Revizyon kalça artroplastisi sonrası rehabilitasyon. Revizyon endoprotetik
Amaç revizyon artroplasti bacağın iyi sabitlenmesi, stabil bir eklem ve femurun kemik tabanının restorasyonu dahil olmak üzere güçlü bir eklem yapısının oluşturulmasıdır. Bununla birlikte, atanan görevleri gerçekleştirmeyi zorlaştıran birçok faktör vardır. Bunlar arasında en önemlileri şunlardır: kemik dokusunda büyük bir kusur, eklem dengesizliği, enfeksiyon, femur kırığı (büyük osteolizin bir sonucu olarak), büyük trokanterin füzyon eksikliği. Cerrah, femoral bileşeni değiştirirken, implant ve çimento kalıntılarının çıkarılması, femur kırılması, kortikal duvarın delinmesi, implantın sağlam sabitlenmemesi vb. Problemlerle karşılaşabilir.
Bu nedenle, ameliyat öncesi planlama sırasında aşağıdaki temel soruları yanıtlamak gerekir: kalça eklemine en uygun erişim nedir; implantın kemik dokusuna minimum travma ile en iyi nasıl çıkarılacağı; ne tür bir yeniden yapılandırma ve bacak türü kullanmak daha iyidir, bileşenin sağlam bir şekilde sabitlenmesi nasıl sağlanır; kemik defekti nasıl değiştirilir.
Preoperatif planlama.
Preoperatif planlamada, hastalığın öyküsünü dikkatlice analiz etmek ve yukarıdaki soruları cevaplamak gerekir. Önceki operasyonun detaylarının bilinmesi, operasyonel ve postoperatif komplikasyonların tanımlanması ve ayrıca hastayı tavsiye almasına neden olan şikayetlerin netleştirilmesi önemlidir.
Ayrıntılı bir geçmiş almanın önemi fazla tahmin edilemez. Örneğin, birincil artroplasti sonrası bir hasta sürekli ağrı çekiyorsa veya kısa bir süre sonra ağrı ortaya çıkıyorsa, vücut ısısında bir artış olur, o zaman gizli bir enfeksiyonun varlığını varsayabiliriz. Hastalığın bu seyri ile cerrahların çabaları inflamasyonun odağını bulmaya yönelik olmalıdır. Buna kan testleri (lökositoz varlığı, ESR, C-reaktif protein, özellikle interlökinler 1α, 1β, faktör 8, tümör nekroz faktörü gibi proinflamatuar sitokinlerin seviyesinin incelenmesi), kalça eklem boşluğundan içeriklerin aspirasyonu ve mikrobiyolojik inceleme yardımcı olabilir.
İstikrarsızlığın gelişme mekanizmasının belirlenmesi arzu edilir femoral bileşen... Operasyondan önce cerrahın önceden takılan protezin tipini ve boyutunu bilmesi gerekir.
Klinik olarak, endoprotez sapının dengesizliği, kalça bölgesinde fiziksel eforla artan ve dinlendikten sonra kaybolan ağrı ile kendini gösterir. Muayenede ağrı, uzuvda zorunlu eksenel yük oluşturarak veya kalça ekleminde ekstansiyon veya fleksiyon pozisyonunda rotasyonel hareketler gerçekleştirerek ortaya çıkabilir.
Hastanın muayenesinin bir sonraki aşaması, frontal ve lateral projeksiyonlarda pelvis, uyluk (tüm femoral bileşenin yakalanması ile) ve lateral projeksiyonda asetabulumun radyografilerinin incelenmesidir. Radyografilerdeki değişiklikler zamanla birincil olanlarla karşılaştırılarak değerlendirilmelidir, ancak implantın pozisyonundaki çökme ve diğer değişikliklere, osteolizin kapsamına ve ciddiyetine, kemik kalitesine, kemik kusurlarının varlığına, çimento manto ve çimento tıkacının konumuna, kortikal duvarların durumuna dikkat etmek önemlidir. Periprostetik kırık, heterotopik ossifikasyon ve osteotomi bölgesinde büyük trokanterin kaynamaması gibi diğer patolojik değişikliklerin varlığı mümkündür.
Ameliyat öncesi planlamanın tüm cerrahi ekip ile yapılması tavsiye edilir. Her zaman mümkün olmasa da, kemik dokusu hasarı alanının bütünsel bir resmini oluşturmaya çalışmalı, kemik dokusunu ve çevresindeki kasları korurken implant ve kemik çimentosunu çıkarmak için kalça eklemi ve femura erişim için bir plan yapılmalıdır. Ana olanın yanı sıra, operasyon için her zaman birkaç alternatif seçeneğe sahip olmak gerekir.
Bacak dengesizliği olan tüm hastalarda farklı derecelerde kemik eksikliği vardır. Revizyon artroplastisinin sonuçları genellikle kemik lezyonunun boyutuna ve cerrahın femurun kemikli tabanını eski haline getirme becerisine bağlıdır. Ameliyat yönteminin seçimi aynı zamanda kemik dokusunun harabiyet derecesine de bağlıdır. Bu nedenle, bir tedavi stratejisinin geliştirilmesinde önemli bir unsur, kusurlarının sınıflandırılmasıdır; bu, sadece osteoliz bölgesinin uzunluğunun ve lokalizasyonunun bir tanımını değil, aynı zamanda belirli bir terapötik taktikleri de içerir. Uygulamamızda, femoral bileşenin instabilitesi ile birlikte dört femoral kusur kategorisinin bulunduğu Mallory sınıflandırmasını kullanıyoruz.
- Tip I - duvar incelmesi ve kemik dokusu eksikliği olmadan proksimal femurun sağlam süngersi kemik dokusu, sağlam kortikal tüp.
- Tip II - korunmuş kortikal tüp ile proksimal femurun süngersi kemik dokusunun eksikliği. Metafizde küçük kusurların varlığı ve femoral şaftın kortikal duvarının incelmesi mümkündür. Bununla birlikte, metafizeal kısım, endoprotez sapının gözenekli kaplaması içine kemik dokusunun iyi bir şekilde sabitlenmesini ve büyümesini sağlayabilir.
- Tip III - proksimal femurun süngersi kemik dokusunun eksikliği ve kortikal tüpün bütünlüğünün ihlali. Metafizin kemik dokusundaki kusurlar ve diyafiz femurunun perforasyonu nedeniyle endoprotezin stabil sabitlenmesi imkansızdır. W.G. Paprosky, bu tür femoral defekti, isthmus bölgesindeki kortikal kemik dokusunun durumuna bağlı olarak iki alt gruba ayırır: alt tip A - diyafiz tüpünün en az 4 cm'si korunur ve bu süre boyunca protez sapının sabitlenmesi mümkündür, alt tip B - istmus bölgesindeki korunmuş kemik dokusunun kapsamı 4 cm'den küçükse, implantı sadece distal femurda sabitlemek mümkündür.
- Tip IV - segmental bir kusur oluşumu ile proksimal femurun süngerimsi ve kortikal kemik dokusunun yokluğu.
Kalça eklemine erişim.
Erişim seçimi, ameliyatı yapan cerrah için deneyim ve uygunluk derecesi ile belirlenir. Uygulamamızda, revizyon artroplastisi için, Bölüm 6'da daha önce anlatılana benzer bir doğrudan dış yaklaşım (ilk ameliyat sırasında posterior yaklaşım kullanılsa bile) kullandık. Bununla birlikte, geniş bir skar süreci olan, kemik çimentosunun çıkarılmasında olası zorluklar olan bazı durumlarda, genişletilmiş osteotomi ile bir yaklaşım kullanıyoruz proksimal femur. Görünen tüm travmalarına rağmen, kalan yumuşak dokuların maksimum korunmasını ve ameliyat sahasının iyi bir görünümünü sağlar.
İmplantın çıkarılması.
Endoprotezin çıkarılması ameliyatta önemli bir adımdır. Stem sementlendiğinde, implantın hareketlilik derecesini, çimento mantosunun boyutunu ve ikincisi ile kemik arasındaki bağlantının gücünü belirlemek gerekir. Röntgen incelemesine göre bacak şeklini (düz veya kavisli), gevşemenin yerini (kemik-çimento veya çimento-implant sınırında) ve çimento tıkacının derinliğini belirlemek mümkündür. Stemin çimentosuz fiksasyonunda asıl mesele implant yüzeyi ile osseointegrasyonun derecesidir, çünkü Stem sıkıca sabitlenmişse, onu çıkarmak için temelde farklı bir cerrahi teknik gerekir (implant stabil olmadığında seçeneğin aksine).
