Rehabilitácia po revízii artroplastiky bedrového kĺbu. Revízna endoprotetika
Účel revízna artroplastika je vytvorenie silnej kĺbovej štruktúry vrátane dobrej fixácie nohy, stabilného kĺbu a obnovenia kostného základu stehennej kosti. Existuje však veľa faktorov, ktoré sťažujú dosiahnutie zadaných úloh. Medzi nimi sú najdôležitejšie tieto: veľká porucha kostného tkaniva, nestabilita kĺbov, infekcia, zlomenina stehennej kosti (v dôsledku masívnej osteolýzy), nedostatok fúzie väčšieho trochanteru. Pri výmene femorálnej zložky sa chirurg môže stretnúť s problémom odstránenia implantátu a zvyškov cementu, zlomeniny stehennej kosti, perforácie kortikálnej steny, chýbajúcej pevnej fixácie implantátu atď.
Preto je počas predoperačného plánovania potrebné zodpovedať nasledujúce kľúčové otázky: aký je optimálny prístup do bedrového kĺbu; ako najlepšie odstrániť implantát s minimálnou traumou kostného tkaniva; aký typ rekonštrukcie a typ nohy je lepšie použiť, ako dosiahnuť pevné upevnenie komponentu; ako nahradiť kostný defekt.
Predoperačné plánovanie.
Pri predoperačnom plánovaní je potrebné starostlivo analyzovať históriu ochorenia a odpovedať na vyššie uvedené otázky. Je dôležité poznať podrobnosti o predchádzajúcej operácii, popis operačných a pooperačných komplikácií a tiež objasniť sťažnosti, kvôli ktorým pacient vyhľadal radu.
Dôležitosť podrobného zaznamenania histórie možno len ťažko preceniť. Napríklad, ak pacient po primárnej artroplastike neustále pretrváva v bolestiach alebo sa bolesť objaví po krátkom čase, dôjde k zvýšeniu telesnej teploty, potom môžeme predpokladať prítomnosť latentnej infekcie. Pri tomto priebehu ochorenia by malo byť úsilie chirurgov zamerané na nájdenie zamerania zápalu. Tomu môžu pomôcť krvné testy (prítomnosť leukocytózy, ESR, C-reaktívny proteín, štúdium hladiny prozápalových cytokínov, najmä interleukínov 1α, 1β, faktor 8, faktor nekrózy nádorov), aspirácia obsahu z bedrovej dutiny a mikrobiologické vyšetrenie.
Je žiaduce určiť mechanizmus vývoja nestability femorálna zložka... Pred operáciou musí chirurg poznať typ a veľkosť predtým nainštalovanej protézy.
Klinicky sa nestabilita endoprotézneho kmeňa prejavuje bolesťou v oblasti bedrového kĺbu, ktorá sa zvyšuje pri fyzickej námahe a zmizne po odpočinku. Pri vyšetrení môže byť bolesť spôsobená vytvorením núteného osového zaťaženia končatiny alebo vykonaním rotačných pohybov v polohe extenzie alebo flexie v bedrovom kĺbe.
Ďalším stupňom vyšetrenia pacienta je štúdium röntgenových snímok panvy, stehna (so zachytením celej stehennej zložky) v čelných a bočných výbežkoch a acetabula v bočnej projekcii. Zmeny na röntgenových snímkach by sa mali hodnotiť v priebehu času v porovnaní s primárnymi, pričom je dôležité venovať pozornosť poklesu a ďalším zmenám v polohe implantátu, rozsahu a závažnosti osteolýzy, kvalite kostného tkaniva, prítomnosti kostných defektov, umiestneniu cementového plášťa a cementovej zátky, stavu kortikálnych stien. Je možná prítomnosť ďalších patologických zmien, ako je periprostetická zlomenina, heterotopická osifikácia, spojenie veľkého trochanteru v mieste osteotómie.
Je vhodné vykonať predoperačné plánovanie s celým chirurgickým tímom. Aj keď to nie je vždy možné, mali by ste sa usilovať o vytvorenie uceleného obrazu oblasti poškodenia kostného tkaniva, mať plán prístupu do bedrového kĺbu a stehennej kosti, aby ste odstránili implantát a kostný cement a zároveň zachovali kostné tkanivo a okolité svaly. Spolu s hlavným je vždy potrebné mať k dispozícii niekoľko alternatívnych možností operácie.
Všetci pacienti s nestabilitou nôh majú rôzny stupeň kostnej nedostatočnosti. Výsledky revíznej artroplastiky často závisia od veľkosti kostnej lézie a od schopnosti chirurga obnoviť kostnú základňu stehennej kosti. Výber spôsobu chirurgického zákroku závisí aj od stupňa deštrukcie kostného tkaniva. Dôležitým prvkom pri vývoji liečebnej stratégie je preto klasifikácia jej defektov, ktorá zahŕňa nielen popis dĺžky a lokalizácie zóny osteolýzy, ale aj určitú terapeutickú taktiku. V našej praxi používame Malloryho klasifikáciu, v ktorej sú štyri kategórie femorálnych defektov s nestabilitou femorálnej zložky.
- Typ I - neporušené spongiózne kostné tkanivo proximálneho femuru bez stenčenia steny a nedostatku kostného tkaniva, neporušená kortikálna trubica.
- Typ II - nedostatok spongiózneho kostného tkaniva proximálneho femuru so zachovanou kortikálnou trubicou. Prítomnosť malých defektov v metafýze a stenčenie kortikálnej steny stehennej kosti je možná. Avšak metafýzová časť je schopná poskytnúť dobrú fixáciu a vrastanie kostného tkaniva do porézneho krytu endoprotézneho kmeňa.
- Typ III - nedostatok spongiózneho kostného tkaniva proximálneho femuru a narušenie integrity kortikálnej trubice. Stabilná fixácia endoprotézy nie je možná z dôvodu defektov v kostnom tkanive metafýzy a perforácie diafýzy stehnovej kosti. W.G. Paprosky rozdeľuje tento typ femorálneho defektu na dve podskupiny v závislosti od stavu kortikálneho kostného tkaniva v oblasti priehlavku: podtyp A - sú zachované minimálne 4 cm diafýzovej trubice a počas tejto dĺžky je možná fixácia stonky protézy, podtyp B - rozsah zachovaného kostného tkaniva v oblasti priehlavku. menej ako 4 cm, je možné implantát zafixovať iba do distálneho femuru.
- Typ IV - absencia spongiózneho a kortikálneho kostného tkaniva proximálneho femuru s tvorbou segmentového defektu.
Prístup do bedrového kĺbu.
Výber prístupu závisí od skúseností a stupňa pohodlia operujúceho chirurga. V našej praxi sme pri revíznej artroplastike použili priamy externý prístup (aj keď sa pri prvej operácii použil zadný prístup), podobný tomu, ktorý je popísaný skôr v kapitole 6. Avšak v niektorých prípadoch s rozsiahlym procesom tvorby jaziev, možnými ťažkosťami s odstránením kostného cementu, používame prístup s predĺženou osteotómiou proximálny femur. Napriek všetkej svojej zdanlivej traume poskytuje maximálnu ochranu zvyšných mäkkých tkanív a dobrý výhľad na operačné pole.
Odstránenie implantátu.
Odstránenie endoprotézy je dôležitým krokom v chirurgickom zákroku. Keď je driek cementovaný, je potrebné určiť stupeň pohyblivosti implantátu, veľkosť cementového plášťa a pevnosť spojenia medzi ním a kosťou. Podľa röntgenového vyšetrenia je možné určiť tvar nohy (rovný alebo zakrivený), lokalizáciu uvoľnenia (na hranici kostno-cementového alebo cementového implantátu) a hĺbku cementovej zátky. Pri necementovanej fixácii drieku je hlavným problémom stupeň osseointegrácie s povrchom implantátu, pretože ak je kmeň pevne pripevnený, na jeho odstránenie je potrebná zásadne odlišná chirurgická technika (na rozdiel od možnosti, keď je implantát nestabilný).
