Praktická aplikácia koncepcie „kontroly poškodenia“ pri liečbe zlomenín dlhých kostí končatín u pacientov s polytraumou. Praktické uplatnenie konceptu „kontroly poškodenia“ pri liečbe zlomenín dlhých kostí končatín u pacientov s polytraumou
CHIRURGIA KONTROLY POŠKODENIA
"Moderná chirurgia je pre pacienta bezpečná. Moderný chirurg musí zaistiť bezpečnosť pacienta pre modernú chirurgiu." - lord Moynihan
ÚVOD Chirurgická taktika
Štandardný chirurgický prístup: resuscitácia - operácia - smrť
Kontrola poškodenia: Resuscitácia - Prevádzka - IT - Prevádzka - IT
Ústredný princíp taktiky
Ak je metabolické zlyhanie už preukázané, je mimoriadne ťažké zastaviť krvácanie a poruchu napraviť. Aby pacient prežil, je potrebné naplánovať chirurgický zákrok tak, aby bol pacient prevezený na JIS, kde ho bolo možné zahriať a upraviť na podchladenie a acidózu. Až po tejto korekcii je možné vykonať požadovaný finálny chirurgický zákrok, t.j.<этапная операция>.
POSTUPOVANÁ LAPAROTÓMIA.
Princípy prvej operácie
Chirurgia
Tri poruchy - hypotermia, acidóza a koagulopatia - sa rýchlo rozvinú u pacienta s masívnou traumatickou stratou krvi a vytvárajú začarovaný kruh, ktorý sa niekedy nedá prelomiť. 1. HYPOTÉRIA
Väčšina pacientov s masívnymi traumami pri prijatí na intenzívnu starostlivosť má podchladenie z dôvodu poveternostných podmienok na mieste udalosti. Nedostatočná ochrana, intravenózna liečba tekutinami a neustále straty krvi zhoršujú podchladenie. Hemoragický šok vedie k zníženiu bunkovej perfúzie a okysličenia a k neprimeranej produkcii tepla. Podchladenie má pôsobivé systémové účinky na funkcie tela, ale v našom kontexte je najdôležitejšie, že zvyšuje koagulopatiu a pôsobí na hemostatické mechanizmy.
Nekorigovaný hemoragický šok vedie k nedostatočnej perfúzii buniek, anaeróbnemu metabolizmu a produkcii kyseliny mliečnej. To vedie k hlbokej metabolickej acidóze, ktorá pôsobí na mechanizmy zrážania krvi a zvyšuje koagulopatiu a stratu krvi. 3. COAGULOPATIA
Podchladenie, acidóza a následky masívnej krvnej transfúzie vedú k rozvoju koagulopatie. Aj keď sa dosiahne mechanické zvládnutie krvácania, pacient môže pokračovať v krvácaní zo všetkých povrchov rezov. To vedie k zvýšenému hemoragickému šoku, zvýšenému podchladeniu a acidóze, posilneniu začarovaného kruhu.
V niektorých dielach sa uskutočnili pokusy o určenie<пороговые
уровни> parametre prechodu na operáciu „kontrola škôd“. Uvádzajú sa kritériá ako pH<7.2, температура
<ядра> menej ako 32 ° C, transfúzia pacienta s objemom presahujúcim BCC. Ak sa však tieto úrovne dosiahli, je neskoro. Úrazový chirurg musí rozhodnúť o prechode na taktiku
Princípy primárnej operácie
1. Zastavenie krvácania
2. Prevencia infekcie
3. Ochrana pred ďalším poškodením
VÝCVIK. Čas dodania takýchto pacientov do nemocnice a pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti by mal byť minimálny. Mali by sa odložiť všetky zbytočné a zbytočné výskumy, ktoré okamžite nezmenia taktiku liečby pacienta. Terapia cyklickými tekutinami pred chirurgickým zákrokom je zbytočná a iba prehlbuje podchladenie a koagulopatiu. Koloidné roztoky tiež ovplyvňujú kvalitu krvnej zrazeniny. Pacient by mal byť okamžite doručený na operačnú sálu bez pokusu o obnovenie BCC. Je potrebné operatívne zastavenie krvácania a súčasná intenzívna liečba krvou a faktormi zrážania. Indukcia anestézie sa vykonáva na operačnom stole, zatiaľ čo je pacient liečený a zakrytý a chirurgovia umývaní. Pacient v šoku zvyčajne vyžaduje minimálnu úľavu od bolesti a mala by sa použiť jemná hemodynamicky neutrálna indukčná metóda. Použitie arteriálnej katetrizácie na intraoperačné sledovanie je cenné a centrálny venózny katéter s malým otvorom má malý prínos. Krv, čerstvá zmrazená plazma, kryoprecipitát a krvné doštičky by mali byť pripravené, ale zrážacie faktory by sa mali podať okamžite po zastavení krvácania. Všetky roztoky by mali byť teplé, pacient by mal byť potiahnutý a podľa možnosti intenzívne zahrievaný. VŠEOBECNÉ OTÁZKY A FILOZOFIA.
Pacienta rýchlo vytery z krku na kolená veľkými tampónmi navlhčenými antiseptickým roztokom na ošetrenie pokožky. Rez by mal byť od xiphoidného procesu po pubis. Tento rez môže vyžadovať expanziu buď na pravú stranu hrudníka, alebo na strednú sternotómiu, v závislosti od lézie. Zníženie intraabdominálneho tlaku v dôsledku ochrnutia svalov a otvorenia brušnej dutiny môže viesť k závažnému krvácaniu a hypotenzii. Je potrebná okamžitá kontrola krvácania. Spočiatku sa vykonáva výter zo 4 kvadrantov veľkými výtermi. V tomto štádiu môže byť potrebné upnutie aorty. Spravidla sa najlepšie robí na úrovni aortálneho otvoru bránice tupou digitálnou disekciou, tlakom prsta a zvieraním (dc1). Niekedy je ťažké lokalizovať aortu pri ťažkej hypovolémii a po oddelení pravého crusu môže byť potrebné priame zobrazenie. Niektorí chirurgovia sa rozhodli vykonať ľavú anterolaterálnu torakotómiu na upnutie zostupnej hrudnej aorty do pleurálneho priestoru. To si však vyžaduje otvorenie druhej dutiny tela, je sprevádzané ďalšími stratami tepla a je to zriedka nevyhnutné. Ďalším krokom je nájsť hlavný zdroj krvácania. Vykonáva sa dôkladná revízia 4 kvadrantov brucha. Chvíľa ticha vám môže pomôcť počuť krvácanie. Núdzová kontrola krvácania sa vykonáva priamym tupým tlakom pomocou ruky chirurga, tampónu alebo tampónu. V urgentných podmienkach sa techniky proximálnej a distálnej kontroly používajú zriedka. Krvácanie z pečene, sleziny a obličiek sa dá zvyčajne zastaviť stlačením niekoľkých veľkých tampónov. Vyšetrenie brucha musí byť úplné. Ak je to potrebné, zahŕňa mobilizáciu retroperitoneálnych štruktúr pomocou niektorých techník rotácie vnútorných orgánov (obrázok dc2 - pravá stredná rotácia, dc3 - ľavá stredná rotácia podľa Mattoxa). Všetky intraabdominálne a najviac retroperitoneálne hematómy vyžadujú prieskum a evakuáciu. Aj malý paracolický alebo parapankreatický hematóm môže maskovať vaskulárne alebo črevné traumy. Revízia by sa mala vykonať bez ohľadu na to, či je hematóm pulzujúci, zväčšený alebo nie v dôsledku tupej traumy alebo poranenia. Nerastúce perirenálne a retrohepatálne hematómy, ako aj hematómy panvy pri tupých traumách by sa nemali revidovať a je možné ich urobiť tampónom. Niekedy môže byť potrebná súbežná angiografická embolizácia. Prevencia infekcie sa dosahuje rýchlym zošitím poškodenia dutých orgánov. Toto môže byť definitívny zásah, ak existuje iba niekoľko rán tenkého čreva vyžadujúcich primárne uzavretie. Zložitejšie zákroky, ako je resekcia s primárnou anastomózou, by sa mali odložiť a konce čreva sa zošiť, zošiť alebo zviazať (dc4). Vyhodnotenie koncov a anastomóza sa uskutočňujú v druhej operácii.
UZATVORENIE Brucha.
Vykoná sa rýchle dočasné brušné uzavretie. Pokiaľ je to možné, iba pokožka sa zašije rýchlym nepretržitým stehom alebo dokonca sponkou. Syndróm brušného kompartmentu je u týchto pacientov častý a v prípade akýchkoľvek pochybností by malo byť brucho ponechané otvorené ako pri laparostómii pozdĺž
PECULIARITY POŠKODENIA VNÚTORNÝCH ORGÁNOV.
PEČEŇ. Hlavný
SLEZINA. Pri veľkých léziách sleziny je metódou voľby splenektómia, s výnimkou malých lézií, ktoré je možné zašiť. Pokusy o konzerváciu sleziny sú zvyčajne časovo náročné a môžu sa neodporúčať
PLAVIDLÁ brušnej jaskyne.
Prístup do brušnej aorty sa najlepšie dosiahne úplnou strednou ľavostrannou viscerálnou rotáciou podľa Mattoxa (obrázok dc5). Ľavé hrubé črevo, slezina a oblička sú mobilizované a mediálne sa otáčajú, pričom sa odhaľuje celá dĺžka brušnej aorty. V rukách skúseného vaskulárneho chirurga by mala byť aorta rýchlo zašitá alebo štepená pomocou PTFE. V extrémnych prípadoch alebo v prípade, že takéto skúsenosti nie sú, je možné zvážiť možnosť intravaskulárneho posunu. Pre brušnú aortu sa používa veľký kúsok pleurálnej drenáže. Shunty je možné použiť aj na traumy iliakálnych ciev, hornej mezenterickej artérie. Poškodenie dolnej dutej žily v prístupných oblastiach je zošité, v prípade traumy v retrohepatálnom priestore sa vykoná tamponácia. Dočasnú kontrolu krvácania možno najlepšie dosiahnuť priamym tlakom tampónom nad a pod poranením. Všetky ostatné poranenia žíl v podmienkach
Po zastavení krvácania sa pozornosť prepne na prevenciu následnej infekcie, zastavenie toku črevného obsahu. Malé rany žalúdka a čreva sa dajú rýchlo zašiť jednoradovým nepretržitým stehom. Pri rozsiahlom poškodení je potrebná resekcia čreva s primárnou anastomózou. To môže chvíľu trvať a konzistencia anastomózy je narušená generalizovanou hypoperfúziou. Okrem toho je za týchto podmienok často ťažké určiť hranicu resekcie. V tomto prípade, najmä pri traume hrubého čreva alebo poraneniach tenkého čreva, je rozumnejšie resekovať neživotaschopné hrubé črevo a konce uzavrieť a pri druhej operácii ich nechať v brušnej dutine kvôli anastomóze. Používa sa na to lineárna zošívačka alebo nepretržitý steh alebo dokonca pupočníková šnúra. Ileostómia a kolostómia by sa nemali vykonávať s taktikou
PANKREASY.
Zranenie RV si zriedka vyžaduje alebo povoľuje definitívny zásah do nastavenia
INTENZÍVNA TERAPIA.
Zmyslom fázy intenzívnej starostlivosti je rýchla a úplná náprava metabolických porúch. Prevádzka
Po laparotómii sa často pozoruje masívny edém čriev, ktorý spôsobuje masívne traumy, najmä ak došlo k dlhotrvajúcemu šoku. Tento edém tkaniva je spôsobený použitím kryštaloidov, kapilárnymi poruchami v dôsledku aktivácie zápalových mediátorov a reperfúznym poškodením. V kombinácii s brušným obalom alebo retroperitoneálnym hematómom môže byť zavretie brucha ťažké alebo nemožné. Ak je bruško zatvorené, potom môže vnútrobrušný tlak prekročiť hladinu vodného stĺpca 25 cm, čo vedie k významným kardiovaskulárnym, respiračným, obličkovým a mozgovým poruchám.
