Boğulma. Patolojik bir durumun nedenleri ve gelişim mekanizması
Boğulmanın morfolojik belirtileri, çürümenin etkisi altında hızla kaybolur, bu nedenle, yalnızca cesedin sudan erken çıkarıldığı durumlarda, kokuşma değişikliklerinin başlamasından önce tespit edilebilirler.
Aspirasyon boğulma ile. cesedin dış muayenesinde görülen en değerli özellik ağız ve burun açıklıklarında kalıcı beyaz veya pembemsi ince köpük köpüktür. Boğulma vakalarının% 55-60'ında ortaya çıkar. Aktif derin nefes alma hareketleri (dispne aşaması) sırasında havanın su ve solunum yolunun mukusu ile karıştırılması sonucu köpük oluştuğu için aynı anda algılanması kişinin suya canlı olarak girdiğini gösterir. Köpük, nadiren daha uzun olmak üzere 2-3 gün sürer. Kuruduğunda ciltte ince, ince gözenekli bir film kalır.
Silt, kum ve algler bazen cesedin sıkıştırılmış elindeki tırnakların altında bulunur. Bu özellik doğrudan boğulma ile ilgili değildir, ancak ömrü boyunca suya batırıldığını ve alt katmanda aktif bir mücadele veya sarsıcı hareketler olduğunu gösterir (Raisky M.I., 1953).
Sudan çıkarılan cesetlerde oldukça sık görülen "tüylerim diken diken", meme uçlarının kırışması, skrotum ve penis, bir cesedin soğuk suda bulunmasının belirtileri olarak adlandırılır.
Cesedin dahili olarak incelenmesi ile önemli ölçüde daha fazla boğulma belirtisi tespit edilebilir. En karakteristik, vakaların% 90'ında ortaya çıkan akut akciğer distansiyonu olarak kabul edilir. Göğsün açılmasıyla, genişlemiş, çökmeyen akciğerler görünür hale gelir ve neredeyse tamamen plevral boşlukları doldurur. Ön kenarları birleşir, kısmen veya tamamen ön mediasteni ve perikardiyumu kaplar. Akciğerlerin yüzeyi alacalı, mermerdir (soluk gri alanlar pembemsi, kırmızı ve mor-mavi ile dönüşümlüdür), genellikle kaburgalardan girintilerle. Kesiğin yüzeyi (genellikle bir gevreklik eşlik eder) alacalı bir görünüme sahiptir: amfizematöz anemik alanlar atelektazi, bolluk ve kanama alanlarıyla dönüşümlü olarak değişir.
Akciğerlerin amfizeminin şiddeti ve su ile doygunluğu boğulma tipine ve koşullarına bağlıdır. Soğuk ve deniz suyunda boğulma sırasında daha belirgin pulmoner ödem gelişirken, akciğer kesisinin yüzeyinden çok büyük miktarda köpüklü pembemsi sıvı akar. Maksimum amfizem şiddeti, + 17-20 ° C sıcaklıkta suda uzun süre boğulma ile ortaya çıkar.
Çürüme sürecinde, alveollerin çökmesi ve boğulma özelliği olan akciğerlerin akut amfizeminin belirlenmesi durur. Boğulma sırasında akciğerlerin histolojik incelemesi için, alacalı bir morfolojik tablo da karakteristiktir: amfizem alanları, atelektazi, ödem ve kanama odakları ile değişmektedir; alveollerde bronşiyoller, küçük bronşlar, yabancı parçacıklar (kum taneleri, kömür parçacıkları, odun, tek hücreli algler) ve ince kabarcıklı köpük tespit edilir.
İnce kabarcıklı köpük, makroskopik olarak gırtlak, soluk borusu, bronşlarda burun ve ağız açıklıklarından daha sık tespit edilir. Yabancı parçacıklar da olabilir: kum, yosun, kabuk parçaları, vb. Solunum yolunun mukoza zarı şişmiş, siyanotik, tam kanlı, bazen kanamalı.
Boğulmanın diğer önemli belirtileri şunlardır: Rasskazov-Lukomsky-Paltauf noktaları; sfenoid kemiğin sinüsünde, orta kulak boşluğunda ve mastoid işleminin hücrelerinde boğulma ortamının (su) varlığı; mideye sıvı yutulması; kalbin sağ ve sol yarısında farklı kan durumu.
Rasskazov-Lukomsky-Paltauf lekeleri, 2 cm çapa kadar soluk kırmızı renkli visseral plevra altında yuvarlak kanamalar olarak adlandırılır, boğulmanın% 50-60'ında bulunurlar, Tardier noktalarının analogları olarak kabul edilirler ve daha soluk renkleri ve bulanık konturları, tatlı suyun hemoliz ve aşındırıcı etkisinden kaynaklanmaktadır. ... Deniz suyunda boğulurken hemoliz meydana gelmez, bu nedenle subplevral kanamalar mekanik asfiksi, açık sınırlar ve koyu kırmızı için normal boyutlarını korur.
renk.
Sfenoid kemiğin sinüsünde boğulma sıvısı (V.A. Sveshnikov'un işareti) boğulmanın% 70-80'inde görülür. Aynı sıklıkla, orta kulak boşluğunda ve temporal kemiğin mastoid işleminin hücrelerinde sıvı tespit edilir. Bazen timpanik boşlukta ve mastoid hücrelerde kanamalar bulunur.
Mideye sıvı yutulması, çöken yemek borusundan ölümünden sonra geçişi dışlandığı için boğulma belirtisidir (Bystrov S.S., 1965; Didkovskaya S.P., 1970). Yaklaşık
bu sıvıyı tespit ederken, midenin karıştırılan içeriğinin bir cam silindire yerleştirilmesi tavsiye edilir. Yerleşirken katı parçacıklar silindirin dibine düşer ve üstte su kalır. Midenin içeriği köpüklü ise (solunum yolundan salınan ince kabarcıklı köpüğün yutulması nedeniyle), silindirin içeriği üç katmanlı hale gelir: altta katı parçacıklar, üstte su ve üstte köpük.
Kalbin sol ve sağ yarısında farklı kan dolumu ve kan durumu, tatlı suda boğulduktan sonraki ilk 1.5-2 gün içinde (çürüme başlamadan önce) açıkça görülebilir. Su ile seyreltildiği için, kalbin sol tarafındaki kan, sağ tarafa göre daha hafif görünür. Hemoliz geliştiyse, ilk günün sonunda sol ventriküler endokardiyumun ve aortik intima'nın emilimini görebilirsiniz; Sağ ventrikül endokardiyumunun rengi bu zamana kadar değişmez. Deniz suyunda boğulma sırasında kan incelmesi ve eritrositlerin hemolizi oluşmaz.
Literatürde tanımlanan diğer pek çok bulgu (ciltte solukluk, konjunktivada kanamalar, "tüylerim diken diken", karın ve plevral boşluklarda transüda, duvarlarda ödem ve safra kesesi yatağı vb.) Boğulma ile ilgili değildir. Bunlar geneldir veya cesedin suda olduğuna dair işaretler.
Boğulma boğulma. genellikle oldukça belirgin genel astım belirtileri ile karakterizedir. Cesedin iç muayenesi, hacimlerinde önemli bir artış ve artan hava ile birlikte akciğerlerin güçlü bir şişmesini ortaya çıkarır. Bu tür hiperterinin akut gelişimine, interalveolar septanın yırtılması eşlik eder ve pulmoner damarlar yoluyla hava, kalbin sol yarısına girebilir (Sveshnikov V.A., Isaev Yu.S., 1986; Procop O., 1960). Ayrıca kalbin sol ventrikülüne giren hava hacmi 5.0 cm3'e ulaşır. Paranazal sinüslerde, sfenoid kemiğin sinüsünde genellikle çok fazla sıvı bulunur.
VA Sveshnikov ve Yu.S. Isaev (1986), asfiksinin, torasik lenfatik kanalın içeriğinin mikroskobik incelemesi ile saptanan lenfogemi (eritrositlerin torasik lenfatik kanala geri akması) ile karakterize olduğunu belirtmektedir.
Hem aspirasyon hem de asfix boğulmasının birçok belirtisinin tutarsız olması nedeniyle, teşhis amaçlı çok sayıda farklı özel araştırma yöntemi önerilmiştir ve bu, bazı durumlarda gerçek ölüm nedeninin tespitini önemli ölçüde kolaylaştırır. Bunlar arasında histolojik araştırma, diatom plankton ve psödoplankton araştırması, bir yağ örneği ve kanın elektrolit bileşimi üzerine bir çalışma özellikle önemlidir.
Yukarıda bahsedilen boğulma sırasında akciğerlerde meydana gelen mikroskobik değişiklikler oldukça karakteristiktir. Sudaki ölüm vakalarında, boğulma belirtileri tespit edilemediğinde, histolojik inceleme çoğu durumda, ölüm nedenini açıklayabilen, genellikle kardiyovasküler sistemdeki patolojik değişiklikleri tespit etmeye izin verir.
Çürümüş cesetler üzerinde boğulma teşhisinde büyük önem taşıyan diatom plankton için bir çalışmadır. Diyatomlar doğada yaygındır. Suda, tek hücreler halinde veya koloni şeklinde kümeler halinde temsil edilirler. Boyutları 4-5 ile 1500-2000 mikron arasında değişmektedir. 8000'den fazla tür ve diatom çeşidi tanımlanmıştır. Dış silika kabuğu (kabuğu) asitlere ve yüksek sıcaklıklara karşı oldukça dayanıklıdır ve çürüme sırasında ayrışmaz.
Bir rezervuardaki fitoplankton miktarı birçok faktöre (su bileşimi, mevsim, rezervuarın derinliği vb.) Bağlıdır. Farklı rezervuarlarda, farklı alanlarda ve aynı rezervuarın farklı derinliklerinde, farklı zamanlarda - farklı türler ve farklı sayıda diatom vardır. Bazı su kirliliği, özellikle petrol ürünleri, fitoplankton gelişimini engeller. Bütün bu
diatomların biyolojisinin özellikleri, yürütülen araştırmanın farklı sonuçlarını belirler - bazı durumlarda, boğulan insanların kanında ve iç organlarında çok sayıda (yüzlerce ve binlerce) diatom kabuğu ortaya çıkar, diğerlerinde çalışmanın sonuçları olumsuzdur. Sudan çıkarılan cesetlerin ciğerlerindeki diyatomların tespit edilmesinin tanısal değeri olmadığı, çünkü bunlar suyla birlikte solunum yoluna ölümünden sonra nüfuz ettikleri tespit edilmiştir (Asafieva N.I., 1958; Berzinsh U.Ya., 1958; Didkovskaya S.P., 1970; Jncze Q., 1949, vb.) Bu nedenle boğulma teşhisi ancak uzun tübüler kemiklerin kandaki, iç organlarındaki ve kemik iliğindeki diyatomların tespiti ile doğrulanabilir. Kural olarak, diatom analizi için, bir kapsül içindeki bir böbrek, bir uyluk kemiği ve bir humerus cesetten çıkarılır. Uzmanın aletleri, kapları ve eldivenleri tekrar tekrar damıtılmış su ile işlemden geçirilmelidir. Cesedin bulunduğu rezervuardaki diatomların tür özelliklerini belirlemek için akciğer dokusu çıkarılabilir.
Birçok araştırmacıya göre boğulma vakalarının% 50-80'inde pozitif bir diatom testi gerçekleşir. Sonuç olarak, cesedin iç organlarında diyatomların olmaması, ölümü boğulma dışında bırakmaz. Negatif bir sonuç, bu rezervuarda diatom yokluğuyla ilişkilendirilebilir.