Pri odstraňovaní endoprotézy sa treba všemožne vyhnúť ďalšiemu poškodeniu kostného tkaniva. Operácia sa začína opatrným odstránením mäkkých tkanív, kostných vrstiev a cementu okolo proximálnej časti stonky, aby sa pri vyrážaní nezasekla. Po úspešnom odstránení stonky je potrebné vykostiť kanálik od zvyškov cementového plášťa a distálnej cementovej zátky. Existujú rôzne špeciálne nástroje: zakrivené a rovné sekáče, štipce, rýchlobežné frézy, ultrazvukové hroty atď. Pri práci s týmito nástrojmi je potrebné dbať na to, aby nedošlo k perforácii steny stehennej kosti. Na kontrolu polohy nástrojov a lepšiu vizualizáciu úplnosti odstránenia cementu sa niekedy odporúča urobiť kortikálny otvor v kortikálnej stene femuru 2 - 3 cm pod zátkou. To umožňuje chirurgovi riadiť polohu vŕtačky počas perforácie cementovej zátky (na jej následné odstránenie pomocou vývrtky), ako aj zabezpečiť, aby bol kostný kanál úplne zbavený zvyškov cementu a kostných triesok. Ak je kostný cement veľmi pevne ukotvený alebo je cementová zátka vzdialená, použije sa chirurgická technika podobná tej, ktorá sa používa na odstránenie stonky bez cementu s pórovitým povlakom. Podstatou operácie je pozdĺžna osteotómia proximálneho femuru, zvyčajne do stredu drieku endoprotézy alebo distálneho okraja porézneho krytu femorálnej zložky, t.j. asi 10 - 12 cm od vrchu väčšieho trochanteru. Stehenná kosť musí zostať neporušená najmenej 4 až 6 cm pod osteotómiou, aby sa mohla následne fixovať revízna stopka.
Ako príklad revízna artroplastika s pozdĺžnou osteotómiou femuru uvádzame klinické pozorovanie.
Pacient L., 40 rokov, prišiel na kliniku prvýkrát v roku 1992. Počas vyšetrenia bola stanovená diagnóza: bilaterálna koxartróza v dôsledku aseptickej nekrózy hlavičiek stehennej kosti. V tom istom roku bola vykonaná primárna artroplastika ľavého bedrového kĺbu s implantáciou endoprotézy ARETE, v roku 1993 bola vykonaná lekárska intertrochanterická osteotómia vpravo. Progresívna bolesť v ľavom bedrovom kĺbe sa znovu objavila v roku 1995. Röntgenové vyšetrenie odhalilo zlomeninu kmeňa endoprotézy a osteolýzu proximálneho femuru. Dňa 05.02.98 bola vykonaná revízna artroplastika ľavého bedrového kĺbu. Predĺžená trochanterická osteotómia proximálneho stehennej kosti sa uskutočňovala zadným prístupom pozdĺž línie pripojenia svalov, po ktorej nasledovala priečna transekcia stehennej kosti a osteotómia prednej kortikálnej steny. Revízia bedrového kĺbu odhalila, že acetabulárna zložka bola stabilná, ale medzi kalíškom a dnom acetabula bolo veľké množstvo abrazívnych produktov z polyetylénu a granulačné tkanivo. Oba fragmenty endoprotézového kmeňa boli odstránené, celá proximálna časť bola starostlivo spracovaná lyžičkou kostí a bolo odstránené granulačné tkanivo. Acetabulárny komponent bol odstránený, po opracovaní dutiny frézami bol nainštalovaný necementovaný kalíšok s priemerom 66 mm a dodatočne zafixovaný skrutkou. Distálny femur bol ošetrený vrtákmi (do 13 mm), načo bol zavedený revízny driek endoprotézy s priemerom 13,5 mm s úplným poréznym povlakom. Dĺžka drieku (200 mm) bola zvolená s prihliadnutím na to, že najmenej 6 - 8 cm implantátu bolo umiestnených v neporušenom stehennej kosti. Priestor medzi endoprotézou a endosteálnym povrchom proximálneho femuru bol husto vyplnený kostnými trieskami. Osteotomická línia a stenčené steny proximálneho femuru boli vystužené kortikálnym fibulárnym autotransplantátom. Pri vyšetrení po 4 rokoch pacient nevykazoval žiadne sťažnosti, prechádzky s plnou záťažou na operovanú nohu.
Röntgenové snímky ľavého bedrového kĺbu pacienta L. so zlomeninou endoprotézového kmeňa, osteolýza proximálneho femuru: a - pred operáciou; b - bol nainštalovaný dlhý revízny kmeň endoprotézy, kostné štepenie defektov spongióznym kostným tkanivom, osteotomická línia a stenčené steny proximálneho femuru boli spevnené kortikálnymi aloštepmi; c - 4 roky po operácii: stabilná fixácia endoprotézy, reštrukturalizácia kostných štepov.
Stabilná fixácia stonky endoprotézy.
Existuje veľa operácií zameraných na dosiahnutie stabilnej fixácie endoprotézneho kmeňa počas revíznej artroplastiky. Najbežnejšie používané spôsoby cementovania a necementovanej fixácie implantátu pomocou rôznych možností pre kostné štepenie (kortikálne aloštepy, zakliesnenie spongiózneho kostného tkaniva, transplantácia celého proximálneho femuru).
Revízna artroplastika pomocou stonky zadržanej cementom.
Použitie cementovaných nôh pri revíznej artroplastike má pozitívne aj negatívne aspekty. Hlavná výhoda spočíva v dosiahnutí takmer okamžitej stability implantátu a zaistení včasnej mobilizácie pacienta. Treba si však uvedomiť, že endosteálny povrch stehennej kosti je často taký sklerotizovaný a hladký, že je nemožné dosiahnuť rovnako silnú cementovú fixáciu ako pri primárnej artroplastike. Štúdie Y. Dohmae a kol. Ukázali, že počas revíznej cementovej artroplastiky sa adhézna sila medzi kmeňom endoprotézy a kostným tkanivom zníži o 20,6%.
Okrem toho existujú technické problémy, ktoré bránia dosiahnutiu dobrého stlačenia kostného cementu pri použití dlhých stoniek, existuje riziko straty ešte väčšieho množstva kostného tkaniva, keď je novo implantovaný revízny kmeň nestabilný, a potreba vykonania revíznej artroplastiky. Výsledky použitia cementovaných nôh sú mimoriadne kontroverzné. Frekvencia reoperácií sa pohybuje od 3 do 38%, a ak vezmeme do úvahy rádiologické príznaky, zvyšuje sa frekvencia nestability implantátu na 53%. Moderné techniky spájania (starostlivá príprava kanála, distálne upchávky a natlakovanie) zlepšili výsledky operácií, avšak aj v tomto prípade je výkon opakovaných chirurgických zákrokov stále dosť vysoký a pri priemernom sledovaní 9 rokov je približne 10%. Niekedy, najmä u starších pacientov, a v prípadoch odstránenia nôh na uľahčenie revízie acetabulárnej zložky je možné nainštalovať nový implantát na cement bez odstránenia starého cementového plášťa. J.R. Lieberman et al. Hlásili 19 pacientov bez známok osteolýzy s sledovaním najmenej 59 mesiacov.
Ako príklad použitia stonky zadržanej v cemente v revízna artroplastika uvádzame klinické pozorovanie.
Pacientku Sh., 65 rokov, prvýkrát operovali v roku 1992, keď jej bola Gerchevova endoprotéza implantovaná pre ľavostrannú koxartrózu. Bolesť sa opakovala v roku 1996, zároveň sa odhalila zlomenina drieku endoprotézy. V novembri 1996 bola v jednej z mestských nemocníc vykonaná operácia - spevnenie drieku endoprotézy pomocou kostných autotransplantátov. V pooperačnom období sa vyvinulo hnisavé poranenie, a preto bola protéza na klinike odstránená. Rok po ukončení zápalu bola vykonaná revízna artroplastika (23/12/98). Prístup s odrezaním väčšieho trochanteru odkrytý ľavým bedrovým kĺbom bol acetabulum opracovaný rezačmi do 55 mm, bol nainštalovaný 58 mm cementový kalíšok a navyše vystužený dvoma skrutkami. Dreňový kanál bol otvorený a spracovaný kužeľovitým výstružníkom. Ukázalo sa, že väčší trochanter bol fúzovaný v abdukčnej a rotačnej polohe, kanálik stehennej kosti bol ostro deformovaný a na prednej stene stehennej kosti bol 8 cm klinový kostný defekt.