Endoprotezi çıkarırken, mümkün olan her şekilde kemik dokusuna ek hasar verilmesinden kaçınılmalıdır. Operasyon, pedikülün proksimal kısmının etrafındaki yumuşak dokuların, kemik tabakalarının ve çimentonun nakavt sırasında sıkışmaması için dikkatlice çıkarılmasıyla başlar. Stem başarılı bir şekilde çıkarıldıktan sonra, kemik kanalını çimento manto kalıntılarından ve distal çimento tıkacından kurtarmak gerekir. Bunun için çeşitli özel aletler vardır: kavisli ve düz keskiler, tel kesiciler, yüksek hızlı matkaplar, ultrasonik uçlar vb. Bu aletlerle çalışırken femur duvarının delinmemesi için özel dikkat gösterilmelidir. Aletlerin pozisyonunu kontrol etmek ve siman çıkarma işleminin tamamlandığını daha iyi görselleştirmek için, bazen uyluğun kortikal duvarında tıkacın 2-3 cm altında bir çapak deliği açılması önerilir. Bu, cerrahın çimento tıpayı delerken (daha sonra bir tirbuşon kullanarak çıkarılması için) matkabın konumunu kontrol etmesine ve tamamen serbest kaldığından emin olmasına izin verir. kemik kanalı çimento ve kemik parçacıkları kalıntılarından. Kemik çimentosu çok sıkı bir şekilde tutturulmuşsa veya çimento tıkacı çok uzaksa, gözenekli kaplamalı çimentosuz bir gövdeyi çıkarmak için kullanılana benzer bir cerrahi teknik kullanılır. Operasyonun özü, proksimal femurun, genellikle endoprotezin sapının ortasına veya femoral bileşenin gözenekli kaplamasının uzak kenarına, yani uzunlamasına osteotomisidir. büyük trokanterin tepesinden yaklaşık 10-12 cm. Revizyon sapının daha sonra sabitlenmesi için femur osteotominin en az 4 ila 6 cm altında sağlam kalmalıdır.
Örnek olarak revizyon artroplasti femurun uzunlamasına osteotomisi ile klinik bir gözlem sunuyoruz.
40 yaşındaki L. hasta kliniğe ilk olarak 1992 yılında geldi. Muayene sırasında tanı kondu: femur başlarının aseptik nekrozuna bağlı bilateral koksartroz. Aynı yıl, ARETE endoprotezi implantasyonu ile sol kalça ekleminin primer artroplastisi yapıldı; 1993 yılında sağda tıbbi intertrokanterik osteotomi yapıldı. 1995 yılında sol kalça ekleminde progresif ağrı yeniden ortaya çıktı. X-ışını incelemesi, endoprotez sapında bir kırılma ve proksimal femurda osteoliz ortaya çıkardı. 02/05/98 tarihinde sol kalça eklemi revizyon artroplastisi yapıldı. Proksimal femurun uzatılmış trokanterik osteotomisi, posterior yaklaşımdan kas bağlanma hattı boyunca gerçekleştirildi, ardından femurun enine kesiti ve ön kortikal duvarın osteotomisi yapıldı. Kalça ekleminin revizyonu, asetabular bileşenin stabil olduğunu ortaya çıkardı; bununla birlikte, asetabulumun başlığı ve tabanı arasında çok miktarda polietilen aşınma ürünü ve granülasyon dokusu vardı. Endoprotez sapının her iki parçası da çıkarıldı, tüm proksimal bölüm bir kemik kaşığı ile dikkatlice işlendi ve granülasyon dokusu eksize edildi. Boşluğun kesicilerle işlenmesinden sonra asetabular bileşen çıkarıldı, 66 mm çapında çimentosuz bir kap takıldı ve ek olarak bir vida ile sabitlendi. Distal femur matkaplarla (13 mm'ye kadar) muamele edildi, ardından 13.5 mm çapında bir endoprotezin revizyon sapı, tam gözenekli bir kaplama ile yerleştirildi. Sap uzunluğu (200 mm), implantın en az 6-8 cm'lik kısmı sağlam femurda yer aldığı dikkate alınarak seçildi. Proksimal femurun endoprotez ve endosteal yüzeyi arasındaki boşluk yoğun bir şekilde kemik yongaları ile doldurulmuştur. Proksimal femurun osteotomi hattı ve inceltilmiş duvarları kortikal fibular otogreft ile güçlendirildi. 4 yıl sonra yapılan muayenede hastanın herhangi bir şikayeti yoktu, ameliyat edilen bacak üzerinde tam yük ile yürüyor.
Endoprotez sapında kırık olan hasta L.'nin sol kalça ekleminin radyografileri, proksimal femurun osteolizi: a - ameliyattan önce; b - endoprotezin uzun bir revizyon gövdesi yerleştirildi, süngerimsi kemik dokusuyla kusurların kemik grefti, bir osteotomi hattı ve proksimal femurun inceltilmiş duvarları kortikal allogreftlerle güçlendirildi; c - Cerrahiden 4 yıl sonra: endoprotezin stabil fiksasyonu, kemik greftlerinin yeniden yapılandırılması.
Endoprotez sapının kararlı sabitlenmesi.
Revizyon artroplasti sırasında endoprotez sapının stabil bir şekilde sabitlenmesini amaçlayan birçok operasyon vardır. Kemik grefti için çeşitli seçenekler (kortikal allogreftler, süngerimsi kemik dokusunun impaksiyonu, tüm proksimal femurun transplantasyonu) kullanılarak implantın en yaygın kullanılan çimento ve çimentosuz fiksasyonu yöntemleri.
Çimentolu gövde kullanılarak revizyon artroplastisi.
Revizyon artroplastide çimentolu bacak kullanımı hem olumlu hem de olumsuz yönlere sahiptir. Ana avantaj, neredeyse anında implant stabilitesine ulaşmak ve erken hasta mobilizasyonunu sağlamaktır. Bununla birlikte, uyluk kemiğinin endosteal yüzeyinin, birincil artroplastide olduğu gibi aynı güçlü siman fiksasyonunu elde etmenin imkansız olduğu kadar sert ve pürüzsüz olduğu bilinmelidir. Y. Dohmae ve arkadaşları, revizyon siman artroplastisi sırasında endoprotez gövdesi ile kemik dokusu arasındaki yapışma kuvvetinin% 20,6 oranında azaldığını göstermiştir.
Ek olarak, uzun saplar kullanılırken kemik çimentosunun iyi bir şekilde sıkıştırılmasını engelleyen teknik sorunlar vardır, yeni implante edilen revizyon sapı stabil olmadığında ve revizyon artroplastisi yapılması gerektiğinde daha fazla kemik dokusu kaybetme riski vardır. Çimentolu bacak kullanımının sonuçları oldukça tartışmalıdır. Yeniden operasyonların sıklığı% 3 ila 38 arasında değişiyor ve radyolojik belirtileri hesaba katarsak, implant instabilitesi sıklığı% 53'e çıkıyor. Modern simantasyon teknikleri (dikkatli kanal hazırlığı, distal tıkaçlar ve basınçlandırma) operasyonların sonuçlarını iyileştirmiştir, ancak bu durumda bile, tekrarlanan cerrahi müdahalelerin performansı oldukça yüksek kalmaktadır ve ortalama 9 yıllık bir takiple yaklaşık% 10'a ulaşmaktadır. Bazen, özellikle yaşlı hastalarda ve asetabular bileşenin revizyonunu kolaylaştırmak için bacakların çıkarılması durumunda, eski çimento örtüsünü çıkarmadan çimento üzerine yeni bir implant takmak mümkündür. J.R. Lieberman ve arkadaşları, en az 59 aylık bir takip süresiyle osteoliz belirtisi olmayan 19 hasta bildirdi.
Çimento tutuculu gövde kullanımına bir örnek olarak revizyon artroplasti klinik bir gözlem sunuyoruz.
65 yaşındaki Sh. Hastası, ilk olarak 1992 yılında, sol taraftaki koksartroz nedeniyle Gerchev'in endoprotezi implante edildiğinde ameliyat edildi. Ağrı 1996'da nüksetti, aynı zamanda endoprotez sapının kırıldığı ortaya çıktı. Kasım 1996'da, şehir hastanelerinden birinde bir operasyon gerçekleştirildi - kemik otogreftleri kullanılarak endoprotezin gövdesi güçlendirildi. Postoperatif dönemde yara takviyesi gelişti ve bu nedenle protez klinikte çıkarıldı. Enflamasyonun kesilmesinden bir yıl sonra revizyon artroplasti yapıldı (12/23/98). Büyük trokanterin kesilmesiyle erişim sol kalça eklemini açığa çıkardı, asetabulum 55 mm'ye kadar kesicilerle işlendi, 58 mm çimentosuz kap takıldı ve ayrıca iki vida ile güçlendirildi. Medüller kanal açıldı ve konik bir oyucu ile işlendi. Büyük trokanterin abdüksiyon ve rotasyon pozisyonunda kaynaştığı, femur kanalının keskin şekilde deforme olduğu ve femur ön duvarında 8 cm kama şeklinde kemik defekti olduğu ortaya çıktı.
