Trvalá fibrilácia predsiení. Ako liečiť fibriláciu predsiení
Fibrilácia predsiení sa rozlišuje podľa typov, ktoré závisia od niekoľkých kritérií: trvanie epizódy, frekvencia kontrakcií komôr srdcového svalu, povaha jednotlivých vĺn. Z hľadiska diagnostiky porúch srdca je zvlášť dôležitá dostupnosť vhodných klasifikácií.
Klasifikácia trvania epizódy
V závislosti od trvania sa rozlišujú nasledujúce typy fibrilácie predsiení:
- Prvýkrát odhalené. Táto forma je diagnostikovaná, ak sú príznaky odchýlky zistené prvýkrát, bez ohľadu na závažnosť alebo prítomnosť klinického obrazu. Útok trvá 10-15 minút.
- Paroxysmálny. Porušenie srdcového rytmu sa opakuje a spontánne sa zastaví. Útok zvyčajne trvá dva dni alebo menej. Tento typ fibrilácie predsiení nie je charakterizovaný trvaním epizód a nepresahuje sedem dní. Najčastejšie sa tento jav pozoruje 1-2 dni, ale jeho minimálne trvanie je 3 minúty. V tejto podobe, rovnako ako v predchádzajúcej, existuje možnosť spontánneho obnovenia srdcového rytmu.
- Vytrvalé. Tento typ fibrilácie sa líši v trvaní: záchvat môže trvať viac ako 7 dní za sebou. Pri dlhodobých pretrvávajúcich formách sa symptomatológia odchýlok pozoruje dlhšie ako dvanásť mesiacov.
- Neustále. Táto forma existuje už dlho. Klinický obraz pretrvávajúcej FS je určený obdobiami opakujúcich sa záchvatov. Trvalý typ fibrilácie predsiení je zvláštny: v tomto prípade nie je možné obnoviť rytmus. Prijímajú sa opatrenia na kontrolu ukazovateľov srdcovej frekvencie.
Klasifikácia komorovej frekvencie
Podľa faktora frekvencie kontrakcií komôr sa rozlišujú tieto formy patológie:
- Tachysystolický. V tomto prípade komory dostávajú viac ako nevyhnutný počet impulzov, čo je dôvod, prečo je pulzová frekvencia viac ako 100 úderov za minútu.
- Bradystolický. Pri tejto forme je srdcová frekvencia v normálnom rozmedzí alebo znížená (menej ako 60 úderov za minútu) a pulz zostáva normálny.
- Normosystolický. V tejto forme sa komory sťahujú s frekvenciou, ktorá sa čo najviac blíži normálnym hodnotám (od 60 do 100 úderov za minútu).
So zmenami v povahe fyzickej aktivity, ako aj v závislosti od stupňa emočného stresu sa môžu navzájom nahradiť rôzne patológie klasifikované podľa frekvencie kontrakcií srdcových komôr.
Klasifikácia podľa povahy vĺn F
Vlny F na elektrokardiograme predstavujú celkový akčný potenciál srdcového svalu, ku ktorému dochádza pri elektrickej stimulácii.
V závislosti od tohto kritéria sa rozlišujú nasledujúce typy fibrilácie:
- Veľká vlna. Na EKG sú v tomto prípade zaznamenané veľké a zriedkavé zuby fibrilácie predsiení. Táto forma AF sa bežne vyskytuje u defektov srdcového svalu, ktoré preťažujú predsiene.
- Malé vlákno. Na EKG sú zaznamenané časté a malé vlny fibrilácie predsiení, ktoré sú zvyčajne charakteristické pre kardiosklerózu.
Klasifikácia príznakov (stupnica EHRA)
Škála symptómov (EHRA) je klinický nástroj, ktorý hodnotí príznaky počas epizód fibrilácie predsiení. Pomáha určiť priebeh terapie u pacienta trpiaceho arytmiou.
V závislosti od tohto kritéria sa rozlišujú nasledujúce typy AF:
- EHRA I - táto hodnota označuje neprítomnosť príznakov;
- EHRA II - v tomto prípade je závažnosť príznakov odchýlky mierna, kvôli čomu nie je narušená každodenná činnosť pacienta;
- EHRA III - klinický obraz je výrazný, príznaky sú také silné, že je narušená každodenná aktivita pacienta;
- EHRA IV je najťažším indikátorom, pretože indikuje prítomnosť príznakov, ktoré vedú k postihnutiu pacienta, čo nielen obmedzuje, ale úplne zastaví každodennú aktivitu pacienta.
Diagnóza foriem fibrilácie predsiení je založená na výsledkoch získaných počas EKG. Na potvrdenie diagnózy je často potrebné dlhodobé pozorovanie EKG, ktoré môže trvať 1 až 7 dní.
Rozdiel medzi fibriláciou predsiení a flutterom predsiení
Mnoho ľudí identifikuje tieto pojmy, ale v skutočnosti sú to dva odlišné štáty, pre ktoré je charakteristické. Rozdiel medzi nimi spočíva v mechanizme pôsobenia:
- s flutterom sa vlákna myokardu sťahujú pomaly;
- s fibriláciou sú impulzy dodávané do myokardu chaotické a prispievajú k tomu, že jeho vlákna sa začnú sťahovať príliš rýchlo a mimo prevádzky.
Fibrilácia predsiení a flutter predsiení sú prejavmi fibrilácie predsiení, čo predstavuje osobitné nebezpečenstvo pre zdravie pacienta. Najmä táto patológia môže spôsobiť trombózu a tromboembolizmus pľúcnej tepny, vývoj mŕtvice.
Tieto podmienky vznikajú pod vplyvom faktorov, ako sú:
- chlopňové ochorenie srdca;
- vrodené alebo získané patológie srdcového svalu;
- srdcová ischémia.
Fibrilácia predsiení, ktorá je vyjadrená fibriláciou alebo flutterom predsiení, je tiež spôsobená patológiami, ktoré nie sú spojené s dysfunkciou srdcového svalu. Tento stav teda môže vyvolať nádory nadobličiek, hyperfunkciu štítnej žľazy, obezitu a diabetes mellitus.
Ďalším faktorom, ktorý môže spôsobiť fibriláciu predsiení a flutter predsiení, je zneužívanie alkoholu.
Klasifikácia predsieňového flutteru
Flutter predsiení je jav, ktorý sa rovnako ako fibrilácia predsiení môže prejavovať v rôznych formách.
Hlavnou klasifikáciou je nasledujúce rozdelenie patológie:
- Typický predsieňový flutter alebo typ 1. V tomto prípade sa pozorujú nasledujúce zmeny: patologická vlna excitácie je nasmerovaná proti smeru hodinových ručičiek, nahor do medzipriestorovej priehradky. Potom ide do zadnej steny pravej predsiene. Ďalej impulz obchádza ústa hornej dutej žily, dosahuje počiatočnú polohu, po ktorej sa cyklus obnoví.
- Atypický predsieňový flutter druhého typu. V tomto prípade prechod patologického impulzu vylučuje istmus.
Z klinického hľadiska existujú dva hlavné typy predsieňového flutteru:
- ... K záchvatu arytmie dôjde náhle, zvyčajne pod vplyvom provokujúcich faktorov, a netrvá dlho.
- Trvalá forma. V takom prípade sa poruchy srdcového rytmu pozorujú priebežne.
Existujúce klasifikácie fibrilácie predsiení a flutteru predsiení uľahčujú diagnostiku a vývoj liečebného postupu u pacienta s fibriláciou predsiení. Klasifikácie sú založené na rôznych faktoroch spojených s povahou prejavu patológie.
Dátum uverejnenia článku: 13.11.2016
Dátum aktualizácie článku: 06.12.2018
Fibrilácia predsiení (skrátene AF) je najbežnejšou arytmiou spomedzi všetkých srdcových arytmií.
Pre správnu a efektívnu prácu srdca je rytmus nastavený sínusovým uzlom. Toto je oblasť, odkiaľ normálne vychádza signál pre stiahnutie srdca (to znamená, že dôjde k impulzu). Pri fibrilácii predsiení sú kontrakcie (nie impulzy) chaotické a pochádzajú z rôznych častí predsiene. Frekvencia týchto kontrakcií môže dosiahnuť niekoľko stoviek za minútu. Normálna frekvencia kontrakcií je 70 až 85 úderov za minútu. Keď impulzy prechádzajú do srdcových komôr, zvyšuje sa aj frekvencia ich kontrakcie, čo spôsobuje prudké zhoršenie stavu.
Obvod impulzného vedenia
Keď je srdcová frekvencia vysoká (nad 85 úderov za minútu), potom sa hovorí o tachysystolickej forme fibrilácie predsiení. Ak je frekvencia nízka (pod 65 - 70 úderov za minútu), potom sa hovorí o bradystolickej forme. Normálne by srdcová frekvencia mala byť 70–85 úderov za minútu - v tejto situácii hovoria o normosystolickej forme fibrilácie.
Muži ochorejú častejšie ako ženy. Riziko vzniku AF sa zvyšuje s vekom. Vo veku 60 rokov sa tento problém nachádza u 0,5% všetkých ľudí, ktorí idú k lekárovi, a po 75 rokoch sa arytmia zistí u každého desiateho človeka.
Týmto ochorením sa zaoberá kardiológ, kardiochirurg alebo arytmológ.
Podľa oficiálnych údajov uvedených v Odporúčaniach ruských kardiológov z roku 2012 sú fibrilácia predsiení a fibrilácia predsiení identické pojmy.
Prečo je fibrilácia nebezpečná?
Ak sú kontrakcie chaotické, krv sa v predsieňach udrží dlhšie. To vedie k tvorbe krvných zrazenín.
Veľké krvné cievy opúšťajú srdce, ktoré prenášajú krv do mozgu, pľúc a všetkých vnútorných orgánov.
- Vytvorené krvné zrazeniny v pravej predsieni pozdĺž veľkého pľúcneho kmeňa vstupujú do pľúc a vedú do.
- Ak sa v ľavej predsieni tvoria krvné zrazeniny, potom s prietokom krvi cez cievy aortálneho oblúka vstupujú do mozgu. To vedie k rozvoju mozgovej príhody.
- U pacientov s fibriláciou predsiení je riziko vzniku mozgovej mŕtvice (akútne porušenie cerebrálneho obehu) 6-krát vyššie ako bez porúch rytmu.
Tvorba trombov v ľavej predsieni vedie k mŕtvici
Príčiny patológie
Dôvody sa zvyčajne dajú rozdeliť do dvoch veľkých skupín:
Srdcová.
Ne-bezcitný.
Zriedka, s genetickou predispozíciou a anomáliou vo vývoji systému srdcového vedenia, môže byť táto patológia nezávislou chorobou. V 99% prípadov nie je fibrilácia predsiení nezávislým ochorením alebo príznakom, ale vyskytuje sa na pozadí základnej patológie.
1. Srdcové príčiny
Tabuľka ukazuje, ako často sa srdcová patológia vyskytuje u pacientov s AF:
Spomedzi všetkých defektov je fibrilácia predsiení najčastejšie detegovaná s mitrálnymi alebo multiventilovými srdcovými chybami. Mitrálna chlopňa je chlopňa, ktorá spája ľavú predsieň a ľavú komoru. Poruchy viacerých ventilov sú lézie niekoľkých chlopní: mitrálnej a (alebo) aortálnej a (alebo) trikuspidálnej.
Mitrálne ochorenie srdca
Príčinou môžu byť aj kombinácie chorôb. Napríklad srdcové chyby môžu byť spojené s ischemickou chorobou srdca (ischemická choroba srdca, angína pectoris) a arteriálnou hypertenziou (vysoký krvný tlak).
Stav po operácii srdca môže spôsobiť fibriláciu predsiení, pretože po operácii sa môžu vyskytnúť nasledujúce:
Zmeny intrakardiálnej hemodynamiky (napríklad došlo k zlej chlopni - bola implantovaná dobrá, ktorá začala správne fungovať).
Nerovnováha elektrolytov (draslík, horčík, sodík, vápnik). Rovnováha elektrolytov zaisťuje elektrickú stabilitu srdcových buniek
Zápal (zo stehov v srdci).
2. Ne-srdcové dôvody
Konzumácia alkoholu môže ovplyvniť riziko patológie fibrilácie predsiení. V štúdii, ktorú uskutočnili americkí vedci v roku 2004, sa preukázalo, že so zvýšením dávky alkoholu o viac ako 36 gramov denne sa riziko vzniku fibrilácie predsiení zvyšuje o 34%. Je tiež zaujímavé, že dávky alkoholu pod týmto číslom neovplyvňujú vývoj AF.
Vegetovaskulárna dystónia je komplex funkčných porúch nervového systému. Pri tomto ochorení sa často stretávame s paroxysmálnou arytmiou (popis typov arytmií je v nasledujúcom bloku).
Klasifikácia a príznaky AF
Existuje mnoho zásad pre klasifikáciu FP. Najpohodlnejšia a všeobecne akceptovaná klasifikácia je založená na trvaní fibrilácie predsiení.
* Paroxysmy sú záchvaty, ktoré sa môžu vyskytnúť a samovoľne sa zastaviť (tj. Samy osebe). Frekvencia útokov je individuálna.
Typické príznaky
Všetky typy fibrilácie majú podobné príznaky. Ak dôjde k fibrilácii predsiení na pozadí základného ochorenia, pacienti majú najčastejšie tieto ťažkosti:
- Palpitácia (rýchly rytmus, ale s bradystolickou formou je srdcová frekvencia naopak nízka - menej ako 60 úderov za minútu).
- Prerušenia („vyblednutie“ srdca a následné sledovanie rytmu, ktoré môžu byť časté alebo zriedkavé). Častý rytmus - viac ako 80 úderov za minútu, zriedkavo - menej ako 65 úderov za minútu).
- Dýchavičnosť (rýchle a namáhavé dýchanie).
- Závraty.
- Slabosť.
Ak fibrilácia predsiení existuje dlhší čas, potom sa večer vyvinie opuch nôh.
