Utapanje. Uzroci i mehanizam razvoja patološkog stanja
Morfološki znakovi utapanja brzo nestaju pod utjecajem truljenja, stoga se mogu otkriti samo u slučajevima kada se leš rano izvadi iz vode, prije početka truljenja.
Sa težnjom utapanja. najvrjednija značajka vidljiva pri vanjskom pregledu leša je postojana bijela ili ružičasta pjenica od sitnih mjehurića na otvorima usta i nosa. Otkriva se u 55-60% slučajeva utapanja. Budući da se pjena stvara kao rezultat miješanja zraka s vodom i sluzi respiratornog trakta tijekom aktivnih pokreta dubokog disanja (faza dispneje), njezino otkrivanje istovremeno ukazuje da je osoba živa ušla u vodu. Pjena traje 2-3 dana, rijetko i duže. Kad se osuši, na koži ostaje tanak film s sitnim mrežicama.
Ispod noktiju u stisnutoj ruci leša ponekad se nalaze mulj, pijesak i alge. Ova značajka nije izravno povezana s utapanjem, ali ukazuje na to da je za života bila uronjena u vodu i aktivnu borbu ili grčevite pokrete u donjem sloju (Raisky M.I., 1953.).
Stvaranje "guske", nabora bradavica, skrotuma, penisa, koji se prilično često otkrivaju na leševima izvađenim iz vode, nazivaju se znakovima prisutnosti leša u hladnoj vodi.
Unutarnjim pregledom leša može se otkriti znatno više znakova utapanja. Najčešćim se smatra akutna distenzija pluća, koja se javlja u 90% slučajeva. Otvaranjem prsnog koša postaju vidljiva povećana pluća koja se ne urušavaju, koja gotovo u potpunosti ispunjavaju pleuralne šupljine. Njihovi prednji rubovi se konvergiraju, djelomično ili u potpunosti prekrivajući prednji medijastinum i perikardij. Površina pluća je šarena, mramorirana (blijedosiva područja izmjenjuju se s ružičastim, crvenim i ljubičasto-plavim), često s udubljenjima s rebara. Površina reza (koja je često popraćena krckanjem) također ima šarolik izgled: emfizematska anemična područja izmjenjuju se s područjima atelektaze, obilja i krvarenja.
Ozbiljnost emfizema pluća i njihovo zasićenje vodom ovise o vrsti i uvjetima utapanja. Izraženiji plućni edem razvija se pri utapanju u hladnoj i morskoj vodi, dok s površine reza pluća teče vrlo velika količina pjenaste ružičaste tekućine. Maksimalna težina emfizema javlja se kod duljeg utapanja u vodi na temperaturi od + 17-20 ° C.
U procesu propadanja, alveole se urušavaju i akutni emfizem pluća, karakterističan za utapanje, prestaje biti određivan. Za histološki pregled pluća tijekom utapanja također je karakteristična šarolika morfološka slika: područja emfizema izmjenjuju se s žarištima atelektaza, edema i krvarenja; u alveolama se otkrivaju bronhioli, mali bronhi, strane čestice (zrnca pijeska, čestice ugljena, drva, jednoćelijske alge) i fina pjenušava pjena.
Pjena od sitnih mjehurića makroskopski se otkriva u grkljanu, dušniku i bronhima češće nego na otvorima nosa i usta. Mogu biti i strane čestice: pijesak, alge, ulomci školjki itd. Sluznica respiratornog trakta je natečena, cijanotična, punokrvna, ponekad s krvarenjem.
Ostali važni znakovi utapanja su: mrlje Rasskazov-Lukomsky-Paltauf; prisutnost okoline utapanja (vode) u sinusu sfenoidne kosti, u šupljini srednjeg uha i u stanicama mastoidnog procesa; gutanje tekućine u želudac; različito stanje krvi u desnoj i lijevoj polovici srca.
Mjesta Rasskazov-Lukomsky-Paltaufa nazivaju se okrugla krvarenja ispod visceralne pleure blijedocrvene boje promjera do 2 cm. Nalaze se u 50-60% utapanja, smatraju se analogima Tardierovih mrlja, a bljeđa boja i nejasne konture uzrokovane su hemolizom i erozijskim djelovanjem slatke vode ... Kada se utapa u morskoj vodi, ne dolazi do hemolize, stoga subpleuralna krvarenja zadržavaju uobičajene veličine za mehaničku asfiksiju, jasne granice i tamnocrvenu boju
boja.
Utapanje tekućine u sinusu sfenoidne kosti (znak V.A. Sveshnikov) događa se u 70-80% utapanja. Otprilike isto često se tekućina detektira u šupljini srednjeg uha i u stanicama mastoidnog procesa sljepoočne kosti. Ponekad se krvarenja nalaze u bubnjiću i u mastoidnim stanicama.
Gutanje tekućine u želudac znak je utapanja, budući da je isključeno njegovo posthumno prodiranje kroz srušeni jednjak (Bystrov S.S., 1965; Didkovskaya S.P., 1970). Za otprilike
kada se otkriva ta tekućina, preporučuje se da se promiješani sadržaj želuca stavi u stakleni cilindar. Prilikom taloženja čvrste čestice padaju na dno cilindra, a voda ostaje na vrhu. Ako je sadržaj želuca bio pjenast (zbog gutanja fine pjene mjehurića koja se oslobađa iz respiratornog trakta), tada sadržaj cilindra postaje troslojan: na dnu su krute čestice, voda je gore, a pjena gore.
Različita opskrba krvlju i stanje krvi u lijevoj i desnoj polovici srca jasno su vidljivi u prvih 1,5-2 dana nakon utapanja u slatkoj vodi (prije početka propadanja). Zbog razrjeđivanja vodom, krv u lijevoj strani srca izgleda svjetlije nego u desnoj. Ako se hemoliza razvila, do kraja prvog dana možete vidjeti upijanje endokarda lijeve klijetke i intime aorte; do tada se ne mijenja boja endokarda desne klijetke. Pri utapanju u morskoj vodi ne dolazi do razrjeđivanja krvi i hemolize eritrocita.
Mnogi drugi znakovi opisani u literaturi (bljedilo kože, krvarenja u konjunktivi, "guske", transudat u trbušnoj i pleuralnoj šupljini, edemi zidova i korita žučne kese itd.) Nisu povezani s utapanjem. Oni su ili opći ili znakovi da je leš u vodi.
Utapanje asfiksije. obično karakterizirani prilično izraženim općim znakovima astme. Unutarnji pregled leša otkriva snažno oticanje pluća uz značajno povećanje njihova volumena i povećanu prozračnost. Akutni razvoj takve hiperaerije popraćen je puknućima interalveolarnih pregrada i zrak kroz plućne vene može ući u lijevu polovicu srca (Sveshnikov V.A., Isaev Yu.S., 1986; Procop O., 1960). Štoviše, volumen zraka koji ulazi u lijevu klijetku srca doseže 5,0 cm3. Obično ima puno tekućine u paranazalnim sinusima, u sinusu sfenoidne kosti.
VA Sveshnikov i Yu.S. Isaev (1986) primjećuju da asfiksiju karakterizira limfogemija (refluks eritrocita u torakalni limfni kanal), što se otkriva mikroskopskim ispitivanjem sadržaja prsnog limfnog kanala.
S obzirom na činjenicu da su mnogi znakovi i aspiracije i utapanja u afiksu neskladni, u dijagnostičke svrhe odavno je predložen veliki broj različitih posebnih istraživačkih metoda koje u brojnim slučajevima značajno olakšavaju utvrđivanje istinskog uzroka smrti. Među njima su posebno važna histološka istraživanja, istraživanja dijakomejskog planktona i pseudoplanktona, uzorak ulja i proučavanje elektrolitskog sastava krvi.
Gore spomenute mikroskopske promjene na plućima tijekom utapanja prilično su karakteristične. U slučajevima smrti u vodi, kada se znakovi utapanja ne mogu otkriti, histološki pregled omogućava u većini slučajeva otkrivanje patoloških promjena, obično kardiovaskularnog sustava, koje mogu objasniti uzrok smrti.
Od velike je važnosti u dijagnozi utapanja trulih leševa studija za dijakomejski plankton. Dijatomeji su rašireni u prirodi. U vodi su predstavljeni ili kao pojedinačne stanice ili u skupinama u obliku kolonija. Njihove se veličine kreću od 4-5 do 1500-2000 mikrona. Opisano je više od 8000 vrsta i sorti dijatomeja. Njihova vanjska silikatna ovojnica (karapaks) dobro se podnosi kiselinama i visokim temperaturama, ne trudi se prilikom truljenja.
Količina fitoplanktona u ležištu ovisi o mnogim čimbenicima (sastav vode, sezona, dubina ležišta, itd.). U različitim ležištima, na različitim područjima i na različitim dubinama istog ležišta, u različito vrijeme - postoje različite vrste i različit broj dijatomeja. Neka zagađenja vode, posebno naftnim proizvodima, inhibiraju razvoj fitoplanktona. Svi ovi
osobitosti biologije dijatomeja određuju različite rezultate provedenog istraživanja - u nekim se slučajevima velik broj (stotine i tisuće) ljuski dijatomeja otkriva u krvi i unutarnjim organima utopljenika, u drugima se pokazalo da su rezultati studije negativni. Sada je utvrđeno da otkrivanje dijatomeja u plućima leševa izvađenih iz vode nema dijagnostičku vrijednost, jer oni zajedno s vodom posthumno prodiru u respiratorni trakt (Asafieva N.I., 1958; Berzinsh U.Ya., 1958; Didkovskaya S.P., 1970 .; Jncze Q., 1949, itd.). Stoga dijagnozu utapanja može potvrditi samo otkrivanje dijatomeja u krvi, unutarnjim organima i koštanoj srži dugih cjevastih kostiju. U pravilu, za analizu dijatomeja, jedan se bubreg u kapsuli, femuru i nadlaktičnoj kosti uklanja iz leša. Alati, pribor i rukavice stručnjaka trebaju se više puta obrađivati \u200b\u200bdestiliranom vodom. Kako bi se utvrdile karakteristike vrsta dijatomeja rezervoara u kojem je pronađeno truplo, plućno tkivo se može ukloniti.
Prema mnogim istraživačima, pozitivan test dijatomeja nalazi se u 50-80% slučajeva utapanja. Slijedom toga, odsutnost dijatomeja u unutarnjim organima leša ne isključuje smrt od utapanja. Negativan rezultat može biti povezan s odsutnošću dijatomeja u ovom ležištu.
