Liečba paralýzy nervu viečka. Príčiny parézy očných svalov u detí
Okulomotorické svaly sú inervované tromi pármi hlavových nervov. Poškodenie ktoréhokoľvek z týchto nervov môže viesť k diplopii v jednom alebo viacerých smeroch pohľadu. Existuje veľa príčin poškodenia lebečných nervov, niektoré postihujú niekoľko nervov, iné sú špecifické pre konkrétny nerv. Pacient môže mať jeden alebo viac hlavových nervov na jednej alebo oboch stranách.
Poškodenie nervu abducens. Izolovanú léziu nervu abducens je najľahšie rozpoznať. Prejavuje sa parézou laterálneho priameho svalu a obmedzením únosu oka. Pacient má horizontálnu diplopiu, ktorá sa zvyšuje pri pohľade na postihnutú stranu. Porucha v únose oka je zreteľná, keď sa pacient pozerá smerom k lézii. Bočný priamy sval môže trpieť ktorýmkoľvek z orbitálnych ochorení opísaných vyššie, ale ak nie sú žiadne príznaky orbitálneho ochorenia, možno diagnostikovať abducensové poškodenie nervu.
Poškodenie nervu abducens v mieste jeho prechodu kavernóznym sínusom môže spôsobiť aneuryzmu vnútornej krčnej tepny, karoticko-kavernóznu fistulu, meningióm, metastázy, infekčné a zápalové ochorenia (napríklad syndróm Tolosa-Hunt), ako aj rakovinu nosohltana a nádory hypofýzy, klíčiace kavernózny sínus. V proximálnom smere je abdukčný nerv nasmerovaný pozdĺž svahu okcipitálnej kosti k mostu, v tomto segmente môže byť ovplyvnený nádormi so zraneniami hlavy a zvýšeným ICP. Tu je jeho porážka možná pri difúznej nádorovej infiltrácii mozgových blán. Syndróm gradenigo je komplikácia zápalu stredného ucha, ktorá sa vyskytuje hlavne u detí. Nakoniec môže paralýza nervov abducens spôsobiť choroby CNS (nádory, mŕtvica, roztrúsená skleróza), ktoré zahŕňajú stredný pozdĺžny zväzok v mozgovom kmeni, čo sa prejavuje sprievodnými okulomotorickými a neurologickými poruchami.
Najčastejšie je akútna izolovaná lézia nervu abducens idiopatická. Možno k nej dochádza v dôsledku mikroinfarktov pozdĺž nervu, najpravdepodobnejšie v oblasti kavernózneho sínusu. Mikroinfarkcie sa zvyčajne vyvíjajú na pozadí vaskulárnych lézií, napríklad pri diabetes mellitus alebo arteriálnej hypertenzii. Spravidla sa funkcia nervu abducens obnoví sama do 2-3 mesiacov.
U detí je nerv abducens ovplyvnený pri niektorých vrodených anomáliách a syndrómoch. Mobiusov syndróm je charakterizovaný bilaterálnymi léziami únoscov a lícnych nervov, nôh, vetviogénnymi anomáliami a anomáliami prsných svalov. Pri Duanovom syndróme existuje jednostranná, menej často obojstranná aplázia nervu abducens, ktorá spôsobuje obmedzenie únosu a niekedy aj addukcie oka (v tomto prípade je očná guľa stiahnutá dovnútra).
Poškodenie blokového nervu. Je to jediný lebečný nerv, ktorý vychádza na dorzálny povrch mozgového kmeňa. Jeho vlákna sa pretínajú v bielej hmote strechy stredného mozgu, potom idú von za doštičky štvorky, ohýbajú sa okolo mozgového stopky z bočnej strany, smerujú dopredu, cez kavernózny sínus a supraorbitálnu puklinu k nadradenému šikmému svalu.
Pri ochrnutí blokového nervu sa pacienti sťažujú na dvojité videnie vo vertikálnej alebo šikmej rovine, ktoré sa zvyšuje pri pohľade dole. Charakterizovaná nútenou polohou hlavy (s otočením a náklonom na zdravú stranu), v ktorej diplopia slabne. Blokový nerv vedie blízko tentoria malého mozgu a je preto často poškodený pri traumatickom poranení mozgu.
