Çoklu travmalı hastalarda uzun ekstremite kırıklarının tedavisinde “hasar kontrol” konseptinin pratik uygulaması. Politravmalı hastalarda ekstremite uzun kemik kırıklarının tedavisinde "hasar kontrol" konseptinin pratik uygulaması
HASAR KONTROL CERRAHİSİ
"Modern cerrahi hasta için güvenlidir. Modern cerrah hastayı modern cerrahi için güvenli hale getirmelidir." - Lord Moynihan
GİRİŞ Cerrahi taktikler
Standart Cerrahi Yaklaşım: Resüsitasyon - Operasyon - Ölüm
Hasar kontrolü: Resüsitasyon - Operasyon - BT - Operasyon - BT
Taktiklerin temel ilkesi
Metabolik başarısızlık zaten tespit edilmişse, kanamayı durdurmak ve bozukluğu düzeltmek son derece zordur. Hastanın yaşamını sürdürebilmesi için ameliyatın planlanması, hastanın yoğun bakım ünitesine nakledilebilmesi, burada ısınması ve hipotermi ve asidozun düzeltilebilmesi için gereklidir. Ancak bu düzeltmeden sonra gerekli son ameliyat yapılabilir, yani.<этапная операция>.
KADEMELİ LAPAROTOMİ.
İlk operasyonun prensipleri
Ameliyat
Büyük travmatik kan kaybı olan bir hastada hipotermi, asidoz ve koagülopati olmak üzere üç bozukluk hızla gelişir ve bazen kırılamayan bir kısır döngü oluşturur. 1. HİPOTERMİ
Yoğun bakıma kabul edilirken ağır travma geçiren hastaların çoğunda olay yerindeki hava koşulları nedeniyle hipotermi görülür. Yetersiz koruma, intravenöz sıvı tedavisi ve devam eden kan kaybı hipotermiyi kötüleştirir. Hemorajik şok, hücresel perfüzyon ve oksijenasyonun azalmasına ve yetersiz ısı üretimine neden olur. Hipoterminin vücut fonksiyonları üzerinde etkileyici sistemik etkileri vardır, ancak en önemlisi bizim bağlamımızda koagülopatiyi arttırır ve hemostatik mekanizmalar üzerinde etkilidir.
Düzeltilmemiş hemorajik şok, yetersiz hücre perfüzyonuna, anaerobik metabolizmaya ve laktik asit üretimine yol açar. Bu, kan pıhtılaşma mekanizmalarına etki eden ve koagülopatiyi ve kan kaybını artıran derin metabolik asidoza yol açar. 3. KOAGÜLOPATİ
Hipotermi, asidoz ve yoğun kan transfüzyonunun sonuçları koagülopatinin gelişmesine yol açar. Kanamanın mekanik kontrolü sağlansa bile hasta tüm kesi yüzeylerinden kanamaya devam edebilir. Bu, hemorajik şoka, artan hipotermi ve asidoza yol açarak kısır döngüyü güçlendirir.
Bazı çalışmalarda tespit edilmeye çalışılmıştır.<пороговые
уровни> "hasar kontrolü" operasyonuna geçiş için parametreler. PH gibi kriterlerden bahsedilir<7.2, температура
<ядра> 32C'den az, BCC'yi aşan bir hacimde hastaya transfüzyon. Ancak, bu seviyelere ulaşıldıysa, çok geç demektir. Taktiklere geçişe travma cerrahı karar vermelidir
Yani, birincil operasyonun prensipleri
1. Kanamayı durdurmak
2. Enfeksiyonun önlenmesi
3. Daha fazla hasara karşı koruma
HAZIRLIK. Bu tür hastaların hastaneye teslim edilme ve yoğun bakım ünitesinde kalma süreleri minimum olmalıdır. Hastanın tedavi taktiklerini hemen değiştirmeyen tüm gereksiz ve gereksiz araştırmalar ertelenmelidir. Ameliyattan önce siklik sıvı tedavisi faydasızdır ve sadece hipotermi ve koagülopatiyi derinleştirir. Kolloidal solüsyonlar ayrıca kan pıhtısının kalitesini de etkiler. Hasta, BCC'yi eski haline getirmeye çalışmadan derhal ameliyathaneye götürülmelidir. Kanamanın operasyonel durdurulması ve kan ve pıhtılaşma faktörleri ile eşzamanlı şiddetli tedavi gereklidir. Anestezi indüksiyonu, hasta tedavi edilirken ve örtülürken ameliyat masasında yapılır ve cerrahlar yıkanır. Şokta hasta genellikle minimum ağrı kesici gerektirir ve nazik, hemodinamik olarak nötr bir indüksiyon yöntemi kullanılmalıdır. İntraoperatif izleme için arteriyel kateterizasyonun kullanılması değerlidir ve küçük çaplı bir santral venöz kateterin çok az yararı vardır. Kan, taze donmuş plazma, kriyopresipitat ve trombositler mevcut olmalıdır, ancak pıhtılaşma faktörleri ancak kanama durduktan hemen sonra uygulanmalıdır. Tüm solüsyonlar sıcak olmalı, hasta kaplanmalı ve mümkünse yoğun şekilde ısıtılmalıdır. GENEL SORULAR VE FELSEFE.
Hasta, cildi tedavi etmek için antiseptik bir solüsyonla nemlendirilmiş büyük bezlerle boynundan dizine hızla temizlenir. Kesi, ksifoid işlemden pubise kadar yapılmalıdır. Bu kesi, lezyona bağlı olarak göğsün sağ tarafına uzatma veya medyan sternotomi gerektirebilir. Kas felci nedeniyle karın içi basıncında bir azalma ve karın boşluğunun açılması ciddi kanama ve hipotansiyona neden olabilir. Derhal kanamanın kontrolü gereklidir. Başlangıçta, 4 kadranın büyük sürüntülerle silinmesi gerçekleştirilir. Bu aşamada aortun klemplenmesi gerekli olabilir. Genellikle en iyi diyaframın aort açıklığı seviyesinde künt dijital diseksiyon, parmak basıncı ve klempleme (dc1) ile yapılır. Şiddetli hipovolemide bazen aortu bulmak zordur ve sağ krus ayrıldıktan sonra doğrudan görüntüleme gerekebilir. Bazı cerrahlar inen torasik aortu plevral boşluğa klemplemek için sol anterolateral torakotomi yapmayı seçerler. Bununla birlikte, bu ikinci bir vücut boşluğunun açılmasını gerektirir, buna ek ısı kaybı eşlik eder ve nadiren gereklidir. Bir sonraki adım, kanamanın ana kaynağını bulmaktır. Karın 4 kadranının kapsamlı bir revizyonu yapılır. Bir anlık sessizlik, kanamayı duymanıza yardımcı olabilir. Acil kanama kontrolü cerrahın eli, pamuklu çubuk veya tampon kullanılarak doğrudan künt basınçla gerçekleştirilir. Proksimal ve distal kontrol teknikleri, acil durumlarda nadiren kullanılır. Karaciğer, dalak ve böbreklerdeki kanamalar genellikle birkaç büyük tamponla sıkılarak durdurulabilir. Karın muayenesi tamamlanmalıdır. Gerekirse, iç organların bazı rotasyon tekniklerini kullanarak retroperitoneal yapıların mobilizasyonunu içerir (Mattox'a göre Şekil dc2 - sağ medial rotasyon, dc3 - sol medial rotasyon). Tüm intraabdominal ve çoğu retroperitoneal hematom, keşif ve tahliye gerektirir. Küçük bir parakolik veya parapankreatik hematom bile vasküler veya bağırsak travmasını maskeleyebilir. Revizyon, hematomun künt travma veya yaralanma nedeniyle nabız atması, genişlemesi veya büyümesine bakılmaksızın yapılmalıdır. Büyümeyen perirenal ve retrohepatik hematomlar ile künt travmada pelvis hematomları revize edilmemeli ve tamponlanabilir. Eş zamanlı anjiyografik embolizasyon bazen gerekli olabilir. Enfeksiyonun önlenmesi, içi boş organlara verilen hasarın hızlı bir şekilde dikilmesiyle sağlanır. Bu, birincil kapatmayı gerektiren yalnızca birkaç ince bağırsak yarası olduğunda kesin müdahale olabilir. Birincil anastomoz ile rezeksiyon gibi daha karmaşık müdahaleler geciktirilmeli ve bağırsağın uçları zımbalanmalı, dikilmeli veya bağlanmalıdır (dc4). İkinci ameliyatta uçların değerlendirilmesi ve anastomoz yapılır.
KARININ KAPATILMASI.
Hızlı bir geçici karın kapatma işlemi gerçekleştirilir. Mümkünse, sadece cilt hızlı ve sürekli bir dikişle veya hatta kırpılarak dikilir. Bu hastalarda abdominal kompartman sendromu yaygındır ve herhangi bir şüphe durumunda karın açık bırakılmalıdır.
İÇ ORGANLARA HASAR GÖREN ÖZELLİKLER.
KARACİĞER. Ana
DALAK. Dalağın büyük lezyonları için dikilebilen küçük lezyonlar dışında splenektomi tercih edilen yöntemdir. Dalağı koruma girişimleri genellikle zaman alıcıdır ve tavsiye edilememe eğilimindedir.
KARIN DAMARLARI.
Abdominal aortaya erişim en iyi Mattox'a göre tam bir medial sol viseral rotasyon ile sağlanır (Şekil dc5). Sol kolon, dalak ve böbrek hareket ettirilir ve mediyal olarak döndürülerek abdominal aortun tüm uzunluğu açığa çıkarılır. Deneyimli bir damar cerrahının elinde, aort hızlı bir şekilde dikilmeli veya PTFE ile aşılanmalıdır. Bununla birlikte, aşırı durumlarda veya böyle bir deneyim olmadığında, intravasküler şant olasılığı düşünülebilir. Abdominal aort için büyük bir parça plevral drenaj kullanılır. Ayrıca, iliak damarlar olan superior mezenterik arterin travması için şantlar kullanılabilir. Erişilebilir alanlarda inferior vena kava hasarı dikilir; retrohepatik boşlukta yaralanma durumunda tamponasyon yapılır. Kanamanın geçici kontrolü, en iyi şekilde yaralanmanın üstünde ve altında çubuklarla doğrudan basınç uygulanmasıyla sağlanır. Koşullardaki diğer tüm venöz yaralanmalar
Kanamayı durdurduktan sonra, bağırsak içeriğinin akışını durdurarak sonraki enfeksiyonun önlenmesine dikkat edilir. Mide ve bağırsak kanserinin küçük yaraları, tek sıralı sürekli bir dikişle hızlıca dikilebilir. Aşırı hasar durumunda, birincil anastomoz ile bağırsak rezeksiyonu gereklidir. Bu zaman alabilir ve anastomozun tutarlılığı, genelleştirilmiş hipoperfüzyon tarafından tehlikeye atılır. Ek olarak, bu koşullar altında rezeksiyonun sınırlarını belirlemek çoğu zaman zordur. Bu durumda, özellikle kolon travması veya çoklu ince bağırsak yaralanmalarında, cansız kolonu rezeke etmek ve uçlarını kapatmak, ikinci ameliyat sırasında anastomoz için karın içinde bırakmak daha akıllıca olacaktır. Bu, doğrusal bir zımba veya sürekli bir sütür veya hatta bir göbek kordonu kullanır. İleostomi ve kolostomi taktiklerle yapılmamalıdır
PANKREAS.
RV hasarı nadiren ortamda kesin müdahaleyi gerektirir veya buna izin verir
YOĞUN TERAPİ.
Yoğun bakım aşamasının amacı metabolik bozuklukları hızlı ve eksiksiz bir şekilde düzeltmektir. Operasyon
Masif travma için laparotomiden sonra, özellikle uzun süreli şok olduğunda, sıklıkla masif bağırsak ödemi görülür. Bu doku ödemine, kristaloidlerin kullanımı, enflamatuar aracıların aktivasyonuna bağlı kılcal bozukluklar ve reperfüzyon hasarı neden olur. Abdominal tampon veya retroperitoneal hematom ile birleştirildiğinde, karnı kapatmak zor veya imkansız olabilir. Karın kapalıysa, karın içi basınç 25 cm su sütunu seviyesini aşabilir ve bu da önemli kardiyovasküler, solunum, böbrek ve beyin bozukluklarına yol açar.
KARDİYOVASKÜLER BOZUKLUKLAR
IAP'deki bir artış, esas olarak inferior vena kavanın sıkışması ve kalbe venöz dönüşte bir azalmaya bağlı olarak kalp debisinde bir azalmaya yol açar. CVP, pulmoner arter kama basıncı ve sistemik vasküler dirençte belirgin artışlara rağmen kardiyak debi azalır. Standart izleme göstergelerinin bu şekilde bozulması, yeterli yoğun bakımı zorlaştırır.
SOLUNUM BOZUKLUKLARI.
