Що значить гемостаз. судини легко травміруються. Патогенез - відсутня агрегація при взаємодій-наслідком з колагеном, відсутнє звільнення вмісту гранул
Система гемостазу - чудове досягнення еволюції, яке постійно підтримує баланс між двома різноспрямованими процесами: максимально швидким утворенням згустку (тромбу) з метою запобігання втрати крові у відповідь на пошкодження судини і збереженням при цьому рідкого агрегатного стану крові в циркуляції. Рішення цієї складного завдання забезпечують складні взаємодії судинного ендотелію, плазмового коагуляционного каскаду, антикоагулянтних механізмів, фібринолітичної системи, тромбоцитів і лейкоцитів. Велике значення реологічних характеристик руху крові по судинах різного діаметру, особливо в'язкості в системі мікроциркуляції.
У медицині критичних станів порушення гемостазу розвиваються часто, ступінь їх вираженості залежить від дерегулюйте дії на гомеостаз факторів - травми, інфекції, операції, медикаментів, а також компенсаторних можливостей серцево-судинної і дихальної систем. Розшифровка провідну роль порушень гемостазу, зокрема синдрому діссемі-лося раніше внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому), в патогенезі більшості критичних станів, що вимагають інтенсивної терапії, і появ-ня в арсеналі лікаря ефективних цілеспрямованих засобів його корекції - відмінна риса сучасної медичної практики.
Клінічно порушення гемостазу проявляються частіше кровотечами, рідше тромбозами, але нерідко існує одночасне прояв патологічної кровоточивості і мікротромбірованія.
Фізіологія нормального гемостазу
Пошкодження стінки кровоносної судини викликає негайну вазокон- стрікцію як самого пошкодженого судини, так і суміжних капілярів і артері- ол, що призводить до початкового уповільнення кровотоку в зоні пошкодження. Далі взаємодія декількох функціональних компонентів призводить до освітньої-ня первинної тромбоцитарної пробки (згустку), швидко стабілізується нитками фібрину. У нормальних умовах цей прокоагулянтную процес огра-ничен за часом і місцем, його контролюють ті ж функціональні компоненти. До них відносять тромбоцити, плазмовий коагуляційний каскад, природні антикоагулянти, систему фібринолізу і ендотеліальні клітини.
Тромбоцити при пошкодженні ендотелію вступають в контакт з субендотеліаль- ним шаром колагену, відбувається адгезія (прилипання) тромбоцитів до колагену, утворюються тромбоцитарний гранули з вивільненням серотоніну, лізосомаль- них ферментів, фібриногену і IV тромбоцитарного фактора, стимулюється синтез простагландину. Активовані тромбоцити агрегує, утворюючи первинну тромбоцитарную пробку (первинний гемостаз). Кількісні та якісні патологічні зміни тромбоцитів проявляються кровотечею і крововиливами. Час кровотечі - оптимальний скринінговий тест для оцінки функціональної спроможності тромбоцитів.
Коагуляційний каскад відповідає за формування стабільного фібринового тромбу. Фактори, які становлять його, перераховані в табл. 2-10.
Таблиця 2-10. Фактори згортання Фактор 1 Фібриноген Фактор II Протромбін Фактор III Тканинної тромбопластин (тканинної фактор) Фактор IV Кальцій Фактор V Акцелерін Фактор VII Проконвертін Фактор VIII Антигемофільний фактор Фактор IX Крістмас-фактор Фактор X Фактор Стюарта Фактор XI Плазмовий попередник тромбопластину Фактор XII Фактор Хагемана Фактор XIII фібрінстабілізірующего фактор
Синтез більшості факторів згортання відбувається в печінці. Фактор VIII, крім печінки, частково синтезують мегакаріоцити і ендотеліальні клітини. Фактори II, VII, IX і X вітамін К залежні, тобто для їх синтезу гепатоцитами необхідний вітамін К. Схема коагуляционного каскаду згортання представлена на рис. 2-8.
Початком коагуляционного каскаду служить взаємодія фактора VII з тканинним фактором (III) в зоні пошкодження (зовнішній шлях згортання). Утворений комплекс активованого фактора VII з тканинним фактором активує фактори IX і X, що призводить до утворення тромбіну. Тромбін перетворює фібриноген у фібрин, активуючи фактор XIII і тромбоцити. Дія тромбіну знаходиться під контролем природного антикоагулянту - активованого протеїну С. Альтернатива зовнішньому шляху згортання - внутрішній, що починається з активації фактора XII колагеном внаслідок контакту крові з чужорідною поверхнею. Фактор хна активує фактор Х1а, далі зовнішній і внутрішній шляху згортання ідентичні.
Внутрішній шлях Зовнішній шлях
(Фактор контакту) (тканинні ушкодження)
РШ
РХа
Руа
РХШа
РХШ
Мал. 2-8. Схема коагуляционного каскаду.
Скринінгові тести - протромбіновий час, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) і тромбіновий час - дозволяють судити про стан ланок коагуляційного гемостазу. Вроджені або набуті дефекти коагуляционного каскаду служать причиною геморагій в мозок, суглоби, м'які тканини і м'язи, шлунково-кишкових кровотеч.
Природні антикоагулянти представлені двома найважливішими факторами - антитромбіном III і вітамін К залежними протеїнами С і 5. Антитромбін III інгібує тромбін і фактор Ха, бере участь в інактивації факторів 1Ха, Х1а, Хиа. Взаємодіючи з гепарином, антитромбін III значно підсилює його анти- коагулянтной ефект. Активоване протеїн З в з'єднанні з протеїном 5 надає антикоагулянтну дію на ферменти, інгібуючі фактори Уа і Уша (важливі кофактор прокоагулянтного процесу). Крім цього, протеїн С підсилює фібриноліз, пригнічуючи тканинної активатор плазміногену, полегшуючи перехід плазміногену в плазмін. Важливу роль відіграє протеїн С в патогенезі
ДВС-синдрому. Дефіцит антитромбіну III, протеїну С і протеїну 5 (частіше буває набутий, ніж вроджений) супроводжується високою частотою тромботичних ускладнень.
Фібриноліз (подібно коагуляції) - нормальний відповідь на пошкодження судинної стінки. Тканинної активатор плазміногену (1-РА), утворений ендотеліальними клітинами у відповідь на їх пошкодження або стимуляцію тромбіном, перетворює плазміноген в плазмін. Плазмін руйнує фібрин і фібриноген, утворюючи різні продукти деградації фібрину. Одночасно в плазмі циркулює в неактивній формі інгібітор активатора плазміногену (РА1-1, утворений гепа- тоцітамі і ендотеліальними клітинами, і РА1-2, утворений в плаценті і макрофагах). Їх фізіологічне значення полягає в контролюванні фібріно- лізу та попередження його переходу в патологічну стадію. Терапевтичні інгібітори фібринолізу - транексамова кислота і амінокапронова кислота. Навпаки, стрептокіназа - фібринолітичний препарат, що підвищує образо-вання плазміну.
Ендотеліальні клітини в нормальних умовах відповідальні за антітромбо- тическое взаємодія між кров'ю і тканинами, підтримуючи рідкий стан крові. Вони продукують такі антикоагулянти, як глікозаміноглікани, гепарінсульфати, тромбомодулин (активують антитромбін III і протеїн С), оксид азоту і простагландин (інгібують агрегацію тромбоцитів і сприяють вазодилатації), тканинний активатор плазміногену, який ініціює фибринолиз. Але ендотеліальні клітини здатні у відповідь на стимуляцію бактеріальними ендотоксинами продукувати на своїй поверхні фактор Віллебранда і тканинної фактор, які запускають коагуляційний каскад. Ці їх властивості необхідно враховувати при проведенні терапії порушень гемостазу.
Лабораторний скринінг порушень системи гемостазу
Тести для оцінки первинного гемостазу, що виконуються негайно в умовах проведення інтенсивної терапії, - це визначення часу кровотечі і кількості тромбоцитів. Агрегацію і адгезію тромбоцитів, вміст фактора Віллебранда досліджують в спеціалізованих коагулологических лабораторіях.
Процес коагуляційного гемостазу можна оцінити такими тестами, як АЧТЧ, протромбіновий час і тромбіновий час, які дають сумарну оцінку деяких чинників згортання крові. Роздільне визначення факторів свёр-вання можливо тільки в спеціалізованих лабораторіях.
Скринінг протизгортаючої системи може бути здійснений визначенням концентрації антитромбіну III; інші тести інгібування згортання займають тривалий час, їх проводять у спеціалізованій лабораторії.
Про стан фібринолітичної системи можна судити, досліджуючи кількість продуктів деградації фібриногену, мономерів фібрину, Б-димерів, а також за допомогою специфічних досліджень вмісту в плазмі активаторів і Інги-біторов фібринолізу.
Нормальні значення коагуляційних показників наведені в табл. 2-11.
Таблиця 2-11. Показники згортання крові Тест Норма АЧТЧ 27,4-40,3 з Протромбіновий час 12,3-16,1 з Тромбіновий час Контроль ± 3 з Фібриноген 1,7-3,1 г / л Р-димери Закінчення табл. 2-11 Фактори згортання II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII 50-150% Антитромбін III 80-120% Активоване протеїн З 73-121% Протеїн 3: загальний 55-125% вільний 21-53% фактор Віллебранда (антиген) 50-150%
Час кровотечі відповідає часу, який необхідний для образо-вання тромбоцитарной пробки. Воно може бути подовжено при тромбоцитопенії, дисфункції тромбоцитів і хвороби Віллебранда, але ніколи не подовжується при коагулологических порушеннях (наприклад, при гемофілії).
Підрахунок кількості тромбоцитів необхідно включати в обов'язковий лабораторний скринінг у пацієнтів відділень інтенсивної терапії. Слід пам'ятати, що кількість тромбоцитів може бути знижено в перші дні менструації.
АЧТЧ відображає сумарний вміст усіх факторів внутрішнього шляху свёр-вання - від активації фактора XII до освіти розчинної фібрину, крім факторів VII і XIII. Подовження АЧТЧ відображає підвищену тенденцію до кровотеч і може вказувати на дефіцит одного або декількох факторів внутрішнього ланки гемостазу (наприклад, VIII при гемофілії або хворобі Віллебранда). Подовжує АЧТЧ терапія гепарином натрію або варфарином. Порушення первинного гемостазу АЧТЧ не відображає.
Протромбіновий час характеризує процес формування згустку. Воно визначає суму факторів згортання I, II, V, VII і X, що становлять зовнішній шлях, і подовжується при дефіциті одного або декількох з них. Цей показник нерідко використовують для контролю терапії непрямими антикоагулянтами (варфарином) - антагоністами вітаміну К, які відповідно не діють на фібриноген і фактор V. Більш інформативно в цих цілях дослідження протромбінового комплексу, який визначає тільки суму факторів II, VII і X (для синтезу цих факторів необхідний вітамін К). З метою порівняння результатів досліджень різних лабораторій, які користуються різними тест-системами, показники протромбінового часу і протромбінового комплексу пересчіти-ють в міжнародне нормалізоване відношення (МНО). У здорових осіб МНО становить близько 1. При лікуванні варфарином, дефіциті вітаміну К, печінковій недостатності або ізольованому дефіциті одного з факторів (зазвичай VII) значення МНО повинні бути між 2 і 3.
Тромбіновий час тестує кінцевий етап тромбоутворення. Його подовження може говорити про фібріногенопеніі менше 1 г / л або про дісфібріногене- ми Академії. Терапія гепарином натрію також подовжує тромбіновий час.
Низький вміст фібриногену може бути наслідком зниженою його продукції або збільшеного споживання. Високий вміст фібриногену - показник гострого запального стану, особливо печінки, де відбувається його синтез. Підвищення концентрації продуктів лізису фібриногену (продукти деградації фібрину, Б-димер) при одночасному зниженні його кількості говорить про розвиток ДВС-синдрому.
Дефіцит антитромбіну III (найбільш потужного природного протеолітіче- ського плазмового антикоагулянту) часто служить проявом гострої масивної крововтрати, неадекватно восполненной [без переливання свіжозамороженої плазми (СЗП)], або ДВС-синдрому, що супроводжує сепсис. Значно рідше зменшення кількості антитромбіну III виникає як прояв спадковими-ного захворювання аутосомно-домінантного характеру. Використання скринінгу-вих тестів для диференціальної діагностики придбаних геморагічних синдромів або захворювань, основним клінічним проявом яких слу-жит патологія системи гемостазу, показано в табл. 2-12.
Таблиця 2-12. Дослідження показників гемостазу при деяких захворюваннях і синдромах Тест Гемофілія Хвороба
Віллебранда Гострий
дВС
синдром хвороби
печінки Гепарин
натрію Варфарин Тромбоцити Норма Норма Знижено Норма Норма Норма Фібриноген Норма Норма Знижено Знижено Норма Норма Протромбіновий
час Норма Норма подовжити подовжити Норма подовжити АЧТЧ подовжився Норма або видовжене Норма або видовжене Норма або видовжене подовжити подовжити Тромбіновий час Норма Норма подовжити Норма або видовжене подовжити Норма
Однак перераховані класичні тести моніторингу гемостазу, на жаль, не дають інтегральної, цілісної картини його стану, що відбиває взаємо-дія численних факторів. У інтенсивної терапії часто необхідно знати про стан системи згортання крові у пацієнта в момент дослідження як з метою вибору медикаментозних або трансфузійних засобів корекції, так і з метою оцінки правильності терапії, що проводиться для корекції порушень гемостазу. Метод тромбоеластографії дозволяє швидко і надійно отримувати дані, що характеризують як загальний стан гемостазу, так і стан окремих його ланок при їх патологічних змінах.
Метод тромбоеластографії заснований на вимірюванні фізичних параметрів згустку (тромбу) в процесі його освіти. З моменту початку згортання і до його закінчення і подальшого лізису за допомогою електромеханічного преоб-разователей реєструють зміна щільності згустку, яке в сучасних моделях тромбоеластографія передається на дисплей комп'ютера. Розрізняють сле-дмуть основні параметри тромбоеластографії (рис. 2-9):
К (хв) - час від початку згортання до утворення перших волокон фібрину;
К (хв) - час зміни амплітуди згортання, його наростання або уповільнення;
К + К - корелює з часом згортання крові, рівним в нормі 6-8 хв;
кут а - відображає швидкість згортання крові, процес полімеризації фібрину;
МА (мм) - максимальна амплітуда кривої, що характеризує силу і жорсткість утворився згустку, які залежать переважно від функції і кількості тромбоцитів і, в меншій мірі, від концентрації фібрину в крові;
Ерь, ЬУЗО (%) - оцінка ступеня фібринолізу.
Як видно з рис. 2-9, при гиперкоагуляционного синдромі тимчасові показники КиК коротшають, кут а й МА збільшуються. Навпаки, при гіпокоагу- ляціонному статус КиК збільшуються, кут а й МА зменшуються. Крім загальної характеристики стану гемостазу, за даними тромбоеластографії можна також судити і про порушення його окремих ланок. Так, при передозуванні гепа-рина натрію будуть подовжені і знижені всі показники тромбоеластограмми - К, К, а, МА; при тромбоцитопенії До залишиться в межах норми, але До буде подовжено при зниженій МА; при посиленому фібринолізі # нормальне, але МА різко і довго знижена ерь і ЬУЗО; при тромбоцитопатії і дисфункції тромбоцитів
початок
Мал. 2-9. Варіанти тромбоеластограмми: А - норма; Б - гіперкоагуляція; В - гіпокоагуляція.
До видовжене, кут а й МА зменшені. Можливість неодноразового виконання тромбоеластографії, графічна її запис, мінімальні витрати часу на дослідження при дуже невеликому обсязі крові, необхідному для його виконання, роблять тромбоеластографія одним з обов'язкових атрибутів лабораторного обладнання експрес-лабораторії відділень інтенсивної терапії.
ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ ОКРЕМИХ ФОРМ ПОРУШЕНЬ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ
У медицині критичних станів повне коагулологічних дослідження нерідко не може бути виконано через важкість стану хворого, дефіциту часу і екстреності оперативного втручання. Слід зазначити, що підозра на наявність кровотечі внаслідок системного порушення гемостазу в переважній більшості випадків може бути виключено, якщо у пацієнта гема- Токр\u003e 30%, кількість тромбоцитів\u003e 100х109 / л, концентрація фібриногену\u003e 1,5 г / л і при цьому АЧТЧ і протромбіновий час не більше ніж на 3-5 с перевищують верхні межі нормальних значень. При таких показниках можливо безпечне виконання інвазивних процедур (катетеризації центральної вени або пункції артерії). У той же час кровотеча при цих показниках може вказувати на дефект хірургічного локального гемостазу (зазвичай після операції) або на розвиток гострого ДВЗ-синдрому.
Найбільш часто зустрічаються системні порушення гемостазу, що вимагають інтенсивної терапії, наведені в табл. 2-13.