KARDIOVASKULÁRNE PORUCHY
Zvýšenie IAP vedie k zníženiu srdcového výdaja, hlavne v dôsledku stlačenia dolnej dutej žily a zníženia venózneho návratu do srdca. Srdcový výdaj klesá napriek zjavnému zvýšeniu CVP, klinovému tlaku v pľúcnej tepne a systémovej vaskulárnej rezistencii. Toto skreslenie štandardných monitorovacích ukazovateľov sťažuje primeranú intenzívnu starostlivosť.
PORUCHY DÝCHACIEHO SYSTÉMU.
Zvýšenie IAP účinne zakotvuje bránicu, čo vedie k zvýšeniu maximálneho tlaku v dýchacích cestách a tlaku v hrdle, čo tiež znižuje venózny návrat do srdca. Zvýšenie tlaku v dýchacích cestách môže tiež vyvolať barotraumu a viesť k rozvoju akútneho ARDS.
PORUCHY OBLIČIEK
Akútne zvýšenie IAP vedie k oligúrii a anúrii, pravdepodobne v dôsledku stlačenia renálnej žily a renálneho parenchýmu. Znížený prietok krvi obličkami, glomerulárna filtrácia, zvýšená renálna vaskulárna rezistencia.
OSOBNÉ PORUCHY.
Zvýšenie IAP a vnútrohrudného tlaku vedie k zvýšeniu CVP, ktoré interferuje s adekvátnym venóznym odtokom z mozgu, vedie k zvýšeniu ICP a zvýšenému mozgovému edému. DIAGNOSTIKA AKC
Podozrenie na AKS by malo byť vyhľadávané a hľadané u každého pacienta s traumou, ktorý prešiel obdobím hlbokého šoku. Klinicky je ACS charakterizovaný znížením vylučovania moču v kombinácii so zvýšením CVP. Diagnóza je potvrdená meraním IAP. To sa robí buď Foleyovým katétrom v močovom mechúre alebo nazogastrickou sondou v žalúdku. Používa sa jednoduchá manometria vodného stĺpca v 2-4 hodinových intervaloch, aj keď je možné pripojiť tlakový prevodník ku katétru. Normálny IAP je 0 alebo subatmosférický. Tlak je vyšší ako 25 cm vodného stĺpca. podozrivé a nad 30 rokov pozri vodu čl. jednoznačne hovorí o AKC.
ACC LIEČBA.
Je lepšie zabrániť rozvoju ACS a použiť alternatívnu techniku \u200b\u200buzatvárania brucha. Ak sa bruško ťažko zatvára, mala by sa použiť alternatívna technika. Dobrým pravidlom je, že pri horizontálnom pohľade na brucho a na črevách viditeľných nad úrovňou rany by brucho malo vždy zostať otvorené a použiť dočasný uzáver. Najjednoduchšou metódou otvárania brucha je zavretie
OPAKOVANÁ PREVÁDZKA.
Zásadami reoperácie sú odstránenie tampónov a krvných zrazenín, úplná revízia brucha na zistenie zmeškaných poranení, hemostáza, obnovenie črevnej kontinuity a brušný uzáver. Načasovanie operácie je rozhodujúce. Tam je zvyčajne pohodlné<окно> medzi korekciou metabolického zlyhania a vznikom syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) a zlyhaním viacerých orgánov (MOF). Toto okno sa zvyčajne pozoruje do 24 až 48 hodín po prvom chirurgickom zákroku. Je potrebné zvoliť si medzi skorou reoperáciou, keď môže byť pacient menej stabilný a opuch črevnej steny je stále výrazný, a neskorou reoperáciou, keď je operácia riziková pre kardiovaskulárne, respiračné a renálne zlyhanie. Cievne štepy by sa mali čo najskôr odstrániť a vykonať protetiku. po úprave koagulopatie sa môžu vytesniť alebo trombovať. Ak tampóny zostali v brušnej dutine, všeobecne sa odporúča ich odstránenie do 48 - 72 hodín, aj keď neexistujú dôkazy o tom, že dlhšie státie je škodlivé. Tampóny, najmä z pečene a sleziny, je potrebné opatrne vyberať, pretože sa môžu prilepiť na parenchým a vybratie môže viesť ku krvácaniu. K tomu môže pomôcť navlhčenie tampónov. Krvácanie je však zriedka silné a zastavuje ho argónová diatermia alebo fibrínové lepidlo. Opätovné podbíjanie je zriedka nevyhnutné. Mali by sa skontrolovať všetky črevné stehy vykonané počas prvej operácie, aby sa zistila ich konzistencia. Konce čreva, ktoré boli ošetrené zošívačkou alebo obviazané, sa vyšetria, v prípade potreby sa resekujú a umiestni sa primárna end-to-end anastomóza. U hemodynamicky stabilného pacienta bez podchladenia je kolostómia zriedka nevyhnutná. Brušná dutina sa dôkladne umyje a brucho sa uzavrie štandardným šitím cez všetky vrstvy, koža sa zašije. Ak sa aponeuróza nedá zosúladiť, použite
LITERATÚRA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD a kol. Damage Control - prístup k lepšiemu prežitiu pri vykrvácaní penetrujúceho abdminálneho poranenia J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Plánovaná reoperácia pri ťažkej traume Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Postupná laparotómia pre syndróm hypotermie, acidózy a koagulopatie Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB a kol. Balenie a plánované opätovné preskúmanie pre hepatálne a retroperitoneálne krvácanie - kritické vylepšenia užitočnej techniky J Trauma 1990; 30: 1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Oneskorená gastrointestinálna rekonštrukcia po masívnej brušnej traume“ J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; Španielsko DA a kol. „Operačné stratégie pri liečbe strelných poranení brušnej aorty“ Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP a kol. „Dočasná vaskulárna kontinuita počas kontroly poškodenia - intraluminálny posun pre poranenie proximálnej hornej mezenterickej artérie“ J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; Pekár C; Demetriades D a kol. „Chirurgia šetriaca pľúca po penetrácii do traumy pomocou trototómie, čiastočnej lobektómie a pneumonorrhapie“ Arch Surg 199; 134: 86-9
9. Stena MJ ml .; Villavicencio RT; Miller CC a kol. „Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique“ J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Syndróm brušného kompartmentu - fyziologické a klinické dôsledky zvýšeného intraabdominálneho tlaku J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Postupná celiotómia pre traumatické úrazy pri rozbaľovaní a rekonštrukcii“ Ann Surg 1993; 217: 576-586
ptomatika je viac ohrozená progresiou aterosklerózy v implantovanom mieste. Pri hodnotení možnosti aterosklerotických zmien u pacientov podstupujúcich bypass koronárnych artérií je potrebné brať do úvahy prognostický faktor depresívnych symptómov.
Dôležitú úlohu pri ochoreniach myokardu má nedostatok kyslíka, ktorý vedie k obmedzeniu produkcie aeróbnej energie v dôsledku porušenia funkcie syntézy energie mitochondriálneho dýchacieho reťazca. Výsledkom je akumulácia reaktívnych foriem kyslíka, vyčerpanie endogénnych antioxidačných rezerv a aktivácia lipidovej peroxidácie bunkových membrán. Medzi najsľubnejšie antioxidačné lieky patria deriváty 3-hydroxypyridínu, ktoré môžu prenikať cez hematoencefalickú bariéru. Terapia kognitívnych porúch vznikajúcich v dôsledku úzkostno-depresívnych a neurologických porúch spôsobených aterosklerózou a arteriálnou hypertenziou u pacientov s chronickými cerebrovaskulárnymi príhodami si vyžaduje použitie liekov s vazoaktívnymi, psychostimulačnými a nootropickými vlastnosťami.
Vzhľadom na vyššie uvedené sa teda u týchto pacientov čoraz častejšie používa antidepresíva, najmä selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, v kombinácii s antihypoxantami. Na pozadí kardiovaskulárnej patológie je relevantná kombinovaná liečba antidepresívom deprivoxom a antihypoxantom meksiprimom u pacientov so stavmi depresie.
UDC 616-001-089,16
YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Štátna inštitúcia "Záporožská lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania na ministerstve zdravotníctva Ukrajiny"
KONCEPCIA KONTROLY POŠKODENIA NA ZRANENIE (perspektíva chirurga)
Trochu histórie alebo všetko nové je dobre zabudnuté staré
Nedávne vojenské skúsenosti krajín NATO oživili používanie hemostatických turniketov a vo svete civilnej medicíny si získali popularitu nové ľahko použiteľné turnikety (dokonca aj jednou rukou pre seba). Na istý čas bola zabudnutá múdra myšlienka, ktorú predniesol Walter B. Cannon v roku 1918, o nevhodnosti obnovenia normálneho krvného tlaku (BP), kým nebolo zastavené krvácanie. Nahradila ju agresívna prednemocničná a predoperačná tekutinová terapia, ktorá sa považovala za štandard
pomoc. Je zrejmé, že nedostatok krvného obehu (kyslíka) po dobu niekoľkých minút povedie k bunkovej smrti, najskôr v mozgu a potom v ďalších životne dôležitých orgánoch. Na dosiahnutie kompromisu medzi udržaním dostatočnej perfúzie a erózie krvných cievok z miesta poranenia, čo vedie k väčšiemu krvácaniu po normalizácii TK, boli zavedené nové prístupy k poskytovaniu prednemocničnej starostlivosti, ako je hypotenzná resuscitácia, maloobjemová resuscitácia (alebo obmedzená objemová resuscitácia), kontrolovaná hypotenzia a dokonca aj pojmy ako „nabrať a bežať“ (na rozdiel od predchádzajúceho „zostať a hrať sa“). V mestských podmienkach je najpopulárnejšie pravidlo „chyť a bež“, čo znamená rýchle dodanie pacienta do najbližšieho traumatologického centra. Kanadská štúdia ukázala, že prítomnosť lekára v tíme záchrannej služby paradoxne miesto poranenia zhoršuje prognózu, pravdepodobne od - pretože lekári majú tendenciu vykonávať invazívnejšie zákroky, a tým oddialiť evakuáciu.
Skúsenosti z posledných rokov, najmä s americkou armádou v Iraku a Afganistane, ukazujú, že pri traume je transfúzia celej krvi účinnejšia ako samotná transfúzia erytrocytov. Aktuálnou politikou v operáciách Mobile Army Surgical (MASH) a vojenských nemocniciach je použitie čerstvej celej krvi (MWB), ak je k dispozícii, alebo alternatívne rovnakých dávok červených krviniek, čerstvej zmrazenej plazmy a krvných doštičiek v pomere 4: 1: 1. Okrem iného výhodami tohto pomeru je pokles objemu infúzie iných roztokov, v dôsledku čoho klesá pravdepodobnosť komplikácií spôsobených masívnou infúziou kryštaloidov. Kryštaloidy neprepravujú kyslík a nemajú zrážacie faktory. Podobný prístup sa postupne rozširuje aj do civilnej praxe.
Tamponádu poškodenia pečene popísal prvýkrát James Pringle (preslávil ho slávny Pringleho postup) v roku 1908. Umiestnil tampóny okolo pečene do 4 pacientov, z ktorých jeden prežil prvý chirurgický zákrok, ale zomrel o 4 dni neskôr na pľúcnu embóliu. Na úseku bolo zastavené krvácanie z pečene (aj z pravej obličky, ktorú tiež tampoval). William Halsted použil podobnú techniku, ale aby zabránil pevnému priľnutiu tampónov k pečeňovému tkanivu, umiestnil medzi ne pogumované plachty. Zabránil tak opakovaniu krvácania po odstránení tampónov. Ďalej je potrebné poznamenať, že gázovú tamponádu pečene s rozsiahlym poškodením a vážnym stavom obetí používali počas Veľkej vlasteneckej vojny sovietski chirurgovia a v metodických pokynoch ministerstva zdravotníctva
va ZSSR z roku 1984, zostavený na N.V. N.V. Sklifosovskij výskumný ústav pre urgentnú medicínu obsahuje pokyny na použitie dočasnej tamponády brušnej dutiny a na ukončenie chirurgických zákrokov s cieľom stabilizovať hemodynamiku u pacientov s ťažkou brušnou traumou. Pozitívnou stránkou konceptu je miera prežitia až 70%, negatívom sú pooperačné komplikácie spojené hlavne s dočasným uzavretím brušnej dutiny. V každom prípade sa na tamponádu zabudlo asi 70 rokov a pokusy o zníženie objemu chirurgického zákroku v prípade akýchkoľvek škôd sa vyrovnali so „stratou chirurgickej odvahy ...“ V roku 1983 Harlan Stone a spoluautori ukázali, že tento prístup skutočne zachraňuje životy.
