Perzistentna fibrilacija atrija. Kako liječiti fibrilaciju atrija
Atrijalna fibrilacija razlikuje se po vrstama, koje ovise o nekoliko kriterija: trajanju epizode, učestalosti kontrakcija klijetki srčanog mišića, prirodi pojedinih valova. Dostupnost odgovarajućih klasifikacija posebno je vrijedna u pogledu dijagnosticiranja srčanih poremećaja.
Klasifikacija trajanja epizode
Ovisno o trajanju, razlikuju se sljedeće vrste fibrilacije atrija:
- Prvo otkriveno. Ovaj se oblik dijagnosticira ako se manifestacije odstupanja otkriju prvi put, bez obzira na ozbiljnost ili prisutnost kliničke slike. Napad traje 10-15 minuta.
- Paroksizmalno. Kršenje srčanog ritma ponavlja se i spontano prestaje. Napad obično traje dva dana ili manje. Ova vrsta fibrilacije atrija nije karakterizirana trajanjem epizoda i ne prelazi sedam dana. Najčešće se fenomen promatra 1-2 dana, ali minimalno trajanje je 3 minute. Ovim oblikom, kao i prethodnim, postoji mogućnost spontanog obnavljanja srčanog ritma.
- Uporan. Ova vrsta fibrilacije razlikuje se u trajanju: napad može trajati više od 7 dana zaredom. S dugotrajnim perzistentnim oblicima, simptomatologija odstupanja promatra se više od dvanaest mjeseci.
- Konstantno. Ovaj oblik postoji već duže vrijeme. Kliničku sliku trajnog AF određuju razdoblja ponavljajućih napada. Trajna vrsta fibrilacije atrija je posebna: u ovom slučaju nije moguće vratiti ritam. Poduzimaju se mjere za kontrolu pokazatelja otkucaja srca.
Klasifikacija ventrikularne frekvencije
Prema faktoru učestalosti kontrakcija klijetke, razlikuju se takvi oblici patologije:
- Tahistolni. U tom slučaju komore primaju više od potrebnog broja impulsa, zbog čega je brzina pulsa veća od 100 otkucaja u minuti.
- Bradistolni. S ovim oblikom, broj otkucaja srca je u granicama normale ili je smanjen (manje od 60 otkucaja u minuti), a puls ostaje normalan.
- Normosistolička. U ovom se obliku klijetke kontrahiraju s frekvencijom koja je što bliža normalnim vrijednostima (od 60 do 100 otkucaja u minuti).
S promjenama u prirodi tjelesne aktivnosti, kao i ovisno o stupnju emocionalnog stresa, različite se patologije, klasificirane po učestalosti kontrakcija klijetki srca, mogu međusobno zamijeniti.
Klasifikacija po prirodi valova F
F valovi na elektrokardiogramu predstavljaju ukupni potencijal djelovanja srčanog mišića koji se javlja tijekom električne stimulacije.
Ovisno o ovom kriteriju, razlikuju se sljedeće vrste fibrilacije:
- Veliki val. Na EKG-u su u ovom slučaju zabilježeni veliki i rijetki zubi fibrilacije atrija. Ovaj oblik AF često se može vidjeti kod oštećenja srčanog mišića koji preopterećuju pretkomore.
- Sitna vlakna. Na EKG-u su zabilježeni česti i mali valovi fibrilacije atrija, što je obično karakteristično za kardiosklerozu.
Klasifikacija simptoma (EHRA ljestvica)
Ocjena simptoma (EHRA) klinički je alat koji procjenjuje simptome u epizodama fibrilacije atrija. Pomaže u određivanju tijeka terapije za pacijenta koji pati od aritmija.
Ovisno o ovom kriteriju, razlikuju se sljedeće vrste AF:
- EHRA I - ova vrijednost ukazuje na odsutnost simptoma;
- EHRA II - u ovom je slučaju težina simptoma odstupanja blaga, zbog čega pacijentova svakodnevna aktivnost nije poremećena;
- EHRA III - klinička slika je izražena, simptomi su toliko jaki da je svakodnevna aktivnost pacijenta poremećena;
- EHRA IV je najteži pokazatelj, jer ukazuje na prisutnost simptoma koji dovode do invaliditeta pacijenta, što ne samo da ograničava, već u potpunosti zaustavlja svakodnevne aktivnosti pacijenta.
Dijagnoza oblika fibrilacije atrija temelji se na rezultatima dobivenim tijekom EKG-a. Za potvrdu dijagnoze često je potrebno dugoročno promatranje EKG-a, koje može trajati od 1 do 7 dana.
Razlika između atrijske fibrilacije i atrijalnog treperenja
Mnogi ljudi identificiraju ove pojmove, ali zapravo su to dvije različite države koje su karakteristične za. Razlika između njih leži u mehanizmu djelovanja:
- uz lepršanje, vlakna miokarda polako se kontrahiraju;
- s fibrilacijom, impulsi koji se opskrbljuju u miokardu su kaotični i pridonose činjenici da se njegova vlakna počinju prebrzo i neispravno skupljati.
Atrijalna fibrilacija i treperenje atrija manifestacija su atrijske fibrilacije, što je posebna opasnost za zdravlje pacijenta. Konkretno, ova patologija može uzrokovati trombozu i tromboemboliju plućne arterije, razvoj moždanog udara.
Ovi uvjeti nastaju pod utjecajem čimbenika kao što su:
- valvularna bolest srca;
- kongenitalne ili stečene patologije srčanog mišića;
- koronarna bolest srca.
Atrijalna fibrilacija, koja se izražava atrijalnom fibrilacijom ili lepršanjem, također je uzrokovana patologijama koje nisu povezane s disfunkcijom srčanog mišića. Dakle, ovo stanje može izazvati tumore nadbubrežne žlijezde, hiperfunkciju štitnjače, pretilost i dijabetes melitus.
Sljedeći čimbenik koji može uzrokovati atrijsku fibrilaciju i treperenje atrija je zlouporaba alkohola.
Klasifikacija treperenja atrija
Treperenje atrija je pojava koja se, poput atrijalne fibrilacije, može očitovati u različiti oblici.
Glavna klasifikacija je sljedeća podjela patologije:
- Tipično treperenje atrija ili tip 1. U tom se slučaju uočavaju sljedeće promjene: patološki val pobude usmjeren je u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, prema interatrijalnom septumu. Nakon toga odlazi na stražnji zid desne pretkomore. Dalje, impuls zaobilazi usta gornje šuplje vene, doseže početni položaj, nakon čega se ciklus nastavlja.
- Atipično treperenje pretkomora drugog tipa. U ovom slučaju, prolazak patološkog impulsa isključuje prevlaku.
S kliničke točke gledišta, postoje dvije glavne vrste treperenja atrija:
- ... Napad aritmije javlja se iznenada, obično pod utjecajem provocirajućih čimbenika, i ne traje dugo.
- Trajni oblik. U tom se slučaju poremećaji srčanog ritma promatraju kontinuirano.
Postojeće klasifikacije atrijske fibrilacije i treperenja atrija olakšavaju dijagnozu i razvoj tijeka upravljanja za pacijenta s atrijskom fibrilacijom. Klasifikacije se temelje na razni čimbenicipovezane s prirodom manifestacije patologije.
Datum objave članka: 13.11.2016
Datum ažuriranja članka: 06.12.2018
Atrijalna fibrilacija (skraćeno AF) najčešća je aritmija među svim srčanim aritmijama.
Za ispravan i učinkovit rad srca, ritam postavlja sinusni čvor. To je područje odakle normalno izlazi signal za stezanje srca (tj. Javlja se impuls). Kod atrijalne fibrilacije kontrakcije (a ne impulsi) su kaotične i potječu iz različitih dijelova atrija. Učestalost ovih kontrakcija može doseći nekoliko stotina u minuti. Uobičajena učestalost kontrakcija je 70 do 85 otkucaja u minuti. Kad impulsi pređu u klijetke srca, povećava se i učestalost njihovog stezanja, što uzrokuje naglo pogoršanje stanja.
Provodni krug impulsa
Kada je srčana frekvencija visoka (iznad 85 otkucaja u minuti), tada govore o tahistolističkom obliku fibrilacije atrija. Ako je učestalost niska (ispod 65 - 70 otkucaja u minuti), tada govore o bradistoličkom obliku. Uobičajeno, broj otkucaja srca trebao bi biti 70–85 otkucaja u minuti - u ovoj situaciji oni govore o normosistolskom obliku fibrilacije.
Muškarci češće obolijevaju od žena. Rizik od nastanka AF povećava se s godinama. U 60. godini taj se problem nalazi kod 0,5% svih ljudi koji odu liječniku, a nakon 75. godine aritmija se otkriva u svake desete osobe.
Ovom bolešću se bavi kardiolog, kardiokirurg ili aritmolog.
Prema službenim podacima predstavljenim u Preporukama ruskih kardiologa iz 2012. godine, atrijalna fibrilacija i fibrilacija atrija identični su pojmovi.
Zašto je fibrilacija opasna?
Kada su kontrakcije kaotične, tada se krv duže zadržava u pretkomorama. To dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka.
Velike krvne žile izlaze iz srca i prenose krv u mozak, pluća i sve unutarnje organe.
- Stvoreni krvni ugrušci u desnom atriju duž velikog plućnog trupa ulaze u pluća i vode do.
- Ako se u lijevom pretkomoru stvaraju krvni ugrušci, tada protokom krvi kroz žile luka aorte ulaze u mozak. To dovodi do razvoja moždanog udara.
- U bolesnika s atrijalnom fibrilacijom rizik od razvoja cerebralnog moždanog udara (akutni poremećaj cerebralne cirkulacije) 6 puta je veći nego bez poremećaja ritma.
Stvaranje tromba u lijevom pretkomoru dovodi do moždanog udara
Uzroci patologije
Razlozi se obično dijele u dvije velike skupine:
Srčani.
Bezdušno.
Rijetko, s genetskom predispozicijom i anomalijom u razvoju srčanog provodnog sustava, ova patologija može biti neovisna bolest. U 99% slučajeva fibrilacija atrija nije neovisna bolest ili simptom, već se javlja u pozadini osnovne patologije.
1. Srčani uzroci
Tablica pokazuje koliko se često bolesti srca javljaju u bolesnika s AF:
Među svim manama, fibrilacija atrija najčešće se otkriva s mitralnim ili multivalvalnim srčanim manama. Mitralni ventil je ventil koji spaja lijevu pretkomoru i lijevu komoru. Defekti multivalve lezije su nekoliko zalistaka: mitralnog i (ili) aortnog i (ili) trikuspidalnog.
Mitralna bolest srca
Uzrok mogu biti i kombinacije bolesti. Na primjer, srčane mane mogu biti povezane s ishemijskom bolešću srca (koronarna bolest srca, angina pektoris) i arterijskom hipertenzijom (visok krvni tlak).
Stanje nakon kardijalne kirurgije može uzrokovati fibrilaciju atrija, jer se nakon operacije mogu dogoditi sljedeće:
Promjene u intrakardijalnoj hemodinamici (na primjer, došlo je do lošeg ventila - ugrađen je dobar, koji je počeo ispravno raditi).
Neravnoteža elektrolita (kalij, magnezij, natrij, kalcij). Ravnoteža elektrolita osigurava električnu stabilnost srčanih stanica
Upala (od šavova u srcu).
2. Ne-srčani razlozi
Konzumacija alkohola može utjecati na rizik od patologije fibrilacije atrija. U studiji koju su proveli američki znanstvenici 2004. godine, pokazalo se da se s porastom doze alkohola više od 36 grama dnevno, rizik od razvoja atrijalne fibrilacije povećava za 34%. Zanimljivo je i da doze alkohola ispod ove brojke ne utječu na razvoj AF.
Vegetovaskularna distonija je kompleks funkcionalnih poremećaja živčanog sustava. Kod ove bolesti često se susreće paroksizmalna aritmija (opis vrsta aritmije nalazi se u sljedećem bloku).
Klasifikacija AF i simptomi
Mnogo je načela za klasificiranje FP-a. Najprikladnija i općeprihvaćena klasifikacija temelji se na trajanju fibrilacije atrija.
* Paroksizmi su napadaji koji se mogu pojaviti i spontano zaustaviti (to jest sami od sebe). Učestalost napada je individualna.
Tipični simptomi
Sve vrste fibrilacije imaju slične simptome. Kada se fibrilacija atrija dogodi u pozadini osnovne bolesti, najčešće se pacijenti javljaju sa sljedećim pritužbama:
- Palpitacija (ubrzani ritam, ali s bradistoličkim oblikom, brzina otkucaja srca je, naprotiv, niska - manje od 60 otkucaja u minuti).
- Prekidi ("blijeđenje" srca, a zatim slijedi ritam, koji može biti čest i rijedak). Česti taktovi - više od 80 otkucaja u minuti, rijetki - manje od 65 otkucaja u minuti).
- Kratkoća daha (ubrzano i otežano disanje).
- Vrtoglavica.
- Slabost.
Ako fibrilacija atrija postoji već duže vrijeme, tada se navečer razvija oteklina na nogama.
Dijagnostika
Dijagnoza atrijske fibrilacije je jednostavna. Dijagnoza se postavlja EKG-om. Da bi se razjasnila učestalost napadaja i kombinacija s drugim poremećajima ritma, provodi se posebna (praćenje EKG-a tijekom dana).