IAP'deki bir artış, diyaframı etkili bir şekilde tutturur, bu da en yüksek hava yolu basıncında ve intraplevral basınçta bir artışa yol açar ve bu da kalbe venöz dönüşü azaltır. Hava yolu basıncındaki bir artış da barotravmayı tetikleyebilir ve akut ARDS gelişimine yol açabilir.
BÖBREK BOZUKLUKLARI
IAP'de akut bir artış, muhtemelen renal ven ve renal parankimin sıkışmasına bağlı olarak oligüri ve anüriye yol açar. Azalmış renal kan akışı, glomerüler filtrasyon, artmış renal vasküler direnç.
SEREBRAL BOZUKLUKLAR.
IAP ve intratorasik basınçtaki bir artış, beyinden yeterli venöz çıkışı engelleyen CVP'de bir artışa yol açar, ICP'de bir artışa ve artmış beyin ödemine yol açar. DİYAGNOSTİK AKC
Derin bir şok döneminden geçen her çoklu travma hastasında AKS'den şüphelenilmeli ve aranmalıdır. Klinik olarak ACS, CVP'de bir artışla birlikte idrar çıkışında bir azalma ile karakterizedir. Teşhis, IAP ölçülerek doğrulanır. Bu, mesanede bir Foley kateter veya midede bir nazogastrik tüp ile yapılır. Basit su kolonu manometrisi 2-4 saatlik aralıklarla kullanılır, ancak bir basınç dönüştürücüsünü bir katetere bağlamak mümkündür. Normal IAP, 0 veya alt atmosferiktir. Basınç 25 cm su sütunundan daha yüksektir. şüpheli ve 30'un üzerinde su Art. AKC'den açıkça bahsediyor.
ACC TEDAVİSİ.
AKS gelişimini önlemek ve karnı kapatmak için alternatif bir teknik kullanmak daha iyidir. Karın bölgesini kapatmak zorsa alternatif bir teknik kullanılmalıdır. İyi bir kural, karına yatay olarak bakıldığında ve bağırsaklar yara seviyesinin üzerinde görünürken, karın her zaman açık bırakılmalı ve geçici bir kapatma uygulanmalıdır. Göbek açmanın en kolay yolu kapatmaktır.
TEKRARLANAN İŞLEM.
Yeniden ameliyatın ilkeleri tamponların ve kan pıhtılarının çıkarılması, gözden kaçan yaralanmaları belirlemek için karında tam bir revizyon, hemostaz, bağırsak devamlılığının yeniden sağlanması ve abdominal kapanmadır. Operasyonun zamanlaması belirleyicidir. Genellikle uygun bir<окно> metabolik yetmezliğin düzeltilmesi ile sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) ve çoklu organ yetmezliğinin (MOF) başlangıcı arasında. Bu pencere genellikle ilk ameliyattan 24 ila 48 saat sonra görülür. Hastanın daha az stabil olabileceği ve bağırsak duvarının şişmesinin hala belirgin olduğu erken reoperasyon ile kardiyovasküler, solunum ve böbrek yetmezliği operasyonu riskli hale getirdiği geç reoperasyon arasında seçim yapılması gerekir. Bir an önce damar greftleri çıkarılmalı ve protezler yapılmalıdır. koagülopati düzeltildiğinde yer değiştirebilir veya tromboze olabilirler. Tampon karın içinde kalmışsa, genellikle 48-72 saat içinde çıkarılması önerilir, ancak daha uzun süre ayakta durmanın zararlı olduğuna dair bir kanıt yoktur. Tamponlar, özellikle karaciğer ve dalaktan dikkatlice çıkarılmalıdır, çünkü bunlar parankime yapışabilir ve çıkarılması kanamaya neden olabilir. Tamponları ıslatmak bu konuda yardımcı olabilir. Ancak kanama nadiren şiddetlidir ve argon diatermi veya fibrin yapıştırıcı ile durdurulur. Yeniden kurcalama nadiren gereklidir. İlk operasyon sırasında yapılan tüm bağırsak sütürleri kıvamlarını belirlemek için kontrol edilmelidir. Zımba veya bandajla tedavi edilen bağırsağın uçları incelenir, gerekirse rezeke edilir ve birincil uçtan uca anastomoz yerleştirilir. Hipotermi olmayan hemodinamik olarak stabil bir hastada kolostomi nadiren gereklidir. Karın boşluğu iyice yıkanır ve tüm katmanlar üzerinden standart dikiş ile karın kapatılır, deri dikilir. Aponeurosis eşleştirilemezse,
EDEBİYAT. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD ve diğerleri. Hasar Kontrolü - kayıtsız delici karın yaralanmasında iyileştirilmiş sağkalım için bir yaklaşım J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Şiddetli travma için planlanan yeniden ameliyat Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Hipotermi, asidoz ve koagülopati sendromu için aşamalı laparotomi Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Hepatik ve retroperitoneal kanama için paketleme ve planlı yeniden keşif - yararlı bir tekniğin kritik iyileştirmeleri J Trauma 1990; 30: 1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Masif abdominal travmanın ardından gecikmiş gastrointestinal rekonstrüksiyon" J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; İspanya DA vd. "Abdominal aort ateşli silah yaralanmalarının yönetimi için operasyon stratejileri" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP vd. "Hasar kontrolü sırasında geçici vasküler devamlılık - proksimal superior mezenterik arter hasarı için intralüminal şant" J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D vd. "Traktotomi, parsiyel lobektomi ve pnömonorafi kullanılarak penetran travma sonrası akciğer koruyucu cerrahi" Arch Surg 1999; 134: 86-9
9. Duvar MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC vd. "Kısaltılmış bir torakotomi tekniği olarak pulmoner traktotomi" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Abdominal kompartman sendromu - karın içi basıncın artmasının fizyolojik ve klinik sonuçları J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Travma için aşamalı çöiyotomi - ambalajdan çıkarma ve yeniden yapılandırma sorunları" Ann Surg 1993; 217: 576-586
ptomatikler, implante edilen bölgede aterosklerozun ilerlemesi açısından daha fazla risk altındadır. Koroner arter baypas grefti uygulanan hastalarda aterosklerotik değişiklik olasılığını değerlendirirken depresif semptomların prognostik faktörünü hesaba katmak gerekir.
Miyokardiyal hastalıklarda önemli bir rol, mitokondriyal solunum zincirinin enerji sentezleme fonksiyonunun ihlali nedeniyle aerobik enerji üretiminin kısıtlanmasına yol açan oksijen eksikliği tarafından oynanır. Sonuç olarak, reaktif oksijen türlerinin birikmesi, endojen antioksidan rezervlerinin tükenmesi ve hücre membranlarının lipit peroksidasyonunun aktivasyonu vardır. En umut verici antioksidan ilaçlardan bazıları, kan-beyin bariyerini geçebilen 3-hidroksipiridin türevleridir. Kronik serebrovasküler kazalı hastalarda ateroskleroz ve arteriyel hipertansiyonun neden olduğu anksiyete-depresif ve nörolojik bozukluklar sonucu gelişen bilişsel bozuklukların tedavisi, vazoaktif, psikostimüle edici ve nootropik özelliklere sahip ilaçların kullanılmasını gerektirir.
Bu nedenle, yukarıdakiler ışığında, depresyonu olan kardiyovasküler hastalarda antidepresanların, özellikle seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin antihipoksanlar ile kombinasyon halinde kullanılması, bu hastalar arasında daha yaygın hale gelmiştir. Kardiyovasküler patolojinin arka planına karşı anksiyete depresif durumları olan hastalarda antidepresan deprivoks ve antihipoksant meksiprim ile kombinasyon terapisi önemlidir.
UDC 616-001-089.16
YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Devlet Kurumu "Ukrayna Sağlık Bakanlığı Lisansüstü Eğitim Zaporozhye Tıp Akademisi"
YARALANMA İÇİN HASAR KONTROL KAVRAMI (cerrahın görüşü)
Biraz tarih ya da yeni olan her şey unutulmuş eski
NATO ülkelerinin son askeri deneyimleri hemostatik turnikelerin kullanımını yeniden canlandırdı ve yeni kolay uygulanabilen turnikeler (kendi başına bile olsa) sivil tıp dünyasında popülerlik kazandı. Bir süre için, Walter B. Cannon'un 1918'de dile getirdiği, kanama durdurulana kadar normal kan basıncının (BP) eski haline getirilmesinin uygunsuzluğuna dair akıllıca düşünce unutuldu. Standart olarak kabul edilen agresif hastane öncesi ve ameliyat öncesi sıvı tedavisi ile değiştirildi.
yardım. Açıktır ki, birkaç dakika kan dolaşımının (oksijen) olmaması, önce beyinde ve sonra diğer hayati organlarda hücre ölümüne yol açacaktır. Yeterli perfüzyonu sürdürmek ve kan koillerinin yaralanma bölgesinden erozyona uğraması arasında bir uzlaşmaya varmak için, KB normalizasyonundan sonra daha fazla kanamaya yol açmak için, hipotansif resüsitasyon, düşük hacimli resüsitasyon (veya sınırlı hacim resüsitasyon), kontrollü hipotansiyon ve hatta hastane öncesi bakım sağlamak için yeni yaklaşımlar getirilmiştir. "kepçe ve koş" gibi kavramlar (önceki "kal ve oyna" nın aksine). Kentsel ortamlarda, hastanın en yakın travma merkezine derhal teslim edilmesi anlamına gelen "yakala ve koş" kuralı en popüler olanıdır ve Kanada'da yapılan bir çalışma paradoksal olarak, ambulans ekibinde bir yaralanma yerinde bir doktor bulunmasının prognozu muhtemelen kötüleştirdiğini göstermiştir. - çünkü doktorlar daha invaziv müdahaleler yapma eğilimindedir ve bu nedenle tahliyeyi geciktirir.
Son yıllarda, özellikle ABD ordusunun Irak ve Afganistan'daki deneyimi, travmada tam kan transfüzyonunun tek başına eritrosit transfüzyonundan daha etkili olduğunu göstermiştir. Mobil Ordu Cerrahi (MASH) ve Askeri Hastanelerdeki mevcut politika, mevcut olduğunda taze tam kan (MWB) veya alternatif olarak 4: 1: 1 oranında eşit dozlarda kırmızı kan hücresi, taze donmuş plazma ve trombosit kullanmaktır. Bu oranın avantajları, diğer çözeltilerin infüzyon hacminde bir azalma olur, bunun sonucunda, kristaloidlerin büyük infüzyonunun neden olduğu komplikasyon olasılığı azalır. Kristaloidler oksijen taşımaz ve pıhtılaşma faktörlerine sahip değildir. Benzer bir yaklaşım yavaş yavaş sivil pratiğe yayılıyor.
Karaciğer hasarının tamponadı ilk olarak 1908'de James Pringle (ünlü Pringle tekniğiyle ünlenmiştir) tarafından tanımlanmıştır. Biri ilk ameliyatı atlatan ancak 4 gün sonra pulmoner emboli nedeniyle hayatını kaybeden 4 hastada karaciğere tampon yerleştirdi. Kesitte, karaciğerden (ayrıca tamponize ettiği sağ böbrekten) kanama durduruldu. William Halsted benzer bir teknik kullandı, ancak tamponların karaciğer dokusuna sıkıca yapışmasını önlemek için aralarına kauçuk çarşaflar yerleştirdi. Böylelikle tamponları çıkardıktan sonra kanamanın tekrarlamasını engelledi. Ek olarak, karaciğerin gazlı bez tamponadının geniş hasarlı ve mağdurların ciddi durumunun Sovyet cerrahlar tarafından Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında ve Sağlık Bakanlığı'nın yönergelerinde kullanıldığı belirtilmelidir.
va 1984'ten SSCB, N.V. N.V. Sklifosovsky, şiddetli karın travması olan kurbanlarda hemodinamiği stabilize etmek için karın boşluğunun geçici tamponadının kullanılması ve cerrahi prosedürlerin sonlandırılması hakkında talimatlar içerir. Konseptin olumlu tarafı,% 70'e varan hayatta kalma oranı, olumsuz yanı ise esas olarak karın boşluğunun geçici olarak kapanmasıyla ilişkili postoperatif komplikasyonlardır. Her halükarda, tamponat yaklaşık 70 yıldır unutuldu ve herhangi bir hasar için ameliyat hacmini azaltma girişimleri, "cerrahi cesaretin kaybı ..." ile eşitlendi. 1983'te Harlan Stone ve ortak yazarlar, bu yaklaşımın gerçekten hayat kurtardığını gösterdi.