Naporan rad dijatomejske analize, potreba poštivanja strogih pravila "čistoće dijatomeja" prilikom uzimanja materijala s leša i tijekom njegove naknadne obrade - doveli su do činjenice da se istraživanje dijakomejskog planktona obično provodi samo s truležnim promjenama na lešu.
Kao što je već napomenuto, prilikom utapanja, zajedno s vodom, u sistemsku cirkulaciju ne prodiru samo elementi planktona, već i druge strane čestice (pjeskoviti, ugljen, vapnenac, drvenast, itd.), Koje se nazivaju pseudoplanktoni.
Elementi pseudoplanktona, uglavnom čestice koje sadrže kvarc (zrnca pijeska), otkrivaju se učinkom dvolomnog zračenja u mikroskopiji polariziranog svjetla. Pseudoplankton se može naći u koronarnim arterijama srca, u intimi aorte, u horoidnom pleksusu lateralnih komora mozga, u tekućini iz sinusa sfenoidne kosti.
Da bi dokazao neprehrambeno podrijetlo vode u gastrointestinalnom traktu, progutane tijekom utapanja, SS Bystrov (1965) predložio je provođenje ispitivanja ulja. Uzorak se temelji na sposobnosti nafte i naftnih derivata da proizvode svijetlu karakterističnu fluorescenciju u ultraljubičastim zrakama - od zelenkasto-plave, plave do žuto-smeđe. Fluorescencija se otkriva u sadržaju i na sluznici želuca i dvanaesnika. Vrlo je važno da se naftni proizvodi mogu naći u organima jako raspadnutih leševa, jer se ulje ne uništava tijekom procesa propadanja. Negativan rezultat ispitivanja ne isključuje smrt od utapanja, jer zagađenje vode vodenim tijelima nije rašireno i stalno.
Druge fizikalno-kemijske metode istraživanja preporučene za dijagnozu utapanja (određivanje koncentracije elektrolita u krvi, promjene električne vodljivosti, specifična težina i viskoznost krvi, itd.) Nisu postale raširene u stručnoj praksi zbog proturječnih rezultata.
na sadržaj |
2. Akutna distenzija pluća (akutni alveolarni emfizem) vrlo je vrijedan i na dokazima utemeljen životni vijek utapanja. Mehanizam nastanka emfizema jednostavan je i uobičajen: voda poput klipa pritiska velikom snagom zrak u alveolama i bronhima. To je popraćeno naglim i nečuvenim porastom intrapulmonalnog tlaka, što dovodi do puknuća alveola i prodora vode i zraka ispod visceralne pleure.
Kao rezultat toga, pluća značajno povećavaju veličinu i volumen, u potpunosti ispunjavaju pleuralne šupljine i pritiskaju prsa iznutra, uslijed čega su poprečni žljebovi-otisci s udubljenja rebara vidljivi na posterolateralnim površinama pluća.
Emfizem je jasno vidljiv kada pluća slobodno leže u pleuralnim šupljinama. U slučajevima prisutnosti više priraslica koje sprečavaju širenje pluća, njihova akutna oteklina je slabo izražena. S površine, pluća imaju "mramorni" izgled: izmjenjuju se ružičasta, siva, crvena područja; površina rezova također ima šarolik izgled s područjima atelektaza, obilja, krvarenja. U mnogim slučajevima s površine pluća odvodi se velika količina pjenaste krvave tekućine.
3. Pjatna Raskazov - Lukomski (A. Paltauf) - nejasna krvarenja svijetlocrvene boje nejasnih kontura, promjera do 1-1,5 cm ispod plućne pleure (ne stvaraju se u morskoj vodi). U osnovi su to modificirane Tardierove mrlje. Njihova bljedoća i nejasnoća objašnjavaju se razrjeđivanjem krvi vodom koja prodire kroz puknuće alveolarnih kapilara, nakon čega slijedi hemodilucija i hemoliza. Mrlje Rasskazov-Lukomskog nestaju nakon što je leš bio u vodi dulje od 2 tjedna.
4. Prisutnost tekućine koja se utapa u sfenoidnom sinusu (Znak Sveshnikov V.A.) Ovaj je znak karakterističniji za spastični tip utapanja, kod kojeg se javlja grč glotisa zbog refleksnih učinaka vode na sluznicu grkljana. U tom slučaju, voda, imajući ograničen pristup dišnom traktu, pod pritiskom prodire kroz kruškolike otvore u šupljinu sfenoidnog sinusa i kroz ždrijelne otvore Eustahijevih cijevi u timpanijsku šupljinu.
5. Krvarenje u bubnjiću, mastoidne stanice, mastoidne špilje, u šupljinu srednjeg uha. Krvarenja imaju izgled slobodnih nakupina krvi ili obilno upijaju sluznicu koja je u ovom slučaju edematozna, punokrvna, tamnocrvena (znak K. Ulricha). Mehanizam njihovog nastanka povezan je s porastom tlaka u nazofarinksu, što u kombinaciji s izraženom hipoksijom dovodi do povećanja propusnosti krvožilnih zidova i stvaranja tih krvarenja. Javlja se sa spastičnim utapanjem.
6 limfogemija- bacanje eritrocita u limfni torakalni kanal. Laringospazam dovodi do zagušenja vena u sustavu šuplje vene i venske hipertenzije, što rezultira retrogradnim protokom krvi u torakalni kanal. Kvantitativna procjena limfogemije provodi se pomoću brojačke komore Goryaev s mikroskopijom sadržaja limfnog kanala. Primjećuje se kod utapanja tipa asfiksije.
7. Utapanje tekućine u trbušnoj i prsnoj šupljini (znak Moreau).
Simptom ima dijagnostičku vrijednost samo tijekom prvih nekoliko sati, daljnjim boravkom tijela u vodi, voda ulazi u plevru i trbušnu šupljinu uslijed pasivne difuzije.
8 prisutnost velike količine okoliša koji se utapa u tekućini (često se miješa s pijeskom, muljem, algama) u želucu i tankom crijevu (Fegeerlundov znak). Ova se okolnost objašnjava činjenicom da se voda tijekom utapanja ne samo nadahnjuje, već i guta u velikim količinama.
9 Prelijevanje lijeve klijetke srca hemolizirana krv (Casperov znak). Mehanizam: medij za utapanje ulazi u krvotok kroz poderane kapilare interalveolarnih pregrada i ulazi u lijevo srce kroz plućne vene. Utvrđeno je da će točka ledišta krvi u lijevoj i desnoj polovici srca biti različita, što se određuje metodom krioskopije.
10 prisutnost dijakomejskog planktona u krvi i unutarnjim organima... Plankton su najmanji organizmi biljnog (fitoplanktona) i životinjskog (zooplanktona) podrijetla koji žive u vodi rijeka, jezera, mora i drugih vodnih tijela. Svaki rezervoar karakteriziraju određene vrste planktona, koje imaju specifične razlike. Za dijagnozu utapanja, fitoplankton je od najveće važnosti, posebno dijatomeji, koji imaju silicijsku ljusku koja može podnijeti visoke temperature, jake kiseline i lužine. Dijatomeji veličine do 200 mikrona, zajedno s vodom, lako prodiru u sistemsku cirkulaciju i protokom krvi se prenose kroz tijelo zadržavajući se u parenhimskim organima i crvenoj koštanoj srži. Vjerojatnost prodiranja planktona kroz sluznicu gastrointestinalnog trakta i iz zraka je zanemariva. Otkriće dijatomeja u parenhimskim organima i crvenoj koštanoj srži objektivni je dokaz utapanja. Prisutnost planktona samo u plućima ukazuje samo na prisutnost leša u vodi. količina planktona u unutarnjim organima ovisi o trajanju razdoblja umiranja: što je duža agonija, to je više planktona. Veličina čestica planktona određuje se stupnjem puknuća plućnih alveola. Odsutnost dijatomeja u krvi i u unutarnjim organima leša izvađenog iz vode ne daje pravo u potpunosti pobiti činjenicu utapanja. Plankton može biti odsutan u slučajevima obliteracije pleuralnih šupljina, u srčanom zastoju na samom početku utapanja, u nedostatku dijatomeja u rezervoaru ili tijekom utapanja tijekom minimuma dijatomeja.
Trenutno je za istraživanje dijakomejskog planktona uobičajeno uklanjanje neotvorenog bubrega, na čijoj je nozi prethodno nametnuta ligatura u području vrata, dijela jetre, stijenke lijeve klijetke srca, dijela prsne kosti, mozga i pluća.
U slučaju truljenja trupla, cijela bedrena ili nadlaktična kosti također se uklanjaju radi pregleda.
Isaev Yu.S., Svešnikov V.A. : Informativna pošta. - Irkutsk, 1988. - 8 str.
Priredio šef Odjela za sudsku medicinu Irkutskog državnog medicinskog instituta, voditelj Ureda za sudsku medicinu Regionalnog zdravstvenog odjela Irkutsk, dr. Sc., Izvanredni profesor Isaev Yu.S. i dr. sc. Svešnikov V.A.
Forenzičko opravdanje za utapanje smrtnih slučajeva u vodi
bibliografski opis:
Forenzičko potkrepljenje smrti od utapanja u vodi / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
html kod:
/ Isaev Yu.S., Svešnikov V.A. - 1988.
kôd za ugrađivanje foruma:
Forenzičko potkrepljivanje smrti od utapanja u vodi / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
wiki:
/ Isaev Yu.S., Svešnikov V.A. - 1988.
Irkutsk državni medicinski institut
Yu.S. Isaev, V.A. Svešnjikov
Forenzičko opravdanje za utapanje smrtnih slučajeva u vodi
Informativna pošta
Irkutsk - 1988
Procjena rezultata sudsko-medicinskog pregleda leševa osoba izvađenih iz vode predstavlja određene poteškoće zbog potrebe rješavanja 3 glavna pitanja:
- 1 - dokazati životni vijek osobe koja ulazi u rezervoar;
- 2 - uspostaviti tanatogenetski mehanizam smrti;
- 3 - pokušajte otkriti razloge koji su doveli do utapanja u vodi.
U većini slučajeva forenzičari pokušavaju opravdati dijagnozu utapanja u vodi kao varijantu mehaničke asfiksije od zatvaranja dišnih putova vodom, koristeći, u pravilu, znakove koji ukazuju na prodor okoliša vodenog tijela u tijelo. S tim u vezi, utapanje sudski vještak smatra jednom od vrsta opstruktivne ili aspiracijske asfiksije. Treba napomenuti da je ova odredba potvrđena i konsolidirana sličnom formulacijom definicije utapanja u svim udžbenicima i priručnicima o sudskoj medicini.