Otkucaji srca na elektrokardiogramu. Kliknite na fotografiju za uvećanje
EKG dijagnosticira fibrilaciju atrija
Liječenje fibrilacije atrija
Liječenje je usmjereno na uklanjanje uzroka i / ili sprečavanje komplikacija. U nekim je slučajevima moguće vratiti sinusni ritam, odnosno izliječiti fibrilaciju, ali također se događa da se ritam ne može vratiti - u ovom je slučaju važno normalizirati i održavati rad srca, kako bi se spriječio razvoj komplikacija.
Da biste uspješno liječili AF, morate: ukloniti uzrok koji je uzrokovao poremećaje ritma, znati veličinu srca i trajanje treptaja.
Pri odabiru određene metode liječenja prvo se određuje cilj (ovisno o specifičnom stanju pacijenta). To je vrlo važno, jer o tome ovise taktika i skup mjera.
U početku liječnici propisuju liječenje lijekovima, ako je neučinkovito - elektro-pulsnu terapiju.
Kada terapija lijekovima, električni puls, ne pomogne, liječnici preporučuju (poseban tretman pomoću radio valova).
Liječenje lijekovima
Ako se ritam može vratiti, tada će liječnici učiniti sve napore da to učine.
Lijekovi koji se koriste za liječenje AF prikazani su u tablici. Ove su preporuke općenito prihvaćene za ublažavanje poremećaja ritma poput atrijske fibrilacije.
Elektro-pulsna terapija
Ponekad liječenje lijekovima (intravenozno ili tabletama) postaje neučinkovito i ritam se ne može vratiti. U takvoj se situaciji provodi elektro-pulsna terapija - ovo je metoda utjecaja na srčani mišić pražnjenjem električne struje.
Elektro-pulsna terapija
Razlikovati vanjske i unutarnje tehnike:
Vanjski se propušta kroz kožu i prsa. Ova metoda se ponekad naziva i kardioverzija. Atrijalna fibrilacija uhićena je u 90% slučajeva ako se liječenje započne odmah. U bolnicama za kardiokirurgiju kardioverzija je vrlo učinkovita i često se koristi za paroksizmalne aritmije.
Interno. Tanka cijev (kateter) uvodi se u srčanu šupljinu kroz velike vene na vratu ili u ključnoj kosti. Kroz ovu cijev se provodi elektroda (slično žici). Postupak se odvija u operacijskoj sali, gdje liječnik pod nadzorom radiografije može vizualno procijeniti na monitorima kako pravilno orijentirati i postaviti elektrodu.
Zatim se uz pomoć posebne opreme, prikazane na slici, primjenjuje pražnjenje i oni gledaju u zaslon. Na ekranu liječnik može odrediti prirodu ritma (je li sinusni ritam obnovljen ili ne). Perzistentna fibrilacija atrija najčešći je slučaj kada se liječnici koriste ovom tehnikom.
Radiofrekventna ablacija
Kada su sve metode neučinkovite, a atrijalna fibrilacija značajno pogoršava život pacijenta, preporučuje se uklanjanje fokusa (koji postavlja pogrešan ritam srcu) koji je odgovoran za povećanu učestalost kontrakcija - ablacija radio frekvencije (RFA) - liječenje radio valovima.
Radiofrekventna ablacija
Nakon uklanjanja fokusa, ritam može biti rijedak. Stoga se RFA može kombinirati s implantacijom umjetnog pacemakera - pacemakera (male elektrode u srčanu šupljinu). Ritam srca kroz elektrodu postavit će pacemaker koji je instaliran ispod kože u ključnoj kosti.
Koliko je učinkovita ova metoda? Ako je RFA proveden na pacijentu s paroksizmalnom AF, tada se u roku od godinu dana sinusni ritam održava u 64–86% (podaci iz 2012.). Ako je postojao trajni oblik, tada se fibrilacija atrija vraća u polovici slučajeva.
Zašto nije uvijek moguće vratiti sinusni ritam?
Glavni razlog nemogućnosti obnavljanja sinusnog ritma je veličina srca i lijevog atrija.
Ako je ultrazvukom srca utvrđena veličina lijevog atrija do 5,2 cm, tada je u 95% moguće obnavljanje sinusnog ritma. O tome izvještavaju aritmolozi i kardiolozi u svojim publikacijama.
Kada je veličina lijevog atrija veća od 6 cm, tada je obnova sinusnog ritma nemoguća.
Ultrazvuk srca pokazuje da je veličina lijevog atrija veća od 6 cm
Zašto se to događa? Kada se ovaj dio srca istegne, u njemu se javljaju neke nepovratne promjene: fibroza, degeneracija vlakana miokarda. Takav miokard (mišićni sloj srca) ne samo da nije u stanju zadržati sinusni ritam nekoliko sekundi, već, prema kardiolozima, to ne bi smio činiti.
Prognoza
Ako se AF dijagnosticira pravodobno, a pacijent slijedi sve preporuke liječnika, tada su šanse za obnavljanje sinusnog ritma velike - više od 95%. Govorimo o situacijama kada veličina lijevog atrija nije veća od 5,2 cm, a pacijent ima novootkrivenu aritmiju ili paroksizam fibrilacije atrija.
Sinusni ritam, koji se može obnoviti nakon RFA-a u bolesnika s trajnim oblikom, traje godinu dana u 50% slučajeva (od svih pacijenata koji su operirani).
Ako aritmija postoji nekoliko godina, na primjer, više od 5 godina, a srce je "veliko", tada su preporuke liječnika liječenje lijekovima koje će pomoći radu takvog srca. Ritam se ne može vratiti.
Kvaliteta života bolesnika s AF može se poboljšati slijedeći preporučeni tretman.
Ako su uzrok alkohol i pušenje, tada je dovoljno ukloniti ove čimbenike da bi se ritam normalizirao.
Atrijalna fibrilacija (AF, fibrillatio atriorum; sin. Atrijalna fibrilacija) - srčana aritmija, koju karakterizira potpuna asinkronost kontrakcija atrijskih miofibrila, koja se očituje prestankom njihove pumpne funkcije.Definicija i klasifikacija
Atrijalna fibrilacija supraventrikularna je tahiaritmija koju karakteriziraju visokofrekventne, kaotične atrijalne električne aktivnosti (tipično 300 do 700 otkucaja u minuti) i nepravilan ventrikularni ritam (pod pretpostavkom da nije prisutan potpuni AV blok).Klasifikacija atrijske fibrilacije elektrokardiografskim i frekvencijskim karakteristikama
- atrijalna fibrilacija bradistolički oblik (atrijalna fibrilacija bradistolna, a.fibrillaris bradysystolica; sin. atrijalna bradiaritmija) - atrijalna fibrilacija, koja se javlja s normalnim ili smanjenim otkucajima srca (rjeđe 60 otkucaja komore u minuti) i bez pulsnog deficita.
- Atrijalna fibrilacija, tahisistolna (Atrijalna fibrilacija tahizistolna a.fibrillaris tachysystolica; sin.tahiaritmija atrijalna fibrilacija) - atrijska fibrilacija, karakterizirana pojačanim pulsom (više od 100 u 1 min. U mirovanju) i popraćena nedostatkom pulsa
- Normosistolička fibrilacija atrija (Atrijalna fibrilacija euritmička a.fibrillaris eurhythmica) - u kojoj je učestalost kontrakcija ventrikula unutar normalnog raspona za zdravu osobu (60-100 u minuti).
Klasifikacija atrijske fibrilacije prema prirodi f valova
- Velikotalasna fibrilacija atrija (Velikotalasna fibrilacija atrija) - karakterizira prisutnost na EKG-u relativno velikih i rijetkih (300-500 u minuti) zuba fibrilacije atrija; obično se vidi u srčanim manama s pretkomorskim preopterećenjem.
- Sitnovalna fibrilacija atrija(atrijalna fibrilacija malog vala) - karakterizira prisutnost relativno malih i čestih (500-800 u minuti) valova atrijalne fibrilacije na EKG-u; obično se vidi kod kardioskleroze.
Klasifikacija AF prema trajanju aritmije
Prema prirodi tijeka i trajanju aritmije postoji 5 vrsta AF: novo dijagnosticirana, paroksizmalna, trajna, dugotrajna perzistentna i stalna ili kronična.- Novo dijagnosticirana fibrilacija atrija - atrijalna fibrilacija koja se pojavila prvi put, bez obzira na trajanje aritmije ili prisutnost i ozbiljnost simptoma povezanih s AF, ili njegovih komplikacija.
- Paroksizmalna fibrilacija atrija- ponavljajuća i samozaustavljajuća aritmija. Mnogi pacijenti imaju česte simptomatske paroksizme AF, koji obično traju 48 sati ili manje, ali manje od 7 dana. U kliničkim ispitivanjima AF se definira kao epizoda dulja od 30 sekundi.
- Perzistentna fibrilacija atrija traje više od 7 dana (po dogovoru stručnjaka) ili je zaustavljeno kardioverzijom (drogom ili električnom energijom). Izraz "trajni AF" također podrazumijeva želju za obnavljanjem i održavanjem sinusnog ritma. Dugotrajni trajni oblici AF mogu trajati više od 12 mjeseci, ali su označeni kao trajni, a ne kao trajni ako se očekuje obnova sinusnog ritma.
- Trajni oblik fibrilacije atrija postoji dulje vrijeme i određuje se u slučaju poštivanja strategije upravljanja frekvencijom ritma, odnosno prisutnost AF je "prihvaćena". Intervencije za obnavljanje ritma (npr. Antiaritmici, kardioverzija, ablacija katetera ili kirurški zahvat) ne koriste se u bolesnika s trajnim AF.
Uobičajeno, uspostavljanju trajnog oblika prethodi razdoblje ponavljanja paroksizama. Isti pacijent s dugom anamnezom fibrilacije atrija u različitim fazama bolesti može imati različite vrste aritmije, kao i njihove kombinacije. U takvim je slučajevima u dijagnozi naznačen samo oblik AF koji je potaknuo ovu hospitalizaciju ili intervenciju.
Ova je klasifikacija korisna za kliničko liječenje bolesnika s AF, posebno kada se uzimaju u obzir simptomi povezani s AF.
EHRA klasifikacija prema težini kliničkih manifestacija (EHRA ljestvica)
Ocjena simptoma ("EHRA-score") jednostavan je klinički alat za procjenu simptoma tijekom AF. U kombinaciji sa skalom rizika od moždanog udara, ljestvica simptoma i klasifikacija AF pomažu u liječenju bolesnika s AF.
- EHRA I Nema simptoma
- EHRA II Blagi simptomi, normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta nisu poremećeni
- EHRA III Ozbiljni simptomi, poremećene su normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta
- EHRA IV Simptomi s invaliditetom, ukidaju se normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta
Patogenetski mehanizmi fibrilacije atrija
Da bi se pojavio stabilan AF, potrebne su tri komponente:- lanseri, tzv. pokretački čimbenici aritmije,
- aritmogeni supstrat aritmije, koji osigurava neovisno održavanje AF, kao i
- pojedinačni modulacijski utjecaji koji povećavaju osjetljivost aritmogenog supstrata na čimbenike koji izazivaju AF.
Lik: 2.Početak napada atrijalne fibrilacije zbog česte ektopične aktivnosti iz usta lijeve gornje plućne vene.Legenda: LVLV - elektrogram iz usta lijeve gornje plućne vene; A - pretkomorske oscilacije. Indeks 1 označava električne signale sinusnog podrijetla, indeks 2 - električne signale ektopije iz LVLV.
Rijetkiji pokretački čimbenici fibrilacije atrija su ekstrasistoli iz šuplje vene, kao i atrijalni ekstrasistoli. Elektrofiziološki mehanizmi žarišne aktivnosti plućne i šuplje vene su pokretačka aktivnost i ponovni ulazak pobude (ponovni ulazak) u mišićne strukture koje oblažu mjesta na kojima ulaze u pretkomore. S EPI, AF napad može biti izazvan atrijalnom električnom stimulacijom.
Aritmogeni supstrat AF strukturno je i funkcionalno promijenjen (preuređen) atrijalni miokardij koji osigurava trajno neovisno održavanje AF. Preuređivanje se podrazumijeva kao skup patoloških procesa koji se javljaju u pretkomorima kao odgovor na pojavu AF i / i kao rezultat djelovanja poznatih etioloških čimbenika AF. Preuređivanje započinje poremećajem ionskih staničnih mehanizama stvaranja impulsa, a završava strukturnom i funkcionalnom degradacijom miokarda i atriomegalije atrija. Glavne strukturne promjene u miokardu atrija koje predisponiraju pojavu supstrata AF su fibroza, upala, apoptoza i hipertrofija kardiomiocita. Funkcionalni poremećaji u atrijalnom miokardu uključuju pojavu nejednolikosti u brzinama provođenja impulsa u različitim smjerovima, kao i disperziju procesa repolarizacije u miokardu atrija. Napredak AF i rezistencija aritmije na lijekove i interventno liječenje obično se određuju težinom procesa pregradnje atrija. Trenutno se razmatraju dvije alternativne elektrofiziološke hipoteze o autonomnom održavanju AF:
- prisutnost jednog ili više visokofrekventnih rotora u pretkomorima ili plućnim venama s neprestano mijenjajućom prirodom impulsa na okolni atrijalni miokard;
- cirkulacija višestrukih valova mikroreentrija u pretkomorima duž neodređenog, slučajnog puta.