Diagnostika
Diagnóza fibrilácie predsiení je jednoduchá. Diagnóza je podľa EKG. Na objasnenie frekvencie záchvatov a kombinácie s inými poruchami rytmu sa vykonáva špeciálny (sledovanie EKG počas dňa).
Tep na elektrokardiograme. Kliknite na fotografiu pre zväčšenie
EKG diagnostikuje fibriláciu predsiení
Liečba fibrilácie predsiení
Liečba je zameraná na odstránenie príčiny a / alebo prevenciu komplikácií. V niektorých prípadoch je možné obnoviť sínusový rytmus, to znamená vyliečiť fibriláciu, ale stáva sa tiež, že rytmus nie je možné obnoviť - v tomto prípade je dôležité normalizovať a udržiavať prácu srdca, zabrániť rozvoju komplikácií.
Ak chcete úspešne liečiť AF, musíte: odstrániť príčinu, ktorá spôsobila poruchy rytmu, poznať veľkosť srdca a trvanie blikania.
Pri výbere konkrétnej metódy liečby sa najskôr určí cieľ (v závislosti od konkrétneho stavu pacienta). To je veľmi dôležité, pretože od toho bude závisieť taktika a súbor opatrení.
Lekári spočiatku predpisujú lieky, a ak sú neúčinné, elektro-pulznú terapiu.
Keď lieková terapia, elektrický impulz, nepomôže, odporúčajú lekári (špeciálne ošetrenie pomocou rádiových vĺn).
Liečba drogami
Ak sa rytmus dá obnoviť, potom sa lekári pokúsia urobiť všetko.
Lieky používané na liečbu AF sú uvedené v tabuľke. Tieto odporúčania sa všeobecne prijímajú na zmiernenie porúch rytmu, ako je napríklad fibrilácia predsiení.
Elektro-pulzná terapia
Niekedy sa liečba liekmi (intravenóznymi alebo tabletkami) stáva neúčinnou a rytmus sa nedá obnoviť. V takejto situácii sa vykonáva elektro-pulzná terapia - ide o metódu ovplyvňovania srdcového svalu výbojom elektrického prúdu.
Elektro-pulzná terapia
Rozlišujte medzi externými a internými technikami:
Vonkajší prechádza kožou a hrudníkom. Táto metóda sa niekedy označuje ako kardioverzia. Ak dôjde k okamžitému zahájeniu liečby, fibrilácia predsiení je zastavená v 90% prípadov. V nemocniciach so srdcovou chirurgiou je kardioverzia veľmi efektívna a často sa používa pri paroxysmálnych arytmiách.
Interné. Cez veľké žily na krku alebo v klavikule sa do srdcovej dutiny zavádza tenká trubica (katéter). Cez túto trubicu prechádza elektróda (podobne ako drôt). Zákrok prebieha na operačnej sále, kde pod kontrolou rádiografie môže lekár na monitoroch vizuálne posúdiť, ako správne orientovať a umiestniť elektródu.
Potom sa pomocou špeciálneho zariadenia zobrazeného na obrázku aplikuje výboj a pozerajú sa na obrazovku. Na obrazovke môže lekár určiť povahu rytmu (či sa sínusový rytmus obnoví alebo nie). Trvalá fibrilácia predsiení je najbežnejším prípadom, keď lekári používajú túto techniku.
Rádiofrekvenčná ablácia
Keď sú všetky metódy neúčinné a fibrilácia predsiení výrazne zhoršuje život pacienta, odporúča sa eliminovať zameranie (ktoré nastavuje nesprávny rytmus srdca), ktoré je zodpovedné za zvýšenú frekvenciu kontrakcií - rádiofrekvenčná ablácia (RFA) - liečba rádiovými vlnami.
Rádiofrekvenčná ablácia
Po eliminácii zaostrenia môže byť rytmus zriedkavý. Preto možno RFA kombinovať s implantáciou umelého kardiostimulátora - kardiostimulátora (malá elektróda do srdcovej dutiny). Rytmus srdca cez elektródu nastaví kardiostimulátor, ktorý je nainštalovaný pod kožu v kľúčnej kosti.
Aká efektívna je táto metóda? Ak bola RFA vykonaná u pacienta s paroxysmálnym AF, potom sa do roka sínusový rytmus udrží na 64–86% (údaje z roku 2012). Ak existovala pretrvávajúca forma, potom sa fibrilácia predsiení vráti v polovici prípadov.
Prečo nie je vždy možné obnoviť sínusový rytmus?
Hlavným dôvodom nemožnosti obnovenia sínusového rytmu je veľkosť srdca a ľavej predsiene.
Ak ultrazvuk srdca stanovil veľkosť ľavej predsiene až do 5,2 cm, potom je možné v 95% obnoviť sínusový rytmus. Uvádzajú to arytmológovia a kardiológovia vo svojich publikáciách.
Ak je veľkosť ľavej predsiene viac ako 6 cm, obnovenie sínusového rytmu je nemožné.
Ultrazvuk srdca ukazuje, že veľkosť ľavej predsiene je viac ako 6 cm
Prečo sa to deje? Pri natiahnutí tejto časti srdca sa v nej vyskytujú niektoré nezvratné zmeny: fibróza, degenerácia vlákien myokardu. Takýto myokard (svalová vrstva srdca) je schopný nielen udržiavať sínusový rytmus niekoľko sekúnd, ale podľa kardiológov by to nemal robiť.
Predpoveď
Ak je AF diagnostikovaná včas a pacient dodržiava všetky odporúčania lekára, potom je šanca na obnovenie sínusového rytmu vysoká - viac ako 95%. Hovoríme o situáciách, keď veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 5,2 cm a pacient má novo diagnostikovanú arytmiu alebo paroxysmus fibrilácie predsiení.
Sínusový rytmus, ktorý je možné obnoviť po RFA u pacientov s pretrvávajúcou formou, pretrváva rok v 50% prípadov (u všetkých pacientov, ktorí podstúpili operáciu).
Ak arytmia existuje niekoľko rokov, napríklad viac ako 5 rokov, a srdce je „veľké“, potom odporúčania lekárov sú medikamentózna liečba, ktorá pomôže práci takého srdca. Rytmus sa nedá obnoviť.
Kvalitu života pacientov s AF možno zlepšiť dodržiavaním odporúčanej liečby.
Ak je príčinou alkohol a fajčenie, potom môže stačiť vylúčenie týchto faktorov, aby sa rytmus vrátil do normálu.
Fibrilácia predsiení (AF, fibrillatio atriorum; syn. Predsieňová fibrilácia) - srdcová arytmia, charakterizovaná úplnou asynchróniou kontrakcií predsieňových myofibríl, prejavujúca sa ukončením ich čerpacej funkcie.Definícia a klasifikácia
Fibrilácia predsiení je supraventrikulárna tachyarytmia charakterizovaná vysokofrekvenčnou, chaotickou predsieňovou elektrickou aktivitou (zvyčajne 300 až 700 úderov za minútu) a nepravidelným komorovým rytmom (za predpokladu, že nie je prítomný úplný AV blok).Klasifikácia fibrilácie predsiení elektrokardiografickými a frekvenčnými charakteristikami
- fibrilácia predsiení bradystolická forma (fibrilácia predsiení bradystolická, a.fibrillaris bradysystolica; syn. predsieňová bradyarytmia) - fibrilácia predsiení, ktorá sa vyskytuje pri normálnej alebo zníženej srdcovej frekvencii (menej často 60 komorových kontrakcií za minútu) a bez pulzného deficitu.
- Fibrilácia predsiení, tachysystolická (Fibrilácia predsiení tachysystolická a.fibrillaris tachysystolica; syn.tachyarytmia fibrilácia predsiení) - fibrilácia predsiení charakterizovaná zvýšenou srdcovou frekvenciou (viac ako 100 za 1 min. V pokoji) a sprevádzaná pulzným deficitom.
- Fibrilácia predsiení, normosystolická (Fibrilácia predsiení eurhythmic a.fibrillaris eurhythmica) - pri ktorej je frekvencia komorových kontrakcií u zdravého človeka v normálnom rozmedzí (60 - 100 za 1 min.).
Klasifikácia fibrilácie predsiení podľa povahy f vĺn
- Veľkovlnná fibrilácia predsiení (Veľkovlnná fibrilácia predsiení) - charakterizovaná prítomnosťou relatívne veľkých a zriedkavých (300 - 500 za minútu) zubov predsieňovej fibrilácie na EKG; sa zvyčajne vyskytujú pri srdcových chybách s preťažením predsiení.
- Fibrilácia predsiení malých vĺn(fibrilácia predsiení malých vĺn) - charakterizovaná prítomnosťou relatívne malých a častých (500-800 za minútu) vĺn fibrilácie predsiení na EKG; zvyčajne sa pozoruje pri kardioskleróze.
Klasifikácia AF podľa trvania arytmie
Podľa povahy priebehu a trvania arytmie existuje 5 typov FS: novodiagnostikovaná, paroxysmálna, perzistentná, dlhodobo perzistentná a konštantná alebo chronická.- Novo diagnostikovaná fibrilácia predsiení - fibrilácia predsiení, ktorá sa objavila prvýkrát, bez ohľadu na trvanie arytmie alebo prítomnosť a závažnosť symptómov spojených s AF alebo jej komplikácií.
- Paroxysmálna fibrilácia predsiení- opakujúca sa a samy sa ukončujúca arytmia. Mnoho pacientov má časté symptomatické AF paroxysmy, ktoré zvyčajne trvajú 48 hodín alebo menej, ale menej ako 7 dní. V klinických štúdiách je AF definovaná ako epizóda dlhšia ako 30 sekúnd.
- Trvalá fibrilácia predsiení trvá viac ako 7 dní (po dohode odborníkov) alebo je zastavená kardioverziou (drogovou alebo elektrickou). Termín „pretrvávajúci AF“ tiež znamená túžbu po obnovení a udržaní sínusového rytmu. Dlhodobé perzistentné formy AF môžu trvať dlhšie ako 12 mesiacov, sú však označené ako perzistentné a nie trvalé, ak sa očakáva obnovenie sínusového rytmu.
- Trvalá forma fibrilácie predsiení existuje dlho a určuje sa v prípade dodržiavania stratégie riadenia frekvencie rytmu, to znamená, že prítomnosť AF je „akceptovaná“. U pacientov s pretrvávajúcim AF sa nepoužívajú intervencie na obnovenie rytmu (napr. Antiarytmiká, kardioverzia, ablácia katétra alebo chirurgický zákrok).
Zvyčajne zavedeniu trvalej formy predchádza obdobie recidívy paroxysmov. Ten istý pacient s dlhou anamnézou fibrilácie predsiení v rôznych štádiách ochorenia môže mať rôzne typy arytmií, ako aj ich kombinácie. V takýchto prípadoch je v diagnóze indikovaná iba forma AF, ktorá viedla k tejto hospitalizácii alebo k zásahu.
Táto klasifikácia je užitočná na klinické ošetrenie pacientov s AF, najmä ak sa vezmú do úvahy príznaky spojené s AF.
Klasifikácia EHRA podľa závažnosti klinických prejavov (stupnica EHRA)
Skóre príznakov („skóre EHRA“) je jednoduchý klinický nástroj na hodnotenie symptómov počas AF. V kombinácii s mierkou rizika mozgovej príhody pomáha škála symptómov a klasifikácia AF pri liečbe pacientov s AF.
- EHRA I Bez príznakov
- EHRA II Mierne príznaky, bežné denné činnosti pacienta nie sú narušené
- EHRA III Vážne príznaky sú narušené bežné každodenné činnosti pacienta
- EHRA IV Postihnuté príznaky, pacientove bežné denné činnosti sú prerušené
Patogenetické mechanizmy fibrilácie predsiení
Aby sa dosiahol stabilný AF, sú potrebné tri komponenty:- odpaľovacie zariadenia, tzv. spúšťacie faktory arytmie,
- arytmogénny substrát arytmie, poskytujúci nezávislé udržiavanie AF, ako aj
- individuálne modulačné vplyvy, ktoré zvyšujú citlivosť arytmogénneho substrátu na faktory vyvolávajúce AF.
Obrázok: 2.Začiatok ataku fibrilácie predsiení v dôsledku častej mimomaternicovej aktivity z úst ľavej hornej pľúcnej žily.Legenda: LVLV - elektrogram z úst ľavej hornej pľúcnej žily; A - predsieňové oscilácie. Index 1 označuje elektrické signály sínusového pôvodu, index 2 - elektrické signály ektopie z LVLV.
Zriedkavejšími spúšťacími faktormi pre fibriláciu predsiení sú extrasystoly z dutej žily, ako aj predsieňové extrasystoly. Elektrofyziologické mechanizmy fokálnej aktivity pľúcnej a dutej žily sú spúšťacou aktivitou a opätovným vstupom excitácie do svalových štruktúr lemujúcich miesta, kde vstupujú do predsiení. S EPI môže byť útok AF vyvolaný elektrickou stimuláciou predsiení.
Arytmogénny substrát AF je štrukturálne a funkčne zmenený (remodelovaný) predsieňový myokard, ktorý zaisťuje trvalé nezávislé udržiavanie AF. Remodelovaním sa rozumie súbor patologických procesov, ktoré sa vyskytujú v predsieňach v reakcii na vznik FS a / a v dôsledku pôsobenia známych etiologických faktorov AF. Remodelácia sa začína narušením iónových bunkových mechanizmov tvorby impulzov a končí sa štrukturálnou a funkčnou degradáciou predsieňového myokardu a atriomegáliou. Hlavné štrukturálne zmeny v predsieňovom myokarde, ktoré predisponujú k nástupu AF substrátu, sú fibróza, zápal, apoptóza a hypertrofia kardiomyocytov. Medzi funkčné poruchy v predsieňovom myokarde patrí výskyt nehomogenity v rýchlosti vedenia impulzov v rôznych smeroch, ako aj disperzia repolarizačných procesov v predsieňovom myokarde. Progresia AF a rezistencia arytmie na liekovú a intervenčnú liečbu sú zvyčajne určené závažnosťou procesov remodelácie predsiení. V súčasnosti sa zvažujú dve alternatívne elektrofyziologické hypotézy autonómnej údržby AF:
- prítomnosť jedného alebo viacerých vysokofrekvenčných rotorov v predsieňach alebo pľúcnych žilách s neustále sa meniacou povahou impulzov do okolitého predsieňového myokardu;
- cirkulácia viacerých vĺn mikro-reentry v predsieňach po neurčitej náhodnej ceste.
