Набряки ніг, загальна набряклість
Набряком прийнято вважати збільшення позасудинного (інтерстиціального) компонента позаклітинної рідини. Набрякла рідина є діалізатом крові, що містить дуже мало білка і майже з-тонічності сироватці крові з відносною щільністю 1006-1012.
Периферичні набряки характеризуються видимим і пальпованою патологічним накопиченням вільної рідини в підшкірній сполучній тканині. У ряді випадків, наприклад при серцевих набряках, накопичення рідини відбувається також в клітинах. Периферичні набряки стають помітними після збільшення кількості рідини в ін-терстіціальной тканини в середньому на 5-7 л. Цьому передують так звані приховані набряки, або затримка рідини, яку можна виявити тільки за непрямими методами - шляхом вимірювання маси тіла в динаміці, в тому числі після прийому сечогінних засобів, і порівняння кількості споживаної і виділеної рідини.
Етіологія інфекцій спинного мозку подібна цереброваскулярним подій. Найбільш поширеною причиною є атеросклероз і локалізація ураження аорти. Частою причиною є регіональне гемодинамическое розлад - гипоперфузия - в області аорти. Ризик виникнення спинного мозку - операція на аорті. Оперативне вирішення аневризм аортальной аорти пов'язано з 5-20% -ним ризиком неврологічного дефіциту. Навіть сучасні ендоваскулярні методи лікування аневризми пов'язані з ризиком спінальної ішемії.
Іноді причини також діляться на ятрогенні і неанатрогенние. Набагато менш частими причинами є запальні судинні захворювання, васкуліт при захворюваннях сполучної тканини і саркоїдоз. Іноді після спінальної анестезії стається серцевий напад. Ішемія хребта може також виникати при декомпрессионной хвороби, коли бульбашки газу, в основному азот, закривають спинальні судини. Найбільш часта локалізація - в верхньому грудному спинному мозку, іноді можуть бути легкі, переважно білі, переважно задні сухожилля, але також можуть мати місце серйозні поперечні ураження хребта.
Особливими формами набряків є асцит і гідроторакс, т. Е. Накопичення надмірної рідини в черевній і плевральній порожнинах. Значні набряки всього тіла називають анасаркой. Надалі мова буде йти тільки про так званих периферичних набряках.
Залежно від етіології і патогенезу набряки можуть бути загальними (генералізованими) і місцевими. Їх основні причини перераховані нижче:
Рідкісної причиною є фіброкарталінозная емболія, де емболізація ядра ядра пульпоза відбувається між спінальних дисками в спінальних судинах, в основному після спортивних травм. Венозні інфекції спинного мозку відбуваються з сепсисом, емболією, злоякісними пухлинами і венозний тромбоз.
Симптоматичний спинний мозок виникає раптово, але може розвиватися протягом кількох годин. Клінічна картина варіюється і відповідає розладу опор як у вертикальному, так і в горизонтальному напрямках. Основні симптоми включають біль, слабкість, розлади чутливості і розлади сфінктера. Парапарези найчастіше зустрічається через поганий судинного постачання медіанної грудної області і більшої вразливості, причому квадрупраза значно рідше. При обстеженні часто виявляється псевдохорний параліч з поступовим розвитком спастичності і гіперрефлексії при наявності поперекових сегментів через спинного шоку.
Патогенез. Усередині клітин знаходиться 2/3 загальної кількості води організму і поза клітинами 1/3. У плазмі крові її міститься 25% (в інтерстиціальному
просторі - 75%). Розподіл води між цими двома відділами регулюється силами Старлінг. Підвищення гідростатичного тиску в судинах і колоїдно-осмотичного (онкотического) тиску інтерстиціальної рідини сприяє переміщенню води з артериолярной частини капілярів в тканини. При прохідності лімфатичних каналів цей процес супроводжується збільшенням лімфатичного дренажу. При зростанні онкотичного тиску плазми і (або) гідростатичного тиску інтерстиціальної рідини (так званого тканинного напруги) вона, навпаки, переходить з тканин в капіляри в їх венозної частини, а також надходить в судинне русло через лімфатичну систему. Величина онкотичного тиску визначається концентрацією білка, яка в плазмі крові значно вище, ніж в тканинах, так як стінка капілярів в нормі непроникна для молекул білка.
Спонтанні розлади є найбільш поширеним утриманням, але нетримання може також виникати після початкового спинного шоку. Частота поперечного перерізу спинного мозку спинного мозку може бути розділена на кілька судинних синдромів.
Типовим попереджає знаком є біль, яка носить локальний або корінний характер. Однак фрагменти цього зображення можуть з'являтися, наприклад, тільки слабкий парез кінцівок без порушень слуху і сфінктера або синдрому спинного крововиливи. Синдром задньої артеріальної артерії - рідко, з дизестезією і парестезією нижніх кінцівок. На передньому плані виникає розлад задніх ниток, розлад глибокого сепсису і спінальної атаксії, а іноді і зменшення або зникнення рефлексів сухожиль і потиличної області.
Основні причини набряків
I. загальні набряки
1. Захворювання серця з розвитком серцевої недостатності,
2. Захворювання нирок.
3. Захворювання печінки.
4. Інші гипопротеинемические стану (ексудативна ен теропатія, синдром мальабсорбції, аліментарні та кахек- тические набряки).
5. Набряки вагітних.