Diatom analizinin zahmetli olması, bir cesedin materyalini toplarken ve sonraki işlemler sırasında katı "diatom saflığı" kurallarına uyma ihtiyacı - diatom plankton için çalışmanın genellikle sadece cesetteki çürümüş değişikliklerle gerçekleştirilmesine yol açtı.
Daha önce de belirtildiği gibi, boğulma sırasında su ile birlikte sadece plankton elementleri sistemik dolaşıma girmekle kalmaz, aynı zamanda psödoplankton adı verilen diğer yabancı partikülleri de (kumlu, kömür, kireçtaşı, odunsu vb.)
Temelde kuvars içeren parçacıklar (kum taneleri) olan yalancı plankton elementleri, polarize ışık mikroskobunda çift kırılmanın etkisiyle ortaya çıkar. Psödoplankton, kalbin koroner arterlerinde, aortun iç kısmında, beynin lateral ventriküllerinin koroid pleksusunda, sfenoid kemiğin sinüsünden gelen sıvıda bulunabilir.
SS Bystrov (1965), boğulma sırasında yutulan gastrointestinal sistemdeki gıda dışı suyun kaynağını kanıtlamak için bir yağ testi yapmayı önerdi. Örnek, petrol ve petrol ürünlerinin morötesi ışınlarda yeşilimsi mavi, maviden sarı-kahverengiye kadar parlak karakteristik floresan üretme kabiliyetine dayanmaktadır. İçeriğinde ve mide ile duodenumun mukozasında floresan tespit edilir. Çürüme sürecinde petrol tahrip olmadığından, yoğun şekilde çürümüş cesetlerin organlarında petrol ürünlerinin bulunabilmesi çok önemlidir. Negatif bir test sonucu, su kütlelerinin petrol kirliliği yaygın ve sabit olmadığı için ölümü boğulma dışında bırakmaz.
Boğulma teşhisi için önerilen diğer fizikokimyasal araştırma yöntemleri (kan elektrolitlerinin konsantrasyonunun belirlenmesi, elektriksel iletkenlikteki değişiklikler, özgül ağırlık ve kan viskozitesi vb.), Çelişkili sonuçlar nedeniyle uzman uygulamasında yaygınlaşmamıştır.
içeriğe |
2. Akut akciğer distansiyonu (akut alveolar amfizem) boğulma yaşamının çok değerli ve kanıta dayalı bir işaretidir. Amfizem oluşum mekanizması basit ve sıradan: su, tıpkı bir piston gibi, alveollerde ve bronşlarda havaya büyük bir kuvvetle baskı yapar. Buna, intrapulmoner basınçta keskin ve aşırı bir artış eşlik eder, bu da alveollerin yırtılmasına ve visseral plevranın altına su ve havanın girmesine neden olur.
Sonuç olarak, akciğerler boyut ve hacim olarak önemli ölçüde artar, plevral boşlukları tamamen doldurur ve göğse içeriden bastırır, bunun sonucunda kaburgaların girintisinden enine oluklar-izler akciğerlerin posterolateral yüzeylerinde görülebilir.
Amfizem, akciğerler plevral boşluklarda serbestçe uzandığında açıkça görülebilir. Akciğerlerin genişlemesini önleyen çoklu adezyonların varlığı durumunda, akut şişmeleri zayıf bir şekilde ifade edilir. Yüzeyden, akciğerler "mermer" bir görünüme sahiptir: pembe, gri, kırmızı alanlar dönüşümlüdür; kesilerin yüzeyi de atelektazi, bolluk, kanama alanları ile rengarenk bir görünüme sahiptir. Çoğu durumda, akciğerlerin yüzeyinden büyük miktarda köpüklü kanlı sıvı akar.
3. Pyatna Rasskazov - Lukomsky (A. Paltauf) - pulmoner plevranın altında 1-1,5 cm çapa kadar, belirsiz konturlu açık kırmızı renkte belirsiz kanamalar (deniz suyunda oluşmazlar). Özünde, bunlar değiştirilmiş Tardier spotlarıdır. Soluklukları ve belirsizlikleri, kanın rüptüre alveolar kılcal damarlardan geçen su ile seyreltilmesi, ardından hemodilüsyon ve hemoliz ile açıklanır. Ceset 2 haftadan fazla bir süredir suda kaldıktan sonra Rasskazov-Lukomsky'nin lekeleri kayboluyor.
4. sfenoid sinüste boğulma sıvısı varlığı (Sveshnikov VA'nın İşareti.) Bu işaret, suyun gırtlak mukozası üzerindeki refleks etkileri nedeniyle glottisin spazmının meydana geldiği spastik boğulma türünün daha karakteristik özelliğidir. Bu durumda, solunum yoluna sınırlı erişime sahip olan su, basınç altında armut şeklindeki açıklıklardan sfenoid sinüsün boşluğuna ve Östaki tüplerinin faringeal açıklıklarından timpanik boşluğa nüfuz eder.
5. Timpanik zarlarda, mastoid hücrelerde kanama, mastoid mağaralar, orta kulak boşluğuna. Kanamalar, serbest kan birikimi görünümüne sahiptir veya bu durumda ödemli, tam kanlı, koyu kırmızı olan mukoza zarını bol miktarda doyurur (K. Ulrich'in işareti). Oluşumlarının mekanizması, belirgin hipoksi ile kombinasyon halinde vasküler duvarların geçirgenliğinde ve bu kanamaların oluşumunda bir artışa yol açan nazofarenkste basınç artışı ile ilişkilidir. Spastik boğulma ile oluşur.
6 lenfojemi- lenfatik torasik kanala eritrositlerin atılması. Laringospazm, vena kava sisteminde venöz tıkanıklığa ve venöz hipertansiyona yol açarak, torasik kanala retrograd bir kan akışı ile sonuçlanır. Lenfojeminin nicel bir değerlendirmesi, lenfatik kanalın içeriğinin mikroskobu ile bir Goryaev sayım odası kullanılarak gerçekleştirilir. Asfiksi tipi boğulma ile gözlenir.
7. Karın ve göğüs boşluğunda boğulma sıvısı (Moreau bulgusu).
Semptom, yalnızca ilk birkaç saat boyunca tanısal bir değere sahiptir, vücudun suda daha fazla kalmasıyla, pasif difüzyon nedeniyle su plevral ve karın boşluğuna girer.
8 büyük miktarda sıvı boğulma ortamının varlığı Midede ve ince bağırsakta (Fegeerlund bulgusu) (genellikle kum, silt, yosunla karıştırılır). Bu durum, boğulma sırasında suyun sadece ilham almakla kalmayıp aynı zamanda büyük miktarlarda yutulmasıyla açıklanmaktadır.
9 Kalbin sol ventrikülünün taşması hemolizli kan (Casper'ın işareti). Mekanizma: Boğulma ortamı, interalveolar septanın yırtık kılcal damarlarından kan dolaşımına girer ve pulmoner venlerden sol kalbe girer. Kriyoskopi yöntemi ile belirlenen kalbin sağ ve sol yarısındaki kanın donma noktasının farklı olacağı tespit edilmiştir.
10 Kanda ve iç organlarda diatom plankton varlığı... Plankton, nehirlerin, göllerin, denizlerin ve diğer su kütlelerinin sularında yaşayan en küçük bitki (fitoplankton) ve hayvan (zooplankton) kaynaklı organizmalardır. Her rezervuar için, belirli farklılıkları olan belirli plankton türleri karakteristiktir. Boğulma teşhisi için fitoplankton, özellikle yüksek sıcaklıklara, güçlü asitlere ve alkalilere dayanabilen bir silikon kabuğa sahip olan diatomlar çok önemlidir. 200 mikrona kadar olan diyatomlar su ile birlikte sistemik dolaşıma kolaylıkla nüfuz eder ve kan akımı ile vücutta taşınarak parankimal organlarda ve kırmızı kemik iliğinde kalır. Planktonun gastrointestinal sistem mukozasından ve havadan sızma olasılığı ihmal edilebilir düzeydedir. Parankimal organlarda ve kırmızı kemik iliğinde diyatomların tespiti boğulma ölümünün objektif kanıtıdır. Planktonun sadece akciğerlerde bulunması, sadece cesedin sudaki varlığını gösterir. iç organlardaki plankton miktarı, ölme süresinin süresine bağlıdır: acı ne kadar uzunsa, o kadar fazla plankton. Plankton partiküllerinin boyutu, pulmoner alveollerin yırtılma derecesi ile belirlenir. Sudan çıkarılan bir cesedin kanda ve iç organlarında diyatom bulunmaması, boğulma gerçeğini tamamen çürütme hakkı vermez. Plevral boşlukların tıkanması, boğulmanın en başında kalp durması, rezervuarda diatom yokluğunda veya diatom minimum sırasında boğulma durumunda plankton olmayabilir.
Şu anda, diatom plankton üzerine yapılan araştırmalar için, daha önce kapı alanında, karaciğerin bir kısmında, kalbin sol ventrikül duvarında, sternumun, beynin ve akciğerin bir bölümünde bir bağ daha önce uygulanmış olan açılmamış bir böbreğin çıkarılması gelenekseldir.
Cesetteki kokuşmuş değişikliklerle, tüm femur veya humerus da muayene için çıkarılır.
Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. : Bilgi postası. - Irkutsk, 1988. - 8 s.
Irkutsk Devlet Tıp Enstitüsü Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı, Irkutsk Bölge Sağlık Dairesi Adli Tıp Bürosu Başkanı, Ph.D., Doçent Isaev Yu.S. ve Ph.D. Sveshnikov V.A.
Suda boğulma ölümlerinin adli nedenleri
bibliyografik açıklama:
Suda boğulma nedeniyle ölümün adli kanıtı / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
hTML Kodu:
/ Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
forum yerleştirme kodu:
Suda boğulma nedeniyle ölümün adli kanıtı / Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
wiki:
/ Isaev Yu.S., Sveshnikov V.A. - 1988.
Irkutsk Devlet Tıp Enstitüsü
Yu.S. Isaev, V.A. Sveshnikov
Suda boğulma ölümlerinin adli nedenleri
Bilgi postası
İrkutsk - 1988
Sudan çıkarılan kişilerin bedenlerinin adli tıp muayenesinin sonuçlarının değerlendirilmesi, 3 ana sorunun çözülmesi gereği nedeniyle bazı zorluklar ortaya çıkarmaktadır:
- 1 - Bir rezervuardaki bir kişinin ömrünü kanıtlamak için;
- 2 - thanatogenetik ölüm mekanizmasını oluşturmak;
- 3 - suda boğulmaya neden olan nedenleri bulmaya çalışın.
Çoğu durumda, adli tıp uzmanları, hava yollarının su ile kapatılmasından kaynaklanan mekanik asfiksi varyantı olarak suda boğulma teşhisini, bir kural olarak, rezervuar ortamının vücuda nüfuz ettiğini gösteren işaretleri kullanarak doğrulamaya çalışırlar. Bu bakımdan boğulma, bir adli tıp uzmanı tarafından tıkayıcı veya aspirasyon asfiksi türlerinden biri olarak kabul edilir. Bu hükmün, adli tıp hakkındaki tüm ders kitaplarında ve el kitaplarında benzer bir boğulma tanımı formülasyonu ile oluşturulduğu ve pekiştirildiği unutulmamalıdır.