Međutim, trenutno je uvjerljivo dokazana mogućnost postojanja nekoliko tanatogenetskih varijanti utapanja u vodi, od kojih svaku karakteriziraju određene dijagnostičke značajke. Analiza podataka iz literature i vlastita zapažanja, koja su obuhvatila više od 500 studija leševa osoba izvađenih iz vode, omogućila je formuliranje novih koncepata koji se tiču \u200b\u200btanatogenetskih mehanizama utapanja i dijagnostičkih mogućnosti razlikovanja vrsta utapanja. Ispravnost naših odredbi potvrdili su urednici časopisa "Forensic Medical Expertise" (CME, 1986, br. 1, str. 26-29, CME, 1989, br. 1, str. 23-25) i Velika medicinska enciklopedija (treće izdanje, 1985, v. 26, str. 142-146), materijali II sveruskog (Irkutsk, 1987.) 1, III sveunijskog (Odesa, 1988.) kongresa forenzičara, plenuma Sveruskog znanstvenog društva sudskih liječnika (Krasnojarsk, 1988.). S tim u vezi, smatrali smo da je moguće sažeti rezultate našeg rada u obliku ovog pisma.
Proces utapanja u vodi složen je, povezan sa kompleksom egzo- i endogenih čimbenika koji prethode utapanju i uzrokuju duboke poremećaje u životu tijela. Početni akutni funkcionalni poremećaji ne ostavljaju uočljive morfološke znakove na lešu tijekom utapanja.
Također su u pravilu zaklonjeni patološkim procesima koji proizlaze iz zatvaranja dišnih putova vodom i prodora okoliša koji se utapa u tijelo. Te promjene tvore znakove u osnovi postojećih metoda forenzičke medicinske dijagnoze utapanja. Ali ozbiljnost ovih promjena je promjenjiva i ovisi o tanatogenetskoj varijanti utapanja, što često otežava prepoznavanje ove vrste smrti.
Istodobno, pojave začepljenja ili aspiracije tijekom utapanja u vodi moguće su samo u onim slučajevima kada je osoba uronjena u vodu kao rezultat akutnih poremećaja osnovnih tjelesnih funkcija (središnji živčani sustav).
sustav, disanje, cirkulacija krvi). U nedostatku takvih kršenja, utapanje postaje nemoguće. Ako se pojave uvjeti pod kojima je samo glava ili njezin dio uronjen u tekućinu (lokva, lavor vode itd.) Sa zatvaranjem dišnih otvora, na primjer, kod osoba u stanju alkoholne intoksikacije, tijekom epileptičnog napada ili u drugim akutnim napadima razvila bolna stanja s oslabljenom sviješću i koja nisu povezana s utjecajem vodenog okoliša na tijelo, treba ih smatrati opstruktivnom ili aspiracijskom asfiksijom, a ne kao varijantu utapanja.
Slijedom toga, utapanje je vrsta nasilne smrti koja se događa kada je osoba uronjena u vodu (rjeđe drugu tekućinu), a uzrokovana je akutnom disfunkcijom vitalnih tjelesnih sustava (središnji živčani sustav, disanje, cirkulacija krvi) pod utjecajem vodene okoline.
Utapanje u vodi prilično je čest oblik smrti u gotovo svim regijama svijeta, uključujući i našu zemlju. Prema WHO-u, smrtni slučajevi od utapanja imaju globalni prosjek 1,0-1,2 na 10 tisuća stanovnika. S tim u vezi, forenzičko medicinsko rješenje cjelokupnog kompleksa gore navedenih pitanja dobiva značajnu ulogu u povećanju objektivnosti stručnog mišljenja, važno je u razvoju preventivnih mjera za utapanje i metoda liječenja utopljenika.
Tanatogeneza utapanja u vodi
Proces utapanja u vodi složen je, povezan sa kompleksom egzo- i endogenih čimbenika koji prethode utapanju, a koji određuju razvoj specifičnih patogenetskih mehanizama, od kojih svaki, zauzvrat, karakteriziraju određene promjene u tijelu.
Postoje 4 glavne vrste utapanja u vodi:
1. Tip utapanja u težnji (dotad vrlo netočno nazivan "istinitim") karakterizira prodor u respiratorni trakt, pluća i krv okoliša ležišta. Ova vrsta utapanja, prema našim materijalima, javlja se u prosjeku oko 20% promatranja. Naši podaci o učestalosti pojavljivanja različitih vrsta utapanja ne proturječe statističkim opažanjima drugih istraživača. Dakle, R.A. Klimov (1970), S.S. Bystrov (1975), G.P. Timchenko (1975) i suradnici. U više od 50% promatranja nisu se susreli s fenomenom prodiranja vode u ljudski i životinjski organizam nakon smrti od utapanja. Ovisno o prirodi vode (svježe ili slane), rezultirajuće promjene u tijelu bit će različite:
- i) utapanje u slatkoj vodi popraćen značajnim protokom vode iz pluća zbog osmotskih procesa u krvotok, uzrokujući hipervolemiju, hidramičku hemolizu eritrocita, značajan porast koncentracije kalija u krvnoj plazmi, što dovodi do fibrilacije srca i razvoja akutnog zatajenja srca. Trajanje razdoblja utapanja (prema eksperimentalnim podacima) je 3-5 minuta, popraćeno kratkotrajnim porastom krvnog tlaka, nakon čega slijedi pad i stabilno smanjenje venskog tlaka. Prestanak srčane aktivnosti događa se 10-20 sekundi prije nego što je disanje potpuno isključeno;
- b) utapanje u slanoj vodi (morski), koji je u odnosu na krv hipertonično okruženje, podrazumijeva oslobađanje tekuće faze krvi u lumen alveola s razvojem oštrog plućnog edema i pojavom akutne plućne insuficijencije. U početnom razdoblju utapanja (prema eksperimentalnim podacima) opaža se visok sistolički tlak u pozadini smanjenja dijastoličkog tlaka, što dovodi do značajnog povećanja pulsnog tlaka, a periferni venski tlak raste. Zastoj srca, u pravilu, kao rezultat asistolije razvija se postupno, u roku od 7-8 minuta s porastom hipoksije miokarda. Srčana aktivnost prestaje nakon disanja 10-20 sekundi.
2. Spastični (asfitični) tip utapanja povezan s pojavom trajnog laringospazma kao odgovora na iritaciju receptorskog aparata sluznice grkljana od strane utapanja, što sprečava prodor potonjeg u dišni put i pluća. Trajanje razdoblja utapanja (prema eksperimentalnim podacima) je 5,5-12,5 minuta, popraćeno progresivnim padom krvnog tlaka i porastom središnjeg venskog tlaka. Prestanak srčane aktivnosti događa se u pozadini arterijske hipotenzije 20-40 sekundi kasnije od zastoja disanja. Ova vrsta utapanja javlja se u 35% slučajeva. Prate ga značajne promjene u plućnom tkivu uslijed pojave pseudo-respiratornih respiratornih pokreta sa zatvorenim glotisom. Razvijaju se fenomeni akutne hiperaerije plućnog tkiva s oštećenjem njegovih strukturnih elemenata, postoji mogućnost prodora zraka u plućne žile i lijevo srce, javljaju se značajni poremećaji u mikrovaskulari pluća, što dovodi do akutne plućne insuficijencije, cerebralne hipoksije i zračne embolije srca.
3. Refleksna (sinkopa) vrsta utapanja zbog istodobnog prestanka rada dišnih i srčanih funkcija kad osoba iznenada dođe u ekstremne uvjete. Ova vrsta utapanja može se razviti u stanju psihogene napetosti u tijelu (strah), kao i kada je izložena vodi, posebno niskim temperaturama, na receptorskom aparatu kože, grkljanu, ždrijelu, šupljini srednjeg uha u prisutnosti kvara na bubnoj opni itd. U nastanku ove vrste utapanja mogu biti važne patološke promjene u srcu, plućima, specifična alergijska reakcija na vodeni okoliš. Refleksna vrsta utapanja uočava se u prosjeku u 10% slučajeva, a češća je u mladoj dobi i kod žena čiji živčani sustav karakterizira povećana emocionalnost.
4. Mješoviti tip utapanja javlja se u prosjeku u 35% slučajeva i karakterizira ga polimorfizam otkrivenih znakova, što je povezano s kombinacijom različitih vrsta umiranja. Češće ova vrsta utapanja može započeti s laringospazmom, zatim se razrješava u kasnijim fazama utapanja, što za sobom povlači prodor vode u dišni put i pluća s razvojem pojava karakterističnih za aspiracijsku vrstu utapanja. Međutim, moguće su i druge kombinacije (spastični tip plus refleks, aspiracija plus refleks).
Dakle, postojanje nekoliko vrsta utapanja s određenim promjenama u tijelu zahtijeva njihovo obvezno razmatranje u stručnom potkrepljivanju uzroka smrti osoba izvađenih iz vode.
DIJAGNOSTIČKI ZNAKOVI UTOPLJENJA
Ovisno o vrsti utapanja, taktika sudskog vještaka u potkrijepljivanju zaključka trebala bi biti strogo objedinjena i uključivati \u200b\u200bpostupnu uporabu morfohistoloških, planktonoskopskih i laboratorijskih fizikalno-kemijskih metoda istraživanja.
Međutim, ispunjenje gornjeg zadatka u određenoj je mjeri teško bez pokušaja rasvjetljavanja razloga koji su doveli do razvoja ekstremnih uvjeta povezanih s nizom egzogenih i endogenih čimbenika.
Egzogeni čimbenici ili čimbenici rizika uključuju:
- a) nagli ulazak u vodeni okoliš s razvojem traumatične situacije (osjećaj straha) - češće se razvija refleksna vrsta utapanja;
- b) pojava psihogene napetosti (stresne situacije) povezane s plivanjem i ronjenjem u nepoznatom ležištu i s uvjetima neuobičajenim za određenu osobu (neravno dno, povećana vegetacija rezervoara, nejednaka temperatura zbog izvorskih voda, brzi protok s stvaranjem vodenih lijevka itd.) ... U tom se slučaju mogu razviti refleksne, spastične, mješovite i, rjeđe, aspiracione vrste utapanja;
- c) ulazak osobe u vodeni okoliš, koji se naglo razlikuje od temperature ljudskog tijela, razvojem pojava hladnog šoka (temperaturna razlika između vodenog okoliša i ljudskog tijela, koja prelazi 20-25 ° C, posebno je opasna). Sličnu situaciju često prati razvoj refleksa, rjeđe spastičnog tipa utapanja, uzrokovan oštrom inhibicijom središnjeg živčanog sustava;
- d) hidrostatski tlak na dubini od 1,5-2 metra ili više uzrokuje kompresiju perifernih žila i može dovesti do kolapsa. Pritisak na savitljivi trbušni zid dovodi do kompresije trbušnih organa, pomicanja jetre, želuca, crijeva, promjene položaja dijafragme, narušavanja srčane aktivnosti.