Медіанний синдром спинного мозку - при судинної недостатності при поділі передній і задній спінальних артерій, клінічно відповідає синдрому передньої спінальної артерії. Венозний інфаркт - зображення підгострий часткової поперечної мієлопатії з болями в спині, черевної порожнини та нижньої кінцівки.
Інфекції спинного мозку Лакунара - зображення підгостре прогресивного або прогресивного участі передніх спінальних рогівки і множинних кортикостероїдних поразок. Якщо значне поліпшення не відбудеться протягом 24 годин після виникнення інциденту, не можна очікувати значного повернення функції. Проблеми з пацієнтом також викликають хворобливий синдром, який може зберігатися протягом тривалого часу. Загальна смертність складає 20%, деяке поліпшення відбувається приблизно у 40% постраждалих.
6. Прийом лікарських препаратів.
7. Идиопатические набряки.
І. Місцеві набряки
1. Венозні набряки:
гострий тромбоз або тромбофлебіт глибоких вен; порушення венозного відтоку (венозна обструкція); хронічна венозна недостатність.
2. Лімфатичні набряки:
запальні;
обструктивні;
идиопатические.
Відповідно до недавнього дослідження з 54 пацієнтами, 41% відновили ходову здатність, 30% змогли ходити за допомогою, а 20% залишилися прикріплені до інвалідного крісла. Більшість пацієнтів після гострого розладу стадії можуть залишатися вдома без необхідності постійного професійного нагляду.
Іноді важко розрізняти гостре демієлінізуюче полирадикулоневропатия. З раптовим парапарезом нижніх кінцівок або тетрапаразісом, ми повинні спочатку виключити процес розширення, що призводить до стиснення спинного мозку. Удосконалення спочатку може бути не помітним, але відбувається протягом наступних кількох днів до кількох тижнів. У лікері білок вище, плеоцитоз рідкісний. Якщо підозрюється мієліт, синдром Гієна-Барре і розсіяний склероз, то перевіряється дослідження цереброспинальной рідини.
3. Жирові набряки (ліпоедема).
4. Інші:
ангіоневротичнийнабряк (набряк Квінке і спадковий ангіоневротичний набряк);
склеродермія (системна і вогнищева); ортостатичні набряки; набряки на грунті артеріовенозного соустья; набряки внаслідок ураження кістково-м'язової системи (перелом кісток, розрив м'язів, запалення сухожильних піхв, кіста Бейкера);
Лікування аналогічно лікуванню церебральних інфарктів. Його основою є лікування порушень метаболічної, серцево-легеневої, достатньої оксигенації, харчування, лікування набряку хребта. Гостра тромболітична або антитромботична терапія не систематично контролюється. Розлади хребта вимагають великої обережності для шкіри, сечовипускання і стільця. Показана рання реабілітація.
Клінічна неврологія - спеціальна частина. Автор: Зденек Кадайка, Зденек Янтар. Серце важить близько 300 г, приблизно, як велика стиснутий кулак, і з кожним ударом викидається в оборот близько 70 куб.см крові. Через хвилину він пропускає близько 5 л цілющої рідини, що відповідає її сумарним обсягом в організмі. Серцева зупинка організму знаходиться під загрозою, тому що органи не отримують кисень і необхідні поживні речовини. Найбільш поширеними причинами серцевої недостатності є ішемічна хвороба серця, хвороба клапанів і кардіоміопатія, тобто пошкодження серцевого м'яза.
набряки внаслідок захворювань нервової системи (рефлекторна симпатична дистрофія, інсульт, неврит та ін.).
Концентрація електролітів, перш за все Na +, робить істотний вплив на загальну кількість рідини як в судинах, так і в міжклітинної тканини, так як їх обмін між плазмою крові і інтерстіціал'ной рідиною відбувається через напівпроникні стінки капілярів безперешкодно. Тому затримка Na + нирками призводить одночасно до збільшення ОЦП і обсягу тканинної рідини. У патогенезі набряків мають значення також підвищення проникності стінки капілярів під дією хімічних, інфекційних, імунних, термічних та інших факторів, що призводить до виходу білків з крові в тканини, а також порушення прохідності лімфатичних судин. У ряді випадків механізм розвитку набряків залишається неясним.
Мозок стикається із загрозою, навіть коли він триває більше п'яти хвилин. Гостра невдача виникає в результаті церебральних судинних подій, таких як церебральний інфаркт або інсульт через порушення органу. Друга велика і різноманітна категорія причин смерті - це пухлини. Зокрема, ці злоякісні, тому що смертність від незлоякісних в основному у відсотках обіцяє. Обмежуємося пухлини ростуть в основному повільно, не ростуть в тканинах навколо, а сусідні структури схильні пригнічувати їх.
Якщо їх можна усунути, вони зазвичай не ростуть знову. Навпаки, злоякісні пухлини швидко ростуть, деякі проникають у навколишні тканини і знищують їх. Агресивні клітини потім руйнують стінки кровоносних судин і поширюють організм далі через судинну і лімфатичну системи, метастази зустрічаються в зручних умовах.
Основні патогенетичні варіанти набряків і їх причини перераховані в табл. 45.
Патогенез набряків при застійної серцевої недостатностівикладено у відповідній главі.
