Topiaci sa Príčiny a mechanizmus vývoja patologického stavu
Morfologické príznaky utopenia pod hnilobou rýchlo miznú, preto ich možno zistiť iba v prípadoch, keď je mŕtvola mŕtveho vytiahnutá z vody skôr, ako dôjde k hnilobným zmenám.
S aspiračným utopením. najcennejšou vlastnosťou viditeľnou pri externom vyšetrení mŕtvoly je vytrvalá biela alebo ružovkastá jemná bublinková pena v ústach a v nose. Odhaľuje sa to v 55-60% prípadov utopenia. Pretože pena sa vytvára zmiešaním vzduchu s vodou a hlienom dýchacích ciest počas aktívnych hlbokých dýchacích pohybov (fáza dýchavičnosti), jej detekcia súčasne naznačuje, že človek vstúpil do vody živý. Pena vydrží 2-3 dni, zriedka dlhšie. Keď zaschne, na pokožke zostane tenký film s jemnými okami.
V stláčanej ruke mŕtvoly sa pod nechtami niekedy nachádzajú brehy, piesok a riasy. Táto vlastnosť nesúvisí priamo s utopením, ale naznačuje, že bola ponorená do vody počas svojej životnosti a aktívnym bojom alebo kŕčovitými pohybmi v spodnej vrstve (Raisky M.I., 1953).
Tvorba „husacích kožných výrastkov“, zvrásnenie bradaviek, miešku, penisu, ktoré sa pomerne často zisťujú na mŕtvolách odobratých z vody, sa označujú ako príznaky prítomnosti mŕtvoly v studenej vode.
Podstatne viac znakov utopenia sa dá zistiť vnútorným vyšetrením mŕtvoly. Najbežnejšia je akútna distenzia pľúc, ktorá sa vyskytuje v 90% prípadov. Po otvorení hrudníka sú viditeľné zväčšené neklesajúce pľúca, ktoré takmer úplne zaplnia pleurálne dutiny. Ich predné okraje sa zbiehajú a čiastočne alebo úplne pokrývajú predné mediastíno a perikard. Povrch pľúc je pestrý, mramorovaný (bledosivé oblasti sa striedajú s ružovkastými, červenými a fialovomodrými), často s priehlbinami od rebier. Povrch rezu (ktorý je často sprevádzaný chrumkavosťou) má tiež pestrý vzhľad: emfyzematózne anemické oblasti sa striedajú s oblasťami atelektázy, plejády a krvácaní.
Závažnosť emfyzému pľúc a ich nasýtenie vodou závisí od typu a podmienok utopenia. Výraznejší pľúcny edém sa vyvíja pri topení v studenej a morskej vode, zatiaľ čo z povrchu pľúcneho rezu vyteká veľmi veľké množstvo penovej ružovkastej tekutiny. Maximálna závažnosť emfyzému sa vyskytuje pri dlhodobom topení vo vode pri teplote + 17 - 20 ° C.
V procese rozpadu sa alveoly zrútia a prestane sa určovať akútny emfyzém pľúc, charakteristický pre utopenie. Pre histologické vyšetrenie pľúc počas topenia je charakteristický aj pestrý morfologický obraz: oblasti emfyzému sa striedajú s ložiskami atelektázy, opuchy a krvácania; v alveolách sú detekované bronchioly, malé priedušky, cudzie častice (zrnká piesku, častice uhlia, dreva, jednobunkové riasy) a jemná bublinková pena.
Jemná bublinková pena sa makroskopicky detekuje v hrtane, priedušnici a prieduškách častejšie ako pri otvoroch v nose a ústach. Môžu tu byť aj cudzie častice: piesok, riasy, úlomky škrupín atď. Sliznica dýchacích ciest je opuchnutá, kyanotická, plnokrvná, niekedy s krvácaním.
Ďalšími dôležitými znakmi utopenia sú: škvrny Rasskazov-Lukomsky-Paltauf; prítomnosť topiaceho sa prostredia (voda) v sínuse sfénoidnej kosti, v dutine stredného ucha a v bunkách mastoidného procesu; prehĺtanie tekutiny do žalúdka; rozdielny stav krvi v pravej a ľavej polovici srdca.
Miesta Rasskazov-Lukomsky-Paltauf sa nazývajú okrúhle krvácania pod viscerálnou pleurou bledočervenej farby s priemerom do 2 cm. Vyskytujú sa v 50-60% utopenia, považujú sa za analogické s tardierovými škvrnami a ich bledšia farba a fuzzy kontúry sú spôsobené hemolyzačným a erodujúcim účinkom sladkej vody. ... Pri topení v morskej vode nedochádza k hemolýze, preto si subpleurálne krvácanie zachováva svoju obvyklú veľkosť pre mechanickú asfyxiu, jasné hranice a tmavočervenú farbu.
farba.
Kvapalina na topenie v sínuse sfénoidnej kosti (znak V.A. Sveshnikova) sa vyskytuje u 70-80% utopenia. Približne rovnako často je detekovaná tekutina v dutine stredného ucha a v bunkách mastoidného procesu spánkovej kosti. Niekedy sa vyskytujú krvácania v bubienkovej dutine a v mastoidných bunkách.
Prehltnutie tekutiny do žalúdka je známkou utopenia, pretože je vylúčený jej posmrtný prienik zrúteným pažerákom (Bystrov S.S., 1965; Didkovskaya S.P., 1970). Asi
pri zisťovaní tejto kvapaliny sa odporúča vložiť miešaný obsah žalúdka do skleneného valca. Pri usadzovaní padajú pevné častice na dno valca a na vrchu zostáva voda. Ak bol obsah žalúdka spenený (v dôsledku požitia jemnej bublinkovej peny uvoľnenej z dýchacích ciest), potom sa obsah valca stane trojvrstvovým: tuhé častice dole, voda zhora a pena zhora.
Rôzne zásoby krvi a stav krvi v ľavej a pravej polovici srdca sú zreteľne viditeľné počas prvých 1,5 - 2 dní po utopení v sladkej vode (pred začiatkom rozpadu). V dôsledku zriedenia vodou sa krv v ľavej časti srdca javí svetlejšia ako v pravej časti. Ak sa vyvinula hemolýza, potom do konca prvého dňa uvidíte absorpciu endokardu ľavej komory a intimy aorty; farba endokardu pravej komory sa do tejto doby nezmení. Pri topení v morskej vode nedochádza k zriedeniu krvi a hemolýze erytrocytov.
S utopením nesúvisí mnoho ďalších znakov opísaných v literatúre (bledosť kože, krvácanie v spojivke, „husia koža“, transudát v brušnej a pleurálnej dutine, edém stien a lôžka žlčníka atď.). známky toho, že sa mŕtvola nachádza vo vode.
Utopenie asfyxia. zvyčajne charakterizované dosť výraznými všeobecnými znakmi astmy. Interným vyšetrením mŕtvoly sa zistí silný opuch pľúc s výrazným zväčšením ich objemu a zvýšenou vzdušnosťou. Akútny vývoj takejto hyperaérie je sprevádzaný ruptúrami interalveolárnych septa a vzduch cez pľúcne žily môže vstupovať do ľavej polovice srdca (Sveshnikov V.A., Isaev Yu.S., 1986; Procop O., 1960). Navyše objem vzduchu vstupujúceho do ľavej srdcovej komory srdca dosahuje 5,0 cm3. V paranazálnych dutinách, v sínuse sfénoidnej kosti je zvyčajne veľa tekutiny.
VA Sveshnikov a Yu.S. Isaev (1986) poznamenávajú, že asfyxia je charakterizovaná lymfogémiou (reflux erytrocytov do hrudného lymfatického potrubia), ktorá sa zisťuje mikroskopickým vyšetrením obsahu hrudného lymfatického potrubia.
Vzhľadom na to, že mnoho znakov utopenia a asfixového utopenia je nekonzistentných, bolo už dlho na diagnostické účely navrhované veľké množstvo rôznych špeciálnych výskumných metód, ktoré v mnohých prípadoch významne uľahčujú zistenie skutočnej príčiny smrti. Z nich majú osobitný význam histologický výskum, výskum rozsievkového planktónu a pseudoplanktónu, vzorka oleja a štúdia elektrolytového zloženia krvi.
Vyššie uvedené mikroskopické zmeny v pľúcach počas utopenia sú celkom charakteristické. V prípadoch smrti vo vode, keď nie je možné zistiť príznaky utopenia, umožňuje histologické vyšetrenie vo väčšine prípadov zistiť patologické zmeny, zvyčajne kardiovaskulárneho systému, ktoré môžu vysvetliť príčinu smrti.
Pri diagnostike utopenia zhnitých mŕtvol má veľký význam štúdia pre rozsievkový planktón. Diatómy sú v prírode rozšírené. Vo vode sú zastúpené buď ako jednotlivé bunky, alebo v zhlukoch vo forme kolónií. Ich veľkosti sa pohybujú od 4 do 5 do 1 500 - 2 000 mikrónov. Bolo opísaných viac ako 8 000 druhov a odrôd rozsievok. Ich vonkajší obal z kremíka (krunýř) dobre odoláva kyselinám a vysokým teplotám, nerozkladá sa pri hnilobe.
Množstvo fytoplanktónu v nádrži závisí od mnohých faktorov (zloženie vody, ročné obdobie, hĺbka nádrže atď.). V rôznych nádržiach, v rôznych oblastiach a v rôznych hĺbkach tej istej nádrže, v rôznych časoch - existujú rôzne druhy a rôzne počty rozsievok. Určité znečistenie vody, najmä ropné produkty, brzdí vývoj fytoplanktónu. Všetky tieto
zvláštnosti biológie rozsievok určujú rôzne výsledky uskutočňovaného výskumu - v niektorých prípadoch sa v krvi a vnútorných orgánoch utopených osôb odhalí veľké množstvo (stovky a tisíce) rozsievkových škrupín, v iných sa výsledky štúdie ukážu ako negatívne. Teraz sa zistilo, že detekcia rozsievok v pľúcach mŕtvol extrahovaných z vody nemá žiadnu diagnostickú hodnotu, pretože spolu s vodou prenikajú posmrtne do dýchacích ciest (Asafieva N.I., 1958; Berzinsh U.Ya., 1958; Didkovskaya). S.P., 1970; Jncze Q., 1949 atď.). Diagnózu utopenia preto možno potvrdiť iba detekciou rozsievok v krvi, vnútorných orgánoch a kostnej dreni dlhých tubulárnych kostí. Pri analýze rozsievok sa z mŕtvoly spravidla odstráni jedna oblička v kapsule, stehennej kosti a humeru. Náradie, náradie a rukavice odborníka by sa mali opakovane ošetrovať destilovanou vodou. Na stanovenie druhových charakteristík rozsievok nádrže, v ktorej sa mŕtvola nachádzala, je možné odobrať pľúcne tkanivo.
