Rehabilitacija nakon revizije artroplastike kuka. Revizija endoprostetike
Svrha revizijska artroplastika je stvaranje jake zglobne strukture, uključujući dobru fiksaciju noge, stabilni zglob i obnavljanje koštane baze bedrene kosti. Međutim, mnogi su čimbenici koji otežavaju postizanje dodijeljenih zadataka. Među njima su najvažniji sljedeći: veliki nedostatak koštanog tkiva, nestabilnost zgloba, infekcija, prijelom femura (kao rezultat masivne osteolize), nedostatak fuzije većeg trohantera. Prilikom zamjene bedrene komponente, kirurg se može suočiti s problemom uklanjanja implantata i ostataka cementa, prijeloma femura, perforacije kortikalne stijenke, nedostatka čvrste fiksacije implantata itd.
Stoga je tijekom preoperativnog planiranja potrebno odgovoriti na sljedeća ključna pitanja: koji je optimalan pristup zglobu kuka; kako najbolje ukloniti implantat uz minimalnu traumu koštanog tkiva; koju vrstu rekonstrukcije i vrstu noge je bolje koristiti, kako postići čvrsto učvršćivanje komponente; kako nadomjestiti koštani defekt.
Preoperativno planiranje.
U preoperativnom planiranju potrebno je pažljivo analizirati povijest bolesti i odgovoriti na gornja pitanja. Važno je znati detalje prethodne operacije, opis operativnih i postoperativnih komplikacija, kao i razjasniti pritužbe zbog kojih je pacijent zatražio savjet.
Važnost detaljnog uzimanja povijesti teško se može precijeniti. Na primjer, ako je pacijent nakon primarne artroplastike cijelo vrijeme ustrajao u bolovima ili se bol pojavila nakon kratkog vremena, došlo je do povećanja tjelesne temperature, tada možemo pretpostaviti prisutnost latentne infekcije. Uz ovaj tijek bolesti, napori kirurga trebaju biti usmjereni na pronalaženje žarišta upale. Tome mogu pomoći krvni testovi (prisutnost leukocitoze, ESR, C-reaktivnog proteina, proučavanje razine proupalnih citokina, posebno interleukina 1α, 1β, čimbenika 8, čimbenika tumorske nekroze), aspiracija sadržaja iz šupljine zgloba kuka i mikrobiološki pregled.
Poželjno je utvrditi mehanizam razvoja nestabilnosti bedrena komponenta... Prije operacije, kirurg mora znati vrstu i veličinu prethodno instalirane proteze.
Klinički se nestabilnost stabljike endoproteze očituje bolovima u regiji kuka, koji se povećavaju tjelesnim naporom i nestaju nakon odmora. Na pregledu bol može nastati stvaranjem prisilnog aksijalnog opterećenja na udu ili izvođenjem rotacijskih pokreta u položaju ekstenzije ili fleksije u zglobu kuka.
Sljedeća faza pregleda pacijenta je proučavanje radiografija zdjelice, bedra (uz hvatanje cijele femoralne komponente) u frontalnoj i bočnoj projekciji i acetabuluma u bočnoj projekciji. Promjene na reentgenogramu treba procijeniti tijekom vremena u usporedbi s primarnim, dok je važno obratiti pažnju na slijeganje i ostale promjene u položaju implantata, opseg i težinu osteolize, kakvoću kostiju, prisutnost koštanih defekata, mjesto cementnog plašta i cementnog čepa, stanje kortikalnih zidova. Moguća je prisutnost drugih patoloških promjena, poput periprotetskog prijeloma, heterotopičnog okoštavanja, nespajanja većeg trohantera na mjestu osteotomije.
Preporučljivo je izvršiti predoperacijsko planiranje s cijelim kirurškim timom. Iako nije uvijek moguće, treba težiti stvaranju cjelovite slike područja oštećenja koštanog tkiva, imati plan pristupa zglobu kuka i bedrene kosti kako bi se uklonio implantat i koštani cement uz očuvanje koštanog tkiva i okolnih mišića. Uz glavnu, uvijek je potrebno imati nekoliko alternativnih opcija za operaciju.
Svi pacijenti s nestabilnošću nogu imaju različit stupanj nedostatka kostiju. Rezultati revizijske artroplastike često ovise o veličini koštane lezije i sposobnosti kirurga da obnovi koštanu bazu bedrene kosti. Izbor metode kirurgije također ovisi o stupnju uništenja koštanog tkiva. Stoga je važan element u razvoju strategije liječenja klasifikacija njegovih nedostataka, koja uključuje ne samo opis duljine i lokalizacije zone osteolize, već i određene terapijske taktike. U našoj praksi koristimo klasifikaciju Mallory koja razlikuje četiri kategorije oštećenja bedrene kosti s nestabilnošću bedrene komponente.
- Tip I - netaknuto koštano tkivo proksimalne butne kosti bez stanjivanja stijenki i nedostatka koštanog tkiva, netaknuta kortikalna cijev.
- Tip II - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalne bedrene kosti sa očuvanom kortikalnom cijevi. Moguća je prisutnost malih defekata u metafizi i stanjivanje kortikalne stijenke bedrene osovine. Međutim, metafizni dio sposoban je osigurati dobru fiksaciju i urastanje koštanog tkiva u porozni pokrivač stabljike endoproteze.
- Tip III - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalne bedrene kosti i kršenje integriteta kortikalne cijevi. Stabilna fiksacija endoproteze je nemoguća zbog oštećenja koštanog tkiva metafize i perforacije dijafizne bedrene kosti. W.G. Paprosky dijeli ovu vrstu defekta bedrene kosti u dvije podskupine, ovisno o stanju kortikalnog koštanog tkiva u regiji prevlake: podtip A - očuvano je najmanje 4 cm dijafizne cijevi, a tijekom te dužine moguće je učvršćivanje stabljike proteze, podtip B - duljina očuvanog koštanog tkiva u regiji prevlake manje od 4 cm, moguće je učvrstiti implantat samo u distalnoj bedrenoj kosti.
- Tip IV - odsutnost spužvastog i kortikalnog koštanog tkiva proksimalne bedrene kosti s formiranjem segmentnog defekta.
Pristup zglobu kuka.
Izbor pristupa određen je iskustvom i stupnjem praktičnosti operacijskog kirurga. U našoj smo praksi za revizijsku artroplastiku koristili izravni vanjski pristup (čak i ako je stražnji pristup korišten tijekom prve operacije), sličan onome opisanom ranije u poglavlju 6. Međutim, u nekim slučajevima, s opsežnim postupkom ožiljka, mogućim poteškoćama s uklanjanjem koštanog cementa, koristimo pristup s proširenom osteotomijom proksimalna femur. Uz svu naizgled traumu, pruža maksimalno očuvanje preostalih mekih tkiva i dobar pogled na kirurško polje.
Uklanjanje implantata.
Uklanjanje endoproteze važan je korak u operaciji. Kada je stabljika cementirana, potrebno je utvrditi stupanj pokretljivosti implantata, veličinu cementnog plašta i čvrstoću veze između posljednjeg i kostiju. Prema rendgenskom pregledu moguće je utvrditi oblik noge (ravne ili zakrivljene), lokalizaciju popuštanja (na granici kosti-cement ili cement-implantat) i dubinu cementnog čepa. U fiksiranju stabljike bez cementa, glavno je pitanje stupanj oseointegracije s površinom implantata, budući da ako je stabljika čvrsto fiksirana, za njezino uklanjanje potrebna je bitno drugačija kirurška tehnika (za razliku od mogućnosti kada je implantat nestabilan).