Celistvosť kortikálnej trubice sa obnovila pomocou kortikálnych aloštepov fixovaných cerklážnymi stehmi. Femorálny kanál bol chrapľavý, bola vložená kostná zátka a potom bol nainštalovaný revízny kmeň zadržaný cementom. Veľký trochanter sa dá dole a zafixuje sa skrutkou. Pri vyšetrení po 3 rokoch nemá pacient žiadne sťažnosti, chodí s plným zaťažením nohy, pri pohybe na veľké vzdialenosti používa palicu. Výber cementového drieku bol spôsobený výraznou deformáciou kostného kanála a potrebou vykonať operáciu s minimálnou stratou krvi v čo najkratšom čase v dôsledku ochorenia obličiek.
Röntgenové snímky ľavého bedrového kĺbu pacienta Sh. Vo veku 65 rokov so zlomeninou endoprotézneho kmeňa, osteolýza proximálneho femuru: a - pred operáciou; b - oblasť bedrového kĺbu po odstránení endoprotézy: výrazná deformácia bedra, väčší trochanter fúzovaný s únosom a rotáciou; c - bola nainštalovaná hybridná endoprotéza s osteoplastickou obnovou kontinuity kortikálnej steny.
Revízna artroplastika pomocou cementovej drieku
Kvôli vyššie uvedeným problémom, ktoré vznikajú pri použití nôh zadržaných cementom, je vhodnejšie použiť komponenty určené na zarastanie kostí. Aj keď doba sledovania u pacientov nie je taká dlhá ako po artroplastike na revíziu cementu, výsledky operácií sú lepšie (v porovnaní s rovnakým časovým rámcom) a táto výhoda sa predpovedá na dlhší čas. Pri výbere implantátov na necementovanú fixáciu je potrebné pamätať na to, že sú rozdelené na nohy určené na proximálnu a distálnu fixáciu. Neuspokojivé výsledky prvých operácií boli spojené s použitím nôh na defekty v proximálnom femure, ktoré by mohli zabezpečovať osseointegráciu iba v ich proximálnej časti. Po analýze komplikácií sa použili takzvané plne zakryté revízne nohy, ktoré boli určené na fixáciu po celej ich dĺžke a predovšetkým v diafýzovej časti.
Dlhodobé výsledky používania moderných revíznych nástrojov preukázali, že frekvencia opakovaných operácií sa pohybuje od 1 do 5% s priemerným obdobím sledovania 8 rokov. V porovnaní s tým je miera revízií u implantátov proximálnej fixácie 42%, čo ešte viac zdôrazňuje dôležitosť distálnej fixácie.
V posledných rokoch sa do klinickej praxe aktívne zaviedli modulárne nohy, ktoré naznačujú samostatnú fixáciu diafyzálnej a metafýzovej časti. Výhoda použitia takýchto implantátov spočíva v možnosti samostatného samostatného výberu a inštalácie diafýzovej a proximálnej časti, z ktorých každá môže mať niekoľko typov prevedení a veľkostí, čo umožňuje ľahké nastavenie dĺžky drieku, krku, stability fixácie a anteverzie. Porézny povlak protézy zaisťuje dobrú integráciu kostí. Voľné otáčanie proximálneho drieku umožňuje výber optimálnej polohy protetického krku a tým významne zvyšuje stabilitu. Medzi nevýhody tohto typu implantátov patrí možnosť mobility a tvorba titánových mikročastíc v mieste spojenia distálnej a proximálnej časti endoprotézy. Najdlhšie obdobie klinického pozorovania sú modulárne endoprotézy systému S-ROM (DePuy, Varšava, Indiana), ktoré sa používajú od roku 1984.
Pozorovania ukázali, že frekvencia dobrých výsledkov sa pohybuje od 87 do 96% s dobami sledovania až 4 - 6 rokov. Takéto systémy revíznych endoprotéz sú čoraz populárnejšie. Existuje niekoľko ich vývojov, ktoré vykonávajú rôzne spoločnosti, vrátane modulárnej endoprotézy systému ZMR od spoločnosti Zimmer.
Pacient B., 83 rokov, s nestabilitou pravého bedrového kĺbu a zlomeninou drieku endoprotézy, dystrofické zmeny v acetabule: a - rádiografia pred operáciou; b - po revíznej artroplastike pomocou rozšírenej femorálnej osteotómie a inštalácii modulárnej endoprotézy ZMR (Zimmer).
Na ilustráciu uvádzame klinický príklad použitia bezcementovej fixačnej stopky.
Pacient B., 69 rokov, v dôsledku pádu v roku 1994 dostal zlomeninu krku pravej stehennej kosti. Bol liečený konzervatívne, kvôli rozvoju pseudartrózy krčku stehennej kosti bol v roku 1995 vykonaný zákrok: primárna artroplastika bedrového kĺbu s nasadením endoprotézy ARETE. Bolesť v bedrovom kĺbe sa objavila v roku 1997 a v dôsledku pádu nohy na pozadí osteolýzy stehennej kosti bola odhalená patologická zlomenina bedra. S prihliadnutím na prítomnosť zlomeniny, veľké zmeny v kostnom tkanive, sa pri revíznej artroplastike (04.22.98) použila úplne zakrytá noha Solution 254 mm s ohybom v sagitálnej rovine (priemer nohy 16,5 mm). Okrem toho boli stenčené kortikálne steny vystužené kortikálnymi aloštepmi. Výber takého dlhého kmeňa bol spôsobený skutočnosťou, že zóna osteolýzy bola umiestnená pozdĺž celého kmeňa endoprotézy ARETE (a jeho dĺžka je 180 mm), a primárnu distálnu fixáciu bolo možné dosiahnuť iba dodatočným predĺžením implantátu.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta B. vo veku 69 rokov: a - nestabilita endoprotézy pravého bedrového kĺbu; b, c, d - boli nainštalované acetabulárne a femorálne komponenty bezcementovej fixácie, proximálny femur bol spevnený kortikálnymi aloštepmi; e, f - výsledok po 5 rokoch.
Pri výbere dlhých revíznych nôh (200 mm alebo viac) je potrebné pamätať na to, že existuje skutočné nebezpečenstvo perforácie kortikálnej steny.
Röntgenové snímky pravého bedrového kĺbu pacienta G. vo veku 67 rokov: a, b - perforácia prednej steny stehennej kosti počas inštalácie revízneho drieku (dĺžka 200 mm); c - miesto výstupu nohy je vystužené kortikálnym aloštepom.
Revízia cementovanej artroplastiky stehennej zložky pomocou úderu kostí
Túto techniku \u200b\u200brevíznej artroplastiky vyvinul vo Veľkej Británii G. A. Gie v roku 1985 ako alternatívu k cementovanej artroplastike (analogicky s kostným štepom acetabula). O dva roky neskôr začal vykonávať rovnakú operáciu, ale s použitím kostného cementu. Spočiatku sa ako implantáty používal kmeň Exeter (dvojitý kužeľ, leštený, bez goliera), ale teraz sa častejšie používa kmeň CPT, ktorý má podobný dizajn. Účelom operácie je obnovenie kostnej bázy stehennej kosti (v dôsledku hustej výplne defektov stehennej kosti rozdrveným spongióznym aloštepom) a pevná fixácia endoprotézneho drieku pomocou kostného cementu. Medzi výhody chirurgického zákroku patrí vytvorenie nového drenového kanála s hustým vyplnením všetkých dutín kostným tkanivom. V niektorých prípadoch sú kortikálne steny stehennej kosti také tenké, že si vyžadujú predbežné spevnenie kortikálnymi štepmi. Technika operácie je nasledovná.