Podľa mnohých vedcov sa pozitívny test rozsievky vyskytuje v 50-80% prípadov utopenia. Následkom toho absencia rozsievok vo vnútorných orgánoch mŕtvoly nevylučuje smrť z utopenia. Negatívny výsledok môže byť spojený s absenciou rozsievok v tomto zásobníku.
Pracovitosť analýzy rozsievky, potreba dodržiavať prísne pravidlá „čistoty rozsievky“ pri odbere materiálu z mŕtvoly a pri jeho následnom spracovaní - viedli k tomu, že štúdia pre rozsievkový planktón sa zvyčajne vykonáva iba s hnilobnými zmenami v mŕtvole.
Ako už bolo uvedené, počas topenia spolu s vodou neprenikajú do systémového obehu iba prvky planktónu, ale aj ďalšie cudzie častice (piesočné, uhlie, vápenec, dreviny atď.), Ktoré sa nazývajú pseudoplanktón.
Prvky pseudoplanktónu, hlavne častice obsahujúce kremeň (zrnká piesku), sú detekované účinkom dvojlomu v mikroskopii polarizovaného svetla. Pseudoplanktón sa nachádza v srdcových tepnách srdca, v intime aorty, v choroidnom plexu bočných komôr mozgu, v tekutine zo sínusu sfénoidnej kosti.
Aby sa preukázal nepotravinový pôvod vody v gastrointestinálnom trakte prehltnutej počas utopenia, SS Bystrov (1965) navrhol vykonať olejovú skúšku. Vzorka je založená na schopnosti oleja a ropných produktov produkovať jasnú charakteristickú fluorescenciu v ultrafialových lúčoch - od zeleno-modrej, modrej až po žltohnedú. Fluorescencia sa zisťuje v obsahu a na sliznici žalúdka a dvanástnika. Je veľmi dôležité, aby sa ropné produkty nachádzali v orgánoch silne rozložených mŕtvych tiel, pretože ropa sa počas procesu rozkladu nezničí. Negatívny výsledok testu nevylučuje smrť utopením, pretože ropné znečistenie vodných útvarov nie je rozšírené a stále.
Ostatné fyzikálnochemické výskumné metódy odporúčané na diagnostiku utopenia (stanovenie koncentrácie krvných elektrolytov, zmeny elektrickej vodivosti, špecifická hmotnosť a viskozita krvi atď.) Sa v odbornej praxi kvôli protichodným výsledkom nerozšírili.
k obsahu |
2. Akútna distenzia pľúc (akútny alveolárny emfyzém) je veľmi cenným a na dôkazoch podloženým znakom životnosti utopenia. Mechanizmus tvorby emfyzému je jednoduchý a bežný: voda, podobne ako piest, tlačí veľkou silou na vzduch v alveolách a prieduškách. To je sprevádzané prudkým a nehoráznym zvýšením intrapulmonálneho tlaku, čo vedie k prasknutiu alveol a k prieniku vody a vzduchu pod viscerálnu pleuru.
V dôsledku toho sa pľúca výrazne zväčšia, čo sa týka veľkosti a objemu, úplne vyplnia pleurálne dutiny a tlačia na hrudník zvnútra, v dôsledku čoho sú na posterolaterálnych povrchoch pľúc viditeľné priečne ryhy - odtlačky z depresie rebier.
Emfyzém je zreteľne viditeľný, keď pľúca ležia voľne v pleurálnych dutinách. V prípadoch prítomnosti viacerých adhézií, ktoré bránia rozšíreniu pľúc, je ich akútny opuch slabo vyjadrený. Z povrchu majú pľúca „mramorový“ vzhľad: striedajú sa ružové, sivé, červené oblasti; povrch rezov má tiež pestrý vzhľad s oblasťami atelektázy, plejády, krvácaní. V mnohých prípadoch z povrchu pľúc odteká veľké množstvo spenenej krvavej tekutiny.
3. Spot of Rasskazov - Lukomsky (A. Paltauf) - neurčité krvácania svetločervenej farby s nevýraznými kontúrami, do priemeru 1-1,5 cm pod pľúcnou pleurou (netvoria sa v morskej vode). V podstate ide o upravené Tardierove škvrny. Ich bledosť a neurčitosť sa vysvetľuje zriedením krvi vodou prenikajúcou cez prasknuté alveolárne kapiláry, po ktorej nasleduje hemodilúcia a hemolýza. Škvrny Rasskazova-Lukomského zmiznú po tom, čo bola mŕtvola vo vode viac ako 2 týždne.
4. Prítomnosť topiacej sa tekutiny v sfénoidnom sínuse (Znamenie Sveshnikov V.A.) Toto znamenie je charakteristickejšie pre spastický typ utopenia, pri ktorom dochádza k spazmu hlasiviek v dôsledku reflexných účinkov vody na sliznicu hrtana. V takom prípade voda, ktorá má obmedzený prístup k dýchaciemu traktu, pod tlakom preniká cez otvory v tvare hrušky do dutiny sfénoidného sínusu a cez hltanové otvory Eustachových rúrok do dutiny bubienka.
5. Krvácanie do tympanických membrán, mastoidné bunky, mastoidné jaskyne, do dutiny stredného ucha. Krvácania majú vzhľad voľných akumulácií krvi alebo hojne nasiakajú sliznicu, ktorá je v tomto prípade edematózna, plnokrvná, tmavočervená (znak K. Ulricha). Mechanizmus ich tvorby je spojený so zvýšením tlaku v nosohltane, čo v kombinácii s výraznou hypoxiou vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnych stien a vzniku týchto krvácaní. Vyskytuje sa pri spastickom utopení.
6 lymfogémie- vhadzovanie erytrocytov do lymfatického hrudného potrubia. Laryngospazmus vedie k žilovému prekrveniu vo vena cava systéme a žilovej hypertenzii, čo vedie k retrográdnemu prietoku krvi do hrudného potrubia. Kvantitatívne hodnotenie lymfogémie sa uskutočňuje pomocou počítacej komory Goryaev s mikroskopiou obsahu lymfatického potrubia. Pozoruje sa pri utopení typu asfyxie.
7. Topiaca sa tekutina v brušnej a hrudnej dutine (znak Moreau).
Príznak má diagnostickú hodnotu iba počas prvých niekoľkých hodín, pri ďalšom pobyte tela vo vode sa voda dostane do pleurálnej a brušnej dutiny v dôsledku pasívnej difúzie.
8 prítomnosť veľkého množstva kvapalného topiaceho sa prostredia (často zmiešaný s pieskom, bahnom, riasami) v žalúdku a tenkom čreve (Fegeerlundov znak). Táto okolnosť sa vysvetľuje skutočnosťou, že voda počas topenia sa nielen inšpiruje, ale aj prehĺta vo veľkom množstve.
9 Prepad ľavej srdcovej komory hemolyzovaná krv (Casperov príznak). Mechanizmus: topiace sa médium vstupuje do krvi cez roztrhané kapiláry interalveolárnych septa a cez pľúcne žily vstupuje do ľavého srdca. Bolo zistené, že bod tuhnutia krvi v ľavej a pravej polovici srdca bude rozdielny, čo je určené metódou kryoskopie.
10 prítomnosť rozsievkového planktónu v krvi a vnútorných orgánoch... Planktón sú najmenšie organizmy rastlinného (fytoplanktónu) a živočíšneho pôvodu (zooplanktónu), ktoré žijú vo vode riek, jazier, morí a iných vodných plôch. Každá nádrž je charakterizovaná určitými druhmi planktónu, ktoré majú špecifické rozdiely. Pre diagnostiku utopenia má najväčší význam fytoplanktón, najmä rozsievky, ktoré majú silikónový obal, ktorý odoláva vysokým teplotám, silným kyselinám a zásadám. Diatómy o veľkosti až 200 mikrónov spolu s vodou ľahko prenikajú do systémového obehu a prietok krvi sa prenáša do celého tela a pretrváva v parenchymálnych orgánoch a červenej kostnej dreni. Pravdepodobnosť prieniku planktónu cez sliznicu gastrointestinálneho traktu a zo vzduchu je zanedbateľná. Objav rozsievok v parenchymálnych orgánoch a červenej kostnej dreni je objektívnym dôkazom utopenia. Prítomnosť planktónu iba v pľúcach naznačuje iba prítomnosť mŕtvoly vo vode. množstvo planktónu vo vnútorných orgánoch závisí od trvania obdobia odumierania: čím dlhšia agónia, tým viac planktónu. Veľkosť častíc planktónu je určená stupňom prasknutia pľúcnych alveol. Absencia rozsievok v krvi a vo vnútorných orgánoch mŕtvoly odstránenej z vody neumožňuje úplne vyvrátiť skutočnosť utopenia. Planktón môže chýbať v prípadoch obliterácie pleurálnych dutín, pri zástave srdca na samom začiatku utopenia, pri absencii rozsievok v rezervoári alebo počas utopenia počas minima rozsievok.
V súčasnosti je pri výskume rozsievkového planktónu zvykom vyberať neotvorenú obličku, na nohu ktorej sa predtým aplikovala ligatúra v oblasti bránky, časti pečene, steny ľavej srdcovej komory, časti hrudnej kosti, mozgu a pľúc.
V prípade hnilobných zmien mŕtvoly sa na vyšetrenie odoberie aj celá stehenná kosť alebo humerus.
Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. : Informačný mail. - Irkutsk, 1988. - 8 s.
Pripravil vedúci Katedry súdneho lekárstva Irkutského štátneho lekárskeho ústavu, vedúci kancelárie súdneho lekárstva Irkutského regionálneho zdravotného ústavu, Ph.D., docent Isaev Yu.S. a Ph.D. Sveshnikov V.A.
Kriminalistické dôvody utopenia vo vode
bibliografický popis:
Súdne odôvodnenie smrti utopením vo vode / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
html kód:
/ Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
kód na vloženie do fóra:
Súdne odôvodnenie smrti utopením vo vode / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
wiki:
/ Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
Irkutský štátny lekársky ústav
Yu.S. Isaev, V.A. Sveshnikov
Kriminalistické odôvodnenie úmrtí utopených vo vode
Informačná pošta
Irkutsk - 1988
Hodnotenie výsledkov súdnolekárskeho vyšetrenia mŕtvych tiel osôb odstránených z vody predstavuje určité ťažkosti z dôvodu potreby vyriešiť 3 hlavné problémy:
- 1 - na preukázanie života človeka v zdrži;
- 2 - zaviesť thanatogenetický mechanizmus smrti;
- 3 - pokúste sa zistiť dôvody, ktoré viedli k utopeniu vo vode.
Vo väčšine prípadov sa súdni znalci snažia dokázať diagnózu utopenia vo vode ako variantu mechanickej asfyxie od uzavretia dýchacích ciest vodou, spravidla pomocou znakov naznačujúcich prienik prostredia nádrže do tela. V tejto súvislosti súdny znalec považuje utopenie za jeden z typov obštrukčnej alebo aspiračnej asfyxie. Je potrebné poznamenať, že toto ustanovenie bolo potvrdené a konsolidované podobnou formuláciou definície utopenia vo všetkých učebniciach a príručkách o súdnom lekárstve.