Pri uklanjanju endoproteze mora se na svaki mogući način izbjeći dodatno oštećenje koštanog tkiva. Operacija započinje pažljivim uklanjanjem mekih tkiva, koštanih slojeva i cementa oko proksimalnog dijela pedikule kako se ne bi zaglavilo prilikom nokautiranja. Nakon uspješnog uklanjanja stabljike, potrebno je osloboditi koštani kanal od ostataka cementnog plašta i distalnog cementnog čepa. Za to postoje razni posebni alati: zakrivljena i ravna dlijeta, štipaljke, brzi provrti, ultrazvučni vrhovi itd. Kada radite s ovim instrumentima, morate biti oprezni da se ne probuši zid bedrene kosti. Za kontrolu položaja instrumenata i bolju vizualizaciju cjelovitosti uklanjanja cementa, ponekad se preporučuje napraviti rupu na kortikalnoj stijenci bedra 2 - 3 cm ispod čepa. To omogućuje kirurgu da kontrolira položaj svrdla prilikom perforiranja cementnog čepa (za njegovo naknadno uklanjanje vadičepom), kao i da bude siguran u potpuno oslobađanje koštani kanal od ostataka cementa i koštane iverje. Ako je koštani cement vrlo čvrsto usidren ili je cementni čep daleko distalno, koristi se kirurška tehnika slična onoj koja se koristi za uklanjanje porozne presvučene bezcementne stabljike. Suština operacije je uzdužna osteotomija proksimalne femurne kosti, obično do sredine stabljike endoproteze ili distalnog ruba poroznog pokrova bedrene komponente, t.j. oko 10 - 12 cm od vrha većeg trohantera. Femur mora ostati netaknut najmanje 4 - 6 cm ispod osteotomije kako bi se naknadno učvrstilo revizijsko stablo.
Kao primjer revizijska artroplastika uz uzdužnu osteotomiju femura, predstavljamo kliničko promatranje.
Pacijent L., 40-godišnjak, prvi je put došao u kliniku 1992. Tijekom pregleda postavljena je dijagnoza: obostrana koksartroza zbog aseptične nekroze glava bedrene kosti. Iste godine izvršena je primarna artroplastika lijevog zgloba kuka s ugradnjom endoproteze ARETE, a 1993. terapijska intertrohanterna osteotomija s desne strane. Progresivna bol u zglobu lijevog kuka ponovno se pojavila 1995. godine. Rendgenskim pregledom utvrđen je prijelom stabljike endoproteze i osteoliza proksimalne bedrene kosti. Dana 05.02.98. Godine izvršena je revizijska artroplastika lijevog zgloba kuka. Proširena trohanterična osteotomija proksimalne bedrene kosti izvedena je sa stražnjeg pristupa duž linije vezanja mišića, nakon čega je uslijedila poprečna presjeka femura i osteotomija prednjeg kortikalnog zida. Revizija zgloba kuka otkrila je da je acetabularna komponenta bila stabilna, ali između čaše i dna acetabuluma nalazila se velika količina proizvoda od abrazije polietilena i granulacijskog tkiva. Uklonjeni su oba fragmenta stabljike endoproteze, pažljivo je obrađen cijeli proksimalni presjek koštanom žlicom i izrezano je granulacijsko tkivo. Acetabularna komponenta je uklonjena, nakon obrade šupljine rezačima, ugrađena je bezcementna čaša promjera 66 mm i dodatno učvršćena vijkom. Distalna bedrena kost tretirana je svrdlima (do 13 mm), nakon čega je umetnuta revizijska stapka endoproteze promjera 13,5 mm s punom poroznom prevlakom. Duljina stabljike (200 mm) odabrana je tako da se najmanje 6 - 8 cm implantata nalazi u netaknutoj bedrenoj kosti. Prostor između endoproteze i endostealne površine proksimalne bedrene kosti bio je gusto ispunjen koštanim čipovima. Linija osteotomije i razrijeđene stijenke proksimalne bedrene kosti ojačane su kortikalnim fibularnim autograftom. Na pregledu nakon 4 godine, pacijent nije imao pritužbi, hoda s punim opterećenjem na operiranoj nozi.
Radiografije lijevog zgloba kuka pacijenta L. s prijelomom stabljike endoproteze, osteoliza proksimalne bedrene kosti: a - prije operacije; b - ugrađena je duga revizijska stabljika endoproteze, koštano cijepljenje defekata sa spužvastim koštanim tkivom, osteotomska linija i prorijeđeni zidovi proksimalne bedrene kosti ojačani su kortikalnim alograftima; c - 4 godine nakon operacije: stabilna fiksacija endoproteze, restrukturiranje koštanih graftova.
Stabilna fiksacija stabljike endoproteze.
Postoji velik broj operacija usmjerenih na postizanje stabilne fiksacije stabljike endoproteze tijekom revizijske artroplastike. Najčešće korištene metode cementne i bescementne fiksacije implantata pomoću različitih mogućnosti za kalemljenje kostiju (kortikalni alotransplantati, udarac koštanog tkiva spužvaste kosti, transplantacija cijele proksimalne bedrene kosti).
Revizijska artroplastika pomoću zacementirane stabljike.
Korištenje cementiranih nogu u revizijskoj artroplastiki ima i pozitivne i negativne aspekte. Glavna prednost leži u postizanju gotovo trenutne stabilnosti implantata i osiguravanju rane mobilizacije pacijenta. Međutim, moramo biti svjesni da je često endostalna površina femura toliko sklerozirana i glatka da je nemoguće postići istu snažnu fiksaciju cementa kao kod primarne artroplastike. Studije Y. Dohmae i suradnika pokazale su da se tijekom revizije cementne artroplastike sila prianjanja između stabljike endoproteze i koštanog tkiva smanjuje za 20,6%.
Osim toga, postoje tehnički problemi koji koče postizanje dobrog sabijanja koštanog cementa pri korištenju dugih stabljika, postoji rizik od gubitka još više koštanog tkiva kada je novo implantirana revizijska stabljika nestabilna i potreba za provođenjem revizijske artroplastike. Rezultati korištenja cementiranih nogu vrlo su kontroverzni. Učestalost ponovnih operacija kreće se od 3 do 38%, a ako uzmemo u obzir radiološke znakove, tada se učestalost nestabilnosti implantata povećava na 53%. Suvremene tehnike cementiranja (pažljiva priprema kanala, distalni čepovi i pritisak) poboljšale su rezultate operacija, međutim, čak i u ovom slučaju, izvedba ponovljenih kirurških intervencija ostaje prilično visoka i iznosi približno 10% uz prosječno praćenje od 9 godina. Ponekad je, posebno u starijih bolesnika, te u slučajevima uklanjanja nogu radi olakšavanja revizije acetabularne komponente, moguće ugraditi novi implantat na cement bez uklanjanja starog cementnog plašta. J.R. Lieberman i suradnici prijavili su 19 pacijenata bez znakova osteolize tijekom praćenja od najmanje 59 mjeseci.
Kao primjer upotrebe stabljike zadržane u cementu u revizijska artroplastika predstavljamo kliničko opažanje.
Pacijentica Sh., Stara 65 godina, prvi put je operirana 1992. godine, kada joj je Gercheva ugrađena endoproteza zbog lijeve koksartroze. Bol se ponovio 1996. godine, kada je stablo endoproteze puklo. U studenom 1996. izvedena je operacija u jednoj od gradskih bolnica - jačanje stabljike endoproteze pomoću koštanih autotransplantata. U postoperativnom razdoblju razvila se suppuration rane, pa je stoga proteza uklonjena u klinici. Godinu dana nakon što je upala zaustavljena, izvršena je revizijska artroplastika (23.12.98.). Pristup odsijecanjem većeg trohantera izložio je lijevi zglob kuka, acetabulum je obrađen rezačima do 55 mm, ugrađena je 58-milimetarska čaša bez cementa i dodatno ojačana s dva vijka. Medularni kanal otvoren je i obrađen konusnim razvrtačem. Otkriveno je da je veći trohanter bio stopljen u položaju otmice i rotacije, kanal bedrene kosti bio je oštro deformiran, a na prednjem zidu bedrene kosti bio je klinast defekt kostiju na 8 cm.