при місцевому порушенні венозного відтоку кровірізко підвищується гідростатичний тиск в капілярах про-ксімал'нее місця перешкоди, що викликає посилений перехід рідини з них в інтерстиціальний простір. Це призводить до зменшення ефективного об'єму крові в артеріальному руслі і, як наслідок, - до зниження ниркового кровотоку зі збільшенням затримки Na + і води і активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і АДГ (аналогічний патогенез мають серцеві набряки). У міру місцевого накопичення рідини в інтерстиціальному просторі гідростатичний тиск в ньому зростає і в кінці кінців врівноважує первинне порушення сил Стар-линга - вихід рідини із судинного русла припиняється. Це дозволяє швидко заповнити дефіцит ОЦП і прекра-
Пухлина, тобто маса нової тканини, яка виникла спонтанно без потреби організму, може виникнути в будь-якій тканині. Це найчастіше відбувається в частинах тіла, де клітини розмножуються або в тканинах, де клітини стимулюються гормонами. Легкі вагою близько 1, 3 кілограми і дозволяють обмін газу між кров'ю і повітрям: кров в них отримує кисень і виділяє вуглекислий газ. Обмін газами відбувається в легенях, які складають близько 400 мільйонів. Недостатня оксигенація тканин і нестабільність кровообігу.
Нижче наводиться депресія центральної нервової системи, в найскладніших випадках інші органи зазнають невдачі, і пацієнт помирає. У цій групі печінка відіграє важливу роль. Орган вагою 1, 5 кг близько 500 виконує різні функції: частка перетравленні їжі шляхом синтезу важливих речовин і їх зберігання до деградації продуктів і токсинів відходів. Гостра органна недостатність впливає на його або її тканину, наприклад, в результаті спалахів інфекційного гепатиту, раку або алкогольного цирозу. Печінка не може позбутися відходів і забруднюючих речовин, які накопичуються в організмі.
тить подальшу затримку нирками Na + і води. Аналогічний патогенез мають місцеві лімфатичні набряки,обус ловлений порушенням лімфатичного дренажу. Локального накопичення рідини сприяє підвищення вмісту в ній білка. при гіпопротеінеміческіх станахзниження онкотичного тиску плазми крові викликає посилений перехід внутрішньосудинної рідини в тканини з розвитком ги-поволеміі і включенням ниркових і гуморальних механізмів затримки Na + і води. До тих пір поки виражена ги-поальбумінемія зберігається, Na + і вода не можуть втриматися в судинному руслі, в зв'язку з чим продовжує діяти
Отже, може статися порушення функції мозку і серця і втрата свідомості. Тривалість життя складає 75, 8 року для чоловіків, 81, 4 - для жінок. Найнижчі показники смертності, і, отже, висока тривалість життя була довгий час житель Праги, в той час найвищою особливості смертності Усті регіону і Моравія.
Спадковий ангіоневротичний є вродженим розладом інгібітору С1 системи комплементу. Він вважається одним з первинних імунодефіцитів. У даній статті наведена патогенез, клінічні симптоми, диференціальна діагностика і надає сучасні діагностичні можливості. Крім того, обговорюється в даний час терапевтичні рекомендації та процедури в лікуванні гострих і профілактичних методів лікування і постраждалих пацієнтів в Чеській Республіці. Є також згадав про проблеми, з якими стикаються імунологи для лікування.
стимул для їх затримки нирками. У патогенезі набряків в більшості таких випадків можуть брати участь і інші чинники, пов'язані з характером основного захворювання. Наприклад, при нефротичному синдромі - первинне порушення видільної функції нирок, а при гострому нефриті ■ - також підвищення проникності капілярів під дією імунних факторів. Патогенетическими факторами набряків при цирозі печінки, крім гипоальбуминемии, є також портальна гіпертензія і порушення внутрішньопечінкового лімфатичного дренажу, що зумовлюють надмірне накопичення рідини в черевній порожнині (асцит) і, як результат, - зменшення ефективного обсягу артеріального русла і подальшу затримку Na + і води нирками. Певну роль в цьому відіграє також збільшення вмісту циркулюючих ал'достерона і АДГ через порушення їх катаболіз ма в печінці.
Відмова інгібування калікреїну і кінінової почати каскад вважається основною причиною масивним набряком. Ослер, який вже визнав вроджену форму клінічних проявів інших набряків. Поступово з'ясувалося, і визначили генетичну причину довгого ряду різних типів мутацій. Догляд за хворою в нашій країні зосереджено в спеціалізованих центрах, особливо для терапевтичних цілей, тому що лікування коштує дуже дорого, і - як ми побачимо - занадто обтяжливо. Чеська Республіка встановила чотири центри - в Празі, Брно, Градец Кралове і Пльзені, завжди в контексті імунологічних відділів навчальних лікарень.
идиопатические набрякивідзначаються найчастіше у жінок і відрізняються циклічністю, з'являючись або наростаючи в передменструальний період, а також при психоемоційному напруженні. Вони поглиблюються при тривалому знаходженні в вертикальному положенні і в спекотні дні. Припускають, що їх генез пов'язаний з підвищенням проникності капілярів під дією гормональних чинників з подальшою затримкою нирками Na + і води в відповідь на зменшення ОЦП, Такі набряки називають іноді циклічними, або періодичними.
В цілому налічується 131 зареєстрованих пацієнтів. Ці центри протікають діагностику пацієнтів, а також лікування для окремих пацієнтів. Генетичне тестування проводиться на робочому місці в Брно. Спадкові ангіоневротичний в даний час є патофізіологічної точка зору деяких авторів описаний як брадикінін-індукованої Квінке. Для останніх досліджень і більшість шукає нові можливості для терапевтичного втручання показують, що брадикинин дійсно є основним медіатором у патогенезі набряку.