Таблиця 2-13. Порушення гемостазу при критичних станах Діагноз Патологія гемостазу Хвороби печінки Зниження вмісту всіх факторів згортання, крім VII і фактора Віллебранда Зменшення концентрації протеїну С і 5 Зменшення кількості тромбоцитів і їх дисфункція ДВС-синдром Дісфібріногенемія ОПН Дисфункція тромбоцитів Зменшення концентрації антитромбіну III ДВС-синдром Аортокоронарне шунтування з використанням АШК Дисфункція тромбоцитів Зменшення кількості тромбоцитів Зменшення концентрації фібриногену Зменшення вмісту акторів II, V, VII, X, XI ДВС-синдром ЧМТ, краш-синдром Підвищення концентрації продуктів деградації фібрину ДВС-синдром Масивні трансфузії Зменшення вмісту факторів V і VII ДВС-синдром Варфарин Зменшення вмісту чинників II, VII, IX, X Зменшення концентрації протеїну С та 5 Гепарин натрію Тромбоцитопения Зменшення вмісту фактора Ха Тромболитическая
терапія Підвищення концентрації продуктів деградації фібрину, плазміну Зменшення вмісту фібриногену ДВС-синдром Зменшення вмісту фібриногену Зменшення кількості тромбоцитів Зменшення вмісту протеїну С і 5 Зменшення концентрації антитромбіну III Зменшення вмісту факторів V, VIII, IX, XI Підвищення концентрації продуктів деградації фібрину
Мінімально достатній вміст плазмових факторів згортання в руслі крові, необхідне для забезпечення гемостазу під час проведення опера-тивних втручань, ілюструє табл. 2-14.
Мінімально достатній вміст тромбоцитів становить 80-100х109 / л.
Таблиця 2-14. Мінімальний вміст факторів згортання, необхідне для хірургічного гемостазу Фактор Гемостатичний рівень,% норми Фібриноген 50-100 Протромбін 40-50 Фактор V 10-30 Фактор VII 10-20 Фактор VIII 30-70 Фактор Віллебранда 20-50
Закінчення табл. 2-14 Фактор IX 20-60 Фактор X 10-20 Фактор XI 20-80 Фактор XIII 10
Порушення первинного гемостазу
До геморагічним діатезу, викликаним поразкою первинного гемостазу, відносять тромбоцитопенію (див. Розділ 9), хвороба Віллебранда і порушення функції тромбоцитів. Характерні симптоми - геморагічні висипання на шкірі або слизових оболонках, поява синців, петехій при мінімальному впливі. Інтенсивна терапія необхідна при локальних кровотечах, особливо часто при носовому і менорагії.
Тромбоцитопенія, обумовлену поразкою кісткового мозку (апластіче- ська анемія, гемобластози, метастази раку), реєструють найчастіше. Рідше в практиці лікаря інтенсивної терапії зустрічаються хворі, геморагічний тромбоцитопенічна діатез яких обумовлений вродженими причинами (синдром Віскотта-Олдріча, аномалія Мая-Хеггліна) або радіаційним ураженням, дефіцитом заліза, вітаміну В12, хронічний алкоголізм.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура - найбільш поширена форма аутоімунної тромбоцитопенії, для якої характерно вкорочення життя тромбоцитів внаслідок їх підвищеного споживання. Функція тромбоцитів не страждає. При появі кровотеч або для їх профілактики призначають глюкокортикоїди. Ефективне застосування високих доз внутрішньовенного імуноглобуліну. Нерідко, особливо при появі ускладнень глюко- кортикоїдними терапії (синдром Іценко-Кушинга, гіперглікемія) або рецидивів кровотечі, вдаються до спленектомії. В день операції і в найближчому післяопераційному періоді глюкокортикоидную терапію продовжують, скасування її повинна бути поступовою (зниження дози на 2,5-5 мг преднізолону на добу). Трансфузии тромбоцитів не вважають засобом вибору, крім вкрай рідкісних випадків (неефективність консервативної терапії та необхідність попередження підвищеної кровоточивості під час операції).
Імунний конфлікт служить також основою гепариніндукованої тромбоцитопенії. Організм пацієнта у відповідь на введення гепарину натрію починає утворювати антитіла 1§С, які зв'язуються з Рс-рецепторами тромбоцитів, сприяючи вкорочення їхнього життя. Частота народження такого конфлікту -
5% осіб, які отримують гепарин натрію. Тромбоцитопенія розвивається повільно, локальні кровотечі рідкісні, в переливанні тромбоцитів немає необхідності. При скасування гепарину натрію кількість тромбоцитів відновлюється протягом 2-5 днів.
Багато медикаментів, що застосовуються в інтенсивній терапії, можуть викликати порушення тромбоцитарної функції, але вони, як правило, клінічно незначущі. Лише деякі можуть викликати кровотечу.
Ацетилсаліцилова кислота блокує агрегацію тромбоцитів, пригнічення триває протягом усього життя тромбоцитів в циркуляції (7-10 днів), отже, навіть одноразовий прийом ацетилсаліцилової кислоти може на досить тривалий термін блокувати найважливішу функцію первинного гемостазу. При необхідності виконання операцій в такій ситуації показано призначення десмопресину, який тимчасово (на три години) усуває подовження часу кровотечі. Повторне призначення десмопресину подовжує його дію.
НПЗП блокують синтез тромбоксану А2 - важливого медіатора агрегації тромбоцитів. Їх дія також може бути нейтралізовано призначенням дес- мопрессіна.
Розчини декстранов знижують концентрацію в плазмі фактора VIII, фактора Віллебранда, інгібують функцію тромбоцитів, подовжуючи час кровотечі. Незважаючи на своє гарне об'ёмозамещающее дію, переливання декстранов при гострій масивній крововтраті або при наявності початково напруженого гемостазу (гемофілії, хворобах системи крові, хворобах печінки і ін.) В даний час має бути зведено до мінімуму.
Клопідогрел, тиклопідин, а також сучасні інгібітори тромбоцітарно- го рецептора СРПЬ / Ша (абциксимаб), що застосовуються у хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС), які перенесли інсульт або інфаркт міокарда, викликають дисфункцію тромбоцитів і підвищують ризик розвитку геморагічних ускладнений-ний. Практично завжди в цих випадках допомагає призначення десмопресину, за винятком ситуації застосування інгібіторів СРНЬ / Ша. В останньому випадку може виникнути необхідність в трансфузии тромбоцитів.
Хвороба Віллебранда - успадковані за аутосомно-домінантним типом гемор-рагіческій діатез, викликаний дефектом або відсутністю фактора Віллебранда в плазмі. Фактор Віллебранда має дві основні функції. Він необхідний для утворення тромбоцитарної пробки і захищає фактор VIII від розщеплення в плазмі. Існує три основних типи хвороби Віллебранда (табл. 2-15).
Таблиця 2-15. Хвороба Віллебранда: типи і терапія Фактор Віллебранда Терапія Кількісний дефект Десмопрессин в більшості випадків Якісний дефект Десмопрессин в легких випадках; концентрати фактора VIII, містять фактор Віллебранда; кріопреципітат Повна відсутність Концентрат фактора VIII, містять фактор Віллебранда, кріопреципітат
Епідеміологічні дослідження показали, що частота народження болез-ні Віллебранда не перевищує 1% в популяції, але діагностують її зазвичай рідше. Захворювання переважає серед жінок з менорагіями. У всіх пацієнтів, які страждають кровоточивістю, слід визначати кількість фактора Віллебранда в крові.
Перший тип захворювання найбільш поширений, він становить 70-80% всіх осіб, які страждають на хворобу Віллебранда. При цій формі захворювання знижена кількість нормально функціонуючого чинника Віллебранда. Тенденція до кровоточивості зазвичай виражена помірно, але бувають і важкі прояви.
Другий тип характеризується якісним дефектом фактора Віллебранда, обумовленим мутацією в гені цього фактора.
Третій тип характеризується відсутністю фактора Віллебранда і зниженням концентрації фактора VIII в плазмі зазвичай Діагностика заснована на лабораторних тестах, головним чином на визначенні-ня концентрації і функції фактора Віллебранда і активності фактора VIII.
Терапія направлена на нормалізацію трьох параметрів - утримання факторів Віллебранда і VIII, часу кровотечі. Цього досягають призначенням десмопрессина, стимулюючого ендогенний гемостаз, і введенням концентрату фактора VIII, що містить фактор Віллебранда. Десмопрессин ефективний при першому, рідше при другому типі хвороби Віллебранда і неефективний при третьому типі. При внутрішньовенному введенні ефект практично блискавичний, при необхідності продовження лікування повторні дози вводять через 8-12 ч. При другому і третьому типах хвороби Віллебранда і в разі відсутності ефекту від призначення десмопресину при першому типі терапію проводять концентратами фактора VIII, що містять фактор Віллебранда. Чисті концентрати фактора VIII не використовують, так як фактор VIII має дуже короткий напівперіод життя за відсутності фактора Віллебранда. Всі концентрати фактора VIII, містять фактор Віллебранда, отримують з плазми, тому щоб уникнути трансфузионного зараження вірусними інфекціями необхідно застосовувати концентрати, що пройшли вірусну інактивацію. Саме вірусна небезпечність криопреципитата обмежує його застосування в терапії хвороби Віллебранда. Іноді, особливо при виражений-ний кровоточивості слизових оболонок, вдаються до призначення інгібітору фібринолізу - введення транексамовой кислоти.
Особам з хворобою Віллебранда протипоказані антикоагулянти, дезагреган- ти, переливання декстранов. Не слід призначати їм внутрішньом'язовіін'єкції, так як високий ризик розвитку внутрішньом'язових гематом.
Порушення коагуляційного каскаду
При захворюваннях, обумовлених патологією коагуляционного каскаду, в кінцевому рахунку порушується утворення фібрину. При природженому характер захворювання відсутній будь-який один фактор згортання в плазмі, в той час як при придбаних захворюваннях спостерігають дефіцит декількох факторів (наприклад, при вторинних порушеннях гемостазу внаслідок хвороб печінки, дефіциту вітаміну К, використанні антикоагулянтів).
Гемофілія АИВ
Гемофілія - вроджене захворювання системи згортання, успадковане за рецесивним зчеплення з підлогою типу і обумовлене дефіцитом фактора VIII (гемофілія А) або фактора IX (гемофілія В). Клінічно ці дві форми захворювання ідентичні, їх диференціюють тільки при дослідженні концентрації кожного фактора в крові.
Частота гемофілії А становить один на 5000 новонароджених хлопчиків, гемофілії В - один на 30 ТОВ новонароджених хлопчиків. Відповідно 80% хворих на гемофілію мають гемофілію А, 20% - гемофілію В.
Гени факторів VIII і IX зчеплені з жіночої Х-хромосомою, тому гемофілія вражає тільки чоловіків, а жінки стають носіями. У жінок-носіїв ризик мати хлопчика, хворого на гемофілію, становить 25%, девочку- носія - теж 25%. У чоловіків з гемофілією дочка завжди буде носієм, а син завжди буде здоровий.
Клінічні прояви гемофілії залежать від концентрації фактора VIII або IX в крові. Їх активність визначають в міжнародних одиницях (МО). У нормі активність факторів VIII або IX складає близько 1 МО в 1 мл плазми. Розрізняють три ступеня тяжкості гемофілії (табл. 2-16).
Таблиця 2-16. Ступінь тяжкості гемофілії ступінь тяжкості Концентрація фактора VIII, т / т Концентрація фактора IX, МО / дл Легка гемофілія А 5-25 100 Помірна гемофілія А 1-4 100 Важка гемофілія А В інтенсивної терапії, як правило, потребують хворі з важкими формами гемофілії, при яких спонтанні кровотечі і крововиливи можуть метушні-кати в будь-яких органах і тканинах, носити рецидивний характер. Крововиливи в суглоби ведуть до розвитку гемофілічної артропатии, в м'язи - можуть викликати синдром здавлення, в м'які тканини - освіту псевдопухлини, яка инкапсулируется і, повільно збільшуючись в результаті повторних крововиливів, здавлює навколишні тканини. Внутрішньочерепний крововилив - одна з найчастіших причин смерті хворих на гемофілію.
Легку форму гемофілії часто вже не розпізнають до зрілого віку хлопчиків, коли вона може бути вперше виявлена при необхідності проведення будь-якого оперативного втручання. Важку гемофілію зазвичай діагностують на 1-2-му році життя хлопчиків, коли вони починають ходити. Першими ознаками можуть бути крововиливи в суглоби, підшкірні гематоми внаслідок дитячих пустощів або внутрішньом'язових ін'єкцій. У коагулограмме відзначають подовження АЧТЧ при нормальних показниках протромбінового і тромбінового часу, а також часу кровотечі. Діагноз підтверджують дослідженням концентрації факторів VIII, IX і Віллебранда.
Для лікування використовують концентрати факторів VIII або IX, що отримуються з донорської плазми або за допомогою генної технології. Сучасні концентрати факторів згортання вірусбезпечний і високоефективні. У розрахунку дози концентрату фактора виходять з необхідності підтримки гемостатической концентрації в крові реципієнта не менше 50% в день операції і протягом
14 днів післяопераційного періоду. Зазвичай обчислюють необхідне для разового введення кількість МО фактора VIII або IX в такий спосіб:
обсяг крові (мл) = 7% маси тіла (кг); наприклад, 7% від 70 кг = 4900 мл;
обсяг плазми (мл) = 60% об'єму крові (мл); 60% від 4900 мл = 2940 мл;
кількість МО фактора VIII = 50% обсягу плазми (мл); тобто в нашому прикладі 1470 МО.
Кратність внутрішньовенного введення для концентратів фактора VIII - кожні
ч, для фактора IX - кожні 12 год.
Приблизно у 30% хворих на гемофілію А в процесі лікування концентратами фактора VIII в крові з'являються антитіла, що блокують прокоагулянтную активність препарату і тому названі інгібіторами. При гемофілії В частота появи інгібітора менше. Титр інгібітора вимірюють в одиницях Бетесда (БЕ). Одна БЕ дорівнює кількості інгібітора, ингибирующего 50% однієї одиниці фактора VIII, введеного в тест-систему. Низький титр БЕ (5-10 БЕ) може бути подоланий збільшенням дози фактора, однак високий титр БЕ (більше 10 БЕ) унеможливлює отримання гемостатичного ефекту, так як все кількість введеного препарату буде блоковано антитілами. Для видалення антитіл рекомендують проведення плазмаферезу (не слід заміщати видаляємо плазму донорської СЗП, так як в ній знаходиться фактор VIII), призначення глюкокорті- коідов. Останнім часом широко стали використовувати в подібних ситуаціях рекомбінантний активований фактор VII і активоване концентрат протромбінового комплексу. При проведенні терапії таких хворих обов'язкова консультація КОАГУЛОЛОГІЯ.
ДЕФІЦИТ ФАКТОРА VII
Фактор згортання VII, зв'язуючись з тканинним фактором, активується і стає тим пусковим важелем, з якого починається процес коагуляції. Генетичний варіант вродженого дефіциту фактора VII діагностують дуже рідко. Клінічно він проявляється утворенням синців при незначних травмах, тривалими некупіруемой носовими і матковими кровотечами. При важкому дефіциті фактора VII (менше 1%) можуть виникати кровотечі, як при гемофілії, - гемартрози, заочеревинні гематоми і внутрішньомозкові крововиливи. При цьому АЧТЧ залишається в межах норми, але протромбіновий час і МНО збільшуються. Для остаточної діагностики необхідно дослідження активності фактора VII в крові.
Набутий дефіцит фактора VII розвивається при захворюваннях печінки, лікуванні варфарином, нестачі вітаміну К. При цьому будуть знижені в крові концентрації інших залежних від вітаміну К факторів згортання - II, IX, X.
Терапія носить замісний характер. Як джерело фактора VII використовують переливання СЗП, призначають концентрат протромбінового комплексу. Останнім часом в арсеналі лікаря з'явився рекомбінантний активований фактор VII, добре зарекомендував себе як в терапії дефіциту фактора VII, так і в лікуванні інгібіторних форм гемофілії і тромбоцитопенічних кровотеч. Для досягнення гемостазу необхідно підвищити концентрацію фактора VII в крові пацієнта до 15-20%. Рекомендована доза рекомбінантного активованого фактора VII становить 90-120 мг / кг внутрішньовенно через кожні
3 ч до зупинки кровотечі. Необхідний лабораторний моніторинг для контролю ефективності та уточнення дози, а також для виключення можливого ризику тромбоемболічних ускладнень.
ІНШІ вроджених ДЕФІЦИТИ ПЛАЗМОВИХ чинників згортання
Дефіцит фактора XI (гемофілія С) - вроджений геморагічний діатез, що носить виражений етнічний характер і діагностується переважно серед євреїв і вірменів. Повторні кровотечі різної локалізації (носові, менорагії, післяпологові, посттравматичні) розвиваються при утриманні фактора XI менше 10%. АЧТЧ видовжене, протромбіновий час в межах норми. При неможливості лабораторно верифікувати дефіцит фактора XI при підвищеній кровоточивості слід призначати переливання донорської СЗП. Призначення антифібринолітиків (транексамовой і амінокапронової кислоти) малоефективно, а при гематурії протипоказано.
Афібриногенемія - дуже рідкісний геморагічний діатез, виявляється частими спонтанними важкими кровотечами. При гіпофібриногенемії спонтанні кровотечі з'являються тільки при концентрації фібриногену менше 0,5 г / л. АЧТЧ і протромбіновий час значно довші. Діагноз підтверджують лабораторним дослідженням вмісту фібриногену. Терапія - переливання СЗП, криопреципитата або концентрату фібриногену.