Geçen yüzyılın 80'lerinde, bir defaya mahsus izin veren erken toplam bakım (ETC) kavramı önerildi. ameliyat yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içinde, hem abdominal hem de ortopedik tüm yaralanmalar. ETS kavramı, çoklu travma kurbanlarının bakımı için altın standart haline geldi. Yaralanmaların ciddiyetine bakılmaksızın tüm mağdur gruplarında evrensel olarak uygulandı. Bununla birlikte, 1980'lerin sonlarında travma ve yaralanma cerrahisinin gelişmesiyle, ağır yaralı hastalarda etkisiz kaldı. Politravmalı hastalarda, özellikle torasik, abdominal ve kraniocerebral yaralanmalı hastalarda uzun süreli cerrahi müdahale, stabil olmayan hemodinamik parametreler ile hem bu operasyonlar sırasında hem de gelişen ciddi komplikasyonlardan 5-7. Gün ölüme neden oldu - solunum yetişkin sıkıntı sendromu, çoklu organ yetmezliği, pnömoni ve sepsis. Yabancı literatürde, bu döneme sınır devletler çağı - sınırda dönem denir. 1990'da sınır devletlerini değerlendirmek için, Go-Nover çoklu travma okulu hasar kontrol sistemini önerdi - hasar kontrolü. Hasar kontrolü terimi bize Donanmadan geldi (hasarlı bir gemiyi durdurmayın, bu düşman için kolay bir av olacak, ancak deliği mümkün olan her şekilde kapatın ve tam onarım için en yakın tersaneye gidin) ve Philadelphia'dan Mike Rotondo ve Bill Schwab ameliyatına transfer edildi. ... Bu ilke, travma ve acil cerrahi müdahalenin süresi vücudun fonksiyonel kapasitesini aştığında ve hasarlı yapıların tek adımlı ve nihai restorasyonu ya mağdurun ölümüne ya da ciddi postoperatif komplikasyonlara yol açacaksa, ağır yaralanmalar için cerrahi bakımın iki veya daha fazla aşamaya bölünmesini varsayar. ETC'nin karşılaştırmalı özellikleri ve G. Taeger ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen hasar kontrol taktikleri.
hasar kontrolü operasyonel kan kaybı 10 kat daha azdır, operasyonun travmatik etkisi ve postoperatif komplikasyonlar önemli ölçüde azalır.
Hasar kontrol taktiklerinin kullanılması, muhtemelen 50 yıldır yaralanma cerrahisindeki en büyük ilerlemedir.
Tıbbi tahliye aşamalarında hasar kontrol taktiklerinin uygulanması
Modern savaş operasyonlarının tıbbi desteğinde, ilk yardımın en uygun tahliye öncesi eğitim olarak kabul edildiği hastane öncesi aşamada artan gereksinimler empoze edilmektedir. Bununla birlikte, devam eden iç kanaması ve ilk yardım önlemleriyle ortadan kaldırılamayan diğer yaşamı tehdit eden sonuçları olan ciddi şekilde yaralanmış kişilerin önemli bir kısmı ameliyat masasına ulaşmadan ölmektedir.
Yaralılar arasında mortaliteyi azaltmanın yollarından biri de tıbbi tahliye aşamalarında çok aşamalı cerrahi tedavi taktiklerinin kullanılması sonucu geliştirilen cerrahi bakımın savaş alanına yaklaşımıdır. Travma sonrası komplikasyon gelişme riskini azaltmadaki kilit faktör, travmanın neden olduğu doğal fizyolojik bozulmayı tersine çevirmek için ameliyat yapmak için gereken süreyi kısaltmaktır.
Çok aşamalı cerrahi tedavi (veya hasar kontrol cerrahisi) taktikleri, ilk cerrahi müdahalenin hacmini azaltarak (kısaltılmış bir acil cerrahi prosedür gerçekleştirilir) ve hayati vücut işlevlerini stabilize etmek için hasarlı organların ve yapıların nihai restorasyonunu değiştirerek olumsuz bir sonucun gelişmesini önlemeyi amaçlamaktadır.
Standart versiyonda, yaralılarda cerraha kabul anında hasar kontrol taktikleri uygulanmaktadır.
Hasar kontrol taktiği 3 aşamada uygulanmaktadır. İlk aşama, azaltılmış bir hacimde birincil acil durum operasyonudur; 2. aşama - vücudun hayati fonksiyonları stabilize olana kadar yoğun terapi; 3. aşama - tüm yaralanmaları düzeltmek için tekrarlanan ameliyat.
Çok disiplinli askeri hastanelerde, ağır yaralılara özel cerrahi bakım sağlanmasında, çok disiplinli askeri hastanelerde, tüm acil cerrahi müdahaleden geçmeyecek yaralıların genel durumunun ciddiyetine göre yaşamsal belirtilere yönelik hasar kontrol taktikleri kullanılmalıdır.
Ancak şu anda hasar kontrol taktiklerinin hedefleri ve kapsamı genişledi. Kullanım endikasyonları ciddi şekilde yaralanmış ve telafi edilmiş fizyolojik olarak belirlenmiştir.
cerrahi bakım sağlama standartlarına uymanın örgütsel veya taktiksel imkansızlığı durumunda mantıksal göstergeler (yaralıların toplu kabulü, tıbbi personel eksikliği, gerekli uzman eksikliği, ameliyat masası eksikliği, kan ürünleri vb.). Tıbbi ve taktik endikasyonlar için bu tür hasar kontrolü uygulaması, diğer şeylerin yanı sıra, tıbbi tahliyenin bir aşamasında (nitelikli cerrahi bakım sağlanırken) azaltılmış bir cerrahi müdahalenin gerçekleştirilmesi, ardından acil tahliye ve tıbbi tahliyenin başka bir aşamasında son cerrahi tedavi (sağlarken) anlamına gelir özel cerrahi bakım). Bu nedenle, şu anda, hasar kontrol taktikleri yalnızca ağır yaralıların cerrahi tedavisinde son tasarruf önlemi olarak değil, aynı zamanda savaştaki yara ve yaralanmalara cerrahi bakım sağlamak için bir strateji olarak da kullanılmaktadır. Bu açıdan hasar kontrol taktikleri, yaralıları kurtarmak için zamandan tasarruf etmenize, sağlık hizmetinin güçlerini ve araçlarını akılcı bir şekilde kullanmanıza olanak tanır.
Yaralılarda hasar kontrol taktiklerinin kullanımına ilişkin endikasyonlar
1. Hasarın boyutu ve gerekli cerrahi müdahalenin karmaşıklığı ile ilgili yaşam.
A. Kanamayı doğrudan durduramama:
Ulaşılması zor lokalizasyonda boynun büyük damarlarında hasar (kafatasının tabanında iç karotis arter ve iç juguler ven, vertebral arter);
Mediastenin büyük damarlarında hasar ve göğüs duvarı damarlarının birden fazla yarası;
Karaciğer ve peritoneal boşluğun kan damarlarında ciddi hasar (inferior vena kavanın arka hepatik kısmı, abdominal aort ve visseral dalları);
Küçük pelvisin büyük damarlarında hasar (rüptüre intrapelvik hematomlar dahil);
Pelvik kemiklerin arka yarı halkasının dengesiz kırıkları.
B. Ciddi kombine ve çoklu yaralanmaların varlığı:
Boyun, göğüs, karın, pelviste çoklu yaralanmalar ve büyük damarlardaki hasar;
Rekabet eden kanama kaynakları ile ilişkili lezyonlar;
Karmaşık rekonstrüktif müdahaleler gerektiren yaralanmalar (plastik trakea ve gırtlak, pankreatoduodenal rezeksiyon, büyük damarların protezleri).
2. Durumun ciddiyeti ve gelişen komplikasyonlarla ilgili yaşam.
A. Fizyolojik endikasyonlar:
İnotropik destek gerektiren kararsız hemodinamikler (sistolik kan basıncı< 70 мм рт.ст.);
Şiddetli metabolik asidoz (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Artmış serum laktat (\u003e 5 mmol / L);
Hipotermi (vücut ısısı< 35 °C);
Miyokardın elektriksel kararsızlığı.
B. Artan iyileşme gereksinimleri:
Masif kan transfüzyonları (3.0 litreden fazla veya 10 dozdan fazla eritrokonsantrat veya eritroplastik süspansiyon);
Uzun süreli cerrahi müdahale (90 dakikadan fazla).
B. İntraoperatif komplikasyonların ortaya çıkması:
Genelleştirilmiş fibrinoliz;
Bağırsak parezi ve peritonit nedeniyle laparotomik yaranın kapanamaması.
3. Tıbbi ve taktik endikasyonlar.
A. Yaralıların toplu gelişi.
B. Cerrahın karmaşık veya oldukça özelleşmiş rekonstrüktif cerrahi uygulayacak nitelikte olmaması.
B. Tıbbi hizmetin sınırlı insan gücü ve kaynakları.
Hasar kontrol aşamaları ve taktikleri
Hasar kontrol taktiklerinin 1. aşamasının hedefleri:
Kanamanın geçici veya kalıcı olarak durdurulması;
Dış solunum bozukluklarının geçici veya kalıcı olarak ortadan kaldırılması;
İçi boş organ içeriği (bağırsak içeriği, safra, idrar, tükürük) ile boşlukların ve vücut dokularının daha fazla kontaminasyonunun ve enfeksiyonunun önlenmesi;
Kavitelerin geçici olarak kapatılması, yaraların geçici olarak kapatılması ve pelvik kemik ve ekstremitelerin kırıklarının tıbbi taşıma hareketsizleştirilmesi.
Kanama durdu:
Ana hasarlı kan damarlarının sekonder veya lateral sütür restorasyonunun ligasyonu;
Parankimal organların (böbrek, dalak) vasküler bacaklarına yumuşak klempler uygulayarak veya yok edildiğinde çıkararak;
Hasar görmüş büyük gemilerin geçici protezleri;
Hemostatik bir turnike uygulaması (uzuvların ayrılması ve tahrip edilmesiyle);
Kanayan hasar bölgesinin sıkı tamponadı (burun boşluğu, ağız, nazofarenks, birden fazla kaburga kırığı, karaciğer yaraları, retroperitoneal boşluk ve pelvik dokular, gluteal ve lomber bölgelerin kas kütlesi). Tamponadın resüsitasyon niteliğinde olabileceği unutulmamalıdır (kılavuz
diyafram altında abdominal aortun yeni sıkıştırılması veya hepatoduodenal ligamanın dijital klemplenmesi) ve uzun süreli hemostaz (karaciğer yaralarının tıkanması, retroperitoneal boşluk, büyük kas kütleleri) elde etmek için gerçekleştirilir;
Hem yara kanalına daha sonra şişirilerek balon sokularak hem de endovasküler olarak kullanılabilen çeşitli balon kateterlerin (kalp, karaciğer, büyük kaviter damarların yaralanması durumunda) kullanımı;
Bir Gantz çerçevesinin veya bir çubuk aparatının uygulanması (devam eden pelvik kanama ile pelvisin arka yarı halkasının kemiklerinin dengesiz kırıkları ile).
Tüm bu yöntemlerin uygulama tekniğinin kendine has özellikleri vardır.
Ağır yaralı hastalarda dış solunumdaki rahatsızlıkların geçici olarak ortadan kaldırılması trakeal entübasyon, konikotomi ile gerçekleştirilir. Yaygın trakeal yaralanmalar, bir endotrakeal tüpün (veya trakeostomi kanülünün) yaradan (atipik trakeostomi) ve büyük bronşlardan entübasyonuyla - lobun veya tüm akciğerin donanımsal rezeksiyonu ile geçici olarak onarılabilir.
İçi boş organların içeriği ile boşlukların ve dokuların daha fazla kontaminasyonunun ve enfeksiyonunun önlenmesi aşağıdaki şekilde sağlanır:
İçi boş organların (yemek borusu, ince bağırsak, kolon, mesane) küçük yaralarının kesintisiz tek sıra sütürle dikilmesi;
İçi boş organların tahrip olmuş alanlarının bütünlüklerini eski haline getirmeden veya stomaları empoze etmeden obstrüktif rezeksiyonu aparat;
Geçici olarak askıya alınmış stomaların (ortak safra kanalı, pankreas kanalı, safra kesesi, üreter, yemek borusu hasar görmesi durumunda) veya hasarlı alanın doğrudan bu yapıların yarasına bağlı drenajlı tamponlarla sınırlandırılması.
Boşlukların geçici olarak kapatılması ve yaraların kapatılması:
Torakotomi yarası - göğüs duvarının tüm katmanları boyunca tek ve sürekli bir sütür;
Laparotomik yara - cilde tek sıra kesintili dikişler uygulayarak, karın derisini keten pençelerle düzleştirerek, yaranın kenarlarını deri altı Kirschner iğneleriyle bir araya getirerek, yaranın kenarlarına steril bir plastik torba dikerek. Laparotomik bir yarayı kapatırken, hemostazı kontrol etmek ve abdominal kompartman sendromunu önlemek için pelvik boşluğa geniş lümenli bir drenaj tüpü yerleştirmek çok önemlidir - aponevrozun dikilmemesi;
Yumuşak dokuların kanayan yaraları - yara kanalına yerleştirilen tamponların üzerine nadir cilt sütürlerinin uygulanmasıyla (A.Bira'ya göre).