Diagnostika, diferenciálna diagnostika, klinické prejavy, prognóza
Diagnóza fibrilácie predsiení je založená na EKG. Na potvrdenie diagnózy paroxysmálneho AF je často potrebné dlhodobé sledovanie EKG (od 24 hodín do 7 dní), použitie prenosných záznamníkov EKG so schopnosťou prenášať EKG telefonicky, ako aj záznamníkov EKG s implantovateľnou slučkou. Programovaná predsieňová stimulácia za podmienok EPI na potvrdenie diagnózy AF sa nevykonáva kvôli nízkej citlivosti a špecifickosti metódy z hľadiska reprodukovateľnosti klinicky významnej AF.Typickými EKG znakmi AF sú: absencia P vĺn, prítomnosť rôzne amplitúdových, polymorfných vĺn ff, prechádzajúcich jeden do druhého bez jasného izolínu medzi nimi, ako aj absolútna náhodnosť a nepravidelnosť komorového rytmu (obr. 1). Posledný príznak sa nezaznamenáva v prípade kombinácie blokády AF a AV stupňa III. Stupňa (s tzv. Frederickovým fenoménom).Typické príznaky AF sú: zvýšený, zvyčajne nepravidelný srdcový rytmus, srdcové zlyhanie, dýchavičnosť, zvýšená únava, zlá tolerancia záťaže a potenie. AF predstavuje tretinu všetkých hospitalizácií pre srdcové arytmie. Hlavnými dôvodmi hospitalizácie pre FS sú akútny koronárny syndróm, srdcové zlyhanie, tromboembolické komplikácie a potreba urgentnej úľavy na FS. AF súvisí s dvojnásobným zvýšením rizika úmrtia, predovšetkým srdcovej smrti, bez ohľadu na prítomnosť ďalších rizikových faktorov. Najnebezpečnejšie komplikácie AF sú tromboembolické, vrátane ischemickej kardioembolickej cievnej mozgovej príhody (výskyt AF u pacientov bez poškodenia srdcovej chlopne zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody až 5-násobne a za prítomnosti chlopňového ochorenia - 17-krát), tromboembolizmus ciev končatín a infarkty vnútorných orgánov. AF môže byť navyše príčinou kognitívnych dysfunkcií vrátane vaskulárnej demencie. U pacientov s AF sa zhoršuje kvalita života, klesá tolerancia záťaže a často sa objavuje a / alebo progreduje s rozvojom srdcového zlyhania dysfunkcia ľavej komory. Asi v štvrtine prípadov môže byť arytmia asymptomatická a zistí sa náhodne počas fyzického vyšetrenia.
Fibrilácia predsiení - toto je arytmia (nepravidelná činnosť srdca), teda jednej z foriem srdcová patológia, pri ktorom má človek nepravidelný pulz. Pri fibrilácii predsiení sa v dôsledku zmien elektrickej aktivity predsiení každé svalové vlákno v nich sťahuje osobitne a srdce pracuje v nepravidelnom rytme. Pojem „fibrilácia“ veľmi presne vystihuje príčinu tejto arytmie. V latinčine slovo „fibra“ znamená „vláknina“ a fibrilácia je proces samo-excitácie a kontrakcie každého svalového vlákna. Pri fibrilácii predsiení sa za účelom kontrakcie generuje 400 až 700 impulzov za minútu. Ak je každý impulz predstavovaný ako záblesk svetla, potom obrazne táto arytmia vyzerá ako blikanie. Je to fibrilácia predsiení alebo fibrilácia predsiení, čo je druhý názov tejto patológie.
Zaujímavé fakty o fibrilácii predsiení
Fibrilácia predsiení sa považuje za „starého otca arytmií“, pretože bola opísaná ako jedna z prvých. Je to druhá najbežnejšia porucha srdcového rytmu. Toto ochorenie je bežnejšie u mužov ako u žien. Výskyt fibrilácie predsiení stúpa s vekom. Ak sa do 40 rokov vyskytuje u 0,5% ľudí, potom vo veku 40 - 70 rokov ho možno nájsť u 1,5% ľudí a nad 70 rokov je fibrilácia predsiení zistená u 10 - 15% ľudí. Práve tieto štatistické údaje umožnili vyjadriť názor, že fibrilácia predsiení nie je len „starým otcom všetkých arytmií“, ale aj „arytmiou starých otcov“.
V súčasnosti je to bežné u mladých ľudí, ale je ťažké určiť, ako často to býva, pretože jeho záchvat môže byť krátky a nemusí sa zaznamenávať pomocou elektrokardiografie ( EKG) .
Anatómia a fyziológia srdca
Srdce je jedným z orgánov obehového systému, jeho funkciou je pumpovať krv cez tepny. Srdce má 4 komory - 2 predsiene a 2 komory. Predsiene sú horné komory srdca, do ktorých vstupuje venózna krv, a komory sú úseky, z ktorých krv vstupuje do tepien. Ľavá predsieň prijíma krv z pľúc cez 4 pľúcne žily a pravá predsieň - zo zvyšku tela cez dutú žilu ( vrchol a úplný spodok). Medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou a pravou predsieňou a pravou komorou sú otvory - chlopne. A medzi 2 predsieňami a 2 komorami sú septa ( predsieňové a medzikomorové).
Chlopňa ľavého srdca sa nazýva mitrálna alebo bikuspidálna ( má dva listy) a chlopňa medzi pravým srdcom je trikuspidálna alebo trikuspidálna. Tieto chlopne sa otvárajú počas pauzy medzi kontrakciami komôr, aby umožnili prúdenie novej krvi z predsiení. Počas kontrakcie komory je chlopňa hermeticky uzavretá, aby sa krv nedostala späť do predsiene a prúdila iba do tepny ( do aorty z ľavej komory a do pľúcnej tepny sprava). Keď sa komora stiahne, predsieň sa naplní novou krvou.
Ľavé srdce zvyčajne nie je anatomicky spojené s pravým srdcom, ale prostredníctvom pľúcneho obehu môžu zmeny v ľavom srdci viesť k zmenám v „pravom srdci“. Tento vzťah je možné znázorniť nasledovne. Z pravej komory cez pľúcnu tepnu vstupuje krv do pľúc a odtiaľ cez pľúcne žily do ľavej predsiene. Zmena tlaku teda ( prítomnosť rôznych chorôb alebo patológií v tejto oblasti) spôsobuje zmeny na oboch oddeleniach.
V srdci možno rozlíšiť 2 skupiny buniek kardiomyocytov ( srdcové bunky) - typické a atypické. Typické kardiomyocyty sú zodpovedné za kontrakciu srdca a atypické bunky tvoria systém srdcového vedenia, skupinu združených buniek, ktoré regulujú elektrickú aktivitu srdca.
Systém srdcového vedenia pozostáva z nasledujúcich častí:
- sínusový uzol ( SU) - nachádza sa v hornej časti pravej predsiene;
- atrioventrikulárny uzol ( atrioventrikulárny, AV uzol) - nachádza sa v dolnej časti interatriálneho septa;
- zväzok Jeho - pokračovanie vlákien pochádzajúcich z AV uzla, ktoré sa nachádza v medzikomorovej priehradke, má dve nohy ( vpravo a vľavo), ktoré sa rozvetvujú na početné nervové vlákna a vedú impulzy do ľavej a pravej komory.
Srdce má nasledujúce schopnosti:
- automatizmus - schopnosť samostatne vytvárať elektrický impulz pri absencii stimulácie z centrálneho nervového systému ( takto sa líši srdcový sval od kostrového svalu);
- vodivosť - schopnosť prenášať impulz pozdĺž nervových vlákien srdca, aby sa dostal z oblasti, kde sa vytvoril, do myokardu ( srdcový sval);
- vzrušivosť - to je schopnosť buniek prejsť z počiatočného pokojového stavu do stavu pripravenosti na kontrakciu pod vplyvom prijatého elektrického impulzu;
- kontraktilita - schopnosť vykonať redukciu v reakcii na prijatý impulz.
Bunky, ktoré majú funkciu automatizmu, sa nazývajú kardiostimulátory ( doslovne - nastavenie rytmu) alebo kardiostimulátory. Ďalším názvom pre tieto skupiny buniek sú centrá automatizmu. Hlavným kardiostimulátorom je sínusový uzol ( centrum automatizmu 1. rádu). Práve tento uzol normálne udáva rytmus pre celé srdce a je akýmsi „hlavným vodcom“. Impulzy s frekvenciou 60 - 80 za minútu idú z tohto uzla dvoma smermi - do ľavej predsiene a do komôr. Maximálny počet impulzov, ktoré sínusový uzol dokáže vygenerovať za minútu, je 150 - 160.
Aby impulz prechádzal z predsiene do komôr, musí prechádzať cez atrioventrikulárny uzol ( AV uzol). Atrioventrikulárny uzol je rovnaká skupina buniek, ktorá má funkciu vedenia impulzov a automatizmu. Ak je sínusový uzol ( SU) funguje normálne, potom sa automatická funkcia AV uzla nijako neprejavuje ( AV uzol je v súlade so sínusovým uzlom). Hlavnou úlohou AV uzla je mierne spomaliť vedenie impulzu do komôr, aby predsiene počas tejto doby mali čas na kontrakciu a naplnenie komôr ( ak táto pauza neexistuje, dôjde k narušeniu plnenia komôr krvou).
Kontrakcia myokardu sa nazýva systola a obdobie medzi dvoma kontrakciami sa nazýva diastola.
Predsiene vykonávajú tieto funkcie:
- hromadenie krvi - zatiaľ čo komory sa sťahujú, ďalšia časť krvi z pľúc sa hromadí v predsieňach ( do ľavej predsiene) a z iných orgánov ( do pravej predsiene);
- zníženie ( systola) - po ukončení kontrakcií a uvoľnení komôr ( diastola), krv začína prúdiť do komôr cez ventily a je dôležité si uvedomiť, že predsieňová systola sa nevyskytuje okamžite, ale potom, čo časť krvi pasívne vstúpila do komôr;
- reflexná regulácia - nervové receptory sú umiestnené v predsieňovej stene ( zakončenia), ktoré sú citlivé na zmeny tlaku v predsieňovej dutine a naťahovanie steny, prenášajú impulz do nervového systému, čím sa podieľajú na reflexnej regulácii funkcie srdca ( zmena frekvencie a sily kontrakcie);
- endokrinná funkcia - natiahnutie predsieňovej steny sa považuje za dôsledok akumulácie prebytočnej tekutiny v tele, preto niektoré bunky myokardu vylučujú predsieníkový predsieňový hormón, ktorý pôsobí na obličky a núti ich vylučovať z tela sodík a vodu.
Nervová regulácia srdcového rytmu
Nervová regulácia funkcie srdca sa uskutočňuje v dôsledku prítomnosti senzorických nervových zakončení - receptorov - v rôznych častiach vodivého systému srdca a srdcového svalu. Centrálna regulácia ( z mozgu) môže mať stimulačný účinok ( sympatické oddelenie) a brzdenie ( parasympatické rozdelenie). Sympatické rozdelenie funguje v spojení s adrenálnym hormónom adrenalínom, preto sa mu hovorí sympatoadrenálny systém. Účinky tohto systému zodpovedajú tým javom, ktoré sa vyskytujú u človeka počas stresovej situácie. Parasympatické oddelenie realizuje svoje činnosti prostredníctvom blúdivého nervu ( vagus).
Vplyv sympatického a parasympatického nervového systému na srdce
Príčiny fibrilácie predsiení
Fibrilácia predsiení je arytmia, ktorá môže byť spôsobená mnohými príčinami. Všetky srdcové arytmie vrátane fibrilácie predsiení môžu byť dôsledkom oboch srdcových ( srdcový) alebo extrakardiálne ( extrakardiálne) patológia. Hľadanie konkrétnej príčiny fibrilácie predsiení, ak sa začalo nedávno, môže pacienta zachrániť pred touto arytmiou. Súčasne, ak osoba má fibriláciu predsiení dlhší čas, potom aj keď je identifikovaný príčinný faktor, arytmia sa dá zriedka eliminovať.
V závislosti od typu lézie existujú:
- organická fibrilácia predsiení - existuje ochorenie, ktoré spôsobuje anatomické alebo štrukturálne zmeny v srdci;
- funkčné ( neurogénny) fibrilácia predsiení - nie sú zistené zmeny v samotnom srdci, ktoré by mohli viesť k arytmiám, ale existujú dysfunkcie iných orgánov, na ktoré srdce reflexne reaguje s rozvojom arytmií.
Organická predsieňová fibrilácia je:
- ventil - sa vyvíja na pozadí poškodenia srdcových chlopní alebo v prítomnosti ich protéz;
- bez ventilu - srdcové chlopne nie sú ovplyvnené.
Ak má človek nejaké chronické ochorenie srdca, vždy má riziko vzniku arytmie. Fibrilácia predsiení je spojená s patológiou ľavej predsiene.
Akákoľvek choroba, ktorá spôsobuje nasledujúce zmeny v ľavej predsieni, môže viesť k fibrilácii predsiení:
- hypertrofia- zvýšenie svalovej hmoty predsiene;
- dilatácia- strečing ( v normálnych medziach) a preťaženie ( patológie) dutina ľavej predsiene;
- skleróza- zhrubnutie steny predsiení, ktoré narúša funkciu kontrakcie a relaxácie;
- reflexné podráždenie - vystavenie citlivým nervovým zakončeniam v predsieňovej stene môže spôsobiť zmenu srdcového rytmu ( zvýšená frekvencia, pokles, arytmia).
Nasledujúce srdcové patológie môžu spôsobiť fibriláciu predsiení:
- získané srdcové chyby;
- vrodené srdcové chyby;
- reumatické choroby;
- infekčná endokarditída;
- arteriálna hypertenzia ( hypertonická choroba);
- operácia srdca;
- perikarditída ( zúžený);
- nádory srdca;
- syndróm chorého sínusu.