При значному розвитку підшкірної клітковини в області нижніх кінцівок може спостерігатися їх жирової набряк (ліпоедема),механізм якого неясний. Захворювання носить сімейний характер і зустрічається виключно у жінок.
Диференційно-діагностичні особливості різних видів набряків. При набряку шкіра підводиться, внаслідок чого згладжуються її природні складки, і вона стає гладенькою. Якщо рідина накопичується в міжклітинному просторі, то при натисканні пальцем залишається поглиблення на шкірі, яке через деякий час зникає. При скупченні рідини всередині клітин, наприклад при мікседемі, ямка на шкірі не утворюється. це характер-
Типи мутацій різні, найбільш часто зустрічаються делеции, точкові мутації, мутації із зсувом рамки, часткове дублювання. Підвищений рівень естрогену може призвести до погіршення епізодів Квінке по-різному. Аутоантитіла були виявлені, наприклад, у хворих з новоутвореннями. Формування гострого набряку може статися після тривалого використання цих препаратів, що не були без ускладнень.
Клінічні прояви дуже різноманітні і індивідуальні. Є сім'ї з успадкованою тієї ж мутацією, де кожен член жертви показати інші ознаки хвороби. Найбільш поширеними є шкіри набряк, що відбуваються в різних місцях по всьому тілу. Шлунково-кишкові симптоми обумовлені місцевим набряком слизової оболонки кишечника, що імітують гострий живіт часто з сильним болем і часткової непрохідності кишечника, а іноді вони також супроводжуються блювотою і діареєю. У більш легкій формі може бути тільки проявом легкого кишкового дискомфорту.
але також для так званого щільного набряку, що спостерігається при системної і осередкової склеродермії, і скупчення рідини під великим тиском при набряку Квінке.
загальні набрякивідрізняються від місцевих наступними ознаками: 1) вони поширюються на все тіло, мають симметрич ве розташування або спостерігається двобічне ураження нижніх кінцівок; 2) часто відзначаються також асцит або гідроторакс; 3) є симптоми і ознаки захворювань серця, нирок, печінки, кишечника; 4) відсутні спонтанна біль і болючість при пальпації.
Основні причини загальних набряків перераховані вище.
Серцеві набряки утворюються в пологих місцях, що відповідає найбільшою величиною гідростатичного тиску ня. Вони спочатку з'являються в області кісточок і в перший час зникають до ранку після сну. Ранніми ознаками сердеч них набряків є утруднення при надяганні взуття, особливо під вечір, появи слідів на шкірі від кільця і швидко зникаючих відбитків від стетоскопа після аускультації. За ступінню набряки поширюються на верхню половину Тулоу вища, а при різко вираженій серцевій недостатності - навіть на голову, крім її волосистої частини. Оскільки локалізація таких набряків залежить від положення тіла, у лежачих біль них вони більше виражені в області крижів або на відповідній стороні при постійному лежанні на одному боці. На розвиток набряків вказує поступове збільшення маси тіла (при її ретельному вимірі).
Дуже характерним для серцевих набряків є наявність інших проявів серцевої недостатності і її причини - захворювання серця. До перших відносяться ціаноз, задишка і тахікардія, що посилюються при фізичному навантаженні, ритм галопу, застійні хрипи в легенях, гепатомега-лія. особливо цінними відмітними ознаками є кардіомегалія і підвищення ЦВД (клінічно проявляється набуханням шийних вен). Асцит з'являється після розвитку набряків і збільшення печінки. Захворювання серця можуть проявлятися ангинозной болем, змінами тонів і шумів, характерними для вад, артеріальною гіпертензією, патологічними змінами на ЕКГ і рентгенограмі грудної
клітини. Уточнити діагноз серцевої недостатності дозволяють ехокардіографія і радіонуклідна вентрикулографія.
Дляотеков, що виникають внаслідок зниженого онкотичного тиску, найбільш характерні відсутність вираженої залежності від положення тіла і низький вміст білка в сироватці крові. До них відносяться набряки нефротичний, при важких захворюваннях печінки, голодні і кахектіческая.
Найбільш частими причинами нефротичного синдрому є гострий і хронічний гломерулонефрит, діабетичний гломерулосклероз, амілоїдоз нирок, більш рідкісними - системні васкуліти, реакції гіперчутливості, новоутворення. Як і всі гипопротеинемические набряки, вони спочатку з'являються в місцях скупчення пухкої сполучної тканини, перш за все в області століття, частіше після сну, потім викликають одутлість особи і лише після цього поширюються по всьому тілу. Хворі бліді і анемічні, в той час як для серцевих набряків характерні ціаноз і еритроцитоз. Вирішальне значення мають лабораторні дані. Визначаються масивна протеїнурія, гіпо-протеінемія і у ряду хворих - гіперхолестеринемія.