Dôvody lézie blokového nervu sú rovnaké ako príčiny lézie nervu abducens. Ak príčina nie je jasná, odporúča sa mikroinfarkt blokového nervu. V takom prípade sa časom obvykle dostaví sebazdokonaľovanie. Nádory zriedka ovplyvňujú trochleárny nerv. Klinický obraz pripomínajúci léziu blokového nervu je možné pozorovať pri myasthenia gravis a ochoreniach očnice. Pri vrodených ochoreniach sa vynútená poloha hlavy objavuje už v detstve; je to vidieť pri prezeraní starých fotografií pacienta.
Poškodenie okulomotorického nervu. Tento nerv hrá najdôležitejšiu úlohu pri pohybe očí. Inervuje horné, dolné a stredné priame svaly, dolný šikmý sval a sval, ktorý dvíha horné viečko. Okrem toho inervuje zvierač zrenice a ciliárny sval a poskytuje zúženie a ubytovanie. Ak sú teda poškodené všetky vlákna okulomotorického nervu, vypadne väčšina motorických funkcií oka a ak je poškodenie neúplné, niektoré funkcie zostanú zachované. Charakteristické sú sťažnosti na dvojité videnie v horizontálnej alebo šikmej rovine (nedochádza k diplopii s ptózou). Čiastočné poškodenie nervov je potrebné odlíšiť od myasthenia gravis a orbitálnych chorôb, najmä ak zrenica reaguje na svetlo.
Porážka okulomotorického nervu pri ochoreniach obežnej dráhy alebo patológii v kavernóznom sínuse je zriedka izolovaná; obvykle blokujú nervy trigeminál a abducens súčasne s okulomotorickými nervami. Najnebezpečnejšími príčinami sú kompresia nervu aneuryzmou zadnej komunikujúcej tepny a temporo-tentorická inzercia. Cievna mozgová príhoda, demyelinizačné ochorenia a nádory mozgového kmeňa môžu mať vplyv na jadrá okulomotorického nervu a stredný pozdĺžny zväzok. Prítomné sú však aj ďalšie neurologické príznaky. Porážka jadier vedie k bilaterálnej ptóze a paréze horného priameho svalu na strane oproti lézii.
Jednou z najbežnejších príčin poškodenia okulomotorického nervu je mikroinfarkt. Rizikové faktory - diabetes mellitus, arteriálna hypertenzia a iné choroby postihujúce cievy. Reakcia žiaka na svetlo je zvyčajne zachovaná, ale niekedy oslabená. Typickou lokalizáciou mikroinfarktu je oblasť interpeginálnej fossy alebo kavernózneho sínusu. Obnova nastáva do 2 - 3 mesiacov. Viacnásobná oftalmoplegia. Ako už bolo spomenuté, patológia v kavernóznom sínuse a na vrchole očnice môže viesť k viacnásobnej paréze svalov očnej gule. Často sú postihnuté aj trigeminálne a optické nervy. Pri porušení niekoľkých okulomotorických funkcií môže dôjsť aj k myasthenia gravis a ochoreniam očnice. Ak je však postihnutých niekoľko nervov a nie sú žiadne príznaky týchto chorôb, mali by sa preskúmať lebečné nervy prechádzajúce cez kavernózny sínus a vykonať CT alebo MRI. Pri bolestiach je potrebné podozrenie na zápalové ochorenie kavernózneho sínusu (Tholosa-Huntov syndróm).
Ďalšou príčinou mnohopočetnej oftalmoplegie je Fisherov syndróm (variant Guillain-Barrého syndrómu), pri ktorom náhle (zvyčajne po ARI) dôjde k bilaterálnej diplopii a ptóze v dôsledku viacnásobnej parézy vonkajších svalov oka. Možno, že dôjde k porušeniu reakcie žiaka na svetlo, čo sa pri myasthenia gravis nikdy nestane. Charakteristická je ataxia a oslabenie šľachových reflexov. Choroba môže trvať niekoľko mesiacov a zotavenie nastáva samo.