Dijagnostika, diferencijalna dijagnoza, kliničke manifestacije, prognoza
Dijagnoza atrijske fibrilacije temelji se na EKG-u. Često su za potvrdu dijagnoze paroksizmalnog AF potrebni dugoročno praćenje EKG-a (od 24 sata do 7 dana), upotreba prijenosnih EKG snimača s mogućnošću prijenosa EKG-a telefonom, kao i ugrađenih EKG snimača u petlju. Programirani atrijalni ritam u uvjetima EPI za potvrđivanje dijagnoze AF-a ne izvodi se zbog niske osjetljivosti i specifičnosti metode u pogledu ponovljivosti klinički značajnog AF-a.Karakteristični EKG znakovi AF su: odsutnost P valova, prisutnost polimorfnih ff valova različite amplitude, koji prelaze jedan u drugi bez jasnog izolina između njih, kao i apsolutna slučajnost i nepravilnost ventrikularnog ritma (slika 1.). Potonji simptom nije zabilježen u slučajevima kombinacije AF i AV stupnja AV stupnja (s takozvanim Frederickovim fenomenom).Tipični simptomi AF su: pojačani, obično nepravilan rad srca, zatajenje srca, otežano disanje, povećani umor, loša tolerancija na vježbanje i znojenje. AF čini trećinu svih hospitalizacija zbog srčanih aritmija. Glavni razlozi hospitalizacije zbog AF-a su akutni koronarni sindrom, zatajenje srca, tromboembolijske komplikacije i potreba za hitnim olakšanjem AF-a. AF je povezan s dvostrukim povećanjem rizika od smrti, prvenstveno srčane smrti, bez obzira na prisutnost drugih čimbenika rizika. Najopasnije komplikacije AF su trombembolički, uključujući ishemijski kardioembolijski moždani udar (pojava AF u bolesnika bez oštećenja srčanih zalistaka povećava rizik od moždanog udara 5 puta, a u prisutnosti bolesti ventila - 17 puta), tromboembolija žila udova i infarkt unutarnjih organa. Uz to, AF može biti uzrok kognitivne disfunkcije, uključujući vaskularnu demenciju. U bolesnika s AF-om kvaliteta života se pogoršava, tolerancija na vježbanje smanjuje, a disfunkcija lijeve klijetke često se pojavljuje i / ili napreduje s razvojem zatajenja srca. U otprilike četvrtini slučajeva aritmija može biti asimptomatska i otkriva se slučajno tijekom fizikalnog pregleda.
Fibrilacija atrija - ovo aritmija (nepravilan rad srca), odnosno jedan od oblika srčana patologija, u kojem osoba ima nepravilan puls. Uz atrijsku fibrilaciju, zbog promjena u električnoj aktivnosti pretkomora, svako se mišićno vlakno u njima posebno kontrahira, a srce radi u nepravilnom ritmu. Pojam "fibrilacija" vrlo precizno opisuje uzrok ove aritmije. Na latinskom riječ "fibra" znači "vlakno", a fibrilacija je postupak samo-pobude i kontrakcije svakog mišićnog vlakna. Atrijalnom fibrilacijom generira se 400 do 700 impulsa u minuti za kontrakciju. Ako je svaki impuls predstavljen kao bljesak svjetlosti, figurativno ta aritmija izgleda poput treperenja. Upravo je fibrilacija atrija ili fibrilacija atrija drugo ime ove patologije.
Zanimljivosti o atrijalnoj fibrilaciji
Atrijalna fibrilacija se smatra "djedom aritmija" jer je bila jedna od prvih koja je opisana. To je drugi najčešći poremećaj srčanog ritma. Bolest je češća kod muškaraca nego kod žena. Učestalost atrijske fibrilacije raste s godinama. Ako se do 40 godina javlja kod 0,5% ljudi, tada se u dobi od 40 - 70 godina može naći u 1,5% ljudi, a preko 70 godina fibrilacija atrija otkriva se u 10 - 15% ljudi. Upravo su ti statistički podaci omogućili izražavanje mišljenja da fibrilacija atrija nije samo „djed svih aritmija“, već i „aritmija djedova“.
Trenutno je to uobičajeno za mlade ljude, ali teško je utvrditi koliko je često, jer njegov napad može biti kratak i neće se zabilježiti elektrokardiografijom ( EKG) .
Anatomija i fiziologija srca
Srce je jedan od organa krvožilnog sustava, njegova je funkcija pumpanje krvi kroz arterije. Srce ima 4 komore - 2 pretkomore i 2 klijetke. Pretkomore su gornje komore srca, u koje ulazi venska krv, a klijetke su dijelovi iz kojih krv ulazi u arterije. Lijevi pretkomor prima krv iz pluća kroz 4 plućne vene, a desni pretkomor krv iz ostatka tijela kroz šuplju venu ( gore i dolje). Između lijeve pretkomore i lijeve klijetke te desne pretkomore i desne klijetke nalaze se otvori - ventili. A između 2 pretkomore i 2 klijetke nalaze se pregrade ( atrijalna i interventrikularna).
Ventil lijevog srca naziva se mitralni ili bikuspidalni ( ima dva lista), a ventil između desnog srca je trikuspidalni ili trikuspidalni. Ti se zalisci otvaraju tijekom pauze između kontrakcija komore kako bi omogućili protok nove krvi iz pretkomora. Tijekom kontrakcije klijetke ventil je hermetički zatvoren tako da krv ne ulazi natrag u pretkomoru i samo nadire u arteriju ( u aortu iz lijeve komore i u plućnu arteriju iz desne). Kako se klijetka sužava, pretkomora se puni novom krvlju.
Lijevo srce obično nije anatomski povezano s desnim srcem, ali kroz plućnu cirkulaciju promjene na lijevom srcu mogu dovesti do promjena u "desnom srcu". Taj se odnos može predstaviti na sljedeći način. Iz desne komore kroz plućnu arteriju krv ulazi u pluća, a odatle kroz plućne vene u lijevi pretkomor. Dakle, promjena tlaka ( prisutnost raznih bolesti ili patologija na ovom području) uzrokuje promjene na oba odjela.
U srcu se mogu razlikovati 2 skupine stanica kardiomiocita ( srčane stanice) - tipično i atipično. Tipični kardiomiociti odgovorni su za kontrakciju srca, a atipične stanice čine srčani provodni sustav, skupinu povezanih stanica koje reguliraju električnu aktivnost srca.
Srčani sustav za provođenje sastoji se od sljedećih odjeljaka:
- sinusni čvor ( SU) - nalazi se u gornjem dijelu desnog pretkomore;
- atrioventrikularni čvor ( atrioventrikularni, AV čvor) - smješten u donjem dijelu interialnog septuma;
- snop Njegov - nastavak vlakana koja dolaze iz AV čvora, smještenog u interventrikularnom septumu, ima dvije noge ( desno i lijevo), koji se granaju u brojna živčana vlakna za provođenje impulsa u lijevu, odnosno u desnu klijetku.
Srce ima sljedeće sposobnosti:
- automatizam - sposobnost samostalnog stvaranja električnog impulsa, u nedostatku stimulacije iz središnjeg živčanog sustava ( po tome se srčani mišić razlikuje od koštanog mišića);
- provodljivost - sposobnost prenošenja impulsa duž živčanih vlakana srca kako bi se isporučio iz područja na kojem je nastao u miokard ( srčani mišić);
- uzbudljivost - to je sposobnost stanica da prijeđu iz početnog stanja mirovanja u spremnost za skupljanje pod utjecajem primljenog električnog impulsa;
- kontraktilnost - sposobnost kontrakcije kao odgovor na primljeni impuls.
Stanice koje imaju funkciju automatizma nazivaju se elektrostimulatorima srca ( doslovno - postavljanje ritma) ili elektrostimulatora srca. Drugi naziv za ove skupine stanica su centri automatizma. Glavni pejsmejker je sinusni čvor ( središte automatizma 1. reda). To je taj čvor koji obično postavlja ritam za cijelo srce i svojevrsni je "glavni vođa". Impulsi frekvencije 60 - 80 u minuti idu od ovog čvora u dva smjera - u lijevu pretkomoru i u klijetke. Maksimalni broj impulsa koji sinusni čvor može generirati u minuti je 150 - 160.
Da bi impuls prešao iz pretkomore u komore, mora proći kroz atrioventrikularni čvor ( AV čvor). Atrioventrikularni čvor ista je skupina stanica koja ima funkciju provođenja impulsa i automatizma. Ako je sinusni čvor ( SU) radi normalno, tada se automatska funkcija AV čvora ne manifestira ni na koji način ( AV čvor sluša sinusni čvor je normalan). Glavni zadatak AV čvora je donekle usporiti provođenje impulsa u komore, tako da za to vrijeme pretklijetke imaju vremena za kontrakciju i ispunjavanje klijetki ( ako ova stanka ne postoji, tada će se punjenje ventrikula krvlju poremetiti).
Kontrakcija miokarda naziva se sistola, a razdoblje između dvije kontrakcije dijastola.
Atrije obavljaju sljedeće funkcije:
- nakupljanje krvi - dok se klijetke kontraktiraju, drugi dio krvi iz pluća nakuplja se u pretkomorima ( u lijevi atrij) i iz drugih organa ( u desni atrij);
- smanjenje ( sistola) - nakon što se ventrikuli završe sa stezanjem i opuste ( dijastola), krv počinje teći u komore kroz ventile, a važno je napomenuti da se atrijalna sistola ne javlja odmah, već nakon što je dio krvi pasivno ušao u komore;
- regulacija refleksa - živčani receptori nalaze se u zidu atrija ( završetaka), koji su osjetljivi na promjene tlaka u atrijalnoj šupljini i istezanje stijenke, prenoseći impuls na živčani sustav, sudjelujući na taj način u refleksnoj regulaciji funkcije srca ( promjena učestalosti i jačine kontrakcije);
- endokrina funkcija - Istezanje stijenke pretkomore smatra se posljedicom nakupljanja viška tekućine u tijelu, stoga neke stanice miokarda izlučuju atrijalni natriuretski hormon, koji djeluje na bubrege, prisiljavajući ih da uklanjaju natrij iz tijela, a zajedno s njim i vodu.
Živčana regulacija otkucaja srca
Živčana regulacija funkcije srca provodi se zbog prisutnosti osjetnih živčanih završetaka - receptora u različitim dijelovima provodnog sustava srca i srčanog mišića. Središnja regulativa ( iz mozga) može imati stimulativni učinak ( simpatički odjel) i kočenje ( parasimpatička podjela). Simpatička dioba djeluje zajedno s nadbubrežnim hormonom adrenalinom, zbog čega se naziva simpatikoadrenalni sustav. Učinci ovog sustava odgovaraju onim pojavama koje se javljaju kod osobe tijekom stresne situacije. Parasimpatički odjel svoje akcije provodi kroz vagusni živac ( vagus).
Utjecaj simpatikusa i parasimpatikusa na srce
Uzroci fibrilacije atrija
Atrijalna fibrilacija je aritmija koju mogu uzrokovati mnogi uzroci. Sve srčane aritmije, uključujući fibrilaciju atrija, mogu biti posljedica bilo kojeg srčanog ( srčani), ili ekstrakardijalno ( vankardijalna) patologija. Traženje određenog uzroka fibrilacije atrija, ako je nedavno započelo, može spasiti pacijenta od ove aritmije. Istodobno, ako osoba već dugo ima atrijsku fibrilaciju, čak i ako se utvrdi uzročnik, aritmija se rijetko može eliminirati.
Ovisno o vrsti lezije, postoje:
- organska fibrilacija atrija - postoji bolest koja uzrokuje anatomske ili strukturne promjene u srcu;
- funkcionalan ( neurogeni) fibrilacija atrija - promjene na samom srcu, koje bi mogle dovesti do aritmija, ne otkrivaju se, ali postoje poremećaji u radu drugih organa na koje srce refleksno reagira razvojem aritmija.
Organska fibrilacija atrija je:
- ventil - razvija se u pozadini oštećenja srčanih zalistaka ili u prisutnosti njihovih proteza;
- neventilni - srčani zalisci nisu zahvaćeni.
Ako osoba ima bilo kakvu kroničnu bolest srca, tada uvijek postoji rizik od razvoja aritmija. Atrijalna fibrilacija povezana je s patologijom lijevog atrija.
Svaka bolest koja uzrokuje sljedeće promjene u lijevom atriju može dovesti do fibrilacije atrija:
- hipertrofija- porast mišićne mase atrija;
- dilatacija- istezanje ( u granicama normale) i pretjerano rastezanje ( patologija) šupljina lijevog atrija;
- skleroza- zadebljanje atrijalne stijenke, što narušava funkciju kontrakcije i opuštanja;
- refleksna iritacija - izlaganje osjetljivim živčanim završetcima u zidu atrija može prouzročiti promjenu brzine otkucaja srca ( povećana učestalost, smanjenje, aritmija).
Sljedeće patologije srca mogu uzrokovati fibrilaciju atrija:
- stečene srčane mane;
- urođene srčane mane;
- reumatske bolesti;
- infektivni endokarditis;
- arterijska hipertenzija ( hipertonična bolest);
- operacija srca;
- perikarditis ( sužavajuće);
- tumori srca;
- sindrom bolesnog sinusa.
Sljedeće nekardijalne patologije uzrokuju fibrilaciju atrija:
- nedjeljni sindrom srca ( "Svečano srce");
- tireotoksikoza;
- kronična bolest pluća;
- akutna upala pluća;
- neravnoteža elektrolita ( hipokalemija);
- moždani udar i subarahnoidno krvarenje;
- akutni fizički ili emocionalni stres;
- spontani pneumotoraks.
