Лімфома середостіння: що це таке, причини виникнення, симптоми, лікування та прогноз захворювання. Що таке лімфома середостіння? Первинна лімфома середостіння
Catad_tema Рак крові - статті
Дифузна В-великліткова лімфома у дорослих. Клінічні поради.
Дифузна В-великліткова лімфома у дорослих
МКБ 10: С83.3
Рік затвердження (частота перегляду): 2016 (перегляд кожні 2 роки)
ID: КР129
Професійні асоціації:
- Національне гематологічне товариство Російське професійне товариство онкогематологів
Затверджено
На XIII Російській конференції з міжнародною участю «Злоякісні лімфоми» у 2016 році.
Узгоджено
Науковою радою Міністерства Охорони Здоров'я Російської Федерації__ __________201_ р.
Терапія 1-ї лінії
Терапія 2-ї лінії
Променева терапія
Ауто-ТСКК
Список скорочень
ДВКЛ - дифузна В-великоклітинна лімфома
КТ – комп'ютерна томографія
МРТ – магнітно-резонансна томографія
УЗД – ультразвукове дослідження
ЛТ – променева терапія
ВДХТ з аутоТГСК - високодозна хіміотерапія з подальшою трасплантацією аутологічних гемопоетичних стовбурових клітин.
ПМВКЛ - первинна медіастинальна В-великліткова лімфома
ЦНС – центральна нервова система
ПЕТ – позитронно-емісійна томографія
ІФТ - імунофенотипування
терміни та визначення
Первинна медіастинальна В-великліткова лімфома (ПМВКЛ)відноситься до первинних екстранодальних пухлин і походить з В-клітин мозкового шару вилочкової залози.
Дифузна В-великліткова лімфома (ДВКЛ)є гетерогенною групою лімфатичних пухлин з різними клінічними, морфологічними, імунофенотиповими, цитогенетичними проявами та з різною відповіддю на терапію. Субстратом пухлини є великі В-лімфоїдні клітини з вираженим атипізмом і поліморфізмом, з розміром ядра в два і більше разів, що перевищує розмір ядра малого лімфоциту. Пухлинні клітини в більшості випадків розташовуються дифузно, але можуть бути розкиданими серед зрілих В-лімфоцитів, іноді на тлі Т-клітинного оточення, або формувати осередкові скупчення.
Нодальна ДВКЛ– захворювання з первинним та переважним ураженням лімфовузлів
Екстранодальна ДВКЛ- Захворювання з первинним ураженням будь-якого органу, крім лімфовузлів
1. Коротка інформація
1 . 1 Визначення
ДВКЛ є гетерогенною групою лімфатичних пухлин з різними клінічними, морфологічними, імунофенотиповими, цитогенетичними проявами та з різною відповіддю на терапію. Субстратом пухлини є великі В-лімфоїдні клітини з вираженим атипізмом і поліморфізмом, з розміром ядра в два і більше разів, що перевищує розмір ядра малого лімфоциту. Пухлинні клітини в більшості випадків розташовуються дифузно, але можуть бути розкиданими серед зрілих В-лімфоцитів, іноді на тлі Т-клітинного оточення, або формувати осередкові скупчення.
1.2 Етіологія та патогенез.
В-клітини утворюються в кістковому мозку, де відбувається первинна перебудова генів, що кодують синтез імуноглобулінів. Гени варіабельного регіону легких ланцюгів (k чи?) зібрані за допомогою сполучних (J – joing), а гени варіабельного регіону важких ланцюгів – за допомогою сполучних (J) та різноманітних (D – diversity) сегментів.
Клітини з «успішною перебудовою» генів імуноглобулінів (наївні В-клітини), покидають к/м і потрапляють у вторинні лімфоїдні органи - л/в, мигдалики, селезінку, бейки пейєра. Вони В-клітини, які піддаються дії антигену, утворюють фолікули разом із фолікулярними дендритними клітинами і Т-клітинами. Внаслідок цього процесу формуються зародкові центри у вторинних лімфоїдних фолікулах. У зародковому центрі вторинних фолікулів наївні B-клітини, які мають адекватного антигену і здатні виробити функціональне антитіло, піддаються апоптозу, тобто. гинуть. Але в В-клітинах з адекватними антигенами і здатними зробити функціональне антитіло в зародковому центрі відбувається перемикання класу імуноглобуліну (IgM, IgD на IgG, IgA або IgE), а також соматична гіпермутація (заміна одного нуклеотиду в гіперваріабельних регіонах імуноглобулінів) клітини залишають фолікул, стаючи остаточно диференційованими плазматичними клітинами або довгоживучими В-клітинами пам'яті. Випадкові невдачі у керуванні цими процесами і грають вирішальну роль розвитку B-клітинних пухлин, зокрема ДВКЛ.
Патогенез ДВКЛ погано вивчений. Різноманітність клінічних та морфологічних проявів ДВКЛ, імунофенотипу дозволяє припустити, що ДВКЛ є не єдиною нозологічною формою, а групою лімфатичних пухлин, що мають близький, але неоднаковий патогенез.
Це доводять і молекулярно-цитогенетичні дослідження останніх років, що дали змогу виділити кілька варіантів ДВКЛ залежно від рівня диференціювання пухлинних клітин, типів порушення клітинних процесів, хромосомних аномалій.
У патогенезі ДВКЛ, ймовірно, мають значення багато генів, що регулюють події в зародкових центрах, але вивченим механізмом є перебудова гена BCL-6,яка викликана неправильним перемиканням класу імуноглобулінів В-клітин у зародковому центрі. Ген Bcl-6розташований у локусі 3q27 та експресується виключно В-клітинами зародкового центру.
У фізіологічних умовах ген Bcl-6зв'язується з певними регулюючими послідовностями ДНК, впливає на транскрипцію інших генів, що беруть участь у В-клітинній активації та термінальній диференціації лімфоцитів. При перебудові локусу 3q27 відбувається блок подальшої диференціювання В-клітин у плазматичні клітини, що призводить до безконтрольної проліферації В-клітин зародкового центру.
1.3 Епідеміологія.
Дифузна В-великліткова лімфома відноситься до найбільш поширених варіантів лімфопроліферативних захворювань дорослих (30-50% від усіх неходжкінських лімфом). У віці до 18 років частота цього варіанта агресивної В-клітинної пухлини не перевищує 8-10%. Захворюваність на ДВКЛ становить у середньому 4-5 на 100 000 населення на рік. Ризик розвитку пухлини збільшується з віком і значно вищий у людей із серопозитивністю на вірус гепатиту С, за наявності вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), при аутоімунних захворюваннях. Чоловіки та жінки хворіють на ДВКЛ з приблизно рівною частотою.
1.4 Кодування за МКЛ 10:
C83.3Лімфома великоклітинна (дифузна) - ретикулосаркома
1.5 Класифікація.
Первинна медіастинальна ДВКЛ
Первинна ДВКЛ ЦНС
Внутрішньосудинна ДВКЛ
Лімфоматоїдний гранулематоз
Первинна ДВКЛ серозних порожнин
Первинна шкірна ДВКЛ, тип «нижніх кінцівок»
ДВКЛ, асоційована з хронічним запаленням
EBV позитивна ДВКЛ, (NOS)
ДВКЛ з Т-клітинним переважанням
EBV позитивна виразка слизової та шкіри
АЛК позитивна ДВКЛ
Плазмабластна ДВКЛ
HHV8 позитивна ДВКЛ, NOS
Крупноклітинна лімфома з IRF4 реарранжуванням
В-клітинна лімфома, некласифікована, з ознаками ДВКЛ та класичної лімфоми Ходжкіна
1.6 Клінічні ознаки
Різноманітні, неспецифічні та визначаються первинною локалізацією, швидкістю росту, поширеністю пухлини, а також наявністю симптомів інтоксикації.2. Діагностика
2.1 Скарги та анамнез
коли вперше з'явилися ті чи інші ознаки захворювання;
чи є В-симптоми (потівливість, зниження маси тіла, лихоманка 38.0 і вище);
яке лікування було проведено; чи була терапія глюкокортикостероїдами та/або іншими цитостатичними препаратами, а також моноклональними антитілами;
чи є у ній хворий лімфомою.