V súčasnosti je však presvedčivo dokázaná možnosť existencie viacerých nežatogenetických variantov utopenia vo vode, z ktorých každý sa vyznačuje určitými diagnostickými znakmi. Analýza literárnych údajov a naše vlastné pozorovania, ktoré zahŕňali viac ako 500 štúdií o mŕtvolách osôb odstránených z vody, umožnili formulovať nové koncepcie týkajúce sa nežatogenetických mechanizmov utopenia a diagnostických možností rozlišovania typov utopenia. Správnosť našich ustanovení potvrdili redaktori časopisu „Forensic Medicine“ (CME, 1986, č. 1, s. 26 - 29, CME, 1989, č. 1, s. 23 - 25) a Veľkej lekárskej encyklopédie (tretie vydanie, 1985, 26, s. 142-146), materiály z II. všeruského (Irkutsk, 1987) 1, III. celounijného kongresu súdnych lekárov, pléna Všeruskej vedeckej spoločnosti súdnych lekárov (Krasnojarsk, 1988). V tejto súvislosti sme považovali za možné zhrnúť výsledky našej práce do formy tohto listu.
Proces utopenia vo vode je zložitý a je spojený s komplexom exo- a endogénnych faktorov, ktoré predchádzajú utopeniu a spôsobujú vážne poruchy života. Počiatočné akútne funkčné poruchy nezanechávajú počas utopenia na mŕtvole znateľné morfologické znaky.
Spravidla sú tiež zahalené patologickými procesmi, ktoré sú výsledkom uzavretia dýchacích ciest vodou a prieniku topiaceho sa prostredia do tela. Tieto zmeny tvoria znaky, ktoré tvoria základ existujúcich metód forenznej lekárskej diagnostiky utopenia. Závažnosť týchto zmien je ale premenlivá a závisí od thanatogenetického variantu utopenia, čo často komplikuje rozpoznanie tohto typu smrti.
Zároveň sú fenomény prekážky alebo aspirácie počas topenia vo vode možné iba v tých prípadoch, keď je človek ponorený do vody v dôsledku akútnych porúch základných funkcií tela (centrálny nervový systém).
dýchanie, krvný obeh). Pri absencii takýchto porušení sa utopenie stáva nemožným. Ak nastanú podmienky, pri ktorých je iba hlava alebo jej časť ponorená do kvapaliny (kaluže, vodná nádrž apod.) So zatvorením dýchacích otvorov, napríklad u osôb intoxikovaných alkoholom, pri epileptickom záchvate alebo v iných akútnych situáciách. vyvinuli bolestivé stavy so zhoršeným vedomím a nesúvisia s vplyvom vodného prostredia na organizmus, mali by sa považovať za obštrukčnú alebo aspiračnú asfyxiu, a nie za variant utopenia.
V dôsledku toho je utopenie druhom násilnej smrti, ktorá nastane, keď je človek ponorený do vody (menej často inej tekutiny) a je spôsobená akútnou dysfunkciou životne dôležitých systémov tela (centrálny nervový systém, dýchanie, krvný obeh) pod vplyvom vodného prostredia.
Utopenie vo vode je pomerne častou formou smrti takmer vo všetkých regiónoch sveta vrátane našej krajiny. Podľa WHO majú úmrtia v dôsledku utopenia globálny priemer 1,0 - 1,2 na 10 tisíc obyvateľov. V tomto ohľade získava súdnolekárske riešenie celého komplexu uvedených otázok významnú úlohu pri zvyšovaní objektivity znaleckého posudku, je dôležité pri vývoji preventívnych opatrení proti utopeniu a metód liečby topiacich sa osôb.
Tanatogenéza topenia vo vode
Proces topenia vo vode je zložitý, je spojený s komplexom exo- a endogénnych faktorov, ktoré predchádzajú utopeniu, ktoré určujú vývoj špecifických patogenetických mechanizmov, z ktorých každý je zase charakterizovaný určitými zmenami v tele.
Existujú 4 hlavné typy topenia sa vo vode:
1. Aspiračný typ topenia (doteraz veľmi nepresne označované ako „pravé“) sa vyznačuje prienikom do dýchacích ciest, pľúc a krvi v prostredí nádrže. Tento typ utopenia sa podľa našich materiálov vyskytuje v priemere asi 20% pozorovaní. Naše údaje o frekvencii výskytu rôznych druhov utopenia nie sú v rozpore so štatistickými pozorovaniami iných výskumníkov. Takže, R.A. Klimov (1970), S.S. Bystrov (1975), G.P. Timchenko (1975) a kol. Vo viac ako 50% pozorovaní sa nestretol s fenoménom prenikania vody do ľudského a zvieracieho organizmu po smrti utopením. V závislosti od povahy vody (čerstvej alebo slanej) budú výsledné zmeny v tele rôzne:
- a) topiaci sa v sladkej vode sprevádzané výrazným prietokom vody z pľúc v dôsledku osmotických procesov do krvi, spôsobujúcich hypervolémiu, hydremickú hemolýzu erytrocytov, výrazné zvýšenie koncentrácie draslíka v krvnej plazme, čo vedie k fibrilácii srdca a rozvoju akútneho srdcového zlyhania. Trvanie utopenia (podľa experimentálnych údajov) je 3 - 5 minút sprevádzané krátkodobým zvýšením krvného tlaku, po ktorom nasleduje pokles a stabilný pokles venózneho tlaku. K zastaveniu srdcovej činnosti dochádza o 10-20 sekúnd skôr, ako sa úplne vypne dýchanie;
- b) topiaci sa v slanej vode (morská), ktorá je vo vzťahu k krvi hypertonickým prostredím, má za následok uvoľnenie tekutej fázy krvi do lúmenu alveol s vývojom ostrého pľúcneho edému a vznikom akútnej pľúcnej nedostatočnosti. V počiatočnom období utopenia (podľa experimentálnych údajov) sa pozoruje vysoký systolický tlak na pozadí poklesu diastolického tlaku, ktorý vedie k výraznému zvýšeniu pulzného tlaku, a zvýšeniu periférneho venózneho tlaku. Zástava srdca sa spravidla v dôsledku asystoly vyvíja postupne, v priebehu 7-8 minút so zvýšením hypoxie myokardu. Srdcová činnosť sa zastaví po dýchaní 10 - 20 sekúnd.
2. Spastický (asfaltový) typ utopenia spojené so vznikom perzistentného laryngospazmu ako reakcia na podráždenie receptorového aparátu sliznice hrtana utopením, ktoré mu bráni v preniknutí do dýchacích ciest a pľúc. Doba topenia (podľa experimentálnych údajov) je 5,5-12,5 minúty, sprevádzaná progresívnym poklesom krvného tlaku a zvýšením centrálneho venózneho tlaku. K zastaveniu srdcovej činnosti dochádza na pozadí arteriálnej hypotenzie o 20 - 40 sekúnd neskôr ako zástava dýchania. Tento typ utopenia sa vyskytuje v 35% prípadov. Je sprevádzané významnými zmenami v pľúcnom tkanive v dôsledku výskytu pseudo-respiračných respiračných pohybov s uzavretou hlasivkou. Vyvíjajú sa fenomény akútnej hyperaérie pľúcneho tkaniva s poškodením jeho štruktúrnych prvkov, je možné, že vzduch preniká do pľúcnych ciev a ľavého srdca, dochádza k významným poruchám v mikrovaskulatúre pľúc, čo vedie k akútnej pľúcnej nedostatočnosti, mozgovej hypoxii a vzduchovej embólii srdca.
3. Reflexný (synkopový) typ utopenia v dôsledku súčasného zastavenia dýchacích a srdcových funkcií, keď sa človek náhle dostane do extrémnych podmienok. Tento typ utopenia sa môže vyvinúť v stave psychogénneho napätia tela (strach), ako aj pri vystavení vode, najmä nízkym teplotám, na receptorovom aparáte kože, hrtanu, hltanu, dutine stredného ucha za prítomnosti poruchy bubienka atď. Pri výskyte tohto typu utopenia môžu byť dôležité patologické zmeny v srdci, pľúcach, špecifická alergická reakcia na vodné prostredie. Reflexný typ utopenia sa pozoruje v priemere v 10% prípadov a je častejší v mladom veku a u žien, ktorých nervový systém sa vyznačuje zvýšenou emocionalitou.
4. Zmiešaný typ utopenia sa vyskytuje v priemere v 35% prípadov a je charakterizovaný polymorfizmom odhalených znakov, ktorý je spojený s kombináciou rôznych druhov umierania. Častejšie môže tento typ utopenia začať laryngospazmom, potom sa vyrieši v neskorších fázach utopenia, čo znamená prienik vody do dýchacích ciest a pľúc s vývojom javov charakteristických pre aspiračný typ utopenia. Možné sú však aj iné kombinácie (spastický typ plus reflex, aspirácia plus reflex).
Existencia niekoľkých druhov utopenia s určitými zmenami v tele si teda vyžaduje ich povinné zohľadnenie pri odbornom zdôvodnení príčiny smrti osôb vyňatých z vody.
DIAGNOSTICKÉ ZNAMENIA DROWNINGU
V závislosti od typu utopenia by mala byť taktika súdneho znalca pri zdôvodňovaní záveru striktne zjednotená a mala by zahŕňať postupné využívanie morfohistologických, planktonoskopických a laboratórnych fyzikálnochemických výskumných metód.
Realizácia vyššie uvedenej úlohy je však do istej miery zložitá bez pokusov o objasnenie dôvodov, ktoré viedli k rozvoju extrémnych podmienok spojených s množstvom exogénnych a endogénnych faktorov.
Medzi exogénne faktory alebo rizikové faktory patria:
- a) náhly vstup do vodného prostredia s rozvojom traumatizujúcej situácie (pocit strachu) - častejšie sa vyvíja reflexný typ topenia;
- b) vznik psychogénneho napätia (stresovej situácie) spojeného s plávaním a potápaním v neznámej nádrži a s neobvyklými podmienkami pre konkrétnu osobu (nerovnomerné dno, zvýšená vegetácia nádrže, nerovnaká teplota v dôsledku pramenitých vôd, rýchly prietok s tvorbou vodných lievikov atď.) ... V tomto prípade sa môžu vyvinúť reflexné, spastické, zmiešané a menej často aspiračné typy utopenia;
- c) dostať človeka do vodného prostredia, ktoré sa výrazne líši od teploty ľudského tela, s vývojom javov studeného šoku (obzvlášť nebezpečný je teplotný rozdiel medzi vodným prostredím a ľudským telom presahujúci 20 - 25 ° C). Podobná situácia je často sprevádzaná vývojom reflexného, \u200b\u200bmenej často spastického typu topenia, spôsobeného prudkou inhibíciou centrálneho nervového systému;
- d) hydrostatický tlak v hĺbke 1,5 - 2 metre alebo viac spôsobuje stlačenie periférnych ciev a môže viesť k zrúteniu. Tlak na poddajnú brušnú stenu vedie k stlačeniu brušných orgánov, vytesneniu pečene, žalúdka, čriev, zmene polohy bránice, narušeniu srdcovej činnosti.