Ako se uzrok fibrilacije atrija ne može utvrditi, tada se ovaj oblik naziva idiopatskim ( idios - posebni, vlastiti, neovisni). Upravo je ovaj oblik primijećen kod mladih ljudi, često ima obiteljski karakter. Vjeruje se da je uzrokovana mutacijama u genima srčanih receptora, čija stimulacija mijenja srčani ritam.
Stečene srčane mane
Stečena bolest srca je oštećenje srčanih zalistaka koje se kod čovjeka tijekom života razvije s određenim bolestima. Bolesti srca uzrokuju uništavanje ili deformaciju ventila, što dovodi do promjene navike ( prirodno) smjer kretanja krvi unutar srca ( u medicini se naziva hemodinamika, "hemo" - krv, "dinamika" - "kretanje").
Da bi krv "pravilno" tekla iz jedne srčane komore u drugu, potrebno je da ventil izvršava sljedeće dvije funkcije:
- dovoljno otvoren da krv može proći iz jednog dijela u drugi;
- čvrsto zatvorena kada jedna od srčanih komora izvrši kontrakciju ( tiče se kontrakcije klijetki).
Stečene srčane mane mogu uzrokovati dvije vrste oštećenja ventila:
- stenoza - ovo je sužavanje otvora ventila zbog stapanja njegovih zaklopki;
- otkazivanje ventila - to je nemogućnost uništenih zaklopki da potpuno zatvore otvor ventila ( pri zatvaranju ostaje otvoreno područje između lišća).
Najčešće se atrijalna fibrilacija razvija s oštećenjima mitralnog zaliska. Kod mitralne stenoze uočava se atrijalna hipertrofija, jer zahtijeva rad pod visokim pritiskom ( što je otvor ventila manji, to bi atrijalni zid trebao biti deblji). S mitralnom insuficijencijom tijekom kontrakcije komore, dio krvi teče natrag u lijevi pretkomor, pa je potonji prisiljen povećati svoju veličinu ( rastegnuti) kako bi mogao primiti dodatni dio krvi.
Pored oštećenja mitralnog zaliska, može se razviti i atrijalna fibrilacija s oštećenjem aortnog zaliska ( smještene između lijeve klijetke i aorte). Oštećenja aortnog zaliska ( i stenoza i insuficijencija) povećati opterećenje lijeve klijetke. Kada se lijeva klijetka umori, počinje se širiti. To dovodi do istezanja prstena mitralnog zaliska ( ventil nije zahvaćen, ali letci su "mali" da zatvore zatvoreni otvor). Ovo se stanje naziva mitralizacija oštećenja aorte. Upravo mitralizacija dovodi do širenja lijevog atrija i razvoja aritmije.
Urođene srčane mane
Kongenitalne srčane greške razvojne su anomalije koje se stvaraju čak i u prenatalnom razdoblju. Unatoč tome, ne pojavljuju se sve urođene srčane greške odmah nakon rođenja, neke se mane mogu osjetiti tek godinama kasnije, u pozadini drugih srčanih bolesti, ili se ne manifestiraju na bilo koji način.
Atrijalna fibrilacija najčešće se razvija s defektom atrijalne pregrade - prisutnošću komunikacije između lijevog i desnog atrija. Kroz taj se nedostatak krv tijekom kontrakcije srca ispušta iz jednog pretkomore u drugi.
Defekt atrijske pregrade može nastati zbog:
- nerazvijenost gornjeg ili donjeg dijela septuma;
- ne-zatvaranje ovalnog otvora ( prirodna komunikacija između pretkomora, koja je prisutna u fetusu, ali se zatvara nakon rođenja).
S nerazvijenošću, defekt se obično pojavljuje od rođenja, postupno se oba atrija šire i razvija se atrijska fibrilacija.
Ako se nakon rođenja foramen ovale ne preraste, u budućnosti takav mali nedostatak može prouzročiti fibrilaciju atrija. To je moguće ako se zbog drugih bolesti poveća opterećenje atrija.
Reumatske bolesti
Reumatske bolesti su skupina autoimunih bolesti koje zahvaćaju nekoliko tjelesnih sustava ( stoga se nazivaju i sistemskim bolestima vezivnog tkiva). Reumatske bolesti jedan su od najčešćih uzroka stečenih srčanih mana. Atrijalna fibrilacija se razvija ne zbog reumatskih bolesti, već zbog oštećenja ventila uzrokovanih tim patologijama.
Srce je najčešće zahvaćeno reumatizmom, reumatoidnim artritisom, sistemskim eritematoznim lupusom. Okidač za razvoj reumatizma je kronična infekcija u tijelu. Sa svakim pogoršanjem ( posebno kod tonzilitisa) u tijelu se ne uništavaju samo uzročnici infekcije, već i njegova vlastita tkiva. Činjenica je da se zarazni agensi mogu maskirati u stanice tijela kako bi izbjegli uništavanje. Zato imunološke stanice "zbunjuju" svoje i druge. To se naziva autoimunim postupkom.
Reumatske bolesti "vole" utjecati na srčane zaliske, jer patogeni često mijenjaju svoje gene da bi se zamijenili sa srčanim stanicama. Kada napada infekciju, tijelo napada i vlastite srčane ventile.
Infektivni endokarditis
Infektivni endokarditis je upala unutarnje sluznice srca ( endokarda) uzrokovane infekcijom. Endokardij pokriva iznutra ne samo šupljinu srca, već i ventile. Infektivni endokarditis uzrokuje uništavanje struktura ventila i drugi je od uzroka ( nakon reumatskih bolesti) stečene srčane mane, koje zauzvrat dovode do razvoja atrijalne fibrilacije.
Infarkt miokarda i angina pektoris
Obje su patologije rezultat aterosklerotskih lezija žila koje hrane srčani mišić. S anginom pektoris, mišić gladuje, ali ne umire; kod srčanog udara određeno je područje potpuno nekrotično. Ako mišić gladuje, tada je u njemu poremećen proces širenja živčanog impulsa, nastaje heterogenost i "val" pobude se gubi. Kada se tkivo uništi, umjesto živih stanica nastaje ožiljak po kojem se impuls ne može širiti ( "Val" pogađa "zid"). Zato se kod ovih patologija često razvijaju aritmije, uključujući fibrilaciju atrija. Karakteristično je da se kod angine pektoris fibrilacija atrija često javlja u obliku napada, a nakon pretrpljenog infarkta miokarda može postati trajna.
Arterijska hipertenzija ( hipertonična bolest)
Arterijsku hipertenziju ili esencijalnu hipertenziju karakterizira trajan i značajan porast krvni tlak. Visoki krvni tlak zahtijeva naporan rad srca, stoga srčani mišić povećava svoju masu, razvija se hipertrofija zida. Ako lijeva klijetka postane previše "mišićava", tada se njezina šupljina smanjuje, što znači da lijevi pretkomor mora savladati veliko opterećenje sa svakim otkucajem srca kako bi gurnuo krv u lijevu komoru. To na kraju dovodi do "zamora" atrija i on se počinje širiti, što pridonosi razvoju fibrilacije atrija.
Zastoj srca
Zatajenje srca samo po sebi nije bolest. Uvijek je ishod nekog drugog stanja srca koje je iscrpilo \u200b\u200bsposobnost srca da radi "do krajnjih granica". Zatajenje srca dovodi do zatajenja cirkulacije. To znači da srce više ne može raditi kako bi osiguralo da se prava količina krvi isporuči cijelom tijelu. Kršenje pumpne funkcije klijetki povećava opterećenje pretkomora. Ako je lijeva klijetka oslabljena, tada lijevi pretkomor počinje aktivnije raditi, što u većini slučajeva uzrokuje fibrilaciju atrija.
Kardiomiopatija
Kardiomiopatija je primarna bolest srca koju karakterizira razvoj promjena bez objektivnih razloga. Objektivni je razlog prisutnost bilo koje patologije koja može dovesti do sličnih promjena u srcu ( srčane mane, arterijska hipertenzija, infarkt miokarda i drugi). Kardiomiopatije često imaju nasljednu predispoziciju, odnosno nastaju zbog genetskih mutacija. Kod kardiomiopatija srčani mišić je ili jako istegnut, ili zadebljan, ili hipertrofiran. Svi ovi čimbenici doprinose razvoju fibrilacije atrija.
Miokarditis, perikarditis
Miokarditis je upala miokarda ( srčani mišić), što ne može biti uzrokovano samo infekcijom, već i autoimunim bolestima, opijenošću i tumorom. Perikarditis je upalna bolest slojeva perikarda ( perikardijum). Ako zbog upale lišće postane gušće, tada je njihovo klizanje poremećeno. Takva zbijena vrećica oko srca ometa punjenje srčanih šupljina krvlju ( srčana komora mora se proširiti dovoljno da se napuni), uslijed čega opterećenje pada na gornje dijelove srca, odnosno atrije.
Tumori srca
Tumori srca mogu biti i benigni i maligni. Među benignim tumorima srca najčešće se nalazi miksom - ovo je polipu slična tvorba mekih tkiva, često ima nogu na kojoj visi. Miksom se obično formira u lijevom pretkomoru, remeteći protok krvi iz lijevog pretkomora u lijevu komoru, prodirući u otvor mitralnog zaliska s protokom krvi. Dakle, atrij je naglašen i proširen, kao kod mitralne stenoze.
Ostali tumori koji nastaju u zidu atrija također mogu uzrokovati aritmije.
Sindrom bolesnih sinusa i druge aritmije
Sindrom slabog sinusa predstavlja kršenje njegove sposobnosti da proizvodi električne impulse normalnom frekvencijom. Budući da je sa slabostima glavnog srčanog stimulatora srce izgleda lišeno svog "dirigenta", svaka "violina u orkestru" odlučuje što bi točno trebalo postaviti ritam. Dakle, atrijalna fibrilacija u ovom je slučaju nadomjestak, prisilni ritam za srce. Ostale aritmije poput atrijske tahikardije ( paroksizmalni ubrzani rad srca s pravilnim ritmom), može se pretvoriti i u fibrilaciju atrija.
Operacija srca
Operacija srca može se usporediti s traumom. Svaka intervencija na srcu može privremeno poremetiti "početne parametre", koje mogu koristiti srčane stanice koje žele diktirati svoj ritam. Utvrđen je poseban oblik fibrilacije atrija, koji se naziva postoperativni.
Najčešće se postoperativna fibrilacija atrija razvija nakon sljedećih intervencija:
- premosnica koronarne arterije - stvaranje puta za krv zaobilazeći mjesto gdje je arterija začepljena;
- operacija srčanog zaliska - kod bilo kojeg zahvata na zaliscima postoji rizik od razvoja atrijalne fibrilacije.
Nedjeljni sindrom srca ( "Svečano srce") i alkoholizma
Sindrom "nedjeljnog" ili "prazničnog" srca odnosi se na one slučajeve fibrilacije atrija koji se razvijaju nakon jednokratnog uzimanja alkohola u prilično velikim dozama. Često se opaža kod mladih nakon praznika. U ovom slučaju, aritmija je paroksizmalna i prolazi sama od sebe. Ova aritmija je uzrokovana aktivacijom simpatičkog živčanog sustava, što povećava oslobađanje adrenalina i noradrenalina, a oni, pak, doprinose povećanju podražljivosti atrijalnih stanica. Što je veća ekscitabilnost stanica, to je veći rizik od aritmija. Međutim, s alkoholizmom se strukturne promjene također razvijaju u sinusnom čvoru i u samom srčanom mišiću, pridonoseći razvoju i održavanju aritmije.
Tirotoksikoza
Tirotoksikoza je povećana funkcija štitnjače koja prekomjerno proizvodi svoje hormone. Ti hormoni imaju toksični učinak na srce. Srce je pod stalnim djelovanjem hormona štitnjače u aktivnom stanju, kao da je osoba neprestano u pokretu ili u stanju nervoznog uzbuđenja. U ovoj se situaciji povećava ekscitabilnost atrijalnih stanica i oni prestaju obraćati pažnju na sinusni čvor, diktirajući svoj ritam srcu.
Kronična bolest pluća, akutna upala pluća, spontani pneumotoraks
Kronične bolesti pluća uključuju kronični bronhitis, bronhijalnu astmu i druge patologije. Akutna upala pluća je upala pluća. Spontani pneumotoraks iznenadna je ozljeda pleuralnih slojeva, zbog čega se zrak nakuplja između pleuralnih slojeva, što ometa disanje u plućima.
Bilo koja bolest pluća može utjecati na brzinu otkucaja srca. Činjenica je da plućnu bolest prati hipoksija ( kisikovo gladovanje) i vazospazam u plućnom sustavu. Plućni vazospazam povećava opterećenje desnog srca. Tako se razvija plućna hipertenzija. Bilo kakva plućna patologija doprinosi povećanju broja otkucaja srca, jer mozak, koji doživljava izgladnjivanje kisika, potiče rad srca tako da mu se dostavlja više kisika u minuti. Stalno visok puls doprinosi umoru srčanog mišića i razvoju raznih vrsta aritmija.