V 80. rokoch minulého storočia bola navrhnutá koncepcia včasnej totálnej starostlivosti (ETC), ktorá umožňovala jednorazové použitie chirurgický zákrok počas prvých 24 hodín po poranení všetky poranenia, kavitárne aj ortopedické. Koncept ETS sa stal zlatým štandardom starostlivosti o obete polytraumy. Aplikoval sa univerzálne na všetky skupiny obetí bez ohľadu na závažnosť zranení. Koncom 80. rokov sa však s rozvojom traumatologických a úrazových chirurgických zákrokov u kriticky zranených pacientov ukázalo ako neúčinné. Dlhodobý chirurgický zákrok u pacientov s polytraumou, najmä s hrudnými, brušnými a kraniocerebrálnymi poraneniami, s nestabilnými hemodynamickými parametrami, viedol k smrti ako pri týchto operáciách, tak aj 5. - 7. deň od rozvinutých závažných komplikácií - respiračného syndrómu dospelých, mnohopočetného syndrómu zlyhanie orgánov, zápal pľúc a sepsa. V zahraničnej literatúre sa toto obdobie nazýva érou hraničných štátov - hraničnou érou. Na posúdenie hraničných štátov v roku 1990 navrhla Go-noverova škola polytraumy systém kontroly škôd - kontrolu škôd. Pojem kontrola poškodenia k nám prišiel od námorníctva (nezastavujte poškodenú loď, ktorá sa stane ľahkou korisťou nepriateľa, ale akýmkoľvek možným spôsobom zastrčte dieru a choďte do najbližšej lodenice na úplnú opravu) a bol prenesený na operáciu Mika Rotonda a Billa Schwaba z Philadelphie ... Tento princíp predpokladá rozdelenie chirurgickej starostlivosti pri ťažkých úrazoch do dvoch alebo viacerých etáp, keď trauma a trvanie urgentného chirurgického zákroku presahujú funkčné schopnosti tela a jednokroková a konečná obnova poškodených štruktúr povedie buď k smrť obete alebo ťažké pooperačné komplikácie. Porovnávacie charakteristiky ETC a taktiky kontroly poškodenia uskutočňované G. Taegerom a spol. Ukázali, že keď
kontrola poškodenia operačnej straty krvi je 10-krát menšia, traumatický efekt operácie a pooperačné komplikácie sú výrazne znížené.
Použitie taktiky kontroly poškodenia je pravdepodobne najväčší pokrok v úrazovej chirurgii za posledných 50 rokov.
Uplatňovanie taktiky kontroly poškodenia vo fázach lekárskej evakuácie
V rámci lekárskej podpory moderných bojových operácií sa kladú zvýšené požiadavky na prednemocničnú fázu, v rámci ktorej sa prvá lekárska pomoc považuje za optimálny predevakuačný výcvik. Značná časť ťažko zranených osôb s pretrvávajúcim vnútorným krvácaním a inými život ohrozujúcimi následkami, ktoré sa nedajú odstrániť pomocou opatrení prvej pomoci, však zomiera pred dosiahnutím operačného stola.
Jedným zo spôsobov, ako znížiť úmrtnosť zranených, je prístup chirurgickej starostlivosti na bojisko, ktorý sa vyvinul v dôsledku použitia viacstupňovej taktiky chirurgickej liečby v etapách lekárskej evakuácie. Kľúčovým faktorom pri znižovaní rizika vzniku komplikácií po úraze je skrátenie času potrebného na dokončenie operácie, aby sa zvrátilo prirodzené fyziologické zhoršenie spôsobené traumou.
Taktika viacstupňovej chirurgickej liečby (alebo chirurgického zákroku na kontrolu poškodenia) je zameraná na zabránenie vzniku nepriaznivého výsledku znížením objemu prvého chirurgického zákroku (vykonáva sa skrátený urgentný chirurgický zákrok) a posunutím konečnej obnovy poškodených orgánov. a štruktúr na stabilizáciu životne dôležitých funkcií tela.
V štandardnej verzii sa taktika kontroly poškodenia vykonáva u zranených v čase prijatia k chirurgovi.
Taktika kontroly poškodenia je implementovaná v 3 etapách. Prvý stupeň je primárna núdzová prevádzka pri zníženom objeme; 2. etapa - intenzívna terapia, kým sa nestabilizujú vitálne funkcie tela; 3. etapa - opakovaná operácia na nápravu všetkých úrazov.
V multidisciplinárnych vojenských nemocniciach by sa pri poskytovaní špecializovanej chirurgickej starostlivosti o ťažko zranených mala používať taktika kontroly poškodenia vitálnych indikácií, ktorá sa zakladá na závažnosti celkového stavu zraneného, \u200b\u200bktorý nepodstúpi urgentný chirurgický zákrok v celom rozsahu.
V súčasnosti sa však ciele a rozsah taktiky kontroly poškodenia rozšírili. Indikácie pre jeho použitie sú preukázané u ťažko zranených a kompenzovaných fyziologicky
logické ukazovatele v prípade organizačnej alebo taktickej nemožnosti dodržať štandardy chirurgickej starostlivosti (hromadný príjem zranených, nedostatok zdravotníckeho personálu, nedostatok potrebných odborníkov, nedostatok operačných stolov, krvných produktov a pod.). Takýto variant aplikácie na kontrolu poškodenia lekárskych a taktických indikácií znamená okrem iného implementáciu redukovaného chirurgického zákroku v jednom štádiu lekárskej evakuácie (pri poskytovaní kvalifikovanej chirurgickej starostlivosti), po ktorom nasleduje urgentná evakuácia a konečné chirurgické ošetrenie v inom štádiu. lekárskej evakuácie (pri poskytovaní špecializovanej chirurgickej starostlivosti). V súčasnosti sa teda taktika kontroly poškodenia používa nielen ako posledné záchranné opatrenie pri chirurgickom ošetrení ťažko zranených, ale aj ako stratégia poskytovania chirurgickej starostlivosti o rany a poranenia vo vojne. V tomto aspekte vám taktika kontroly poškodenia umožňuje ušetriť čas na záchranu zranených, racionálne využiť sily a prostriedky lekárskej služby.
Indikácie pre použitie taktiky kontroly poškodenia u zranených
1. Život súvisiaci s rozsahom poškodenia a zložitosťou požadovaného chirurgického zákroku.
A. Neschopnosť zastaviť krvácanie priamym spôsobom:
Poškodenie veľkých ciev krku ťažko dostupnej lokalizácie (vnútorná krčná tepna a vnútorná jugulárna žila pri spodnej časti lebky, vertebrálna tepna);
Poškodenie veľkých ciev mediastína a viacnásobné rany ciev hrudnej steny;
Závažné poškodenie pečene a ciev peritoneálneho priestoru (zadná pečeňová časť dolnej dutej žily, brušná aorta a jej viscerálne vetvy);
Poškodenie veľkých ciev malej panvy (vrátane prasknutia intrapelvických hematómov);
Nestabilné zlomeniny zadného polkruhu panvových kostí.
B. Prítomnosť ťažkých kombinovaných a viacnásobných poranení:
Kombinované viacnásobné poranenia krku, hrudníka, brucha, panvy a poškodenia veľkých ciev;
Spojené lézie s konkurenčnými zdrojmi krvácania;
Zranenia vyžadujúce komplexné rekonštrukčné zásahy (plastická priedušnica a hrtan, pankreatoduodenálna resekcia, protéza veľkých ciev).
2. Život súvisiaci so závažnosťou stavu a rozvinutými komplikáciami.
A. Fyziologické indikácie:
Nestabilná hemodynamika vyžadujúca inotropnú podporu (systolický krvný tlak< 70 мм рт.ст.);
Ťažká metabolická acidóza (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Zvýšené množstvo laktátu v sére (\u003e 5 mmol / l);
Podchladenie (telesná teplota< 35 °C);
Elektrická nestabilita myokardu.
B. Zvýšené požiadavky na hojenie:
Masívne krvné transfúzie (viac ako 3,0 litra alebo viac ako 10 dávok erytokoncentrátu alebo erytroplastu);
Dlhodobý chirurgický zákrok (viac ako 90 minút).
B. Výskyt intraoperačných komplikácií:
Generalizovaná fibrinolýza;
Neschopnosť uzavrieť laparotomickú ranu v dôsledku intestinálnej parézy a zápalu pobrušnice.
3. Lekárske a taktické indikácie.
A. Hromadný príchod zranených.
B. Nedostatočná kvalifikácia chirurga na vykonávanie zložitej alebo vysoko špecializovanej rekonštrukčnej chirurgie.
B. Obmedzená pracovná sila a zdroje lekárskej služby.
Fázy a taktika kontroly poškodenia
Ciele 1. etapy taktiky kontroly poškodenia sú:
Dočasné alebo trvalé zastavenie krvácania;
Dočasné alebo trvalé odstránenie vonkajších porúch dýchania;
Prevencia ďalšej kontaminácie a infekcie dutín a tkanív tela obsahom dutých orgánov (črevný obsah, žlč, moč, sliny);
Dočasné zapečatenie dutín, dočasné uzavretie rán a lekárska transportná imobilizácia zlomenín panvových kostí a končatín.
Krvácanie je zastavené:
Podviazanie sekundárneho alebo bočného obnovenia stehov hlavných poškodených krvných ciev;
Aplikáciou mäkkých svoriek na cievne nohy parenchymálnych orgánov (obličky, slezina) alebo ich odstránením, ak sú zničené;
Dočasná protetika poškodených veľkých ciev;
Zavedenie hemostatického škrtidla (v prípade oddelenia a zničenia končatín);
Tesná tamponáda oblasti krvácania z poškodenia (nosná dutina, ústa, nosohltan, miesta viacerých zlomenín rebier, rany pečene, retroperitoneálny priestor a panvové tkanivá, svalová hmota gluteálnej a bedrovej oblasti). Malo by sa pamätať na to, že tamponáda môže mať resuscitačný charakter (manuál
nové stlačenie brušnej aorty pod bránicou alebo digitálne upnutie hepatoduodenálneho väzu) a vykonané za účelom dosiahnutia dlhodobej hemostázy (upchatie pečeňových rán, retroperitoneálny priestor, veľké svalové hmoty);
Použitie rôznych balónikových katétrov (v prípade poranenia srdca, pečene, veľkých kavitárnych ciev), ktoré je možné použiť tak, že sa do rany zavedie balónik s následným nafúknutím, tak aj endovaskulárne;
Zavedenie Gantzovho rámu alebo tyčového prístroja (s nestabilnými zlomeninami kostí zadného polkruhu panvy s pokračujúcim intra-panvovým krvácaním).
Technika vykonávania všetkých týchto metód má svoje vlastné charakteristiky.
Dočasné odstránenie porušenia vonkajšieho dýchania u ťažko zranených sa vykonáva tracheálnou intubáciou, konikotómiou. Rozsiahle poranenia priedušnice je možné dočasne napraviť intubáciou endotracheálnej trubice (alebo kanyly tracheostómie) cez ranu (atypická tracheostómia) a veľkých priedušiek - hardvérovou resekciou laloku alebo celých pľúc.
Prevencia ďalšej kontaminácie a infekcie dutín a tkanív obsahom dutých orgánov sa dosahuje takto:
Zašitie tenkých rán dutých orgánov (pažerák, tenké črevo, hrubé črevo, močový mechúr) nepretržitým jednoradovým stehom;
Prístroje obštrukčná resekcia zničených oblastí dutých orgánov bez obnovenia ich celistvosti alebo zavedenia stómií;
Zavedenie dočasne pozastavených stómií (v prípade poškodenia spoločného žlčovodu, pankreasu, žlčníka, močovodu, pažeráka) alebo vymedzenie poškodeného miesta tampónmi s drenážou napojenou priamo na ranu týchto štruktúr.