Дісфібріногенеміі - гетерогенна група спадкових захворювань з дисфункцією фібриногену. Іноді ця дисфункція проявляється резистентністю фибринового згустку до фибринолизу, частіше - підвищеною чутливістю до фибринолизу. У першому випадку існує тенденція до підвищеного тромбооб- разованию, у другому - до кровоточивості. Лікування після верифікації діагнозу (із залученням КОАГУЛОЛОГІЯ) - переливання СЗП, рідше - призначення фибрино-гена.
Ізольований вроджений дефіцит протромбіну, факторів V, X,
XII, XIII в практиці лікаря інтенсивної терапії зустрічається вкрай рідко. Специфічною клінічної картини ці порушення не мають, для їх диагно-стики необхідні не тільки скринінгові дослідження коагулограми, а й специфічні аналізи концентрації конкретних факторів згортання. При виявленні етіологічної причини кровотечі переливають СЗП.
Антифосфоліпідний синдром І антикоагулянту червоного вовчака
Кровоточивість слизових оболонок в поєднанні з проявами венозного або артеріального тромбозу на тлі тромбоцитопенії з одночасним вияв-ням в крові антифосфоліпідних антитіл і / або антикоагулянту червоного вовчака характеризує антифосфоліпідний синдром і його важку форму - катастрофічний антифосфоліпідний синдром. Даний синдром виникає при системний червоний вовчак, колагенозах, онкологічних захворюваннях, інфекціях і вагітності. Багато випадків катастрофічного антифосфоліпідного синдрому носять ідіопатичний характер. В основі цього синдрому лежить утворення автоантитіл, спрямованих проти фосфоліпідів, зокрема кардіоліпіну. Останній утворює комплекс з білком (32-глікопротеїном-1 (р 2-СР1), який входить до складу протромбіну. З цієї причини плазма хворих з катастрофічним антифосфоліпідним синдромом володіє антикоагулянтну активність, і за змістом «антикоагулянту червоного вовчака» можна судити про ступінь цієї активності. при антифосфоліпідним синдромі будуть пролонговані всіх залежних від протромбіну тести. при цьому, незважаючи на подовження АЧТЧ т УІГО, час згортання т У1УО не порушено, що і визначає високий ризик тромбозів при антифосфолипидном сі Дром.
Терапія катастрофічного антифосфоліпідного синдрому носить комплексний характер. На тлі проведення плазмаферезу призначають НФГ, преднізолон. При неефективності проводять пульс-терапію метилпреднізолоном. Видаляємо плазму заповнюють донорської СЗП. Нерідко при тотальних тромбозах мезентеріальних судин доводиться вдаватися до хірургічного втручання, істотно погіршують прогноз.
ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ
Комплексне порушення гемостатичного балансу внаслідок зниження синтезу багатьох факторів згортання і інгібіторів при захворюваннях печінки супроводжується розвитком патологічної кровоточивості. При цьому знижується кількість і функція тромбоцитів, збільшується фибринолиз, подовжується протромбіновий час, підвищується МНО. Часто спленомегалія, яка спостерігається при цирозі печінки, посилює тромбоцитопению. У разі важкого кровотечі або хірургічного втручання призначають переливання СЗП, введення рекомбінантного активованого фактора VII, протромбінового комплексу. Транексамова кислота і десмопрессин діють короткочасно.
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання
ДВС - повне порушення взаємодії всіх систем гемостатического балансу, що визначають його рівновагу, до яких відносять ендотеліальні клітини, тромбоцитарний (первинний) гемостаз, плазмову систему згортання та фібриноліз. Для ДВС характерно одночасне наявність кровоточивості і мікротромбірованія, що призводять до швидкого розвитку органної та ПОН. Розшифровка феномена ДВС (в якій в нашій країні провідну роль зіграли роботи М.С. Мачабелі і З.С. Баркаган) пояснила багато здавалися раз-розненном явища, які супроводжують такі формально різні критичні стани, як сепсис, масивна крововтрата, опіки, укуси змій , ускладнення вагітності та ін.
У практиці інтенсивної терапії ДВС найчастіше розвивається на тлі сепсису, масивної крововтрати (особливо в акушерстві), травм, онкологічних і гематологічних захворювань.
Етіологія і МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ
Розвиток ДВС може бути зумовлене різними причинами і станами, як це представлено нижче. Найчастіше ДВС приймає характер гострого (блискавичного) течії, рідше спостерігають хронічний перебіг.
Причини розвитку ДВС-синдрому:
Шок (гіповолемія і гіпоксія) будь-якої етіології.
Інфекції.
Сепсис.
Бактеріальний.
Вірусний.
Грибковий.
травма
Опіки.
Краш-синдром.
-ЧМТ.
Жирова емболія.
Великі хірургічні операції.
Ускладнення вагітності та пологів
Важка еклампсія.
Відшарування плаценти.
Внутрішньоутробна смерть плоду.
Емболія навколоплідними водами.
НЕНР-синдром.
анафілаксія
інсульт
Гострий внутрішньосудинний гемоліз
протезування судин
укуси змій
новоутворення
Аденокарцинома.
Гемобластози.
хвороби печінки
Цироз.
Гострий фульмінантний гепатит.
Патологічна активація ланок системи гемостазу може бути викликана різними чинниками. Активація ендотеліальних клітин ендотоксинів при інфекціях, отруєннях, ацидозі і гіпоксемії супроводжується появою на поверхні їх мембрани тканинного фактора. Плазмова система згортання активується вивільненням тканинного фактора в результаті травми, сепсису, ускладнень вагітності, бластемії при гемобластозах.
Системна активація згортання призводить до утворення в руслі крові надмірної кількості циркулюючого тромбіну, який викликає генералізоване утворення фібрину, активацію і споживання факторів VIII і V, а також активацію тромбоцитів. В результаті запускається процес масованого микротромбообразования в системі мікроциркуляції, що веде до розвитку ПОН і посилюють пошкодження ендотеліальних клітин. З іншого боку, гені-ралізованного фібрінообразованія активує фібринолітичну систему, з активованих ендотеліальних клітин, тромбоцитів і лейкоцитів виділяються активатори фібринолізу, які активно споживаються.
Така масивна системна активація гемостазу призводить до швидкого споживання всіх факторів згортання, тромбоцитів і інгібіторів. Споживання тромбоцитів при ДВС може йти екстремально швидко, костномозговая їх продукція не встигає поповнювати циркулює пул тромбоцитів. До того ж циркулюючі тромбоцити стають функціонально дефектними в результаті впливу продуктів деградації фібрину. При хворобах печінки знижений синтез білків внаслідок печінкової недостатності сприяє поглибленню дефіциту факторів згортання і їх інгібіторів. Крім того, має значення патологічне руйнування факторів згортання бактеріальними протеазами при сепсисі, ензимами підшлункової залози при панкреонекроз або близько-плодової рідини при емболії навколоплідними водами. Результатом цих про-процесів стає кровоточивість, обумовлена тромбоцитопенією, гіперфі- брінолізом і дефіцитом факторів згортання.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Спектр клінічних проявів ДВС залежить як від причини, що викликала його (ДВС завжди вдруге, це не нозологічна форма, а синдром, завжди асоційований з яким-небудь основним захворюванням), так і від умов, супутніх його розвитку. При гострому перебігу ДВЗ-синдрому його проявами можуть бути ознаки ПОН, що вказують на ураження ЦНС, ниркову, печінкову, легеневу дисфункції. Характерні метаболічний ацидоз, протеїнурія, гіпоксія, гіпотензія і лихоманка. Геморагічні ознаки включають петехии і екхі- мози на шкірі, спонтанну кровоточивість слизових оболонок, кровотеча з місць ін'єкцій і хірургічних ран, у важких випадках - внутрішньомозкові крововиливи. Мікротромбози викликають ішемічне пошкодження внутрішніх органів, головним чином головного мозку, легенів, нирок і печінки. Тромбоз судин дерми і субдерми супроводжується акроцианозом, можливим розвитком гангрени пальців рук або стоп. Ішемічні ознаки ДВС проявляються неврологічними порушеннями свідомості (загальмованість, швидке виснаження і односкладовість у відповідях на питання), гипоксемией і гіпоксією з порушенням частоти і ритму дихання, олігурією або анурією, гипоальбуминемией і гіпопро- тромбінеміі.
ДІАГНОСТИКА
Первинна діагностика ДВС-синдрому повністю заснована на клінічній картині, що включає геморагічні та ішемічні ознаки. Розрізняють гіпер- і гіпокоагуляціонние фази гострого ДВЗ-синдрому, при цьому гіперкоагу- ляціонному фазу ДВС-синдрому необхідно диференціювати від хронічного гиперкоагуляционного синдрому (статусу), який принципово відрізняється від ДВС-синдрому як патогенетично, так і за клінічними та лабораторними даними.
Гиперкоагуляционного синдром - підвищена готовність крові до згортання, компенсована протизгортаючої механізмами. При ньому немає ні локальних, ні дисемінованих тромбів в судинній системі, відповідно немає клінічних проявів тромбозів. Але в лабораторних даних відзначають скорочення АЧТЧ, протромбінового часу, підвищену активність тромбо-цитов, зниження фібринолізу, швидке утворення згустку в пробірці.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрому часто швидкоплинна, і лікар її може не діагностувати. З'являються клінічні ознаки органної ішемії. Всі лабораторні ознаки гіперкоагуляції (АЧТВ, протромбін, активація тромбоцитопенія цитов) виражені, але одночасно з цим з'являються перші початкові ознаки споживання факторів згортання - різко знижується кількість тромбоцитопенія цитов, концентрація антитромбіну III, протеїну С. Згусток в пробірці утворюється досить швидко , але він пухкий і нестійкий. Важливий симптом - часто швидке тромбування голки або катетера при внутрішньовенної пункції.
Гіпокоагуляціонная фаза ДВС-синдрому характеризується ознаками диффуз-ного геморагічного діатезу (кровоточивість петехиально-екхімозного типу) і лабораторними маркерами споживання факторів згортання системи гемо- стазу - подовженням часу кровотечі, АЧТЧ, протромбінового часу, істотним зниженням кількості тромбоцитів і їх дисфункцією, уменьше-ням концентрації фібриногену, фактора VIII, появою Б-димерів.
ЛІКУВАННЯ
В основі терапії ДВС лежить купірування запустив його пускового патологічного процесу. Однак етіологічна терапія цих захворювань (антибіотики при сепсисі, хіміотерапія або операція при пухлинах, плазмаферез при гострому гемолізі і ін.) Дає ефект лише через певний проміжок часу. Ось чому настільки важливі супутні терапевтичні заходи, що забезпечують відновлення і підтримання ОЦК, адекватну оксигенацію, корекцію гіпотонії з метою поліпшення мікроциркуляції.
У той же час критичний стан хворого, які згубно проявами ДВС, робить необхідним швидку трансфузійної корекцію порушень в системі гемостазу.
У терапії гиперкоагуляционной фази ДВС-синдрому, коли є клінічні прояви ішемії органів внаслідок мікротромбірованія, призначають гепарин натрію. Гепарин натрію пригнічує активність тромбіну, зменшуючи тим самим утворення фібрину. Зазвичай призначають 8-10 МЕДкгхч) при постійному вну-Трівені введенні за допомогою дозатора лікарських речовин (инфузомата). Слід пам'ятати, що гепарин натрію ефективно працює за умови достатньої кількості в плазмі крові антитромбіну III. При його зниженні необхідне переливання СЗП (10 мл / кг) або призначення комерційних препаратів антитромбіну III (до 3000 МО / добу). Критерієм ефективності терапії гепарином натрію буде зниження концентрації продуктів деградації фібрину і Б-димерів, підвищення вмісту фібриногену, вкорочення протромбінового часу. Використання в цій ситуації НМГ недоцільно через їх недостатню ефективність і неможливості моніторингу. У терапії ДВС-синдрому септичній етіології добре себе зарекомендував активований протеїн С, який, будучи антикоагулянтом, пригнічує активацію факторів V і VIII і зменшує утворення тромбіну.
Значно частіше лікар інтенсивної терапії зустрічається з гіпокоагуляціонной фазою ДВС-синдрому, в трансфузійної терапії якої провідна роль належить заповнення дефіциту факторів згортання. ДВС - комплексне порушення системи гемостазу, тому «першу скрипку» в його лікуванні відіграє переливання СЗП - комплексної трансфузійної середовища, в якій в оптимальному наборі є всі необхідні фактори згортання. Мета переливання СЗП - підвищити концентрацію фібриногену вище 1-1,5 г / л. Терапевтичної дозою вважають переливання СЗП з розрахунку 15-20 мл / кг. При відсутності досягнення гемостазу можливе повторне введення СЗП під лабораторним контролем за концентрацією факторів згортання. Іноді необхідно додавання до переливання СЗП препаратів антитромбіну III, особливо якщо його концентрація в крові менше 70%. При загрозі циркуляторного перевантаження з метою зменшення обсягу вдаються до переливання кріопреципітату (одна доза на 10 кг маси тіла). Застосування плазмаферезу в терапії ДВС-синдрому направлено як на терапію основного захворювання (наприклад, гострого внутрішньосудинного гемолізу внаслідок переливання несумісних за антигенами системи АВО еритроцитів), так і на попередження циркуляторного перевантаження при необхідності переливання великих обсягів плазми.
Переливання тромбоцитів при ДВС-синдромі показано тільки при розвитку кровотечі та зниження їх кількості менш 50х109 / л. Мета переливання тромбоцитів - перевищити це значення, для чого необхідна, як правило, одна одиниця концентрату тромбоцитів (55-70х109) на 10 кг маси тіла за одну трансфузию. При вираженому споживанні тромбоцитів необхідні повторні переливання кожні 24 год.
Переливання еритроцитів показано тільки за життєвими показаннями при верифікованих ознаках гіпоксемії і тканинної гіпоксії внаслідок нестачі еритроцитів в руслі крові.
Важливо пам'ятати, що деякі пацієнти з лабораторними ознаками ДВС не мають клінічних проявів тромбозу або тенденції до кровоточивості. Такі пацієнти не потребують трансфузійної корекції гемостазу, їм необхідно проводити терапію по основному захворюванню.
Список використаної літератури ^
Практична трансфузиология / Под ред. Г.І. Козинця. - М .: Практична медицина, 2005. - 544 с.
Шевченко Ю.Л., Шабалін В.М., Зарівчацкій М.Ф., Селіванов Е.А. Керівництво по загальній і клінічної трансфузіології. - СПб .: Фоліант, 2003. - 608 с.
КН ^ аагс! Т., ТаЬапега У.Р.К., Войжс! К. е * а1. РНагтасокте1лс $ про ^ гесотИпаШ: АСПУ ^ ес! ^ АсШг VII т 1гаіта райеп ^ т1 \\\\ зеуеге Иеес11п§ // СП1. Сазі. - 2006. - УО1. 10. - Р. 104.
МагІпошІг II., Кепе * С., 5е§а1 Е. е1 а1. КесошИпап !; АСПУ ^ ес! Гас ^ ог VII Ьг афіпсйуе Ьетог- гНа§е соп1го1т 1; Гаїті //]. Тгаіта. - 2001. - УО1. 51. - Р. 431-438.
Утсеп !:] .Ь., До $$ АТ 1: К., Кюї В. е * а1. Кесоттепс1а1: ЮП $ оп 1Ье і $ е о! "ГесотЬтап! Асй- уа * ЕС1 ^ АС1; ог VII аз ап аф" іпсНуе 1; геа1: теп1; Гог та $$ 1уе Иеес11п§ - а Еігореап регзресІуе // Сп (. Сазі. - 2006. - УО1. 10. - Р. 120.
Стан системи гемостазу визначає перебіг і результат вагітності для матері і плоду. В останні роки відзначається значне число публікацій, що вказують на велику роль тромбофіліческіх ускладнень в звичному невиношуванні, внутрішньоутробної загибелі плоду, відшарування плаценти, в розвитку еклампсії, затримки внутрішньоутробного розвитку.
Основні механізми гемостазу
Системою гемостазу або системою регуляції агрегатного стану крові (PACK) називають біологічну систему, яка забезпечує регуляцію агрегационной стану крові і підтримання необхідного для організму гемостатического потенціалу. Система PACK мозаїчна, тобто гемостатический потенціал в різних ділянках кровотоку неоднаковий. Цей стан є нормальним для функціональної системи. У систему регуляції агрегатного стану крові включаються:
- центральні органи системи - кістковий мозок, печінка, селезінка;
- периферичні освіти - огрядні клітини, ендометрій і інші шари судинної стінки, клітини крові;
- місцеві регуляторні системи - вегетативна нервова система, підкіркові структури.
Система гемостазу регулюється складними нейрогуморальними механізмами. Ці механізми створюють умови, при яких почався місцево процес згортання, необхідний для зупинки кровотечі, не переходить при нормальному функціонуванні системи в процес загального внутрішньосудинного згортання.
Виділяють чотири основних ланки в системі гемостазу:
- Судинно-тромбоцитарное ланка;
- прокоагулянти;
- Фібринолітичний ланка;
- Ланка інгібіторів згортання крові.