Integritet kortikalne cijevi obnovljen je kortikalnim alotransplantatima fiksiranim cerklažnim šavovima. Femoralni kanal je ubrzan, umetnut je koštani čep, a zatim je postavljena revizijska stabljika zadržana u cementu. Veliki se trohanter sruši i učvrsti vijkom. Kada se gleda nakon 3 godine, pacijent nema pritužbi, hoda s punim opterećenjem na nozi, koristi štap kada se kreće na velike udaljenosti. Izbor cementne stabljike nastao je zbog izražene deformacije koštanog kanala i potrebe za operacijom s minimalnim gubitkom krvi u najkraćem mogućem roku zbog bolesti bubrega.
Radiografije lijevog zgloba kuka pacijenta Sh., 65 godina, s prijelomom stabljike endoproteze, osteoliza proksimalne bedrene kosti: a - prije operacije; b - područje zgloba kuka nakon uklanjanja endoproteze: izražena deformacija kuka, veći trohanter stopljen s otmicom i rotacijom; c - ugrađena je hibridna endoproteza s osteoplastičnom restauracijom kontinuiteta kortikalne stijenke.
Revizijska artroplastika s bezcementnom stabljikom
Zbog gore navedenih problema koji proizlaze iz upotrebe nogu zadržanih u cementu, poželjno je koristiti komponente dizajnirane za urastanje kostiju. Iako razdoblje praćenja bolesnika nije toliko dugo kao nakon artroplastike revizijom cementa, rezultati operacija su bolji (u usporedbi s istim vremenskim okvirom), a ta se prednost predviđa dulje vrijeme. Pri odabiru implantata za bezcementnu fiksaciju, mora se imati na umu da su podijeljeni u noge dizajnirane za proksimalnu i distalnu fiksaciju. Nezadovoljavajući rezultati prvih operacija bili su povezani s korištenjem nogu zbog oštećenja proksimalne femura, koje su mogle osigurati oseointegraciju samo u njihovom proksimalnom dijelu. Nakon analize komplikacija korištene su takozvane potpuno prekrivene revizijske noge dizajnirane da budu fiksirane cijelom dužinom i, prije svega, u dijafiznom dijelu.
Dugoročni rezultati upotrebe suvremenih revizijskih nogu pokazali su da se učestalost ponovnih operacija kreće od 1 do 5% s prosječnim razdobljem praćenja od 8 godina. Za usporedbu, stopa revizije s implantatima s proksimalnom fiksacijom iznosi 42%, što dodatno naglašava važnost distalne fiksacije.
Posljednjih godina modularne noge aktivno su uvedene u kliničku praksu, što sugerira odvojenu fiksaciju dijafiznih i metafiznih dijelova. Prednost primjene takvih implantata je mogućnost individualnog odvojenog odabira i ugradnje dijafiznih i proksimalnih dijelova, od kojih svaki može imati nekoliko vrsta izvedbi i veličina, što olakšava podešavanje duljine stabljike, vrata, stabilnosti učvršćenja i anteverzije. Porozna prevlaka proteze osigurava dobru integraciju kostiju. Slobodno okretanje proksimalne stabljike omogućuje odabir optimalnog položaja protetskog vrata i time značajno povećava stabilnost. Mane ove vrste implantata uključuju mogućnost pokretljivosti i stvaranje mikročestica titana na spoju distalnog i proksimalnog dijela endoproteze. Modularne endoproteze S-ROM sustava (DePuy, Varšava, Indiana), koje se koriste od 1984. godine, imaju najduže razdoblje kliničkog promatranja.
Promatranja su pokazala da se učestalost dobrih rezultata kreće od 87 do 96% s razdobljima praćenja do 4-6 godina. Takvi sustavi revizijskih endoproteza postaju sve popularniji. Postoji nekoliko njihovih razvoja koje su izvodile razne tvrtke, uključujući modularnu endoprotezu ZMR sustava iz Zimmera.
Pacijent B., 83 godine, s nestabilnošću desnog zgloba kuka i prijelomom stabljike endoproteze, distrofičnim promjenama acetabuluma: a - RTG prije operacije; b - nakon revizijske artroplastike korištenjem proširene osteotomije femura i ugradnje ZMR modularne endoproteze (Zimmer).
Kao ilustraciju dajemo klinički primjer upotrebe fiksirajuće stabljike bez cementa.
Pacijent B., 69 godina, kao rezultat pada 1994. godine dobio je prijelom vrata desne bedrene kosti. Liječen je konzervativno, zbog razvoja pseudartroze vrata bedrene kosti, 1995. godine izvedena je operacija: primarna artroplastika zgloba kuka s ugradnjom ARETE endoproteze. Bolovi u području zgloba kuka pojavili su se 1997. godine, a kao rezultat pada na nogu u pozadini osteolize femura otkriven je patološki prijelom kuka. Uzimajući u obzir prisutnost prijeloma, promjene u koštanom tkivu u velikoj mjeri, za revizijsku artroplastiku (22.2.98.), Korištena je potpuno pokrivena noga Solution 254 mm sa zavojem u sagitalnoj ravnini (promjer noge 16,5 mm). Pored toga, prorijeđeni kortikalni zidovi ojačani su kortikalnim alograftima. Izbor tako duge stabljike nastao je zbog činjenice da se zona osteolize nalazila duž cijele stabljike ARETE endoproteze (a duljina joj je 180 mm), a primarna distalna fiksacija mogla se postići samo dodatnim produljenjem implantata.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta B., 69 godina: a - nestabilnost endoproteze desnog zgloba kuka; b, c, d - ugrađene su acetabularna i femoralna komponenta fiksacije bez cementa, proksimalna femur ojačana kortikalnim alotransplantatima; e, f - rezultat nakon 5 godina.
Pri odabiru dugih revizijskih nogu (200 mm ili više), treba imati na umu da postoji stvarna opasnost od perforacije kortikalne stijenke.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta G., 67 godina: a, b - perforacija prednjeg zida bedrene kosti tijekom ugradnje revizijskog stabla (duljina 200 mm); c - mjesto izlaska noge ojačano je kortikalnim alograftom.
Revizija cementirane artroplastike bedrene komponente pomoću impakcije kosti
Ovu tehniku \u200b\u200brevizijske artroplastike razvio je G.A. Gie 1985. godine u Velikoj Britaniji kao alternativu cementiranoj artroplastiji (po analogiji s koštanim kalemljenjem acetabuluma). Dvije godine kasnije počeo je izvoditi istu operaciju, ali uz upotrebu koštanog cementa. U početku se Exeterova stapka (dvostruki konus, polirana, bez ovratnika) koristila kao implantati, no sada se češće koristi CPT stabljika koja ima sličan dizajn. Svrha operacije je obnavljanje koštane baze bedrene kosti (zbog gustog punjenja defekata bedrene kosti drobljenim kalotiranim alograftom) i čvrsto učvršćivanje stabljike endoproteze pomoću koštanog cementa. Prednosti kirurške intervencije uključuju stvaranje novog kanala srži s gustim ispunom svih šupljina koštanim tkivom. U nekim su slučajevima kortikalni zidovi bedrene kosti toliko tanki da im je potrebno prethodno ojačanje kortikalnim alotransplantatima. Tehnika operacije je sljedeća.