Nasledujúce nekardiálne patológie spôsobujú fibriláciu predsiení:
- syndróm nedeľného srdca ( „Slávnostné srdce“);
- tyreotoxikóza;
- chronické ochorenie pľúc;
- akútny zápal pľúc;
- nerovnováha elektrolytov ( hypokaliémia);
- mŕtvica a subarachnoidálne krvácanie;
- akútny fyzický alebo emočný stres;
- spontánny pneumotorax.
Ak nie je možné zistiť príčinu fibrilácie predsiení, potom sa táto forma nazýva idiopatická ( idios - špeciálne, vlastné, nezávislé). Je to táto forma, ktorá sa pozoruje u mladých ľudí, často má rodinný charakter. Predpokladá sa, že je to spôsobené mutáciami v génoch srdcových receptorov, ktorých stimulácia mení srdcový rytmus.
Získané srdcové chyby
Získanou chorobou srdca je poškodenie srdcových chlopní, ktoré sa u človeka vyvíja počas života s určitými chorobami. Ochorenie srdca spôsobuje deštrukciu alebo deformáciu chlopne, čo vedie k zmene zvyku ( prirodzené) smer pohybu krvi vo vnútri srdca ( v medicíne sa to nazýva hemodynamika, „hemo“ - krv, „dynamika“ - „pohyb“).
Aby krv prúdila „správne“ z jednej srdcovej komory do druhej, je potrebné, aby chlopňa plnila tieto dve funkcie:
- dostatočne otvorené na to, aby umožnila krvi prechádzať z jednej sekcie do druhej;
- tesne uzavretá, keď jedna zo srdcových komôr vykoná svoju kontrakciu ( týka sa to kontrakcie komôr).
Získané srdcové chyby môžu spôsobiť dva typy poškodenia chlopne:
- stenóza - toto je zúženie otvoru ventilu v dôsledku fúzie jeho chlopní;
- porucha ventilu - to je nemožnosť zničených chlopní úplne uzavrieť otvor ventilu ( pri zatváraní zostáva medzi listami otvorený priestor).
Najčastejšie sa fibrilácia predsiení vyvíja s defektmi mitrálnej chlopne. Pri mitrálnej stenóze sa pozoruje hypertrofia predsiení, pretože si vyžaduje prácu pod vysokým tlakom ( čím menší je otvor chlopne, tým silnejšia by mala byť predsieňová stena). Pri mitrálnej insuficiencii počas kontrakcie komory prúdi časť krvi späť do ľavej predsiene, takže táto je nútená zväčšovať svoju veľkosť ( natiahnuť sa) byť schopný pojať ďalšiu časť krvi.
Okrem defektov mitrálnej chlopne sa môže vyvinúť fibrilácia predsiení s poškodením aortálnej chlopne ( nachádza sa medzi ľavou komorou a aortou). Poruchy aortálnej chlopne ( ako stenóza, tak nedostatočnosť) zvyšujte zaťaženie ľavej komory. Keď sa ľavá komora unaví, začne sa rozširovať. To vedie k natiahnutiu medzikružia mitrálnej chlopne ( ventil nie je ovplyvnený, ale letáky sú „malé“ na uzavretie zväčšeného otvoru). Tento stav sa nazýva mitralizácia aortálnych defektov. Práve mitralizácia vedie k rozšíreniu ľavej predsiene a k rozvoju arytmie.
Vrodené srdcové chyby
Vrodené srdcové chyby sú vývojové anomálie, ktoré sa formujú aj v prenatálnom období. Napriek tomu sa nie všetky vrodené srdcové chyby prejavia ihneď po narodení, niektoré chyby sa môžu prejaviť až o roky neskôr, na pozadí iných srdcových chorôb, alebo sa nijako neprejavujú.
Fibrilácia predsiení sa vyvíja najčastejšie s defektom predsieňového septa - prítomnosťou komunikácie medzi ľavou a pravou predsieňou. Prostredníctvom tohto defektu sa krv vylučuje pri kontrakcii srdca z jednej predsiene do druhej.
Porucha predsieňového septa môže byť dôsledkom:
- nedostatočný rozvoj hornej alebo dolnej časti septa;
- neuzavretie oválneho otvoru ( prirodzená komunikácia medzi predsieňami, ktorá sa nachádza v plode, ale po narodení sa uzavrie).
Pri nedostatočnom vývoji sa porucha zvyčajne prejavuje od narodenia, postupne sa rozširujú obe predsiene a vzniká fibrilácia predsiení.
Ak po narodení foramen ovale neprerastie, potom v budúcnosti môže takáto malá chyba spôsobiť fibriláciu predsiení. To je možné, ak sa v dôsledku iných chorôb zvýši zaťaženie predsiení.
Reumatické choroby
Reumatické choroby sú skupina autoimunitných chorôb, ktoré postihujú niekoľko orgánových systémov tela ( preto sa im hovorí aj systémové ochorenia spojivového tkaniva). Reumatické choroby sú jednou z najčastejších príčin získaných srdcových chýb. Fibrilácia predsiení sa vyvíja nie v dôsledku reumatických chorôb, ale v dôsledku poškodenia chlopní spôsobených týmito patológiami.
Srdce je najčastejšie postihnuté reumatizmom, reumatoidnou artritídou, systémovým lupus erythematosus. Spúšťačom rozvoja reumatizmu je chronická infekcia v tele. S každou exacerbáciou ( najmä pri angíne) v tele sa ničia nielen patogény infekcie, ale aj jeho vlastné tkanivá. Faktom je, že infekčné agens sa môžu vydávať za bunky tela, aby sa zabránilo zničeniu. Preto si imunitné bunky „mýlia“ svoje a iné. Toto sa nazýva autoimunitný proces.
Reumatické choroby „radi“ ovplyvňujú srdcové chlopne, pretože patogény často menia svoje gény, aby si ich mohli mýliť s bunkami srdca. Pri útoku na infekciu telo napáda aj vlastné srdcové chlopne.
Infekčná endokarditída
Infekčná endokarditída je zápal vnútornej výstelky srdca ( endokard) spôsobená infekciou. Endokard pokrýva zvnútra nielen dutinu srdca, ale aj chlopne. Infekčná endokarditída spôsobuje deštrukciu chlopňových štruktúr a je druhou z príčin ( po reumatických chorobách) získané srdcové chyby, ktoré zase vedú k rozvoju fibrilácie predsiení.
Infarkt myokardu a angina pectoris
Obe patológie sú výsledkom aterosklerotických lézií ciev napájajúcich srdcový sval. Pri angíne pectoris sval hladuje, ale neumiera, pri infarkte je konkrétna oblasť úplne nekrotická. Ak sval hladuje, potom je v ňom narušený proces šírenia nervového impulzu, vzniká heterogenita a stratí sa „vlna“ excitácie. Keď je tkanivo zničené, na mieste živých buniek sa vytvorí jazva, pozdĺž ktorej sa impulz nemôže šíriť ( „Vlna“ narazí na „stenu“). Preto sa pri týchto patológiách často objavujú arytmie vrátane fibrilácie predsiení. Je charakteristické, že pri angíne pectoris sa fibrilácia predsiení často vyskytuje vo forme záchvatov a po infarkte myokardu sa môže stať trvalou.
Arteriálna hypertenzia ( hypertonická choroba)
Arteriálna hypertenzia alebo esenciálna hypertenzia je charakterizovaná pretrvávajúcim a významným zvýšením krvného tlaku. Zvýšený tlak vyžaduje od srdca namáhavejšiu prácu, takže srdcový sval zvyšuje svoju hmotu a vyvíja sa hypertrofia steny. Ak je ľavá komora príliš „svalnatá“, potom sa jej dutina zmenšuje, čo znamená, že ľavá predsieň musí prekonať veľkú záťaž každým úderom srdca, aby mohla tlačiť krv do ľavej komory. To nakoniec vedie k „únave“ predsiene a tá sa začne rozširovať, čo prispieva k rozvoju fibrilácie predsiení.
Zástava srdca
Srdcové zlyhanie nie je choroba sama o sebe. Vždy je to výsledok nejakého iného stavu srdca, ktorý znížil schopnosť srdca pracovať „na maximum“. Srdcové zlyhanie vedie k zlyhaniu obehu. To znamená, že srdce už nie je schopné pracovať takým spôsobom, aby zabezpečilo dodanie správneho množstva krvi do celého tela. Porušenie čerpacej funkcie komôr zvyšuje zaťaženie predsiení. Ak je ľavá komora oslabená, potom ľavá predsieň začne pracovať aktívnejšie, čo vo väčšine prípadov spôsobuje fibriláciu predsiení.
Kardiomyopatia
Kardiomyopatia je primárne ochorenie srdca charakterizované vývojom zmien bez objektívnych dôvodov. Objektívnym dôvodom je prítomnosť akejkoľvek patológie, ktorá môže viesť k podobným zmenám v srdci ( srdcové chyby, arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu a ďalšie). Kardiomyopatie majú často dedičnú predispozíciu, to znamená, že vznikajú v dôsledku genetických mutácií. Pri kardiomyopatii je srdcový sval buď silne natiahnutý, zhrubnutý alebo hypertrofovaný. Všetky tieto faktory prispievajú k rozvoju fibrilácie predsiení.
Myokarditída, perikarditída
Myokarditída je zápal myokardu ( srdcový sval), ktoré môžu byť spôsobené nielen infekciou, ale aj autoimunitnými chorobami, intoxikáciou a nádorom. Perikarditída je zápalové ochorenie vrstiev perikardu ( perikard). Ak sa v dôsledku zápalu listy stanú hustejšie, potom je narušené ich kĺzanie. Takýto zahustený vak okolo srdca zasahuje do plnenia srdcových dutín krvou ( srdcová komora sa musí dostatočne roztiahnuť, aby sa naplnila), v dôsledku čoho zaťaženie padá na horné časti srdca, teda na predsiene.
Nádory srdca
Nádory srdca môžu byť benígne aj malígne. Medzi benígnymi nádormi srdca sa najčastejšie nachádza myxóm - ide o polypu podobnú tvorbu mäkkých tkanív, často má nohu, na ktorej visí. Myxóm sa zvyčajne tvorí v ľavej predsieni, narušuje prietok krvi z ľavej predsiene do ľavej komory a s prietokom krvi preniká do otvoru mitrálnej chlopne. Predsieň je teda stresovaná a dilatovaná, ako pri mitrálnej stenóze.
Arytmie môžu spôsobiť aj ďalšie nádory, ktoré sa tvoria v predsieňovej stene.
Syndróm chorého sínusu a iné arytmie
Syndróm slabého sínusu je narušením jeho schopnosti produkovať elektrické impulzy pri normálnej frekvencii. Pretože so slabosťou hlavného kardiostimulátora sa zdá, že srdce je zbavené svojho „dirigenta“, každé „husle v orchestri“ rozhoduje o tom, čo presne má udávať rytmus. Fibrilácia predsiení je teda v tomto prípade náhradným, vynúteným rytmom pre srdce. Iné arytmie, ako je predsieňová tachykardia ( paroxysmálny rýchly srdcový rytmus s pravidelným rytmom), sa môže tiež zmeniť na fibriláciu predsiení.
Operácia srdca
Chirurgia srdca sa dá porovnať s traumou. Akýkoľvek zásah do srdca môže dočasne narušiť „počiatočné parametre“, ktoré môžu využiť srdcové bunky, ktoré chcú diktovať svoj rytmus. Bola identifikovaná špeciálna forma fibrilácie predsiení, ktorá sa nazýva pooperačná.
Najčastejšie sa pooperačná fibrilácia predsiení vyvíja po nasledujúcich zásahoch:
- štep koronárnej artérie - vytvorenie cesty pre krv obchádzajúcu miesto blokovania tepny;
- operácia srdcových chlopní - pri akejkoľvek operácii chlopní existuje riziko vzniku fibrilácie predsiení.
Syndróm nedeľného srdca ( „Slávnostné srdce“) a alkoholizmus
Syndróm srdca „nedeľa“ alebo „sviatok“ sa týka tých prípadov fibrilácie predsiení, ktoré sa vyvinú po jednom užití alkoholu v pomerne veľkých dávkach. Často pozorované u mladých ľudí po prázdninách. V tomto prípade je arytmia paroxysmálna a prechádza sama. Táto arytmia je spôsobená aktiváciou sympatického nervového systému, ktorá zvyšuje uvoľňovanie adrenalínu a noradrenalínu, a tie zase zvyšujú excitabilitu predsieňových buniek. Čím vyššia je excitabilita buniek, tým vyššie je riziko arytmií. Pri alkoholizme sa však vyvíjajú aj štrukturálne zmeny v sínusovom uzle a v samotnom srdcovom svale, ktoré prispievajú k rozvoju a udržiavaniu arytmie.
Tyreotoxikóza
Tyreotoxikóza je zvýšená funkcia štítnej žľazy, ktorá nadmerne produkuje svoje hormóny. Tieto hormóny majú toxický účinok na srdce. Srdce je pod neustálym pôsobením hormónov štítnej žľazy v aktívnom stave, akoby bol človek neustále v pohybe alebo v stave nervového vzrušenia. V tejto situácii sa zvyšuje excitabilita predsieňových buniek, ktoré prestávajú venovať pozornosť sínusovému uzlu a diktujú ich rytmus do srdca.
Chronické ochorenie pľúc, akútny zápal pľúc, spontánny pneumotorax
Chronické pľúcne choroby zahŕňajú chronickú bronchitídu, bronchiálnu astmu a ďalšie patologické stavy. Akútny zápal pľúc je zápal pľúc. Spontánny pneumotorax je náhle poranenie pleurálnych vrstiev, ktoré spôsobuje hromadenie vzduchu medzi pleurálnymi vrstvami, čo narúša dýchanie v pľúcach.