Diagnostika
Izolovaná lézia bloku alebo nervu abducens je zriedka prejavom závažných ochorení. Ak neexistujú náznaky traumatického poranenia mozgu, najpravdepodobnejšou príčinou takejto lézie je mikroinfarkt. V takýchto prípadoch musí byť stanovená hladina glukózy v plazme, aby sa vylúčil diabetes mellitus, a u pacientov starších ako 50 rokov - ESR, aby sa nevynechala arteritída veľkých buniek. Pri podozrení na myasthenia gravis sa vykoná test s edrofóniom a stanovia sa protilátky proti cholínovým receptorom. CT a MRI sa vykonávajú iba v prípade viacnásobnej oftalmoplegie, prítomnosti ložiskových neurologických príznakov a podozrenia na ochorenie orbitálnej oblasti. Poškodenie okulomotorického nervu si vyžaduje väčšiu pozornosť, najmä ak je spôsobené aneuryzmou. Ak dôjde k akútnej paralýze a je narušená reakcia žiaka na svetlo, bezodkladne sa urobí CT, MRI alebo mozgová angiografia. Ak sa zachová reakcia žiaka na svetlo, najmä u pacientov s diabetes mellitus alebo arteriálnou hypertenziou, je možné obmedziť pozorovanie a rozšíriť diagnostické vyhľadávanie. Ako už bolo spomenuté, mnohopočetná oftalmoplegia je typická pre patologický proces v kavernóznom sínuse, ktorý je ťažké odhaliť. Pomôcť tu môže MRI s gadolíniom v niekoľkých rovinách. Je potrebné odlíšiť viacnásobnú oftalmoplegiu od myasthenia gravis a Gravesovej oftalmopatie.
Prof. D. Nobelova
V okulomotorickom nervu, ktorý je zmiešaný, ležia jadrá na akvadukte mozgu, vo výstelke pedikúl, na úrovni horných pahorkov strechy stredného mozgu.
Z dreňovej látky vstupuje okulomotorický nerv do zón mediálneho povrchu pedikulu, v medzifázovej jamke, v spodnej časti mozgu pri prednom okraji mostíka.
Ďalej je okulomotorický nerv umiestnený medzi zadnou mozgovou tepnou a hornou cerebelárnou artériou a cez dura mater a hornú stenu kavernózneho sínusu vstupuje cez hornú orbitálnu trhlinu do orbitálnej dutiny mimo vnútornej krčnej tepny.
Pred vstupom na obežnú dráhu je nerv rozdelený na hornú a dolnú vetvu.
Tento nerv aktivuje štyri zo šiestich okulomotorických svalov, ktoré zabezpečujú pohyb očnej gule - addukciu, spúšťanie, zdvíhanie a otáčanie.
Úplné poškodenie nervov má charakteristické syndrómy. Napríklad ptóza alebo poklesnuté viečko alebo divergentný strabizmus, pri ktorom sa pozoruje pevná poloha oka a zrenica je nasmerovaná smerom von a mierne nadol, pretože svaly, ktoré sú inervované štvrtým a šiestym lebečným párom, nestretávajú odpor.
Dvojité videnie alebo diplopia je subjektívny jav, ktorý nastáva, keď sa pacient pozerá oboma očami. Tento efekt sa zvyšuje, ak zameriate pohľad na blízko umiestnený objekt alebo keď sa pokúsite otočiť svoj pohľad smerom k ochrnutému vnútornému svalu oka. V takom prípade je zaostrený objekt na oboch očiach na nesprávnych miestach sietnice.
Dilatácia zrenice (mydriáza) a nedostatočná reakcia zrenice na svetlo a akomodáciu je tiež jedným z príznakov ochorenia a súvisí so skutočnosťou, že tento nerv je súčasťou reflexného oblúka zrenicového reflexu na svetlo.