Nakon uklanjanja nestabilne stabljike endoproteze, ostaci koštanog cementa i granulacijskog tkiva, čep i vodeća šipka ugrađuju se u kanal femura, na koji se stavlja glatka šablona endoproteze. Ovaj predložak u potpunosti prati oblik stabljike, ali njegove su dimenzije 2 mm veće od dimenzija pravog implantata (za stvaranje cementnog plašta). Nakon pravilne orijentacije predloška, \u200b\u200boko njega se postavljaju koštani iverji koji se čvrsto zakucavaju. Poželjno je koristiti alo-koštano tkivo glava bedrene kosti kao presadnicu. Ako postoji perforacija kortikalne stijenke, kortikalni alotransplantati prvo se postavljaju oko bedrene kosti i učvršćuju cerklažnim šavovima na takav način da ojačaju kost i zatvore rupu. Nakon završetka impakcije koštanog tkiva, šablona se uklanja, koštani cement se retrogradno ubrizgava pištoljem i instalira izvorna stabljika endoproteze. Tehnički težak aspekt operacije je stvaranje gustog udara alo-koštanog tkiva u distalni dio stabljike i poštivanje pravilne prostorne orijentacije implantata.
U teoriji, ako je uspješna, femur se obnavlja preuređivanjem kortikalnih zidova. Prema različitim autorima, dobri rezultati operacije postignuti su u 78-91% slučajeva, međutim, treba imati na umu relativno kratka razdoblja daljinskih promatranja (13-32 mjeseca). Uz svu relativnu jednostavnost i atraktivnost ove operativne tehnike, potrebno je uzeti u obzir velik broj komplikacija koje nastaju u dugotrajnom razdoblju nakon operacije. Najtipičnije i najčešće je slijeganje pedikula, koje se uglavnom događa na granici koštanog alografta i cementa. Učestalost pomicanja noge prema dolje kreće se od 23 do 79%, veliko slijeganje (više od 10 mm) opaža se u 10-15%. Stupanj slijeganja ovisi o mnogim čimbenicima. Javlja se u prve 2 godine nakon operacije, lagani pomak (5-8 mm), u pravilu, nije popraćen bolovima, dok pomak veći od 10 mm dovodi do razvoja boli u kuku. Osim toga, opaža se slijeganje stabljike na sučelju cement-implantat (u 10% slučajeva). Incidencija prijeloma kuka kreće se od 5 do 24%, iščašenja kuka - od 3 do 6%.
S obzirom na prilično velik broj mogućih komplikacija, malo iskustvo s tim operacijama i kratko razdoblje praćenja, indikacije za osteoplastičnu rekonstrukciju femura pomoću cementno zadržane stabljike su defekti femura tipa II kod mladih pacijenata ili velika zona lezije femura kada je teško izvesti drugu. operacija.
R.M. Tihilov, V.M. Šapovalov
RNIITO ih. R.R. Vredena, Sankt Peterburg
Suvremene endoproteze zglobova pouzdane su i trajne te u većini slučajeva pružaju mogućnost aktivnog života bez boli, ozbiljnih ograničenja i potrebe za ponovljenim operacijama.
Međutim, ponekad je ipak potrebno zamijeniti već instaliranu endoprotezu.
Ova operacija nazvana je "revizijska artroplastika".
Danas u svijetu žive milijuni ljudi s umjetnim zglobovima.
Mnogi žive s njima dugi niz godina i desetljeća. Statistike pokazuju da se vjerojatnost potrebe za zamjenom endoproteze za svaku od njih povećava sa svake godine.
Stoga u nekim zemljama udio revizijskih operacija iznosi 8-10% svih operacija artroplastike.
U Rusiji je ta brojka još uvijek niža, ali broj revizija svake se godine povećava.
Glavno je razumjeti da potreba za revizijskom artroplastikom nije katastrofa!
Nakon operacije uspostavlja se normalna funkcija zgloba i nova endoproteza nastavlja uspješno izvršavati svoje zadatke.
Specifičnost izvođenja revizijskih operacija podrazumijeva povećane zahtjeve za opremom operacijske dvorane i klinike u cjelini, za dostupnošću različitih materijala - endoproteza, posebnih struktura za osteosintezu i nadomještanje koštanih defekata itd.
2. Kada se prikazuju operacije revizije?
Nije tako malo stanja u kojima bi mogla biti potrebna revizijska artroplastika. Ispod je pregled indikacija za revizijske zahvate.
1. Iščašenja u umjetnom zglobu
Najčešće se to odnosi na endoproteze kuka i ramena. Redovito se ponavljajuće iščašenja onemogućuju normalnu aktivnost i smanjuju kvalitetu života.
Uzroci
Oštećen položaj komponenata endoproteze ili, na primjer, stanje periartikularnih tkiva i formacija - mišića, ligamenata, tetiva. Također, razlog može biti očito zanemarivanje preporuka za motorički režim ili nemogućnost kontrole pokreta u operiranom zglobu (na primjer, zbog moždanog udara).
Rješenja
Da bi se uklonio uzrok sustavne iščašenja, obično je naznačena operacija. U svom toku može se normalizirati poremećeni položaj komponenata endoproteze, zamijeniti neki od njezinih elemenata i ugraditi posebna (suprotstavljena dislokaciji) endoproteza.
Kako izbjeći?
- Izaberite kirurga s dovoljno iskustva.
- Prije operacije pitajte koliki je rizik od iščašenja u vašem slučaju i koje mjere kirurg namjerava poduzeti kako bi spriječio iščašenja?
- Unaprijed započnite izvoditi niz vježbi za vježbanje za jačanje mišića (možete preuzeti smjernice za zglob i).
2. Trošenje materijala jedinice za trenje u umjetnom zglobu
Uzroci
Svaki uređaj u kojem dolazi do trenja, posebno pod opterećenjem, podložan je habanju. Pri projektiranju zglobnih endoproteza u jedinici za trenje koriste se vrlo izdržljivi materijali, no trošenje se ipak događa postupno, posebno u slučaju upotrebe trenja metala i polietilena.
Možete pročitati više o trajnosti endoproteza.
Rješenja
Prikazana je revizija za zamjenu istrošenih komponenata. Međutim, operacija se na to gotovo nikad ne ograničava - zbog reakcije tkiva na trošenje proizvoda (čestice polietilena, metala), možda će biti potrebno zamijeniti cijelu endoprotezu u cjelini, usput se vrši nadoknada formiranih koštanih defekata.
Kako izbjeći?
- Unaprijed razgovarajte s kirurgom o trajnosti ugrađene endoproteze, materijala jedinice za trenje. Izbor (ako je moguće) trebala bi biti najtrajnija endoproteza.
- Vjerujte iskusnom kirurgu da će instalirati endoprotezu. Netočno podešavanje povećava brzinu trošenja.
- Ne izlažite endoprotezu pretjeranim opterećenjima, slijedite preporuke operativnog kirurga.
3. Nestabilnost endoproteze (popuštanje)
Uzroci
Ovdje govorimo o aseptičnoj nestabilnosti, odnosno kada popuštanje nije povezano s prisutnošću infekcije u području endoproteze. Ponekad endoproteza gubi snažnu vezu s kostima i, u pravilu, vjerojatnost ovog fenomena raste s godinama. Najčešće se aseptična nestabilnost javlja kao rezultat izlaganja proizvodima trošenja jedinice za trenje.
Rješenja
Razvijena nestabilnost pokazatelj je revizije endoprotetike kako bi se instalirala još jedna, najčešće posebna revizija. Takve endoproteze pružaju sposobnost rekonstrukcije izgubljenih tkiva i u pravilu imaju duže noge kako bi se osiguralo snažno učvršćivanje u očuvanim dijelovima kosti.
Kako izbjeći?