Коментарі:збирання скарг та анамнезу дозволить визначити характер перебігу захворювання (первинна ДВКЛ або трансформація індолентної лімфоми). При ДВКЛ скарги можуть бути різноманітними залежно від локалізації пухлини: головний мозок, середостіння, кишка, шлунок, орбіта, нирка, селезінка тощо. З огляду на агресивний характер захворювання, анамнез захворювання, як правило, короткий.
2.2 Фізикальне обстеження хворих на ДВКЛ не відрізняється від такого при захворюваннях внутрішніх органів.
2.3 Лабораторна діагностика
Рекомендуєтьсявиконати всі рутинні загальнотерапевтичні аналізи: клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, підрахунком лейкоцитарної формули та кількості ретикулоцитів; біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограму, електрофарез білків сироватки крові, визначення маркерів вірусних гепатитів В та С та ВІЛ, пряма проба Кумбса.
Коментар: біохімічний аналіз крові включає обов'язкове визначення наступних параметрів – ЛДГ, сечова кислота, сечовина, креатинін, загальний білок, альбумін, білірубін, АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, електроліти, кальцій. Пряма проба Кумбса виконується за наявності клінічних або лабораторних ознак гемолізу.
Коментарі: діагноз ДВКЛ встановлюють лише на підставі морфологічного дослідження біоптату. Морфологічне дослідження проводиться за допомогою гістологічного та імуногістохімічного методів. У частині випадків потрібне проведення цитологічного, молекулярно-біологічних та генетичних тестів. Одне цитологічне дослідження пунктатів або відбитків мазків лімфатичних вузлів або інших пухлинних вогнищ не є достатньою підставою для нозологічної верифікації лімфом. У виняткових випадках (локалізація пухлини у важкодоступних анатомічних зонах) об'єктом дослідження може бути тканинний матеріал, отриманий за допомогою пістолетної (кор-) біопсії.
Коментарі: Морфологічне дослідження пунктату кісткового мозку (стернального чи ін.) не замінює гістологічне дослідження трепанобіоптату.
Коментарі:виконання ІФТ обов'язкове за наявності лімфоцитозу в загальному аналізі крові (незалежно від числа лейкоцитів), або в мієлограмі, а також при переважанні лімфоїдних клітин, атипових лімфоцитів або клітин з бластною морфологією у плевральній, асцитичній або інших біологічних рідинах. Виконання ІФТ дозволяє швидко провести диференціальну діагностику пухлинного та реактивного лімфоцитозу, що важливо для визначення подальшої тактики обстеження пацієнта. Матеріалом для ІФТ можуть служити клітини крові, кісткового мозку, випотних рідин, ліквору, гомогенізовані зразки тканин (селезінка, лімфатичні вузли і т.д.), клітинна суспензія, отримана при аспіраційній пункції тонкоигольной лімфатичних вузлів.
Коментарі:якщо немає нейролейкемії, то надалі люмбальну пункцію не повторюють.
Рекомендуєтьсяпри рецидиві або прогресуванні захворювання обов'язкове виконання повторної біопсії та морфологічного дослідження уражених лімфатичних вузлів чи вогнищ, розташованих екстранодально. .
Коментарі:повторна біопсія дозволить уточнити морфологічний варіант рецидиву/прогресії, виключити непухлинну поразку (наприклад, туберкульоз, грибкова інвазія, друга пухлина). Повторна біопсія також показана, у ряді випадків, за наявності резидуальних осередків для підтвердження або виключення ремісії.
Рекомендуєтьсяповторна аспірація та трепанобіопсія кісткового мозку для планової оцінки результатів лікування (при вихідному ураженні кісткового мозку) та при появі клінічно невмотивованих цитопенії та лихоманки (незалежно від наявності вихідного ураження).
Коментарі: аспірат кісткового мозку може бути інформативним для оцінки регенерації та диспластичних змін мієлопоезу. У хворих на ДВКЛ із ураженням кісткового мозку цитологічне дослідження пунктату для оцінки змін обсягу пухлинної інфільтрації не інформативно.
2.4 Інструментальна діагностика
Рекомендуєтьсявиконати КТ головного мозку, шиї, грудної клітки, органів черевної порожнини та малого таза, рентгенографію органів грудної клітки у двох проекціях (при неможливості виконання КТ), УЗД периферичних лімфатичних, внутрішньочеревних та заочеревинних вузлів, органів черевної порожнини та малого таза виконати КТ зазначених областей), ЕКГ та Ехо-КГ, ендоскопічного дослідження шлунка та кишечника за наявності у хворого скарг, що вказують на їх ураження.
Коментар: УЗД може використовуватися для контролю за лікуванням, але не є стандартом при встановленні стадії захворювання та при оцінці ефективності лікування
2.5 Додаткові дослідження, консультації спеціалістів
За наявності показань можуть виконуватись додаткові методи дослідження:
Коментарі:сцинтиграфія кісток - за необхідності виключення ураження кісток, КТ/МРТ головного мозку - за необхідності виключення ураження центральної нервової системи, ПЕТ - при неможливості визначення вогнищ ураження іншим методом
2.6. Стадування, формулювання діагнозу
Стадування ДВКЛ здійснюється за класифікацією Ann-Arbor (табл. №1).
Стадія |
Критерії |
Поразка однієї групи лімфатичних вузлів |
|
Осередкове ураження одного сегмента чи області нелімфатичного органу |
|
Ураження більше однієї групи лімфовузлів, які розташовані по одну сторону від діафрагми |
|
Осередкове ураження одного сегмента або області нелімфатичного органу з його регіонарними лімфатичними вузлами, із залученням або без залучення інших лімфовузлів, які розташовані по одну сторону від діафрагми |
|
Ураження більше однієї групи лімфовузлів, розташованих по один бік від діафрагми, у поєднанні з ураженням селезінки |
|
Ураження груп лімфовузлів, що розташовані по обидва боки від діафрагми |
|
Ураження груп лімфовузлів, розташованих по обидва боки від діафрагми, у поєднанні з локальним ураженням нелімфатичного органу |
|
Ураження груп лімфовузлів, розташованих по обидва боки від діафрагми, у поєднанні з ураженням селезінки |
|
Дифузна або дисемінована ураження одного або більше нелімфатичного органу або тканини з ураженням або без ураження регіонарних та віддалених лімфовузлів або ізольована ураження нелімфатичного органу із залученням до патологічного процесу віддалених лімфовузлів |
У формулюванні діагнозу має бути зазначено: що уражено стан хворого за шкалою ECOG, Міжнародний прогностичний індекс (IPI), стадія захворювання.
3. Лікування
3.1 Хіміотерапія першої лінії.
3.1.1 ЛокальніI- IIстадії.
3.1.2 Поширені III-IV стадії
Коментарі: хворим у похилому віці, з вираженою супутньою патологією та/або різко ослабленим соматическим статусом рекомендується застосування менш токсичних режимів імунохіміотерапії, наприклад, R-miniCHOP.
За наявності серйозної кардіальної патології (зниження фракції викиду лівого шлуночка нижче 50%) можуть використовуватися режими, що не містять доксорубіцину – R-CEPP, R-CEOP, R-GCVP та ін.
3.2 Хіміотерапія другої лінії.