Pri paralýze ubytovania dochádza k zhoršeniu videnia na malú vzdialenosť. Akomodácia oka je zmena refrakčnej sily oka, nevyhnutná na realizáciu možnosti vnímania predmetov, ktoré sa od neho nachádzajú v rôznych vzdialenostiach. Akomodácia je spôsobená stavom zakrivenia šošovky, regulovaným tiež vnútorným svalom oka, inervovaným okulomotorickým nervom. Keď je tento nerv poškodený, pozoruje sa paralýza ubytovania.
Existuje tiež konvergenčná paralýza, pri ktorej nie je možné otočiť očné gule dovnútra, ako aj obmedzenia pohybu očnej gule nadol, hore a dovnútra v dôsledku ochrnutia svalov inervovaných okulomotorickým nervom.
Najbežnejšími príčinami poškodenia jadra a prechádzajúcich vlákien uneseného nervu sú nádory, srdcový infarkt, krvácanie, vaskulárna skleróza multiplex a malformácie.
Liečba parézy okulomotorického nervu
Liečba parézy okulomotorického nervu spočíva v odstránení hlavnej príčiny, len často je tento dôvod mimoriadne zložité zistiť aj pri komplexnom vyšetrení. Väčšina prípadov je stále spôsobená mikroinfarktmi, ktoré nie sú nezvyčajné pri cukrovke, alebo inými ochoreniami, pri ktorých sa pozorujú poruchy mikrocirkulácie. V niektorých prípadoch sa choroba vyvíja v dôsledku infekcie, predovšetkým k tomu môže dôjsť po chrípke.
Dočasné použitie hranolov alebo obväzov môže znížiť diplopiu, kým paralýza neskončí. Ak nie je pozorované potrebné zlepšenie, je predpísaná operácia, ktorá vo väčšine prípadov prinajmenšom v základnej polohe obnoví jej polohu. Ak nie je možné obnoviť funkciu nervu, je predpísaná opätovná liečba na hľadanie skrytých príčin, ktorými môžu byť chordómy, karoticko-kavernózna fistula, difúzna infiltrácia nádoru mozgových blán, myasthenia gravis.
V dôsledku poranení hlavy a iných nepriaznivých faktorov dochádza k paréze okohybného nervu. Tento stav je sprevádzaný poklesom horného viečka, dvojitým videním, nedostatočnou reakciou zrenice na svetlo. Pri prvých príznakoch je potrebné konzultovať s lekárom, ktorý diagnostikuje, predpíše lieky a terapeutické cvičenia pre oči, vykoná chirurgický zákrok a dá preventívne odporúčania.
Príčiny patológie
Paréza môže vyvolať chronický zápalový proces orgánov ORL.
V zdravom orgáne dodáva okulomotorický nerv inerváciu svalov, ktoré podporujú pohyblivosť viečka a očnej gule. Pod vplyvom nepriaznivých faktorov je narušené vedenie nervov, vzniká ochrnutie okohybných svalov a znehybnenie očí. Hlavné príčiny patológie u dospelých:
- traumatické zranenie mozgu;
- srdcovo-cievne ochorenia;
- aneuryzma;
- cukrovka;
- benígne alebo zhubné novotvary hlavy alebo tváre;
- rýchla svalová únava (myasthenia gravis);
- autoimunitné choroby;
- mŕtvica.
V ranom veku môže byť patológia spôsobená meningitídou.
Paréza očných svalov u detí sa vyskytuje za nasledujúcich okolností:
- pôrodné poranenie;
- ťažké infekčné choroby (meningitída, meningoencefalitída, osýpky);
- nedostatočný rozvoj okulomotorických svalov;
- dedičnosť.
Príznaky: ako rozpoznať chorobu?
Zdravé oči sa synchronizujú. Ochrnutie vonkajších svalov oka sa vyznačuje neschopnosťou úplne pohnúť orgán zraku do strán. Ak sa jedno oko pohybuje normálne a druhé zaostáva, môže to znamenať vývoj patológie. Paréza zrakového nervu abducens sa prejavuje nasledovne:
- rozdvojenie predmetov;
- poklesnuté horné viečko;
- strabizmus;
- neprirodzené rozšírenie zrenice a nedostatok reakcie na svetlo;
- porušenie pohyblivosti očí zo strany na stranu;
- neschopnosť brať do úvahy objekty, ktoré sú v rôznych vzdialenostiach;
- exophthalmos.