Odabir visokokvalitetne endoproteze s trajnim parom trenja umanjit će rizik od aseptične nestabilnosti. Ne zaboravite i na preporuke iz točke "2" (vidi gore).
4. Infekcija endoprotezom (duboka periprotetska infekcija)
Uzroci
Mikroorganizmi mogu ući u endoprotezu na različite načine, na primjer protokom krvi ili limfe (hematogeni ili limfogeni put infekcije) ili, na primjer, kao rezultat medicinskih manipulacija - injekcija itd.
Put izravne infekcije endoproteze tijekom operacije vrlo je rijedak, jer se operacije izvode u najstrožim aseptičnim uvjetima (njegova pravila za ortopedske operacije su najstroža).
Poteškoće u liječenju
Ako se infekcija razvije na području endoproteze (kao i na području bilo kojeg umjetnog uređaja u tijelu - srčanog zaliska, proteze žile, elektrostimulatora srca), obično je nemoguće pobijediti je uobičajenim metodama - propisivanje antibiotika najčešće je nemoguće.
Činjenica je da, naselivši se na umjetne organe, infekcija postaje nedostupna djelovanju antibiotika, drugih antimikrobnih lijekova i, što je najvažnije, imunološkog sustava.
Rješenja
S razvojem infekcije indicirano je kirurško liječenje. Pod nekim povoljnim uvjetima, u slučaju ranog razvoja infekcije, operacija uklanjanja postoperativne rane može dati dobar učinak. Međutim, u većini slučajeva naznačene su opsežnije operacije.
Revizijska operacija infekcije jedna je od najtežih i obično se izvodi u nekoliko faza. U prvoj fazi uklanja se zaražena endoproteza, tkiva se temeljito čiste od infekcije i instalira poseban uređaj, odstojnik, koji privremeno zamjenjuje endoprotezu i služi kao izvor antibiotika uključenih u njegov sastav za uništavanje infekcije.
Paralelno se provodi aktivna dugotrajna antibiotska terapija. Nakon izlječenja i u odsutnosti znakova recidiva infekcije, može se izvršiti druga endoprostetika. Najkraće moguće vrijeme između operacija je 1,5 mjeseci.
Kako izbjeći?
Važna točka prevencije je sanacija svih upalnih žarišta u tijelu prije endoprostetike. To treba shvatiti vrlo ozbiljno. Jedan od zahtjeva uvijek je sanacija usne šupljine na pregled kod stomatologa (česta pojava su kronična žarišta infekcije u zubima).
Također je obvezno provesti tečaj antibakterijske prevencije lijekova, u tu svrhu propisan je kratki tečaj antibiotika tijekom i nakon operacije.
Tehnika i trajanje operacije također utječu na učestalost zaraznih komplikacija, stoga za njezinu provedbu trebate odabrati kliniku u kojoj se redovito rade operacije artroplastike. Također je važno iskustvo i stručnost kirurškog tima.
5. Prijelom kostiju na mjestu fiksacije endoproteze (periprotetski prijelom)
Uzroci
Nažalost, nitko nije imun na ozljede, čak ni ljudi s umjetnim zglobovima. Ponekad, kao rezultat prijeloma, endoproteza postane nestabilna i zahtijeva zamjenu.
Rješenja
Prijelomi mogu biti vrlo raznoliki. Nekima je dopušteno provesti osteosintezu i napustiti već instaliranu endoprotezu. Za druge je potrebno endoprotezu zamijeniti revizijskom uz istovremeno uspostavljanje cjelovitosti kosti.
Za pouzdanu fiksaciju revizijske endoproteze u slučaju složenog prijeloma, tijekom operacije izvodi se rekonstrukcija kosti. U tu svrhu potrebno je koristiti prilično složene uređaje (posebne ploče, itd.), Čiji se trošak približava trošku endoproteze.
Kako izbjeći?
Ne postoje posebna sredstva za sprečavanje periprotetskih prijeloma. Međutim, oprezno ponašanje s umjetnim zglobom uvijek treba imati prednost od aktivnosti s visokim rizikom od ozljeda.
ZAPAMTITE: Liječenje periprotetskog prijeloma može biti znatno dugotrajnije, teže i skuplje od konvencionalnog prijeloma kostiju.
6. Neispravna početna instalacija endoproteze
Manifestacije su različite (iščašenja, bol, nemogućnost nekih pokreta, nejednakost u duljini nogu) i snažno ovise o tome koji je zglob protetski.
Ponekad se nepravilan položaj komponenata endoproteze ne očituje ni na koji način i samo s vremenom može dovesti do preranog trošenja jedinice za trenje. U drugim slučajevima, periprotetski prijelom koji se dogodio bez očitog razloga može poslužiti kao pokazatelj pogrešnog postavljanja endoproteze.
Uzroci
Naravno, netočna ugradnja endoproteze rezultat je kirurške pogreške i moramo priznati da se takvi slučajevi, iako vrlo rijetko, primjećuju čak i među visokokvalificiranim kirurzima s vrlo bogatim iskustvom. Vjerojatnost pogreške može se povećati, na primjer, kod vrlo velikog pacijenta s prekomjernom težinom.
Rješenja
Ponovno instaliranje netočno smještenih komponenti nije uvijek moguće; nakon uklanjanja postojećih morate instalirati nove. To naravno utječe na cijenu liječenja.
Uklanjanje stabilnih komponenata endoproteze može biti povezano sa značajnim tehničkim poteškoćama. Stoga su takve operacije često prilično dugotrajne.
Kako izbjeći?
Poznato je da što više iskustva ima operativni tim kirurga, to je manja vjerojatnost netočne implantacije endoproteze. Opremanje klinike opremom i dostupnost kompetentnih rehabilitacijskih stručnjaka također je važno.
7. Razbijanje ili uništavanje elemenata endoproteze
Uzroci
Slom može biti posljedica loše kvalitete endoproteze, međutim, ponekad primijetimo lomove čak i vrlo kvalitetnih endoproteza. To se može dogoditi nakon mnogo godina uobičajene uporabe (tzv. Frakture umora). Osim toga, lom endoproteze može biti rezultat nepravilne ugradnje. Zbog visoke kvalitete većine modernih endoproteza, lomovi su vrlo rijetki.
Povremeno se keramičke glave endoproteza zgloba kuka slome kao rezultat ozbiljne traume.
Rješenja
Ako se endoproteza pokvari, mora se zamijeniti. Istodobno, operativni kirurzi ponekad se moraju nositi s izuzetno teškim uklanjanjem odlomljenih fragmenata ako ostanu duboko u kosti. Često se za potpuno uklanjanje svih fragmenata mora izvršiti osteotomija - dodatna disekcija kosti s njezinom naknadnom restauracijom - osteosinteza.
Kako izbjeći?
Najvažnije je ne štedjeti na kvaliteti i ispravnosti odabira endoproteze!
8. Alergijske reakcije na endoprotezu
Unatoč činjenici da su sve endoproteze izrađene od materijala s dobrom biokompatibilnošću, ioni metala poput nikla, kobalta, kroma, molibdena, volframa, mangana, vanadija, aluminija i, kao rijetka iznimka, titana, mogu postati alergeni.
Materijali poput keramike ili polietilena ultra velike molekulske mase, koji se široko koriste u endoprostetici, nisu alergeni.
Put rješenja
U slučaju razvijene alergije na metal, endoproteza se zamjenjuje posebnom izrađenom od potpuno nealergijskih materijala ili posebne površinske strukture koja sprečava slobodan pristup metalnih iona u tekućinu tkiva.
Kako izbjeći?
Ako imate kontaktni dermatitis dok nosite metalne predmete (kopče, gumbi, nakit itd.) Ili ne podnosite metalne proteze, svakako o tome trebate obavijestiti operacijskog ortopeda!
