Praktična primjena koncepta "kontrole štete" u liječenju prijeloma dugih udova u bolesnika s politraumom. Praktična primjena koncepta "kontrole štete" u liječenju prijeloma dugih kostiju ekstremiteta u bolesnika s politraumom
OPERACIJA KONTROLE ŠTETE
"Suvremena kirurgija sigurna je za pacijenta. Suvremeni kirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu kirurgiju." - Lorde Moynihan
UVOD Kirurška taktika
Standardni kirurški pristup: reanimacija - operacija - smrt
Kontrola štete: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT
Središnje načelo taktike
Ako je metabolički neuspjeh već utvrđen, izuzetno je teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaj. Da bi pacijent preživio, potrebno je planirati operativni zahvat kako bi se pacijent mogao prebaciti na JIL gdje se može ugrijati i korigirati na hipotermiju i acidozu. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti potrebna završna operacija, t.j.<этапная операция>.
STEPENIRANA LAPAROTOMIJA.
Načela prve operacije
Kirurgija
Tri poremećaja - hipotermija, acidoza i koagulopatija - brzo se razvijaju u pacijenta s masivnim traumatičnim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji se ponekad ne može prekinuti. 1. HIPOTERMIJA
Većina pacijenata s masivnom traumom prilikom prijema na intenzivnu njegu ima hipotermiju zbog vremenskih prilika na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenozna terapija tekućinom i stalni gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragijski šok dovodi do smanjene stanične perfuzije i oksigenacije te neadekvatne proizvodnje topline. Hipotermija ima impresivne sistemske učinke na tjelesne funkcije, ali što je najvažnije u našem kontekstu, pojačava koagulopatiju i djeluje na hemostatske mehanizme.
Neispravljeni hemoragični šok dovodi do neadekvatne perfuzije stanica, anaerobnog metabolizma i proizvodnje mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze, koja djeluje na mehanizme koagulacije krvi i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA
Hipotermija, acidoza i posljedice masivne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do pojačanog hemoragičnog šoka, povećane hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.
U nekim su radovima pokušani utvrditi<пороговые
уровни> parametri za prijelaz na operaciju "kontrola oštećenja". Spominju se kriteriji poput pH<7.2, температура
<ядра> manje od 32 ° C, transfuzija pacijentu u volumenu većem od BCC. Međutim, ako su te razine dosegnute, tada je prekasno. Traumatski kirurg mora odlučiti o prijelazu na taktiku
Dakle, principi primarne operacije
1. Zaustavljanje krvarenja
2. Prevencija infekcije
3. Zaštita od daljnjih oštećenja
PRIPREMA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravka na jedinici intenzivne njege mora biti minimalno. Sva nepotrebna i nepotrebna istraživanja koja ne mijenjaju odmah taktiku liječenja pacijenta treba odgoditi. Terapija cikličkom tekućinom prije operacije je beskorisna i samo produbljuje hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine također utječu na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba odmah dostaviti u operacijsku salu bez pokušaja obnavljanja BCC-a. Potrebno je operativno zaustavljanje krvarenja i istodobna snažna terapija krvlju i faktorima zgrušavanja. Indukcija anestezije vrši se na operacijskom stolu dok se pacijent liječi i prekriva, a kirurzi peru. Pacijent u šoku obično zahtijeva minimalno ublažavanje boli i treba koristiti nježnu, hemodinamski neutralnu indukcijsku metodu. Korištenje arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje dragocjeno je, a središnji venski kateter s malim otvorom ima malo koristi. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebali bi biti spremni, ali čimbenici zgrušavanja trebali bi se dati odmah nakon prestanka krvarenja. Sve otopine trebaju biti tople, pacijenta treba premazati i, ako je moguće, intenzivno zagrijati. OPĆA PITANJA I FILOZOFIJA.
Pacijent se brzo briše od vrata do koljena velikim brisima navlaženim antiseptičkom otopinom za liječenje kože. Rez bi trebao biti od xiphoidnog procesa do pubisa. Ovaj rez može zahtijevati širenje na desnu stranu prsnog koša ili srednju sternotomiju, ovisno o leziji. Smanjenje intraabdominalnog tlaka uslijed paralize mišića i otvaranja trbušne šupljine može dovesti do ozbiljnih krvarenja i hipotenzije. Potrebna je trenutna kontrola krvarenja. U početku se vrši brisanje 4 kvadranta velikim brisima. U ovoj fazi može biti potrebno stezanje aorte. Obično se najbolje izvodi na razini aortnog otvora dijafragme s tupom digitalnom disekcijom, pritiskom prsta i stezanjem (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u ozbiljnoj hipovolemiji, a možda će biti potrebno izravno snimanje nakon prekida desne križe. Neki kirurzi radije rade lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi stegnuću silazne aorte stegnuli u pleuralni prostor. Međutim, to zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, popraćeno je dodatnim gubicima topline i rijetko je potrebno. Sljedeći je korak pronaći glavni izvor krvarenja. Izvodi se temeljita revizija 4 kvadranta trbuha. Trenutak tišine može vam pomoći da čujete krvarenje. Hitna kontrola krvarenja vrši se izravnim tupim pritiskom rukom kirurga, brisom ili tamponom. Proksimalne i distalne tehnike kontrole rijetko se koriste u hitnim uvjetima. Krvarenje iz jetre, slezene i bubrega obično se može zaustaviti istiskivanjem s nekoliko velikih tampona. Pregled trbuha mora biti potpun. Ako je potrebno, uključuje mobilizaciju retroperitonealnih struktura pomoću nekih tehnika rotacije unutarnjih organa (slika dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - lijeva medialna rotacija prema Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju istraživanje i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreatični hematom može prikriti traumu krvnih žila ili crijeva. Reviziju treba izvršiti bez obzira na to pulsira li hematom, povećao se ili nije uslijed tupe traume ili ozljede. Nerastući perirenalni i retrohepatični hematomi, kao ni hematomi zdjelice u tupim traumama, ne smiju se revidirati i mogu se tamponirati. Ponekad može biti potrebna simultana angiografska embolizacija. Prevencija infekcije postiže se brzim šivanjem oštećenja šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko ozljeda tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije intervencije poput resekcije primarnom anastomozom treba odgoditi, a krajevi crijeva spajati, zašiti ili vezati (dc4). Procjena krajeva i anastomoza provodi se u drugoj operaciji.
ZATVARANJE ABDOMINALA.
Izvodi se brzo privremeno zatvaranje trbuha. Ako je moguće, samo se koža zašiva brzim kontinuiranim šavom ili čak odrezivanjem. Sindrom trbušnog odjeljka čest je kod ovih bolesnika i u svakoj sumnji trbuh treba ostaviti otvorenim kao kod laparostomije
POSEBNOSTI OŠTEĆENJA UNUTARNJIH ORGANA.
JETRA. Glavni
SLEZENA. Za velike lezije slezene, splenektomija je metoda izbora, osim manjih lezija koje se mogu šivati. Pokušaji očuvanja slezene obično su dugotrajni i skloni neuspjehu preporuke za
POSUDE TRBUŠNE ŠUPLJINE.
Pristup trbušnoj aorti najbolje je postići potpunom medijalnom lijevom visceralnom rotacijom prema Mattoxu (slika dc5). Lijevo debelo crijevo, slezena i bubreg mobiliziraju se i rotiraju medijalno, izlažući cijelu dužinu trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog kirurga aortu treba brzo zašiti ili cijepiti PTFE-om. Međutim, u ekstremnim slučajevima ili kada takvo iskustvo nema, može se razmotriti mogućnost intravaskularnog ranžiranja. Za trbušnu aortu koristi se veliki komad pleuralne drenaže. Također, šantovi se mogu koristiti za traumu ilijačnih žila, gornje mezenterične arterije. Oštećenje donje šuplje vene na pristupačnim mjestima je zašiveno; u slučaju traume u retrohepatičnom prostoru vrši se tamponiranje. Privremenu kontrolu krvarenja najbolje je postići izravnim pritiskom tampona iznad i ispod ozljede. Sve ostale venske ozljede u uvjetima
Nakon zaustavljanja krvarenja, pažnja se preusmjerava na prevenciju naknadne infekcije, zaustavljajući protok crijevnog sadržaja. Male rane želuca i crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. S velikim oštećenjima potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. To može potrajati, a konzistencija anastomoze ugrožena je generaliziranom hipoperfuzijom. Uz to, često je teško odrediti granice resekcije u tim uvjetima. U ovom je slučaju, osobito kod traume debelog crijeva ili višestrukih ozljeda tankog crijeva, pametnije resecirati neživo debelo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u trbuhu radi anastomoze tijekom druge operacije. Za to se koristi linearni klamerica ili kontinuirani šav, ili čak pupčana vrpca. Ileostomija i kolostomija ne smiju se izvoditi s taktikom
GUŠTERAČA.
RV ozljeda rijetko zahtijeva ili dopušta konačnu intervenciju u okruženju
INTENZIVNA TERAPIJA.
Poanta faze intenzivne njege je brza i potpuna korekcija metaboličkih poremećaja. Operacija
Masivni crijevni edem često se opaža nakon laparotomije zbog masovne traume, posebno kada je došlo do produljenog šoka. Ovaj edem tkiva uzrokovan je upotrebom kristaloida, kapilarnim poremećajima uslijed aktiviranja upalnih medijatora i reperfuzijskom ozljedom. U kombinaciji s trbušnom ambalažom ili retroperitonealnim hematomom, možda će biti teško ili nemoguće zatvoriti trbuh. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni tlak može premašiti razinu vodenog stupca od 25 cm, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.
KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI
Povećanje IAP dovodi do smanjenja minutnog volumena, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja povratka vena u srce. Srčani volumen opada usprkos očitom povećanju CVP-a, pritiska na klin plućne arterije i sistemskog vaskularnog otpora. Ovo iskrivljenje standardnih pokazatelja praćenja otežava odgovarajuću intenzivnu njegu.
POREMEĆAJI DIHANJA.
Povećanje IAP učinkovito usidrava membranu, što dovodi do povećanja vršnog tlaka u dišnim putovima i intrapleuralnog tlaka, što također smanjuje venski povratak u srce. Povećanje tlaka u dišnim putovima također može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS-a.
BUBREŽNI POREMEĆAJI
Akutni porast IAP dovodi do oligurije i anurije, vjerojatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Smanjen bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija, povećani bubrežni vaskularni otpor.
MOŽDANI POREMEĆAJI.
Povećanje IAP-a i intratorakalnog tlaka dovodi do povećanja CVP-a, što ometa odgovarajući venski odljev iz mozga, dovodi do povećanja ICP-a i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOSTIKA AKC
Treba sumnjati na ACS i tražiti ga kod svakog pacijenta s višestrukom traumom koji je prošao kroz razdoblje dubokog šoka. Klinički, ACS karakterizira smanjenje izlučivanja urina u kombinaciji s povećanjem CVP-a. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP. To se radi ili Foleyjevim kateterom u mjehuru ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca koristi se u intervalima od 2 do 4 sata, iako je moguće pretvarač tlaka povezati s kateterom. Uobičajeni IAP je 0 ili je subatmosferski. Pritisak je veći od 25 cm vodenog stupca. sumnjiv, a iznad 30 vidi vodu Art. nedvosmisleno govori o AKC-u.