Ako sa diagnostikuje?
Počas vyšetrenia pacienta môže neurológ mať podozrenie, že má taký problém.
Očný lekár dokáže rozpoznať paralýzu okulomotorického nervu. Ak je to potrebné, musíte sa poradiť s neurológom. Lekár vykonáva vizuálne vyšetrenie, skúma históriu a vykonáva diagnostické postupy, ako napríklad:
- angiografia ciev oka;
- zobrazovanie magnetickou rezonanciou a počítačová tomografia;
- oftalmoskopia;
- priateľská a priama reakcia žiakov na svetlo;
- kontrola pohyblivosti očných buliev.
Liečba: ktoré metódy sú účinné?
Chirurgický zákrok
Liečba parézy okulomotorického nervu spočíva v operácii. Vertikálny alebo horný priamy sval oka sa pohybuje, aby sa stabilizovalo správne videnie objektov. Ovisnuté viečko tiež odstránite jeho zavesením zo svalov na čele silikónovou niťou.
Prítomnosť dvojitého videnia u pacienta s dostatočnou ostrosťou zraku znamená zapojenie očných svalov alebo okohybných nervov alebo ich jadier do patologického procesu. Odchýlka očí od neutrálnej polohy (strabizmus) je vždy zaznamenaná a dá sa zistiť priamym vyšetrením alebo pomocou prístrojov. Takýto paralytický strabizmus sa môže vyskytnúť pri nasledujúcich troch léziách:
A. Porážka na úrovni svalovalebo mechanické poškodenie obežnej dráhy:
- Očná forma svalovej dystrofie.
- Kearns-Sayrov syndróm.
- Akútna očná myozitída (pseudotumor).
- Orbitálne nádory.
- Hypertyreóza.
- Brownov syndróm.
- Miasthenia gravis.
- Ďalšie príčiny (orbitálne trauma, distyroidná orbitopatia).
B. Porážka okulomotor(jeden alebo viac) nervov:
- Zranenie.
- Kompresia nádorom (často paraselárne) alebo aneuryzmou.
- Arteriovenózna fistula v kavernóznom sínuse.
- Všeobecné zvýšenie intrakraniálneho tlaku (abdukty a okulomotorické nervy).
- Po lumbálnej punkcii (abducens nerv).
- Infekcie a parainfektívne procesy.
- Syndróm Tholosa-Hunt.
- Meningitída
- Neoplastická a leukemická infiltrácia mozgových blán.
- Lebečné polyneuropatie (ako súčasť Guillain-Barrého syndrómu, izolované lebečné polyneuropatie: Fisherov syndróm, idiopatická lebečná polyneuropatia).
- Diabetes mellitus (mikrovaskulárna ischémia).
- Oftalmoplegická migréna.
- Skleróza multiplex.
- Izolovaná lézia nervu abducens alebo okohybného nervu idiopatickej povahy (úplne reverzibilná).
C. Poškodenie okulomotora jadrá:
- Cievne mozgové príhody (CVA) v mozgovom kmeni.
- Nádory mozgového kmeňa, najmä gliómy a metastázy.
- Trauma mozgového kmeňa s hematómom.
- Siringobulbia.
A. Lézia na úrovni svalov alebo mechanické poškodenie očnice
Takéto procesy môžu viesť k zhoršeniu pohybu očí. S pomalým vývojom procesu sa dvojité videnie nezistí. Poškodenie svalov môže byť pomaly progresívne (okulomotorická dystrofia), rýchlo progresívne (očná myozitída), náhle a prerušovane (Brownov syndróm); môže mať rôznu intenzitu a rôznu lokalizáciu (myasthenia gravis).
Očná forma svalovej dystrofie postupuje v priebehu rokov, vždy sa prejavuje ako ptóza, neskôr sú postihnuté krk a svaly ramenného pletenca (zriedka).