Коментарі: режими другої лінії: DHAP, ESHAP, ICE, GDP, GemOx, MINE та інші. Ритуксимаб повинен застосовуватися з будь-яким із цих режимів у тому випадку, якщо рецидив діагностовано більш ніж через 6 місяців після попереднього введення препарату. Літнім хворим або хворим на коморбідність, які не є кандидатами на трансплантацію, можуть бути призначені ті ж режими другої лінії або інші схеми: R-GemOx, R-B, R-CEPP, DA-EPOCH-R, метрономна схема РЕРС. Тактика лікування рецидивів ДВКЛ після аутоТГСК повинна визначатися індивідуально залежно від раніше одержаних протипухлинних режимів та загального стану хворого. Переважними, у тому числі і для хворих, які не є кандидатами на високодозну хіміотерапію з аутоТГСК, може бути включення до клінічних досліджень. У молодих пацієнтів із добрим соматичним статусом можна розглядати можливість виконання алогенної ТГСК.
3.3. Хірургічне лікування.
Хірургічного лікування ДВКЛ немає. Тільки при первинному ураженні селезінки у разі відсутності доступних для біопсії вогнищ ураження показана спленектомія. У всіх інших випадках, хірургічне втручання має бути обмежене біопсією вогнища ураження, а також у рамках надання допомоги за життя загрозливих станів.
Коментарі. Основним показанням до діагностичної, одночасно і лікувальної спленектомії є наявність гіпоехогенної, що накопичує контрастну речовину при внутрішньовенному введенні, вогнища/осередків у паренхімі селезінки. При цьому розміри селезінки іноді можуть бути нормальними або трохи збільшеними.
3.4 Променева терапія
3.4.1 Локальні I - II стадії
Рекомендуєтьсяя з консолідуючою метою після системної хіміотерапії у сумарній дозі 30 Гр; при частковій відповіді на проведене лікування ЛТ як лікувальна опція в дозі 36-40 Гр; при значних обсягах залишкової хвороби після ХТ додавання локального бусту до 40-45 Гр; у разі відсутності можливостей виконання ВДХТ (літні або хворі на супутні захворювання), при досягненні стійкого протипухлинного ефекту з метою консолідації в дозі 40-46 Гр.
3.4.2 Поширені III - IV стадії
Рекомендуєтьсяколи після завершення ХТ регресія якогось одиничного залишкового вогнища може дозволити перевести часткову ремісію на повну або стабілізацію – часткову ремісію. .
3.5 Первинна медіастинальна (тимічна) В-великліткова лімфома
Рекомендуєтьсяяк перший метод протипухлинного впливу можуть використовуватися різні режими імунохіміотерапії: R-CHOP, MACOP-B+R, DA-EPOCH-R. При недосягненні часткової ремісії та високої метаболічної активності пухлини виконати - ВДХТ з аутоТГСК з можливою подальшою променевою терапією на залишкову пухлину.
Рекомендуєтьсяпровести променеву терапію: після повної метаболічної відповіді на проведену ХТ як консолідацію в дозі 30 Гр на зони вихідно уражених лімфатичних вузлів; за наявності ПЕТ-позитивної резидуальної пухлини на зони вихідної поразки в дозі 30 Гр + "буст" на залишкову пухлину 6-10 Гр. .
Коментарі: лімфовузли коренів легень включаються в обсяг опромінення тільки при вказівці на їх ураження, доцільно проведення 3D CRT з респіраторним гейтингом для зниження легеневої та кардіальної токсичності
3.6 Підтримуюча терапія
4. Реабілітація
Спеціальних методів реабілітації при ДВКЛ немає. Реабілітація при виникненні ускладнень протягом захворювання та лікування проводиться у межах відповідних нозологій. Рекомендується вести здоровий спосіб життя, виключити надмірну інсоляцію та теплові фізіопроцедури.
5. Профілактика та диспансерне спостереження
Методів профілактики ДВКЛ нині немає, оскільки невідомий етіологічний чинник(и), які ведуть розвитку захворювання. Диспансерне спостереження гематологом або онкологом здійснюється в період лікування та після досягнення ремісії лімфоми.
5.1 Профілактика нейролейкемії.
Рекомендуєтьсяна ранніх етапах терапії всім хворим з високим ризиком залучення ЦНС і включає 4 інтратекальні введення метотрексату (15 мг), цитарабіну (30 мг), дексаметазону (4 мг) та 2 системних введення високих доз метотрексату (1,5-3 г/м2) . .
Коментарі: одне інтратекальне введення в 1 день курсів 1-4, метотрексат у високих дозах може бути введений внутрішньовенно на 15 день 1 або 2 курсів і після завершення лікування.
6. Додаткова інформація, що впливає на перебіг та результат захворювання
6.1 Помилки та необґрунтовані призначення
Коментарі:діагноз лімфоми не може бути встановлений за пунктатом, без повноцінного гістологічного та гістохімічного дослідження
Коментарі:ураження кісткового мозку не може бути діагностовано по пунктату, без повноцінного гістологічного та гістохімічного дослідження.
6.2 Лімфоми та вагітність
Рекомендуєтьсяз усіма хворими дітородного віку обох статей обговорювати питання можливості кріоконсервації сперми чи тканини яєчника перед початком терапії. З жінками дітородного віку слід обговорювати питання необхідності гормонального захисту від вагітності, а також про методи можливого гормонального захисту яєчників при проведенні інтенсивних програм лікування.
Коментарі:хіміотерапія та опромінення області тазу можуть призвести до незворотної стерильності пацієнта
Коментарі:у разі виявлення лімфоми (як правило, первинної медіастинальної В-крупноклітинної) на ранніх термінах вагітності, необхідно провести хіміотерапію з виключенням хіміопрепаратів, що проникають через плацентарний бар'єр і довести вагітність до 32-36 тижнів, а після пологів продовжити хіміотерапію.
6.3 Прогноз
Прогноз залежить від поширеності пухлини, від наявності або відсутності ознак несприятливого прогнозу, від хіміочутливості пухлини, а також від повноцінної та своєчасної діагностики та застосування адекватної тактики лікування.
Критерії оцінки якості медичної допомоги
Критерії якості
Рівень достовірності доказів
Виконано біопсію тканин лімфовузла (осередку ураження) та морфологічне (цитологічне) та імуногістохімічне дослідження
Виконано загальний (клінічний) аналіз крові розгорнутий
Виконаний біохімічний аналіз крові (дослідження рівня загального білка, альбуміну, сечовина, креатиніну, сечової кислоти, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансфераз, загального та прямого білірубіну, холестерину, лактатдегідрогенази, лужної фосфатази, кальцію,
Виконані комп'ютерна тогмографія та/або ультразвукове дослідження та/або магнітно-резонансна томографія грудної порожнини та черевної порожнини та малого тазу та додаткових вогнищ ураження
Виконано позитронно-емісійну томографію
Виконано трепанобіопсію та морфологічне (гістологічне) дослідженням препарату кісткового мозку
Виконано електрокардіографія
Виконано коагулограму (орієнтовне дослідження системи гемостазу)
Список літератури
Harris N.L.; Jaffe E.S.; Diebold J. та ін. World Health Organization Classification of neoplastic diseases of hematopoietic and lymphoid tissues: report of Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999; 17 (12): 3835-49
Swerdlow S.H.; Campo E.; Harris N.L. та ін. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC 2008
Піддубна І.В. Неходжкінські лімфоми. «Клінічна онкогематологія», видання 2-ге, Керівництво лікарів під ред. проф. Волковий М.А., Москва, Медицина, 2007, стор 724-770.
Hans C.P.; Weisenburger D.D.; Greiner T.C. та ін. Конфіденційність молекулярної категорії дифузного великого B-cell lymphoma з імуногісторико-хімічного застосування за допомогою мікроорганізмів. Blood. 2004; 103 (1): 275-82
The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive model для aggressive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 1993; 329 (14): 987-94.
Pfreundschuh M.; Trumper L.; Osterborg A. та ін. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy один у молодих пацієнтів з добрими-прогнозичними diffuse великого-B-cell lymphoma: randomised controlled trial з MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 2006; 7:379-391.