Pokazana vam je uporaba očito nealergijskih endoproteza.
3. Značajke operacije
Svrha bilo koje revizijske operacije endoprostetike slična je svrsi primarne operacije. To je: ublažiti bol, vratiti normalnu funkciju zgloba, pružiti potporu (u slučaju zgloba donjeg uda) itd.
Međutim, kirurg je suočen s mnogo složenijim zadacima:
- ukloniti postojeću endoprotezu na najtočniji i minimalno traumatičan način;
- u pravilu pružaju visokokvalitetnu fiksaciju endoproteze u uvjetima. nedostatak kostiju;
- kako bi se smanjila vjerojatnost iščašenja u zglobu (tijekom operacija revizije učestalost iščašenja je mnogo veća);
- sanirati tkiva od proizvoda habanja jedinice trenja ili infekcije;
- odabrati najprikladniju revizijsku endoprotezu;
- GLAVNO VAŽNO je biti spreman za bilo kakve promjene u toku operacije i imati spremna optimalna rješenja!
Zbog toga se revizijske operacije smatraju znatno složenijim i zahtijevaju veću pažnju i predanost kirurga i cijelog osoblja!
Tipične poteškoće
Tijekom operacija revizije, kirurzi se suočavaju sa sljedećim poteškoćama:
- uklanjanje cementa iz kosti (s cementnom fiksacijom endoproteze);
- uklanjanje stabilnih, dobro učvršćenih implantata uz minimalno uklanjanje zdrave kosti;
- prevencija intraoperativnih prijeloma kostiju;
- procjena kompatibilnosti komponenata endoproteze različitih proizvođača i modela, ako je potrebna djelomična zamjena.
S gledišta ortopedskog kirurga, izvođenje revizijske operacije slično je šahovskoj partiji, tijekom koje je potrebno nekoliko poteza unaprijed predvidjeti mogući razvoj situacije i, što je najvažnije, imati gotova rješenja za većinu mogućih poteškoća.
Zbog toga operacije revizije obavljaju najiskusniji profesionalci.
Postoperativni režim
Značajke postoperativnog režima uvelike ovise o tome na kojem je zglobu izveden, što je bio razlog revizije, koja je endoproteza instalirana i koja metoda fiksiranja. Dakle, način oporavka sastavlja se pojedinačno za svakog određenog pacijenta i može biti isti kao nakon primarne operacije i vrlo dug, uz upotrebu posebnih sredstava za rehabilitaciju.
rezultatima
Rezultat revizijske artroplastike, u slučaju uspješne operacije i pravilno odabranog režima rehabilitacije, ne razlikuje se od rezultata primarne artroplastike - obnavljaju se normalni pokreti u zglobu (ponekad uz neka ograničenja) potpore nogu ili normalne funkcije šake.
4. Osobno iskustvo
U prvim godinama rada kao ortopedski kirurg rijetko sam se susretao s operacijama revizije. Kao rijetki slučajevi, uvijek su mi privlačili pažnju i pobuđivali zanimanje, pa mi je sudjelovanje u takvim operacijama uvijek bio prioritet.
Pomažući profesorima i izvanrednim profesorima, postupno sam stekao određeno iskustvo, a analizirajući znanstvene podatke iz literature i konferencijskih materijala upoznao sam se sa suvremenim dostignućima u revizijskoj kirurgiji.
Od 2007. godine počeo sam samostalno obavljati revizijske poslove i posljednjih godina morao sam raditi 30-40 revizijskih operacija godišnje.
5. Trošak
Kvota
Neke institucije imaju priliku izdati kvotu za revizijsku artroplastiku i za liječenje, pa stoga nećete morati platiti, međutim, razdoblje čekanja na hospitalizaciju ne mora uvijek odgovarati optimalnom vremenu za operaciju, a izbor implantata koji se mogu koristiti pod kvotama možda neće biti dovoljan za ugradnju najprikladnije endoproteze. - liječnici moraju improvizirati u pokretu, pokušavajući riješiti problem sredstvima kojima raspolažu.
Međutim, postoje i drugi načini za izvođenje potrebne operacije endoprostetike.
OMS
Moguće je kontaktirati kliniku Saveznog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje, imajući samo putovnicu, policu obveznog medicinskog osiguranja (bilo koja regija!) I rezultate preoperativnog pregleda. Štoviše, cjelokupno liječenje (hospitalizacija, kirurgija, lijekovi, rehabilitacija), osim implantata koji su u nekim slučajevima potrebni, plaća se polisom. Također je u ovoj klinici moguća komercijalna hospitalizacija.
Trošak privatne klinike
Trošak revizijske operacije u privatnoj klinici u pravilu premašuje cijenu primarne artroplastike. Duži boravak u klinici, duže trajanje operacije i skuplje revizijske endoproteze dovode do povećanja cijena. Cijena potonjeg može premašiti cijenu običnih za dva ili više puta.
Međutim, u nekim slučajevima njihova upotreba nije potrebna, a složenost i trajanje operacije nisu tako visoki. Cijena liječenja u ovom slučaju može biti čak i manja nego u uobičajenoj operaciji artroplastike. Troškovi primarnih operacija endoprotetike mogu se pronaći u odgovarajućim člancima (vidi, itd.). Palagaeva Nina
Endoprostetika zgloba kuka
Prijem i liječenje pacijenata provodi se u klinici Savezne državne proračunske institucije Saveznog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje u ulici Ivana Sušanina 3 ().
Endoprostetika zgloba operacija je zamjene ozlijeđenog elementa umjetnom protezom, koja je značajna po svojoj složenosti i trajanju.
Dodijeliti:
- ukupno (karakterizira potpuna promjena svih zglobnih dijelova, provedena u slučaju koksartroze, nekroze glave kosti, reumatoidnog artritisa, uz brušenje vrata bedrene kosti, maligne formacije);
- jednosupljina (zamjena određenog područja zgloba);
- revizija (ponovljena, povezana s deformacijom ili trošenjem instaliranih proteza).
Revizijski uređaj za endoprotezu
Pričvršćivanje endoproteza može se provesti cementnom, bezcementnom i kombiniranom metodom, čiji izbor određuje iskustvo operativnog liječnika, kao i starost i način života pacijenta.
Ugrađeni implantati se međusobno razlikuju:
- strukturna značajka čaške (komponenta koja zamjenjuje glenoidnu šupljinu. Njegova struktura pomaže u pravilnoj raspodjeli tereta, sprječava popuštanje);
- elementi s poroznom površinom (postupno kost prerasta u protezu, zbog čega je struktura dobro učvršćena).
Indikacije za revizijske zahvate
Ponovna artroplastika propisana je ako se dijagnosticira sljedeće:
- iščašenje i disfunkcija zgloba zbog pogrešne ugradnje proteze ili nepoštivanja preporuka u vezi s tjelesnom aktivnošću pacijenta;
- trošenje strane komponente povezane s prekomjernim preopterećenjima operiranog zgloba;
- aseptično popuštanje neinfektivne prirode;
- periprotetska infekcija (u ovom slučaju, postupak promjene endoproteze provodi se u dvije faze: stari implantat se uklanja, susjedno tkivo se potpuno očisti, a zatim se umetne zamjenski element);
- prijelom proteze;
- alergijska reakcija čiji uzrok može biti sastav umjetnog zgloba.
Nemoguće je revidirati endoprotezu u zglobu kuka u prisutnosti sljedećih nedostataka i kontraindikacija:
- infekcija uređaja;
- uništavanje i ozbiljna deformacija okolnog koštanog tkiva;
- upalni proces u zglobu (ili u prisutnosti oštećenja);
- zatajenje srca (kronično, dekompenzirano, akutno);
- patologija dišnog sustava;
- poremećaji u radu jetre i bubrega;
- zarazne bolesti različite prirode;
- paraliza (pareza na strani na kojoj se planira ugraditi endoproteza);
- osteoporoza (u teškom obliku);
- vaskularna patologija na nogama;
- pretilost (3-4 stupanj).