Ekstremite kırıkları durumunda, hasar kontrol taktiklerinin 1. aşaması, kemik kırıklarının eksenel veya basitleştirilmiş eksternal fiksasyonu ile sona erer.
tıbbi taşıma hareketsizleştirme modunda aparatları konuştu. 1. aşamanın süresi 90 dakikayı geçmemelidir.
Cerrahi müdahalelerin yanı sıra, hasar kontrol taktiklerinin sonraki aşamalarında da devam eden yoğun terapi uygulanmaktadır.
Hasar kontrol taktiklerinin 2. aşamasının görevleri:
Dolaşımdaki kan hacminin (BCC) yenilenmesi; koagülopatinin düzeltilmesi;
Asidozun ortadan kaldırılması;
Su ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi;
Uzun yapay havalandırma akciğerler;
Önleyici antibakteriyel tedavi;
Yaralıları ısıtmak.
BCC'nin yenilenmesi, sistemik dolaşım (aort içi) dahil olmak üzere büyük hacimli infüzyonlar ve transfüzyonlarla gerçekleştirilmelidir. Göğüs ve karın bölgesinde yaralananlarda kan reinfüzyonu özellikle önemlidir. Koagülopatinin düzeltilmesi, taze donmuş plazma, kriyo-çökelti, trombosit kütlesi, büyük dozlarda proteaz inhibitörleri ve glukokortikoidlerin transfüzyonu ile gerçekleştirilir. Büyük reinfüzyonlarda, protamin sülfat ekleyerek fazla heparini zamanında inaktive etmek gerekir. Tüm yaralılar erişilebilir yöntemler kullanılarak ısıtılmalıdır (bir battaniyeyle sarma, ısıtma pedleri, infüzyon ortamını ısıtma). Merkezi hemodinamik, inotropik ilaçlar (dopamin, adrenalin) ile desteklenir. Önleyici antibakteriyel tedavi, aminoglikozitler ve metronidazol ile kombinasyon halinde II-III kuşak sefalosporinlerle gerçekleştirilir. Yoğun tedavi sırasında, hayati aktivitenin ana parametrelerinin (nabız, kan basıncı, kan satürasyonu, eritrosit ve hemoglobin sayısı, koagülogram ve kan biyokimyası göstergeleri) izlenmesi yapılmalıdır. Postoperatif dönemde anestezi çok düzeylidir (merkezi analjezi ile birlikte lokal anestetiklerle uzun süreli blokaj). Energoplastik tedarik, karışık ve bazı durumlarda - tam parenteral beslenme ile gerçekleştirilir. Hasar kontrol taktiklerinin 2. aşamasının süresi (yaralı son derece dengesiz bir durumda tedavi edilirken) ortalama 1-1,5 gündür. Yaralıların durumunu stabilize etme kriterleri şunlardır: sistolik kan basıncı\u003e 100 mm Hg, kalp atış hızı< 100 уд/мин, гематокрит > 0.30 l / l. Bu göstergelere ulaşıldıktan sonra hasar kontrol taktiklerinin 3. aşaması gerçekleştirilir.
Hasar kontrol taktiklerinin 3. aşamasının görevi, tüm yaralanmaların nihai cerrahi düzeltmesidir.
Öncelikli cerrahi müdahaleler şunlardır:
Büyük damarlar, boşluklar, pelvis ve ekstremitelerin son restorasyonu;
Tampon alanlarının kanamanın son durdurulmasıyla yeniden revizyonu veya hemostatik ilaçlar (hemostatik süngerler veya filmler) kullanılarak tamponların değiştirilmesi;
İçi boş organlara rekonstrüktif müdahaleler (sütür atma, rezeksiyon, devamlılığın sağlanması, stoma yerleştirme, prob dekompresyonu);
Boşlukların ve hücresel boşlukların (göğüs ve karın boşlukları, paravezikal ve pararektal boşluklar, vb.) Sanitasyonu ve drenajı;
Ateşli silah yaralanmaları için birincil veya ikincil cerrahi debridman.
Bu durumda, tekrarlanan operasyonların zamanlaması, yaralıların nakil zamanı, genel durumun stabilizasyonu veya komplikasyonların gelişmesi ve diğer acil durumlar (ikincil kanama, abdominal kompartman sendromu, kompanse edilmemiş uzuv iskemisi, ilerleyici peritonit vb.) İle belirlenebilir.
Karın yaralılarda hasar kontrolü cerrahi taktiklerinin 3. aşamasının bir özelliği, yalnızca rekonstrüktif operasyonların performansı değil, aynı zamanda (endikasyonlara göre) tekrarlanan sanitasyon relaparotomileridir. Birincil kasılmadan sonra pelvik ve ekstremite kırıklarının nihai redüksiyonu ve fiksasyonu
herhangi bir müdahale 3-7 ila 15 gün arasında yapılabilir ve omurga üzerindeki stabilizasyon operasyonları, yaralıların durumu için tazminat fonuna karşı planlı bir şekilde gerçekleştirilir.
1. Yaralanmanın ciddiyeti nedeniyle tüm cerrahi müdahaleye dayanamayan ağır yaralıların hayatını kurtarmak için hasar kontrol taktikleri kullanılır. Kaynaklar sınırlı olduğunda, hasar kontrol taktikleri tıbbi ve taktik endikasyonlar için kullanılabilir.
2. Hasar kontrol taktiklerinin anlamı, devletin istikrara kavuşturulmasından sonra (aşama 3) geciktirilmiş rekonstrüktif operasyonlarla kısaltılmış basit ve hızlı acil müdahalelerin (aşama 1) kullanılmasından ibarettir. Hasar kontrol taktiklerinin ikinci aşaması canlandırma ve yoğun terapi, yaralıların tahliyesini içerir.
3. Sıkı tamponad, ligasyon veya damarların geçici protezleri, dış solunumun sağlanması, içi boş organların sızdırmazlığı, kırıkların tıbbi nakil immobilizasyonu - hasar kontrol taktiklerinin 1. aşamasının ana içeriği.
4. Hasar kontrol taktiklerinin 3. aşamasına geçiş ancak yaralı durum stabilize olduktan sonra mümkündür.
5. Yaralanmanın ciddiyetinin objektif bir değerlendirmesi, hasar kontrol taktikleri kullanması gereken yaralı gruplarının belirlenmesine yardımcı olur. ■
1Her yıl, acil endikasyonlar için hastaneye yatırılması gereken uzuv kemiklerinde çoklu ve eşlik eden kırığı olan 800 kadar hasta, Kazan'daki Cumhuriyet Klinik Hastanesi Travmatoloji Merkezi'nin kabul bölümünden geçmektedir. Bunların% 12-15'i şiddetli çoklu travma mağdurlarıdır. Şiddetli çoklu travması olan tüm hastalar, Merkezin başvuru bölümüne travmatik şok semptomları ile, sıklıkla komada kabul edildi. Makale, Cumhuriyet Klinik Hastanesinin Travma Merkezi'nin kabul bölümüne teslim edilen, uzuv kemiklerinde şiddetli çoklu kırıklı 180 hastaya özel bakım sağlanmasının acil sonuçlarını sunmaktadır. Ağır çoklu travmalı hastalarda, yaralanmaların tipine ve ciddiyetine, hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak terapötik ve tanısal önlemlerin ana yönleri ve aşamaları belirlenmiştir. Uzmanlaşmış bakımın ilk aşamasında uzuv kemiklerinin birden çok kırığının cerrahi tedavisinin en haklı ve koruyucu yöntemi, eksternal fiksasyon cihazları ile transosseöz osteosentez yöntemidir. Her durumda, olumlu tedavi sonuçları elde edildi.
harici sabitleme cihazı
transosseöz osteosentez
uzuv kemiklerinin çoklu kırıkları
çoklu travma
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: sorunlar ve pratik konular // Polytrauma. - 2006. - No. 1. - S. 5-8.
2. Gaiko G.V. Polytravma / G.V.'li hastaların tedavi sisteminde önleyici immobilizasyon Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - No. 2. - S. 5-12.
3. Gilev Ya.K. Polytravma / Ya.K. hastalarında blokajlı iğneli intramedüller osteosentez Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Milyukov // Polytrauma. - 2009. - No. 1. - S. 53-57.
4. Humanenko E.K. Polytrauma. Tedavide güncel sorunlar ve yeni teknolojiler // Askeri saha cerrahisinde ve barış zamanı yaralanmalarının cerrahisinde yeni teknolojiler: uluslararası malzemeler. conf. - SPb., 2006. - S. 4-14.
5. Humanenko E.K. Çoklu travma: travmatik hastalık, bağışıklık sisteminin işlev bozukluğu, modern tedavi stratejisi / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008. - 608 s.
6. Koltovich P.I. Rusya İçişleri Bakanlığı İç Birliklerinin tıbbi tahliye aşamalarında kombine mayın ve patlayıcı yaraların teşhisi ve tedavisi: yazar. ... dis. Cand. bal. bilimler. - M., 2008.
7. Korzh A.A. Açık kırıkların aşamalı tedavisinin ilkeleri // Ortopedi, travmatoloji ve protez. - 2007. - No. 2. - S. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Polytravma // Polytravma hastalarında kas-iskelet sistemi yaralanmalarının tedavi taktikleri. - 2006. - No. 1. - S. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Afet tıbbı (örgütsel sorunlar). - M.: GOU VUNMT'ler MH RF, 2001. - 560 s.
10. Sokolov V.A. Resüsitasyon sonrası dönemde politravma komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi V.I. Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni N.N. Priorov. - 2002. - No. 1 - S. 78-84.
11. Sokolov V.A. "Hasar Kontrolü" - kritik çoklu travmalı mağdurlara modern bir tedavi kavramı // Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni adını almıştır N.N. Priorov. - 2005. - No. 1. - S. 81-84.
12. Chikin A.U. Hastanenin eşlik eden ciddi yaralanması olan mağdurlara yardım sağlamaya hazır olup olmadığını değerlendirmek için metodoloji / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Rusya Federasyonu XI Cerrahlar Kongresi Materyalleri. - Volgograd, 2011. - S. 636.
Giriş... Yüksek termomekanik hasar riski taşıyan patlamalar, yangınlar, yıkımların eşlik ettiği acil durumlar, yarısından fazlası ciddi durumda olan çoklu travma ile yaralananların ortaya çıkmasının nedenidir.
Genel olarak Tataristan Cumhuriyeti ve özellikle Kazan şehri, bu tür acil durumlar için yüksek yoğunlukta risk faktörlerine sahip bölgelerdir. Bunlar, hidrokarbonları ve diğer yanıcı ve patlayıcı maddeleri, ürün boru hatlarını, nakliye yollarını kullanan endüstrilerdir.
Yol trafik kazaları (RTA), çoklu travmadan etkilenenlerin sonsuz bir kaynağıdır. Genel olarak, Tataristan Cumhuriyeti'nde sayıları yılda 10-12 bin kişiye ulaşıyor.
Sanayileşmiş ülkelerde, yaralanma 40 yaşın altındaki insanlarda başlıca ölüm nedenidir. 1 ila 34 yaş grubunda travma ana ölüm nedenidir ve ergen ve genç erkeklerde bu oran% 80'dir. Kombine mekanik yaralanma Rusya Federasyonu'nun 39-44 yaş altı nüfusu arasında önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Ölüm oranı% 60'a ulaşan karayolu trafik kazaları ile özel bir yer işgal edilir.
Şiddetli çoklu travması olan hastalar, kas-iskelet sisteminde ciddi ve karmaşık yaralanmalara sahip özel bir hasta kategorisini temsil eder. Bu tür yaralanmaların özellikleri, ekstremite kemiklerinin en şiddetli çoklu kırılmalarına ve ilişkili yaralanmalara eşlik eden şok ve akut büyük kan kaybının yanı sıra, kan pıhtılaşma sistemi, kardiyovasküler, solunum ve vücudun diğer sistemlerinden kaynaklanan ve sıklıkla ölüme yol açan erken ciddi komplikasyonların gelişmesini içerir. ... Klinik tablo ve hastanın durumunun ciddiyeti, ekstremite kemiklerinin kırıklarının şiddetli travmatik beyin hasarı, göğüs ve karına şiddetli travma ile sık kombinasyonu ile önemli ölçüde şiddetlenir.
Şu anda, şiddetli çoklu travmayı tedavi etme sorunu, ülkemizde ve yurtdışındaki çoğu ortopedik travmatoloğun ilgi odağıdır.