Akákoľvek choroba pľúc môže ovplyvniť srdcovú frekvenciu. Faktom je, že ochorenie pľúc sprevádza hypoxia ( hladovanie kyslíkom) a vazospazmus v pľúcnom systéme. Pľúcny vazospazmus zvyšuje zaťaženie pravého srdca. Takto sa vyvíja pľúcna hypertenzia. Akákoľvek pľúcna patológia prispieva k zvýšeniu srdcovej frekvencie, pretože mozog, ktorý prežíva hladovanie kyslíkom, stimuluje činnosť srdca, takže mu je za minútu dodávané viac kyslíka. Neustále vysoký srdcový rytmus prispieva k únave srdcového svalu a k rozvoju rôznych druhov arytmií.
Pľúcna embólia
Pľúcna embólia je zablokovanie vetvy pľúcnej tepny kúskom krvnej zrazeniny, ktorá sa do nej dostala krvným obehom. Uzavretie lúmenu ktorejkoľvek vetvy pľúcnej tepny vedie k zastaveniu prietoku krvi do konkrétneho segmentu pľúc. Prítomnosť „zátky“ spôsobuje zvýšenie tlaku vo väčších vetvách tepny, tlak sa prenáša do pravých častí srdca, čo spôsobuje ich veľkú prácu. Rozšírenie pravej predsiene spôsobuje reflexné zvýšenie srdcovej frekvencie a intenzívnu prácu sínusového uzla. Príliš natiahnutá pravá predsieň však narúša vedenie impulzu zo sínusového uzla do svalu ( vyvíja sa slabosť sínusového uzla), ktorá vytvára priaznivé podmienky pre rozvoj fibrilácie predsiení.
Syndróm spánkového apnoe
Apnoe je zastavenie dýchania. Syndróm spánkového apnoe ( syndróm obštrukčnej spánkovej apnoe) - sú to krátkodobé zastavenia dýchania počas spánku. Sú spojené so skutočnosťou, že vo sne klesá tonus svalov hltana, takže steny horných dýchacích ciest môžu klesať ( predná stena „padá“ na zadnú časť). To spôsobuje silné chrápanie, ventilácia je narušená ( prúd vzduchu) pľúca, ktoré spôsobujú hladovanie kyslíkom, z ktorého sa mozog „prebudí“ a obnoví tón hltanových svalov. Potom mozog opäť „zaspí“. Takéto epizódy počas noci však veľmi vyčerpávajú telo, pretože kvôli prebudeniu musí mozog zapnúť sympatický nervový systém, to znamená stresový systém tela ( zvýšená srdcová frekvencia, zvýšené zaťaženie predsiení). Tento syndróm zvyšuje riziko vzniku fibrilácie predsiení práve z tohto dôvodu.
Mŕtvica a subarachnoidálne krvácanie
Mŕtvica je porušením cerebrálneho obehu v dôsledku poškodenia mozgových ciev. Subarachnoidálne krvácanie je charakterizované akumuláciou krvi v subarachnoidálnom priestore mozgu ( zvyčajne so zraneniami), ktorý normálne obsahuje mozgovomiechový mok. Obidve podmienky vedú k zvýšeniu. Akékoľvek zvýšenie intrakraniálneho tlaku ovplyvňuje srdcovú frekvenciu ( je rozrezaný) a spomaľujú vedenie impulzu srdcom, preto sa tieto patológie považujú za rizikový faktor pre rozvoj fibrilácie predsiení.
Feochromocytóm
Feochromocytóm je nádor nadobličky, ktorý vylučuje adrenalín a noradrenalín. Účinky týchto hormónov na srdce zvyšujú excitabilitu buniek a riziko vzniku fibrilácie predsiení.
Akútny fyzický alebo emočný stres
Pojem „stres“ by sa mal chápať ako pokus tela prispôsobiť sa pôsobeniu vonkajšieho faktora. Adaptácia je možná, keď je aktivovaný stresový sympatoadrenálny systém. Je to tento systém, ktorý aktivuje všetky orgány, najmä srdce a cievy, a vyžaduje, aby boli aktívnejšie pre potreby tela. Množstvo krvi, ktoré cirkuluje, závisí od srdcovej frekvencie a hladiny krvného tlaku ( toky) telom za minútu. Za prítomnosti ďalších rizikových faktorov môže tento „jednorazový“, ale závažný stres, spustiť fibriláciu predsiení.
Hypokaliémia
Hypokaliémia je hladina draslíka v sére nižšia ako 3,5 mmol / l ( norma 3,5 - 5,5 mmol / l). Dôvody pre pokles draslíka môžu byť malý príjem draslíka spolu s jedlom, veľká strata ( s močom, s hnačkami alebo vracaním), ako aj zmena jeho hladiny v tkanivách pod vplyvom určitých liekov. Čím menej draslíka v srdcovom svale je, tým vyššia je jeho excitabilita a vyššia pravdepodobnosť vzniku arytmií.
Mechanizmus vývoja fibrilácie predsiení
Všetky vyššie uvedené ochorenia nakoniec vedú k zmene vedenia nervového impulzu v ľavej predsieni. Toto sa nazýva remodelovanie a zahŕňa zmeny v kardiomyocytoch, ktoré úplne transformujú predsieňové bunky a menia ich režim činnosti. Proces remodelovania vytvára základ pre budúce arytmie a po prvom útoku spustí mechanizmus jeho údržby. Čím dlhšie arytmia trvá, tým je menšia šanca, že bude možné predsiene vrátiť do normálnej prevádzky. Značka 48 hodín sa považuje za kritickú. Po tejto značke lekári tvrdia, že „fibrilácia predsiení vedie k fibrilácii predsiení“. Tento výraz znamená, že fibrilácia predsiení sa „učí“ udržiavať svoju existenciu už bez ohľadu na faktor, ktorý ju spôsobil.
Remodelovanie predsiení obsahuje nasledujúce zmeny:
- anatomické - rozšírenie predsiení do istej „kritickej“ miery;
- elektrofyziologický - porušenie ( spomalenie) vedenie impulzu cez predsiene.
Oba faktory navzájom súvisia a navzájom sa posilňujú. Čím je predsieň väčšia, tým pomalšie sa elektrický impulz pohybuje a čím pomalšie sa posúva, tým horšie sa predsieň sťahuje a tým viac sa rozpína.
Ak sa impulz prestane prenášať pozdĺž predsiene vo forme vlny z jedného kardiomyocytu na druhý, dôjde k narušeniu synchronicity. Synchronicita spočíva v tom, že excitácia, kontrakcia a obnovenie počiatočného stavu v srdci by mali byť tiež vo forme vlny. Aby sme pochopili tento princíp, stačí si spomenúť na „vlnu“, ktorú vytvárajú futbaloví fanúšikovia na štadióne. Jeho „krása“ je práve v prítomnosti synchrónneho a dôsledného pohybu ( vstať a sadnúť si) každého účastníka. Každý účastník „vlny“ je akousi „srdcovou bunkou“. Ak sa každá bunka alebo skupina buniek začne „postaviť“ a „sadnúť si“, keď sa rozhodne pre seba, potom vlna už nebude vlnou, ale neusporiadanou vibráciou. Práve tejto oscilácii sa hovorí fibrilácia predsiení.
Pri fibrilácii predsiení sa arytmia vyvíja v dôsledku nasledujúcich mechanizmov:
- opätovný vstup budiacej vlny ( „Re-entry“ - reentry, teda opätovný vstup) - excitačná vlna víri vnútri uzavretej slučky ( tento proces pripomína psa, ktorý sa snaží chytiť za chvost);
- mimomaternicové zameranie - vznik nových ohniskov, ktoré produkujú viac impulzov za minútu ako sínusový uzol.
Vývoj fibrilácie predsiení si vyžaduje tieto tri zložky:
- arytmogénny substrát - štrukturálna zmena ( zameranie na zvýšenú excitabilitu, poškodenie srdcového svalu, slučku reentry);
- modulujúci faktor Je faktorom, ktorý zvyšuje poruchy vedenia impulzov ( vplyv nervového systému na srdce);
- počiatočný faktor ( spúšť) - zvýšenie zaťaženia srdca ( srdcový infarkt, stres, zadržiavanie tekutín, zmeny hladín draslíka, naťahovanie srdcových komôr).
Príznaky fibrilácie predsiení
Fibrilácia predsiení má vo veľkej väčšine prípadov pomerne výrazné príznaky, pretože začína záchvatmi rýchleho srdcového rytmu alebo pacient upozorňuje na nepravidelný, ale nepravidelný pulz. V zriedkavých prípadoch existuje asymptomatický variant fibrilácie predsiení, keď si pacient nerobí sťažnosti a arytmia sa zistí „náhodne“ pri kontakte s lekárom z iného dôvodu. Sťažnosti môžu chýbať, hlavne v prípadoch, keď je arytmia prítomná už mnoho rokov a takýto rytmus je už obvyklý ( pacient nemá pocit, že s rytmom nie je niečo v poriadku). Tiež na začiatku ochorenia môžu byť záchvaty také krátke, že im človek nevenuje pozornosť ( napríklad opitý alebo v noci spať).
Príznaky fibrilácie predsiení
Príznak | Mechanizmus rozvoja | Ako sa to prejavuje? |
Tachyarytmia (častý a nepravidelný rytmus) |
|
|
Dýchavičnosť (porucha dýchania) |
|
|
Hypotenzia (nízky krvný tlak) |
|
|
Zástava srdca |
|
|
Tromboembolizmus |
|
|
Klasifikácia fibrilácie predsiení
Fibrilácia predsiení môže mať mnoho podôb, ktoré sa zameriavajú na rôzne aspekty tejto arytmie. Jeho klasifikácia môže byť založená na príčine, znakoch na EKG, príznakoch, zvolenej taktike liečby.
Lekári delia fibriláciu predsiení na nasledujúce formy:
- novo identifikovaný - takto sú indikované tieto prípady, keď sa fibrilácia predsiení prvýkrát zaznamená na EKG, a nezáleží na tom, ako dlho pacient trpí touto arytmiou;
- paroxysmálna forma - arytmia sa pozoruje vo forme záchvatov, niekedy často opakovaných, ale zvyčajne sebazničujúcich ( srdcová frekvencia sa sama normalizuje) do 2 - 7 dní;
- vytrvalý - táto forma obsahuje prípady, keď sa srdcový rytmus neobnoví sám po 7 dňoch a je potrebný zásah lekárov;
- dlho perzistentné- arytmia pretrváva asi rok, ale je možné ju vylúčiť;
- konštantný ( trvalý) - forma fibrilácie predsiení, pri ktorej sa normálny sínusový rytmus neobnoví ani napriek liečbe.
Tieto formy fibrilácie predsiení sú tiež štádiami progresie arytmie. Najskôr arytmia začína paroxysmom ( útok), ktorá sama o sebe zmizne do 2 dní. Každý nový útok ( relaps) sa predĺži, hoci ( spontánne) alebo pomocou terapeutických opatrení. V budúcnosti sa arytmia stane takmer konštantnou alebo dlhodobo pretrvávajúcou ( pacient mal asi rok alebo viac) a konštantná.
Táto klasifikácia je vhodná pre lekárov. Ak je možné vylúčiť akúkoľvek formu fibrilácie predsiení, to znamená obnoviť normálny sínusový rytmus, potom sa arytmia bude nazývať „paroxysmálna fibrilácia predsiení“. To znamená, že lekári predpisujú liečbu, aby sa zabránilo novým útokom. Trvalá forma znamená, že lekár sa so súhlasom pacienta rozhodne neobnoviť rytmus, pretože srdce si už „zvyklo“. Ak je arytmia konštantná, ale lekár rozhodol, že je možné obnoviť srdcový rytmus, potom sa v diagnostike objaví „dlhodobo pretrvávajúca arytmia“. Výrazy „perzistentný“ alebo „perzistentný“ teda naznačujú zvolenú taktiku lekára. Fibrilácia predsiení pre samotného pacienta je v skutočnosti buď paroxysmálna ( paroxysmálny) alebo konštanta.
Fibrilácia predsiení sa deje v závislosti od dôvodov:
- primárny - arytmia sa vyskytuje ako nezávislá patológia;
- sekundárne - arytmia sa vyvíja na pozadí iného stavu, napríklad s infarktom myokardu, myokarditídou a z iných objektívnych dôvodov.
Podľa rýchlosti vývoja môže byť fibrilácia predsiení:
- akútna - sa vyvíja náhle s rôznymi akútnymi patológiami ( napríklad akútny infarkt myokardu, intoxikácia alkoholom, elektrický šok);
- chronický - zahŕňa zvyšok pomaly progresívnych srdcových a nekardiálnych chorôb.
Samostatne sa rozlišuje neurogénna forma fibrilácie predsiení.
Varianty neurogénnej fibrilácie predsiení
Možnosť | Mechanizmus rozvoja | Vlastnosti príznakov |
Variant Vagus | Táto možnosť je založená na posilnení vplyvu nervu vagus na srdce ( „Inhibičné“ vplyvy). Vagusový nerv je aktívny v noci. Vnútorné orgány, najmä tráviace orgány, sú bohaté na jeho receptory. Pri podráždení týchto orgánov vzniká reflexný prenos podráždenia na srdce. |
|
Hyperadrenergný variant | Adrenergická reakcia je reakcia spojená s účinkami adrenalínu ( rovnako ako noradrenalín), to znamená v dôsledku aktivácie sympatoadrenálneho systému ( „Stresujúce“ účinky). |
|
Diagnóza fibrilácie predsiení a príčiny tohto stavu
Diagnóza fibrilácie predsiení je jednoduchá. Aj pri meraní pulzu môže lekár ľahko podozrenie na túto arytmiu a pomocou stetoskopu ( prístroj na počúvanie srdca a pľúc) vykonajte jednoduchý test. Ak je počet úderov srdca väčší ako počet pulzných vĺn, potom je to charakteristický znak fibrilácie predsiení. Tento jav sa nazýva „deficit pulzu“. Mechanizmus vývoja tohto javu sa vysvetľuje skutočnosťou, že sila niektorých úderov ( redukcie) srdca počas fibrilácie predsiení nedosahuje takú silu, aby sa vyvinul do pulznej vlny a dosiahol radiálnu artériu v zápästí.