Загальні набряки відзначаються і при інших захворюваннях нирок у разі розвитку їх недостатності, що супроводжується затримкою Na + і води. Вони також локалізуються головним чином в області обличчя, переважно періорбіте-тально, і супроводжуються ніктурією, в ряді випадків - на артеріальну гіпертензію, а також клінічними і рентгенологічними ознаками венозного застою в легенях. Диференціювати їх від серцевих набряків, крім характерної локалізації, дозволяють наявність змін в сечі, морфології і функції нирок, а також відсутність ціанозу, кардиомегалии та інших ознак серцевої недостатності, незмінені МОС і артеріовенозна різниця по кисню. Необхідно мати на увазі, що при гострому гломерулонефриті набряки можуть передувати появі змін в сечовому осаді, що пояснюється важливою роллю в їх генезі ураження капілярів.
Для печінкових набряків при цирозі печінки характерні асцит, який передує периферичних набряків, а також інші ознаки портальної гіпертензії (збільшен
ня печінки, селезінки, портокавальние анастомози) і ураження печінки (жовтяниця, судинні зірочки і ін.) - На відміну від серцевої недостатності шийні вени у таких хворих не набряклі, ЦВД Г а також розміри і функція серця практично не змінені.
Загальні гипопротеинемические набряки спостерігаються також при недостатньому надходженні білка з їжею, порушення його всмоктування в кишечнику (синдром мальабсорбції) або підвищеному катаболизме (кахексія). Аліментарні набряки не супроводжуються кардіо- та гепатомегалією і змінами в сечі. При збільшенні кількості спожитої їжі вони можуть наростати, що обумовлено збільшенням надходження в організм солі, що викликає затримку рідини. При кахектіческая набряках яскраво виражені ознаки основного захворювання, наприклад злоякісної пухлини або туберкульозу. Синдром мальабсорбції при захворюваннях кишечника (хронічний неспецифічний ентероколіт, целіакія, спру, хвороба Уіппла і ін.) Характеризується наполегливої діареєю, відповідними змінами копри-грами та ознаками вітамінної недостатності.
Гіпопротеінеміческіе набряки, більшість яких раніше вважали идиопатическими, можуть бути наслідком екс-судатівной ентеропатії, що супроводжується втратою білка через кишкову стінку, наприклад в результаті множинних виразок або пухлин кишечника, лімфогранулематозу та ін. Про цю патології слід пам'ятати в кожному випадку ги-попротеінеміі, яку неможливо пояснити ураженням печінки або нирок. Підтвердити діагноз дозволяє проба Гордона, при якій в просвіті кишечника з'являються введені внутрішньовенно мічені радіонуклідами альбумін або декстран.
Для мікседеми характерний загальний набряк, при якому натискання на шкіру не залишає сліду. Шкіра груба, шорстка, щільна. Діагностувати захворювання дозволяють такі ознаки, як збільшення маси тіла, загальмованість, замед лені мову і рухи, сонливість, втомлюваність, низький голос, випадання волосся, а також схильність до брадикардії і гіпотензії. Діагноз підтверджують результати визначення рівня гормонів щитовидної залози в крові.
Причиною набряків може бути також прийом деяких лікарських препаратів, що сприяють затримці нирками Na + і води: гормональних - глюкокортикоїдів, естрогену, прогестерону, тестостерону; антігіпертензів-них - гидралазина, міноксиділа, а-метилдопи, клофеліну, алкалоїдів раувольфії, гуанетидину; блокаторів кальцієвих каналів - похідних дигідропіридину; нестероїдних протизапальних - бутадиона, індометацину, Ібупром-фена і ін .; антидепресантів (інгібіторів МАО).
Набряки вагітних обумовлені підвищенням проникності капілярів, гипоальбуминемией, а в другій половині вагітності - здавленням черевних вен. У всіх випадках набряків у вагітних слід виключити серцеву недостатність і патологію нирок.
Циклічні (періодичні) набряки невідомої етіології зустрічаються виключно у жінок. Вони нестійкі і з'являються періодично, часто (але не завжди!) В передменструальний період, іноді також в період між менструаціями і під час менопаузи. У більшій частині випадків такі набряки локалізуються симетрично на обох нижніх кінцівках, але можуть з'являтися і на обличчі, в області століття, обумовлюючи часом значні коливання маси тіла хворих. Вони часто поєднуються з ожирінням. Будь-які органічні зміни в органах відсутні. Діагноз ставлять після виключення всіх можливих причин набряку, перш за все гипопротеинемии, порушення венозного і лімфатичного відтоку.
У жінок будь-якого віку можуть відзначатися в різного ступеня виражені набряки в області кісточок, що з'являються зазвичай до вечора. Вони іноді зникають на кілька місяців, а потім без видимої причини з'являються знову. Діагноз таких идиопатических набряків встановлюють методом виключення.
місцеві набрякичастіше асиметричні, але можуть однаково вражати обидві кінцівки, в основному верхні. Їх основні причини перераховані на с. 825.
Венозні набряки. Раптова поява набряку однієї з нижніх кінцівок дуже характерно для тромбозу глибоких вен. Він може спостерігатися при інфекційних захворюваннях, пухлинах, а також внаслідок стазу крові у лежачих
хворих, особливо при наявності серцевої недостатності. Причиною порушення венозного відтоку може служити і здавлення цих судин ззовні пухлиною або лімфатичними вузлами. У таких випадках набряк розвивається повільно.
Венозні набряки можуть бути обумовлені також хронічною венозною недостатністю на грунті варикозного розширення вен г їх посттромбофлебітичній неспроможності (посттромбофлебітичний синдром) та інших причин.