TRETMAN AKC.
Bolje je spriječiti razvoj ACS-a i koristiti alternativnu tehniku \u200b\u200bza zatvaranje trbuha. Ako je trbuh teško zatvoriti, treba koristiti alternativnu tehniku. Dobro je pravilo da kada trbuh gledate vodoravno i crijeva su vidljiva iznad razine rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvorenim i koristiti privremeno zatvaranje. Najlakši način za otvaranje trbuha je zatvaranje
PONOVLJENI RAD
Načela ponovne operacije su uklanjanje tampona i krvnih ugrušaka, potpuna revizija trbuha radi otkrivanja propuštenih lezija, hemostaza, obnavljanje crijevnog kontinuiteta i zatvaranje trbuha. Vrijeme operacije je presudno. Obično postoji prikladno<окно> između korekcije metaboličkog zatajenja i pojave sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i zatajenja više organa (MOF). Ovaj se prozor obično promatra u roku od 24 do 48 sati nakon prve operacije. Potreban je izbor između rane ponovne operacije, kada je pacijent možda manje stabilan, a oteklina crijevnog zida još uvijek izražena, i kasne ponovne operacije, kada kardiovaskularno, respiratorno i bubrežno zatajenje operaciju čini rizičnom. Treba što prije ukloniti vaskularne kaleme i izvesti protetiku. mogu se pomaknuti ili trombozirati kada se korigira koagulopatija. Ako su tamponi ostali na trbuhu, općenito se preporučuje uklanjanje u roku od 48 do 72 sata, iako nema dokaza da je duže stajanje štetno. Tamponi, posebno iz jetre i slezene, moraju se pažljivo ukloniti, jer se mogu zalijepiti za parenhim, a uklanjanje može dovesti do krvarenja. U tome vam može pomoći vlaženje tampona. Krvarenje je, međutim, rijetko ozbiljno, a zaustavlja se arter dijatermijom ili fibrinskim ljepilom. Ponovno nabijanje rijetko je potrebno. Treba provjeriti sve crijevne šavove izvedene tijekom prve operacije kako bi se utvrdila njihova konzistencija. Krajevi crijeva, koji su tretirani klamericom ili zavojem, pregledavaju se, po potrebi reseciraju i postavlja primarna anastomoza od kraja do kraja. U hemodinamski stabilnog bolesnika bez hipotermije kolostomija je rijetko potrebna. Trbušna šupljina se temeljito opere i trbuh zatvori standardnim šivanjem kroz sve slojeve, koža se zašiva. Ako se aponeuroza ne može usporediti, upotrijebite
KNJIŽEVNOST. 1. Rotondo MF, Schwab CW, MD McGonigal i sur. Kontrola oštećenja - pristup poboljšanom preživljavanju u eksanguinirajućoj penetrantnoj ozljedi abdminala J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana ponovna operacija za teške traume Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Fazna laparotomija za sindrom hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakiranje i planirano ponovno istraživanje hepatičnog i retroperitonealnog krvarenja - kritična poboljšanja korisne tehnike J Trauma 1990; 30: 1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masovne abdominalne traume" J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; Španjolska DA i sur. "Operativne strategije za upravljanje prostrelnim ranama trbušne aorte" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP i sur. "Privremeni vaskularni kontinuitet tijekom kontrole oštećenja - intraluminalno ranžiranje za proksimalnu ozljedu gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D i sur. "Operacija koja štedi pluća nakon prodora traume pomoću traktotomije, djelomične lobektomije i pneumonorafije" Arch Surg 1999; 134: 86-9
9. Zid MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC i sur. "Plućna traktomija kao skraćena tehnika torakotomije" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindrom trbušnog odjeljka - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog tlaka J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Scenska celiotomija za traume -tvari kod raspakiranja i rekonstrukcije" Ann Surg 1993; 217: 576-586
ptomatici, više su izloženi riziku od napredovanja ateroskleroze na ugrađenom mjestu. Potrebno je uzeti u obzir prognostički čimbenik simptoma depresije pri procjeni mogućnosti aterosklerotskih promjena u bolesnika koji su podvrgnuti premosnici koronarne arterije.
Važnu ulogu u bolestima miokarda ima nedostatak kisika, što dovodi do ograničenja aerobne proizvodnje energije zbog kršenja funkcije sintetiziranja mitohondrijskog respiratornog lanca. Kao rezultat, dolazi do nakupljanja reaktivnih vrsta kisika, iscrpljivanja endogenih antioksidativnih rezervi i aktiviranja lipidne peroksidacije staničnih membrana. Neki od najperspektivnijih antioksidativnih lijekova su derivati \u200b\u200b3-hidroksipiridina koji mogu prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru. Terapija kognitivnih oštećenja koja se razvijaju kao rezultat anksiozno-depresivnih i neuroloških poremećaja uzrokovanih aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom u bolesnika s kroničnim cerebrovaskularnim nezgodama zahtijeva upotrebu lijekova s \u200b\u200bvazoaktivnim, psihostimulacijskim i nootropnim svojstvima.
Stoga je, s obzirom na gore navedeno, upotreba antidepresiva, posebno selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina, u kombinaciji s antihipoksantima u kardiovaskularnih bolesnika s depresijom sve češća među tim bolesnicima. Važna je kombinirana terapija s antidepresivima deprivoxom i antihipoksantom meksiprimom u bolesnika s anksiozno-depresivnim stanjima u pozadini kardiovaskularne patologije.
UDK 616-001-089.16
YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Državna ustanova "Zaporoška medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja Ministarstva zdravlja Ukrajine"
KONCEPCIJA KONTROLE ŠTETE OZLJEDE (perspektiva kirurga)
Malo povijesti, ili je sve novo dobro zaboravljeno staro
Nedavno vojno iskustvo zemalja NATO-a oživjelo je upotrebu hemostatičkih turnira, a novi turniri koji se lako nanose (čak i jednom rukom) stekli su popularnost u svijetu civilne medicine. Neko su vrijeme zaboravljali mudru misao, koju je 1918. izgovorio Walter B. Cannon, o nepodobnosti obnavljanja normalnog krvnog tlaka (BP) dok se krvarenje ne zaustavi. Zamijenjena je agresivnom prehospitalnom i preoperativnom terapijom tekućinama, koja se smatrala standardom
pomozite. Očito će nedostatak cirkulacije krvi (kisika) nekoliko minuta dovesti do stanične smrti, prvo u mozgu, a zatim u drugim vitalnim organima. Da bi se postigao kompromis između održavanja dovoljne perfuzije i erozije krvnih zavojnica s mjesta ozljede, što dovodi do pojačanog krvarenja nakon normalizacije BP, uvedeni su novi pristupi za pružanje prehospitalne skrbi, poput hipotenzivne reanimacije, reanimacije malog volumena (ili ograničene reanimacije), kontrolirane hipotenzije, pa čak i pojmovi kao što su "crpi i trči" (za razliku od prethodnog "ostani i igraj se"). U urbanim uvjetima najpopularnije je pravilo "zgrabi i bježi", što znači brzu isporuku pacijenta do najbližeg traumatološkog centra, a kanadsko istraživanje pokazalo je da, paradoksalno, prisutnost liječnika u timu hitne pomoći na mjestu ozljede pogoršava prognozu, vjerojatno od - jer liječnici obično rade invazivnije intervencije, odgađajući tako evakuaciju.
Iskustvo posljednjih godina, posebno američke vojske u Iraku i Afganistanu, pokazalo je da je u traumama transfuzija cijele krvi učinkovitija od same transfuzije eritrocita. Trenutna politika mobilnih vojnih hirurških (MASH) i vojnih bolnica je uporaba svježe pune krvi (MWB) kad je dostupna, ili alternativno jednake doze crvenih krvnih stanica, svježe smrznute plazme i trombocita u omjeru 4: 1: 1. Između ostalog Prednosti ovog omjera je smanjenje volumena infuzije drugih otopina, što rezultira smanjenjem vjerojatnosti komplikacija izazvanih masivnom infuzijom kristaloida. Kristaloidi ne prenose kisik i nemaju faktore zgrušavanja. Sličan pristup postupno se širi i na civilnu praksu.
Tamponadu oštećenja jetre prvi je opisao James Pringle (proslavio ga svojom poznatom tehnikom Pringle) 1908. godine. Stavio je tampone oko jetre kod 4 pacijenta, od kojih je jedan preživio prvu operaciju, ali je umro 4 dana kasnije od plućne embolije. Na presjeku je zaustavljeno krvarenje iz jetre (kao i iz desnog bubrega koji je također tamponirao). William Halsted koristio je sličnu tehniku, ali kako bi spriječio da se tamponi čvrsto lijepe za tkivo jetre, između njih je stavio gumirane plahte. Tako je spriječio ponavljanje krvarenja nakon uklanjanja tampona. Uz to treba napomenuti da su tamponadu gaze jetre s velikim oštećenjima i teškim stanjem žrtava tijekom Velikog domovinskog rata koristili sovjetski kirurzi, te u metodološkim uputama Ministarstva zdravstva
va SSSR iz 1984., sastavljeno u N.V. N.V. Istraživački institut za hitnu medicinu Sklifosovsky sadrži upute o primjeni privremene tamponade trbušne šupljine i prekidu kirurških zahvata kako bi se stabilizirala hemodinamika u bolesnika s ozbiljnom trbušnom traumom. Pozitivna strana koncepta je stopa preživljavanja do 70%, negativna su postoperativne komplikacije povezane uglavnom s privremenim zatvaranjem trbušne šupljine. U svakom slučaju, tamponada se zaboravljala oko 70 godina, a pokušaji smanjenja opsega operacije zbog bilo kakve štete poistovjećivali su se s "gubitkom kirurške hrabrosti ..." 1983. godine Harlan Stone i koautori pokazali su da ovaj pristup zaista spašava živote.
80-ih godina prošlog stoljeća predložen je koncept rane ukupne skrbi (ETC), koji je omogućio jednokratnu pomoć operacija u prva 24 sata nakon ozljede, sve ozljede, i kavitarne i ortopedske. ETS koncept postao je zlatni standard skrbi za žrtve politraume. Primijenjen je univerzalno u svim skupinama žrtava, bez obzira na težinu ozljeda. Međutim, krajem 1980-ih, s razvojem operacija traume i ozljeda, pokazalo se da je neučinkovit kod kritično ozlijeđenih pacijenata. Dugotrajna kirurška intervencija u bolesnika s politraumom, posebno s torakalnim, trbušnim i kraniocerebralnim ozljedama, s nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti i tijekom ovih operacija i 5-7. Dana od razvijenih teških komplikacija - respiratornih sindrom distresa odraslih, zatajenje više organa, upala pluća i sepsa. U stranoj se literaturi to razdoblje naziva dobom graničnih država - graničnim dobom. Da bi procijenila granična stanja 1990. godine, škola politraume Go-Nover predložila je sustav kontrole štete - kontrolu štete. Izraz kontrola štete došao nam je iz mornarice (nemojte zaustaviti oštećeni brod koji će postati lak plijen neprijatelja, već na bilo koji mogući način začepite rupu i uputite se u najbliže brodogradilište na cjeloviti popravak) i prebačen je na operaciju Mikea Rotonda i Billa Schwaba iz Philadelphije ... Ovo načelo pretpostavlja podjelu kirurške njege kod teških ozljeda u dvije ili više faza, kada trauma i trajanje hitne kirurške intervencije premašuju funkcionalne mogućnosti tijela, a jednostepena i konačna obnova oštećenih struktura dovest će ili do smrti žrtve ili do teških postoperativnih komplikacija. Usporedne karakteristike ETC-a i taktike kontrole štete koje su proveli G. Taeger i suradnici pokazali su da kada
kontrola štete operativni gubitak krvi je 10 puta manji, traumatični učinak operacije i postoperativne komplikacije značajno su smanjeni.