Po odstránení nestabilného drieku endoprotézy sú do kanála stehennej kosti nainštalované zvyšky kostného cementu a granulačného tkaniva, zátka a vodiaca tyč, na ktoré je nasadená hladká šablóna endoprotézy. Táto šablóna úplne sleduje tvar drieku, ale jej rozmery sú o 2 mm väčšie ako rozmery skutočného implantátu (na vytvorenie cementového plášťa). Po správnej orientácii šablóny sú okolo nej umiestnené kostné triesky, ktoré sú pevne tepané. Je lepšie použiť alo-kostné tkanivo hlavice stehennej kosti ako štep. Ak dôjde k perforácii kortikálnej steny, kortikálne aloštepy sa umiestnia okolo stehennej kosti a zafixujú sa pomocou cerklážnych stehov tak, aby sa spevnila kosť a uzavrel otvor. Po dokončení zrážania kostného tkaniva sa šablóna odstráni, kostný cement sa vstrekne pištoľou retrográdne a nainštaluje sa pôvodný driek endoprotézy. Technicky náročným aspektom operácie je vytvorenie hustého úderu alo-kostného tkaniva v distálnej časti drieku a dodržanie správnej priestorovej orientácie implantátu.
Teoreticky, ak bude úspešný, je stehenná kosť prestavaná prestavbou kortikálnych stien. Podľa rôznych autorov boli dobré výsledky operácie dosiahnuté v 78-91% prípadov, treba však pamätať na relatívne krátke obdobia vzdialených pozorovaní (13-32 mesiacov). Pri všetkej relatívnej jednoduchosti a atraktívnosti tejto operačnej techniky je potrebné brať do úvahy veľké množstvo komplikácií, ktoré vznikajú v dlhodobom období po operácii. Najtypickejším a najčastejším poklesom je pedikul, ktorý sa vyskytuje hlavne na hranici kostného aloštepu a cementu. Frekvencia posunutia nohy smerom nadol sa pohybuje od 23 do 79%, veľký pokles (viac ako 10 mm) sa pozoruje u 10 - 15%. Stupeň poklesu závisí od mnohých faktorov. Vyskytuje sa v prvých 2 rokoch po operácii, mierny posun (5-8 mm), spravidla nie je sprevádzaný bolesťou, zatiaľ čo posunutie o viac ako 10 mm vedie k rozvoju bolesti v oblasti bedra. Okrem toho sa na rozhraní cementu a implantátu pozoruje pokles stonky (v 10% prípadov). Výskyt zlomenín stehennej kosti sa pohybuje od 5 do 24%, dislokácie bedrového kĺbu - od 3 do 6%.
Vzhľadom na pomerne veľký počet možných komplikácií, málo skúseností s týmito operáciami a krátke obdobia následného sledovania, indikáciami pre osteoplastickú rekonštrukciu stehennej kosti pomocou stonky so zadržaným cementom sú defekty stehennej kosti typu II u mladých pacientov alebo veľká zóna poškodenia stehennej kosti, keď je ťažké vykonať inú. prevádzka.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO je. R.R. Vredena, Petrohrad
Moderné endoprotézy kĺbov sú spoľahlivé a odolné a vo väčšine prípadov poskytujú príležitosť na aktívny život bez bolesti, vážnych obmedzení a nutnosti opakovaných operácií.
Niekedy je však potrebné vymeniť už nainštalovanú endoprotézu.
Táto operácia sa nazývala „revízna artroplastika“.
Dnes žijú na svete milióny ľudí s umelými kĺbmi.
Mnohí s nimi žijú už mnoho rokov a desaťročí. Štatistiky ukazujú, že pravdepodobnosť potreby výmeny endoprotézy pre každú z nich stúpa s pribúdajúcim rokom.
Preto v niektorých krajinách predstavuje podiel revíznych operácií 8 - 10% všetkých artroplastických operácií.
V Rusku je toto číslo stále nižšie, počet revízií sa však každý rok zvyšuje.
Hlavná vec, ktorú treba pochopiť, je, že potreba revíznej artroplastiky nie je katastrofa!
Po operácii sa obnoví normálna funkcia kĺbu a nová endoprotéza naďalej úspešne plní svoje úlohy.
Zo špecifickosti vykonávania revíznych operácií vyplývajú zvýšené požiadavky na vybavenie operačnej sály a kliniky ako celku, na dostupnosť rôznych materiálov - endoprotéz, špeciálnych štruktúr pre osteosyntézu a náhradu kostných defektov atď.
2. Kedy sa zobrazujú operácie revízií?
Nie je tak málo podmienok, za ktorých môže byť potrebná revízna artroplastika. Ďalej je uvedený prehľad indikácií pre revízne operácie.
1. Dislokácie v umelom kĺbe
Najčastejšie sa jedná o endoprotézy bedrového a ramenného kĺbu. Pravidelne opakované dislokácie znemožňujú normálnu činnosť a znižujú kvalitu života.
Príčiny
Porušenie polohy zložiek endoprotézy alebo napríklad stav periartikulárnych tkanív a útvarov - svalov, väzov, šliach. Dôvodom môže byť aj zjavné zanedbanie odporúčaní pre motorický režim alebo nemožnosť ovládať pohyby v operovanom kĺbe (napríklad v dôsledku mozgovej príhody).
Riešenia
Na odstránenie príčiny systematickej dislokácie je zvyčajne indikovaný chirurgický zákrok. V jej priebehu je možné normalizovať narušenú polohu komponentov endoprotézy, vymeniť niektoré jej prvky a namontovať špeciálnu (pôsobiacu proti dislokácii) endoprotézu.
Ako sa vyhnúť?
- Vyberte si chirurga s dostatočnými skúsenosťami.
- Pred operáciou sa opýtajte, aké vysoké je vo vašom prípade riziko vykĺbenia a aké kroky má chirurg v úmysle podniknúť na zabránenie vykĺbenia?
- Vopred začnite vykonávať súbor cvičení cvičebnej terapie na posilnenie svalov (môžete si stiahnuť pokyny pre kĺb a).
2. Opotrebenie materiálov trecej jednotky v umelom kĺbe
Príčiny
Každé zariadenie, v ktorom dochádza k treniu, najmä pri zaťažení, podlieha opotrebovaniu. Pri navrhovaní kĺbových endoprotéz sa v trecej jednotke používajú veľmi odolné materiály, ale stále sa postupne, najmä v prípade použitia trecej dvojice kov / polyetylén, postupne dochádza k opotrebovaniu.
Môžete si prečítať viac o trvanlivosti endoprotéz.
Riešenia
Zobrazená je revízia, ktorá má vymeniť opotrebované komponenty. Operácia sa však takmer nikdy neobmedzuje iba na toto - v dôsledku reakcie tkanív na opotrebovanie výrobkov (častice polyetylénu, kovu) bude možno potrebné vymeniť celú endoprotézu ako celok, pričom sa vykoná výmena vytvorených kostných defektov.
Ako sa vyhnúť?
- Vopred prediskutujte s chirurgom trvanlivosť implantovanej endoprotézy, materiálov trecej jednotky. Výberom (pokiaľ je to možné) by mala byť najtrvanlivejšia endoprotéza.
- Dôverujte skúsenému chirurgovi, že nainštaluje endoprotézu. Nepresné nastavenie zvyšuje mieru opotrebenia.
- Nevystavujte endoprotézu nadmernému zaťaženiu; riaďte sa odporúčaniami operačného chirurga.
3. Nestabilita endoprotézy (uvoľnenie)
Príčiny
Hovoríme tu o aseptickej nestabilite, to znamená, keď uvoľnenie nie je spojené s prítomnosťou infekcie v oblasti endoprotézy. Niekedy endoprotéza stratí pevné spojenie s kosťou a pravdepodobnosť tohto javu sa s pribúdajúcimi rokmi spravidla zvyšuje. Najčastejšie dochádza k aseptickej nestabilite v dôsledku vystavenia opotrebovacím produktom trecej jednotky.
Riešenia
Vyvinutá nestabilita je indikáciou pre revíznu artroplastiku s cieľom inštalovať ďalšiu, najčastejšie špeciálnu revíziu. Takéto endoprotézy poskytujú schopnosť rekonštruovať stratené tkanivo a majú spravidla dlhšie nohy, aby zabezpečili silnú fixáciu vo zvyšných častiach kosti.
Ako sa vyhnúť?
Výber vysoko kvalitnej endoprotézy s odolnou trecou dvojicou minimalizuje riziko aseptickej nestability. Nezabudnite tiež na odporúčania k bodu „2“ (pozri vyššie).