При тромбозі або здавленні вен таза набряки поширюються на обидві нижні кінцівки, а при локалізації перешкоди на рівні нижньої порожнистої вени - також на шкіру живота і область попереку. Іншими проявами цього так званого синдрому нижньої порожнистої вени є розширення колатералей в області живота, а при порушенні кровотоку проксимальніше місця впадання печінкових вен - також асцит і голова медузи.
При синдромі верхньої порожнистої вени відзначаються значний набряк і ціаноз верхньої половини тулуба, обличчя, потилиці (останній на відміну від серцевих набряків!), Шиї (комір Стокса), плечовий області, верхніх кінцівок, які більш виражені в горизонтальному положенні хворого. Незабаром на передній поверхні грудної клітки з'являється мережу колатералей. Причинами цього синдрому є рак легені, туберкульоз, аневризма аорти, медіасті-ніт, пухлина середостіння, лімфопроліферативні захворювання, тромбофлебіт.
Особливостями місцевих венозних набряків є ціаноз шкіри і посилення її поверхневого венозного малюнка (венозні зірки), а також зменшення набряку при піднесеному положенні кінцівки. Для гострого венозного тромбозу характерні також спонтанна болючість і біль при пальпації над ураженої веною, а для хронічного венозного стазу - пігментація шкіри і трофічні виразки. Підтвердити діагноз і встановити локалізацію обструкції або неспроможності венозного кровотоку дозволяють доппле-ровськ ультразвукове дослідження вен і імпедансна плетизмография, а в спірних випадках - флебографія.
Л імфатіческіе набряки, зумовлені застоєм лімфи, в більшості випадків односторонні, набрякла тканина
щільна на дотик, безболісна при натисканні, шкіра над нею стовщена (свиняча шкіра). При підвищеному положенні кінцівки набряклість зменшується повільніше, ніж при венозних набряках, а слід від натискання зберігається довше. Згодом може відбуватися значне розростання сполучної тканини і розвивається так званий набряклий склероз, або індурація, при якій натискання пальцем не залишає сліду.
найбільш частою причиною запальної форми лімфатичного набряку є дерматофітіях, при якій мікротріщини шкіри в міжпальцевих проміжках стоп служать вхідними воротами для патогенних мікроорганізмів. Рідше такий набряк викликає бешиха, лимфангиит, а також тропічне інфекційне захворювання філяріоз, при якому різко виражений лімфатичний набряк отримав назву слоновости, Отечная шкіра гипе-ремірована і гаряча на дотик.
Обструктивні лімфатичні набряки виникають найчастіше при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів в разі пухлин тазових органів або лімфом або після хірургічного втручання і рубцювання променевого ураження. Виключити їх венозний походження в таких випадках дозволяє наявність хорошої прохідності глибоких вен кінцівки, яку встановлюють за допомогою допплерівського дослідження. При підозрі на пухлинний процес в черевній порожнині діагноз уточнюють за допомогою комп'ютерної томографії.
Идиопатические лімфатичні набряки частіше бувають односторонніми і з'являються без видимої причини пре майново у осіб жіночої статі у віці від 10 до 40 років. Вони можуть носити сімейний характер. При лімфоангіогра-фії часто відзначаються вроджені аномалії - гіпо- чи аплазія лімфатичних судин або їх варикозне розширення.
Жирові набряки (ліпоедема), по-видимому, пов'язані зі скупченням жиру в підшкірній сполучній тканині. Вони локалізуються на нижніх кінцівках, зустрічаються виключно у жінок, які страждають на ожиріння, мають симетричне розташування і, як інші ортостатические оте-
ки, можуть посилюватися в вертикальному положенні. Важливе диференційно-діагностичне значення мають наявність спонтанної і пальпаторной болю в уражених кінцівках і відсутність змін при піднесеному положенні кінцівки. Набрякла тканина має дуже м'яку консистенцію, набряк поширюється на гомілки і стегна, не вражаючи ступні і пальці ніг. Шкіра над ним не змінена.
Асиметричний локальний набряк алергічного походження частіше відзначається на обличчі, але може мати найрізноманітнішу локалізацію, в тому числі у внутрішніх органах. До різновидів такого набряку відносяться пов'язаний з дією алергену набряк Квінке і виникає незалежно від алергічного чинника спадковий а н -гіоневротіческій набряк на грунті відсутності одного з компонентів системи комплементу.
Серцеві набряки часто доводиться диференціювати з банальними ортостатическими, які з'являються у здорових осіб в області щиколоток після тривалого стояння, сидіння, ходьби, особливо у хворих на плоскостопість і ожирінням. Вони зазвичай симетричні і слабо виражені. Такі набряки, мабуть, пов'язані з недостатністю м'язової помпи, що сприяє кровотоку в венах.
Улюбленою локалізацією характерного щільного набряку шкіри при склеродермії є кисті рук, передпліччя, гомілки, обличчя, рідше - верхня частина тулуба. Шкіра не береться в складку, у ряду хворих гіперпігментована, визначаються телеангіектазії. При поширених набряках поставити правильний діагноз дозволяють інші ознаки системного захворювання.