Bonnet C.; Fillet G.; Mounier N. та ін. CHOP один compared with CHOP plus radiotherapy для об'єднаних агресивних lymphoma в хворих пацієнтів: вивчати групу в 'Etude des Lymphomes de l'Adulte. J Clin Oncol. 2007; 25 (7): 787-92.
Reiter A.; Schrappe M.; Tiemann M. та ін. Використання результатів результатів у дітей B-cell neoplasms with tailored intensification of therapy: В report Berlin-Frankfurt-M?nster Group Trial NHL-BFM 90. Blood. 1999; 94 (10): 3294-306
Miller T.P.; Dahlberg S.; Cassady J.R. та ін. Chemotherapy самотньо зроблено з chemoterapie plus radiotherapy для об'єднаного міжнародного і високого рівня не-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 1998;339(1):21-6.
Shenkier T.N.; Voss N.; Fairey R. та ін. Брієф хімічнатерапія і несприятливе-регіон irradiation for limited-stage diffuse велике-cell lymphoma: 18-річний досвід з British Columbia Cancer Agency. J Clin Oncol. 2002; 20 (1): 197-204.
Horning SJ; Weller E.; Kim K. та ін. Chemotherapy з або без радіотерапії в обмежений-стабіль diffuse агресивний не-Hodgkin's lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group study 1484. J Clin Oncol. 2004;22(15):3032-8.
Phan J.; Mazloom A.; Medeiros L.J. та ін. Відсутність consolidative radiation therapy в пацієнтів з різними великими B-cell lymphoma treated with R-CHOP chemotherapy. J Clin Oncol. 2010; 28 (27): 4170-6.
Kridel R.; Dietrich P.Y. Prevention of CNS relapse in diffuse large B-cell lymphoma. Lancet Oncol 2011; 12:1258-1266.
Рум'янцев А.Г.; Птушкін В.В.; Сьомочкін С.В. Шляхи покращення результатів лікування злоякісних пухлин у підлітків та молодих дорослих. Онкогематологія. 2011;1:20-30
Бобкова М.М.; Сьомочкін С.В.; Іванова В.Л. та співавт. Ефективність застосування інтенсивної поліфіміотерапії у лікуванні молодих хворих з дифузною В-крупноклітинною лімфомою з клітин гермінального центру. Онкогематологія. 2009; 4:4-11
Wilson W.H; Dunleavy K.; Pittaluga S. та ін. Phase II вивчити досліджувану епоху і ритуксимабу в untreated diffuse великого B-cell lymphoma з аналізом гермінального центру і післягерміального центру biomarkers. J Clin Oncol. 2008; 26 (16): 2717-24
Coiffier B.; Lepage E.; Briere J. та ін. CHOP chemotherapy plus rituximab compared з CHOP самотньо у всіх пацієнтів з різними великими-B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:235–242
Peyrade F.; Jardin F.; Thieblemont C. та ін. Відмінний імунохімічний режим (R-miniCHOP) в останніх пацієнтів протягом 80 років з різними великими B-cell lymphoma: multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2011;12:460–468
Chao NJ; Rosenberg S.A.; Horning S.J. CEPP(B): ефективний і добре-толерований регіон в порог-ризику, агресивний не-Hodgkin's lymphoma. Blood. 1990;76(7):1293-8
Moccia A.A.; Schaff K.; Hoskins P. та ін. R-CHOP з етосопозіями, призначеною для Doxorubicin (R-CEOP): Excellent Outcome in Diffuse Large B Cell Lymphoma для пацієнтів з усвідомленням антhracyclines. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2009; 114: Abstract 408
Philip T.; Guglielmi C.; Hagenbeek A.; та ін. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med. 1995;333(23):1540-5
Velasquez W.S.; Cabanillas F.; Salvador P. та ін. Ефективний захист рапсу для lymphoma з cisplatin в комбінації з високою дозою Ara-C і dexamethasone (DHAP). Blood. 1988; 71 (1): 117-22
Velasquez W.S.; McLaughlin P.; Tucker S. та ін. ESHAP--ефективна хімічнатерапія режиму в рефракторі і відношення lymphoma: a 4-летній досліджуваної студії. J Clin Oncol. 1994; 12 (6): 1169-76.
Crump M.; Baetz T.; Couban S. та ін. Гемкітабін, дексаметасон, і cisplatin в пацієнтів з актуальною або рефракторною агресивною histology B-cell no-Hodgkin lymphoma: в ІІ класі II Національний академік інституту Canada Clinical Trials Group (NCIC-CTG). Cancer. 2004; 101 (8): 1835-42
Kuruvilla J.; Nagy T.; Pintilie M. та ін. Подібні відповіді rates і superior early progress-free survival with gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin salvage therapy compared with carmustine, etoposide, cytarabin, and melphalan salvage therapy prior to autologous stem cell transplantation for recurrent or refractory. Cancer. 2006; 106 (2): 353-60.
Zelenetz A.D.; Hamlin P.; Kewalramani T. та ін. Ifosfamide, carboplatin, etoposide (ICE)-базується двостороння хімічнатерапія для управління агресивними і рефракторами агресивних не-Hodgkin's lymphoma. Ann Oncol. 2003;14 Suppl 1:i5-10
Coiffier B.; Haioun C.; Ketterer N. та ін. Rituximab (анти-CD20 monoclonal antibody) для лікування пацієнтів з реагуванням або рефрактором агресивного lymphoma: на багатоцентровому етапі II ступеня. Blood. 1998; 92 (6): 1927-32
Мангасарова Я.К.; Магомедова А.У.; Кравченко С.К. та співавт. Дифузна В-великоклітинна лімфома з первинним залученням лімфовузлів середостіння: діагностика та лікування. Терапевтичний архів. 2010; 7:61-65
Кічігіна М.Ю.; Тумян Г.С.; Коврігіна А.М. та співавт. Первинна медіастинальна (тимічна) В-великліткова лімфома: огляд літератури та власні дані. Терапевтичний архів. 2011;83(7):38-46
Savage KJ; Al-Rajhi N.; Voss N. та ін. Favorable outcome з першим медіастичним великим B-cell lymphoma в одному інституті: British Columbia experience. Ann Oncol. 2006; 17 (1): 123-30.