Endogeni čimbenici čine rizičnu skupinu. Uključuje razne negativne razloge koji vode do pojave ekstremnih uvjeta, i to:
i) sezonska neprilagođenost tijela vodenom okolišu. Dugotrajno odsustvo kontakta tijela s vodenim okolišem rezervoara krši stabilizaciju fizioloških procesa kada je ljudsko tijelo uronjeno u vodu. Slična se situacija događa u gotovo svim regijama zemlje, gdje masivna sezona kupanja traje samo 2-3 mjeseca. Istodobno, čak i u praktički zdrave mlade osobe, tijekom prvog kupanja nakon duže stanke, postoje akutne funkcionalne promjene u središnjem živčanom sustavu, kardiovaskularnom i plućnom sustavu. Primjećuju se brzi umor, smanjenje krvnog tlaka, značajan porast brzine pulsa sa slabim pulsnim valom, ubrzano plitko disanje itd. Fiziološki pokazatelji normaliziraju se samo 15-30 minuta nakon izlaska iz rezervoara. S naknadnim kupanjem takve promjene postaju manje izražene i brzo se vraćaju u normalu. Potpuna prilagodba tijela vodenom okolišu sa stabilizacijom fizioloških pokazatelja javlja se u prosjeku nakon najmanje 5 redovnih dnevnih kupanja, provedenih u strogom režimu. U slučajevima smrti osoba ove skupine, patogenetski tip utapanja može biti različit, uključujući sve 4 varijante;
b) dekompenzacija fizioloških mogućnosti tijela s prekomjernim naprezanjem kardiovaskularnog i dišnog sustava tijekom dugotrajnog ili intenzivnog plivanja i ronjenja (sportsko plivanje, plivanje prilikom pokušaja spašavanja itd.). U tom se slučaju češće razvija aspiraciona vrsta utapanja;
na) popratne bolesti, koji su okidač za razvoj utapanja:
- - organske i funkcionalne bolesti kardiovaskularnog sustava, pluća, središnjeg živčanog sustava (bolest koronarnih arterija, srčane mane, kardiopatije različitog porijekla, pneumoskleroza, kronična upala pluća, epilepsija itd.);
- - bolesti organa sluha s perforacijom bubne opne;
- - nepovoljan alergijski status (uključujući specifičnu alergiju na vodeni okoliš).
U ovoj se skupini često javlja spastični ili refleksni tip utapanja, moguć je mješoviti tip;
d) prisutnost alkoholne opijenosti organizam, što dovodi do neprimjerenih radnji pokojnika. U slučajevima opijenosti češće se razvija aspiracija ili mješoviti tip utapanja. Pri procjeni stupnja alkoholne opijenosti potrebno je uzeti u obzir mogućnost smanjenja stvarne koncentracije etanola zbog hidramičnog učinka - hemodelucije;
e) traumatična ozljeda (uglavnom lubanja, vratna kralježnica, organi prsnog koša i trbuha), nastali prije ulaska u vodu, u trenutku uranjanja u rezervoar ili u sam rezervoar. S ozljedama se uočavaju razne vrste utapanja, određene prirodom oštećenja i reakcijom tijela na vodeni okoliš;
e) plivanje i ronjenje nakon obilnog obroka. Prekomjerni preljev želuca dovodi do preraspodjele krvi, njenog taloženja u gastrointestinalnom traktu, što uzrokuje relativnu hipoksiju mozga, drugih organa i sustava, smanjujući time otpor tijela i njegove rezervne sposobnosti u borbi protiv gladovanja kisikom. Uz to, pritisak vodenog okoliša na prednji trbušni zid izaziva povraćanje. U ovoj se skupini češće uočava aspiracijski tip utapanja.
Dakle, u razvoju utapanja određenu ulogu igraju egzo- i endogeni čimbenici, što stvara potrebu za sistematizacijom dijagnostičkih znakova ovisno o vrsti utapanja. Složenost provedbe ovog zadatka leži u činjenici da su u svrhu dijagnosticiranja utapanja predloženi mnogi različiti znakovi i metode od kojih je većina razvijena ne uzimajući u obzir vrstu utapanja, što je značajno smanjilo njihov praktični značaj. Uz to, kada su se testirali u stručnoj praksi, pokazalo se da su brojni dijagnostički znakovi neodrživi, \u200b\u200ba neki, iako su dokazni, nisu pronašli široku primjenu u sudsko-medicinskom vještačenju zbog pretjerane tehničke složenosti njihove identifikacije.
S tim u vezi, daljnja prezentacija materijala provodi se uzimajući u obzir ovu odredbu, usmjeravajući pažnju forenzičara na racionalni kompleks najpouzdanijih, lako prepoznatljivih i implementiranih dijagnostičkih znakova i metoda.
1. Dijagnostički znakovi u aspiracijskoj vrsti utapanja
a) Utapanje u slatkoj vodi.
Koža je blijeda, hladna, često "guska". Trupne mrlje su sivo-plavkaste (sive) zbog razrjeđivanja krvi vodom, pojavljuju se brzo, nakon 30-40 minuta. Nakon uklanjanja leša iz vode i zadržavanja u zraku, mrlje postaju ružičaste zbog oksigenacije kroz opuštenu epidermu, ali njihova plavičasta boja ostaje. Na ustima, nosu i u respiratornom traktu, bijela, fino mjehurasta, postojana pjena, ponekad s ružičastim odsjajem, povezana je s hemolizom eritrocita. Pluća su povećana, teška zbog hiperhidrije (izgled "balona"). Za objektivnu procjenu stupnja prozračnosti plućnog tkiva, kao dijagnostički znak aspiracije okoliša koji se utapa, predložena je tehnički jednostavna i prilično objektivna metoda za ispitivanje pluća. Pluća se nakon izolacije prsnog organokompleksa odvajaju nametanjem ligatura na bronhije, vagaju ih, a zatim se svako od pluća stavlja u posudu s vodom, po mogućnosti staklom, na čijem je zidu označena razina tekućine (vode) do trenutka potapanja pluća. Nakon toga, pluća su potpuno uronjena u vodu, bilježi se porast razine tekućine (vode). Pluća se uklanja i njegov se volumen određuje količinom istisnute tekućine u posudi dodavanjem vode iz mjerne posude (mjerne čaše, tikvice, cilindra itd.) Do razine gornje oznake (razina vode u posudi nakon uronjenja pluća). Koeficijent prozračnosti plućnog tkiva, određen omjerom volumena pluća i njihove mase, prema našim je podacima bio prosječna vrijednost 1,43 ± 0,13. Zbog značajnih oštećenja surfaktanta (supstanca koja oblaže alveole i sprečava kolaps alveola i prodiranje okoliša vode i zraka kroz njihov zid) hipotoničnim medijem rezervoara u plućima, pojavljuju se žarišta atelektaza s nakupljanjem tekućine u plućnim alveolama, rani edemi intersticijskog tkiva. Ispod pleure, više na posterolateralnim površinama pluća, stvaraju se trakasti, crveni krvavci velikog fokusa bez jasnih granica (mrlje Paltauf-Rasskazov-Lukomsky). Zatajenje srca ostvaruje se u tipu lijeve klijetke, jer je povezano sa srčanom fibrilacijom i popraćeno prelijevanjem tekuće krvi u lijevom dijelu. Potvrda ventrikularne fibrilacije je povećanje poprečne pruge miokarda (degeneracija kontraktura), kontrakcija i ruptura pojedinih miofibrila ili cijelog mišićnog vlakna (miofragmentacija).
Pažnju privlači povećana ekstravazacija tekućine u seroznu šupljinu, edem zida i korita žučnog mjehura, membrane i tvar mozga. U mjehuru se nalazi značajna količina urina. Hidremija u okruženju utapanja dovodi do brzog razvoja fenomena osmotske hemolize eritrocita, čija se težina utvrđuje kako konvencionalnim biokemijskim ispitivanjima slobodnog hemoglobina, tako i ružičastim bojanjem krvne plazme, upijanjem vaskularne intime s krvnim pigmentom. Zbog heterogene hemodelucije, procesi hemolize su značajno izraženi u arterijskom sustavu.
U vrijeme utapanja, zajedno s vodom kroz zid alveola, sastavne čestice okoliša ležišta ulaze u tijelo. Plankton (dijatomeji), koji je prisutan u gotovo svim vodenim tijelima i izuzetno je otporan na razne vrste vanjskih utjecaja, od posebne je stručne važnosti. Silikatna ljuska dijatomeja ne uništava se u tijelu pod utjecajem postmortalnih autolitičkih procesa, a plankton se može ugraditi u medularni kanal dugih kostiju čak i u koštana leša. Svaka vodena površina ima određenu specifičnost planktona, a broj dijatomeja uglavnom ovisi o sezoni. Maksimalna vegetativna aktivnost pada tijekom toplog razdoblja, pa će stoga, kada se utapaju u sezoni kupanja, dijatomeji biti jasno otkriveni u unutarnjim organima, koštanoj srži i horoidnim pleksusima mozga. Broj otkrivenih dijatomeja može doseći nekoliko desetaka u svakom oduzetom predmetu. Prilikom provođenja planktonoskopske studije, osim uspostavljanja planktona, potrebno je izvršiti i kvalitativnu identifikaciju dijatomeja u okolini rezervoara, u plućima i drugim organima i tkivima (jetra, bubrezi, koštana srž, vaskularni pleksusi mozga). Ovo potonje omogućuje, uz pouzdanu izjavu o činjenici intravitalnog prodora u tijelo, zajedno s okolinom rezervoara, da odluči i o mjestu utapanja.
Protok vode iz pluća u arterijsko korito tijekom utapanja povlači za sobom značajne promjene u ravnoteži vode i elektrolita u tijelu, karakterizirane uglavnom nehomogenom hemodelucijom i poremećenim omjerom kalij-natrij, što dobiva dijagnostičku vrijednost za potkrepljivanje uzroka smrti.