Рефлекторна симпатична дистрофія може бути пов'язана з травмою або поразкою внутрішніх органів, наприклад з інфарктом міокарда. У початковій стадії для неї характерний помірний асиметричний набряк кінцівки, частіше верхньої. Звідси одна з назв цього захворювання-синдром плече - кисть. Уражена кінцівка волога на дотик і зберігає звичайну забарвлення і температуру. Підшкірні вени набряклі. Хворих турбують біль при рухах і парестезії, до яких приєднуються слабкість і видима атрофія м'язів, а потім - остеопороз. з
часом набряк зменшується. Асиметричні набряки можуть відзначатися також в області паралізованою кінцівки у хворих з інсультом і при невриті відповідно локалізації ураженого нерва. Такі набряки пояснюють підвищенням проникності капілярів внаслідок порушення іннервації, обумовленого ураженням нервової системи.
Підхід до хворого з периферійними набряками. Важливе значення мають дані анамнезу. Спонтанна біль в ураженій кінцівці характерна для тромбофлебіту, запальних лімфатичних набряків або кістково-м'язової патології. Зменшення після нічного сну властиво всім орто-статичним набряків. Ця ознака значно менше виражений при лімфатичних набряках і відсутня при ліпоедеме. загальні набряки можутьпереміщатися в пологі місця (крижі), що створює ілюзію їх зменшення. Задишка при звичайній фізичному навантаженні або в горизонтальному положенні вказує на можливе захворювання серця, наполеглива діарея і схуднення - на порушення всмоктування білка. Важливе значення мають наявність в анамнезі гепатиту, жовтяниці, змін в сечі. Необхідно також уточнити, чи не приймає хворий препарат, який може викликати набряки.
при клінічному обстеженнізвертають увагу на локалізацію і поширеність набряків. Так, набряк однієї з нижніх або верхніх кінцівок в більшості випадків є результатом порушення венозного або лімфатичного відтоку і рідше - неврологічного захворювання. Загальний набряк, найбільш виражений після сну в області повік і обличчя, характерний для гипопротеинемии. Більш рідкісними причинами набряку особи є мікседема та алергічні реакції. Такий набряк може бути і ідіопатичним. Симетричні набряки нижніх кінцівок за типом ортостатичних обумовлені серцевою недостатністю, порушенням венозного відтоку в області малого тазу або є ліпоедемой, або йди-опатіческімі - циклічними, або безпричинними. Рідше вони пов'язані з двосторонньої венозною недостатністю, наприклад з варикозним розширенням вен. Для їх кращого виявлення хворого оглядають в положенні стоячи. Жирової набряк відрізняє симетрична набряклість гомілок і стегон, що не поширюється на стопи і пальці. У лежачих хворих
ортостатичні набряки найбільш виражені в області крижів. Набряк обличчя, волосистої частини голови, шиї, плечовий області і верхніх кінцівок характерний для синдрому верхньої порожнистої вени.
при огляді шкірислід мати на увазі, що бліда шкіра характерна для ниркових і гіпопротеінеміческіх набряків, акроціаноз - для хронічної серцевої недостатності, теплий дифузний ціаноз - для хронічного легеневого серця. Локальний ціаноз і розширення дрібних підшкірних вен в області набряку вказують на порушення венозного відтоку, коричнева пігментація на медіальної поверхні дистальної частини нижньої кінцівки - на хронічну венозну недостатність значною давності. Мікоз стоп призводить до виникнення лімфатичних набряків.
Щільний набряк, більш-менш локальний, і неможливість взяти шкіру в складку характерні для склеродермії, а менш щільний з потовщенням шкіри - для порушення лімфатичного дренажу і мікседеми. Навпаки, м'яка консистенція оточених тканин є ознакою ліпоедеми.
Біль при пальпації тканин над ураженої веною властива тромбозу глибоких вен. Найбільш поширена паль-паторно хворобливість оточених тканин характерна для жирового набряку, а локальна - для ураження кістково-мишеч-ної системи.
Цінну інформацію дає огляд шийних вен і особливо вимір ЦВД. Набухання вен і підвищення ЦВД характерні для застійної серцевої недостатності і дозволяють виключити цироз печінки як причину асциту і набряку нижніх кінцівок. Ці ж ознаки можуть відзначатися при ниркових набряках внаслідок гіперволемії у хворих з гострою нирковою недостатністю. При синдромі верхньої порожнистої вени набряки голови, шиї, плечового пояса і верхніх кінцівок з супроводжуючих підвищенням в ній тиску при незмінному тиску в венах нижніх кінцівок.
Крім набрякання шийних вен на можливий серцевий ге-нез набряків вказують тахіпное, тахікардія, аритмія і особ але кардіомегалія. Уточнити характер ураження серця позво ляет ретельне дослідження серцево-судинної системи.
Периферичні набряки в поєднанні з гепатомегалією можуть мати серцевий або печінковий генез, а також відзначаються в ряді випадків оклюзії нижньої порожнистої вени.
обсяг лабораторного та інструментального обстеженнявизначається попереднім діагнозом, який ставлять на підставі клінічних даних. До додаткових методів діагностики причини набряків відносяться: визначення вмісту загального білка в сироватці крові і білкових фракцій, функціональні печінкові проби, функціональні ниркові проби, аналізи сечі загальний і спеціальні, копри-грами, визначення вмісту Т 4 і Т 3 в сироватці крові, ЕКГ, рентгенографія грудної клітки, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожнини, радіонуклідна ренографія, рент Генографія кишечника, колоноскопія з біопсією, допплер-ське ультразвукове дослідження вен, імпедансна плетізмо графи , Флебографія, комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, комп'ютерна томографія органів грудної порожнини, лимфангиография.
