Принципи ранньої діагностики злоякісних новоутворень Сучасні методи діагностики пухлин
Розробка найбільш простих, доступних і одночасно досконалих та достовірних методів діагностики пухлин, впровадження їх у практику загальнолікувальної та онкологічної мережі є першочерговим завданням органів охорони здоров'я. Злоякісні пухлини, діагностовані на ранній стадії, при сучасних можливостях комплексного лікування виліковні. Ефективність лікування раку залежить насамперед від своєчасності діагностики пухлин.
Основні умови, що забезпечують правильний та ранній діагноз злоякісних новоутворень, зводяться до наступного.
- Пухлини розвиваються на патологічній основі, і тому важливі знання та симптоматики передпухлинних захворювань.
- Для діагностики передраку та раку обов'язково освоєння та застосування всього комплексу клінічних та спеціальних методів обстеження онкологічних хворих.
Більшості злоякісних пухлин зазвичай передують. Тому ранні клінічні симптоми можуть бути рівною мірою характерні як для доброякісних новоутворень, так і злоякісних пухлин.
Обов'язково повинні проводитися різні види лабораторних досліджень – сечі, крові, калу, стан функції печінки, підшлункової залози, вивчення гормонального дзеркала. Тільки при комплексному обстеженні хворого можна здійснити ранню та своєчасну діагностику пухлин.
Такі організаційні заходи, як підвищення онкологічної настороженості серед населення та групові профілактичні огляди осіб, які досягли 30-35-річного віку, диспансерне спостереження за хворими, які страждають на запобігання хронічним захворюванням, значною мірою сприяють постановці своєчасного діагнозу.
Важлива перебудова і мислення, необхідність звільнити їх від «необгрунтованого оптимізму» і домогтися підвищення онкозастереження, перш за все при обстеженні хворого необхідно виключити діагноз злоякісної пухлини, а потім вже думати про інше захворювання.
Як заключний етап при діагностиці пухлин найважчих локалізацій, особливо внутрішніх органів, застосовується хірургічний метод діагностики пухлин: черевосічення, торакотомія та пункція.
Діагностика пухлин та правильна оцінка ряду ознак у багатьох випадках становлять значні труднощі. Великий відсоток помилок у діагностиці пухлин особливо переконливо свідчить про це. Тим часом, можливо, в жодній іншій області помилки в діагностиці не ведуть до таких сумних результатів, як онкології. У зв'язку з цим цілком закономірно прагнення висвітлити класичні методи обстеження онкологічних хворих та звернути особливу увагу на ознаки, які можуть допомогти у постановці раннього та правильного діагнозу.
При розвитку ракової пухлини існує певна етапність: спочатку виникає гіперплазія епітелію, потім настає його атипія, що є джерелом занурювального зростання в тканину органу. Подальший розвиток процесу здійснюється шляхом розвитку первинних вогнищ з наступною малігнізацією, яку, як правило, можна спостерігати у початкових стадіях виникнення раку. Почалося занурювальне зростання зазвичай прогресує, і надалі відбувається руйнування нижчих шарів тканин органу.
Під терміном «ранній діагноз» треба розуміти, що характер процесу встановлений у той період розвитку пухлини, коли ще немає ураження підлягають тканин, тобто коли новоутворення має вигляд горбка, наприклад, на поверхні зміненої слизової оболонки або в області краю виразки шлунка.
У тих випадках, коли ще немає поразки пухлиною лімфовузлів і відсутні віддалені метастази, ми говоримо, що діагноз поставлений «своєчасно», але при цьому поразка органу може бути більш-менш значним.
Вираженим слід вважати таке поразка пухлиною, у якому є руйнація підлягають тканин. На цьому етапі розвитку захворювання може бути діагностовано як клінічними, так і рентгенологічними та морфологічними методами.
Щоб уникнути помилок у діагнозі необхідно застосовувати комплекс діагностичних методів, оскільки при ранніх стадіях в більшості випадків жоден діагностичний прийом, що застосовується окремо, не дає достатніх підстав для затвердження або заперечення діагнозу злоякісного новоутворення.
Клінічне обстеження з урахуванням анамнезу, фізикальних даних у поєднанні з морфологічними, рентгенологічними, біохімічними та іншими методиками дослідження має велике значення для встановлення правильного діагнозу.
Враховуючи, що достовірних та ранніх ознак раку немає, а також те, що злоякісні пухлини у переважній більшості випадків розвиваються на ґрунті попередніх захворювань, необхідно звертати увагу на всі симптоми, що змінили об'єктивний чи суб'єктивний стан хворого.
З цього приводу М. М. Петров писав: «… ворогом вірних діагнозів є необгрунтований оптимізм… Цей оптимізм проявляється у цьому, що лікар хоче діагностувати захворювання як доброякісне.
Ерозія шийки матки, фіброаденома молочної залози, проста лейкоплакія язика, виразка або хронічний катар шлунка, а не рак перелічених органів, вульгарний лімфаденіт, а не метастаз у лімфатичному вузлі – ось найчастіші приклади оптимістичних діагнозів.
Небезпека таких діагнозів полягає в тому, що вони створюють самозаспокоєність, не спонукають до особливо старанної перевірки та призводять до втрати сприятливого для лікування часу».
З метою своєчасного розпізнавання пухлинної хвороби обґрунтовано висунули положення про онкологічну настороженість у лікарському мисленні, що включає три моменти:
1) підозра на наявність раку,
2) ретельне збирання анамнезу,
3) використання обов'язкових методів досліджень.
На додаток до сказаного слід зазначити, що онкологічна настороженість має обов'язково містити активну участь населення. Уважне ставлення до свого здоров'я кожної дорослої людини, знайомство широких кіл населення з початковими симптомами пухлинної хвороби та своєчасне звернення до лікаря є найголовнішими умовами ранньої діагностики пухлин. Це досягається планомірним, вдумливим та енергійним проведенням санітарно-освітньої роботи.
Виключити діагноз раку лікар має право лише після застосування всього комплексу сучасних методів дослідження.
Комплексний метод раннього та своєчасного розпізнавання пухлинної хвороби повинен складатися з першочергового застосування найпростіших і найнешкідливіших для хворих методів дослідження – клінічного, цитологічного, рентгенологічного, а також використання загальнодіагностичних тестів (полярографії). У разі неясності картини необхідно використовувати додаткові допоміжні методи ендоскопічного дослідження - , езофагоскопію, бронхоскопію, ректороманоскопію, цистоскопію та ін.
Клінічне обстеження онкологічного хворого полягає у вивченні анамнезу, огляді, пальпації, пальцевому дослідженні, перкусії, аускультації, лабораторних аналізах (кров, сеча, шлунковий вміст, кал, мокротиння, виділення з геніталій, функціональні проби).
Запропоновано докладну схему для збирання анамнезу в онкологічних хворих, яка включає такі дані:
1) частота наявності злоякісних пухлин у родичів хворого, локалізація пухлин, причини смерті;
2) частота окремих локалізацій раку, що спостерігається в місці народження або проживання хворого, побутові моменти, що можуть сприяти виникненню та поширенню деяких форм пухлин, а саме: індивідуальні несприятливі фактори та звички (прикусування губи, систематична травматизація родимок під час гоління, систематичні опіки верхніх) відділів травних шляхів внаслідок поспішної їжі, систематична тривала затримка дефекації, сечовиділення);
3) професійна хронічна інтоксикація чи травматизація, а також інші канцерогенні фактори;
4) хронічні інфекції, інтоксикації, травми, сифіліс, туберкульоз, гонорея, цироз, лімфогранулематоз, альвеолярна піорея, стоматити, бронхопневмонія, цистит, опіки, поранення, операції;
5) куріння, нюхання та жування тютюну, систематичне вживання алкоголю, зловживання гарячими напоями, систематичні тривалі лікувальні припікання, особливо припікання слизової оболонки порожнини рота та зіва, шийки матки та вульви, заднього проходу та уретри; виразки, що не гояться, тріщини, екзематозні зміни шкіри;
6) безпричинні та безсимптомні пухлини, затвердіння в будь-якій частині тіла;
7) незвичайні виділення (слиз, кров, гній у мокротинні, блювотних масах, сечі, калі) з того чи іншого природного отвору – піхви, вуха, носа;
8) безпричинне безсимптомне схуднення, блідість, зниження працездатності, втрата сил, апетиту, поганий сон, зниження настрою та життєрадісності без жодних видимих причин;
9) безпричинне порушення функцій тих чи інших органів (хрипоту, кашель, блювання, запори, білі, кровотеча, яка посилюється і супроводжується послабленням і навіть втратою зору, блювотою, жовтяниця, бронзове забарвлення шкіри зі слиновиділенням).
Зовнішній огляд хворого повинен проводитися ретельно, систематично та всебічно. Навіть при скаргах на хворобливі явища місцевого характеру необхідно оглядати всі органи та частини тіла. Особливу увагу слід звертати на стан та колір шкірних покривів та слизових оболонок. Необхідно ретельно дослідити як форму, величину, консистенцію, рухливість і функціональний стан органу, а й регіонарний лімфатичний апарат.
Збільшення в обсязі та ущільнення лімфатичних вузлів має насторожити лікаря. У таких випадках необхідні додаткові методи дослідження аж до пунктату або видалення окремих лімфатичних вузлів для гістологічного дослідження.
Необхідно пам'ятати, що ракове новоутворення, в першу чергу, характеризується щільною консистенцією, яку вдається встановити лише дотиком, тому пальпація і пальцеве дослідження всіх областей, що доступні цьому методу - шкіри, ротової порожнини, прямої кишки - повинні застосовуватися обов'язково у всіх випадках дослідження.
Вислуховування порожнинних органів необхідно поєднувати з даними рентгенологічного дослідження та полярографії сироватки крові, а також із цитологічними дослідженнями виділень слизових оболонок порожнинних органів.
Велике місце у діагностиці пухлин легень, шлунково-кишкового тракту, а також багатьох інших органів належить рентгенологічному дослідженню. Завдяки цьому методу надається можливість діагностувати навіть невеликі ураження пухлиною стравоходу, шлунка, легень, матки, кісток та інших органів. Все це диктує необхідність застосування нових методів рентгенологічних досліджень, що дають змогу проводити масове обстеження хворих.
До таких методів належать: томофлюорографія легень, поперечна томографія, тотальна флюорографія, великокадрова флюорографія шлунка, легень і стравоходу, які з успіхом використовуються при масових оглядах з метою виявлення передракових станів і ранніх форм раку, а також великокадрова рентгенографія, метод контрастної трахе заочеревинний простір і метод отримання збільшеного зображення при рентгенографії, що дає можливість ретельніше досліджувати деталі знімка.
Одночасно з рентгенологічним методом в онкологічній практиці обстеження хворих необхідно обов'язково застосовувати методи безпосереднього огляду оком, озброєним освітлювальним приладом, внутрішніх порожнистих органів: стравоходу, верхніх дихальних шляхів, шлунка, прямої кишки, сечового міхура, матки. Такі методи, як езофагоскопія, бронхоскопія, ректороманоскопія, гастроскопія, цистоскопія і кольпоскопія, повинні знайти ширше застосування в онкологічній практиці, тим більше, що ці методи доступні і можуть опанувати клініцисти різних профілів. Докладніше опис принципів застосування цих методів буде наведено нижче. Цінність методів ендоскопічного дослідження полягає, зокрема, в тому, що при цьому є можливість взяти шматочок тканини або відокремлюваного органу для цитологічного аналізу.
Діагностика пухлин за допомогою біопсії
Біопсія є одним із найбільш достовірних методів ранньої діагностики та особливо диференціальної діагностики пупулей та передракових станів. Нехтування цим видом дослідження може призвести до грубих помилок у діагностиці та лікуванні злоякісних пухлин. Проте задля встановлення гістологічного діагнозу біопсію необхідно проводити з урахуванням особливостей розвитку пухлини, що характеризується інфільтративним зростанням. Для дослідження повинна бути взята не тільки тканина пухлини, а й частина тканини, безпосередньо до неї прилеглої, тобто потрібно брати матеріал на межі пухлини та «здорової» тканини.
При всіх глибокосидних пухлинах, особливо при злоякісних пухлинах молочних залоз і саркомах кінцівок, діагностичні сумніви дозволяються найкраще за допомогою з'єднання біопсії та радикальної операції в один діагностичний лікувальний процес. В даний час особливого значення набуває біопсія, при якій висновок гістолога надходить до під час операції, що вкрай важливо для розпізнавання пухлин молочної залози, шлунка, матки та інших органів. Проведення такої прискореної біопсії здійснюється у стаціонарних умовах. Для цього хворого готують як для радикальної операції, так і після термінового гістологічного дослідження та залежно від його результатів визначають обсяг операції. Для вирішення питання про характер процесу користуються методом термінової гістологічної діагностики пухлин на мікротомі, що заморожує. Цей метод можна застосовувати й за умов відсутності вуглекислоти. Для цього застосовується більш простий та доступний спосіб заморожування тканин хлоретилом. Досвідчений хірург може встановити діагноз навіть без гістологічного дослідження щодо одного макроскопічного огляду розсіченої пухлини. Якщо біопсія неможливо будь-яким причин небажана, можна скористатися пункційною біопсією за допомогою товстої голки. Голка для цієї долі повинна мати спеціальну насічку - на кшталт свистка. Таку голку потрібно вводити в пухлину з мандреном, щоб у порожнину голки не потрапили вищерозташовані ділянки тканини. Коли голка досягне потрібної ділянки пухлини, мандрен витягають, і тільки після цього можна витягти голку. Після вилучення голки вміст її порожнини легко виштовхнути мандреном. Кількість отриманого таким шляхом матеріалу завжди буває достатньою для проведення гістологічного та цитологічного досліджень.
Голку для пункційної біопсії легко виготовити із звичайної голки Дюффо. Для цього поблизу вістря голки необхідно зробити насічку. У більшості випадків для користування такою голкою не потрібно насмоктувати матеріал поршнем шприца, так як насічки сприяють попаданню в просвіт голки достатньої для дослідження кількості матеріалу.
Отриманий матеріал має бути підданий гістологічному дослідженню. Цей метод часто дає можливість провести диференціальну діагностику пухлин та має широко застосовуватися.
Як заключний етап клінічного дослідження хворого з метою уточнення діагнозу іноді доводиться вдаватися до пробних операцій (черевосічення, торакотомія). З погляду онкологічної настороженості ці операції повинні застосовуватися частіше, якщо інші клінічні методи дослідження не дають повної впевненості у відсутності раку чи іншої злоякісної пухлини. Ця операція рекомендується також тому, що вона часто з діагностичної перетворюється на лікувальну, що рятує хворого від страждань.
Макроскопічна діагностика пухлин
Макроскопічна діагностика, що проводиться під час операцій, має дуже важливе та у багатьох випадках вирішальне значення. Не зайве коротко зупинитися на основних орієнтирах макроскопічного дослідження віддаленої тканини пухлини. Вивчення необхідно розпочинати з огляду зовнішнього вигляду пухлини та пальпації.
При зовнішньому огляді слід звертати увагу:
1) на розмір та форму пухлини, характер її поверхні (гладка, горбиста, з сосочковими розростаннями);
2) на відношення до навколишніх тканин (чи має пухлину капсулу, чи інфільтрує навколишні тканини);
3) на структуру та колір пухлинної тканини (характер поверхні розрізу, вогнища розм'якшення або крововиливу); осередки різної щільності тканини (фіброзні тяжі), дрібні з жовтуватим відтінком включення, різного розміру кісти та характер їхнього вмісту; характер тканини на розрізі (слизоподібний, напівпросвічуваний);
4) на консистенцію тканини пухлини (щільна, хрящеподібна, еластична, в'яла, м'яка).
При диференціальній діагностиці між доброякісними та злоякісними пухлинними процесами мають значення такі макроскопічні ознаки.
- Форма пухлини. Для раку характерніша бугристість з інфільтрацією в навколишні тканини і органи, папіломатозні розростання на поверхні пухлини;
- Колір. Жовті вкраплення і сірувато-білі острівці в пухлини, хрящевидно-щільна консистенція, що на розрізі створює враження неоднорідності структури (хаотична структура), характерні для раку.
Темно-бурий колір пухлини жіночої статевої сфери наводить на думку про хоріонепітеліому.
Чорного кольору зазвичай бувають меланобластоми.
Колір пухлини, що нагадує «риб'яче м'ясо», найбільш характерний для сарком, проте саркоми бувають різного кольору залежно від їхньої природи. Характер поверхні розрізу пухлини має надзвичайно важливе значення. Слизоподібна поверхня свідчить про міксоматозні пухлини, напівпросвічуваність властива ряду злоякісних пухлин, проте спостерігається і при доброякісних нейрогенних пухлинах.
Вирішення питання про діагноз при макроскопічному дослідженні має базуватися не тільки на анатомічних, а й на клініко-анатомічних ознаках. Тільки при точному обліку всіх клінічних ознак (характер перебігу захворювання, швидкість росту пухлини, її рухливість, болючість) та морфологічних змін (колір, консистенція, структура) можна встановити достовірну природу пухлини на операційному столі, що дозволить скласти план раціонального лікування.
Рання діагностика пухлин
Найбільшою перешкодою у боротьбі за раннє розпізнавання раку є низка укорінених серед лікарів неправильних поглядів на це захворювання. Трапляються випадки, коли лікарі не приділяють належної уваги скаргам хворих на тривалість перебігу хвороби, вважаючи, що якщо хворий довго хворіє, то це не рак. Така думка є вкрай хибною; навпаки, у разі необхідно бути дуже настороженим і уважно обстежити хворого, а й своєчасно лікувати його.
Існує також неправильне уявлення, що стан хворого на рак має прогресивно погіршуватися, і тому деяке поліпшення його стану знижує пильність лікаря, загальний стан хворих на рак іноді може покращуватися з різних причин, зокрема, систематичному лікуванні хворих. Гарний, квітучий вид хворого викликає почуття повного заспокоєння. Помилковим є також уявлення про те, що хворий на злоякісну пухлину повинен бути обов'язково виснаженим, блідим, повинен скаржитися на стомлюваність.
Спостереження за онкологічними хворими показують, що чимало хворих на рак легенів, шлунка, молочної залози та шийки матки бувають добре вгодованими і мають квітучий вигляд навіть за третьої стадії процесу, тобто запущених форм.
Крім цього, існує думка, що виникає за відсутності кислотності в шлунковому соку або при її зниженні, проте практика показує, що в 24% випадків рак шлунка розпізнається при підвищеній кислотності і в 7% - при нормальній.
Безсумнівно, вважається грізною ознакою, і найчастіше саме біль призводить хворого до лікаря, але щодо раку ця ознака не є ранньою.
Є підстава з усією категоричністю стверджувати, що розвиток раку більшості локалізацій протікає довгий час безболісно.
Тільки глибокі знання клініки злоякісних пухлин та передпухлинних захворювань, виняткова пильність лікарів є запорукою раннього розпізнавання раку та попередніх захворювань, що грає колосальну роль у профілактиці розвитку раку та інших новоутворень, їх рецидивів та метастазів.
У зв'язку з вищевикладеним, нам здається доцільним нагадати, що А. Б. Браунштейн в 1913 р. на з'їзді російських терапевтів зазначав: «Рак шлунка найчастіше діагностуватиметься на ранній стадії розвитку, якщо ми перестанемо виключати його: а) незважаючи на молодий вік хворого, б) попри наявність у шлунковому соку як вільної соляної кислоти, а й підвищеної кислотності».
Ці настанови анітрохи не застаріли, вони закликають до пильності та настороженості.
Ключем до ранньої діагностики пухлин є онкологічна настороженість лікаря. Вона полягає в тому, що лікар, який обстежує хворого, повинен зробити все для виключення раку, а потім уже думати про інше захворювання. Тільки за цих умов рак може бути розпізнано рано.
З викладеного стає зрозумілим, що ранній діагноз раку може бути встановлений лише при застосуванні комплексного обстеження хворого на всі існуючі методи.
Статтю підготував та відредагував: лікар-хірург Загальноклінічні дослідженняХарактерною рисою сучасного розвитку клінічної медицини є швидке зростання ролі лабораторної діагностики. Питома вага лабораторних досліджень за даними ВООЗ становить понад 80% від загальної кількості різних видів досліджень, які проводяться у всіх лікувальних закладах світу.
Сучасні тенденції розвитку клінічної лабораторної діагностики пов'язані з удосконаленням методів дослідження, запровадженням нової лабораторної техніки, що дозволяє в автоматичному режимі виконувати більші обсяги гематологічних, біохімічних, коагулологічних та інших аналізів.
При обстеженні пацієнтів, особливо у дитячому віці, алгоритми лабораторної діагностики мають будуватися мінімальному числі найбільш інформативних досліджень, необхідні у разі. Достовірність результатів проведених аналізів багато в чому залежить від преаналітичного етапу дослідження.