Upotreba taktike kontrole štete vjerojatno je najveći napredak u operaciji ozljede u posljednjih 50 godina.
Primjena taktike upravljanja štetom u fazama medicinske evakuacije
U medicinskoj potpori suvremenih borbenih operacija postavljaju se povećani zahtjevi na prijebolničkoj pozornici, u okviru koje se prva medicinska pomoć smatra optimalnom obukom prije evakuacije. Međutim, značajan udio teško ozlijeđenih osoba s trajnim unutarnjim krvarenjem i drugim životnim opasnim posljedicama koje se ne mogu ukloniti mjerama prve pomoći umire prije nego što dođu do operacijskog stola.
Jedan od načina smanjenja smrtnosti među ranjenicima je pristup kirurške njege bojnom polju, koji je razvijen kao rezultat upotrebe višestepene taktike kirurškog liječenja u fazama medicinske evakuacije. Ključni čimbenik smanjenja rizika od razvoja komplikacija nakon traume je skraćivanje vremena potrebnog za izvođenje operacije radi preokretanja prirodnog fiziološkog pogoršanja uzrokovanog traumom.
Taktika višestepenog kirurškog liječenja (ili kirurškog zahvata za kontrolu oštećenja) usmjerena je na sprečavanje razvoja nepovoljnog ishoda smanjenjem volumena prve kirurške intervencije (izvodi se skraćeni hitni kirurški postupak) i pomicanjem konačnog obnavljanja oštećenih organa i struktura radi stabilizacije vitalnih funkcija tijela.
U standardnoj verziji, taktika kontrole oštećenja provodi se kod ranjenih u trenutku prijema kirurgu.
Taktika kontrole štete provodi se u 3 faze. Prva faza je primarna hitna operacija u smanjenom volumenu; 2. faza - intenzivna terapija dok se vitalne funkcije tijela ne stabiliziraju; 3. faza - ponovljena operacija za ispravljanje svih ozljeda.
Taktika kontrole štete za vitalne indikacije, temeljena na težini općeg stanja ranjenika, koji neće proći puni opseg hitne kirurške intervencije, trebala bi se koristiti u multidisciplinarnim vojnim bolnicama u pružanju specijalizirane kirurške skrbi za teško ranjene.
Međutim, trenutno su se proširili ciljevi i opseg taktike upravljanja štetom. Indikacije za uporabu utvrđene su kod teško ranjenih i kompenziranih fizioloških
logični pokazatelji u slučaju organizacijske ili taktičke nemogućnosti poštivanja standarda kirurške njege (masovni prihvat ranjenika, nedostatak medicinskog osoblja, nedostatak potrebnih stručnjaka, nedostatak operacijskih stolova, krvnih pripravaka itd.). Ova vrsta primjene kontrole štete za medicinske i taktičke indikacije podrazumijeva, između ostalog, izvođenje smanjene kirurške intervencije u jednoj fazi medicinske evakuacije (pri pružanju kvalificirane kirurške njege), nakon čega slijedi hitna evakuacija i završni kirurški tretman u drugoj fazi medicinske evakuacije (kada se pruža specijalizirana kirurška njega). Stoga se trenutno taktika kontrole štete koristi ne samo kao posljednja spasonosna mjera u kirurškom liječenju teško ranjenih, već i kao strategija pružanja kirurške njege rana i ozljeda u ratu. U tom aspektu, taktika kontrole štete omogućuje vam uštedu vremena za spašavanje ranjenika, racionalno korištenje snaga i sredstava medicinske službe.
Indikacije za upotrebu taktike upravljanja štetom u ranjenicima
1. Život povezan s opsegom oštećenja i složenošću potrebne kirurške intervencije.
A. Nemogućnost zaustavljanja krvarenja na izravan način:
Oštećenje velikih žila vrata teško dostupne lokalizacije (unutarnja karotidna arterija i unutarnja vratna vena u dnu lubanje, kralješka arterija);
Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke rane žila stijenke prsnog koša;
Teška oštećenja jetre i žila peritonealnog prostora (stražnji jetreni dio donje šuplje vene, trbušna aorta i njezine visceralne grane);
Oštećenje velikih žila male zdjelice (uključujući puknuće intrapelvičnih hematoma);
Nestabilni prijelomi stražnjeg polu-prstena kostiju zdjelice.
B. Prisutnost teških kombiniranih i višestrukih ozljeda:
Kombinirane višestruke ozljede vrata, prsa, trbuha, zdjelice i oštećenja velikih žila;
Povezane lezije s konkurentskim izvorima krvarenja;
Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstruktivne zahvate (plastični dušnik i grkljan, resekcija pankreatoduodenala, protetika velikih žila).
2. Život povezan s težinom stanja i razvijenim komplikacijama.
A. Fiziološke indikacije:
Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu potporu (sistolički krvni tlak< 70 мм рт.ст.);
Teška metabolička acidoza (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Povećani serumski laktat (\u003e 5 mmol / L);
Hipotermija (tjelesna temperatura< 35 °C);
Električna nestabilnost miokarda.
B. Povećani zahtjevi za ozdravljenjem:
Masivne transfuzije krvi (više od 3,0 litre ili više od 10 doza eritrokoncentrata ili eritroplastične suspenzije);
Dugotrajna kirurška intervencija (više od 90 minuta).
B. Pojava intraoperativnih komplikacija:
Generalizirana fibrinoliza;
Nemogućnost zatvaranja laparotomne rane zbog crijevne pareze i peritonitisa.
3. Medicinske i taktičke indikacije.
A. Masovni dolazak ranjenika.
B. Nedovoljna kvalifikacija kirurga za izvođenje složenih ili visoko specijaliziranih rekonstruktivnih operacija.
B. Ograničena radna snaga i resursi medicinske službe.
Faze i taktike kontrole štete
Ciljevi 1. faze taktike upravljanja štetom su:
Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja;
Privremeno ili trajno uklanjanje vanjskih poremećaja disanja;
Sprječavanje daljnje kontaminacije i infekcije šupljina i tjelesnih tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, mokraća, slina);
Privremeno brtvljenje šupljina, privremeno zatvaranje rana te medicinska i transportna imobilizacija prijeloma zdjeličnih kostiju i ekstremiteta.
Zaustavljeno je krvarenje:
Podvezivanje sekundarne ili bočne obnove šavova glavnih oštećenih krvnih žila;
Primjenom mekih stezaljki na vaskularne noge parenhimskih organa (bubreg, slezena) ili njihovim uklanjanjem kad su uništene;
Privremena protetika oštećenih velikih žila;
Nametanje hemostatskog turnira (u slučaju odvajanja i uništavanja udova);
Tesna tamponada područja oštećenja krvarenja (nosna šupljina, usta, nazofarinks, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rane jetre, retroperitonealni prostor i tkiva zdjelice, mišićna masa glutealnog i lumbalnog područja). Treba imati na umu da tamponada može biti reanimacijske prirode (priručnik
nova kompresija trbušne aorte ispod dijafragme ili digitalno stezanje hepatoduodenalnog ligamenta), a izvodi se radi postizanja dugotrajne hemostaze (začepljenje rana jetre, retroperitonealni prostor, velike mišićne mase);
Korištenje različitih balonskih katetera (u slučaju ozljede srca, jetre, velikih šupljih žila), koji se mogu koristiti i uvođenjem balona u kanal rane s naknadnim napuhavanjem, i endovaskularni;
Nametanje Gantzovog okvira ili štapića (s nestabilnim prijelomima kostiju stražnjeg poluprstena zdjelice s tekućim intra-zdjeličnim krvarenjem).
Tehnika izvođenja svih ovih metoda ima svoje osobine.
Privremeno uklanjanje smetnji u vanjskom disanju kod teško ranjenih bolesnika provodi se intubacijom dušnika, konicotomijom. Opsežne ozljede dušnika mogu se privremeno popraviti intubacijom endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (atipična traheostomija) i velikih bronha - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.
Sprečavanje daljnjeg onečišćenja i zaraze šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postiže se na sljedeći način:
Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mokraćni mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;
Aparatna opstruktivna resekcija uništenih područja šupljih organa bez obnavljanja njihove cjelovitosti ili nametanja stoma;
Nametanje privremenih suspendiranih stoma (u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala gušterače, žučnog mjehura, mokraćovoda, jednjaka) ili razgraničenje oštećenog područja tamponima s drenažom povezanom izravno na ranu ovih struktura.
Izvodi se privremeno brtvljenje šupljina i zatvaranje rana:
Torakotomijska rana - jedan kontinuirani šav kroz sve slojeve prsnog zida;
Laparotomna rana - nametanjem jednorednih prekinutih šavova na koži, izravnavanjem kože trbuha lanenim kandžama, spajanjem rubova rane potkožnim Kirschnerovim iglama, šavovima sterilne plastične vrećice na rubove rane. Pri brtvljenju laparotomne rane, vrlo je važno u drenažnu šupljinu ugraditi drenažnu cijev sa širokim lumenom kako bi se kontrolirala hemostaza i kako bi se spriječio sindrom trbušnog odjeljka - da se ne zaši aponeuroza;
Krvareće rane mekih tkiva - nametanjem rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru).
U slučaju prijeloma udova, 1. faza taktike upravljanja oštećenjem završava vanjskom fiksacijom prijeloma kosti s ključnim ili pojednostavljenim
ny aparati za govor u načinu medicinske transportne imobilizacije. Trajanje 1. faze ne smije biti duže od 90 minuta.
Zajedno s kirurškim intervencijama provodi se intenzivna terapija koja se nastavlja u sljedećim fazama taktike kontrole štete.
Zadaci 2. faze taktike upravljanja štetom:
Nadoknađivanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC); korekcija koagulopatije;
Uklanjanje acidoze;
Korekcija poremećaja vode i elektrolita;
Dugo umjetna ventilacija pluća;
Preventivna antibakterijska terapija;
Zagrijavanje ranjenika.
