Наказ федерального фонду обов'язкового медичного страхування 230. Штрафні санкції до медпрацівника за дефекти надання медичної допомоги
"Про затвердження Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування"
Федеральний фонд обов'язкового соціального страхування
Наказ
від 1 грудня 2010 року № 230
Про затвердження Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування
У ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144
Відповідно до Федерального закону від 29 листопада 2010 року № 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" наказую:
1. Затвердити Порядок організації, що додається, та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - Порядок).
2. Керівникам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування та страхових медичних організацій використовувати Порядок, що додається, при організації та проведенні контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
Порядок організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування
I. Загальні положення
1. Цей Порядок організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - Порядок) розроблено відповідно до Федерального закону від 29 листопада 2010 року № 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації (Збори законодавства Російської Федерації, 06.12.2010, № 49, ст. 6422) і визначає правила та процедуру організації та проведення страховими медичними організаціями та фондами обов'язкового медичного страхування контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги медичними організаціями в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
2. Мета цього Порядку - регулювання заходів, спрямованих на реалізацію прав застрахованих осіб на отримання безкоштовної медичної допомоги у встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсягах, строках та умовах, належної якості в медичних організаціях , що беруть участь у реалізації програм обов'язкового соціального страхування.
ІІ. Цілі контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування
3. До контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - контроль) відносяться заходи щодо перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги умовам договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, що реалізуються за допомогою медико- економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.
4. Об'єктом контролю є організація та надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Суб'єктами контролю є територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, страхові медичні організації, медичні організації, які мають право на провадження медичної діяльності та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування.
5. Цілі контролю:
5.1. забезпечення безкоштовного надання застрахованій особі медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;
5.2. захист прав застрахованої особи на отримання безкоштовної медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, належної якості у медичних організаціях, які беруть участь у реалізації програм обов'язкового медичного страхування, відповідно до договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування ;
5.3. запобігання дефектам медичної допомоги, які є результатом невідповідності наданої медичної допомоги станом здоров'я застрахованої особи; невиконання та/або неправильного виконання порядків надання медичної допомоги та/або стандартів медичної допомоги, медичних технологій шляхом аналізу найбільш поширених порушень за результатами контролю та вжиття заходів уповноваженими органами;
5.4. перевірка виконання страховими медичними організаціями та медичними організаціями зобов'язань щодо оплати та безкоштовного надання застрахованим особам медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування;
5.5. перевірка виконання страховими медичними організаціями зобов'язань щодо вивчення задоволеності застрахованих осіб обсягом, доступністю та якістю медичної допомоги;
5.6. оптимізація витрат на оплату медичної допомоги при настанні страхового випадку та зниження страхових ризиків в обов'язковому медичному страхуванні.
6. Контроль здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи з якості медичної допомоги.
ІІІ. Медико-економічний контроль
7. Медико-економічний контроль відповідно до частини 3 статті 40 Федерального закону від 29 листопада 2010 року № 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (далі - Федеральний закон) - встановлення відповідності відомостей про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим особам на підставі наданих до оплати медичною організацією реєстрів рахунків умовам договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування територіальної програми обов'язкового медичного страхування, способів оплати медичної допомоги та тарифів на оплату медичної допомоги.
8. Медико-економічний контроль здійснюється спеціалістами страхових медичних організацій та територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
9. При медико-економічному контролі проводиться контроль усіх випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з метою:
1) перевірки реєстрів рахунків на відповідність встановленому порядку інформаційного обміну у сфері обов'язкового соціального страхування;
2) ідентифікації особи, застрахованої конкретною страховою медичною організацією (платника);
3) перевірки відповідності наданої медичної допомоги:
а) територіальну програму обов'язкового медичного страхування;
б) умов договору надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;
в) чинної ліцензії медичної організації на провадження медичної діяльності;
4) перевірки обґрунтованості застосування тарифів на медичні послуги, розрахунку їх вартості відповідно до методики розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги, затвердженої уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, способів оплати медичної допомоги та тарифів на оплату медичної допомоги та договором на надання та оплату медичної допомоги за обов'язкове медичне страхування;
5) встановлення відсутності перевищення медичною організацією обсягів медичної допомоги, встановлених рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування, що підлягають сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.
10. Виявлені в реєстрах рахунків порушення відображаються в акті медико-економічного контролю (додаток 1 до цього Порядку) із зазначенням суми зменшення рахунку за кожним записом реєстру, що містить відомості про дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги.
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати медико-економічного контролю, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, є підставою для застосування заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку), а також можуть бути підставою для проведення медико-економічної експертизи; організації та проведення експертизи якості медичної допомоги; проведення повторного медико-економічного контролю, повторних медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги територіальним фондом обов'язкового медичного страхування або страховою медичною організацією за завданням територіального фонду (крім контролю при здійсненні розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами суб'єкта Російської Федерації); території якого видано поліс обов'язкового медичного страхування).
IV. Медико-економічна експертиза
11. Медико-економічна експертиза відповідно до частини 4 статті 40 Федерального закону - встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягу пред'явлених до оплати медичних послуг записів у первинній медичній документації та обліково-звітної документації медичної організації.
12. Медико-економічна експертиза проводиться спеціалістом-експертом (пункт 78 розділу XIII цього Порядку).
13. Медико-економічна експертиза здійснюється у вигляді:
а) цільової медико-економічної експертизи;
б) планової медико-економічної експертизи.
14. Цільова медико-економічна експертиза проводиться у випадках:
а) повторних звернень щодо того самого захворювання: протягом 30 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів - при повторній госпіталізації;
б) захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більш ніж на 50 відсотків від встановленого стандартом медичної допомоги або середнього, що склався для всіх застрахованих осіб, у звітному періоді із захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги;
в) отримання скарг від застрахованої особи чи її представника на доступність медичної допомоги у медичній організації.
15. На підставі проведеного медико-економічного контролю планова медико-економічна експертиза здійснюється за рахунками, наданими до оплати протягом місяця після надання застрахованій особі медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, в інших випадках може здійснюватися протягом року після пред'явлення рахунків на оплату.
16. Під час проведення планової медико-економічної експертизи оцінюються:
а) характер, частота та причини порушень прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування у встановлених договором надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсязі, строках, якості та умовах;
б) обсяг наданої медичною організацією медичної допомоги та її відповідність встановленому рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування обсягу, що підлягає сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;
в) частота та характер порушень медичною організацією порядку формування реєстрів рахунків.
17. Обсяг щомісячних планових медико-економічних експертиз від кількості прийнятих до оплати рахунків з випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, погодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку. складає не менше:
8% – стаціонарної медичної допомоги;
8% - медичної допомоги, наданої у денному стаціонарі;
0,8% – амбулаторно-поліклінічної медичної допомоги.
У разі якщо протягом місяця кількість дефектів медичної допомоги та/або порушень при наданні медичної допомоги перевищує 30 відсотків від випадків надання медичної допомоги, за якими була проведена медико-економічна експертиза, у наступному місяці обсяг перевірок від кількості прийнятих до оплати рахунків з випадків надання медичної допомоги має бути збільшено не менше ніж у 2 рази порівняно з попереднім місяцем.
18. Щодо певної сукупності випадків надання медичної допомоги, відібраних за тематичними ознаками (наприклад, частота та види післяопераційних ускладнень, тривалість лікування, вартість медичних послуг) у медичній організації відповідно до плану, узгодженого територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, може проводитися планова тематична Медико-економічна експертиза.
19. За підсумками медико-економічної експертизи спеціалістом-експертом складається акт медико-економічної експертизи (додаток 3 до цього Порядку) у двох примірниках: один передається до медичної організації, один екземпляр залишається у страховій медичній організації/територіальному фонді обов'язкового медичного страхування.
(У ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
Відповідно до частини 9 статті 40 Федерального закону результати медико-економічної експертизи, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку), а також можуть бути підставою для проведення експертизи якості медичної допомоги.
V. Експертиза якості медичної допомоги
20. Відповідно до частини 6 статті 40 Федерального закону експертиза якості медичної допомоги - виявлення порушень у наданні медичної допомоги, у тому числі оцінка правильності вибору медичної технології, ступеня досягнення запланованого результату та встановлення причинно-наслідкових зв'язків виявлених дефектів у наданні медичної допомоги.
21. Експертиза якості медичної допомоги проводиться шляхом перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням, порядками надання медичної допомоги та стандартами медичної допомоги, що склалася клінічною практикою.
22. Експертиза якості медичної допомоги проводиться експертом якості медичної допомоги, включеним до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги (пункт 81 розділу XIII цього Порядку) за дорученням територіального фонду обов'язкового медичного страхування або страхової медичної організації.
23. Експертиза якості медичної допомоги здійснюється у вигляді:
а) цільової експертизи якості медичної допомоги;
б) планової експертизи якості медичної допомоги.
24. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться протягом місяця після надання страхового випадку (медичних послуг) до оплати, за винятком випадків, визначених чинним законодавством, та випадків, викладених у підпункті д) пункту 25 цього розділу.
(У ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
25. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться у випадках:
а) отримання скарг від застрахованої особи або її представника на доступність та якість медичної допомоги у медичній організації;
б) виключено. - наказ ФФОМС від 16.08.2011 №144;
в) летальних наслідків під час надання медичної допомоги;
г) внутрішньолікарняного інфікування та ускладнення захворювання;
д) первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей;
е) повторного обґрунтованого звернення з приводу того самого захворювання: протягом 30 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів - при повторній госпіталізації;
ж) захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більш ніж на 50 відсотків від встановленого стандартом медичної допомоги або середнього, що склався для всіх застрахованих осіб, у звітному періоді із захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги.
26. При проведенні цільової експертизи якості медичної допомоги у випадках, відібраних за результатами цільової медико-економічної експертизи, загальні строки проведення цільової експертизи якості медичної допомоги можуть збільшуватися до шести місяців з моменту надання рахунку на оплату.
При проведенні цільової експертизи якості медичної допомоги з нагоди повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного і того ж захворювання встановлені терміни обчислюються з моменту надання на оплату рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації).
Терміни проведення цільової експертизи якості медичної допомоги з моменту надання рахунку на оплату не обмежуються з нагоди скарг застрахованих осіб або їх представників, летальних випадків, внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень захворювань, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей.
27. Проведення цільової експертизи якості медичної допомоги у разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, що минув з моменту надання медичної допомоги та здійснюється відповідно до Федерального закону від 2 травня 2006 року № 59-ФЗ "Про порядок розгляду звернень громадян" Російської Федерації" та іншими нормативними правовими актами, що регламентують роботу зі зверненнями громадян.
28. Кількість цільових експертиз якості медичної допомоги визначається кількістю випадків, які потребують її проведення за зазначеними у цьому Порядку підставами.
29. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться з метою оцінки відповідності обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги групам застрахованих осіб, розділеним за віком, захворюванням або групою захворювань, етапом медичної допомоги та іншими ознаками, умовами, передбаченими договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
30. Обсяг щомісячних планових експертиз якості медичної допомоги визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, узгодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку, і не перевищує:
(У ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
у стаціонарі – 5% від числа закінчених випадків лікування;
у денному стаціонарі – 3% від числа закінчених випадків лікування;
при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги – 0,5% від числа закінчених випадків лікування за результатами медико-економічного контролю.
31. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться у разі надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраним:
а) методом випадкової вибірки;
б) за тематично однорідною сукупністю випадків.
32. Планова експертиза якості медичної допомоги методом випадкової вибірки проводиться для оцінки характеру, частоти та причин порушень прав застрахованих осіб на своєчасне отримання медичної допомоги встановленого територіальною програмою обов'язкового медичного страхування обсягу та якості, у тому числі зумовлених неправильним виконанням медичних технологій, що спричинило погіршення стану здоров'я. застрахованої особи, додатковий ризик несприятливих наслідків для її здоров'я, неоптимальне витрачання ресурсів медичної організації, незадоволеність медичною допомогою застрахованих осіб.
33. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги проводиться щодо певної сукупності випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраних за тематичними ознаками в кожній медичній організації або групі медичних організацій, які надають медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування одного виду або в одних умовах.
Вибір тематики здійснюється на підставі показників діяльності медичних організацій, їх структурних підрозділів та профільних напрямів діяльності:
а) лікарняної летальності, частоти післяопераційних ускладнень, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей, частоти повторних госпіталізацій, середньої тривалості лікування, вартості медичних послуг та інших показників;
б) результатів внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги.
34. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги спрямована на вирішення таких завдань:
а) виявлення, встановлення характеру та причин типових (повторюваних, систематичних) помилок у лікувально-діагностичному процесі;
б) порівняння якості медичної допомоги, наданої групам застрахованих осіб, розділеним за віком, статтю та іншими ознаками.
35. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться у кожній медичній організації, яка надає медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування, не рідше одного разу протягом календарного року у строки, визначені планом перевірок (пункт 51 розділу VII цього Порядку).
36. Експертиза якості медичної допомоги може проводитись у період надання застрахованій особі медичної допомоги (далі – очна експертиза якості медичної допомоги), у тому числі за зверненням застрахованої особи або її представника. Основною метою очної експертизи якості медичної допомоги є запобігання та/або мінімізація негативного впливу на стан здоров'я пацієнта дефектів медичної допомоги.
Експертом якості медичної допомоги з повідомленням адміністрації медичної організації може проводитися обхід підрозділів медичної організації з метою контролю за умовами надання медичної допомоги, підготовки матеріалів для експертного висновку, а також консультування застрахованої особи.
При консультуванні застрахована особа, що звернулася, інформується про стан її здоров'я, ступеня відповідності наданої медичної допомоги порядкам надання медичної допомоги та стандартам медичної допомоги, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з роз'ясненням його прав відповідно до законодавства Російської Федерації.
37. Експертом якості медичної допомоги, який здійснював проведення експертизи якості медичної допомоги, оформляється експертний висновок (додаток 11 до цього Порядку), що містить опис проведення та результати експертизи якості медичної допомоги, на підставі якого складається акт експертизи якості медичної допомоги.
(У ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати експертизи якості медичної допомоги, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування (додатки 5, 6 до цього Порядку), є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку).
На підставі актів експертизи якості медичної допомоги уповноваженими органами вживаються заходи щодо покращення якості медичної допомоги.
VI. Порядок здійснення територіальним фондом обов'язкового медичного страхування контролю за діяльністю страхових медичних організацій
38. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування на підставі частини 11 статті 40 Федерального закону здійснює контроль за діяльністю страхових медичних організацій шляхом організації контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, проводить медико-економічний контроль, медико-економічну експертизу, експертизу якості медичної допомоги, у тому числі повторно.
39. Повторні медико-економічна експертиза або експертиза якості медичної допомоги (далі - реекспертиза) - медико-економічна експертиза, що проводиться іншим спеціалістом-експертом, або іншим експертом якості медичної допомоги, експертиза якості медичної допомоги з метою перевірки обґрунтованості та достовірності висновків за раніше прийнятими висновками, зробленими спеціалістом-експертом або експертом якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги.
Повторна експертиза якості медичної допомоги може здійснюватися паралельно або послідовно з першою тим самим методом, але іншим експертом якості медичної допомоги.
40. Завданнями реекспертизи є:
а) перевірка обґрунтованості та достовірності висновку спеціаліста-експерта або експерта якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги;
б) контроль за діяльністю окремих фахівців-експертів/експертів якості медичної допомоги.
41. Реекспертиза проводиться у випадках:
а) проведення територіальним фондом обов'язкового соціального страхування документальної перевірки організації обов'язкового соціального страхування страховою медичною організацією;
б) виявлення порушень організації контролю з боку страхової медичної організації;
в) необґрунтованості та/або недостовірності висновку експерта якості медичної допомоги, який проводив експертизу якості медичної допомоги;
г) надходження претензії від медичної організації, яка не врегульована зі страховою медичною організацією (пункт 73 розділу XI цього Порядку).
42. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування повідомляє страхову медичну організацію та медичну організацію про проведення реекспертизи не пізніше ніж за 5 робочих днів до початку роботи.
Для проведення реекспертизи територіальному фонду обов'язкового медичного страхування протягом 5 робочих днів після отримання відповідного запиту страхова медична та медична організація зобов'язані надати:
страхова медична організація – необхідні для проведення реекспертизи копії актів медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;
медична організація - медичну, обліково-звітну та іншу документацію, за необхідності результати внутрішнього та відомчого контролю за якістю медичної допомоги, у тому числі проведеного органом управління охороною здоров'я.