Rizikovú skupinu tvoria endogénne faktory. Zahŕňa rôzne negatívne dôvody vedúce k vzniku extrémnych podmienok, a to:
a) sezónne neprispôsobenie tela vodnému prostrediu. Dlhodobá absencia kontaktu tela s vodným prostredím nádrží narušuje stabilizáciu fyziologických procesov pri ponorení ľudského tela do vody. Podobná situácia nastáva takmer vo všetkých regiónoch krajiny, kde masívna plavecká sezóna trvá iba 2 - 3 mesiace. Zároveň aj u prakticky zdravého mladého človeka dochádza pri prvom kúpeli po dlhej prestávke k akútnym funkčným zmenám v centrálnom nervovom systéme, kardiovaskulárnych a pľúcnych systémoch. Pozoruje sa rýchla únava, pokles krvného tlaku, výrazné zvýšenie srdcovej frekvencie so slabou pulznou vlnou, rýchle plytké dýchanie atď. Fyziologické ukazovatele sa normalizujú iba 15-30 minút po opustení nádrže. S následným kúpaním sa tieto zmeny stanú menej výraznými a rýchlo sa vrátia do normálu. Úplné prispôsobenie tela vodnému prostrediu so stabilizáciou fyziologických ukazovateľov nastáva v priemere minimálne po 5 pravidelných denných kúpaniach vykonávaných v prísnom režime. V prípadoch úmrtia osôb tejto skupiny môže byť patogenetický typ utopenia odlišný, vrátane všetkých 4 variantov;
b) dekompenzácia fyziologických schopností tela s nadmerným zaťažením kardiovaskulárneho a dýchacieho systému pri dlhodobom alebo intenzívnom plávaní a potápaní (športové plávanie, plávanie pri pokuse o záchranu atď.). V tomto prípade sa aspiračný typ utopenia vyvíja častejšie;
o) sprievodné choroby, ktoré sú spúšťačom rozvoja utopenia:
- - organické a funkčné choroby kardiovaskulárneho systému, pľúc, centrálneho nervového systému (ischemická choroba srdca, srdcové chyby, kardiopatia rôzneho pôvodu, pneumoskleróza, chronická pneumónia, epilepsia atď.);
- - choroby sluchových orgánov s perforáciou ušného bubienka;
- - nepriaznivý alergický stav (vrátane špecifickej alergie na vodné prostredie).
V tejto skupine sa často vyskytuje spastický alebo reflexný typ utopenia, je možný zmiešaný typ;
d) prítomnosť intoxikácie alkoholom organizmu, čo vedie k neprimeraným činom zosnulého. V prípadoch intoxikácie sa častejšie vyvíja aspirácia alebo zmiešaný typ utopenia. Pri hodnotení stupňa intoxikácie alkoholom je potrebné vziať do úvahy možnosť zníženia skutočnej koncentrácie etanolu v dôsledku hydremického účinku - hemodelúcie;
e) traumatické poranenie (hlavne lebka, krčná chrbtica, orgány hrudníka a brucha), vznikajúce pred vstupom do vody, v čase ponorenia do nádrže alebo do samotnej nádrže. Pri úrazoch sa pozorujú rôzne druhy utopenia, ktoré sú určené povahou poškodenia a reakciou tela na vodné prostredie;
e) plávanie a potápanie po ťažkom jedle. Pretekanie žalúdka vedie k redistribúcii krvi, jej usadzovaniu v gastrointestinálnom trakte, čo spôsobuje relatívnu hypoxiu mozgu, iných orgánov a systémov, čím znižuje odolnosť tela a jeho rezervné schopnosti v boji proti hladovaniu kyslíkom. Tlak vodného prostredia na prednú brušnú stenu navyše vyvoláva zvracanie. V tejto skupine sa častejšie pozoruje aspiračný typ utopenia.
Pri vývoji topenia teda hrajú určitú úlohu exo- a endogénne faktory, čo vytvára potrebu systematizovať diagnostické príznaky v závislosti od typu topenia. Zložitosť implementácie tejto úlohy spočíva v tom, že na účely diagnostikovania utopenia bolo navrhnutých veľa rôznych znakov a metód, z ktorých väčšina bola vyvinutá bez zohľadnenia druhu utopenia, čo významne znížilo ich praktický význam. Okrem toho sa pri testovaní v odbornej praxi ukázalo, že množstvo diagnostických znakov je neudržateľných a niektoré, aj keď sú evidentné, nenašli široké uplatnenie pri súdnolekárskom vyšetrení z dôvodu nadmernej technickej zložitosti ich identifikácie.
V tomto ohľade sa ďalšia prezentácia materiálu uskutočňuje s prihliadnutím na toto ustanovenie so zameraním pozornosti súdnych znalcov na racionálny komplex najspoľahlivejších, ľahko identifikovateľných a implementovaných diagnostických znakov a metód.
1. Diagnostické príznaky v aspiračnom type utopenia
a) Topenie v sladkej vode.
Koža je bledá, studená, často „husia“. Kadaverické škvrny sú šedo-kyanotické (šedo-šedé) v dôsledku zriedenia krvi vodou, objavujú sa rýchlo, po 30-40 minútach. Po odstránení mŕtvoly z vody a pobyte na vzduchu škvrny sfarbia na ružovo v dôsledku okysličenia cez uvoľnenú pokožku, ale zostáva ich modrastý odtieň. V ústach, nose a v dýchacích cestách je biela, jemne bublinková, perzistentná pena, niekedy s ružovkastým odtieňom, spojená s hemolýzou erytrocytov. Pľúca sú zväčšené, ťažké kvôli hyperhydrii („balónový“ vzhľad). Na objektívne posúdenie stupňa vzdušnosti pľúcneho tkaniva ako diagnostického znaku aspirácie utopiaceho prostredia bola navrhnutá technicky jednoduchá a dosť objektívna metóda vyšetrenia pľúc. Pľúca sa po izolácii hrudného organokomplexu oddelia zavedením ligatúr na priedušky, zvážia sa a potom sa každá z pľúc umiestni do nádoby s vodou, najlepšie sklom, na ktorej stene je vyznačená hladina kvapaliny (vody) až do okamihu ponorenia pľúc. Potom sú pľúca úplne ponorené do vody, je zaznamenaná úroveň stúpania tekutiny (vody). Pľúca sa odstránia a ich objem sa určí podľa množstva vytlačenej kvapaliny v nádobe pridaním vody z odmernej nádoby (odmerky, banka, valec atď.) Do úrovne hornej značky (hladina vody v nádobe po ponorení pľúc). Koeficient vzdušnosti pľúcneho tkaniva, určený pomerom objemu pľúc k ich hmotnosti, bol podľa našich údajov priemernou hodnotou 1,43 ± 0,13. V dôsledku výrazného poškodenia povrchovo aktívnej látky (látky lemujúcej alveoly a zabraňujúcej ich zrúteniu a prenikaniu vodného prostredia cez ich stenu) hypotonickým médiom zásobníka v pľúcach sa objavujú ložiská atelektázy s akumuláciou tekutiny v pľúcnych alveolách, skorý edém intersticiálneho tkaniva. Pod pleurou sa viac na posterolaterálnych povrchoch pľúc vytvárajú pásikavé, veľkorysé, červenkasté krvácania bez jasných hraníc (škvrny Paltauf-Rasskazov-Lukomsky). Srdcové zlyhanie sa realizuje v type ľavej komory, pretože je spojené s fibriláciou srdca a je sprevádzané pretečením tekutej krvi v jej ľavej časti. Potvrdením ventrikulárnej fibrilácie je zvýšenie priečneho pruhovania myokardu (degenerácia kontraktúry), pásov kontrakcie a ruptúry jednotlivých myofibríl alebo celého svalového vlákna (myofragmentácia).
Pozornosť sa venuje zvýšenej extravazácii tekutiny do seróznej dutiny, edémom steny a lôžka žlčníka, membrán a mozgovej hmoty. V močovom mechúre je značné množstvo moču. Hydrémia spôsobená utopením vedie k rýchlemu rozvoju fenoménu osmotickej hemolýzy erytrocytov, ktorého závažnosť sa stanoví jednak konvenčnými biochemickými štúdiami voľného hemoglobínu, jednak ružovým sfarbením krvnej plazmy, vstrebávaním vaskulárnej intimy krvným pigmentom. Kvôli heterogénnej hemodelúcii sú procesy hemolýzy významne vyjadrené v arteriálnom systéme.
V čase utopenia spolu s vodou vstupujú častice životného prostredia nádrže do tela stenou alveol. Planktón (rozsievky), ktorý je prítomný takmer vo všetkých vodných plochách a je mimoriadne odolný voči rôznym druhom vonkajších vplyvov, má osobitný odborný význam. Kremičitý obal rozsievok nie je v tele zničený pod vplyvom postmortálnych autolytických procesov a planktón je možné inštalovať do dreňového kanálika dlhých kostí aj do kostrových mŕtvol. Každá vodná plocha má určité špecifiká planktónu a počet rozsievok závisí hlavne od ročného obdobia. Maximálna vegetatívna aktivita klesá počas teplého obdobia, a preto pri topení v plaveckej sezóne budú rozsievky zreteľne detekované vo vnútorných orgánoch, kostnej dreni a vaskulárnych plexusoch mozgu. Počet detegovaných rozsievok môže v každom zaistenom objekte dosiahnuť niekoľko desiatok. Pri uskutočňovaní planktonoskopickej štúdie je potrebné okrem stanovenia planktónu vykonať aj kvalitatívnu identifikáciu rozsievok v prostredí nádrže, v pľúcach a iných orgánoch a tkanivách (pečeň, obličky, kostná dreň, vaskulárne plexy mozgu). Toto umožňuje, okrem spoľahlivého zistenia skutočnosti, že došlo k intravitálnemu prieniku do tela, spolu s prostredím nádrže, rozhodnúť aj o otázke miesta utopenia.
Prietok vody z pľúc do arteriálneho lôžka počas topenia spôsobuje významné zmeny vo vodno-elektrolytovej rovnováhe tela, charakterizované hlavne nehomogénnou hemodelúciou a zhoršeným pomerom draslíka a sodíka, čo nadobúda diagnostickú hodnotu na potvrdenie príčin smrti.