Bununla birlikte, şu anda, suda boğulmanın birkaç thanatogenetik varyantının varlığı, her biri belirli teşhis özellikleriyle karakterize edilen inandırıcı bir şekilde kanıtlanmıştır. Literatür verilerinin analizi ve sudan çıkarılan kişilerin cesetleri üzerine 500'den fazla çalışmayı kapsayan kendi gözlemlerimiz, boğulmanın thanatogenetik mekanizmalarıyla ilgili yeni kavramlar ve boğulma türlerini ayırt etmek için teşhis olanakları oluşturmamızı mümkün kıldı. Hükümlerimizin doğruluğu, "Forensic Medical Expertise" (CME, 1986, No. 1, s. 26-29, CME, 1989, No. 1, s. 23-25) dergisinin editörleri ve Great Medical Encyclopedia (üçüncü baskı, 1985, cilt 26, s. 142-146), II All-Russian (Irkutsk, 1987) 1, III All-Union (Odessa, 1988) adli tıp doktorlarının kongreleri, Tüm Rusya Bilimsel Adli Hekimler Derneği plenumu (Krasnoyarsk, 1988). Bu bağlamda, çalışmalarımızın sonuçlarını bu mektup şeklinde özetlemenin mümkün olduğunu düşündük.
Suda boğulma süreci karmaşıktır, boğulmadan önce gelen ve vücudun hayati işlevlerinde derin bozukluklara neden olan bir dış ve içsel faktör kompleksiyle ilişkilidir. İlk akut fonksiyonel bozukluklar boğulma sırasında ceset üzerinde belirgin morfolojik işaretler bırakmaz.
Ayrıca, bir kural olarak, hava yollarının su ile kapanması ve boğulma ortamının vücuda girmesinden kaynaklanan patolojik süreçlerle gizlenirler. Bu değişiklikler, boğulmanın mevcut adli tıbbi tanı yöntemlerinin altında yatan işaretleri oluşturur. Ancak bu değişikliklerin şiddeti değişkendir ve boğulmanın thanatogenetik varyantına bağlıdır, bu genellikle bu tür ölümlerin tanınmasını zorlaştırır.
Aynı zamanda, suda boğulma sırasında tıkanma veya aspirasyon fenomeni, yalnızca vücudun temel işlevlerinin akut bozukluklarının bir sonucu olarak suya batırıldığı durumlarda mümkündür (merkezi sinir
sistem, solunum, kan dolaşımı). Bu tür ihlallerin yokluğunda boğulma imkansız hale gelir. Solunum açıklıklarının kapanmasıyla birlikte yalnızca başının veya bir kısmının bir sıvıya (su birikintisi, su havuzu vb.) Batırıldığı koşullar ortaya çıkarsa, örneğin alkollü zehirlenme durumundaki kişilerde, epileptik nöbet sırasında veya diğer akut durumlarda bilinç bozukluğu olan ve su ortamının vücut üzerindeki etkisiyle ilişkili olmayan ağrılı durumlar geliştiğinde, boğulmanın bir varyantı olarak değil, tıkayıcı veya aspirasyon asfiksi olarak düşünülmelidir.
Sonuç olarak, boğulma, bir kişi suya (daha az sıklıkla başka bir sıvı) daldırıldığında meydana gelen ve su ortamının etkisi altında vücudun hayati sistemlerinde (merkezi sinir sistemi, solunum, kan dolaşımı) akut bir işlev bozukluğundan kaynaklanan şiddetli bir ölüm türüdür.
Suda boğulma, ülkemiz de dahil olmak üzere dünyanın hemen hemen tüm bölgelerinde oldukça yaygın bir ölüm şeklidir. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre boğulma kaynaklı ölümler, 10 bin nüfus için küresel ortalama 1,0-1,2'dir. Bu bağlamda, yukarıdaki sorunların tüm kompleksinin adli tıbbi çözümü, uzman görüşünün tarafsızlığını artırmada önemli bir rol üstlenir, boğulma için önleyici tedbirlerin geliştirilmesinde ve boğulan insanları tedavi etme yöntemlerinde önemlidir.
Suda boğulmanın tanatogenezi
Suda boğulma süreci karmaşıktır, boğulmadan önce gelen ve her biri vücuttaki belirli değişikliklerle karakterize edilen belirli patojenetik mekanizmaların gelişimini belirleyen bir dış ve içsel faktör kompleksi ile ilişkilidir.
Suda 4 ana tür boğulma vardır:
1. Aspirasyon boğulma tipi (şimdiye kadar çok yanlış bir şekilde "gerçek" olarak anılır), solunum sistemine, akciğerlere ve rezervuar ortamının kanına nüfuz etme ile karakterize edilir. Malzemelerimize göre bu tür boğulma, gözlemlerin ortalama% 20'sinde gerçekleşir. Çeşitli boğulma türlerinin meydana gelme sıklığına ilişkin verilerimiz, diğer araştırmacıların istatistiksel gözlemleriyle çelişmemektedir. Yani, R.A. Klimov (1970), S.S. Bystrov (1975), G.P. Timchenko (1975) ve diğerleri Gözlemlerin% 50'den fazlasında boğulma nedeniyle ölüm üzerine insan ve hayvan organizmasına su nüfuz etme olgusuyla karşılaşmadı. Suyun yapısına (tatlı veya tuzlu) bağlı olarak, vücutta ortaya çıkan değişiklikler farklı olacaktır:
- ve) tatlı suda boğulmak kan dolaşımına ozmotik süreçler nedeniyle akciğerlerden önemli bir su akışı eşliğinde, hipervolemiye, eritrositlerin hidraemik hemolizine, kan plazmasındaki potasyum konsantrasyonunda önemli bir artışa ve bu da kardiyak fibrilasyona ve akut kalp yetmezliğinin gelişmesine neden olur. Boğulma süresinin süresi (deneysel verilere göre) 3-5 dakikadır, buna kan basıncında kısa süreli bir artış, ardından venöz basınçta bir azalma ve sabit bir azalma eşlik eder. Kardiyak aktivitenin kesilmesi, solunumun tamamen kapanmasından 10-20 saniye önce gerçekleşir;
- b) tuzlu suda boğulmak Kanla ilgili olarak hipertonik bir ortam olan (deniz), keskin bir pulmoner ödem gelişmesi ve akut pulmoner yetmezliğin ortaya çıkmasıyla kanın sıvı fazının alveollerin lümenine salınmasını gerektirir. Boğulmanın ilk döneminde (deneysel verilere göre), diyastolik basınçtaki düşüşün arka planına karşı yüksek bir sistolik basınç vardır, bu da nabız basıncında önemli bir artışa ve periferik venöz basınç artışına neden olur. Kural olarak, asistoli sonucu kardiyak arrest, miyokardiyal hipokside bir artışla 7-8 dakika içinde yavaş yavaş gelişir. 10-20 saniye nefes aldıktan sonra kardiyak aktivite durur.
2. Spastik (asfik) boğulma türü boğulma ortamı tarafından laringeal mukozanın reseptör aparatının tahrişine bir yanıt olarak kalıcı laringospazmın ortaya çıkması ile ilişkilidir, bu ikincisinin solunum yoluna ve akciğerlere nüfuz etmesini önler. Boğulma süresinin süresi (deneysel verilere göre) 5.5-12.5 dakikadır, buna kan basıncında ilerleyici bir düşüş ve merkezi venöz basınçta bir artış eşlik eder. Kardiyak aktivitenin durması, arteriyel hipotansiyonun arka planında solunum durmasından 20-40 saniye sonra meydana gelir. Bu tür boğulma vakaların% 35'inde görülür. Kapalı bir glotis ile yalancı solunum hareketlerinin ortaya çıkması nedeniyle akciğer dokusunda önemli değişiklikler eşlik eder. Akciğer dokusunun akut hipereri fenomeni yapısal elemanlarına zarar vererek gelişir, pulmoner damarlara ve sol kalbe hava girme olasılığı vardır, akciğerlerin mikrovaskülatüründe akut pulmoner yetmezliğe, serebral hipoksiye ve kalbin hava embolisine yol açan önemli rahatsızlıklar meydana gelir.
3. Refleks (senkop) tipi boğulma bir kişi aniden aşırı koşullara girdiğinde solunum ve kalp fonksiyonlarının eşzamanlı olarak kesilmesi nedeniyle. Bu tür boğulma, vücutta psikojenik bir gerginlik durumunda (korku) ve ayrıca suya maruz kaldığında, özellikle de düşük sıcaklıklarda, timpanik membranda bir kusur varlığında deri, gırtlak, yutak, orta kulak boşluğunda reseptör aparatında ortaya çıkabilir. Bu tür boğulmanın ortaya çıkmasında Kalpteki, akciğerlerdeki patolojik değişiklikler, su ortamına özel bir alerjik reaksiyon önemli olabilir. Refleks boğulma tipi, vakaların ortalama% 10'unda görülür ve genç yaşta ve sinir sistemi artan duygusallık ile karakterize edilen kadınlarda daha yaygındır.
4. Karışık boğulma türü vakaların ortalama% 35'inde görülür ve çeşitli ölüm türlerinin bir kombinasyonu ile ilişkili ortaya çıkan işaretlerin polimorfizmi ile karakterizedir. Daha sık olarak, bu tür boğulma laringospazm ile başlayabilir, daha sonra boğulmanın sonraki aşamalarında çözülür, bu da boğulma aspirasyon tipinin karakteristik özelliklerinin gelişmesiyle birlikte suyun solunum sistemine ve akciğerlere nüfuz etmesini gerektirir. Bununla birlikte, başka kombinasyonlar da mümkündür (spastik tip artı refleks, aspirasyon artı refleks).
Bu nedenle, vücutta belirli değişikliklerle birlikte çeşitli boğulma türlerinin varlığı, sudan çıkarılan kişilerde ölüm nedeninin uzmanca kanıtlanmasında bunların zorunlu olarak değerlendirilmesini gerektirir.
YOĞUNLAŞMANIN TANISAL İŞARETLERİ
Boğulma türüne bağlı olarak, bir adli tıp uzmanının sonucu doğrulamadaki taktikleri kesinlikle birleştirilmeli ve morfohistolojik, planktonoskopik ve laboratuar fizikokimyasal araştırma yöntemlerinin aşamalı kullanımını içermelidir.
Bununla birlikte, yukarıdaki görevin uygulanması, bir dizi ekzojen ve içsel faktörle ilişkili aşırı koşulların gelişmesine yol açan nedenleri açıklığa kavuşturma girişimleri olmadan bir dereceye kadar zordur.
Eksojen faktörler veya risk faktörleri şunları içerir:
- a) travmatik bir durumun gelişmesiyle birlikte su ortamına ani bir giriş (bir korku hissi) - refleks tipi boğulma daha sık gelişir;
- b) Tanıdık olmayan bir rezervuarda yüzme ve dalma ile ilişkili ve belirli bir kişi için alışılmadık koşullara sahip psikojenik gerilimin (stresli durum) ortaya çıkması (düzensiz dip, rezervuarın artan bitki örtüsü, kaynak sularından kaynaklanan eşit olmayan sıcaklık, su hunilerinin oluşumuyla hızlı akış, vb.) ... Bu durumda refleks, spastik, karışık ve daha az sıklıkla aspirasyon boğulma türleri gelişebilir;
- c) Soğuk şok olaylarının gelişmesiyle birlikte, bir kişinin vücudunun sıcaklığından keskin bir şekilde farklı olan su ortamına giren bir kişi (su ortamı ile insan vücudu arasındaki sıcaklık farkı, 20-25 ° C'yi aşan, özellikle tehlikelidir). Benzer bir duruma genellikle, merkezi sinir sisteminin keskin bir şekilde engellenmesinin neden olduğu, daha az sıklıkla spastik bir boğulma türü olan bir refleks gelişimi eşlik eder;
- d) 1.5-2 metre veya daha fazla derinlikteki hidrostatik basınç, çevresel damarların sıkışmasına neden olur ve çökmeye neden olabilir. Esnek karın duvarı üzerindeki basınç, karın organlarının sıkışmasına, karaciğerin, midenin, bağırsakların yer değiştirmesine, diyaframın pozisyonunun değiştirilmesine, kalp aktivitesini bozmasına neden olur.