Kortikal tüpün bütünlüğü, serklaj sütürlerle sabitlenmiş kortikal allogreftlerle restore edildi. Femoral kanal törpülenmiş, bir kemik tıkacı yerleştirilmiş ve ardından çimento tutuculu bir revizyon stemi yerleştirilmiştir. Büyük trokanter aşağı indirilir ve bir vida ile sabitlenir. 3 yıl sonra muayene edildiğinde hastanın herhangi bir şikayeti yoktur, tam yük bacağında yürür, uzun mesafeler giderken baston kullanır. Çimento sapının seçimi, kemik kanalının belirgin deformasyonu ve böbrek hastalığına bağlı olarak mümkün olan en kısa sürede minimum kan kaybıyla bir operasyon ihtiyacından kaynaklanıyordu.
65 yaşındaki Sh hastasının sol kalça ekleminin radyografileri, endoprotez gövdesi kırığı, proksimal femur osteolizi: a - ameliyattan önce; b - endoprotezin çıkarılmasından sonra kalça eklemi alanı: kalçanın belirgin deformitesi, büyük trokanter abdüksiyon ve rotasyon ile kaynaşmıştır; c - kortikal duvarın devamlılığının osteoplastik restorasyonuna sahip bir hibrid endoprotez kuruldu.
Çimentosuz gövde kullanılarak revizyon artroplasti
Çimento tutuculu bacakların kullanımından kaynaklanan yukarıda sıralanan sorunlar nedeniyle, kemik büyümesi için tasarlanmış bileşenlerin kullanılması tercih edilir. Hastalar için takip süresi çimento revizyon artroplastisi sonrasındaki kadar uzun olmamakla birlikte operasyonların sonuçları daha iyidir (aynı zaman dilimine göre) ve bu avantaj daha uzun süre tahmin edilmektedir. Çimentosuz fiksasyon için implant seçerken, proksimal ve distal fiksasyon için tasarlanmış bacaklara bölündükleri unutulmamalıdır. İlk operasyonların tatmin edici olmayan sonuçları, sadece proksimal kısımlarında osseointegrasyon sağlayabilen proksimal femurdaki defektler için bacakların kullanılmasıyla ilişkilendirildi. Komplikasyonların analizinden sonra, tüm uzunlukları boyunca ve her şeyden önce diyafiz kısmında sabitlenecek şekilde tasarlanmış, tam kapalı revizyon ayakları kullanıldı.
Modern revizyon ayaklarının kullanımının uzun vadeli sonuçları, ortalama 8 yıllık bir takip süresiyle yeniden ameliyat sıklığının% 1 ila% 5 arasında değiştiğini göstermiştir. Karşılaştırıldığında, proksimal fiksasyon implantları ile revizyon oranı% 42 olup, distal fiksasyonun önemini daha da vurgulamaktadır.
Son yıllarda, modüler bacaklar aktif olarak klinik uygulamaya sokulmuş olup, diyafiz ve metafiz parçalarının ayrı ayrı sabitlenmesini önermektedir. Bu tür implantları kullanmanın avantajı, her biri çeşitli tiplerde tasarımlara ve boyutlara sahip olabilen diyafiz ve proksimal parçaların ayrı ayrı seçilmesi ve yerleştirilmesi olasılığında yatmaktadır, bu da sapın uzunluğunu, boynu, sabitleme stabilitesini ve anteversiyonu kolayca ayarlamayı mümkün kılar. Protezin gözenekli kaplaması, iyi kemik entegrasyonu sağlar. Proksimal sapın serbest dönüşü, protez boynun optimal pozisyonunun seçilmesine izin verir ve böylece stabiliteyi önemli ölçüde artırır. Bu tip implantların dezavantajları arasında hareketlilik olasılığı ve endoprotezin uzak ve yakın kısımlarının birleşim yerinde titanyum mikro partiküllerinin oluşumu yer alır. 1984 yılından beri kullanılan S-ROM sisteminin (DePuy, Varşova, Indiana) modüler iç-protezleri en uzun klinik gözlem dönemine sahiptir.
Gözlemler, 4-6 yıla varan takip süreleri ile iyi sonuçların sıklığının% 87 ile% 96 arasında değiştiğini göstermiştir. Bu tür revizyon iç-protez sistemleri giderek daha popüler hale geliyor. Zimmer'in ZMR sisteminin modüler endoprotezi de dahil olmak üzere, çeşitli şirketlerin performansındaki gelişmelerden bazıları vardır.
Sağ kalça ekleminde instabilite ve endoprotez sapında kırılma olan 83 yaşında hasta B., asetabulumda distrofik değişiklikler: a - ameliyattan önce röntgen; b - uzatılmış femoral osteotomi ve ZMR modüler endoprotezin (Zimmer) kurulumunun kullanıldığı revizyon artroplastisinden sonra.
Örnek olarak, çimentosuz fiksasyon sapının kullanımına klinik bir örnek veriyoruz.
69 yaşındaki B. hastasına 1994 yılında düşme sonucu sağ uyluk kemiğinin boynunda kırık meydana geldi. 1995 yılında femur boynunun psödartrozunun gelişmesi nedeniyle konservatif olarak tedavi edildi, bir operasyon yapıldı: ARETE endoprotezinin yerleştirilmesiyle kalça ekleminin birincil artroplastisi. Kalça eklemi bölgesinde ağrı 1997'de ortaya çıktı ve femurun osteolizinin arka planına karşı bacağın düşmesi sonucu patolojik bir kalça kırığı ortaya çıktı. Kırık varlığı, kemik dokusundaki değişiklikler büyük ölçüde dikkate alınarak revizyon artroplasti için (04.22.98) sagital düzlemde kıvrımlı 254 mm'lik tam örtülü bir bacak (bacak çapı 16.5 mm) kullanıldı. Ayrıca inceltilmiş kortikal duvarlar kortikal allogreftlerle güçlendirildi. Bu kadar uzun bir stemin seçimi, osteoliz bölgesinin ARETE endoprotezinin tüm sapı boyunca yer alması (ve uzunluğunun 180 mm olması) ve birincil distal fiksasyonun ancak implantın ek olarak uzatılmasıyla elde edilebilmesinden kaynaklanıyordu.
69 yaşındaki B hastasının sağ kalça ekleminin radyografileri: a - sağ kalça ekleminin endoprotezinin dengesizliği; b, c, d - çimentosuz fiksasyonun asetabular ve femoral bileşenleri yerleştirildi, proksimal femur kortikal allogreftlerle güçlendirildi; e, f - 5 yıl sonra sonuç.
Uzun revizyon ayakları (200 mm veya daha fazla) seçerken, kortikal duvarın gerçek bir delinme tehlikesi olduğu unutulmamalıdır.
67 yaşındaki hasta G.'nin sağ kalça ekleminin radyografileri: a, b - revizyon sapının takılması sırasında femurun ön duvarının delinmesi (uzunluk 200 mm); c - bacak çıkış yeri kortikal allogreft ile güçlendirilir.
Kemik impaksiyonu kullanılarak femoral bileşenin revizyon çimentolu artroplastisi
Bu revizyon artroplastisi tekniği, 1985 yılında G.A. Gie tarafından çimentolu artroplastiye alternatif olarak (asetabulumun kemik grefti ile benzer şekilde) Birleşik Krallık'ta geliştirilmiştir. İki yıl sonra aynı operasyonu kemik çimentosu kullanarak yapmaya başladı. Başlangıçta, Exeter gövdesi (çift koni, cilalı, yakasız) implant olarak kullanıldı, ancak şimdi benzer bir tasarıma sahip olan CPT gövdesi daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Ameliyatın amacı, femurun kemik tabanını eski haline getirmek (femur defektlerinin ezilmiş süngerimsi allogreft ile yoğun olarak doldurulması nedeniyle) ve endoprotez sapının kemik çimentosu kullanılarak sıkı bir şekilde sabitlenmesidir. Cerrahi müdahalenin avantajları arasında tüm boşlukların kemik dokusu ile yoğun olarak doldurulmasıyla yeni bir ilik kanalının oluşturulması yer alır. Bazı durumlarda, uyluk kemiğinin kortikal duvarları o kadar incedir ki, kortikal allogreft greftlerle ön takviye gerektirirler. Operasyon tekniği aşağıdaki gibidir.