43. Кількість випадків, що піддаються реекспертизі, визначається кількістю приводів для їх проведення відповідно до пунктів 40, 41 цього Порядку, але не менше 10% від кількості всіх експертиз за відповідний період часу, серед них не менше 30% реекспертиз якості медичної допомоги.
Протягом календарного року реекспертизі мають бути піддані всі страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, з нагоди надання медичної допомоги у всіх медичних організаціях пропорційно до кількості пред'явлених до оплати рахунків.
(п. 43 у ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
44. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування направляє оформлені актом (додаток 7 до цього Порядку) результати проведення реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації у строк не пізніше 20 робочих днів після закінчення перевірки. Страхова медична організація та медична організація зобов'язані розглянути зазначені акти протягом 20 робочих днів із моменту їх отримання.
45. Страхова медична організація та медична організація у разі відсутності згоди з результатами проведеної реекспертизи направляють до територіального фонду обов'язкового медичного страхування підписаний акт із протоколом розбіжностей не пізніше ніж за 10 робочих днів з дати отримання акта.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів із дати отримання розглядає акт із протоколом розбіжностей із залученням зацікавлених сторін.
46. Відповідно до частини 14 статті 38 Федерального закону територіальний фонд обов'язкового медичного страхування у разі виявлення порушень договірних зобов'язань з боку страхової медичної організації при відшкодуванні витрат на оплату медичної допомоги зменшує платежі на суму виявлених порушень або невиконаних договірних зобов'язань.
Перелік санкцій за порушення договірних зобов'язань встановлюється договором про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, який укладається між територіальним фондом обов'язкового медичного страхування та страховою медичною організацією.
Відповідно до зазначеного договору у разі виявлення порушень у діяльності страхової медичної організації територіальний фонд обов'язкового медичного страхування вживає заходів, що застосовуються до страхової медичної організації відповідно до частини 13 статті 38 Федерального закону та договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування або визнає застосовувані страховою медичною організацією до медичної організації заходи є необґрунтованими.
47. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування при виявленні порушень в організації та проведенні медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги спрямовує до страхової медичної організації претензію, яка містить відомості про контроль за діяльністю страхової медичної організації:
а) найменування комісії територіального фонду обов'язкового соціального страхування;
б) дату (період) перевірки страхової медичної організації;
в) склад комісії територіального фонду обов'язкового соціального страхування;
г) нормативні правові акти, що є підставою для проведення контролю за діяльністю страхової медичної організації щодо організації та проведення контролю та причини проведення контролю;
д) факти неналежного виконання страховою медичною організацією договірних зобов'язань щодо організації та проведення контролю із зазначенням актів реекспертизи;
е) міру відповідальності страхової медичної організації за виявлені порушення;
ж) додатки (копії актів реекспертизи та інше).
Претензія підписується директором територіального фонду обов'язкового соціального страхування.
Виконання претензії здійснюється протягом 30 робочих днів з дати її отримання страховою медичною організацією, про що інформується територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.
48. У разі виявлення територіальним фондом обов'язкового медичного страхування при проведенні реекспертизи порушень, пропущених страховою медичною організацією в ході медико-економічної експертизи або експертизи якості медичної допомоги, страхова медична організація втрачає право використання заходів, що застосовуються до медичної організації за своєчасно не виявленим дефектом медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги.
49. Кошти у сумі, визначеній актом реекспертизи, повертаються медичною організацією у доход бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування. До страхової медичної організації застосовують санкції відповідно до договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування.
(п. 49 у ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
50. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування проводить аналіз звернень застрахованих осіб, їх представників та інших суб'єктів обов'язкового медичного страхування за наслідками контролю, що проводиться страховою медичною організацією.
VII. Взаємодія суб'єктів контролю
51. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування здійснює координацію взаємодії суб'єктів контролю на території суб'єкта Російської Федерації, проводить організаційно-методичну роботу, що забезпечує функціонування контролю та захист прав застрахованих осіб, погоджує плани діяльності страхових медичних організацій щодо організації та проведення контролю, у тому числі плани перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, які надають медичну допомогу за договорами надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
52. При проведенні медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги медична організація надає фахівцям-експертам та експертам якості медичної допомоги протягом 5 робочих днів після отримання відповідного запиту медичну, обліково-звітну та іншу документацію, за необхідності результати внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги.
53. Відповідно до частини 8 статті 40 Федерального закону медична організація не має права перешкоджати доступу фахівців-експертів та експертів якості медичної допомоги до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги та зобов'язана надавати запитувану інформацію.
54. Працівники, які беруть участь у здійсненні контролю, несуть відповідальність за розголошення конфіденційної інформації обмеженого доступу відповідно до законодавства Російської Федерації.
55. На підставі статті 42 Федерального закону вирішення спірних та конфліктних питань, що виникають у ході контролю між медичною організацією та страховою медичною організацією, здійснюється територіальним фондом обов'язкового медичного страхування.
Про результати вирішення спірних та конфліктних питань, про порушення в організації та проведенні контролю, надання медичної допомоги в медичній організації комісія інформує зацікавлені сторони та орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я.
VIII. Облік та використання результатів контролю
56. Звіти про результати проведеного контролю надаються страховими медичними організаціями до територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Страхова медична організація та територіальний фонд обов'язкового соціального страхування ведуть облік актів контролю.
Обліковими документами можуть бути реєстри актів медико-економічного контролю (додаток 2 до цього Порядку), медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.
Результати контролю у формі актів протягом 5 робочих днів передаються до медичної організації.
Можливе ведення електронного документообігу між суб'єктами контролю із використанням електронно-цифрового підпису.
57. У разі, коли акт доставляється до медичної організації особисто представником страхової медичної організації/територіального фонду обов'язкового медичного страхування, на всіх примірниках акта ставиться відмітка про отримання із зазначенням дати та підписом одержувача. При надсиланні акта поштою, зазначений документ надсилається рекомендованим листом (зі складанням опису) з повідомленням.
Акт може бути направлений до медичної організації в електронній формі за наявності гарантій його достовірності (справжності), захисту від несанкціонованого доступу та спотворень.
58. Керівник медичної організації або особа, яка його заміщає, розглядає акт протягом 15 робочих днів з моменту його отримання.
За згодою медичної організації з актом та заходами, що застосовуються до медичної організації, всі екземпляри актів підписуються керівником медичної організації, засвідчуються печаткою, і один екземпляр направляється до страхової медичної організації/територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
За незгоди медичної організації з актом, підписаний акт повертається до страхової медичної організації з протоколом розбіжностей.
59. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування на основі аналізу діяльності суб'єктів контролю розробляє пропозиції, що сприяють підвищенню якості медичної допомоги та ефективності використання ресурсів обов'язкового медичного страхування та інформує орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я та територіальний орган Федеральної служби з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку
60. Відповідно до статті 31 Федерального закону пред'явлення претензії або позову до особи, яка завдала шкоди здоров'ю застрахованої особи, у порядку відшкодування витрат на оплату наданої медичної допомоги страховою медичною організацією здійснюється на підставі результатів проведення експертизи якості медичної допомоги, оформлених відповідним актом.
IX. Порядок інформування застрахованих осіб про виявлені порушення у наданні медичної допомоги за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування
61. З метою забезпечення прав на отримання доступної та якісної медичної допомоги застраховані особи інформуються медичними організаціями, страховими медичними організаціями, територіальними фондами обов'язкового медичного страхування про виявлені порушення у наданні медичної допомоги за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, у тому числі за результатами контролю.
62. Робота зі зверненнями громадян у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування, територіальних фондах обов'язкового медичного страхування та страхових медичних організаціях проводиться відповідно до Федерального закону від 2 травня 2006 року № 59-ФЗ "Про порядок розгляду звернень громадян Російської Федерації" та іншими нормативними правовими актами, що регламентують роботу із зверненнями громадян.
63. При вступі до страхової медичної організації або територіального фонду обов'язкового медичного страхування скарги застрахованої особи або її представника на надання медичної допомоги неналежної якості результати розгляду скарги за підсумками експертизи якості медичної допомоги надсилаються на її адресу.
64. У страхових медичних організаціях, які організовують службу представників страхових медичних організацій щодо здійснення у медичних організаціях, які беруть участь у реалізації програм обов'язкового медичного страхування, роботи із захисту прав та законних інтересів застрахованих осіб, представники страхових медичних організацій беруть участь у підготовці та розміщенні інформаційних матеріалів щодо захисту прав застрахованих осіб та результатів контролю, а також забезпечують одержуваних у медичних організаціях медичну допомогу застрахованих осіб інформаційно-роз'яснювальними матеріалами з питань їх прав.
X. Порядок застосування санкцій до медичної організації за порушення, виявлені під час контролю
65. На підставі частини 1 статті 41 Федерального закону сума, що не підлягає сплаті за результатами медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, утримується з обсягу коштів, передбачених для оплати медичної допомоги, наданої медичними організаціями, або підлягає поверненню до страхової медичної організації відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги або зменшення оплати медичної допомоги відповідно до цього Порядку.
66. Результатом контролю відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) є:
а) несплата або зменшення оплати медичної допомоги у вигляді:
виключення позиції з реєстру рахунків, що підлягають сплаті за обсяги медичної допомоги;
зменшення сум, поданих до оплати, у відсотках вартості наданої медичної допомоги за страховим випадком;
повернення сум, що не підлягають сплаті, до страхової медичної організації;
б) сплата медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості (за страховим випадком, у якому виявлено дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги).
67. Неоплата або зменшення оплати медичної допомоги та сплата медичною організацією штрафів відповідно до підпункту б) пункту 66 цього розділу в залежності від виду виявлених дефектів медичної допомоги та/або порушень під час надання медичної допомоги можуть застосовуватися окремо або одночасно.
68. При виявленні порушень договірних зобов'язань щодо обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги страхова медична організація частково або повністю не відшкодовує витрати медичної організації з надання медичної допомоги, зменшуючи подальші платежі за рахунками медичної організації на суму виявлених дефектів медичної допомоги та/ або порушень при наданні медичної допомоги або потребує повернення сум до страхової медичної організації.
Сума, яка не підлягає сплаті за результатами контролю, утримується з обсягу коштів, передбачених для оплати медичної допомоги, наданої медичною організацією, або підлягає поверненню до страхової медичної організації відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням.
69. За ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості медична організація сплачує штраф відповідно до переліку підстав для відмови (зменшення) оплати медичної допомоги (додаток 8 до цього Порядку) на підставі припису, що містить:
а) заголовну частину (номер і дата розпорядження, місце винесення, найменування організації, яка проводила контроль, та медичної організації, щодо якої застосовується штраф);
в) приписну частину (код дефекту медичної допомоги/порушення при наданні медичної допомоги відповідно до додатка 8 до цього Порядку, розмір та строк сплати штрафу);
г) заключну частину (інформування про можливість оскарження розпорядження відповідно до законодавства Російської Федерації, підпис керівника (заступника керівника) організації, яка проводила контроль).
(п. 69 у ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
70. За наявності в тому самому випадку надання медичної допомоги двох і більше підстав для відмови в оплаті медичної допомоги або зменшення оплати медичної допомоги до медичної організації застосовується одна - найбільш істотна підстава, що тягне за собою більший розмір несплати, або відмова в оплаті. Підсумовування розміру неповної оплати медичних послуг за одним страховим випадком не провадиться.
71. Неоплата або неповна оплата медичної допомоги, а також сплата медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості не звільняє медичну організацію від відшкодування застрахованій особі шкоди, заподіяної з вини медичної організації, у порядку, встановленому законодавством.
72. Кошти, що надійшли внаслідок застосування санкцій до медичної організації за порушення, виявлені в ході контролю, витрачаються відповідно до Федерального закону.
XI. Оскарження медичною організацією укладання страхової медичної організації за результатами контролю
73. Відповідно до статті 42 Федерального закону медична організація має право оскаржити висновок страхової медичної організації за результатами контролю протягом 15 робочих днів з дня отримання актів страхової медичної організації шляхом направлення претензії до територіального фонду обов'язкового медичного страхування за рекомендованим зразком (додаток 9 до цього). Порядку).
Претензія оформляється письмово та направляється разом із необхідними матеріалами до територіального фонду обов'язкового медичного страхування. Медична організація зобов'язана надати до територіального фонду обов'язкового медичного страхування:
а) обґрунтування претензії;
б) перелік питань щодо кожного оскаржуваного випадку;
в) матеріали внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги в медичній організації.
74. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів з дати надходження претензії розглядає документи, що надійшли від медичної організації, і організує проведення повторних медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги, які відповідно до частини 4 статті 42 Федерального закони оформлюються рішенням територіального фонду.
75. Рішення територіального фонду обов'язкового медичного страхування, що визнає правоту медичної організації, є підставою для скасування (зміни) рішення про несплату, неповну оплату медичної допомоги та/або сплату медичною організацією штрафу за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості первинної медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування спрямовує рішення за результатами реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації, що направила претензію до територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
(абзац запроваджено Наказом ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
Зміна фінансування за наслідками розгляду спірних випадків проводиться страховою медичною організацією у строк не пізніше 30 робочих днів (у період остаточного розрахунку з медичною організацією за звітний період).
76. У разі незгоди медичної організації з рішенням територіального фонду вона має право оскаржити це рішення в судовому порядку.
XII. Організація територіальним фондом обов'язкового медичного страхування контролю під час здійснення розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам поза суб'єкта Російської Федерації, біля якого видано поліс обов'язкового медичного страхування
77. Організація територіальним фондом обов'язкового соціального страхування контролю під час здійснення розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам поза суб'єкта Російської Федерації, біля якого видано поліс обов'язкового соціального страхування здійснюється відповідно до розділами III - V цього Порядку.
XIII. Працівники, які здійснюють медико-економічну експертизу та експертизу якості медичної допомоги
78. Відповідно до частини 5 статті 40 Федерального закону медико-економічну експертизу здійснює спеціаліст-експерт, який є лікарем, який має стаж роботи з лікарської спеціальності не менше п'яти років і пройшов відповідну підготовку з питань експертної діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування.
79. Основними завданнями спеціаліста-експерта є:
а) контроль відповідності наданої медичної допомоги умовам договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням шляхом встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягів наданих до оплати медичних послуг записам у первинній медичній та обліково-звітній документації медичної організації;
б) участь у організації та проведенні експертизи якості медичної допомоги та забезпеченні гарантій прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги належної якості.
80. Основними функціями спеціаліста-експерта є:
а) вибірковий контроль обсягів медичної допомоги за страховими випадками шляхом зіставлення фактичних даних про надані застрахованій особі медичні послуги з порядками надання медичної допомоги та стандартами медичної допомоги;
б) відбір випадків для експертизи якості медичної допомоги та обґрунтування необхідності її проведення, підготовка документації, необхідної експерту якості медичної допомоги для проведення експертизи якості медичної допомоги;
в) підготовка матеріалів використовуваної методичної бази для експертизи якості медичної допомоги (порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної допомоги, клінічні протоколи, методичні рекомендації та інше);
г) узагальнення, аналіз висновків, підготовлених експертом якості медичної допомоги, участь у підготовці акта встановленої форми чи підготовка акта встановленої форми;
д) підготовка пропозицій щодо пред'явлення претензій або позовів до медичної організації щодо відшкодування шкоди, заподіяної застрахованим особам, та санкцій, що застосовуються до медичної організації;
е) ознайомлення керівництва медичної організації з результатами медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;
ж) узагальнення та аналіз результатів контролю, підготовка пропозицій щодо здійснення цільових та тематичних медико-економічних експертиз та експертиз якості медичної допомоги;
з) оцінка задоволеності застрахованих осіб організацією, умовами та якістю наданої медичної допомоги.
81. Експертизу якості медичної допомоги відповідно до частини 7 статті 40 Федерального закону здійснює експерт якості медичної допомоги, який є лікарем-фахівцем, який має вищу професійну освіту, свідоцтво про акредитацію спеціаліста або сертифікат спеціаліста, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років та який пройшов підготовку з питань експертної діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування, включений до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги (пункт 84 цього розділу).