Diagnostika fibrilácie predsiení zahŕňa nasledujúce 2 stupne:
- identifikácia samotnej arytmie;
- hľadanie príčin arytmie.
Priame príznaky fibrilácie predsiení sú detegované iba pomocou elektrokardiografie, to znamená zaznamenávania elektrickej aktivity srdca. Práve ona je narušená touto arytmiou. Iné metódy môžu iba nepriamo naznačiť prítomnosť tejto arytmie a určiť jej príčinu.
Normálny rytmus(sínus) na EKG má nasledujúce znaky:
- je tam vlna P. - toto je nízky „mostík“ polmesiaca, ktorý smeruje pred „zuby“ s vysokou amplitúdou ( je to známka celej kontrakcie oboch predsiení jedným impulzom zo sínusového uzla, preto sa tento rytmus nazýva sínusový.);
- intervaly medzi dvoma najvyššími „rozsahmi“ kardiogramu ( r-vlny) sú si rovní - to znamená, že každý srdcový rytmus sa vyskytuje pod vedením sínusového uzla, ktorý v pravidelných intervaloch generuje impulzy;
- tep srdca- pri sínusovom rytme počet R vĺn za minútu ( zodpovedajú kontrakcii komôr) je 60 - 90.
Metódy detekcie fibrilácie predsiení
Štúdium | Ako sa to robi | Aké príznaky fibrilácie predsiení odhalí? |
Elektrokardiografia (EKG) | EKG sa vykonáva s ležiacim pacientom. Lekár alebo zdravotná sestra priloží šesť elektród na oblasť srdca a 4 elektródy na končatiny ( oblasti zápästí a členkov). Pred ich pripojením je pokožka namazaná soľným roztokom. Pacient je požiadaný, aby sa na niekoľko sekúnd nepohol a zadržal dych ( pohyby hrudníka môžu vytvárať výkyvy na kardiograme). V niektorých prípadoch je pacient vyzvaný k inhalovaniu a EKG je zaznamenané špeciálne pri inhalácii. Je to potrebné na rozlíšenie zmien súvisiacich s polohou srdca a jeho porážkou ( pri vdýchnutí srdce mierne zmení svoju polohu). EKG je v priebehu niekoľkých sekúnd schopné odhaliť iba trvalú formu fibrilácie predsiení. Až na zriedkavé výnimky, ak sa záchvat nezačal počas záznamu EKG, čo sa stáva veľmi zriedka. V niektorých prípadoch môže pacient stráviť istý čas v nemocnici, kde sa zaznamená pokojové EKG - dlhodobé zaznamenávanie. |
|
Holterov monitoring | Holterov monitoring je dlhodobý záznam EKG pomocou prenosného záznamníka a elektród. Jednorazové elektródy ( v množstve od 4 do 12) vo forme nálepky je pripevnený k pokožke cez oblasť srdca. Predtým sa vlasy v tejto oblasti u mužov oholia a na lepší kontakt elektród s pokožkou sa aplikuje špeciálny gél. Elektródy sú pripojené k záznamovému zariadeniu. Registrátor je pripevnený k pásu ( ako bol audioprehrávač pripojený predtým) alebo zavesené na krku ( ak je malý) na reťazci. Monitorovanie zvyčajne trvá 24 hodín, ale v niektorých prípadoch je možné zaznamenať EKG 3 dni alebo týždeň. Počas celého obdobia registrácie EKG si musí pacient viesť denník a zaznamenávať svoje činnosti a presný čas ich vykonania. Je to nevyhnutné na rozlíšenie medzi zmenami EKG počas cvičenia a v pokoji. Dešifrovanie údajov sa vykonáva v počítači po vybratí záznamníka z pacienta. Údaje interpretuje lekár. |
|
Monitorovanie udalostí EKG | Monitorovanie udalostí sa líši od monitorovania Holter v tom, že EKG sa zaznamenáva iba v tých okamihoch, keď pacient pocíti sťažnosti a stlačí tlačidlo prístroja alebo telefónu, ktoré je pripojené k elektróde. |
|
Napriek skutočnosti, že fibrilácia predsiení začína útokom rýchleho a nepravidelného srdcového rytmu, v budúcnosti s konštantnou formou môže byť srdcová frekvencia iná.
V závislosti od srdcovej frekvencie má fibrilácia predsiení nasledujúce formy:
- tachysystolický ( systola - kontrakcia) - srdce bije 100 až 200 krát za minútu;
- bradystolický ( bradi - málo) - frekvencia komorových kontrakcií za minútu je menej ako 60;
- normosystolický - frekvencia komorových kontrakcií je 60 - 90 za minútu.
Štúdie, ktoré sa vykonávajú s cieľom zistiť príčinu fibrilácie predsiení
Štúdium | Ako sa to robi | Aké príčiny identifikuje fibrilácia predsiení? |
Meranie krvného tlaku | Krvný tlak sa meria, keď pacient sedí alebo leží. Ak pacient sedí, je dôležité, aby nohy neboli prekrížené a dlane neboli zovreté v päsť. Na oblasť ramien tesne nad ohybom lakťa sa aplikuje manžeta a na vnútorný povrch ohybu lakťa sa aplikuje stetoskop. Vzduch sa do manžety pumpuje pomocou hrušky, po ktorej sa pomaly uvoľňuje. Je dôležité vedieť, že pri konštantnej forme fibrilácie predsiení nie je možné presne určiť hladinu krvného tlaku, pretože každý srdcový rytmus sa vyskytuje s iným množstvom krvi v komore ( je to čoraz menej), takže pulzná vlna bude mať tiež inú úplnosť. V takýchto prípadoch lekár niekoľkokrát zmeria krvný tlak a ako najpravdepodobnejšiu hladinu krvného tlaku použije priemernú hodnotu. |
|
Echokardiografia (Echokardiografia) | Echokardiografia je štúdia srdca pomocou ultrazvukových vĺn. Existujú dve metódy ultrazvukového vyšetrenia srdca - transtorakálne a transesofageálne. S transtorakálnym účinkom ( tranze - cez, hrudník - hrudník), senzor sa umiestni nad oblasť srdca, zatiaľ čo pacient leží na chrbte, mierne otočený na ľavej strane a ľavú ruku si dáva pod hlavu. Lekár zmení polohu prevodníka, aby mohol sledovať srdcové komory z rôznych pozícií. Senzor vysiela signály ozveny, ktoré sú odrazom od rôznych štruktúr srdca zachytené rovnakým senzorom. Stupňom zmeny odrazeného signálu sa v reálnom čase získajú obrazy kontrakčného srdca. Pri transesofageálnej echokardiografii sa snímač zavádza cez pažerák, zatiaľ čo je pacient v anestézii ( takýto výskum sa zvyčajne vykonáva pred chirurgickým zákrokom). |
|
Rentgén hrude | Štúdia sa uskutočňuje v röntgenovej miestnosti. Pacient musí stáť medzi obrazovkou a röntgenovou trubicou, pričom je dôležité, aby sa röntgen pľúc uskutočňoval v dvoch projekciách - prednom a bočnom. Predná projekcia je poloha, v ktorej pacient stojí chrbtom k röntgenovej trubici a bočne - ak je trubica vľavo. |
|
Intrakardiálne elektrofyziologické vyšetrenie (WSEFI) | Intrakardiálny EPI je malý chirurgický zákrok na objasnenie elektrických procesov, ktoré prebiehajú v srdci. Štúdia sa uskutočňuje na špeciálnej röntgenovej operačnej sále, kde pacient prechádza cez femorálnu alebo ramennú žilu ( niekedy cez podkľúčovú žilu) sa elektródy zavádzajú pomocou sondy ( dlhý kovový drôt). Sonda je zatlačená do pravého srdca ( do pravej predsiene prúdia veľké žily). Lekár kontroluje celý tento proces pomocou röntgenového vyšetrenia ( samotný katéter je viditeľný na röntgenovom žiarení a cez neho sa dodáva kontrastné činidlo na zobrazenie ciev). Zvyčajne sa zavedú 3 - 4 elektródy, z ktorých každá je nainštalovaná v konkrétnej oblasti v blízkosti štruktúr srdcového vodivého systému ( horná časť pravej predsiene, vedľa trikuspidálnej chlopne, dutina pravej komory). Inštalované elektródy zaznamenávajú endokardiál ( intrakardiálne) elektrogram. Na rozdiel od konvenčného EKG, s EFI, môžete zaznamenať vedenie impulzu v každej konkrétnej štruktúre srdca a identifikovať „slabé miesta“. Táto metóda tiež umožňuje zastaviť ( vylúčiť) záchvat arytmie. |
|
Zaťažovacie testy | Zaťažovacie testy sú záťažové testy kombinované s EKG alebo EchoCG. Pre testy buď bežecký pás ( test na bežiacom páse), alebo rotoped ( veloergometria). Pred naložením, počas a po ( asi 15 - 20 minút) sa zaznamená EKG, zmeria sa krvný tlak alebo sa pomocou echokardiogramu vyhodnotí srdcová kontraktilita. Na pozadí záťaže sa môže zmeniť EKG alebo kontraktilita srdca a lekár zaznamená príznaky určitých porúch. |
|
Ultrazvuk štítnej žľazy a nadobličiek | Štúdia sa uskutočňuje v polohe na chrbte. Pre lepšie zobrazenie štítnej žľazy na obrazovke lekár požiada pacienta, aby odhodil hlavu dozadu. Na vyšetrenie nadobličiek je pacient vyzvaný, aby ležal na pravej a potom nie na ľavej strane. |
|
MRI srdca | MRI je metóda na vyšetrenie vnútorných orgánov a na získanie ich objemových snímok. Na MRI nie je žiarenie. Počas MRI sa vplyvom magnetického poľa v tkanivách mení poloha nabitých častíc ( protóny) vodík, ktoré začínajú vysielať vysokofrekvenčné signály. Tieto signály prijíma tomograf a spracúvajú ich. Počas vyšetrenia je pacient položený na výsuvnom stole tomografu. Končatiny pacienta sú zafixované, cievka je umiestnená na hrudníku ( regulátor signálu) a do žily sa vstrekuje kontrastné činidlo na zvýšenie signálu požadovaných tkanív. Stôl s pacientom sa presunie do tunela, kde sa vytvára magnetické pole. |
|
Laboratórne testy na fibriláciu predsiení
Laboratórne testy na fibriláciu predsiení sa vykonávajú jednak na identifikáciu hlavnej príčiny arytmie, jednak na zhodnotenie celkového stavu tela. Kardiológ by mal zistiť, či existuje závažný stav srdca, najmä akútny. Ak nie sú zistené žiadne akútne patológie srdca, potom sa starostlivo vyšetrí celé telo, aby sa zistil akýkoľvek chronický proces. Okrem toho výber lieku alebo rozhodnutie o chirurgickej liečbe závisí od stavu vnútorných orgánov.
Pri fibrilácii predsiení musíte absolvovať nasledujúce testy:
- všeobecný rozbor krvi - môže odhaliť zvýšenie úrovne ESR ( sedimentácie erytrocytov) a leukocyty ( zápal), zvýšiť ( hladovanie kyslíkom) alebo klesajúci ( anémia) počet erytrocytov, počet krvných doštičiek ( informuje o riziku trombózy);
- všeobecný rozbor moču - odhaľuje príznaky poškodenia obličiek ( problémy s obličkami prispievajú k rozvoju arytmií);
- test glukózy v krvi - vysoká hladina cukru v krvi ( cukrovka) je rizikovým faktorom pre rozvoj srdcových patológií, ktoré vedú k tejto arytmii;
- chemia krvi - je nevyhnutný na vyhodnotenie stavu obličiek ( močovina, kreatinín), pečeň ( bilirubín, ALT, AST, alkalická fosfatáza), riziko opakujúcich sa epizód fibrilácie predsiení ( hladina C-reaktívneho proteínu);
- koagulogram ( test na zrážanie krvi) - je povinný pre fibriláciu predsiení, obsahuje ukazovatele ako INR ( medzinárodný normalizovaný pomer), APTT ( aktivovaný čiastočný čas krvných doštičiek), D-dimér a ďalšie indikátory;
- lipidový profil - zahŕňa analýzu cholesterolu, lipoproteínov a triglyceridov ( ukazovatele metabolizmu tukov), ktorých vysoká hladina je rizikovým faktorom pre vznik infarktu myokardu;
- markery poškodenia myokardu- látky, ktoré vstupujú do krvi, keď je zničený srdcový sval ( srdcový infarkt, myokarditída), obsahuje také ukazovatele ako troponín, MV-CPK ( MB-frakcia kreatínkinázy), LDG ( laktátdehydrogenáza);
- hladina natriuretického peptidu v mozgu ( NT-proBNP ) - je indikátorom srdcového zlyhania a umožňuje vám identifikovať jeho stupeň;
- ionogram - zahŕňa hodnotenie elektrolytov ( draslík, vápnik, sodík, horčík);
- krvný test na hormóny štítnej žľazy - analýza hormónov stimulujúcich štítnu žľazu ( TSH) hypofýza, hormón štítnej žľazy tyroxín ( T4).
Kedy sú potrebné lieky na fibriláciu predsiení?
Liečba fibrilácie predsiení sa začína okamžite po jej zistení bez ohľadu na formu arytmie. Je dôležité vedieť, že lekári liečia túto arytmiu predovšetkým na základe jej príčiny. To znamená, že neexistuje žiadna univerzálna liečba fibrilácie predsiení. Každý prípad si vyžaduje individuálny prístup, pretože ten istý liek môže byť účinný u jedného pacienta, ale u iného absolútne kontraindikovaný. Preto liečbu fibrilácie predsiení zvyčajne vykonávajú veľmi vysoko špecializovaní kardiológovia, ktorí sa nazývajú arytmológovia.
Liečba fibrilácie predsiení sa vykonáva v nasledujúcich oblastiach:
- obnovenie rytmu;
- normalizácia srdcovej frekvencie;
- eliminácia alebo zmiernenie súvisiacich príznakov;
- prevencia komplikácií;
- prevencia opakovaných epizód.