Stabil olmayan endoprotez sapının çıkarılmasından sonra, kemik çimentosu ve granülasyon dokusu kalıntıları, bir tıkaç ve bir kılavuz çubuk femur kanalına yerleştirilir ve bunun üzerine düz bir endoprotez şablonu yerleştirilir. Bu şablon tamamen gövdenin şekline uyar, ancak boyutları gerçek implantın boyutlarından 2 mm daha büyüktür (bir çimento manto oluşturmak için). Şablonun doğru yönlendirilmesinden sonra kemik çipleri etrafına yerleştirilir ve sıkıca dövülür. Greft olarak femur başlarının allo-kemik dokusunun kullanılması tercih edilir. Kortikal duvarda perforasyon varsa, kortikal allogreftler femur etrafına yerleştirilir ve kemiği güçlendirecek ve deliği kapatacak şekilde serklaj sütürlerle sabitlenir. Kemik dokusunun impaksiyonu tamamlandıktan sonra, şablon çıkarılır, kemik çimentosu bir tabanca ile retrograd olarak enjekte edilir ve endoprotezin orijinal sapı takılır. Operasyonun teknik olarak zor olan yönü, gövdenin distal kısmında allo-kemik dokusunun yoğun bir şekilde sıkışması ve implantın doğru uzamsal oryantasyonunun gözlemlenmesidir.
Teorik olarak, başarılı olursa, femur kortikal duvarların yeniden modellenmesi ile yeniden inşa edilir. Çeşitli yazarlara göre, vakaların% 78-91'inde operasyonun iyi sonuçları elde edildi, ancak nispeten kısa süreli uzaktan gözlemler (13-32 ay) akılda tutulmalıdır. Bu ameliyat tekniğinin tüm görece basitliği ve çekiciliği ile, ameliyat sonrası uzun vadede ortaya çıkan çok sayıda komplikasyonu hesaba katmak gerekir. En tipik ve en sık olanı, esas olarak kemik allogreft ve çimentonun sınırında meydana gelen pedikül çökmesidir. Bacağın aşağı doğru yer değiştirmesinin sıklığı% 23 ila 79 arasında değişmekte olup,% 10-15 oranında büyük bir çökme (10 mm'den fazla) gözlenmektedir. Çökme derecesi birçok faktöre bağlıdır. Ameliyattan sonraki ilk 2 yıl içinde ortaya çıkar, kural olarak hafif bir yer değiştirmeye (5-8 mm) ağrı eşlik etmezken, 10 mm'den fazla bir yer değiştirme kalçada ağrı gelişmesine neden olur. Ek olarak, stemin çökmesi çimento-implant arayüzünde gözlenir (vakaların% 10'unda). Femur kırığı insidansı% 5 ila 24, kalça çıkığı -% 3 ila 6 arasında değişmektedir.
Oldukça fazla sayıda olası komplikasyon, bu operasyonların az tecrübesi ve kısa takip süresi göz önüne alındığında, çimento tutuculu bir gövde kullanılarak femurun osteoplastik rekonstrüksiyonu endikasyonları, genç hastalarda tip II femur defektleri veya başka bir işlemin zor olduğu durumlarda büyük bir femur lezyon bölgesidir. operasyon.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO onları. R.R. Vredena, St.Petersburg
Modern eklem iç-protezleri güvenilir ve dayanıklıdır ve çoğu durumda ağrısız, ciddi kısıtlamalar ve tekrarlanan operasyonlara ihtiyaç duymadan aktif bir yaşam için bir fırsat sağlar.
Bununla birlikte, bazen önceden kurulmuş bir endoprotezi değiştirmek yine de gerekli olabilir.
Bu operasyona "revizyon artroplastisi" adı verildi.
Bugün dünyada yapay eklemli milyonlarca insan yaşıyor.
Birçoğu on yıllardır onlarla yaşıyor. İstatistikler, her biri için endoprotezi değiştirme ihtiyacının her geçen yıl arttığını göstermektedir.
Bu nedenle bazı ülkelerde revizyon operasyonlarının payı tüm artroplasti operasyonları içinde% 8-10'dur.
Rusya'da bu rakam hala daha düşük, ancak her yıl revizyon sayısı artıyor.
Anlaşılması gereken en önemli şey, revizyon artroplastisine duyulan ihtiyacın bir felaket olmadığıdır!
Operasyondan sonra eklemin normal işlevi geri yüklenir ve yeni endoprotez görevlerini başarıyla yerine getirmeye devam eder.
Revizyon operasyonlarını gerçekleştirmenin özgüllüğü, çeşitli materyallerin (endoprotezler, osteosentez için özel yapılar ve kemik defektlerinin değiştirilmesi vb.) Mevcudiyeti için ameliyathane ve bir bütün olarak kliniğin ekipmanı için artan gereksinimler anlamına gelir.
2. Revizyon işlemleri ne zaman gösterilir?
Revizyon artroplastisinin gerekli olabileceği çok az koşul yoktur. Aşağıda, revizyon işlemleri için endikasyonlara genel bir bakış bulunmaktadır.
1. Yapay eklemdeki çıkıklar
Çoğu zaman kalça ve omuz eklemi iç protezleriyle ilgilidir. Düzenli olarak tekrarlanan çıkıklar, normal aktiviteyi imkansız kılar ve yaşam kalitesini düşürür.
Nedenleri
Endoprotez bileşenlerinin bozulmuş konumu veya örneğin periartiküler dokuların ve oluşumların durumu - kaslar, bağlar, tendonlar. Bunun nedeni, bir motor rejim için önerilerin açık bir şekilde ihmal edilmesi veya ameliyat edilen eklemdeki hareketlerin kontrol edilememesi (örneğin, bir felç nedeniyle) olabilir.
Çözümler
Sistematik çıkığın nedenini ortadan kaldırmak için genellikle ameliyat endikedir. Seyri sırasında, endoprotezin bileşenlerinin bozuk pozisyonu normalleştirilebilir, bazı elemanları değiştirilebilir ve özel (dislokasyona karşı koyan) bir endoprotez takılabilir.
Nasıl önlenir?
- Yeterli deneyime sahip bir cerrah seçin.
- Ameliyattan önce, sizin durumunuzda çıkık riskinin ne kadar yüksek olduğunu ve cerrahın çıkıkları önlemek için hangi önlemleri almayı planladığını sorun.
- Önceden, kasları güçlendirmek için bir dizi egzersiz terapisi egzersizi yapmaya başlayın (eklem için yönergeleri indirebilirsiniz).
2. Yapay eklemdeki sürtünme ünitesi malzemelerinin aşınması
Nedenleri
Özellikle yük altında sürtünmenin meydana geldiği herhangi bir cihaz aşınmaya tabidir. Eklem iç-protezleri tasarlanırken, sürtünme ünitesinde çok dayanıklı malzemeler kullanılır, ancak özellikle bir metal / polietilen sürtünme çifti kullanılması durumunda, aşınmaya kademeli olarak devam edilir.
Endoprotezlerin dayanıklılığı hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz.
Çözümler
Gösterilen, aşınmış bileşenleri değiştirmek için bir revizyon işlemidir. Bununla birlikte, operasyon neredeyse hiçbir zaman bununla sınırlı değildir - dokuların yıpranma ürünlerine (polietilen, metal parçacıkları) reaksiyonu nedeniyle, tüm endoprotezin bir bütün olarak değiştirilmesi gerekebilir, bu arada oluşan kemik kusurlarının değiştirilmesi gerçekleştirilir.
Nasıl önlenir?
- Cerrahla, sürtünme ünitesinin malzemeleri olan implante edilmiş endoprotezin dayanıklılığını önceden tartışın. Seçim (mümkünse) en dayanıklı endoprotez olmalıdır.
- Endoprotezi takması için deneyimli bir cerraha güvenin. Yanlış ayar aşınma oranını artırır.
- Endoprotezi aşırı yüklere maruz bırakmayın; ameliyatı yapan cerrahın tavsiyelerine uyun.
3. Endoprotezin kararsızlığı (gevşeme)
Nedenleri
Burada aseptik dengesizlikten bahsediyoruz, yani gevşemenin endoprotez alanında enfeksiyon varlığıyla ilişkili olmadığı durumlarda. Bazen endoprotez kemikle olan güçlü bağını kaybeder ve bir kural olarak, bu fenomenin olasılığı yıllar içinde artar. Çoğu zaman, aseptik dengesizlik, sürtünme ünitesinin aşınma ürünlerine maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar.
Çözümler
Gelişmiş istikrarsızlık, başka, çoğunlukla özel revizyonu kurmak için revizyon endoprotetiklerinin bir göstergesidir. Bu tür iç-protezler, kayıp dokuları yeniden yapılandırma yeteneği sağlar ve bir kural olarak, kemiğin geri kalan kısımlarında güçlü sabitleme sağlamak için daha uzun bacaklara sahiptir.
Nasıl önlenir?
Dayanıklı bir sürtünme çiftine sahip yüksek kaliteli bir endoprotez seçmek, aseptik instabilite gelişme riskini en aza indirecektir. "2" noktasına ilişkin önerileri de unutmayın (yukarıya bakın).