Експерт якості медичної допомоги проводить експертизу якості медичної допомоги за своєю основною медичною спеціальністю, визначеною дипломом, свідоцтвом про акредитацію спеціаліста або сертифікатом фахівця.
Під час проведення експертизи якості медичної допомоги експерт якості медичної допомоги має право на збереження анонімності/конфіденційності.
82. Основним завданням експерта якості медичної допомоги є проведення експертизи якості медичної допомоги з метою виявлення дефектів медичної допомоги, включаючи оцінку правильності вибору медичної організації, ступеня досягнення запланованого результату, встановлення причинно-наслідкових зв'язків виявлених дефектів медичної допомоги, оформлення експертного висновку та рекомендацій щодо покращення якості медичної допомоги у обов'язковому медичному страхуванні.
Експерт якості медичної допомоги не залучається до експертизи якості медичної допомоги в медичній організації, з якою він полягає у трудових чи інших договірних відносинах, і зобов'язаний відмовитися від проведення експертизи якості медичної допомоги у випадках, коли пацієнт є (являвся) його родичем або хворим, в лікуванні якого експерт якості медичної допомоги брав участь.
83. Експерт якості медичної допомоги під час проведення експертизи якості медичної допомоги:
а) використовує медичні документи, що містять опис лікувально-діагностичного процесу, за потреби виконує огляд пацієнтів;
б) надає відомості про нормативні документи, що використовуються (порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної допомоги, клінічні протоколи, методичні рекомендації) на вимогу посадових осіб медичної організації, в якій проводиться експертиза якості медичної допомоги;
в) дотримується правил лікарської етики та деонтології, зберігає лікарську таємницю та забезпечує збереження отриманих у тимчасове користування медичних документів та їх своєчасне повернення організатору експертизи якості медичної допомоги або до медичної організації;
г) при проведенні очної експертизи якості медичної допомоги (пункт 36 розділу V цього Порядку) обговорює з лікарем та керівництвом медичної організації попередні результати експертизи якості медичної допомоги.
(пп. "г" у ред. Наказу ФФОМС від 16.08.2011 № 144)
84. Територіальний реєстр експертів якості медичної допомоги містить відомості про експертів якості медичної допомоги, які здійснюють експертизу якості медичної допомоги в рамках контролю у суб'єкті Російської Федерації, та є сегментом єдиного реєстру експертів якості медичної допомоги.
Ведення територіального реєстру експертів якості медичної допомоги здійснюється територіальними фондами обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 9 частини 7 статті 34 Федерального закону на основі єдиних організаційних, методологічних та програмно-технічних принципів.
Відповідальність за порушення у веденні територіального реєстру експертів якості медичної допомоги несе директор територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Відповідно до пункту 11 частини 8 статті 33 Федерального закону Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування веде єдиний реєстр експертів якості медичної допомоги, що є сукупністю електронних баз даних територіальних реєстрів експертів якості медичної допомоги.
Додаток 1
Акт * медико-економічного контролю
Заголовна частина:
Номер Акту, дата його складання.
Найменування страхової медичної організації. Найменування медичної організації.
Номер реєстру рахунків, період, протягом якого він надано.
Змістовна частина
Характеристика реєстру наданої медичної допомоги: кількість медичних послуг, сумарна вартість медичних послуг, наданих до оплати.
Констатація відповідності (невідповідності) даних рахунку-фактури реєстру медичної допомоги.
Констатація відповідності (невідповідності) тарифів, зазначених у реєстрі наданої медичної допомоги, затвердженим тарифами.
Констатація відповідності (невідповідності) видів та профілів наданої медичної допомоги ліцензії медичного закладу.
Результати автоматизованого медико-економічного контролю: кількість виявлених записів, що містять відомості про дефекти медичної допомоги/порушення під час надання медичної допомоги та їх вартість.
Розшифрування виявлених дефектів медичної допомоги/порушень при наданні медичної допомоги (відповідно до Переліку підстав для відмови (зменшення) оплати медичної допомоги (додаток 8 до цього Порядку) із зазначенням заявленої суми для оплати (може подаватись у табличному вигляді).
Сума, що виключається із оплати, за результатами проведеного медико-економічного контролю.
Сума фінансових санкцій за дефекти медичної допомоги/порушення під час надання медичної допомоги у разі заповнення за цією формою акта за результатами повторного медико-економічного контролю, проведеного територіальним фондом обов'язкового медичного страхування.
Підсумкова сума, прийнята до сплати.
Завірювальна частина
Посада, підпис працівника, який проводив медико-економічний контроль.
Посада підпису відповідальної особи страхової медичної організації (територіального фонду обов'язкового медичного страхування), що затверджує Акт.
Посада підпису керівника медичної організації, що ознайомився з Актом.
__________________________________
* За цією формою заповнюється акт також і під час проведення повторного медико-економічного контролю.
Реєстр актів медико-економічного контролю № ___ від __________ р. |
|
Період ________________ 201_ р. - ________________ 201_ р. | |
Вид медико-економічного контролю: ________ (первинний – 1, повторний – 2) | |
Найменування та код СМО (ТФ), який отримав рахунки від медичної організації | |
Назва та код території місцезнаходження СМО (ТФ) | |
____ | |
Найменування, місцезнаходження та код медичної організації, що надала | |
рахунок ______________________________________________________________________ | |
Код _______________________________________________________________________ | |
На аналіз надано реєстри рахунків (рахунки) за медичні послуги, | |
надані застрахованим особам. | |
Усього надано рахунків у сумі __________________________________ крб. | |
Надані для медико-економічного контролю рахунки включають: | |
За стаціонарну медичну допомогу: | |
рахунок(ів) _________ реєстрів рахунків ___________ | |
______________ у сумі ________________________ крб. | |
За медичну допомогу, надану у денному стаціонарі: | |
______________ реєстрів рахунків | |
______________ рахунків _________ у сумі ___________ крб. | |
За амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу (в т.ч. стоматологічні та параклінічні послуги): |
|
рахунок(ів) _________ реєстрів рахунків _________ | |
у сумі ___________________ крб. | |
1. Погоджено до оплати всього: | |
Рахунків ____________ у сумі ____________ крб. | |
реєстрів рахунків у сумі: _____________________ крб. | |
за мед. допомогу у денному стаціонарі у сумі: _________ крб. _______ рахунків | |
за амбулаторно-поліклінічну мед. допомога у сумі: _____ крб. ____ рахунків | |
2. Не погоджено до оплати реєстрів рахунків у сумі: __________ крб. | |
У т.ч.: за стаціонарну медичну допомогу у сумі: _____ крб. ____ рахунків | |
за медичну допомогу у денному стаціонарі у сумі: _____ крб. ____ рахунків | |
за амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу на суму: __________ руб. | |
______ рахунків | |
за перевищення узгоджених обсягів медичних послуг у сумі: ______ крб. | |
2.1. Не підлягає оплаті _______ рахунків у сумі _________ крб. | |
2.1.1. за стаціонарну медичну допомогу у сумі: ______ крб. ____ рахунків |
2.1.2. за медичну допомогу у денному стаціонарі у сумі: __________ крб. ____ рахунків
2.1.3. за амбулаторно-поліклінічну медичну допомогу на суму: ___ руб. ______ рахунків
2.2. Виключено
2.3. Не прийнято до оплати у зв'язку з перевищенням узгоджених обсягів медичних послуг загальну суму _________________ руб.:
Підрозділи МО | Код відділення | Період, у якому відбулося перевищення узгоджених обсягів (квартал) | Величина перевищення узгоджених обсягів медичних послуг (к/д., відвідувань, УЄТ) | Сума, що не підлягає сплаті у зв'язку з перевищенням узгоджених обсягів | Сума, яка не прийнята до оплати у зв'язку з перевищенням узгоджених обсягів | У т.ч.: до проведення повторного ПЕК | Сума, яка утримується в поточному місяці | Сума, що підлягає утриманню у наступний період |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Дата надання рахунків СМО (ТФ) медичною організацією
"__" ____________ 201_ р.
Дата перевірки рахунків (реєстрів) "__" _____________ 201_ р.
Фахівець (П.І.Б. та підпис) _______________________________
Додаток 3
Акт медико-економічної експертизи страхового випадку № ___ від __________ р. |
1. Дата проведення експертизи ________________________________________________ |
2. Прізвище, ім'я, по батькові спеціаліста-експерта _________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
3. Найменування організації перевірки ____________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
4. Найменування медичної організації _____________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
5. Номер рахунку за медичні послуги _________________________________________ |
6. № полісу обов'язкового медичного страхування ___________________________ |
___________________________________________________________________________ |
7. Номер медичної картки (амбулаторного чи стаціонарного хворого) |
___________________________________________________________________________ |
8. Остаточний (клінічний) діагноз основного захворювання ___________________ |
___________________________________________________________________________ |
9. Діагноз супутнього захворювання _______________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
10. Термін лікування з _________________________ по _____________________________ |
11. Вартість лікування _______________________________________________________ |
12. Тривалість захворювання _________________________________________________ |
13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря ____________________________________ |
14. Додатково перевірено наступну обліково-звітну документацію ____________ |
___________________________________________________________________________ |
Висновок спеціаліста-експерта з обґрунтованості обсягів |
___________________________________________________________________________ |
ВИСНОВКИ: |
Не підлягає сплаті (сума, код дефекту/порушення) штраф (сума, код |
дефекту/порушення) _________________________________________________________ |
Підлягає оплаті _______________________ |
Реєстр актів медико-економічної експертизи № _______ від "__" ___________ 201_ р. |
Медична організація ___________________________________________________ |
Сума за рахунком ____________________________________________________________ |
1. Кількість перевіреної медичної документації _____ (медичних карток |
амбулаторного/стаціонарного хворого, іншої обліково-звітної документації) |
2. Виявлено невідповідність рахунку записів у сумі _______________ крб. |
3. Виявлено дефекти медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги |
допомоги: ______________________________________ |
Далі вказуються всі виявлені дефекти медичної допомоги/порушення |
при наданні медичної допомоги відповідно до Переліку підстав для |
відмови (зменшення) оплати медичної допомоги (додаток 8 до цього) |
Порядку) із зазначенням конкретної суми. |
Усього підлягає оплаті сума _____ крб. Штраф у вигляді ______ крб. Усього |
підлягає оплаті: _____ крб. |
Разом до оплати: ______________ руб. |
Фахівець-експерт економіст страхової медичної організації _______________ ___________________ |
"__" __________ 201_ р. |
Керівник медичної організації ________________ |
М.П. |
Додаток 5
Акт експертизи якості медичної допомоги (цільової) № ___ від __________ р. |
"__" __________ 201_ р. |
Експертом якості медичної допомоги |
___________________________________________ |
(П.І.Б. експерта) |
за дорученням |
___________________________________________________________________________ |
(найменування організації, що направила) |
Доручення № _____________________________ |
у зв'язку з _________________________________________________________________ |
(привід для перевірки – скарга, претензія тощо) |
проведено цільову експертизу якості медичної допомоги з метою |
місце роботи ______________________________________________________________ |
Місце надання медичної допомоги |
_______________________________________________________________________ |
_______________________________________________________________________ |
(найменування медичної організації, відділення) |
П.І.Б. лікаря _________________________________________________ |
Медична карта (амбулаторного, стаціонарного) хворого, інші |
обліково-звітні документи |
№ ________________ |
Період надання медичної допомоги: |
з "__" __________ 201_ р. по "__" ___________ 201_ р. |
Діагноз, встановлений медичною організацією |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
КОРОТКЕ ЕКСПЕРТНЕ ВИСНОВОК |
(Готується на підставі експертного висновку): |
допомоги |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
Висновки |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
Рекомендації |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
Неоплачуваних (ліжко-днів, пацієнто-днів, відвідувань): |
___________________________________________________________________________ |
___________________________________________________________________________ |
Штраф у вигляді ___ крб. |
За підсумками перевірки проведено розбір цього випадку з керівництвом медичної організації |
Підпис експерта якості медичної допомоги ______________________________ |
Підпис представника страхової медичної організації (територіального |
фонду обов'язкового медичного страхування) _____________________________ |
Підпис представника медичної організації _____________________________ |
М.П. |
Складається у двох примірниках |
Додаток 6
Акт експертизи якості медичної допомоги (планової) № _______ від __________________ р. |
в _________________________________________________________________________ |
(назва медичної організації, адреса) |
відповідно до договору від ____________ № ________ |
Організація, яка проводила перевірку: ________________________________________ |
П.І.Б. експерта якості медичної |
допомоги (або ідентифікаційний номер): _____________________________________ |
Перевірений період: з ___________ до __________ |
Дата проведення експертизи якості медичної допомоги: ___________________ |
Виявлені дефекти медичної допомоги/порушення під час надання медичної допомоги допомоги (відповідно до Переліку підстав для відмови (зменшення) оплати) медичної допомоги - Додаток 8 до цього Порядку): |
Додаток 7
Акт реекспертизи * за результатами медико-економічної експертизи/експертизи якості медичної допомоги (необхідне підкреслити) № ___ від __________ р. |
На підставі наказу директора територіального фонду обов'язкового медичного страхування ________________ (назва) |
від "__" ________________ 201_ р. № ____________ |
Експертами (спеціаліст-експерт/експерт якості медичної допомоги - |
потрібне підкреслити): ____________ (посада) _____________ (ПІБ) |
____________ (посада) __________________ (ПІБ) |
проведено реекспертизу за результатами МЕЕ/ЕКМП (потрібне підкреслити), |
проведеної СМО ___________________________________________________________ |
найменування СМО |
Адреса місцезнаходження СМО _________________________________________________ |
Дата проведення перевірки __________________________________________________ |
Перевірка проведена за період з "__" ________ 201_ р. до "__" ______ 201_ р. |
у медичній організації |
___________________________________________________________________________ |
найменування медичної організації, місто, район |
Прийнято до оплати __________ рахунків за пролікованих застрахованих |
їх: стаціонарної допомоги - ______________________, |
медичної допомоги у денному стаціонарі - _________________, |
амбулаторно-поліклінічної допомоги – ______________________. |
СМО проведено МЕЕ/ЕКМП (потрібне підкреслити) _______________ випадків (___%): |
їх: стаціонарної допомоги - _____________________________ випадків (___%), |
медичної допомоги у денному стаціонарі - _________________ випадків (___%), |
амбулаторно-поліклінічної допомоги – ______________________ випадків (___%). |
У цьому СМО виявлено ________________ випадків (___%) порушень, допущених |
при наданні застрахованим особам медичної допомоги. |
1. Проведено реекспертизу _____________ випадків (___%). |
2. При реекспертизі __________ випадків, визнаних СМО задовільними, експертний висновок фахівців ТФОМС збігся з експертним висновком |
СМО у ___________ випадках (___%), а саме: |
2.1. За випадками (___%) фахівцями територіального фонду обов'язкового медичного страхування виявлено порушення, допущені медичною організацією, але не виявлені СМО.
- № п/п, № полісу обов'язкового медичного страхування, період лікування, кількість ліжко-днів (відвідувань, послуг, УЄТ), тариф закінченого випадку, діагноз (основний, супутній), категорія (працюючий, непрацюючий);
Дефекти медичної допомоги/порушення під час надання медичної допомоги відповідно до додатка 8 до цього Порядку, допущені медичною організацією, але не виявлені СМО;
Експертний висновок фахівців територіального фонду обов'язкового медичного страхування формулюється згідно з договором із СМО із зазначенням номера пункту переліку порушень та сум фінансових санкцій, найменування порушень.
Сума за рахунком ___________ руб., Сума фінансових санкцій _______ руб.
3. Проведено реекспертизу _______ випадків з виявленими СМО порушеннями в медичній організації та надання медичної допомоги застрахованим особам.
За ________ випадками (___%) експертний висновок СМО збігся з експертним висновком фахівців територіального фонду обов'язкового медичного страхування, а саме:
3.1. За випадками (___%) фахівцями територіального фонду обов'язкового медичного страхування виявлено порушення, допущені фахівцями СМО при МЕЕ/ЕКМП (потрібне підкреслити).
Опис конкретного випадку виявленого порушення включає:
- № п/п, № поліса обов'язкового медичного страхування, період лікування, кількість ліжко-днів (відвідувань, послуг, УЄТ), тариф, діагноз (основний, супутній), категорію (працюючий, непрацюючий);
Суть виявленого СМО порушення;
Експертний висновок, прийнятий СМО із зазначенням суми недоплати;
Порушення, допущене СМО при організації та проведенні МЕЕ/ЕКМП.