4. Infekcia endoprotézou (hlboká periprostetická infekcia)
Príčiny
Mikroorganizmy môžu vstúpiť do endoprotézy rôznymi spôsobmi, napríklad prietokom krvi alebo lymfy (hematogénna alebo lymfogénna cesta infekcie) alebo napríklad v dôsledku lekárskych manipulácií - injekcií atď.
Cesta priamej infekcie endoprotézy počas operácie je veľmi zriedkavá, pretože operácie sa vykonávajú za najprísnejších aseptických podmienok (pravidlá pre ortopedické operácie sú najprísnejšie).
Ťažkosti liečby
Ak dôjde k infekcii v oblasti endoprotézy (rovnako ako v oblasti akéhokoľvek umelého prostriedku v tele - srdcová chlopňa, protéza cievy, kardiostimulátor), je zvyčajne nemožné ju poraziť konvenčnými metódami - predpisovanie antibiotík je najčastejšie nemožné.
Faktom je, že po usadení sa na umelých orgánoch sa infekcia stáva neprístupnou pre pôsobenie antibiotík, iných antimikrobiálnych liekov a čo je najdôležitejšie, pre imunitný systém.
Riešenia
S rozvojom infekcie je indikovaná chirurgická liečba. Za určitých priaznivých podmienok môže v prípade skorého vývoja infekcie poskytnúť dobrý účinok operácia debridementu rany po operácii. Vo väčšine prípadov sú však uvedené rozsiahlejšie operácie.
Revízna operácia infekcie je jednou z najťažších a zvyčajne sa vykonáva v niekoľkých fázach. V prvom štádiu sa infikovaná endoprotéza odstráni, tkanivá sa dôkladne očistia od infekcie a nainštaluje sa špeciálne zariadenie, spacer, ktoré dočasne nahradí endoprotézu a slúži ako zdroj antibiotík obsiahnutých v jej zložení na zničenie infekcie.
Paralelne sa vykonáva aktívna dlhodobá antibiotická terapia. Po vyliečení a pri absencii známok opätovného výskytu infekcie je možné vykonať druhú endoprotetiku. Najkratšia možná doba medzi operáciami je 1,5 mesiaca.
Ako sa vyhnúť?
Dôležitým bodom prevencie je sanitácia všetkých zápalových ložísk v tele pred endoprotetikou. Toto by sa malo brať veľmi vážne. Jednou z požiadaviek je vždy sanitácia ústnej dutiny u zubného lekára (častým výskytom sú chronické ložiská infekcie v zuboch).
Je tiež povinné vykonať kurz antibakteriálnej prevencie liekov, na tento účel je počas a po operácii predpísaný krátky priebeh antibiotika.
Technika a trvanie operácie tiež ovplyvňujú výskyt infekčných komplikácií, preto by ste si pri jej realizácii mali zvoliť kliniku, na ktorej sa pravidelne vykonávajú artroplastiky. Dôležitá je tiež skúsenosť a odbornosť chirurgického tímu.
5. Zlomenina kosti v mieste fixácie endoprotézy (periprotetická zlomenina)
Príčiny
Bohužiaľ, nikto nie je imúnny voči zraneniu, ani ľudia s umelými kĺbmi. Niekedy v dôsledku zlomeniny sa endoprotéza stáva nestabilnou a vyžaduje si výmenu.
Riešenia
Zlomeniny môžu byť veľmi rozmanité. Pre niektorých je prípustné vykonať osteosyntézu a opustiť už nainštalovanú endoprotézu. Pre ostatných je potrebné endoprotézu nahradiť revíznou so súčasným obnovením celistvosti kosti.
Na spoľahlivú fixáciu revíznej endoprotézy v prípade zložitej zlomeniny sa počas operácie vykoná rekonštrukcia kosti. Na tento účel je potrebné použiť pomerne zložité prístroje (špeciálne platne a pod.), Pričom náklady niektorých z nich sa blížia nákladom na endoprotézu.
Ako sa vyhnúť?
Neexistujú žiadne konkrétne prostriedky na prevenciu periprostetických zlomenín. Opatrné správanie sa s umelým kĺbom by sa však malo vždy uprednostniť pred činnosťami s vysokým rizikom úrazu.
Pamätajte: Liečba periprostetickej zlomeniny môže byť podstatne časovo náročnejšia, náročnejšia a nákladnejšia ako konvenčná zlomenina kostí.
6. Nesprávna úvodná inštalácia endoprotézy
Prejavy sú rozmanité (dislokácie, bolesť, nemožnosť niektorých pohybov, nerovnosť v dĺžke nôh) a silne závisia od toho, ktorý kĺb je protetický.
Nesprávna poloha komponentov endoprotézy sa niekedy nijako neprejavuje a iba časom môže dôjsť k príliš skorému opotrebovaniu trecej jednotky. V iných prípadoch môže perioprotetická zlomenina, ktorá sa vyskytla bez zjavného dôvodu, slúžiť ako indikátor nesprávneho umiestnenia endoprotézy.
Príčiny
Samozrejme, nepresná inštalácia endoprotézy je výsledkom chyby chirurga a musíme uznať, že takéto prípady, aj keď len veľmi zriedka, sú pozorované aj u vysoko kvalifikovaných chirurgov s veľmi rozsiahlymi skúsenosťami. Pravdepodobnosť chyby môže zvýšiť napríklad veľmi veľkého pacienta s nadváhou.
Riešenia
Preinštalovanie nepresne umiestnených komponentov nie je vždy možné; po odstránení existujúcich musíte nainštalovať nové. To samozrejme ovplyvňuje náklady na liečbu.
Odstránenie stabilných komponentov endoprotézy môže byť spojené so značnými technickými ťažkosťami. Preto sú takéto operácie často dosť zdĺhavé.
Ako sa vyhnúť?
Je známe, že čím viac skúseností má operačný tím chirurgov, tým menšia je pravdepodobnosť nepresnej implantácie endoprotézy. Je tiež dôležité vybaviť kliniku vybavením a dostupnosťou kompetentných rehabilitačných špecialistov.
7. Rozbitie alebo zničenie prvkov endoprotézy
Príčiny
Rozbitie môže byť výsledkom zlej kvality endoprotézy, niekedy však pozorujeme rozbitie aj veľmi kvalitných endoprotéz. Môže sa to stať po veľmi mnohých rokoch bežnej práce (tzv. Únavové zlomeniny). Porušenie endoprotézy môže byť navyše dôsledkom jej nesprávnej inštalácie. Z dôvodu vysokej kvality väčšiny moderných endoprotéz sú zlomy veľmi zriedkavé.
Keramické hlavice endoprotéz bedrového kĺbu sa občas zlomia v dôsledku vážneho poranenia.
Riešenia
Ak sa endoprotéza pokazí, musí sa vymeniť. Súčasne musia operujúci chirurgovia niekedy čeliť mimoriadne ťažkému odstráneniu odlomených fragmentov, ak zostanú hlboko v kosti. Na úplné odstránenie všetkých fragmentov je často potrebné vykonať osteotómiu - ďalšiu disekciu kosti s následnou obnovou - osteosyntézu.
Ako sa vyhnúť?
Najdôležitejšie je nešetriť na kvalite a správnosti výberu endoprotézy!
8. Alergické reakcie na endoprotézu
Napriek skutočnosti, že všetky endoprotézy sú vyrobené z materiálov s dobrou biokompatibilitou, môžu sa alergénmi stať ióny takých kovov, ako sú nikel, kobalt, chróm, molybdén, volfrám, mangán, vanád, hliník a ako vzácna titán.
Materiály ako keramika alebo polyetylén s ultravysokou molekulovou hmotnosťou, ktoré sa široko používajú v endoprotetike, nie sú alergénne.
Cesta riešenia
V prípade rozvinutej alergie na kovy sa endoprotéza nahradí špeciálnou z úplne nealergénnych materiálov alebo so špeciálnou povrchovou štruktúrou, ktorá bráni voľnému prístupu kovových iónov do tkanivovej tekutiny.
Ako sa vyhnúť?
Ak máte kontaktnú dermatitídu pri nosení kovových predmetov (spony, gombíky, šperky atď.) Alebo neznášanlivosť kovových zubných protéz, mali by ste o tom rozhodne informovať operujúceho ortopedického chirurga!