4. Endoprotez enfeksiyonu (derin periprostetik enfeksiyon)
Nedenleri
Mikroorganizmalar endoproteze çeşitli şekillerde girebilir, örneğin kan veya lenf akışı (hematojen veya lenfojen enfeksiyon yolu) veya örneğin tıbbi manipülasyonlar - enjeksiyonlar vb.
Operasyon sırasında endoprotezin doğrudan enfeksiyon yolu çok nadirdir, çünkü operasyonlar en katı aseptik koşullar altında gerçekleştirilir (ortopedik operasyonlar için kuralları en katıdır).
Tedavinin zorlukları
Bir endoprotez alanında (ve ayrıca vücuttaki herhangi bir yapay cihaz alanında - bir kalp kapağı, bir damar protezi, bir kalp pili) bir enfeksiyon gelişirse, onu geleneksel yöntemlerle yenmek genellikle imkansızdır - antibiyotik reçete etmek çoğu zaman imkansızdır.
Gerçek şu ki, yapay organlara yerleştikten sonra enfeksiyon, antibiyotiklerin, diğer antimikrobiyal ilaçların ve en önemlisi bağışıklık sisteminin etkisine erişilemez hale geliyor.
Çözümler
Enfeksiyon gelişmesiyle birlikte cerrahi tedavi endikedir. Bazı uygun koşullar altında, enfeksiyonun erken gelişmesi durumunda, postoperatif bir yara debridmanı operasyonu iyi bir etki sağlayabilir. Bununla birlikte, çoğu durumda, daha kapsamlı işlemler belirtilir.
Enfeksiyon için revizyon cerrahisi en zor olanlardan biridir ve genellikle birkaç aşamada gerçekleştirilir. İlk aşamada, enfekte olmuş endoprotez çıkarılır, dokular enfeksiyondan iyice temizlenir ve endoprotezin geçici olarak yerini alan ve enfeksiyonu yok etmek için bileşiminde bulunan bir antibiyotik kaynağı görevi gören özel bir cihaz, bir ara parçası takılır.
Buna paralel olarak, aktif uzun süreli antibiyotik tedavisi gerçekleştirilir. İyileştikten sonra ve enfeksiyonun tekrarlama belirtilerinin yokluğunda ikinci bir endoprotetik yapılabilir. Operasyonlar arasındaki en kısa süre 1,5 aydır.
Nasıl önlenir?
Endoprotetiklerden önce vücuttaki tüm iltihaplı odakların sanitasyonu, önemli bir önleme noktasıdır. Bu çok ciddiye alınmalıdır. Gerekliliklerden biri her zaman diş hekiminin randevusunda ağız boşluğunun sanitasyonudur (sık görülen bir durum dişlerdeki kronik enfeksiyon odaklarıdır).
Ayrıca bir antibakteriyel ilaç önleme kursu yürütmek de zorunludur, bu amaçla operasyon sırasında ve sonrasında kısa bir antibiyotik kürü reçete edilir.
Operasyonun tekniği ve süresi de bulaşıcı komplikasyonların görülme sıklığını etkiler, bu nedenle uygulanması için düzenli olarak artroplasti operasyonlarının yapıldığı bir klinik seçmelisiniz. Cerrahi ekibin deneyimi ve uzmanlığı da önemlidir.
5. Endoprotez fiksasyon bölgesinde kemik kırığı (periprostetik kırık)
Nedenleri
Ne yazık ki hiç kimse, yapay eklemleri olan insanlar bile yaralanmaya karşı bağışık değildir. Bazen bir kırığın bir sonucu olarak endoprotez kararsız hale gelir ve değiştirilmesi gerekir.
Çözümler
Kırıklar çok çeşitli olabilir. Bazıları için, osteosentez yapmaya ve önceden kurulmuş olan endoprotezi bırakmaya izin verilebilir. Diğerleri için, endoprotezin, kemiğin bütünlüğünün eşzamanlı restorasyonu olan bir revizyon ile değiştirilmesi gerekir.
Karmaşık bir kırık durumunda revizyon endoprotezin güvenilir bir şekilde sabitlenmesi için operasyon sırasında kemik rekonstrüksiyonu yapılır. Bu amaçla, bazılarının maliyeti endoprotez maliyetine yaklaşan oldukça karmaşık cihazlar (özel plakalar vb.) Kullanmak gerekir.
Nasıl önlenir?
Periprostetik kırıkları önlemenin belirli bir yolu yoktur. Bununla birlikte, yapay eklem ile temkinli davranış, yüksek yaralanma riski olan faaliyetler yerine her zaman tercih edilmelidir.
UNUTMAYIN: Periprostetik bir kırığın tedavi edilmesi, geleneksel bir kemik kırığına göre çok daha fazla zaman alıcı, zor ve pahalı olabilir.
6. Endoprotezin yanlış ilk kurulumu
Tezahürler çeşitlidir (çıkıklar, ağrı, bazı hareketlerin imkansızlığı, bacakların uzunluğundaki eşitsizlik) ve hangi eklemin protez olduğuna büyük ölçüde bağlıdır.
Bazen endoprotezin bileşenlerinin yanlış konumu hiçbir şekilde kendini göstermez ve yalnızca zamanla sürtünme biriminin çok erken aşınmasına neden olabilir. Diğer durumlarda, görünürde herhangi bir sebep olmaksızın ortaya çıkan bir periprostetik kırık, endoprotezin yanlış yerleştirilmesinin bir göstergesi olarak hizmet edebilir.
Nedenleri
Elbette, endoprotezin yanlış yerleştirilmesi bir cerrahın hatasının sonucudur ve bu tür vakaların, çok nadir de olsa, çok kapsamlı deneyime sahip yüksek nitelikli cerrahlar arasında bile gözlemlendiğini kabul etmeliyiz. Hata olasılığı, örneğin çok kilolu bir hasta gibi artabilir.
Çözümler
Yanlış yerleştirilmiş bileşenlerin yeniden yüklenmesi her zaman mümkün değildir; mevcut olanları kaldırdıktan sonra yenilerini takmanız gerekir. Doğal olarak bu, tedavi maliyetini etkiler.
Endoprotezin stabil bileşenlerinin çıkarılması, önemli teknik zorluklarla ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, bu tür işlemler genellikle oldukça uzundur.
Nasıl önlenir?
Ameliyat ekibi ne kadar çok deneyime sahipse, endoprotezin yanlış implantasyon olasılığı o kadar az olduğu bilinmektedir. Kliniği ekipmanla donatmak ve yetkin rehabilitasyon uzmanlarının mevcudiyeti de önemlidir.
7. Endoprotez elemanlarının kırılması veya tahrip olması
Nedenleri
Kırılma, endoprotezin kalitesizliğinin bir sonucu olabilir, ancak bazen çok yüksek kaliteli iç-protezlerde bile kırılmalar gözlemliyoruz. Bu, çok uzun yıllar süren normal çalışmalardan sonra meydana gelebilir (sözde yorgunluk kırıkları). Ek olarak, endoprotezin kırılması, yanlış kurulumunun bir sonucu olabilir. Çoğu modern iç-protezin yüksek kalitesi nedeniyle, kırılmalar çok nadirdir.
Bazen ciddi travma sonucu kalça eklemi iç protezlerinin seramik başları kırılır.
Çözümler
Endoprotez bozulursa değiştirilmelidir. Aynı zamanda, ameliyat yapan cerrahlar bazen kemiğin derinliklerinde kalırlarsa kırılan parçaların son derece zor bir şekilde çıkarılmasıyla uğraşmak zorunda kalırlar. Çoğunlukla, tüm parçaların tamamen çıkarılması için bir osteotomi - kemiğin ek bir diseksiyonu ve ardından restorasyonu - osteosentez yapılması gerekir.
Nasıl önlenir?
En önemli şey, endoprotez seçiminin kalitesi ve doğruluğundan mahrum kalmamaktır!
8. Endoproteze alerjik reaksiyonlar
Tüm iç-protezlerin biyouyumluluğu iyi olan malzemelerden yapılmış olmasına rağmen, Nikel, Kobalt, Krom, Molibden, Tungsten, Manganez, Vanadyum, Alüminyum ve nadir bir istisna olarak Titanyum gibi metallerin iyonları alerjen haline gelebilir.
Endoprotetikte yaygın olarak kullanılan seramik veya ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilen gibi malzemeler alerjen değildir.
Çözüm yolu
Gelişmiş bir metal alerjisi durumunda endoprotez, tamamen alerjenik olmayan malzemelerden yapılmış veya metal iyonlarının doku sıvısına serbestçe erişimini engelleyen özel yüzey yapısına sahip özel bir tane ile değiştirilir.
Nasıl önlenir?
Metal nesneler (toka, düğme, takı vb.) Takarken kontakt dermatitiniz varsa veya metal protezlere tahammülsüzlüğünüz varsa, bunu mutlaka ameliyatı yapan ortopedi cerrahına bildirmelisiniz!