Nadopunjavanje BCC-a mora se provoditi infuzijama i transfuzijama velikog volumena, uključujući sistemsku cirkulaciju (intra-aortno). Od posebne važnosti za ranjene u prsima i trbuhu treba dati reinfuziju krvi. Korekcija koagulopatije provodi se transfuzijom svježe smrznute plazme, krio-taloga, mase trombocita, uvođenjem velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. Kod masivnih reinfuzija potrebno je pravovremeno inaktivirati višak heparina uvođenjem protamin sulfata. Sve ranjenike treba zagrijati dostupnim metodama (zamatanje pokrivačem, grijaće pločice, zagrijavanje infuzijskog medija). Centralnu hemodinamiku podupiru inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibiotska terapija provodi se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji s aminoglikozidima i metronidazolom. Tijekom intenzivne terapije treba provoditi praćenje glavnih parametara vitalne aktivnosti (puls, krvni tlak, zasićenost krvi, broj eritrocita i hemoglobina, koagulogram i pokazatelji biokemije krvi). U postoperativnom razdoblju anestezija je višerazinska (dugotrajna blokada lokalnim anesteticima u kombinaciji sa središnjom analgezijom). Opskrba energoplastikom provodi se mješovitom, au nekim slučajevima i cjelovitom parenteralnom prehranom. Trajanje 2. faze taktike kontrole štete (pri liječenju ranjenika u izuzetno teškom nestabilnom stanju) u prosjeku iznosi 1-1,5 dana. Kriteriji za stabilizaciju stanja ranjenika su: sistolički krvni tlak\u003e 100 mm Hg, broj otkucaja srca< 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 l / l. Nakon postizanja ovih pokazatelja izvodi se 3. stupanj taktike upravljanja štetom.
Zadatak 3. stupnja taktike kontrole štete je konačna kirurška korekcija svih ozljeda.
Prioritetne kirurške intervencije su:
Konačna restauracija velikih žila, šupljina, zdjelice i ekstremiteta;
Revizija područja tampona s konačnim zaustavljanjem krvarenja ili zamjenom tampona pomoću hemostatskih lijekova (hemostatske spužve ili filmovi);
Rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, obnavljanje kontinuiteta, postavljanje stome, dekompresija sonde);
Sanacija i odvodnja šupljina i staničnih prostora (šupljina prsnog koša i trbuha, paravezikalni i pararektalni prostor, itd.);
Primarno ili sekundarno kirurško uklanjanje prostrelnih rana.
U tom slučaju, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti prema vremenu prijevoza ranjenika, stabilizaciji općeg stanja ili razvoju komplikacija i drugih hitnih situacija (sekundarno krvarenje, sindrom trbušnog odjeljka, nekompenzirana ishemija udova, progresivni peritonitis itd.).
Značajka 3. faze kirurške taktike kontrole oštećenja kod ranjenog trbuha nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i naknadna (prema indikacijama) ponovljena sanacijska relaparotomija. Konačno smanjenje i fiksacija prijeloma zdjelice i udova nakon primarne kontrakcije
bilo koja intervencija može se izvesti od 3-7 do 15 dana, a stabilizacijski zahvati na kralježnici izvode se planirano - u pozadini nadoknade za stanje ranjenog.
1. Taktika kontrole štete koristi se za spašavanje života teško ozlijeđenih osoba koje zbog težine ozljede nisu u stanju izdržati puni opseg kirurške intervencije. Kad su resursi ograničeni, taktike kontrole štete mogu se koristiti za medicinske i taktičke indikacije.
2. Značenje taktike upravljanja štetom sastoji se u korištenju skraćenih jednostavnih i brzih hitnih intervencija (faza 1) s odgođenim rekonstruktivnim operacijama nakon stabilizacije stanja (faza 3). Druga faza taktike kontrole štete uključuje reanimaciju i intenzivnu terapiju, evakuaciju ranjenika.
3. Čvrsta tamponada, ligacija ili privremena protetika žila, pružanje vanjskog disanja, brtvljenje šupljih organa, medicinska transportna imobilizacija prijeloma - glavni sadržaj 1. faze taktike kontrole oštećenja.
4. Prijelaz na 3. stupanj taktike upravljanja štetom moguć je tek nakon što se ranjeno stanje stabilizira.
5. Objektivna procjena težine ozljede pomaže identificirati skupinu ozlijeđenih osoba koja treba koristiti taktiku kontrole štete. ■
1Godišnje kroz prihvatni odjel Traumatološkog centra Republikanske kliničke bolnice u Kazanju prođe do 800 pacijenata s višestrukim i popratnim prijelomima kostiju udova kojima je potrebna hospitalizacija zbog hitnih indikacija. Od toga je 12-15% žrtava s teškom politraumom. Svi pacijenti s teškom politraumom odvedeni su na prijamni odjel Centra sa simptomima traumatičnog šoka, često u komi. Članak predstavlja neposredne rezultate pružanja specijalizirane skrbi za 180 pacijenata s teškim višestrukim prijelomima kostiju udova, dostavljenih na prijemni odjel Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice. Utvrđeni su glavni smjerovi i faze terapijskih i dijagnostičkih mjera u bolesnika s teškom politraumom, ovisno o vrsti i težini ozljeda, težini bolesnikova stanja. Najopravdanija i najštedljivija metoda kirurškog liječenja višestrukih prijeloma kostiju ekstremiteta u prvoj fazi specijalizirane njege je metoda transozne osteosinteze s uređajima za vanjsku fiksaciju. U svim su slučajevima postignuti pozitivni rezultati liječenja.
uređaj za vanjsku fiksaciju
transozna osteosinteza
višestruki prijelomi kostiju udova
politrauma
1. Agadžanjan V.V. Polytrauma: problemi i praktična pitanja // Polytrauma. - 2006. - broj 1. - S. 5-8.
2. Gayko G.V. Preventivna imobilizacija u sustavu liječenja bolesnika s politraumom / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - broj 2. - S. 5-12.
3. Gilev Ya.K. Intramedularna osteosinteza s iglama s blokadom u bolesnika s politraumom / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A. Yu. Miljukov // Polytrauma. - 2009. - broj 1. - S. 53-57.
4. Humanenko E.K. Polytrauma. Stvarni problemi i nove tehnologije u liječenju // Nove tehnologije u vojno-poljskoj kirurgiji i kirurgiji mirnodopskih ozljeda: materijali međunarodne. konf. - SPb., 2006. - S. 4-14.
5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumatična bolest, disfunkcija imunološkog sustava, suvremena strategija liječenja / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008. - 608 str.
6. Koltovich P.I. Dijagnostika i liječenje kombiniranih minskih i eksplozivnih rana trbuha u fazama medicinske evakuacije unutarnjih trupa Ministarstva unutarnjih poslova Rusije: autor. ... dis. Cand. med. znanosti. - M., 2008.
7. Korzh A.A. Principi etapnog liječenja otvorenih prijeloma // Ortopedija, traumatologija i protetika. - 2007. - broj 2. - S. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Taktika liječenja ozljeda mišićno-koštanog sustava u bolesnika s politraumom // Polytrauma. - 2006. - broj 1. - S. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina katastrofe (organizacijska pitanja). - M .: GOU VUNMTs MH RF, 2001. - 560 str.
10. Sokolov V.A. Prevencija i liječenje komplikacija politraume u postresuscitacijskom razdoblju Bilten o traumatologiji i ortopediji nazvan po V.I. N.N. Priorov. - 2002. - broj 1 - S. 78-84.
11. Sokolov V.A. "Kontrola štete" - suvremeni koncept liječenja žrtava s kritičnom politraumom // Bilten o traumatologiji i ortopediji imena N.N. Priorov. - 2005. - broj 1. - S. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodologija za procjenu spremnosti bolnice za pružanje pomoći žrtvama s teškim popratnim ozljedama / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materijali XI Kongresa kirurga Ruske Federacije. - Volgograd, 2011. - S. 636.
Uvod... Vanredne situacije popraćene eksplozijama, požarima, razaranjima, s velikim rizikom od termomehaničkih oštećenja, uzrok su pojave ozlijeđenih s politraumom, od kojih je više od polovice u ozbiljnom stanju.
Republika Tatarstan općenito, a posebno grad Kazan, teritoriji su s visokom koncentracijom čimbenika rizika za hitne slučajeve ove prirode. To su industrije koje koriste ugljikovodike i druge zapaljive i detonirajuće tvari, cjevovode proizvoda, transportne rute.
Cestovne prometne nesreće (RTA) beskrajni su izvor onih koji su pogođeni politraumom. Općenito, u Republici Tatarstan njihov broj doseže 10-12 tisuća ljudi godišnje.
U industrijskim zemljama ozljede su glavni uzrok smrti ljudi mlađih od 40 godina. U dobnoj skupini od 1 do 34 godine trauma je glavni uzrok smrti, a među adolescentima i mladićima ta brojka iznosi 80%. Kombinirano mehanička ozljeda jedan su od vodećih uzroka smrtnosti stanovništva Ruske Federacije mlađe od 39-44 godine. Posebno mjesto zauzimaju cestovne prometne nesreće, čija smrtnost doseže 60%.
Pacijenti s teškom politraumom predstavljaju posebnu kategoriju bolesnika s teškim i složenim ozljedama mišićno-koštanog sustava. Značajke takvih ozljeda uključuju šok i akutni masivni gubitak krvi koji prate najteže višestruke prijelome kostiju udova i pridružene ozljede, kao i razvoj ranih teških komplikacija iz sustava zgrušavanja krvi, kardiovaskularnog, dišnog i drugih tjelesnih sustava, što često dovodi do smrti. ... Klinička slika i težina bolesnikova stanja značajno se pogoršavaju čestim kombinacijama prijeloma kostiju udova s \u200b\u200bteškom traumatičnom ozljedom mozga, teškom traumom prsnog koša i trbuha.
Trenutno je problem liječenja teške politraume u središtu pozornosti većine ortopedskih traumatologa u našoj zemlji i inozemstvu.
Smrtnost u teškoj politraumi doseže 40% i više. Glavni uzroci smrti u prvim satima nakon teške politraume su šok i akutni masivni gubitak krvi, kasnije - teški poremećaji mozga i pridružene komplikacije. Među ranim komplikacijama u politraumi, na prvom su mjestu komplikacije iz sustava zgrušavanja krvi. Incidencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, prema literaturi, iznosi 60-80%, plućna embolija zabilježena je u 2-10% slučajeva. Sljedeća ozbiljna komplikacija višestrukih prijeloma kostiju udova, kao i pridruženih ozljeda, je razvoj sindroma masne embolije, koji po učestalosti nije inferiorniji od venskih tromboembolijskih komplikacija.
Među kasnim komplikacijama višestrukih ozljeda kostiju kostura, koje često dovode do trajne invalidnosti i smanjenja kvalitete života, potrebno je istaknuti odgođenu konsolidaciju prijeloma, stvaranje lažnih zglobova, razvoj trajnih kontraktura i deformirajuću artrozu zglobova ekstremiteta. Invalidnost doseže 25-45%.
Pojava važne neovisne funkcionalne komponente - sindroma međusobnog pogoršanja ozljeda u istodobnoj traumi, značajno povećava ukupnu težinu ozljeda, uzrokujući neizbježnost smrtnog ishoda. Vrijeme i obujam kirurških intervencija važni su za povoljan ishod u liječenju bolesnika s pridruženim ozljedama.