Zinzani P.L.; Stefoni V.; Finolezzi E. та ін. Rituximab з'єднується з MACOP-B або VACOP-B і випромінювання терапію в першу чергу медіастичну велику B-cell lymphoma: retrospective study. Clin Lymphoma Myeloma. 2009;9(5):381-5
Rieger M.; Osterborg A.; Pettengell R. та ін. Перший медіастинал B-cell lymphoma treated with CHOP-like chemotherapy з або без rituximab: результати Mabthera International Trial Group study. Ann Oncol. 2011;22(3):664-70
Vassilakopoulos T.P.; Angelopoulou M.K.; Galani Z. та ін. Rituximab-CHOP (R-CHOP) і Радіотерапія (RT) для першої медіастінального великого B-Cell Lymphoma (PMLBCL). Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006; 108: Abstract 2745
Dunleavy K.; Pittaluga S.; Janik J. та ін. Перший Медіастина велике B-Cell Lymphoma (PMBL) Перейти до May Be Significantly Improved by Addition of Rituximab to Dose-Adjusted (DA)-EPOCH і Obviates необхідні для Радіації: Результати від сучасних досліджень 44 пацієнтів. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2006; 108: Abstract 209
Тумян Г.С.; Сорокін О.М.; Коврігіна А.М. та співавт. Дифузна В-великліткова лімфома з первинною локалізацією в яєчку. Клінічна онкогематологія. Фундаментальні дослідження та клінічна практика. 2008;1(3):206-210
Сотнікова О.П.; Сорокін О.М.; Піддубна І.В. Первинні неходжкінські лімфоми яєчка. Онкоурологія. 2012;1:88-94
Gundrum J.D.; Mathiason M.A.; Moore D.B.; Go R.S. Перший testicular diffuse великий B-cell lymphoma: population-based study на incidence, природної історії, і постійний співвідношення з першим новим counterparts до і після введення rituximab. J Clin Oncol 2009; 27 (31): 5227
Mazloom A.; Fowler N.; Medeiros LJ; Iyengar P. та ін. Залежно від пацієнтів з різними великими B-cell lymphoma випробування в ході лікування: М. Д. Андерсон Канцелярський центр випробування. Leuk Lymphoma 2010; 51 (7): 1217-24
Vitolo U.; Ferreri A.J.; Zucca E. Primary testicular lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol. 2008; 65 (2): 183-189
Hasselblom S.; Ridell B.; Wedel H. та ін. Testicular lymphoma e a retrospective, population-based, clinicical і immunohistochemical study. Acta Oncol 2004; 43 (8): 758-765
Перестороніна Т.М.; Кравченко С.К.; Губкін А.В. та співавт. Первинна дифузна В-великоклітинна лімфосаркома яєчка із залученням центральної нервової системи. Гематологія та трансфузіологія. 2009; 54 (3): 25-27
Vitolo U.; Chiappella A.; Ferreri A.J. та ін. Перший-лінійний аналіз для первинного тестування diffuse великого B-cell lymphoma with rituximab-CHOP, CNS prophylaxis, і contralateral testis irradiation: ?nal results of an international phase II trial. J Clin Oncol 2011; 29 (20): 2766-72
Ahmad S.S.; Idris S.F.; Follows G.A.; Williams M.V. Primary Testicular Lymphoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012;24(5):358-65
Поддубна I.; Сотнікова О.; Suborceva I. та ін. Подібні форми primary extranodal non-Hodgkin's lymphomas: distant results after 1st line therapy (experience in one Russian center). Ann Oncol. 2011; 22 (Supp. 4): Abstract 462
Davies A.; Merli F.; Mihaljevik B. та ін. Пармакокінетики і специфічність субcutaneous Rituximab в follicular lymphoma (SABRINA): період 1 analysis of randomised phase 3 study. Lancet Oncol. 2014;15(3):343-352
Тум'ян Г.С. Первинна медіастинальна В-великоклітинна лімфома: діагностика, клінічна картина та лікування Сучасна онкологія. 2008. Т. 10, № 3. С. 66-68.
Charpentier A. Managing stage I-II follicular lymphoma with upfront definitive radiation therapy: forty-year experience of Princess Margaret Cancer Centre Hematological oncology. 2013;31 (Suppl. 1):Abstract 062)
Lowry L.; Smith P.; Qian W. та ін. Зменшена частота радіотерапії для місцевого контролю в не-Ходгкін лімпома: Збільшена фаза III тріал. Radiother Oncol 2011;100:86-89
Llidge T.; Specht L.; Yachalom J. Modern radiation therapy для nodal non-Hodgkin lymphoma target – definition and dose guidelines від ILROG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014; 89:49-58.
Додаток А1. Склад робочої групи
Асланіді Іраклій Павлович.Доктор медичних наук, професор, керівник відділу ядерної діагностики ФДБУ «Науковий центр серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакульова»
Байков Вадим Валентинович.Доктор медичних наук, професор кафедри патологічної анатомії, завідувач лабораторії патоморфології НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р.М. Горбачової Першого СПбДМУ ім. акад. І.П. Павлова, Санкт-Петербург
Виноградова Юлія Миколаївна.Доктор медичних наук, лікар-радіотерапевт, провідний науковий співробітник відділення променевої терапії системних захворювань, очолює кафедру радіології та хірургічних технологій ФДБУ «Російський науковий центр радіології та хірургічних технологій» МОЗ РФ, Санкт-Петербург
Дьоміна Олена Андріївна.Доктор медичних наук, професор, лікар-онкогематолог, провідний науковий співробітник відділення хіміотерапії гемобластозів ФДБУ «Російський онкологічний науковий центр ім. Н.М. Блохіна» МОЗ Росії, м. Москва.
Єкаєва Ірина Вікторівна,к.хім.н., відділ ядерної діагностики ФДБУ «Науковий центр серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакульова»
Ільїн Микола Васильович.Доктор медичних наук, професор, лікар-радіотерапевт вищої категорії, керівник радіотерапевтичного відділення №1 ФДБУ "Російський науковий центр радіології та хірургічних технологій" МОЗ РФ, Санкт-Петербург
Катуніна Тетяна Анатоліївна,к.м.н., відділ ядерної діагностики ФДБУ «Науковий центр серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакульова»
Ковригіна Алла Михайлівна.Доктор біологічних наук, лікар-патоморфолог, професор кафедри патологічної анатомії, цитології та молекулярної патології ІПК ФМБА РФ, завідувач патологоанатомічного відділення ФДБУ «Гематологічний науковий центр» МОЗ РФ, Москва
Кравченко Сергій Кирилович.Кандидат медичних наук, лікар-гематолог, доцент, завідувач науково-клінічним відділенням хіміотерапії гемобластозів ФДБУ Гематологічний науковий центр МОЗ РФ, асистент кафедри гематології та трансфузіології ГБОУ ДПО РМАПО, м. Москва
Криволапов Юрій Олександрович.Доктор медичних наук, професор, лікар-патологоанатом, завідувач відділення клінічної молекулярної морфології Північно-Західного державного медичного університету ім. І. І. Мечникова, Санкт-Петербург
Левшин Микола Юрійович.Кандидат медичних наук, доцент кафедри поліклінічної терапії та клінічної лабораторної діагностики Ярославської державної медичної академії, Ярославль
Маціоніс Олександр Едуардович.Доктор медичних наук, академік РАЄН, лікар-патоморфолог вищої категорії, завідувач лабораторії імуноморфології ГБУ Ростовської області «Патолого-анатомічне бюро», Ростов-на-Дону.
Михайлова Наталія Борисівна. Доктор медичних наук, лікар-гематолог, керівник відділу клінічної онкології (хіміотерапії) НДІ дитячої онкології, гематології та трансплантології ім. Р.М.Горбачової, Санкт-Петербург
Мухортова Ольга Валентинівна.Лікар-радилог вищої категорії, старший науковий співробітник Відділу ядерної діагностики (ПЕТ-центр) на базі Наукового центру серцево-судинної хірургії ім. О.М. Бакульова, Москва
Османов Євген Олександрович.Професор, доктор медичних наук, лікар вищої кваліфікаційної категорії, завідувач відділення хіміотерапії гемобластозів РНЦ РАМН, Москва
Піддубна Ірина Володимирівна.Член-кореспондент РАН, заслужений діяч освіти РФ, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри онкології, проректор з навчальної роботи та міжнародного співробітництва ДБОУ ДПО «Російська медична академія післядипломної освіти» (РМАПО) МОЗ РФ, м. Москва
Попова Марина Олегівна.Кандидат медичних наук, лікар-гематолог Інституту дитячої гематології та онкології ім. Р.М. Горбачова, Санкт-Петербург
Ройтман Євген Віталійович. Доктор біологічних наук, професор кафедри гематології, онкології та променевої терапії ФДБОУ У РНІМУ ім. Н.І.Пирогова МОЗ Росії, м. Москва
Сотніков Володимир Михайлович.Доктор медичних наук, професор, лікар-радіолог, лікар-онколог вищої категорії, головний науковий співробітник, завідувач лабораторії променевої терапії науково-дослідного відділу інноваційних технологій у радіотерапії та хіміопроменевого лікування злоякісних новоутворень ФДБУ РНЦРР МОЗ РФ, Москва
Трофімова Оксана Петрівна.Доктор медичних наук, лікар-радіолог, провідний науковий співробітник радіологічного відділення РОНЦ ім. Н.М. Блохіна, Москва
Тум'ян Гаяне Сергіївна.Лікар-онколог, провідний науковий співробітник відділення хіміотерапії гемобластозів ФДБУ «РОНЦ ім. Н.М. Блохіна», професор кафедри онкології Російської медичної академії післядипломної освіти, Москва
Шмаков Роман Георгійович.Доктор медичних наук, Головний лікар ФДБУ "Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології ім. акад. В.І. Кулакова" МОЗ РФ, м. Москва
Гематологи
Онкологи
Методологія збору доказів
Методи, використані для збирання/селекції доказів:
Пошук публікацій у спеціалізованих періодичних друкованих виданнях із імпакт-фактором > 0.3;
Пошук у електронних базах даних.