Açıkça alerjenik olmayan endoprotezlerin kullanıldığı gösteriliyor.
3. İşlemin özellikleri
Herhangi bir revizyon endoprotetik cerrahinin amacı, birincil cerrahinin amacına benzer. Yani: ağrıyı hafifletin, eklemin normal işlevini yerine getirin, destek sağlayın (alt ekstremite eklemi durumunda), vb.
Ancak cerrah çok daha karmaşık görevlerle karşı karşıyadır:
- mevcut endoprotezi en doğru ve en az travmatik şekilde çıkarın;
- kural olarak, endoprotezin yüksek kalitede sabitlenmesini sağlar. kemik eksikliği;
- eklemdeki çıkık olasılığını en aza indirmek için (revizyon operasyonları sırasında çıkıkların sıklığı çok daha yüksektir);
- dokuları sürtünme ünitesinin aşınma ürünlerinden veya enfeksiyondan sterilize edin;
- en uygun revizyon endoprotezini seçin;
- ANA ÖNEMLİ, operasyonun seyrindeki her türlü değişikliğe hazır olmak ve optimum çözümleri hazır bulundurmaktır!
Bu nedenle revizyon operasyonları önemli ölçüde daha karmaşık kabul edilir ve cerrahın ve tüm personelin daha fazla dikkat ve özveri gerektirir!
Tipik zorluklar
Revizyon operasyonları sırasında cerrahlar aşağıdaki zorluklarla karşılaşırlar:
- çimentonun kemikten çıkarılması (endoprotezin çimento fiksasyonu ile);
- stabil, iyi sabitlenmiş implantların minimum sağlıklı kemik çıkarılmasıyla çıkarılması;
- intraoperatif kemik kırıklarının önlenmesi;
- kısmi değiştirme gerekiyorsa, farklı üreticilerin ve modellerin endoprotez bileşenlerinin uyumluluğunun değerlendirilmesi.
Bir ortopedi cerrahının bakış açısına göre, revizyon operasyonu gerçekleştirmek, bir durumun olası gelişimini birkaç adım ileride tahmin etmek ve en önemlisi olası zorlukların çoğuna hazır çözümlere sahip olmak için gerekli olan bir satranç oyununa benzer.
Bu nedenle revizyon işlemleri en deneyimli profesyoneller tarafından yapılmaktadır.
Postoperatif rejim
Postoperatif rejimin özellikleri büyük ölçüde hangi eklem üzerine yapıldığına, revizyonun nedenine, hangi endoprotezin takıldığına ve hangi sabitleme yöntemine bağlıdır. Bu nedenle iyileşme modu, her hasta için ayrı ayrı derlenir ve birincil ameliyattan sonraki ile aynı olabilir ve özel rehabilitasyon araçları kullanılarak çok uzun sürebilir.
Sonuçlar
Başarılı bir operasyon ve uygun şekilde seçilmiş bir rehabilitasyon rejimi durumunda revizyon artroplastisinin sonucu, birincil artroplastinin sonucundan farklı değildir - eklemdeki normal hareketler (bazen bazı kısıtlamalarla) bacak desteği veya normal el fonksiyonu ile geri yüklenir.
4. Kişisel deneyim
Ortopedi cerrahı olarak çalışmamın ilk yıllarında nadiren revizyon ameliyatlarıyla karşılaştım. Nadir durumlarda, her zaman dikkatimi çekmiş ve ilgi uyandırmışlardır, bu nedenle bu tür operasyonlara katılmak benim için her zaman bir öncelik olmuştur.
Profesörlere ve doçentlere yardımcı olarak, yavaş yavaş belirli bir deneyim kazandım, literatürden ve konferans materyallerinden bilimsel verileri analiz ederek, revizyon cerrahisindeki modern başarılarla tanıştım.
2007 yılından itibaren bağımsız olarak denetim işlemleri yapmaya başladım ve son yıllarda yılda 30-40 denetim işlemi yapmak zorunda kaldım.
5. Maliyet
Kota
Bazı kurumlar revizyon artroplasti ve tedavi için kota verme imkanına sahiptir, bu nedenle ödeme yapmak zorunda kalmazsınız ancak hastanede kalış için bekleme süresi her zaman operasyon için en uygun zamana uymaz ve kotalara göre kullanıma uygun implant seçimi en uygun endoprotezi takmak için yeterli olmayabilir. - doktorlar hareket halindeyken doğaçlama yapmalı, problemi ellerinde olan araçlarla çözmeye çalışmalıdır.
Bununla birlikte, gerekli endoprotetik cerrahiyi gerçekleştirmenin başka yolları da vardır.
OMS
Sadece pasaport, zorunlu sağlık sigortası poliçesi (herhangi bir bölgenin!) Ve ameliyat öncesi muayenenin sonuçları olan Federal Tıbbi ve Sosyal Uzmanlık Bürosu kliniğine başvurmak mümkündür. Aynı zamanda, bazı durumlarda gerekli olan implantlar dışında tüm tedaviler (hastanede yatış, ameliyat, ilaçlar, rehabilitasyon) poliçe tarafından ödenir. Ayrıca bu klinikte ticari olarak hastaneye yatış mümkündür.
Özel klinik maliyeti
Özel bir klinikte revizyon cerrahisinin maliyeti, kural olarak, birincil artroplastinin maliyetini aşar. Klinikte daha uzun süre kalmak, daha uzun bir operasyon süresi ve daha pahalı revizyon endoprotezler fiyatlarda artışa neden olur. İkincisinin fiyatı, sıradan olanların fiyatını iki veya daha fazla kat aşabilir.
Ancak bazı durumlarda kullanımları gerekli değildir ve operasyonun karmaşıklığı ve süresi o kadar yüksek değildir. Bu durumda tedavi maliyeti, geleneksel artroplastiden bile daha az olabilir. Birincil endoprotetik operasyonların maliyeti ilgili makalelerde bulunabilir (bkz., Vb.). Palagaeva Nina
Kalça ekleminin endoprotetiği
Hastaların kabulü ve tedavisi, Federal Devlet Bütçe Kurumu Federal Tıbbi ve Sosyal Uzmanlık Bürosu kliniğinde 3, Ivan Susanina Caddesi'nde () gerçekleştirilmektedir.
Bir eklemin endoprotetiği, karmaşıklığı ve süresiyle dikkat çeken, yaralı bir öğeyi yapay bir protezle değiştirme işlemidir.
Tahsis et:
- toplam (koksartroz, kemiğin başının nekrozu, romatoid artrit, femur boynunun taşlanması, kötü huylu oluşumlar durumunda gerçekleştirilen tüm eklem parçalarının tam bir değişimi ile karakterize edilir);
- tek boşluk (eklemin belirli bir bölgesinin değiştirilmesi);
- revizyon (tekrarlanan, takılan protezlerin deformasyonu veya aşınmasıyla ilişkili).
Revizyon endoprotez cihazı
Endoprotezlerin sabitlenmesi, seçimi ameliyat doktorunun tecrübesi ile hastanın yaşı ve yaşam tarzı ile belirlenen çimentolu, çimentosuz ve kombine bir yöntem kullanılarak gerçekleştirilebilir.
Yerleşik implantlar birbirinden farklıdır:
- kaliksin yapısının tuhaflığı (glenoid boşluğun yerini alan bir bileşen. Yapısı, yükü doğru bir şekilde dağıtmaya yardımcı olur, gevşemeyi önler);
- gözenekli bir yüzeye sahip elemanlar (yapının iyi sabitlendiği için yavaş yavaş kemik protez içine doğru büyür).
Revizyon işlemleri için endikasyonlar
Artroplastinin yeniden yapılması, aşağıdakiler teşhis edilirse reçete edilir:
- protezin yanlış takılması veya hastanın fiziksel aktivitesiyle ilgili tavsiyelere uyulmaması nedeniyle eklemin çıkması ve işlev bozukluğu;
- çalıştırılan eklemin aşırı aşırı yüklenmesi ile ilişkili yabancı bir bileşenin aşınması;
- bulaşıcı olmayan bir doğanın aseptik gevşemesi;
- periprostetik enfeksiyon (bu durumda, endoprotezi değiştirme işlemi iki aşamada gerçekleştirilir: eski implant çıkarılır, bitişik doku tamamen temizlenir, ardından yedek eleman yerleştirilir);
- protezin kırılması;
- yapay eklemin bileşiminin neden olabileceği alerjik reaksiyon.