Existujú nasledujúce stratégie liečby fibrilácie predsiení:
- stratégia kontroly rytmu - obnova a konzervácia sínusu ( normálne) rytmus ( eliminácia arytmie);
- stratégia kontroly srdcového rytmu - normalizácia srdcovej činnosti a eliminácia príznakov arytmie znížením srdcovej frekvencie ( samotná arytmia pretrváva, ale srdce prestáva biť príliš často).
Obnova sínusového rytmu bez ohľadu na zvolenú metódu liečby ( lieky alebo nelieky), lekári nazývajú kardioverzia alebo defibrilácia.
Obnovenie rytmu pri fibrilácii predsiení je možné dvoma spôsobmi:
- farmakologická kardioverzia - užívajú sa lieky;
- elektrická kardioverzia - elektrická impulzná terapia ( šok špeciálnym defibrilátorom).
Niekedy sa používa obnovenie rytmu liečby aj bez liečby. Táto terapia sa nazýva hybridná kardioverzia.
Lieky na fibriláciu predsiení
Lieky | Ako to funguje? | Indikácie | Spôsob aplikácie |
Amiodarón (cordaron) |
|
| V nemocnici sa kordarón podáva intravenózne, kým sa neobnoví rytmus. Na klinike lekár predpíše kordarón vo forme tabliet ( počkaj a pozri si metódu). |
Digoxín |
|
| Používa sa vo forme tabliet alebo sa podáva intravenózne. |
Bisoprolol, metoprolol (betablokátory) |
|
| Používa sa vo forme tabliet. |
Sotalol |
|
| Liečivo sa užíva vo forme tabliet a podáva sa tiež intravenózne. |
Verapamil, diltiazem (blokátory kalciových kanálov) |
|
| Lieky sa používajú intravenózne aj vo forme tabliet. |
Vernacalant |
|
| Liek sa podáva intravenózne v nemocnici. |
Propafenón |
|
| Propafenón sa často používa ako liečba tabletkami vo vrecku, ktorá spočíva v tom, že si ho pacienti užívajú sami v dávke určenej lekárom v čase nástupu záchvatu. |
Dronedarone |
|
| |
Disopyramid |
|
| Liečivo je predpísané vo forme tabliet. |
Aspirín |
| Liečivo sa užíva vo forme tabliet. |
|
Warfarín |
|
| Je predpísaný vo forme tabliet a dávka je kontrolovaná indikátormi koagulogramu ( INR). |
Rivaroxaban, dabigatran |
|
| Perorálne ( nevyžaduje sledovanie parametrov zrážania krvi). |
Z vyššie uvedených liekov kardiológ alebo arytmológ vyberie tie, ktoré zodpovedajú zamýšľanej liečebnej stratégii.
Obnova sínusového rytmu(kardioverzia) kontraindikované v nasledujúcich prípadoch:
- trombus v ľavej predsieni;
- predávkovanie digoxínom;
- príčinu fibrilácie predsiení nemožno úplne odstrániť ( chronické ochorenie pľúc, závažné srdcové chyby, neliečená tyreotoxikóza, ťažké srdcové zlyhanie);
- výrazné rozšírenie ľavej predsiene ( viac ako 60 mm podľa echokardiografie);
- arytmia trvá viac ako rok;
- pacient má viac ako 65 rokov a má srdcovú chybu;
- pacient má viac ako 75 rokov a má angínu pectoris alebo infarkt myokardu;
- existuje riziko zástavy srdca ( prítomnosť porúch rytmu, ako je atrioventrikulárny blok srdca a syndróm chorého sínusu);
- pacient netoleruje antiarytmické lieky.
Elektrická kardioverzia ( defibrilácia)
Elektrická kardioverzia je obnovenie normálneho srdcového rytmu pomocou úrazu elektrickým prúdom, ktorý sa aplikuje na oblasť srdca. Procedúra je známejšia ako defibrilácia. Predpona „de“ znamená ukončenie, to znamená, že defibrilácia je ukončenie fibrilácie. Silný elektrický prúd dočasne zastaví všetky elektrické procesy v srdci. Po takomto „elektrošoku“ všetky centrá automatizmu vrátane centier arytmie okamžite „stíchnu“. Impulz, ktorý pochádza z defibrilátora, synchronizuje prácu celého systému srdcového vedenia - ide o akýsi „reset“. Sínusový uzol sa najrýchlejšie zotaví z výboja a opäť prevezme funkciu kardiostimulátora.
Defibrilácia alebo elektrická kardioverzia sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti v celkovej alebo intravenóznej anestézii.
Elektrická kardioverzia pre fibriláciu predsiení je:
- naliehavé;
- plánované.
Núdzová elektrická kardioverzia pre fibriláciu predsiení sa vykonáva v nasledujúcich prípadoch:
- záchvat fibrilácie predsiení pri akútnom infarkte myokardu;
- záchvat fibrilácie predsiení, ktorý spôsobuje prudký pokles krvného tlaku, akútne zlyhanie srdca alebo zhoršenie príznakov chronického zlyhania srdca;
- vytrvalý ( neustále prítomný) forma fibrilácie predsiení, ktorá nereaguje na liečbu.
Plánovaná kardioverzia sa vykonáva u tých pacientov, ktorí nemajú akútne a závažné poruchy obehu, ale fibrilácia predsiení spôsobuje závažné príznaky.
Predbežná terapia
Arytmológovia aktívne používajú terapiu na prevenciu remodelovania predsiení, keď má pacient ochorenie, ktoré môže viesť k fibrilácii predsiení ( toto je primárna prevencia) alebo v prípadoch, keď bol zaznamenaný záchvat fibrilácie a je potrebné zabrániť prechodu na trvalú formu ( sekundárna prevencia). Táto terapia sa nazýva „protiprúdová terapia“ ( proti prúdu), teda terapiu „proti prúdu“. Tento výraz akoby naznačoval, že lekár predpisuje také lieky, ktoré menia priebeh udalostí, ktoré sa už začali v predsieňach, inými slovami, ovplyvňujú proces remodelácie ( považuje sa to za „prúd“, proti ktorému musíte „plávať“). Iný názov tejto liečby znie ako „anti-remodelačná terapia“.
Predchádzajúca terapia zahŕňa nasledujúce lieky:
- aCE inhibítory ( „Inhibuje“ enzým konvertujúci angiotenzín) - ramipril, enalapril;
- sartany - valsartan, kandesartan;
- antagonisty aldosterónu - spironolaktón, eplerenón;
- statíny - atorvastatín;
- omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny - omacor.
Lieky používané pri tejto terapii priamo neovplyvňujú srdcovú frekvenciu ani počet úderov za minútu. Používajú sa pri chorobách, ako je infarkt myokardu, arteriálna hypertenzia a srdcové zlyhanie, ale ich účinok pri prevencii rozvoja a progresie fibrilácie predsiení bol dokázaný v mnohých štúdiách.
Predchádzajúca terapia má na fibriláciu predsiení nasledujúci účinok:
- zlepšuje stav srdcového svalu;
- zabraňuje rozvoju hypertrofie;
- zlepšuje metabolizmus v bunkách;
- eliminuje nepriaznivé účinky rôznych stresových a toxických faktorov na srdce ( {!LANG-575de902d6256843a5a9513b243fa03b!});
- {!LANG-23cda50d9140edef12bb77b8d2d7979c!} {!LANG-38bade978cb5984e47b973715aeac4cb!}).
{!LANG-12f7959ad4fa78b3f2d99b8688c2c0cb!}
{!LANG-6c970814d51e4caa4919a497536e59fd!}
{!LANG-72ec16e6d5baadf1f748142908355716!}
- {!LANG-38127395c8ad5fc5cb3c9005308676b9!}
- {!LANG-8c770eb7ec7c4979d40fa400fd56ea57!}
- {!LANG-3ca3ea7037954fdeceaec33f46972ed9!}
{!LANG-d71d3aab37ae243da8376f312b9482fe!} {!LANG-97ef908747b7a601647a9b5b854e746e!}{!LANG-fe18b697db8ac7b81f5a56bb81df3943!} {!LANG-d6abad19a97068847326bf6aa651acb6!}{!LANG-9506d12a8f2dfe94b67f91c194197a2f!}
{!LANG-a0989258d4f6ec6a768c2d7c7b7edf78!}
{!LANG-369352e892c16d985adb0ec6461acb30!} {!LANG-9e73efcaaab580b459309ee93327a1d6!}{!LANG-c1c71c1405613a3502daf9fb8b2d6418!} zameranie arytmie).
{!LANG-7e2efbefee16213ce5a34d04e6608ff9!} {!LANG-d6d07a72cd210e310f3a467943daf0c6!}{!LANG-b9808fcd229fe29da4318368ec0c9879!} {!LANG-9eb9cc0f524cd46b909b475054f31f4e!}{!LANG-e6fa000ad4c387ca21d03525f0c56ea2!} {!LANG-029cf684ad467883e24516639d05764c!}).
{!LANG-570c3077071648b4db2d82cec4b5f1bb!} {!LANG-b903a8910e6066fb755f647e6f19cac5!}{!LANG-ef586a582631dde497b83cab723253ea!}
{!LANG-5c13191e8ee0b0c349b46bcfe1a6ab4b!} {!LANG-8aadd420afd2772a423d887a0e12eb97!}{!LANG-7ad7e25774187b91a3cd5aba73602e95!} {!LANG-58cceb33a4a82ea3348c0403c4ca566a!}{!LANG-c8e17ccc5e2828824727d8d5002bc50a!}
{!LANG-c1341189ec1399cbb5b40f2fe33bdcc9!} arytmogénny substrát{!LANG-c88cba628f5d4ab1ea4a3a826c4ed35b!}
{!LANG-ba429fede03009cc0d6929238b217829!} {!LANG-b8f7c1a24902e65ea1ae216297945586!}{!LANG-8c050eaf7757889c949196fb85937c30!}
{!LANG-458ec34022d55e15ede2714df4bbcaac!}
- {!LANG-361425e396a5f575eb070ba67837932a!}
- {!LANG-7b0479ca454b2769d0a1b9b2de9fced5!} {!LANG-f6ffb18f217feb731a5db95a84a845a5!});
- {!LANG-6599a685651eac74bcffa99d1da7b753!} {!LANG-88a133e37367a055a58fc1de9a7c315e!}{!LANG-60641f6e0d409ab51736394fdb0f775d!}
- {!LANG-34d0e698106b28cf71994c57eda6277d!}
{!LANG-47c43fcbb0daad2eaabcfd9adb01f516!}
- {!LANG-622d268c8b3d07a2bef265eecfb9371c!}
- {!LANG-3da4ea1fa670ed81e30f3c9b7724b6b6!} {!LANG-4eb5b0e4df2d85caa2eb88052f2349ec!});
- {!LANG-92121f0e4ffb755356361b7af6ef57a8!}
- {!LANG-ba2a0ca148dad14653298b3f64b750ed!}
- {!LANG-e12832b3f43764fee9132fa101170706!}
- {!LANG-f2d3b7ea5842348460639449cf2004e2!}
- {!LANG-fd8f3eec469a3476a6131ff0e013466c!} {!LANG-a1920724c5156873730a586028c94fac!});
- {!LANG-67c0a871fbe1602832b489fc560d20d8!}
{!LANG-81dbcbb4861206ec792d8fa2e570f01e!} {!LANG-51c2a91192c53236db7c5fd89ceb000a!}{!LANG-ae236356e3f9d4f50a66ac224e302498!} {!LANG-b59165252016a5f05047be5aa5e94050!}{!LANG-bcfd117d0ca85b0e717110bc9621d9e8!} {!LANG-7352c4183a3f5c0cf7d4de3c2bb61fb8!}{!LANG-17a742b0273ebf4ae465bf4b426b51e1!} {!LANG-027afec87ca3b09858c1699dfba98d1f!}{!LANG-68826022bbb71a47536c7eb0c7f60569!}
{!LANG-d07ae542c98bec698ba27231273b5bdb!}
- {!LANG-bc8bc8a20f87e821ab6cc7f39a80d3ac!}
- {!LANG-09964e08c5bc6b65e90530eafebb173a!} {!LANG-72f9cd4cafb2969603b66d44f7c2bcb1!});
- {!LANG-e58bac983f80a28219bb6dc872e73c14!}
- {!LANG-b3cbedef501e8fc8ab950073fc6c111e!} {!LANG-4cda43d783b209acfec64921d0b4710e!});
- {!LANG-454f193c695ad87a8fc7535e72409dbf!} {!LANG-8125949f781a173e1d7347f40b6c78a5!}).
{!LANG-66360c8b9edd80bcf968269e92d0ab7d!}
{!LANG-b7c399f8d9ec1bff3ee4eccfc0371f53!} {!LANG-80fd56237809ac75af2b283cc4db00a8!}).
{!LANG-fe5bc27e74c81e7039d503ffd3faa9e5!}
{!LANG-0784217e67128ee73647b3ec29d3c043!}
- {!LANG-24177f980f0acdeacb94c914056a4a5a!}{!LANG-36014ba3f9a7555ff55661ed3ee5a858!} {!LANG-acf3cbddd280778d36891ba62003d56e!}{!LANG-87657f63b7152acbfea20823c09e7e89!}
- {!LANG-e9060727e3b762381f7e737bcf26a17d!}{!LANG-7bd850c5f14c07f9b24107ec1baea04e!} {!LANG-1da4e637a19b2ef35e4d9fabb993168b!}{!LANG-499d8155841fe1a9847454e946fc0cd4!} {!LANG-3a33177580dff6fe5ab4ecc6bdfc800c!}{!LANG-87d602a049ed839b5cc39c31eb75c4d5!} {!LANG-e07842755beafda1697240d55a2f4d8e!}).
{!LANG-25d4c2c9bc580434c4d54457f84363d8!} {!LANG-be37836c72480ef3bc65dd1c2b0df0e4!}).