Endojen faktörler risk grubunu oluşturur. Aşırı koşulların ortaya çıkmasına neden olan çeşitli olumsuz nedenleri içerir, yani:
ve) vücudun su ortamına mevsimsel uyumsuzluğu. Vücudun rezervuarların su ortamı ile uzun süreli temas etmemesi, insan vücudu suya daldırıldığında fizyolojik süreçlerin stabilizasyonunu ihlal eder. Büyük yüzme sezonunun sadece 2-3 ay sürdüğü ülkenin hemen hemen tüm bölgelerinde benzer bir durum yaşanıyor. Dahası, pratik olarak sağlıklı bir genç insanda bile, uzun bir aradan sonraki ilk banyo sırasında, merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler ve pulmoner sistemlerde akut fonksiyonel değişiklikler vardır. Hızlı yorgunluk, kan basıncında düşüş, zayıf nabız dalgası ile nabız hızında önemli bir artış, hızlı sığ solunum vb. Gözlenir Fizyolojik göstergeler rezervuardan çıktıktan sadece 15-30 dakika sonra normale döner. Daha sonra yıkanmayla, bu tür değişiklikler daha az belirgin hale gelir ve hızla normale döner. Fizyolojik göstergelerin stabilizasyonu ile vücudun su ortamına tam adaptasyonu, katı bir rejimde gerçekleştirilen günlük en az 5 düzenli banyodan sonra ortalama olarak gerçekleşir. Bu gruptaki kişilerin ölümü durumunda, 4 varyantın tümü dahil olmak üzere patojenik boğulma tipi farklı olabilir;
b) vücudun fizyolojik yeteneklerinin dekompansasyonu Uzun süreli veya yoğun yüzme ve dalış sırasında kardiyovasküler ve solunum sistemlerinin aşırı gerilmesi (sporda yüzme, kurtarmaya çalışırken yüzme, vb.). Bu durumda, boğulmanın aspirasyon tipi daha sık gelişir;
içinde) eşlik eden hastalıklar, boğulmanın gelişmesini tetikleyen unsurlar:
- - kardiyovasküler sistem, akciğerler, merkezi sinir sisteminin organik ve fonksiyonel hastalıkları (koroner arter hastalığı, kalp kusurları, çeşitli kökenlerden kardiyopati, pnömoskleroz, kronik pnömoni, epilepsi, vb.);
- - kulak zarı delinmesi ile işitme organlarının hastalıkları;
- - olumsuz alerjik durum (su ortamına özel alerji dahil).
Bu grupta, spastik veya refleks tipte boğulma sıklıkla meydana gelir, karışık tip mümkündür;
d) alkol zehirlenmesi varlığı organizma, ölen kişinin uygunsuz eylemlerine yol açar. Zehirlenme durumlarında daha sık aspirasyon veya karışık tipte boğulma gelişir. Alkol zehirlenmesi derecesini değerlendirirken, hidraemik etki nedeniyle gerçek etanol konsantrasyonunu azaltma olasılığını hesaba katmak gerekir - hemodelüsyon;
e) travmatik yaralanma (başlıca kafatası, servikal omurga, göğüs ve karın organları) suya girmeden önce, bir rezervuara daldırıldığında veya rezervuarın kendisinde meydana gelir. Yaralanmalarda, hasarın niteliğine ve vücudun su ortamına tepkisine göre belirlenen çeşitli boğulma türleri gözlenir;
e) ağır bir yemekten sonra yüzme ve dalış. Midenin taşması, kanın yeniden dağıtılmasına, gastrointestinal sistemde birikmesine neden olur, bu da beynin, diğer organların ve sistemlerin göreceli hipoksisine neden olur, böylece oksijen açlığına karşı mücadelede vücudun direncini ve rezerv kapasitesini azaltır. Ayrıca su ortamının karın ön duvarına yaptığı baskı da kusmaya neden olur. Bu grupta aspirasyon tipi boğulma daha sık görülür.
Bu nedenle, eksojen ve endojen faktörler boğulmanın gelişiminde belirli bir rol oynar ve bu da boğulma türüne bağlı olarak tanısal işaretleri sistematikleştirme ihtiyacını yaratır. Bu görevin uygulanmasının karmaşıklığı, boğulmayı teşhis etmek amacıyla, çoğu boğulma türü dikkate alınmadan geliştirilen ve pratik önemlerini önemli ölçüde azaltan birçok farklı işaret ve yöntemin önerilmiş olmasıdır. Ek olarak, uzman uygulamasında test edildiğinde, bir dizi tanısal işaretin savunulamaz olduğu ortaya çıktı ve kanıtsa da bazıları, tanımlanmalarının aşırı teknik karmaşıklığı nedeniyle adli tıp muayenesinde geniş uygulama bulamadı.
Bu bağlamda, materyalin daha ileri sunumu, bu hüküm dikkate alınarak gerçekleştirilir ve adli tıp uzmanlarının dikkatini, en güvenilir, kolayca tanımlanabilen ve uygulanan teşhis işaretleri ve yöntemlerinin rasyonel bir kompleksine odaklanır.
1. Boğulmanın aspirasyon tipindeki tanısal işaretler
a) Tatlı suda boğulma.
Deri soluk, soğuk ve genellikle "kaz benzeri". Kadavra lekeleri grimsi siyanotiktir (gri), su ile kanın incelmesi nedeniyle 30-40 dakika sonra hızla ortaya çıkar. Cesedi sudan çıkardıktan ve havada kaldıktan sonra, gevşemiş epidermisten oksijenasyon nedeniyle lekeler pembeye döner, ancak mavimsi tonları kalır. Ağızda, burunda ve solunum yolunda, beyaz renkli, ince kabarcıklı, kalıcı köpük, bazen pembemsi bir belirti ile, eritrositlerin hemoliziyle ilişkilidir. Akciğerler, hiperhidriya ("balon" görünümü) bağlı olarak büyümüştür. Boğulma ortamının aspirasyonunun tanısal bir işareti olarak akciğer dokusunun havadarlık derecesinin objektif bir değerlendirmesi için, akciğerleri incelemek için teknik olarak basit ve oldukça objektif bir yöntem önerilmiştir. Akciğerler, göğüs organokompleksinin izolasyonundan sonra, bronşlara ligatürlerin yerleştirilmesiyle ayrılır, tartılır ve daha sonra akciğerlerin her biri, cidarında sıvı (su) seviyesi akciğer daldırma anına kadar işaretlenmiş olan suyla, tercihen bir cam olan bir kaba yerleştirilir. Bundan sonra akciğer tamamen suya daldırılır, sıvı (su) seviyesinde yükselme not edilir. Akciğer çıkarılır ve hacmi, bir ölçüm kabından (ölçü kapları, balon joje, silindir vb.) Üst işaret seviyesine (akciğer batırıldıktan sonra kaptaki su seviyesi) su ilave edilerek kaptaki yer değiştiren sıvı miktarı ile belirlenir. Akciğer hacminin kütlelerine oranına göre belirlenen akciğer dokusunun ferahlık katsayısı, verilerimize göre ortalama 1.43 ± 0.13 değeriydi. Akciğerlerdeki rezervuarın hipotonik ortamının sürfaktan (alveolleri kaplayan ve alveollerin çökmesini ve su-hava ortamının duvarlarından içeri girmesini engelleyen madde) önemli hasar görmesi nedeniyle, pulmoner alveollerde sıvı birikimi ile atelektazi odakları, interstisyel dokuda erken ödem ortaya çıkar. Plevranın altında, akciğerlerin posterolateral yüzeylerinde daha fazla bantlı, geniş odaklı, net sınırları olmayan kırmızımsı kanamalar oluşur (Paltauf-Rasskazov-Lukomsky lekeleri). Kalp yetmezliği, kalp fibrilasyonu ile ilişkili olduğu ve sol tarafında sıvı kanın taşmasıyla birlikte olduğu için sol ventriküler tipte gerçekleşir. Ventriküler fibrilasyonun doğrulanması, miyokardın enine şeritlenmesinde bir artıştır (kontraktür dejenerasyonu), bireysel miyofibrillerin veya tüm kas lifi (miyofragmentasyon) kasılma ve yırtılma bantlarıdır.
Seröz boşluğa sıvının artmış ekstravazasyonuna, safra kesesinin duvarında ve yatağında ödem, zarlar ve beyin maddesine dikkat çekilir. Mesanede önemli miktarda idrar var. Boğulma ortamı tarafından hidremi, ciddiyeti hem serbest hemoglobin için geleneksel biyokimyasal çalışmalar hem de kan plazmasının pembe lekelenmesi, vasküler intima'nın kan pigmenti ile emilmesi ile belirlenen eritrositlerin ozmotik hemoliz fenomeninin hızlı bir şekilde gelişmesine yol açar. Heterojen hemodelüsyon nedeniyle, hemoliz süreçleri arteriyel sistemde önemli ölçüde ifade edilir.
Boğulma anında, su ile birlikte, rezervuar ortamının kurucu parçacıkları vücuda alveollerin duvarından girer. Hemen hemen her su kütlesinde bulunan ve çeşitli dış etkenlere son derece dirençli olan plankton (diatomlar), özellikle uzmanlık açısından önemlidir. Diyatomların silika kabuğu, ölüm sonrası otolitik süreçlerin etkisi altında vücutta yok edilmez ve iskelet cesetlerinde bile uzun kemiklerin medüller kanalına plankton yerleştirilebilir. Her su kütlesinin belirli bir plankton özgüllüğü vardır ve diatomların sayısı esas olarak mevsime bağlıdır. Maksimum bitkisel aktivite, sıcak dönemde düşer ve bu nedenle, yüzme mevsiminde boğulurken, beynin iç organlarında, kemik iliğinde ve damar pleksuslarında diatomlar açıkça tespit edilecektir. Tespit edilen diatomların sayısı, ele geçirilen her nesnede birkaç onluğa ulaşabilir. Planktonoskopik araştırma yaparken, plankton oluşturmanın yanı sıra, rezervuar ortamında, akciğerlerde ve diğer organlarda ve dokularda (karaciğer, böbrekler, kemik iliği, beynin damar pleksusları) diatomların kalitatif bir tanımlamasının yapılması gerekir. İkincisi, vücuda intravital penetrasyon gerçeğinin güvenilir bir ifadesine ek olarak, rezervuarın çevresi ile birlikte boğulma yeri sorusuna karar vermeyi sağlar.
Boğulma sırasında akciğerlerden arter yatağına su akışı, vücudun su-elektrolit dengesinde, esas olarak homojen olmayan hemodelüsyon ve bozulmuş potasyum-sodyum oranı ile karakterize edilen ve ölüm nedenlerini doğrulamak için tanısal değer elde eden önemli değişiklikler gerektirir.