Ukazuje sa vám použitie zjavne nealergénnych endoprotéz.
3. Vlastnosti operácie
Účel akejkoľvek revíznej endoprotetickej operácie je podobný účelu primárnej chirurgie. To znamená: zmierniť bolesť, obnoviť normálnu funkciu kĺbu, poskytnúť podporu (v prípade kĺbu dolnej končatiny) atď.
Chirurg však stojí pred oveľa zložitejšími úlohami:
- odstráňte existujúcu endoprotézu najpresnejším a minimálne traumatizujúcim spôsobom;
- spravidla poskytujú vysoko kvalitnú fixáciu endoprotézy. nedostatok kostí;
- minimalizovať pravdepodobnosť dislokácie v kĺbe (počas revíznych operácií je frekvencia dislokácií oveľa vyššia);
- dezinfikovať tkanivá z opotrebovaných výrobkov trecej jednotky alebo infekcie;
- zvoliť najvhodnejšiu revíznu endoprotézu;
- HLAVNÝM DÔLEŽITÝM je byť pripravený na akékoľvek zmeny v priebehu operácie a mať pripravené optimálne riešenia!
Preto sa revízne operácie považujú za podstatne zložitejšie a vyžadujú si zvýšenú pozornosť a odhodlanie chirurga a celého personálu!
Typické ťažkosti
Počas revíznych operácií chirurgovia čelia nasledujúcim ťažkostiam:
- odstránenie cementu z kosti (s cementovou fixáciou endoprotézy);
- odstránenie stabilných, dobre fixovaných implantátov s minimálnym odstránením zdravej kosti;
- prevencia zlomenín kostí počas operácie;
- posúdenie kompatibility komponentov endoprotézy od rôznych výrobcov a modelov, ak je potrebná čiastočná výmena.
Z pohľadu ortopedického chirurga je vykonávanie revíznej operácie podobné šachovej partii, pri ktorej je potrebné predvídať možný vývoj situácie o niekoľko pohybov vpred a hlavne mať pripravené riešenia pre väčšinu možných ťažkostí.
Z tohto dôvodu vykonávajú revízne práce tí najskúsenejší odborníci.
Pooperačný režim
Vlastnosti pooperačného režimu veľmi závisia od toho, na ktorom kĺbe sa vykonal, aký bol dôvod revízie, ktorá endoprotéza bola nainštalovaná a aký spôsob jej upevnenia. Režim obnovy je teda zostavený individuálne pre každého konkrétneho pacienta a môže byť rovnaký ako po primárnej operácii, a to veľmi dlhý, s použitím špeciálnych rehabilitačných prostriedkov.
výsledky
Výsledok revíznej artroplastiky sa v prípade úspešnej operácie a správne zvoleného rehabilitačného režimu nelíši od výsledku primárnej artroplastiky - obnovia sa normálne pohyby v kĺbe (niekedy s určitými obmedzeniami) opora nôh alebo normálna funkcia ruky.
4. Osobná skúsenosť
V prvých rokoch mojej práce ako ortopedický chirurg som sa s revíznymi operáciami stretával zriedka. Ako zriedkavé prípady, vždy priťahovali moju pozornosť a vzbudzovali záujem, takže účasť na takýchto operáciách bola pre mňa vždy prioritou.
Asistujúcim profesorom a docentom som postupne získaval určité skúsenosti a analýzou vedeckých údajov z literatúry a konferenčných materiálov som sa oboznámil s modernými úspechmi v revíznej chirurgii.
Od roku 2007 som začal samostatne vykonávať audítorské operácie a v posledných rokoch som musel robiť 30 - 40 audítorských operácií ročne.
5. Náklady
Kvóta
Niektoré inštitúcie majú možnosť vydať kvótu na revíznu artroplastiku a na ošetrenie, takže nebudete musieť platiť. Čakacie obdobie na hospitalizáciu však nie vždy zapadá do optimálneho času na operáciu a výber implantátov dostupných na použitie v rámci kvót nemusí stačiť na inštaláciu najvhodnejšej endoprotézy. - lekári musia na cestách improvizovať a snažia sa problém vyriešiť prostriedkami, ktoré majú k dispozícii.
Existujú však aj iné spôsoby, ako vykonať potrebnú endoprotetickú operáciu.
OMS
Je možné obrátiť sa na kliniku Federálneho úradu pre lekárske a sociálne expertízy, ktorá má iba pas, povinné zdravotné poistenie (v ktoromkoľvek regióne!) A výsledky predoperačného vyšetrenia. Zároveň je z poistného hradená všetka liečba (hospitalizácia, chirurgický zákrok, lieky, rehabilitácia), s výnimkou nevyhnutných implantátov, v niektorých prípadoch. Na tejto klinike je tiež možná hospitalizácia na komerčnom základe.
Náklady na súkromnú kliniku
Náklady na revíznu operáciu na súkromnej klinike spravidla presahujú náklady na primárnu artroplastiku. Dlhší pobyt na klinike, dlhšie trvanie operácie a nákladnejšie revízne endoprotézy vedú k zvýšeniu cien. Cena druhého z nich môže dvakrát alebo viackrát prekročiť cenu bežných.
V niektorých prípadoch sa však ich použitie nevyžaduje a zložitosť a trvanie operácie nie sú také vysoké. Cena liečby v tomto prípade môže byť ešte nižšia ako pri konvenčnej artroplastike. Náklady na operácie primárnej endoprotetiky nájdete v príslušných článkoch (pozri atď.). Palagaeva Nina
Endoprotetika bedrového kĺbu
Príjem a liečba pacientov sa vykonáva na klinike Federálneho štátneho rozpočtového ústavu Federálneho úradu pre lekárske a sociálne expertízy na ulici Ivan Susanin 3 (3).
Endoprotetika kĺbu je operácia nahradenia poraneného prvku umelou protézou, ktorá sa vyznačuje svojou zložitosťou a trvaním.
Prideliť:
- celkový (charakterizovaný úplnou zmenou všetkých kĺbových častí, ktorá sa vykonáva v prípade koxartrózy, nekrózy kosti, reumatoidnej artritídy, s brúsením krčku stehennej kosti, malígnych formácií);
- jedna dutina (nahradenie konkrétnej oblasti kĺbu);
- revízia (opakovaná, spojená s deformáciou alebo opotrebovaním nainštalovaných protéz).
Revízne endoprotetické zariadenie
Upevnenie endoprotéz sa môže uskutočniť pomocou cementovej, bez cementovej a kombinovanej metódy, ktorej výber je určený skúsenosťami operačného lekára, ako aj vekom a životným štýlom pacienta.
Vstavané implantáty sa navzájom líšia:
- zvláštnosť štruktúry kalicha (komponent, ktorý nahrádza dutinu glenoidu. Jeho štruktúra pomáha správne rozložiť zaťaženie, zabraňuje uvoľneniu);
- prvky s pórovitým povrchom (postupne kosť prerastá do protézy, vďaka čomu je štruktúra dobre zafixovaná).
Indikácie pre revízne operácie
Opakovaná artroplastika je predpísaná, ak je diagnostikovaná nasledujúca skutočnosť:
- dislokácia a dysfunkcia kĺbu v dôsledku nesprávnej inštalácie protézy alebo nedodržania odporúčaní týkajúcich sa fyzickej aktivity pacienta;
- opotrebenie cudzieho komponentu spojené s nadmerným preťažením operovaného kĺbu;
- aseptické uvoľnenie neinfekčnej povahy;
- periprostetická infekcia (v tomto prípade sa proces zmeny endoprotézy vykonáva v dvoch fázach: starý implantát sa odstráni, susedné tkanivo sa úplne vyčistí, potom sa vloží náhradný prvok);
- zlomenina protézy;
- alergická reakcia, ktorá môže byť spôsobená zložením umelého kĺbu.