Vykonáva sa dočasné utesnenie dutín a uzavretie rán:
Torakotomická rana - jediný nepretržitý steh cez všetky vrstvy hrudnej steny;
Laparotomická rana - zavedením jednoradových prerušovaných stehov na pokožku, sploštením kože brucha ľanovými pazúrmi, pričom okraje rany sa podkožne privedú pomocou Kirschnerových ihiel a k okrajom rany sa prišije sterilné igelitové vrecko. Pri utesňovaní laparotomickej rany je veľmi dôležité inštalovať drenážnu trubicu so širokým lúmenom do panvovej dutiny, aby sa kontrolovala hemostáza, a aby sa aponeuróza nezošila, aby sa zabránilo syndrómu brušného oddelenia;
Krvácajúce rany mäkkých tkanív - zavedením vzácnych kožných stehov cez tampóny zavedené do kanálika rany (podľa A. Beera).
V prípade zlomenín končatín sa 1. stupeň taktiky kontroly poškodenia končí vonkajšou fixáciou zlomenín kostí pivotnou alebo zjednodušenou
prístroje Nye hovoril v režime lekárskej a transportnej imobilizácie. Trvanie 1. etapy by nemalo presiahnuť 90 minút.
Súčasne s chirurgickými zákrokmi sa vykonáva intenzívna terapia, ktorá pokračuje v ďalších fázach taktiky kontroly poškodenia.
Úlohy druhej etapy taktiky kontroly poškodenia:
Doplnenie objemu cirkulujúcej krvi (BCC); korekcia koagulopatie;
Odstránenie acidózy;
Korekcia porúch voda-elektrolyt;
Dlhé umelé vetranie pľúca;
Preventívna antibakteriálna terapia;
Otepľovanie zranených.
Doplnenie BCC sa musí vykonať pomocou veľkoobjemových infúzií a transfúzií, a to aj prostredníctvom systémového obehu (intraaortálne). Reinfúzia krvi by mala mať osobitný význam u zranených na hrudníku a bruchu. Korekcia koagulopatie sa uskutočňuje transfúziou čerstvej zmrazenej plazmy, kryo-zrazeniny, hmotnosti krvných doštičiek, zavedením veľkých dávok inhibítorov proteázy a glukokortikoidov. Pri masívnej reinfúzii je potrebné včas inaktivovať prebytok heparínu zavedením protamínsulfátu. Všetci zranení by mali byť zahriatí pomocou prístupných metód (zabalenie do prikrývky, vyhrievacie vankúšiky, ohrev infúzneho média). Centrálnu hemodynamiku podporujú inotropné lieky (dopamín, adrenalín). Preventívna antibakteriálna liečba sa vykonáva s cefalosporínmi generácie II-III v kombinácii s aminoglykozidmi a metronidazolom. Počas intenzívnej liečby by sa malo vykonávať sledovanie hlavných parametrov vitálnej aktivity (pulz, krvný tlak, saturácia krvi, počet erytrocytov a hemoglobínu, koagulogram a ukazovatele biochémie krvi). V pooperačnom období je anestézia viacúrovňová (dlhodobá blokáda lokálnymi anestetikami v kombinácii s centrálnou analgéziou). Energeticko-plastové zásobovanie sa vykonáva zmiešanou av niektorých prípadoch úplnou parenterálnou výživou. Trvanie 2. stupňa taktiky kontroly poškodenia (pri liečbe zranených v mimoriadne ťažkom nestabilnom stave) je v priemere 1-1,5 dňa. Kritériá na stabilizáciu stavu zranených sú: systolický krvný tlak\u003e 100 mm Hg, srdcová frekvencia< 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 l / l. Po dosiahnutí týchto ukazovateľov sa uskutoční 3. stupeň taktiky kontroly poškodenia.
Úlohou 3. stupňa taktiky kontroly poškodenia je konečná chirurgická korekcia všetkých zranení.
Prioritné chirurgické zákroky sú:
Konečná obnova veľkých ciev dutín, panvy a končatín;
Opätovná revízia oblastí tampónov s konečným zastavením krvácania alebo výmenou tampónov pomocou hemostatických liekov (hemostatické špongie alebo filmy);
Rekonštrukčné zásahy do dutých orgánov (zošitie, resekcia, obnovenie kontinuity, umiestnenie stómie, dekompresia sondy);
Sanitácia a odvodnenie dutín a bunkových priestorov (hrudné a brušné dutiny, paravezikálne a pararektálne priestory atď.);
Primárne alebo sekundárne chirurgické debridement pre strelné poranenia.
V tomto prípade je možné načasovanie reoperácií určiť podľa času prepravy zraneného, \u200b\u200bstabilizácie celkového stavu alebo vývoja komplikácií a iných urgentných situácií (sekundárne krvácanie, kompartmentový syndróm brušnej dutiny, nekompenzovaná ischémia končatiny, progresívna peritonitída atď.).
Funkciou 3. stupňa chirurgickej taktiky kontroly poškodenia poraneného brucha je nielen vykonávanie rekonštrukčných operácií, ale aj následná (podľa indikácií) opakovaná sanitačná relaparotómia. Konečná redukcia a fixácia zlomenín panvy a končatín po primárnej kontrakcii
akýkoľvek zásah je možné vykonať od 3-7 do 15 dní a stabilizačné operácie na chrbtici sa vykonávajú plánovaným spôsobom - na pozadí kompenzácie stavu zraneného.
1. Taktika kontroly poškodenia sa používa na záchranu životov ťažko zranených osôb, ktoré kvôli závažnosti poranenia nie sú schopné vydržať celý objem operácie. Ak sú zdroje obmedzené, je možné na lekárske a taktické indikácie použiť taktiku kontroly poškodenia.
2. Význam taktiky kontroly poškodenia spočíva v použití skrátených jednoduchých a rýchlych urgentných zásahov (1. etapa) s oneskorenými rekonštrukčnými operáciami po stabilizácii stavu (3. etapa). Druhá etapa taktiky kontroly poškodenia zahŕňa resuscitáciu a opatrenia intenzívnej starostlivosti a evakuáciu zranených.
3. Tesná tamponáda, ligácia alebo dočasná protéza krvných ciev, zabezpečenie vonkajšieho dýchania, utesnenie dutých orgánov, lekársky transport imobilizácia zlomenín - hlavný obsah 1. stupňa taktiky kontroly poškodenia.
4. Prechod na 3. stupeň taktiky kontroly poškodenia je možný až po stabilizácii zraneného stavu.
5. Objektívne posúdenie závažnosti poranenia pomáha identifikovať skupinu zranených osôb, ktoré potrebujú použiť taktiku kontroly poškodenia. ■
1Ročne prejde prijímacím oddelením Traumatologického centra republikánskej klinickej nemocnice v Kazani až 800 pacientov s mnohopočetnými a sprievodnými zlomeninami kostí končatín, ktorí potrebujú hospitalizáciu pre urgentné indikácie. Z nich je 12 - 15% obetí s ťažkou polytraumou. Všetci pacienti s ťažkou polytraumou boli prevezení na prijímacie oddelenie centra s príznakmi traumatického šoku, často v kóme. Príspevok predstavuje okamžité výsledky poskytnutia špecializovanej starostlivosti 180 pacientom s ťažkými mnohopočetnými zlomeninami kostí končatín, ktoré boli doručené na prijímacie oddelenie traumatologického centra Republikovej klinickej nemocnice. Boli stanovené hlavné smery a stupne terapeutických a diagnostických opatrení u pacientov s ťažkou polytraumou v závislosti od typu a závažnosti poranení, závažnosti stavu pacienta. Najodôvodnenejšou a najšetrnejšou metódou chirurgickej liečby mnohopočetných zlomenín kostí končatín v prvom štádiu špecializovanej starostlivosti je metóda transoséznej osteosyntézy externými fixačnými prístrojmi. Vo všetkých prípadoch sa dosiahli pozitívne výsledky liečby.
externé fixačné zariadenie
transosézna osteosyntéza
viacnásobné zlomeniny kostí končatín
polytrauma
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problémy a praktické problémy // Polytrauma. - 2006. - č. 1. - S. 5-8.
2. Gaiko G.V. Preventívna imobilizácia v systéme liečby pacientov s polytraumou / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kosťuk // Polytrauma. - 2009. - č. 2. - S. 5-12.
3. Gilev Ya.K. Intramedulárna osteosyntéza s vývodmi s blokovaním u pacientov s polytraumou / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - č. 1. - S. 53-57.
4. Humanenko E.K. Polytrauma. Aktuálne problémy a nové technológie v liečbe // Nové technológie vo vojenskej poľnej chirurgii a chirurgii mierových zranení: materiály medzinárodného. konf. - SPb., 2006. - S. 4-14.
5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumatické ochorenie, dysfunkcia imunitného systému, moderná liečebná stratégia / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008. - 608 s.
6. Koltovich P.I. Diagnostika a liečba kombinovaných mínových a výbušných rán brucha vo fázach lekárskej evakuácie vnútorných jednotiek Ministerstva vnútra Ruska: autor. ... dis. Cand. med. vedy. - M., 2008.
7. Korzh A.A. Princípy postupnej liečby otvorených zlomenín // Ortopédia, traumatológia a protetika. - 2007. - Č. 2. - S. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Taktika liečby poranení pohybového aparátu u pacientov s polytraumou // Polytrauma. - 2006. - č. 1. - S. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicína proti katastrofám (organizačné otázky). - M .: GOU VUNMTs MH RF, 2001 .-- 560 s.
10. Sokolov V.A. Prevencia a liečba komplikácií polytraumy v postresuscitačnom období. Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný podľa V.I. N.N. Priorov. - 2002. - č. 1 - S. 78-84.
11. Sokolov V.A. „Kontrola poškodenia“ - moderný koncept liečby obetí s kritickou polytraumou // Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný po N.N. Priorov. - 2005. - č. 1. - S. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodika na hodnotenie pripravenosti nemocnice poskytnúť pomoc obetiam s ťažkým súbežným zranením / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiály XI. Kongresu chirurgov Ruskej federácie. - Volgograd, 2011. - S. 636.
Úvod... Núdzové situácie sprevádzané výbuchmi, požiarmi, zničením, s vysokým rizikom termomechanického poškodenia, sú príčinou výskytu zranených s polytraumou, z ktorých je viac ako polovica vo vážnom stave.
Tatarská republika ako celok, a najmä mesto Kazaň, sú územiami s vysokou koncentráciou rizikových faktorov pre mimoriadne situácie tohto druhu. Ide o odvetvia, ktoré používajú uhľovodíky a iné horľavé a detonačné látky, potrubia produktov, dopravné cesty.
Dopravné nehody (RTA) sú nekonečným zdrojom osôb postihnutých polytraumou. Všeobecne platí, že v Tatarstanskej republike ich počet dosahuje 10 - 12 tisíc ľudí ročne.
V priemyselných krajinách je zranenie hlavnou príčinou smrti ľudí do 40 rokov. Vo vekovej skupine od 1 do 34 rokov je traumou hlavná príčina smrti a medzi dospievajúcimi a mladými mužmi je toto číslo 80%. Kombinované mechanické zranenie sú jednou z hlavných príčin úmrtnosti obyvateľstva Ruskej federácie vo veku od 39 do 44 rokov. Zvláštne miesto zaujímajú dopravné nehody, ktorých úmrtnosť dosahuje 60%.
Pacienti s ťažkou polytraumou predstavujú osobitnú kategóriu pacientov s ťažkými a zložitými poraneniami pohybového aparátu. Medzi znaky týchto poranení patrí šok a akútna veľká strata krvi sprevádzajúca najťažšie mnohopočetné zlomeniny kostí končatín a súvisiace poranenia, ako aj vývoj včasných závažných komplikácií zo systému zrážania krvi, kardiovaskulárneho, dýchacieho a iného systému tela, ktoré často vedú k smrti ... Klinický obraz a závažnosť stavu pacienta významne zhoršuje častá kombinácia zlomenín kostí končatín s ťažkým traumatickým poranením mozgu, ťažkou traumou na hrudníku a bruchu.
V súčasnosti je problém liečby ťažkej polytraumy v centre pozornosti väčšiny ortopedických traumatológov u nás i v zahraničí.
Úmrtnosť na ťažkú \u200b\u200bpolytraumu dosahuje 40% a viac. Hlavnými príčinami úmrtia v prvých hodinách po ťažkej polytraume sú šok a akútna masívna strata krvi, neskôr - závažné poruchy mozgu a súvisiace komplikácie. Medzi skorými komplikáciami pri polytraume sú na prvom mieste komplikácie zo systému zrážania krvi. Výskyt hlbokej žilovej trombózy dolných končatín je podľa literatúry 60 - 80%, pľúcna embólia bola zaznamenaná v 2 - 10% prípadov. Ďalšou závažnou komplikáciou mnohopočetných zlomenín kostí končatín, ako aj pridružených poranení, je vývoj syndrómu tukovej embólie, ktorý nie je menej častý ako venózne tromboembolické komplikácie.