Hidreminin fenomeni, arteriyel ve venöz yataklardan alınan kanın karşılaştırmalı bir çalışmasına dayanmaktadır. Bu amaçlar için, sağ ve sol kalpten, ana iliak arterden ve inferior vena kavadan elde edilen kan, klinik tıpta iyi bilinen yöntemler kullanılarak incelenir (plazma ve tam kanın özgül ağırlığının belirlenmesi, kuru kalıntı, viskozite, plazma proteini vb. .). Bununla birlikte, ozmotik ve özellikle postmortem hemoliz bir dereceye kadar heterojen hemodelüsyon süreçlerini nötralize eder ve bu da bu yöntemlerin pratik önemini bir şekilde azaltır. Bu bağlamda, karşılaştırılan kan örneklerinin hemolizatın refraktometrik indeksinin veya proteinsiz filtratın değerinin S.S. yöntemine göre incelenmesi daha uygundur. Bystrov (1975). Kanın hemolizasyonu katı karbon dioksit (kuru buz) ve aseton kullanılarak gerçekleştirilir. Proteinsiz kan süzüntüsü, buna eşit hacimde% 10 trikloroasetik asit çözeltisi eklenerek ve ardından santrifüj edilerek elde edilir. Arteriyel ve venöz sistemlerden kandaki hemolizatların ve proteinsiz filtratın kırılma indislerinin oranlarının karşılaştırmalı oranları, yüksek derecede güvenilirlikle arteriyel kanın daha önemli bir seyreltilmesini gösterir. Aynı amaçlar için, doğrudan kesit tablosunda, filtre kağıdına arteriyel ve venöz kan damlalarının ayrı ayrı uygulanmasıyla, sonuçların nokta alanına ve etrafındaki sarımsı halonun ciddiyetine göre değerlendirilerek bir tanısal test yapılması önerilir; hale ne kadar geniş ve leke alanı ne kadar büyükse, su ile kan incelme derecesi o kadar büyük olur. Heterojen hemodelüsyon durumunda (aspirasyon ve karışık boğulma türleri), bir damla venöz kandan kaynaklanan bir damla arteriyel kandan kaynaklanan leke ve halo alanı, genellikle% 50 veya daha fazla artar (bu işaret, göstergede% 30'luk bir artışla güvenilir kabul edilmelidir).
Bu tür boğulmalarda kandaki sodyum ve potasyum içeriği de önemli bölgesel değişikliklere uğrar. Elektrolit seviyesini, alev fotometrisi kullanarak veya iyon seçici elektrotlar kullanarak genel kabul görmüş yönteme göre incelerken, plazmadaki potasyum konsantrasyonunda önemli bir artış (3-4 kat) ve sodyum içeriğinde (% 50 oranında) bir azalma açıkça ortaya çıkar. Ayrıca, arteriyel sistemde, özellikle potasyum - sodyum oranının değerinin 5 kattan fazla arttığı sol kalpten alınan kanda daha önemli değişiklikler meydana gelir.
Bu nedenle, listelenen işaretler boğulma ortamının (tatlı su) insan vücuduna nüfuz ettiği gerçeğini gösterir ve bu da boğulma aspirasyon tipini kanıtlamak için kullanılmalarını mümkün kılar.
b) Tuzlu (deniz) suda boğulma
Bu tür aspirasyon tipi boğulma, rezervuar ortamının kana nüfuz ettiğine dair herhangi bir işarete sahip değildir. Hemoliz ve heterojen hemodelüsyon olayları yoktur, aksine, viskozite katsayısında ve hipovolemide bir artış ile arteriyel kanın hemokonsantrasyon süreçleri vardır.
Akciğerlerde, akciğer dokusunun havadarlığında önemli bir azalma ile fokal atelektazi, keskin ödem ve büyük fokal kanamaların bir resmi vardır. Hava yollarında ve akciğerlerde bulunan köpük, ince bir hücresel görünüme ve parlak beyaz bir renge sahiptir. Ölen kişinin cesetlerinin planktonoskopik muayenesi sonuçsuz kaldı. Kanın elektrolit dengesi durumunun incelenmesi de gözle görülür kaymaları ortaya çıkarmaz ve bu nedenle ventriküler fibrilasyonun meydana gelmesi için hiçbir koşul oluşturulmaz.
Bu nedenle, ölüm nedeni hakkındaki uzman sonuçlarının tanısal kanıtı, esas olarak akciğerlerde ortaya çıkan değişiklikler temelinde gerçekleştirilir.
2. Spastik (asfiktik) boğulma tipinde tanısal işaretler.
Bu tür boğulmanın patogenezindeki önde gelen bağlantı, hipoksinin ortaya çıkması ile dış solunum işlevlerinde akut rahatsızlıkların gelişmesidir ve bu, sözde asfiksik ölüm resminin karakteristik morfolojik işaretlerinin oluşumuna yol açar. Bununla birlikte, ortaya çıkan tüm işaretlerin kapsamlı bir analizi, spastik boğulma tipinin yüksek derecede güvenilirlikle kanıtlanmasını sağlar. Kesitsel resimde, kadavra lekelerinin şiddetine ve mavi-mor renklerine, ciltte özellikle yüzün siyanozuna dikkat çekilir; göz kapaklarının mukoza zarında noktalı kanamalar, gözbebeklerinin beyaz zarı, kadavra lekeleri bölgesinde ciltte noktasal hipostatik kanamalar. Genellikle istemsiz dışkı, idrar, sperm boşalması, kristeller tıkacının uterusun servikal kanalından boşalması belirtileri vardır. Mesane az miktarda idrar içerir. İç organlar keskin bir şekilde tam kanlıdır ve noktasal kanamalar vardır. Sağ kalbin kanla keskin bir şekilde dolması var. Aynı zamanda, akciğerlerden artan lenf çıkışı ve torasik lenfatik kanala önemli miktarlarda lenf akışı nedeniyle, venöz kan, arteryel ile karşılaştırıldığında seyreltilir. Genellikle kalbin sol kısmında gevşek kan pıhtıları bulunur.
Larinksin kalıcı spazmı, bu tür boğulma için patojenik olan bir dizi işaretin oluşmasına neden olur. Sözde solunum hareketleri sırasında laringospazm ve göğüs gezintisi ile bağlantılı olarak, intraplevral basınç keskin bir şekilde azalır, bu da akciğerlerin hacminde bir artışa, önemli hava koşullarına neden olur (havadarlık katsayısı 2.0 üniteye ve üstüne ulaşır). Akciğerlerde interalveolar septanın incelmesi, akciğer dokusunda kanamalarla yırtılması, akciğerlerde akut amfizem ("mermer" akciğerler) oluşur. Hafif kuru, köpük, kural olarak, bulunursa, o zaman az miktarda bulunmaz ve parlak beyaz bir renge sahiptir. Pulmoner venlerde, özellikle sol kalpte, hasarlı akciğer dokusundan vasküler yatağa giren hava kabarcıkları sıklıkla bulunur. Bu belirti, yalnızca hava embolisinin ciddiyeti hesaba katıldığında ve kalp boşluğunda çürüyen gazların olasılığı hariç tutulduğunda güvenilirdir. Bu amaçlar için, alt kısmında bir baypas tüpü olan bir kap (tüp), ucunda bir enjeksiyon iğnesi olan bir kauçuk kateter, her iki ucu da katetere bağlı bir cam ölçüm büretinden oluşan basit bir cihaz (kan transfüzyon sistemi gibi) kullanılması tavsiye edilir. büret bölgesinde kateter üzerine yerleştirilen iki adet ayarlanabilir klemp. Klempler yardımı ile sistemin tamamı su ile doldurulur, ardından iğne sol kalbe sokulur, her iki klemp açılır. Suyla birlikte kabın bulunduğu yerin seviyesi, kalp boşluğundan suyun yerini alan hava, ölçüm büretine girecek şekilde olmalıdır. Hava miktarı, büretten çıkardığı su hacmine göre belirlenir. Kalp boşluğundaki çürütücü gazların olasılığıyla ilişkili uzman hatalarını dışlamak için, kullanılan sistemin zayıf konsantre, renksiz sulu kurşun tuz çözeltileri (% 0,1 ila 1,0) ile doldurulması gerekir. Bu amaçlar için% 0.5 sulu kurşun asetat çözeltisi kullanmak daha uygundur. Bu kurşun tuzu suda kolaylıkla çözünür ve çözeltinin rengini değiştirmez. Ürünlerinden biri hidrojen sülfür olan kalbin boşluklarında çürütücü gazların varlığında, siyah çökeltecek olan kurşun sülfitlerin oluşumu ile açıkça fark edilir bir reaksiyona neden olurlar.
Ek olarak, çürütücü gazların genellikle soldakinden çok daha erken ve daha büyük hacimde oluştuğu sağ kalpte bir delinme yapılması da gereklidir.
Atmosferle iletişim kaybıyla birlikte laringospazmın başlamasının nazofarenkste basınçta önemli bir düşüşe neden olduğu bilinmektedir. Bu bağlamda, basınç farkı nedeniyle boğulma ortamı armut şeklindeki yarıklardan ana kemiğin sinüsüne akmaya başlar. Hacmi 5 ml ve daha fazlasına ulaşabilir. Sinüsün üst duvarı bir keski ile çıkarıldıktan sonra sıvı bir şırınga ile alınır, hacmi belirlenir, daha sonra plankton, bitki sporları, protozoa ve rezervuar ortamının diğer unsurlarını tanımlamak için mikroskobik inceleme için doğal preparatlar hazırlanır. Sudan çıkarılan kişilerin cesetlerinin geç bir bölümünün (iskeletleştirilmiş bir ceset veya belirgin çürütücü değişikliklerle) veya tekrarlanan incelemelerle (kazılar) olması durumunda, ana kemiğin sinüsünün incelenmesi de tavsiye edilir. İçinde sıvı bulunmadığında, bir şırınga kullanarak sinüs içine 2 ml damıtılmış su enjekte edilmesi, ardından boğulma ortamının elementlerinin varlığı için mikroskop altında ekstraksiyonu ve doğal preparatların incelenmesi önerilir. Uzun bir ölüm sonrası dönemde bile olumlu sonuçlar elde etmek çoğu zaman mümkündür.
Nazofarenksteki basıncın düşürülmesi ve istem dışı yutma hareketleri, büyük miktarlarda suyun mide ve duodenuma girmesine neden olur. Midede 1 litre veya daha fazla sıvı bulunabilir.
Gıda kaynağını dışlamak için, sıvıyı rezervuarın ortamıyla, özellikle de kontaminasyon varlığıyla tanımlamak gerekir. Genellikle su kütlelerini kirleten petrol ürünlerinin ışıldamasına neden olan ultraviyole ışınları kullanarak mideden alınan sıvının incelenmesi için bir yöntem (S.S.Bystrov, 1975) önerilmektedir.
Pulmoner bölgede spastik tipte boğulma ile akut dolaşım bozuklukları, özellikle vena kava sisteminde, venöz hipertansiyona yol açan önemli venöz kan durmasına neden olur. Bu fenomenin bir sonucu olarak, torasik lenfatik kanalın lümenine retrograd bir eritrosit atımı meydana gelir. Lenfojeminin derecesi ve kanal boyunca uzunluğu, laringospazmın şiddetine bağlıdır. Bu bağlamda, boğulma tipini kanıtlamak için torasik lenfatik kanalın mikroskobik incelenmesi önerilir. Torasik lenfatik kanalın ağız bölgesinde ve ilk bölümde ayrılmasından önce, iki ana bağ uygulanır, ardından ek bağlar kullanılarak kanal 3 parçaya bölünür: başlangıç, orta, son. İzole edilmiş ve bağlanmış kanal formalin içinde sabitlenir ve her bir parça histolojik incelemeye (hematoksilineosin ile boyama) tabi tutulur ve lenfojemiyi ölçmek için bir sayma odası kullanılır.