Liječenje prijeloma udova u ozbiljnoj politraumi jedan je od najvažnijih problema suvremene traumatologije i ortopedije. Kirurško liječenje trenutno je glavno za višestruke prijelome kostiju udova i kombinacije prijeloma s teškom traumatičnom ozljedom mozga i oštećenjem unutarnjih organa. Štoviše, većina se traumatologa drži koncepta ranog kirurškog liječenja prijeloma. Posljednjih desetljeća koncept organizacije postupka liječenja i pružanja visokokvalificirane skrbi pacijentima s teškom politraumom, uzimajući u obzir načelo kontrole štete, kada su primljeni na prijemni odjel specijaliziranih bolnica multidisciplinarnih klinika, stekao je najveću važnost.
Materijali i metode istraživanja... Svake godine kroz prijamni odjel Traumatološkog centra Republikanske kliničke bolnice u Kazanju (traumatski centar I. razine) prođe do 5700 pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija zbog hitnih i hitnih indikacija, od čega oko 760-800 pacijenata s višestrukim prijelomima kostiju, kombiniranih ozljeda. Od ovog broja, žrtve s teškom politraumom (teški višestruki prijelomi kostiju udova, kombinirane ozljede - prijelomi kostiju u kombinaciji s teškom kraniocerebralnom traumom, ozljede prsnog koša i trbuha) čine 12-15%. U većini slučajeva to su bolesnici s teškom popratnom traumatičnom ozljedom mozga (prijelomi kostiju ekstremiteta, cerebralne kontuzije teške ili umjerene težine, intrakranijalni hematomi). Pacijenti s teškim monolokalnim i višestrukim prijelomima kostiju udova u kombinaciji s blagom traumatičnom ozljedom mozga, ozljedama prsnog koša i trbuha čine oko 35-40% od ukupnog broja bolesnika s politraumom. Istodobno, svake godine broj onih kojima je potrebna hitna visokokvalificirana skrb postupno se povećava.
Sve žrtve s teškom politraumom odvedene su na prijamni odjel Centra sa simptomima traumatičnog (u pravilu, stupnja III-IV) šoka. Pacijenti s teškom popratnom traumatičnom ozljedom mozga imali su različit stupanj dubokog gubitka svijesti. Sve je to trebalo usvojiti hitne mjere za pružanje specijaliziranih medicinska pomoć... Kada su pacijenti primljeni u stanju teškog traumatičnog šoka, na prvom su mjestu mjere protiv šoka. Čitav kompleks medicinskih i dijagnostičkih mjera provodi se u pozadini anti-šok terapije. Pružanje hitne pomoći žrtvama vrši se u šok operacijskoj sali hitne službe.
Identificirali smo glavne smjerove i faze terapijskih i dijagnostičkih mjera u bolesnika s teškom politraumom po prijemu na hitni odjel traumatološkog centra: točnost i pravodobnost dijagnoze svih vrsta ozljeda, uključujući cjeloviti klinički i radiološki pregled; pravodobnost i adekvatnost pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalificiranu njegu, izbor metode liječenja, način smanjenja i fiksiranja prijeloma; pravodobnost i ispravnost provedbe medicinskih manipulacija i operativnih pomagala; kontinuitet u liječenju bolesnika (princip kontrole štete). Ovdje treba napomenuti da se redoslijed pružanja pomoći, provođenje kompleksa terapijskih mjera, uključujući operativne koristi, treba provoditi u skladu s vrstom i težinom ozljeda koje određuju mogući razvoj traumatične bolesti.
U slučaju prijeloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji s ozljedama unutarnjih organa, intrakranijalnim hematomima, kirurške intervencije za hitne indikacije izvode dva ili više operativnih timova u šok operacijskoj sali hitne službe. Kirurško smanjenje i stabilizacija prijeloma bitna je komponenta anti-šok terapije i prevencije komplikacija traumatične bolesti. Neizostavni uvjet pružanja pomoći je točnost izvođenja kirurških manipulacija i minimiziranje vremena kirurške intervencije.
U slučaju teških popratnih ozljeda u kritično bolesnih bolesnika, pružanje specijalizirane kirurške njege treba svesti na najmanju moguću mjeru (princip kontrole štete). U prvoj fazi liječenja, istodobno s anti-šok terapijom, izvode se kirurške intervencije na vitalnim organima (uklanjanje intrakranijalnih hematoma, zaustavljanje vanjskih i unutarnjih krvarenja). Kirurške intervencije na prijelomima kostiju udova provode se odgođeno nakon oporavka žrtava od stanja teškog šoka i normalizacije glavnih fizioloških parametara. Pokušaj operativnog smanjenja prijeloma kostiju udova u kritično bolesnih bolesnika s teškom politraumom može dovesti do pogoršanja šoka s mogućim smrtnim ishodom. U ovoj fazi liječenja potrebno je ograničiti se na potpunu imobilizaciju (udlaženje) ozlijeđenih udova.
U slučaju teških monolokalnih i višestrukih prijeloma kostiju udova bez prijetnje krvarenjem, kirurške intervencije izvode se nakon uklanjanja žrtava od šoka i stabiliziranja krvnog tlaka. Kirurško smanjenje prijeloma i stabilizacija koštanih ulomaka najvažnija je mjera usmjerena na uklanjanje šokogenskih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja sindroma masne embolije i poremećaja sustava zgrušavanja krvi. Najopravdanija metoda liječenja kada su pacijenti primljeni u bolnicu u fazi prijemno-dijagnostičkog odjela je transozna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju. U slučaju otvorenih prijeloma zbog hitnih indikacija, provodi se primarno kirurško liječenje, transozna osteosinteza pod vizualnom kontrolom. S zatvorenim prijelomima kostiju ekstremiteta, kirurške intervencije izvode se prema hitnim indikacijama. Operativno smanjenje postiže se na ortopedskom operacijskom stolu; koristi se zatvorena transossealna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju.
S prijetećom ili razvijenom masnom embolijom, kirurške intervencije izvode se na hitnim indikacijama kako bi se stabilizirali fragmenti kostiju. Koristi se zatvorena transozna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju.
Pri prijemu bolesnika s prijelomima kostiju ekstremiteta u pozadini teške politraume, ovisno o vrsti i težini ozljeda, stanju bolesnika za hitne (hitne) indikacije, Ilizarov transosseous osteosyntheshes se koristi kao najštedljivija metoda kirurškog liječenja. Razvili smo i uspješno primijenili izvorne klinički i biomehanički potkrijepljene uređaje uređaja za vanjsku fiksaciju na temelju metode G.A. Ilizarov, kao i metode kirurškog liječenja prijeloma. Jednofazna zatvorena redukcija na ortopedskom operacijskom stolu postiže se u najkraćem mogućem roku (5-10 minuta). Anestezija - anestezija ili središnja segmentna blokada, ovisno o vrsti ozljede.
Uređaj je u pravilu montiran na 2-3 lučna ili prstenasta nosača kompleta Ilizarov s nosačima koji su međusobno povezani pomoću navojnih šipki. Koštane šipke-vijci Shants umetnuti su u ulomke iznad i ispod mjesta prijeloma, koji su učvršćeni u zagradama na nosačima uređaja. Veliki srednji ulomci u slučaju usitnjenih i dvostrukih prijeloma također se fiksiraju Shantsovim vijcima ili klinovima s graničnicima. Pomicanjem nosača duž Šantovih šipki-vijaka, pukotina se ponovno postavlja. Po postizanju smanjenja prijeloma uređaj se prebacuje u način stabilne fiksacije.
Nakon poboljšanja stanja bolesnika s ciljem njihove rane aktivacije u nizu slučajeva (u pravilu s prijelomima bedrene kosti, kostiju potkoljenice), moguće je nadomjestiti uređaj za vanjsku fiksaciju raznim modernim potopljenim strukturama - princip kontrole oštećenja u traumatologiji. U procesu ponovljene kirurške intervencije izvodi se sekvencijalno demontiranje uređaja za vanjsku fiksaciju bez kršenja prethodno postignutog smanjenja prijeloma. Za prijelome dugih cjevastih kostiju koristi se osteosinteza s osiguračima. U slučaju prijeloma zglobova i zglobova, u pravilu se koriste razne posebne pločice kako bi se osigurala stabilna osteosinteza. Ne primjenjuje se dodatna vanjska imobilizacija udova. To pospješuje početak ranih aktivnih pokreta u zglobovima, kao i opterećenje ozlijeđenih udova, što je prevencija mogućeg razvoja trajnih zglobnih kontraktura, kao i uvjet za obnavljanje funkcije ozlijeđenih udova.
Na sl. 1 (a, b, c) prikazane su radiografije nakon prijema na prihvatni odjel traumatološkog centra pacijenta L., rođenog 1971., i / b br. 14536, koji je od 15.05. Liječen na klinici za traumatologiju. 14. lipnja 2010. Dostavljen od strane Hitne pomoći po hitnim indikacijama 15. svibnja 2010. Okolnosti ozljede nisu poznate, a prolaznici su ih pronašli na pločniku u blizini njegove kuće. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno izuzetno teškim. Pregledao ih je dežurni tim koji se sastojao od traumatologa, neurokirurga, kirurga, reanimatora u šok operacijskoj sali hitne službe. Dž: Teška popratna ozljeda. Otvorena traumatična ozljeda mozga, umjerena kontuzija mozga, otvorena fraktura piramide sljepoočna kost, otohemorrhage s desne strane. Otvoreni prijelom donje čeljusti s desne strane. Zatvoreni prijelom kirurškog vrata desnog ramena s laganim pomicanjem fragmenata. Zatvoreni prijelom proksimalne lijeve bedrene kosti s pomicanjem fragmenata, zatvoreni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve bedrene kosti s pomicanjem fragmenata. Zatvoreni prijelom lijevog kalkana s pomicanjem ulomaka. Šok III čl.
Prilikom prijema započete su mjere reanimacije. Klinički i rendgenski pregled u pozadini reanimacijske terapije. Ozlijeđeni udovi su udlagani. Nakon provedbe primarnih mjera reanimacije i dijagnostike, pacijent je hospitaliziran na odjelu intenzivne njege. O normalizaciji općeg stanja i glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara 18. svibnja 2014. premješten je na specijalizirani odjel za traumatologiju. Nakon sveobuhvatnog pregleda obavljene su operacije: 25.05.2014. - primarno odgođeno liječenje prijeloma donje čeljusti, splintiranje. 01.06.2014. - otvoreno smanjenje prijeloma proksimalne lijeve bedrene kosti, osteosinteza s osiguračem. Troskosna osteosinteza s aparatom za vanjsku fiksaciju intraartikularnog prijeloma distalne epimetafize lijeve bedrene kosti. Transossealna osteosinteza s aparatom za vanjsku fiksaciju prijeloma lijevog kalkaneusa. Repozicije se postižu na operacijskom stolu. Otpušten s poboljšanjem 14.06.2014
A) b)
u)
Lik: 1. Radiografije lomova donjih ekstremiteta pacijenta L., rođenog 1971., i / b 14536 s teškom politraumom (a - proksimalna lijeva bedrena kost, b - intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve bedrene kosti, c - intraartikularni kominutirani prijelom lijeve kalkaneusa ).