Şiddetli çoklu travmada ölüm oranı% 40 ve daha fazlasına ulaşır. Şiddetli çoklu travmadan sonraki ilk saatlerde ana ölüm nedenleri şok ve daha sonraki bir zamanda akut büyük kan kaybıdır - şiddetli serebral bozukluklar ve eşlik eden komplikasyonlar. Çoklu travmanın erken dönem komplikasyonları arasında kan pıhtılaşma sisteminden kaynaklanan komplikasyonlar ilk sırada yer almaktadır. Literatüre göre alt ekstremite derin ven trombozu insidansı% 60-80, pulmoner emboli vakaların% 2-10'unda görülmüştür. Ekstremite kemiklerinin çoklu kırılmalarının ve bunlarla ilişkili yaralanmaların bir başka ciddi komplikasyonu, venöz tromboembolik komplikasyonlara göre daha düşük olmayan sıklıkta yağ embolisi sendromunun gelişmesidir.
İskelet kemiklerinin çoklu yaralanmalarının geç komplikasyonları arasında, genellikle kalıcı sakatlığa ve yaşam kalitesinde bir azalmaya yol açar, kırıkların gecikmiş konsolidasyonuna, yanlış eklem oluşumuna, kalıcı kontraktürlerin gelişimine ve uzuvların eklemlerinin deforme artrozuna dikkat etmek gerekir. Engellilik% 25-45'e ulaşır.
Önemli bir bağımsız işlevsel bileşenin ortaya çıkması - eşlik eden travmada yaralanmaların karşılıklı olarak şiddetlenmesi sendromu, yaralanmaların genel şiddetini önemli ölçüde artırarak ölümcül bir sonucun kaçınılmazlığına neden olur. Cerrahi müdahalelerin zamanlaması ve hacmi, ilişkili yaralanmaları olan hastaların tedavisinde olumlu bir sonuç için önemlidir.
Şiddetli çoklu travmada uzuv kırıklarının tedavisi, modern travmatoloji ve ortopedinin en acil sorunlarından biridir. Cerrahi tedavi şu anda uzuv kemiklerinin birden çok kırığı ve şiddetli travmatik beyin hasarı ve iç organlarda hasar olan kırık kombinasyonları için temel tedavi yöntemidir. Dahası, çoğu travmatolog, kırıkların erken cerrahi tedavisi konseptine bağlı kalmaktadır. Son yıllarda, multidisipliner kliniklerin uzmanlaşmış hastanelerinin kabul bölümüne kabul edildiğinde, hasar kontrolü ilkesini dikkate alarak, tedavi sürecini organize etme ve ağır çoklu travmalı hastalara yüksek nitelikli bakım sağlama kavramı, en büyük önemi kazanmıştır.
Malzemeler ve araştırma yöntemleri... Her yıl, acil ve acil endikasyonlar için hastaneye yatmaya ihtiyaç duyan ortalama 5700 kadar hasta, birden fazla kemik kırığı ve kombine yaralanmaları olan yaklaşık 760-800 hasta dahil olmak üzere, Kazan Cumhuriyet Klinik Hastanesinin Travmatoloji Merkezi'nin (seviye I travma merkezi) kabul bölümünden geçmektedir. Bu sayıdan, şiddetli çoklu travmalı kurbanlar (uzuv kemiklerinin şiddetli çoklu kırıkları, kombine yaralanmalar - şiddetli kraniyoserebral travma ile birlikte kemik kırıkları, göğüs ve karın yaralanmaları)% 12-15'ini oluşturmaktadır. Çoğu durumda, bunlar, eşlik eden şiddetli kranyoserebral travması olan hastalardır (uzuv kemiklerinin kırıkları, şiddetli veya orta şiddette serebral kontüzyonlar, intrakraniyal hematomlar). Hafif travmatik beyin hasarı, göğüs ve abdominal yaralanmalarla kombinasyon halinde ekstremite kemiklerinde şiddetli monolokal ve çoklu kırıkları olan hastalar, çoklu travmalı toplam hasta sayısının yaklaşık% 35-40'ını oluşturur. Aynı zamanda, her yıl acil olarak yüksek nitelikli bakıma ihtiyaç duyanların sayısı giderek artmaktadır.
Şiddetli çoklu travması olan tüm kurbanlar, travmatik (genellikle III-IV derece) şok semptomları ile Merkezin kabul bölümüne götürüldü. Şiddetli eşzamanlı travmatik beyin hasarı olan hastalarda çeşitli derecelerde derin bilinç kaybı vardı. Tüm bunlar, uzmanlık alanı sağlamak için acil durum önlemlerinin benimsenmesini gerektirdi. tıbbi bakım... Hastalar ağır travmatik şok durumunda kabul edildiğinde, anti-şok önlemleri ilk sırada yer alır. Tüm tıbbi ve teşhis önlemleri kompleksi, anti-şok tedavisinin arka planında gerçekleştirilir. Mağdurlara acil yardım sağlanması, acil servisin şok ameliyathanesinde gerçekleştirilir.
Travma merkezinin acil servisine başvurduktan sonra şiddetli çoklu travmalı hastalarda terapötik ve tanısal önlemlerin ana yönlerini ve aşamalarını belirledik: tam bir klinik ve radyolojik muayene dahil olmak üzere her tür yaralanmanın tanısının doğruluğu ve zamanında yapılması; yüksek nitelikli bakım, tedavi yöntemi seçimi, kırıkların azaltılması ve sabitlenmesi yöntemi dahil olmak üzere uzmanlık hizmetinin zamanında ve yeterliliği; tıbbi manipülasyonların ve operasyonel yardımların uygulanmasının zamanında ve doğruluğu; hastaların tedavisinde süreklilik (hasar kontrol prensibi). Burada, operasyonel yardımlar da dahil olmak üzere bir tedavi önlemleri kompleksi olan yardım sırasının, travmatik hastalığın olası gelişimini belirleyen yaralanmaların türü ve ciddiyetine göre gerçekleştirilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir.
İç organ yaralanmaları, intrakraniyal hematomlar ile birlikte uzuv kemiklerinin kırılması durumunda acil servisin şok ameliyathanesinde iki veya daha fazla ameliyathane ekibi tarafından acil endikasyonlara yönelik cerrahi müdahaleler gerçekleştirilir. Kırıkların cerrahi olarak azaltılması ve stabilizasyonu, anti-şok tedavisinin ve travmatik hastalık komplikasyonlarının önlenmesinin temel bir bileşenidir. Yardımın sağlanması için vazgeçilmez bir koşul, cerrahi manipülasyonlar gerçekleştirmenin doğruluğu ve cerrahi müdahale süresini en aza indirmektir.
Kritik hastalarda ciddi ilişkili yaralanmalar için, özel cerrahi bakımın sağlanması en aza indirilmelidir (hasar kontrol prensibi). Tedavinin ilk aşamasında, anti-şok tedavisi ile eşzamanlı olarak hayati organlara cerrahi müdahaleler yapılır (intrakraniyal hematomların çıkarılması, dış ve iç kanamanın durdurulması). Ekstremite kemiklerinin kırıklarına yönelik cerrahi müdahaleler, kurbanların şiddetli şok durumundan kurtulması ve ana fizyolojik parametrelerin normalleşmesinden sonra gecikmeli olarak gerçekleştirilir. Şiddetli çoklu travması olan kritik hastalarda uzuv kemiklerinin kırıklarının operatif olarak azaltılması girişimi, olası bir ölümle sonuçlanan şokun şiddetlenmesine yol açabilir. Tedavinin bu aşamasında, kendini yaralı uzuvların tam hareketsiz hale getirilmesi (atelleme) ile sınırlandırmak gerekir.
Ekstremite kemiklerinde kanama tehdidi olmaksızın şiddetli monolokal ve çok sayıda kırık olması durumunda, kazazedeler şoktan uzaklaştırıldıktan ve tansiyonu stabilize edildikten sonra cerrahi müdahaleler gerçekleştirilir. Kırıkların cerrahi olarak azaltılması ve kemik parçalarının stabilizasyonu, şokojenik odakları ortadan kaldırmayı ve olası yağ embolisi sendromu gelişimini ve kan pıhtılaşma sistemi bozukluklarını önlemeyi amaçlayan en önemli önlemdir. Hastaneye kabul ve tanı bölümü aşamasında kabul edildiğinde en haklı tedavi yöntemi, harici fiksasyon cihazları ile transosseöz osteosentezdir. Acil endikasyonlar için açık kırık olması durumunda birincil cerrahi tedavi, görsel kontrol altında transosseöz osteosentez yapılır. Ekstremite kemiklerinin kapalı kırıkları durumunda acil endikasyonlara göre cerrahi müdahaleler yapılır. Ortopedik bir ameliyat masasında ameliyatla küçültme sağlanır; harici fiksasyon cihazları ile kapalı transosseöz osteosentez kullanılır.
Tehdit oluşturan veya gelişen bir yağ embolisi ile kemik parçalarını stabilize etmek için acil endikasyonlara cerrahi müdahaleler yapılır. Eksternal fiksasyon cihazları ile kapalı transosseöz osteosentez kullanılır.
Ekstremite kemik kırıkları olan hastaların ağır politravma arka planına karşı, yaralanmaların tipine ve ciddiyetine bağlı olarak, acil (acil) endikasyonlar için hastaların durumuna bağlı olarak, İlizarov transosseöz osteosentezi en koruyucu cerrahi tedavi yöntemi olarak kullanılır. G.A. yöntemine göre eksternal fiksasyon cihazlarının orijinal klinik ve biyomekanik olarak doğrulanmış düzenlemelerini geliştirdik ve başarıyla uyguladık. İlizarov'un yanı sıra kırıkların cerrahi tedavi yöntemleri. Ortopedik ameliyat masasında tek aşamalı kapalı redüksiyon mümkün olan en kısa sürede (5-10 dakika) sağlanır. Anestezi - yaralanma tipine bağlı olarak anestezi veya merkezi segmental blokaj.
Bir kural olarak, aparat, Ilizarov setinin 2-3 kavisli veya halka şeklindeki desteklerinden, dişli çubuklar vasıtasıyla birbirine bağlanan braketlerle birleştirilir. Kırık bölgesinin üstündeki ve altındaki parçalara, cihaz desteklerine braketler içinde sabitlenmiş olan Shants kemik çubuk-vidaları yerleştirilir. Ufalanmış ve çift kırılmalarda büyük ara parçalar da Shants vidaları veya stoplu pimlerle sabitlenir. Desteklerde Shantz çubuk vidaları boyunca hareket ettirilerek, kırık yeniden konumlandırılır. Kırık redüksiyonuna ulaşıldığında cihaz stabil fiksasyon moduna aktarılır.
Bir dizi vakada erken aktivasyonu amacıyla hastaların durumunu iyileştirdikten sonra (kural olarak, femur kırıkları, alt bacağın kemikleri ile), harici fiksasyon cihazını çeşitli modern dalgıç yapılarla değiştirmek mümkündür - travmatolojide hasar kontrolü ilkesi. Tekrarlanan ameliyat sürecinde, eksternal fiksasyon cihazı, önceden elde edilen kırık redüksiyonunu bozmadan sırayla sökülür. Uzun tübüler kemik kırıkları için kilitleme pimleri ile osteosentez kullanılır. Perio ve eklem içi kırıklarda, kural olarak, stabil osteosentezi sağlamak için çeşitli özel plakalar kullanılır. Uzuvların ek dış hareketsizliği uygulanmaz. Bu, eklemlerdeki erken aktif hareketlerin başlangıcını ve ayrıca kalıcı eklem kontraktürlerinin olası gelişiminin önlenmesi olan yaralı uzuvların yükünü ve ayrıca yaralı uzuvların işlevinin restorasyonu için durumu teşvik eder.
İncirde. Şekil 1 (a, b, c), 1971 doğumlu L. hastasının ve / b No. 14536 travmatoloji kliniğinde 15.05.2011 tarihinden itibaren tedavi gören L.'nin travma merkezinin acil servisine kabulü üzerine alınan radyografileri göstermektedir. 15 Mayıs 2010 tarihinde bir ambulans ekibi tarafından acil endikasyonlarla teslim edildi. Yaralanmanın koşulları bilinmiyor, yoldan geçenler tarafından evin yakınındaki kaldırımda bulundu. Başvuru sırasında durum son derece ciddi olarak değerlendirildi. Acil servisin şok ameliyathanesinde travmatologlar, beyin cerrahları, cerrahlar, resüsitatörlerden oluşan görevli bir ekip tarafından muayene edildi. Dz: Ağır eşlik eden yaralanma. Açık travmatik beyin hasarı, orta derecede beyin kontüzyonu, açık piramit kırığı Şakak kemiği, sağda otohemoraj. Sağ alt çenenin açık kırığı. Sağ omuzun cerrahi boynunun hafif bir parça yer değiştirmesi ile kapalı kırığı. Proksimal sol femurun parçaların yer değiştirmesi ile kapalı kırığı, sol femurun distal epimetafizinin parçaların yer değiştirmesi ile kapalı eklem içi kırığı. Parçaların yer değiştirmesi ile sol kalkaneusun kapalı kırığı. Şok III Art.