Böylelikle, rezervuar ortamının akciğerlere ve vasküler yatağa girme belirtisi olmayan spastik boğulma türü, laringospazmın yaşam boyu oluşumunu gösteren bir teşhis defteri (ana kemiğin sinüsündeki su, akut pulmoner distansiyon, sol kalbin hava embolisi, torasik kanal lenfogemi) tarafından objektif olarak gerekçelendirilebilir. o anda bir kişi suya girer.
3. Refleks tipi boğulma belirtileri.
Bu tür boğulma laringospazm ve rezervuar ortamının vücuda nüfuz etmesi ile karakterize olmadığından akciğerlerde herhangi bir değişiklik olmaz. Anjiyospazm nedeniyle ciltte ve iskelet kaslarında keskin bir solukluk, inferior vena kavada keskin bir bolluk ve akut ölüm belirtileri vardır. İnsan vücudunda akut fonksiyonel bozuklukların varlığını tespit etmeye izin veren, özellikle endokrin sistemin kapsamlı bir histolojik incelemesi gereklidir. Bu nedenle, boğulmanın refleks tipi, belirgin teşhis işaretlerine sahip değildir ve olayın bu koşullarının, anamnestik durumun ve diğer thanatogenez varyantlarının olasılığı hariç, cesetlerin inceleme sonuçlarının bir kombinasyonu temelinde belirlenebilir.
4. Karışık tipte boğulma belirtileri.
Bir tür boğulmanın yaygınlığına bağlı olarak, kesitsel resim ve ek laboratuvar yöntemlerinin sonuçları son derece farklı olacaktır. Bu tipte ortak olan, akciğerlerin patolojik resmi ile belirlenen, dış solunumun bir dereceye kadar ihlal edildiğini gösteren işaretlerdir. Akut hipoksinin morfolojik tezahür seviyesi de farklı olacaktır. Boğulma ortamının vücuda nüfuz ettiğini veya eşlik eden laringeal spazmını gösteren işaretlerin ciddiyeti büyük ölçüde değişecektir. Bu tür boğulmalarda thanatogenezin uzmanca doğrulanması için, aspirasyon, spastik veya refleks boğulma türlerini karakterize eden tüm tanı işaretlerinin tüm kompleksini nicel olarak değerlendirmek önemlidir.
Boğulmanın nedeninin mekanik bir yaralanma olabileceği göz önüne alındığında, her durumda, sudan çıkarılan cesetleri incelerken, onu tanımlamak için amaçlı bir çalışma yapmak gerekir. Suya atlarken barotravma oluşturmak veya dışlamak için kulak zarlarını incelemek gerekir. Kraniyal kasanın yumuşak dokularında, sternokleidomastoid kaslarda, ense bağ bölgesinde ve lomber omurganın interspinöz bağlarında kanamaların varlığı, omurga ve omurilik üzerine bir çalışma yapmayı zorunlu kılar. Servikal omurga için V.A. Sveshnikov (1957) ve torasik ve lomber bölgeler için - A.A. yöntemleri Solokhin (1986) ve Yu.S. Isaeva (1982). Sudan çıkarılan kişilerin cesetlerini incelerken, vücut suya girmeden önce ölüm nedenini belirleyen bir adli tıp uzmanı tarafından kurulması gereken bir insan cesedinin su kütlesine girme ihtimalini hesaba katmak gerekir.
ISITMA TÜRÜNÜN KURULUM PROSEDÜRÜ
Boğulma türü hakkındaki sonucu somutlaştırmayı mümkün kılan önerilen teknik, birbirine bağımlılıkları dikkate alınarak bir dizi tanısal işaretin ciddiyetinin nicel bir değerlendirmesine dayanmaktadır. Kullanılan işaretlerin her birinin ciddiyetinin değerlendirilmesi şartlı olarak 5 noktalı bir sistemde yapılır.
Tüm işaretler 2 gruba ayrılmıştır. İlk işaret grubu, boğulma ortamının vücuda girmesinin bir sonucudur. İkinci grup, laringeal spazmın şiddeti ve süresi ile ilişkilidir.
İlk grup aşağıdaki özellikleri içerir:
ve. İç organlarda ve dokularda plankton (P) varlığı:
- 1) plankton yok - 1 puan;
- 2) incelenen nesnelerden sadece birinde tek diatomlar - 2 puan;
- 3) ele geçirilen nesnelerin her birinde tek diatom - 3 puan;
- 4) nesnelerin her birinde 10-20'ye kadar diatom - 4 nokta;
- 5) nesnelerin her birinde çok sayıda diatom - 5 puan.
b. Heterojen hemodelüsyon olayları (D): venöz ile karşılaştırıldığında arteriyel kanın seyrelmesi:
- 1) zıt modelin ortaya çıkarılması: venöz kanın lenf ile istatistiksel olarak anlamlı seyreltilmesi (t\u003e 3.0) - 1 puan;
- 2) arteriyel ve venöz kan açısından sıvılaşma belirtilerinin olmaması - 2 puan;
- 3) arteriyel kan incelmesine eğilim (istatistiksel olarak düşük güvenilirlik derecesi, 2.5
- 4) arteriyel kanın incelmesi nedeniyle göstergede istatistiksel olarak anlamlı bir fark (3.0
- 5) Arteriyel hemodelüsyon ile bağlantılı göstergeleri karşılaştıran yüksek derecede istatistiksel güvenilirliğe (t\u003e 3,5) sahip keskin bir fark - 5 puan.
içinde. Arteriyel kan sanrısına bağlı ozmotik hemoliz (D):
- 1) hemoliz olmaması - 1 puan;
- 2) venöz kanda yokluğunda arteriyel kanın hemolizinin ilk fenomeni (sadece laboratuvar yöntemleriyle belirlenir) - 2 puan;
- 3) orta derecede belirgin arteriyel kan hemoliz fenomeni (plazmanın pembemsi renkte boyanması) - 3 puan;
- 4) açıkça farkedilebilir arteriyel kan hemoliz fenomeni (kırmızı plazma lekesi, aortun intiması pembemsi bir renk alır) - 4 puan;
- 5) arteriyel kanın hemolizinin belirgin fenomeni (plazma elde etmenin imkansızlığı, süpernatan koyu kırmızı bir renk alır, aortun endokardiyum ve intima koyu kırmızı bir renge sahiptir) - 5 puan.
d. Rezervuar çevresinin vücuda girme olasılığını gösteren morfolojik işaretler (M) (bkz. sayfa 10-13):
- 1) morfolojik işaretlerin olmaması - 1 puan;
- 2) ayrı ayrı ifade edilen işaretlerin ortaya çıkma eğilimi - 2 puan;
- 3) sadece birkaç açıkça ifade edilen işaretin varlığı - 3 puan;
- 4) birkaç iyi ifade edilmiş morfolojik işaretin tanımlanması - 4 puan;
- 5) morfolojik işaretlerin mutlak çoğunluğunun net ifadesi - 5 puan.
İkinci grup aşağıdaki teşhis işaretlerinden oluşur:
ve. Sol kalpte hava (B) oluşturmak:
- 1) hava eksikliği - 1 puan;
- 2) hava izleri (ayrı hava kabarcıkları) - 2 nokta;
- 3) 3 cm3'e kadar havanın varlığı - 3 puan;
- 4) 5 cm3'e kadar hava varlığı - 4 puan;
- 5) büyük miktarda havanın varlığı (5 cm3'ten fazla) - 5 puan.
b. Akciğer dokusunun havadarlık derecesi (L):
- 1) 1.00-1.20 - 1 puan aralığında ferahlık katsayısı;
- 2) 1.20-1.50 - 2 puan içindeki ferahlık katsayısı;
- 3) 1,50-1,70 - 3 puan arasında ferahlık katsayısı;
- 4) 1.70-2.00 - 4 puan arasında ferahlık katsayısı;
- 5) 2.00 - 5 puanın üzerinde ferahlık katsayısı.
içinde. Torasik lenfatik kanaldaki lenfogemi (E) derecesi:
- 1) torasik lenfatik kanalda eritrositlerin olmaması - 1 puan;
- 2) torasik lenfatik kanalın (açıklık alanı) son bölümünde tekli eritrositler - 2 puan;
- 3) torasik kanalın orta bölümündeki tek eritrositler, son bölümde ılımlı sayıda (onlarca) varlığında - 3 puan;
- 4) torasik kanalın ilk bölümündeki tek eritrositler, bunların son ve orta bölümlerinde varlığında - 4 puan;
- 5) torasik lenfatik kanal boyunca birçok kırmızı kan hücresi - 5 puan.
d. Ana kemiğin (F) sinüsündeki sıvının tespiti:
- 1) sıvı eksikliği - 1 puan;
- 2) sıvı izleri (en fazla 0,5 ml) - 2 puan;
- 3) 1,5 ml - 3 puana kadar sıvının varlığı;
- 4) 3 ml - 4 puana kadar sıvının varlığı;
- 5) 3 ml - 5 puandan fazla sıvının varlığı.
Sudan çıkarılan kişilerde boğulma tipi (t), aşağıdaki formül kullanılarak 5 noktalı bir sistemde değerlendirilen yukarıdaki işaretlerin şiddet derecesinin oranının katsayısı ile belirlenir:
t \u003d (w + l + w + e) \u200b\u200b/ (n + d + g + m)
- T, incelenen özelliklerin oranıdır;
- B - sol kalbin hava embolisi derecesinin nokta göstergesi;
- L - akciğer dokusunun havadarlık derecesinin göstergesi;
- Torasik lenfatik kanaldaki lenfojemi derecesinin E noktası göstergesi;
- F - ana kemiğin sinüsündeki sıvının varlığının bir nokta göstergesi;
- P, incelenen organlarda plankton varlığının bir nokta göstergesidir;
- D - hemodelüsyonun heterojenlik derecesinin göstergesi (arteriyel kanın seyreltme derecesi);
- G - ozmotik hemoliz derecesinin noktası göstergesi;
- Morfolojik tanısal işaretlerin ciddiyetinin M noktası değerlendirmesi.
Çeşitli boğulma türlerinde, niceliksel olarak, T katsayısı 0,2 ile 5,0 arasında değişir. Bu nedenle, spastik (asfiktik) bir boğulma türü ile birlikte, gırtlakta belirgin spazm ile birlikte, T katsayısı 1.0'dan önemli ölçüde yüksektir (5.0'a yaklaşıyor). Aspirasyon tipi boğulma ile, katsayının sayısal göstergesi önemli ölçüde daha düşüktür (0.2-0.4 dahilinde). Dış solunum işlevinde önemli bir bozulma olmadan ve boğulma ortamının vücuda nüfuz etmeden ilerleyen refleks tipi boğulma durumlarında, T katsayısının dijital göstergeleri 1.0 dahilindedir.
Boğulmanın karışık tipte patogenezi, T katsayısının sayısal göstergelerinde hem yukarı hem de aşağı doğru farklı dalgalanmalarla karakterize edilir ve bu, belirli ölüm mekanizmasına bağlı olacaktır.
Bu nedenle, önerilen tekniğin kullanılması, boğulma tipini ve ölümün acil nedenini objektif olarak kanıtlamayı mümkün kılar.