Plućna embolija
Plućna embolija je začepljenje grane plućne arterije dijelom krvnog ugruška koji je ušao u nju s krvotokom. Zatvaranje lumena bilo koje grane plućne arterije dovodi do prestanka protoka krvi u određeni segment pluća. Prisutnost "čepa" uzrokuje porast tlaka u većim granama arterije, tlak se prenosi na desne dijelove srca, zbog čega naporno rade. Proširenje desne pretkomore uzrokuje refleksno povećanje brzine otkucaja srca i intenzivan rad sinusnog čvora. Međutim, previše istegnuti desni pretkomor remeti provođenje impulsa od sinusnog čvora do mišića ( razvija se slabost sinusnog čvora), što stvara povoljne uvjete za razvoj atrijalne fibrilacije.
Sindrom apneje u spavanju
Apneja je prestanak disanja. Sindrom apneje u snu ( sindrom opstruktivne apneje u snu) - to su kratkotrajna zaustavljanja disanja tijekom spavanja. Povezani su s činjenicom da se u snu tonus mišića ždrijela smanjuje, pa zidovi gornjih dišnih putova mogu tonuti ( prednji zid "pada" na stražnji). To uzrokuje jako hrkanje, oštećena je ventilacija ( protok zraka) pluća, što uzrokuje gladovanje kisikom, iz kojeg se mozak "budi" i vraća tonus ždrijelnih mišića. Nakon toga mozak ponovno "zaspi". Međutim, takve epizode tijekom noći jako iscrpljuju tijelo, jer da bi se probudio, mozak mora uključiti simpatički živčani sustav, odnosno sustav stresa u tijelu ( povećan broj otkucaja srca, povećano opterećenje pretkomora). Ovaj sindrom povećava rizik od nastanka fibrilacije atrija upravo iz tog razloga.
Moždani udar i subarahnoidno krvarenje
Moždani udar je kršenje moždane cirkulacije zbog oštećenja žila mozga. Subarahnoidno krvarenje karakterizira nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru mozga ( obično s ozljedama), koji normalno sadrži cerebrospinalnu tekućinu. Oba uvjeta dovode do povećanja. Svako povećanje intrakranijalnog tlaka utječe na broj otkucaja srca ( reže se) i usporavaju provođenje impulsa kroz srce, stoga se ove patologije smatraju čimbenikom rizika za razvoj atrijalne fibrilacije.
Feokromocitom
Feokromocitom je tumor nadbubrežne žlijezde koji luči adrenalin i noradrenalin. Učinci ovih hormona na srce povećavaju podražljivost stanica i rizik od razvoja atrijalne fibrilacije.
Akutni fizički ili emocionalni stres
Pojam "stres" treba shvatiti kao pokušaj tijela da se prilagodi djelovanju vanjskog čimbenika. Prilagođavanje je moguće kada se aktivira stresor simpatikoadrenalni sustav. Taj sustav aktivira sve organe, posebno srce i krvne žile, zahtijevajući da budu aktivniji za potrebe tijela. Količina krvi koja cirkulira ovisi o otkucajima srca i razini krvnog tlaka ( teče) od strane tijela u minuti. U prisutnosti drugih čimbenika rizika, ovaj „jednokratni“, ali ozbiljni stres može potaknuti fibrilaciju atrija.
Hipokalemija
Hipokalemija je razina kalija u serumu ispod 3,5 mmol / L ( norma 3,5 - 5,5 mmol / l). Razlozi smanjenja kalija mogu biti mali unos s hranom, veliki gubitak ( s urinom, s proljevom ili povraćanjem), kao i promjena njegove razine u tkivima pod utjecajem određenih lijekova. Što je manje kalija u srčanom mišiću, to je veća njegova podražljivost i veća je vjerojatnost za razvoj aritmija.
Mehanizam razvoja atrijalne fibrilacije
Sve gore navedene bolesti u konačnici dovode do promjene u provođenju živčanog impulsa u lijevom atriju. To se naziva remodeliranje i uključuje promjene u kardiomiocitima koji u potpunosti transformiraju atrijske stanice i mijenjaju njihov način rada. Postupak preoblikovanja stvara osnovu za buduće aritmije, a nakon prvog napada pokreće se mehanizam za njegovo održavanje. Što duže traje aritmija, to su manje šanse da će biti moguće vratiti atrije u normalan rad. Oznaka od 48 sati smatra se kritičnom. Nakon ove oznake liječnici kažu da "atrijalna fibrilacija dovodi do fibrilacije atrija". Ovaj izraz znači da atrijalna fibrilacija "uči" održavati svoje postojanje, već bez obzira na čimbenik koji ju je prouzročio.
Preuređivanje atrija uključuje sljedeće promjene:
- anatomski - širenje pretkomora do određenog "kritičnog" stupnja;
- elektrofiziološka - kršenje ( usporavanje) provođenje impulsa kroz pretkomore.
Oba su čimbenika međusobno povezana i jačaju se. Što je atrij veći, to se električni impuls sporije kreće, a što se sporije kreće, to se atrij lošije skuplja i što se više širi.
Ako se impuls prestane prenositi duž atrija u obliku vala, iz jednog u drugi kardiomiocit, tada je poremećena sinkronicitet. Sinkronicitet leži u činjenici da pobuda, stezanje i obnavljanje početnog stanja u srcu također trebaju biti u obliku vala. Da bismo razumjeli ovaj princip, dovoljno je podsjetiti se na "val" koji ljubitelji nogometa stvaraju na stadionu. Njegova je "ljepota" upravo u prisutnosti sinkronog i dosljednog kretanja ( ustani i sjedni) svakog sudionika. Svaki sudionik "vala" svojevrsna je "srčana stanica". Ako svaka stanica ili skupina stanica počne "ustajati" i "sjesti" kad sama odluči, tada val više neće biti val, već neuredna vibracija. Upravo se ta oscilacija naziva atrijalna fibrilacija.
Uz fibrilaciju atrija, aritmija se razvija zbog sljedećih mehanizama:
- ponovni ulazak uzbudnog vala ( "Ponovni ulazak" - ponovni ulazak, odnosno ponovni ulazak) - pobudni val kovitli se u zatvorenoj petlji ( ovaj postupak nalikuje psu koji pokušava uhvatiti rep);
- ektopični fokus - stvaranje novih žarišta koja proizvode više impulsa u minuti od sinusnog čvora.
Za razvoj atrijske fibrilacije potrebne su sljedeće tri komponente:
- aritmogeni supstrat - strukturna promjena ( fokus povećane ekscitabilnosti, oštećenje srčanog mišića, povratna petlja);
- modulacijski faktor Je li faktor koji pojačava poremećaje provođenja impulsa ( utjecaj živčanog sustava na srce);
- početni faktor ( okidač) - povećanje opterećenja srca ( srčani udar, stres, zadržavanje tekućine, promjene u razini kalija, istezanje srčanih komora).
Simptomi fibrilacije atrija
Atrijalna fibrilacija u velikoj većini slučajeva ima prilično izražene simptome, jer započinje napadima ubrzanog rada srca, ili pacijenta privlači rijedak, ali nepravilan puls. U rijetkim slučajevima postoji asimptomatska varijanta fibrilacije atrija, kada se pacijent ne žali, a aritmija se otkrije "slučajno" prilikom kontaktiranja liječnika iz drugog razloga. Prigovori mogu izostati, uglavnom u slučajevima kada je aritmija prisutna već dugi niz godina, a takav ritam već je postao uobičajen ( pacijent ne osjeća da nešto nije u redu s ritmom). Također, na početku bolesti napadi mogu biti toliko kratkotrajni da osoba na njih ne obraća pažnju ( na primjer, biti pijan ili spavati noću).
Simptomi fibrilacije atrija
Simptom | Mehanizam razvoja | Kako se to očituje? |
Tahiaritmija (čest i nepravilan ritam) |
|
|
Dispneja (poremećaj disanja) |
|
|
Hipotenzija (niski krvni tlak) |
|
|
Zastoj srca |
|
|
Tromboembolija |
|
|
Klasifikacija atrijske fibrilacije
Atrijalna fibrilacija može imati mnogo oblika koji se bave različitim aspektima ove aritmije. Njegova klasifikacija može se temeljiti na uzroku, znakovima na EKG-u, simptomima, odabranoj taktici liječenja.
Liječnici fibrilaciju atrija dijele na sljedeće oblike:
- novoidentificirani - tako su naznačeni ti slučajevi kada se atrijalna fibrilacija prvi put zabilježi na EKG-u, i nije važno koliko dugo pacijent pati od ove aritmije;
- paroksizmalni oblik - aritmija se opaža u obliku napada, ponekad često ponavljanih, ali obično autodestruktivnih ( puls se sam normalizira) u roku od 2 - 7 dana;
- uporan - ovaj oblik uključuje slučajeve kada se srčani ritam ne oporavlja sam od sebe nakon 7 dana, a potrebna je intervencija liječnika;
- dugo uporan- aritmija traje oko godinu dana, ali je moguće otkloniti;
- konstantno ( trajni) - oblik atrijske fibrilacije, kod kojeg se normalan sinusni ritam ne obnavlja, čak i unatoč terapijskim mjerama.
Ovi oblici atrijalne fibrilacije također su faze u napredovanju aritmije. Prvo, aritmija započinje paroksizmom ( napad), koji sam nestaje u roku od 2 dana. Svaki novi napad ( recidiv) postaje dulji, iako ( spontano) ili uz pomoć terapijskih mjera. U budućnosti aritmija postaje gotovo konstantna ili dugotrajno trajna ( pacijent je imao otprilike godinu dana ili više) i konstantan.
Ova je klasifikacija prikladna za liječnike. Ako se bilo koji oblik fibrilacije atrija može eliminirati, odnosno vratiti normalni sinusni ritam, tada će se aritmija nazvati "paroksizmalna fibrilacija atrija". To znači da liječnici propisuju liječenje kako bi spriječili nove napade. Trajni oblik znači da liječnik, uz pristanak pacijenta, odlučuje ne vraćati ritam, budući da se srce već „naviklo“. Ako je aritmija konstantna, ali liječnik je zaključio da je moguće vratiti srčani ritam, tada će dijagnoza reći "dugotrajna perzistentna aritmija". Dakle, izrazi "uporan" ili "uporan" ukazuju na odabranu taktiku liječnika. Zapravo, atrijalna fibrilacija za samog pacijenta je ili paroksizmalna ( paroksizmalna), ili konstanta.
Atrijalna fibrilacija, ovisno o razlozima, događa se:
- primarni - aritmija se javlja kao neovisna patologija;
- sekundarni - aritmija se razvija u pozadini drugog stanja, na primjer s infarktom miokarda, miokarditisom i drugim objektivnim razlozima.
Prema stopi razvoja, atrijalna fibrilacija može biti:
- akutni - naglo se razvija s različitim akutnim patologijama ( na primjer, akutni infarkt miokarda, alkoholna opijenost, električni udar);
- kronični - uključuje ostatak polako progresivnih srčanih i nekardijalnih bolesti.
Zasebno se razlikuje neurogeni oblik fibrilacije atrija.
Varijante neurogene fibrilacije atrija
Opcija | Mehanizam razvoja | Značajke simptoma |
Vagus varijanta | Ova se opcija temelji na jačanju utjecaja vagusnog živca na srce ( "Inhibitorni" utjecaji). Vagusni živac aktivan je noću. Unutarnji organi, posebno probavni organi, bogati su svojim receptorima. Kada su ti organi nadraženi, razvija se refleksni prijenos iritacije na srce. |
|
Hiperadrenergična varijanta | Adrenergijska reakcija je reakcija koja je povezana s učincima adrenalina ( kao i noradrenalin), odnosno zbog aktivacije simpatikoadrenalnog sustava ( "Stresni" efekti). |
|
Dijagnoza atrijske fibrilacije i uzroci ovog stanja
Dijagnoza fibrilacije atrija je jednostavna. Čak i prilikom mjerenja pulsa, liječnik može lako posumnjati na ovu aritmiju i uz pomoć stetoskopa ( aparat za slušanje srca i pluća) provesti jednostavan test. Ako je broj otkucaja srca veći od broja pulsnih valova, onda ovo karakteristično obilježje fibrilacija atrija. Taj se fenomen naziva "pulsni deficit". Mehanizam razvoja ove pojave objašnjava se činjenicom da sila nekih udaraca ( smanjenja) srca tijekom atrijalne fibrilacije ne dosegne takvu silu da se razvije u pulsni val i dosegne radijalnu arteriju u zapešću.
Dijagnoza fibrilacije atrija uključuje sljedeće 2 faze:
- identifikacija same aritmije;
- potraga za uzrocima aritmije.
Izravni znakovi fibrilacije atrija otkrivaju se samo elektrokardiografijom, odnosno bilježenjem električne aktivnosti srca. Ona je ta koja je uznemirena ovom aritmijom. Ostale metode mogu samo neizravno ukazati na prisutnost ove aritmije i utvrditi njezin uzrok.
Uobičajeni ritam(sinus) na EKG-u ima sljedeće znakove:
- postoji P val - ovo je niski "most" polumjeseca, koji ide ispred "zuba" velike amplitude ( ovo je znak cjelovite kontrakcije oba pretkomora s jednim impulsom iz sinusnog čvora, stoga se taj ritam naziva sinusnim);
- intervali između dva najviša "raspona" kardiograma ( r-valovi) su jednaki - to znači da se svaki otkucaj srca događa pod vodstvom sinusnog čvora, koji generira impulse u redovitim intervalima;
- brzina otkucaja srca- s sinusnim ritmom, broj R valova u minuti ( odgovaraju kontrakciji ventrikula) je 60 - 90.