Je nemožné revidovať endoprotézu v bedrovom kĺbe za prítomnosti nasledujúcich defektov a kontraindikácií:
- infekcia zariadenia;
- zničenie a silná deformácia okolitého kostného tkaniva;
- zápalový proces v kĺbe (alebo v prípade poškodenia);
- zlyhanie srdca (chronické, dekompenzované, akútne);
- patológia dýchacieho systému;
- poruchy v práci pečene a obličiek;
- infekčné choroby rôzneho charakteru;
- paralýza (paréza na strane, kde sa plánuje inštalácia endoprotézy);
- osteoporóza (v ťažkej forme);
- vaskulárna patológia v nohách;
- obezita (3-4 stupne).
Dislokácie v umelom kĺbe
Toto ochorenie sa vyskytuje u ľudí, ktorí majú nesprávne usporiadanie častí nepôvodného kĺbu. Ovplyvňuje pacientov, ktorí nedodržiavajú motorický režim po úraze alebo operácii dolných končatín.
Chorobe môžete zabrániť, ak odstránite provokačný faktor a budete pravidelne dodržiavať všetky odporúčania lekára.
Opotrebovanie materiálov
Pri trení zložiek kĺbu sa vytvárajú odlúčené častice materiálu, ktoré prispievajú k nevhodnosti protézy.
Nestabilita endoprotézy
Aseptická nestabilita (porucha) kolenného kĺbu je nesprávna funkcia komponentov implantátu, pri ktorej dochádza k zmenám v metabolických procesoch v kostiach nachádzajúcich sa okolo.
To vedie k nefunkčnosti bedrového kĺbu. Pod vplyvom malých častíc dochádza k postupnému uvoľňovaniu samotnej protézy.
Dysfunkcia môže byť diagnostikovaná:
- bolesť (boľavý charakter), ku ktorej dochádza pri pohybe (a v pokoji);
- slabosť v nohách;
- nemožnosť úplnej podpory končatiny.
Dodatočne vykonané:
- röntgenové vyšetrenie postihnutej oblasti;
- dvojenergetická denzitometria podľa programu Endoprotéza s hodnotením kostnej denzity v 7 Gruenových zónach;
- analýza ukazovateľov metabolických procesov v kostiach.
Infekcia endoprotézou
Môže sa vyskytnúť počas postupu umelého ukladania kĺbov.
Existujú typy infekcie:
- akútne pooperačné (vyvíja sa v priebehu prvého mesiaca po chirurgickej manipulácii);
- neskoro chronické (pozorované v intervale až jedného roka);
- akútne hematogénne (nastáva po 12 mesiacoch).
Liečba patológie predpokladá úplné čistenie a dezinfekciu endoprotézy, ako aj tkanív okolo nej.
Príznaky infekcie (hodnotené kolektívne):
- obmedzený opuch;
- bolesť (lokálna);
- zvýšená telesná teplota (lokálna);
- zvýšená srdcová frekvencia;
- rýchle dýchanie;
- prekročený (alebo znížený) obsah leukocytov (nad 12 × 10, pod 4 × 10).
Zlomenina kosti v mieste fixácie
Periprostetické zlomeniny sú spôsobené traumou. Tento problém je vyriešený obnovením (na tento účel osteosyntézou) už nainštalovaného zariadenia alebo jeho úplnou výmenou. V prípade komplexného poranenia sa rekonštrukcia kostí vykonáva pomocou ďalších mechanizmov a zariadení (špeciálne platničky).
Nesprávne počiatočné nastavenie
V dôsledku nesprávneho umiestnenia umelého kĺbu dochádza k:
- bolestivý syndróm;
- dislokácie;
- obmedzená funkcia motora;
- rozdiel v dĺžke končatín.
Nepresnosť počiatočnej protetiky je spôsobená nedostatkom profesionality alebo chyby chirurga, ktorý operáciu vykonal, a je vyvolaná aj nadváhou pacienta.
Zlé umiestnenie endoprotézy femuru je spočiatku zámienkou na opätovnú operáciu na preinštalovanie cudzieho implantátu.
Rozbitie alebo zničenie prvkov endoprotézy
Vyskytuje sa v dôsledku fyzického zranenia, nesprávnej počiatočnej inštalácie alebo v dôsledku starnutia a opotrebovania komponentov endoprotézy v dôsledku jej dlhého používania, ako aj zlej kvality východiskového materiálu.
Problém je vyriešený opätovnou prevádzkou a výmenou chybnej položky.
Alergické reakcie na endoprotézu
Pri výbere umelého kĺbu je potrebné posúdiť jeho schopnosť spôsobiť alergie. Alergické reakcie spôsobujú komponenty, ktoré tvoria protetický materiál. Sú to:
- nikel;
- chróm;
- molybdén;
- kobalt;
- volfrám;
- hliník;
- mangán;
- vanád.
Neutrálne zlúčeniny sú keramika, polyetylén s ultravysokou molekulovou hmotnosťou. Sú široko používané pri vykonávaní manipulácií na inštaláciu primárnej protézy a endoprotetiky. Ak dôjde k alergii, je potrebné odstrániť starú endoprotézu a nainštalovať novú.
Príprava na operáciu
Obdobie prípravy na chirurgický zákrok zahŕňa vypracovanie podrobného akčného plánu ošetrujúcim chirurgom, berúc do úvahy rizikové faktory, kontraindikácie, nepredvídané situácie (potreba transfúzie krvi atď.).
Súčasťou prípravnej fázy je aj komplexné informovanie pacienta o podstate pripravovaného zákroku, podmienkach jeho vykonania a pod.
Vlastnosti operácie
Hlavné rozdiely medzi protetikami sú:
- odobratie kostného tkaniva pacienta a jeho umiestnenie na miesto na upevnenie protézy (prispieva to k spoľahlivosti jeho fixácie);
- dôkladné vyčistenie fragmentu kĺbu pod protézou od cudzích častíc (cementové alebo kostné fragmenty);
- inštalácia drenáže na zabezpečenie úplného odtoku obsahu z rany;
- šitie (vrstvené);
- zavedenie aseptického obväzu.
Možné komplikácie
Pri vykonávaní artroplastiky nie je vylúčená možnosť nepriaznivých následkov:
- dostať infekciu na povrch kože (zápal sprevádzaný bolesťou, začervenaním, opuchom); v prípade jeho prejavov sa prijímajú opatrenia na ďalšiu dezinfekciu, výmenu protézy a sú predpísané vhodné lieky;
- štrukturálny posun;
- oslabenie svalového aparátu (vedie k slabosti končatín, rozdielom v ich vývoji, rozdielom vo veľkosti).
Pooperačné obdobie
Po operácii je potrebné podniknúť nasledujúce kroky (pomôžu pacientovi zotaviť sa):
- poskytnúť pacientovi kyslík (pomocou masky);
- pravidelne injikujte protizápalové lieky proti bolesti, antibiotiká;
- robiť špeciálne dychové cvičenia;
- sledovať vitálne funkcie;
- počas rehabilitačného obdobia musíte pravidelne navštevovať chirurga na vyšetrenie, dodržiavať odporúčania týkajúce sa rozloženia motorových záťaží;
- vykonajte súbor pohybov vyvinutý lekárom, zabezpečený fyzioterapeutickými cvičeniami (dvakrát denne).
Náklady na zákrok a kvóty na povinné zdravotné poistenie
Cena endoprotetiky je dosť vysoká a prevyšuje cenu primárnej protetiky.
Je to spôsobené:
- trvanie ústavnej liečby;
- zložitosť reoperácie;
- používanie drahých zariadení (vyrobené z vysoko kvalitných a technologicky vyspelých materiálov);
- použitie anestézie;
- pooperačné pozorovanie a starostlivosť.
Primárnemu poraneniu protézy je možné zabrániť, ak:
- zabráňte úderom a zlomeninám implantovaných kĺbov;
- správne rozložiť fyzickú aktivitu;
- vykonávať terapeutické gymnastické cvičenia;
- vyberte lekára s rozsiahlymi skúsenosťami;
- používať implantáty vyrobené z vysoko kvalitných materiálov od dôveryhodných výrobcov;
- postupujte podľa odporúčaní na prechod rehabilitačného obdobia;
- zabrániť preťaženiu umelých komponentov;
- doprajte kĺbom potrebný potrebný odpočinok.
Výmenu protézy v moskovskom „NMHC pomenovanom podľa Pirogova“ je možné vykonať bezplatne (s výnimkou rehabilitácie).