Необхідно дотримуватись основних принципів підготовки аналізу:
1) правильний паркан із чіткою ідентифікацією зразків біологічного матеріалу;
2) швидка доставка біологічного матеріалу до лабораторії;
3) правильна підготовка біологічного матеріалу до дослідження;
4) точне дотримання методик постановки аналізу.
Загальний аналіз крові. Загальний клінічний аналіз крові широко використовується як один із найважливіших методів обстеження при більшості захворювань, у тому числі і онкологічних, а в діагностиці захворювань системи кровотворення йому відводиться провідна роль. Зміни, які у крові, найчастіше неспецифічні, але водночас відбивають зміни, які у цілому організмі.
Для отримання інформативних та достовірних результатів при проведенні аналізу крові потрібне правильне проведення преаналітичного етапу. Спеціальної підготовки до дослідження не потрібне. Рекомендується здійснювати забір крові натще або як мінімум через 2 години після останнього прийому їжі. Забір крові має проводитися лише «закритими системами» для взяття крові (венозної). Це забезпечує безпеку персоналу при контакті з кров'ю та високу якість досліджень. Взяття крові шприцом з наступним переливанням у пробірки неприпустимо, тому що при цьому відбувається руйнування клітин та спотворюються результати аналізу.
Нині загальний аналіз крові проводиться на автоматичних гематологічних аналізаторах. Для дослідження достатньо 2-3 мл крові з К2 ЕДТА, при цьому визначається більше 20 показників, представляється графічний розподіл клітин (гістограми, скетограми). Оскільки підрахунку піддаються кілька тисяч клітин, точність сучасних приладів є досить високою. Крім цього, сучасні прилади високопродуктивні (понад 100 проб на годину).
У гематологічних аналізаторах останніх поколінь поряд із докладним дослідженням еритроїдного та тромбоцитарного паростків проводиться підрахунок лейкоцитарної формули, підрахунок ретикулоцитів, нормобластів. Особливе місце займають в автоматичному аналізі крові еритроцитарні індекси, спираючись на дані яких лікар може швидко і досить точно розібратися в процесах, які характеризують ці показники.
Еритроцитарні індекси. MCV, МСН, МСНС характеризують еритроцити та є досить стабільними параметрами.
MCV – середній обсяг еритроциту в кубічних мікрометрах (мкм>) або фемтолітрах (фл). Змінюється протягом життя: у новонароджених досягає 128 фл, у перший тиждень знижується до 100-112 фл, до року становить 77-79 фл, у віці 4-3 років нижня межа норми (80 фл) стабілізується. MCV у дорослих нижче 80 фл оцінюється як мікроцитоз, вище 95 фл – як макроцитоз. Оцінка цього необхідна характеристики популяції еритроцитів.
МСН – середній вміст гемоглобіну в окремому еритроциті в абсолютних одиницях (норма 27-31 пг). За цим показником можна визначити характер анемії (нормо-, гіпо-і гіперхромні). МСН-показник відображає синтез гемоглобіну та його вміст в еритроциті.
МСНС – середня концентрація гемоглобіну в еритроциті, що відображає ступінь насичення еритроциту гемоглобіном (норма 33-37 г/дл). Зниження МСНС спостерігається при захворюваннях із порушенням синтезу гемоглобіну.
Відмінність між МСН і МСНС полягає в тому, що МСН вказує масу гемоглобіну в одному еритроциті і виражається в частках грама (пікограмах), а МСНС показує концентрацію гемоглобіну в одному еритроциті, тобто співвідношення вмісту гемоглобіну до об'єму клітини, що відображає еритроцит гемоглобіном і виражається в грамах на децилітр. Параметр МСНС є розрахунковим.
Трсшбоцитарні індекси. MPV – середній обсяг тромбоцитів. PDW – показник анізоцитозу тромбоцитів. РСТ – тромбокрит.
Сучасні гематологічні аналізатори дозволяють швидко та точно провести якісне дослідження крові, визначити стан кровотворної системи та оцінити динаміку показників крові при лікуванні. Однак використання найсучасніших приладів не завжди може замінити кваліфікованого фахівця з клінічної лабораторної діагностики. Гематологічні аналізатори що неспроможні точно диференціювати і підраховувати незрілі форми гранулоцитів, проводити підрахунок бластних клітин, замінити мікроскопічне дослідження мазка крові. Склад крові здорової людини відносно незмінний. Тому різні його зміни, що настають при захворюваннях, можуть мати важливе діагностичне значення.
Швидкість осідання еритроцитів - показник, що входить до загального аналізу крові і є неспецифічним тестом, що залежить від великої кількості зовнішніх та внутрішніх факторів. Вимірювання швидкості осідання еритроцитів є тестом скринінгу. Міжнародним комітетом зі стандартизації гематології для визначення швидкості осідання еритроцитів рекомендовано метод Вестергрена. Результати, одержувані цим методом, у сфері нормальних значень збігаються з результатами, одержуваними щодо швидкості осідання еритроцитів методом Панчеикова. Однак метод Вестергрена більш чутливий до підвищення швидкості осідання еритроцитів, і результати в зоні підвищених значень, отримані методом Вестергрена, вищі за результати, отримані методом Панченкова.
Нині арсеналі лабораторій є автоматичні аналізатори швидкості осідання еритроцитів. Використання таких пристроїв значно прискорює визначення швидкості осідання еритроцитів (час визначення 5-20 хвилин).
Підвищення швидкості осідання еритроцитів є ознакою наявності в організмі інфекційних та запальних процесів. У гострому періоді при прогресуванні інфекційного процесу відбувається збільшення швидкості осідання еритроцитів, у період одужання швидкість осідання еритроцитів сповільнюється. Водночас прискорена швидкість осідання еритроцитів не є специфічним показником для певного захворювання. Однак нерідко при патології її зміни мають діагностичне та прогностичне значення і можуть бути показником ефективності терапії, що проводиться.
Загальним аналіз сечі. Включено до переліку обов'язкових досліджень, які слід проводити всім хворим, що первинно звернулися, незалежно від передбачуваного діагнозу. Дослідження сечі відноситься до рутинних загальноклінічних досліджень, необхідних для проведення скринінгу в процесі обстеження пацієнта. Сеча є адекватним матеріалом для дослідження захворювань нирок та органів сечовидільної сфери. За аналізом сечі можна проводити моніторинг перебігу захворювання.
Загальний аналіз сечі включає оцінку фізико-хімічних характеристик сечі та мікроскопію осаду. Це дослідження дозволяє оцінити функцію нирок та інших внутрішніх органів, а також виявити запальний процес у сечових шляхах. Разом із загальним клінічним аналізом крові результати цього дослідження здатні дати інформацію про процеси, що відбуваються в організмі пацієнта та допомогти у діагностичному процесі.
Для дослідження сечі застосовуються сучасні технології, що ґрунтуються на використанні моно- та поліфункціональних тест-смужок «суха хімія» з наступним напівкількісним визначенням параметрів сечі на фотометрах. Останнім часом з'явилися аналізатори опадів сечі, що ґрунтуються на аналізі відеозображень.
Для дослідження використовується ранкова сеча, зібрана після ретельного туалету зовнішніх статевих органів. Сеча збирається в пластиковий одноразовий посуд (100-200 мл), що добре закривається, з метою усунення негативних впливів у процесі зберігання і транспортування матеріалу до проведення аналізу. Дослідження проводиться протягом двох годин після отримання біоматеріалу.
У першому етапі проводиться вивчення фізичних властивостей сечі (кількості, кольору, прозорості, запаху). Потім за допомогою діагностичних тест-смужок визначають хімічні властивості сечі (реакцію, білок, глюкозу, кетонові тіла, білірубін, уробіліноген, наявність еритроцитів, лейкоцитів). Дослідження сечі за допомогою тест-смужок дозволяє виявити проблему, після чого необхідно провести більш поглиблене вивчення матеріалу (кількісне визначення білка, дослідження осаду сечі та ін.).
Добова кількість сечі (добовий діурез) людини становить 1000–2000 мл. Відношення денного діурезу до нічного у нормі 3:1 чи 4:1. Кількість сечі нижче 500 і вище 2000 мл на добу за певних умов може вважатися патологічною. Колір сечі в нормі коливається від світло-жовтого до насичено-жовтого. Забарвлення сечі залежить від вмісту в ній пігментів: уророму, уроеритрину. Інтенсивність кольору сечі залежить від кількості виділеної сечі та її частки. У нормі сеча прозора. Помутніння може бути обумовлене наявністю еритроцитів, лейкоцитів, епітелію, бактерій, жирових крапель, випадання в осад солей.
Реакція (pH) у нормі може бути слабокислою, нейтральною, слаболужною (6,25 + 0,36). Цей показник сечі залежить від характеру харчування, при грудному вигодовуванні - частково від характеру харчування мами. При переважно вегетаріанському характері харчування, запальних процесах реакція сечі прагне лужної; кисла ж реакція може свідчити про надлишок м'ясних продуктів у раціоні, про деякі обмінні порушення в організмі.
Питома вага сечі у здорової людини протягом доби може коливатися в досить широкому діапазоні, що пов'язано з періодичним прийомом їжі і втратою рідини з потом і повітрям, що видихається. У нормі питома вага сечі дорівнює 1012-1025 залежно від кількості розчинених у ній речовин: сечовини, сечової кислоти, креатиніну.
Хімічний склад сечі дуже складний. Вона містить понад 150 органічних та неорганічних компонентів. Хімічне дослідження включає визначення в сечі білка, цукру, ацетону та ацетооцтової кислоти, жовчних пігментів та уробіліну. Білок у сечі практично відсутній. Протеїнурія може виникати при запаленні в нирках, баліях, сечоводах, сечовому міхурі, уретрі.
Білірубін у нормі в сечі практично відсутній. Виявляється при паренхіматозних ураженнях печінки (вірусні гепатити), механічній (підпечінковій) жовтяниці, цирозах, холестазі. Необхідно відзначити, що з сечею виділяється тільки прямий (пов'язаний) білірубін. Нормальна сеча містить сліди уробіліногеа. Рівень його різко зростає при гемолітичній жовтяниці (внутрішньосудинному руйнуванні еритроцитів), а також при токсичних та запальних ураженнях печінки, кишкових захворюваннях (ентерити, запори), при підпечінковій (механічній) жовтяниці, коли спостерігається повна закупорка жовчної протоки. У нормі гемоглобін у сечі відсутня. Його поява може бути результатом гемолізу еритроцитів або появи міоглобіну у сечі. Сеча здорової людини містить мінімальну кількість глюкози – 0,03-0,20 г/л. При мікроскопії сечі розрізняють організований (еритроцити, лейкоцити, епітеліальні клітини, циліндри) та неорганізований осад (солі).
Еритроцити в нормі відсутні. Допустимо трохи більше 1-2 еритроцитів у зору. Збільшення числа еритроцитів у сечі – гематурія – виявляється при кровотечах у сечових шляхах, пухлини, каменях у нирках та сечоводах, запальних захворюваннях сечової системи. Лейкоцити у сечі. У нормі у сечовому осаді у здорової жінки виявляється до 5, а у здорового чоловіка до 3 лейкоцитів у полі зору. Лейкоцитурія відзначається при різних запальних захворюваннях сечової системи. У сечовому осаді практично завжди трапляються клітини епітелію.
Циліндри в нормі відсутні. Циліндри, які виявляють у сечі, є білковими клітинними утвореннями канальцевого походження, що мають форму циліндрів. Поява великої кількості різних циліндрів (циліндрурія) спостерігається при органічних ураженнях нирок (нефрити, нефрози), при інфекційних хворобах, застійній нирці, ацидозі. Циліндрура є симптомом ураження нирок, тому вона завжди супроводжується присутністю білка та ниркового епітелію в сечі.
Неорганізовані опади сечі складаються із солей, що випали в осад за їх великої концентрації залежно від реакції сечі у вигляді кристалів та аморфної маси. Особливого діагностичного значення неорганізований осад немає. Побічно можна судити про схильність до сечокам'яної хвороби.
Біохімічні дослідження
Останніми роками значно розширилися можливості нових лабораторних технологій із застосуванням сучасних досягнень науки. Створено діагностичні прийоми, що дозволяють виявляти патогенетичні фактори, що розкривають суттєві характеристики багатьох нозологій та докорінно змінюють результати лікування. Різноманітність лабораторних досліджень та їх інформативність надзвичайно зросли, одночасно збільшилося їхнє значення у постановці діагнозу, оцінці стану хворого, визначенні прогнозу, виборі методу лікування. Лабораторна діагностика у дитячій онкології має деякі особливості. Насамперед, слід зазначити, що нормальні величини багатьох лабораторних показників відрізняються, особливо у віці до 1 року, вони лабільніші, оскільки процеси обміну речовин ще не зміцніли і виявляють велику нестійкість. Тому у дитячому віці набагато легше можуть статися патологічні зміни, що виражається у великих кількісних коливаннях. У зв'язку з більшими кількісними відхиленнями лабораторних показників у дитячому віці спостерігається і більша нестійкість отриманих даних.
Біохімічний аналіз сироватки крові, що включає визначення білірубіну, загального білка і альбуміну, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази, лактатдегідрогеназт, лужної фосфатази, гамма-глутамілтранспептидази, сироваткового заліза, загальної та панкре на автоматичних аналізаторах різного типу. Це призводить до значного підвищення точності, спрощення техніки та зменшення кількості матеріалу, необхідного для дослідження. Інтерпретують отримані результати порівняння їх з референтними величинами.
Трансамінази сироватки крові - ферменти, що найбільш широко визначаються при діагностиці хвороб печінки, є маркерами цитолізу та печінковоклітинних некрозів. Активність ферментів – чутливий індикатор ушкодження клітин печінки, спричиненого ліками та іншими гепатотоксичними речовинами. Відомо, що різке (у 20-25 разів у порівнянні з нормою) збільшення трансаміназів спостерігається при гострому токсичному ураженні печінки різної етіології. Зростання їхньої активності в сироватці крові відбиває відносну швидкість, з якою вони потрапляють у кров'яне русло. Коефіцієнт трансаміназів на додаток до абсолютних значень активності трансаміназ певною мірою відображає тяжкість ураження печінки (у нормі К = 0,8-1,3). Переважне підвищення трансаміназів з відповідним збільшенням коефіцієнта спостерігається при гострому токсичному ураженні печінки, цирозі, пухлинах печінки, що супроводжуються великим некрозом гепатоцитів.
Лактатдетідрогеіаза - один з найважливіших ферментів вуглеводного обміну, який одержав широке застосування в дитячій онкології. Це цитоплазматичний фермент, який каталізує ключовий етап гліколізу – оборотну реакцію перетворення лактату на піруват. Лактатдетидрогеіаза є одним з перших ферментів, щодо яких була встановлена гетерогенність, тобто існування в тканинах та біологічних рідинах у вигляді множинних молекулярних форм - ізоферментів. Відомі 5 ізоформ лактатдетидрогеіазу, з них більше діагностичне значення мають ЛДГ1 та ЛДГ5. ЛДГ1 бере участь в окисленні лактату в піруват і переважає в тканинах з аеробним типом метаболізму (міокард, нирки, мозок, еритроцити, тромбоцити). ЛДГ5, навпаки, сприяє перетворенню пірувату на лактат, будучи активною в тканинах з високим рівнем гліколізу (печінка, скелетні м'язи). Основна роль загальної лактатдетидрогеіазу полягає у виявленні тканинного пошкодження. Різним нормальним тканинам властива певна індивідуальність у представництві ізоферментів лактатдетідрогеіазу. Існування тканинної специфічності в розподілі ізоформ уможливлює визначення джерела ферменту, що потрапляє в кров та інші біологічні рідини при різних захворюваннях внаслідок посилення синтезу або пошкодження тканин. Виявлено високу специфічну активність для печінки, міокарда, скелетної мускулатури, нирок та еритроцитів. Визначення активності ізоферментів ЛДГ1 інформативніше при захворюваннях крові, нирок, міокарда, а ЛДГ5 - при захворюваннях гепатобіліарної системи. Активність лактатдетидрогеіазу також підвищується при цирозі, пухлинах різної локалізації, травмах, лікарської інтоксикації. Наявність гемолізу щодо активності ферменту є причиною ложнозавышенных результатів. У новонароджених активність лактатдетидрогеіазу у кілька разів перевищує активність ферменту у дорослих і залишається підвищеною у дитячому віці.
Гама-глутамілтранспентидаза каталізує перенесення гамма-глутамілового залишку з гамма-глутамілового пептиду на амінокислоту або інший пептид, або іншу субстратну молекулу. Активність ГГТ-сироватки зазвичай пов'язана з екскрецією ферменту, що синтезується в печінці, і в нормі незначна. Однак при захворюваннях печінки та жовчовивідних шляхів незмінно визначається підвищена активність ферменту у сироватці. У новонароджених та дітей до 6 міс. рівні цього ферменту перевищують значення цього показника у дорослих у 2-4 рази. Це пов'язано з тим, що фермент бере активну участь у такому «глутатіоновому циклі» і, таким чином, в процесах мікросомального окислення і метаболізмі амінокислот.
Лужна фосфатаза каталізує гідроліз складних ефірів фосфорної кислоти та органічних сполук. Найвища концентрація лужної фосфотази виявляється у кістковій тканині (остеобластах), гепатоцитах, клітинах ниркових канальців, слизовій оболонці кишечнику та плаценті. Лужна фосфотаза бере участь у процесах, пов'язаних із зростанням кісток, тому її активність у сироватці дітей вища, ніж у дорослих. Патологічне підвищення активності лужної фосфотази у сироватці пов'язане із захворюваннями кісток (різні пухлини кістки) та печінки (обструкцією жовчних проток).
Альфа-амілаза - гідролітичний фермент, що розкладає крохмаль і глікоген до мальтози. Амілаза утворюється переважно в слинних залозах та підшлунковій залозі, надходить потім у порожнину рота або просвіт дванадцятипалої кишки та бере участь у перетравленні вуглеводів їжі. У сироватці крові виділяють відповідно панкреатичну та слинну ізоферменти амілази. Значно нижчу амілазну активність мають також такі органи, як яєчники, фалопієві труби, тонкий і товстий кишечник, печінка. Фермент виводиться нирками, тому збільшення сироваткової активності амілази призводить до підвищення активності амілази у сечі. Альфа-амілаза панкреатична виробляється підшлунковою залозою. Розщеплює крохмаль і глікоген до мальтози у просвіті дванадцятипалої кишки. При запаленні або закупорці проток підшлункової залози, коли в кров надходить велика кількість ферментів, посилюється її виведення із сечею.
Білірубін утворюється в клітинах ретикулоендотеліальної системи печінки в результаті катаболізму гемінової частини гемоглобіну та інших білків, що містять гему. Білірубін погано розчинний у воді, потрапляючи в кров, зв'язується з альбуміном і транспортується до печінки. Білірубін, що накопичується в крові, знаходиться у некон'югованому стані. Коли його концентрація перевищує рівень насичення альбуміну - 34,2-42,75 мкмоль/л, він здатний долати гематоенцефалічний бар'єр. Це може призвести до гіпербілірубінемічної токсичної енцефалопатії. При підвищенні концентрації білірубіну в сироватці (гіпербілірубінемії) понад 27-34 мкмоль/л утворюється жовтяниця. Гіпербілірубінемія може бути результатом підвищеної продукції білірубіну внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів (гемолітичні жовтяниці), зниженої здатності до метаболізму і транспорту проти градієнта в жовч білірубіну гепатоцитами (паренхіматозні жовтяниці), а також наслідком механічних холестатичні жовтяниці ). Вважається, що гіпербілірубінемія має печінкове походження, якщо понад 80% загального білірубіну становить прямий білірубін. Гемолітичною називають гіпербілірубінемію, якщо 80% представляє непрямий білірубін.
Білки крові. Плазма крові містить багато білкових речовин. До цього часу відкрито понад 80 різних білкових компонентів плазми. Це преальбуміпи, альбуміни, альфа-, бета-, гамма-глобуліни і т. д. Загальний білок сироватки є сумою всіх циркулюючих білків і є основною складовою крові. У дітей раннього віку спостерігається фізіологічна гіпопротеїнемія. Білковий склад крові протягом онтогенезу зазнає ряду змін: від моменту народження до зрілості відбувається збільшення вмісту білків у крові, встановлюються певні співвідношення в білкових фракціях. Функціональні можливості синтезують білки плазми органів, насамперед печінки, відносно низькі на момент народження, потім поступово посилюються.