Fenomény hydrémie sú stanovené na základe komparatívnej štúdie krvi odobratej z arteriálnych a venóznych lôžok. Na tieto účely sa krv získaná z pravého a ľavého srdca, z bežnej iliakálnej artérie a dolnej dutej žily vyšetruje metódami dobre známymi v klinickej medicíne (stanovenie špecifickej hmotnosti plazmy a celej krvi, suchého zvyšku, viskozity, plazmatických bielkovín atď.) .). Osmotická a najmä posmrtná hemolýza však do istej miery neutralizuje procesy heterogénnej hemodelúcie, čo do istej miery znižuje praktický význam týchto metód. V tomto ohľade je účelnejšie študovať hodnotu refraktometrického indexu hemolyzátu alebo bezproteínového filtrátu porovnávaných krvných vzoriek podľa metódy S.S. Bystrov (1975). Hemolizácia krvi sa uskutoční použitím pevného oxidu uhličitého (suchý ľad) a acetónu. Krvný filtrát bez bielkovín sa získa pridaním rovnakého objemu 10% roztoku kyseliny trichlóroctovej a následnou centrifugáciou. Porovnávacie koeficienty pomerov indexov lomu hemolyzátov a bezproteínového filtrátu v krvi z arteriálneho a venózneho systému ukazujú významnejšie zriedenie arteriálnej krvi s vysokým stupňom spoľahlivosti. Na rovnaké účely sa odporúča vykonať diagnostický test priamo pri sekčnom stole so samostatnou aplikáciou kvapiek arteriálnej a venóznej krvi na filtračný papier, pričom sa výsledky vyhodnotia podľa oblasti škvrny a závažnosti žltkastého halo; čím širšia je svätožiara a čím väčšia je oblasť škvŕn, tým väčší je stupeň zriedenia krvi vodou. V prípade heterogénnej hemodelúcie (aspirácia a zmiešané typy utopenia) sa plocha škvrny a haló, ktorá vzniká kvapkou arteriálnej krvi, v porovnaní s oblasťou kvapky venóznej krvi často zvyšuje o 50% alebo viac (tento príznak by sa mal považovať za spoľahlivý s nárastom o 30%).
Obsah sodíka a draslíka v krvi u tohto typu utopenia tiež prechádza významnými regionálnymi zmenami. Pri štúdiu hladiny elektrolytov podľa všeobecne prijatej metódy pomocou plameňovej fotometrie alebo pomocou iónovo-selektívnych elektród sa zreteľne prejaví významné zvýšenie koncentrácie draslíka v plazme (3 až 4-krát) a pokles obsahu sodíka (o 50%). Okrem toho k významnejším zmenám dochádza v arteriálnom systéme, najmä v krvi z ľavého srdca, kde sa hodnota pomeru draslík-sodík zvyšuje viac ako 5-krát.
Uvedené znaky teda označujú skutočnosť prenikania utopiaceho prostredia (sladkej vody) do ľudského tela, čo umožňuje ich použitie na preukázanie aspiračného typu utopenia.
b) Topenie v slanej (morskej) vode
Tento typ aspiračného typu utopenia nemá žiadne znaky naznačujúce prienik prostredia nádrže do krvi. Fenomény hemolýzy a heterogénnej hemodelúcie absentujú, naopak, existujú procesy hemokoncentrácie arteriálnej krvi so zvýšením jej viskozitného koeficientu a hypovolémie.
V pľúcach je obraz fokálnej atelektázy, ostrého edému a veľkých fokálnych krvácaní s výrazným znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva. Pena nachádzajúca sa v dýchacích cestách a pľúcach má jemný bunkový vzhľad a žiarivo bielu farbu. Planktonoskopické vyšetrenie tiel zosnulých nie je presvedčivé Štúdium stavu rovnováhy elektrolytov v krvi tiež neodhaľuje znateľné posuny, a preto nie sú vytvorené podmienky na výskyt komorovej fibrilácie.
Diagnostické zdôvodnenie odborných záverov o príčine smrti sa teda vykonáva hlavne na základe vznikajúcich zmien v pľúcach.
2. Diagnostické príznaky topického (spastického) typu.
Vedúcim odkazom v patogenéze tohto typu topenia je vývoj akútnych porúch funkcií vonkajšieho dýchania s výskytom javov hypoxie, čo vedie k tvorbe morfologických znakov charakteristických pre takzvaný asfaltický obraz smrti. Dôkladná analýza súhrnu všetkých odhalených znakov však umožňuje dokázať spastický typ utopenia s vysokou mierou spoľahlivosti. Na čiastočnom obrázku sa upozorňuje na závažnosť kadaveróznych škvŕn a ich modrofialové sfarbenie, cyanózu kože, najmä tváre; prítomnosť bodkovaných krvácaní v sliznici očných viečok, biela membrána očných buliev, bodkované hypostatické krvácanie v koži v oblasti kadaveróznych škvŕn. Často sa vyskytujú príznaky nedobrovoľného vypúšťania výkalov, moču, spermií, vypúšťania kristellerovej zátky z krčka maternice. Močový mechúr obsahuje malé množstvo moču. Vnútorné orgány sú prudko plnokrvné, s bodkovitým krvácaním. Existuje ostré naplnenie pravého srdca krvou. Zároveň sa v dôsledku zvýšeného odtoku lymfy z pľúc a prietoku lymfy vo významnom množstve do hrudného lymfatického potrubia zriedi venózna krv v porovnaní s arteriálnou. Často v ľavej časti srdca sa nachádzajú voľné krvné zrazeniny.
Trvalý kŕč hrtana spôsobuje tvorbu množstva znakov, ktoré sú patogenetické pre tento typ utopenia. V súvislosti s laryngospazmom a exkurziou hrudníka pri pseudo-respiračných pohyboch sa intrapleurálny tlak prudko znižuje, čo vedie k zvýšeniu objemu pľúc, ich výraznej vzdušnosti (koeficient vzdušnosti dosahuje 2,0 jednotky a viac). V pľúcach dochádza k zriedeniu interalveolárnych septa, ich prasknutiu s krvácaním v pľúcnom tkanive, k akútnemu emfyzému pľúc („mramorové“ pľúca). Ľahko suchá, pena, spravidla sa nenachádza, ak sa nájde, potom v malom množstve a má žiarivo bielu farbu. V pľúcnych žilách, najmä v ľavom srdci, sa často nachádzajú vzduchové bubliny, ktoré cez poškodené pľúcne tkanivo prenikajú do cievneho riečiska. Tento príznak je spoľahlivý iba pri zohľadnení závažnosti vzduchovej embólie a vylúčenia možnosti hnilobných plynov v srdcovej dutine. Na tieto účely sa odporúča použiť jednoduché zariadenie (napríklad systém na transfúziu krvi), ktoré sa skladá z nádobky s bypassovou trubičkou v spodnej časti (tuba), gumeného katétra s injekčnou ihlou na konci, sklenenej meracej byrety, ktorej obe koncové bypassové trubice sú spojené s katétrom, dve nastaviteľné svorky umiestnené na katétri v oblasti byrety. Pomocou svoriek sa celý systém naplní vodou, po ktorej sa ihla vloží do ľavého srdca, obe svorky sa otvoria. Úroveň umiestnenia nádoby s vodou by mala byť taká, aby vzduch z dutiny srdca vytláčajúci vodu vstupoval do meracej byrety. Množstvo vzduchu je určené objemom vody vytlačenej z byrety. Aby sa vylúčili odborné chyby spojené s možnosťou hnilobných plynov v srdcovej dutine, musí sa použitý systém naplniť slabo koncentrovanými bezfarebnými vodnými roztokmi solí olova (od 0,1 do 1,0%). Pre tieto účely je účelnejšie použiť 0,5% vodný roztok octanu olovnatého. Táto olovnatá soľ sa ľahko rozpúšťa vo vode a nemení farbu roztoku. V prítomnosti hnilobných plynov v dutinách srdca, ktorých jedným produktom je sírovodík, spôsobia zreteľne znateľnú reakciu s tvorbou sulfidov olovnatých, ktoré sa vyzrážajú čierne.
Okrem toho je tiež potrebné urobiť punkciu pravého srdca, kde sa hnilobné plyny vytvárajú zvyčajne oveľa skôr a vo väčšom objeme ako vľavo.
Vznik laryngospazmu so stratou komunikácie s atmosférou, ako je známe, vedie k výraznému zníženiu tlaku v nosohltane. V tomto ohľade kvôli rozdielu tlakov začne topiace médium prúdiť cez medzery v tvare hrušky do sínusu hlavnej kosti. Jeho objem môže dosiahnuť 5 ml a viac. Po odstránení hornej steny sínusu dlátom sa tekutina odoberie injekčnou striekačkou, stanoví sa jej objem, potom sa pripravia natívne prípravky na mikroskopické vyšetrenie s cieľom identifikovať planktón, spóry rastlín, prvoky a ďalšie prvky prostredia nádrže. V prípade neskorého rezu mŕtvol osôb odstránených z vody (skeletonovaná mŕtvola alebo s výraznými hnilobnými zmenami) alebo pri opakovaných vyšetreniach (exhumáciach) sa odporúča aj vyšetrenie sínusu hlavnej kosti. Ak v ňom nie je tekutina, odporúča sa vstreknúť do sínusu pomocou injekčnej striekačky 2 ml destilovanej vody, po ktorej nasleduje extrakcia a štúdium natívnych prípravkov pod mikroskopom na prítomnosť prvkov utopeného prostredia. Aj pri dlhom posmrtnom období sa často dosahujú pozitívne výsledky.
Zníženie tlaku v nosohltane a mimovoľné prehĺtanie vedie k prieniku veľkého množstva vody do žalúdka a dvanástnika. V žalúdku sa nachádza až 1 liter alebo viac tekutiny.
Aby sa vylúčil jej potravinový pôvod, je potrebné kvapalinu identifikovať s prostredím nádrže, najmä prítomnosťou kontaminácie. Na štúdium kvapaliny zo žalúdka pomocou ultrafialových lúčov, ktoré spôsobujú luminiscenciu ropných produktov, ktoré často znečisťujú vodné útvary, sa odporúča metóda (S.S.Bystrov, 1975).
Akútne poruchy obehu v pľúcnej zóne so spastickým typom topenia spôsobujú výraznú venóznu stázu krvi, hlavne v systéme vena cava, ktorá vedie k venóznej hypertenzii. V dôsledku tohto javu dochádza k retrográdnemu hádzaniu erytrocytov do lúmenu hrudného lymfatického potrubia. Stupeň lymfogémie a jej dĺžka pozdĺž potrubia závisí od závažnosti laryngospazmu. V tejto súvislosti sa na preukázanie typu utopenia odporúča mikroskopické vyšetrenie hrudného lymfatického potrubia. Pred oddelením hrudného lymfatického potrubia v oblasti jeho úst a v počiatočnej časti sa aplikujú dva hlavné ligáty, potom sa pomocou ďalších ligatúr kanál rozdelí na 3 fragmenty: počiatočný, stredný a konečný. Izolovaný a ligovaný kanálik sa zafixuje vo formalíne a každý fragment sa podrobí histologickému vyšetreniu (farbenie hematoxylineozínom) a na kvantifikáciu lymfogémie sa použije počítacia komora.
Teda spastický typ utopenia, ktorý nemá známky penetrácie z rezervoáru do pľúc a cievneho riečiska, možno objektívne zdôvodniť diagnostickým zápisníkom (voda v sínuse hlavnej kosti, akútna pľúcna distenzia, vzduchová embólia ľavého srdca, lymfogémia hrudného potrubia), čo naznačuje celoživotný výskyt laryngospazmu. v okamihu, keď človek vstúpi do vody.