Kearns-Sayreho syndróm, ktorý okrem pomaly progresívnej vonkajšej oftalmoplegie zahŕňa aj degeneráciu pigmentu sietnice, blokádu srdca, ataxiu, hluchotu a nízku postavu.
Zaznamenáva sa akútna očná myozitída, nazývaná tiež orbitálny pseudotumor (rýchlo sa zvyšuje počas dňa, zvyčajne bilaterálny, periorbitálny edém, propóza (exophthalmos), bolesť).
Orbitálne nádory. Lézia je jednostranná, vedie k pomaly sa zvyšujúcej proptóze (exophthalmos), obmedzeniu pohybu očnej gule, neskôr - k porušeniu inervácie zrenice a postihnutiu zrakového nervu (zhoršenie zraku).
Hypertyreóza sa prejavuje exoftalmom (s ťažkým exoftalmom, niekedy existuje obmedzenie objemu pohybov očnej gule s dvojitým videním), ktoré môžu byť jednostranné; pozitívny príznak Grefa; ďalšie somatické príznaky hypertyreózy.
Brownov syndróm (strongrown), ktorý je spojený s mechanickou prekážkou (fibróza a skrátenie) šliach nadradeného šikmého svalu (vyskytujú sa náhle, prechodné, opakujúce sa príznaky, neschopnosť pohnúť okom hore a dovnútra, čo vedie k dvojitému videniu).
Miasthenia gravis (postihnutie očných svalov s rôznou lokalizáciou a intenzitou, zvyčajne so silnou ptózou, zväčšené počas dňa, zvyčajne postihujúce svaly tváre a problémy s prehĺtaním).
Ďalšie príčiny: Orbitálne trauma s postihnutím svalov: distyroidná orbitopatia.
B. Poškodenie okulomotorických (jedného alebo viacerých) nervov:
Príznaky závisia od toho, ktorý nerv je postihnutý. Takéto poškodenie spôsobuje ochrnutie, ktoré je ľahko rozpoznateľné. Pri paréze okulomotorického nervu môže okrem strabizmu dôjsť k miernemu exoftalmu spôsobenému hypotóniou priameho svalu so zachovaným tónom šikmých svalov, ktoré prispievajú k vyčnievaniu očnej gule smerom von.
Nasledujúce príčiny môžu poškodiť jeden alebo viac okulomotorických nervov:
Trauma (história je užitočná) niekedy vedie k bilaterálnym orbitálnym hematómom alebo v extrémnych prípadoch k prasknutiu okulomotorického nervu.
Kompresia nádorom (alebo obrovskou aneuryzmou), najmä parazelárnym, spôsobuje pomaly sa zvyšujúcu parézu okohybných svalov a je často sprevádzaná postihnutím zrakového nervu, ako aj prvej vetvy trojklanného nervu.
Ďalšie volumetrické lézie, ako sú supraclinoidové alebo infraclinoidové aneuryzmy karotickej artérie (všetky vyššie uvedené sú typické, pomaly sa zvyšujúce postihnutie okohybného nervu, bolesť a zmyslové postihnutie v oblasti prvej vetvy trojklanného nervu, zriedka kalcifikácia aneuryzmy, ktorá je viditeľná na jednoduchom RTG lebky; neskôr - akútne subarachnoidálne krvácanie).
Arteriovenózna fistula v kavernóznom sínuse (dôsledok opakovanej traumy) nakoniec vedie k pulzujúcemu exophthalmu, šumu synchrónnemu s pulzom, ktorý je vždy počuť, k stagnácii v spojivkových žilách a na funduse. Pri kompresii okohybných nervov je skorým príznakom mydriáza, ktorá sa často vyskytuje pred paralýzou pohybov očí.
Všeobecné zvýšenie intrakraniálneho tlaku (zvyčajne je najskôr zapojený abducensový nerv, neskôr okulomotorický nerv).
Po lumbálnej punkcii (po nej je niekedy zaznamenaný obraz lézie nervu abducens, ale so spontánnym zotavením).
Infekcie a parainfekčné procesy (tu sa zaznamenáva aj spontánne zotavenie).