Fenomeni hidremije utvrđeni su na temelju usporedne studije krvi uzete iz arterijskog i venskog korita. U te svrhe ispituje se krv dobivena iz desnog i lijevog srca, iz zajedničke ilijačne arterije i donje šuplje vene metodama dobro poznatim u kliničkoj medicini (određivanje specifične težine plazme i pune krvi, suhi ostatak, viskoznost, proteini u plazmi itd.) .). Međutim, osmotska, a posebno postmortalna hemoliza donekle neutralizira procese heterogene hemodelucije, što donekle smanjuje praktični značaj ovih metoda. S tim u vezi, svrsishodnije je proučavati vrijednost refraktometrijskog indeksa hemolizata ili filtrata bez proteina uspoređenih uzoraka krvi prema metodi S.S. Bystrov (1975). Hemolizacija krvi provodi se pomoću čvrstog ugljičnog dioksida (suhi led) i acetona. Filtrat krvi bez proteina dobiva se dodavanjem jednakog volumena 10% otopine trikloroctene kiseline, nakon čega slijedi centrifugiranje. Usporedni omjeri omjera indeksa loma hemolizata i filtrata bez proteina u krvi iz arterijskog i venskog sustava pokazuju značajnije razrjeđivanje arterijske krvi s visokim stupnjem pouzdanosti. U iste svrhe preporučuje se napraviti dijagnostički test izravno za presječnim stolom s odvojenom primjenom kapi arterijske i venske krvi na filter papir, ocjenjujući rezultate prema površini mjesta i jačini žućkaste aureole oko njega; što je širi halo i što je veća površina mrlje, to je veći stupanj razrjeđivanja krvi vodom. U slučaju heterogenog hemodeluciranja (aspiracija i mješoviti tipovi utapanja), površina mrlje i aureola koja proizlaze iz kapi arterijske krvi, u usporedbi s onom iz kapi venske krvi, često se povećava za 50% ili više (ovaj znak treba smatrati pouzdanim s porastom od 30%).
Sadržaj natrija i kalija u krvi u ovoj vrsti utapanja također prolazi kroz značajne regionalne promjene. Pri proučavanju razine elektrolita prema općenito prihvaćenoj metodi pomoću plamene fotometrije ili pomoću ionsko selektivnih elektroda, jasno se otkriva značajno povećanje koncentracije kalija u plazmi (3-4 puta) i smanjenje sadržaja natrija (za 50%). Štoviše, značajnije promjene događaju se u arterijskom sustavu, posebno u krvi lijevog srca, gdje se vrijednost odnosa kalij-natrij povećava više od 5 puta.
Dakle, navedeni znakovi ukazuju na činjenicu prodora utapajuće okoline (slatke vode) u ljudsko tijelo, što omogućuje njihovu upotrebu za dokazivanje aspiracione vrste utapanja.
b) Utapanje u slanoj (morskoj) vodi
Ova vrsta aspiracione vrste utapanja nema znakova koji ukazuju na prodor okoliša ležišta u krv. Fenomeni hemolize i heterogene hemodelucije odsutni su, naprotiv, postoje procesi hemokoncentracije arterijske krvi s povećanjem koeficijenta viskoznosti i hipovolemije.
U plućima postoji slika žarišnih atelektaza, oštrih edema i velikih žarišnih krvarenja sa značajnim smanjenjem prozračnosti plućnog tkiva. Pjena koja se nalazi u dišnim putovima i plućima ima fini stanični izgled i svijetlu bijelu boju. Planktonoskopsko ispitivanje tijela preminulih nije zaključno. Proučavanje stanja ravnoteže elektrolita u krvi također ne otkriva primjetne pomake, pa se stoga ne stvaraju uvjeti za pojavu ventrikularne fibrilacije.
Dakle, dijagnostičko potkrepljivanje stručnih zaključaka o uzroku smrti provodi se uglavnom na temelju nastalih promjena u plućima.
2. Dijagnostički znakovi kod spastičnog (asfitičnog) tipa utapanja.
Vodeća karika u patogenezi ove vrste utapanja je razvoj akutnih poremećaja u funkcijama vanjskog disanja s pojavom hipoksije, što dovodi do stvaranja morfoloških znakova karakterističnih za takozvanu asfiksičnu sliku smrti. Međutim, temeljita analiza ukupnosti svih otkrivenih znakova omogućava s visokim stupnjem sigurnosti dokazati spastični tip utapanja. Na presjeku se obraća pažnja na težinu kadaveričnih mrlja i njihovu plavo-ljubičastu boju, cijanozu kože, posebno lica; prisutnost tačkastih krvarenja u sluznici kapaka, bijele opne očnih jabučica, točkastih hipostatičnih krvarenja u koži u području kadaveričnih mrlja. Često postoje znakovi nehotičnog ispuštanja izmeta, mokraće, sperme, ispuštanja kristellerovog čepa iz cervikalnog kanala maternice. Mjehur sadrži malu količinu urina. Unutarnji organi su oštro punokrvni, s točkanim krvarenjima. Postoji oštro punjenje desnog srca krvlju. Istodobno, zbog povećanog limfnog odljeva iz pluća i protoka limfe u značajnim količinama u torakalni limfni kanal, venska krv se razrjeđuje u odnosu na arterijsku. Često se u lijevom dijelu srca nalaze labavi krvni ugrušci.
Trajni grč grkljana uzrokuje stvaranje brojnih znakova koji su patogenetski za ovu vrstu utapanja. U vezi s laringospazmom i izletom prsnog koša tijekom pseudo-respiratornih pokreta, intrapleuralni tlak naglo opada, što dovodi do povećanja volumena pluća, njihove značajne prozračnosti (koeficijent prozračnosti doseže 2,0 jedinice i više). U plućima dolazi do stanjivanja interalveolarnih pregrada, dolazi do njihovog pucanja s krvarenjima u plućnom tkivu, javlja se akutni emfizem pluća ("mramorna" pluća). Lagano suha, pjena, u pravilu, nije pronađena, ako se pronađe, onda u maloj količini i ima svijetlu bijelu boju. U plućnim venama, posebno u lijevom srcu, često se nalaze mjehurići zraka koji kroz oštećeno plućno tkivo prodiru u vaskularni sloj. Ovaj je simptom pouzdan samo ako se uzme u obzir ozbiljnost zračne embolije i isključuje mogućnost truljenja plinova u srčanoj šupljini. U ove svrhe preporučuje se upotreba jednostavnog uređaja (poput sustava za transfuziju krvi), koji se sastoji od spremnika s zaobilaznom cijevi u donjem dijelu (cijev), gumenog katetera s injekcijskom iglom na kraju, staklene mjerne birete, od kojih su obje zaobilazne cijevi povezane s kateterom dvije podesive stezaljke postavljene na kateter u području birete. Pomoću stezaljki čitav sustav se puni vodom, nakon čega se igla ubacuje u lijevo srce, otvaraju se obje stezaljke. Razina smještaja posude s vodom trebala bi biti takva da zrak iz srčane šupljine istiskujući vodu ulazi u mjernu biretu. Količina zraka određuje se količinom vode koja se istiskuje iz birete. Da bi se isključile stručne pogreške povezane s mogućnošću truljenja plinova u srčanoj šupljini, upotrijebljeni sustav mora biti napunjen slabo koncentriranim bezbojnim vodenim otopinama soli olova (od 0,1 do 1,0%). Za ove svrhe je korisnije koristiti 0,5% -tnu vodenu otopinu olovnog acetata. Ova se olovna sol lako otapa u vodi i ne mijenja boju otopine. U prisutnosti trulih plinova u šupljinama srca, čiji je jedan od proizvoda sumporovodik, izazvat će jasno uočljivu reakciju stvaranjem olovnih sulfida koji će precipitirati crno.
Osim toga, također je potrebno izvršiti punkciju desnog srca, gdje se truli plinovi obično stvaraju mnogo ranije i u većem volumenu nego u lijevom.
Poznato je da laringospazam s gubitkom komunikacije s atmosferom dovodi do značajnog smanjenja tlaka u nazofarinksu. S tim u vezi, zbog razlike u tlaku, utapajući medij počinje teći kroz kruškaste praznine u sinus glavne kosti. Njegov volumen može doseći 5 ml i više. Nakon uklanjanja gornjeg zida sinusa dletom, tekućina se uzima špricom, određuje se njezin volumen, zatim se pripremaju nativni pripravci za mikroskopsko ispitivanje kako bi se identificirali plankton, biljne spore, protozoe i drugi elementi okoliša ležišta. U slučajevima kasnog presjeka leševa osoba uklonjenih iz vode (skeletno tijelo ili s izraženim truležnim promjenama) ili s ponovljenim pregledima (ekshumacijama), također je poželjno proučavanje sinusa glavne kosti. U nedostatku tekućine u njemu, preporuča se ubrizgavanje štrcaljke u sinus ubrizgati 2 ml destilirane vode, nakon čega slijedi njezino ekstrahiranje i proučavanje nativnih pripravaka pod mikroskopom na prisutnost elemenata utapajućeg okoliša. Čak i s dugim postmortalnim razdobljem, često je moguće dobiti pozitivne rezultate.
Snižavanje tlaka u nazofarinksu i nehotični pokreti gutanja dovode do prodora velike količine vode u želudac i dvanaesnik. U želucu se može naći do 1 litre ili više tekućine.
Da bi se isključilo njegovo podrijetlo iz hrane, potrebno je identificirati tekućinu s okolinom rezervoara, posebno prisutnošću onečišćenja. Preporučuje se metoda (S.S. Bystrov, 1975) za proučavanje tekućine iz želuca pomoću ultraljubičastih zraka koje uzrokuju luminiscenciju naftnih proizvoda koji su često onečišćeni vodenim tijelima.
Akutni poremećaji cirkulacije u plućnoj zoni sa spastičnim utapanjem uzrokuju značajnu vensku stazu krvi, uglavnom u sustavu šuplje vene, što dovodi do venske hipertenzije. Kao rezultat ove pojave dolazi do retrogradnog bacanja eritrocita u lumen torakalnog limfnog kanala. Stupanj limfogemije i njegova duljina duž kanala ovisi o težini laringospazma. S tim u vezi, preporučuje se mikroskopski pregled torakalnog limfnog kanala kako bi se dokazala vrsta utapanja. Prije odvajanja torakalnog limfnog kanala u području njegovih usta i u početnom presjeku, primjenjuju se dvije glavne ligature, a zatim se, pomoću dodatnih ligatura, kanal podijeli u 3 fragmenta: početni, srednji i završni. Izolirani i podvezani kanal fiksiran je u formalinu, a svaki je fragment podvrgnut histološkom ispitivanju (bojanje hematoksilineozinom), a komora za brojanje koristi se za kvantificiranje limfogemije.