Судинно-тромбоцитарное ланка
Судинно-тромбоцитарное ланка системи гемостазу нерідко позначають як первинний гемостаз. Ендотелій кровоносних судин відіграє важливу роль у підтримці агрегатного стану циркулюючої крові. Це пов'язано з наступними його особливостями:
- здатністю утворювати і виділяти в кров потужний інгібітор агрегації тромбоцитів - простациклін (метаболіт арахідонової кислоти);
- продукцією тканинного активатора фібринолізу;
- нездатністю до контактної активації системи згортання крові;
- створенням антикоагулянтного потенціалу на кордоні кров / тканина шляхом фіксації на ендотелії комплексу гепарин-антитромбін III;
- здатністю видаляти з кровотоку активовані фактори згортання.
Участь тромбоцитів у гемостазі визначається їх здатністю до адгезії у місця пошкодження ендотелію, процесом їх агрегації і утворення первинної тромбоцитарної пробки, а також їх здатність підтримувати спазм судин шляхом секреції вазоактивних речовин - адреналіну, норадреналіну, серотоніну, АДФ і ін., А також утворювати, накопичувати і секретувати речовини, що стимулюють адгезію і агрегацію.
Таким чином, численні дослідження, дозволили зробити висновок, що первинний гемостаз здійснюється в основному тромбоцитами, а не згортанням крові. Провідна роль в реалізації первинного гемостазу належить адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів.
Адгезія - прилипання тромбоцитів до ділянки ушкодження судинної стінки, кколлагеновим волокнам судинної стінки, до мікрофібріну і еластину. Найважливішими плазмовими кофакторами цього процесу є іони кальцію і синтезується в ендотелії білок - фактор Віллебранда і глікопротеїди тромбоцитарной мембрани. Фізіологічна призначення адгезії - закрити дефект судинної стінки. Одночасно з адгезію протікає агрегаціятромбоцитів. При цьому тромбоцити не тільки склеюються між собою, але і прилипають до адгезірованних тромбоцитам, завдяки чому утворюється гемостатическая пробка. З тромбоцитів в процесі адгезії і агрегації активно секректіруются гранули, які містять речовини, що підсилюють процес агрегації і утворюють її другу хвилю. Реакція вивільнення тромбоцитарних факторів - АДФ, адреналіну, норадреналіну, серотоніну, антігепарінового фактора, бета-тромбоглобуліна і ін. Пізніше секретируются гранули, які містять лізосомальніферменти (реакція звільнення II). Вихід адреналіну, норадреналіну і серотоніну не тільки підсилює агрегацію, а й сприяє вторинному спазму кровоносних судин, що супроводжується надійною фіксацією тромбоцитарной пробки у місця пошкодження судини. В результаті взаємодії тромбоцитарний і плазмових факторів в зоні гемостазу утворюється тромбін, який не тільки підсилює агрегацію тромбоцитів, але одночасно є стимулятором згортання крові, що утворюється при цьому фібрин формує тромб, який стає щільним і непроникним для плазми і сироватки, відбувається його ретракція.
Значною мірою механізм агрегації тромбоцитів став зрозумілий після відкриття простагландинів в тромбоцитах і судинної стінки. Різні агрегує агенти активують фосфоліпазу А1, яка викликає відщеплення від фосфоліпідів арахідонової кислоти - потужного агрегує речовини. Під впливом простагландінсінтетази утворюються циклічні ендоперекісі простагландинів, що стимулюють в тромбоцитах скорочення фібрил і надають потужне агрегує дію. Під впливом тромбоксансинтетази в тромбоцитах синтезується тромбоксан А1. Останній сприяє транспорту Са 2+ в тромбоциті, що призводить до утворення АДФ - основного ендогенного стимулятора агрегації. Рівень цАМФ-універсального біологічного переносника регулюється аденилатциклазой, що каталізує реакцію АТФ-цАМФ.
Аналогічний процес відбувається в ендотелії судин - під впливом простагландінсінтетази з арахідонової кислоти утворюються ендоперекісі простагландинів. Далі під впливом простаціклінсінтетази утворюється простациклін (простагландин L), який володіє потужним дезагрегірующім дією і активізує аденілатциклазу.
Таким чином, формується т.зв. тромбоксан - простациклінової баланс - один з основних регуляторів стан тонусу судинної стінки і агрегації тромбоцитів.
Прокоагулянтную ланка гемостазу
У процесі згортання крові беруть участь сполуки, що містяться в плазмі (прокоагулянти). Це складний багатоетапний ферментний процес, який можна умовно розділити на 3 стадії.
- I стадія - комплекс реакцій, що призводять до утворення протромбин активного комплексу або протромбінази. До складу комплексу входять фактор X, третій фактор тромбоцитів (фосфолипид), V фактор і іони Са 2+. Це найбільш складна і тривала фаза.
- II стадія - під впливом протромбінази протромбін переходить в тромбін.
- III стадія - під впливом тромбіну фібриноген переходить в фібрин.
Ключовим моментом утворення протромбінази є активація X чинника згортання крові, що може здійснюватися двома основними механізмами запуску процесу згортання - зовнішнім і внутрішнім.
При зовнішньому механізмі згортання стимулюється надходженням в плазму тканинного тромбоплазміна (III або комплексу фосфолипид-апопротеїн III). Цей механізм визначається тестом протромбінового часу (ПВ).
При внутрішньому механізмі згортання здійснюється без участі тканинного тромбопластину. Пусковим фактором при цьому шляху згортання є активація фактора X. Активація фактора X може відбуватися за рахунок контакту з колагеном при пошкодженні судинної стінки або ферментним шляхом під впливом калікреїну, плазміну чи інших протеаз.
Як при зовнішньому так і при внутрішньому шляху згортання взаємодія і активація факторів здійснюється на фосфоліпідних мембранах, на яких за допомогою іонів Са фіксуються білкові фактори згортання.
Номенклатура плазмових факторів згортання:
- I - фібриноген;
- II - протромбін;
- III - тканинної тромбопластин;
- IV - кальцій;
- V - акселеріруют фактор;
- VI - активатор V фактора;
- VII - проконвертин;
- VIII - антигемофільних глобулін А;
- IX - антигемофільний фактор В (фактор Крістмас);
- X - протромбіназа;
- XI - плазмовий попередник тромбопластину;
- XII - фактор Хагемана;
- XIII - фибриназа.
Зовнішній і внутрішній механізм активації системи згортання крові не ізольовані один від одного. Включення «мостів» між ними служить діагностичним ознакою при розпізнаванні внутрішньосудинної активації системи згортання. При аналізі результатів основних коагуляційних тестів необхідно враховувати наступне:
- З плазмових факторів згортання лише фактор VII бере участь у зовнішньому механізмі згортання, і при його дефіциті подовжується лише протромбіновий час.
- Фактори XII, IX, XI, VIII і прекалікреїн бере участь тільки у внутрішньому механізмі активації, в зв'язку з чим при їх дефіциті порушується АЧТЧ і аутокоагуляціоннийтест, в той час як протромбіновий час залишається нормальним.
- При дефіциті факторів X, V, II, I на яких замикаються обидва механізму згортання, патологія виявляється у всіх перерахованих тестах.
Крім зовнішнього і внутрішнього механізмів гемокоагуляції в організмі є додаткові резервні шляхи активації, які включаються по «вимогу». Найбільш важливим шляхом є макрофагальний - моноцитарний механізм гемокоагуляции. При активації ендотоксинами або іншими інфекційними антигенами ці клітини починають секретувати більшу кількість тканинного тромбопластину.
Ендогенні інгібітори коагуляції
Для підтримки крові в рідкому стані і для обмеження процесу тромбоутворення необхідні фізіологічні антикоагулянти. В даний час відомо, що природні антикоагулянти представляють собою велику групу сполук, що діють на різні фази процесу гемостазу. Більш того багато антикоагулянти одночасно впливають на фібріногенез, генерацію калікреїн-кінінової системи, систему комплементу.
Природні антикоагулянти поділяють на первинні, постійно присутні в плазмі і клітинах крові і діючі незалежно від освіти або розчинення кров'яного згустку, і вторинні, які виникають в процесі згортання крові і фібринолізу, завдяки протеолитическому дії ферменту на субстрат. До 75% природного антикоагулянтної потенціалу припадає на частку антитромбіну III (AT III). Антитромбін III здатний блокувати протромбіназа як за зовнішнім так і за внутрішнім механізмом, тому що, будучи інгібітором факторів XII а, ХIа, IX а, VIII а, калікреїну, A III пов'язує плазмин. Активність антитромбіну III посилюється більш ніж в 100 разів при утворенні комплексів з гепарином. Гепарин поза зв'язком з антитромбіном III не володіє антикоагулянтну дію. При зниженні рівня антитромбіну III виникає важке тромбофіліческіе стан, що характеризується рецидивуючими тромбозами, тромбоемболії легеневої артерії, інфарктами. При зниженні антитромбіну III нижче 30% хворі гинуть від тромбоемболії, причому гепарин не виявляє на їх кров антикоагулянтної дії. Дефіцит антитромбіну III формує гепариніндукованої резистентність.
До природних антикоагулянтів відноситься протеїн С, протеїн S, альфа2-макроглобулин.
Протеїн С - профермент, активується тромбіном і фактором Ха. Активація йде в комплексі з фосфоліпідів і кальцієм. Процес посилюється під впливом тромбомодулина і протеїну S, який послаблює здатність тромбіну активувати фактори VIII і V. При дефіциті протеїну С відзначається схильність до тромбозів, що спостерігається при гострому ДВС-синдромі, респіраторному дистрес-синдромі та ін.
У процесі згортання крові і фібринолізу утворюються вторинні, природні антикоагулянти в результаті подальшої ферментативної деградації факторів згортання.
Патологічні антикоагулянти відсутні в крові в нормальних умовах, але з'являються при різних імунних порушеннях, до них відносяться антитіла до факторів згортання крові, частіше за все до факторів VIII і V (нерідко виникають після пологів і масивних гемотрансфузій і імунні комплекси - вовчаковий антикоагулянт, антитромбін V) .
фибринолитическая система
Фибринолитическая система складається з плазміногену і його активаторів і інгібіторів.
Плазміноген-активатори - група чинників, які перетворюють плазміноген в плазмін. До них відносяться такі речовини какурокіназа, бактеріальні ензими. Активний плазмин швидко блокується антиплазміном і елімінується з кровотоку. Активація фібринолізу, як і активація згортання крові здійснюється як за зовнішнім, так і по внутрішньому шляху.
Внутрішній шлях активації фібринолізу обумовлений тими ж факторами, що і згортання крові, тобто факторами ХIIа або XIII з КАЛІКРЕЇН і кініногенов. Зовнішній шлях активації здійснюється за рахунок синтезованих в ендотелії активаторів тканинного типу. Активатори тканинного типу містяться в багатьох тканинах і рідких середовищах організму, клітинах крові. Відзначено зниження фибринолиз антиплазміном альфа2-глобуліном, альфа2 макроглобуліном, антитрипсин та ін. Плазмінової система адаптована до лізису фібрину в згустках (тромбах) і розчинних фібрин-мономірних комплексах (РФМК). І тільки при надмірній її активації виникає лізис фібрину, фібриногену та інших білків. Активний плазмин викликає послідовне розщеплення фібриногену / фібрину з утворенням продуктів їх деградації (ПДФ), наявність яких свідчить про активацію фібринолізу.
Як правило, в більшості клінічних спостережень активація фібринолізу вторинна і пов'язана з дисемінованого внутрішньосудинного згортанням крові.
У процесі згортання і фібринолізу з'являються вторинні, природні антикоагулянти - ПДФ і інші відпрацьовані фактори згортання крові - біологічно активні, які діють як антиагреганти і антикоагулянти.
В даний час розрізняють імунні тромбофіліческіе ускладнення і спадкові дефекти гемостазу.
Система гемостазу при вагітності
Домінує точка зору, згідно з якою в організмі вагітної жінки створюються певні умови для розвитку синдрому ДВС. Це виражається в підвищенні загального коагулянтной потенціалу (сумарна активність факторів згортання), підвищенні функціональної активності тромбоцитів при деякому зниженні їх кількості, зниження фібринолітичної активності при збільшенні ПДФ, зниження активності антитромбіну III при деякому зменшенні його змісту. Ці особливості носять компенсаторно-пристосувальний характер і необхідні як для нормального формування фетоплацентарного комплексу, так і для обмеження крововтрати під час пологів. В активації системи гемостазу велику роль відіграють зміни загальної гемодинаміки в організмі вагітної жінки. Для нормального функціонування фетоплацентарної системи в умовах високого коагуляционного потенціалу крові вступають в дію компенсаторно-пристосувальні механізми: збільшення кількості термінальних ворсин малого калібру з гіперплазією і периферичних розташуванням капілярів, зменшення товщини плацентарного бар'єру з тонкою синцития, освіту сінцітіокапіллярних мембран, синцитіальних вузликів.
Особливості функціонування системи гемостазу пов'язані з певними змінами в системі спіральних артерій матки. Це - інвазія клітин трофобласта в стінку спіральних артерій, заміщення внутрішньої еластичної мембрани і внутрішньої медії товстим шаром фібрину, порушення цілісності ендотелію і оголення коллагеннових субендотеліальних структур. У цьому процесі має значення і розгортання межворсінчатого простору з властивими йому морфологічними і гемодинамічними особливостями.
Особливості системи гемостазу при фізіологічно протікає вагітності визначаються формуванням матково-плацентарного кола кровообігу.
Рівень тромбоцитів при неускладненому перебігу вагітності залишається практично незмінним, хоча є дослідження, де відзначено зниження рівня тромбоцитів. При зниженні рівня тромбоцитів нижче 150000 / ml необхідні дослідження для виявлення причин розвитку тромбоцитопенії.
При вагітності спостерігається зростання коагулянтной потенціалу, організм як би готується до можливого кровотечі в процесі пологів. Відзначено зростання всіх факторів згортання за винятком фактора XI і XIII.
Збільшення рівня фібриногену починається з 3-го місяця вагітності і незважаючи на збільшення об'єму циркулюючої плазми рівень фібриногену в кінці вагітності збільшується не менш ніж в два рази в порівнянні з невагітним станом.
Активність фактора VIII (фактора Віллебранда) також збільшується і не тільки у здорових жінок, а й у пацієнток - кондукторів гемофілії і хворих на хворобу Віллебранда. Слід враховувати, що при легкій і среднетяжелой ступеня цього захворювання рівень цього фактора може бути практично нормальним. На противагу загального збільшення факторів згортання відзначено при вагітності деяке зниження XI фактора в кінці вагітності і більш помітне зниження XIII фактора (фібрин-стабілізуючого фактора). Фізіологічна роль цих змін поки не ясна.
Коагуляційний потенціал крові зростає ще в зв'язку з тим, що знижується рівень антитромбіну III, протеїн С підвищується в основному в післяпологовому періоді, а протеїн S знижений при вагітності і значно знижений після пологів.
При вагітності відзначено зниження фібринолізу в кінці вагітності і в процесі пологів. У ранньому післяпологовому періоді активність фібринолізу повертається до норми. Щодо присутності в кровотоці ПДФ в літературі є суперечливі дані. За результатами дослідження, відзначено невелике збільшення ПДФ в останні місяці вагітності. За даними досліджень, при неускладненому перебігу вагітності збільшення вмісту продуктів деградації не виявляється аж до початку пологів. За даними J. Rand і співавт. (1991), рівень деяких фрагментів продуктів деградації фібрину підвищується з 16 тижнів вагітності і досягає плато в 36-40 тижнів. Однак значне збільшення ПДФ при вагітності швидше за все є відображенням фибринолитического процесу в зв'язку з активацією внутрішньосудинного згортання.
Зміна системи гемостазу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом
Показники системи гемостазу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом суттєво відрізняються від показників у жінок з фізіологічним перебігом вагітності. З моменту настання вагітності у більшості пацієнток відзначені зміни тромбоцитарного ланки гемостазу. Агрегаціятромбоцитів при стимуляції АДФ на 55-33% вище, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. Тенденція до підвищення агрегації зберігається на тлі антиагрегантної терапії.
Агрегаціятромбоцитів під дією колагену в 1,8 рази вище, ніж при фізіологічному перебігу вагітності. Агрегаціятромбоцитів під дією адреналіну на 39% вище, ніж в групі контролю. Якщо під впливом проведеної терапії не вдається знизити ці показники, то така стійка гіперактивність тромбоцитів є підставою для збільшення дози антиагрегантов або призначення додаткових антиагрегантних засобів. Показники ристомицин - агрегації в середньому в I триместрі залишаються в межах норми. Проведені дослідження показали, що з ранніх строків вагітності у пацієнток з АФС є підвищена реакція тромбоцитів до дії біологічних індукторів, виявлених в основному в тестах функціональної активності тромбоцитів, таких як агрегація під впливом АДФ 1х10 3 М і 1х10 5 М, арахідонової кислотою.
При оцінці якісних характеристик за типами агрегатограмм ні в одному спостереженні не відзначено дезагрегации (оборотної агрегації) при впливі навіть слабких стимулів АДФ 1 х10 7 М. Про це свідчить зміна профілю кривих в сторону так званих «нетипових» гіперфункціонального агрегатограмм.
Показники плазмового ланки гемостазу в I триместрі вагітності також змінені в порівнянні з контролем: відзначено достовірне прискорення АВР, на тромбоеластограмме укорочений показник r + k, достовірно вище показник структурних властивостей фибринового згустку - ІТП.