3. Známky reflexného typu utopenia.
Pretože tento typ topenia nie je charakterizovaný laryngospazmom a prienikom prostredia nádrže do tela, nedochádza k zmenám v pľúcach. V dôsledku angiospazmu je ostrá bledosť kože a kostrových svalov, ostrá plejáda v dolnej dutej žile a príznaky akútneho úmrtia. Je potrebné dôkladné histologické vyšetrenie, najmä endokrinného systému, ktoré umožňuje zistiť prítomnosť akútnych funkčných porúch v ľudskom tele. Reflexný typ topenia teda nemá výrazné diagnostické príznaky a je možné ho určiť na základe súhrnu týchto okolností nehody, anamnestického stavu a výsledkov vyšetrovania mŕtvych tiel, s vylúčením možnosti ďalších variantov thanatogenézy.
4. Známky zmiešaného typu utopenia.
V závislosti od prevalencie jedného alebo druhého typu topenia bude čiastkový obraz a výsledky ďalších laboratórnych metód mimoriadne odlišné. Spoločné pre tento typ sú príznaky, ktoré naznačujú porušenie vonkajšieho dýchania do jedného alebo druhého stupňa, ktoré je určené patomorfologickým obrazom pľúc. Úroveň morfologických prejavov akútnej hypoxie bude tiež odlišná. Závažnosť znakov naznačujúcich prenikanie utopiaceho prostredia do tela alebo sprevádzajúcich kŕč hrtana sa bude veľmi líšiť. Pre odborné zdôvodnenie thanatogenézy pri tomto type topenia je dôležité kvantitatívne vyhodnotiť celý komplex diagnostických znakov charakterizujúcich aspiračné, spastické alebo reflexné typy topenia.
Vzhľadom na to, že príčinou utopenia môže byť mechanické poranenie, je v každom prípade pri vyšetrovaní mŕtvych tiel odstránených z vody potrebné vykonať cielenú štúdiu zameranú na jeho identifikáciu. Na zistenie alebo vylúčenie barotraumy pri skoku do vody je potrebné študovať bubienky. Prítomnosť krvácania v mäkkých tkanivách lebečnej klenby, sternocleidomastoidných svaloch, šijovej oblasti väzov a v interspinóznych väzivách bedrovej chrbtice je povinná vykonať štúdiu chrbtice a miechy. Pre krčnú chrbticu je V.A. Sveshnikov (1957) a pre hrudné a bedrové oblasti - metódy A.A. Solokhin (1986) a Yu.S. Isaeva (1982). Pri skúmaní mŕtvol osôb odstránených z vody je potrebné vziať do úvahy možnosť vstupu ľudskej mŕtvoly do vodného útvaru, ktorú musí zistiť súdny znalec, ktorý určí príčinu smrti skôr, ako sa telo dostane do vody.
POSTUP PRI ZISTENÍ TYPU KÚRENIA
Odporúčaná technika, ktorá umožňuje objektivizovať záver o type utopenia, je založená na kvantitatívnom hodnotení závažnosti mnohých diagnostických znakov s prihliadnutím na ich vzájomnú závislosť. Posúdenie závažnosti každého z použitých značiek sa vykonáva podmienene na 5-bodovom systéme.
Všetky znaky sú rozdelené do 2 skupín. Prvá skupina znakov je dôsledkom prieniku topiaceho sa prostredia do tela. Druhá skupina je spojená so závažnosťou spazmu hrtana a jeho trvaním.
Prvá skupina obsahuje nasledujúce funkcie:
a. Prítomnosť planktónu (P) vo vnútorných orgánoch a tkanivách:
- 1) neexistuje planktón - 1 bod;
- 2) jednotlivé rozsievky iba v jednom zo študovaných objektov - 2 body;
- 3) jednotlivé rozsievky v každom zo zaistených predmetov - 3 body;
- 4) až 10 - 20 rozsievok v každom z predmetov - 4 body;
- 5) veľa rozsievok v každom z predmetov - 5 bodov.
b. Fenomény heterogénnej hemodelúcie (D): zriedenie arteriálnej krvi v porovnaní s venóznou:
- 1) odhaľujúci opačný vzorec: štatisticky významné zriedenie žilovej krvi lymfou (t\u003e 3,0) - 1 bod;
- 2) absencia známok skvapalnenia z hľadiska arteriálnej a venóznej krvi - 2 body;
- 3) tendencia k riedeniu arteriálnej krvi (štatisticky nízky stupeň spoľahlivosti, 2,5
- 4) štatisticky významný rozdiel v ukazovateli v dôsledku zriedenia arteriálnej krvi (3,0
- 5) výrazný rozdiel s vysokou mierou štatistickej spoľahlivosti (t\u003e 3,5) v porovnaní s indikátormi v súvislosti s hemodelúciou tepien - 5 bodov.
o. Osmotická hemolýza (D) v dôsledku klamania arteriálnej krvi:
- 1) absencia hemolýzy - 1 bod;
- 2) počiatočný jav hemolýzy arteriálnej krvi pri jej absencii vo venóznej krvi (stanovený iba laboratórnymi metódami) - 2 body;
- 3) stredne výrazné javy hemolýzy arteriálnej krvi (sfarbenie plazmy do ružova) - 3 body;
- 4) zreteľne viditeľné javy hemolýzy arteriálnej krvi (plazmatické sfarbenie červeným, intima aorty získava ružovkastý odtieň) - 4 body;
- 5) výrazné javy hemolýzy arteriálnej krvi (nemožnosť získať plazmu, supernatant získa tmavočervenú farbu, endokard a intima aorty majú tmavočervenú farbu) - 5 bodov.
d) Morfologické znaky (M) naznačujúce možnosť prieniku prostredia z nádrže do tela (pozri strany 10-13):
- 1) absencia morfologických znakov - 1 bod;
- 2) tendencia k výskytu samostatných nevýrazne vyjadrených znakov - 2 body;
- 3) prítomnosť iba niekoľkých jasne vyjadrených znakov - 3 body;
- 4) identifikácia niekoľkých dobre vyjadrených morfologických znakov - 4 body;
- 5) jasné vyjadrenie absolútnej väčšiny morfologických znakov - 5 bodov.
Druhá skupina pozostáva z nasledujúcich diagnostických znakov:
a. Vytvorenie vzduchu (B) v ľavom srdci:
- 1) nedostatok vzduchu - 1 bod;
- 2) stopy vzduchu (samostatné vzduchové bubliny) - 2 body;
- 3) prítomnosť až 3 cm3 vzduchu - 3 body;
- 4) prítomnosť až 5 cm3 vzduchu - 4 body;
- 5) prítomnosť veľkého množstva vzduchu (viac ako 5 cm3) - 5 bodov.
b. Stupeň vzdušnosti pľúcneho tkaniva (L):
- 1) koeficient vzdušnosti v rozmedzí 1,00 - 1,20 - 1 bod;
- 2) koeficient vzdušnosti v rozmedzí 1,20 - 1,50 - 2 body;
- 3) koeficient vzdušnosti v rozmedzí 1,50 - 1,70 - 3 body;
- 4) koeficient vzdušnosti v rozmedzí 1,70 - 2,00 - 4 body;
- 5) koeficient vzdušnosti nad 2,00 - 5 bodov.
o. Stupeň lymfogémie (E) v hrudnej lymfatickej trubici:
- 1) neprítomnosť erytrocytov v hrudnej lymfatickej trubici - 1 bod;
- 2) jednotlivé erytrocyty v záverečnej časti hrudného lymfatického potrubia (oblasť ústia) - 2 body;
- 3) jednotlivé erytrocyty v strednej časti hrudného potrubia za prítomnosti ich stredného počtu (desiatok) v záverečnej časti - 3 body;
- 4) jednotlivé erytrocyty v počiatočnej časti hrudného potrubia za ich prítomnosti v jej záverečnej a strednej časti - 4 body;
- 5) veľa červených krviniek v celej hrudnej lymfatickej trubici - 5 bodov.
d) detekcia tekutiny v sínuse hlavnej kosti (F):
- 1) nedostatok tekutiny - 1 bod;
- 2) stopy kvapaliny (nie viac ako 0,5 ml) - 2 body;
- 3) prítomnosť kvapaliny do 1,5 ml - 3 body;
- 4) prítomnosť kvapaliny do 3 ml - 4 body;
- 5) prítomnosť kvapaliny nad 3 ml - 5 bodov.
Typ utopenia (t) u osôb odstránených z vody je určený koeficientom pomeru závažnosti vyššie uvedených znakov hodnotených v 5-bodovom systéme pomocou tohto vzorca:
t \u003d (w + l + w + e) \u200b\u200b/ (n + d + g + m)
- T je pomer študovaných charakteristík;
- B - ukazovateľ bodu stupňa vzduchovej embólie ľavého srdca;
- L - bodový indikátor stupňa vzdušnosti pľúcneho tkaniva;
- E - bodový indikátor stupňa lymfogémie v hrudnej lymfatickej trubici;
- F - bodový indikátor prítomnosti tekutiny v sínuse hlavnej kosti;
- P je bodový indikátor prítomnosti planktónu v vyšetrovaných orgánoch;
- D - bodový indikátor stupňa heterogenity hemodelúcie (stupeň zriedenia arteriálnej krvi);
- Ukazovateľ bodu G stupňa osmotickej hemolýzy;
- M - bodové hodnotenie závažnosti morfologických diagnostických znakov.
Pri rôznych druhoch utopenia sa kvantitatívne vyjadruje koeficient T od 0,2 do 5,0. Takže pri spastickom (asfaltovom) type utopenia sprevádzanom výrazným spazmom hrtana je koeficient T podstatne vyšší ako 1,0 (blíži sa k 5,0). Pri aspiračnom type utopenia je číselný indikátor koeficientu výrazne nižší ako jeden (v rozmedzí 0,2 - 0,4). V prípadoch reflexného typu topenia, ktorý prebieha bez výraznejších porúch vo funkcii vonkajšieho dýchania a bez prieniku topiaceho prostredia do tela, sú digitálne ukazovatele koeficientu T v rozmedzí 1,0.
Zmiešaný typ patogenézy utopenia je charakterizovaný rôznymi výkyvmi v číselných ukazovateľoch koeficientu T smerom nahor aj nadol, ktoré budú závisieť od konkrétneho mechanizmu smrti.
Použitie navrhovanej techniky teda umožňuje objektívne dokázať typ utopenia a bezprostrednú príčinu smrti.