Експертний висновок фахівців територіального фонду обов'язкового медичного страхування формулюється згідно з договором із СМО із зазначенням номера пункту переліку порушень та сум фінансових санкцій, найменування порушень.
Сума за рахунком ____________ руб.
Необґрунтовано утримана СМО із медичної організації сума _____ руб.
Сума фінансових санкцій ___________ руб.
4. Висновки: Експертний висновок СМО та територіального фонду обов'язкового медичного страхування співпав у _________ випадках (___%), виявлено порушень, допущених СМО в організації та проведенні МЕЕ/ЕКМП (потрібне підкреслити) у _________ випадках (___%), у тому числі за видам порушень із зазначенням кількості та сум.
5. Пропозиції: Підлягає відновленню медичної організації окремим платіжним дорученням необґрунтовано утримана сума у розмірі ________ руб.
Підлягає перерахуванню рахунок власних коштів СМО з цього приводу ТФОМС фінансові санкції у вигляді _________ крб.
Підлягає поверненню медичною організацією до доходу бюджету територіального фонду обов'язкового соціального страхування сума у вигляді ___ крб.
______________________________________
* повторної експертизи.
Додаток 8
Перелік підстав для відмови у оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги)
Розділ 1. Порушення, що обмежують доступність медичної допомоги для застрахованих осіб | |
1.1. | Порушення прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги у медичній організації, у тому числі: |
1.1.1. | на вибір медичної організації із медичних організацій, які беруть участь у реалізації територіальної програми обов'язкового медичного страхування; |
1.1.2. | на вибір лікаря шляхом подання заяви особисто чи через свого представника на ім'я керівника медичної організації: |
1.1.3. | порушення умов надання медичної допомоги, у тому числі термінів очікування медичної допомоги, яка надається у плановому порядку. |
1.2. | Необґрунтована відмова застрахованим особам у наданні медичної допомоги відповідно до територіальної програми ЗМС, у тому числі: |
1.2.1. | |
1.2.2. | що спричинив за собою заподіяння шкоди здоров'ю, або створив ризик прогресування наявного захворювання, або створив ризик виникнення нового захворювання; |
1.3. | Необґрунтована відмова застрахованим особам у безоплатному наданні медичної допомоги при настанні страхового випадку за межами території суб'єкта Російської Федерації, в якому видано поліс обов'язкового медичного страхування, в обсязі, встановленому базовою програмою обов'язкового медичного страхування, у тому числі: |
1.3.1. | не спричинила заподіяння шкоди здоров'ю, не створила ризику прогресування наявного захворювання, не створила ризику виникнення нового захворювання: |
1.3.2. | що спричинив за собою заподіяння шкоди здоров'ю, або створив ризик прогресування наявного захворювання, або створив ризик виникнення нового захворювання. |
1.4. | Стягнення плати із застрахованих осіб (в рамках добровільного медичного страхування або у вигляді надання платних послуг) за надану медичну допомогу, передбачену територіальною програмою обов'язкового медичного страхування. |
1.5. | Придбання пацієнтом лікарських засобів та виробів медичного призначення у період перебування у стаціонарі за призначенням лікаря, включених до "Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів", "Формуляр печива стаціонарного хворого", погодженого та затвердженого в установленому порядку; на основі стандартів медичної допомоги. |
Розділ 2. Відсутність поінформованості застрахованого населення | |
2.1. | Відсутність офіційного сайту медичної організації у мережі Інтернет. |
2.2. | Відсутність на офіційному сайті медичної організації у мережі Інтернет наступної інформації: |
2.2.1. | |
2.2.2. | про умови надання медичної допомоги, встановлені територіальною програмою державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безкоштовної медичної допомоги, у тому числі про терміни очікування медичної допомоги: |
2.2.3. | про види медичної допомоги, що надається; |
2.2.4. | |
2.2.5. | |
2.2.6. | |
2.3. | Відсутність інформаційних стендів у медичних організаціях. |
2.4. | Відсутність на інформаційних стендах у медичних організаціях наступної інформації: |
2.4.1. | режим роботи медичної організації; |
2.4.2. | про умови надання медичної допомоги, встановлені територіальною програмою державних гарантій надання громадянам Російської Федерації безоплатної медичної допомоги, у тому числі терміни очікування медичної допомоги; |
2.4.3. | про види наданої медичної допомоги у цій медичній організації; |
2.4.4. | про показники доступності та якості медичної допомоги; |
2.4.5. | про перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів, які застосовуються при наданні стаціонарної медичної допомоги, а також швидкої та невідкладної медичної допомоги безкоштовно; |
2.4.6. | про перелік лікарських препаратів, що відпускаються населенню відповідно до переліку груп населення та категорій захворювань, при амбулаторному лікуванні яких лікарські препарати та вироби медичного призначення відпускаються за рецептами лікарів безкоштовно, а також відповідно до переліку груп населення, при амбулаторному лікуванні яких лікарські препарати відпускаються за рецептам лікарів із 50-відсотковою знижкою із вільних цін. |
Розділ 3. Дефекти медичної допомоги / порушення при наданні медичної допомоги | |
3.1. | Доведені у встановленому порядку випадки порушення лікарської етики та деонтології працівниками медичної організації (встановлюються за зверненнями застрахованих осіб). |
3.2. | Невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання необхідних пацієнтові діагностичних та (або) лікувальних заходів, оперативних втручань відповідно до порядку надання медичної допомоги та (або) стандартів медичної допомоги: |
3.2.1. | що не вплинуло на стан здоров'я застрахованої особи; |
3.2.2. | що призвели до подовження термінів лікування понад встановлені (за винятком випадків відмови застрахованої особи від медичного втручання та (або) відсутності письмової згоди на лікування, у встановлених законодавством Російської Федерації випадках); |
3.2.3. | які призвели до погіршення стану здоров'я застрахованої особи, або створили ризик прогресування наявного захворювання, або створили ризик виникнення нового захворювання (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку); |
3.2.4. | які призвели до інвалідизації (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку); |
3.2.5. | які призвели до смерті (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку). |
3.3. | Виконання непоказаних, невиправданих із клінічної точки зору, не регламентованих стандартами медичної допомоги заходів: |
3.3.1. | що призвели до подовження термінів лікування, подорожчання вартості лікування за відсутності негативних наслідків стану здоров'я застрахованої особи; |
3.3.2. | які призвели до погіршення стану здоров'я застрахованої особи, або створили ризик прогресування наявного захворювання, або створили ризик виникнення нового захворювання (за винятком випадків відмови застрахованої особи від лікування, оформленого в установленому порядку). |
3.4. | Передчасне з клінічної погляду припинення проведення лікувальних заходів за відсутності клінічного ефекту (крім оформлених у порядку випадків відмовитися від лікування). |
3.5. | Повторне обґрунтоване звернення застрахованої особи за медичною допомогою з приводу того ж захворювання протягом 30 днів з дня завершення амбулаторного лікування та 90 днів з дня завершення лікування у стаціонарі внаслідок відсутності позитивної динаміки у стані здоров'я, підтвердженого проведеною цільовою або плановою експертизою (за винятком випадків) етапного лікування). |
3.6. | Порушення з вини медичної організації наступності в лікуванні (у тому числі несвоєчасне переведення пацієнта до медичної організації вищого рівня), що призвело до подовження термінів лікування та (або) погіршення стану здоров'я застрахованої особи. |
3.7. | Госпіталізація застрахованої особи без медичних показань (необґрунтована госпіталізація), медична допомога якій могла бути надана у встановленому обсязі в амбулаторно-поліклінічних умовах, в умовах денного стаціонару. |
3.8. | Госпіталізація застрахованої особи, медична допомога якій має бути надана у стаціонарі іншого профілю (непрофільна госпіталізація), крім випадків госпіталізації за невідкладними показаннями. |
3.9. | Необґрунтоване подовження термінів лікування з вини медичної організації, а також збільшення кількості медичних послуг, відвідувань, ліжко-днів, не пов'язане із проведенням діагностичних, лікувальних заходів, оперативних втручань у рамках стандартів медичної допомоги. |
3.10. | Повторне відвідування лікаря однієї і тієї ж спеціальності в один день при наданні амбулаторної медичної допомоги, за винятком повторного відвідування для визначення показань до госпіталізації, операції, консультацій в інших медичних організаціях. |
3.11. | Дія чи бездіяльність медичного персоналу, що зумовило розвиток нового захворювання застрахованої особи (розвиток ятрогенного захворювання). |
3.12. | необґрунтоване призначення лікарської терапії; одночасне призначення лікарських засобів-синонімів, аналогів або антагоністів по фармакологічній дії тощо, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта та/або призводить до подорожчання лікування. |
3.13. | Невиконання з вини медичної організації обов'язкового патологоанатомічного розтину відповідно до чинного законодавства. |
3.14. | Наявність розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів 2-3 категорії. |
Розділ 4. Дефекти оформлення первинної медичної документації у медичній організації | |
4.1. | Ненадання первинної медичної документації, що підтверджує факт надання застрахованій особі медичної допомоги у медичній організації без об'єктивних причин. |
4.2. | Дефекти оформлення первинної медичної документації, що перешкоджають проведенню експертизи якості медичної допомоги (неможливість оцінити динаміку стану здоров'я застрахованої особи, обсяг, характер та умови надання медичної допомоги). |
4.3. | Відсутність у первинній документації: інформованої добровільної згоди застрахованої особи на медичне втручання або відмови застрахованої особи від медичного втручання та (або) письмової згоди на лікування у встановлених законодавством Російської Федерації випадках. |
4.4. | Наявність ознак фальсифікації медичної документації (дописки, виправлення, "вклейки", повне переоформлення історії хвороби, з умисним спотворенням відомостей про проведені діагностичні та лікувальні заходи, клінічну картину захворювання). |
4.5. | Дата надання медичної допомоги, зареєстрована у первинній медичній документації та реєстрі рахунків, не відповідає табелю обліку робочого часу лікаря (надання медичної допомоги у період відпустки, навчання, відряджень, вихідних днів тощо). |
4.6. | Невідповідність даних первинної медичної документації даним реєстру рахунків, у тому числі: |
4.6.1. | включення до рахунку на оплату медичної допомоги та реєстру рахунків відвідувань, ліжко-днів та ін., не підтверджених первинною медичною документацією; |
4.6.2. | невідповідність термінів лікування, згідно з первинною медичною документацією, застрахованої особи строками, зазначеними у реєстрі рахунку; |
Розділ 5. Порушення в оформленні та пред'явленні на оплату рахунків та реєстрів рахунків | |
5.1. | Порушення, пов'язані з оформленням та пред'явленням на оплату рахунків та реєстрів рахунків, у тому числі: |
5.1.1. | наявність помилок та/або недостовірної інформації в реквізитах рахунку: |
5.1.2. | сума рахунку не відповідає підсумковій сумі наданої медичної допомоги за реєстром рахунків; |
5.1.3. | наявність незаповнених полів реєстру рахунків, обов'язкових до заповнення; |
5.1.4. | некоректне заповнення полів реєстру рахунків; |
5.1.5. | заявлена сума за позицією реєстру рахунків не коректна (містить арифметичну помилку); |
5.1.6. | дата надання медичної допомоги у реєстрі рахунків не відповідає звітному періоду/періоду оплати. |
5.2. | Порушення, пов'язані з визначенням належності застрахованої особи до страхової медичної організації: |
5.2.1. | включення до Реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги особі, застрахованій іншою страховою медичною організацією; |
5.2.2. | введення до реєстру рахунків недостовірних персональних даних застрахованої особи, що призводить до неможливості її повної ідентифікації (помилки в серії та номері полісу ЗМС, адреса тощо); |
5.2.3. | включення до Реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги застрахованій особі, яка отримала поліс ЗМС на території іншого суб'єкта РФ; |
5.2.4. | наявність у реєстрі рахунку неактуальних даних про застрахованих осіб; |
5.2.5. | включення до реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги, наданої категоріям громадян, які не підлягають страхуванню за ЗМС біля РФ. |
5.3. | Порушення, пов'язані з включенням до Реєстру медичної допомоги, що не входить до територіальної програми ЗМС: |
5.3.1. | Включення до Реєстру рахунків видів медичної допомоги, які не входять до Територіальної програми ЗМС; |
5.3.2. | Подання до оплати випадків надання медичної допомоги понад розподілений обсяг надання медичної допомоги, встановленого рішенням комісії з розробки територіальної програми; |
5.3.3. | Включення до реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги, що підлягають сплаті з інших джерел фінансування (важкі нещасні випадки на виробництві, що оплачуються Фондом соціального страхування). |
5.4. | Порушення, пов'язані з необґрунтованим застосуванням тарифу на медичну допомогу: |
5.4.1. | Включення до Реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги за тарифами на оплату медичної допомоги, які відсутні у тарифній угоді; |
5.4.2. | Включення до Реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги за тарифами на оплату медичної допомоги, які не відповідають затвердженим у тарифній угоді. |
5.5. | Порушення, пов'язані з включенням до реєстру рахунків неліцензованих видів медичної діяльності: |
5.5.1. | Включення до реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги за видами медичної діяльності, які відсутні у чинній ліцензії медичної організації; |
5.5.2. | Надання реєстрів рахунків у разі припинення в установленому порядку дії ліцензії медичної організації: |
5.5.3. | Надання на оплату реєстрів рахунків, у разі порушення ліцензійних умов та вимог при наданні медичної допомоги: ці ліцензії не відповідають фактичним адресам здійснення медичною організацією виду діяльності, що ліцензується, та ін. (за фактом виявлення, а також на підставі інформації ліцензуючих органів). |
5.6. | Включення 8 реєстру рахунків випадків надання медичної допомоги фахівцем, які не мають сертифіката або свідоцтва про акредитацію за профілем надання медичної допомоги. |
5.7. | Порушення, пов'язані з повторним або необґрунтованим включенням до Реєстру рахунків медичної допомоги: |
5.7.1. | Позицію реєстру рахунків оплачено раніше (повторне виставлення рахунку на оплату випадків надання медичної допомоги, які були оплачені раніше); |
5.7.2. | Дублювання випадків надання медичної допомоги в одному реєстрі; |
5.7.3. | Вартість окремої послуги, включеної в рахунок, врахована у тарифі на оплату медичної допомоги іншої послуги, яка також пред'явлена до оплати медичною організацією; |
5.7.4. | Вартість послуги включена до нормативу фінансового забезпечення оплати амбулаторної медичної допомоги на прикріплене населення, застраховане в системі ЗМС. |
5.7.5. | Включення до реєстру рахунків медичної допомоги: - амбулаторних відвідувань у період перебування застрахованої особи у цілодобовому стаціонарі (крім дня надходження та виписки зі стаціонару, а також консультацій в інших медичних організаціях у рамках стандартів медичної допомоги); - пацієнто-днів перебування застрахованої особи у денному стаціонарі у період перебування пацієнта у цілодобовому стаціонарі (крім дня надходження та виписки зі стаціонару, а також консультацій в інших медичних організаціях). |
5.7.6. | Включення до реєстру рахунків кількох випадків надання стаціонарної медичної допомоги застрахованій особі в один період оплати з перетином або збігом термінів лікування. |
особам(-у) загальну суму __________________ рублів.