Бази даних, використаних для збору/селекції доказів:
Методи, використані для аналізу доказів:
Систематичні огляди із таблицями доказів.
Методи, використані для якості та сили доказів:
Консенсус експертів;
Оцінка значущості доказів відповідно до рейтингової схеми доказів (табл.3,4).
Таблиці 3,4
Рівні та ступеня доказовості
Рівень доказовості |
Тип доказовості |
Як мінімум одне велике рандомізоване контрольоване дослідження високої якості (з низькою ймовірністю помилок) або мета-аналіз гомогенних рандомізованих досліджень високої якості |
|
Невеликі рандомізовані дослідження або великі рандомізовані дослідження з ймовірністю помилок. Мета-аналіз подібних досліджень або мета-аналіз гетерогенних досліджень |
|
Проспективні когортні дослідження |
|
Ретроспективні когортні дослідження чи дослідження «випадок-контроль» |
|
Дослідження без контрольної групи, окремі випадки, думка експертів |
Індикатори доброякісної клінічної практики (Good Practice Points – GPPs):
Зовнішня експертна оцінка;
Внутрішня експертна оцінка.
Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати, наскільки якісно інтерпретовано докази та розроблено рекомендації. Також було проведено експертну оцінку викладу рекомендацій та їх доступності для розуміння.
Рекомендації обговорені та схвалені провідними фахівцями профільних Федеральних центрів РФ та практичними лікарями. Проект клінічних рекомендацій був розглянутий на нарадах робочої групи в 2015-2016 рр., на Форумі експертів з питань діагностики та лікування злоякісних лімфопроліферативних захворювань «Лімфорум», щорічної Російської конференції з міжнародною участю «Злоякісні лімфоми», а також ІІІ.
Остаточна редакція:
Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами авторського колективу, які дійшли висновку, що всі суттєві зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці зведений до мінімуму.
Додаток Б. Алгоритми ведення пацієнта
Додаток В. Інформація для пацієнтів
Дифузна В-великліткова лімфома - агресивне лімфопроліферативне захворювання. Прогноз залежить від багатьох факторів, у тому числі від обсягу поразки, у зв'язку з чим необхідне повне та всебічне обстеження.
Своєчасне та адекватне лікування є запорукою успіху. Тому пацієнт повинен чітко виконувати всі розпорядження лікаря щодо часу та термінів виконання діагностичних процедур, а також курсів хіміотерапії.
Обов'язково повинен повідомити про небажані явища, якщо такі є, під час лікування.
Середовище - це область у середині грудної клітки, закрита грудиною та хребетним стовпом. У зоні середостіння розташовані багато важливих органів, системи та судини: серце, аорта, трахея, стравохід, порожнисті вени, регіональні бронхіальні лімфатичні вузли та багато іншого.
Лімфома середостіння медіастинальна злоякісна пухлинна освіта, що формується у бронхо-медіастинальних лімфовузлах У процесі розвитку пухлина вражає сусідні лімфовузли та прилеглі органи.
Види та стадії
Усі лімфоми поділяються на дані підвиди:
- Первинні. Лімфома формується з тканини лімфатичного вузла, розташованого в медіастинальної (внутрішньогрудної) мережі лімфовузлів і стає первинним злоякісним осередком.
- Вторинні, також звані метастатичними. Лімфома розвивається після того, як у зону медіастинальних лімфовузлів (через кров або лімфу) потрапили пухлинні клітини, джерелом яких може бути якесь первинне злоякісне новоутворення, що знаходиться в організмі.
Лімфоми найчастіше розвиваються в передній області середостіння і поділяються на такі види:
- . Захворювання найчастіше вражає молодих (від 20 до 30) і людей похилого віку (55-60 і старше). Його особливістю є присутність у ураженій лімфоїдній тканині гігантських клітин, які помітні під мікроскопом.
- . Це найменування включає всі види лімфом, які не мають відношення до лімфогранулематозу (лімфомі Ходжкіна).
І лімфогранулематоз, і неходжкінські лімфоми також поділяються на типи, що мають різний ступінь злоякісностіта, відповідно, різні прогнози.
У зоні середостіння найчастіше розвивається нодулярний склероз- один із різновидів лімфоми Ходжкіна - і переважно вражає жінок молодого віку.
Близько 90% випадків лімфогранулематозу торкаються медіастинальних лімфатичних вузлів, а неходжкінські лімфоми - у 50% випадків.
Стадії лімфоми:
- I стадія (початкова)- лімфома розташована в зоні одного лімфовузла або в одній ділянці або органі поза лімфовузлами.
- ІІ стадія (захворювання розвивається локально)- пухлинні клітини виявляються в зоні декількох лімфатичних вузлів, розташованих з одного боку діафрагми, або в зоні одного лімфовузла та поряд з органами чи тканинами.
- III стадія (захворювання знаходиться у занедбаній формі)- пухлинні клітини виявляються у зоні кількох лімфатичних вузлів чи зоні одного лімфатичного вузла і органу, розташованих з обох боків діафрагми. У свою чергу, третя стадія ділиться на кілька підстадій, залежно від тяжкості процесу:
–IIIE стадія- пухлинні клітини виявляються в зоні декількох лімфовузлів зверху та знизу діафрагми, також вони знаходяться поза лімфовузлами - у тканинах або в одному з розташованих поряд органів.
–IIIS стадія- пухлинні клітини виявляються в зоні декількох лімфовузлів зверху та знизу діафрагми та в .
– IIIE+S стадія- пухлинні клітини виявляються в зоні декількох лімфовузлів зверху і знизу діафрагми, в тканинах або в одному з органів, що знаходяться поруч, і в селезінці. - IV стадія- пухлинні клітини виявляються поза лімфовузлами і знаходяться в одному або декількох органах та в лімфатичних вузлах поряд з ними. Також ракові клітини можуть бути виявлені в багатьох органах і системах, розташованих на різній відстані від первинного онкологічного вогнища, наприклад, в легенях, кістках, печінці.
При будь-яких лімфомах до номера стадії додається літера (A або B):
- A- коли діагноз був поставлений, пацієнт не мав симптомів лімфоми, таких як схуднення, підвищена температура тіла та інші.
- B– симптоми були присутні.
Прогноз
Ймовірність повного одужання залежить від багатьох моментів: фактори ризику, доступність кваліфікованого медичного лікування (грамотні, досвідчені фахівці та обладнання), стадія та форма лімфоми та загальний стан здоров'я пацієнта.
До факторів ризику на 1 та 2 стадії відносяться:
- пухлиноподібна освіта має розмір понад десять сантиметрів;
- онкологія поширилася на три лімфатичні вузли та більше;
- лабораторний аналіз визначив, що еритроцити в організмі пацієнта мають високу швидкість осідання;
- ракові клітини виявляються одному з органів;
- у пацієнта спостерігаються специфічні симптоми лімфоми.
Якщо жодного з цих факторів ризику немає, прогноз є позитивним.
До факторів ризику на 3 та 4 стадії відносяться:
- вік старше 40 років;
- лімфома перейшла на IV стадію;
- знижений вміст альбуміну у крові;
- підвищений вміст лейкоцитів;
- знижений вміст гемоглобіну;
- знижене;
- чоловіча стать.