Таким чином, у вагітних з АФС вже в I триместрі відмічається помірна гіперкоагуляція в плазмовому ланці гемостазу, що розвивається раніше, ніж гиперкоагуляция, пов'язана з адаптацією гемостазу при фізіологічно протікає вагітності. Дані зміни, що визначають гіперактивність гемостазу в цілому в I тріместере вагітності не розглядається як патологічна активація внутрішньосудинного тромбоутворення, тому що надзвичайно рідко при цьому терміні вагітності ми спостерігали появу маркерів ДВС - продуктів деградації фібрину і фібриногену (ПДФ). Зміст ПДФ в I триместрі не перевищувало 2x10 г / л. Це стало підставою розцінювати гіперактивність тромбоцитарного і плазмового ланок гемостазу, як не відповідає терміну вагітності гиперкоагуляцию і фон для розвитку ДВС.
У II триместрі вагітності, незважаючи на терапію, відзначені зміни в плазмовому ланці гемостазу. Виявлено, що АЧТЧ на 10% і АВР на 5% коротше, ніж при фізіологічній вагітності. Ці дані свідчать про наростаючу гіперкоагуляції. Ця ж тенденція відзначена за тромбоцитопенія еластограмме: показники хронометричні коагуляції r + k, параметри Ма і величини ІТП вище, ніж при фізіологічній вагітності.
У тромбоцитарном ланці гемостазу відзначається статистично достовірне збільшення агрегації і збільшення гіперфункціонального типів кривих при впливі слабкими стимуляторами, що свідчить про стійку гіперактивності тромбоцитів у вагітних з АФС, резистентної до терапії, що проводиться.
У III триместрі вагітності відзначена та ж тенденція до наростання явищ гіперкоагуляції, незважаючи на проведену терапію. Показники концентрації фібриногену, АВР і АЧТЧ, свідчать про розвилася гіперкоагуляції. Хоча в зв'язку з великим контролем гемостазіограми лікувальними заходами вдається утримати гиперкоагуляцию в межах, близьких до фізіологічних параметрів.
З огляду на, що основні, природні інгібітори згортання крові синтезуються судинною стінкою, в тому числі судинами плаценти, великий інтерес представляє оцінка сумарної активності інгібітора активатора плазміногену (ІАП) у міру прогресування вагітності у жінок з антифосфоліпідним синдромом. Проведені в динаміці вагітності визначення змісту ІАП показали, що у вагітних з антифосфоліпідним синдромом відсутній підвищення блокуючого дії ІАП 1 і плацентарного ІАП 2.
Максимальне підвищення інгібітора активатора плазміногену в окремих спостереженнях склало 9,2-9,7 ОД / мл (в нормі цей показник становить 0,3-3,5 ОД / мл) на тлі досить високої активності та вмісту плазміногену - основного фибринолитического субстрату (112 -115% і 15,3-16,3 г / л, при нормі відповідно 75-150% і 8 г / л). Ранні ознаки патологічної активності системи гемостазу (тромбінеміі) в I триместрі за рівнем неактивного комплексу антитромбіну III (TAT) відзначені лише в поодиноких спостереженнях, що підтверджує фактичну внутрисосудистую генерацію прокоагулянтной активності.
Дослідження компонентів противосвертиваючих механізмів системи гемостазу дозволили встановити велику варіабельність вмісту протеїну С (ПРС), в більшості спостережень зниження його рівня не залежить від терміну вагітності. Максимальна активність ПРС не перевищувала 97%, в більшості спостережень - 53-78% (норма 70-140%).
Індивідуальний аналіз змісту інгібітору активатора плазміногену в II триместрі вагітності дозволив виявити різке збільшення інгібітора активатора плазміногену до 75 ОД / мл тільки в 1 випадку, при цьому було поєднання підвищення інгібітора активатора плазміногену з вираженою патологією AT III, активність 45,5%, концентрація 0,423 г / л. У всіх інших спостереженнях зміст інгібітору активатора плазміногену коливалося від 0,6-12,7 ОД / мл, в середньому 4,7 ± 0,08 ОД / мл. Далі, в III триместрі зміст інгібітору активатора плазміногену також була низькою, коливання становили від 0,8 до 10,7 ОД / мл, в середньому 3,2 ± 0,04 ОД / мл, тільки в одному спостереженні - 16,6 ОД / мл. З огляду на, що зазвичай різке збільшення вмісту інгібітору активатора плазміногену сприяє зниженню фібринолітичноїактивності і локальному тромбоутворення (за рахунок придушення репаративного фібринолізу), відмічені нами факти можна розглядати як відсутність реакції ендотелію у вагітних з АФС, спрямованої на синтез ендотеліального компонента ІАП 1, синтезованого ендотелієм судинної стінки, і, що більш важливо, відсутність системи плацентарного компонента ІАП 2, що виділяється судинами плаценти. Можливим поясненням зазначених нами факторів може бути порушення функції ендотеліальних клітин і, в першу чергу, судин плаценти у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, ймовірно, за рахунок фіксації на ендотелії комплексів антиген-антитіло.
Звертає на себе увагу значне зниження активності ПРС в II триместрі вагітності на 29% нижче, ніж у контрольній групі.
Оцінка фібринолітичної системи показала наступні результати: активність плазміногену в більшості спостережень була високою в I триместрі 102 ± 6,4% і концентрація 15,7 ± 0,0Ег / л; в II триместрі активність плазміногену була схильна до ще більших коливань від 112до 277% і концентрація від 11,7 г / л до 25,3 г / л, в середньому 136,8 + 11,2% концентрація 14,5 + 0,11 г / л. У III триместрі збереглися аналогічні стану: активність плазміногену коливалася від 104 до 234% (норма 126,8 ± 9,9%) концентрація від 10,8до 16,3 г / л, в середньому 14,5 + 0,11 г / л . Таким чином, фібринолітичний потенціал у вагітних з антифосфоліпідним синдромом досить високий.
На противагу цьому зміст основного інгібітору фібринолізу альфа2-макроглобулин (альфа 2Мд) було досить високим в I триместрі вагітності, коливалося від 3,2 до 6,2 г / л (в нормі 2,4 г / л), в середньому 3,36 ± 0,08 г / л; в II триместрі відповідно від 2,9 до 6,2 г / л, в середньому 3,82 ± 0,14 г / л.
Аналогічні дані отримані щодо змісту альфа1-антитрипсину (альфаlAT), яке в усі триместри вагітності становила від 2,0 до 7,9 г / л. Оскільки CL-Mg і a1-AT відносяться до буферних інгібіторів уповільненої і непрямої дії, їх вплив на активацію фібринолітичної системи, навіть в умовах високого вмісту плазміногену, проявилося зниженням фибринолитического потенціалу у вагітних з антифосфоліпідним синдромом, аналогічне такому при фізіологічному перебігу вагітності.
Перераховані особливості системи гемостазу підкреслюють велику значимість контрольних досліджень гемостазу при вагітності для оптимізації противотромботическое терапії та профілактики ятрогенних ускладнень.
Дослідження системи гемостазу перед пологами показало, що залишається збереженим ГЕМОСТАТИЧНИЙ потенціал і незважаючи на антиагрегантну терапію зберігається тенденція до гіперфункції тромбоцитів.
З огляду на, що пацієнтки з антифосфоліпідним синдромом в процесі вагітності отримують антитромботичні засоби, а після пологів є великий ризик тромбемболіческіх ускладнень, властивих хворим з антифосфоліпідним синдромом, надзвичайно актуальним є дослідження гемостазу в післяпологовому періоді.
Недооцінка гемостазіограми, припинення терапії відразу після пологів може вести до швидко розвивається гіперкоагуляції і тромбемболіческім ускладнень. Дослідження показали, що після пологів залишається високим потенціал згортання крові, навіть в тих спостереженнях, де пацієнтки отримували гепаринотерапии. Дослідження системи гемостазу доцільно проводити на 1, 3 і 5 добу після пологів. Відзначено помірна гіперкоагуляція у 49% породіль, а у 51% породіль відзначена активація системи гемостазу - наростання гіперкоагуляції і поява ПДФ.
Вроджені дефекти гемостазу
В даний час приділяється велика увага генетично детермінованим формам тромбофилии, які подібно антифосфоліпідний синдром супроводжуються тромбоемболічними ускладненнями при вагітності і ведуть до втрати вагітності на будь-якому її етапі. Основні причини спадкової тромбофілії: дефіцит антитромбіну, протеїну С і S, гепарин-кофактора Н, дефіцит фактора ХІІ, дис- і гіпоплазміногенемія, дісфібріногенемія, дефіцит тканинного активатора плазміногену, Лейденовская мутація гена V фактора згортання крові.
Крім цих порушень в останні роки відносять до спадкових тромбофіліческіе станів гіпергомоцистеїнемію - стан, при якому через спадкового дефекту ензиму метилентетрагідрофолат-редуктази є ризик розвитку венозних і артеріальних тромбозів і в зв'язку з цим - втрата вагітності з можливим раннім розвитком еклампсії. Слід зазначити, що в одній з останніх публікацій відзначено, що гіпергомоцистеїнемія виявлена у 11% популяції європейців. На відміну від інших спадкових дефектів гемостазу при цій патології спостерігаються ранні втрати вагітності вже в I триместрі. При гіпергомоцистеїнемії досить ефективною профілактикою тромбозів є застосування фолієвої кислоти.
При виявленні вагітних з спадковими тромбофілії необхідна дуже уважна оцінка даних анамнезу сім'ї. При наявності в анамнезі у найближчих родичів тромбоемболічнихускладнень в молодому віці, при вагітності, при вживанні гормональної терапії, в тому числі, оральних контрацептивів, необхідно обстеження на спадкові дефекти гемостазу, при яких надзвичайно високий ризик тромбоемболічних ускладнень.
Антитромбін інактивує тромбін, фактори IXa, Xa, XIa і ХПА. Дефіцит альфа 1 антитромбіну високо тромбогенний і дає до 50% випадків тромбозів при вагітності. У зв'язку з гетерогенністю порушень частота розповсюдженості цього дефекту варіює від 1: 600 до 1: 5000.
Протеїн С інактивує фактори Va і VIIIa. Протеїн S діє як кофактор протеїну С, посилюючи його дію. Дефіцит протеїну С і S зустрічається з частотою 1: 500. Протеїн С при вагітності практично не змінюється, протеїн S знижується в другій половині вагітності і повертається до норми незабаром після пологів. Тому, якщо визначення протеїну S буде проводитися при вагітності, можна отримати помилково-позитивні результати.
В останні роки багато публікацій про тромбофилии внаслідок мутації гена V фактора, це - так звана Лейденовская мутація. В результаті цієї мутації протеїн С не впливає на V фактор, що і веде до тромбофілії. Цю патологію находяту 9% європейської популяції. Ця мутація повинна бути підтверджена дослідженням ДНК для фактора V Leiden. Частота народження Лейденовской мутації значно варіює. Так, за даними шведських дослідників, частота розповсюдженості цього дефекту гемостазу серед вагітних з тромбозами склала від 46 до 60%, в той час як в Англії - тільки 14% і в Шотландії - 8%.
Ключові поняття порушення гемостазу:
1. Порушення гемостазу, коагулопатія (Coagulopathia, коагуло- + грец. Patos - страждання, хвороба) - порушення функції системи згортання і протизгортаючої систем крові.
2. Гиперкоагуляционного-тромботическое стан- стан, що супроводжується патологічним процесом посилення згортання крові внаслідок підвищеної агрегації тромбоцитів, активації плазмових і тканинних факторів згортання крові з утворенням тромбоцитарного і фибринового згустків.
3. Гіпокоагуляціонную-геморагічне стан- стан, що супроводжується патологічним процесом зменшення згортання крові внаслідок зниження агрегації тромбоцитів, інактивації плазмових і тканинних факторів згортання крові з виникненням кровоточивості і кровотеч.
4. ДВС-синдром (тромбоцитопенія геморрагическое стан) - синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові - типовий патологічний процес порушення гемостазу в результаті послідовно протікають реакцій згортання крові: гіперкоагуляції (освіта дисемінованих тромбів в микроциркуляторной судинної мережі) і гіпокоагуляції (виснаження тромбогенних факторів і посилення фібринолізу), що супроводжуються масивною кровотечею, важким гемокоагуляціонних шоком і гострою дистрофією внутрішніх органів.
При яких захворюваннях виникає порушення гемостазу:
Гемостаз - це складний процес, який запобігає або зупиняє витікання крові з просвіту судини, забезпечує виникнення згортка фібрину, необхідного для відновлення цілісності тканини, і, нарешті, видаляє фібрин, коли потреба в ньому відпадає. У цьому процесі беруть участь чотири основних фізіологічних механізму.
За допомогою системи гемостазу кроввиконує свою найважливішу функцію - підтримання рідкого стану крові, що протікає в кровоносних судинах, і згортання крові при порушенні цілісності судинної стінки і, тим самим, припинення кровотечі і збереження обсягу і складу крові. Система гемостазу многокомпонентна. У ній беруть участь тромбоцити і інші клітини крові, судинна стінка, екстраваскулярний тканину, біологічно активні речовини (тромбоцитарно-судинний гемостаз), плазмові, тканинні фактори згортання крові (коагуляційний гемостаз), що знаходяться в тісній взаємодії з протизгортаючої, фібринолітичної і калікреїн-кінінової системами. Порушення будь-якого з цих компонентів веде до патології гемостазу.
Класифікація порушення гемостазу. Патологія гемостазу класифікується за переважного ураження різних його компонентів на порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу і коагуляційного гемостазу. За етіології ці порушення можуть бути придбаними і спадковими, а за спрямованістю змін поділятися на зниження згортання крові (гіпокоагуляція) і підвищення згортання крові (гиперкоагуляцию), яке може бути локальним (тромбоз) і генералізований (ДВС-синдром).
Зниження згортання крові
Зниження згортання крові проявляється підвищеною кровоточивістю (геморагічним синдромом) - повторними кровотечами, крововиливами, які виникають як спонтанно, так і при незначних травмах.
Тромбоцитарно-судинний гемостаз порушується при кількісних і якісних змінах тромбоцитів (тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій), а також ураженнях судинної стінки.
Тромбоцитопенією називається зменшення вмісту тромбоцитів у крові нижче норми (180-320 Г / л або 180-320x109 / л). Однак спонтанні кровотечі виникають лише при зниженні їх числа менше 30 Г / л. Під тромбоцитопатії розуміють якісну неповноцінність і дисфункцію тромбоцитів при нормальному або зниженому їх вмісті.
Причини зниженого згортання крові. Причиною виникнення тромбоцитопенії нерідко є імунні реакції при зміні антигенної структури тромбоцитів під дією вірусів, лікарських препаратів, виробленні антитромбоцитарних автоантитіл (при хронічному лімфолейкозі, ідіопатичною тромбоцитопенії), несумісності тромбоцитарних антигенів матері і плоду. Крім того, тромбоцитопенія розвивається внаслідок ураження мегакариоцитарного паростка кісткового мозку іонізуючою радіацією, хімічними речовинами або витіснення його пухлинними метастазами, лейкозними інфільтратами. Зниження тромбоцітопоеза може бути обумовлено дефіцитом ціанокобаламіну і фолієвої кислоти, спадковим дефектом утворення тромбоцитів (в тому числі при дефіциті тромбоцітопоетінов). Тромбоцитопенія виникає в результаті механічного пошкодження тромбоцитів при спленомегалії, штучних клапанах серця, а також посиленого споживання тромбоцитів при локальному і генерализованном внутрисосудистом згортання крові.
До етіологічних чинників, що викликають Тромбоцитопатія, відносяться дію токсичних речовин і лікарських препаратів (алкоголь, ацетилсаліцилова кислота), іонізуючої радіації, ендогенних метаболітів (при уремії, цирозі печінки); дефіцит ціанокобаламіну, гормональні порушення (гіпотиреоз). Спостерігаються і генетичні дефекти структури мембрани і біохімічного складу тромбоцитів (дефіцит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранних рецепторів для факторів V, VIII, XI і ін.).
При геморагічних вазопатій ураження судинної стінки, що приводить до порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу і кровоточивості, виникає внаслідок підвищення проникності стінки кровоносних судин і її деструкції при порушенні синтезу колагену (при аліментарному дефіциті аскорбінової кислоти, спадкових дефектах синтезу колагену), при дії біологічно активних речовин ( алергія), радіотоксінов (променева хвороба), імунних геморагічних васкулітах, зниженні ангиотрофическая функції тромбоцитів при тромбоцит Відкритий і тромбоцитопатій, руйнуванні судинної стінки лейкозними інфільтратами. Однією з причин кровоточивості є зменшення вироблення ендотелієм судинної стінки фактора Віллебранда - крупномолекулярний компонента VIII фактора згортання-крові (спадкова хвороба Віллебранда). Цей фактор накопичується в тромбоцитах і звільняється при їх дегрануляції.
Він необхідний для нормальної адгезії тромбоцитів до колагену стінки, і без нього не формується тромбоцитарний тромб. Геморагічний синдром спостерігається і при посиленні перекисного окислення мембранних фосфоліпідів, в результаті чого в ендотелії синтезується і секретується надмірну кількість потужних інгібіторів агрегації тромбоцитів - простациклинов. Крім того, до зниження тромбоцитарно-судинного гемостазу призводить порушення нейрогенної і гуморальної регуляції судинного тонусу, зниження якого веде до неможливості закупорки дрібних судин тромбоцитарним тромбом.