Aşağıdaki kusur ve kontrendikasyonların varlığında kalça eklemindeki endoprotezi revize etmek imkansızdır:
- cihaz enfeksiyonu;
- çevreleyen kemik dokusunun tahrip edilmesi ve ciddi deformasyonu;
- iltihaplanma süreci eklemde (veya hasar varlığında);
- kalp yetmezliği (kronik, dekompanse, akut);
- solunum sistemi patolojisi;
- karaciğer ve böbreklerin çalışmasındaki rahatsızlıklar;
- çeşitli yapıdaki bulaşıcı hastalıklar;
- felç (endoprotezin kurulmasının planlandığı taraftaki parezi);
- osteoporoz (şiddetli biçimde);
- bacaklarda vasküler patoloji;
- obezite (3-4 derece).
Yapay eklemdeki çıkıklar
Hastalık, yerli olmayan eklemin parçalarının yanlış düzenlendiği kişilerde ortaya çıkar. Alt ekstremitelerde bir yaralanma veya ameliyattan sonra motor rejime uymayan hastaları etkiler.
Provoke edici faktörü kaldırırsanız ve ilgili doktorun tüm önerilerini düzenli olarak takip ederseniz hastalığı önleyebilirsiniz.
Malzemelerin aşınması
Eklem bileşenleri ovulduğunda, protezin uygunsuzluğuna katkıda bulunan ayrılmış malzeme parçacıkları oluşur.
Endoprotez kararsızlığı
Diz ekleminin aseptik dengesizliği (başarısızlığı), etrafındaki kemiklerdeki metabolik süreçlerde değişikliklerin olduğu implant bileşenlerinin bir arızasıdır.
Bu, kalça ekleminin arızalanmasına neden olur. Küçük parçacıkların etkisi altında, protezin kendisinde kademeli bir gevşeme söz konusudur.
İşlev bozukluğu şu şekilde teşhis edilebilir:
- hareketten (ve istirahatte) kaynaklanan ağrı (ağrıyan karakter);
- bacaklarda zayıflık;
- uzvu tam olarak destekleyememe.
Ek olarak gerçekleştirildi:
- etkilenen bölgenin röntgen muayenesi;
- 7 Gruen'in bölgesinde kemik yoğunluğunun değerlendirildiği Endoprotez programına göre çift enerjili dansitometri;
- kemiklerdeki metabolik süreçlerin göstergelerinin analizi.
Endoprotez enfeksiyonu
Yapay eklem yerleştirme prosedürü sırasında ortaya çıkabilir.
Enfeksiyon türleri vardır:
- akut postoperatif (cerrahi manipülasyondan sonraki ilk ay içinde gelişir);
- geç kronik (bir yıla kadar bir aralıkta gözlenir);
- akut hematojen (12 ay sonra ortaya çıkar).
Patolojinin tedavisi, endoprotezin ve etrafındaki dokuların tamamen temizlenmesi ve dezenfekte edilmesini gerektirir.
Enfeksiyon belirtileri (toplu olarak değerlendirilir):
- sınırlı şişme;
- ağrı (yerel);
- artan vücut ısısı (yerel);
- artan kalp hızı;
- hızlı nefes alma;
- lökosit içeriğinin aşılması (veya azalması) (12 × 10'un üzerinde, 4 × 10'un altında).
Fiksasyon yerinde kemik kırığı
Periprostetik kırıklara travma neden olur. Bu sorun, önceden kurulmuş bir cihazın geri yüklenmesi (bu amaçla osteosentez) veya tamamen değiştirilmesiyle çözülür. Karmaşık yaralanma durumunda, kemik rekonstrüksiyonu ek mekanizmalar ve cihazlar (özel plakalar) kullanılarak gerçekleştirilir.
Yanlış başlangıç \u200b\u200bayarı
Yapay eklemin yanlış yerleştirilmesinin bir sonucu olarak:
- ağrı sendromu;
- çıkıklar;
- sınırlı motor fonksiyonu;
- uzuvların uzunluğundaki fark.
İlk protezlerin yanlışlığı, ameliyatı yapan cerrahın profesyonellik eksikliğinden veya hatasından kaynaklanmakta ve ayrıca hastanın fazla kilosu tarafından kışkırtılmaktadır.
Başlangıçta, femoral endoprotezin kötü yerleştirilmesi, yabancı implantı yeniden yerleştirmek amacıyla yeniden ameliyatın sebebidir.
Endoprotez elemanlarının kırılması veya tahrip olması
Fiziksel yaralanma, uygun olmayan ilk kurulum veya uzun kullanımdan dolayı endoprotez bileşenlerinin eskimesi ve aşınmasının yanı sıra başlangıç \u200b\u200bmalzemesinin kalitesizliği nedeniyle oluşur.
Sorun, arızalı ürünün yeniden çalıştırılması ve değiştirilmesiyle çözülür.
Endoproteze alerjik reaksiyonlar
Yapay bir eklem seçerken, alerjiye neden olma kabiliyetini değerlendirmek gerekir. Alerjik reaksiyonlara protez malzemeyi oluşturan bileşenler neden olur. Bunlar:
- nikel;
- krom;
- molibden;
- kobalt;
- tungsten;
- alüminyum;
- manganez;
- vanadyum.
Nötr bileşikler seramik, ultra yüksek moleküler ağırlıklı polietilendir. Birincil protez ve endoprotetiklerin montajı için manipülasyonlar yapılırken yaygın olarak kullanılırlar. Alerji durumunda eski endoprotezin çıkarılması ve yenisinin takılması gerekir.
Ameliyat için hazırlanıyor
Cerrahi müdahale için hazırlık süresi, risk faktörlerini, kontrendikasyonları, öngörülemeyen durumları (kan transfüzyonu ihtiyacı, vb.) Dikkate alarak, ilgili cerrah tarafından ayrıntılı bir eylem planının geliştirilmesini içerir.
Hazırlık aşaması ayrıca hastayı yaklaşan prosedürün özü, uygulama koşulları vb. Hakkında kapsamlı bir şekilde bilgilendirmeyi içerir.
Operasyonun özellikleri
Yeniden protezler arasındaki temel farklar şunlardır:
- hastanın kemik dokusunun alınması ve protezin sabitlenmesi için yerine yerleştirilmesi (bu, sabitlemesinin güvenilirliğine katkıda bulunur);
- protezin altındaki eklem parçasının yabancı parçacıklardan (çimento veya kemik parçaları) iyice temizlenmesi;
- yaradan içeriğin tam olarak dışarı çıkmasını sağlamak için drenaj kurulumu;
- dikiş (katmanlı);
- aseptik bir pansumanın uygulanması.
Olası komplikasyonlar
Artroplasti yapılırken, olumsuz sonuçların olasılığı göz ardı edilmez:
- enfeksiyonun deri yüzeyine girmesi (ağrı, kızarıklık, ödem eşliğinde iltihaplanma); tezahürü durumunda ek dezenfeksiyon, protezin değiştirilmesi için önlemler alınır ve uygun ilaç reçete edilir;
- yapısal yer değiştirme;
- kas aparatının zayıflaması (uzuvların zayıflığına, gelişimlerinde farklılıklara, boyut farklılıklarına yol açar).
Postoperatif dönem
Ameliyattan sonra aşağıdaki adımlar atılmalıdır (hastanın iyileşmesine yardımcı olurlar):
- hastaya oksijen sağlayın (maske kullanarak);
- düzenli olarak anti-enflamatuar, ağrı kesiciler, antibiyotikler enjekte edin;
- özel nefes egzersizleri yapın;
- hayati belirtileri izlemek;
- rehabilitasyon döneminde, muayeneler için cerrahı düzenli olarak ziyaret etmeniz, motor yüklerinin dağılımı ile ilgili önerileri izlemeniz gerekir;
- fizyoterapi egzersizleriyle sağlanan (günde iki kez) bir doktor tarafından geliştirilen bir dizi hareket gerçekleştirin.
İşlemin maliyeti ve zorunlu sağlık sigortası kotaları
Endoprotetiklerin maliyeti oldukça yüksektir ve birincil protezlerin maliyetini aşmaktadır.
Bunun nedeni:
- yatarak tedavi süresi;
- yeniden operasyonun karmaşıklığı;
- pahalı cihazlar kullanmak (yüksek kaliteli ve ileri teknoloji malzemelerden yapılmış);
- anestezi kullanımı;
- ameliyat sonrası gözlem ve bakım.
Aşağıdaki durumlarda protezin birincil yaralanmasını önlemek mümkündür:
- implante edilen eklemlerin darbe ve kırılmalarından kaçının;
- fiziksel aktiviteyi doğru şekilde dağıtın;
- terapötik jimnastik egzersizleri yapın;
- geniş deneyime sahip bir doktor seçin;
- güvenilir üreticilerin yüksek kaliteli malzemelerinden yapılmış implantları kullanın;
- rehabilitasyon döneminin geçişi için önerileri takip edin;
- yapay bileşenlerin aşırı yüklenmesinden kaçının;
- eklemlere gerekli iyi dinlenmeyi verin.
Moskova'daki "Pirogov adını taşıyan" NMHC'deki bir protezin değiştirilmesi ücretsiz olarak yapılabilir (rehabilitasyon hariç).