Dakle, spastični tip utapanja, bez znakova prodiranja rezervoarskog okoliša u pluća i vaskularno korito, može se objektivno opravdati dijagnostičkom bilježnicom (voda u sinusu glavne kosti, akutno plućno natezanje, zračna embolija lijevog srca, limfogemija torakalnog kanala), ukazujući na doživotni život lamela u trenutku kad osoba uđe u vodu.
3. Znakovi refleksne vrste utapanja.
Budući da ovu vrstu utapanja ne karakterizira laringospazam i prodor okoliša ležišta u tijelo, nema promjena u plućima. Oštra je bljedilo kože i koštanih mišića uslijed angiospazma, oštra preobilja u donjoj šupljini vene i znakovi akutne smrti. Nužan je temeljit histološki pregled, posebno endokrinog sustava, koji omogućuje utvrđivanje prisutnosti akutnih funkcionalnih poremećaja u ljudskom tijelu. Dakle, refleksni tip utapanja nema izražene dijagnostičke znakove i može se utvrditi na temelju kombinacije ovih okolnosti incidenta, anamnestičkog statusa i rezultata ispitivanja leševa, isključujući mogućnost ostalih varijanti tanatogeneze.
4. Znakovi mješovite vrste utapanja.
Ovisno o prevalenciji jedne ili druge vrste utapanja, slika presjeka i rezultati dodatnih laboratorijskih metoda bit će izuzetno različiti. Zajednički ovoj vrsti su znakovi koji u jednom ili drugom stupnju ukazuju na kršenje vanjskog disanja, što je određeno patomorfološkom slikom pluća. Razina morfološke manifestacije akutne hipoksije također će biti različita. Ozbiljnost znakova koji ukazuju na prodor okoliša koji se utapa u tijelo ili prateći grč grkljana uvelike će varirati. Za stručno potkrepljenje tanatogeneze kod ove vrste utapanja važno je kvantitativno procijeniti cjelokupni kompleks dijagnostičkih znakova koji karakteriziraju aspiracione, spastične ili refleksne vrste utapanja.
Uzimajući u obzir da uzrok utapanja može biti mehanička ozljeda, u svakom slučaju, prilikom ispitivanja leševa izvađenih iz vode, potrebno je provesti ciljano istraživanje kako bi se identificiralo. Da bi se uspostavila ili isključila barotrauma prilikom skakanja u vodu, potrebno je proučiti bubnjić. Prisutnost krvarenja u mekim tkivima lubanje svoda, sternokleidomastoidnih mišića, nuhalne regije ligamenta i u interspinoznim ligamentima lumbalne kralježnice obvezuje na provođenje studije kralježnice i leđne moždine. Za vratnu kralježnicu V.A. Sveshnikov (1957), a za torakalni i slabinski dio - metode A.A. Solokhin (1986) i Yu.S. Isaeva (1982). Prilikom ispitivanja leševa osoba izvađenih iz vode, potrebno je uzeti u obzir mogućnost ulaska ljudskog tijela u vodno tijelo, što mora utvrditi sudsko-medicinski vještak, utvrdivši uzrok smrti prije nego što tijelo uđe u vodu.
POSTUPAK UTVRĐIVANJA VRSTE GRIJANJA
Preporučena tehnika koja omogućuje objektivizaciju zaključka o vrsti utapanja temelji se na kvantitativnoj procjeni ozbiljnosti niza dijagnostičkih znakova, uzimajući u obzir njihovu međuovisnost. Procjena ozbiljnosti svakog od upotrijebljenih znakova vrši se uvjetno na sustavu od 5 točaka.
Svi su znakovi podijeljeni u 2 skupine. Prva skupina znakova posljedica je prodora utapajuće okoline u tijelo. Druga skupina povezana je s ozbiljnošću grčenja grkljana i njegovim trajanjem.
Prva skupina uključuje sljedeće značajke:
i. Prisutnost planktona (P) u unutarnjim organima i tkivima:
- 1) nema planktona - 1 bod;
- 2) pojedinačni dijatomeji samo u jednom od proučavanih predmeta - 2 boda;
- 3) pojedinačni dijatomeji u svakom od oduzetih predmeta - 3 boda;
- 4) do 10-20 dijatomeja u svakom od predmeta - 4 boda;
- 5) puno dijatomeja u svakom od predmeta - 5 bodova.
b. Pojave heterogene hemodelucije (D): razrjeđivanje arterijske krvi u usporedbi s venskom:
- 1) otkrivanje suprotnog uzorka: statistički značajno razrjeđivanje venske krvi limfom (t\u003e 3,0) - 1 bod;
- 2) odsutnost znakova ukapljivanja u smislu arterijske i venske krvi - 2 boda;
- 3) tendencija ka razrjeđivanju arterijske krvi (statistički nizak stupanj pouzdanosti, 2.5
- 4) statistički značajna razlika u pokazatelju zbog razrjeđivanja arterijske krvi (3.0
- 5) oštra razlika s visokim stupnjem statističke pouzdanosti (t\u003e 3,5) u usporedbi s pokazateljima u vezi s arterijskom hemodelucijom - 5 bodova.
na. Osmotska hemoliza (D) zbog zablude arterijske krvi:
- 1) odsutnost hemolize - 1 bod;
- 2) početni fenomen hemolize arterijske krvi u nedostatku venske krvi (utvrđen samo laboratorijskim metodama) - 2 boda;
- 3) umjereno izraženi fenomeni hemolize arterijske krvi (bojenje plazme u ružičastoj boji) - 3 boda;
- 4) jasno uočljivi fenomeni hemolize arterijske krvi (bojenje plazme u crvenoj boji, intima aorte dobiva ružičastu boju) - 4 boda;
- 5) izraženi fenomeni hemolize arterijske krvi (nemogućnost dobivanja plazme, supernatant postaje tamnocrven, endokard i intima aorte tamnocrveni) - 5 bodova.
d. Morfološki znakovi (M) koji ukazuju na mogućnost prodiranja okoliša ležišta u tijelo (vidi stranice 10-13):
- 1) odsutnost morfoloških znakova - 1 bod;
- 2) tendencija pojave zasebnih nejasno izraženih znakova - 2 boda;
- 3) prisutnost samo nekoliko jasno izraženih znakova - 3 boda;
- 4) identifikacija nekoliko dobro izraženih morfoloških znakova - 4 boda;
- 5) jasan izraz apsolutne većine morfoloških znakova - 5 bodova.
Drugu skupinu čine sljedeći dijagnostički znakovi:
i. Uspostavljanje zraka (B) u lijevom srcu:
- 1) nedostatak zraka - 1 bod;
- 2) tragovi zraka (odvojeni mjehurići zraka) - 2 boda;
- 3) prisutnost do 3 cm3 zraka - 3 boda;
- 4) prisutnost do 5 cm3 zraka - 4 boda;
- 5) prisutnost velike količine zraka (više od 5 cm3) - 5 bodova.
b. Stupanj prozračnosti plućnog tkiva (L):
- 1) koeficijent prozračnosti u rasponu od 1,00-1,20 - 1 bod;
- 2) koeficijent prozračnosti unutar 1,20-1,50 - 2 boda;
- 3) koeficijent prozračnosti unutar 1,50-1,70 - 3 boda;
- 4) koeficijent prozračnosti unutar 1,70-2,00 - 4 boda;
- 5) koeficijent prozračnosti preko 2,00 - 5 bodova.
na. Stupanj limfogemije (E) u prsnom limfnom kanalu:
- 1) odsutnost eritrocita u prsnom limfnom kanalu - 1 bod;
- 2) pojedinačni eritrociti u završnom dijelu torakalnog limfnog kanala (područje otvora) - 2 boda;
- 3) pojedinačni eritrociti u srednjem dijelu torakalnog kanala u prisutnosti umjerenog broja njih (desetaka) u završnom dijelu - 3 boda;
- 4) pojedinačni eritrociti u početnom dijelu torakalnog kanala u njihovoj prisutnosti u završnom i srednjem dijelu istog - 4 boda;
- 5) mnogo crvenih krvnih stanica kroz torakalni limfni kanal - 5 bodova.
d. Otkrivanje tekućine u sinusu glavne kosti (F):
- 1) nedostatak tekućine - 1 bod;
- 2) tragovi tekućine (ne više od 0,5 ml) - 2 boda;
- 3) prisutnost tekućine do 1,5 ml - 3 boda;
- 4) prisutnost tekućine do 3 ml - 4 boda;
- 5) prisutnost tekućine preko 3 ml - 5 bodova.
Vrsta utapanja (t) u osoba uklonjenih iz vode određuje se koeficijentom omjera težine gore navedenih znakova, procijenjenim na sustavu od 5 točaka, koristeći sljedeću formulu:
t \u003d (w + l + w + e) \u200b\u200b/ (n + d + g + m)
- T je omjer proučavanih karakteristika;
- B - bodovni pokazatelj stupnja zračne embolije lijevog srca;
- L - bodovni pokazatelj stupnja prozračnosti plućnog tkiva;
- E - bodovni pokazatelj stupnja limfogemije u prsnom limfnom kanalu;
- F - indikator točke prisutnosti tekućine u sinusu glavne kosti;
- P je točkasti pokazatelj prisutnosti planktona u organima koji se proučavaju;
- D - pokazatelj točke stupnja heterogenosti hemodelucije (stupanj razrijeđenosti arterijske krvi);
- G - indikator točke stupnja osmotske hemolize;
- M - bodovna procjena ozbiljnosti morfoloških dijagnostičkih znakova.
Kod raznih vrsta utapanja, u kvantitativnom smislu, koeficijent T se kreće od 0,2 do 5,0. Dakle, kod spastičnog (asfitičnog) tipa utapanja, praćenog izraženim grčem grkljana, koeficijent T je znatno veći od 1,0 (približava se 5,0). Kod aspiracionog tipa utapanja, numerički pokazatelj koeficijenta je znatno niži od jedan (unutar 0,2-0,4). U slučajevima refleksne vrste utapanja, koje se odvija bez značajnih poremećaja u funkciji vanjskog disanja i bez prodora utapajuće okoline u tijelo, digitalni pokazatelji koeficijenta T su unutar 1,0.
Mješoviti tip patogeneze utapanja karakteriziraju različite fluktuacije numeričkih pokazatelja koeficijenta T, i prema gore i prema dolje, što će ovisiti o specifičnom mehanizmu smrti.
Dakle, upotreba predložene tehnike omogućuje objektivno dokazivanje vrste utapanja i neposrednog uzroka smrti.