Альбумін є найбільшою фракцією білків плазми крові людини - 55-65%. Синтез відбувається у печінці, отже, знижується при ураженні печінки при поліхіміотерапії. Основні біологічні функції альбуміну: підтримання онкотичного тиску плазми, транспорт молекул та резерв амінокислот. Альбумін пов'язує та транспортує білірубін, різні гормони, жирні кислоти, іони кальцію, хлору, лікарські речовини. При гіпоальбумінемії посилюється дія лікарських засобів, що зв'язуються з альбуміном, внаслідок чого токсичні ефекти можуть розвиватися при звичайних дозах. У дітей раннього віку рівень альбуміну дещо нижчий.
Мотезин синтезується в печінці, є кінцевим продуктом метаболізму білків. Є осмотично активною речовиною, тому накопичення сечовини призводить до набряку тканин паренхіматозних органів, міокарда, центральної нервової системи, підшкірної клітковини. Збільшення (зазвичай кілька разів щодо верхнього показника норми) концентрації сечовини, що супроводжується, зазвичай, вираженим клінічним синдромом інтоксикації, називається уремією. У дітей раннього віку рівень сечовини дещо знижений у порівнянні з нормою для дорослих. З віком рівень сечовини підвищується. Тривале збільшення вмісту сечовини у сироватці крові вище за значення 8,3 ммоль/л має розцінюватися як прояв ниркової недостатності. Підвищення сечовини в крові найчастіше виникає внаслідок порушення функції виділення нирок. Процес діагностики ураження нирок доцільно будувати на синдромно-нозологічному принципі, що дозволяє оцінити стан хворого загалом та попередньо оцінити обсяг терапевтичної допомоги. При розвитку гострої ниркової недостатності сечовина в крові нерідко досягає дуже високих концентрацій – 133,2-133,8 ммоль/л. Важливою є швидкість наростання концентрації сечовини у хворих на гостру ниркову недостатність. Так, при неускладнених випадках гострої ниркової недостатності вона зростає на 5-10 ммоль/л на добу. За наявності додаткової інфекції чи великої травми рівень сечовини підвищується на 25 ммоль на добу. Хронічна ниркова недостатність - поняття, що включає прогресуюче погіршення функцій клубочків і канальців настільки, коли останні перестають підтримувати гомеостаз. Вона є кінцевою стадією будь-якого прогресуючого захворювання нирок.
Креатинін у сироватці. Концентрація креатиніну в плазмі здорових людей відносно постійна, його утворення безпосередньо залежить від стану м'язової маси тіла. Креатинін видаляється нирками за допомогою клубочкової фільтрації, але, на відміну від сечовини, не реабсорбується. Відповідно, у дітей рівень креатиніну нижчий, ніж у дорослих. У нормі освіта креатиніну та його виведення еквівалентні.
Підвищення рівня креатиніну зазвичай свідчить про зниження фільтрації в ниркових клубочках та зниження видільної функції нирок. Підвищення концентрації креатиніну при нирковій недостатності відбувається раніше, ніж підвищення концентрації сечовини. Зменшення вмісту креатиніну у крові діагностичного значення не має. При тяжкому порушенні функції нирок вміст у крові кретинину може досягати дуже високих цифр - 800-900 мкмоль/л, а окремих випадках значно вище. При неускладнених випадках гострої ниркової недостатності концентрація креатиніну у крові зростає на добу на 44-88 мкмоль/л. У випадках гострої ниркової недостатності, що супроводжується ураженням м'язів, рівень креатиніну зростає помітніше внаслідок значного збільшення рівня його утворення. Рівні креатиніну в крові та клубочкової фільтрації прийняті як основні лабораторні критерії у класифікаціях гострої ниркової недостатності. Добове виділення креатиніну із сечею відносно постійно, еквівалентно добовому утворенню та безпосередньо залежить від маси м'язів та видільної здатності нирок.
Сечова кислота – це кінцевий продукт метаболізму пуринових основ, що входять до складу нуклеотидів. Синтезується в печінці та у вигляді солі натрію міститься в плазмі крові, виводить надлишок азоту з організму людини. Концентрація сечової кислоти у крові підтримується рівновагою процесів синтезу сечової кислоти та виведення нирками. У дітей рівень сечової кислоти нижчий, ніж у дорослих. У зв'язку з вираженою цитопатичною дією хіміопрепаратів у пухлинній тканині значно підвищується деградація пуринів, наслідком чого є підвищене виділення сечової кислоти. Інакше цей стан називається синдромом лізису пухлинних клітин. Найбільш яскравими клінічними прикладами, при яких можливий розвиток синдрому лізису пухлинних клітин, є неходжкінські лімфоми. Пухлинний лізис може бути причиною раптової та часто несподіваної гострої ниркової недостатності, особливо при призначенні цитостатичної терапії. Причиною гіперурикемії є ослаблення або повне припинення екскреції нирками уратів та пригнічення ренального транспорту.
Загальне електролітні порушення у дитячій онкології можуть бути пов'язані з різними причинами, однією з яких є лізис пухлинних клітин у процесі поліхіміотерапії. Порушення водно-електролітного обміну потребують ретельного лабораторного моніторингу, раннього виявлення та негайної корекції. З цією метою перед початком та під час курсової поліхіміотерапії, у періоді інфекційних ускладнень та лікування нефротоксичними препаратами кратність лабораторного моніторингу має бути не рідше ніж 1 раз на 6-12 годин.
Гіперкаліємія. Підвищення рівня калію у пацієнтів, які отримують лікування з приводу злоякісного новоутворення, зумовлено кількома механізмами: лізис пухлинних клітин, при якому вивільняється величезна кількість внутрішньоклітинного калію; застосування деяких антибіотиків, діуретиків, антипіретиків, трансфузії компонентів крові.
Гіперфосфатемія. Підвищення концентрації фосфатів у сироватці є ще одним проявом синдрому лізису пухлинних клітин, який найбільш виражений при лімфопроліферативних захворюваннях. Гіперфосфатемія потенційно небезпечна внаслідок порушення взаємодії фосфатів та кальцію, можливий результат якого – кристалоутворення та гіпокальціємія.
Змішані електролітні порушення включають гіпонатріємію, гіперкальціємію, гіперамоніємію та гіпомагнезіємію, нерідко спостерігаються у пацієнтів, які отримують лікування пухлини. Є наслідком або прямої дії пухлини на фізіологічні процеси організму хворого, або хіміотерапія.
Гіпонатріємія є результатом блювання, діареї чи надниркової недостатності. Низька концентрація натрію в сироватці крові може мати також ятрогенну причину. Наприклад, одним із проявів токсичності вінкрістину є синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону. Деякі антибіотики, виведення яких залежить від концентрацій натрію (ампіцилін або карбеніцилін), також можуть викликати гіпонатріємію.
Гіперкальціємія зустрічається рідко, лише за деяких видів злоякісних новоутворень в дітей віком. Основною причиною є системна резорбція кісткової тканини або наявність гормонопродукуючих пухлин.
Гіпераммоніємія розвивається у пацієнтів з пухлинним ураженням печінки або у випадках гепатотоксичності цитостатиків. Наприклад, майже половина пацієнтів, які отримують у програмному лікуванні аспарагіназу, розвиваються симптоми пошкодження печінки. Хіміопрепарати, що порушують піримідиновий обмін, наприклад цитарабін, також призводять до гіперамоніємії. Терапія має бути спрямована на усунення причин гіпераммоніємії та на лікування печінкового цитолізу. Гіпомагнезіємія часто розвивається після лікування препаратами платини. Внутрішньовенне введення препаратів магнію потрібно лише у разі гострої гіпомагнезіємії.
Терапевтичний лікарський моніторинг - один із найсучасніших напрямів у галузі клінічної біохімії. Ліки - це засіб, що широко застосовується з метою профілактики, лікування та діагностики захворювань, стає в даний час предметом більш поглибленого вивчення. Контроль або моніторування вмісту ліків протягом усього періоду лікування є комплексною аналітичною проблемою. До завдань терапевтичного лікарського моніторингу входить: визначення правильного режиму та дозування лікарського препарату; виявлення найбільш ефективної концентрації лікарського засобу для досягнення успішного лікування; попередження розвитку токсичних ефектів; контроль змін у кожний період лікування з можливістю змінювати дозування препаратів залежно від стану пацієнтів; вивчення взаємозалежності різних факторів при призначеній терапії Критерії лікарських засобів для моніторингу: нелінійна фармакокінетика лікарського препарату; застосування лікарського препарату із вузьким терапевтичним діапазоном; можливість передозування лікарського засобу; неефективність фармакотерапії; необхідність визначення терапевтичної дози лікарського засобу, якщо неможливо оцінити його ефективність більш простим способом; можлива наявність лікарських взаємодій; в осіб із супутніми захворюваннями печінки та нирок. Діти, які страждають на злоякісні пухлини, особливо потребують терапевтичного лікарського моніторингу.
Терапевтичний лікарський моніторинг заснований на визначенні концентрації лікарської речовини, її метаболітів або інших біологічно активних речовин у плазмі крові або інших тканинах організму в різні проміжки часу після введення в організм з метою встановлення відповідності її терапевтичному діапазону та вироблення рекомендацій щодо корекції режиму дозування. Терапевтичний лікарський моніторинг рекомендований для багатьох препаратів: протипухлинних (високодозна терапія метотрексатом); імуносупресорів (циклоспорин, такролімус); деяких груп антибіотиків (аміноглікозиди, глікопептиди); антиконвульсантів (фенітоїн, карбамазепін, вальпроєва кислота); антиаритмічні (дигоксин); трициклічних антидепресантів
Особливості терапевтичного лікарського моніторингу в дітей віком. Існує безліч факторів, що визначають вікові особливості фармакокінетики, що потребує коригування режиму дозування з урахуванням вікових особливостей організму. Діти м'язова маса нижче, ніж в дорослих. Це призводить до зниження обсягу розподілу препаратів в організмі. Однак при перерахунку на 1 кг ваги у новонароджених обсяг розподілу виявляється, як правило, більшим, ніж у дорослих. Діти спостерігається недорозвиненість ферментативних систем печінки. Через це метаболізм ряду лікарських речовин у дітей може відрізнятись від такого у дорослих. Також у дітей інша будова нефрону, що зумовлює особливості швидкості елімінації лікарської речовини із сечею. Крім того, у дітей білковий склад плазми відрізняється від аналогічного у дорослих, що призводить до зміни зв'язування лікарської речовини з білками плазми. Як правило, у дітей спостерігається нижче зв'язування з білками плазми. Перелічені фактори визначають вікові особливості дозування лікарської речовини та підтверджують необхідність ретельного лікарського моніторингу.
Метотрексат є одним із найефективніших цитостатичних препаратів. Метотрексат викликає гепато-, нефро-, гематотоксичність, мукозит та ін. Прояви токсичності є показанням для переривання і навіть припинення ефективного лікування, що призводить до підвищення частоти рецидивів основного захворювання. Системний кліренс метотрексату знижується з віком, тому діти переносять високі дози легше, ніж дорослі. У той же час швидке виведення метотрексату у дітей, особливо до 1 року, знижує час його експозиції і може негативно вплинути на ефективність лікування.
Для зниження токсичної дії метотрексату на нормальні тканини використовують антидотні властивості фолієвої кислоти, яку вводять через кілька годин після цитостатика. Подібний режим застосування препаратів отримав назву високодозової терапії метотрексатом під захистом фолієвої кислоти. Високі дози метотрексату у дитячій онкологічній практиці застосовуються при гемобластозах, пухлинах центральної нервової системи, остеосаркомі. Контроль за концентрацією метотрексату в плазмі крові, в першу чергу, необхідний для точного розрахунку дози, що вводиться, його фармакологічного антидоту лейковорину.
Коливання концентрації метотрексату є як у різних пацієнтів, так і в одного хворого. Ключовими точками, важливими для оцінки токсичності метотрексату, слід вважати 42 та 48 годин. Якщо на 42 годину концентрація метотрексату менше 1 мкмоль/л, то ризик розвитку гострої токсичності суттєво знижується. У зв'язку з цим традиційно при концентрації метотрексату менше 1 мкмоль/л на 42 годину і далі корекція дози лейковорину не потрібна. Встановлено, що концентрація метотрексату у сироватці крові більше 1 мкмоль/л на 42 годину від початку інфузії препарату при різних режимах високодозової хіміотерапії значно підвищує ризик розвитку системної органної токсичності. Порушення функції нирок, обумовлене кристалізацією метотрексату в ниркових канальцях, є ургентною ситуацією.
Порушення виділення метотрексату у першу добу його введення стає життєзагрозним при розвитку однієї з таких ситуацій: pH сечі менше 6,0; підвищення рівня сироваткового креатиніну більш як на 50%; затримка діурезу, незважаючи на терапію фуросемідом. Причини розвитку різних варіантів затримок виведення метотрексату досі залишаються нез'ясованими, їхня різноманітність дуже велика: починаючи від порушення введення метотрексату, різних форм запалення та набряків до генетичних особливостей обміну фолатів. Токсичні ускладнення при високодозній хіміотерпі метотрексатом дуже небезпечні, що зумовлює необхідність моніторингу біохімічних та загальноклінічних показників хворого, а також моніторингу виведення метотрексату та застосування відповідних доз лейковорину для зняття токсичних ефектів.
При уповільненому виведенні метотрексату та проявах його токсичності (нудота, блювання, затримка сечі, гіперемія шкіри та слизових, головний біль, розлади з боку центральної нервової системи, порушення виведення метотрексату, підвищення рівня трансаміназ, білірубіну, сечовини, креатиніну на 5 в порівнянні з вихідними) дозу лейковорину підвищують, проводять форсований алкалічний діурез до 4,5 л/м2. Рівень метотрексату визначається кожні 6 годин. При концентрації метотрексату на 48 годину > 1 мкмоль/л доза лейковорину розраховується за такою формулою:
Лейковорин (мг) = метотрексат (мкмоль/л) х вага пацієнта (кг).
Циклоспорин – імуносупресор, використовується для запобігання реакції «трансплантат проти господаря» при аллоТКМ. Належить до групи препаратів «критичної дози». При неадекватному режимі дозування навіть невелике підвищення концентрації препарату в крові може призвести до небажаних реакцій (нефротоксичність, гіпертензія); зниження концентрації до субтерапевтичної призведе до недостатньої імуносупресії та відторгнення трансплантанта.
Ітраїн дивідуальна варіабельність біодоступності визначає необхідність коригування дози циклоспорину. Дозу вибирають з урахуванням маси тіла пацієнта (мг/кг), лікування проводять при регулярному контролі концентрації в крові. Однією з причин коливань біодоступності циклоспорину вважається його непередбачуване всмоктування в шлунково-кишковий тракт, зумовлене залежністю від стану шлунково-кишкового тракту, кількості жовчі у просвіті кишки, часу після трансплантації, можливо, від генетичного поліморфізму.
На всмоктування препарату значний вплив має довжина тонкого кишечника. У дітей зі збільшенням довжини кишечника дози циклоспорину, необхідні підтримки терапевтичного рівня, знижуються. У пацієнтів з порушеною функцією нирок або печінки час напіввиведення циклоспорину скорочується.
Протягом тривалого часу для моніторингу циклоспорину використовувалося значення С0 (trough concentration, predose concentration) – концентрація препарату в крові до прийому чергової дози, тобто мінімальна концентрація, що досягається між двома прийомами препарату. На підставі такого підходу були запропоновані межі терапевтичного діапазону циклоспорину, проте необхідно зазначити, що дані значення є зразковими, залежать від часу після трансплантації, функціонування органів, ступеня циклоспоринової токсичності, а також від аналітичного методу, що використовується для вимірювання концентрації.
Моніторинг на основі С0 досі використовується багатьма трансплантаційними центрами, але його інформативність ставлять під сумнів. Переважним для терапевтичного лікарського моніторингу циклоспорину є використання точки С2 (С2, С3 - концентрації на 2-й та 3-й годині після прийому препарату). Доведено, що цей показник тісно корелює з AUC0 12, тобто адекватно передбачає експозицію циклоспорину. Перевагою використання точки С2, насамперед для лабораторій, що займаються терапевтичним лікарським моніторингом, є простота вимірювання (одноразовий забір крові) та відсутність суттєвої залежності рівня цільової концентрації циклоспорину від методу аналізу.
Антибіотики. Глікопептиди. Концентрацію ванкоміцину в крові необхідно визначати лише в деяких випадках, наприклад, при печінково-клітинній недостатності, при одночасному призначенні з нефротоксичними препаратами. Динамічне спостереження за концентрацією ванкоміцину в крові дає можливість попередити важкі токсичні реакції: ураження нирок та органів слуху, тромбофлебіти, дерматози. Рівноважна концентрація препарату в крові встановлюється через 30-40 годин після застосування. Максимальна концентрація становить 20-40 мг/л, а мінімальна – 5-10 мг/л. Дослідження показують, що у дітей, які страждають на онкологічні захворювання, сироваткова концентрація ванкоміцину виявляється нижчою, ніж у здорових дітей, тобто для досягнення необхідного ефекту слід призначати вищі дози препарату. Також дослідження показують, що концентрація ванкоміцину відрізняється у онкологічних хворих залежно від виду пухлини, і моніторинг концентрації ванкоміцину необхідний для кращого терапевтичного ефекту та зниження побічних ефектів.
Амтоглікозиди. Висока частота серйозних побічних ефектів (ураження нирок та слухового нерва, нервово-м'язова блокада), а також висока частота коливання концентрації як у одного, так і у різних пацієнтів ставить аміноглікозидні антибіотики в перший ряд препаратів, що потребують моніторингу, особливо у маленьких дітей. Для стрептоміцину терапевтична концентрація у крові коливається від 5 до 40 мг/л, для канаміцину – від 16 до 25 мг/л, для гентаміцину – від 5 до 12 мг/л. Інші нефротоксичні засоби можуть спричинити порушення виведення аміноглікозидів та підвищення їх концентрації в крові. Зміна концентрації антибіотиків цієї групи спостерігається також при нирковій недостатності, дегідратації, опіках, ожирінні. Особливо слід звертати увагу на пацієнтів, яким одночасно призначені такі нефротоксичні препарати, як цисплатин, ізофосфамід та амфотерицин В.
Дослідження системи гемостазу
У дітей із злоякісними новоутвореннями має місце активація системи гемостазу, пов'язана з надходженням у кров з пухлини високоактивного тканинного фактора та ракового прокоагулянту, а також прокоагулянтною активністю моноцитів, тромбоцитів та ендотеліальних клітин у відповідь на пухлину. Великі хірургічні втручання, інфекційно-септичні ускладнення посилюють наявні порушення системи згортання крові та тромбоцитарного гемостазу, сприяючи формуванню різних форм ДВС синдрому з розвитком поліорганної недостатності та кровотеч. У зв'язку з цим дослідження стану системи гемостазу необхідно проводити з метою діагностики вроджених та набутих порушень до початку лікування, а також для контролю ефективності коригуючої терапії.
Методика. Кров беруть із ліктьової вени вранці натщесерце у спеціальні пробірки з антикоагулянтом – цитратом натрію. Дослідження системи гемостазу проводять у плазмі за допомогою приладів з використанням тестових наборів. Автоматичні аналізатори гемостазу (STA-R Evolution та STA Compact) із системою внутрішнього та зовнішнього контролю якості є найбільш точними та надійними. Агрегацію тромбоцитів вивчають на агрегометр (Chrono-log) з індукторами агрегації.
Інтерпретація. Лабораторна діагностика порушень системи згортання крові включає скринінгові тести, що дозволяють виключити значні дефекти окремих ланок системи гемостазу, і додаткові дослідження маркерів активації (розширена коагулограма). При виконанні первинного скринінгу вважають кількість тромбоцитів, визначають активований частковий тромбопластиновий час, тромбіновий час, концентрацію фібриногену, протромбіновий тест за Квіком. Основні скринінгові тести використовують для оцінки стану плазмової ланки гемостазу, діагностики вовчакового антикоагулянту та контролю за лікуванням антикоагулянтами.
Напрямок подальших досліджень залежить від клінічних ознак та результатів первинного аналізу. При виявленні гіпокоагуляції (кровоточивості) вивчають функції тромбоцитів, визначають фактор Віллебранда, а -антиплазмін, XIII фактор, інгібітор активатора плазміногену 1-го типу (PAI-1). Для діагностики гострих коагулопатичних кровотеч під час операції та в ранньому післяопераційному періоді визначають протромбійний час, концентрацію фібриногену, агрегацію тромбоцитів, рівень Д-димеру.
За наявності ознак гіперкоагуляції та тримбоутворення досліджують маркери активації системи згортання крові, компоненти антикоагулянтної (антитромбін III, протеїн С та S) та фібринолітичної ланки (плазміноген) гемостазу. Маркери активації системи гемостазу включають: Д-димери, тромбін-антитромбіновий комплекс, фрагменти протромбіну (F1 + 2), розчинні комплекси мономерів фібрину, фібринопептид А, продукти деградації фібриногену/фібрину, плазміну, - антиплазміновий комплекс, фактор 4 4 /3-тромбоглобулін, фактор Віллебранда, фактор ХІІа.