Medzi neskorými komplikáciami viacnásobných poranení kostí kostry, ktoré často vedú k trvalému postihnutiu a zníženiu kvality života, je potrebné poznamenať oneskorené spevnenie zlomenín, tvorbu falošných kĺbov, rozvoj pretrvávajúcich kontraktúry a deformujúca artróza kĺbov končatín. Postihnutie dosahuje 25 - 45%.
Vznik dôležitej nezávislej funkčnej zložky - syndrómu vzájomného zhoršovania úrazov pri súbežnej traume, významne zvyšuje celkovú závažnosť úrazov a spôsobuje nevyhnutnosť smrteľného výsledku. Načasovanie a objem chirurgických zákrokov je dôležitý pre priaznivý výsledok v liečbe pacientov s pridruženými úrazmi.
Liečba zlomenín končatín pri ťažkej polytraume je jedným z najnaliehavejších problémov modernej traumatológie a ortopédie. Chirurgická liečba je v súčasnosti hlavnou v prípade mnohopočetných zlomenín kostí končatín a kombinácií zlomenín so závažným traumatickým poranením mozgu a poškodením vnútorných orgánov. Väčšina traumatológov navyše dodržiava koncepciu včasnej chirurgickej liečby zlomenín. V posledných desaťročiach sa objavila koncepcia organizácie liečebného procesu a poskytovania vysoko kvalifikovanej starostlivosti o pacientov s ťažkou polytraumou, ktorá zohľadňuje zásadu kontroly poškodenia (kontroly poškodenia) pri jeho prijímaní na prijímacie oddelenie špecializovaných nemocníc multidisciplinárnych kliník. získal najväčší význam.
Materiály a výskumné metódy... Ročne prejde prijímacím oddelením Traumatologického centra republikánskej klinickej nemocnice v Kazani (traumatické centrum úrovne I) v priemere až 5700 pacientov, ktorí potrebujú hospitalizáciu pre urgentné a urgentné indikácie, z toho asi 760-800 pacientov s mnohopočetné zlomeniny kostí, kombinované poranenia. Z tohto počtu tvoria obete s ťažkou polytraumou (ťažké mnohopočetné zlomeniny kostí končatín, kombinované poranenia - zlomeniny kostí v kombinácii s ťažkou kraniocerebrálnou traumou, poranenia hrudníka a brucha) 12 - 15%. Vo väčšine prípadov ide o pacientov so závažným sprievodným traumatickým poranením mozgu (zlomeniny kostí končatín, pomliaždenie mozgu závažnej alebo strednej závažnosti, intrakraniálne hematómy). Pacienti so závažnými monokokovými a mnohopočetnými zlomeninami kostí končatín v kombinácii s ľahkým traumatickým poranením mozgu, hrudníka a brucha tvoria asi 35-40% z celkového počtu pacientov s polytraumou. Zároveň sa každý rok postupne zvyšuje počet osôb, ktoré potrebujú urgentnú vysokokvalifikovanú starostlivosť.
Všetky obete s ťažkou polytraumou boli prevezené na prijímacie oddelenie centra s príznakmi traumatického (spravidla stupňa III - IV) šoku. Pacienti so závažným sprievodným traumatickým poranením mozgu mali rôzny stupeň hlbokej straty vedomia. To všetko si vyžadovalo prijatie mimoriadnych opatrení na zabezpečenie špecializovaných zdravotná starostlivosť... Ak sú pacienti prijatí v stave ťažkého traumatického šoku, sú na prvom mieste protišokové opatrenia. Celý komplex lekárskych a diagnostických opatrení sa vykonáva na pozadí protišokovej terapie. Poskytovanie pohotovostnej pomoci obetiam sa vykonáva v šokovej operačnej miestnosti pohotovostného oddelenia.
Identifikovali sme hlavné smery a stupne terapeutických a diagnostických opatrení u pacientov s ťažkou polytraumou po prijatí na urgentné príjmy traumatologického centra: presnosť a včasnosť diagnostiky všetkých druhov úrazov vrátane kompletného klinického a rádiologického vyšetrenia; včasnosť a adekvátnosť poskytovania špecializovanej vrátane vysokokvalifikovanej starostlivosti, výber liečebnej metódy, metóda redukcie a fixácie zlomenín; včasnosť a správnosť vykonávania lekárskych manipulácií a prevádzkových pomôcok; kontinuita v liečbe pacientov (princíp kontroly poškodenia). Tu je potrebné poznamenať, že postupnosť pomoci, komplex terapeutických opatrení vrátane chirurgických zákrokov, by sa mala vykonávať v súlade s typom a závažnosťou poranení, ktoré určujú možný vývoj traumatického ochorenia.
Pri zlomeninách kostí končatín v kombinácii s poraneniami vnútorných orgánov, intrakraniálnymi hematómami sú chirurgické zákroky pre urgentné indikácie vykonávané dvoma alebo viacerými operačnými tímami na šokovej operačnej sále urgentného príjmu. Chirurgická redukcia a stabilizácia zlomenín je nevyhnutnou súčasťou protišokovej terapie a prevencie komplikácií traumatických chorôb. Nevyhnutnou podmienkou poskytnutia pomoci je presnosť vykonávania chirurgických manipulácií a minimalizácia času chirurgického zákroku.
Pri ťažkých sprievodných úrazoch u kriticky chorých pacientov by sa malo poskytovanie špecializovanej chirurgickej starostlivosti minimalizovať (zásada kontroly poškodenia). V prvom štádiu liečby sa súčasne s protišokovou terapiou vykonávajú chirurgické zákroky na životne dôležitých orgánoch (odstránenie intrakraniálnych hematómov, zastavenie vonkajšieho a vnútorného krvácania). Chirurgické zákroky pri zlomeninách kostí končatín sa vykonávajú oneskorene po zotavení obetí zo stavu silného šoku a normalizácii hlavných fyziologických parametrov. Pokus o operatívne zníženie zlomenín kostí končatín u kriticky chorých pacientov s ťažkou polytraumou môže viesť k zhoršeniu šoku s možným smrteľným následkom. V tomto štádiu liečby je potrebné obmedziť sa na úplnú imobilizáciu (dlahovanie) poranených končatín.
V prípade závažných monokokových a mnohopočetných zlomenín kostí končatín bez hrozby krvácania sa po odstránení obetí zo šoku a stabilizovaní krvného tlaku vykonávajú chirurgické zákroky. Chirurgická redukcia zlomenín a stabilizácia kostných fragmentov je najdôležitejším opatrením zameraným na elimináciu šokogénnych ložísk a prevenciu možného vývoja syndrómu tukovej embólie a porúch systému zrážania krvi. Najodôvodnenejšou metódou liečby, keď sú pacienti prijatí do nemocnice vo fáze prijímacieho a diagnostického oddelenia, je transosézna osteosyntéza s externými fixačnými prístrojmi. V prípade otvorených zlomenín pre urgentné indikácie sa vykonáva primárna chirurgická liečba, pod vizuálnou kontrolou transosézna osteosyntéza. Pri uzavretých zlomeninách kostí končatín sa chirurgické zákroky vykonávajú podľa urgentných indikácií. Operatívne zníženie sa dosiahne na ortopedickom operačnom stole; používa sa uzavretá transosézna osteosyntéza s externými fixačnými prostriedkami.
Pri hroziacej alebo rozvinutej mastnej embólii sa z urgentných dôvodov uskutočňujú chirurgické zákroky, aby sa stabilizovali fragmenty kostí. Používa sa uzavretá transosézna osteosyntéza s externými fixačnými prostriedkami.
Po prijatí pacientov so zlomeninami kostí končatín na pozadí ťažkej polytraumy, v závislosti od typu a závažnosti poranení, stavu pacientov pre urgentné (urgentné) indikácie sa ako najšetrnejšia metóda chirurgickej liečby používa Ilizarovova transosézna osteosyntéza. . Na základe metódy G.A. sme vyvinuli a úspešne aplikovali originálne klinicky a biomechanicky podložené usporiadania externých fixačných zariadení. Ilizarov, ako aj metódy chirurgickej liečby zlomenín. Jednostupňová uzavretá redukcia na ortopedickom operačnom stole sa dosiahne v čo najkratšom čase (5 - 10 minút). Anestézia - anestézia alebo blokáda centrálneho segmentu, v závislosti od typu poranenia.
Spravidla je prístroj zostavený z 2 - 3 oblúkových alebo prstencových podpier Ilizarovovej súpravy s konzolami, ktoré sú navzájom spojené pomocou závitových tyčí. Do fragmentov nad a pod miestom zlomeniny sú vložené kostné tyče-skrutky Shants, ktoré sú upevnené v konzolách na podperách prístroja. Veľké stredné fragmenty pre rozdrvené a dvojité zlomeniny sú tiež upevnené Shantsovými skrutkami alebo čapmi so zarážkami. Pohybom v podperách pozdĺž Shantsových tyčových skrutiek sa zlomenina premiestni. Po dosiahnutí redukcie zlomeniny sa prístroj prevedie do režimu stabilnej fixácie.
Po zlepšení stavu pacientov s cieľom ich včasnej aktivácie je v mnohých prípadoch (spravidla so zlomeninami stehennej kosti, kostí dolnej časti nohy) možné externé fixačné zariadenie nahradiť rôznymi modernými ponornými štruktúrami. - princíp kontroly poškodenia v traumatológii. V procese opakovanej chirurgickej intervencie sa vykonáva postupná demontáž vonkajšieho fixačného zariadenia bez porušenia predtým dosiahnutej redukcie zlomeniny. Pri zlomeninách dlhých tubulárnych kostí sa používa osteosyntéza so zaisťovacími čapmi. Pri perio- a intraartikulárnych zlomeninách sa spravidla používajú rôzne špeciálne platničky na zabezpečenie stabilnej osteosyntézy. Dodatočná vonkajšia imobilizácia končatín sa neaplikuje. To podporuje vznik skorých aktívnych pohybov v kĺboch, ako aj zaťaženie poranených končatín, čo je prevencia pred možným rozvojom pretrvávajúcich kontraktúr kĺbov, ako aj podmienka obnovenia funkcie poškodených končatín. .
Na obr. 1 (a, b, c) ukazuje röntgenové snímky pri príjme na prijímacie oddelenie traumatologického centra pacienta L., narodeného v roku 1971, a / b č. 14536, ktorý bol od 15.05 ošetrený na traumatologickej klinike. dňa 14. júna 2010. Dodané sanitným tímom na urgentné indikácie 15. mája 2010. Okolnosti zranenia nie sú známe, zistili ich okoloidúci na chodníku pri jeho dome. Pri prijatí bol stav vyhodnotený ako mimoriadne závažný. Vyšetruje službukonajúci tím pozostávajúci z traumatológov, neurochirurgov, chirurgov, resuscitátorov na šokovej operačnej sále urgentného príjmu. Dz: Ťažké sprievodné zranenie. Otvorené traumatické poranenie mozgu, stredne veľká kontúzia mozgu, otvorená zlomenina pyramídy spánková kosť, otohemorágia vpravo. Otvorená zlomenina dolnej čeľuste vpravo. Uzavretá zlomenina chirurgického krku pravého ramena s miernym posunom fragmentov. Uzavretá zlomenina proximálneho ľavého femuru s posunom fragmentov, uzavretá intraartikulárna zlomenina distálnej epimetafýzy ľavého femuru s posunom fragmentov. Uzavretá zlomenina ľavého kalkaneu s posunom fragmentov. Šok III čl.