Kabul sırasında canlandırma önlemleri başlatıldı. Resüsitasyon tedavisinin arka planına karşı klinik ve röntgen muayenesi. Yaralı uzuvlar atellendi. İlk resüsitasyon ve tanısal önlemlerin ardından hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Genel durumun normalleşmesi ve 18 Mayıs 2014'te ana klinik ve laboratuvar parametrelerinde uzman travmatoloji bölümüne transfer edildi. Kapsamlı bir incelemeden sonra, operasyonlar gerçekleştirildi: 05/25/2014 - alt çene kırığının birincil gecikmiş tedavisi, splintleme. 06/01/2014 - proksimal sol femur kırığının açık redüksiyonu, bir kilitleme pimi ile osteosentez. Sol femurun distal epimetafizinin eklem içi kırığının harici fiksasyonu için bir aparat ile transosseöz osteosentez. Sol kalkaneusun bir kırığının harici fiksasyonu için bir aparat ile transosseöz osteosentez. Yeniden konumlandırmalar ameliyat masasında elde edilir. İyileştirme ile taburcu edildi 06/14/2014
A) b)
içinde)
Şekil: 1. 1971 doğumlu hasta L.'nin alt ekstremite kırıklarının radyografileri ve / b 14536 şiddetli çoklu travmalı (a - proksimal sol femur, b - sol femurun distal epimetafizinin eklem içi kırığı, c - sol kalkaneusun eklem içi parçalı kırığı ).
İncirde. 2 (a, b, c), 1953 doğumlu E. hastasının ve / b No. 150, 16.01'den beri klinikte tedavi gören travma merkezinin acil servisine başvuran radyografilerini göstermektedir. 16.01.2008 tarihinde kaza mahallinden acil durum uyarıları üzerine ambulans ekibi tarafından teslim edildi.Araba çarptı. Başvuru sırasında durum son derece ciddi olarak değerlendirildi. Dz: Şiddetli çoklu travma. Sol bacak kemiklerinin açık çok parçalı kırığı. Sağ kaval kemiğinin açık çift kırığı. Sağ humerusun orta üçte birinin kapalı kırığı. Şok III-IV derecesi. Alkollü zehirlenme.
Kabul sırasında kapsamlı anti-şok önlemleri alındı. Kurbanı şoktan ve ana klinik ve laboratuvar parametrelerinin normalleşmesinden çıkardıktan sonra ameliyathaneye alındı. Operasyon gerçekleştirildi: sağ ve sol bacak kemiklerinin kırıklarının birincil cerrahi tedavisi, eksternal fiksasyon cihazları ile transosseöz osteosentez. Sağ üst ekstremite alçıya sabitlenmiştir. 7 gün sonra sağ humerus kırığının Sternberg çivisi ile osteosentezi yapıldı. 4 ay sonra, tibia kırıklarının gecikmiş konsolidasyonu ve her iki tibial kemiğin alt üçte birlik kısmında yalancı eklem oluşumu nedeniyle, eksternal fiksasyon cihazları söküldü, sol ve sağ kaval kaval kemiğinin intramedüller osteosentezi bloke edilmiş pimlerle yapıldı. Hasta tatmin edici bir durumda iyileşerek taburcu edildi.
a) b)
içinde)
Şekil: 2. 1953 doğumlu E. hastasının radyografileri ve / b No. 150 uzuv kemiklerinde şiddetli çoklu kırıklar (a - ameliyattan önce; b - harici fiksasyon cihazlarıyla tedavi sırasında; c - humerusun batık osteosentez aşaması)
Tedavi sonuçları ve tartışılması. Uzmanlaşmış ve yüksek nitelikli tedavinin acil sonuçları, 2012-2013 dönemi için Travmatoloji Merkezi'nin yatış bölümüne kabul edilen uzuv kemiklerinde şiddetli çoklu travmalı 180 hastada değerlendirildi. Hastaneye kaldırıldıktan hemen sonraki dönemde (başvuru bölümü, anesteziyoloji ve yoğun bakım bölümünde) ölümcül sonuçlar 22'de not edildi. Bunlar, acil servise son derece ciddi, bazı durumlarda ölümcül bir durumda başvuran, çok yüksekten düşme sonucu yaralanan mağdurlar, -taşıma kazaları. Tüm kurbanlara acil durum endikasyonları için özel ve yüksek nitelikli yardım sağlandı. Hastaların yaralanma tipine, genel durumunun ciddiyetine bağlı olarak, acil veya acil (karmaşık anti-şok tedavisi sonrası aşırı ağır durum nedeniyle gecikmeli olarak) endikasyonları için cerrahi girişimler uyguladılar. Ekstremite kemiklerinde şiddetli çoklu ve eşlik eden kırıkları olan tedavi edilen tüm hastalar, taburculuk sırasında pozitif tedavi sonuçlarına sahipti.
Bu nedenle, birinci seviye travma merkezinin acil servisine başvuran şiddetli çoklu travmalı mağdurlara yüksek nitelikli yardım da dahil olmak üzere uzmanlık sağlanmasına yönelik algoritma, yaralanmaların türü ve ciddiyeti, hastaların genel durumunun ciddiyeti ve travmatik şokun derecesi dikkate alınarak belirlenir.
Tüm tıbbi ve teşhis önlemleri, karmaşık anti-şok tedavisinin arka planına karşı acil veya acil endikasyonlar için gerçekleştirildi.
İntrakraniyal hematomlarla birlikte ekstremite kemiği kırıkları, iç kanamayı tehdit eden göğüs ve karın kapalı travması, serebral kompresyonun ortadan kaldırılması ile hematom boşaltılması, iç kanamanın en nazik yöntemlerle durdurulması ön plana çıkmaktadır. İç organlara şiddetli travma ile karın içi kanamayı durdurduktan sonra, travmatik şok fenomeni (hasar kontrol prensibi) durdurulduktan sonra karın organlarına tekrar tekrar restoratif cerrahi müdahaleler yapmak mümkündür. Aynı zamanda, yaralıların yaşamını tehdit eden şiddetli travmatik şok fenomeni ile, şoktan iyileşme ve ana klinik ve laboratuvar parametrelerinin normalleşmesinden sonra gecikmeli olarak yaralı uzuvlara cerrahi müdahaleler acil endikasyonlara göre gerçekleştirilir. Bu durumlarda, yaralı uzuvların atel veya alçı ile tam teşekküllü immobilizasyonu gerçekleştirilir. Tam immobilizasyon, travmatik hastalık komplikasyonlarının olası gelişimini önlemeye yardımcı olan güvenilir bir anti-şok önlemidir.
Anti-şok tedavisinin ilk aşamasında uzuvların ayrılması ve ezilmesi durumunda, harici kanama bir turnike veya hemostatik klemp uygulanarak geçici olarak durdurulur. Acil endikasyonlar için bir uzvun güdük oluşumu ile birincil cerrahi tedavi operasyonu, kurbanın şoktan tamamen çıkarılmasından sonra gerçekleştirilir.
Şiddetli, kanama tehdidi olmaksızın pelvik ve uzuv kemiklerinin çoklu kırıkları dahil olmak üzere, acil servisin şok ameliyathanesinde travmatik şok fenomeni rahatlatıldıktan sonra, ana klinik ve laboratuvar parametrelerinin normalleştirilmesinden sonra da acil endikasyonlara göre ameliyatla redüksiyon ve stabilizasyon yapılır. Aynı zamanda, kemik parçalarının yeniden konumlandırılması ve stabilizasyonu, şokojenik odakları ortadan kaldırmayı ve bozulmuş reoloji ve kan pıhtılaşmasından (yağ embolisi sendromu, venöz flebotromboz) olası komplikasyonların gelişmesini önlemeyi amaçlayan en önemli önlemdir. Hastalar hastaneye kabul edildiğinde cerrahi tedavinin en haklı ve koruyucu yöntemi, eksternal fiksasyon cihazları ile transosseöz osteosentezdir. Aynı zamanda, gelecekte kas-iskelet sisteminin hasarlı bölümlerinin işlevini (travmatoloji ve ortopedide hasar kontrolü) hızlı bir şekilde eski haline getirmek için harici fiksasyon cihazını dalgıç yapılarla değiştirmek mümkündür.
Ekstremite kemiklerinde şiddetli politravma olan hastalara yüksek nitelikli bakım dahil olmak üzere özel bakım sağlayan tüm vakalarda, tedavinin hemen pozitif sonuçları elde edildi.
Gözden Geçirenler:
Mikusev I.E., Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Kazan Devlet Tıp Akademisi Travmatoloji ve Ortopedi Anabilim Dalı Profesörü, Kazan.
Skvortsov A.P., Sağlık Bilimleri Doktoru, Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Kazan Devlet Tıp Akademisi Travmatoloji ve Ortopedi Anabilim Dalı Doçenti, Kazan.
Bibliyografik referans
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. MODERN AŞAMADA SEVİYE I TRAVMA MERKEZİ DURUMUNDA ŞİDDETLİ EKSTRA KEMİKLERİNDE CİDDİ KIRIKLI HASTALARA ÖZEL BAKIM SAĞLAMAK İLKELERİ. TRAVMATOLOJİDE HASAR KONTROLÜ // Bilim ve eğitimin modern sorunları. - 2014. - No. 3;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d13241 (erişim tarihi: 02/01/2020). "Academy of Natural Sciences" tarafından yayınlanan dergileri dikkatinize sunuyoruz.
Şiddetli çoklu travmayı tedavi etmek için önerilen çeşitli taktik şemalardan şu anda en çok tanınan "yaralanma kontrolü" prensibidir; özü, cerrahi tedaviyi, çoklu travmanın genel ciddiyetine bağlı olarak basitten karmaşığa aşamalara ayırmaktır.
Bu taktik şemaya göre 1998'den 2005'e kadar çalışıyoruz ve 482 mağduru tedavi etme deneyimine sahibiz. çoklu travmaiç organlardaki yaralanmalara ek olarak, uzun tübüler kemiklerde (uyluk, incik, omuz) kırıklar vardı. 1995-1997'de tedavi edilen benzer hastalar (164), kontrol grubunu oluşturdu. Kontrol grubundaki osteosentez yöntemlerinden AO plakalı ekstrafokal ve daldırılmış osteosentez ve Kuncher oymalı pimler kullanıldı.
Ana grupta seçim yöntemi kilitleme pimleri ile minimal invaziv osteosentez kemik iliği kanalını oymadan ve eksternal fiksasyon çubuğu cihazları ile ekstrafokal osteosentez ANF. Alınan yaralanmaların ciddiyetini değerlendirmek için, ISS ölçeğinde çoklu travmanın ciddiyetinin ve travmatik beyin hasarının ciddiyetinin puan değerlendirmesini kullandık - Glasgow koma ölçeği (CGS). Ağır yaralılar 2 gruba ayrıldı - kararsız (ISS skoru 26-40. CGS skoru 7-10) ve kritik (ISS skoru\u003e 40, CGS skoru)
Basit diyafiz kalça kırıklarında çivi ile batırılmış osteosentezin sonuçları daha da kötüydü (ölüm oranı% 100 olan 11 ameliyat). Ölümlerin doğrudan nedeni iç organların ciddi hasar görmesiydi, ancak tüm ölümler ameliyattan sonraki ilk 24 saat içinde meydana geldiği için ek kan kaybı faktörü olarak daldırma osteosentezinin önemi inkar edilemez. Kontrol grubundaki kırık tedavisi sonuçlarına dayanarak, hastaların yaralanma şiddetine ve durumlarının ciddiyetine göre derecelendirilmesine göre bir veya daha fazla osteosentez tipi için endikasyonlar belirlemeye başladık. Bu nedenle, kritik hastalarda, prognozun belirsizliği ve bu hastaların özel "savunmasızlığı" nedeniyle, ameliyat masasına basit bir transfer bile kan basıncında bir düşüşe neden olduğunda, kendimizi kalça kırıkları için iskelet traksiyonu ve bacak ve omuz kırıkları için alçı atel empoze etmekle sınırladık. Genel ölüm oranı% 58.4 idi. Geri kalanlar, yaralanma anından itibaren 7 gün içinde OMCT'ye transfer edildi ve bu hastalarda kalça ve bacak kırıklarının dalgıç osteosentezi, yaralanma anından itibaren 14 ila 36 gün içinde iyi acil ve uzun vadeli sonuçlar ile yapıldı.
"Hasar kontrolü" kullanımından dolayı, erken osteosentez sonrası eşlik eden yaralanma olan hastalarda genel ve lokal komplikasyonların önlenmesi ve tedavisinde önemli ilerleme sağlanmıştır. Böylece, flebotromboz sayısı% 73,8'den% 31,9'a, pnömoni sayısı% 25'ten% 14,4'e, sistit -% 43,9'dan% 25,6'ya, yatak yaraları -% 15,2'den% 4,2'ye düştü. Lokal bulaşıcı komplikasyonların sayısı azalmıştır. Bu nedenle, açık kırıklı derin yara takviyesi sayısı% 21.4'ten% 17.7'ye ve kapalı kırıklarla -% 4.7'den% 2.1'e düştü. Ağır yaralanan hastaların hastanede kalış süreleri kontrol grubunda 58.53 ± 18.81 günden ana grupta 41.17 ± 18.27 güne düştü.