медичної допомоги на ______ лист(е, -ах);
Додаток 10
№ п/п | № полісу ЗМС | Джерело інформації (н-р, номер медичної картки амб./стац. хворого) |
Дата звернення | Код МКЛ | Сплачено за медичні послуги |
Код дефекту медичного допомоги/порушення |
Розмір взаєморозрахунку |
Службова позначка |
|
початок | кінець | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Усього | - | - |
Додаток 11
Експертне заключення (протокол оцінки якості медичної допомоги) |
||||
Найменування перевіряючої організації ______________________________________ | ||||
Медична карта (амбул./стац.) хворого № ___, лікар _____________ | ||||
№ поліса обов'язкового медичного страхування _____________ Стать _________ | ||||
Дата народження _____________________ | ||||
Адреса застрахованої особи ________________________________________________ | ||||
Найменування медичної організації ______________________________________ | ||||
Рахунок № _______ від "__" _______________________ 201_ р. | ||||
Тривалість лікування (до/дні) всього ___________ Вартість всього _______ руб. | ||||
відділення ______________________________________ з ____ по ____, к/д. ____; | ||||
відділення ______________________________________ з ____ по ____, к/д. ____; | ||||
Експерт якості медичної допомоги ______________________________________ | ||||
Дата проведення експертизи якості медичної допомоги: "__" ______ 201_ р. | ||||
Надходження: екстрене, планове. | ||||
Випадок випадку: одужання, поліпшення, без змін, погіршення, смерть, самовільний догляд, переведений (направлений) на госпіталізацію (куди), інше |
||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Операція _____________________, дата "__" ____________________ 201_ р. | ||||
Діагноз клінічний заключний: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Діагноз патологоанатомічний: | ||||
Основний __________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
ускладнення ________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
супутній _____________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
I. ЗБІР ІНФОРМАЦІЇ (розпитування, фізикальне обстеження, лабораторні | ||||
та інструментальні дослідження, консультації фахівців, консиліум) | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Обґрунтування негативних наслідків помилок у збиранні інформації: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
ІІ. ДІАГНОЗ (формулювання, зміст, час постановки) | ||||
Основний __________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
ускладнення ________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
супутній _____________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Обґрунтування негативних наслідків помилок у діагнозі: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
ІІІ. ЛІКУВАННЯ (хірургічне, в т.ч. допомога, медикаментозне, | ||||
інші види та способи лікування) | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Обґрунтування негативних наслідків помилок у лікуванні: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
IV. ПЕРЕЇМНІСТЬ (обґрунтованість надходження, тривалості лікування, переклад, зміст рекомендацій) |
||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
Обґрунтування негативних наслідків помилок у наступності лікування: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
ВИСНОВОК експерта якості медичної допомоги: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
НАЙБІЛЬШ ЗНАЧНІ ПОМИЛКИ, ВПЛИВАЛИ НА ВИХОД ЗАХВОРЮВАННЯ: | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
___________________________________________________________________________ | ||||
|
||||
М.П. |
Наказ Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 22 лютого 2017 р. № 45 “Про внесення змін до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 року м. № 230” (не набрав чинності)
Відповідно до глави 9 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. № 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 49, ст. 7047; 2012, № 49, стаття 6758; 2013, № 27, стаття 3477; № 48, стаття 6165; медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування наказую:
Внести зміни до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. № 230 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 28 січня 2011 р., реєстраційний № 19614) із змінами, внесеними наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 16 серпня 2011 р. № 144 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 9 грудня 2011 р., реєстраційний № 22523), наказом Федерального фонду0 обов'язкового медичного № 130 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 27 липня 2015 р., реєстраційний № 38182), наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 29 грудня 2015 р. № 277 (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації 27 січня 2016 року. 40813), згідно з додатком до цього наказу.
додаток
до наказу Федерального фонду
обов'язкового медичного страхування
від 22 лютого 2017 р. № 45
Зміни, що вносяться до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затверджений наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. № 230
1. У пункті 10 слова "(крім контролю при здійсненні розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами суб'єкта Російської Федерації, на території якого видано поліс обов'язкового медичного страхування)" виключити.
3. У пункті 17 слова "визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, погодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 цього Порядку, та" виключити.
4. Абзац перший пункту 19 викласти у такій редакції:
«19. За підсумками планової чи цільової медико-економічної експертизи спеціалістом-експертом складається акт медико-економічної експертизи у двох примірниках: один передається до медичної організації, один екземпляр залишається у страховій медичній організації/територіальному фонді обов'язкового медичного страхування.
5. У пункті 21 після слів "проводиться шляхом перевірки" додати слова "(у тому числі з використанням автоматизованої системи)".
а) слова «визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, погодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 цього Порядку, та» виключити.
б) цифру "0,8" замінити на цифру "0,5".
8. У підпункті «а» пункту 33 після слів «середньої тривалості лікування» додати слова «укорочених або подовжених термінів лікування».
9. У підпункті «б» пункту 34 слова «розділеним за віком, статтю та іншими ознаками» виключити.
10. Пункт 37 викласти у такій редакції:
«37. Експертом якості медичної допомоги, який здійснював проведення експертизи якості медичної допомоги, оформляється експертний висновок (додаток 11 до цього Порядку), що містить опис проведення та результати експертизи якості медичної допомоги, на підставі якого складається акт експертизи якості медичної допомоги.
У разі відсутності дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт експертизи якості медичної допомоги відповідно до додатка 6 до цього Порядку).
У разі виявлення дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт експертизи якості медичної допомоги відповідно до додатка 5 до цього Порядку).
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати експертизи якості медичної допомоги, оформлені відповідно до додатка 5 до цього Порядку, є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку).
Страхові медичні організації на підставі актів експертизи якості медичної допомоги готують пропозиції щодо покращення якості медичної допомоги та направляють до територіального фонду обов'язкового медичного страхування з додатком планів заходів щодо усунення порушень у наданні медичної допомоги, виявлених за результатами експертизи якості медичної допомоги, наданими медичними організаціями.» .
11. Пункт 43 викласти у такій редакції:
8% - у цілодобовому стаціонарі;
0,8% - за амбулаторно-поліклінічної допомоги;
б) від числа первинних експертиз якості медичної допомоги не менше:
0,5% - за амбулаторно-поліклінічної допомоги;
1,5% - швидкої медичної допомоги поза медичною організацією.
Протягом календарного року реекспертизі мають бути піддані всі страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, з нагоди надання медичної допомоги в усіх медичних організаціях.».
12. У пункті 52 після слів «відповідного запиту медичну» додати слова «у тому числі в електронному вигляді при використанні електронної медичної картки».
13. Пункт 57 доповнити абзацом такого змісту:
а) в абзаці другому після слів «та один екземпляр» додати слова «з планом заходів щодо усунення порушень у наданні медичної допомоги, виявлених за результатами експертизи якості медичної допомоги»;
15. У підпункті «б» пункту 66 слова «(за страховим випадком, у якому виявлено дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги)» виключити.
а) абзац перший доповнити словами «з урахуванням результатів розгляду протоколу розбіжності (за наявності) за пунктом 58 та за пунктом 74 (за наявності) цього Порядку.»;
б) абзац третій доповнити словами «перевищення встановленого часу доїзду бригад швидкої медичної допомоги при наданні швидкої медичної допомоги в екстреній формі;».
18. Пункт 77 доповнити абзацом такого змісту:
«При незгоді територіального фонду обов'язкового медичного страхування за місцем страхування з результатами медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги, територіальні фонди обов'язкового медичного страхування узгоджують кандидатуру спеціаліста-експерта та/або експерта якості медичної допомоги та територіальний фонд за місцем надання медичної допомоги проводить відповідну експертизу повторно.».
19. У додатках 3, 5 до цього Порядку слово "(цільовий)" виключити.
20. У додатку 6 до цього Порядку:
Проект Наказу Федерального фонду обов'язкового медичного страхування «Про внесення змін до Порядку організації та проведення контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230» (підготовлено Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування 27.12.2016)
Досьє на проект
Відповідно до глави 9 Федерального закону від 29 листопада 2010 N 326-ФЗ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2012, N 49, ст.6758;2013, N 27, ст.3477;N 48, ст.6165;2016,N 1,ст. медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування
Внести зміни до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 28 січня 2011 р., реєстраційний N 19614) із змінами, внесеними наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 16 серпня 2011 р. N 144 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 9 грудня 2011 р., реєстраційний N 22523), наказом Федерального фонду0 обов'язкового медичного N 130 (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 27 липня 2015 р., реєстраційний N 38182), наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 29 грудня 2015 р. N 277 (зареєстрований у Міністерстві юстиції Російської Федерації 27 січня 2016 року). 40813) згідно з додатком до цього наказу.
додаток
до наказу Федерального фонду обов'язкового соціального страхування
від «___»____________ 2016 р. N______
Зміни,
внесені до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 р. N 230
а) підпункт «а» викласти у такій редакції:
«а) повторних звернень щодо одного й того самого захворювання: протягом 15 днів – при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 30 днів – при повторній госпіталізації; протягом 24 годин від моменту попереднього виклику - при повторному виклику швидкої медичної допомоги;»;
2. Абзац перший пункту 19 викласти у такій редакції:
«19. За підсумками планової або цільової медико-економічної експертизи спеціалістом-експертом складається акт медико-економічної експертизи (додатки 3 та 10 до цього Порядку) у двох примірниках: один – передається до медичної організації, один примірник залишається у страховій медичній організації/територіальному фонді обов'язкового медичного. страхування.
У разі відсутності дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт медико-економічної експертизи відповідно до додатка 10 до цього Порядку).
У разі виявлення дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт медико-економічної експертизи відповідно до додатка 3 до цього Порядку.»).
3. У пункті 21 після слів "проводиться шляхом перевірки" додати слова "(у тому числі з використанням автоматизованої системи)".
а) підпункт «е» викласти у такій редакції:
е) повторного обґрунтованого звернення з приводу одного й того самого захворювання: протягом 15 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 30 днів - при повторній госпіталізації; протягом 24 годин від моменту попереднього виклику - при повторному виклику швидкої медичної допомоги;»;
5. У пункті 30 цифру "0,8" замінити на цифру "0,5".
6. У підпункті «а» пункту 33 після слів «середньої тривалості лікування» додати слова «укорочених або подовжених термінів лікування».
7. У підпункті «б» пункту 34 слова «розділеним за віком, статтю та іншими ознаками» виключити.
8. Абзац другий пункту 37 викласти у такій редакції:
«У разі відсутності дефектів медичної допомоги/порушень під час надання медичної допомоги (відповідно до переліку підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) складається акт експертизи якості медичної допомоги відповідно до додатка 6 до цього Порядку.
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати експертизи якості медичної допомоги, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування (додаток 5 до цього Порядку), є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону. закону, умовами договору надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку).».
9. Абзац перший пункту 43 викласти у такій редакції:
«43. Кількість випадків, що піддаються реекспертизі, визначається кількістю приводів для їх проведення відповідно до пунктів 40, 41 цього Порядку та становить:
а) від числа первинних медико-економічних експертиз не менше:
8% - у денному стаціонарі;
3% - швидкої медичної допомоги поза медичною організацією;
5% - у цілодобовому стаціонарі;
3% - у денному стаціонарі;
1,5% - швидкої медичної допомоги поза медичною організацією.».
10. У пункті 52 після слів «відповідного запиту медичну» додати слова «у тому числі в електронному вигляді при використанні електронної медичної картки».
11. Пункт 57 доповнити абзацом такого змісту:
«Медична організація повідомляє територіальний фонд обов'язкового медичного страхування у разі неподання страховою медичною організацією акта у встановлений термін.».
12. Пункт 58 доповнити абзацом такого змісту:
"Страхова медична організація розглядає протокол розбіжностей протягом 10 робочих днів з моменту його отримання та направляє до медичної організації результати розгляду протоколу.".
13. У підпункті «б» пункту 66 слова «(за страховим випадком, у якому виявлено дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги)» виключити.
14. Абзац третій пункту 67 доповнити словами "перевищення встановленого часу доїзду бригад швидкої медичної допомоги при наданні швидкої медичної допомоги в екстреній формі;".
а) підпункт «в» викласти у такій редакції:
«в) матеріали внутрішнього контролю за оспорюваним випадком.»;
б) доповнити абзацом такого змісту:
«До претензії додаються результати відомчого контролю за якістю медичної допомоги (за наявності).».
16. У додатках 3, 5 до Порядку слово "(цільовий)" виключити.
17. У Додатку 6 до Порядку:
а) слово "(плановий)" замінити словом "(зведений)";
б) слова «Виявлені дефекти медичної допомоги/порушення при наданні медичної допомоги (відповідно до Переліку підстав для відмови (зменшення) оплати медичної допомоги — Додаток 8 до цього Порядку):» замінити словами «Перевірено випадки надання медичної допомоги:»;
в) у таблиці графи «Код дефекту медичної допомоги/порушення», «Належить до несплати/зменшення оплати» та «Розмір штрафу, руб.» виключити;
г) слова «З них визнано такими, що містять дефекти медичної допомоги/порушення при наданні медичної допомоги: ___________________
Підлягають несплаті/зменшенню оплати _____ випадків у сумі ___ крб.
Штраф з ________ випадках у сумі _______________ крб.» виключити.
18. У Додатку 8 до Порядку:
а) пункт 3.11. виключити;
б) пункти 1.1.3., 3.5., 4.2., 4.6., 4.6.1. викласти у таких редакціях:
«1.1.3. порушення умов надання медичної допомоги, у тому числі термінів очікування медичної допомоги, яка надається у плановому порядку, часу доїзду бригад швидкої медичної допомоги.»;
«3.5. Порушення при наданні медичної допомоги (дефекти лікування, передчасна виписка, ін.), внаслідок яких, за відсутності позитивної динаміки у стані здоров'я, потрібно повторне обґрунтоване звернення застрахованої особи за медичною допомогою з приводу того ж захворювання протягом 15 днів з дня завершення амбулаторного лікування ; повторна госпіталізація протягом 30 днів із дня завершення лікування у стаціонарі; повторний виклик швидкої медичної допомоги протягом 24 годин з моменту попереднього виклику.»;
«4.2. Відсутність у первинній медичній документації результатів обстежень, оглядів, консультацій фахівців, щоденникових записів, що дозволяють оцінити динаміку стану здоров'я застрахованої особи, обсяг, характер, умови надання медичної допомоги та провести оцінку якості наданої медичної допомоги.»;
«4.6. Включення у рахунок на оплату медичної допомоги/медичних послуг за відсутності у медичному документі відомостей, що підтверджують факт надання медичної допомоги пацієнтові.»;
«4.6.1. Некоректне застосування тарифу, яке потребує його заміни за результатами експертизи.».
19. У додатку 10 до Порядку:
а) слова "(планової)" виключити;
б) у таблиці графи «Код дефекту медичної допомоги/порушення», «Розмір взаєморозрахунку» виключити;
в) слова «Визнані такими, що містять дефекти/порушення ___ випадків на суму ___ рублів.
Не подано для медико-економічної експертизи _____________ .
Підлягають несплаті/зменшенню оплати ___ випадків у сумі __ рублів.
Штраф по ________ випадках у сумі ____________ рублів.» виключити.
Огляд документа
Наведено проект поправок до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги по ЗМС.
Уточнюються випадки, за яких проводиться цільова медико-економічна експертиза. Так, при повторних зверненнях щодо одного й того самого захворювання вона проводитиметься протягом 15 днів при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги; протягом 30 днів – при повторній госпіталізації (нині – 30 та 90 днів відповідно); протягом 24 годин від моменту попереднього виклику – при повторному виклику швидкої допомоги.
Запропоновано знизити обсяг щомісячних експертиз під час надання медичної допомоги амбулаторно з 0,8% до 0,5%.
Уточнюється кількість випадків, що піддаються реекспертизі.
Встановлюється 10-денний термін розгляду протоколу розбіжностей страхової медичної організації з його отримання.
Закріплюється, які форми використовуються для складання актів у разі виявлення дефектів медичної допомоги/порушень та які – за їх відсутності.
Відновлюються форми актів експертизи якості медичної допомоги. Переглядається перелік підстав для відмови у оплаті медичної допомоги.