Bu, başarısız bir yapay eklemi değiştirmek için tekrarlanan bir ameliyattır. Prosedür planlanmamıştır, endoprotez elemanlarının gevşemesi, aşınması veya bir enfeksiyon gelişmesi durumunda gerekli olabilir.
Protezin arızalanmasına neden olabilecek nedenler
- Endoprotez parçalarının aseptik gevşemesi;
- İmplant parçalarının mekanik aşınması;
- İmplant bölgesindeki dokuların enfeksiyonu.
Kullanım, hem yapay eklemin materyallerinde hem de hastanın dokuları ile bağlantı yerlerinde büyük fonksiyonel yükler ile birlikte gelir. Sabit sürtünme ve basınçla, protez ve kemik arasındaki arayüzde bağışıklık sistemi hücreleri (makrofajlar) tarafından aktif olarak emilen sözde aşınma mikropartikülleri oluşur. Yıllar geçtikçe, mikropartiküller büyük bir sayı ve endoprotez alanında kronik iltihap gelişir. Bu, kemik dokusu ile protez bileşenleri arasındaki bağın gücünü yok eder. Bağlayıcılar artık protezi iltihaplı dokularda bu kadar sıkı tutmuyor ve bu da gevşemelerine neden oluyor.
Yapay malzemeler ile kemik arasındaki bağlantının kuvvetini kaybetmesine protez bileşenlerinin aseptik gevşemesi denir.
Protezin aseptik gevşemesi durumunda ne gibi önlemler alınır?
İmplantı çevreleyen kemikte aseptik iltihap varsa, cerrahi önlemlerin alınması gerekir:
- protezin dengesiz elemanlarının çıkarılması gereklidir;
- İmplantın yeni bileşenlerini kemiğe sıkıca sabitleyerek takmak gerekir.
Revizyonun ertelenmesi, aseptik gevşemenin zamansız tespiti, iltihapla inceltilmiş kemiğin daha da büyük bir yıkımına yol açar. Protezin yapısal bileşenleri, sürekli kullanım sürecinde aşırı hareket kabiliyetleri ile bağlantı noktalarında büyük kemik kusurları oluşturabilir. Tek başına bu durum düzeltilemez, er ya da geç hasta ameliyata başvurmak zorunda kalır, ancak:
- daha büyük implantlar gerekli olacak;
- kemikteki büyük kusurların kapatılması, çeşitli kemik grefti türlerinin kullanılmasını gerektirecek ve bu da normal hareketliliğe dönme süresini önemli ölçüde artıracaktır.
FOTOĞRAF 1. Kalça ekleminin endoprotez bileşenlerinin aseptik instabilitesi.
Protez bacak dengesiz, kortikal kemikte incelme var. Çimento kabının yönü bozulmuş ve istikrarsızdır. Endoprotezin başı yerinden çıkmıştır.
FOTOĞRAF 2. Birincil protezlerden sonra, birkaç yıl sonra implantın dengesizliği gelişti. Asetabulumun dibinde büyük bir kusur oluştu. Kupa çıkıntısı (başarısızlığı) belirlenir. Bileşenlerin çıkarılmasından sonra, büyük kemik kusurları oluştu. Revizyon endoprotetikler, vidalara rekonstrüktif bir halka takılması, asetabulumun alt kısmının plastiği, bir revizyon sapının takılmasıyla gerçekleştirildi.
FOTOĞRAF 3. Total çimento protezlerinden birkaç yıl sonra, endoprotez bileşenlerinde aseptik instabilite gelişti. Hasta şiddetli ağrı sendromundan muzdaripti. Klinik, seramik-seramik sürtünme ünitesi ile çimentosuz endoprotez ile revizyon artroplastisi gerçekleştirdi.
Enfeksiyöz bir sürecin gelişiminde kalça eklemi endoprotezinin revizyon değişimi
Enfeksiyöz bir komplikasyon genellikle çıkarılmadan ortadan kaldırılamaz yabancı cisim - bir implant. Ve böyle bir durumda revizyon artroplastisi gerekir. Operasyon sırasında ölü, cansız dokuların alınması gerçekleştirilir. Akut iltihabın giderilmesi sırasında antibiyotikli geçici bir protez (ara parça) takılır. Aralayıcı boşlukları doldurur, uzuv kısalmasını önler ve daha sonra tam teşekküllü bir kalça protezini yeniden takma yeteneğini korur.
FOTOĞRAF 4. Kalça eklemi endoprotezinin derin enfeksiyonunun gelişmesinden sonra, hastanın birkaç yıldır fistülü vardı. Klinikte, endoprotezin bileşenleri çıkarıldı ve kalça eklemi bölgesi sterilize edildi. Antibiyotikli bir çimento ara parçası yerleştirildi. 6 ay sonra, ayırıcı başarıyla bir revizyon endoprotez ile değiştirildi.
5304 0
Eklem patolojisi - 20. yüzyılın ikinci yarısında yaygın olan bir hastalık, bu nedenle bunlarda ağrısız hareketliliğin sağlanması, kas-iskelet sisteminin rekonstrüktif cerrahisinin açık ara en acil sorunudur.
En sık etkilenen kalça eklemi. Sıklıkkalça eklemi hastalıkları 10.000 yetişkinde 17,8'den 28,7'ye düşüyor, her 11'i sakat kalıyor, her yüzde biri destek ve hareket organlarının tüm hastalıklarında sakat kalıyor.
Artroplastinin şüphesiz olumlu etkisini azaltmadan, dünya ortopedi camiasının uzun yıllara dayanan klinik deneyiminin, bunun içinde ciddi komplikasyonların olduğunu ve gözlem süresi arttıkça artroplasti sonuçlarının en modern tasarımlar kullanıldığında bile kötüleştiğini gösterdiği kabul edilmelidir. Endoprotetiklerin tanıtımı ne kadar geniş olursa, başarılı bir ameliyatın tedavinin sonu değil, sadece başlangıcı olduğu o kadar netleşir (Wroblewski, 1989). Endoprotez bileşenlerinin aseptik gevşemesi ve aşınması, bu operasyonun uzun vadeli komplikasyonları arasında ilk sırada yer alır ve neredeyse hiç azalma eğilimi göstermez. Ameliyatın yaşı ile orantılı olarak, yapay eklemin tamamını veya bileşenlerinden birini değiştirme ihtiyacı artar.
Endoprotetiklerin en ciddi komplikasyonu derin yara süpürasyonudur ve daha sonra endoprotezin çıkarılmasını gerektirir.
Kalça artroplastisi yapılan 1.620 hasta gözlemledik. Birincil replasman sonrası 1-12 yıl sonra revizyon endoprotetik 287 kez (% 17,5) yapıldı. Bunun ana endikasyonu, endoprotezin bir veya iki bileşeninin aseptik gevşemesiydi. Endoprotezin aseptik gevşemesinin ana nedeni, düşük moleküler ağırlıklı polietilenden yapılmış astarın aşınmasıydı. Bu, birinci nesil Rus iç-protezler "Phoenix-1" ve "Arete" için geçerlidir. Son yıllarda bu endoprotezlerin iyileştirilmesi ile bağlantılı olarak, bu tür komplikasyonların sayısı önemli ölçüde azalmıştır. İkinci olarak, revizyon artroplasti endikasyonları, endoprotezin yerleştirilmesi sırasında yapılan hatalar ve vakaların% 0,5'inde gözlenen yara süpürgesiydi.
Endoprotezin bir veya iki bileşeninde aseptik gevşeme olan tüm hastalara ve ayrıca endoprotezin instabilitesi olan hastalara (diğer nedenlerle) tek aşamalı bir revizyon artroplastisi uygulandı. Derin süpürasyon ve pelvik bileşenin instabilitesi olan sadece bir genç hasta, endoprotezin pelvik bileşeninin eşzamanlı olarak çıkarılmasına ve bunun yerine gentamisin ile çimento yerleştirilmesine tabi tutuldu.
Revizyon artroplasti sonrası uzun dönem sonuçlar hastaların% 88'inde çalışıldı. Bunların% 91'i olumlu çıktı.
Böylelikle, hastanın yaşını, somatik durumunu, endoprotezin tipinin ve büyüklüğünün dikkatli seçilmesi, operasyonun tüm aşamalarının dakik performansının dikkate alınarak revizyon artroplastisine bireysel bir yaklaşım, hastaların büyük çoğunluğunda olumlu sonuçlar elde edilmesini sağlar.
Rak A.V., Linnik S.A., Kravtsov A.G., Sidorov K.G., Filippov K.V., Artemiev E.V., Khrypov S.V., Savintsev AM, Ermakov E.A. , Romashov P.P., Chandrachur Bhattacharya
GOUVPO SPbGMA onları. I.I. Mechnikov, St.Petersburg