{!LANG-e5c7413473236628e58845612b48457a!}
{!LANG-5efd747b29c528dcee172d9a088e60ed!} {!LANG-248091478a5be68ce334e04ebc3571a3!}{!LANG-29463cbbbda847fb4ad23bde7fbd8076!}
{!LANG-bab2dc502c8a7be466a140cd7a3008e4!}
{!LANG-680acbaebe51b9433b700f657081a8aa!}
{!LANG-c6c18316a81332a43a80063ad0fb2228!}
- {!LANG-a20e77eaebc7750d3429f5af3bc34c0d!}{!LANG-17a7c83b208e7abd80ca8632f8bc1782!} endokard{!LANG-845524fad71b26e359c1d46bc7fd4154!} {!LANG-fd181e9cb1c61323a202a38ab9044bd8!}{!LANG-b42b4168b0f9937dc5e0876df3f3bd59!}
- {!LANG-e4d7b34b52f7a168c35b64b704eb5b2a!}{!LANG-c838cf3cf106e0570f6e9a69a0e31a9a!}
- {!LANG-eb618062c855a7782b59c096c08e24bc!}{!LANG-16fba37a658d7d7bba6fe0660f22810d!} {!LANG-28a11d8f26e1bcdd681da962eadfaecf!}{!LANG-75543697db5aba37cfcd2a4365000002!} {!LANG-72a99ad644808ea264759bd3cdf547e3!}{!LANG-d3881a668a73a5d46b66aec657e000c8!}
{!LANG-626e28c8c25212189cebb508acc8b9ae!}
{!LANG-625a35ac2113d6fa22621ea6067d3ea9!} {!LANG-76e1289a160791f3d29403acfe633f35!}{!LANG-92dacfe8c0ec361d660b9898dcb3812c!}
{!LANG-9da270fb912a25012d9f8fd9aa49e9bd!}
- {!LANG-9f4f22492e697e0a50a4547a5dab78a3!}
- {!LANG-88f3ebb9ad2bf251a9c50da60dd27a18!} {!LANG-b30c3a6455ebd76768a2f29b415a4b3f!}{!LANG-da1f3f31cfac72ded107fd3a8bd38723!} {!LANG-38009d8a37cf1a1ba22099b1857314eb!}).
- {!LANG-c74fea8434b3785703d364e4b715eddc!}
- {!LANG-f411b06cec275fdcfdcb3ecc71e7935d!} {!LANG-c5e1fc003cd4b3d59f8d39ead14ec6b0!}{!LANG-e547767b1734d601949180ed9f42e4ec!}
- {!LANG-590f0dab3b368259d2b01f49858aedad!} {!LANG-108ee7e6c4c788ea78236b04fced27ce!}{!LANG-d17085ddc08309117132259ae0569639!}
{!LANG-76efc73d2cd30a0913e7fb325663a318!}
{!LANG-425fb263c97663ef1755de5e6e187e34!}
{!LANG-e273dabcc36a9be0296fb2346d1bec7b!} {!LANG-86463942e89f084fc56b899bd251a8a3!}{!LANG-7101a290c5f4b40e66be262511ee8a57!}
{!LANG-8c309c5ea431f6a53558e36afecfc4bb!} {!LANG-b370b0300399418a195e387453951e7c!}{!LANG-bdd1278760306b5e98db6c8f588d4cb0!}
{!LANG-a3d41449fc855221dbdd66ae92909663!}
- {!LANG-9302a0be763abb1405049814ed0acc45!} {!LANG-de8ee2ec9d592f503e64b78a77e80202!});
- {!LANG-f6801f09328a96bf0b2003007dd9e798!}
- zástava srdca;
- kardiomyopatia;
- {!LANG-56fa284fef5285224b0102523a25efff!}
- operácia srdca;
- perikarditída;
- nádory srdca;
- {!LANG-42f8db5aeec09db23df694814398fec2!}
- {!LANG-3ab9ef18e768efda6ee4129c2e9a2e1e!}
- {!LANG-6851402af79260d6cef0a64fbb068146!} {!LANG-f9b13bfa10e178a09ed4f40b8696bc6d!});
- {!LANG-c6b3812e592f0649b6a9b481f76d0f59!} {!LANG-c9778056b740ecef7212e5966863178e!});
- akútny zápal pľúc;
- {!LANG-352ea5e66f21605df61659e0dc500359!}
- {!LANG-5c50a9ce5d63bb32b8bd24910424eb5b!}
- {!LANG-0953794df8205d5f57272a92900b0d0c!} {!LANG-ac32bdaca6e26761795f4e4e2bffa7a6!});
- {!LANG-bb7dc3cc596c42cb776bbe3b65d7bf44!}
- {!LANG-88aef50c8cdfe7741072f7655ce9c692!}
{!LANG-12f903ee994e099e96b346d50262ef07!}
{!LANG-6178120ddbd0ed7fdca7a747b752ff8c!} {!LANG-cb420862e0c9dc4541e198aad2315b31!}{!LANG-bd840a8e08b60b151e114c170ad0b0de!}
{!LANG-cca0e695aff8949702ea979f707a590c!}
{!LANG-e268d1354170617c72e3fa9132d42c86!}
{!LANG-4ea2ae513e64c0d9e45b61ba6f3fe3a6!} {!LANG-55c68b7c2862c0ecf289948e339405fa!}{!LANG-aad234f84e6a737dd6c56589d7845428!}
{!LANG-9361e67c3b4385ab624e28eeff14e384!}
{!LANG-12fb72ef559853fffafcb8a262940788!} {!LANG-13072268ca8cb49459d744dc5ab926d6!}{!LANG-46521d262128887461e621fd5fba2e8c!} {!LANG-b5b55f184162094d52812478decddb6a!}{!LANG-6232537717f929604511386bbb0fe89d!} {!LANG-1b86ce2a4fd17fedde61831397d7a459!}{!LANG-2702bf0b5f94ce4b5b7634226b58e179!}
{!LANG-922653ebc2cd02f642b552ac01db979a!}
{!LANG-2bf66af3a96e6474f51b7909b80c6738!}
{!LANG-744e759c4c0e36f76fc424c8b836b647!}
{!LANG-f5427ea06e9564716b4eb37498d50cfb!}
- {!LANG-074cdd898f0eb25b329b29df27ffb057!}
- {!LANG-c2e566bb47f35344659516a50277cfe3!}
{!LANG-93384e1f309883299cfcb4f65ca506cf!}
{!LANG-f6c276997b77291cc95509a2a9f23766!}
- {!LANG-b3edf8bad8e9ac0294fc45fb93e2d780!}
- {!LANG-f978e0ae5f5891f83c6137ab1304e167!}
{!LANG-ae52b82336359e9824b07862dd33a2b4!} {!LANG-a229eecab9dd5d5978ff776c9ea93e5a!}{!LANG-8506752d88d5c7bcc6f6ebbb8c1167c8!} {!LANG-e547fb69178e877af48a35a4a8dff8b9!}{!LANG-6926468c79bfdfebc3d4ff8181c5f3d2!} {!LANG-23615039c69d0bb5a8a3def2d9ff8985!}{!LANG-211bd5d0b5d69a0ecdfb8feb848d4128!} {!LANG-cdb38c756890626970559b8891e174ce!}{!LANG-f852bf8a83134ff0e082a6d7e533388a!} systola{!LANG-d7d636ccf72915c3b6dc0c0ad6587102!}
{!LANG-b819214173a4175a93cefc42cdcfddc4!} {!LANG-44a773023257461237633d96e259e3d9!}).
{!LANG-16950bf86210a081e22de3c2c7dc5ddd!}
- {!LANG-f32e2bd30f4b6919ba692d7ee72e4574!}{!LANG-a6c87f0b63fe2e8d6e14cbff9dafb3b3!}
- {!LANG-6aeec4bf03933e36f4fe63f91ce21a9c!}{!LANG-fbaa75cd74601dedeb1ea8dc2d2f4999!}
- {!LANG-abf59197579e1ad9fb03debe0a95fad6!}{!LANG-80df3d785c680a5e2761bd95f573bbf8!}
- {!LANG-b9ebd3512108955ac002b8be55889b7a!}{!LANG-0b3ef43e4a70062a1090cecf4fe6adbf!} {!LANG-e4a09d6f0fa041c2ed8585dd17c1bd86!}).
{!LANG-655a460ca917ce3141d71778360e9bd6!}
- {!LANG-bce56c1752ad2af58ac4311a625212cc!}
- {!LANG-32918c10fa180a9a3a8b5058212a535d!}
- {!LANG-c630ed866cde4d141b68cac3fd1f6c47!}
- {!LANG-9ee86b0eb28cb5a020c23697300a7ec4!}
- {!LANG-b834c8a3bb310b355068c14a9c3b9d6f!}
- {!LANG-2ba629f4be4032104af9e0b6d9504106!}
- zástava srdca;
- {!LANG-ac6123788f155c2f60347555a0a8878f!}
- perikarditída;
- {!LANG-1fe79f25e858d3545eabf17bab3551c6!}
- {!LANG-c82e0720e515e04f548335a838185a24!}
- myokarditída.
- {!LANG-c3104912cfe284fbe0c298546a101455!}
- {!LANG-b2df855a9ac8d75fc07be5e63ef3b03d!}
- {!LANG-e2e6b3e49c29304d28ac5fe39f90ef34!}
- {!LANG-381b927ea5584c88aa9a288fd8719113!}
- {!LANG-de26113e9d889d83ca18fa762c175ee2!}
- {!LANG-f1f53e6eb5eff7c8c9eb7a42431aa27d!}
- {!LANG-5f8eac2f9a5d1d9d37ecf7a3e00792b0!}
- {!LANG-dc563cd8135399d697fa57243e525bab!}
- {!LANG-b9729d2a55617f456471a3053ec8d061!}
- {!LANG-ba04d5926c474797eadb400b478a5316!}
- {!LANG-7bdb43e4a6df62b3fa05de3b86fdb6f6!}
- závraty;
- {!LANG-dfe4e09cbcf70ee2965ab82147218a61!}
- {!LANG-45c02bd27b602c620220a99250cfaf6b!}
- {!LANG-eac77d7cfeca3768a8875ac3b61c94db!}
- {!LANG-ab29ec5aba1325a77acd8fe4e2d39c2d!}
- {!LANG-8ea04869b6c143a9d6c26ad30a0b1b2d!}
- {!LANG-c8ded4a2d8ab5a16007303f7c7f0b3ff!}
- {!LANG-a8f99b20c6e498c524b9240750d2b5f7!}
- {!LANG-e6cd6875648afefa656ef6c244cbc73e!}
- {!LANG-875a3ef6f918def82fc98afedfd98448!}
- {!LANG-e4514ba4890942847d80f694c4be7cf2!}
- {!LANG-fd1ef2a27425f5e79e10aa33709b56a8!}
- {!LANG-0bb93ac91f9c8cd7ba58b5187541cfbe!}
- {!LANG-15015d453fb14564133ecd5ec4b59c89!}
- {!LANG-d8ec05cd7fd00bc4920827b9128ace7b!}
- {!LANG-2181a0f1674bb6e0c94af04128b5bf8e!}
- {!LANG-1f999c85cedbd50b1f4bb75e0452a041!}
- {!LANG-bc162793b32d1ae7a118aa4f8f310e10!}
- {!LANG-673bc982e0370a5336bdfb87adfb042a!}
- {!LANG-2455c50e9254556bb921b0cf91382724!}
- {!LANG-904ca70028e70caf004124b52729420f!}
- {!LANG-3e58831f12e785741f9178a49f9cb7d0!}
- {!LANG-41a8ca09d82a4a7b9d252d756fcaa2f3!}
- {!LANG-48979d15c519360ae140cf4eb72cea67!}
{!LANG-d206b0d421ca2adb66ea13dba8a84c5b!}
{!LANG-077bab8b2e48c88432acde5b4512cdfc!}
{!LANG-bf7bb5a32af1a55a6c96c7e5d141543d!}
{!LANG-431751c9fc4ab3144e48ba9f384a66af!}
{!LANG-66a8f6024f3f30b420fecafcdbf39f29!}
{!LANG-7d9f0c3836f14f758d1061deb679a527!}
{!LANG-7e8c2d1bb172a570db5b47f297db0f2e!}
{!LANG-83db9efc2809616ead64376c9dec307b!} {!LANG-833d5b780ea908615500cfb83a073994!}
{!LANG-8f40179f731f33b8eb65cdda9eb05d3b!} {!LANG-102633b499149eb76cf912a4d05744c1!}
{!LANG-c9fb6af96586c9af03c140f1d544cf70!}
{!LANG-f36c0eff4c83b51bc86fcc3896411667!}
{!LANG-f475e504325bcd44e1d71f59738bff29!} {!LANG-bbf735ebb2706dd0ef4631e4ddea865e!}
{!LANG-290fdba66a4da2009ea537ff2ddae459!}
{!LANG-4095ca56eb38cd789935f4d3372cb342!}
{!LANG-04531df8e948034a07a34bf302a72579!}
{!LANG-80a3810f8017b7db17e6ba30ab4b1a45!}
{!LANG-8c27a282888e4820d979a37851cde9d6!}
{!LANG-02172facb9ddb331f7c7c0506785671f!}
{!LANG-c917d9bed9689d7dd8e24c361e6999f5!}
{!LANG-8634acb62906fc19b5fb5f3b8f6ce918!}
{!LANG-4307eff331e0a9f3ff6d9ce6f1f9d46d!}
{!LANG-33ef0ab5670cf740a4f84120519020f9!}
{!LANG-d8c8d9f973e060f7e490c897f4f49e9d!}
{!LANG-2c9a8d7cf340355cff1f1cfc20cfcd9f!}
{!LANG-0a99f58091b3e200f355b4cc51fa5c50!}
{!LANG-06970fdf21f72f12e28dc9763312331b!}
{!LANG-e2fb3b5ad42f05b1b4c86bf56671a83a!}
{!LANG-6c77a59254e4e46a263905b2e40d29f4!}
{!LANG-b4cd5f27bfdaa5d5a16d9fe2a1fae77a!}
{!LANG-72ae4910551252f8656ea28fd8b89c60!} {!LANG-c432ad73b8623ba7d6e4eeb8b06fdd5f!}
{!LANG-c33f933268f5980109452ed2298c0aa7!}