Патогенез зниженого згортання крові. Виділяють чотири основних механізми виникнення тромбоцитопеній: зменшення продукції, посилене руйнування, підвищене споживання (тромбоутворення), перерозподіл тромбоцитів.
Порушення гемостазу і розвиток кровоточивості при тромбоцитопенії обумовлено наступними механізмами:
- підвищенням проникності мікросудин для еритроцитів і інших складових частин крові (діапедезних геморрагия) і ламкість судин внаслідок дистрофії стінки при виключенні ангиотрофическая функції тромбоцитів;
- зменшенням адгезивної-агрегационной функції тромбоцитів;
- порушенням реакції звільнення тромбоцитарних факторів згортання крові, АДФ, серотоніну, адреналіну, антігепарінового фактора, наслідком чого є недостатня формування тромбоцитарного тромбу, відсутність спазму судин і уповільнення згортання;
- зменшенням ретракции згустку в результаті зниження активності скорочувального білка тромбоцитів - тромбостенина (фактор 8 тромбоцитів).
У патогенезі ТРОМБОЦИТОПАТІЙ можна виділити два основних механізми їх виникнення - продукція патологічних тромбоцитів в кістковому мозку і деструкція тромбоцитів у всіх відділах системи крові. Патогенез порушення тромбоцитарно-судинного гемостазу при тромбоцитопатій такий же, як і при тромбоцитопеніях, так як пов'язаний з виключенням функцій тромбоцитів.
Порушення коагуляційного гемостазу, що приводить до розвитку кровоточивості, може бути викликано наступними факторами:
- придбаним і спадковим зменшенням або збоченням синтезу плазмових і тромбоцитарних факторів згортання крові та компонентів калікреїн-кінінової системи;
- пригніченням або підвищеним споживанням цих факторів;
- збільшенням ендогенних антикоагулянтів;
- активізацією фібринолітичної системи;
- передозуванням антикоагулянтів, фібринолітичних і дефібрінірующего препаратів. Все це лежить в основі порушення однієї з трьох фаз згортання крові і ретракції згустку або ж поєднаного їх зміни.
Причинами порушення першої фази згортання крові - утворення тромбопластину - є зниження продукції факторів (IX, X) при патології печінки, утворення антитіл до деяких факторів (VIII, IX) при захворюваннях, у патогенезі яких є аутоімунний компонент (лейкози, колагенози), або ж передозування такого універсального антикоагулянту, як гепарин. Відомі генетичні дефекти синтезу VIII, IX і XI факторів, дефіцит яких лежить в основі розвитку гемофілії (відповідно послідовності цих факторів - гемофілії А, В і С).
Порушення другої фази згортання крові - утворення тромбіну - виникає не тільки при захворюваннях печінки, а й при гіпо- та авітамінозах К, коли теж знижується синтез в печінці факторів II, V, VII, що беруть участь в цій фазі (при механічної жовтяниці, ентериті, великої резекції тонкої кишки, лікарському дисбактеріозі). Можлива поява імунних інгібіторів факторів V, VII (наприклад, при лікуванні стрептоміцину сульфатом), посилене їх виведення нирками, спадковий дефіцит (фактора V при Парагемофілія) або ж інактивація компонентами протизгортаючої системи - антитромбін, гепарином (при анафілактичний шок, передозуванні гепарину).
Геморагічний діатез, пов'язаний з порушенням третьої фази згортання - фази освіти фібрину, виникає при зменшенні синтезу фібриногену в уражених патологічним процесом печінки, легенів або ж в результаті спадкової гіпо, афібріногенеміі і дефіциту фібрінстабілізірующего фактора (фактора XIII). Однак значно частіше порушення третьої фази є наслідком посилення фібринолізу при травмі (операції) легких, матки, підшлункової залози; опіку, шоці. Це обумовлено підвищеним надходженням в кров активаторів профібринолізину (плазміногену) - тканинних, мікробних фібрінокіназ, лейко- і еритроцитарних активаторів, компонентів калікреїн-кінінової системи і системи комплементу комплексів гепарину з фібриногеном, профібринолізином і адреналіном (ці комплекси забезпечують неферментативного фибринолиз, по Б. А . Кудряшову).
Патогенез. Головними ланками в патогенезі геморагічного діатезу, що розвинувся при порушенні будь-якої з фаз згортання крові, є хронічна крововтрата і її наслідки, а також структурні та функціональні зміни в місці крововиливів (в суглобах, внутрішніх органах, шкірі та інших тканинах).
Підвищення згортання крові
Підвищення згортання крові проявляється локальним (тромбоз) або генералізованим внутрішньосудинним згортанням крові, в основі чого лежить порушення тромбоцитарно-судинного і коагуляційного гемостазу.
Гиперкоагуляция може бути обумовлена:
- підвищенням функціональної активності системи згортання крові за рахунок збільшеного - - надходження в кров прокоагулянтов і активаторів згортання крові;
- збільшенням в крові кількості тромбоцитів понад;
- зниженням антитромботических властивостей судинної стінки;
- зменшенням активності антизсідальної системи крові;
- ослабленням фібринолізу.
Генерализованное (дисеміноване) внутрішньосудинне згортання крові (ДВС-синдром) - тяжке порушення гемостазу, що виникає при надмірному надходженні в кров прокоагулянтов і активаторів згортання крові, що веде до утворення множинних микротромбов в судинах мікроциркуляторного русла, а потім розвитку гіпокоагуляції, тромбоцитопенії і геморагії в результаті "споживання" факторів системи згортання і підвищення функціональної активності системи протизгортання і фібринолізу крові з подальшим виснаженням всіх т ех систем.
Етіологія. Універсальність і неспецифичность ДВС-синдрому обумовлені різноманіттям причинних факторів його виникнення. До них відносяться перш за все генералізовані інфекції та септичні стани, всі види шоку, травматичні хірургічні операції, акушерська патологія (передчасне відшарування, ручне відділення плаценти), гострий внутрішньосудинний гемоліз, уремія при нирковій недостатності, все термінальні стану.
Патогенез. Головною ланкою в патогенезі генералізованої гіперкоагуляції є порушення балансу між калікреїн-кінінової, згортання, антизсідальної і фібринолітичної системами крові при надходженні в судинне русло великої кількості прокоагулянтов і їх активаторів. Це і призводить до порушення такої важливої функції крові, як збереження її нормального агрегатного стану, в результаті чого в фазу гіперкоагуляції кров в судинах згортається і припиняється її циркуляція з розвитком важких дистрофічних і функціональних порушень в органах і тканинах, нерідко несумісних з життям. В наступну фазу гіпокоагуляції розрідження крові і втрата здатності до згортання і агрегації тромбоцитів викликають кровотечу, яке погано піддається терапевтичної корекції. За позитивного результату настає третя - відновлювальна фаза, при якій відбувається нормалізація гемостазу.
16-17 листопада 2017 року кафедра променевої діагностики і променевої терапії ВолгГМУ запрошує взяти участь в науково-практичній конференції «Актуальні питання променевої діагностики в педіатрії».
організатори:ФГБОУ ВО «Волгоградський державний медичний університет» МОЗ України; Комітет охорони здоров'я Волгоградської області; Фонд розвитку променевої діагностики; ГБУЗ Волгоградський обласний клінічний кардіологічний центр; Центральний науково-дослідний інститут променевої діагностики; РОО «Суспільство рентгенологів, радіологів та фахівців ультразвукової діагностики в місті Москві».
8 листопада 2017 року на засіданні Вченої Ради ВолгГМУ було оголошено Рішення Вченої Ради від 11 жовтня 2017 р(Протокол № 2, рег. № 17) про присвоєння звання Почесного професора Волгоградського державного медичного університету А.Г. Бебурішвілі - завідувача кафедри факультетської хірургії з курсом ендоскопічної хірургії ФУВ і з курсом серцево-судинної хірургії ФУВ ВолгГМУ, заслуженому лікарю РФ, заслуженому діячеві науки РФ, доктору медичних наук, професору - за особливі особисті заслуги, значний внесок в лікувальну діяльність, науково-педагогічну , виховну, суспільне життя і розвиток потенціалу вузу. Разом з дипломом Андрію Георгійовичу вручили мантію і конфедератку Почесного професора ВолгГМУ.
Вчена Рада, адміністрація і колектив ВолгГМУ з найкращими побажаннями міцного здоров'я та подальших успіхів у професійній діяльності від щирого серця вітають Андрія Георгійовича Бебурішвілі з присвоєнням заслуженого звання!
День народної єдності Росії земляцтво В'єтнамських студентів вирішило відзначити великим спортивним святом. Звернувшись за допомогою до викладачів кафедри фізичної культури і здоров'я нашого університету, вони отримали позитивну відповідь і свято відбулося!
Більше 50 студентів з ВолгГМУ, ВолДУ. ВолгГТУ і академії МВС прийняли участь в змаганнях з бадмінтону, волейболу, настільного тенісу, шахів, дартс. Протягом всіх змагань в залі панувала атмосфера веселощів і доброзичливості.
наI Всеросійському форумі тьюторів в Саратові представники 35 вищих навчальних закладів країни захищали проекти з розвитку цього руху в різних напрямках. Підсумком форуму стало прийняття резолюції про створення Всеросійського руху тьюторів студентських академічних груп медичних і фармацевтичних вузів МОЗ Росії.
У другий день форуму з майстер-класами «Дружна команда - запорука успіху» виступили члени президії - керівник СУНЦ МГУ Андрій Андріанов, екс-голова АМП РФ Тамара Ачісова, президент МГО ФМНО Валерій Загребин.
Також в анатомічному амфітеатрі СГМУ учасники форуму представили своїх групові проекти за напрямками роботи 8 освітніх тематичних майданчиків:
«Якщо переглянути історію всіх нових методів дослідження і діагностики,
то ми побачимо, через які перешкоди пробивала собі кожен раз дорогу нова думка,
іноді всупереч опозиції видатних учених ».
професор А.М. Аминев
У Волгограді пройшов VI регіональний науково-практичний семінар «Fast track хірургія: оптимальний періопераційної період з позицій доказової медицини ». І хоча захід спрямовано на хірургів і анестезіологів-реаніматологів Волгограда та області, в ньому взяли участь не тільки лікарі зазначених спеціальностей, а й травматологи-ортопеди, акушери-гінекологи, а також студенти старших курсів лікувального та педіатричного факультетів ВолгГМУ. В цілому більше 120 чоловік.
Відкрив конференцію головний позаштатний спеціаліст з анестезіології-реаніматології комітету охорони здоров'я ВО, завідувач відділенням анестезіології та реанімації № 2 Волгоградського обласного нейрохірургічного центру І.Ю. Баранов.
Нещодавно в місті пройшов науково-популярний лекторій, присвячений каві. Його організували студентки ВолгГМУ в рамках проекту "Волгоградське наукове кафе". Цього разу в «HARAT'S PUB» слухачам розповіли про користь і шкоду кофеїну, а також познайомили з усіма етапами, які проходить кавове зерно перед тим, як стане популярним напоєм.
Лекторій відвідали близько 70 осіб - тут були і студенти, і практикуючі лікарі, і викладачі, і також ті, хто далекий від наукової і освітньої середовища. Першим виступив Віктор Сиротенко, асистент кафедри фармакології ВолгГМУ, з темою «КОФЕЇН: ЗА АБО ПРОТИ?». Він розповів, що вживання кофеїну має як позитивні, так і негативні сторони.
У Саратовському державному медичному університеті ім. В.І. Розумовського пройшов перший робочий день I форуму тьюторів студентських академічних груп медичних і фармацевтичних вузів МОЗ Росії. Осторонь не залишилася делегація з 8 чоловік, що представляють ВолгГМУ.
Наставництво займає все більш і більш важливе місце в нашому житті. Це пов'язано з розвитком нових студентських напрямків, поки ще невідомих великому числу товариств учнів. Головною метою форуму якраз і став обмін досвідом проведення та створення нових акцій і напрямків. Захід проходитиме 2 дні, за які учасників чекає насичена навчальна та культурна програма.
До даної групи відносять генетично детерміновані гіпокоагуляції, що характеризуються дефіцитом, а також молекулярними аномаліями факторів згортання крові.
Так, 83-90% всіх спадкових порушень згортання крові представляють 2 різновиди дефіциту фактора VTII гемофілію А (70-78%) і хвороба Віллебранда (9-18%); ще 6-13% пов'язані з дефіцитом фактора IX (гемофілія В). Таким чином, на дефіцит тільки двох факторів згортання - VIII і IX - припадає близько 96-98% всіх спадкових коагулопатій. Дефіцит факторів VII і V реєструється в 0,5-1,5%, фактора X - в 0,3-0,5% випадків.
Не всі порушення в системі згортання крові супроводжуються кровоточивістю: вона може бути відсутнім або бути слабо вираженою.
гемофілія А. Дане захворювання є найбільш поширену коагулопатії, в основі якої лежить дефіцит фактора VIII (антигемофильного глобуліну), та є єдиною серед них формою з рецесивним, зчепленим з X-хромосомою спадкуванням.
Різноманітність форм патології фактора VIII відображає складність його структури. У крові фактор VIII циркулює у вигляді протеїнового комплексу, що складається з ряду однотипних субодиниць.
спадкування. Ген гемофілії, що розташовується в Х-хромосомі, від хворого чоловіка успадковується всіма його дочками, які в подальшому неминуче є носіями захворювання, при цьому сини хворого залишаються здоровими (у зв'язку з тим, що отримують Х-хромосому від здорової матері).
Також слід зазначити, що у жінки - носія гемофілії є можливість в 50% випадків народити здорового сина, а половина дочок стають носіями гена гемофілії.
Жінки-носії, як правило, кровоточивістю не страждають, оскільки друга нормальна Х-хромосома забезпечує синтез фактора VIII, чого в більшості випадків досить для забезпечення гемостазу.
Однак норма фактора VIII варіює в дуже великих межах (60-250%). У зв'язку з цим у деяких передатчіц рівень фактора VIII в плазмі може становити 11-20%, що створює загрозу кровотеч при травмах, операціях і під час пологів. Про цю небезпеку лікаря слід пам'ятати при хірургічних втручаннях у матерів, сестер і особливо дочок хворих на гемофілію. Перед операцією і перед пологами у них слід перевіряти рівень фактора VIII в плазмі і при показниках нижче 25% профілактично вводити кріопреципітат по 7-10 ОД / кг на добу.
Виявлення носійства гена гемофілії сприяє детальне вивчення сімейного геморагічного анамнезу у всіх кровних родичів хворого по материнській лінії.
Спадковий генез встановлюється при гемофілії А в 70-75% випадків, а при гемофілії В - в 90-91%. Ген гемофілії А, безсумнівно, часто мутує, оскільки число хворих за багато століть не зменшилася, хоча до недавнього часу значна частина їх вмирала до досягнення дітородного віку, а це призводило до природного убутку аномальних Х-хромосом.
Симптоми Порушень коагуляційного гемостазу
Ступінь вираженості кровотеч залежить від дефіциту фактора VIII в плазмі, вміст якого в різних гемофіліческіх сім'ях генетично запрограмоване.
Рівень факторів, що володіють чітким антигемофільний дією (VIII або IX), що становить від 0 до 1%, обумовлює вкрай важкий перебіг даної патології, рівень чинників від 1 до 2% зумовлює тяжке, від 2 до 5% -среднетяжелое, а понад 5% - легкий перебіг захворювання. В останньому випадку існує ймовірність розвитку кровотечі, що ставили серйозну небезпеку для життя хворого, що має особливе значення при проведенні у нього різних оперативних втручань або в разі травмування.
У клінічній картині гемофілії переважають крововиливи у великі суглоби кінцівок, глибокі підшкірні, міжм'язові і внутрішньом'язові гематоми, рясні і тривалі кровотечі при травмах, гематурія (поява крові в сечі). Рідше спостерігаються інші кровотечі, в тому числі і такі важкі і небезпечні, як зачеревні гематоми, крововиливи в органи черевної порожнини, шлунково-кишкові кровотечі внутрішньочерепні крововиливи.
Простежується чітка вікова еволюція проявів хвороби. При народженні можуть спостерігатися більш-менш великі кефалогематоми (крововилив під окістя кісток черепа), підшкірні і внутрішньошкірні крововиливи, пізні кровотечі з пупкового канатика. Іноді хвороба виявляється при першій внутрішньом'язової ін'єкції, яка може стати причиною великої, небезпечної для життя міжм'язової гематоми. Прорізування зубів часто супроводжується не дуже рясними кровотечами.
У перші роки життя часто бувають кровотечі з слизової оболонки порожнини рота, пов'язані з травмою різними гострими предметами. Коли дитина вчиться ходити, падіння і удари часто супроводжуються рясними носовими кровотечами і гематомами на голові, крововиливами в очну ямку, а також Заочноямкові гематомами, які можуть привести до втрати зору. У дитини почав повзати, типові крововиливи в області сідниць.