Böylece eşlik eden travmalı hastalarda ekstremite uzun kemiklerinin açık ve kapalı kırıklarının erken cerrahi tedavisinde "hasar kontrolü" kullanılması etkinliğini kanıtlamış ve ana grupta% 14.8 daha fazla olan% 85.3 iyi ve tatmin edici tedavi sonuçlarının elde edilmesini mümkün kılmıştır. kontrol grubuna göre mortaliteyi azaltın ve komplikasyonların sayısını azaltın.
Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Acil Tıp Araştırma Enstitüsü N.V. Sklifosovsky, Moskova
«© V.A. Sokolov, 2005 "HASAR KONTROLÜ" - KRİTİK POLİTRAVAMALI MAĞDURLAR İÇİN MODERN BİR TEDAVİ KAVRAMI V.А. Sokolov Moskova Araştırma Enstitüsü ... "
Orijinal Rusça Metin © V.A. Sokolov, 2005
"HASAR KONTROLÜ" - MODERN
MAĞDURLARIN TEDAVİ KAVRAMI
KRİTİK POLİTRAUMA
V.A. Sokolov
Moskova Ambulans Araştırma Enstitüsü
onları. N.V. Sklifosovsky
Çoklu travma mağdurlarına yardımın iyileştirilmesi,
modern travmatolojinin acil görevleri, çünkü çoklu travma genç ve orta yaşlı insanlar arasındaki ana ölüm nedenidir ve Rus nüfusunun azalmasına katkıda bulunur.
20. yüzyılın ikinci yarısı, özellikle Batı'nın gelişmiş ülkelerinde ağır yaralanmaların tedavisinde önemli gelişmelerin yaşandığı bir dönemdi. Ölümcül çoklu travma vakalarının sayısı 2 kat veya daha fazla azalmış, kalıcı sakatlık vakalarının sayısı aynı miktarda azalmış, tedavi süresi 4 kat azalmıştır.
1980'lerin başında, ilk 24 saatte hem kaviter hem de ortopedik tüm yaralanmaların cerrahi tedavisini içeren acil (acil) toplam bakım (erken total adaçayı - ETC) kavramı önerildi.
Bu kavram, yaralanmaların ciddiyetine ve boyutuna bakılmaksızın tüm mağdur gruplarında evrensel olarak uygulandı. Başarı, yeni osteosentez yöntemlerinin geliştirilmesiyle kolaylaştırıldı - başlangıçta AO-ASIF ilkelerine göre stabildi ve daha sonra minimal invaziv uzun kemiklerin osteosentezini engelledi.
Osteosentezden sonra hastalar hareketli hale geldi, kırık bölgesinden ağrılı dürtüler durdu ve kanama durdu. Tedavi süreleri birkaç kez azaltıldığı için ekonomik bir etki de vardı.
Bununla birlikte, 1980'lerin sonlarında, ETC'nin evrensel bir sistem olmadığı ve yalnızca kritik yaralanmaları olmayan hastalarda etkili olduğu (çoğunluğu oluştursalar da) ortaya çıktı. Nolitravmanın erken dönemindeki uzun süreli cerrahi prosedürler, özellikle önemli torasik, abdominal ve kranyoserebral yaralanmalarda ölümcül idi.
Kurbanların ölümü, hem bu operasyonlar sırasında yaralanmadan sonraki ilk saatlerde hem de 5-7. Günde meydana geldi - gelişen ciddi komplikasyonlardan: yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu, çoklu organ yetmezliği, pnömoni, sepsis.
1990 yılında Hannover çoklu travma okulu tarafından en şiddetli çoklu travmanın tedavisinin sonuçlarını iyileştirmek için, hem iç organların hem de kas-iskelet sisteminin yaralanmalarının cerrahi tedavisinin iki aşamaya ayrıldığı sözde bir hasar kontrolü sistemi önerildi: ilk aşamada günde, epi- ve subdural hematomlar için dekompresif trifinasyon veya mini-kraniotomi, Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni ile laparotomi gibi minimal hayat kurtarıcı kısa süreli operasyonlar gerçekleştirilmektedir. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 dalak bacağına klempler yerleştirilerek ve karaciğer rüptürü tamponadı, delinme epistomisi vb. Ve büyük kemik kırıkları, özellikle uyluk, dış fiksasyon cihazları ile sabitlenir. Daha sonra mağdur, hemodinamik ve diğer homeostaz göstergeleri tamamen stabilize olana kadar yoğun tedaviye tabi tutulur ve 1-2 gün sonra iç organlarda rekonstrüktif operasyonlar yapılır ve 5-7 gün ve sonra, uzun kemik kırıklarının minimal invaziv osteosentezi gerçekleştirilir. Bu tür taktikler, şiddetli çoklu travmaların sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirdi ve daha önce umutsuz olduğu düşünülen kurbanların yaşamlarını ve sağlıklarını korumayı mümkün kıldı. Abdominal, torasik, kranioserebral, spinal ve ortopedik yaralanmalar için ayrı "yaralanma kontrol" protokolleri tanımlandı ve bunlar DCS (hasar kontrol cerrahisi) olarak kısaltıldı.
karın ve göğüs boşluğu), DCO (hasar kontrol ortopedi - kas-iskelet sisteminin "hasar kontrolü").
"Hasar kontrolü" terimi, yerli travmatologların çoğu tarafından hala çok az bilinmektedir ve iki veya üç cerrah ekibi ile çoklu travmalı hastalar üzerinde ameliyat, düşük tansiyonda ampütasyon, aşırı şiddetli beyin hasarı durumunda kalçanın açık osteosentezi vb. Uygulanan ek travmaya rağmen, cerrahi müdahalelerin anti-şok önlemleri olduğu görüşünü dikkate almak yanlıştır. Aslında, herhangi bir operasyon saldırganlıktır ve bir dereceye kadar hastanın durumunu kötüleştirir. Çoklu travma geçirmiş bir kurbanda, küçük bir cerrahi kan kaybı bile ölümcül olabilir.
Şu anda çoğu ülkede benimsenen AIS'ye (Kısaltılmış Yaralanma Ölçeği) göre yaralanmaların ciddiyetinin değerlendirilmesine göre,% 25 veya daha fazla ölüm oranı veren yaralanmalar kritik kabul edilmektedir. Bunlar, örneğin 80 cm3'ten fazla hacme sahip intrakraniyal hematomları, bilateral büyük hemotoraks, 1500 ml'den fazla hemoperitonlu karaciğerde çoklu yırtıklar, pelvisin yırtılmış eklemli çoklu dengesiz kırıkları ve insan vücudunun altı anatomik bölgesinin (yapılarının) her birinde benzer yaralanmaları içerir. Bu hasar 5 AIS puanına karşılık gelir. Aynı durum, mağdurun aynı anda AIS skoru 4 olan iki veya daha fazla yaralanması varsa ortaya çıkar, yani hayatı tehdit eden hasar.
"Hasar kontrol" sisteminin uygulanmasının temeli, XX yüzyılın 80-90'larında çoklu travmalı hastalarda yürütülen immünolojik çalışmalardır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre hasar, örn. doku tahribatı, pro-enflamatuar sitokinlerin toplam konsantrasyonunda bir artışla lokal bir enflamatuar yanıta (MVR) neden olur. Sitokin seviyeleri, yumuşak doku ve kemik hasarının derecesi ile ilişkilidir. MVO, kılcal endotelyal hücrelere bağlanan ve serbest oksijen radikallerinin ve proteazların salınımını uyaran polimorfonükleer lökositleri aktive ederek damar duvarında hasara neden olarak interstisyel ödemlere yol açar. Tüm bu süreçler yurtdışında çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS), ülkemizde ise Acad'ın derinlemesine geliştirdiği dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) sendromu olarak bilinmektedir. A.P. Vorobyov ve okulu. Proinflamatuar kntokinlerin ve hasarlı hücrelerin ürünlerinin salınımı sistemleri oluşturur. Vestnik of Traumatology and Orthopedics. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 enflamatuar değişiklikler, iskemik varlığı ile kolaylaştırılır. ölü ve enfekte doku. Bu, tam travmalı hastalarda ve yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu, erken çoklu organ yetmezliği gibi spesifik komplikasyonları olan hastalarda yüksek bulaşıcı komplikasyon insidansını (öncelikle pnömoni) açıklar.
Hasar kontrolünün pratikte uygulanabilmesi için üç faktör dikkatlice değerlendirilmelidir:
1) ilk yaralanmanın ciddiyeti ("ilk vuruş" - ilk vuruş);
2) hastanın biyolojik yapısı (yaş, vücut ağırlığı, eşlik eden hastalıklar);
3) gerekli travma operasyonlarının sayısı, beklenen süresi ve travması (kan kaybı). Bu operasyonlar, ciddi şekilde etkilenen kişi için "ikinci vuruş" dur.
"İkinci darbenin" ölümcül etkisinin derin mekanizmaları tam olarak anlaşılmamıştır, ancak bunların mikrovasküler lezyonlarla kombinasyon halinde sistemik enflamasyon, başta akciğerler olmak üzere artan interstisyel ödem ve çoklu organ yetmezliği ile karakterize edildiği açıktır. Bu, birkaç ameliyat geçirmiş ciddi şekilde yaralanmış hastalarda, kan kaybının resmen donör kan transfüzyonu ile doldurulduğu, asit-baz ve elektrolit dengesinin yeniden sağlandığı, ancak 1-2 gün sonra ölümle sonuçlanan ciddi komplikasyonların geliştiği durumları açıklayabilir.
Laboratuvar teknolojisindeki ilerlemelerle, travmaya ve cerrahi prosedürlere verilen enflamatuar yanıtı ölçmek mümkündür. Sitokinler (interlökinler) iltihap belirteçleridir. En güvenilir belirteç, DIC gelişimini tahmin etmek için kullanılabilen interlökin-6 idi.
Ortopedide "hasar kontrolü" kavramı sadece kalça kırıkları, ön ve arka yarım dairelerde hasar olan pelvis, alt ekstremitelerin uzun kemiklerinin çoklu kırıkları, uyluk ve alt bacak ayrılması için kullanılır. Kas-iskelet sistemi travmasının hangi alanlarda birleştirildiği büyük önem taşır. Kapalı göğüs travması ve kranyoserebral travma en çok travmanın sonucunu ve komplikasyonların gelişimini etkiler.
Şiddetli kapalı göğüs travmasına her zaman akciğer parankiminde hasar eşlik eder ve bu hiçbir şekilde her durumda tespit edilemez. x-ışını muayenesi ... Uyluk ve alt bacak kırıklarına, pulmoner bozuklukları şiddetlendiren pulmoner dolaşımın yağlı embolisi eşlik eder. Boss vd. yaralanmadan sonraki ilk gün yapılan kemik iliği kanalının oyulmasıyla kalçanın intraosseöz osteosentezinin yağ embolizasyonunu keskin bir şekilde arttırdığını, bu nedenle yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu ve bu tür kurbanlarda ameliyat edilmeyen hastalara göre daha sık pnömoni geliştiğini göstermiştir.
Bir hastanın kalça ve alt bacak kırıkları ile birlikte ciddi bir kranyoserebral yaralanması varsa, o zaman erken osteosentez ile serebral perfüzyon azalır ve hasarlı beyinde ek bir felç mümkündür. Bu, hastanın kalça osteosentezinden sonra spontan solunuma aktarılamadığı, ameliyattan önce ise bağımsız olarak nefes aldığı durumları açıklayabilir.
Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni. N.N. Priorov. 2005, № 1, s. 81-84 "Hasar kontrolünün" etkili kullanımı için uygun mağdur grubunu belirlemek gerekir.
Klinik deneyim, aşağıdaki sözde "sınırda" vakalarda hasarın ciddiyetini kontrol etme taktiklerine bağlı kalmanın tavsiye edildiğini göstermektedir:
AIS2 ile torasik yaralanma varlığında ISS20 ile politravma. ISS (Yaralanma Şiddet Skoru) skoru, en ciddi hasar görmüş üç alanın AIS skorlarının karesinin toplanmasıyla elde edilir. Örneğin: kombine göğüs yaralanması - sağdaki V-IX kaburga kırığı, akciğer dokusu, pnömotoraks ve pnömomediastinum (AIS \u003d 4);
sağ femurun kapalı suprakondiler kırığı (AIS \u003d 3); sol femur şaftının kapalı kırığı (AIS \u003d 3); sol omuz boynunun kapalı kırığı (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + З2 + З2 \u003d 34 puan.