ZÁKLADNÉ ZÁSADY VÝSTAVBY PATOLOGOANATOMICKEJ DIAGNOSTIKY A ZÁVERY V ŠTÚDII Mŕtvoly osôb zomretých z utopenia
Zostavenie patologickej diagnózy sa vykonáva na základe všeobecne prijatého ustanovenia o zdôvodnení nozologickej formy patologického procesu. V štruktúre diagnózy sú jasne rozlíšené tri hlavné časti. V prvej časti je na základe súdnolekárskeho lekárskeho vyšetrenia mŕtvoly a údajov o ďalších výskumných metódach naznačená hlavná patológia, odhalený jej thanatogenetický mechanizmus s povinným potvrdením konkrétnymi diagnostickými kritériami. Druhá časť diagnózy, ktorá zahŕňa komplikácie základného patologického procesu, odráža znaky, ktoré dokazujú konkrétnu bezprostrednú príčinu smrti. A nakoniec tretia časť diagnózy kombinuje sprievodné patologické procesy alebo predsmrteľné faktory (trauma, intoxikácia alkoholom atď.), Ktoré prispievajú k vzniku smrteľného výsledku.
Znalecký posudok musí obsahovať okrem primeraných odpovedí na konkrétne otázky kladené právnikom aj patogenetický mechanizmus a podmienky, za ktorých došlo k utopeniu. Bez ohľadu na problémy, ktoré sa vyžadujú v súvislosti s povolením, musí forenzná správa nevyhnutne obsahovať zdôvodnenie nasledujúcich častí:
- Zistenie príčiny smrti a patogenetický mechanizmus jej vzniku.
- Určenie premlčacej doby pre smrť.
- Prítomnosť zranení a povaha ich súvislosti s nástupom smrti.
- Identifikácia chorôb a ich vplyv na vývoj smrti.
- Prítomnosť a stupeň intoxikácie alkoholom.
- Exo- a endogénne faktory prispievajúce k rozvoju utopenia.
Literatúra
1 Metodika dokazovania patogenetického typu utopenia / Isaev Yu.S. // Mater. II Všeruský. Kongres súdnych lekárov: abstrakty. - Irkutsk-M., 1987. - S. 282-284.
Diagnóza smrti utopením je často zložitá, iba komplex znakov a použitie metód laboratórneho výskumu môžu správne zistiť príčinu smrti.
Obrázok: 12. Pri utopení pena okolo úst a nosa.
Pri externom vyšetrení mŕtvoly sú dôležité nasledujúce znaky, ktoré umožňujú podozrenie: pokožka v dôsledku spazmu kožných kapilár je bledšia ako obvykle; kadaverické škvrny fialovej farby so sivým odtieňom a ružovkastým sfarbením pozdĺž ich obvodu. Často sa vyskytujú takzvané husacie hrčky, ktoré sú dôsledkom kontrakcie svalov, ktoré vlasy zdvíhajú. Okolo otvorov úst a nosa sa spravidla stanoví ružovo-biela, perzistentná pena s jemnými bublinkami (obr. 12). Pena okolo dýchacích otvorov vydrží po vybratí mŕtvoly z vody až dva dni, potom zaschne a na pokožke je viditeľný sieťový film špinavej šedej farby.
Počas interného výskumu vyniká množstvo charakteristických znakov. Pri otvorení hrudníka sa pozoruje výrazný, druhý úplne vyplňuje hrudnú dutinu a zakrýva srdce. Na posterolaterálnych povrchoch pľúc sú výtlačky rebier takmer vždy viditeľné. Ľahký na dotyk s hustou konzistenciou v dôsledku výrazného edému pľúcneho tkaniva. Nárast objemu pľúc, zatiaľ čo je mŕtvola vo vode, do konca týždňa postupne zmizne. Lukomsky-Rasskazovove škvrny sa pozorujú pod viscerálnou pleurou. Tieto škvrny sú krvácania červeno-ružovej farby, oveľa väčšie v porovnaní s škvrnami Tardier, ktoré sa nachádzajú iba pod viscerálnou pleurou: Ich farba a veľkosť závisia od množstva vody, ktoré preniklo do systémového obehu cez roztrhané a zející kapiláry interalveolárnych septa. Zriedená a hemolyzovaná krv sa stáva ľahšou, jej viskozita klesá, v súvislosti s tým sú krvácania nejasné. Lukomského-Rasskazovove škvrny zmiznú po tom, čo bola mŕtvola vo vode už viac ako dva týždne. Absencia škvŕn Lukomsky-Rasskazov počas dlhého pobytu mŕtvoly vo vode teda ešte nenaznačuje, že vôbec neboli.
Viscerálna pleura je nejasná. Pri vyšetrení dýchacích ciest sa v nich nachádza šedo-ružová jemná bublinková pena, v ktorej sa pri mikroskopickom vyšetrení môžu často nachádzať cudzie inklúzie (piesok, malé riasy atď.). Sliznica a priedušky sú edematózne, nejasné. Z povrchu rezov pľúc hojne vyteká krvavá spenená tekutina. Žalúdok zvyčajne obsahuje veľa tekutín. Pečeňová kapsula je tiež trochu nejasná. Lôžko žlčníka a jeho stena s výrazným edémom. V seróznych dutinách môžete vidieť značné množstvo, ktoré sa podľa mnohých autorov vytvára 6-9 hodín po pobyte mŕtvoly vo vode a v podstate sa týka znakov naznačujúcich prítomnosť mŕtvoly vo vode. Rovnaký význam má detekcia tekutín v bubienkových dutinách stredného ucha. V dôsledku laryngospazmu klesá tlak v nosohltane, v súvislosti s tým voda vstupuje cez dutiny do hrušok v tvare hlavných kostí. Objem vody v dutinách môže dosiahnuť 5 ml (Sveshnikovov znak). Pri utopení sa nachádzajú krvácania v bubienkovej dutine, mastoidných bunkách a mastoidných jaskyniach, ktoré majú vzhľad voľných akumulácií krvi alebo hojného premočenia slizníc. Výskyt tohto javu je spojený so zvýšením tlaku v nosohltane, obehovými cievnymi poruchami, ktoré v kombinácii s výraznou hypoxiou vedú k zvýšeniu priepustnosti cievnych stien s tvorbou týchto krvácaní.
Pre diagnostiku utopenia sú dôležité laboratórne testy, najmä detekcia planktónu. Planktón sú najmenšie organizmy rastlinného a živočíšneho pôvodu, ktoré žijú v jazerách, riekach, moriach atď. Pre každú nádrž sú charakteristické určité druhy planktónu, ktoré sa líšia. Pre diagnostiku utopenia má najväčší význam planktón rastlinného pôvodu - fytoplanktón, najmä rozsievky. Diatómy majú škrupinu zloženú z anorganických zlúčenín - kremíka. Takáto škrupina vydrží vysoké teploty, silné kyseliny atď. Diatomový fytoplanktón má odlišný tvar a nachádza sa vo forme tyčí, hviezd, člnov atď. Diatómy až do veľkosti 200 mikrónov spolu s vodou cez prasknuté kapiláry alveol prenikajú do hlavného systému systémového obehu a prietok krvi sa prenáša do celého tela a pretrváva v parenchymálnych orgánoch a kostiach. mozog. Detekcia tohto typu planktónu vo vnútorných orgánoch a kostnej dreni je objektívnou metódou dokázania smrti utopením.
Utopenie treba chápať ako samostatný typ násilnej smrti, ktorá je spôsobená komplexom vonkajších vplyvov na ľudské telo, keď je telo ponorené v tekutine. V určitej fáze vývoja zložitého patofyziologického procesu umierania sa spájajú javy určené aspiráciou tekutín.
Najčastejšie sa topíte vo vode. Podľa povahy smrti ide zvyčajne o nehodu, zriedka - samovraždu, ešte menej často - vraždu.
Nepostrádateľnou podmienkou pre utopenie je ponorenie tela do tekutiny. Uzatvorenie dýchacích ciest a dutín tekutinou a následná asfyxia by sa mala považovať za zvláštny prípad obštrukčnej asfyxie. Napríklad ponorenie iba tváre do plytkého prúdu alebo do mláky môže byť smrteľné z dôvodu zadusenia, ale nie utopenia.
Pri náhlom a rýchlom ponorení človeka do vody alebo inej kvapaliny, sprevádzaného uzavretím dýchacích ciest, sa v tele vyvinie komplexný a nie vždy jednoznačný komplex patofyziologických zmien. Tento komplex je založený na niekoľkých faktoroch: nízka (v porovnaní s telom a okolitým vzduchom) teplota vody, hydrostatický tlak, ktorý sa líši podľa hĺbky potápania, psycho-emocionálny stres spôsobený strachom. Posledné menované môžu človeka (dokonca aj niekoho, kto vie dobre plávať) pripraviť o schopnosť zostať na hladine vody.
Genéza utopenia môže byť rôzna:
1) voda pri teplote asi 20 ° C, ktorá sa dostane do horných dýchacích ciest, môže podráždiť sliznice a zakončenia laryngeálneho nervu, čo vedie k spazmu hlasiviek a reflexnej zástave srdca. Tento mechanizmus smrti sa nazýva asfaltové (alebo suché) utopenie;
2) prenikajú do horných dýchacích ciest, voda ich uzatvára. Tento typ utopenia sa nazýval „skutočné“ alebo „mokré“ utopenie. Typická asfyxia je uzavretá hornými dýchacími cestami a prebieha ako mechanická asfyxia v niekoľkých fázach.
Spočiatku dochádza k reflexnému oneskoreniu (zastaveniu) dýchania, ktoré trvá 30 - 60 sekúnd. Potom začne fáza inspiračnej dýchavičnosti (až do 1 minúty), voda začne prenikať dýchacími cestami a pľúcami. Inšpiračná dyspnoe je nahradená expiračnou dušnosťou, na začiatku ktorej sa stráca vedomie, vyvíjajú sa kŕče, strácajú sa reflexy. Voda naďalej preniká do pľúc a do ciev malého a potom veľkého kruhu krvného obehu, čo výrazne zriedi krv (hemodilúciu) a hemolyzuje ju.
Zistilo sa, že voda môže prenikať do krvi v objeme, ktorý sa približne rovná objemu cirkulujúcej krvi. Po výdychovej dýchavičnosti sa dýchanie na krátky čas zastaví, po ktorom prebehne niekoľko hlbokých dýchacích pohybov (terminálne dýchanie), počas ktorých voda naďalej preniká do pľúc. Potom nastáva trvalé zastavenie dýchania v dôsledku ochrnutia dýchacieho centra a po 5 - 10 minútach pretrvávajúca zástava srdca. Smrť prichádza. Nie je nezvyčajné, že utopenie sa najskôr vyvinie ako asfyxický typ a končí sa skutočným utopením (laryngospazmus je vyriešený, voda vstupuje do dýchacích ciest a pľúc);
3) pôsobením studenej vody na telo sa vyvíja vazospazmus ciev kože a pľúc, sťahujú sa dýchacie svaly, čo má za následok prudké poruchy dýchania a srdcovej činnosti, hypoxiu mozgu, ktorá vedie k rýchlemu nástupu smrti, a to ešte pred samotným utopením.
Rozdielna genéza smrti určuje rozdiel v závažnosti a povahe morfologických zmien zistených pri súdnom lekárskom vyšetrení mŕtvych tiel.