Iščašenja u umjetnom zglobu
Bolest se javlja kod ljudi koji imaju pogrešan raspored dijelova tuđinskog zgloba. Utječe na pacijente koji se ne pridržavaju motoričkog režima nakon ozljede ili operacije donjih ekstremiteta.
Bolest možete spriječiti ako uklonite provocirajući faktor i redovito slijedite sve preporuke liječnika.
Trošenje materijala
Kada se komponente zgloba trljaju, stvaraju se odvojene čestice materijala, što pridonosi neprikladnosti proteze.
Nestabilnost endoproteze
Aseptična nestabilnost (neuspjeh) zgloba koljena je kvar komponenata implantata, u kojem dolazi do promjena u metaboličkim procesima u kostima smještenim okolo.
To dovodi do neispravnosti zgloba kuka. Pod utjecajem malih čestica dolazi do postupnog popuštanja same proteze.
Disfunkciju mogu dijagnosticirati:
- bol (bolan karakter) koja se javlja prilikom kretanja (i u mirovanju);
- slabost u nogama;
- nemogućnost potpunog podupiranja uda.
Dodatno provesti:
- rentgenski pregled zahvaćenog područja;
- dvoenergetska denzitometrija prema programu endoproteze s procjenom gustoće kostiju u 7 Gruenovih zona;
- analiza pokazatelja metaboličkih procesa u kostima.
Infekcija endoprotezom
Može se dogoditi tijekom postupka umjetnog postavljanja zglobova.
Postoje vrste infekcije:
- akutni postoperativni (razvija se u prvom mjesecu nakon kirurške manipulacije);
- kasno kronično (opaženo u razmaku do godine dana);
- akutni hematogeni (javlja se nakon 12 mjeseci).
Liječenje patologije podrazumijeva potpuno čišćenje i dezinfekciju endoproteze, kao i tkiva oko nje.
Znakovi infekcije (procijenjeni kolektivno):
- ograničeno oticanje;
- bol (lokalna);
- povećana tjelesna temperatura (lokalna);
- povećan broj otkucaja srca;
- ubrzano disanje;
- prekomjerni (ili smanjeni) sadržaj leukocita (preko 12 × 10, ispod 4 × 10).
Prijelom kostiju na mjestu fiksacije
Periprotetski prijelomi nastali su traumom. Taj se problem rješava obnavljanjem (u tu svrhu osteosintezom) već instaliranog uređaja ili njegovom potpuno zamjenom. U slučaju složene ozljede, rekonstrukcija kosti provodi se pomoću dodatnih mehanizama i uređaja (posebne ploče).
Pogrešno početno podešavanje
Kao rezultat nepravilnog postavljanja umjetnog zgloba, postoje:
- sindrom boli;
- iščašenja;
- ograničena motorna funkcija;
- razlika u duljini udova.
Netočnost početne protetike posljedica je nedovoljne profesionalnosti ili pogreške kirurga koji je izvršio operaciju, a također je izazvana prekomjernom težinom pacijenta.
U početku je loš smještaj endoproteze femura razlog druge kirurške intervencije radi ponovne ugradnje stranog implantata.
Razbijanje ili uništavanje elemenata endoproteze
Pojavljuje se zbog fizičkih ozljeda, nepravilne početne ugradnje ili zbog starenja i istrošenosti komponenata endoproteze zbog njegove dugotrajne uporabe, kao i loše kvalitete početnog materijala.
Problem se rješava ponovnim pokretanjem i zamjenom oštećenog predmeta.
Alergijske reakcije na endoprotezu
Pri odabiru umjetnog zgloba potrebno je procijeniti njegovu sposobnost izazivanja alergija. Alergijske reakcije uzrokuju komponente koje čine protetski materijal. Ovi su:
- nikal;
- krom;
- molibden;
- kobalt;
- volfram;
- aluminij;
- mangan;
- vanadij.
Neutralni spojevi su keramika, polietilen ultra velike molekulske mase. Široko se koriste prilikom izvođenja manipulacija za ugradnju primarne proteze i endoprotetike. U slučaju alergije potrebno je ukloniti staru endoprotezu i instalirati novu.
Priprema za operaciju
Razdoblje pripreme za operaciju uključuje izradu detaljnog akcijskog plana od strane ljekara koji dolazi, uzimajući u obzir čimbenike rizika, kontraindikacije, nepredviđene situacije (potreba za transfuzijom krvi, itd.).
Pripremna faza također uključuje sveobuhvatno informiranje pacijenta o biti nadolazećeg postupka, uvjetima za njegovu provedbu itd.
Značajke operacije
Glavne razlike između ponovne protetike su:
- uzimanje koštanog tkiva pacijenta i njegovo postavljanje na mjesto za učvršćivanje proteze (to pridonosi pouzdanosti njegove fiksacije);
- temeljito čišćenje fragmenta zgloba ispod proteze od stranih čestica (fragmenti cementa ili kostiju);
- ugradnja drenaže kako bi se osigurao puni odljev sadržaja iz rane;
- šivanje (slojevito);
- nametanje aseptičnog preljeva.
Moguće komplikacije
Prilikom artroplastike nije isključena mogućnost štetnih posljedica:
- infekcija na površini kože (upala, popraćena boli, crvenilom, edemom); u slučaju njegovih manifestacija poduzimaju se mjere za dodatnu dezinfekciju, zamjenu proteze i propisuju se odgovarajući lijekovi;
- strukturno pomicanje;
- slabljenje mišićnog aparata (dovodi do slabosti udova, razlike u njihovom razvoju, razlike u veličini).
Postoperativno razdoblje
Nakon operacije treba poduzeti sljedeće korake (oni će pomoći pacijentu da se oporavi):
- opskrbiti pacijenta kisikom (pomoću maske);
- redovito ubrizgavajte protuupalno sredstvo za ublažavanje boli, antibiotike;
- raditi posebne vježbe disanja;
- nadgledati vitalne znakove;
- tijekom razdoblja rehabilitacije trebate redovito posjećivati \u200b\u200bkirurga radi pregleda, slijediti preporuke u vezi s raspodjelom motornih opterećenja;
- izvodite niz pokreta koje je razvio liječnik, predviđene vježbama fizioterapije (dva puta dnevno).
Troškovi postupka i kvote za obvezno zdravstveno osiguranje
Troškovi endoprostetike prilično su visoki i premašuju troškove primarne protetike.
To je zbog:
- trajanje stacionarnog liječenja;
- složenost ponovne operacije;
- pomoću skupih uređaja (izrađenih od visokokvalitetnih i visokotehnoloških materijala);
- uporaba anestezije;
- postoperativno promatranje i njega.
Primarnu ozljedu proteze moguće je spriječiti ako:
- izbjegavajte udarce i prijelome implantiranih zglobova;
- pravilno rasporediti tjelesnu aktivnost;
- izvoditi terapijske gimnastičke vježbe;
- odaberite liječnika s velikim iskustvom;
- koristiti implantate izrađene od visokokvalitetnih materijala provjerenih proizvođača;
- slijediti preporuke za prolazak razdoblja rehabilitacije;
- izbjegavajte preopterećenje umjetnih komponenata;
- pružiti zglobovima potreban dobar odmor.
Zamjena proteze u moskovskom "NMHC nazvanom po Pirogovu" može se izvršiti besplatno (isključujući rehabilitaciju).
Ovo je ponovljena operacija za nadomještanje neuspjelog umjetnog zgloba. Postupak je nepredviđen, može biti potreban u slučaju popuštanja elemenata endoproteze, njihovog trošenja ili kada se razvije infekcija.