Якщо є три і менше факторів, прогноз вважається позитивним.
У середньому 90% пацієнтів з неагресивною лімфомою першої-другої стадії, які пройшли лікування, переступають десятирічний поріг виживання.
Якщо лімфома широко поширилася організмом і перейшла в термінальну стадію, шанси значно знижуються: у перші п'ять років виживають 20-30% хворих.
Причини появи
На даний момент невідомо, які саме причини провокують розвиток лімфоми, але існує низка факторів ризику, що збільшують ймовірність виникнення захворювання:
- Особи, які страждають на певні захворюванняабо перехворіли на них (доброякісний лімфобластоз, гепатит С, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, будь-які інші аутоімунні хвороби), мають підвищені ризики розвитку лімфоми. Наявність вірусу Епштейна-Барр, ВІЛ-інфекції та генетичних відхилень, пов'язаних з імунодефіцитом (синдром Луї-Бар, Віскотта-Олдріча, Пуртильо) також збільшує шанси.
- Спадковий фактор(якщо близькі родичі страждали на захворювання або лімфатичну систему, це підвищує ризики).
- Хіміотерапія та променева терапіянегативно впливають на лімфатичну систему та імунну систему в цілому, що також збільшує ризики.
- Особи, приймаючі імуносупресивні препаратипісля пересадки органів, також схильні до ризику.
- Робота у сферах, де є взаємодія з отрутохімікатами, пестицидами, канцерогенами, радіоактивними речовинами
- Життя в зонах з несприятливою екологічною обстановкою.
- Присутність великої кількості тваринних білківу раціоні.
- Тривале та регулярне перебування на сонці, Часте відвідування соляріїв
- Недостатній раціон, в якому міститься мала кількість корисних речовин та надлишок хімічних добавок.
- Слабкий імунітет.
- Перенесені раніше онкологічні захворювання.
У дітейЛімфома середостіння розвивається в вкрай поодиноких випадках, зазвичай вона вражає дорослих людей - старше двадцяти років.
Симптоми захворювання
Новоутворення у лімфатичній тканині на ранніх стадіях не супроводжуються будь-якими симптомами, що ускладнює діагностику та підвищує ймовірність запустити захворювання.
Часто освіти такого типу виявляються випадково:на медогляді чи діагностиці інших захворювань органів зони середостіння із застосуванням флюорографії чи рентгенографії.
У процесі прогресування новоутворення негативно впливає на розташовані поруч органи і тканини, і з часом, коли ця дія стане значною, а ракові клітини поширяться значно, з'являться перші виражені симптоми, тісно пов'язані з тим, які органи та зони вразила лімфома.
На початкових стадіях у частини пацієнтів виникають такі симптоми:
- високий ступінь стомлюваності;
- порушення сну;
- зниження маси тіла;
- втрата апетиту;
- слабкість;
- періодичне підвищення температури;
- кашель;
- високий рівень дратівливості;
- апатичний стан;
- слабкість імунітету (проявляється у частих інфекційних захворюваннях, які протікають у більш важких формах);
- підвищене потовиділення вночі.
Всі ці симптоми багато хто списує на будь-які інші захворювання та порушення.
Навіть досвідчені лікарі не завжди здатні зрозуміти, що є причиною розвитку симптоматики, висока можливість отримати помилковий діагноз.
У міру прогресування захворювання колишні симптоми посилюютьсяі з'являються нові, пов'язані з тим, які органи та системи уражені пухлиною:
Лімфовузли, в зоні пахв і в черевній ділянці збільшені, але при пальпації біль не виникає.
Діагностика
Діагностичні заходи дозволяють фахівцям відрізнити лімфому від багатьох інших захворюваньзі схожою симптоматикою (наприклад, туберкульоз, саркоїдоз легень, кістозні утворення, метастази), поставити точний діагноз та вибрати найбільш ефективну тактику лікування.
Діагностування лімфоми включає:
Біопсіяє найбільш інформативним методом: дозволяє виявити тип, структуру новоутворення та стадію.
Лікування
При лікуванні лімфом застосовують такі методи:
Також пацієнту виписують знеболювальні. Тип знеболювального препарату залежить від інтенсивності больових відчуттів та стадії лімфоми:
Після закінчення всіх лікувальних заходів та усунення вогнищ лімфоми пацієнту необхідно регулярно обстежуватися, щоб своєчасно виявити рецидив захворювання
Профілактика
Повне дотримання певних порад не дасть стовідсоткову можливість уникнути лімфоми середостіння, але значно зменшить ризики.
Щоб знизити ймовірність розвитку лімфоми, слід враховувати такі рекомендації:
- уникати надлишку ультрафіолету (зменшити частоту відвідування солярію, засмагати помірно);
- харчуватися правильно та повноцінно, включити в раціон більше овочів та фруктів;
- працівникам шкідливих виробництв необхідно ретельно дотримуватися всіх правил техніки безпеки;
- по можливості слід вибрати для життя зони із кращим станом екології; також буде корисним, якщо такої можливості немає, періодично виїжджати в області з гарною екологічною ситуацією для відпочинку;
- проходити регулярні медогляди та стежити за станом здоров'я;
- своєчасно лікувати усі запальні процеси в організмі;
- зміцнювати імунну систему;
- уникати незахищених сексуальних контактів, використовувати презервативи (профілактика ВІЛ, гепатиту С та інших захворювань, що збільшують ймовірність розвитку лімфоми);
- вести активний спосіб життя, частіше бувати на свіжому повітрі.
Якщо лімфома середостіння медіастинальна виявлена на ранніх стадіях розвитку, високі шанси вилікувати її повністю,тому необхідно при перших симптомах звернутися до лікарні та дотримуватися всіх рекомендацій фахівця.
Лімфома медіастинальна середостіння – пухлина, що розвивається у медіастинальних лімфовузлах через безконтрольне розмноження патогенних лімфоцитів. Це небезпечне онкологічне захворювання характеризується безсимптомним перебігом на ранніх стадіях, швидким поширенням та великими масштабами поразки. Під середостінням розуміється частина тіла, оточена знизу плеврою, ззаду – хребтом, спереду – грудиною. Тут знаходяться багато життєво важливих органів - легені, серце, стравохід і навколишні артерії. Так як лімфатична система огортає весь організм, метастази можуть проникнути будь-куди, але прилеглі органи найбільш уразливі.
Лімфоїдна тканина складається з вузлів, що містять зрілі та дозрівають клітини. Недорозвинені клітини за наявності несприятливих умов або мутацій починають активно розмножуватися і утворюють нову структуру. У відсутності терапії за допомогою лімфи пухлина, що утворилася, поширює вражаюче вплив на тканини і органи. Таким чином лімфатична система, яка колись виконує функції захисту, стає рознощиком смертельної хвороби.
Лімфома середостіння має безліч проявів, які ще до кінця не вивчені, тому захворювання не має точної класифікації. Але можна виділити основні критерії підрозділу: за джерелом формування, на вигляд, за типом лімфоцитів, що беруть участь у процесі.
За джерелом формування лімфоми бувають первинні та вторинні. Первинні новоутворення зароджуються у медіастинальних вузлах. Вторинні ж з'являються в цих вузлах в результаті метастазування з інших органів - вогнищ ураження (найчастіше це легені або шлунково-кишковий тракт).
Медіастинальна лімфома середостіння розвивається по одному з двох типів:- За типом Ходжкіна. Ще цю пухлину називають лімфогранулематозом. Її визначають за наявності мікроскопії лімфи гігантських клітин Березовського-Штенберга. На цей різновид хворіють частіше чоловіки.