Celé obdobie topenia trvá 5-6 minút. Rýchlosť vývoja zadusenia počas utopenia je ovplyvnená teplotou vody. V studenej vode sa nástup smrti utopením urýchľuje v dôsledku pôsobenia chladu na reflexné zóny. Pri utopení sa voda zvyčajne prehltne a dostane sa do žalúdka a na začiatok tenkého čreva.
Mechanizmus smrti pri utopení v iných tekutinách je v podstate rovnaký ako pri utopení vo vode.
Diagnóza smrti utopením je často zložitá, iba komplex znakov a použitie metód laboratórneho výskumu môžu správne zistiť príčinu smrti.
Pri externom skúmaní mŕtvoly sú dôležité nasledujúce znaky, ktoré umožňujú podozrenie na utopenie: pokožka v dôsledku spazmu kožných kapilár je bledšia ako obvykle; kadaverické škvrny fialovej farby so sivým odtieňom a ružovkastým sfarbením pozdĺž ich obvodu. Často sa vyskytujú takzvané husacie hrčky, ktoré sú dôsledkom kontrakcie svalov, ktoré vlasy zdvíhajú. Okolo otvorov úst a nosa sa spravidla stanoví ružovo-biela, perzistentná pena s jemnými bublinkami (obr. 12). Pena okolo dýchacích otvorov vydrží po vybratí mŕtvoly z vody až dva dni, potom zaschne a na pokožke je viditeľný sieťový film špinavej šedej farby.
Počas interného výskumu vyniká množstvo charakteristických znakov. Pri otváraní hrudníka dochádza k výraznému emfyzému pľúc, druhý úplne vyplňuje hrudnú dutinu a pokrýva srdce. Na posterolaterálnych povrchoch pľúc sú výtlačky rebier takmer vždy viditeľné. Ľahký na dotyk s hustou konzistenciou v dôsledku výrazného edému pľúcneho tkaniva. Nárast objemu pľúc, zatiaľ čo je mŕtvola vo vode, do konca týždňa postupne zmizne. Lukomsky-Rasskazovove škvrny sa pozorujú pod viscerálnou pleurou. Tieto škvrny sú krvácania červeno-ružovej farby, oveľa väčšie v porovnaní s škvrnami Tardier, ktoré sa nachádzajú iba pod viscerálnou pleurou: Ich farba a veľkosť závisia od množstva vody, ktoré preniklo do systémového obehu cez roztrhané a zející kapiláry interalveolárnych septa. Zriedená a hemolyzovaná krv sa stáva ľahšou, jej viskozita klesá, v súvislosti s tým sú krvácania nejasné. Lukomského-Rasskazovove škvrny zmiznú po tom, čo bola mŕtvola vo vode už viac ako dva týždne. Absencia škvŕn Lukomsky-Rasskazov počas dlhého pobytu mŕtvoly vo vode teda ešte nenaznačuje, že vôbec neboli.
Viscerálna pleura je nejasná. Pri vyšetrení dýchacích ciest sa v nich nachádza šedo-ružová jemná bublinková pena, v ktorej sa pri mikroskopickom vyšetrení môžu často nachádzať cudzie inklúzie (piesok, malé riasy atď.). Sliznica priedušnice a priedušiek je edematózna, nejasná. Z povrchu rezov pľúc hojne vyteká krvavá spenená tekutina. Žalúdok zvyčajne obsahuje veľa tekutín. Pečeňová kapsula je tiež trochu nejasná. Lôžko žlčníka a jeho stena s výrazným edémom. V seróznych dutinách môžete vidieť značné množstvo transudátu, ktorý sa podľa mnohých autorov vytvára 6-9 hodín po pobyte mŕtvoly vo vode a v podstate sa týka znakov naznačujúcich prítomnosť mŕtvoly vo vode. Rovnaký význam má detekcia tekutín v bubienkových dutinách stredného ucha. V dôsledku laryngospazmu klesá tlak v nosohltane, v súvislosti s tým voda cez štrbinky v tvare hrušky vstupuje do sínusov hlavnej kosti lebky. Objem vody v dutinách môže dosiahnuť 5 ml (Sveshnikovov znak). Pri utopení sa nachádzajú krvácania v bubienkovej dutine, mastoidných bunkách a mastoidných jaskyniach, ktoré majú vzhľad voľných akumulácií krvi alebo hojného premočenia slizníc. Výskyt tohto javu je spojený so zvýšením tlaku v nosohltane, obehovými cievnymi poruchami, ktoré v kombinácii s výraznou hypoxiou vedú k zvýšeniu priepustnosti cievnych stien s tvorbou týchto krvácaní.
Pre diagnostiku utopenia sú dôležité laboratórne testy, najmä detekcia planktónu. Planktón sú najmenšie organizmy rastlinného a živočíšneho pôvodu, ktoré žijú v jazerách, riekach, moriach atď. Pre každú nádrž sú charakteristické určité druhy planktónu, ktoré sa špecificky líšia. Pre diagnostiku utopenia má najväčší význam planktón rastlinného pôvodu - fytoplanktón, najmä rozsievky. Diatómy majú škrupinu zloženú z anorganických zlúčenín - kremíka. Takáto škrupina odolá vysokým teplotám, silným kyselinám a zásadám. Diatomový fytoplanktón má odlišný tvar a nachádza sa vo forme tyčí, hviezd, člnov atď. Diatómy až do veľkosti 200 mikrónov spolu s vodou cez prasknuté kapiláry alveol prenikajú do hlavného systému systémového obehu a prietok krvi sa prenáša do celého tela a pretrváva v parenchymálnych orgánoch a kostiach. mozog. Detekcia tohto typu planktónu vo vnútorných orgánoch a kostnej dreni je objektívnou metódou dokázania smrti utopením.
Planktón pretrváva dlho v sínuse hlavnej kosti a dá sa zistiť mikroskopickým vyšetrením v škrabancoch zo stien, ktoré tvoria pomenovanú dutinu.
Ak sa pri prehliadke mŕtvoly očakáva smrť utopením, je prísne zakázané používať vodu z vodovodu, pretože planktón v nej sa môže zaviesť do tkaniva orgánov zaslaných na špeciálny výskum. Metóda detekcie planktónu v krvi, parenchýmových orgánoch, kostnej dreni dlhých tubulárnych kostí je dosť komplikovaná a spočíva v nasledujúcich postupoch: pečeň, mozog, obličky, kostná dreň (každá by sa mala odobrať po 200 g), po rozomletí sa vložia do banky a zalejú sa perhydrolom, varia sa koncentrovaná kyselina sírová (prípadne v kyseline chlorovodíkovej s prídavkom ľadovej kyseliny octovej), potom sa spracuje kyselinou dusičnou. V poslednom stupni sa na vyčerenie opäť pridá malé množstvo perhydrolu. Po týchto manipuláciách sú všetky organické zložky tkanív úplne zničené a zostávajú iba anorganické zlúčeniny vrátane kremíkových škrupín planktónu. Priehľadný obsah banky sa podrobí opakovanej centrifugácii. Zo získaného sedimentu sa pripravia preparáty na sklenených podložných sklíčkach, ktoré sa skúmajú pod mikroskopom. Objavené rozsievky je vhodné vyfotografovať. Mikrograf je dokumentom potvrdzujúcim spoľahlivosť výsledkov štúdie. Pre porovnanie štúdií vlastností planktónu nachádzajúcich sa v mŕtvole je potrebné súčasne preskúmať vodu, z ktorej bola mŕtvola vyťažená.
Spolu s vodou môžu do pľúc z krvi preniknúť zrnká piesku, škrobové zrná atď., Takzvaný pseudoplanktón suspendovaný vo vode.
Vzhľadom na to, že krv v ľavej polovici srdca je zriedená vodou, je jej množstvo väčšie ako v pravej polovici, líši sa bod mrazu krvi v ľavej a pravej polovici srdca, čo sa stanoví kryoskopiou. Navrhujú sa tiež metódy na štúdium elektrickej vodivosti krvi, odolnosti erytrocytov, refraktometrie atď. Všetky tieto metódy pomáhajú s väčšou objektivitou dokázať skutočnosť smrti pri utopení.
Zistenie skutočnosti smrti v dôsledku utopenia je ťažké v prípadoch, keď je mŕtvola v stave výraznej hniloby, v ktorej prakticky chýbajú všetky všeobecne akceptované znaky naznačujúce utopenie. V takom prípade je použitie laboratória na detekciu planktónu neoceniteľné.
Niektoré znaky sa pozorujú pri topení v morskej vode, ktorá je hypertonickým prostredím vo vzťahu k krvi. Vďaka tomu sa krvná plazma uvoľňuje do alveol, čo vedie k rýchlemu nástupu pľúcneho edému, po ktorom nasleduje výrazná pľúcna nedostatočnosť. Pri tomto type topenia sa krv neskvapalňuje, ale naopak sa pozoruje zvýšenie jej viskozitného koeficientu.
Spravidla neexistuje hemolýza erytrocytov. Štúdie mŕtvolných orgánov na detekciu planktónu takmer vždy poskytujú negatívny výsledok.
Utopenie v iných tekutinách ako je voda, napríklad v oleji, sa dá ľahko zistiť podľa povahy tekutiny a diagnóza príčiny smrti je zvyčajne jednoduchá.
K smrti človeka vo vode môže niekedy dôjsť nie utopením, ale z iných dôvodov. K tomu dochádza u osôb trpiacich ochorením koronárnych artérií z fibrilácie komôr, u osôb trpiacich hypertenziou z mozgového krvácania.
Vyskytli sa prípady náhleho úmrtia mladých, zjavne zdravých ľudí, ktorí skočili do vody po prehriatí na slnku.
V takýchto prípadoch sa nájdu morfologické príznaky rýchlo sa vyskytujúcej smrti. Nenašli sa žiadne známky utopenia.
Pri skúmaní mŕtvol odstránených z vody je potrebné zistiť, či vo vode došlo k úhynu (utopením alebo z iných dôvodov) alebo či už bola mŕtvola hodená do vody. Preto sa líšia: príznaky utopenia (ktoré boli spomenuté vyššie) a príznaky mŕtvol nachádzajúcich sa vo vode, ktoré sú výraznejšie tým viac, koľko sa mŕtvola vo vode nachádzala, a možno ich nájsť na mŕtvolách osôb, ktoré zomreli pri utopení, aj na mŕtvolách, ktoré zomreli iných dôvodov a potom sa dostal do vodných útvarov.
Ako ukazuje prax, pri potápaní do vody hlavou nadol na plytkom mieste môžu nastať zlomeniny krčných stavcov sprevádzané poškodením miechy. Vzniká tetraplégia, človek nemôže plávať a zomiera. Vo všetkých prípadoch pitvy mŕtvoly odstránenej z vody je potrebné preskúmať krčnú chrbticu a miechu, čo umožňuje zistiť prítomnosť a charakter zlomenín typických pre tento topiaci sa mechanizmus.