Karın boşluğu veya pelviste (AIS3) hasar varlığında politravma ve BP 90 mm Hg ile şok. Sanat. Örneğin: her iki tarafta iskiyal kemiklerin kapalı kırıkları, sol tarafta sakroiliak eklemin yırtılması ve pelvisin yarısının yukarı doğru yer değiştirmesi (AIS \u003d 4); sağ omuzun açık kırığı (AIS \u003d 3);
sağ ulnanın kapalı kırığı (AIS \u003d 2); II derecesinin şoku. ISS \u003d 42 + З2 \u003d 25 puan.
Torasik yaralanma olmaksızın ISS40 ile çoklu travma. Örneğin: orta şiddette serebral kontüzyon, epidural hematom 40 cm3 (AIS \u003d 4); kapalı karın travması, rüptüre dalak (AIS \u003d 4); sakroiliak eklemin yırtılması, kasık kemiğinin kırılması (AIS \u003d 3); sol femur şaftının kapalı kırığı (AIS \u003d 3);
sol bacağın her iki kemiğinin açık kırığı (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + Z2 \u003d 41 puan.
X-ışını incelemesine göre akciğerlerin iki taraflı kontüzyonu.
Ek olarak, aşağıdaki klinik seçenekler, ETC'nin en iyi seçenek olmadığı hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir:
Kararsız hemodinamik dönem 2 saatten fazla sürdüğünde, kurbanın durumunun resüsitasyon ve stabilizasyonundaki zorluklar;
90x109 L'nin altında trombositopenili koagülopati;
Hipotermi (T32 ° C);
Glasgow koma skoru 8 puandan az olan travmatik beyin hasarı veya intraserebral hematom;
Beklenen operasyon süresi 6 saatten fazladır;
Ana arterde hasar ve hemodinamik dengesizlik;
Sistemik enflamatuar yanıt (interlökin-6 80 pg / mm'den fazla: :).
Travmatoloğun "hasar kontrol" taktiklerini uygularken yaptığı spesifik eylemler aşağıdaki gibidir. Ciddi şekilde yaralanmış bir kişinin kabulü üzerine, karın, küçük pelvis, göğüs ve beynin iç organları üzerindeki operasyonlara öncelik verilir.
Bununla birlikte, bu işlemlerin yürütülmesi de ikiye ve istisnai durumlarda üç aşamaya bölünmüştür. İlk aşamada, kurbanın durumunun minimal stabilizasyonu ile (90 mm Hg'de kan basıncı, dakikada 120 nabız), pnömo- veya hemotoraksı ortadan kaldırmak için plevral boşluk boşaltılır, ardından kanayan damarların (dalak bacakları, böbrekler) geçici klemplerle klemplenmesi ile laparotomi yapılır. (klipsli), karaciğerdeki yırtıklar tamponlanır, hasarlı bağırsak çıkarılır ve I. adıyla Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni adı verilir. N.N. Priorov. 2005, No. 1, sayfa 81-84, serbest karın boşluğundan izole edilmiştir. Yarada sürekli dikiş ile sadece deri dikilir. Bundan sonra canlandırma önlemlerine devam edilir. Hastanın durumunu stabilize etmek mümkünse, 24-36 saat sonra ameliyathaneye geri götürülür, laparotomik yara açılır ve cerrahi tedavinin ikinci aşaması yapılır - splenektomi, karaciğer yaralarının dikilmesi, laparotomik yaranın tamamen dikilmesi ile bağırsak yaraları.
İlk aşamada kas-iskelet sistemi yaralanmaları alçı atel ile, kalça ve alt bacak kırıkları eksternal fiksasyon için rod cihazları ile sabitlenir.
Son derece ciddi hastalarda yaralar ve açık kırıklar cerrahi tedaviye tabi tutulmaz, sadece antiseptiklerle yıkanır, görünür yabancı vücutlarkenarları antibiyotiklerle yontulmuş ve antiseptikli bandajlarla kapatılmıştır. Uzuvların travmatik ayrılması durumunda, ana damarlara klempler sürülür, yaralar hidrojen peroksit ve antiseptiklerle tedavi edilir, antibiyotik enjekte edilir ve antiseptikli bandajlar uygulanır. Bundan sonra yoğun tedaviye devam edilir.
Açık kırıkların cerrahi tedavisi, amputasyonlar da 24 saat sonra, karın yaralanmalarına yönelik operasyonların ikinci aşaması yapıldıktan sonra, bu operasyonlar arasında özellikle laparotomi sırasında basınç düşüşü görüldüğünde 2-3 saat ara verilir. Tek aşamalı ameliyatların iki veya üç cerrah ekibi tarafından yapılması hariçtir.
Kapalı kırıklar için dalgıç osteosentez 6-8. Günde ertelenir ancak mağdurun bakımını kolaylaştırmak ve onu daha hareketli hale getirmek için 3. günde uyluk ve alt bacağın minimal invaziv intramedüller osteosentezine izin verilir.
Rare ve ark. çoklu travmalı hastalarda uzun kemik kırıklarının tedavisi için algoritmayı yansıtan nispeten basit bir şema önermiştir (aşağıya bakınız).
Çoklu travmalı hastalarda "büyük kırıkların" tedavisinde bu kadar esnek bir yaklaşımın kullanılması, genel komplikasyonların görülme sıklığını önemli ölçüde azaltmayı mümkün kılmıştır. Bu nedenle, yetişkin solunum sıkıntısı sendromunun sıklığı% 40'tan% 15-20'ye, pnömoni ve sepsis - 2 kattan fazla azaldı. Ölüm oranı buna göre azaldı.
"Ortopedik yaralanmaların kontrolünün" temelde yeni bir pozisyon olmadığı söylenmelidir. Yerli bilim adamları tarafından mağdurların muamelesine yönelik bireysel bir yaklaşım, son 15-20 yıl içinde teşvik edildi. Bu sorunun gelişimine büyük katkı, St. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) ve Askeri Tıp Akademisi Askeri Alan Cerrahisi Bölümü (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), durumlarının ciddiyetine bağlı olarak, eşlik eden travma geçiren mağdurlara yardım sağlamak için çeşitli tedavi ve taktik şemaları oluşturmuş olan. V.I.'nin adını taşıyan Moskova Acil Tıp Araştırma Enstitüsü'nde 1975'ten beri benzer gelişmeler devam ediyor. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I.Bialik). 1990 yılında "hasar kontrolü" kavramını ortaya atan Hanoveryan çoklu travma okulunun temsilcilerinin erdemi, bu taktiği sadece klinik deneyimlerden değil, aynı zamanda bağışıklık sistemindeki değişiklikler, biyokimyasal değişimler ve akciğerlerdeki morfolojik değişiklikler üzerine yapılan derin bir çalışmadan da doğrulamış olmalarıdır. çeşitli yaralanma kombinasyonlarına ve hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak tedavi taktiklerinin seçimini nesnelleştirmeyi mümkün kılmıştır.
Travmatoloji ve Ortopedi Bülteni. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84
- & nbsp– & nbsp–
SONUÇLAR 1. “Hasar kontrolü” yaşamı tehdit eden ve kritik çoklu travmayı tedavi etmek için bir taktiktir; buna göre mağdurun durumunun ciddiyetine bağlı olarak objektif göstergelerle değerlendirilir, erken dönemde sadece hastanın durumunda ciddi bir bozulmaya neden olmayan yöntemler kullanılır.
2. “Ortopedik yaralanma kontrolü”, göğüs, kafatası, abdominal organlar ve retroperitoneal boşlukta ciddi yaralanmaların varlığında ISS'ye göre 20 noktadan fazla yaralanma şiddeti olan kurbanlar için geçerlidir.
3. Kas-iskelet sistemi travmatolojisinde "hasar kontrolü" iki aşamadan oluşur. İlk aşamada, yaralanma anından itibaren 24 saat içinde, kritik durumda olan mağdurlar, alçı alçıları ve dış fiksasyon cihazları ile kırıkların hareketsizleştirilmesiyle (ikinci olarak beyin ve karın iç organlarında yapılan ameliyatlardan sonra) minimum travmatolojik fayda elde ederler ve ardından yoğun bir terapi. Hastanın durumunun tamamen stabilizasyonu ile yaralanmadan sonraki 6-8. Günde dalgıç osteosentez yapılır (ikinci aşama).
4. Erken dönemde çok ciddi hastalarda ameliyatların iki veya üç cerrah ekibi tarafından yapılması dışlanır; minimal bir ameliyat sırasında bile hastanın durumu kötüleşirse, yoğun tedaviye devam etmek için ameliyatlar arasında bir ara verilir.
LIT E RAT U RA
1. Humanenko E.K. Yaralanmanın ciddiyetinin objektif bir değerlendirmesi. - SPb, 1999-109 s.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Vücudun aşırı halleri. - SPb, 1999. - 109 s.
3. Okhotskiy V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Travmatoloji ve Ortopedi Bülteninde ekstremite kırıklarının tedavi taktikleri. N.N. Priorov. 2005, No. 1, s. 81-84 travmatik beyin hasarı olan hasta. Kitapta. III Tüm Birlik Ortopedik Travmatologlar Kongresi Bildirileri. M. 1976 s. 42-45.
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. ve kombine yaralanmanın erken döneminde ekstremitelerin uzun kemiklerinin kırıklarının cerrahi tedavisinin diğer taktikleri. Yönergeler. M. 2000. 17 s.
5. Tsibin Yu.N. Travmatik şokun ciddiyetinin çok değişkenli değerlendirmesi. J. Cerrahi bülteni. 1980, sayı 9, s. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. ve diğerleri, şokun eşlik ettiği çoklu ve eşlik eden travma. Kişinev, 1993, s. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ve diğerleri. Torasik yaralanmayı takiben ARDS, pnömoni ve morfalite ve ya raybalama ile tramedüller çivi ile ya da bir plakla tedavi edilen bir femoral kırık. J Kemik Eklem Cerrahisi. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Post kılcal venüllerde iskemi / reperfüzyon kaynaklı lökosit-endotelyal etkileşimler. Shok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Torasik travmada akciğer değişiklikleri. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Göğüs travmalı kritik bakım patentinin ilk değerlendirmesinde bilgisayarlı tomografinin kullanımının değerlendirilmesi. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, vd. Humman kırığı / yumuşak doku hematomlarının immün mikro ortamı ve sistemik immünite ile ilişkisi. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Erly inflamasyonunun moleküler mekanizmaları. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J ve diğerleri. Künt travma hastalarında ve perioperatif sitokin serbestleşmesinde majör ikincil cerrahi: biyokimyasal belirteçlerin klinik ilgisinin belirlenmesi. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, ve diğerleri. Sıklıkla künt travmadan etkilenen dokudaki önceden oluşturulmuş sitokin paterni. Shock 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal ve diğerleri. Eksanguinafing penetran abdominal yaralanmalarda daha iyi sağkalım için bir yaklaşım "Damade contol". J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle ve diğerleri. Hasar kontrolü ortopedi: bir vaka Raporu.J of Trauma 2002: 53, no. 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID ve diğerleri. İntramedüller için bir köprü olarak eksternal fiksasyon
birden fazla yaralanması olan hastalar için çivileme: hasar kontrol ortopedi. J Trauma, 2000; 48:
Benzer işler:
"MADOU" Anaokulu, Belgorod bölgesi, Shebekino'nun 13 numaralı kombine tipinin "MADOU" Anaokulu, Belgorod bölgesi, Shebekino'nun 13 numaralı kombine tipi "MADOU" Anaokulu "İÇİNDEKİLER I. Programın hedef bölümü .. 3 Zorunlu saat ..." DUYURULAR Yapıdaki disiplinlerin çalışma programları Uzmanlık alanında temel eğitim programı 23.05.03 PRTPORTER hareketli PRTPORTER Teuco'nun en yeni kombine küveti Fransız adı, ürünün özünü tanımlar ve tasarımcısının kökenini hatırlatır. Sade, zarif bir şekle sahip bu şık kombinasyon banyosu çok pratiktir ve günlük kullanım için mükemmeldir. Aşağıdan çıkıyor ... "
“Bölüm 2. Parasal ve bütçe alanları 2.1. Para ve döviz politikası 2004 yılında parasal alanda yaşanan durum, önceki 3-4 yıla göre çok daha fazla ilgi gördü. Bunun ana nedenleri ... "
Kolonideki yaşamdan ben sorumluyum. Böyle bir örnek, ilk öğrencilerinin dönüşümüdür: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Gud ve Taranets, her türlü disiplinden bağımsız bir suç yaşamı deneyimine sahip olan ve tanımayan ... "
2017 www.site - "Ücretsiz elektronik kitaplık - çeşitli malzemeler"
Bu sitedeki materyaller inceleme için yayınlanmıştır, tüm hakları yazarlarına aittir.
Materyalinizin bu sitede yayınlanmasını kabul etmiyorsanız, lütfen bize yazın, 1-2 iş günü içinde sileceğiz.