Pri prijatí sa začali resuscitačné opatrenia. Klinické a rádiologické vyšetrenie na pozadí resuscitačnej terapie. Zranené končatiny sú dlahované. Po vykonaní primárnej resuscitácie a diagnostických opatrení bol pacient hospitalizovaný na jednotke intenzívnej starostlivosti. O normalizácii celkového stavu a hlavných klinických a laboratórnych parametrov bol 18. mája 2014 preložený na špecializované oddelenie traumatológie. Po komplexnom vyšetrení boli vykonané operácie: 25. 5. 2014 - primárne oneskorené ošetrenie zlomeniny dolnej čeľuste, dlaha. 1. 6. 2014 - otvorená repozícia zlomeniny proximálneho ľavého femuru, osteosyntéza zaisťovacím čapom. Transosézna osteosyntéza prístrojom na vonkajšiu fixáciu intraartikulárnej zlomeniny distálnej epimetafýzy ľavého femuru. Transosézna osteosyntéza prístrojom na vonkajšiu fixáciu zlomeniny ľavého pätovej kosti. Premiestnenia sa dosahujú na operačnom stole. Vybíjaná s vylepšením 14. 6. 2014
A) b)
v)
Obrázok: 1. Rádiografy zlomenín dolných končatín pacienta L., narodeného v roku 1971, a / b 14536 s ťažkou polytraumou (a - proximálny ľavý femur, b - intraartikulárna zlomenina distálnej epimetafýzy ľavého femuru, c - intra. -artikulárna rozdrvená zlomenina ľavého kalkaneu).
Na obr. 2 (a, b, c) ukazuje röntgenové snímky po prijatí na urgentný príjem traumatologického centra pacienta E. narodeného v roku 1953 a / b č. 150, ktorý bol na klinike liečený od 16.01. dňa 10.02.2008. Dodané sanitnou brigádou na urgentné indikácie z miesta nehody 16.01.2008. Zrazilo ho osobné auto. Pri prijatí bol stav vyhodnotený ako mimoriadne závažný. Dz: Ťažká polytrauma. Otvorená polyfragmentárna zlomenina kostí ľavej nohy. Otvorená dvojitá zlomenina kostí pravej holene. Uzavretá zlomenina strednej tretiny pravého ramennej kosti. Šok III-IV stupňa. Intoxikácia alkoholom.
Pri prijatí boli prijaté komplexné protišokové opatrenia. Po odstránení šoku z postihnutého a normalizácii hlavných klinických a laboratórnych parametrov bol prevezený na operačnú sálu. Operácia bola vykonaná: primárne chirurgické ošetrenie zlomenín kostí pravej a ľavej nohy, transosézna osteosyntéza externými fixačnými prístrojmi. Pravá horná končatina je zafixovaná do sadrového odliatku. Po 7 dňoch sa uskutočnila osteosyntéza zlomeniny pravého ramennej kosti pomocou Sternbergovho kolíka. Po 4 mesiacoch boli v dôsledku oneskoreného spevnenia zlomenín holennej kosti a tvorby falošných kĺbov na úrovni dolnej tretiny oboch kostí holennej kosti demontované vonkajšie fixačné zariadenia, intramedulárna osteosyntéza ľavej a pravej holennej kosti s kolíkmi s blokovaním. Pacient bol prepustený so zlepšením v uspokojivom stave.
a) b)
v)
Obrázok: 2. Rádiografie pacienta E., narodeného v roku 1953, a / b č. 150 so závažnými mnohopočetnými zlomeninami kostí končatín (a - pred chirurgickým zákrokom; b - počas liečby vonkajšími fixačnými prostriedkami; c - štádium ponornej osteosyntézy humeru. )
Výsledky liečby a ich diskusia. Okamžité výsledky špecializovanej a vysokokvalifikovanej liečby boli hodnotené u 180 pacientov s ťažkou polytraumou kostí končatín prijatých na prijímacie oddelenie traumatologického centra na obdobie rokov 2012 - 2013. Smrteľné výsledky v období bezprostredne po hospitalizácii (na prijímacom oddelení, na oddelení anestéziológie a resuscitácie) boli zaznamenané u 22. Išlo o obete, ktoré boli prijaté na prijímacie oddelenie v mimoriadne závažnom, v niektorých prípadoch smrteľnom stave, ktoré boli zranený následkom pádu z veľkej výšky, - dopravné nehody. Všetkým obetiam bola poskytnutá špecializovaná a vysoko kvalifikovaná pomoc pri urgentných indikáciách. V závislosti od typu poranenia, závažnosti celkového stavu pacientov, podstúpili chirurgický zákrok pre urgentné alebo urgentné indikácie (s oneskorením v dôsledku mimoriadne závažného stavu po komplexnej protišokovej terapii). Všetci liečení pacienti so závažnými mnohopočetnými a súbežnými zlomeninami kostí končatín mali v čase prepustenia pozitívne výsledky liečby.
Algoritmus poskytovania špecializovanej, vrátane vysokokvalifikovanej, pomoci obetiam s ťažkou polytraumou prijatou na pohotovostné oddelenie traumatologického centra úrovne I je teda určený s prihliadnutím na druh a závažnosť zranení, závažnosť celkového stavu pacientov a stupeň traumatického šoku.
Všetky lekárske a diagnostické opatrenia boli vykonané na urgentné alebo urgentné indikácie na pozadí komplexnej protišokovej terapie.
V prípade zlomenín kostí končatín v kombinácii s intrakraniálnymi hematómami sa do popredia dostáva uzavretá trauma hrudníka a brucha s hroziacim vnútorným krvácaním, evakuácia hematómu s elimináciou mozgovej kompresie, zastavenie vnútorného krvácania najšetrnejšími metódami. Po ukončení intraabdominálneho krvácania s ťažkou traumou vnútorných orgánov je možné po ukončení fenoménu traumatického šoku (princíp kontroly poškodenia) vykonať opakované regeneračné chirurgické zákroky na brušných orgánoch. Súčasne s javmi závažného traumatického šoku s ohrozením života zraneného sa chirurgické zákroky na poranených končatinách vykonávajú podľa naliehavých indikácií oneskorene po zotavení zo šoku a normalizácii hlavných klinických a laboratórne parametre. V týchto prípadoch sa vykonáva plnohodnotná imobilizácia poranených končatín dlahami alebo sadrovými odliatkami. Plná imobilizácia je tiež spoľahlivým protišokovým opatrením, ktoré pomáha predchádzať možnému rozvoju komplikácií traumatického ochorenia.
V prípade oddelenia a pomliaždenia končatín v prvej fáze protišokovej terapie sa vonkajšie krvácanie dočasne zastaví použitím škrtidla alebo hemostatickej svorky. Prevádzka Primárne chirurgické ošetrenie s tvorbou pahýľa končatiny pre urgentné indikácie sa vykonáva po úplnom odstránení šoku z postihnutého.
Pri závažných, vrátane mnohopočetných zlomenín kostí panvy a končatín bez hrozby krvácania, sa operatívna redukcia a stabilizácia zlomenín vykonáva podľa urgentných indikácií, tiež po úľave od traumatického šoku, normalizácia hlavných klinických a laboratórnych parametrov v šoku operačná sála pohotovostného oddelenia. Redukcia a stabilizácia kostných fragmentov je zároveň najdôležitejším opatrením zameraným na elimináciu šokogénnych ložísk a prevenciu možného vývoja komplikácií z narušenej reológie a systému zrážania krvi (syndróm tukovej embólie, venózna flebotrombóza). Najodôvodnenejšou a najšetrnejšou metódou chirurgickej liečby pri príchode pacientov do nemocnice je transosézna osteosyntéza s externými fixačnými prístrojmi. Zároveň je možné v budúcnosti nahradiť vonkajšie fixačné zariadenie ponornými štruktúrami, aby sa rýchlo obnovila funkcia poškodených segmentov pohybového aparátu (kontrola poškodenia v traumatológii a ortopédii).
Vo všetkých prípadoch poskytovania špecializovanej, vrátane vysokokvalifikovanej starostlivosti o pacientov s ťažkou polytraumou kostí končatín, sa dosiahli pozitívne okamžité výsledky liečby.
Recenzenti:
Mikusev I.E., doktor lekárskych vied, profesor, profesor katedry traumatológie a ortopédie Kazanskej štátnej lekárskej akadémie ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, Kazaň.
Skvortsov A.P., doktor lekárskych vied, docent na katedre traumatológie a ortopédie Kazanskej štátnej lekárskej akadémie pri ministerstve zdravotníctva Ruskej federácie v Kazani.
Bibliografický odkaz
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. ZÁSADY POSKYTOVANIA ŠPECIÁLNEJ STAROSTLIVOSTI O PACIENTOV S ŤAŽKOU VIACERÝCH ROZDIELOV KONČATÍ V PODMIENKACH CENTRA ÚROVNE I TRAUMA V MODERNEJ FÁZE. KONTROLA POŠKODENIA V TRAUMATOLÓGII // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2014. - č. 3;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d13241 (dátum prístupu: 02/01/2020). Dávame vám do pozornosti časopisy vydávané „Akadémiou prírodných vied“
Z rôznych navrhovaných taktických schém na liečbu ťažkej polytraumy je v súčasnosti najuznávanejší princíp „kontroly úrazu“, ktorého podstatou je rozdelenie chirurgickej liečby na fázy, od jednoduchej po zložitú, v závislosti od celkovej závažnosti polytraumy.
Podľa tejto taktickej schémy pracujeme od roku 1998 do roku 2005 a máme skúsenosti s liečením 482 obetí polytraumaktorý okrem poranení vnútorných orgánov mal zlomeniny dlhých tubulárnych kostí (stehno, holeň, rameno). Podobní pacienti liečení v rokoch 1995-1997 (164), tvorili kontrolnú skupinu. Z metód osteosyntézy v kontrolnej skupine sa použila extrafokálna a ponorená osteosyntéza s doštičkami AO a ihlami s Kuncherovým vystružovaním.
V hlavnej skupine bola metóda výberu minimálne invazívna osteosyntéza so zaisťovacími čapmi bez vystružovania kanála kostnej drene a extrafokálnej osteosyntézy externými fixačnými tyčovými prístrojmi ANF. Na posúdenie závažnosti prijatých poranení sme použili bodové hodnotenie závažnosti polytraumy na škále ISS a závažnosti traumatického poranenia mozgu - stupnica kómy v Glasgowe (CGS). Ťažko zranení boli rozdelení do 2 skupín - nestabilní (skóre ISS 26-40. Skóre CGS 7-10) a kritickí (skóre ISS\u003e 40, skóre CGS
Výsledky ponorenej osteosyntézy nechtom pri jednoduchých zlomeninách bedrového kĺbu diafýzy boli ešte horšie (11 operácií s úmrtnosťou 100%). Priamou príčinou úmrtí bolo vážne poškodenie vnútorných orgánov, nemožno však poprieť dôležitosť ponornej osteosyntézy ako faktoru ďalšej straty krvi, pretože všetky úmrtia sa vyskytli v priebehu prvých 24 hodín po operácii. Na základe výsledkov liečby zlomenín v kontrolnej skupine sme začali prísnejšie stanovovať indikácie pre jeden alebo druhý typ osteosyntézy v súlade s gradáciou pacientov podľa závažnosti úrazov a závažnosti ich stavu. Preto sme sa u kriticky chorých pacientov kvôli neistote prognózy a osobitnej „zraniteľnosti“ týchto pacientov, keď už aj jednoduchý presun na operačný stôl spôsobil pokles krvného tlaku, obmedzili na uloženie kostnej trakcie pre zlomeniny bedrového kĺbu a sadrové dlahy na zlomeniny nohy a ramena. Celková úmrtnosť bola 58,4%. Zvyšok bol prevedený na OMCT do 7 dní od okamihu poranenia a ponorná osteosyntéza zlomenín bedrového kĺbu a nohy u týchto pacientov bola vykonaná do 14 až 36 dní od okamihu poranenia s dobrými okamžitými a dlhodobými výsledkami.
Vďaka použitiu „kontroly poškodenia“ sa dosiahol značný pokrok v prevencii a liečbe všeobecných a lokálnych komplikácií u pacientov so sprievodnou traumou po včasnej osteosyntéze. Počet flebotrombózy sa teda znížil zo 73,8 na 31,9%, počet zápalov pľúc z 25 na 14,4%, cystitída - zo 43,9 na 25,6%, preležaniny - z 15,2 na 4,2%. Počet lokálnych infekčných komplikácií sa znížil. Počet hlbokých hojení rán s otvorenými zlomeninami sa tak znížil z 21,4 na 17,7% a so zatvorenými zlomeninami zo 4,7% na 2,1%. Čas strávený v nemocnici pre vážne zranených pacientov sa znížil z 58,53 ± 18,81 k / deň v kontrolnej skupine na 41,17 ± 18,27 dňa v hlavnej skupine.