2016 рік
2015 рік
2014
- наказ ФОМС від 18.11.2014 № 200 «Про встановлення Вимог до структури та змісту тарифної угоди»
- наказ ФОМС від 18.03.2013 № 57 «Про визнання таким, що втратив чинність, наказу Федерального фонду обов'язкового медичного страхування»
- наказ ФОМС від 26.03.2013 № 65 «Про встановлення форми та порядку подання звітності про заробітну плату працівників медичних організацій у сфері обов'язкового медичного страхування»
- наказ ФОМС від 14.06.2013 № 131 «Про визнання такими, що втратили чинність, деяких нормативних правових актів Федерального фонду обов'язкового медичного страхування»
- наказ ФОМС від 16.04.2012 № 73 "Про затвердження положень про контроль за діяльністю страхових медичних організацій та медичних організацій у сфері обов'язкового медичного страхування територіальними фондами обов'язкового медичного страхування"
- наказ ФОМС від 14.01.2011 № 9 «Про реалізацію Постанови Уряду Російської Федерації від 31 грудня 2010 року N 1228» (разом з «Порядком подання територіальним фондом обов'язкового медичного страхування заявки на фінансове забезпечення витрат, пов'язаних із проведенням додаткової диспансеризації працюючих громадян Порядком подання територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відомостей для завершення розрахунків щодо проведеної додаткової диспансеризації працюючих громадян», «Порядком ведення реєстрів рахунків на оплату витрат, пов'язаних із проведеною додатковою диспансеризацією працюючих громадян (Форма РД-1)»)
- наказ ФОМС від 18.01.2011 № 10 (ред. від 07.04.2011) «Про реалізацію Постанови Уряду Російської Федерації від 31 грудня 2010 р. № 1234» (разом з «Порядком подання територіальними фондами обов'язкового медичного страхування заявки на надання дітей-сиріт та дітей, що перебувають у стаціонарних установах, які перебувають у важкій життєвій ситуації, та відомостей для завершення розрахунків з фінансового забезпечення проведеної диспансеризації дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних установах, перебувають у важкій життєвій ситуації», «Порядком ведення та подання реєстрів рахунків на оплату витрат з проведеної диспансеризації дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних установах, які перебувають у важкій життєвій ситуації»)
- наказ ФОМС від 19.01.2011 № 12 «Про затвердження Порядку проведення територіальними фондами обов'язкового медичного страхування медико-економічної експертизи поданих медичними організаціями рахунків на оплату витрат, пов'язаних з проведенням диспансеризації дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних ситуаціях»
- наказ ФОМС від 19.01.2011 № 13 «Про затвердження Порядку проведення територіальними фондами обов'язкового медичного страхування медико-економічної експертизи наданих медичними організаціями рахунків на оплату витрат, пов'язаних із проведенням додаткової диспансеризації працюючих громадян»
- наказ ФОМС від 16.08.2011 № 146 "Про затвердження форм звітності"
- наказ ФОМС від 16.08.2011 № 144 «Про внесення змін до Порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 01.12.2010 № 230»
- наказ ФОМС від 12.12.2011 № 229 "Про затвердження форми та порядку надання звіту про використання субвенцій, наданих з бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування бюджетам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування"
- наказ ФОМС від 13.12.2011 № 230 «Про затвердження Порядку ведення територіального реєстру експертів якості медичної допомоги територіальним фондом обов'язкового медичного страхування та розміщення його на офіційному сайті територіального фонду обов'язкового медичного страхування у мережі «Інтернет»
- наказ ФОМС від 19.12.2011 № 235 "Про затвердження порядку та форми надання звіту про використання коштів бюджету Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на цілі, передбачені частиною 12 статті 51 Федерального закону "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації"
- наказ ФОМС від 26.12.2011 № 245 «Про внесення зміни до Порядку використання коштів нормованого страхового запасу територіального фонду обов'язкового медичного страхування, затвердженого наказом Федерального фонду обов'язкового медичного страхування від 1 грудня 2010 року №227»
- наказ ФОМС від 01.01.2010 № 230 «Про затвердження порядку організації та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування»
- наказ ФОМС від 16.12.2010 № 240 (ред. від 15.03.2011) «Про затвердження Порядку та форми надання звітності про використання коштів на цілі щодо реалізації регіональних програм модернізації охорони здоров'я суб'єктів Російської Федерації у період 2011-2012 років»
- наказ ФОМС від 14.03.2008 № 57 (ред. від 19.01.2011) «Про затвердження форм та порядку подання звітів про використання субсидій на проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян» (разом з «Порядком подання територіальним фондом обов'язкового медичного страхування звіту про використання проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян», «Порядком подання медичною організацією звіту про використання коштів на проведення додаткової диспансеризації працюючих громадян»)
- наказ ФОМС від 03.06.2008 № 120 «Про затвердження форми та порядку подання звітів про використання субсидій на проведення диспансеризації дітей-сиріт та дітей, які перебувають у стаціонарних установах, які залишилися без піклування батьків»
2013 рік
2012 рік
2011 рік
2010 рік
2008 рік
Новини ОМС
08.06.2018: Про провадження діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування Володимирської області у 2019 році
Роз'яснення щодо порядку подання Повідомлення про провадження діяльності у сфері ЗМС Володимирської області у 2019 році
19.04.2018: ДБУЗВО «Камешківська центральна районна лікарня» висловила подяку на адресу територіального фонду ЗМС Володимирської області
Подяка на адресу ТФОМC Володимирської області
24.01.2017: Про оновлений зразок заяви про вибір (заміну) страхової медичної організації
Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування направив до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування оновлений зразок заяви про вибір (заміну) страхової медичної організації
01.08.2016: Про припинення діяльності ЗАТ «Капітал Медичне страхування»
З 01 серпня 2016 р. припинила свою діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування страхова медична організація ЗАТ «Капітал Медичне страхування»
26.05.2016: Про початок роботи контакт-центру у сфері обов'язкового медичного страхування Володимирської області
З 01 червня 2016 р. на території Володимирської області розпочинає роботу контакт-центр у сфері обов'язкового медичного страхування
Територіальний фонд обов'язкового соціального страхування Володимирської області
ФЕДЕРАЛЬНИЙ ФОНД ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ПОРЯДКУ
ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІН,
ЯКОСТІ ТА УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Відповідно до Федерального закону від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" наказую:
1. Затвердити Порядок організації, що додається, та проведення контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - Порядок).
2. Керівникам територіальних фондів обов'язкового медичного страхування та страхових медичних організацій використовувати Порядок, що додається, при організації та проведенні контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
Голова
ОРГАНІЗАЦІЇ ТА ПРОВЕДЕННЯ КОНТРОЛЮ ОБСЯГІВ, ТЕРМІНОВ, ЯКОСТІ
І УМОВ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
З ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
I. Загальні положення
1. Цей Порядок організації та проведення контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - Порядок) розроблено відповідно до глави 9 Федерального закону від 29 листопада 2010 р. N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (Збори законодавства Російської Федерації, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49 (ч. I), ст. 7047; 2012, N 49, ст. 6758; 2013, N 27, ст. 3477 ;N 48, ст.6165) та визначає правила та процедуру організації та проведення страховими медичними організаціями та фондами обов'язкового медичного страхування контролю обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги медичними організаціями в обсязі та на умовах, які встановлені територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
2. Мета цього Порядку - регулювання заходів, спрямованих на реалізацію прав застрахованих осіб на отримання безкоштовної медичної допомоги у встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування та договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсягах, строках та умовах, належної якості в медичних організаціях , що беруть участь у реалізації програм обов'язкового соціального страхування.
ІІ. Цілі контролю обсягів, термінів,
якості та умов надання медичної допомоги
з обов'язкового медичного страхування
3. До контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування (далі - контроль) відносяться заходи щодо перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги умовам договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, що реалізуються за допомогою медико- економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.
4. Об'єктом контролю є організація та надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування. Суб'єктами контролю є територіальні фонди обов'язкового медичного страхування, страхові медичні організації, медичні організації, які мають право на провадження медичної діяльності та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування.
5. Цілі контролю:
5.1. забезпечення безкоштовного надання застрахованій особі медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування;
5.2. захист прав застрахованої особи на отримання безкоштовної медичної допомоги в обсязі та на умовах, встановлених територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, належної якості у медичних організаціях, які беруть участь у реалізації програм обов'язкового медичного страхування, відповідно до договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування ;
5.3. запобігання дефектам медичної допомоги, які є результатом невідповідності наданої медичної допомоги станом здоров'я застрахованої особи; невиконання та/або неправильного виконання порядків надання медичної допомоги та/або стандартів медичної допомоги, клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги, медичних технологій шляхом аналізу найбільш поширених порушень за результатами контролю та вжиття заходів уповноваженими органами;
5.4. перевірка виконання страховими медичними організаціями та медичними організаціями зобов'язань щодо оплати та безкоштовного надання застрахованим особам медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування;
5.5. перевірка виконання страховими медичними організаціями зобов'язань щодо вивчення задоволеності застрахованих осіб обсягом, доступністю та якістю медичної допомоги;
5.6. оптимізація витрат на оплату медичної допомоги при настанні страхового випадку та зниження страхових ризиків в обов'язковому медичному страхуванні.
6. Контроль здійснюється шляхом проведення медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи з якості медичної допомоги.
ІІІ. Медико-економічний контроль
7. Медико-економічний контроль відповідно до частини 3 статті 40 Федерального закону від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" (далі - Федеральний закон) - встановлення відповідності відомостей про обсяги наданої медичної допомоги застрахованим особам на підставі наданих до оплати медичною організацією реєстрів рахунків умовам договорів на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування територіальної програми обов'язкового медичного страхування, способів оплати медичної допомоги та тарифів на оплату медичної допомоги.
8. Медико-економічний контроль здійснюється спеціалістами страхових медичних організацій та територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
9. При медико-економічному контролі проводиться контроль усіх випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з метою:
1) перевірки реєстрів рахунків на відповідність встановленому порядку інформаційного обміну у сфері обов'язкового соціального страхування;
2) ідентифікації особи, застрахованої конкретною страховою медичною організацією (платника);
3) перевірки відповідності наданої медичної допомоги:
а) територіальну програму обов'язкового медичного страхування;
б) умов договору надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування;
в) чинної ліцензії медичної організації на провадження медичної діяльності;
4) перевірки обґрунтованості застосування тарифів на медичні послуги, розрахунку їх вартості відповідно до методики розрахунку тарифів на оплату медичної допомоги, затвердженої уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, способів оплати медичної допомоги та тарифів на оплату медичної допомоги та договором на надання та оплату медичної допомоги за обов'язкове медичне страхування;
5) встановлення відсутності перевищення медичною організацією обсягів медичної допомоги, встановлених рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування, що підлягають сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування.
10. Виявлені в реєстрах рахунків порушення відображаються в акті медико-економічного контролю (додаток 1 до цього Порядку) із зазначенням суми зменшення рахунку за кожним записом реєстру, що містить відомості про дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги.
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати медико-економічного контролю, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, є підставою для застосування заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку), а також можуть бути підставою для проведення медико-економічної експертизи; організації та проведення експертизи якості медичної допомоги; проведення повторного медико-економічного контролю, повторних медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги територіальним фондом обов'язкового медичного страхування або страховою медичною організацією за завданням територіального фонду (крім контролю при здійсненні розрахунків за медичну допомогу, надану застрахованим особам за межами суб'єкта Російської Федерації); території якого видано поліс обов'язкового медичного страхування).
IV. Медико-економічна експертиза
11. Медико-економічна експертиза відповідно до частини 4 статті 40 Федерального закону - встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягу пред'явлених до оплати медичних послуг записів у первинній медичній документації та обліково-звітної документації медичної організації.
12. Медико-економічна експертиза проводиться спеціалістом-експертом (пункт 78 розділу XIII цього Порядку).
13. Медико-економічна експертиза здійснюється у вигляді:
а) цільової медико-економічної експертизи;
б) планової медико-економічної експертизи.
14. Цільова медико-економічна експертиза проводиться у випадках:
а) повторних звернень щодо того самого захворювання: протягом 30 днів - при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів - при повторній госпіталізації;
б) захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більш ніж на 50 відсотків від встановленого стандартом медичної допомоги або середнього, що склався для всіх застрахованих осіб, у звітному періоді із захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги;
в) отримання скарг від застрахованої особи чи її представника на доступність медичної допомоги у медичній організації.
Цільова медико-економічна експертиза проводиться протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам, за винятком випадків, передбачених законодавством України.
При проведенні цільової медико-економічної експертизи з випадків повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного й того самого захворювання встановлені терміни обчислюються з моменту надання до оплати рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації).
Проведення цільової медико-економічної експертизи у разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, який минув з надання медичної допомоги.
Кількість цільових медико-економічних експертиз визначається кількістю випадків, які потребують її проведення за вказаними у цьому Порядку підставами.
15. Планова медико-економічна експертиза здійснюється протягом місяця за рахунками, наданими для оплати за надану застрахованій особі медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування.
16. Під час проведення планової медико-економічної експертизи оцінюються:
а) характер, частота та причини порушень прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування у встановлених договором надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування в обсязі, строках, якості та умовах;
б) обсяг наданої медичною організацією медичної допомоги та її відповідність встановленому рішенням комісії з розроблення територіальної програми обов'язкового медичного страхування обсягу, що підлягає сплаті за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування;
в) частота та характер порушень медичною організацією порядку формування реєстрів рахунків.
17. Обсяг щомісячних медико-економічних експертиз від числа закінчених випадків лікування визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, узгодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку, та становить не менше:
при наданні медичної допомоги стаціонарно – 8%;
при наданні медичної допомоги у денному стаціонарі – 8%.
При наданні медичної допомоги поза медичною організацією – 3% від числа поданих на оплату випадків.
У разі якщо протягом місяця кількість дефектів медичної допомоги та/або порушень при наданні медичної допомоги перевищує 30 відсотків від випадків надання медичної допомоги, за якими була проведена медико-економічна експертиза, у наступному місяці обсяг перевірок від кількості прийнятих до оплати рахунків з випадків надання медичної допомоги має бути збільшено не менше ніж у 2 рази порівняно з попереднім місяцем.
18. Щодо певної сукупності випадків надання медичної допомоги, відібраних за тематичними ознаками (наприклад, частота та види післяопераційних ускладнень, тривалість лікування, вартість медичних послуг) у медичній організації відповідно до плану, узгодженого територіальним фондом обов'язкового медичного страхування, може проводитися планова тематична медико-економічна експертиза, на яку відбір випадків здійснюється в межах одного року з дати надання рахунків та реєстрів рахунків до оплати.
19. За підсумками медико-економічної експертизи спеціалістом-експертом складається акт медико-економічної експертизи (додаток 3 (у разі проведення цільової медико-економічної експертизи), додаток 10 (у разі проведення планової медико-економічної експертизи) до цього Порядку) у двох примірниках : один передається до медичної організації, один екземпляр залишається у страховій медичній організації/територіальному фонді обов'язкового медичного страхування.
Відповідно до частини 9 статті 40 Федерального закону результати медико-економічної експертизи, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування, є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку), а також можуть бути підставою для проведення експертизи якості медичної допомоги.
V. Експертиза якості медичної допомоги
20. Відповідно до частини 6 статті 40 Федерального закону експертиза якості медичної допомоги - виявлення порушень під час надання медичної допомоги, у тому числі оцінка своєчасності її надання, правильності вибору методів профілактики, діагностики, лікування та реабілітації, ступеня досягнення запланованого результату.
21. Експертиза якості медичної допомоги проводиться шляхом перевірки відповідності наданої застрахованій особі медичної допомоги договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, порядків надання медичної допомоги та стандартів медичної допомоги, клінічних рекомендацій (протоколів лікування) з питань надання медичної допомоги, що склалася клінічно практиці.
22. Експертиза якості медичної допомоги проводиться експертом якості медичної допомоги, включеним до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги (пункт 81 розділу XIII цього Порядку) за дорученням територіального фонду обов'язкового медичного страхування або страхової медичної організації.
23. Експертиза якості медичної допомоги здійснюється у вигляді:
а) цільової експертизи якості медичної допомоги;
б) планової експертизи якості медичної допомоги.
24. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам, за винятком випадків, встановлених законодавством Російської Федерації, та випадків, зазначених у підпункті "д" пункту 25 цього розділу .
У разі необхідності отримання результатів патологоанатомічного розтину при летальному випадку, результатів розслідування Росспоживнагляду при внутрішньолікарняному інфікуванні та інших випадках відповідно до законодавства Російської Федерації та нормативних правових актів федеральних органів виконавчої, термін проведення експертизи якості медичної допомоги продовжується.
Організаційні експертні заходи (наприклад, запит матеріалів, необхідних для проведення експертизи якості медичної допомоги та їх аналіз, переговори з експертом якості необхідної спеціальності) здійснюються протягом місяця після надання реєстрів рахунків та рахунків на оплату медичної допомоги за надану медичну допомогу застрахованим особам.
25. Цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться у випадках:
а) отримання скарг від застрахованої особи або її представника на доступність та якість медичної допомоги у медичній організації;
б) виключено. - Наказ ФФОМС від 16.08.2011 р. N 144;
в) летальних наслідків;
г) внутрішньолікарняного інфікування та ускладнення захворювання;
д) первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей;
е) повторного обґрунтованого звернення з приводу одного й того самого захворювання: протягом 30 днів – при наданні амбулаторно-поліклінічної допомоги, протягом 90 днів – при повторній госпіталізації, протягом доби – при повторному виклику швидкої медичної допомоги;
ж) захворювань з подовженим або укороченим терміном лікування більш ніж на 50 відсотків від встановленого стандартом медичної допомоги або середнього, що склався для всіх застрахованих осіб, у звітному періоді із захворюванням, для якого відсутній затверджений стандарт медичної допомоги;
з) відібраних за наслідками цільової медико-економічної експертизи.