PATOLOGOANATOMİK TANI OLUŞTURMA İLKELERİ VE BOĞULMADAN ÖLEN KİŞİLERİN CESURLARI ARAŞTIRMASINDA SONUÇ
Patolojik bir tanının derlenmesi, patolojik sürecin nozolojik formunun doğrulanmasına ilişkin genel kabul görmüş hüküm temelinde gerçekleştirilir. Teşhis yapısında, üç ana bölüm açıkça ayırt edilir. İlk bölümde, cesedin adli tıbbi muayenesi ve ek araştırma yöntemlerinin verilerine dayanarak, ana patoloji belirtilmiş, thanatogenetik mekanizması, belirli tanı kriterleri ile zorunlu onay ile ortaya çıkarılmıştır. Altta yatan patolojik sürecin komplikasyonlarını içeren tanının ikinci bölümü, belirli bir acil ölüm nedenini kanıtlayan belirtileri yansıtır. Ve son olarak, tanının üçüncü bölümü, ölümcül bir sonucun başlamasına katkıda bulunan eşlik eden patolojik süreçleri veya ölüm öncesi faktörleri (travma, alkol zehirlenmesi vb.) Birleştirir.
Adli tıp görüşünde, uzman, avukat tarafından yöneltilen belirli sorulara makul cevaplara ek olarak, boğulmanın meydana geldiği patogenetik mekanizma ve koşulları da yansıtmalıdır. İzin için gerekli olan konulardan bağımsız olarak, adli tıp raporu aşağıdaki bölümlerin gerekçesini mutlaka içermelidir:
- Ölüm nedenini ve başlangıcının patogenetik mekanizmasını oluşturmak.
- Ölüm için zamanaşımı süresinin belirlenmesi.
- Yaralanmaların varlığı ve bunların ölümün başlangıcıyla olan bağlantılarının niteliği.
- Hastalıkların tanımlanması ve ölümün gelişimine etkisi.
- Alkol zehirlenmesinin varlığı ve derecesi.
- Boğulmanın gelişmesine katkıda bulunan ekso- ve endojen faktörler.
Edebiyat
1 Boğulmanın patojenik tipini kanıtlamak için metodoloji / Isaev Yu.S. // Mater. II Tüm Rusya. Adli tıp doktorları kongresi: özetler. - Irkutsk-M., 1987. - S. 282-284.
Boğulmadan kaynaklanan ölüm teşhisi genellikle zordur, yalnızca bir işaret kompleksi ve laboratuvar araştırma yöntemlerinin kullanılması ölüm nedenini doğru bir şekilde belirleyebilir.
Şekil: 12. Boğulurken ağız ve burun açıklıklarının etrafından köpükleyin.
Bir cesedin dış muayenesinde, aşağıdaki işaretler önemlidir ve şüpheye neden olur: Deri kılcal damarlarının spazmının bir sonucu olarak deri normalden daha soluktur; çevresi boyunca gri bir ton ve pembemsi bir renge sahip mor kadavra lekeleri. Tüyleri kaldıran kasların kasılmasının bir sonucu olan sözde tüy yumruları sıklıkla görülür. Ağız ve burun açıklıklarının çevresinde, kural olarak, pembemsi beyaz, kalıcı, ince kabarcıklı bir köpük belirlenir (Şekil 12). Solunum açıklıklarının etrafındaki köpük, ceset sudan çıkarıldıktan sonra iki güne kadar sürer, daha sonra kurur ve ciltte kirli gri renkli bir ağ filmi görülür.
İç araştırma sırasında, bir dizi karakteristik özellik göze çarpmaktadır. Göğsü açarken, belirgin bir gözlenir, ikincisi kalbi kaplayan göğüs boşluğunu tamamen doldurur. Akciğerlerin posterolateral yüzeylerinde kaburga izleri hemen hemen her zaman görülebilir. Akciğer dokusundaki önemli ödem nedeniyle, hamur kıvamında dokunuşa ışık. Ceset suda iken akciğer hacmindeki artış, hafta sonunda kademeli olarak kaybolur. Lukomsky-Rasskazov lekeleri visseral plevranın altında gözlenir. Bu lekeler, sadece viseral plevranın altında bulunan Tardier lekelerine kıyasla çok daha büyük olan kırmızımsı pembe renkli kanamalardır: Renkleri ve boyutları, interalveolar septanın yırtılmış ve açık kılcal damarlarından sistemik dolaşıma giren su miktarına bağlıdır. Seyrelmiş ve hemolizli kan hafifler, viskozitesi düşer, buna bağlı olarak kanamalar belirsizleşir. Lukomsky-Rasskazov'un lekeleri, ceset iki haftadan fazla bir süredir suda kaldıktan sonra kayboldu. Bu nedenle, cesedin suda uzun süre kalması sırasında Lukomsky-Rasskazov noktalarının yokluğu, henüz orada olmadıklarını göstermiyor.
Viseral plevra belirsizdir. Solunum yolunu incelerken, içlerinde mikroskobik inceleme sırasında yabancı kapanımların (kum, küçük algler, vb.) Bulunabileceği grimsi pembe, ince kabarcıklı bir köpük bulunur. Mukoza zarı ve bronşlar ödemli, belirsizdir. Akciğer kesilerinin yüzeyinden bol miktarda kanlı, köpüklü bir sıvı akar. Mide genellikle çok miktarda sıvı içerir. Karaciğer kapsülü de biraz belirsizdir. Safra kesesi yatağı ve belirgin ödem ile duvarı. Seröz boşluklarda, bazı yazarlara göre, cesedin suda kalmasından 6-9 saat sonra oluşan ve esasen suda bir cesedin varlığını gösteren işaretlere atıfta bulunan önemli bir miktar görebilirsiniz. Orta kulağın timpanik boşluklarındaki sıvının tespiti de aynı önemdedir. Laringospazmın bir sonucu olarak nazofarenksteki basınç azalır, buna bağlı olarak su armut şeklindeki çatlaklardan ana kemiğin sinüslerine girer. Sinüslerdeki su hacmi 5 ml'ye (Sveshnikov'un işareti) ulaşabilir. Boğulma sırasında, timpanik boşlukta, mastoid hücrelerde ve mastoid mağaralarda serbest kan birikimi veya mukoza zarının bol miktarda ıslanması gibi görünen kanamalar bulunur. Bu fenomenin ortaya çıkması, nazofarenkste basınç artışı, belirgin hipoksi ile kombinasyon halinde bu kanamaların oluşumu ile vasküler duvarların geçirgenliğinde bir artışa yol açan dolaşım vasküler bozuklukları ile ilişkilidir.
Özellikle plankton tespiti olmak üzere laboratuar testleri boğulma teşhisi için önemlidir. Plankton, göllerde, nehirlerde, denizlerde vb. Yaşayan en küçük bitki ve hayvan kökenli organizmalardır. Her rezervuar için, belirli farklılıkları olan belirli plankton türleri karakteristiktir. Bitki kökenli plankton - fitoplankton, özellikle diyatomlar - boğulma teşhisi için çok önemlidir. Diatomların inorganik bileşiklerden - silikondan oluşan bir kabuğu vardır. Böyle bir kabuk yüksek sıcaklıklara, güçlü asitlere vb. Dayanabilir. Diatom fitoplankton farklı bir şekle sahiptir ve çubuklar, yıldızlar, tekneler vb. Şeklinde bulunur. 200 mikrona kadar olan diatomlar, alveollerin yırtılmış kılcal damarlarından su ile birlikte sistemik dolaşım yatağına nüfuz eder ve kan akışı ile vücut boyunca taşınır, parankimal organlarda ve kemikte kalır. beyin. İç organlarda ve kemik iliğinde bu tür planktonların tespiti, boğulma nedeniyle ölümü kanıtlamanın objektif bir yöntemidir.
Boğulma, vücut bir sıvıya batırıldığında insan vücudu üzerindeki bir dizi dış etkinin neden olduğu ayrı bir şiddetli ölüm türü olarak anlaşılmalıdır. Karmaşık bir patofizyolojik ölüm sürecinin gelişiminde belirli bir aşamada, sıvı birleşiminin aspirasyonu ile belirlenen fenomen.
Suda boğulma en yaygın olanıdır. Ölümün doğası gereği bu genellikle bir kaza, nadiren intihar ve hatta daha seyrek cinayettir.
Boğulma için vazgeçilmez bir koşul, vücudun sıvıya daldırılmasıdır. Hava yollarının ve boşlukların sıvı ile kapatılması ve ardından gelen asfiksi, özel bir obstrüktif asfiksi vakası olarak düşünülmelidir. Örneğin, sığ bir akıntıya veya su birikintisine sadece yüzün daldırılması boğulma nedeniyle ölümcül olabilir, ancak boğulma nedeniyle ölümcül olabilir.
Bir kişinin suya veya başka bir sıvıya ani ve hızlı bir şekilde daldırılmasıyla, hava yollarının kapanmasıyla birlikte, vücutta karmaşık ve her zaman kesin olmayan bir patofizyolojik değişiklik kompleksi gelişir. Bu kompleks birkaç faktöre dayanmaktadır: düşük (vücut ve çevredeki hava ile karşılaştırıldığında) su sıcaklığı, dalış derinliğine göre değişen hidrostatik basınç, korkunun neden olduğu psiko-duygusal stres. İkincisi (iyi yüzmeyi bilen birini bile) su yüzeyinde kalma yeteneğinden yoksun bırakabilir.
Boğulma ölümünün doğuşu farklı olabilir:
1) üst solunum yoluna giren yaklaşık 20 ° C sıcaklıktaki su, mukoza zarlarını ve üst laringeal sinirin uçlarını tahriş edebilir, bu da ses tellerinin spazmına ve refleks kalp durmasına neden olur. Bu ölüm mekanizmasına asfik (veya kuru) boğulma denir;
2) üst solunum sistemine nüfuz ederek su onları kapatır. Bu tür boğulma "gerçek" veya "ıslak" boğulma olarak adlandırılır. Mekanik asfiksi gibi birkaç aşamada ortaya çıkan, üst solunum yollarının kapanmasından kaynaklanan tipik bir asfiksi vardır.
Başlangıçta, 30-60 saniye süren bir refleks gecikmesi (durması) vardır. Bundan sonra, inspiratuar dispne aşaması başlar (1 dakikaya kadar), su solunum sistemine ve akciğerlere girmeye başlar. İnspiratuar dispnenin yerini, başında bilinç kaybolan, konvülsiyonlar gelişen ve refleksler kaybolan ekspiratuar dispne alır. Su akciğerlere ve küçük ve daha sonra büyük kan dolaşımı çemberinin damarlarına girmeye devam ederek kanı önemli ölçüde seyreltir (hemodilüsyon) ve onu hemolize eder.
Suyun, yaklaşık olarak dolaşımdaki kan hacmine eşit bir hacimde kana nüfuz edebileceği tespit edilmiştir. Ekspiratuar dispneden sonra, solunum kısa bir süre durur, ardından birkaç derin nefes hareketi (terminal solunum) gerçekleşir ve bu sırada akciğerlere su girmeye devam eder. Daha sonra solunum merkezinin felci nedeniyle kalıcı bir nefes kesilmesi ve 5-10 dakika sonra kalıcı bir kalp durması gelir. Ölüm gelir. Boğulmanın başlangıçta asfiksik bir tip olarak gelişmesi nadir değildir ve gerçek bir boğulma olarak sona erer (laringospazm çözülür, solunum yoluna ve akciğerlere su girer);
3) vücuttaki soğuk suyun etkisi altında, deri ve akciğer damarlarının vazospazmı gelişir, solunum kasları kasılır, bu da solunum ve kalp aktivitesinde keskin rahatsızlıklara, beyin hipoksisine neden olur ve boğulma gelişmeden önce bile hızlı bir ölüm başlangıcına yol açar.