При ймовірних загальних набряках насамперед визначають зміст загального білка або альбуміну в сироватці крові. При його значному зниженні, що свідчить про гіпопротеінеміческіе генезі (або, принаймні, компоненті) набряків, проводять диференціальну діагностику між нефротичним синдромом, цирозом печінки, аліментарної білкової недостатністю і ексудативної ентеро-патіей. З урахуванням клінічних даних вирішити цю задачу допо -гают відповідно дослідження сечі, функціональні печінкові проби, УЗД і сканування печінки, копрограми-ма і визначення вмісту жиру в калі, рентгенографія кишечника, колоноскопія і, за свідченнями, біопсія його слизової оболонки.
При відсутності гіпопротеїнемії насамперед слід диференціювати застійну серцеву недостатність і первинну затримку нирками Na + і води, т. Е. Ниркову недостатність. Підтвердити серцевий генез загальних набряків, крім вимірювання ЦВД, дозволяють дані рентгенографії органів грудної клітки та ехокардіографія, при яких в більшості випадків визначається дилатація його порожнин - всіх або тільки правих відділів. виняток становлять
констриктивний перикардит, амілоїдоз серця і рестрік-тивная кардіоміопатія, при підозрі на які потрібно катетеризація серця. У більшості випадків відзначаються також патологічні зміни на ЕКГ. Їх відсутність, однак, не виключає серцевого походження набряків, так само як і наявності цих змін недостатньо для його підтвердження.
Для діагностики первинної ниркової патології з порушенням видільної функції визначають зміст КРЕА-тініна і електролітів в сироватці крові і виробляють відповідні аналізи сечі і інструментальне обстеження нирок.
При підозрі на мікседему визначають зміст Т 4 і Т 3 в сироватці крові.
Виключивши після додаткового обстеження відомі причини набряків, їх розцінюють як ідіопатичні.
При ймовірному місцевий характер набряків підтвердити непрохідність вен або венозний стаз через їх неспроможності дозволяють ультразвукове доплерівське дослідження і плетизмография (тромбоз), а в неясних випадках рентгеноконтрастная або радіонуклідна (при алергії на контрастну речовину) флебографія.
При підозрі на обструктивні лімфатичні набряки (відсутність ознак запалення, вік старше 40 років) для виявлення пухлинного процесу виробляють комп'ютерну томографію органів черевної порожнини. Після виключення патології вен, жирового набряку і джерела лімфатичної обструкції в разі виникнення таких асиметричних набряків у осіб у віці до 40 років схиляються на користь идио-патической лімфатичного набряку.
Ми раді представити вам першу в російськомовному інтернеті соціальну мережу прихильників здорового способу життя і повноцінну платформу для обміну досвідом та знаннями у всьому, що пов'язано зі словами "здоров'я" і "медицина".
Наше завдання - створити на сайті атмосферу позитиву, добра і здоров'я, яка буде піднімати вам настрій, оздоровлювати і профілактувати, адже інформація та думки трансформуються в матеріальні події! ;-)
Ми прагнемо створити високоморальний портал, в якому буде приємно перебувати самим різним людям. Цьому сприяє, відповідно до якого ми контролюємо дії всіх користувачів. У той же час ми хочемо, щоб сайт був досить об'єктивним, відкритим і демократичним. Тут кожен має право на висловлювання особистої думки, на власну оцінку і коментування будь-якої інформації. Крім того, будь-який бажаючий може статтю, новину чи будь-який інший матеріал в більшість розділів сайту.
Проект «На здоров'я!» Позиціонується як портал про здоров'я, а не про медицину. На наш погляд, медицина - це наука про те, як вилікуватися від тієї чи іншої хвороби, а здоров'я - результат способу життя, при якому ви не захворієте. Чим більше у вас здоров'я, тим менше ймовірність того, що ви захворієте. Наш організм задуманий так, що при правильному способі життя ми взагалі не повинні хворіти. Тому давайте покращувати своє здоров'я, замість того щоб вивчати хвороби. Про медицину існує досить багато сайтів, але на наш погляд, вони призначені скоріше для професійних медиків, ніж для звичайних людей. Ми ж прагнемо говорити з вами про здоров'я. Ми не хочемо багато писати про хворобах і методах їх лікування - про це вже написано достатньо. Замість цього ми зосередимо вашу увагу на те, як не захворіти.
Нам цікавий здоровий спосіб життя, і ми хочемо жити довго і щасливо. Вважаємо, ви теж не байдужі до теми здорового довголіття. Тому, якщо ви бажаєте мати оточення здорових людей і тих, хто до цього прагне, даний сайт допоможе вам вирішити цю задачу. У наші плани входить створення активної спільноти людей, які ведуть здоровий спосіб життя, і в зв'язку з цим ми раді запропонувати вам наступні можливості:
- створіть свою сторінку з особистими фотографіями, блогом, на форумі, календарем та іншими розділами
Робіть те, що вам подобається, а ми постараємося забезпечити вас усім необхідним для цього. Ми прагнемо зробити цей сайт найбільш комфортним для вас. Попереду ще багато нового та цікавого.
Реєструйтеся самі і запрошуйте на сайт своїх колег, друзів і близьких людей для постійного контакту з ними і обміну досвідом. Будьте завжди на зв'язку, обговорюючи всі новини і цікавинки в сфері здоров'я.
Залишайтеся з нами!