Preto použitie „kontroly poškodenia“ pri včasnej chirurgickej liečbe otvorených a uzavretých zlomenín dlhých kostí končatín u pacientov so sprievodnou traumou preukázalo svoju účinnosť a umožnilo získať 85,3% dobrých a uspokojivých výsledkov liečby v hlavná skupina, čo je o 14,8% viac. ako v kontrolnej skupine, znižujú úmrtnosť a znižujú počet komplikácií.
Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Výskumný ústav urgentnej medicíny N.V. Sklifosovskij, Moskva
«© V.A. Sokolov, 2005 „KONTROLA POŠKODENIA“ - MODERNÁ KONCEPCIA LIEČBY OBETÍ S KRITICKÝM POLYTRAUMOM V.A. Moskovský výskumný ústav Sokolov ... "
Pôvodný ruský text © V.A. Sokolov, 2005
„KONTROLA POŠKODENIA“ - MODERNÁ
KONCEPCIA LIEČBY OBETÍ S
KRITICKÉ POLYTRAUMY
V.A. Sokolov
Moskovský výskumný ústav urgentnej medicíny
ich. N.V. Sklifosovskij
Zlepšenie pomoci obetiam polytraumy je jedným z najviac
naliehavé úlohy modernej traumatológie, pretože polytrauma je hlavnou príčinou úmrtí mladých ľudí a ľudí stredného veku a prispieva k vyľudňovaniu ruskej populácie.
Druhá polovica 20. storočia bola obdobím významného pokroku v liečbe ťažkých zranení, hlavne v rozvinutých krajinách Západu. Počet prípadov smrteľnej polytraumy sa znížil o 2 a viac krát, počet prípadov pretrvávajúceho zdravotného postihnutia sa znížil o rovnaké množstvo, dĺžka liečby sa znížila o 4 krát.
Na začiatku 80. rokov bol navrhnutý koncept okamžitej (okamžitej) totálnej starostlivosti (early total mudrc - ETC), ktorá zahŕňala chirurgické ošetrenie všetkých poranení, kavitárnych aj ortopedických, počas prvých 24 hodín.
Tento koncept sa uplatnil univerzálne vo všetkých skupinách obetí bez ohľadu na závažnosť a rozsah zranení. Úspech uľahčil vývoj nových metód osteosyntézy - spočiatku stabilných podľa princípov AO-ASIF a potom minimálne invazívnej blokovanej osteosyntézy dlhých kostí.
Po osteosyntéze sa pacienti stali mobilnými, bolestivé impulzy zo zóny zlomeniny ustali a zastavilo sa krvácanie. Došlo aj k ekonomickému efektu, pretože podmienky zaobchádzania sa niekoľkokrát znížili.
Koncom 80. rokov sa však ukázalo, že ETC nie je univerzálny systém a je účinný iba u pacientov bez kritických poranení (aj keď tvoria väčšinu). Dlhodobé chirurgické zákroky v počiatočnom období nolitraumy boli smrteľné, najmä v prípadoch závažných poranení hrudníka, brucha a kraniocerebrálnych funkcií.
K smrti obetí došlo v prvých hodinách po úraze počas týchto operácií a 5. až 7. deň - z rozvinutých závažných komplikácií: syndróm respiračnej tiesne u dospelých, zlyhanie viacerých orgánov, zápal pľúc, sepsa.
Na zlepšenie výsledkov liečby najťažších polytraumov Hannoverskou školou polytraumatickou v roku 1990 bol navrhnutý systém takzvanej kontroly poškodenia, podľa ktorého sa chirurgická liečba poranení vnútorných orgánov a pohybového aparátu člení na dve etapy: v prvý deň sa vykonávajú minimálne krátkodobé operácie na záchranu života, ako sú dekompresívna trifinácia alebo minikraniotómia pre epi- a subdurálne hematómy, laparotómia s Bulletinom traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81 - 84 zavedením svoriek na nohu sleziny a tamponádou ruptúry pečene, prepichnutím epicystómie atď. A zlomeninami veľkých kostí, najmä stehna, sú imobilizované pomocou vonkajšej fixačné zariadenia. Potom postihnutý podstúpi intenzívnu terapiu, kým sa hemodynamické a ďalšie ukazovatele homeostázy úplne nestabilizujú a po 1 - 2 dňoch sa vykonajú rekonštrukčné operácie na vnútorných orgánoch a po 5 - 7 dňoch a neskôr minimálne invazívna osteosyntéza zlomenín dlhých kostí. sa vykonáva. Táto taktika významne zlepšila výsledky ťažkých polytraumov a umožnila zachovať život a zdravie obetí, ktoré boli predtým považované za beznádejné. Boli identifikované samostatné protokoly „kontroly poranenia“ pre poranenia brušnej, hrudnej, kraniocerebrálnej, spinálnej a ortopedickej oblasti a boli skrátené ako DCS (chirurgická kontrola poškodenia).
brušná a hrudná dutina), DCO (ortopédia na kontrolu poškodenia - „kontrola poškodenia“ pohybového aparátu).
Pojem „kontrola poškodenia“ je pre väčšinu domácich traumatológov stále málo známy a stále existujú odporúčania operovať pacientov s polytraumou u dvoch alebo troch tímov chirurgov, vykonávať amputácie pri nízkom krvnom tlaku, vykonávať otvorenú osteosyntézu bedro v prípade extrémne ťažkého poranenia mozgu atď. Je mylné domnievať sa, že chirurgický zákrok je protišokovým opatrením, a to napriek spôsobenej dodatočnej traume. V skutočnosti je akákoľvek operácia agresia a do istej miery zhoršuje stav pacienta. U vykrvácanej obete s polytraumou môže byť aj malá chirurgická strata krvi smrteľná.
Podľa posúdenia závažnosti zranení podľa AIS (Abbreviated Injury Scale), ktorá sa v súčasnosti prijíma vo väčšine krajín, sa zranenia, ktoré dosahujú úmrtnosť 25% a viac, považujú za kritické. Patria sem napríklad intrakraniálne hematómy s objemom viac ako 80 cm3, obojstranný veľký hemotorax, viacnásobné ruptúry pečene s hemoperitoneom viac ako 1 500 ml, mnohopočetné nestabilné zlomeniny panvy s prasknutím kĺbov a podobné poranenia v každom zo šiestich anatomické oblasti (štruktúry) ľudského tela. Toto poškodenie zodpovedá skóre AIS 5. Rovnaká situácia nastane, ak má postihnutý dve alebo viac zranení súčasne so skóre AIS 4, t.j. život ohrozujúce škody.
Základom pre zavedenie systému „kontroly poškodenia“ boli imunologické štúdie uskutočňované u pacientov s polytraumou v 80. - 90. rokoch 20. storočia. Podľa výsledkov týchto štúdií poškodenie, t.j. deštrukcia tkaniva, spôsobuje lokálnu zápalovú reakciu (MVR) so zvýšením celkovej koncentrácie prozápalových cytokínov. Hladiny cytokínov korelujú so stupňom poškodenia mäkkých tkanív a kostí. MVO aktivuje polymorfonukleárne leukocyty, ktoré sa pripájajú k kapilárnym endotelovým bunkám a stimulujú uvoľňovanie voľných kyslíkových radikálov a proteáz, čo vedie k poškodeniu steny cievy, čo vedie k intersticiálnemu edému. Všetky tieto procesy sú v zahraničí známe ako syndróm dysfunkcie viacerých orgánov (MODS), u nás ako syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm), ktorý hlboko rozvinul Acad. A.P. Vorobyov a jeho škola. Uvoľňovanie prozápalových cntokínov a produktov poškodených buniek vytvára systémy. Veterinár traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81 - 84 zápalových zmien, ktoré uľahčuje prítomnosť ischemických zmien. mŕtve a infikované tkanivo. To vysvetľuje vysoký výskyt infekčných komplikácií (predovšetkým pneumónie) u pacientov s úplnou traumou a špecifických komplikácií, ako je syndróm respiračnej tiesne dospelých, skoré zlyhanie viacerých orgánov atď.
Aby bolo možné kontrolu poškodenia uplatniť v praxi, je potrebné starostlivo vyhodnotiť tri faktory:
1) závažnosť počiatočného zranenia („prvý zásah“ - prvý zásah);
2) biologická konštitúcia pacienta (vek, telesná hmotnosť, sprievodné choroby);
3) počet potrebných traumatických operácií, ich predpokladané trvanie a trauma (strata krvi). Tieto operácie sú „druhým zásahom“ pre ťažko zranenú osobu.
Hlboké mechanizmy fatálneho pôsobenia „druhého úderu“ nie sú úplne pochopené, je však zrejmé, že sú charakterizované systémovým zápalom v kombinácii s mikrovaskulárnymi léziami, zvyšovaním intersticiálneho edému, predovšetkým pľúc, a zlyhaním viacerých orgánov. To môže vysvetliť prípady, keď u ťažko zranených pacientov, ktorí podstúpili niekoľko operácií, sa strata krvi formálne doplnila transfúziou krvi darcu, obnovila sa acidobázická a elektrolytová rovnováha, napriek tomu sa po 1 - 2 dňoch vyskytnú závažné komplikácie so smrteľným výsledkom.
S pokrokom v laboratórnej technológii je možné kvantifikovať zápalovú reakciu na traumu a chirurgické zákroky. Cytokíny (interleukíny) sú markermi zápalu. Najspoľahlivejším markerom bol interleukín-6, ktorý sa dá použiť na predikciu vývoja DIC.
Pojem „kontrola poškodenia“ v ortopédii sa používa iba pri zlomeninách bedra, panvy s poškodením predného a zadného polkruhu, viacnásobných zlomeninách dlhých kostí dolných končatín, oddelení stehna a dolnej časti nohy. Veľký význam má poškodenie, v ktorých oblastiach sa kombinuje trauma pohybového aparátu. Uzavreté poranenie hrudníka a kraniocerebrálne poranenie najviac ovplyvňuje výsledok traumy a vznik komplikácií.
Ťažká uzavretá trauma hrudníka je vždy sprevádzaná poškodením pľúcneho parenchýmu, ktoré v žiadnom prípade nie je možné zistiť pri použití röntgenové vyšetrenie ... Zlomeniny stehna a dolnej časti nohy sú sprevádzané tukovou embóliou v pľúcnom obehu, ktorá zhoršuje pľúcne poruchy. Boss a kol. ukázali, že intraoseálna osteosyntéza stehennej kosti s vystružovaním kanála kostnej drene, vykonaná prvý deň po poranení, prudko zvyšuje embolizáciu tuku, preto sa u týchto obetí častejšie ako u neoperovaných pacientov vyvíja syndróm respiračnej tiesne u dospelých a zápal pľúc.
Ak má pacient vážne kraniocerebrálne poranenie spolu so zlomeninami bedra a dolnej časti nohy, potom s včasnou osteosyntézou klesá cerebrálna perfúzia a je možný ďalší úder poškodeného mozgu. To môže vysvetliť prípady, keď pacient po osteosyntéze bedra nemôže byť prevedený na spontánne dýchanie, zatiaľ čo pred operáciou dýchal samostatne.
Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, № 1, s. 81-84 Pre efektívne využitie „kontroly škôd“ je potrebné určiť vhodnú skupinu obetí.
Klinické skúsenosti naznačujú, že je vhodné dodržiavať taktiku kontroly závažnosti poškodenia v nasledujúcich takzvaných „hraničných“ prípadoch:
Polytrauma s ISS20 za prítomnosti poranenia hrudníka s AIS2. Skóre ISS (Injury Severity Score) sa získa súčtom skóre AIS troch najvážnejšie poškodených oblastí na druhú. Napríklad: kombinovaná trauma hrudníka - zlomenina rebier V-IX vpravo s poškodením pľúcneho tkaniva, pneumotoraxom a pneumomediastinom (AIS \u003d 4);
uzavretá suprakondylárna zlomenina pravého femuru (AIS \u003d 3); uzavretá zlomenina drieku ľavej stehennej kosti (AIS \u003d 3); uzavretá zlomenina krku ľavého ramena (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + З2 + З2 \u003d 34 bodov.