OSNOVNA PRINCIPA IZGRADNJE PATOLOGOANATOMSKE DIJAGNOZE I ZAKLJUČCI U PROUČAVANJU TIJELA LJUDI UMRLIH OD UDONJENJA
Sastavljanje patološke dijagnoze provodi se na temelju općeprihvaćene odredbe o potkrijepljenju nozološkog oblika patološkog procesa. U strukturi dijagnoze jasno se razlikuju tri glavna dijela. U prvom odjeljku, na temelju forenzičko-medicinskog pregleda leša i podataka dodatnih metoda istraživanja, naznačena je glavna patologija, otkriven je njen tanatogenetski mehanizam, uz obveznu potvrdu određenim dijagnostičkim kriterijima. Drugi dio dijagnoze, koji uključuje komplikacije osnovnog patološkog procesa, odražava znakove koji dokazuju određeni neposredni uzrok smrti. I, konačno, treći dio dijagnoze kombinira popratne patološke procese ili premortalne čimbenike (trauma, alkoholna opijenost itd.) Koji pridonose nastanku smrtnog ishoda.
U sudskomedicinskom mišljenju vještak mora, osim razumnih odgovora na konkretna pitanja koja postavlja odvjetnik, odraziti i patogenetski mehanizam i uvjete pod kojima se dogodilo utapanje. Bez obzira na pitanja potrebna za odobrenje, forenzičko izvješće nužno mora sadržavati obrazloženje sljedećih odjeljaka:
- Utvrđivanje uzroka smrti i patogenetski mehanizam nastanka.
- Određivanje zastare za smrt.
- Prisutnost ozljeda i priroda njihove povezanosti s nastupom smrti.
- Identifikacija bolesti i njihov utjecaj na razvoj smrti.
- Prisutnost i stupanj alkoholne opijenosti.
- Egzo- i endogeni čimbenici koji pridonose razvoju utapanja.
Književnost
1 Metodologija za dokazivanje patogenetskog tipa utapanja / Isaev Yu.S. // Mater. II sveruski. Kongres sudskih liječnika: sažeci. - Irkutsk-M., 1987. - S. 282-284.
Dijagnoza smrti od utapanja često je teška, samo kompleks znakova i uporaba laboratorijskih istraživačkih metoda mogu ispravno utvrditi uzrok smrti.
Lik: 12. Pjena oko otvora usta i nosa prilikom utapanja.
Pri vanjskom pregledu leša važni su sljedeći znakovi koji omogućuju sumnju: koža uslijed grča kapilara kože bljeđa je nego inače; mrtvačke mrlje ljubičaste boje sive nijanse i ružičaste boje uz rub. Često postoje takozvane guske kvržice, što je posljedica kontrakcije mišića koji podižu kosu. Oko otvora usta i nosa, u pravilu, određuje se ružičasto-bijela, postojana pjena od sitnih mjehurića (slika 12). Pjena oko dišnih otvora traje do dva dana nakon uklanjanja leša iz vode, zatim se osuši i na koži se vidi mrežasti film prljavo sive boje.
Tijekom internih istraživanja ističu se brojne karakteristične značajke. Prilikom otvaranja prsnog koša uočava se izražen, koji u potpunosti ispunjava prsnu šupljinu, prekrivajući srce. Na posterolateralnim površinama pluća gotovo su uvijek vidljivi otisci rebara. Lagan na dodir, tijestaste konzistencije zbog značajnog edema plućnog tkiva. Povećanje volumena pluća dok je leš u vodi postupno nestaje do kraja tjedna. Spojevi Lukomsky-Rasskazov primjećuju se ispod visceralne pleure. Ta mjesta su krvarenja crvenkasto-ružičaste boje, mnogo veća u usporedbi s Tardierovim mrljama, smještena samo ispod visceralne pleure: Njihova boja i veličina ovise o količini vode koja je ušla u sustavnu cirkulaciju kroz puknuće i razjapljene kapilare interalveolarnih pregrada. Razrijeđena i hemolizirana krv postaje lakša, viskoznost joj se smanjuje, a u vezi s tim krvarenja postaju nejasna. Mjesta Lukomsky-Rasskazov-a nestaju nakon što je truplo više od dva tjedna u vodi. Dakle, odsutnost mrlja Lukomsky-Rasskazov tijekom dugog boravka trupla u vodi još ne ukazuje na to da ih uopće nije bilo.
Visceralna pleura je nejasna. Prilikom ispitivanja respiratornog trakta u njima se nalazi sivkasto ružičasta pjena sitnih mjehurića u kojoj se tijekom mikroskopskog pregleda često mogu naći strani inkluzi (pijesak, male alge itd.). Sluznica i bronhi su edematozni, nejasni. S površine rezova pluća obilno teče krvava pjenasta tekućina. Želudac obično sadrži puno tekućine. Kapsula jetre također je donekle nejasna. Korito žučnog mjehura i njegov zid s izraženim edemom. U seroznim šupljinama možete vidjeti značajnu količinu koja, prema brojnim autorima, nastaje 6-9 sati nakon boravka leša u vodi i u osnovi se odnosi na znakove koji ukazuju na prisutnost leša u vodi. Otkrivanje tekućine u timpanijskim šupljinama srednjeg uha od iste je važnosti. Kao rezultat laringospazma, pritisak u nazofarinksu se smanjuje, u vezi s tim, voda ulazi u sinuse glavne kosti kroz pukotine u obliku kruške. Količina vode u sinusima može doseći 5 ml (Sveshnikov znak). Prilikom utapanja krvarenja se nalaze u timpanijskoj šupljini, mastoidnim stanicama i mastoidnim špiljama, koje imaju izgled slobodnih nakupina krvi ili obilnog natapanja sluznice. Pojava ovog fenomena povezana je s porastom tlaka u nazofarinksu, krvožilnim poremećajima krvožilnog sustava, koji u kombinaciji s izraženom hipoksijom dovode do povećanja propusnosti krvožilnih zidova stvaranjem ovih krvarenja.
Laboratorijski testovi, posebno otkrivanje planktona, važni su za dijagnozu utapanja. Plankton su najmanji organizmi biljnog i životinjskog podrijetla koji žive u jezerima, rijekama, morima itd. Za svaki rezervoar karakteristične su određene vrste planktona koje imaju specifične razlike. Plankton biljnog podrijetla - fitoplanktoni, posebno dijatomeji - od najveće je važnosti za dijagnozu utapanja. Dijatomeji imaju ljusku sastavljenu od anorganskih spojeva - silicija. Takva ljuska može podnijeti visoke temperature, jake kiseline itd. Fitoplankton dijatomeja ima drugačiji oblik i nalazi se u obliku šipki, zvijezda, čamaca itd. Dijatomeji veličine do 200 mikrona, zajedno s vodom kroz puknute kapilare alveola, prodiru u korito sistemske cirkulacije i protokom krvi se prenose kroz tijelo zadržavajući se u parenhimskim organima i kosti. mozak. Otkrivanje ove vrste planktona u unutarnjim organima i koštanoj srži objektivna je metoda dokazivanja smrti od utapanja.
Utapanje treba shvatiti kao zasebnu vrstu nasilne smrti, koja je uzrokovana kompleksom vanjskih utjecaja na ljudsko tijelo kada je tijelo uronjeno u tekućinu. U određenoj fazi razvoja složenog patofiziološkog procesa umiranja pridružuju se fenomeni određeni aspiracijom tekućine.
Utapanje u vodi je najčešće. Po prirodi smrti to je obično nesreća, rijetko - samoubojstvo, a još rjeđe - ubojstvo.
Neizostavni uvjet za utapanje je uranjanje tijela u tekućinu. Zatvaranje dišnih putova i šupljina tekućinom i kasnija asfiksija treba smatrati posebnim slučajem opstruktivne asfiksije. Na primjer, uranjanje samo lica u plitki mlaz ili lokvu može biti kobno zbog aspiracije, ali ne i utapanja.
Iznenadnim i brzim uranjanjem osobe u vodu ili drugu tekućinu, popraćeno zatvaranjem dišnih putova, u tijelu se razvija složen i ne uvijek jednoznačan kompleks patofizioloških promjena. Ovaj se kompleks temelji na nekoliko čimbenika: niska (u usporedbi s tijelom i okolnim zrakom) temperatura vode, hidrostatički tlak koji varira s dubinom ronjenja, psiho-emocionalni stres uzrokovan strahom. Potonji mogu lišiti (čak i nekoga tko zna dobro plivati) sposobnosti zadržavanja na površini vode.
Geneza utapanja može biti različita:
1) voda na temperaturi od oko 20 ° C, ulazeći u gornje dišne \u200b\u200bputove, može nadražiti sluznicu i završetke gornjeg grkljanskog živca, što dovodi do grčenja glasnica i refleksnog srčanog zastoja. Ovaj mehanizam smrti naziva se asfitično (ili suho) utapanje;
2) prodirući u gornje dišne \u200b\u200bputeve, voda ih zatvara. Ova vrsta utapanja nazvana je "istinskim" ili "mokrim" utapanjem. Tipična je asfiksija zbog zatvaranja gornjih dišnih putova, koja se, poput mehaničke asfiksije, odvija u nekoliko faza.
U početku postoji refleksno kašnjenje (zaustavljanje) disanja, koje traje 30-60 sekundi. Nakon toga započinje faza inspiratorne dispneje (do 1 min), voda počinje prodirati u respiratorni trakt i pluća. Inspiracijsku dispneju zamjenjuje ekspiratorna dispneja, na čijem se početku gubi svijest, razvijaju konvulzije i gube se refleksi. Voda nastavlja prodrijeti u pluća i u žile malog, a zatim velikog kruga cirkulacije krvi, značajno razrjeđujući krv (hemodilucija) i hemolizirajući je.
Utvrđeno je da voda može prodrijeti u krv u volumenu približno jednakom volumenu cirkulirajuće krvi. Nakon ekspiratornog otežanog disanja, disanje se nakratko zaustavlja, nakon čega se odvija nekoliko dubokih pokreta disanja (terminalno disanje), tijekom kojih voda nastavlja prodrijeti u pluća. Tada dolazi do trajnog prestanka disanja zbog paralize respiratornog centra i nakon 5-10 minuta trajnog zastoja srca. Smrt dolazi. Nerijetko se događa da se utapanje u početku razvije kao asfitični tip, a završi kao pravo utapanje (laringospazam se razriješi, voda ulazi u dišne \u200b\u200bputeve i pluća);
3) pod djelovanjem hladne vode na tijelo razvija se vazospazam krvnih žila kože i pluća, dišni mišići se skupljaju, što rezultira oštrim poremećajima u disanju i srčanoj aktivnosti, hipoksija mozga, što dovodi do brzog nastupa smrti, čak i prije samog razvoja utapanja.