Під час проведення цільової експертизи якості медичної допомоги оцінці підлягають всі етапи та рівні надання медичної допомоги.
26. При проведенні цільової експертизи якості медичної допомоги у випадках, відібраних за результатами цільової медико-економічної експертизи, загальні строки проведення цільової експертизи якості медичної допомоги можуть збільшуватися до шести місяців з моменту надання рахунку на оплату.
При проведенні цільової експертизи якості медичної допомоги з нагоди повторного звернення (госпіталізації) з приводу одного і того ж захворювання встановлені терміни обчислюються з моменту надання на оплату рахунку, що містить інформацію про повторне звернення (госпіталізації).
При виявленні страхової медичної організацією (за результатами скарги, за результатами внутрішнього контролю, за запитами органів прокуратури Російської Федерації, Росздравнагляду, інших державних органів та організацій, юридичних осіб та індивідуальних підприємців) випадків летальних випадків, внутрішньолікарняного інфікування та ускладнень захворювань, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей цільова експертиза якості медичної допомоги проводиться незалежно від часу, що минув з надання медичної допомоги.
27. Проведення цільової експертизи якості медичної допомоги у разі надходження скарг застрахованих осіб або їх представників не залежить від часу, що минув з моменту надання медичної допомоги та здійснюється відповідно до Федерального закону від 2 травня 2006 року N 59-ФЗ "Про порядок розгляду звернень громадян" Російської Федерації" та іншими нормативними правовими актами, що регламентують роботу зі зверненнями громадян.
28. Кількість цільових експертиз якості медичної допомоги визначається кількістю випадків, які потребують її проведення за зазначеними у цьому Порядку підставами.
29. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться з метою оцінки відповідності обсягів, строків, якості та умов надання медичної допомоги групам застрахованих осіб, розділеним за віком, захворюванням або групою захворювань, етапом медичної допомоги та іншими ознаками, умовами, передбаченими договором на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
30. Обсяг щомісячних експертиз якості медичної допомоги визначається планом перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, узгодженим територіальним фондом обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 розділу VII цього Порядку, і становить від числа закінчених випадків лікування не менше:
при наданні медичної допомоги стаціонарно – 5%;
при наданні медичної допомоги у денному стаціонарі – 3%.
При наданні медичної допомоги амбулаторно – 0,8% від числа поданих на оплату страхових випадків.
При наданні медичної допомоги поза медичною організацією – 1,5% від числа поданих на оплату випадків.
31. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться у разі надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраним:
а) методом випадкової вибірки;
б) за тематично однорідною сукупністю випадків.
32. Планова експертиза якості медичної допомоги методом випадкової вибірки проводиться для оцінки характеру, частоти та причин порушень прав застрахованих осіб на своєчасне отримання медичної допомоги встановленого територіальною програмою обов'язкового медичного страхування обсягу та якості, у тому числі зумовлених неправильним виконанням медичних технологій, що спричинило погіршення стану здоров'я. застрахованої особи, додатковий ризик несприятливих наслідків для її здоров'я, неоптимальне витрачання ресурсів медичної організації, незадоволеність медичною допомогою застрахованих осіб.
33. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги проводиться щодо певної сукупності випадків надання медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, відібраних за тематичними ознаками в кожній медичній організації або групі медичних організацій, які надають медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування одного виду або в одних умовах.
Вибір тематики здійснюється на підставі показників діяльності медичних організацій, їх структурних підрозділів та профільних напрямів діяльності:
а) лікарняної летальності, частоти післяопераційних ускладнень, первинного виходу на інвалідність осіб працездатного віку та дітей, частоти повторних госпіталізацій, середньої тривалості лікування, вартості медичних послуг та інших показників;
б) результатів внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги;
в) результати проведеної медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, оцінки лікувально-діагностичного процесу;
г) наявності підтверджуючих ознак повторюваних, систематичних помилок, чи тенденцій, які свідчать про наявність можливих дефектів лікувально-діагностичного процесу.
Тематика визначається територіальним фондом обов'язкового соціального страхування з урахуванням пропозицій страхових медичних організацій.
Строки та обсяги експертиз якості медициною допомоги, встановлені планами перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, які надають медичну допомогу за договорами на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 51 глави VII цього Порядку, координуються територіальним фондом обов'язкового медичного страхування для подальшого погодження .
34. Планова тематична експертиза якості медичної допомоги спрямована на вирішення таких завдань:
а) виявлення, встановлення характеру та причин типових (повторюваних, систематичних) помилок у лікувально-діагностичному процесі;
б) порівняння якості медичної допомоги, наданої групам застрахованих осіб, розділеним за віком, статтю та іншими ознаками.
У проведенні планової тематичної експертизи якості медичної допомоги беруть участь експерти якості медичної допомоги, які є головними позаштатними спеціалістами органу управління охороною здоров'я суб'єкта Російської Федерації.
35. Планова експертиза якості медичної допомоги проводиться у кожній медичній організації, яка надає медичну допомогу з обов'язкового медичного страхування, не рідше одного разу протягом календарного року у строки, визначені планом перевірок (пункт 51 розділу VII цього Порядку).
36. Експертиза якості медичної допомоги може проводитись у період надання застрахованій особі медичної допомоги (далі – очна експертиза якості медичної допомоги), у тому числі за зверненням застрахованої особи або її представника. Основною метою очної експертизи якості медичної допомоги є запобігання та/або мінімізація негативного впливу на стан здоров'я пацієнта дефектів медичної допомоги.
Експертом якості медичної допомоги з повідомленням адміністрації медичної організації може проводитися обхід підрозділів медичної організації з метою контролю за умовами надання медичної допомоги, підготовки матеріалів для експертного висновку, а також консультування застрахованої особи.
При консультуванні застрахована особа, що звернулася, інформується про стан її здоров'я, ступінь відповідності наданої медичної допомоги порядкам надання медичної допомоги та стандартам медичної допомоги, клінічним рекомендаціям (протоколам лікування) з питань надання медичної допомоги, договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування з роз'ясненням його прав відповідно до законодавства Російської Федерації.
37. Експертом якості медичної допомоги, який здійснював проведення експертизи якості медичної допомоги, оформляється експертний висновок (додаток 11 до цього Порядку), що містить опис проведення та результати експертизи якості медичної допомоги, на підставі якого складається акт експертизи якості медичної допомоги.
Відповідно до частин 9 та 10 статті 40 Федерального закону результати експертизи якості медичної допомоги, оформлені відповідним актом за формою, встановленою Федеральним фондом обов'язкового медичного страхування (додатки 5, 6 до цього Порядку), є підставою для застосування до медичної організації заходів, передбачених статтею 41 Федерального закону, умовами договору надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) (додаток 8 до цього Порядку).
Страхові медичні організації на підставі актів експертизи якості медичної допомоги за погодженням з територіальним фондом обов'язкового медичного страхування готують пропозиції щодо покращення якості медичної допомоги.
VI. Порядок здійснення територіальним
фондом обов'язкового медичного страхування контролю
за діяльністю страхових медичних організацій
38. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування на підставі частини 11 статті 40 Федерального закону здійснює контроль за діяльністю страхових медичних організацій шляхом організації контролю обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги, проводить медико-економічний контроль, медико-економічну експертизу, експертизу якості медичної допомоги, у тому числі повторно.
39. Повторні медико-економічна експертиза або експертиза якості медичної допомоги (далі - реекспертиза) - медико-економічна експертиза, що проводиться іншим спеціалістом-експертом, або іншим експертом якості медичної допомоги, експертиза якості медичної допомоги з метою перевірки обґрунтованості та достовірності висновків за раніше прийнятими висновками, зробленими спеціалістом-експертом або експертом якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги.
Повторна експертиза якості медичної допомоги може здійснюватися паралельно або послідовно з першою тим самим методом, але іншим експертом якості медичної допомоги.
40. Завданнями реекспертизи є:
а) перевірка обґрунтованості та достовірності висновку спеціаліста-експерта або експерта якості медичної допомоги, який первинно проводив медико-економічну експертизу або експертизу якості медичної допомоги;
б) контроль за діяльністю окремих фахівців-експертів/експертів якості медичної допомоги.
41. Реекспертиза проводиться у випадках:
а) проведення територіальним фондом обов'язкового соціального страхування документальної перевірки організації обов'язкового соціального страхування страховою медичною організацією;
б) виявлення порушень організації контролю з боку страхової медичної організації;
в) необґрунтованості та/або недостовірності висновку експерта якості медичної допомоги, який проводив експертизу якості медичної допомоги;
г) надходження претензії від медичної організації, яка не врегульована зі страховою медичною організацією (пункт 73 розділу XI цього Порядку);
д) надходження скарги застрахованої особи або її представника на якість медичної допомоги.
42. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування повідомляє страхову медичну організацію та медичну організацію про проведення реекспертизи не пізніше ніж за 5 робочих днів до початку роботи.
Для проведення реекспертизи територіальному фонду обов'язкового медичного страхування протягом 5 робочих днів після отримання відповідного запиту страхова медична та медична організація зобов'язані надати:
страхова медична організація – необхідні для проведення реекспертизи копії актів медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;
медична організація - медичну, обліково-звітну та іншу документацію, за необхідності результати внутрішнього та відомчого контролю за якістю медичної допомоги, у тому числі проведеного органом управління охороною здоров'я.
43. Кількість випадків, що піддаються реекспертизі, визначається кількістю приводів для їх проведення відповідно до пунктів 40, 41 цього Порядку, але не менше 10% від кількості всіх експертиз за відповідний період часу, серед них не менше 30% реекспертиз якості медичної допомоги.
Протягом календарного року реекспертизі мають бути піддані всі страхові медичні організації, які здійснюють діяльність у сфері обов'язкового медичного страхування, з нагоди надання медичної допомоги у всіх медичних організаціях пропорційно до кількості пред'явлених до оплати рахунків.
44. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування направляє оформлені актом (додаток 7 до цього Порядку) результати проведення реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації у строк не пізніше 20 робочих днів після закінчення перевірки. Страхова медична організація та медична організація зобов'язані розглянути зазначені акти протягом 20 робочих днів із моменту їх отримання.
45. Страхова медична організація та медична організація у разі відсутності згоди з результатами проведеної реекспертизи направляють до територіального фонду обов'язкового медичного страхування підписаний акт із протоколом розбіжностей не пізніше ніж за 10 робочих днів з дати отримання акта.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів із дати отримання розглядає акт із протоколом розбіжностей із залученням зацікавлених сторін.
46. Відповідно до частини 14 статті 38 Федерального закону територіальний фонд обов'язкового медичного страхування у разі виявлення порушень договірних зобов'язань з боку страхової медичної організації при відшкодуванні витрат на оплату медичної допомоги зменшує платежі на суму виявлених порушень або невиконаних договірних зобов'язань.
Перелік санкцій за порушення договірних зобов'язань встановлюється договором про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування, який укладається між територіальним фондом обов'язкового медичного страхування та страховою медичною організацією.
Відповідно до зазначеного договору у разі виявлення порушень у діяльності страхової медичної організації територіальний фонд обов'язкового медичного страхування вживає заходів, що застосовуються до страхової медичної організації відповідно до частини 13 статті 38 Федерального закону та договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування та визнає застосовувані страховою медичною організацією до медичної організації заходи є необґрунтованими.
47. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування при виявленні порушень в організації та проведенні медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги спрямовує до страхової медичної організації претензію, яка містить відомості про контроль за діяльністю страхової медичної організації:
а) найменування комісії територіального фонду обов'язкового соціального страхування;
б) дату (період) перевірки страхової медичної організації;
в) склад комісії територіального фонду обов'язкового соціального страхування;
г) нормативні правові акти, що є підставою для проведення контролю за діяльністю страхової медичної організації щодо організації та проведення контролю та причини проведення контролю;
д) факти неналежного виконання страховою медичною організацією договірних зобов'язань щодо організації та проведення контролю із зазначенням актів реекспертизи;
е) міру відповідальності страхової медичної організації за виявлені порушення;
ж) додатки (копії актів реекспертизи та інше).
Претензія підписується директором територіального фонду обов'язкового соціального страхування.
Виконання претензії здійснюється протягом 30 робочих днів з дати її отримання страховою медичною організацією, про що інформується територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.
48. У разі виявлення територіальним фондом обов'язкового медичного страхування при проведенні реекспертизи порушень, пропущених страховою медичною організацією в ході медико-економічної експертизи або експертизи якості медичної допомоги, страхова медична організація втрачає право використання заходів, що застосовуються до медичної організації за своєчасно не виявленим дефектом медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги.
49. Кошти у сумі, визначеній актом реекспертизи, повертаються медичною організацією у доход бюджету територіального фонду обов'язкового медичного страхування. До страхової медичної організації застосовують санкції відповідно до договору про фінансове забезпечення обов'язкового медичного страхування.
50. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування проводить аналіз звернень застрахованих осіб, їх представників та інших суб'єктів обов'язкового медичного страхування за наслідками контролю, що проводиться страховою медичною організацією.
VII. Взаємодія суб'єктів контролю
51. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування здійснює координацію взаємодії суб'єктів контролю на території суб'єкта Російської Федерації, проводить організаційно-методичну роботу, що забезпечує функціонування контролю та захист прав застрахованих осіб, погоджує плани діяльності страхових медичних організацій щодо організації та проведення контролю, у тому числі плани перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, які надають медичну допомогу за договорами надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування.
У плани діяльності страхових медичних організацій щодо організації та проведення контролю, у тому числі до планів перевірок страховими медичними організаціями медичних організацій, які надають медичну допомогу за договорами на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування протягом року за погодженням з територіальним фондом обов'язкового медичного. страхування можуть вносити зміни та доповнення.
52. При проведенні медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги медична організація надає фахівцям-експертам та експертам якості медичної допомоги протягом 5 робочих днів після отримання відповідного запиту медичну, обліково-звітну та іншу документацію, за необхідності результати внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги.
53. Відповідно до частини 8 статті 40 Федерального закону медична організація не має права перешкоджати доступу фахівців-експертів та експертів якості медичної допомоги до матеріалів, необхідних для проведення медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги та зобов'язана надавати запитувану інформацію.
54. Працівники, які беруть участь у здійсненні контролю, несуть відповідальність за розголошення конфіденційної інформації обмеженого доступу відповідно до законодавства Російської Федерації.
55. На підставі статті 42 Федерального закону вирішення спірних та конфліктних питань, що виникають у ході контролю між медичною організацією та страховою медичною організацією, здійснюється територіальним фондом обов'язкового медичного страхування.
Про результати вирішення спірних та конфліктних питань, про порушення в організації та проведенні контролю, надання медичної допомоги в медичній організації комісія інформує зацікавлені сторони та орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я.
VIII. Облік та використання результатів контролю
56. Звіти про результати проведеного контролю надаються страховими медичними організаціями до територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Страхова медична організація та територіальний фонд обов'язкового соціального страхування ведуть облік актів контролю.
Обліковими документами можуть бути реєстри актів медико-економічного контролю (додаток 2 до цього Порядку), медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги.
Результати контролю у формі актів протягом 5 робочих днів передаються до медичної організації.
Можливе ведення електронного документообігу між суб'єктами контролю із використанням електронно-цифрового підпису.
57. У разі, коли акт доставляється до медичної організації особисто представником страхової медичної організації/територіального фонду обов'язкового медичного страхування, на всіх примірниках акта ставиться відмітка про отримання із зазначенням дати та підписом одержувача. При надсиланні акта поштою, зазначений документ надсилається рекомендованим листом (зі складанням опису) з повідомленням.
Акт може бути направлений до медичної організації в електронній формі за наявності гарантій його достовірності (справжності), захисту від несанкціонованого доступу та спотворень.
58. Керівник медичної організації або особа, яка його заміщає, розглядає акт протягом 15 робочих днів з моменту його отримання.
За згодою медичної організації з актом та заходами, що застосовуються до медичної організації, всі екземпляри актів підписуються керівником медичної організації, засвідчуються печаткою, і один екземпляр направляється до страхової медичної організації/територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
За незгоди медичної організації з актом, підписаний акт повертається до страхової медичної організації з протоколом розбіжностей.
59. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування на основі аналізу діяльності суб'єктів контролю розробляє пропозиції, що сприяють підвищенню якості медичної допомоги та ефективності використання ресурсів обов'язкового медичного страхування та інформує орган виконавчої влади суб'єкта Російської Федерації у сфері охорони здоров'я та територіальний орган Федеральної служби з нагляду у сфері охорони здоров'я та соціального розвитку
60. Відповідно до статті 31 Федерального закону пред'явлення претензії або позову до особи, яка завдала шкоди здоров'ю застрахованої особи, у порядку відшкодування витрат на оплату наданої медичної допомоги страховою медичною організацією здійснюється на підставі результатів проведення експертизи якості медичної допомоги, оформлених відповідним актом.
IX. Порядок інформування застрахованих осіб
про виявлені порушення у наданні медичної допомоги
за територіальною програмою обов'язкового
медичного страхування
61. З метою забезпечення прав на отримання доступної та якісної медичної допомоги застраховані особи інформуються медичними організаціями, страховими медичними організаціями, територіальними фондами обов'язкового медичного страхування про виявлені порушення у наданні медичної допомоги за територіальною програмою обов'язкового медичного страхування, у тому числі за результатами контролю.
62. Робота зі зверненнями громадян у Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування, територіальних фондах обов'язкового медичного страхування та страхових медичних організаціях проводиться відповідно до Федерального закону від 2 травня 2006 року N 59-ФЗ "Про порядок розгляду звернень громадян Російської Федерації" та іншими нормативними правовими актами, що регламентують роботу із зверненнями громадян.
63. При вступі до страхової медичної організації або територіального фонду обов'язкового медичного страхування скарги застрахованої особи або її представника на надання медичної допомоги неналежної якості результати розгляду скарги за підсумками експертизи якості медичної допомоги надсилаються на її адресу.
64. У страхових медичних організаціях, які організовують службу представників страхових медичних організацій щодо здійснення у медичних організаціях, які беруть участь у реалізації програм обов'язкового медичного страхування, роботи із захисту прав та законних інтересів застрахованих осіб, представники страхових медичних організацій беруть участь у підготовці та розміщенні інформаційних матеріалів щодо захисту прав застрахованих осіб та результатів контролю, а також забезпечують одержуваних у медичних організаціях медичну допомогу застрахованих осіб інформаційно-роз'яснювальними матеріалами з питань їх прав.
X. Порядок застосування санкцій до медичної організації
за порушення, виявлені під час контролю
65. На підставі частини 1 статті 41 Федерального закону сума, що не підлягає сплаті за результатами медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи, експертизи якості медичної допомоги, утримується з обсягу коштів, передбачених для оплати медичної допомоги, наданої медичними організаціями, або підлягає поверненню до страхової медичної організації відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування, переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги або зменшення оплати медичної допомоги відповідно до цього Порядку.
66. Результатом контролю відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги з обов'язкового медичного страхування та переліком підстав для відмови в оплаті медичної допомоги (зменшення оплати медичної допомоги) є:
а) несплата або зменшення оплати медичної допомоги у вигляді:
виключення позиції з реєстру рахунків, що підлягають сплаті за обсяги медичної допомоги;
зменшення сум, поданих до оплати, у відсотках вартості наданої медичної допомоги за страховим випадком;
повернення сум, що не підлягають сплаті, до страхової медичної організації;
б) сплата медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості (за страховим випадком, у якому виявлено дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги).
67. Неоплата або зменшення оплати медичної допомоги та сплата медичною організацією штрафів відповідно до підпункту б) пункту 66 цього розділу в залежності від виду виявлених дефектів медичної допомоги та/або порушень під час надання медичної допомоги можуть застосовуватися окремо або одночасно.
Дефекти медичної допомоги та/або порушення при наданні медичної допомоги:
дефекти, пов'язані з порушенням умов надання медичної допомоги, що надається в плановому порядку застрахованим особам (виявляються страховими медичними організаціями у разі недотримання медичними організаціями положень законодавства Російської Федерації, порядків надання медичної допомоги, договору на надання та оплату медичної допомоги, які регламентують ці умови (у тому числі строки та доступність планової допомоги, маршрутизації за наявності показань до госпіталізації));
дефекти, пов'язані із заподіянням шкоди здоров'ю застрахованим особам (при погіршенні стану здоров'я, що виражається в тілесних ушкодженнях, захворюваннях, патологічних станах, що виникли внаслідок дії механічних, фізичних, хімічних, біологічних, психічних та інших факторів зовнішнього середовища, а також бездіяльності у тому випадку , якщо воно спричинило погіршення стану здоров'я);
доведені у встановленому законодавством Російської Федерації порядку випадки порушення лікарської етики та деонтології працівниками медичної організації за недотримання ними прийнятих етичних і принципів поведінки медичних працівників і під час своїх професійних обов'язків;
невиконання, несвоєчасне або неналежне виконання необхідних або виконання непоказаних, невиправданих з клінічної точки зору, пацієнту діагностичних та (або) лікувальних заходів, оперативних втручань відповідно до порядків надання медичної допомоги, стандартів медичної допомоги та (або) клінічних рекомендацій (протоколів лікування) щодо питанням надання медичної допомоги або передчасним з клінічної точки зору припиненням проведення лікувальних заходів за відсутності клінічного ефекту, встановлюється при повній або частковій невідповідності (як у бік зменшення, так і перевищення) наданої застрахованій особі медичної допомоги обов'язковим вимогам, передбаченим законодавством Російської Федерації, актами федеральних органів виконавчої влади, і навіть зроблені без урахування стану здоров'я пацієнта (інформацію про наявність протипоказань чи індивідуальних показань, даних анамнезу);
порушення з вини медичної організації наступності у лікуванні, необґрунтована або непрофільна госпіталізація застрахованої особи (виявляється страховою медичною організацією при порушенні медичною організацією порядків надання медичної допомоги та встановлених критеріїв госпіталізації, включаючи відсутність медичних показань для перебування пацієнта в умовах цілодобового стаціонару для проведення або госпіталізація до медичної організації чи відділення, які не мають відповідної ліцензії на надання цього виду допомоги (виконання технології));
розвиток ятрогенного захворювання (виявляється при погіршенні стану здоров'я людини або виникненні нового захворювання, обумовленому несприятливими наслідками будь-яких медичних впливів);
відсутність об'єктивних причин неподання первинної медичної документації, що підтверджує факт надання застрахованій особі медичної допомоги в медичній організації (за винятком: вилучення документації уповноваженими органами, наявності офіційного запиту від застрахованої особи (представника), оформленого в установленому законодавством України порядку);
дефекти оформлення первинної медичної документації, що ускладнюють роботу з документацією, перешкоджають проведенню експертизи якості медичної допомоги та створюють неможливість оцінити динаміку стану здоров'я застрахованої особи, обсяг, характер та умови надання медичної допомоги (виявляється страховою медичною організацією при порушенні медичною організацією правил оформлення медичної документації).
68. При виявленні порушень договірних зобов'язань щодо обсягів, термінів, якості та умов надання медичної допомоги страхова медична організація частково або повністю не відшкодовує витрати медичної організації з надання медичної допомоги, зменшуючи подальші платежі за рахунками медичної організації на суму виявлених дефектів медичної допомоги та/ або порушень при наданні медичної допомоги або потребує повернення сум до страхової медичної організації.
Сума, яка не підлягає сплаті за результатами контролю, утримується з обсягу коштів, передбачених для оплати медичної допомоги, наданої медичною організацією, або підлягає поверненню до страхової медичної організації відповідно до договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням.
69. За ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості медична організація сплачує штраф відповідно до переліку підстав для відмови (зменшення) оплати медичної допомоги (додаток 8 до цього Порядку) на підставі припису, що містить:
а) заголовну частину (номер і дата розпорядження, місце винесення, найменування організації, яка проводила контроль, та медичної організації, щодо якої застосовується штраф);
в) приписну частину (код дефекту медичної допомоги/порушення при наданні медичної допомоги відповідно до додатка 8 до цього Порядку, розмір та строк сплати штрафу);
г) заключну частину (інформування про можливість оскарження розпорядження відповідно до законодавства Російської Федерації, підпис керівника (заступника керівника) організації, яка проводила контроль).
70. За наявності в тому самому випадку надання медичної допомоги двох і більше підстав для відмови в оплаті медичної допомоги або зменшення оплати медичної допомоги до медичної організації застосовується одна - найбільш істотна підстава, що тягне за собою більший розмір несплати, або відмова в оплаті. Підсумовування розміру неповної оплати медичних послуг за одним страховим випадком не провадиться.
71. Неоплата або неповна оплата медичної допомоги, а також сплата медичною організацією штрафів за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості не звільняє медичну організацію від відшкодування застрахованій особі шкоди, заподіяної з вини медичної організації, у порядку, встановленому законодавством.
72. Кошти, що надійшли внаслідок застосування санкцій до медичної організації за порушення, виявлені в ході контролю, витрачаються відповідно до Федерального закону.
XI. Оскарження медичною організацією
висновки страхової медичної організації
за результатами контролю
73. Відповідно до статті 42 Федерального закону медична організація має право оскаржити висновок страхової медичної організації за результатами контролю протягом 15 робочих днів з дня отримання актів страхової медичної організації шляхом направлення претензії до територіального фонду обов'язкового медичного страхування за рекомендованим зразком (додаток 9 до цього). Порядку).
Претензія оформляється письмово та направляється разом із необхідними матеріалами до територіального фонду обов'язкового медичного страхування. Медична організація зобов'язана надати до територіального фонду обов'язкового медичного страхування:
а) обґрунтування претензії;
б) перелік питань щодо кожного оскаржуваного випадку;
в) матеріали внутрішнього та відомчого контролю якості медичної допомоги в медичній організації.
74. Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування протягом 30 робочих днів з дати надходження претензії розглядає документи, що надійшли від медичної організації, і організує проведення повторних медико-економічного контролю, медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги, які відповідно до частини 4 статті 42 Федерального закони оформлюються рішенням територіального фонду.
75. Рішення територіального фонду обов'язкового медичного страхування, що визнає правоту медичної організації, є підставою для скасування (зміни) рішення про несплату, неповну оплату медичної допомоги та/або сплату медичною організацією штрафу за ненадання, несвоєчасне надання або надання медичної допомоги неналежної якості первинної медико-економічної експертизи та/або експертизи якості медичної допомоги.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування спрямовує рішення за результатами реекспертизи до страхової медичної організації та медичної організації, що направила претензію до територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Зміна фінансування за наслідками розгляду спірних випадків проводиться страховою медичною організацією у строк не пізніше 30 робочих днів (у період остаточного розрахунку з медичною організацією за звітний період).
XIII. Працівники, які здійснюють медико-економічну
експертизу та експертизу якості медичної допомоги
78. Відповідно до частини 5 статті 40 Федерального закону медико-економічну експертизу здійснює спеціаліст-експерт, який є лікарем, який має стаж роботи з лікарської спеціальності не менше п'яти років і пройшов відповідну підготовку з питань експертної діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування.
79. Основними завданнями спеціаліста-експерта є:
а) контроль відповідності наданої медичної допомоги умовам договору на надання та оплату медичної допомоги за обов'язковим медичним страхуванням шляхом встановлення відповідності фактичних термінів надання медичної допомоги, обсягів наданих до оплати медичних послуг записам у первинній медичній та обліково-звітній документації медичної організації;
б) участь у організації та проведенні експертизи якості медичної допомоги та забезпеченні гарантій прав застрахованих осіб на отримання медичної допомоги належної якості.
80. Основними функціями спеціаліста-експерта є:
а) вибірковий контроль обсягів медичної допомоги за страховими випадками шляхом зіставлення фактичних даних про надані застрахованій особі медичні послуги з порядками надання медичної допомоги та стандартами медичної допомоги, клінічними рекомендаціями (протоколами лікування) з питань надання медичної допомоги;
б) відбір випадків для експертизи якості медичної допомоги та обґрунтування необхідності її проведення, підготовка документації, необхідної експерту якості медичної допомоги для проведення експертизи якості медичної допомоги;
в) підготовка матеріалів використовуваної методичної бази для експертизи якості медичної допомоги (порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної допомоги, клінічні протоколи, методичні рекомендації та інше);
г) узагальнення, аналіз висновків, підготовлених експертом якості медичної допомоги, участь у підготовці акта встановленої форми чи підготовка акта встановленої форми;
д) підготовка пропозицій щодо пред'явлення претензій або позовів до медичної організації щодо відшкодування шкоди, заподіяної застрахованим особам, та санкцій, що застосовуються до медичної організації;
е) ознайомлення керівництва медичної організації з результатами медико-економічної експертизи та експертизи якості медичної допомоги;
ж) узагальнення та аналіз результатів контролю, підготовка пропозицій щодо здійснення цільових та тематичних медико-економічних експертиз та експертиз якості медичної допомоги;
з) оцінка задоволеності застрахованих осіб організацією, умовами та якістю наданої медичної допомоги.
81. Експертизу якості медичної допомоги відповідно до частини 7 статті 40 Федерального закону здійснює експерт якості медичної допомоги, який є лікарем-фахівцем, який має вищу професійну освіту, свідоцтво про акредитацію спеціаліста або сертифікат спеціаліста, стаж роботи за відповідною лікарською спеціальністю не менше 10 років та який пройшов підготовку з питань експертної діяльності у сфері обов'язкового медичного страхування, включений до територіального реєстру експертів якості медичної допомоги (пункт 84 цього розділу).
Експерт якості медичної допомоги проводить експертизу якості медичної допомоги за своєю основною медичною спеціальністю, визначеною дипломом, свідоцтвом про акредитацію спеціаліста або сертифікатом фахівця.
Під час проведення експертизи якості медичної допомоги експерт якості медичної допомоги має право на збереження анонімності/конфіденційності.
82. Основним завданням експерта якості медичної допомоги є проведення експертизи якості медичної допомоги з метою виявлення дефектів медичної допомоги, включаючи оцінку правильності вибору медичної організації, ступеня досягнення запланованого результату, встановлення причинно-наслідкових зв'язків виявлених дефектів медичної допомоги, оформлення експертного висновку та рекомендацій щодо покращення якості медичної допомоги у обов'язковому медичному страхуванні.
Експерт якості медичної допомоги не залучається до експертизи якості медичної допомоги в медичній організації, з якою він полягає у трудових чи інших договірних відносинах, і зобов'язаний відмовитися від проведення експертизи якості медичної допомоги у випадках, коли пацієнт є (являвся) його родичем або хворим, в лікуванні якого експерт якості медичної допомоги брав участь.
83. Експерт якості медичної допомоги під час проведення експертизи якості медичної допомоги:
а) використовує медичні документи, що містять опис лікувально-діагностичного процесу, за потреби виконує огляд пацієнтів;
б) надає відомості про нормативні документи, що використовуються (порядки надання медичної допомоги та стандарти медичної допомоги, клінічні протоколи, методичні рекомендації) на вимогу посадових осіб медичної організації, в якій проводиться експертиза якості медичної допомоги;
в) дотримується правил лікарської етики та деонтології, зберігає лікарську таємницю та забезпечує збереження отриманих у тимчасове користування медичних документів та їх своєчасне повернення організатору експертизи якості медичної допомоги або до медичної організації;
г) при проведенні очної експертизи якості медичної допомоги (пункт 36 розділу V цього Порядку) обговорює з лікарем та керівництвом медичної організації попередні результати експертизи якості медичної допомоги.
84. Територіальний реєстр експертів якості медичної допомоги містить відомості про експертів якості медичної допомоги, які здійснюють експертизу якості медичної допомоги в рамках контролю у суб'єкті Російської Федерації, та є сегментом єдиного реєстру експертів якості медичної допомоги.
Ведення територіального реєстру експертів якості медичної допомоги здійснюється територіальними фондами обов'язкового медичного страхування відповідно до пункту 9 частини 7 статті 34 Федерального закону на основі єдиних організаційних, методологічних та програмно-технічних принципів.
Відповідальність за порушення у веденні територіального реєстру експертів якості медичної допомоги несе директор територіального фонду обов'язкового медичного страхування.
Відповідно до пункту 11 частини 8 статті 33 Федерального закону Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування веде єдиний реєстр експертів якості медичної допомоги, що є сукупністю електронних баз даних територіальних реєстрів експертів якості медичної допомоги.