Polytrauma v prípade poškodenia brušnej dutiny alebo panvy (AIS3) a šok s BP 90 mm Hg. Čl. Napríklad: uzavreté zlomeniny sedacích kostí na oboch stranách, pretrhnutie sakroiliakálneho kĺbu vľavo s posunom polovice panvy nahor (AIS \u003d 4); otvorená zlomenina pravého ramena (AIS \u003d 3);
uzavretá zlomenina pravej lakťovej kosti (AIS \u003d 2); šok II. stupňa. ISS \u003d 42 + З2 \u003d 25 bodov.
Polytrauma s ISS40 bez poranenia hrudníka. Napríklad: mozgová kontúzia strednej závažnosti, epidurálny hematóm 40 cm3 (AIS \u003d 4); uzavretá brušná trauma, prasknutá slezina (AIS \u003d 4); prasknutie sakroiliakálneho kĺbu, zlomenina lonovej kosti (AIS \u003d 3); uzavretá zlomenina drieku ľavej stehennej kosti (AIS \u003d 3);
otvorená zlomenina oboch kostí ľavej nohy (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + Z2 \u003d 41 bodov.
Obojstranná kontúzia pľúc podľa RTG vyšetrenia.
Nasledujúce klinické možnosti môžu navyše pomôcť identifikovať pacientov, pre ktorých ETC nie je najlepšou voľbou:
Ťažkosti s resuscitáciou a stabilizáciou stavu obete, keď obdobie nestabilnej hemodynamiky trvá viac ako 2 hodiny;
Koagulopatia s trombocytopéniou pod 90 x 109 l;
Hypotermia (T32 ° C);
Traumatické poranenie mozgu so skóre glasgowskej kómy menej ako 8 bodov alebo intracerebrálny hematóm;
Očakávané trvanie prevádzky je viac ako 6 hodín;
Poškodenie hlavnej tepny a hemodynamická nestabilita;
Systémová zápalová odpoveď (interleukín-6 viac ako 80 pg / mm: :).
Konkrétne kroky traumatológa pri uplatňovaní taktiky „kontroly poškodenia“ sú nasledujúce. Po prijatí ťažko zranenej osoby sa naďalej uprednostňujú operácie vnútorných orgánov brucha, panvy, hrudníka a mozgu.
Vykonanie týchto operácií je však tiež rozdelené na dve fázy a vo výnimočných prípadoch na tri fázy. V prvej fáze s minimálnou stabilizáciou stavu obete (krvný tlak pri 90 mm Hg, pulz 120 za minútu) sa pleurálna dutina vypustí, aby sa eliminoval pneumo- alebo hemotorax, potom laparotómia so zovretím krvácajúcich ciev (nohy sleziny, obličky) ) s dočasnými svorkami (so svorkami) sa ruptúry pečene tampónujú, poškodené črevo sa odstráni a Bulletin traumatológie a ortopédie pomenovaný po I. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81 - 84 izolované z voľnej brušnej dutiny. V rane je iba pokožka zošitá nepretržitým stehom. Potom pokračujú resuscitačné opatrenia. Ak je možné stabilizovať stav pacienta, po 24 - 36 hodinách je odvezený späť na operačnú sálu, otvorí sa laparotomická rana a vykoná sa druhá fáza chirurgického zákroku - splenektómia, zašitie pečeňových rán, črevné rany s kompletnou zošitie laparotomickej rany.
V prvej fáze sa poranenia pohybového aparátu zafixujú sadrovými dlahami, zlomeniny bedra a dolnej časti nohy sa zafixujú tyčovými prístrojmi na vonkajšiu fixáciu.
Rany a otvorené zlomeniny u mimoriadne vážnych pacientov nie sú podrobené chirurgickému ošetreniu, ale sú iba umyté antiseptikmi, odstránené viditeľné cudzie telesá, okraje sú odštiepené antibiotikami a pokryté obväzmi s antiseptikmi. V prípade traumatického oddelenia končatín sa na veľké cievy priložia svorky, rany sa ošetria peroxidom vodíka a antiseptikami, vstreknú sa antibiotiká a aplikujú sa obväzy antiseptikmi. Potom pokračuje intenzívna terapia.
Chirurgická liečba otvorených zlomenín, amputácie sa vykonávajú aj o 24 hodín neskôr, po vykonaní druhej fázy operácií pri úrazoch brucha, s prestávkou medzi týmito operáciami po dobu 2 - 3 hodín, najmä ak bol pri laparotómii zaznamenaný pokles tlaku. Je vylúčené vykonávanie akýchkoľvek jednostupňových operácií dvoma alebo tromi tímami chirurgov.
Ponorená osteosyntéza pri uzavretých zlomeninách sa odkladá na 6. - 8. deň, avšak minimálne invazívna intramedulárna osteosyntéza stehna a dolnej časti nohy je povolená 3. deň, aby sa uľahčila starostlivosť o postihnutého a aby bola mobilnejšia.
Rare a kol. navrhla pomerne jednoduchú schému, ktorá odráža algoritmus liečby zlomenín dlhých kostí u pacientov s polytraumou (pozri nižšie).
Použitie takého flexibilného prístupu k liečbe „veľkých zlomenín“ u pacientov s polytraumou významne znížilo výskyt všeobecných komplikácií. Frekvencia syndrómu respiračnej tiesne dospelých sa teda znížila zo 40 na 15-20%, zápal pľúc a sepsa - viac ako 2-krát. Miera úmrtnosti sa primerane znížila.
Je potrebné povedať, že „kontrola ortopedických poranení“ nie je zásadne novou pozíciou. Za posledných 15 - 20 rokov sa presadzoval individuálny prístup domácich vedcov k liečbe obetí. Veľkou mierou k rozvoju tohto problému prispeli špecialisti zo St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F.Bagnenko) a Katedra chirurgie vojenského poľa Vojenskej lekárskej akadémie (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), ktorí vytvorili rôzne liečebné a taktické schémy poskytovania pomoc obetiam spojeným s traumou v závislosti od závažnosti ich stavu. Podobný vývoj prebiehal od roku 1975 v Moskovskom výskumnom ústave urgentnej medicíny pomenovanom podľa V.I. N.V. Sklifosovskij (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A.Sokolov, E.I.Bialik). Zásluhou predstaviteľov hanoverskej školy polytraumy, ktorí v roku 1990 predložili koncept „kontroly poškodenia“, je to, že túto taktiku podložili nielen z klinických skúseností, ale aj z dôkladného štúdia zmien v imunitnom systéme. systém, biochemické posuny, morfologické zmeny v pľúcach, ktoré umožnili objektivizovať výber taktiky liečby v závislosti od rôznych kombinácií úrazov a závažnosti stavu pacienta.
Bulletin traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81-84
- & nbsp– & nbsp–
ZÁVERY 1. „Kontrola poškodenia“ je taktika liečby život ohrozujúcej a kritickej polytraumy, podľa ktorej sa v závislosti od závažnosti stavu obete hodnotenej objektívnymi ukazovateľmi v ranom období používajú iba tie metódy, ktoré nespôsobujú závažné zhoršenie stavu pacienta.
2. „Kontrola ortopedických poranení“ sa vzťahuje na obete s celkovou závažnosťou poranenia podľa ISS viac ako 20 bodov v prípade vážneho poranenia hrudníka, lebky, brušných orgánov a retroperitoneálneho priestoru.
3. „Kontrola poškodenia“ v traumatológii muskuloskeletálneho systému pozostáva z dvoch fáz. V prvej fáze, do 24 hodín od okamihu úrazu, dostanú obete v kritickom stave minimálne traumatologické výhody (po druhé po operáciách na mozgu a vnútorných orgánoch brucha) so znehybnením zlomenín sadrovými odliatkami a vonkajším poškodením. fixačné prístroje, po ktorých nasleduje intenzívna terapia. Ponorná osteosyntéza sa vykonáva 6. až 8. deň po poranení s úplnou stabilizáciou stavu pacienta (druhá fáza).
4. U mimoriadne závažných pacientov v počiatočnom štádiu je vylúčené, aby dva alebo tri tímy chirurgov vykonávali operácie; ak sa aj pri minimálnej operácii stav pacienta zhorší, urobí sa medzi operáciami pauza, aby sa pokračovalo v intenzívnej liečbe.
LIT E RAT U RA
1. Humanenko E.K. Objektívne posúdenie závažnosti ujmy. - SPb, 1999-109 s.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Extrémne stavy tela. - SPb, 1999. - 109 s.
3. Okhotskij V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktika liečby zlomenín končatín v Bulletine traumatológie a ortopédie. N.N. Priorov. 2005, č. 1, s. 81 - 84 pacientov s traumatickým poranením mozgu. V knihe. Zborník prednášok z III. Celounijného kongresu ortopedických traumatológov. M. 1976 s. 42-45.
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. a ďalšie Taktiky chirurgickej liečby zlomenín dlhých kostí končatín v ranom období kombinovaného poranenia. Usmernenia. M. 2000,17 s.
5. Tsibin Yu.N. Viacrozmerné hodnotenie závažnosti traumatického šoku. J. Bulletin chirurgie. 1980, č. 9, s. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. a ďalšie. Mnohopočetné a sprievodné traumy sprevádzané šokom. Kišiňov, 1993, s. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. a kol. ARDS, pneumónia a morfálnosť po poranení hrudníka a zlomenine stehnovej kosti liečenej buď tramedulárnym ochorením s vystružovaním alebo s platničkou. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interakcie leukocytov a endotelov vyvolané ischémiou / reperfúziou v postkapilárnych žilách. Shok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Zmeny pľúc pri poranení hrudníka. J Thorac Imag 1987; 2: 1–8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Vyhodnotenie užitočnosti počítačovej tomografie pri počiatočnom hodnotení patentu kritickej starostlivosti s traumou hrudníka. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M a kol. Imunitné mikroprostredie zlomenín človeka / hematómov mäkkých tkanív a jeho vzťah k systémovej imunite. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekulárne mechanizmy silného zápalu. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J a spol. Veľký sekundárny chirurgický zákrok u pacientov s tupým traumou a uvoľňovanie perioperatívnych cytokínov: stanovenie klinického významu biochemických markerov. J Trauma 2001; 50: 989 - 1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L a kol. Schéma predformovaných cytokínov v tkanive často postihnutých tupou traumou. Šok 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal et all. „Damade contol“ predstavuje prístup k zlepšeniu prežitia pri exsanguinafingu penetračné poranenia brucha. J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle a spol. Ortopédia na kontrolu poškodenia: prípadová správa J of Trauma 2002: 53, č. 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID a spol. Externá fixácia ako most k intramedulárnej liečbe
pribíjanie klincov pre pacientov s mnohopočetnými poraneniami: kontrola ortopédie. J Trauma, 2000; 48:
Podobné práce:
Materská škola „MADOU“ kombinovaného typu č. 13 v regióne Shebekino v regióne Belgorod „MADOU“ Materská škola kombinovaného typu č. 13 v regióne Shebekino v regióne Belgorod „OBSAH I. Cieľová časť programu .. 3 Povinná hodina ...“ ANOTÁCIE Pracovné programy odborov v štruktúre Hlavný vzdelávací program v špecializácii 23.05.03 PRTPORTER mobilná PRTPORTER Najnovšia kombinovaná vaňa spoločnosti Teuco Francúzsky názov definuje podstatu produktu a pripomína pôvod jeho dizajnéra. Táto elegantná kombinovaná vaňa jednoduchého elegantného tvaru je veľmi praktická a vynikajúca na každodenné použitie. Vychádzajúc z pod ... “
„Oddiel 2. Menová a rozpočtová oblasť 2.1. Menová a devízová politika Situácia v menovej sfére v roku 2004 priťahovala oveľa väčšiu pozornosť ako v predchádzajúcich 3-4 rokoch. Hlavnými dôvodmi boli udalosti v ... “
"Som za ňu zodpovedný za život v kolónii." Jedným z takýchto príkladov je transformácia jeho prvých žiakov: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Gud a Taranets, ktorí mali skúsenosť s kriminálnym životom bez akejkoľvek disciplíny a nepoznali ... “
2017 www.site - „Bezplatná elektronická knižnica - rôzne materiály“
Materiály na tomto webe sú zverejnené na kontrolu, všetky práva patria ich autorom.
Ak nesúhlasíte s tým, aby bol váš materiál zverejnený na tomto serveri, napíšte nám, do 1-2 pracovných dní ho odstránime.