Потім на перший план виступають крововиливи у великі суглоби кінцівок. Гострі крововиливи в суглоби з'являються тим раніше, чим важче гемофілія. Перші крововиливу привертають до повторних в ті ж суглоби. У кожного хворого з особливою завзятістю і частотою уражаються крововиливами I - III суглоба. Це пов'язано з морфологічної перебудовою і вторинними запальними змінами тканин суглоба.
Встановлено, що синовіальна оболонка є головним, а можливо, і єдиним джерелом крововиливу в суглоб, оскільки після повної синовектомією (видалення синовіальної оболонки) такі крововиливи п-екращаются і не повторюються. Найбільш часто вражаються колінні суглоби, за ними гомілковостопні і ліктьові, а потім зі значним перепадом - тазостегнові. Порівняно рідко спостерігаються крововиливи в дрібні суглоби кистей і стоп (менше 1% всіх поразок) і міжхребцеві суглоби. У кожного хворого в залежності від віку і тяжкості захворювання уражаються від I - II до VIII - XII суглобів.
Клінічно важливо розрізняти гострі крововиливи в суглоби (первинні і повторювані), хронічні геморрагически-деструктивні остеоартрози (артропатії), вторинна імунна ревматоїдний синдром як ускладнення основного процесу.
Гострий гемартроз - раптова поява (часто після невеликої травми) або різке посилення болю в суглобі. Шкіра в області суглоба червона і гаряча на дотик. Біль швидко (протягом декількох годин) послаблюється після першого ж переливання кріопреципітату або антигемофільної плазми і майже негайно проходить при одночасному видаленні крові з суглоба. Якщо больовий синдром при такому лікуванні не ліквідується, то слід шукати додаткову патологію - внутрішньосуглобової перелом, відрив виростка, обмеження тканини.
Остеоартрози поділяються за стадіями на основі клініко-рентгенологічних даних. У класифікації виділяються 4 стадії ураження суглобів.
У I, або ранньої, стадії може бути збільшений обсяг суглоба (з розширенням суглобової щілини) в результаті крововиливу. У «холодному» періоді функція суглоба не порушена, але рентгенологічно може виявлятися потовщення і ущільнення суглобової капсули внаслідок інфільтрації її гемосидерином.
У II стадії виявляються типові зміни в подхрящевой відділі епіфізів -краевие візерунки, освіта одиночних овальних дрібних пористих деструкції і кіст. Більш виражений остеопороз, суглобова щілина збережена, але може бути помірно звуженої.
У III стадії суглоб різко збільшений, деформований, має нерівну і горбисту структуру, визначається виражена гіпотрофія мускулатури. Рухливість уражених суглобів більш-менш обмежена, що пов'язано як з ураженням самого суглоба, так і зі змінами м'язів і сухожиль. Рентгенологічно суглоби потовщені, різко деформовані, суглобові поверхні сплощені, епіфізи розширені за рахунок розростання кісткової тканини, діафізи зменшені, суглобова щілина звужена. Виражений остеопороз, легко виникають внутрісуглобні переломи. У стегнової кістки відзначається типове для гемофілії кратеро- або туннелеподобное руйнування кісткової речовини в області межмищелкового ямки. Надколінок частково руйнується. Внутрісуглобні хрящі зруйновані, в порожнині суглоба виявляються рухливі, нерідко замуровані в старі організувалися згустки крові осколки цих хрящів. Можливі різного роду підвивихи і зміщення кісток.
У IV стадії функція суглоба майже повністю втрачається, суглобова щілина звужена, погано візуалізується на рентгенограмі і часто заращена сполучною тканиною. Виражений склероз околохрящевих відділів кістки, що поєднується з освітою щілин і формуванням кіст в області епіфізів. Можливі патологічні внутрісуглобні переломи. Кісткові анкілози виключно рідкісні і, по суті справи, ніколи не спостерігаються, якщо тільки в минулому не проводилося неправильне лікування (з тривалою іммобілізацією кінцівки).
З віком тяжкість і поширеність суглобового ураження неухильно прогресують і поглиблюються виникненням навколосуглобових гематом.
Вторинний ревматоїдний синдром (синдром Баркаган - Єгорової), вперше описаний авторами в 1969 р, є частою формою ураження суглобів у хворих на гемофілію. У багатьох випадках він проглядається, оскільки нашаровується на попередні крововиливи в суглоби і властиві гемофілії деструктивні процеси в суглобах. Уважне обстеження хворих дозволяє легко діагностувати вторинний ревматоїдний синдром, що має істотне значення для подальшого правильного лікування. Цей синдром супроводжується хронічним запальним процесом (часто симетричним) в дрібних суглобах кистей і стоп, не дивується раніше крововиливами, з подальшою їх типовою деформацією, болем у великих суглобах, що не купірується, а нерідко і конкуренції, що загострюється після переливань плазми і введень кріопреципітату. Також даний синдром протікає з вираженою ранкової скутістю в суглобах, неухильним прогресуванням суглобового процесу поза зв'язком зі свіжими крововиливами, появою або різким посиленням лабораторних ознак запального процесу, в тому числі і імунологічних, - з підвищенням рівня глобулінів в сироватці крові, сіалових кислот, фібриногену, наростанням концентрації циркулюючих імунних комплексів і в ряді випадків - титру ревматоїдного фактора. У більшості хворих синдром з'являється у віці старше 10-14 років, до 20 років його частота сягає 5,9%, а до 30 - до 13%.
З віком поширеність і тяжкість всіх поразок суглобів неухильно прогресують, що призводить до інвалідності, змушує хворих користуватися милицями, колясками та іншими пристосуваннями.
Прогресування ураження суглобів залежить від частоти гострих крововиливів в суглоби, своєчасності і повноцінності їх лікування (дуже важливо раннє переливання кровозамінників), якості ортопедичної допомоги хворому, правильного застосування лікувальної фізкультури, фізіотерапевтичних і бальнеологічних впливів, вибору професії і ряду інших обставин. В даний час всі ці питання є надзвичайно актуальними, оскільки тривалість життя хворих на гемофілію завдяки успіхам корекційної терапії різко зросла.
Досить важко протікають і становлять небезпеку для хворого наступні види великих і напружених гематом: підшкірні, міжм'язові, субфасціальних і заочеревинні. Поступово збільшуючись, вони можуть досягати величезних розмірів, містити 0,5-3 л крові і більш, приводити до розвитку анемії у хворих, викликати компресію (здавлення) і деструкцію (руйнування) навколишніх тканин і живлять їх судин, некроз. Так, наприклад, заочеревинні гематоми нерідко повністю руйнують великі ділянки тазових кісток (діаметр зони деструкції - до 15 см і більше), гематоми на ногах і руках руйнують трубчасті кістки, п'яткову кістку. Загибель кісткової тканини обумовлюють також крововиливи під окістя. Ці деструкції кісток на рентгенограмах мають схожість з пухлинними руйнуваннями (наприклад, при остеосаркомі). Нерідко гематоми кальцинуються, а іноді призводять до утворення нових кісток (остеонеогенез). Вони можуть замикати суглоби і повністю їх паралізувати.
Багато гематоми, чинячи тиск на нервові стовбури або м'язи, викликають паралічі, порушення рухливості, чутливості, швидко прогресуючу атрофію м'язів. Для крововиливів в область клубово-поперекового м'яза особливо характерні згинальні руху стегна. Особлива увага приділяється тим гематом, які здатні викликати розвиток стенозу верхніх дихальних шляхів. До таких гематом відносяться гематоми м'яких тканин підщелепної області, гематоми області шиї, зіву і глотки.
У 14-30% всіх хворих на гемофілію розвиваються рясні і тривалі ниркові кровотечі, які створюють серйозну загрозу життю хворого і практично не піддаються лікуванню. Такі кровотечі можуть виникати як спонтанно, так і в зв'язку з травмами поперекової області, супутніми пієлонефриту, і, можливо, внаслідок підвищеного виділення кальцію з сечею через деструкції кісткової тканини у хворих на гемофілію. Появі або посиленню таких кровотеч можуть сприяти прийом анальгетиків (ацетилсаліцилова кислота та ін.), Рясні переливання крові і плазми, що призводять до розвитку вторинної тромбоцитопатії за рахунок додаткового негативного впливу на нирки. Нирковим кровотеч часто передує тривала мікрогематурія (мала кількість еритроцитів в сечі), яка реєструється і в проміжках між епізодами макрогематурії (велика кількість еритроцитів в сечі, помітне на око).
Поява крові в сечі часто супроводжується вираженими дизурическими явищами, нападами ниркової коліки, зумовленими утворенням згустків крові в сечовивідних шляхах. Особливо інтенсивні і виражені ці явища при лікуванні хворих, коли тимчасово відновлюється нормальний гемостаз. Припинення гематурії часто передує ниркова колька, а нерідко - і тимчасова відсутність сечі з азотемією.
Ниркові кровотечі схильні до відновлення, що з роками може привести до важких дистрофічно-деструктивних змін в цьому органі, вторинної інфекції і амилоидозу, смерті від уремії (попадання продуктів обміну речовин, в нормі виводяться із сечею, в кров).
Рясні кровотечі з шлунково-кишкового тракту у хворих на гемофілію можуть виникати спонтанно, хоча в більшості випадків вони провокуються прийомом ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону та інших препаратів. Ще одне джерело кровотеч служать клінічно виражені або «приховані» виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, а також ерозійні гастрити різного походження. Разом з тим іноді спостерігаються дифузні капілярні кровотечі без будь-яких деструктивних змін слизової оболонки. Ці діапедезні кровотечі, при яких стінка кишечника на великій відстані просочується кров'ю, швидко призводять до анемічній комі, гострої судинної недостатності і летального результату.
Крововиливи в брижі, а також в великий і малий сальник часто створюють помилкове враження про розвиток у хворого гострій хірургічній патології органів черевної порожнини, такий як гострий апендицит, кишкова непрохідність, що є особливо актуальним в разі крововиливу під серозну оболонку в стінці кишки. Єдиним орієнтиром в подібних ситуаціях може бути швидка ефективність інтенсивної замісної терапії. Миттєве початок такої терапії рекомендується в будь-якому випадку - як для усунення кровотеч, так і в порядку підготовки хворого до операції. Далі все вирішує результат лікування. Якщо слідом за струменевим введенням концентрату фактора VIII (або IX) больовий синдром і інші ознаки гострого живота швидко стихають, то можна продовжити спостереження за хворим при триваючої інтенсивної замісної терапії (неускладнений внутрішній крововилив). Якщо ефект замісної терапії виражений недостатньо, то необхідно хірургічне втручання.
Крововиливу в головний і спинний мозок і їх оболонки при гемофілії майже завжди пов'язані або з травмами, або з прийомом препаратів, що порушують гемостатическую функцію тромбоцитів. Між моментом травми і розвитком крововиливу може бути світлий проміжок тривалістю від 1-2 год до доби.
Характерним симптомом, що відрізняє гемофілію від іншої патології, є тривале кровотеча в разі травми і операції. Рвані рани значно небезпечніше лінійних розривів. Кровотечі часто виникають не відразу після травми, а через 1-5 год.
Тонзилектомія (видалення піднебінних мигдалин) при гемофілії значно небезпечніша, ніж порожнинні хірургічні операції.
Видалення зубів, особливо корінних, часто супроводжується багатоденними анемізуючі кровотечами не тільки з зубних лунок, а й з гематом, що утворилися на місці інфільтрації тканин новокаїном. Ці гематоми викликають деструкцію щелепи. При гемофілії зуби слід видаляти на тлі дії антигемофилический препаратів під загальним наркозом. Видалення декількох зубів краще проводити одномоментно.
Частина ускладнень при гемофілії обумовлена втратою крові, здавленням і деструкцією тканин гематомами, інфікуванням гематом. Велика група ускладнень пов'язана також з імунними порушеннями. Найбільш небезпечним з них є виявлення в крові хворих великої кількості антитіл проти фактора VIII згортання крові (або IX), що модифікують гемофілію в так звану ингибиторную форму, при якій основний метод лікування - трансфузійна терапія -майже повністю втрачає свою ефективність. Більш того, повторне введення антигемофилический препаратів часто викликає у хворих швидке наростання кількості даних антитіл, внаслідок чого трансфузійна терапія, спочатку давала якийсь ефект, незабаром стає марною.
Частота ингибиторной форми гемофілії коливається від 1 до 20%, частіше - від 5 до 15%. При важких формах гемофілії інгібітори з'являються в крові хворих незрівнянно частіше, ніж при легких, а у осіб старше 12 років - набагато частіше, ніж в більш ранньому віці. При інгібіторних формах помітно порушується гемостатична функція тромбоцитів, частішають крововиливи в суглоби, кров у сечі, вірогідно вище ураження суглобів.
З інших иммуноаллергической порушень іноді спостерігаються тромбоцитопенія, зрідка поєднується з лейкопенією, аутоімунна гемолітична анемія з позитивною пробою Кумбса, велика еозинофілія, амілоїдоз нирок.
Діагностика Порушень коагуляційного гемостазу
Гемофілія діагностується у всіх хворих з Гематомний типом кровоточивості і ураженням опорно-рухового апарату, а також при наполегливих пізніх кровотечах при операціях. Для орієнтовної діагностики вирішальне значення має виявлення зниження інтенсивності коагуляції (згортання) крові в таких загальних пробах, як час згортання крові, активований парціальний тромбопластиновий час, і в аутокоагуляціоннийтест при нормальних показниках тромбинового і протромбінового часу.
З метою визначення того, який з факторів згортання крові знаходиться в дефіциті, вдаються до допомоги корекційних проб, використовуючи тест генерації тромбопластину або аутокоагуляціоннийтест.
Вид гемофілії можна ідентифікувати і «тестами змішування»: до плазмі обстежуваного хворого послідовно в різних пробірках додають зразки плазми, в яких відсутній один з факторів згортання (VIII, IX або XI). Відсутність нормалізації згортання в одній з пробірок вказує на дефіцит того ж фактора в обох змішуються плазмах, т. Е. На його дефіцит у хворого.
Діагностика гемофілії закінчується визначенням дефіциту фактора в кількісному відношенні, що має значення для правильної оцінки тяжкості захворювання і проведення замісної терапії.
Лікування Порушень коагуляційного гемостазу
Основним методом лікування і профілактики гемофіліческіх кровотеч будь-якої локалізації та будь-якого походження є внутрішньовенне введення достатніх доз препаратів крові, що містять фактор VIII. Фактор VIII мінливий і практично не зберігається в консервованої крові, нативної і сухої плазмі. Для замісного лікування придатні тільки прямі переливання крові від донора до хворого на гемофілію, а також внутрішньовенні вливання препаратів крові зі збереженим фактором VIII (антигемофільних плазма, кріопреципітат, концентрати фактора VIII різної очищення).
До прямих переливань від донора вдаються лише тоді, коли лікар не має будь-якими іншими антигемофилический препаратами. Грубою помилкою є переливання крові від матері хворої, так як вона - носій хвороби і рівень фактора VIII у неї різко знижений.
З огляду на короткий період напіввиведення фактора VIII в крові хворого (близько 6-8 ч) переливання крові, як і переливання антигемофільної плазми, повинні повторюватися не рідше 3 разів на добу. Для зупинки масивних кровотеч і надійного прикриття різних хірургічних втручань, коли рівень антигемофильного фактора повинен підтримуватися вище 30-40%, такі переливання крові і плазми непридатні. Хоча час згортання і часрекальцифікації (насичення крові кальцієм) нормалізується у хворих на гемофілію при підвищенні концентрації фактора VIII до 3-4%, цього рівня недостатньо для попередження кровотеч при операціях. Отже, при лікуванні і передопераційній підготовці слід орієнтуватися тільки на кількісне визначення фактора VIII (або на аутокоагулограмми), але не на показники загального часу згортання, тесту споживання протромбіну та інших методик з низьким порогом чутливості.
Рівний обсяг антигемофільної плазми приблизно в 3-4 рази ефективніше свіжої консервованої крові. У разових дозах 10-15 мл / кг і в добових 30-50 мл / кг, розділених на 3 частини (перша доза в 1,5 рази більше 2 наступних), антигемофільних плазма дозволяє недовго підтримувати 10-15% -вий рівень фактора VIII . Головна небезпека такого лікування - перевантаження кровообігу хворого обсягом, що може привести до розвитку набряку легень. Використання антигемофільної плазми в концентрованому вигляді не змінює ситуації, так як висока концентрація вводиться альбуміну (білка) викликає інтенсивне переміщення рідини з тканин в кров, внаслідок чого об'єм циркулюючої крові збільшується так само, як і при переливанні плазми в нормальному розведенні. Концентрована суха антігемоVIIільная плазма має лише ту перевагу, що в ній більше концентрований фактор С і в малому обсязі він швидше вводиться в кровотік хворого. Суху антигемофільних плазму перед вживанням розводять дистильованою водою до 1 / 3-1 / 2 початкового об'єму. Лікування антигемофільної плазмою цілком достатньо для купірування більшості гострих крововиливів в суглоби (крім найбільш важких), профілактики та лікування невеликих кровотеч.
Найбільш надійні і ефективні при гемофілії концентрати фактора VIII. Найдоступнішим з них залишається кріопреципітат - виділяється з плазми за допомогою охолодження (кріоосажденія) білковий концентрат, в якому досить фактора VIII, фібриногену і фактора XIII, але мало альбуміну і ряду інших білків. Низький вміст в препараті альбуміну дозволяє вводити його в кровотік хворих в дуже великих кількостях і збільшувати концентрацію фактора VIII до 100% і більше, не побоюючись перевантаження кровообігу і набряку легенів. Основний недолік криопреципитата - його нестандартність по активності.