Metode za otkrivanje fibrilacije atrija
Studija | Kako se to radi? | Koje znakove fibrilacije atrija otkriva? |
Elektrokardiografija (EKG) | EKG se izvodi na pacijentu ležeći. Liječnik ili medicinska sestra postavlja šest elektroda na područje srca i 4 elektrode na udove ( područja zapešća i gležnjeva). Prije njihovog pričvršćivanja, koža se podmazuje slanom otopinom. Pacijenta se moli da se ne miče i zadrži dah nekoliko sekundi ( pokreti prsa mogu stvoriti fluktuacije na kardiogramu). U nekim slučajevima od pacijenta se traži da udahne i EKG se posebno snima na udisanju. To je neophodno kako bi se razlikovale promjene povezane sa položajem srca i njegovim porazom ( pri udisanju srce malo mijenja svoj položaj). EKG je u roku od nekoliko sekundi u stanju otkriti samo trajni oblik fibrilacije atrija. Uz rijetke iznimke, ako napadaj nije započeo tijekom snimanja EKG-a, što se događa izuzetno rijetko. U nekim slučajevima pacijent može neko vrijeme provesti u bolnici, gdje će se snimiti EKG u mirovanju - dugoročno snimanje. |
|
Holterovo praćenje | Holterovo praćenje je dugoročno EKG snimanje pomoću prijenosnog rekordera i elektroda. Jednokratne elektrode ( u iznosu od 4 do 12) u obliku naljepnice pričvršćen je na kožu preko područja srca. Prethodno se kosa na ovom području kod muškaraca obrije i nanosi poseban gel za bolji kontakt elektroda s kožom. Elektrode su spojene na uređaj za snimanje. Matičar je pričvršćen za remen ( kao prethodno priključeni audio uređaj) ili obješen oko vrata ( ako je mali) na žici. Praćenje obično traje 24 sata, ali u nekim je slučajevima moguće snimiti EKG 3 dana ili tjedan. Tijekom cijelog razdoblja registracije EKG-a, pacijent mora voditi dnevnik i bilježiti svoje postupke i točno vrijeme njihova izvršenja. To je neophodno za razlikovanje EKG promjena tijekom vježbanja i mirovanja. Dešifriranje podataka vrši se na računalu nakon uklanjanja snimača s pacijenta. Podatke tumači liječnik. |
|
EKG za praćenje događaja | Praćenje događaja razlikuje se od Holterovog nadzora po tome što se EKG snima samo u onim trenucima kada pacijent osjeća pritužbe i pritisne tipku uređaja ili telefona koji je povezan s elektrodom. |
|
Unatoč činjenici da atrijalna fibrilacija započinje napadom ubrzanog i nepravilnog otkucaja srca, u budućnosti, uz konstantan oblik, broj otkucaja srca može biti drugačiji.
Ovisno o otkucajima srca, fibrilacija atrija ima sljedeće oblike:
- tahistolni ( sistola - kontrakcija) - srce kuca 100 do 200 puta u minuti;
- bradistolni ( bradi - nedovoljno) - učestalost kontrakcija klijetki u minuti manja je od 60;
- normosistolni - učestalost kontrakcija klijetke je 60 - 90 u minuti.
Studije koje se provode kako bi se utvrdio uzrok fibrilacije atrija
Studija | Kako se to radi? | Koje uzroke fibrilacije atrija prepoznaje? |
Mjerenje krvnog tlaka | Krvni tlak se mjeri dok pacijent sjedi ili leži. Ako pacijent sjedi, važno je da noge nisu prekrižene, a dlanovi ne stisnuti u šaku. Manžeta se stavlja na područje ramena neposredno iznad savijanja lakta, a stetoskop na unutarnju površinu savijanja lakta. Zrak se pumpa u manšetu pomoću kruške, nakon čega se polako otpušta. Važno je znati da je uz stalni oblik fibrilacije atrija nemoguće točno odrediti razinu krvnog tlaka, jer se svaki otkucaj srca javlja s različitom količinom krvi u komori ( sve je manje), pa će i pulsni val biti različite cjelovitosti. U takvim će slučajevima liječnik izmjeriti tlak nekoliko puta i uzeti prosjek kao najvjerojatniju razinu krvnog tlaka. |
|
Ehokardiografija (Ehokardiografija) | Ehokardiografija je proučavanje srca pomoću ultrazvučnih valova. Postoje dvije metode ultrazvučnog pregleda srca - transtorakalno i transezofagealno. S transtorakalnim ( trans - kroz, toraks - prsa) metodom, senzor se postavlja preko područja srca, dok pacijent leži na leđima, lagano se okrećući na lijevoj strani, a lijevu ruku stavlja ispod glave. Liječnik mijenja položaj sonde kako bi komore srca promatrao iz različitih položaja. Senzor šalje eho signale, koji se, reflektirani iz različitih struktura srca, hvataju istim senzorom. Po stupnju promjene reflektiranog signala, slike srca koje se skuplja dobivaju se u stvarnom vremenu. Kod transezofagealne ehokardiografije sonda se uvodi kroz jednjak dok je pacijent pod anestezijom ( takva se istraživanja obično izvode prije operacije). |
|
Rentgen prsnog koša | Studija se provodi u rendgenskoj sobi. Pacijent mora stajati između ekrana i RTG cijevi, dok je važno da se RTG pluća radi u dvije projekcije - prednjoj i bočnoj. Prednja projekcija je položaj u kojem pacijent stoji leđima okrenut rentgenskoj cijevi, a bočni - ako je cijev lijevo. |
|
Intrakardni elektrofiziološki pregled (WSEFI) | Intracardijalni EPI je manja operacija kojom se razjašnjavaju električni procesi koji se odvijaju u srcu. Studija se provodi u posebnoj rentgenskoj operacijskoj sali, gdje pacijent kroz bedrenu ili ramenu venu ( ponekad kroz subklavijsku venu), elektrode se uvode pomoću sonde ( duga metalna žica). Sonda je gurnuta u desno srce ( velike vene se ulijevaju u desni pretkomor). Liječnik kontrolira cijeli taj postupak pomoću rentgenskog pregleda ( sam kateter vidljiv je na rendgenu, a kroz njega se dovodi kontrastno sredstvo za prikaz žila). Obično se uvode 3 - 4 elektrode, od kojih se svaka instalira na određeno područje u blizini struktura srčanog provodnog sustava ( gornji dio desne pretkomore, uz trikuspidalni zalistak, šupljina desne klijetke). Instalirane elektrode bilježe endokardijalnu ( intrakardijalna) elektrogram. Za razliku od konvencionalnog EKG-a, s EFI-jem možete zabilježiti provođenje impulsa u svakoj određenoj strukturi srca i prepoznati "slabe točke" Metoda vam također omogućuje zaustavljanje ( eliminirati) napad aritmije. |
|
Ispitivanja opterećenja | Testovi vježbanja su testovi vježbanja u kombinaciji s EKG-om ili EchoCG-om. Za testove, bilo traka za trčanje ( test trake za trčanje), ili sobni bicikl ( veloergometrija). Prije opterećenja, tijekom i nakon ( oko 15 - 20 minuta) snima se EKG, mjeri krvni tlak ili se pomoću ehokardiograma procjenjuje kontraktilnost srca. U pozadini opterećenja, EKG ili kontraktilnost srca mogu se promijeniti, a liječnik će vidjeti znakove određenih poremećaja. |
|
Ultrazvuk štitnjače i nadbubrežnih žlijezda | Studija se provodi u ležećem položaju. Za bolji prikaz štitnjače na ekranu, liječnik će tražiti od pacijenta da zabaci glavu unatrag. Da bi se ispitale nadbubrežne žlijezde, od pacijenta se traži da leži na desnoj, a zatim ne na lijevoj strani. |
|
MRI srca | MRI je metoda za ispitivanje unutarnjih organa i dobivanje njihovih volumetrijskih slika. Na MRI nema zračenja. Tijekom MRI, pod utjecajem magnetskog polja u tkivima, mijenja se položaj nabijenih čestica ( protoni) vodik, koji počinju emitirati radiofrekvencijske signale. Te signale prima tomograf i obrađuje. Tijekom pregleda pacijent se postavlja na uvlačni stolić tomografa. Pacijentovi su udovi fiksirani, na prsima se postavlja zavojnica ( regulator signala), a kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz venu da pojača signal željenih tkiva. Stol s pacijentom kreće se unutar tunela, gdje se stvara magnetsko polje. |
|
Laboratorijski testovi za fibrilaciju atrija
Laboratorijski testovi za fibrilaciju atrija uzimaju se kako bi se utvrdio glavni uzrok aritmije, tako i kako bi se procijenilo opće stanje tijela. Kardiolog bi trebao otkriti postoji li ozbiljno srčano stanje, posebno akutno. Ako se ne pronađu akutne patologije srca, tada se pažljivo pregledava cijelo tijelo kako bi se utvrdio bilo koji kronični proces. Osim toga, izbor lijeka ili odluka o kirurškom liječenju ovisi o stanju unutarnjih organa.
S atrijskom fibrilacijom morate proći sljedeće testove:
- opća analiza krvi - može otkriti porast razine ESR-a ( brzina sedimentacije eritrocita) i leukociti ( upala), povećati ( kisikovo gladovanje) ili smanjuje ( anemija) broj eritrocita, broj trombocita ( informira o riziku od tromboze);
- opća analiza urina - otkriva znakove oštećenja bubrega ( bubrežni problemi doprinose razvoju aritmija);
- test glukoze u krvi - povišeni šećer u krvi ( dijabetes) je čimbenik rizika za razvoj srčanih patologija koje dovode do ove aritmije;
- kemija krvi - potrebno je procijeniti stanje bubrega ( urea, kreatinin), jetra ( bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza), rizik od ponavljajućih epizoda atrijalne fibrilacije ( razina C-reaktivnog proteina);
- koagulogram ( test zgrušavanja krvi) - obvezan je za fibrilaciju atrija, uključuje pokazatelje poput INR ( međunarodni normalizirani omjer), APTT ( aktivirano djelomično vrijeme trombocita), D-dimer i drugi pokazatelji;
- lipidni profil - uključuje analizu kolesterola, lipoproteina i triglicerida ( pokazatelji metabolizma masti), čija je visoka razina faktor rizika za razvoj infarkta miokarda;
- biljezi oštećenja miokarda- tvari koje ulaze u krvotok kada je srčani mišić uništen ( srčani udar, miokarditis), uključuje pokazatelje kao što su troponin, MV-CPK ( MB-frakcija kreatin-kinaze), LDG ( laktat dehidrogenaza);
- razina natriuretskog peptida u mozgu ( NT-proBNP ) - pokazatelj je zatajenja srca i omogućuje vam prepoznavanje njegovog stupnja;
- jonogram - uključuje procjenu elektrolita ( kalij, kalcij, natrij, magnezij);
- krvni test za hormone štitnjače - analiza hormona koji stimuliraju štitnjaču ( TSH) hipofiza, hormon štitnjače tiroksin ( T4).
Kada su lijekovi neophodni za fibrilaciju atrija?
Medicinsko liječenje fibrilacije atrija započinje odmah nakon otkrivanja, bez obzira na oblik aritmije. Važno je znati da liječnici ovu aritmiju liječe, prije svega, na temelju njezinog uzroka. To znači da ne postoji univerzalni tretman fibrilacije atrija. Svaki slučaj zahtijeva individualni pristup, jer isti lijek može biti učinkovit kod jednog pacijenta, ali apsolutno kontraindiciran kod drugog. Zato su vrlo visoko specijalizirani kardiolozi, koji se nazivaju aritmolozi, obično uključeni u liječenje fibrilacije atrija.
Liječenje fibrilacije atrija provodi se na sljedećim područjima:
- obnavljanje ritma;
- normalizacija brzine otkucaja srca;
- uklanjanje ili ublažavanje pridruženih simptoma;
- prevencija komplikacija;
- prevencija ponavljajućih epizoda.
Postoje sljedeće strategije liječenja fibrilacije atrija:
- strategija kontrole ritma - restauracija i očuvanje sinusa ( normalan) ritam ( uklanjanje aritmije);
- strategija kontrole otkucaja srca - normalizacija srčane aktivnosti i uklanjanje simptoma aritmije smanjenjem broja otkucaja srca ( aritmija i dalje traje, ali srce prestaje kucati prečesto).
Obnova sinusnog ritma, bez obzira na odabranu metodu liječenja ( lijekovi ili ne-lijekovi), liječnici nazivaju kardioverzijom ili defibrilacijom.
Vraćanje ritma u fibrilaciji atrija moguće je na sljedeća dva načina:
- farmakološka kardioverzija - koriste se lijekovi;
- električna kardioverzija - električna impulsna terapija ( šok posebnim uređajem za defibrilaciju).
Ponekad se koriste i lijekovi i obnavljanje ritma bez lijekova. Ta se terapija naziva hibridna kardioverzija.