Na sl. 2 (a, b, c) prikazuje radiografije po prijemu na hitni odjel traumatološkog centra pacijenta E., rođenog 1953., i / b br. 150, koji se liječio na klinici od 16.01. 10. 02. 2008. Hitna pomoć dostavila ga je na hitne indikacije s mjesta nesreće 16. 01. 2008. Na njega je udario automobil. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno izuzetno teškim. Dž: Teška politrauma. Otvoreni polifragmentarni prijelom kostiju lijeve noge. Otvoreni dvostruki prijelom kostiju desne potkoljenice. Zatvoreni prijelom srednje trećine desne nadlaktične kosti. Šok III-IV stupanj. Alkoholna opijenost.
Prilikom prijema poduzete su sveobuhvatne mjere protiv šoka. Nakon uklanjanja žrtve od šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, odveden je u operacijsku salu. Izvršena je operacija: primarno kirurško liječenje prijeloma kostiju desne i lijeve noge, transozna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju. Desni gornji ud je fiksiran u gipsanom gipsu. Nakon 7 dana izvršena je osteosinteza prijeloma desne nadlaktične kosti Sternbergovom iglom. Nakon 4 mjeseca, zbog odgođene konsolidacije fraktura tibije i stvaranja lažnih zglobova na razini donje trećine obje kosti tibije, demontirani su uređaji za vanjsku fiksaciju, intramedularna osteosinteza lijeve i desne tibije s iglama s blokiranjem. Pacijent je otpušten s poboljšanjem u zadovoljavajućem stanju.
a) b)
u)
Lik: 2. Radiografije pacijenta E., rođenog 1953. godine, i / b br. 150 s teškim višestrukim prijelomima kostiju udova (a - prije operacije; b - tijekom liječenja uređajima za vanjsku fiksaciju; c - faza uronjene osteosinteze nadlaktične kosti)
Rezultati liječenja i njihova rasprava. Neposredni ishodi specijaliziranog i visokokvalificiranog liječenja procijenjeni su kod 180 pacijenata s teškom politraumom kostiju udova primljenih na prijemni odjel Centra za traumatologiju za razdoblje 2012.-2013. Smrtonosni ishodi u razdoblju neposredno nakon hospitalizacije (na prijemnom odjelu, odjelu za anesteziologiju i reanimaciju) zabilježeni su 22. Riječ je o žrtvama koje su na prihvatni odjel primljene u izuzetno ozbiljnom, u nekim slučajevima terminalnom stanju, koje su ozlijeđene uslijed pada s velike visine, -transportne nesreće. Svim žrtvama pružena je specijalizirana i visokokvalificirana pomoć za hitne indikacije. Ovisno o vrsti ozljede, težini općeg stanja pacijenata, podvrgnuti su kirurškim intervencijama zbog hitnih ili hitnih (odgođenih razloga zbog izuzetno teškog stanja nakon složene anti-šok terapije) indikacija. Svi liječeni bolesnici s teškim višestrukim i popratnim prijelomima kostiju udova imali su pozitivne rezultate liječenja u trenutku otpusta.
Dakle, algoritam pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalificiranu pomoć žrtvama s teškom politraumom primljenoj na hitni odjel traumatološkog centra I. razine, određuje se uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljeda, težinu općeg stanja pacijenata i stupanj traumatičnog šoka.
Sve medicinske i dijagnostičke mjere provedene su za hitne ili hitne indikacije u pozadini složene anti-šok terapije.
U slučaju prijeloma kostiju udova u kombinaciji s intrakranijalnim hematomima, u prvi plan dolaze zatvorena trauma prsnog koša i trbuha s prijetećim unutarnjim krvarenjem, evakuacija hematoma uklanjanjem cerebralne kompresije, zaustavljanje unutarnjeg krvarenja najnježnijim metodama. Nakon zaustavljanja intraabdominalnog krvarenja u slučaju teške traume unutarnjih organa, moguće je ponoviti restaurativne kirurške zahvate na trbušnim organima nakon zaustavljanja pojava traumatičnog šoka (princip kontrole oštećenja). Istodobno, s pojavama teškog traumatičnog šoka s prijetnjom životu ozlijeđenog, kirurške intervencije na ozlijeđenim udovima provode se prema hitnim indikacijama na odgodu nakon oporavka od šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara. U tim se slučajevima provodi punopravna imobilizacija udlagama ili gipsanim odljevima ozlijeđenih udova. Potpuna imobilizacija također je pouzdana mjera protiv šoka koja pomaže u sprečavanju mogućeg razvoja komplikacija traumatične bolesti.
U slučaju odvajanja i drobljenja udova u prvoj fazi anti-šok terapije, vanjsko krvarenje privremeno se zaustavlja nanošenjem potpornika ili hemostatske stezaljke. Operacija primarno kirurško liječenje s formiranjem panja na udu za hitne indikacije provodi se nakon potpunog uklanjanja žrtve od šoka.
Kod teških, uključujući višestruke prijelome kostiju zdjelice i udova bez prijetnje krvarenjem, operativno smanjenje i stabilizacija prijeloma vrši se prema hitnim indikacijama, također nakon ublažavanja traumatičnog šoka, normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara u šok operacijskoj sali hitne službe. Istodobno, smanjenje i stabilizacija koštanih ulomaka najvažnija je mjera usmjerena na uklanjanje šokogenskih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja komplikacija zbog oštećene reologije i sustava zgrušavanja krvi (sindrom masne embolije, venska flebotromboza). Najopravdanija i najštedljivija metoda kirurškog liječenja kada se pacijenti primaju u bolnicu je transozna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju. Istodobno, u budućnosti je moguće zamjeniti uređaj za vanjsku fiksaciju potopljenim strukturama kako bi se brzo obnovila funkcija oštećenih segmenata mišićno-koštanog sustava (kontrola oštećenja u traumatologiji i ortopediji).
U svim slučajevima pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalificiranu njegu, pacijentima s teškom politraumom kostiju udova dobiveni su pozitivni neposredni rezultati liječenja.
Recenzenti:
Mikusev I.E., doktor medicinskih znanosti, profesor, profesor Odjela za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazan.
Skvortsov A.P., doktor medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odjela za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazan.
Bibliografska referenca
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPI POSTAVLJANJA SPECIJALIZIRANE NJEGE BOLESNICIMA SA TEŠKOM VIŠE PRIJELOMA KOSTI UDOVA U UVJETIMA TRAUMSKOG CENTRA RAZINE I NA MODERNOJ FAZI. KONTROLA ŠTETE U TRAUMATOLOGIJI // Suvremeni problemi znanosti i obrazovanja. - 2014. - br. 3.;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d13241 (datum pristupa: 01.02.2020). Skrećemo vam pozornost časopisima koje je izdala "Akademija prirodnih znanosti"
Od različitih predloženih taktičkih shema za liječenje teške politraume, trenutno je najpoznatije načelo "kontrole ozljeda", čija je suština podijeliti kirurško liječenje u faze, od jednostavnih do složenih, ovisno o ukupnoj težini politraume.
Sukladno ovoj taktičkoj shemi radimo od 1998. do 2005. godine i imamo iskustva u liječenju 482 žrtve politraumakoji je uz ozljede unutarnjih organa imao i prijelome dugih cjevastih kostiju (bedro, potkoljenica, rame). Slični pacijenti liječeni u 1995-1997 (164), činili su kontrolnu skupinu. Od metoda osteosinteze u kontrolnoj skupini korištena je ekstrafokalna i podvodna osteosinteza s AO pločicama i iglama s Kuncherovim razvrtavanjem.
U glavnoj skupini metoda odabira bila je minimalno invazivna osteosinteza s klinovima za zaključavanje bez namotavanja kanala koštane srži i ekstrafokalne osteosinteze s uređajima za vanjsku fiksaciju ANF. Da bismo procijenili težinu primljenih ozljeda, koristili smo točkovnu procjenu ozbiljnosti politraume na ISS ljestvici i ozbiljnosti traumatične ozljede mozga - Glasgowska koma ljestvica (CGS). Teško ozlijeđeni podijeljeni su u 2 skupine - nestabilne (ISS ocjena 26-40. CGS ocjena 7-10) i kritične (ISS ocjena\u003e 40, CGS ocjena
Rezultati potopljene osteosinteze noktom kod jednostavnih dijafiznih fraktura kuka bili su još gori (11 operacija sa stopom smrtnosti od 100%). Izravni uzrok smrti bilo je ozbiljno oštećenje unutarnjih organa, ali važnost uronjene osteosinteze kao čimbenika dodatnog gubitka krvi ne može se poreći, jer su se svi smrtni slučajevi dogodili u prva 24 sata nakon operacije. Na temelju rezultata liječenja prijeloma u kontrolnoj skupini počeli smo strože postavljati indikacije za jednu ili drugu vrstu osteosinteze u skladu s gradacijom bolesnika prema težini ozljeda i težini njihovog stanja. Stoga smo se u kritično bolesnih bolesnika, zbog neizvjesnosti prognoze i posebne "ranjivosti" ovih bolesnika, kada i jednostavan prijenos na operacijski stol uzrokuje pad krvnog tlaka, ograničili na nametanje skeletne vuče za prijelome kuka i udlage gipsa za prijelome noge i ramena. Ukupna stopa smrtnosti iznosila je 58,4%. Ostatak je prebačen na OMCT u roku od 7 dana od trenutka ozljede, a podvodna osteosinteza prijeloma kuka i nogu u ovih je bolesnika izvršena u roku od 14 do 36 dana od trenutka ozljede s dobrim trenutnim i dugoročnim ishodima.
Zahvaljujući primjeni "kontrole štete" postignut je značajan napredak u prevenciji i liječenju općih i lokalnih komplikacija u bolesnika s popratnom traumom nakon rane osteosinteze. Dakle, broj flebotromboze smanjio se sa 73,8 na 31,9%, broj upale pluća s 25 na 14,4%, cistitis - s 43,9 na 25,6%, prolezi - s 15,2 na 4,2%. Smanjio se broj lokalnih zaraznih komplikacija. Dakle, broj suppuracija dubokih rana s otvorenim prijelomima smanjio se s 21,4 na 17,7%, a s zatvorenim prijelomima - s 4,7% na 2,1%. Vrijeme hospitalizacije teško ozlijeđenih pacijenata smanjilo se s 58,53 ± 18,81 dana u kontrolnoj skupini na 41,17 ± 18,27 dana u glavnoj skupini.
Dakle, upotreba "kontrole štete" u ranom kirurškom liječenju otvorenih i zatvorenih prijeloma dugih kostiju ekstremiteta kod bolesnika s istodobnom traumom dokazala je njegovu učinkovitost i omogućila postizanje 85,3% dobrih i zadovoljavajućih rezultata liječenja u glavnoj skupini, što je 14,8% više. nego u kontrolnoj skupini, smanjiti smrtnost i smanjiti broj komplikacija.
Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Istraživački institut za hitnu medicinu N.V. Sklifosovski, Moskva
«© V.A. Sokolov, 2005. „KONTROLA ŠTETE“ - SUVREMENI KONCEPT LIJEČENJA ŽRTVA KRITIČKOM POLITRAUMOM V.A. Moskovski istraživački institut Sokolov ... "
Izvorni ruski tekst © V.A. Sokolov, 2005. (monografija)
"KONTROLA ŠTETE" - MODERNA
POJAM LIJEČENJA ŽRTVA SA
KRITIČNA POLITRAUMA
V.A. Sokolov
Moskovski istraživački institut za hitnu medicinu
ih. N.V. Sklifosovskog
Poboljšanje pomoći žrtvama politraume jedno je od najvažnijih
hitni zadaci suvremene traumatologije, jer je politrauma glavni uzrok smrti mladih i sredovječnih ljudi i pridonosi depopulaciji ruskog stanovništva.
Druga polovica 20. stoljeća bilo je razdoblje značajnog napretka u liječenju teških ozljeda, prvenstveno u razvijenim zemljama Zapada. Broj slučajeva fatalne politraume smanjio se 2 puta ili više, broj slučajeva trajne invalidnosti smanjio se za isti iznos, trajanje liječenja smanjilo se za 4 puta.
Početkom 80-ih predložen je koncept neposredne (neposredne) ukupne njege (rani totalni kadulja - ETC), koji je obuhvaćao kirurško liječenje svih ozljeda, kavitarnih i ortopedskih, u prva 24 sata.
Ovaj koncept primijenjen je univerzalno u svim skupinama žrtava, bez obzira na težinu i opseg ozljeda. Uspjehu je pomogao razvoj novih metoda osteosinteze - u početku stabilne prema načelima AO-ASIF, a zatim minimalno invazivne blokirane osteosinteze dugih kostiju.
Nakon osteosinteze, pacijenti su postali pokretni, bolni impulsi iz zone prijeloma su prestali, a krvarenje je prestalo. Također je postojao ekonomski učinak, budući da su se uvjeti liječenja nekoliko puta smanjivali.
Međutim, krajem 1980-ih postalo je jasno da ETC nije univerzalni sustav i učinkovit je samo kod nekritički ozlijeđenih pacijenata (iako oni čine većinu). Dugotrajni kirurški zahvati u ranom razdoblju nolitraume bili su fatalni, posebno u slučajevima značajnih ozljeda prsnog koša, trbuha i kraniocerebralne ozljede.
Smrt žrtava dogodila se u prvim satima nakon ozljede tijekom ovih operacija i 5-7. Dana - od razvijenih teških komplikacija: sindrom respiratornog distresa u odraslih, zatajenje više organa, upala pluća, sepsa.
Da bi se poboljšali ishodi liječenja najteže politraume u Hannoverskoj školi politraume 1990. godine, predložen je sustav takozvane kontrole oštećenja prema kojem se kirurško liječenje ozljeda i unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava dijeli u dvije faze: u prvoj dan, izvode se minimalne kratkoročne operacije koje spašavaju život, poput dekompresivne tri-finacije ili mini-kraniotomije za epi- i subduralne hematome, laparotomije s Biltenom o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 nametanjem stezaljki na nozi slezene i tamponadom puknuća jetre, probijanjem epicistomije itd. I prijelomi velikih kostiju, posebno bedra, imobiliziraju se uređajima za vanjsku fiksaciju. Tada se žrtva podvrgava intenzivnoj terapiji dok se hemodinamski i drugi pokazatelji homeostaze ne stabiliziraju u potpunosti, a nakon 1-2 dana izvode se rekonstruktivne operacije na unutarnjim organima, a nakon 5-7 dana i kasnije vrši se minimalno invazivna osteosinteza fraktura dugih kostiju. Ova je taktika značajno poboljšala ishode teških politrauma i omogućila očuvanje života i zdravlja žrtava, koje su prije smatrali bezizlaznima. Odvojeni protokoli za "kontrolu štete" identificirani su za trbušne, prsne, kraniocerebralne, kralježnične i ortopedske ozljede, koji su dobili odgovarajuće kratice - na primjer, DCS (operacija kontrole štete - "kontrola štete")
trbušna i prsna šupljina), DCO (ortopedija za kontrolu oštećenja - "kontrola oštećenja" mišićno-koštanog sustava).
Izraz "kontrola štete" i dalje je malo poznat većini domaćih traumatologa, a još uvijek postoje preporuke za operiranje pacijenata s politraumom s dva ili tri tima kirurga, izvođenje amputacija pri niskom krvnom tlaku, provođenje otvorene osteosinteze kuka u slučaju izuzetno teške ozljede mozga itd. Pogrešno je smatrati mišljenje da su kirurške intervencije protušok mjere, unatoč nanesenoj dodatnoj traumi. U stvari, svaka je operacija agresija i, u jednom ili drugom stupnju, pogoršava stanje pacijenta. U eksangiranoj žrtvi s politraumom, čak i mali kirurški gubitak krvi može biti fatalan.
Prema procjeni ozbiljnosti ozljeda prema AIS-u (Skraćena skala ozljede), koja je trenutno prihvaćena u većini zemalja, one ozljede koje daju smrtnost od 25% ili više smatraju se kritičnima. To uključuje, na primjer, intrakranijalne hematome zapremine veće od 80 cm3, obostrani veliki hemotoraks, višestruke rupture jetre s hemoperitoneumom većim od 1500 ml, višestruke nestabilne frakture zdjelice s puknutim zglobovima i slične ozljede u svakom od šest anatomskih regija (struktura) ljudskog tijela. Ova šteta odgovara AIS ocjeni 5. Ista situacija nastaje ako žrtva istodobno ima dvije ili više ozljeda s AIS rezultatom 4, t.j. štete opasne po život.
Temelj za uvođenje sustava "kontrole štete" bile su imunološke studije provedene na pacijentima s politraumom u 80-90-ima XX. Stoljeća. Prema rezultatima ovih studija oštećenja, t.j. uništavanje tkiva, uzrokuje lokalni upalni odgovor (MVR) s povećanjem ukupne koncentracije proupalnih citokina. Razine citokina koreliraju sa stupnjem oštećenja mekog tkiva i kostiju. MVO aktivira polimorfonuklearne leukocite, koji se vežu za kapilarne endotelne stanice i potiču oslobađanje slobodnih radikala kisika i proteaza, što rezultira oštećenjem stijenke žile, što dovodi do intersticijskog edema. Svi su ti procesi u inozemstvu poznati kao sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS), a kod nas kao sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom), a duboko ga je razvio akad. A.P. Vorobjov i njegova škola. Oslobađanje proupalnih cntokina i produkata oštećenih stanica tvori sustave.Vestnik traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 upalne promjene, što je olakšano prisutnošću ishemijskih. mrtvo i zaraženo tkivo. To objašnjava visoku učestalost zaraznih komplikacija (prvenstveno upale pluća) u bolesnika s punom traumom i specifičnih komplikacija poput sindroma respiratornog distresa u odraslih, ranog zatajenja više organa itd.
Da bi se kontrola štete primijenila u praksi, moraju se pažljivo procijeniti tri čimbenika:
1) težina početne ozljede ("prvi udarac" - prvi udarac);
2) biološku konstituciju pacijenta (dob, tjelesna težina, popratne bolesti);
3) broj potrebnih operacija traume, njihovo očekivano trajanje i trauma (gubitak krvi). Te su operacije "drugi pogodak" za teško ozlijeđenu osobu.
Duboki mehanizmi fatalnog djelovanja "drugog udarca" nisu u potpunosti shvaćeni, no jasno je da ih karakterizira sistemska upala u kombinaciji s mikrovaskularnim lezijama, sve veći intersticijski edem, prvenstveno pluća, i višestruko zatajenje organa. To može objasniti slučajeve kada se kod teško ozlijeđenih pacijenata koji su podvrgnuti nekoliko operacija gubitak krvi formalno nadoknadio transfuzijom krvi davatelja, obnovljena je ravnoteža kiselina-baza i elektrolita, no ipak, teške komplikacije sa smrtnim ishodom razvijaju se nakon 1-2 dana.
Napredkom u laboratorijskoj tehnologiji moguće je kvantificirati upalni odgovor na traumu i kirurške zahvate. Citokini (interleukini) su markeri upale. Najpouzdaniji marker bio je interleukin-6, koji se može koristiti za predviđanje razvoja DIC-a.
Koncept "kontrole oštećenja" u ortopediji koristi se samo za prijelome kuka, zdjelice s oštećenjem prednjeg i stražnjeg polukruga, višestruke prijelome dugih kostiju donjih ekstremiteta, odvajanje bedra i potkoljenice. Od velike je važnosti oštećenja na kojim se područjima kombinira trauma mišićno-koštanog sustava. Zatvorene traume prsnog koša i kraniocerebralne traume najviše utječu na ishod traume i razvoj komplikacija.
Teška zatvorena trauma prsnog koša uvijek je praćena oštećenjem plućnog parenhima, što se ni u kojem slučaju ne može otkriti rTG pregled ... Prijelomi bedra i potkoljenice popraćeni su masnom embolijom plućne cirkulacije, što pogoršava plućne poremećaje. Boss i sur. pokazali su da intraossealna osteosinteza femura s oživljavanjem kanala koštane srži, izvedena prvi dan nakon ozljede, naglo povećava embolizaciju masti, pa se sindrom respiratornog distresa kod odraslih i upala pluća kod takvih žrtava razvijaju češće nego kod neoperiranih bolesnika.
Ako pacijent ima ozbiljnu kraniocerebralnu ozljedu zajedno s prijelomima kuka i potkoljenice, tada se ranom osteosintezom cerebralna perfuzija smanjuje i moguć je dodatni moždani udar oštećenog mozga. To može objasniti slučajeve kada pacijent nakon osteosinteze kuka ne može biti prebačen na spontano disanje, dok je prije operacije samostalno disao.
Bilten o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, № 1, str. 81-84 Za učinkovitu uporabu "kontrole štete" potrebno je odrediti odgovarajuću skupinu žrtava.
Kliničko iskustvo sugerira da je poželjno pridržavati se taktike kontrole težine oštećenja u sljedećim takozvanim "graničnim" slučajevima:
Polytrauma s ISS20 u prisutnosti prsne ozljede s AIS2. Rezultat ISS (ozljeda ozbiljnosti) dobiva se zbrajanjem AIS bodova tri najoštećenija područja na kvadrat. Na primjer: kombinirana ozljeda prsnog koša - prijelom rebara V-IX s desne strane s oštećenjem plućnog tkiva, pneumotoraksa i pneumomediastinuma (AIS \u003d 4);
zatvoreni suprakondilarni prijelom desne bedrene kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom osovine lijeve bedrene kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom vrata lijevog ramena (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + Z2 + Z2 \u003d 34 boda.
Polytrauma u prisutnosti oštećenja trbušne šupljine ili zdjelice (AIS3) i šoka s BP 90 mm Hg. Umjetnost. Na primjer: zatvoreni prijelomi ishijalnih kostiju s obje strane, puknuće sakroilijakalnog zgloba s lijeve strane s pomicanjem polovice zdjelice prema gore (AIS \u003d 4); otvoreni prijelom desnog ramena (AIS \u003d 3);
zatvoreni prijelom desne ulne (AIS \u003d 2); šok II stupnja. ISS \u003d 42 + Z2 \u003d 25 bodova.