Tholosa-Huntov syndróm (a Raederov paratrigeminálny syndróm) sú veľmi bolestivé stavy, ktoré sa prejavujú neúplnou vonkajšou oftalmoplegiou a niekedy postihnutím prvej vetvy trojklanného nervu; charakterizovaná spontánnou regresiou počas niekoľkých dní alebo týždňov; účinná liečba steroidmi; sú možné relapsy.
Meningitída (zahŕňa príznaky ako horúčka, meningizmus, celková nevoľnosť, poškodenie iných lebečných nervov; môže byť obojstranná; syndróm CSF).
Neoplastická a leukemická infiltrácia meningeálnych membrán je jednou zo známych príčin poškodenia okulomotorických nervov v spodnej časti mozgu.
Lebečné polyneuropatie ako súčasť spinálnych polyradikulopatií Guillain-Barré; izolované kraniálne polyneuropatie: Millerov Fisherov syndróm (často sa prejavujúci iba bilaterálnou neúplnou vonkajšou oftalmoplegiou; ataxia, areflexia, paralýza tvárových svalov, disociácia proteínov a buniek v mozgovomiechovom moku), idiopatická kraniálna polyneuropatia.
Diabetes mellitus (neobvyklá komplikácia cukrovky, ktorá sa zaznamenáva aj pri jej ľahkej forme, zvyčajne sú postihnuté okulomotorické a abducensové nervy, bez porúch zrenice; tento syndróm sprevádza bolesť a končí spontánnym zotavením do 3 mesiacov. Je založený na mikrovaskulárnej ischémii nervu.
Oftalmoplegická migréna (zriedkavý prejav migrény; pri diagnostike je užitočná anamnéza migrény, vždy je však potrebné vylúčiť ďalšie možné príčiny).
Skleróza multiplex. Prvým príznakom ochorenia je často poškodenie okulomotorických nervov. Rozpoznanie je založené na všeobecne prijatých diagnostických kritériách pre roztrúsenú sklerózu.
Idiopatická a úplne reverzibilná izolovaná lézia nervu abducens (najčastejšie sa vyskytuje u detí) alebo okohybného nervu.
Infekčné choroby, ako je záškrt a intoxikácia botulizmom (dochádza k paralýze prehĺtania a zhoršeniu akomodácie).
C. Poškodenie okulomotorických jadier:
Pretože okulomotorické jadrá sa nachádzajú v mozgovom kmeni okrem iných štruktúr, poškodenie týchto jadier sa prejavuje nielen parézou vonkajších očných svalov, ale aj ďalšími príznakmi, ktoré umožňujú ich odlíšenie od poškodenia príslušných nervov:
Takéto poruchy sú takmer vždy sprevádzané ďalšími príznakmi poškodenia centrálneho nervového systému a sú zvyčajne bilaterálne.
Pri jadrovej okulomotorickej obrne vykazujú rôzne svaly inervované okulomotorickým nervom zriedka rovnaký stupeň slabosti. Ptóza sa zvyčajne objaví až po ochrnutí vonkajších očných svalov („opona padne ako posledná“). Vnútorné očné svaly sú často ušetrené.
Internukleárna oftalmoplegia vedie k strabizmu s určitým smerom pohľadu a diplopiou pri pohľade do strany. Najčastejšie dôvodovnukleárne poruchy pohybov očí sú:
ACVA v mozgovom kmeni (náhly nástup sprevádzaný ďalšími kmeňovými príznakmi, prevažne prejavmi kríženia a závratmi. Kmeňové príznaky, zvyčajne vrátane porúch jadrového okulomotoriky, sa prejavujú známymi striedavými syndrómami.
Nádory, najmä kmeňové gliómy a metastázy.
Traumatické poranenie mozgu s hematómom v mozgovom kmeni.
Syringobulbia (nepretrváva dlhší čas, existujú príznaky lézie po celej dĺžke, disociované senzorické poruchy na tvári).
Zdvojnásobenie možno pozorovať aj pri niektorých ďalších léziách, ako je chronická progresívna oftalmoplegia, toxická oftalmoplegia s botulizmom alebo záškrtom, Guillain-Barrého syndróm, Wernická encefalopatia, Lambert-Eatonov syndróm, myotonická dystrofia.