Контроль адекватності та безпеки терапії прямими антикоагулянтами проводять за допомогою тестів, тромбінового часу, анти-Ха активності. Терапевтичний діапазон для лікування гепарії рекомендується в межах 0,5-1,0 анти-Ха-МЕ/мл. Хворим, які одержують непрямі антикоагулянти, визначають протромбіновий час. Результати протромбінового тесту оцінюють за міжнародним нормалізованим відношенням, яке становить 2-3. Тривалість та ефективність антикоагулянтної терапії визначається рівнем маркерів внутрішньосудинного зсідання крові (Д-димеру).
Однією із важливих проблем у вдосконаленні надання спеціалізованої медичної допомоги онкологічним хворим є створення уніфікованої системи стандартизації методів діагностики злоякісних новоутворень. Стандарти - це нормативні документи, які визначають вимоги до діагностики та лікування хворого з певним діагнозом, синдромом або за тієї чи іншої клінічної ситуації. Стандартний підхід до діагностики злоякісних новоутворень передбачає використання тих чи інших методів з позицій їхньої медичної ефективності, економічної доцільності в тій чи іншій клінічній ситуації. Однак слід зазначити, що за певних умов виникають ситуації, коли виникає потреба індивідуалізувати підходи до діагностики, відходити від стандартів, використовувати в конкретному випадку методи, не передбачені стандартами. Принципи побудови стандартів діагностики та лікування хворих відображені у наказі МОЗ РФ? 3 від
Діагностика онкологічних захворювань пов'язана із застосуванням комплексу різних методів досліджень, що виконуються в ЛПЗ різного рівня та профілю. Йдеться про діагностику, що дає повне уявлення про характер пухлинного ураження, що дозволяє досить точно планувати спеціальне лікування та прогнозувати результат. Несертифіковані апарати та низькоефективні методи обстеження в онкології застосовуватися не повинні.
Існують 2 основні маршрути онкологічного хворого до спеціалізованої клініки (рис. 6.1): по звертання (звернення за медичною допомогою після появи симптомів захворювання) та за активного виявлення - скринінгу (цілеспрямоване проведення оглядів населення з метою виявлення пухлини).
Мал. 6.1.Поліклініка онкологічного дипансеру
Випадкове виявлення пухлин при паралельному обстеженні хворого в медичному закладі з приводу іншого захворювання відноситься до виявлення новоутворення по оберненості.
Незалежно від маршруту хворого від медичних працівників на кожному етапі потрібна повна увага навіть до малозначних ознак, які можуть виявитися проявом злоякісного новоутворення, та правильне застосування додаткових методів обстеження. При цьому важливо не так використовувати підряд усі доступні методи, як забезпечити максимальну ефективність їх застосування. Принцип від простого до складного в сучасному розумінні змінений на досягнення кінцевої мети найкоротшим шляхом.
Виявлення раку в доклінічному періоді можливе, як уже говорилося вище, при активному скринінгу або випадковому виявленні. Відсутність клінічних симптомів не означає, що новоутворення знаходиться в ранній стадії розвитку, - можливий безсимптомний перебіг навіть занедбаного раку. Але шанси вияв-
нжить пухлина саме на ранній стадії значно вище. Слід добре уявляти собі різницю у цих поняттях:
виявлення новоутворення у доклінічному періоді- Виявлення його до появи клінічних ознак, що свідчать про наявність певного захворювання;
раннє виявлення пухлини -відповідає такому моменту її розвитку, коли ще немає поширення на сусідні анатомічні структури, а поява місцевих та віддалених метастазів малоймовірна (T1-2N0M0);
своєчасне виявлення -відповідає стадії розвитку пухлини, при якій здійснено спеціальне радикальне лікування, але немає впевненості у відсутності макро-і мікрометастазування (T1N1-2M0, T2N1-2M0);
пізнє виявленнявідповідає запущеній стадії розвитку пухлини, при якій радикальне лікування нездійсненне, а хвороба вже увійшла до фінальної фази. Основні зусилля лікарів спрямовуються на продовження життя хворого на прийнятно якісному рівні (T3-4N0-2M0-1 або T1N3M0-1).
Скринінг може проводитись на постійній основі у рамках щорічної диспансеризації або як разова акція з певним контингентом обстежуваних. Система скринінгу може бути організована комплексно, з охопленням різних органів і систем організму або за окремими, найімовірнішими локалізаціями новоутворень. Широко відома та давно застосовувана система оглядів, спрямована на виявлення патологічних змін у легенях та середостінні, – профілактична флюорографія. Для скринінгу туберкульозу профілактична флюорографія виправдана і добре зарекомендувала себе, проте для скринінгу раку легені вона неефективна.
Оптимальною системою скринінгу є робота із групами підвищеного ризику на постійній основі. Існують як стандартизовані програми такої роботи, так і окремі оригінальні проекти, які враховують місцеві територіальні особливості.
Будь-який поділ на групи підвищеного ризику по онкологічним захворюванням обов'язково враховує:
Статево-вікові характеристики (віковий інтервал з найбільшою захворюваністю певними пухлинами у жінок або у чоловіків);
особливості життя та праці (хімічні та інші види виробництва, пов'язані зі шкідливими викидами, як місце роботи або близького проживання);
Наявність шкідливих звичок (з урахуванням інтенсивності та стажу зловживання тютюнопалінням, алкоголем, токсичними речовинами, наркотиками);
Спадковість (прояви онкологічних захворювань у 3-4 поколіннях з урахуванням локалізацій);
Результати опитування, анкетування або комп'ютерного тестування, які мають виявити «сигнали тривоги».
Концентрація зусиль на обмеженому контингенті обстежуваних дозволяє краще розподіляти сили та засоби профілактичної медицини.
Скарги та анамнез
Скарги та анамнез хвороби можуть частково враховуватись при автоматизованому скринінгу за результатами анкетування великих груп населення або докладно з'ясовуватись лікарем під час індивідуального клінічного обстеження пацієнта.
Ретельність збору скарг та анамнезу при анкетуванні залежить від вдалого підбору зрозумілих пацієнтові питань, при індивідуальній співбесіді – від підготовленості лікаря та його вміння спілкуватися з хворим. Щоб не пропустити будь-які симптоми та з'ясувати стан функцій усіх органів, розпитування хворого ведеться за певною схемою. З'ясовують зміни загального стану (схуднення, лихоманка, слабкість, набряки, біль голови та ін.), стан дихальної системи, ШКТ, серцево-судинної та нервової систем. Особлива увага приділяється «сигналам тривоги» та паранеопластичним синдромам.
При розпитуванні пацієнта про розвиток самої хвороби з'ясовують час настання захворювання, характер симптомів, що з'явилися в їх хронологічному порядку, подальше прогресування, результати раніше виконаного обстеження, ефективність лікування.
Важливо виявити всі клінічні симптоми, що вказують на неблагополуччя в якомусь органі або системі органів. Необхідно пам'ятати, що ігнорування навіть малозначних ознак може призвести до загибелі хворого внаслідок відсутності адекватного дообстеження.
Термін «сигнали тривоги», що застосовується в клінічній практиці, характеризується появою у хворого тих чи інших симптомів, що викликають у лікаря онкологічну настороженість.
До таких симптомів можуть бути віднесені кровохаркання, жовтяниця, збільшення лімфатичних вузлів, мікро- та макрогематурія, домішка крові в калі та ін. При появі «сигналів тривоги» необхідно проводити поглиблене обстеження хворого з метою виключення діагнозу онкологічного захворювання.
Об'єктивний огляд
При об'єктивному огляді після оцінки стану свідомості, становища хворого, статури та загальної будови тіла, конституції, постави тощо. слід розпочати з найпростішого – огляду зовнішніх шкірних покривів та слизової оболонки порожнини рота. Деформація кінцівки або іншої ділянки тіла може бути проявом пухлини, що росте в м'яких тканинах. Під виглядом ділянок пігментації та різного виду виразок і ерозій можуть ховатися різні новоутворення - меланома шкіри, рак нижньої губи, язика та ін.
Перкусія та аускультація можуть виявити непрямі ознаки пухлин внутрішніх органів, пальпація допомагає промацати
Мал. 6.2.Збільшені пахові лімфатичні вузли
Мал. 6.3.Пальпація пахвових лімфатичних вузлів
новоутворення різних локалізацій. У деяких випадках, наприклад, при раку молочної залози, при ураженні поверхневих лімфатичних вузлів, це найпростіший і найефективніший метод обстеження (рис. 6.3).
Пальцеве дослідження прямої кишки часто виявляється ефективним у діагностиці раку цього органу та простати. Вагінальне дослідження нерідко буває дуже інформативним у розпізнаванні новоутворень жіночої статевої сфери та інших органів малого тазу.
Основні принципи та етапи обстеження із застосуванням методів візуалізації
Основні принципи обстеження продиктовані патологоанатомічними особливостями поширення злоякісних новоутворень. Загальноприйнята класифікація злоякісних пухлин Міжнародного протиракового союзу – TNM – описує 3 основні параметри поширення пухлини:
T – первинна пухлина;
N – регіонарні лімфатичні вузли;
M – віддалені метастази.
Мал. 6.4.Мантійна зона лімфатичного вузла. Мікропрепарат
Мал. 6.5.Мікропрепарат при імуногістохімічному дослідженні
Для створення повного уявлення про поширеність новоутворення необхідно отримати відомості щодо кожної із зазначених категорій.
Діагноз злоякісного або іншого новоутворення набуває абсолютну точність і счи-
є повністю доведеним тільки після морфологічного підтвердження (верифікації) з визначенням гістологічного типу пухлини. При отриманні біопсійного матеріалу у вигляді відбитка або зіскрібка здійснюється цитологічне дослідження – вивчення клітин, які можуть мати лише окремі риси злоякісності або повністю ідентифікуватись за гістологічним типом пухлини (рис. 6.4 та 6.5). При отриманні шматочків тканин проводиться гістологічне дослідження – вивчення тканинних структур з ідентифікацією пухлини за її внутрішньою клітинною будовою.
Для цього в реальних умовах практичної медицини на кожну ланку охорони здоров'я покладається завдання:
Для загальної лікувальної мережі – первинна діагностика, коли необхідно підтвердити або відкинути припущення щодо наявності у пацієнта злоякісного новоутворення. При об'єктивних труднощі вирішення цього завдання здійснюється у спеціалізованих установах. Особливу складність становлять випадки, коли виявляються метастази без первинної пухлини;
Для спеціалізованих онкологічних установ – уточнююча діагностика, коли необхідно визначити форму зростання пухлини, морфологічну приналежність останньої та стадію захворювання.
Необхідно наголосити, що існує тільки планове цілеспрямоване обстеження хворих з підозрою на злоякісну пухлину. Екстрена діагностика не має такої спрямованості та розрахована на виявлення будь-якої причини різкого погіршення стану хворого – незалежно від того, викликано воно пухлиною або іншим захворюванням.
Умовно у плановому обстеженні хворих з підозрою на злоякісну пухлину, у тому числі виявлених під час скринінгу, можна виділити 4 етапи.
Клінічний етап- хворий із звичайними скаргами звертається за медичною допомогою. Як правило, онкологічні захворювання не мають патогномонічних симптомів і фізикальне обстеження дає лише приблизні дані про локалізацію патологічного процесу – крім «кричучих» випадків, коли явні ознаки новоутворення в буквальному значенні виходять назовні. Спостереження за хворим без використання необхідного обстеження – це головна лікарська помилка.
Базово-діагностичний етап- застосування рентгенотомографічних та сонотомографічних (УЗ) методів. Цей етап завжди передує ендоскопічному, оскільки застосування цих методів дослідження дозволяє отримати загальне, цілісне уявлення про стан ураженого органу та виділити зону діагностичного інтересу (ЗДІ). У більшості випадків діагноз може вважатися щонайменше ймовірним. Наступні етапи розраховані працювати з орієнтирами в ЗДІ, отриманими при рентгенологічному чи УЗ-обследовании. Завершення обстеження цьому етапі допустимо при очевидних ознаках запущеного раку.
Ендоскопічний етап- його основу представляють візуальна діагностика, спрямована на вивчення внутрішніх органів за допомогою спеціальних оптичних приладів, та інструментальна діагностика, що включає механічний вплив (дистанційна пальпація та роздування повітрям) на уражений пухлиною орган зсередини та біопсію з новоутворення. За відсутності візуальних ознак пухлини біопсія проводиться
в ЗДІ з орієнтирів, зазначених рентгенологами або лікарями УЗ-діагностики (УЗД). Тільки перед іригоскопією спочатку виконується ректороманоскопія.
Диференційно-тактичний (аналітичний) етап- завершення діагностичного процесу у спеціалізованому онкологічному закладі із встановленням остаточного діагнозу та уточненням стадії захворювання; у міру необхідності для цього застосовуються звичайні або складніші методи дослідження та додаткові методики зі зіставленням усіх отриманих даних.
ЗАСТОСУВАННЯ СУЧАСНИХ МЕТОДІВ
ВІЗУАЛІЗАЦІЇ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ
Для візуалізації, тобто. Для отримання зображення внутрішніх органів використовуються методи з арсеналу променевої діагностики або ендоскопії. Усі вони характеризуються різними показниками інформативності (%):
Точність – здатність методу давати правильні висновки;
Чутливість - здатність методу давати позитивний результат в осіб із конкретним захворюванням;
Специфічність - здатність методу давати негативну відповідь у осіб, які не страждають на дане захворювання.
Променева діагностикавключає методи, засновані на отриманні зображень, пов'язаних з використанням різного випромінювання - проходить через об'єкт, що вивчається, випромінюваного ним або відбитого від нього.
Реєстрація зображень може здійснюватися в аналоговому режимі безпосередньо (без комп'ютерної обробки) та в цифровому режимі (з так званою цифровою комп'ютерною обробкою) на дискових, паперових та плівкових носіях.
До основних видів променевої діагностики відносяться:
Рентгенодіагностика:
Базова;
Рентгенівська КТ (РКТ);
Радіонуклідна діагностика.
Базова рентгенодіагностика включає рентгеноскопію (рентгенотелевізійне просвічування на апаратах, оснащених підсилювачами рентгенівського зображення - УРІ), флюорографію, рентгенографію та лінійну томографію, а також спеціальні прийоми та методики.
Рентгенотелевізійне просвічуваннязастосовується у двох основних областях: при контрастних дослідженнях ШКТ та з метою уточнення стану дихальної системи. Під час таких досліджень лікарем-рентгенологом за екраном рентгенівського апарату можуть виконуватися рентгенограми, які називаються прицільними або оглядовими - залежно від широти охоплення об'єкта, що вивчається. Будь-який вид рентгеноскопії проводиться поліпозиційно (зі зміною положення хворого та нахилу столу рентгенівського апарату) та поліпроекційно (у різних проекціях проходження рентгенівського променя через тіло хворого). Також під рентгенотелевізійним контролем проводять пункційні біопсії та рентгеноендоскопічні процедури.
Рентгеноскопія верхніх відділів травного тракту(глотки, стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки) дотепер залишається одним з основних методів діагностики злоякісних новоутворень цих органів. У сучасній рентгенодіагностиці всі 4 перелічені органи досліджуються одночасно. Особливе значення має можливість виявлення пухлин з інтрамуральним (всередині стінки) або екзоорганним (назовні від стінки органа) зростанням, а також новоутворень сусідніх органів, які не видно при ендоскопічному дослідженні.
Процедура проводиться у 3 етапи: вивчення рельєфу слизової оболонки, туге наповнення та подвійне контрастування. Перша порція барієвої суспензії, яка приймається хворим, дає туге наповнення стравоходу та зображення внутрішнього рельєфу шлунка. Як тільки барієва завись залишає стравохід, стає видно рельєф його слизової оболонки (поздовжні складки) в умовах подвійного контрастування (повітря заковтується фізіологічно) і потім - органу, що спався (після проходження повітря). Далі лікар-рентгенолог домагається тугого заповнення порожнини шлунка, для чого потрібно 1-2 склянки сульфату барію. Подвійне контрастування шлунка досягається прийомом спеціальної газоутворюючої суміші (лимонна кислота та харчова сода) або закачуванням повітря шлунковим зондом. До цього моменту частина барієвої
суспензії через воротар досягає дванадцятипалої кишки з отриманням фази тугого наповнення. Для дослідження рельєфу слизової оболонки вихідного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки використовується так звана дозована компресія спеціальним пристосуванням (тубусом) на рентгенівському апараті.
Пасаж барієвої суспензії по тонкій кишці- єдиний метод в арсеналі базової рентгенодіагностики вивчення цього органу. Ця процедура може бути продовженням рентгеноскопії верхніх відділів травного тракту або проводитися самостійно. Просування контрастної маси по кишці контролюється за допомогою рентгенівського просвічування та оглядової рентгенографії.
Іригоскопія- контрастне дослідження прямої та товстої кишок (ретроградна контрастна клізма). За допомогою апарата Боброва під контролем рентгеноскопії через пряму кишку вводять барієву суспензію. За традиційною методикою спочатку отримують туге заповнення товстої кишки, для чого потрібно до 4,5 л контрастної маси. Після випорожнення кишечника на рентгенограмах видно рельєф слизової оболонки. Для подвійного контрастування знову встановлюють апарат Боброва і вводять повітря для роздмухування петель товстої кишки. На рентгенограмах видно контури роздутого органу з допомогою контрастування його стінок залишками бариевой суспензії. Існує також менш складна процедура одномоментного подвійного контрастування товстої кишки, при якій поперемінно окремими порціями вводять барієву суспензію та повітря. Газ, введений у товсту кишку, розправляє її петлі і як би притискає барієву завись до стінок, за рахунок чого виходить яскрава картина внутрішнього рельєфу та всіх анатомічних особливостей. На одне дослідження потрібно до 1,5 л суспензії сульфату барію. Слід зазначити, що іригоскопії повинні передувати пальцеве дослідження прямої кишки та ректороманоскопія, які здійснюють лікар-проктолог. Злоякісне чи інше новоутворення може локалізуватися саме в цьому органі, який погано видно при іригоскопії. При нагнітанні барієвої суспензії можливий розрив прямої кишки з усіма наслідками; важливо, щоб лікар-рентгенолог не пропустив цей момент. Окремого методу під назвою «ірригографія» не існує (інакше це означало б заповнення товстої кишки наосліп, без рентгеноскопічного
контролю), у той же час рентгенограми товстої кишки по праву називаються іригограмами.
Основні симптоми раку, що виявляються при контрастній рентгеноскопії порожнистих органів ШКТ, однакові, а саме:
органічне (стійке) звуження просвіту порожнистого органу з його деформацією; це притаманно інфільтративної форми раку з циркулярним поширенням;
Дефект наповнення будь-якої форми (відсутність частини зображення органу на місці, зайнятому пухлиною); такі зміни характерні для екзофітно зростаючих новоутворень усередину просвіту органу;
Ригідність стінки на обмеженій ділянці (визначається при тугому наповненні та при подвійному контрастуванні); за такою ознакою найчастіше ховається інфільтративна форма раку, що росте в стінці органу та назовні від нього.
Інші симптоми хоч і мають важливе значення, але доступні в основному фахівцям з відповідною підготовкою з рентгенології. Такі ознаки, як аперистальтична зона, обрив складок слизової оболонки, конвергенція та дивергенція складок та інші, за відсутності явних ознак пухлинного ураження націлюють лікаря-рентгенолога на правильний висновок із залученням особливої уваги лікарів-ендоскопістів до додаткового вивчення даної зони. За непрямими рентгенологічними ознаками можна припустити наявність пухлини суміжного органу (здавлення ззовні). Класичним симптомом такого роду є розгорнутість підкови дванадцятипалої кишки при раку головки підшлункової залози за рахунок її об'ємного збільшення у поєднанні з будь-якою з перерахованих прямих ознак, що свідчать про проростання пухлини в стінку кишки.
Достоїнствами рентгеноскопії є:
Оцінка функціонального стану органу;
Висока інформативність у виявленні ендофітних та екзоорганних пухлин та визначенні меж новоутворень.
Рентгеноскопія органів грудної кліткив онкологічній практиці застосовується як додатковий метод дослідження за диференціальної діагностики.
Лікарі-рентгенологи можуть застосовувати рентгеноскопію грудної клітини при периферичних утвореннях у легенях, якщо такі видно тільки на прямій рентгенограмі, але не визначаються в іншій.
гих проекціях, - для вибору оптимального зрізу лінійної томографії.
Інвазивні дослідження під рентгенотелевізійним контролем
проводяться в рентгеноопераційних блоках або рентгенівських кабінетах загального призначення при виконанні певних умов щодо забезпечення правил асептики та антисептики, а також з надання екстреної допомоги. Найбільш поширені різні види пункційної біопсії з видимих при рентгенівському просвічуванні областей - новоутворень легень, плеври (трансторакальна біопсія пункції) і кістково-суглобової системи. Процедура виконується спеціально навченими лікарями-рентгенологами чи хірургами за допомогою рентгенологів. Одним із варіантів такого лікарського співробітництва є нанесення міток на шкіру хворого лікарем-рентгенологом з подальшою біопсією, що виконується хірургом.