Кріопреципітат потрібно зберігати при -20 ° С, що ускладнює його транспортування. При відтаванні препарат швидко втрачає активність. Цих недоліків позбавлені сухий кріопреципітат і сучасні концентрати фактора VIII. Їх можна зберігати в звичайному холодильнику і застосовувати в польових умовах.
За одиницю активності антигемофилический препарату приймається то кількість фактора VIII, яке міститься в 1 мл «усередненої» донорської плазми, т. Е. Плазми зі 100% -ним вмістом антигемофильного глобуліну.
Для купірування крововиливів в суглоби і невеликих кровотеч, в тому числі і їх запобігання при видаленні зубів, зазвичай досить підвищити рівень фактора VIII до 15-20%. Більш небезпечні внутрішні і зовнішні кровотечі, а також розвиток гематом в м'яких тканинах вимагають підтримки рівня фактора VIII вище 30-40%, для чого вводять кріопреципітат або інші концентрати фактора VIII по 20-30 ОД / кг; при великих операціях і травмах, гематурії і шлунково-кишкових кровотечах дозу кріопреципітату збільшують до 40-60 ОД / кг, а в окремих випадках - більше.
Разом з тим надлишкові введення кріопреципітату небажані, так як створюють високу концентрацію фібриногену в крові, внаслідок чого порушується мікроциркуляція в органах і виникає небезпека тромбозів і ДВС-синдрому.
Частота введення антигемофільних препаратів визначається тим, наскільки при кожному введенні вдалося підвищити концентрацію фактора VIII в плазмі. Так, якщо концентрація фактора була підвищена до 40%, то вже через 6-8 год вона знизиться до 20%, а при початковому підвищенні до 120% рівень 20% буде досягнутий лише через добу. Сучасні концентровані препарати фактора VIII (кріопреципітат і ін.) Дозволяють обмежитися 1-2 внутрішньовенними введеннями на добу. Достатній ефект замісної терапії досягається тільки при дотриманні наступних умов: все антигемофилический препарати вводять внутрішньовенно тільки струйно, в максимально концентрованому вигляді і можливо швидше після їх розконсервування без змішування з іншими інфузійними розчинами. Одна з головних причин невдач замісної терапії - крапельне введення препаратів крові, які не підвищують рівня фактора VIII в плазмі.
До стійкою зупинки кровотечі слід уникати введення будь-яких кровозамінників та гемопрепарати (препаратів крові), що не містять антигемофилический факторів, так як це призводить до розведення фактора VIII і зниження його концентрації.
Раннє видалення (аспірація) вилилась в суглоб крові не тільки відразу ж усуває больовий синдром, запобігає подальше згортання крові в суглобі, а й зменшує загрозу розвитку і швидкого прогресування остеоартрозу. Для попередження і купірування вторинних запальних змін після аспірації крові лікар призначає введення в суглоб 40-60 мг гідроокис-тізона. Підтримуюча трансфузійна терапія, що проводиться протягом перших 36 днів, запобігає подальше кровотеча і дозволяє рано почати заняття лікувальною фізкультурою, що сприяє більш швидкому і повному відновленню функції ураженої кінцівки, запобігає атрофію м'язів.
Рухи в ураженому суглобі слід розробляти поетапно: у перші 5-7 днів після зняття іммобілізірующей пов'язки виконують активні рухи як в ураженому суглобі, так і в інших суглобах кінцівки, поступово збільшуючи частоту і тривалість вправ. Надалі з 6-9-го дня переходять на навантажувальні вправи, користуючись велоергометрії, педальними воротами для рук, еластичними тягами. І тільки на 11-13-й день з метою усунення залишкової тугоподвижности і обмежень максимального згинання або розгинання з обережністю під контролем переливань антигемофільної плазми або невеликих доз кріопреципітату виконують пасивні навантажувальні вправи.
Одночасно з 5-7-го дня призначають фізіотерапевтичні впливу -електрофорез гідрокортизону, анодний гальванізацію.
При крововиливах в м'які тканини необхідна більш інтенсивна, ніж при крововиливах в суглоби, терапія антигемофилический препаратами. При анемизации хворого додатково призначають переливання еритроцитної маси. Якщо виникають ознаки інфікування гематоми, то негайно призначають антибіотики широкого спектру дії. Будь-які внутрішньом'язовіін'єкції при гемофілії протипоказані, так як можуть стати причиною великих гематом і псевдопухлина. Пеніцилін і його напівсинтетичні аналоги також небажані, оскільки у великих дозах викликають дисфункцію тромбоцитів і підсилюють кровоточивість.
Рання і інтенсивна терапія антигемофилический препаратами сприяє швидкому зворотному розвитку гематом. Пункцій гематом і аспірації з них крові слід уникати. Продовжують трансфузійної терапії від 5-7 до 14 днів. Осумкованнимі гематоми видаляють, якщо це можливо, хірургічним шляхом разом з капсулою під прикриттям інтенсивної терапії концентратами антигемофилический факторів.
При носових кровотечах лікаря не слід вдаватися до тугий тампонаді, особливо задньої, так як безпосередньо після видалення тампонів кровотеча у таких хворих практично завжди поновлюється з ще більшою силою.
Для якомога швидшої зупинки носової кровотечі необхідно застосовувати антигемофільних плазму, а також антигемофилический препарати в комбінації з зрошенням слизової оболонки носа розчином амінокапронової кислоти, тромбіну або адроксона.
Серйозну небезпеку для хворих представляють ниркові кровотечі, при яких неефективні переливання антигемофільної плазми і малих доз кріопреципітату. Рекомендовані середні дози антигемофилический препаратів (30-40 ОД / кг) також не завжди усувають ці кровотечі або зупиняють їх максимум на 1-2 дня. Підсилює ефективність застосування антигемофилический препаратів преднізолон (20-30 мг / сут для дорослих хворих).
Для купірування шлунково-кишкових кровотеч слід користуватися великими дозами концентратів антигемофилический чинників спільно з амінокапронової кислотою дозуванням до 0,2 г / кг.
Варто зазначити, що використання преднізолону при кровотечах в шлунково-кишковому тракті необхідно уникати, найбільш небезпечно застосування преднізолону при виразковій хворобі як шлунка, так і дванадцятипалої кишки.
Слід пам'ятати, що шлункові кровотечі часто провокуються прийомом в зв'язку з болями в суглобах, зубний або головним болем ацетилсаліцилової кислоти, бруфена, індометацину, бутазолідонов. У хворих на гемофілію навіть одноразовий прийом ацетилсаліцилової кислоти може викликати шлункову кровотечу.
У профілактиці та лікуванні хронічних остеоартрозів та інших уражень опорно-рухового апарату слід передбачати різні способи захисту суглобів і попередження травм кінцівок. Для цього в одяг вшивають поролонові щитки навколо колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобів, забороняють всі види спорту, пов'язані зі стрибками, падіннями і травмами (в тому числі їзду на велосипеді і мотоциклі). Важливу роль відіграють як можна більш раннє і повноцінне лікування гострих крововиливів в м'язи і суглоби, інтенсивна цілорічна лікувальна фізкультура. Для цього складають комплекси з атравматичних вправ у воді, на м'яких матах і навантажувальних апаратах - велоергометрія, ручних воротах. Заняття потрібно починати в дошкільному або молодшому шкільному віці, т. Е. До того, як розвинулися хронічні остеоартрози, порушення рухливості і інші важкі порушення опорно-рухового апарату.
Комплексне лікування доповнюють фізіотерапевтичними (струми високої частоти, електрофорез глюкокортикостероїдів) і бальнеологічними методами терапії, до яких відносяться: грязелікування, рапниє і радонові ванни. При частих і наполегливо повторюваних крововиливах в одні і ті ж суглоби методами вибору є рентгенотерапія і сіновектомія (видалення синовіальної оболонки суглоба).
Рентгенотерапію проводять при разовій дозі від 25-50 Р (при гострих крововиливах) до 50-100 Р при хронічному остеоартрозі. Сеанси повторюють через 1-2 дня, сумарна доза коливається від 400 до 1000 Р. У дітей молодше 14 років необхідна певна обережність через можливість пошкодження зон росту кісток, в зв'язку з чим сумарна доза не повинна перевищувати 400 Р. В останні роки застосовується і внутрішнє опромінення шляхом введення в суглоби радіоактивних ізотопів.
Сіновектомія, що виконується через один розріз, - високоефективний метод лікування гемофіліческіх поразок суглобів, попередження важких остеоартрозів. Даний тип лікування усуває наступні крововиливу в прооперований суглоб, гарантує збереження його нормальної конфігурації і функції. Такий ефект виражений при порівняно ранньому виконанні операції - при артрозі III ступенів, а при ураженнях III - IV ступенів сіновектомія, як правило, вже недоцільна. Як і всі інші хірургічні втручання, сіновектомія виконується на тлі застосування кріопреципітату або інших концентратів антигемофилический факторів.
З інших ортопедичних втручань частіше виконують ахіллопластіку, подовження кісток з метою відновлення суглобової щілини, в запущених випадках - замикання суглобів компресією в фізіологічному положенні. Неоціненну послугу при цьому надають апарати Волкова - Оганесяна, Ілізарова та інших авторів, що дозволяють надійно і швидко отримати корекцію без надзвичайно небезпечною для хворих тривалої іммобілізації кінцівок. Відновлення суглобової щілини без використання цих апаратів взагалі практично неможливо.
При достатній замісної терапії кріопреципітатом (в перші 7-8 днів - 30-40 ОД / (кг Ч добу), потім - удвічі менші кількості) у хворих забезпечується цілком надійний гемостаз; кровотечі та крововиливи в місцях проведення спиць не спостерігаються.
Сучасні методи замісної терапії та використання ортопедичних апаратів докорінно змінили прогноз при переломах кісток у хворих на гемофілію. Якщо ще недавно такі переломи погано гоїлися, часто ускладнювалися несправжніми суглобами і навіть вели до втрати кінцівки, то під впливом великих доз кріопреципітату при одночасному зближенні і хорошою фіксації кісток за допомогою згаданих вище апаратів забезпечується загоєння переломів у звичайні терміни.
До невирішених терапевтичним проблем належить боротьба з остеопорозом, внутрішньокістковими кістами і псевдопухлини, що не мають тенденції до осумкованія. Ці процеси дають важкі ускладнення і іноді змушують вдаватися до ампутації кінцівки.
Лікування ускладнених форм гемофілії. Найбільш небезпечним є виявлення в крові хворих на гемофілію великої кількості антитіл проти фактора VIII, які визначають трансформацію гемофілії в ингибиторную форму. Інгібітор здатний інактивувати дуже великі кількості введеного ззовні фактора VIII, в зв'язку з чим основний метод лікування - замісна трансфузійна терапія - стає малодійовими або зовсім неефективним.
В процесі трансфузійної терапії (з 4-6-го дня) титр антитіл може різко зрости.
Якщо замісна терапія потрібна за життєвими показаннями, то тимчасово подолати дію антитіл вдається введенням великих кількостей концентрату фактора VIII (по 500-1000 ОД / кг) або плазмаферезу (видалення у хворого декількох літрів плазми з заміною її свіжою антигемофільної) разом з введеннями мегадоз фактора VIII .
Більш перспективним виявилося застосування при ингибиторной формі гемофілії А так званого обхідного лікування - введення концентратів факторів IX, X і II. Їх застосування в середніх дозах забезпечує у половини хворих інгібіторної на гемофілію зупинку кровотечі. Разом з тим відома тромбогенного цих препаратів, їх здатність провокувати розвиток ДВС-синдрому і тромбозів, особливо при одночасному застосуванні амінокапронової кислоти та інших гемостатіков. Можуть розвинутися такі порушення і при обхідний терапії інгібіторної форми гемофілії. Так, наприклад, описані випадки розвитку інфаркту міокарда у молодих хворих на гемофілію при повторному застосуванні концентратів факторів протромбінового комплексу. За даними ряду авторів, при ингибиторной гемофілії ефективніше не звичайні, а так звані активовані препарати протромбінового комплексу або комплексу фактора IX. Однак вони в 10 і більше разів дорожче неактивованих концентратів цих же факторів. Для зменшення небезпеки розвитку ДВС-синдрому і тромбозів рекомендується вводити ці фактори з антитромбіном III або з попередньо глибоко замороженої плазмою разом з невеликими дозами контрикала.
Дані про вплив преднізолону на кількість антитіл в крові суперечливі, але більшість авторів все ж зазначають, що у хворих на гемофілію таке лікування рідко буває ефективним. Імунодепресанти (азатіоприн та ін.) Частіше знижують кількість антитіл, але їх застосування небезпечно через розвиток тромбоцитопенії, яка при гемофілії може істотно погіршити геморагічні явища.
Якщо у хворих з інгібіторної формою гемофілії відсутня позитивна динаміка, то при проведенні замісної терапії перед хірургічними втручаннями завжди потрібно ретельно перевіряти, чи присутній вказаний інгібітор в плазмі.
При загостренні вторинного ревматоїдного синдрому, а також при проведенні курсів інтенсивної замісної терапії, особливо якщо вона не послаблює, а посилює болі в суглобах, хороший ефект дає преднізолон (20-40 мг в день протягом місяця з подальшим поступовим зниженням дози до мінімуму).
Велике значення в профілактиці кровотеч має зведення до мінімуму з раннього дитячого віку небезпеки травм, порізів і т. Д. З побуту виключають легко ламаються іграшки (в тому числі металеві та пластмасові), а також нестійкі і важкі предмети. Меблі повинні бути з закругленими гранями, виступаючі краї обмотують ватою або поролоном, підлогу покривають ворсовим килимом. Переважно спілкування і гри хворих з дівчатками, а не з хлопчиками.
Для хворого важливий правильний вибір професії та місця роботи. У найбільш важких випадках єдиним ефективним методом пом'якшення хвороби служить систематичне, один раз в 10 днів, внутрішньовенне введення кріопреципітату або будь-якого іншого наявного в наявності концентрату фактора VIII. Разова доза препарату при такій профілактиці становить 400-800 ОД.
Величезне значення для попередження важких поразок опорно-рухового апарату має якомога більш раннє введення препаратів фактора VIII при ударах і інших травмах, а також при прояві гострого болю в суглобі, що говорить про те, що в нього почалося підтікання крові. Негайне впровадження концентратів антигемофилический факторів (спеціальною бригадою «швидкої допомоги» або гемофілічного центру або пройшли навчання батьками хворого) обриває освіту або загострення крововиливів в самому початку, запобігає деструктивним змінам в суглобі. Невідкладна долікарська допомога - найважливіший компонент фізичної реабілітації хворих, профілактики тяжких і незворотних змін в суглобах, кістках і м'язах. Вона різко зменшує число госпіталізацій, середньорічну тривалість перебування в лікарні, не відриває дітей від навчання.
З інтенсифікацією замісної трансфузійної терапії збільшується число інфікованих вірусом сироваткового гепатиту, частішають важкі реакції на введення гемопрепарати і виникає ряд інших імунних порушень.
Генопрофілактіка гемофілії поки не розроблена. Визначення статі шляхом дослідження статевого хроматину і каріотипу амниотических клітин, отриманих методом амніоцентезу, дозволяє своєчасно перервати вагітність, але не показує, чи є плід носієм гемофілічного гена. Вагітність зберігають, якщо плід чоловічої статі, так як всі сини хворих народжуються здоровими, і переривають, якщо плід жіночої статі, оскільки всі дочки хворих на гемофілію є носіями захворювання.
У жінок - носіїв гемофілії, мають 50% -ву ймовірність народити хвору (якщо плід чоловічої статі) або передатчіцу гемофілії (якщо плід жіночої статі), народження тільки дівчаток переносить небезпека появи в родині хворих на гемофілію з першого покоління на друге, а також одночасно збільшує загальне число носіїв захворювання.
МОЗ РФ схвалив препарат Револейд (Елтромбопаг) до застосування у дітей. Новий препарат показаний пацієнтам страждають хронічною імунної тромбоцитопенією (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, ІТП), рідкісним захворюванням системи крові.
03.03.2017
Канадські вчені з університету в Оттаві намір зробити революцію в відновної медицини. В одному з останніх експериментів їм вдалося виростити людське вухо зі звичайного яблука.
27.02.2017
Фахівці Першого медичного університету імені Павлова у Санкт-Петербурзі створили наночастинки з допомогою яких можлива діагностика інфарктних і перед інфарктних станів хворого. Так само в перспективі досліджень, наночастинки будуть застосовуватися ...
Медичні статті
Майже 5% усіх злоякісних пухлин складають саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом і схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим себе не проявляючи ...
Віруси не тільки витають в повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, при цьому зберігаючи свою активність. Тому в поїздках або громадських місцях бажано не тільки виключити спілкування з оточуючими людьми, але і уникати ...
Повернути хороший зір і назавжди розпрощатися з окулярами і контактними лінзами - мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко і безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактна методика фемто-ЛАСИК.
Косметичні препарати, призначені доглядати за нашою шкірою і волоссям, насправді можуть виявитися не настільки безпечними, як ми думаємо