Različita geneza smrti određuje razliku u težini i prirodi morfoloških promjena otkrivenih u sudsko-medicinskom pregledu leševa.
Čitavo razdoblje utapanja traje 5-6 minuta. Na brzinu razvoja gušenja tijekom utapanja utječe temperatura vode. U hladnoj vodi početak utapanja se ubrzava zbog utjecaja hladnoće na refleksne zone. Kada se utapa, voda se obično proguta, ulazeći u želudac i početak tankog crijeva.
Mehanizam smrti od utapanja u drugim tekućinama u osnovi je isti kao i utapanje u vodi.
Dijagnoza smrti od utapanja često je teška, samo kompleks znakova i uporaba laboratorijskih istraživačkih metoda mogu ispravno utvrditi uzrok smrti.
Prilikom vanjskog pregleda leša važni su sljedeći znakovi koji omogućuju sumnju na utapanje: koža kao posljedica grča kapilara kože bljeđa je nego inače; mrtvačke mrlje ljubičaste boje sive nijanse i ružičaste boje uz rub. Često postoje takozvane guske kvržice, što je posljedica kontrakcije mišića koji podižu kosu. Oko otvora usta i nosa, u pravilu, određuje se ružičasto-bijela, postojana pjena od sitnih mjehurića (slika 12). Pjena oko dišnih otvora traje do dva dana nakon uklanjanja leša iz vode, zatim se osuši i na koži se vidi mrežasti film prljavo sive boje.
Tijekom internih istraživanja ističu se brojne karakteristične značajke. Prilikom otvaranja prsnog koša dolazi do izraženog emfizema pluća, potonji u potpunosti ispunjavaju prsnu šupljinu, prekrivajući srce. Na posterolateralnim površinama pluća gotovo su uvijek vidljivi otisci rebara. Lagan na dodir, tijestaste konzistencije zbog značajnog edema plućnog tkiva. Povećanje volumena pluća dok je leš u vodi postupno nestaje do kraja tjedna. Spojevi Lukomsky-Rasskazov primjećuju se ispod visceralne pleure. Ta mjesta su krvarenja crvenkasto-ružičaste boje, mnogo veća u usporedbi s Tardierovim mrljama, smještena samo ispod visceralne pleure: Njihova boja i veličina ovise o količini vode koja je ušla u sustavnu cirkulaciju kroz puknuće i razjapljene kapilare interalveolarnih pregrada. Razrijeđena i hemolizirana krv postaje lakša, viskoznost joj se smanjuje, a u vezi s tim krvarenja postaju nejasna. Mjesta Lukomsky-Rasskazov-a nestaju nakon što je truplo više od dva tjedna u vodi. Dakle, odsutnost mrlja Lukomsky-Rasskazov tijekom dugog boravka trupla u vodi još ne ukazuje na to da ih uopće nije bilo.
Visceralna pleura je nejasna. Prilikom ispitivanja respiratornog trakta u njima se nalazi sivkasto ružičasta pjena sitnih mjehurića u kojoj se tijekom mikroskopskog pregleda često mogu naći strani inkluzi (pijesak, male alge itd.). Sluznica dušnika i bronha je edematozna, nejasna. S površine rezova pluća obilno teče krvava pjenasta tekućina. Želudac obično sadrži puno tekućine. Kapsula jetre također je donekle nejasna. Korito žučnog mjehura i njegov zid s izraženim edemom. U seroznim šupljinama možete vidjeti značajnu količinu transudata, koji se, prema brojnim autorima, stvara 6-9 sati nakon boravka trupla u vodi i u osnovi se odnosi na znakove koji ukazuju na prisutnost trupla u vodi. Otkrivanje tekućine u timpanijskim šupljinama srednjeg uha od iste je važnosti. Kao rezultat laringospazma, pritisak u nazofarinksu se smanjuje, s tim u vezi, voda teče kroz proreze u obliku kruške u sinuse glavne kosti lubanje. Količina vode u sinusima može doseći 5 ml (Sveshnikov znak). Prilikom utapanja krvarenja se nalaze u timpanijskoj šupljini, mastoidnim stanicama i mastoidnim špiljama, koje imaju izgled slobodnih nakupina krvi ili obilnog natapanja sluznice. Pojava ovog fenomena povezana je s porastom tlaka u nazofarinksu, krvožilnim poremećajima krvožilnog sustava, koji u kombinaciji s izraženom hipoksijom dovode do povećanja propusnosti krvožilnih zidova stvaranjem ovih krvarenja.
Laboratorijski testovi, posebno otkrivanje planktona, važni su za dijagnozu utapanja. Plankton su najmanji organizmi biljnog i životinjskog podrijetla koji žive u jezerima, rijekama, morima itd. Za svaki rezervoar karakteristične su određene vrste planktona koje imaju specifične razlike. Plankton biljnog podrijetla - fitoplanktoni, posebno dijatomeji - od najveće je važnosti za dijagnozu utapanja. Dijatomeji imaju ljusku sastavljenu od anorganskih spojeva - silicija. Takva ljuska može podnijeti visoke temperature, jake kiseline i lužine. Fitoplankton dijatomeja ima drugačiji oblik i nalazi se u obliku šipki, zvijezda, čamaca itd. Dijatomeji veličine do 200 mikrona, zajedno s vodom kroz puknute kapilare alveola, prodiru u korito sistemske cirkulacije i protokom krvi se prenose kroz tijelo zadržavajući se u parenhimskim organima i kosti. mozak. Otkrivanje ove vrste planktona u unutarnjim organima i koštanoj srži objektivna je metoda dokazivanja smrti od utapanja.
Plankton dugo traje u sinusu glavne kosti i može se otkriti mikroskopskim pregledom u struganju sa zidova koji čine imenovanu šupljinu.
Prilikom ispitivanja leša, ako se očekuje smrt od utapanja, strogo je zabranjena upotreba vode iz slavine, jer se plankton u njoj može unijeti u tkivo organa poslanih na posebna istraživanja. Metoda za otkrivanje planktona u krvi, parenhimskim organima, koštanoj srži dugih cjevastih kostiju prilično je složena i sastoji se u sljedećem: jetra, mozak, bubreg, koštana srž (treba ih uzimati po oko 200 g), nakon mljevenja stave se u tikvicu i preliju perhidrolom, prokuhaju u koncentrirana sumporna kiselina (moguće u solnoj kiselini s dodatkom ledene octene kiseline), zatim obrađena dušičnom kiselinom. U posljednjoj fazi, ponovno se dodaje mala količina perhidrola kako bi se razjasnila. Nakon ovih manipulacija svi su organski sastavni dijelovi tkiva potpuno uništeni i ostali su samo anorganski spojevi, uključujući silicijske ljuske planktona. Prozirni sadržaj tikvice podvrgava se ponovljenom centrifugiranju. Od dobivenog sedimenta rade se pripravci na staklenim staklima koja se ispituju pod mikroskopom. Preporučljivo je fotografirati otkrivene dijatomeje. Mikrograf je dokument koji potvrđuje pouzdanost rezultata studije. Za komparativno proučavanje obilježja planktona pronađenog u lešu, potrebno je istovremeno ispitati vodu iz koje je leš izvađen.
Zajedno s vodom, zrncima pijeska, škrobnim zrnima itd., Takozvani pseudoplanktoni, suspendirani u vodi, mogu u krv ući iz pluća.
Zbog činjenice da se krv u lijevoj polovici srca razrjeđuje vodom, njegova je količina veća nego u desnoj polovici, točka smrzavanja krvi u lijevoj i desnoj polovici srca bit će različita, što se utvrđuje krioskopijom. Također se predlažu metode za proučavanje električne vodljivosti krvi, otpornosti eritrocita, refraktometrije itd. Sve ove metode pomažu da se objektivnije utvrdi činjenica smrti od utapanja.
Utvrđivanje činjenice smrti od utapanja teško je u slučajevima kada je truplo u stanju izraženog truljenja, u kojem svi općeprihvaćeni znakovi koji ukazuju na utapanje praktički odsutni. U ovom je slučaju neprocjenjiva uporaba laboratorijskih istraživanja za otkrivanje planktona.
Neke se značajke uočavaju prilikom utapanja u morskoj vodi, koja je hipertonično okruženje u odnosu na krv. Kao rezultat, krvna plazma se oslobađa u alveole, što dovodi do brzog nastanka plućnog edema, praćenog izraženom plućnom insuficijencijom. Ovom vrstom utapanja krv se ne ukapljuje, već se, naprotiv, opaža porast koeficijenta viskoznosti.
U pravilu nema hemolize eritrocita. Studije trupla na organima za otkrivanje planktona gotovo uvijek daju negativan rezultat.
Utapanje u tekućinama koje nisu voda, poput ulja, obično se lako prepozna po prirodi tekućine, a dijagnoza uzroka smrti obično je jednostavna.
Smrt osobe u vodi ponekad može nastati ne utapanjem, već drugim razlozima. To se događa kod osoba koje pate od bolesti koronarnih arterija od ventrikularne fibrilacije, kod osoba koje pate od hipertenzije zbog cerebralnih krvarenja.
Bilo je slučajeva iznenadne smrti mladih, naizgled zdravih ljudi koji su skakali u vodu nakon što su se pregrijali na suncu.
U takvim slučajevima pronalaze se morfološki znakovi brzo nastupajuće smrti. Nisu pronađeni znakovi utapanja.
Prilikom ispitivanja leševa izvađenih iz vode, potrebno je utvrditi je li se smrt dogodila u vodi (od utapanja ili iz drugih razloga) ili je leš već bačen u vodu. Stoga se razlikuju: znakovi utapanja (koji su gore spomenuti) i znakovi leša u vodi, koji su izraženiji što je vrijeme više bilo u vodi, a mogu se naći i na leševima osoba koje su umrle od utapanja, i na leševima koji su umrli od iz drugih razloga, a zatim ušao u vodena tijela.
Kao što pokazuje praksa, prilikom ronjenja u vodu naopako na plitkom mjestu mogu se dogoditi prijelomi cervikalnih kralješaka, popraćeni oštećenjem leđne moždine. Nastaje tetraplegija, osoba ne može isplivati \u200b\u200bi umire. U svim slučajevima obdukcije leša izvađenog iz vode potrebno je pregledati vratnu kralježnicu i leđnu moždinu, što omogućuje utvrđivanje prisutnosti i karaktera prijeloma tipičnih za ovaj mehanizam utapanja.