Lijek za fibrilaciju atrija
Lijekovi | Kako radi? | Indikacije | Način primjene |
Amiodaron (kordaron) |
|
| U bolnici se kordaron daje intravenozno dok se ritam ne obnovi. U klinici će liječnik propisati kordaron u obliku tableta ( pričekaj i vidi metodu). |
Digoksin |
|
| Koristi se u obliku tableta ili se ubrizgava intravenozno. |
Bisoprolol, metoprolol (beta-blokatori) |
|
| Koristi se u obliku tableta. |
Sotalol |
|
| Lijek se uzima u obliku tableta, a primjenjuje se i intravenozno. |
Verapamil, diltiazem (blokatori kalcijevih kanala) |
|
| Lijekovi se koriste i intravenozno i \u200b\u200bu obliku tableta. |
Vernacalant |
|
| Lijek se daje intravenozno u bolnici. |
Propafenon |
|
| Propafenon se često koristi kao terapija tabletom u džepu, koja uključuje uzimanje od strane pacijenata samostalno u dozi koju je liječnik naznačio u trenutku početka napada. |
Dronedaron |
|
| |
Disopiramid |
|
| Lijek je propisan u obliku tableta. |
Aspirin |
| Lijek se uzima u obliku tableta. |
|
Varfarin |
|
| Propisuje se u obliku tableta, a dozu kontroliraju indikatori koagulograma ( INR). |
Rivaroksaban, dabigatran |
|
| Uzima se oralno ( ne zahtijeva praćenje parametara zgrušavanja krvi). |
Od gore navedenih lijekova kardiolog ili aritmolog odabire one koji odgovaraju planiranoj strategiji liječenja.
Obnova sinusnog ritma(kardioverzija) kontraindicirano u sljedećim slučajevima:
- tromb u lijevom atriju;
- predoziranje digoksinom;
- uzrok fibrilacije atrija ne može se u potpunosti ukloniti ( kronična bolest pluća, ozbiljne srčane greške, neliječena tireotoksikoza, ozbiljno zatajenje srca);
- izraženo širenje lijevog atrija ( više od 60 mm prema ehokardiografiji);
- aritmija traje više od godinu dana;
- pacijent je stariji od 65 godina i ima srčanu manu;
- pacijent je stariji od 75 godina i ima anginu pektoris ili infarkt miokarda;
- postoji rizik od zastoja srca ( prisutnost poremećaja ritma kao što su atrioventrikularni srčani blok i sindrom bolesnog sinusa);
- pacijent ne podnosi antiaritmičke lijekove.
Električna kardioverzija ( defibrilacija)
Električna kardioverzija je obnavljanje normalnog srčanog ritma pomoću električnog udara koji se nanosi na srce. Postupak je poznatiji kao defibrilacija. Prefiks "de" znači prekid, odnosno defibrilacija je prestanak fibrilacije. Jaka električna struja privremeno zaustavlja sve električne procese u srcu. Nakon takvog "elektrošoka" svi centri automatizma, uključujući i centre aritmije, odmah "utihnu". Impuls koji dolazi od defibrilatora sinkronizira rad cijelog srčanog provodnog sustava - ovo je svojevrsni "reset". Sinusni čvor se najbrže oporavlja od šoka i ponovno preuzima funkciju pacemakera.
Defibrilacija ili električna kardioverzija provodi se u bolnici na odjelu intenzivne njege ili odjelu intenzivne njege u općoj ili intravenskoj anesteziji.
Električna kardioverzija za atrijalnu fibrilaciju je:
- hitno;
- planirani.
Hitna električna kardioverzija za atrijalnu fibrilaciju provodi se u sljedećim slučajevima:
- napad atrijske fibrilacije u akutnom infarktu miokarda;
- napad atrijske fibrilacije koji uzrokuje nagli pad krvnog tlaka, akutno zatajenje srca ili pogoršanje simptoma kroničnog zatajenja srca;
- uporan ( stalno prisutan) oblik fibrilacije atrija koji ne reagira na lijekove.
Planirana kardioverzija provodi se za one pacijente koji nemaju akutne i ozbiljne poremećaje cirkulacije, ali fibrilacija atrija uzrokuje ozbiljne simptome.
Napredna terapija
Aritmolozi aktivno koriste terapiju kako bi spriječili preoblikovanje atrija kada pacijent ima bolest koja može dovesti do fibrilacije atrija ( ovo je primarna prevencija) ili u slučajevima kada je zabilježen napad fibrilacije, a potrebno je spriječiti prelazak u trajni oblik ( sekundarna prevencija). Ta se terapija naziva "uzvodna terapija" ( uzvodno), odnosno terapija "protiv protoka". Ovaj pojam, takoreći, ukazuje na to da liječnik propisuje lijekove koji mijenjaju tijek događaja koji su već započeli u pretkomorima, drugim riječima, utječu na proces pregradnje ( smatra se "strujom" protiv koje trebate "plivati"). Drugi naziv za ovaj tretman zvuči kao "terapija protiv pregradnje".
Uzvodna terapija uključuje sljedeće lijekove:
- aCE inhibitori ( Inhibiranje enzima koji pretvara angiotenzin) - ramipril, enalapril;
- sartani - valsartan, kandesartan;
- antagonisti aldosterona - spironolakton, eplerenon;
- statini{!LANG-02dec103f45794a678639df86f8ec3a1!}
- {!LANG-b319795bc6e3442a4efaf22dd6a83ab7!}{!LANG-09f7bcda9af6444f63e47f7ed8646323!}
{!LANG-4a2d6333e26093aae65a5c2dd35c619b!}
{!LANG-ff95bfd153225aecdadcb6c3c229774a!}
- {!LANG-180cb65e4117bbaae894f6bb08b5c739!}
- {!LANG-8ab3916dbfa5e52f1037b1062af33125!}
- {!LANG-133d5b4e4d5d5112623abfced77331a5!}
- {!LANG-607b597dacc39ff11d8b5a2372b40421!} {!LANG-575de902d6256843a5a9513b243fa03b!});
- {!LANG-23cda50d9140edef12bb77b8d2d7979c!} {!LANG-38bade978cb5984e47b973715aeac4cb!}).
{!LANG-12f7959ad4fa78b3f2d99b8688c2c0cb!}
{!LANG-9f17f9eecd9789b18d007c447c089e5a!}{!LANG-fdc3d2d99a98caa4c52c57ece59d3a03!}
{!LANG-72ec16e6d5baadf1f748142908355716!}
- {!LANG-38127395c8ad5fc5cb3c9005308676b9!}
- {!LANG-8c770eb7ec7c4979d40fa400fd56ea57!}
- {!LANG-3ca3ea7037954fdeceaec33f46972ed9!}
{!LANG-d71d3aab37ae243da8376f312b9482fe!} {!LANG-97ef908747b7a601647a9b5b854e746e!}{!LANG-fe18b697db8ac7b81f5a56bb81df3943!} {!LANG-d6abad19a97068847326bf6aa651acb6!}{!LANG-9506d12a8f2dfe94b67f91c194197a2f!}
{!LANG-a0989258d4f6ec6a768c2d7c7b7edf78!}
{!LANG-369352e892c16d985adb0ec6461acb30!} {!LANG-9e73efcaaab580b459309ee93327a1d6!}{!LANG-c1c71c1405613a3502daf9fb8b2d6418!} fokus aritmije).
{!LANG-7e2efbefee16213ce5a34d04e6608ff9!} {!LANG-d6d07a72cd210e310f3a467943daf0c6!}{!LANG-b9808fcd229fe29da4318368ec0c9879!} {!LANG-9eb9cc0f524cd46b909b475054f31f4e!}{!LANG-e6fa000ad4c387ca21d03525f0c56ea2!} {!LANG-029cf684ad467883e24516639d05764c!}).
{!LANG-570c3077071648b4db2d82cec4b5f1bb!} {!LANG-b903a8910e6066fb755f647e6f19cac5!}{!LANG-ef586a582631dde497b83cab723253ea!}
{!LANG-5c13191e8ee0b0c349b46bcfe1a6ab4b!} {!LANG-8aadd420afd2772a423d887a0e12eb97!}{!LANG-7ad7e25774187b91a3cd5aba73602e95!} {!LANG-58cceb33a4a82ea3348c0403c4ca566a!}{!LANG-c8e17ccc5e2828824727d8d5002bc50a!}
{!LANG-c1341189ec1399cbb5b40f2fe33bdcc9!} aritmogeni supstrat{!LANG-c88cba628f5d4ab1ea4a3a826c4ed35b!}
{!LANG-ba429fede03009cc0d6929238b217829!} {!LANG-b8f7c1a24902e65ea1ae216297945586!}{!LANG-8c050eaf7757889c949196fb85937c30!}
{!LANG-458ec34022d55e15ede2714df4bbcaac!}
- {!LANG-361425e396a5f575eb070ba67837932a!}
- {!LANG-7b0479ca454b2769d0a1b9b2de9fced5!} {!LANG-f6ffb18f217feb731a5db95a84a845a5!});
- {!LANG-6599a685651eac74bcffa99d1da7b753!} {!LANG-88a133e37367a055a58fc1de9a7c315e!}{!LANG-60641f6e0d409ab51736394fdb0f775d!}
- {!LANG-34d0e698106b28cf71994c57eda6277d!}
{!LANG-47c43fcbb0daad2eaabcfd9adb01f516!}
- {!LANG-622d268c8b3d07a2bef265eecfb9371c!}
- {!LANG-3da4ea1fa670ed81e30f3c9b7724b6b6!} {!LANG-4eb5b0e4df2d85caa2eb88052f2349ec!});
- {!LANG-92121f0e4ffb755356361b7af6ef57a8!}
- {!LANG-ba2a0ca148dad14653298b3f64b750ed!}
- {!LANG-e12832b3f43764fee9132fa101170706!}
- {!LANG-f2d3b7ea5842348460639449cf2004e2!}
- {!LANG-fd8f3eec469a3476a6131ff0e013466c!} {!LANG-a1920724c5156873730a586028c94fac!});
- {!LANG-67c0a871fbe1602832b489fc560d20d8!}
{!LANG-81dbcbb4861206ec792d8fa2e570f01e!} {!LANG-51c2a91192c53236db7c5fd89ceb000a!}{!LANG-ae236356e3f9d4f50a66ac224e302498!} {!LANG-b59165252016a5f05047be5aa5e94050!}{!LANG-bcfd117d0ca85b0e717110bc9621d9e8!} {!LANG-7352c4183a3f5c0cf7d4de3c2bb61fb8!}{!LANG-17a742b0273ebf4ae465bf4b426b51e1!} {!LANG-027afec87ca3b09858c1699dfba98d1f!}{!LANG-68826022bbb71a47536c7eb0c7f60569!}
{!LANG-d07ae542c98bec698ba27231273b5bdb!}
- {!LANG-bc8bc8a20f87e821ab6cc7f39a80d3ac!}
- {!LANG-09964e08c5bc6b65e90530eafebb173a!} {!LANG-72f9cd4cafb2969603b66d44f7c2bcb1!});
- {!LANG-e58bac983f80a28219bb6dc872e73c14!}
- {!LANG-b3cbedef501e8fc8ab950073fc6c111e!} {!LANG-a70d32451b6f8ff6bcebd67b2bbf74bf!} {!LANG-64991b52a8b4ab2bf00c782ac33b7990!}{!LANG-2d49f8595d43c8ccc3130ac6ce6da1f8!});
- {!LANG-454f193c695ad87a8fc7535e72409dbf!} {!LANG-8125949f781a173e1d7347f40b6c78a5!}).
{!LANG-66360c8b9edd80bcf968269e92d0ab7d!}
{!LANG-b7c399f8d9ec1bff3ee4eccfc0371f53!} {!LANG-80fd56237809ac75af2b283cc4db00a8!}).
{!LANG-fe5bc27e74c81e7039d503ffd3faa9e5!}
{!LANG-0784217e67128ee73647b3ec29d3c043!}
- {!LANG-24177f980f0acdeacb94c914056a4a5a!}{!LANG-36014ba3f9a7555ff55661ed3ee5a858!} {!LANG-acf3cbddd280778d36891ba62003d56e!}{!LANG-87657f63b7152acbfea20823c09e7e89!}
- {!LANG-e9060727e3b762381f7e737bcf26a17d!}{!LANG-7bd850c5f14c07f9b24107ec1baea04e!} {!LANG-1da4e637a19b2ef35e4d9fabb993168b!}{!LANG-499d8155841fe1a9847454e946fc0cd4!} {!LANG-3a33177580dff6fe5ab4ecc6bdfc800c!}{!LANG-87d602a049ed839b5cc39c31eb75c4d5!} {!LANG-e07842755beafda1697240d55a2f4d8e!}).
{!LANG-25d4c2c9bc580434c4d54457f84363d8!} {!LANG-be37836c72480ef3bc65dd1c2b0df0e4!}).