Uzroci koji mogu dovesti do neispravnosti proteze
- Aseptično popuštanje dijelova endoproteze;
- Mehaničko trošenje dijelova implantata;
- Infekcija tkiva u području implantata.
Upotreba je popraćena velikim funkcionalnim opterećenjima kako na materijalima umjetnog zgloba, tako i na mjestima njihove povezanosti s tkivima pacijenta. Stalnim trenjem i pritiskom stvaraju se takozvane mikročestice trošenja koje stanice imunološkog sustava (makrofagi) aktivno apsorbiraju na sučelju između proteze i kosti. Tijekom godina mikročestice se nakupljaju u veliki broj a u području endoproteze razvija se kronična upala. To uništava čvrstoću veze između koštanog tkiva i komponenata proteze. Pričvršćivači više ne drže protezu tako čvrsto u upaljenim tkivima, što dovodi do njihovog popuštanja.
Gubitak čvrstoće veze između umjetnih materijala i kosti naziva se aseptičnim popuštanjem dijelova proteze.
Koje se mjere poduzimaju kod aseptičnog olabavljenja proteze
Ako postoji aseptična upala u kosti koja okružuje implantat, potrebno je poduzeti kirurške mjere:
- potrebno je ukloniti nestabilne elemente proteze;
- potrebno je ugraditi nove dijelove implantata, čvrsto ih pričvršćujući na kost.
Odgađanjem revizije, nepravovremenim otkrivanjem aseptičnog popuštanja dolazi do još većeg uništavanja kosti razrijeđene upalom. Strukturni dijelovi proteze, svojom pretjeranom pokretljivošću u procesu stalne uporabe, sposobni su stvoriti velike koštane nedostatke na mjestima pričvršćivanja. Sama po sebi takva se situacija ne može ispraviti, prije ili kasnije pacijent je prisiljen pribjeći operaciji, ali:
- bit će potrebni masivniji implantati;
- za zatvaranje velikih nedostataka u kosti bit će potrebna uporaba različitih vrsta cijepljenja kostiju, što će značajno povećati vrijeme za povratak u normalnu pokretljivost.
FOTO 1. Aseptična nestabilnost komponenata endoproteze zgloba kuka.
Protetska noga je nestabilna, dolazi do stanjivanja kortikalne kosti. Orijentacija cementne čaše poremećena je i destabilizirana. Glava endoproteze je iščašena.
FOTO 2. Nakon primarne proteze u nekoliko se godina razvila nestabilnost implantata. Nastao je masivan defekt na dnu acetabuluma. Utvrđuje se izbočenje (neuspjeh) čaše. Nakon uklanjanja komponenata nastali su masivni koštani nedostaci. Revizijska endoprostetika izvedena je ugradnjom rekonstruktivnog prstena na vijke, plastikom dna acetabuluma, ugradnjom revizijskog stabla.
FOTO 3. Nekoliko godina nakon ukupne cementne protetike razvila se aseptična nestabilnost komponenata endoproteze. Pacijent je patio od sindroma jake boli. Klinika je izvršila revizijsku artroplastiku s bescementnom endoprotezom s keramičko-keramičkom jedinicom za trenje.
Revizijska zamjena endoproteze zgloba kuka u razvoju zaraznog procesa
Zarazne komplikacije često se ne mogu ukloniti bez uklanjanja strano tijelo - implantat. I u takvom je slučaju potrebna revizijska artroplastika. Tijekom operacije vrši se uklanjanje mrtvih, neživih tkiva. U vrijeme ublažavanja akutne upale ugrađuje se privremena proteza (odstojnik) s antibioticima. Razmaknica popunjava praznine, sprječavajući skraćivanje udova i zadržavajući mogućnost naknadne ponovne ugradnje punopravne proteze kuka.
FOTO 4. Nakon razvoja duboke infekcije endoproteze zgloba kuka, pacijent je nekoliko godina imao fistulu. U klinici su uklonjene komponente endoproteze i sanirano područje zgloba kuka. Ugrađen je cementni odstojnik s antibioticima. Nakon 6 mjeseci, odstojnik je uspješno zamijenjen revizijskom endoprotezom.
5304 0
Patologija zglobova - bolest raširena u drugoj polovici 20. stoljeća, stoga je pružanje bezbolne pokretljivosti kod njih daleko najhitniji problem rekonstruktivne kirurgije mišićno-koštanog sustava.
Najčešće zahvaćeni zglob kuka. Frekvencijabolesti zgloba kuka je od 17,8 do 28,7 na 10 000 odraslih, svakih 11 postane invalid, dok je svaki stoti onesposobljen kod svih bolesti organa za potporu i kretanje.
Bez umanjivanja nedvojbenog pozitivnog učinka artroplastike, treba prepoznati da dugogodišnje kliničko iskustvo akumulirano od strane svjetske ortopedske zajednice pokazuje da su joj svojstvene teške komplikacije, a kako se razdoblje promatranja povećava, rezultati artroplastike pogoršavaju se čak i uporabom najmodernijih konstrukcija. Što je šire uvođenje endoprotetike, to postaje jasnije da uspješna operacija nije kraj, već samo početak liječenja (Wroblewski, 1989). Aseptično popuštanje i trošenje komponenata endoproteze na prvom su mjestu među dugoročnim komplikacijama ove operacije i praktički nemaju tendenciju smanjenja. Proporcionalno starosti operacije povećava se potreba za zamjenom cijelog umjetnog zgloba ili jedne od njegovih komponenti.
Najteža komplikacija endoprostetike je duboka suppuracija rane, koja zahtijeva naknadno uklanjanje endoproteze.
Promatrali smo 1.620 pacijenata koji su podvrgnuti artroplastiji kuka. Revizija endoprostetike 1-12 godina nakon početne zamjene izvršena je 287 puta (17,5%). Glavna indikacija bila je aseptično popuštanje jedne ili obje komponente endoproteze. Glavni razlog aseptičnog popuštanja endoproteze bilo je trošenje polietilenske obloge s niskomolekularnom masom. To se odnosi na prvu generaciju ruskih endoproteza "Phoenix-1" i "Arete". U vezi s poboljšanjem ovih endoproteza posljednjih godina, broj komplikacija ove prirode značajno se smanjio. Na drugom mjestu, indikacije za revizijsku artroplastiku bile su pogreške počinjene tijekom ugradnje endoproteze i suppuration rane, koje su uočene u 0,5% slučajeva.
Svi pacijenti s aseptičnim popuštanjem jedne ili obje komponente endoproteze, kao i pacijenti s nestabilnošću endoproteze (iz drugih razloga), podvrgnuti su reviziji artroplastike u jednom stupnju. Samo je jednom mladom bolesniku s dubokom suppuracijom i nestabilnošću zdjelične komponente istodobno podvrgnuto uklanjanje zdjelične komponente endoproteze i njegova zamjena cementom gentamicinom.
Dugoročni rezultati nakon revizijske artroplastike proučavani su u 88% bolesnika. Od toga je 91% imalo pozitivne ishode.
Dakle, individualni pristup reviziji artroplastike, uzimajući u obzir dob, somatsko stanje pacijenta, pažljiv odabir veličine endoproteze, točne izvedbe svih faza operacije, omogućuje postizanje pozitivnih ishoda kod velike većine bolesnika.
Rak A.V., Linnik S.A., Kravtsov A.G., Sidorov K.G., Filippov K.V., Artemiev E.V., Khrypov S.V., Savintsev AM, Ermakov E.A. , Romashov P.P., Chandrachur Bhattacharya
GOUVPO SPbGMA ih. I.I. Mečnikov, Sankt Peterburg