Polytrauma s ISS40 bez ozljede prsnog koša. Na primjer: cerebralna kontuzija umjerene težine, epiduralni hematom 40 cm3 (AIS \u003d 4); zatvorena trauma trbuha, puknuće slezene (AIS \u003d 4); puknuće sakroilijakalnog zgloba, prijelom stidne kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom osovine lijeve bedrene kosti (AIS \u003d 3);
otvoreni prijelom obje kosti lijeve noge (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + Z2 \u003d 41 bod.
Bilateralna kontuzija pluća prema rentgenskom pregledu.
Uz to, sljedeće kliničke mogućnosti mogu pomoći u identificiranju pacijenata za koje ETC nije najbolji izbor:
Poteškoće u reanimaciji i stabilizaciji stanja žrtve, kada razdoblje nestabilne hemodinamike traje više od 2 sata;
Koagulopatija s trombocitopenijom ispod 90x109 L;
Hipotermija (T32 ° C);
Traumatska ozljeda mozga s rezultatom Glasgowove kome manjim od 8 bodova ili intracerebralnim hematomom;
Očekivano trajanje operacija je više od 6 sati;
Oštećenje glavne arterije i hemodinamska nestabilnost;
Sustavni upalni odgovor (interleukin-6 više od 80 pg / mm: :).
Specifične radnje traumatologa pri primjeni taktike "kontrole štete" su kako slijedi. Kada se primi ozbiljno ozlijeđena osoba, prioritet se i dalje daje operacijama na unutarnjim organima trbuha, zdjelice, prsa i mozga.
Međutim, izvršenje ovih operacija također je podijeljeno u dvije, a u iznimnim slučajevima i u tri faze. U prvoj fazi, uz minimalnu stabilizaciju stanja žrtve (krvni tlak pri 90 mm Hg, puls 120 u minuti), pleuralna šupljina se drenira radi uklanjanja pneumo- ili hemotoraksa, zatim laparotomija sa stezanjem krvnih žila (noge slezene, bubrezi) privremenim stezaljkama. (s kopčama) tamponiraju se puknuća jetre, uklanja oštećeno crijevo i Bilten o traumatologiji i ortopediji nazvan po I. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 izolirani od slobodne trbušne šupljine. U rani se neprestanim šavom zašiva samo koža. Nakon toga nastavljaju se mjere reanimacije. Ako je moguće stabilizirati stanje pacijenta, nakon 24-36 sati vraća se u operacijsku salu, otvara se laparotomna rana i izvodi druga faza kirurškog liječenja - splenektomija, šivanje rana jetre, crijevnih rana s potpunim šivanjem laparotomne rane.
U prvoj fazi ozljede koštano-mišićnog sustava fiksiraju se gipsanim udlagama, prijelomi kuka i potkoljenice šipkastim uređajima za vanjsku fiksaciju.
Rane i otvoreni prijelomi u izuzetno ozbiljnih bolesnika ne podvrgavaju se kirurškom liječenju, već se samo ispiru antiseptikom, uklanjaju vidljive strana tijela, rubovi su usitnjeni antibioticima i prekriveni zavojima s antisepticima. U slučaju traumatičnog odvajanja udova, na velike žile se stavljaju stezaljke, rane se tretiraju vodikovim peroksidom i antisepticima, injektiraju se antibioticima i stavljaju zavoji s antisepticima. Nakon toga nastavlja se intenzivna terapija.
Kirurško liječenje otvorenih prijeloma, amputacije izvodi se i 24 sata kasnije, nakon što je izvedena druga faza operacija zbog ozljeda trbuha, praveći pauzu između ovih operacija 2-3 sata, posebno ako je tijekom laparotomije zabilježen pad tlaka. Izuzetno je provođenje bilo koje faze operacije od strane dva ili tri tima kirurga.
Potopljena osteosinteza za zatvorene prijelome odgađa se za 6-8. Dan, ali je minimalno invazivna intramedularna osteosinteza bedra i potkoljenice dopuštena trećeg dana kako bi se olakšala skrb žrtvi i učinila pokretnijom.
Rijetki i sur. predložio je relativno jednostavnu shemu koja odražava algoritam za liječenje prijeloma dugih kostiju u bolesnika s politraumom (vidi dolje).
Korištenje tako fleksibilnog pristupa u liječenju "velikih prijeloma" u bolesnika s politraumom značajno je smanjilo učestalost općih komplikacija. Tako se učestalost sindroma respiratornog distresa odraslih smanjila s 40 na 15-20%, upale pluća i sepse - više od 2 puta. U skladu s tim smanjila se i smrtnost.
Treba reći da "kontrola ortopedskih ozljeda" nije suštinski nova pozicija. Posljednjih 15-20 godina promovirali su se individualni pristup liječenju žrtava od strane domaćih znanstvenika. Veliki doprinos razvoju ovog problema dali su stručnjaci iz St. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) i Odjel za vojnu terensku kirurgiju VMA (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), koji su stvorili razne tretmane i taktičke sheme pružanja pomoći žrtvama s istodobnom traumom, ovisno o težini njihovog stanja. Slična događanja odvijala su se od 1975. na Moskovskom istraživačkom institutu za hitnu medicinu imena V.I. N.V. Sklifosovski (V. P. Okhotsky, L. G. Klopov, V. A. Sokolov, E. I. Bialik). Zasluga predstavnika hanoverske škole politraume, koji su 1990. iznijeli koncept "kontrole štete", jest što su potkrijepili ovu taktiku polazeći ne samo iz kliničkog iskustva, već i iz dubokog proučavanja promjena u imunološkom sustavu, biokemijskih pomaka, morfoloških promjena u plućima , što je omogućilo objektiviziranje izbora taktike liječenja, ovisno o različitim kombinacijama ozljeda i težini stanja pacijenta.
Bilten o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005., br. 1, str. 81-84
- & nbsp– & nbsp–
ZAKLJUČCI 1. „Kontrola štete“ je taktika za liječenje po život opasne i kritične politraume, prema kojoj se, ovisno o težini stanja žrtve, procijenjenoj objektivnim pokazateljima, u ranom razdoblju koriste samo one metode koje ne uzrokuju ozbiljno pogoršanje stanja pacijenta.
2. "Kontrola ortopedskih ozljeda" odnosi se na žrtve s ukupnom težinom ozljede prema ISS-u više od 20 bodova u prisutnosti ozbiljnih ozljeda prsnog koša, lubanje, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora.
3. "Kontrola štete" u traumatologiji mišićno-koštanog sustava sastoji se od dvije faze. U prvoj fazi, u roku od 24 sata od trenutka ozljede, žrtve koje su u kritičnom stanju dobivaju minimalne traumatološke pogodnosti (drugo nakon operacija na mozgu i unutarnjim organima trbuha) s imobilizacijom prijeloma gipsanim odljevima i uređajima za vanjsku fiksaciju, nakon čega se intenzivno terapija. Podvodna osteosinteza izvodi se 6-8. Dan nakon ozljede s potpunom stabilizacijom stanja pacijenta (druga faza).
4. U izuzetno ozbiljnim bolesnicima u ranoj fazi isključeno je da operacije rade dva ili tri tima kirurga; ako se, čak i tijekom minimalne operacije, stanje pacijenta pogorša, napravi se pauza između operacija radi nastavka intenzivne terapije.
LIT E RAT U RA
1. Humanenko E.K. Objektivna procjena težine ozljede. - SPb, 1999.-109. Str.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstremna stanja tijela. - SPb, 1999. - 109 str.
3. Okhotskiy V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktika liječenja prijeloma udova u Biltenu o traumatologiji i ortopediji imena N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 bolesnika s traumatičnom ozljedom mozga. U knjizi. Zbornik radova sa III sveukupnog kongresa ortopedskih traumatologa. M. 1976. str. 42-45 (prikaz, stručni).
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. i druge taktike kirurškog liječenja prijeloma dugih kostiju ekstremiteta u ranom razdoblju kombinirane ozljede. Smjernice. M. 2000.17 str.
5. Tsibin Yu.N. Multivarijantna procjena ozbiljnosti traumatičnog šoka. J. Bilten kirurgije. 1980, broj 9, str. 62-67 (prikaz, stručni).
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. i drugi. Višestruka i popratna trauma, popraćena šokom. Kišinjev, 1993., str. 240.
7. Gazda M., Mac-Kenzie E., Riemer A. i svi. ARDS, upala pluća i smrtnost nakon ozljede prsnog koša i prijeloma bedrene kosti tretirani su ili u tramedularnim noktima s nabijanjem ili pločom. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Intervencije leukocita i endotela izazvane ishemijom / reperfuzijom u postkapilarnim venama. Šok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Promjene pluća u torakalnoj traumi. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Procjena korisnosti računalne tomografije u početnoj procjeni patenta za kritičnu skrb s traumom prsnog koša. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Imunološko okruženje humanovih fraktura / hematoma mekog tkiva i njegov odnos prema sistemskom imunitetu. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekularni mehanizmi pogrešne upale. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, i svi. Glavni sekundarni kirurški zahvat kod bolesnika s tupim traumama i oslobađanje perioperativ citokina: određivanje kliničke važnosti biokemijskih biljega. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, i svi. Uzorak preformiranih citokina u tkivu često zahvaćenom tupim traumama. Šok 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal i svi. "Damade contol" pristup poboljšanom preživljavanju kod eksanguinafije koja prodire kroz ozljede trbuha. J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle i svi. Ortopedija za kontrolu oštećenja: prikaz slučaja, J of Trauma 2002: 53, br. 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID i dr. Vanjska fiksacija kao most ka intramedularnom
čavao za pacijente s višestrukim ozljedama: ortopedija za kontrolu oštećenja. J Trauma, 2000 .; 48:
Slična djela:
Dječji vrtić "MADOU" kombiniranog tipa br. 13, Shebekino, Belgorodska regija "MADOU" Dječji vrtić kombiniranog tipa br. 13, Shebekino, regija Belgorod "SADRŽAJ I. Ciljani dio programa .. 3 Obavezni sat ..." BILJEŠKE Programi rada disciplina u strukturi Glavni obrazovni program u specijalnosti 23.05.03. PRTPORTER mobilni PRTPORTER Teucova najnovija kombinirana kada. Francuski naziv definira bit proizvoda i podsjeća na podrijetlo njegovog dizajnera. Ova elegantna kombinirana kupka jednostavnog, elegantnog oblika vrlo je praktična i izvrsna je za svakodnevnu upotrebu. Izlazi ispod ... "
“Odjeljak 2. Monetarna i proračunska sfera 2.1. Monetarna i devizna politika Situacija u monetarnoj sferi 2004. privukla je puno više pozornosti nego u prethodne 3-4 godine. Glavni razlozi za to bili su događaji u ... "
“Odgovorna sam za nju za život u koloniji. Jedan od takvih primjera je transformacija njegovih prvih učenika: Zadorova, Buruna, Volohova, Bendjuka, Gude i Taraneca, koji su imali iskustvo zločinačkog života oslobođenog svake discipline i nisu prepoznavali ... "
2017 www.site - "Besplatna elektronička knjižnica - razni materijali"
Materijali na ovoj stranici objavljeni su na uvid, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da je vaš materijal objavljen na ovoj stranici, molimo vas da nam pišete, mi ćemo ga izbrisati u roku od 1-2 radna dana.