Флюорографіяє методом, заснованим на фотографуванні рентгеноскопічного зображення, що світиться. Термін «діагностична флюорографія» застосовується у разі, якщо вона використовується натомість рентгенографії. На аналогових апаратах зображення фіксується на плівку із шириною кадру 70, 100 або 110 мм. Дрібні деталі на таких флюорограм менш помітні, ніж на рентгенограмах, проте загальна оцінка одержуваної картини спрощена (наприклад, при пошуку вентиляційних розладів в легенях). На цифрових апаратах зображення виводиться на монітор, а виконання їх на плівці чи папері можливо за допомогою принтера. Роздільна здатність цифрової флюорографії можна порівняти з можливостями рентгенографії. Області застосування (грудна клітина, кістки черепа, шийний відділ хребта) будь-якої флюорографії обмежені конструктивними особливостями апаратів.
Рентгенографія(поряд з діагностичною флюорографією) широко використовується в діагностиці захворювань органів грудної клітки (рис. 6.6) та кістково-суглобової системи. Фактично, тільки після застосування цих методів з'являється попередній діагноз злоякісного ураження.
Рентгенографія виконується рентгенолаборантом за вказівками лікаря-рентгенолога та може бути оглядовою (охоплює весь об'єкт) або парціальною (частина об'єкта). Дане дослідження виконується як мінімум у двох перпендикулярних проекціях (прямий
Мал. 6.6.Рак лівої легені. Рентгенограма
та бічний) у стандартних укладаннях (спеціально розроблені положення хворого під час дослідження для отримання анатомічно правильного знімка). Для виконання цієї процедури використовуються горизонтальний рентгенографічний стіл та вертикальна (пристінна) стійка.
При вивченні легеневих патологічних змін симптоми, що виявляються, можна розділити на 5 груп:
Патологічні зміни в легеневій тканині: вогнища та фокуси ураження - одиничні або множинні (передбачають наявність периферичного раку легені або метастазів) або інфільтративні зміни (можлива ознака обтураційної пневмонії, що виникає на тлі порушення бронхіальної прохідності внаслідок центрального раку легені або параканії) ;
Вентиляційні розлади – 3 послідовні фази порушення бронхіальної прохідності при центральному раку легені та інших внутрішньобронхіальних пухлинах (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз);
Патологічні зміни кореня легені - його розширення зі втратою структури (одна з ознак центрального раку легені);
Розширення тіні середостіння – ознака ураження медіастинальних лімфатичних вузлів при метастатичному ураженні
або лімфопроліферативних захворюваннях; симптом пухлини середостіння;
Наявність рідини в плевральній порожнині та ущільнень на паракостальній або міжчастковій плеврі - має на увазі наявність специфічного метастатичного плевриту або мезотеліоми плеври.
Будь-який із перелічених симптомів вимагає уточнення при лінійній томографії або при КТ та на ендоскопічному етапі обстеження.
При вивченні захворювань опорно-рухового апарату можливе виявлення таких ознак злоякісного ураження:
Здуття кістки з її деформацією – ймовірна ознака пухлини, що росте з товщі кістки;
Деструкція - порушення кісткової структури губчастої або компактної речовини, руйнування кортикального шару та порушення безперервності периоста - у вигляді вогнищ або суцільного ураження; даний симптом є одним із основних проявів первинних або метастатичних пухлин кісток;
Остеопластичні вогнища або суцільна мармурова («цукрова») перебудова кісткової структури – з'являються, крім мармурової хвороби, при особливому типі метастазування в кістці (остеобластичні метастази, що нагадують остеосклероз).
Для виявлення інших ознак ураження кістково-суглобової системи потрібна спеціальна підготовка лікаря-рентгенолога.
Лінійна томографія- доступний метод вивчення тонких зрізів внутрішніх органів при дослідженні легень, середостіння та кістково-суглобової системи. Більшість рентгенівських апаратів обладнано томографічною приставкою, змонтованою на горизонтальному рентгенографічному столі. Приставка є конструкцією, що забезпечує узгоджений рух джерела випромінювання (рентгенівської трубки) і касети з рентгенівською плівкою. Геометрія апарату дозволяє виділяти досліджуваний шар товщиною 5-10 мм з чітким зображенням анатомічних структур при одночасному «розмазуванні» вище-і нижче товщі об'єкта (ефект динамічної нерізкості - як на невдалих фотографіях, зроблених при тремтливій руці фотографа).
Лінійна томографія застосовується у діагностиці:
Периферичного раку легені або пухлин плеври - для отримання їх чіткого зображення (оцінка контурів, структури та взаємовідносин з навколишніми тканинами);
Центрального раку легені - для отримання зображення пухлини в корені легкого, пайового або сегментарного бронха, через який постачається повітрям зона легені з порушеною вентиляцією (ознаки часткової або повної обтурації бронха);
Кореневої або медіастинальної лімфоаденопатії (ураження лімфатичних вузлів кореня легені або середостіння при метастатичному ураженні або лімфопроліферативному захворюванні); на відміну від КТ, при лінійній томографії нормальних лімфатичних вузлів не видно;
Пухлин кісток та суглобів для уточнення симптомів, виявлених при рентгенографії;
Пухлин гортані (наявність додаткової тканини та деформація просвіту органу).
Оптимальний томографічний зріз розраховується спільно лікарем-рентгенологом та рентгенолаборантом за наявними рентгенограмами.
Спеціальні види рентгенографії- холецистографія, мамографія (у тому числі цисто- і дуктографія), рентгенографія в умовах штучного пневмотораксу, пневмоперитонеуму та пневморетроперитонеуму, парієтографія, фістулографія, деякі рентгеноендоскопічні процедури та ін. є прерогативою он. Найпоширенішою рентгеноендоскопічною процедурою є ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРПГГ), при якій через великий дуоденальний сосок у холедох та вірсунгів проток вводять водорозчинну неіонну рентгеноконтрастну речовину. Заповнення проток контролюється при рентгенотелевізійному просвічуванні. Підсумком процедури є рентгенографія з отриманням холангіохолецістірсунгограм (пухлинний процес проявляється нерівномірним звуженням або повним блоком ураженої протоки).
Особливим розділом спеціалізованої рентгенодіагностики є різні види ангіографії. Ця технологія заснована на серійній зйомці в момент проходження введеної в посудину водорозчинної контрастної речовини. За змінами артерій
(артеріальна фаза), контрастування нормальних та пухлинних тканин (капілярна фаза) та венозних судин (венозна фаза) судять про вихідну локалізацію пухлини, її розміри та поширення на навколишні тканини та магістральні судини. Для введення катетера в артерію за методикою Сельдінгер зазвичай використовують трансфеморальний, рідше - трансаксіальний і транслюмбальний доступи. Ангіографічно досліджуються судини голови та шиї, органів грудної та черевної порожнини, кінцівок та тазу.
Пряма лімфографія втратила діагностичне значення. Для дослідження лімфатичних вузлів сьогодні використовують такі методи: УЗ, ізотопи, РКТ, МРТ, позитронна емісійна томографія (ПЕТ) і прицільна пункція підозрілого лімфатичного вузла під УЗ-наведенням.
Широко застосовуваним спеціальним видом рентгенографії є екскреторна урографія: водорозчинну рентгеноконтрастну речовину вводять внутрішньовенно (20-50 мл 60 або 76% розчину - залежно від маси тіла), далі у вертикальної стійки виконують оглядові рентгенограми сечовивідної системи. Залежно від витриманого часу (від 5 хв до 1 год) одержують зображення порожнинної системи нирок, сечоводів, сечового міхура.
Комп'ютерна томографія (КТ) або рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ)- рентгенівський метод дослідження, що ґрунтується на комп'ютерній обробці даних про ступінь поглинання рентгенівського випромінювання в різних точках досліджуваного простору. КТ хіба що відбиває поверхневе будова атомів речовини (рентгенівську чи електронну щільність), оскільки поглинання рентгенівського випромінювання значною мірою пов'язані з переходом електронів з орбіти на орбіту: що яскравіше виглядає тканина на КТ, то вона щільніше.
Основні частини комп'ютерного томографа – гентрі, стіл, комп'ютер, консоль оператора (рис. 6.7). Гентрі - основна частина, що зчитує інформацію, в його отвір (апертуру) поміщається пацієнт. Усередині гентрі є кільце великого діаметра, що постійно обертається, на якому закріплені рентгенівська трубка і одна або кілька (до 64) лінійок рентгеночутливих датчиків, яких може бути 256 і більше. Сигнали від датчиків надходять в основний комп'ютер, що обробляє інформацію та створює зображення. Стіл, на якому розташовується пацієнт, поступово або безперервно втягується в отвір гентрі. Ступінчаста подача
Мал. 6.7.Апарати для рентгенівської комп'ютерної томографії
необхідна при покроковому дослідженні, коли задають товщину зрізу, що виділяється, і крок томографа, а зображення видаються з відповідними паузами. Безперервна подача стола відбувається при спіральному (безперервному) скануванні (обертанні кільця при включеній рентгенівській трубці), коли основний комп'ютер стрімко обробляє інформацію і видає зображення в реальному режимі часу. Операторська консоль – основний пульт управління апаратом, робоче місце рентгенолаборанта та лікарарентгенолога. Сучасні комп'ютерні томографи є одночасно спіральними (з безперервною системою обертання), субсекундними (отримання 1 зрізу менш ніж за 1 с) та мультискановими (оснащені кількома лінійками датчиків).
Розподіл щільності чорно-білого зображення на моніторі пов'язаний з поглинальними здібностями різних тканин за шкалою Хаунсфілда (від 0 одиниць, що відповідають чистій воді, і до 1000 одиниць, властивих повітрі; шкала продовжена в обидва боки, подібно до шкали Цельсія на звичайному термометрі). Артефакти при КТ можуть виникнути на межі середовищ з великою різницею їх щільності (металеві конструкції та природні кісткові кільця - потиличне, верхня апертура грудної клітки, хребетний канал, малий таз та ін.).
Отримані зображення близькі за анатомічною суттю пирогівськими топографічними зрізами людського тіла. На відміну від базової рентгенодіагностики КТ дозволяє візуалізувати м'які тканини та не потребує штучного контрастування, щоб побачити внутрішні органи. Але для виявлення патологічних змін в органах та тканинах, а також для коректної диференціальної діагностики виявлених утворень контрастування є невід'ємним технічним прийомом.
Найпоширенішим способом стандартного контрастування при КТ є пероральний прийом 3% водного розчину водорозчинної контрастної речовини виділення зображень шлунка і петель кишечника. Якщо не використовувати цей прийом при дослідженнях органів черевної порожнини та малого тазу, то за пухлину можна прийняти звичайний кишковий вміст.
Доцільність внутрішньовенногоконтрастування визначається клінічним завданням чи з'ясовується у процесі дослідження. Як правило, внутрішньовенне введення контрастного препарату необхідне для уточнення органоприналежності, характеру та поширеності патологічного процесу. При цьому особливості накопичення та вимивання контрастної речовини пухлинними масами в більшості випадків дозволяють з упевненістю говорити про злоякісний або доброякісний характер освіти, не вдаючись до пункційної біопсії та інших інвазивних методів морфологічної верифікації. Безперечно, основне призначення КТ – діагностика онкологічних захворювань.
Можливості спіральної КТ, що стрімко розвиваються, зумовили створення низки додатків. КТ-кардіоангіографія являє собою 3-мірну візуалізацію серця та кровоносного русла. Віртуальна КТ-ендоскопія дозволяє вивчати зсередини трахеобронхіальне дерево, навколоносові пазухи, судини і товсту кишку. Не замінюючи звичайну ендоскопію, така імітація просування по порожнистих органів корисна у випадках, коли виконати стандартну ендоскопію неможливо. В окремих випадках методика подальшого переформатування (Multiplanar reconstruction - MPR) зображення пухлини і прилеглих структур в площинах, що цікавлять спеціаліста, корисна при вирішенні питань про тактику і обсяг хірургічного втручання.
Можливості КТ зазвичай описуються областями дослідження - зверху вниз по тілу людини.
Головний мозок, орбіти, кістки основи та склепіння черепа.Для виявлення первинних та метастатичних пухлин головного мозку КТ має широкі можливості. Для правильної оцінки анатомічних структур та виявлення можливих аномалій необхідний гарний просторовий дозвіл, тому товщина зрізів не повинна перевищувати 5 мм. Критичною зоною є стовбурова частина головного мозку, замкнута в кісткове кільце і незмінно перекривається артефактами. Пухлини головного мозку характеризуються
патологічною зоною зміненої щільності певної форми, з ознаками об'ємного впливу на навколишні структури, зі стисненням прилеглих порожнин та активним накопиченням контрастної речовини при внутрішньовенному контрастуванні. Деяким первинним пухлинам, таким як краніофарингіома, властива кістозна структура. Слід зазначити, що 2/3 краніофарингіом спостерігаються у перші 2 десятиліття життя, мають серединне розташування в хіазмально-селярній ділянці та складаються від 3 до 9 % всіх первинних пухлин ЦНС. Проте здебільшого ступінь злоякісності виявленого новоутворення вдається оцінити лише за гістологічному дослідженні після операції. Перифокальний набряк, безсумнівно, є важливим помічником у виявленні множинного метастатичного ураження головного мозку, проте метастази діаметром 0,5 см, як правило, взагалі не мають набряку перифокального і можуть виявлятися тільки при внутрішньовенному контрастуванні.
В області очних ямок можуть зустрічатися невриноми зорового нерва, пухлини ретробульбарного простору. На жаль, достовірними ознаками злоякісності є лише руйнування кісткових стінок орбіти та поширення пухлини на навколишні анатомічні структури. Невелике новоутворення може бути ідентифіковано за рівнем злоякісності.
У кістках основи та склепіння черепа можна виявити метастази остеолітичної, остеобластичної або змішаної будови, що мають ті ж ознаки, що й у традиційній рентгенодіагностиці.
Лицьовий череп, додаткові пазухи носа, порожнина носа, носоглотка.В даний час КТ є провідним методом у рентгенодіагностиці новоутворень носоглотки, гортані та щелепно-лицьової області. У всіх випадках дослідження виконується у двох проекціях (аксіальній та фронтальній), з товщиною томографічного зрізу 2-3 мм, у нативному режимі та з внутрішньовенним контрастуванням в обсязі 50-100 мл, при цьому пошароведослідження краще спірального,оскільки забезпечує чіткішу візуалізацію дрібних кісткових структур. Даний метод дозволяє отримати відповідь на питання, чи поширюється пухлина на лицьовий скелет та основу черепа. Однак у всіх цих областях не можна з достатньою точністю відрізнити поліп або аденоїд від злоякісної пухлини навіть за внутрішньовенного контрастування (особливо в носоглотці) до появи ознак інвазії навколишніх тканин.
Шия, щитовидна залоза.Добре візуалізуються пухлини та кісти шиї, уражені лімфатичні вузли. Щитовидна залоза часто перекривається артефактами від кісток верхнього плечового пояса та рідко демонструє свою тонку структуру. Однак пухлинні вузли, особливо за досить великих розмірів, видно без спотворень. Легко можна простежити взаємини пухлини з навколишніми тканинами та анатомічними зонами, у тому числі з верхнім середостінням. Найчастіше потрібне внутрішньовенне контрастне посилення.
Гортаноглотка, гортань.Найбільш цінні відомості можна отримати про рівень екзоорганного поширення пухлини. Для уточнення меж новоутворення та визначення стану великих судин шиї доцільно використовувати внутрішньовенне контрастування. Проте КТ не є методом первинної діагностики новоутворень цієї галузі, для цього достатньо фіброларингоскопії з біопсією.
Органи грудної клітки (середостіння, легені, плевра).Рентгеносеміотика захворювань цих органів повністю збігається з базовою рентгенодіагностикою при більшій інформативності КТ (ті самі ознаки вловлюються більш детально). Точніші відомості можна отримати про проростання новоутворення з легкого в плевру або середостіння, з плеври - в м'які тканини і кістковий каркас грудної стінки, в грудні хребці, з середостіння - у зворотному напрямку. Кісти та пухлини даних органів візуалізуються чітко. При КТ видно навіть незмінені медіастинальні лімфатичні вузли. Уражені лімфатичні вузли можуть бути охарактеризовані за формою, розмірами, щільністю, схильністю до конгломерації та агресії по відношенню до навколишніх тканин. При цьому утруднена диференціальна діагностика гіперпластичної та метастатичної лімфаденопатії, окремих видів лімфопроліферативних захворювань та неможлива діагностика мікрометастазів у лімфатичних вузлах. Для оцінки стану лімфатичних вузлів коріння легень та зв'язку пухлини з судинами доцільно використовувати болюсне контрастне посилення за стандартними методиками. При встановленому діагнозі раку стравоходу КТ застосовується з метою оцінки ступеня поширення екзоорганного компонента пухлини в середостіння. Для діагностики пухлин діафрагми потрібні додаткові прийоми (штучний пневмоперитонеум). Кісти та пухлини перикарда доступні для КТ-діагностики; новоутворення
Міокарда можуть діагностуватися цим методом при застосуванні КТ-ангіографії (пріоритет залишається за УЗД та МРТ).
Органи черевної та заочеревинної локалізації.Умовно дана область дослідження триває від куполів діафрагми до гребенів здухвинних кісток (товщина зрізу 7-10 мм). Різноманітність проявів пухлинних та пухлиноподібних уражень печінки обумовлює складність їхньої диференціальної діагностики. Вирішальне значення в уточненій діагностиці новоутворень печінки належить 4-фазному дослідженню з внутрішньовенним болюсним контрастуванням.
Первинні та метастатичні пухлини печінки (рис. 6.8) мають вигляд округло-овальних вузлових утворень зниженої щільності, які, як правило, добре накопичують контрастну речовину. Причому дифузне гетерогенне контрастування всього об'єму пухлини в артеріальну фазу характерне для гепатоцелюлярного раку, тоді як при фокальній нодулярній гіперплазії контрастна речовина накопичується гомогенно. Характерний для метастазів симптом «ободка» найчастіше також найвиразніше визначається ранні фази внутрішньовенного контрастування. Віддиференціювати гемангіоми від інших новоутворень печінки можна за наявності «глибокого» посилення по периферії вогнища, що повільно наростає і переходить у майже повне контрастування всього вогнища до відстроченої фази. Ліпоми мають негативні значення густини; інших припущень у своїй немає.
Менш очевидна діагностика раку підшлункової залози, так як цей вид пухлини має ізоденсивну щільність і при внутрішньовенному
Мал. 6.8.Метастази раку шлунка до печінки. Комп'ютерна томограма
ном контрастуванні змінює свої властивості однаково з неураженою паренхімою органу. При раку головки підшлункової залози виявляються ознаки механічної жовтяниці у вигляді розширення внутрішньо- та позапечінкових жовчних проток, застійного жовчного міхура, блоку холедоха на рівні пухлини. Додатковими симптомами пухлини у будь-якій частині залози є її об'ємне збільшення, відсутність диференціації з навколишніми тканинами, ознаки проростання до сусідніх органів.
Селезінка може бути патологічно змінена при системних лімфопроліферативних захворюваннях, новоутвореннях печінки та деяких інших процесах, що проявляється у вигляді спленомегалії. Вогнищеві зміни округлої форми характерні для метастатичного ураження. Первинні пухлини селезінки немає правильної округлої форми, значення щільності - гиподенсивные, структура - однорідна.
Надниркові залози в нормі трикутної форми. Збільшення їх розмірів та округлення форми при «м'якотканій» щільності >15 одиниць за шкалою Хаунсфілда вказують на пухлинну природу змін - від аденоми до злоякісного ураження, без повної впевненості у диференціальному діагнозі. Діагноз встановлюють після зіставлення даних УЗД, КТ (структурні та денситометричні характеристики) та клініко-лабораторних показників.
Пухлини паренхіми та порожнинної системи нирок діагностують з високою достовірністю, особливо при оптимальному застосуванні внутрішньовенного «посилення». Зазвичай вони оцінюються як об'ємне утворення неправильної округлої форми з гіподенсивним значеннями щільності, з ознаками інвазивного зростання. При контрастному посиленні щільність пухлини швидко збільшується через хорошу васкуляризацію.
Для оцінки стану сечоводів, як правило, необхідне їхнє антеградне та ретроградне контрастування.