Na záver je popísaná diplopia v prípade nepriehľadnosti šošovky, nesprávnej korekcie lomu a chorôb rohovky.
PARALÝZA A PARÉZA OČNÝCH SVÁLOV. Etiológia a patogenéza... Vznikajú pri poškodení jadier alebo kmeňov okulomotorických, blokujúcich a únosných nervov, ako aj následkom poškodenia týchto nervov vo svaloch alebo v samotných svaloch. Jadrová paralýza sa pozoruje hlavne pri krvácaní a nádoroch v oblasti jadier, s chlopňami, progresívnou paralýzou, encefalitídou, roztrúsenou sklerózou a poraneniami lebky. Kmeňová alebo bazálna paralýza sa vyvíja v dôsledku meningitídy, toxickej a infekčnej neuritídy, zlomenín základne lebky, mechanického stlačenia nervov (napríklad nádoru), vaskulárnych ochorení na spodnej časti mozgu. Orbitálne alebo svalové lézie sa vyskytujú pri ochoreniach očnice (nádory, periostitis, subperiosteálne abscesy), trichinóze, myozitíde, po ranách.
Príznaky... S izolovanou léziou jedného zo svalov je odchýlka chorého oka v opačnom smere (paralytický strabizmus). Uhol strabizmu sa zväčšuje s pohybom pohľadu a strany postihnutého svalu. Pri fixácii predmetu ochrnutým okom sa zdravé oko odkloní a v oveľa väčšom uhle v porovnaní s uhlom, do ktorého sa odklonilo choré oko (uhol sekundárneho vychýlenia je väčší ako uhol primárneho vychýlenia). Pohyby očí smerom k postihnutému svalu chýbajú alebo sú výrazne obmedzené. Existuje dvojité videnie (zvyčajne s čerstvými léziami) a závraty, ktoré zmiznú, keď je jedno oko zatvorené. Schopnosť správne posúdiť polohu objektu sledovaného chorým okom je často narušená (falošná monokulárna projekcia alebo lokalizácia). Môže dôjsť k nútenej polohe hlavy - otáčaniu alebo nakláňaniu v jednom alebo druhom smere.
Rôznorodý a komplexný klinický obraz sa vyskytuje v prípadoch súčasného poškodenia viacerých svalov jedného alebo oboch očí. Pri ochrnutí okohybného nervu je horné viečko spustené, oko je odklonené smerom von a trochu nadol a môže sa pohybovať iba v týchto smeroch, zrenica je rozšírená, nereaguje na svetlo, ochrnutie je ochrnuté. Ak sú ovplyvnené všetky tri nervy - okulomotorické, blokády a únoscovia, potom sa pozoruje úplná oftalmoplegia: oko je úplne nehybné. Existuje tiež neúplná vonkajšia oftalmoplegia, pri ktorej sú ochrnuté vonkajšie svaly oka, ale nie je ovplyvnený zvierač zrenice a ciliárny sval a vnútorná oftalmoplegia, keď sú ovplyvnené iba tieto posledné dva svaly.
Prietok závisí od základnej choroby, ale spravidla z dlhodobého hľadiska. Niekedy proces zostáva pretrvávajúci aj po odstránení príčiny. U niektorých pacientov dvojité videnie nakoniec zmizne v dôsledku aktívneho potlačenia (inhibície) vizuálnych vnemov vychýleného oka.
Diagnóza je založené na zohľadnení charakteristických príznakov. Je dôležité zistiť, ktorý sval alebo svalová skupina je ovplyvnená, k čomu sa uchýlia hlavne k štúdiu dvojitých obrazov. Na objasnenie etiológie procesu je potrebné dôkladné neurologické vyšetrenie.
Liečba... Liečba základnej choroby. Cvičenia na rozvoj pohyblivosti očí. Elektrická stimulácia postihnutého svalu. Na pretrvávajúce ochrnutie - chirurgický zákrok. Na vylúčenie dvojitého videnia sa používajú okuliare s hranolmi alebo náplasť na jednom oku.