Ölümün farklı oluşumu, cesetlerin adli tıp muayenesinde bulunan morfolojik değişikliklerin ciddiyeti ve doğasındaki farklılığı belirler.
Boğulma süresinin tamamı 5-6 dakika sürer. Boğulma sırasında asfiksi gelişme hızı, suyun sıcaklığından etkilenir. Soğuk suda, refleks bölgelerindeki soğuk etkisi nedeniyle boğulma ölümünün başlangıcı hızlanır. Boğulma sırasında su genellikle yutulur, mideye girer ve ince bağırsağın başlangıcına gelir.
Diğer sıvılarda boğulmadan kaynaklanan ölüm mekanizması, esasen suda boğulma ile aynıdır.
Boğulmadan kaynaklanan ölüm teşhisi genellikle zordur, yalnızca bir işaret kompleksi ve laboratuvar araştırma yöntemlerinin kullanılması ölüm nedenini doğru bir şekilde belirleyebilir.
Bir cesedi dışarıdan incelerken, aşağıdaki işaretler önemlidir ve boğulma şüphesine yol açar: Deri kılcal damarlarının spazmının bir sonucu olarak deri normalden daha soluktur; çevresi boyunca gri bir ton ve pembemsi bir renge sahip mor kadavra lekeleri. Tüyleri kaldıran kasların kasılmasının bir sonucu olan sözde tüy yumruları sıklıkla görülür. Ağız ve burun açıklıklarının çevresinde, kural olarak, pembemsi beyaz, kalıcı, ince kabarcıklı bir köpük belirlenir (Şekil 12). Solunum açıklıklarının etrafındaki köpük, ceset sudan çıkarıldıktan sonra iki güne kadar sürer, daha sonra kurur ve ciltte kirli gri renkli bir ağ filmi görülür.
İç araştırma sırasında, bir dizi karakteristik özellik göze çarpmaktadır. Göğsü açarken, akciğerlerde belirgin bir amfizem vardır, ikincisi kalbi kaplayan göğüs boşluğunu tamamen doldurur. Akciğerlerin posterolateral yüzeylerinde kaburga izleri hemen hemen her zaman görülebilir. Akciğer dokusundaki önemli ödem nedeniyle, hamur kıvamında dokunuşa ışık. Ceset suda iken akciğer hacmindeki artış, hafta sonunda kademeli olarak kaybolur. Lukomsky-Rasskazov lekeleri visseral plevranın altında gözlenir. Bu lekeler, sadece viseral plevranın altında bulunan Tardier lekelerine kıyasla çok daha büyük olan kırmızımsı pembe renkli kanamalardır: Renkleri ve boyutları, interalveolar septanın yırtılmış ve açık kılcal damarlarından sistemik dolaşıma giren su miktarına bağlıdır. Seyrelmiş ve hemolizli kan hafifler, viskozitesi düşer, buna bağlı olarak kanamalar belirsizleşir. Lukomsky-Rasskazov'un lekeleri, ceset iki haftadan fazla bir süredir suda kaldıktan sonra kayboldu. Bu nedenle, cesedin suda uzun süre kalması sırasında Lukomsky-Rasskazov noktalarının yokluğu, henüz orada olmadıklarını göstermiyor.
Viseral plevra belirsizdir. Solunum yolunu incelerken, içlerinde mikroskobik inceleme sırasında yabancı kapanımların (kum, küçük algler, vb.) Bulunabileceği grimsi pembe, ince kabarcıklı bir köpük bulunur. Trakea ve bronşların mukoza zarı ödemli, belli değil. Akciğer kesilerinin yüzeyinden bol miktarda kanlı, köpüklü bir sıvı akar. Mide genellikle çok miktarda sıvı içerir. Karaciğer kapsülü de biraz belirsizdir. Safra kesesi yatağı ve belirgin ödem ile duvarı. Seröz boşluklarda, birkaç yazara göre, cesedin suda kalmasından 6-9 saat sonra oluşan ve esasen suda bir cesedin varlığını gösteren işaretlere atıfta bulunan önemli miktarda transüda görebilirsiniz. Orta kulağın timpanik boşluklarındaki sıvının tespiti de aynı önemdedir. Laringospazmın bir sonucu olarak, nazofarenksteki basınç azalır, bununla bağlantılı olarak su, armut şeklindeki çatlaklardan kafatasının ana kemiğinin sinüslerine akar. Sinüslerdeki su hacmi 5 ml'ye (Sveshnikov'un işareti) ulaşabilir. Boğulma sırasında, timpanik boşlukta, mastoid hücrelerde ve mastoid mağaralarda serbest kan birikimi veya mukoza zarının bol miktarda ıslanması gibi görünen kanamalar bulunur. Bu fenomenin ortaya çıkması, nazofarenkste basınç artışı, belirgin hipoksi ile kombinasyon halinde bu kanamaların oluşumu ile vasküler duvarların geçirgenliğinde bir artışa yol açan dolaşım vasküler bozuklukları ile ilişkilidir.
Boğulma teşhisi için laboratuar testleri, özellikle plankton tespiti önemlidir. Plankton, göllerde, nehirlerde, denizlerde vb. Yaşayan en küçük bitki ve hayvan kökenli organizmalardır. Her rezervuar için, belirli farklılıkları olan belirli plankton türleri karakteristiktir. Bitki kökenli plankton - fitoplankton, özellikle diyatomlar - boğulma teşhisi için çok önemlidir. Diatomların inorganik bileşiklerden - silikondan oluşan bir kabuğu vardır. Böyle bir kabuk, yüksek sıcaklıklara, güçlü asitlere ve alkalilere dayanabilir. Diatom fitoplankton farklı bir şekle sahiptir ve çubuklar, yıldızlar, tekneler vb. Şeklinde bulunur. 200 mikrona kadar olan diyatomlar, alveollerin yırtılmış kılcal damarlarından su ile birlikte sistemik dolaşım yatağına nüfuz eder ve kan akışı ile vücutta taşınır, parankimal organlarda ve kemikte kalır. beyin. Bu tür planktonların iç organlarda ve kemik iliğinde tespiti, boğulma nedeniyle ölümü kanıtlamanın objektif bir yöntemidir.
Plankton, ana kemiğin sinüsünde uzun süre kalır ve adı verilen boşluğu oluşturan duvarlardan kazıntılarda mikroskobik inceleme ile tespit edilebilir.
Bir cesedi incelerken, boğulma nedeniyle ölüm bekleniyorsa, içindeki plankton özel araştırma için gönderilen organların dokusuna sokulabileceğinden, musluk suyunun kullanılması kesinlikle yasaktır. Kanda, parankimal organlarda, uzun tübüler kemiklerin kemik iliğinde plankton tespit etme yöntemi oldukça karmaşıktır ve aşağıdakilerden oluşur: karaciğer, beyin, böbrek, kemik iliği (her biri yaklaşık 200 g alınmalıdır), öğütüldükten sonra, bir şişeye yerleştirilir ve perhidrol ile dökülür, kaynatılır. konsantre sülfürik asit (muhtemelen buzlu asetik asit ilavesiyle hidroklorik asit içinde), daha sonra nitrik asit ile muamele edilir. Son aşamada, berraklaştırmak için tekrar az miktarda perhidrol eklenir. Bu manipülasyonlardan sonra, dokuların tüm organik bileşen kısımları tamamen yok edilir ve planktonun silikon kabukları dahil olmak üzere sadece inorganik bileşikler kalır. Şişenin şeffaf içeriği tekrar tekrar santrifüje tabi tutulur. Elde edilen tortudan mikroskop altında incelenen cam lamlar üzerinde preparatlar yapılır. Keşfedilen diyatomların fotoğrafının çekilmesi tavsiye edilir. Mikrograf, çalışmanın sonuçlarının güvenilirliğini onaylayan bir belgedir. Cesette bulunan planktonun özelliklerinin karşılaştırmalı bir çalışması için, cesedin çıkarıldığı suyu aynı anda incelemek gerekir.
Su, kum taneleri, nişasta taneleri vb. İle birlikte suda asılı duran sözde pseudoplankton, akciğerlerden kana girebilir.
Kalbin sol yarısındaki kanın su ile seyreltilmesi, miktarının sağ yarısından fazla olması nedeniyle, kalbin sol ve sağ yarısındaki kanın donma noktası farklı olacaktır ki bu kriyoskopi ile belirlenir. Kanın elektriksel iletkenliğini, eritrositlerin direncini, refraktometriyi ve diğerlerini incelemek için yöntemler de önerilmektedir.Tüm bu yöntemler, boğulma nedeniyle ölüm gerçeğini daha objektif bir şekilde ortaya koymaya yardımcı olur.
Boğulmadan ölüm gerçeğini tespit etmek, cesedin, boğulmayı gösteren genel olarak kabul edilen tüm işaretlerin pratikte bulunmadığı, belirgin bir çürüme durumunda olduğu durumlarda zordur. Bu durumda, planktonu tespit etmek için laboratuar araştırmalarının kullanılması paha biçilemez.
Kanla ilgili olarak hipertonik bir ortam olan deniz suyunda boğulma sırasında bazı özellikler gözlenir. Sonuç olarak, kan plazması alveollere salınır ve bu da pulmoner ödemin hızlı bir şekilde başlamasına ve ardından belirgin pulmoner yetmezliğe yol açar. Bu tür boğulma ile kan sıvılaşmaz, aksine viskozite katsayısında bir artış gözlenir.
Kural olarak, eritrosit hemoliz yoktur. Planktonu tespit etmek için ceset organları üzerinde yapılan çalışmalar neredeyse her zaman olumsuz bir sonuç verir.
Yağ gibi su dışındaki sıvılarda boğulma genellikle sıvının doğası gereği kolayca tespit edilir ve ölüm nedeninin teşhisi genellikle basittir.
Bir insanın suda ölmesi bazen boğulmadan değil, başka nedenlerden kaynaklanabilir. Bu, ventriküler fibrilasyondan kaynaklanan koroner kalp hastalığından muzdarip kişilerde, serebral kanamadan dolayı hipertansiyondan muzdarip kişilerde ortaya çıkar.
Güneşte aşırı ısındıktan sonra suya atlayan genç, görünüşe göre sağlıklı insanların ani ölüm vakaları olmuştur.
Bu gibi durumlarda, hızla meydana gelen ölümün morfolojik belirtileri bulunur. Boğulma belirtisi yok.
Sudan çıkarılan cesetleri incelerken, suda ölüm (boğulma veya başka nedenlerle) olup olmadığını veya cesedin suya atılmış olup olmadığını belirlemek gerekir. Bu nedenle, farklıdırlar: boğulma belirtileri (yukarıda belirtilen) ve suda bir cesedin varlığının belirtileri; bu, ceset suda ne kadar çok zaman olursa daha belirgin hale gelir ve hem boğulma sonucu ölen kişilerin cesetlerinde hem de ölenlerin cesetlerinde bulunabilir. diğer nedenlerle ve sonra su kütlelerine girdi.
Uygulamada görüldüğü gibi, sığ bir yerde baş aşağı suya daldığınızda, omuriliğin hasar görmesiyle birlikte servikal omur kırıkları meydana gelebilir. Tetrapleji oluşur, kişi yüzemez ve ölür. Sudan çıkarılan bir cesedin tüm otopsi vakalarında, bu boğulma mekanizması için tipik olan kırıkların varlığını ve doğasını belirlemeyi mümkün kılan servikal omurgayı ve omuriliği incelemek gerekir.