Малий таз.У діагностиці новоутворень малого таза КТ здатна дати інформацію про поширеність злоякісного процесу у разі вже встановленого діагнозу, але при первинній та диференціальній діагностиці можливості її обмежені, особливо при раку шийки, вульви, тіла матки, яєчників, простати, прямої кишки у стадіях Т1-2 та у деяких випадках - у стадії Т3. Хороші результати вдається отримати в оцінці метастатичного ураження тазових лімфатичних вузлів. Пріоритет у диференціальній
діагностиці новоутворень цих органів належить базовому та спеціалізованому УЗД та МРТ.
Кістково-суглобова система.КТ є ефективним методом оцінки стану великих плоских і довгих трубчастих кісток, що перевершує по можливості базову рентгенодіагностику. Оцінка стану суглобів з метою онкологічної діагностики з допомогою КТ також ефективна, а інших цілей, зазвичай, використовується МРТ. Дослідження дрібних і тонких кісток пов'язане з технічними труднощами та менш результативним.
При діагностиці первинних кісткових пухлин КТ дозволяє отримати зображення не тільки ендооссального (внутрішньокісткового) компонента та періосту, а й екзооссального (некісткового) м'якотканого компонента пухлини. У деяких випадках виявлення зовнішнього компонента має вирішальне значення при диференціальній діагностиці пухлинної, диспластичної та запальної патології. Простіше, ніж при базовій рентгенодіагностиці, оцінка остеолітичних (результат діяльності клітин-остеокластів) та остеобластичних (наслідки роботи остеобластів) змін, особливо у разі їх поєднання. У діагностиці пухлин м'яких тканин важливою перевагою КТ є можливість визначення їхніх взаємин із кістками та суглобами. В обох випадках набувається цінна інформація про межі поширення пухлини та її контакт з іншими анатомічними структурами. При діагностиці метастазів діють самі принципи, як і за дослідженнях первинних пухлин.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)відноситься до неіонізуючого (тобто практично нешкідливого) методу променевої діагностики, заснованого на використанні фізичного явища, що називається ядерно-магнітним резонансом (ЯМР).
Фізична основа методу - реєстрація радіохвиль, випромінюваних намагніченими атомами водню після на них зовнішнього радіохвильового сигналу, і комп'ютерна обробка даних. Контрастність тканин на МРТ відбиває особливості ядерних структур речовини. Одна і та ж тканина може на одній МРТ вийти темною, на іншій - світлою, що залежить від вибору форми сигналу, що опромінює, або імпульсної послідовності. Напруженість («потужність») магнітного поля, створюваного тим чи іншим апаратом, визначає його основні техніко-діагностичні можливості: чим вища напруженість, тим ширша можли-
ності. Найбільш поширені МР-томографи із напруженістю 0,23-0,5-1,0-1,5 Тл. У високоспеціалізованих наукових центрах зустрічаються установки потужністю 1,5-3,0 Тл.
Основними компонентами будь-якого МР-томографа (рис. 6.9) є: магніт (постійний, електричний резистивний або надпровідний - створює постійне магнітне поле, яке поміщають пацієнта); градієнтні котушки (створюють слабке змінне градієнтне магнітне поле в центральній частині постійного поля - для вибору області дослідження); радіочастотні котушки (передавальні та приймальні); комп'ютер (управління роботою градієнтних та радіочастотних котушок, реєстрація сигналів, обробка даних, реконструкція томограм).
Діагностичні переваги МРТ (порівняно з іншими методами отримання зображення) засновані на можливості побудови анатомічних зображень з урахуванням кількох фізичних параметрів, зокрема протонної щільності, часу релаксації Т1 і Т2, що у поєднанні із застосуванням великої кількості різноманітних імпульсних послідовностей (протоколів дослідження) майже завжди дозволяє виявити відмінності у відображенні нормальних та патологічно змінених тканин, особливо якщо застосовуються методики внутрішньовенного введення спеціальних, парамагнітних контрастних препаратів, що змінюють фізичні параметри досліджуваних органів та тканин (час
Мал. 6.9.Апарат для магнітно-резонансної томографії
релаксації та магнітну сприйнятливість). Всі інші базові діагностичні методи забезпечують побудову анатомічних зображень на основі лише одного фізичного параметра:при УЗД – це ехогенність тканин, при рентгенографії та РКТ – коефіцієнт поглинання рентгенівських променів, при радіонуклідних дослідженнях – інтенсивність (енергія) гаммавипромінюючих або позитронізлучаючих радіонуклідів.
Окремий вид досліджень - МР-спектроскопія;вона використовується лише у великих науково-дослідних установах з метою оцінки концентрації різних речовин в органах та тканинах.
За допомогою МРТ з медичною метою можна отримати зображення органів і тканин, що містять будь-яку кількість води (збудження атомів водню). Утворення, що не містять воду або вуглець, на МРТ не відображаються. Це слід мати на увазі при вивченні змін, що супроводжуються утворенням кальцинатів. Технічні перешкоди можуть виникнути при дослідженні хворих з кардіостимуляторами та металевими протезами (у тому числі зубними). У потужному магнітному полі можливе нагрівання металевих предметів до критичних температур. В даний час створені спеціальні сплави, які не мають такого недоліку; якість металевих конструкцій підтверджується спеціальним сертифікатом.
Під час процедур можуть виникати й інші артефакти: фізіологічні (пов'язані з поведінкою пацієнта або рухом внутрішніх органів), системні (спотворення методів побудови зображень) та апаратні (пов'язані з вимірювальною апаратурою).
Технічно МРТ не пов'язана з жорсткою необхідністю виконувати дослідження лише в одній площині. Можливості методу дозволяють вибудовувати діагностичну картину в будь-якій довільно визначеній площині, що значно підвищує наочність відображення патологічних процесів у складних анатомічних областях та полегшує їх топічну діагностику (наприклад, гепатопанкреатодуоденальної області).
Вироблений з роками алгоритм дослідження передбачає побудову поперечних (аксіальних) зрізів, як за КТ, з додатковими зображеннями у фронтальній, сагітальній та косих площинах. В останні роки подібні можливості з'явилися і у КТ – спеціальні програми обробки зображень
в режимі мультипланарної (багатоплощинної) та 3-мірної реконструкції. Однак диференціація тканин (контрастне відображення кожного тканинного шару) набагато краще видно при МРТ.
По ряду показників (точність, чутливість та специфічність) МРТ перевищує інформативність КТ в одних областях на 1-2%, в інших - на 40% і більше. Відомі успіхи застосування МРТ у діагностиці захворювань ЦНС, серцево-судинної та кістково-суглобової систем, органів малого тазу. Майже рівні можливості демонструють КТ та МРТ в оцінці стану паренхіматозних органів черевної порожнини та заочеревинного простору, великих плоских кісток, лімфатичних вузлів тазу, шиї, грудної порожнини. У дослідженнях цих галузей ці методи є конкурентними. У той же час у вивченні стовбурової частини головного та всього спинного мозку, серця та судинних структур (у тому числі головного мозку), кінцівок (особливо суглобів), органів малого таза перевага належить МРТ. Цілком зрозуміле прагнення ЛПЗ мати у своєму арсеналі обидва апарати.
Найбільш часто в онкологічній практиці МРТ необхідна для диференціальної діагностики первинних та вторинних пухлин ЦНС (стовбур і спинний мозок), серця та перикарда, хребта.
Ультразвукова діагностика (УЗД, сонотомографія)стала одним із провідних методів променевої діагностики. Фізичною основою цього методу є отримання зображення від відображеного органами та тканинами УЗ-сигналу. В УЗД використовуються поздовжні УЗ-хвилі, в яких напрямок зміщення окремих частинок середовища паралельно напряму поширення хвиль. В УЗД-системах використовується ехолокаційний принцип отримання інформації про органи та структури, при якому спочатку випромінюються акустичні сигнали, а потім приймаються сигнали, відображені від кордону різних акустичної щільності структур. Прийняті сигнали обробляються і будується зображення. Випромінювачем і системою, що сприймає одночасно служать спеціальні датчики, що працюють на різній частоті УЗ-сигналу. Діапазон частот ультразвуку, що використовуються в медичній діагностиці, лежить у межах від 1 до 30 МГц та вище. До одного апарату (рис. 6.10) додається кілька датчиків різного призначення та частоти:
Для дослідження органів та тканин живота таза (2,5-5 МГц);
Для поверхнево розташованих органів та тканин (5-12 МГц);
Мал. 6.10.Апарат для ультразвукового дослідження
Для дослідження серця з радіусом кривизни 10-20 мм (2,5-5 МГц);
Внутрішньопорожнинні, інтраопераційні лапароскопічні та торакоскопічні датчики (5-7,5 МГц);
Ендоскопічні чреспищеводні (5-10 МГц);
внутрішньосудинні (10-20 МГц),
Трансуретральні (до 30 МГц) та ін.
В основі конструкції датчиків лежить п'єзоелектричний ефект: здатність перетворювати електричні сигнали на ультразвукові при випромінюванні сигналів і, навпаки, УЗ-сигнали на електричні при прийомі сигналів.
З проходженням через тканини тіла людини інтенсивність переданого УЗ-сигналу поступово зменшується - ефект загасання УЗ-хвиль. До датчика надходить непоглинена частина УЗ-сигналу, що залишилася нерозсіяною. Швидкість проходження УЗ в біологічних тканинах залежить від їхнього опору – імпедансу. На межі м'яких тканин та газу або м'яких та кісткової тканин сигнал майже повністю відображається. Тому перешкодою для УЗ є роздуті газом петлі кишечника, повітряна легенева тканина, кісткові структури.
Основою допплерівських методів УЗД є ефект Допплера, який полягає в тому, що частота коливань звукових хвиль, випромінюваних джерелом (передавачем) звуку, і частота цих звукових хвиль, що приймаються приймачем звуку, відрізняються, якщо приймач і передавач рухаються один щодо одного (зближуються або видаляються). Той же ефект спостерігається, якщо в приймач надходять сигнали джерела звуку після відображення відбивачем, що рухається. Це відбувається при відображенні УЗ-сигналів від біологічних структур, що рухаються - елементів крові.
Сучасні УЗ-прилади забезпечують такі допплерівські режими:
Колірне доплерівське картування (ЦДК);
Енергетичне доплерівське картування (ЕДК);
Допплерівську візуалізацію тканин та 3-мірну ЦДК та ЕДК або 3-мірну ангіографію.
Ці режими дозволяють виявляти в патологічній освіті судини, їх кількість, характер кровотоку (лінійний, звивистий), визначати взаємозв'язок патологічної освіти з магістральними судинами (здавлення, інфільтрація, вростання) та вимірювати спектральні показники – швидкість кровотоку, пульсаційний індекс, індекс резистивності.
УЗ-методи прийнято ділити на скринінгові, базові та спеціальні. Скринінгові спрямовані на виявлення патологічних ділянок, базові обмежуються вивченням стану органів черевної та заочеревинної локалізації, щитовидної та молочних залоз, лімфатичних вузлів; спеціалізовані (інтервенційні) методи – внутрішньопорожнинні, внутрішньосудинні, інтраопераційні, лапароскопічні, що супроводжують пункцію, дренування, термоаблацію, брахітерапію.
УЗД використовується при дослідженні органів живота, малого тазу, поверхнево розташованих органів та тканин (лімфатичних
вузлів, щитовидної, слинних, молочних залоз, м'яких тканин). Сьогодні УЗ-метод доступні: верхнє середостіння, плевральна порожнина, легке (субплевральні утворення), кістки (кортикальний шар і позакістковий компонент пухлини).
Таким чином, УЗД все активніше використовується в онкології і покликана вирішувати низку завдань:
Виявлення новоутворення;
Диференційна діагностика;
Визначення поширення пухлини на сусідні органи, тканини та магістральні судини;
Виявлення віддалених метастазів;
Динамічний контроль ефективності лікування;
Виявлення післяопераційних змін та ускладнень;
Супровід та контроль у реальному часі інтервенційних втручань.
Радіонуклідна діагностика (РНД)- Група методів, заснована на реєстрації зображень від об'єктів, що випромінюють гамма-кванти. Щоб людський організм став джерелом гамма-випромінювання, до нього вводять радіофармацевтичні препарати (РФП), різні хімічні чи біологічні субстанції, мічені радіонуклідами. Органотропні РФП розподіляються переважно в межах органів та систем, зображення яких необхідно отримати. В онкологічній практиці особливе місце займають туморотропні препарати, що дозволяють з високою специфічністю візуалізувати вогнища злоякісної пухлинної тканини у всьому організмі пацієнта, що обстежується. З іншого боку, радіонуклідний метод, маючи обмежену просторову роздільну здатність, має порівняно невисоку чутливість при виявленні пухлинних вогнищ. Одне з основних призначень РНД – оцінка функції органів та систем.
Сучасною апаратурою для РНД є емісійний комп'ютерний томограф (рис. 6.11), який дозволяє проводити всі види радіонуклідних досліджень: функціональні (у тому числі синхронізовані з ЕКГ), скани «всього тіла», томографію (однофотонна емісійна комп'ютерна томографія – ОФЕКТ) сцинтиграфію у будь-яких проекціях. Для поліпшення топічної локалізації патологічних вогнищ, що виявляються при ОФЕКТ, в останні роки розроблено і впроваджено в клінічну практику емісійний томограф, поєднаний зі спіральним.
Мал. 6.11.Гамма-камера
рентгенівським томографом (ОФЕКТ-РКТ). Математичне накладення одному зрізі «функціональної» інформації радіонуклідного дослідження на анатомо-топографічне зображення, отримане при рентгенівській томографії, значно підвищує ефективність променевої діагностики.
До найпоширеніших функціональних радіонуклідних досліджень в онкології відносяться динамічна реносцинтиграфія (оцінка секреторно-екскреторної функції сечовидільної системи), динамічна гепатографія (оцінка поглинально-видільної функції гепатобіліарної системи), рівноважна вентрикулографія, синхронізована з ЕКГ.
Найпоширенішим гамма-топографічним дослідженням є сканування скелета (рис. 6.12) з метою виявлення метастазів у кісткову систему. Актуальними залишаються дослідження з такими органотропними РФП, як 99т Тс-пертехнетат і 123 1-натрію йодид (сцинтиграфія щитовидної залози), колоїди, мічені 99т Тс (лімфосцинтиграфія: лімфокартування і пошук «сторожового» 9 міна людської сироватки (Дослідження перфузії легень при діагностиці тромбоемболії легеневої артерії), 99m Tc-HMPAO (Дослідження перфузії головного мозку). До найбільш широко відомих досліджень з тумотропними РФП належать
Мал. 6.12.Метастази раку молочної залози в кістці. Сканограма
сцинтиграфія з 67 ва-цитратом (діагностика злоякісних лімфом); 99т Те-технетрилом ( MIBI) (діагностика пухлин молочної залози, аденоми та раку паращитовидних залоз).
Надзвичайно перспективним напрямом РНД є позитронна емісійна томографія (ПЕТ). Відповідні томографи засновані на використанні позитронів, що випускаються радіонуклідами (протон, що випускається, відразу ж реагує з найближчим електроном в реакції анігіляції; випромінювані при тому 2 гамма-фотона реєструються двома детекторами). Для виробництва радіонуклідів на ПЕТ використовують циклотрони. Цей вид томографії дозволяє детально вивчати приховані метаболічні процеси.
Це метод томографічного дослідження всього тіла з використанням РФП, мічених позитронно-випромінюючими радіонуклідами (18F, 11C, 13N, 15O). Дослідження проводять на спеціальних ПЕТ, які у сучасних моделях поєднані з РКТ. З РФП для ПЕТ нині найчастіше застосовується
18F-фтордеоксиглюкоза (^F-ФДГ), інтенсивне накопичення якої в пухлинних осередках (рис. 6.13) обумовлено їх підвищеною гліколітичною активністю. ПЕТ з F-ФДГ найбільш ефективна при обстеженні хворих на недрібноклітинний рак легені, рак товстої кишки, зі злоякісними лімфомами, меланомою, плоскоклітинним раком органів голови і шиї, а також раком стравоходу, молочної залози, щитовидної залози і ший. Для діагностики інших злоякісних новоутворень розробляються нові РФП: 11С-холін (рак передміхурової залози), 11С-метіонін (пухлини головного мозку), 18F-DOPA (мічений фенілаланін для діагностики нейроендокринних пухлин).
Існує умовний поділ методів отримання діагностичних зображень на 3 рівні за рекомендаціями ВООЗ (Серія технічних доповідей 795), що дозволяє судити про оснащеність медичних установ, але не про їхню спеціалізованість.
Рівень I:
Стандартна рентгенографія;
УЗД загального призначення;
Лінійна томографія;
Рентгенотелевізійне просвічування.
Мал. 6.13.Гемангіома печінки. Позитронно-емісійна томограма
Рівень ІІ:
Спеціальні методики рентгенографії;
Доплерографія та інші спеціальні методики УЗД;
Мамографія;
Ангіографія;
Радіонуклідна сцинтиграфія. Рівень ІІІ:
Імуносцинтиграфія.
З урахуванням можливостей ендоскопічних методів обстеження для уточнення діагнозу злоякісного новоутворення достатньо розташовувати засобами лише І чи І та ІІ рівнів. Більшість ЛПЗ первинної ланки охорони здоров'я мають кошти І рівня.
Ендоскопічні методи візуалізації міцно увійшли до арсеналу засобів сучасної діагностики злоякісних новоутворень. Можливості ендоскопії вийшли далеко за межі лише огляду порожніх органів. При використанні поєднаних з ендоскопією променевих методів діагностики, таких як рентгенологічний та ультразвуковий, стали доступні для дослідження та проведення лікувальних заходів органи та тканини, що належать до ШКТ. Таким чином, сучасна ендоскопія заснована на отриманні безпосередніх зображень просвіту порожнистих внутрішніх органів: за допомогою ендоскопічного ультразвуку – стінки та оточуючих ШКТ органів, за допомогою рентгенологічних методів – контрастування трубчастих структур (протоки підшлункової залози та печінки).
Для ендоскопічних досліджень застосовуються відеоендоскопи, за допомогою яких можливе отримання зображення з високою роздільною здатністю; деякі з них оснащені спеціальним оптичним пристроєм, завдяки якому можливе отримання максимально збільшеного зображення. Зображення виводиться на монітор і може бути оцифроване, після чого воно стає доступним для додаткової обробки комп'ютера та електронного архівування.
Гнучкий ендоскоп має спеціальні канали для введення повітря, зрошення рідинами та інструментальний канал. Для проведення лікувальних заходів є спеціальні ендо-
скопи, що оснащені додатковими робочими каналами. Для отримання ендоскопічного УЗ-зображення на дистальному кінці ендоскопа розташовується датчик, який сканує внутрішні органи з просвіту стравоходу, шлунка, дванадцятипалої або товстої кишки.
Для підтвердження злоякісної природи виявленого новоутворення потрібне морфологічне дослідження тканини. В даний час є ряд способів отримання матеріалу для дослідження: біопсія, браш-біопсія, тонкоголкова пункція.
Біопсія проводиться за допомогою спеціальних ендоскопічних щипців, вона дозволяє одержувати фрагменти пухлинної тканини при звичайному ендоскопічному дослідженні. При браш-біопсії спеціальна щіточка зіскребає поверхневі шари пухлинних мас. Особливо актуально це дослідження, коли провести ендоскоп до необхідної області неможливо. За допомогою тонкоголкової пункції можливе одержання матеріалу з прилеглих до ШКТ органів, наприклад з новоутворення та лімфатичних вузлів середостіння, верхнього поверху черевної порожнини, підшлункової залози.
Застосування жорстких ендоскопів залишається виправданим у проктологічній практиці (ректороманоскопія), анестезіології (ларингоскопія) та деяких інших «вузьких» областях.
Найбільш широко застосовуваний метод - ендоскопічне дослідження верхніх відділів (ЕВО) ШКТ.Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє діагностувати більшість видів пухлин цього органу, отримати непрямі ознаки новоутворень середостіння та ураження лімфатичних вузлів, які уточнюють та деталізують при ендосонографії. У діагностиці пухлин шлунка обов'язковий прийом – роздмухування його повітрям для виявлення ригідних ділянок; метод високоефективний у розпізнаванні екзофітних пухлин. При ендосонографії стінки шлунка, ураженої пухлиною, можливе доопераційне стадування за Т-критерієм, що важливо при прогнозуванні перебігу захворювання. Ті самі закономірності діють у діагностиці раку дванадцятипалої кишки та великого дуоденального соска. Гарною підмогою є попередні результати рентгеноскопії шлунка, що чітко вказують на ригідні ділянки стінки стравоходу, шлунка або дванадцятипалої кишки. Виконана за такими орієнтирами біопсія часто забезпечує успішну верифікацію процесу. ЕВО ШКТ дозволяє
отримати непрямі ознаки раку головки підшлункової залози або явні ознаки його проростання в дванадцятипалу кишку, що є показанням до проведення ендосонографії панкреатобіліарної зони, під час якої можна виявити пухлинне вогнище, виміряти його, оцінити поширення на оточуючі органи та судини, що важливо . Можливе виконання тонкоголкової пункції з метою отримання матеріалу для цитологічного дослідження.