{!LANG-e5c7413473236628e58845612b48457a!}
{!LANG-5efd747b29c528dcee172d9a088e60ed!} {!LANG-248091478a5be68ce334e04ebc3571a3!}{!LANG-7cc2f166bad45cbccfa11ea66c654273!} {!LANG-f436bc3cce11e4dcbc8a99849aaba25b!}{!LANG-bbf09cb449179fa6ea8400f044df3f54!}
{!LANG-bab2dc502c8a7be466a140cd7a3008e4!}
{!LANG-680acbaebe51b9433b700f657081a8aa!}
{!LANG-c6c18316a81332a43a80063ad0fb2228!}
- {!LANG-a20e77eaebc7750d3429f5af3bc34c0d!}{!LANG-17a7c83b208e7abd80ca8632f8bc1782!} endokarda{!LANG-845524fad71b26e359c1d46bc7fd4154!} {!LANG-fd181e9cb1c61323a202a38ab9044bd8!}{!LANG-b42b4168b0f9937dc5e0876df3f3bd59!}
- {!LANG-e4d7b34b52f7a168c35b64b704eb5b2a!}{!LANG-c838cf3cf106e0570f6e9a69a0e31a9a!}
- {!LANG-eb618062c855a7782b59c096c08e24bc!}{!LANG-16fba37a658d7d7bba6fe0660f22810d!} {!LANG-28a11d8f26e1bcdd681da962eadfaecf!}{!LANG-75543697db5aba37cfcd2a4365000002!} {!LANG-72a99ad644808ea264759bd3cdf547e3!}{!LANG-d3881a668a73a5d46b66aec657e000c8!}
{!LANG-626e28c8c25212189cebb508acc8b9ae!}
{!LANG-625a35ac2113d6fa22621ea6067d3ea9!} {!LANG-76e1289a160791f3d29403acfe633f35!}{!LANG-92dacfe8c0ec361d660b9898dcb3812c!}
{!LANG-9da270fb912a25012d9f8fd9aa49e9bd!}
- {!LANG-9f4f22492e697e0a50a4547a5dab78a3!}
- {!LANG-88f3ebb9ad2bf251a9c50da60dd27a18!} {!LANG-b30c3a6455ebd76768a2f29b415a4b3f!}{!LANG-da1f3f31cfac72ded107fd3a8bd38723!} {!LANG-38009d8a37cf1a1ba22099b1857314eb!}).
- {!LANG-c74fea8434b3785703d364e4b715eddc!}
- {!LANG-f411b06cec275fdcfdcb3ecc71e7935d!} {!LANG-c5e1fc003cd4b3d59f8d39ead14ec6b0!}{!LANG-e547767b1734d601949180ed9f42e4ec!}
- {!LANG-590f0dab3b368259d2b01f49858aedad!} {!LANG-108ee7e6c4c788ea78236b04fced27ce!}{!LANG-d17085ddc08309117132259ae0569639!}
{!LANG-76efc73d2cd30a0913e7fb325663a318!}
{!LANG-425fb263c97663ef1755de5e6e187e34!}
{!LANG-e273dabcc36a9be0296fb2346d1bec7b!} {!LANG-86463942e89f084fc56b899bd251a8a3!}{!LANG-7101a290c5f4b40e66be262511ee8a57!}
{!LANG-8c309c5ea431f6a53558e36afecfc4bb!} {!LANG-b370b0300399418a195e387453951e7c!}{!LANG-bdd1278760306b5e98db6c8f588d4cb0!}
{!LANG-a3d41449fc855221dbdd66ae92909663!}
- {!LANG-9302a0be763abb1405049814ed0acc45!} {!LANG-de8ee2ec9d592f503e64b78a77e80202!});
- {!LANG-f6801f09328a96bf0b2003007dd9e798!}
- zastoj srca;
- kardiomiopatija;
- {!LANG-56fa284fef5285224b0102523a25efff!}
- operacija srca;
- perikarditis;
- tumori srca;
- {!LANG-42f8db5aeec09db23df694814398fec2!}
- {!LANG-3ab9ef18e768efda6ee4129c2e9a2e1e!}
- {!LANG-6851402af79260d6cef0a64fbb068146!} {!LANG-f9b13bfa10e178a09ed4f40b8696bc6d!});
- {!LANG-c6b3812e592f0649b6a9b481f76d0f59!} {!LANG-c9778056b740ecef7212e5966863178e!});
- akutna upala pluća;
- {!LANG-352ea5e66f21605df61659e0dc500359!}
- {!LANG-5c50a9ce5d63bb32b8bd24910424eb5b!}
- {!LANG-0953794df8205d5f57272a92900b0d0c!} {!LANG-ac32bdaca6e26761795f4e4e2bffa7a6!});
- {!LANG-bb7dc3cc596c42cb776bbe3b65d7bf44!}
- {!LANG-88aef50c8cdfe7741072f7655ce9c692!}
{!LANG-12f903ee994e099e96b346d50262ef07!}
{!LANG-6178120ddbd0ed7fdca7a747b752ff8c!} {!LANG-cb420862e0c9dc4541e198aad2315b31!}{!LANG-bd840a8e08b60b151e114c170ad0b0de!}
{!LANG-cca0e695aff8949702ea979f707a590c!}
{!LANG-e268d1354170617c72e3fa9132d42c86!}
{!LANG-4ea2ae513e64c0d9e45b61ba6f3fe3a6!} {!LANG-55c68b7c2862c0ecf289948e339405fa!}{!LANG-aad234f84e6a737dd6c56589d7845428!}
{!LANG-9361e67c3b4385ab624e28eeff14e384!}
{!LANG-12fb72ef559853fffafcb8a262940788!} {!LANG-13072268ca8cb49459d744dc5ab926d6!}{!LANG-46521d262128887461e621fd5fba2e8c!} {!LANG-b5b55f184162094d52812478decddb6a!}{!LANG-6232537717f929604511386bbb0fe89d!} {!LANG-1b86ce2a4fd17fedde61831397d7a459!}{!LANG-2702bf0b5f94ce4b5b7634226b58e179!}
{!LANG-922653ebc2cd02f642b552ac01db979a!}
{!LANG-2bf66af3a96e6474f51b7909b80c6738!}
{!LANG-744e759c4c0e36f76fc424c8b836b647!}
{!LANG-f5427ea06e9564716b4eb37498d50cfb!}
- {!LANG-074cdd898f0eb25b329b29df27ffb057!}
- {!LANG-c2e566bb47f35344659516a50277cfe3!}
{!LANG-93384e1f309883299cfcb4f65ca506cf!}
{!LANG-f6c276997b77291cc95509a2a9f23766!}
- {!LANG-b3edf8bad8e9ac0294fc45fb93e2d780!}
- {!LANG-f978e0ae5f5891f83c6137ab1304e167!}
{!LANG-ae52b82336359e9824b07862dd33a2b4!} {!LANG-a229eecab9dd5d5978ff776c9ea93e5a!}{!LANG-8506752d88d5c7bcc6f6ebbb8c1167c8!} {!LANG-e547fb69178e877af48a35a4a8dff8b9!}{!LANG-6926468c79bfdfebc3d4ff8181c5f3d2!} {!LANG-23615039c69d0bb5a8a3def2d9ff8985!}{!LANG-211bd5d0b5d69a0ecdfb8feb848d4128!} {!LANG-cdb38c756890626970559b8891e174ce!}{!LANG-f852bf8a83134ff0e082a6d7e533388a!} sistola{!LANG-d7d636ccf72915c3b6dc0c0ad6587102!}
{!LANG-b819214173a4175a93cefc42cdcfddc4!} {!LANG-44a773023257461237633d96e259e3d9!}).
{!LANG-16950bf86210a081e22de3c2c7dc5ddd!}
- {!LANG-f32e2bd30f4b6919ba692d7ee72e4574!}{!LANG-a6c87f0b63fe2e8d6e14cbff9dafb3b3!}
- {!LANG-6aeec4bf03933e36f4fe63f91ce21a9c!}{!LANG-fbaa75cd74601dedeb1ea8dc2d2f4999!}
- {!LANG-abf59197579e1ad9fb03debe0a95fad6!}{!LANG-80df3d785c680a5e2761bd95f573bbf8!}
- {!LANG-b9ebd3512108955ac002b8be55889b7a!}{!LANG-0b3ef43e4a70062a1090cecf4fe6adbf!} {!LANG-e4a09d6f0fa041c2ed8585dd17c1bd86!}).
{!LANG-655a460ca917ce3141d71778360e9bd6!}
- {!LANG-bce56c1752ad2af58ac4311a625212cc!}
- {!LANG-32918c10fa180a9a3a8b5058212a535d!}
- {!LANG-c630ed866cde4d141b68cac3fd1f6c47!}
- {!LANG-9ee86b0eb28cb5a020c23697300a7ec4!}
- {!LANG-b834c8a3bb310b355068c14a9c3b9d6f!}
- {!LANG-2ba629f4be4032104af9e0b6d9504106!}
- zastoj srca;
- {!LANG-ac6123788f155c2f60347555a0a8878f!}
- perikarditis;
- {!LANG-1fe79f25e858d3545eabf17bab3551c6!}
- {!LANG-c82e0720e515e04f548335a838185a24!}
- miokarditis.
- {!LANG-c3104912cfe284fbe0c298546a101455!}
- {!LANG-b2df855a9ac8d75fc07be5e63ef3b03d!}
- {!LANG-e2e6b3e49c29304d28ac5fe39f90ef34!}
- {!LANG-381b927ea5584c88aa9a288fd8719113!}
- {!LANG-de26113e9d889d83ca18fa762c175ee2!}
- {!LANG-f1f53e6eb5eff7c8c9eb7a42431aa27d!}
- {!LANG-5f8eac2f9a5d1d9d37ecf7a3e00792b0!}
- {!LANG-dc563cd8135399d697fa57243e525bab!}
- {!LANG-b9729d2a55617f456471a3053ec8d061!}
- {!LANG-ba04d5926c474797eadb400b478a5316!}
- {!LANG-7bdb43e4a6df62b3fa05de3b86fdb6f6!}
- vrtoglavica;
- {!LANG-dfe4e09cbcf70ee2965ab82147218a61!}
- {!LANG-45c02bd27b602c620220a99250cfaf6b!}
- {!LANG-eac77d7cfeca3768a8875ac3b61c94db!}
- {!LANG-ab29ec5aba1325a77acd8fe4e2d39c2d!}
- {!LANG-8ea04869b6c143a9d6c26ad30a0b1b2d!}
- {!LANG-c8ded4a2d8ab5a16007303f7c7f0b3ff!}
- {!LANG-a8f99b20c6e498c524b9240750d2b5f7!}
- {!LANG-e6cd6875648afefa656ef6c244cbc73e!}
- {!LANG-875a3ef6f918def82fc98afedfd98448!}
- {!LANG-e4514ba4890942847d80f694c4be7cf2!}
- {!LANG-fd1ef2a27425f5e79e10aa33709b56a8!}
- {!LANG-0bb93ac91f9c8cd7ba58b5187541cfbe!}
- {!LANG-15015d453fb14564133ecd5ec4b59c89!}
- {!LANG-d8ec05cd7fd00bc4920827b9128ace7b!}
- {!LANG-2181a0f1674bb6e0c94af04128b5bf8e!}
- {!LANG-1f999c85cedbd50b1f4bb75e0452a041!}
- {!LANG-bc162793b32d1ae7a118aa4f8f310e10!}
- {!LANG-673bc982e0370a5336bdfb87adfb042a!}
- {!LANG-2455c50e9254556bb921b0cf91382724!}
- {!LANG-904ca70028e70caf004124b52729420f!}
- {!LANG-3e58831f12e785741f9178a49f9cb7d0!}
- {!LANG-41a8ca09d82a4a7b9d252d756fcaa2f3!}
- {!LANG-48979d15c519360ae140cf4eb72cea67!}
{!LANG-d206b0d421ca2adb66ea13dba8a84c5b!}
{!LANG-077bab8b2e48c88432acde5b4512cdfc!}
{!LANG-bf7bb5a32af1a55a6c96c7e5d141543d!}
{!LANG-431751c9fc4ab3144e48ba9f384a66af!}
{!LANG-66a8f6024f3f30b420fecafcdbf39f29!}
{!LANG-7d9f0c3836f14f758d1061deb679a527!}
{!LANG-7e8c2d1bb172a570db5b47f297db0f2e!}
{!LANG-83db9efc2809616ead64376c9dec307b!} {!LANG-833d5b780ea908615500cfb83a073994!}
{!LANG-8f40179f731f33b8eb65cdda9eb05d3b!} {!LANG-102633b499149eb76cf912a4d05744c1!}
{!LANG-c9fb6af96586c9af03c140f1d544cf70!}
{!LANG-f36c0eff4c83b51bc86fcc3896411667!}
{!LANG-f475e504325bcd44e1d71f59738bff29!} {!LANG-bbf735ebb2706dd0ef4631e4ddea865e!}
{!LANG-290fdba66a4da2009ea537ff2ddae459!}
{!LANG-4095ca56eb38cd789935f4d3372cb342!}
{!LANG-04531df8e948034a07a34bf302a72579!}
{!LANG-80a3810f8017b7db17e6ba30ab4b1a45!}
{!LANG-8c27a282888e4820d979a37851cde9d6!}
{!LANG-02172facb9ddb331f7c7c0506785671f!}
{!LANG-c917d9bed9689d7dd8e24c361e6999f5!}
{!LANG-8634acb62906fc19b5fb5f3b8f6ce918!}
{!LANG-4307eff331e0a9f3ff6d9ce6f1f9d46d!}
{!LANG-33ef0ab5670cf740a4f84120519020f9!}
{!LANG-d8c8d9f973e060f7e490c897f4f49e9d!}
{!LANG-2c9a8d7cf340355cff1f1cfc20cfcd9f!}
{!LANG-0a99f58091b3e200f355b4cc51fa5c50!}
{!LANG-06970fdf21f72f12e28dc9763312331b!}
{!LANG-e2fb3b5ad42f05b1b4c86bf56671a83a!}
{!LANG-6c77a59254e4e46a263905b2e40d29f4!}
{!LANG-b4cd5f27bfdaa5d5a16d9fe2a1fae77a!}
{!LANG-72ae4910551252f8656ea28fd8b89c60!} {!LANG-c432ad73b8623ba7d6e4eeb8b06fdd5f!}
{!LANG-c33f933268f5980109452ed2298c0aa7!}