Toto je opakovaný chirurgický zákrok, ktorým sa má nahradiť zlyhaný umelý kĺb. Postup je neplánovaný, môže sa vyžadovať v prípade uvoľnenia prvkov endoprotézy, ich opotrebenia alebo pri vývoji infekcie.
Príčiny, ktoré môžu viesť k nesprávnej funkcii protézy
- Aseptické uvoľňovanie častí endoprotézy;
- Mechanické opotrebenie častí implantátu;
- Infekcia tkanív v oblasti implantátu.
Použitie je sprevádzané veľkým funkčným zaťažením tak na materiáloch umelého kĺbu, ako aj na miestach ich spojenia s tkanivami pacienta. Za stáleho trenia a tlaku sa vytvárajú takzvané opotrebiteľné mikročastice, ktoré sú aktívne absorbované bunkami imunitného systému (makrofágy) na rozhraní medzi protézou a kosťou. V priebehu rokov sa mikročastice hromadia vo veľkom množstve a v oblasti endoprotézy sa vyvíja chronický zápal. Tým sa zničí pevnosť väzby medzi kostným tkanivom a zložkami protézy. Spojovacie prvky už nedržia protézu tak pevne v zapálených tkanivách, čo vedie k ich uvoľneniu.
Strata pevnosti spojenia medzi umelými materiálmi a kosťou sa nazýva aseptické uvoľnenie zložiek protézy.
Aké opatrenia sa prijímajú pri aseptickom uvoľňovaní protézy
Ak je v kosti obklopujúcej implantát aseptický zápal, je potrebné vykonať chirurgické opatrenia:
- je potrebné odstrániť nestabilné prvky protézy;
- je potrebné nainštalovať nové komponenty implantátu a pevne ich pripevniť ku kosti.
Odloženie revízie, predčasné zistenie aseptického uvoľnenia vedie k ešte väčšej deštrukcii kosti zriedenej zápalom. Štrukturálne komponenty protézy sú so svojou nadmernou pohyblivosťou v procese neustáleho používania schopné vytvárať veľké chyby kostí v miestach pripojenia. Samotná takáto situácia sa nedá napraviť, skôr alebo neskôr je pacient nútený uchýliť sa k chirurgickému zákroku, ale:
- budú potrebné masívnejšie implantáty;
- na uzavretie veľkých defektov v kosti bude vyžadovať použitie rôznych druhov kostného štepu, čo výrazne predĺži čas na návrat k normálnej mobilite.
FOTO 1. Aseptická nestabilita zložiek endoprotézy bedrového kĺbu.
Protetická noha je nestabilná, dochádza k rednutiu kortikálnej kosti. Orientácia cementového pohára je narušená a destabilizovaná. Hlava endoprotézy je vykĺbená.
FOTO 2. Po primárnej protetike sa po niekoľkých rokoch vyvinula nestabilita implantátu. Na dne acetabula sa vytvoril masívny defekt. Stanoví sa výčnelok (porucha) pohára. Po odstránení komponentov sa vytvorili masívne kostné defekty. Revízna endoprotetika sa uskutočňovala inštaláciou rekonštrukčného krúžku na skrutky, plastom spodnej časti acetabula, inštaláciou revízneho drieku.
FOTO 3. Niekoľko rokov po celkovej cementovej protetike sa vyvinula aseptická nestabilita zložiek endoprotézy. Pacient trpel syndrómom silnej bolesti. Na klinike bola vykonaná revízna artroplastika pomocou necementovanej endoprotézy s keramicko-keramickou trecou jednotkou.
Revízna náhrada endoprotézy bedrového kĺbu pri vývoji infekčného procesu
Infekčnú komplikáciu nemožno často odstrániť bez odstránenia cudzieho telesa - implantátu. A v takom prípade je potrebná revízna artroplastika. Počas operácie sa vykonáva odstránenie mŕtveho, neživotaschopného tkaniva. V čase zmiernenia akútneho zápalu je nainštalovaná dočasná protéza (medzikus) s antibiotikami. Dištančná vložka vypĺňa prázdne miesta, bráni skráteniu končatín a zachováva si schopnosť následne opätovne nainštalovať plnohodnotnú protézu bedrového kĺbu.
FOTO 4. Po rozvinutí hlbokej infekcie endoprotézy bedrového kĺbu mala pacientka niekoľko rokov fistulu. Na klinike boli odstránené komponenty endoprotézy a bola vykonaná sanácia oblasti bedrového kĺbu. Bol nainštalovaný cementový medzikus s antibiotikami. Po 6 mesiacoch bol spacer úspešne nahradený revíznou endoprotézou.
5304 0
Kĺbová patológia - choroba rozšírená v druhej polovici 20. storočia, preto je zabezpečenie jej bezbolestnej pohyblivosti zďaleka najnaliehavejším problémom rekonštrukčnej chirurgie pohybového aparátu.
Najčastejšie postihnutý bedrový kĺb. Frekvenciachoroby bedrového kĺbu je od 17,8 do 28,7 na 10 000 dospelých, každý z nich je postihnutý, zatiaľ čo každá stotina je postihnutá všetkými chorobami podporných a pohybových orgánov.
Bez toho, aby sa znížil nepochybný pozitívny účinok artroplastiky, je potrebné si uvedomiť, že mnohoročné klinické skúsenosti zhromaždené svetovou ortopedickou komunitou ukazujú, že sú s ňou spojené závažné komplikácie, a s pribúdajúcim obdobím pozorovania sa výsledky artroplastiky zhoršujú aj pri použití najmodernejších konštrukcií. Čím širšie je zavedenie endoprotetiky, tým jasnejšie sa ukazuje, že úspešná operácia nie je koncom, ale iba začiatkom liečby (Wroblewski, 1989). Aseptické uvoľňovanie a opotrebovanie komponentov endoprotézy sú na prvom mieste medzi dlhodobými komplikáciami tejto operácie a nemajú prakticky žiadnu tendenciu klesať. Úmerne s vekom operácie sa zvyšuje potreba výmeny celého umelého kĺbu alebo jednej z jeho zložiek.
Najťažšou komplikáciou artroplastiky je hlboké hnisanie rany, ktoré si vyžaduje následné odstránenie endoprotézy.
Pozorovali sme 1620 pacientov, ktorí podstúpili artroplastiku bedrového kĺbu. Revízna endoprotetika 1-12 rokov po primárnej výmene bola vykonaná 287-krát (17,5%). Hlavnou indikáciou bolo aseptické uvoľnenie jednej alebo oboch zložiek endoprotézy. Hlavným dôvodom aseptického uvoľnenia endoprotézy bolo opotrebenie vložky LMWPE. To platí pre ruské endoprotézy prvej generácie „Phoenix-1“ a „Arete“. V súvislosti so zlepšovaním týchto endoprotéz v posledných rokoch sa počet komplikácií tohto charakteru výrazne znížil. Na druhom mieste boli indikáciami pre revíznu artroplastiku chyby urobené počas inštalácie endoprotézy a hnisania rany, ktoré sa pozorovali v 0,5% prípadov.
Všetci pacienti s aseptickým uvoľnením jednej alebo oboch zložiek endoprotézy, ako aj pacienti s nestabilitou endoprotézy (z iných dôvodov), boli podrobení jednostupňovej revíznej artroplastike. Iba jeden mladý pacient s hlbokým hnisaním a nestabilitou panvovej zložky podstúpil súčasné odstránenie panvovej zložky endoprotézy a jej nahradenie cementom gentamicínom.
Dlhodobé výsledky po revíznej artroplastike sa študovali u 88% pacientov. Z nich 91% malo pozitívne výsledky.
Individuálny prístup k revíznej artroplastike, berúc do úvahy vek, somatický stav pacienta, starostlivý výber typovej veľkosti endoprotézy, presný výkon všetkých fáz operácie, umožňuje dosiahnuť pozitívne výsledky u veľkej väčšiny pacientov.
Rak A.V., Linnik S.A., Kravtsov A.G., Sidorov K.G., Filippov K.V., Artemiev E.V., Khrypov S.V., Savintsev AM, Ermakov E.A. , Romashov P.P., Chandrachur Bhattacharya
GOUVPO SPbGMA je. I.I. Mečnikov, Petrohrad