Відеобронхоскопія(ВБС) включає загальний огляд трахеобронхіального дерева до субсегментарних бронхів, а також цілеспрямоване вивчення патологічно змінених бронхів. Один із відокремлених видів такої процедури - відеоларингоскопія(ВЛС), яку можна здійснювати спеціальним приладом – фіброларингоскопом або звичайним фібробронхоскопом. У діагностиці центрального ендобронхіального (екзофітного) раку легені успіх ВБС забезпечений навіть за малих розмірів пухлини. При перибронхіальному раку (вузловому або розгалуженому), що характеризується підслизовим зростанням, діагноз встановлюють за непрямими ознаками з урахуванням рентгенологічних даних. Непрямими симптомами виявляють себе пухлини та кісти середостіння, уражені лімфатичні вузли.
Торакоскопія- Широко застосовується як варіант відеоторакоскопії. Через невеликий розріз у міжреберному проміжку в грудну порожнину вводять ендоскоп для огляду парієтальної та вісцеральної плеври (частково – парамедіастинальної), поверхні легені. Метод дозволяє виявити та верифікувати пухлини і навіть дрібні метастатичні вузли на плеврі, виконати крайову біопсію тканини легені.
Медіастиноскопіяпризначена для вивчення середостінних лімфатичних вузлів. Дослідження проводиться під наркозом, через розріз над яремною вирізкою грудини або парастернальної області між I-III ребрами, захоплює тільки переднє середостіння. Метод застосовується за відсутності чітких даних про стан лімфатичних вузлів середостіння та інших проявів захворювання в інших органах та системах. Не має великих переваг перед діагностичною торако- та медіастинотомією.
Лапароскопія(ЛПС) виконується жорстким лапароскопом за застарілою методикою або гнучким апаратом у сучасному варіанті відеолапароскопії (рис. 6.14). Огляду підлягають органи черевної порожнини та малого тазу, які не потребують інвазивного внутрішнього
Мал. 6.14.Лапароскопія Етап підготовки до обстеження
доступу через анатомічні структури (нижня поверхня печінки, парієтальна та вісцеральна очеревина, частина кишечника, частина жіночої статевої сфери). Основне призначення ЛПС - пошук віддалених метастазів, очеревинних чи інших позаорганних пухлин із подальшою біопсією. Може бути сполучена з лікувальним посібником при резектабельних новоутвореннях; як самостійний хірургічний метод використовується при раку жовчного міхура, видалення яєчників (оваріектомія), при раку нирок, товстої кишки, молочної залози.
Ендоскопічне дослідження нижніх відділів (ЕНО) ШКТ- надійний метод діагностики захворювань товстої кишки, що охоплює її протягом усього. Дослідження дозволяє виявляти органічні стенози, у тому числі спричинені ендофітним раком, та екзофітні пухлини, виробляти їхню біопсію. Як правило, ЕНО ШКТ застосовується після іригоскопії за отриманими рентгенологічними орієнтирами. Для полегшення огляду петлі кишки роздмухуються повітрям. Можуть бути виявлені ознаки стискання кишки ззовні пухлиною іншого органу або лімфатичними вузлами. З лікувальною метою використовується для поліпектомії.
Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія(ЕРПГГ) – ендоскопічний поєднаний з рентгенографією метод діагностики та лікування захворювань органів панкреатобіліарної зони, в основі якого лежить введення контрастної речовини у жовчовивідні та панкреатичні протоки, а за наявності механічної жовтяниці – проведення лікувальних заходів для її усунення.
Цистоскопіявикористовується у діагностиці пухлин сечового міхура; у комбінації з хірургічною ендоскопічною системою (відеорезектоскоп) дозволяє проводити малотравматичні операції.
Окремі патологічні процеси можуть вивчатися за допомогою інших комбінованих процедур (дослідження кишечника через колостому, огляд широкого свищевого ходу або введення в свищовий хід рентгеноконтрастної речовини з наступною рентгенографією та ін.).
Таким чином, сучасна ендоскопія – це потужний діагностичний та лікувальний комплекс, який покликаний виявляти новоутворення, отримувати матеріал для морфологічного дослідження, визначати на доопераційному етапі стадію пухлинного процесу, ефективно проводити малоінвазивні лікувальні втручання.
Обов'язковий клінічний мінімум обстеження в амбулаторних умовах
На догоспітальному етапі обстеження хворих із новоутвореннями різної локалізації мають бути використані всі доступні методи дослідження відповідно до загальноприйнятих алгоритмів. Кожному хворому мають бути виконані аналізи крові та сечі: загальний чи спеціальний – залежно від патології. До направлення пацієнта до спеціалізованого закладу виробляють ЕКГ, флюорографію або рентгенографію легень, УЗД черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу – для виключення супутніх захворювань. Жінок оглядає гінеколог. Пацієнту видають усі знімки та копії протоколів проведених досліджень.
Діагностика пухлин трахеї, бронхіві легень- поліпроекційна флюорографія або рентгенографія легень, рентгеноскопія (за показаннями), лінійна томографія патологічної освіти в паренхімі або корені легені, фібробронхоскопія з біопсією (за наявності кабінету).
Діагностика пухлин щитовидної залози- УЗД органів шиї.
Діагностика пухлин стравоходу, шлункаі дванадцятипалої кишки- рентгеноскопія даних органів (з прицільною рентгенографією), фіброгастроскопія (фіброезофагоскопія, фібродуоденоскопія).
Діагностика пухлин молочної залози- мамографія, УЗД молочних залоз.
Діагностика пухлин гепатопанкреатодуоденальної зони- УЗД даної області, рентгеноскопія шлунка та дванадцятипалої кишки, КТ (по можливості), холецистохолангіографія (за показаннями), ЕРПГГ (по можливості, за показаннями), фіброгастродуоденоскопія.
Діагностика пухлин товстої кишки- Пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопія, іригоскопія, фіброколоноскопія з біопсією (по можливості).
Діагностика пухлин тонкої кишки- пасаж барієвої суспензії по кишечнику, УЗД черевної порожнини.
Діагностика лімфопроліферативних (системних) захворювань- рентгенографія легень у 2-3 проекціях, лінійна томографія середостіння з контрастуванням стравоходу, УЗД черевної порожнини, заочеревинного простору та малого тазу.
Діагностика пухлин кістково-суглобової системи- рентгенографія кісток та суглобів у двох проекціях у відповідній галузі. При дослідженні кісток рук та ніг досліджують і здоровий бік (для порівняння). Для виключення мієломної хвороби виконують оглядову рентгенографію ребер, рентгенографію черепа двох проекціях, рентгенографію кісток таза (пряму).
Діагностика пухлин сечовивідної системи- УЗД нирок та органів малого тазу, екскреторна урографія (цистографія), цистоскопія.
Діагностика пухлин малого тазу у чоловіків та жінок- базове УЗД, трансректальне та трансвагінальне УЗД (по можливості).
Лабораторні дослідження: зміни
периферичної крові, біохімічні
та імунологічні тести. Пухлинні маркери
Лабораторні методи дослідження в онкології використовуються досить широко, але слід зазначити, що на сьогоднішній день відсутні тести, що дозволяють встановити діагноз злоякісного новоутворення.
Зміни периферичної крові (рис. 6.15, 6.16) у онкологічних хворих є неспецифічними: спостерігаються прискорення ШОЕ >30 мм/год, лейкопенія чи лейкоцитоз, лімфопенія, тромбоцитопенія чи тромбоцитоз, анемія.
Мал. 6.15.Взяття крові у пацієнта
Мал. 6.16.Вакутайнери для взяття крові
У хворих із злоякісними новоутвореннями формуються різні порушення реологічних властивостей крові, що виражаються в коливаннях її в'язкості, гіперагрегації еритроцитів, зниженні їхньої деформованості. Ці порушення супроводжуються гіперкоагуляцією, змінами в системі еритрону та ендогенною.
інтоксикацією. Еритрон – сукупність всіх еритроїдних клітин кісткового мозку та крові – служить для транспорту кисню з альвеолярного повітря в тканини. Зміна структури та функції еритрона - один з паранеопластичних синдромів, який відноситься до найбільш закономірних і ранніх гематологічних порушень при злоякісному зростанні. При цьому виникають зміни рельєфу поверхні еритроцитів периферичної крові, збільшується кількість деформованих клітин. Дія пухлини проявляється руйнуванням ліпідів мембрани еритроцитів, ослабленням швидкості кисню, ехіноцитозом. Так, при раку легені змінюються склад та будова мембран еритроцитів, що призводить до порушення форми клітин та втрати функціональних здібностей. Крім того, рак легені супроводжується тромбоцитозом, схильністю до незворотного агрегатоутворення, анемією, ретикулоцитозом. Однією з особливостей гемореологічних розладів при раку шлунка є наявність ехіноцитозу в периферичній крові, який з'являється на ранніх стадіях захворювання.
Біохімічні методи дослідження дають корисну інформацію під час обстеження онкологічних хворих. Специфічних біохімічних змін в організмі хворих на злоякісні новоутворення не виявлено. Але дуже важливо, що пухлинні тканини відрізняються від нормальних клітин організму за хімічним складом. Так, ще на початку XX століття Отто Варбургом було показано, що пухлинні клітини одержують необхідну для своєї життєдіяльності енергію внаслідок анаеробного гліколізу, перетворюючи глюкозу на молочну кислоту. Інше важливе відкриття, зроблене Варбургом, полягало у тому, що пухлинні клітини споживають у процесі життєдіяльності менше кисню, ніж нормальні. Пухлини як ембріональні тканини містять у своєму складі більше води та менше сухої речовини, більше калію та кальцію, але менше натрію та цинку. У пухлинах вище, ніж у нормальних тканинах, вміст аскорбінової кислоти. Вміст альбумінів у пухлинах зменшується, а глобулінів – підвищується. З амінокислот у ракових клітинах переважають сполуки, що містять сірку, - такі як метіонін, цистеїн, глутатіон, а також сполуки основного характеру - лізин, аргінін. У процесі зростання пухлини у її клітинах переважають катаболізм вуглеводів та анаболізм нуклеїнових кислот. У плазмі крові онкологічних хворих нижчий вміст заліза та відносно високий -
міді. При злоякісних пухлинах у сироватці крові зростає рівень окремих ліпідів, насамперед нейтральних жирів, ефірів холестерину, тригліцеридів.
При окремих локалізаціях пухлин виявляються такі біохімічні зрушення: при первинному раку печінки спостерігається підвищення рівня лужної фосфатази; при раку підшлункової залози – ліпази та амілази, лужної фосфатази; при механічній жовтяниці - виражене підвищення активності альдолази та амінотрансфераз; при раку передміхурової залози – високий рівень кислої фосфатази.
При раку молочної залози, нирки, яєчника, недрібноклітинному раку легені та деяких інших локалізаціях спостерігається гіперкальціємія. Подібний стан розвивається внаслідок посилення резорбції кісткової тканини при остеолітичних метастазах, а також через остеоліз, причиною якого є виділення пухлиною паратгормоноподібного білка. Перший варіант розвитку гіперкальціємії спостерігається у хворих на рак молочної залози при кісткових метастазах. У хворих на рак легені та рак нирки за відсутності кісткових метастазів відбуваються остеоліз та ниркова реабсорбція кальцію внаслідок продукування пухлиною паратгормоноподібного білка. Після видалення первинної пухлини вміст кальцію у крові нормалізується. Гіперкальціємія проявляється зневодненням, слабкістю, зниженням маси тіла, головним болем, сплутаністю свідомості, судомами, диспепсичними явищами, порушеннями з боку серцево-судинної системи у вигляді аритмії, брадикардії, асистолії. Клінічні симптоми гіперкальціємії виявляються при вмісті кальцію у крові >3,0 ммоль/л. За відсутності коригуючого лікування розвивається коматозний стан і може настати зупинка серця.
Одним із серйозних побічних ефектів протипухлинного цитостатичного лікування є масивне надходження в кровоносне русло продуктів розпаду пухлини, внаслідок чого відбувається зсув електролітного та кислотно-лужного балансу та розвиваються гіперкаліємія, гіперфосфатемія, гіперурикемія, гіпокальціємія. Найчастіше подібні стани спостерігаються під час лікування лімфопроліферативних захворювань, швидко зростаючих солідних пухлин. Клінічними проявами порушень електролітної та кислотно-лужної рівноваги є
судомний синдром, порушення свідомості, брадикардія, аритмія, кишкова непрохідність, ниркова недостатність.
Внаслідок підвищеного катаболізму та зниження детоксикаційних можливостей при злоякісних новоутвореннях відбувається накопичення в організмі ендотоксинів, які надають шкідливу дію на органи та системи. Порушення метаболізму призводять до викиду в кров протеолітичних ферментів, у результаті утворюються звані среднемолекулярные пептиди. Гіперферментемія та молекули середньої маси є найважливішими факторами інтоксикації. Під впливом чинників ендогенної інтоксикації в онкологічних хворих виникають гематологічні зрушення, серед яких першому плані виступає анемія. У патогенезі анемії при ендотоксикозі слід виділити не тільки пригнічення еритропоезу у зв'язку з дією ендотоксинів на еритроїдний паросток кісткового мозку. При ендотоксикозі відбувається секвестрація еритроцитів у зонах повільної циркуляції крові та з'являються дегенеративні форми еритроцитів, тривалість життя яких значно скорочена. Істотна роль нейтрофільних лейкоцитів у патогенезі розладів мікроциркуляції, оскільки вони активно продукують вільні радикали, що сприяють підвищенню проникності та руйнації мембран, пригніченню акумуляції іонів кальцію.
В умовах нормальної життєдіяльності організму спостерігається прооксидантно-антиоксидантна рівновага: радикалоутворення та ПОЛ, з одного боку, та активність біооксидантних систем, поповнення та реактивація їх компонентів – з іншого. При злоякісних новоутвореннях ця рівновага зміщується у бік активації ПОЛ. У міру зростання пухлини в організмі антиоксидантні резерви виявляються недостатніми для збереження окисного гомеостазу і виникає потреба в їх поповненні з активацією нейрогуморальних механізмів регуляції, насамперед симпатико-адреналомедулярної та гіпоталамогіпофізокортикоадреналової систем. Біохімічні тести при цьому дозволяють виявити різні ендокринні паранеопластичні синдроми, при яких у крові підвищено вміст тиреотропного (ТТГ), антидіуретичного (АДГ), адренокортикотропного (АКТТ), фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеотропного та деяких інших тропних гормонів, а також норадреналіну, інсуліну, глюкагону, гастрину,
серотоніну та ін. Надалі, у міру зростання пухлини та метастазування, виникають виснаження та зрив різних ланок антиоксидантної системи. В результаті накопичуються вільні радикали та продукти ПОЛ, які надають системну шкідливу дію на структуру та функції ліпідного матриксу клітинних мембран. Ступінь ненасиченості ліпідів плазми крові та еритроцитів у онкологічних хворих значно вищий, ніж у здорових людей. Встановлено залежність між ступенем поширеності пухлинного процесу та ненасиченістю ліпідів. Однією з важливих причин посилення ПОЛ при злоякісних новоутвореннях є дефіцит в організмі основного енергетичного субстрату – глюкози, внаслідок чого посилюються процеси глюконеогенезу та підвищується використання інших енергетичних субстратів, насамперед – жирних кислот. Ця обставина поряд з тканинною гіпоксією є основою стимуляції ПОЛ.
Імунологічні тести у онкологічних хворих виявляють пригнічення імунної відповіді, особливо Т-клітинної ланки. Зменшується загальна кількість Т-лімфоцитів за рахунок скорочення числа Т-хелперів та цитотоксичних Т-лімфоцитів. Найбільше пригнічення клітинного імунітету спостерігається при пізніх стадіях злоякісних новоутворень. Пригнічення імунної системи у онкологічних хворих пояснюється наявністю пухлини, метастазуванням, обсягом операції та токсичним впливом хіміо- та променевої терапії.
Значне зниження як відносної, так і абсолютної кількості Т-лімфоцитів на тлі низьких значень загальної кількості лімфоцитарних клітин периферичної крові виявляється у онкологічних хворих ще до проведення спеціальних методів лікування. Після оперативного втручання та (або) хіміопроменевої терапії відбувається ще більше пригнічення імунної системи.
При вивченні реакцій придушення прилипання лейкоцитів і придушення їх міграції встановлено, що це частіше спостерігається при 111 стадіях раку, що дозволяє використовувати дані тести для прогнозування перебігу захворювання.
При злоякісних пухлинах порушення імунної системи набувають великого значення у зв'язку з тим, що в пухлинній тканині з'являються антигени, специфічні для інших нормальних органів (дивергенція), а також антигени ембріонального періоду життя
(антигенна реверсія) або накопичуються у значних кількостях антигени, властиві нормальній тканині.
На сьогоднішній день доступного та єдиного тесту, що дозволяє встановити наявність злоякісної пухлини в організмі людини, не існує. Є лабораторні тести, які вказують на наявність пухлини в організмі і дозволяють контролювати динаміку лікування. Ці тести засновані на виявленні пухлинних маркерів та дають можливість провести диференціальну діагностику між доброякісною та злоякісною пухлиною, встановити діагноз злоякісного новоутворення, оцінити поширеність пухлинного процесу, виявити рецидиви та метастази пухлини, оцінити ефективність методів спеціального лікування.
До маркерів злоякісного зростання відносять речовини різної природи: антигени, гормони, ферменти, глікопротеїни, білки, метаболіти. Концентрація маркерів корелює з масою пухлини, її проліферативною активністю, у ряді випадків – зі ступенем злоякісності. Одним із головних механізмів продукції маркерів пухлинними клітинами є аномальна експресія геному, що обумовлює синтез ембріональних, плацентарних, ектопічних білків, ферментів, антигенів, гормонів та ін.
З найчастіше використовуваних онкомаркерів відзначимо: пухлиноасоційовані антигени, до яких належать СА-125 (використовується з метою діагностики, диференціальної діагностики та контролю ефективності лікування раку яєчників), СА-19-9 (застосовується з метою виявлення та контролю ефективності лікування раку підшлункової залози та товстої кишки), простатоспецифічний антиген - ПСА (застосовується для діагностики та оцінки ефективності лікування раку передміхурової залози); до онкофетальних антигенів відносяться α-фетопротеїн (застосовується з метою діагностики та ефективності лікування первинного раку печінки та раку яєчок), раково-ембріональний, або карциноембріональний (СЕА), антиген (використовується для оцінки ефективності лікування раку товстої кишки, шлунка, молочної залози).
Певний рівень концентрації онкомаркерів у крові дозволяє судити про радикальність проведеного лікування, про можливий рецидив пухлини, що дозволяє застосовувати їх у динамічному спостереженні за онкологічними хворими у процесі лікування та після його завершення.
Значення профілактичних оглядів та щорічної диспансеризації для раннього розпізнавання раку. Формування груп підвищеного ризику
Злоякісні новоутворення є проблемою високої соціальної значимості, оскільки призводять до втрати працездатності та інвалідизації значної частини населення. Запобігання виникненню злоякісних новоутворень полягає у комплексі заходів щодо їх первинної та вторинної профілактики. Первинна профілактика спрямована на усунення або ослаблення впливу канцерогенних агентів на організм людини та підвищення специфічної та неспецифічної опірності організму. Вторинна профілактика включає комплекс заходів щодо оздоровлення груп підвищеного ризику та ранню діагностику пухлин.
Періодичні профілактичні огляди населення при великих фінансових витратах дозволяють виявити лише незначний відсоток хворих із злоякісними новоутвореннями. З методів скринінгу злоякісних новоутворень найбільш поширені мамографія у жінок віком від 45 років, взяття цитологічних мазків з шийки матки, визначення ПСА та пальцеве дослідження простати через пряму кишку у чоловіків віком від 50 років, аналіз калу на приховану кров. Флюорографія органів грудної клітки як метод скринінгу виявилася неефективною.
Більше виправдані цільові профілактичні огляди, які проводяться з метою ранньої діагностики пухлин у групах підвищеного ризику виникнення злоякісних новоутворень. Формування груп підвищеного ризику проводиться у дільничних поліклініках чи цехових лікарських дільницях. У такі групи входять хворі з фоновими та передраковими захворюваннями, а також особи, які перебувають у постійному контакті з канцерогенними речовинами на виробництві. Періодичність профілактичних оглядів та обсяг діагностичних заходів у даних категорій обстежених визначаються нормативними документами МОЗ РФ.
Запитання для самоконтролю
1. Дайте визначення поняття "сигнали тривоги" у онкологічних хворих.
2. Дайте визначення понять «скринінг» та «моніторинг».
3. Які чинники враховуються для формування груп ризику?
4. Викладіть особливості збирання анамнезу та об'єктивного огляду у онкологічних хворих.
5. Назвіть основні етапи обстеження хворих із підозрою на злоякісне новоутворення.
6. Зазначте основні методи базової рентгенодіагностики онкологічних захворювань.
7. Перерахуйте рентгеноскопічні симптоми раку порожнистих органів ШКТ.
8. Які інвазивні дослідження, які виконуються під рентгенотелевізійним контролем, ви знаєте?
9. Перерахуйте рентгенологічні симптоми злоякісних захворювань легень та середостіння.
10. Назвіть рентгенологічні симптоми злоякісних пухлин кістково-суглобової системи.
11. Вкажіть цілі та сфери використання лінійної томографії.
12. Назвіть спеціальні види рентгенографії.
13. Дайте коротку характеристику методу КТ.
14. Вкажіть сферу застосування КТ.
15. Охарактеризуйте діагностичні можливості МРТ.
16. Перерахуйте види УЗД із їх призначенням.
17. Назвіть види радіонуклідних досліджень.
18. Які рівні одержання медичних зображень ви знаєте?
19. Які переваги мають ендоскопічні дослідження?
20. Перерахуйте основні види ендоскопічних досліджень та області їх застосування.
21. Які існують особливості змін периферичної крові, біохімічних та імунологічних тестів у онкологічних хворих?
22. Дайте визначення пухлинних маркерів.
23. Як проводиться виявлення раку у доклінічному періоді?
24. Як проводиться формування груп підвищеного ризику?
25. Яке значення профілактичних оглядів та щорічної диспансеризації населення для раннього виявлення раку?
Найважливішим завданням сучасної медицини є розробка доступних і простих, з одного боку, і достовірних і точних, з іншого боку, методів діагностики злоякісних новоутворень, а також повсюдне їх впровадження в практику як онкологічних, так і загальнолікувальних медустанов.
Рання діагностика онкологічних захворювань разом із застосуванням сучасних методів лікування дозволяють домагатися їх повного лікування.
Від своєчасної діагностики ракових пухлин безпосередньо залежить ефективність лікування.
Для отримання своєчасного та вірного діагнозу злоякісної пухлини необхідне знання та дотримання наступних умов:
- так як пухлинні процеси розвиваються патологічно, важливо знати клінічну картину та симптоми передпухлинних хвороб;
- для діагностики передракових захворювань та самого раку необхідне освоєння та подальше застосування всього комплексу існуючих методів клінічного та спеціального обстеження пацієнтів з онкологією.
У багатьох випадках поява злоякісних новоутворень обумовлена наявністю у пацієнта передракової хвороби. У зв'язку з цим необхідно враховувати, що ранні ознаки захворювання можуть бути характерними як для доброякісних, так і для злоякісних новоутворень.
Проведення різноманітних лабораторних обстежень має бути обов'язковим. Лише комплексне обстеження хворого дозволяє зробити своєчасну ранню діагностику онкозахворювання. До цього комплексу входять дослідження калу, крові, сечі, дослідження функцій підшлункової залози та печінки, а також вивчення гормонального стану пацієнта.
Підвищення онкозастереження серед населення та медичного персоналу, організація групових профілактичних оглядів людей, а також диспансерне спостереження за пацієнтами, що страждають на хронічні захворювання, значно полегшує роботу фахівців і сприяє своєчасній діагностиці злоякісних пухлин.
Також необхідно звільнити лікарів з психології «необґрунтованого оптимізму». При обстеженні пацієнта насамперед слід виключити діагноз онкологічного характеру, а потім думати про можливість іншої хвороби.
У випадках діагностування злоякісних новоутворень із найважчими локалізаціями (особливо це стосується пухлин внутрішніх органів) як заключний крок у постановці діагнозу слід використовувати хірургічний метод діагностики: пункція, торакотомія, черевосічення.
Під ранньою діагностикою онкопухлини слід мати на увазі, що він поставлений у той період розвитку пухлинного процесу, коли ще немає поразки сусідніх з нею тканин. Іншими словами, той період перебігу хвороби, коли пухлина має вигляд горбка.
Про своєчасно поставлений діагноз йдеться у тих випадках, коли пухлина ще не вразила лімфатичні вузли і немає віддалених метастаз, однак і в цих випадках орган може бути вражений пухлиною більш менш значно.
Пухлинне ураження, при якому з'являються руйнування прилеглих тканин, називають вираженим. На цьому етапі процесу розвитку пухлини хворобу можна визначити із застосуванням клінічних методів діагностики, так і за допомогою морфологічного та рентгенологічного дослідження.
Вкрай важлива також енергійна та планомірна санітарно-освітня робота з населенням.
Тільки застосувавши весь комплекс існуючих методів обстеження пацієнта, фахівець має право виключити діагноз злоякісної пухлини.
Спіномозкова пункція
Комплексний метод діагностики онкозахворювання складається з:
- первинного застосування простих та нешкідливих для пацієнта обстежень (клінічне обстеження, рентгенографія, цитологічне дослідження та полярографія);
- якщо картина захворювання не зрозуміла – слід призначити додаткові ендоскопічні обстеження: цистоскопію, езофагоскопію, гастроскопію, бронхоскопію та інші;
- якщо залишилися сумніви – надалі слід застосувати пункційну чи ексцизійну біопсію із призначенням термінового гістологічного дослідження;
- якщо залишилася потреба - призначити діагностичну операцію.
Клінічне дослідження пацієнта щодо наявності онкології складається з: вивчення анамнезу, огляду лікарем, пальпації, перкусії, а також вивчення даних лабораторних аналізів (кал, сеча, кров, сеча, вміст шлунка, генітальні виділення, мокротиння та функціональні проби).
Види та методи сучасної діагностики
Необхідні систематичні, ретельні та всебічні зовнішні огляди хворого. Навіть у випадках, коли пацієнт скаржиться на місцеві хворобливі явища, слід оглянути всі частини тіла та органи. Слід звернути особливу увагу колір та загальний стан слизових оболонок та шкірних покривів. Якщо під час огляду виявлено або збільшення розмірів, або ущільнення лімфатичних вузлів – це має викликати настороженість у фахівця. У цих випадках слід застосувати додаткові методи обстеження (до пунктату або видалення окремого лімфовузла для гістологічного дослідження).
Також слід пам'ятати, що ракова пухлина має щільну консистенцію, яку можна встановити лише у разі дотику. Саме тому пальцеве дослідження та пальпація всіх доступних для цього місць (ротової порожнини, шкіри, прямої кишки) мають бути обов'язковими для всіх випадків обстеження.
Потрібно також поєднувати прослуховування порожнинних органів з аналізом даних рентгенографії та полярографії, а також із даними цитології виділень слизових оболонок цих органів.
Рентгенологічне обстеження займає чільне місце при діагностиці патологій легень, шлунково-кишкового тракту та інших органів. Цей метод дозволяє діагностувати навіть малі за розміром пухлини матки, кісток, легень, шлунка, стравоходу та інших анатомічних областей. Даний факт обумовлює необхідність масового застосування нових видів рентгенологічних обстежень для великої кількості пацієнтів.
До методів рентгенологічного дослідження належать:
- тотальна флюорографія;
- великокадрова флюорографія легень, стравоходу та шлунка;
- поперечна томографія;
- томофлюорографія легень;
- метод введення газу в заочеревинний простір;
- метод контрастної трахеобронхографії;
- великокадрова рентгенографія;
- метод отримання збільшеного зображення, що дозволяє ретельно обстежити всі деталі рентгенограми.
Одночасно з рентгенологічним методом необхідно обов'язково застосовувати методи безпосереднього та прямого огляду у пацієнта порожнистих внутрішніх анатомічних областей за допомогою освітлювальних приладів. Існуючі методи таких оглядів (бронхоскопія, гастроскопія, езофагоскопія, торакоскопія, цисто- та кольпоскопія тощо) необхідно ширше застосовувати в онкологічній практиці, оскільки вони широко доступні і їх можуть освоїти фахівці різних медичних профілів. Цінність ендоскопічних методів дослідження полягає ще й у тому, що з їх використанні можна взяти для гістологічного дослідження шматочок тканини, чи, для цитологічного аналізу, отделяемое органу.
Точнішу картину, що дозволяє виявити пухлину на ранній стадії розвитку, дають такі сучасні методи, як комп'ютерна томографія та магніторезонансна терапія. Ці сучасні методи обстежень зараз досить поширені, та його застосування необхідно на озброєння якомога більшому числу медичних фахівців.
Надає найдостовірніші дані для діагностики раку на ранніх стадіях, а також (особливо) для диференціальної діагностики передракових захворювань та злоякісних новоутворень. Невикористання цього методу обстеження загрожує грубими помилками у постановці діагнозу і, як наслідок, у подальшій терапії злоякісних пухлин. Слід пам'ятати, що з дослідження потрібно брати як саму тканину пухлини, а й частина тканини, яка до неї прилягає. Іншими словами, брати матеріал для дослідження слід на межі пухлини та «здорової» тканини. Це пов'язано з особливостями розвитку злоякісних новоутворень, які мають інфільтративне зростання.
Процедура біопсії нирки
У випадках глибокого розташування пухлини у внутрішніх органах, особливо при саркомах кінцівок, найкраще допомагає розвіяти всі сумніви діагностичного характеру з'єднання біопсії та повноцінної хірургічної операції в один лікувально-діагностичний процес. В даний час особливого значення надають біопсії, у разі якої гістологічне висновок надходить до хірурга прямо під час операції. Провести таку прискорену біопсію можна лише за умов стаціонару. Пацієнта готують також як для радикальної операції, а потім, залежно від результатів проведеного термінового гістологічного дослідження, визначається обсяг операції. Звичайно, досвідчений спеціаліст-хірург може поставити діагноз і без результатів гістологічного обстеження, лише за одним макроскопічним оглядом розсіченого новоутворення.
Іноді з метою остаточного уточнення діагнозу на завершальному етапі обстеження пацієнта фахівці змушені використовувати пробні операції (торакотомія, черевосічення). Якщо результати, отримані з використанням інших методів досліджень, не дають 100-відсоткової впевненості у відсутності злоякісного новоутворення, то, зближуючи принцип онкозастереження, ці операції слід обов'язково проводити. Також подібні операції часто з діагностичних переходять у терапевтичні та дозволяють позбавити пацієнта від непотрібних. Ще й тому таких операцій не слід уникати.
Діагностика під час операцій (макроскопічна)
Даний вид діагостичного дослідження має вкрай важливе і найчастіше вирішальне значення.
МРТ діагностика
Вивчення слід починати з огляду на зовнішній вигляд пухлини з наступною пальпацією.
При проведенні зовнішнього огляду пухлини слід особливо звернути увагу на:
- форму та величину новоутворення, яка у неї поверхня (горбиста, гладка, з сосочковими розростаннями);
- поведінка пухлини по відношенню до прилеглих тканин (чи є у пухлини капсула, чи проникає вона в тканини, що оточують її);
- колір та структуру тканини пухлини (осередки крововиливів та розм'якшень, як виглядає вона на розрізі), а також на ділянці різної щільності (фіброзні тяжі), кісти різної величини та їх вміст; яка тканина на розрізі (напівпрозора або слизоподібна);
- консистенцію пухлинної тканини (еластична або в'яла, м'яка або щільна, хрящеподібна).
Постановка діагнозу у своїй методі діагностичного дослідження має бути заснована як на анатомічних, а й у клінічних ознаках. Лише при скрупульозному обліку всіх клінічних даних (хід перебігу хвороби, швидкість пухлинного росту, її болючість і рухливість) та змін морфологічного характеру (структура, консистенція та колір пухлини) можна достовірно говорити про природу новоутворення на операційному столі, що, зрозуміло, дозволяє раціонально скласти план терапії.
Резюмуючи вищевикладене, слід сказати, що незважаючи на досить велику кількість методів діагностики злоякісних новоутворень, постановка раннього та своєчасного діагнозу «рак» можлива лише у разі застосування комплексу досліджень пацієнта, бажано всіма існуючими на сьогоднішній момент методами, адже діагностичні помилки в онкології часто призводять до летальному результату.
|
>> ракових захворювань
Онкологічні захворювання (пухлини) посідають одне з перших місць у структурі смертності населення (друге місце після серцево-судинних захворювань). Останнім часом виявляється тенденція збільшення захворюваності на онкологічні хвороби. Рання діагностикає найважливішим моментом у лікуванні цього типу захворювань. На жаль, велика кількість хворих звертаються до лікаря пізно, коли пухлина перейшла на пізні стадії розвитку, прогноз яких дуже несприятливий. Навпаки, при ранній діагностиці онкологічних захворювань шанси на одужання великі і адекватне лікування в більшості випадків закінчується повним одужанням хворого.
Більшість пухлин мають схожу клінічну картину. Основним моментом визначальним розвиток симптомів є не гістологічна приналежність пухлини, а місце її локалізації в організмі і тип росту пухлини.
Нижче розглянемо найпоширеніші приклади пухлин та принципи їх діагностики.
Термін пухлина визначає патологічний стан, що характеризується утворенням вогнища патологічного зростання. Клітини пухлини втрачають контроль над процесами проліферації (розмноження) та диференціювання та починають безконтрольно ділитися. Під медичним терміном рак розуміємо злоякісну пухлину, що розвинулася з епітеліальної тканини. Часто терміном рак називають пухлини неепітеліального походження, що є неправильним.
Відповідно до найпростішої класифікації пухлин розрізняємо два основних типи пухлин: доброякісні та злоякісні. Доброякісні пухлини характеризуються повільним зростанням та відсутністю метастаз (осередків поширення пухлинного росту). Злоякісні пухлини в деяких випадках можна розглядати як пізні стадії розвитку доброякісних пухлин, на яких клітини набули здатності швидкого росту, розмноження та міграції зі струмом лімфи та крові. Злоякісні пухлини характеризуються швидким та агресивним зростанням, а також утворенням метастаз у віддалених органах та лімфовузлах.
Принципи діагностики пухлин
Діагностика пухлини, як і будь-якого іншого захворювання, починається зі збору анамнестичних даних та загального огляду хворого. Збір анамнезу має на увазі з'ясування причин звернення хворого до лікаря, основних скарг хворого, моменту появи захворювання та його еволюції з моменту появи до моменту звернення до лікаря.
У діагностиці онкологічних захворювань важливе місце має чітке з'ясування скарг хворого. Слід зазначити, що у деяких випадках хворі можуть запідозрити наявність пухлини і звернутися до лікаря за першої появі симптомів. Симптоматологія пухлин, як уже згадувалося вище, залежить від місця їх розташування та типу зростання.
Найлегше розпізнаються пухлини шкіри. Часто першими симптомами малігнізації є зміна кольору і структури старої родимки або пігментної плями, поява ущільнення та червоної демаркаційної лінії по периферії освіти, утворення виразок, що не гояться. З появою таких симптомів слід негайно звернутися до лікаря і не вживати жодних заходів самолікування.
Доброякісні внутрішньопухлини характеризуються повільним зростанням і часто можуть розвиватися безсимптомно. Лише при досягненні пухлиною значних розмірів розвиваються симптоми здавлення прилеглих органів. Так, наприклад, при доброякісних пухлинах матки можуть з'явитися запори та порушення сечовипускання, як наслідки здавлення прямої кишки та сечівника. У чоловіків аденома простати проявляється також порушення сечовипускання. При раку легень основним симптомом може бути персистуючий кашель (наслідок здавлення пухлиною бронхів).
Часто пухлина може проявляти себе у вигляді ущільнення, що пальпується (пухлини молочної залози, збільшені лімфатичні вузли при лімфомі та ін.). З метою ранньої діагностики рекомендується проводити самостійний огляд та пальпацію молочних залоз (для жінок) та лімфатичних вузлів. При виявленні стійкого ущільнення слід звернутися до лікаря щодо комплексної діагностики.
Пухлини кишечника (товстий кишечник) та сечового міхура часто проявляються у вигляді кровотеч. Як правило, кровотечі виникають спонтанно без видимих причин та не супроводжуються ознаками запалення. При виявленні в сечі або калових масах слідів свіжої крові потрібно негайно звернутися до лікаря. Кровотечі характерні для злоякісних пухлин, що розпадаються. Таким чином, будучи досить уважним, пацієнт може самостійно визначити перші ознаки пухлини і звернувшись до лікаря сприяти її ранній діагностиці, тим самим збільшуючи власні шанси на одужання.
Після з'ясування симптомів лікар переходить до огляду хворого. Загальний огляд зазвичай мало інформативний. На пізніх стадіях онкологічних захворювань можна зазначити втрату ваги хворого. Виявлення збільшених лімфатичних вузлів є ознакою поширення пухлини.
Для повнішого обстеження застосовують спеціальні методи огляду. Для онкологічних захворювань жіночих статевих органів це гінекологічний огляд, особливо ефективний у діагностиці пухлин шийки матки. Пухлини передміхурової залози можуть бути виявлені при пальцевому дослідженні простати. До обов'язків лікаря будь-якої спеціалізації входить розпізнання пухлинного процесу та направлення хворого до фахівця онколога.
Діагностика пухлини вимагає серйозних обґрунтувань, тому при підозрі на пухлину після першого етапу діагностики здійснюють низку додаткових досліджень. У діагностиці онкологічних захворювань широкого застосування набули методи візуалізації пухлини. Найбільш простим методом є рентгенологічне обстеження, здатне виявити пухлини різних органів. При цьому на рентгенівському знімку сама пухлина визначається не завжди, проте лікар може припустити наявність пухлинного процесу зміни структури і місця розташування органів на знімку (наприклад зміщення органів середостіння). Для підвищення інформативності застосовують метод контрастування, при якому в порожнину органу, що досліджується, вводять контрастну речовину (для дослідження шлунково-кишкового тракту зазвичай використовують завись сульфату барію). Перебуваючи у порожнині органа контрастна речовина допомагає краще розглянути внутрішню структуру органу. За наявності в просвіті органу об'ємної освіти (пухлини), на рентгенівському знімку відрізняється дефект наповнення, тобто місце зайняте пухлиною контраст, що витісняє. Рентгенологічне обстеження застосовують також для пошуку метастаз у кістках та внутрішніх органах. Комп'ютерна томографія та магнітно-ядерний резонанс є більш досконалими та інформативними, ніж рентгенологічне дослідження. Ці методи дозволяють отримати пошарові зображення різних ділянок тіла та з великою точністю виявляють навіть незначні зміни структури внутрішніх органів. Обробка інформації за допомогою спеціальних комп'ютерних програм дозволяє змоделювати просторове зображення органу і точно визначити положення та розміри пухлини та її відношення до сусідніх органів.
Ультразвукове дослідження часто використовують для попереднього діагнозу пухлин внутрішніх органів. За допомогою ультразвуку можна легко визначити наявність об'ємного утворення печінки, нирки, сечового міхура, матки, яєчників та ін.
Незважаючи на високу інформативність вищеописаних методів, тільки на їх основі не можна встановити точний діагноз пухлини. Точна діагностика пухлини має на увазі визначення гістологічної приналежності пухлини та ступеня диференціювання її тканин (останній критерій є важливим для складання прогнозу та тактики лікування захворювання). Для проведення гістологічного аналізу проводять забір тканин пухлини. Найчастіше паркан тканин на дослідження здійснюється за допомогою малоінвазивних операцій. Можливий забір тканин за допомогою фіброскопії (пухлини шлунка, кишечника, сечового міхура), пункції з аспірацією (пухлини лімфатичних вузлів, пухлини печінки) або під час хірургічного втручання.
Дані гістологічного дослідження допомагають диференціювати справжні пухлини від об'ємних процесів непухлинної природи (продуктивне запалення, аномалії розвитку). Визначення гістологічної приналежності пухлини необхідно визначення органу джерела пухлини. Якщо тип тканини пухлини не відповідає гістологічній структурі органу, в якому розташована пухлина, то існують вагомі підстави припустити, що дана пухлина є метастазою. Доброякісні пухлини, як правило, є високо диференційованими (їх структура дуже схожа зі структурою тканини пухлини, що дала початок). Злоякісні пухлини, навпаки, малодиференційовані. Визначення в препараті пухлини слабо диференційованих тканин із вираженою клітинною атипією є прямою ознакою злоякісної пухлини.
Останнім часом для діагностики пухлин стали використовувати біохімічні та імунологічні тести, спрямовані на визначення пухлинних антигенів та протипухлинних антитіл. Розвиток цих методів у майбутньому дозволить здійснювати специфічну діагностику пухлин на ранніх етапах розвитку.
Бібліографія:
- Діагностика та лікування пухлин, Санкт-Петербург. НДІ онкології ім. Н. Н. Петрова, 1997
- Роттенберг В.І. Патолого-анатомічна діагностика пухлин людини, 1993
- Кожевніков С.Ю. Діагностика злоякісних пухлин, Спб. : Гіпократ, 1994
Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!