- Неходжкінські лімфоми. У цю групу входять решта лімфоми середостіння. Ці новоутворення, звані лімфосаркомами, володіють високим ступенем злоякісності і швидкими темпами поширення. Метастази інтегруються в кістковий мозок, легені, печінку, селезінку, шкіру.
У процес озлоякісності можуть бути залучені лімфоцити. За участю В-лімфоцитів процес характеризується повільним розвитком та відсутністю яскраво виражених симптомів протягом тривалого часу аж до початку метастазування. При розвитку захворювання за участю Т-лімфоцитів перебіг хвороби стрімкий, за короткий проміжок часу пухлина поширюється на прилеглі органи: стравохід, трахеї, бронхи, плевру.
Лімфома на кшталт Ходжкіна частіше спостерігається у працездатного населення віком від 20 до 40 років. Неходжкінські лімфоми характерні для людей 50+. Лімфома у дитини виникає дуже рідко. З двадцятирічного віку ризик розвитку захворювання починає підвищуватись.
Якщо дитина захворіє на лімфому високого ступеня злоякісності (неходжкінські лімфоми та лімфогранулематоз за участю Т-лімфоцитів), прогноз успішного лікування буде вищим, ніж у літнього пацієнта.
Для диференціації уражень, спричинених лімфомою середостіння, використовують поділ симптомів хвороби за стадіями:- I стадія - це початок процесу освіти злоякісних клітин щодо одного лімфовузлі чи одному органі.
- II стадія - цьому етапі поразка поширюється на прилеглі лімфовузли чи тканини, але локалізація пухлини відбувається з одного боку діафрагми.
- III стадія характеризується значним розширенням меж розміщення пухлини і ділиться ще три підстадії, у яких відбувається розростання пухлини до метастазування в селезінку та інші органи.
- IVстадія. На цій стадії уражаються вся лімфатична система, відбувається метастазування в окремі органи, причому віддаленість від вогнища ураження не має значення.
Коли діагноз поставлений, до його позначення додають літери А або Б. Кодування з літерою А говорить про те, що при постановці діагнозу у пацієнта були відсутні симптоми, властиві розвитку злоякісної освіти. Літера Б означає наявність симптоматики.
Як не винайшли ще абсолютних ліків від раку, так і не виявлено причину його виникнення.
Вчені на підставі досліджень, дослідів і статистичних даних виділяють лише фактори, що провокують захворювання:- Їжа, що містить велику кількість шкідливих речовин (барвників, штучних добавок, ГМО);
- Професійна діяльність, яка передбачає контакт із шкідливими для здоров'я канцерогенами;
- Пестициди та гербіциди згубні як для працівників сільського господарства, так і для споживачів оброблених овочів та фруктів.
- Опромінення радіацією.
- Знижений імунітет.
- Шкідливі звички (алкоголізм, тютюнопаління, наркозалежність).
- Спадковий фактор.
- Літній вік.
- Вірусні інфекції – хвороба Епштейн-Борра, інфекційний мононуклеоз, гепатит С, В, герпес.
- Деякі аутоімунні захворювання.
- Бактерія Helicobacter pylori.
До групи ризику розвитку лімфоми медіастинального середостіння входять пацієнти, в анамнезі яких вже були випадки онкології, небезпечні вірусні, інфекційні та аутоімунні захворювання.
Хімічна, променева, імуносупресивна види терапії, що використовуються для лікування іншого онкологічного захворювання, також можуть спричинити виникнення лімфоми середостіння.
Тим не менш, ці фактори необов'язково призведуть до раку, вони можуть стати додатковим або вирішальним фактором випадкового збігу обставин.
Симптоматика ходжкінських та неходжкінських типів лімфом різна. Для пухлини, що розвивається на кшталт Ходжкіна, характерна відсутність будь-яких виражених симптомів на ранніх етапах захворювання.
У міру зростання пухлини та здавлювання внутрішніх органів, крім ознаки збільшення лмфовузлів, починають з'являтися перші симптоми захворювання:- постійна втома;
- поганий апетит;
- порушення сну;
- напади нудоти та апатії;
- періодичне підвищення температури тіла;
- головні болі;
- часті вірусні інфекції з ускладненнями;
- підвищена пітливість ночами;
- сплеск хронічних захворювань;
- свербіж та почервоніння шкірних покривів.
Слабовиражені неоднозначні симптоми лімфоми середостіння часто приймаються за прояви іншого захворювання або прирівнюються до банальної втоми. Хвороба може виявитися випадково під час проведення флюорографії чи рентгену на щорічному медичному огляді.
На пізніх стадіях раку середостіння, коли пухлина значно поширилася в організмі, метастатовані органи та системи доповнюють симптоматику:- Якщо уражається дихальна система, то виникають біль у грудях, кашель супроводжується рясним виділенням мокротиння з кров'яними включеннями.
- При ураженні стравоходу з'являються труднощі при ковтанні, болючі відчуття в грудях.
- Метастази у спинному мозку викликають параліч, нерухомість кінцівок.
- Пухлини в судинах супроводжуються тахікардією, головними та грудними болями, запамороченнями.
- Метастатований гортанний нерв викликає осиплість.
- Поразка симпатичного стовбура призводить до западання очного яблука, підвищення температури тіла, посиленої пітливості.
Неходжкінські лімфоми в основному виявляються двома своїми різновидами: лімфосаркомою або редикулосаркомою. Саркоми характеризуються швидким розростанням пухлини із заснуванням інфільтративних областей. Вони досить швидко починають метастазувати в такі важливі органи, як легені, печінка, селезінка, кістковий мозок. На останніх стадіях пухлина проростає у діафрагму, перикард, аорту.
Види діагностики
Усі види медіастеніту – патологічного процесу в середостінні – важко діагностуються. І медіастинальна лімфома не є винятком. Діагностичні обстеження проводяться з метою підтвердження злоякісності лімфоми, визначення виду та ступеня її поширення. Виявлення захворювання та його масштабів проводиться за допомогою інвазивних та неінвазивних способів.
Лікарі практикують такі перевірені часом методи неінвазивної діагностики:- опитування пацієнта із з'ясуванням симптоматики, тривалості її існування. Огляд та промацування лімфатичних вузлів. З цих первинних даних лікар визначається з наступною тактикою обстеження пацієнта;
- проведення рентгенологічного обстеження з метою виявлення новоутворення у грудній клітці;
- комп'ютерна та магнітно-резонансна види томографії. Ці методи дослідження лімфом є найбільш точними та дозволяють визначити кількість, розмір та структуру злоякісних пухлин;
- ультразвукове дослідження допомагає виявити осередки ураження метастазамиорганів та тканин грудної клітки.
Неінвазивні методи обстеження дають загальну картину масштабу ураження організму на рак середостіння.
Різновид лімфоми визначають за інвазивними методами.
До них належать такі процедури:- Загальний, клінічний та біохімічний аналізи крові допомагають судити про стан окремих систем та всього організму в цілому. Комплекс змінених показників аналізу крові може вказати на наявність лімфоми. До них відносять анемію, лейкоцитоз, підвищений параметр ШОЕ. Біохімічний аналіз крові, що вказує на зміну кількості лактатдегідрогенази, також вказує на злоякісний процес.
- Біопсія - паркан маленького шматочка пухлини (або видалення новоутворення повністю) для дослідження на наявність злоякісності, виявлення будови тканини та визначення стадії раку.
- Аналіз ліквору дозволяє визначити наявність ракових клітин у ньому.
- Пункція спинномозкової рідини дозволяє виявити метастази в останній.
- Сцинтиграфія оприлюднює наявність пухлини у кістковій тканині.
- Ендоскопія дозволяє перевірити на рак стан стравоходу, бронхів, трахеї.
При підозрі на медіастинальну лімфому середостіння лікар спочатку призначає аналіз крові. Сукупність деяких показників аналізу свідчить про наявність захворювання. Для підтвердження діагнозу найчастіше рекомендують проведення біопсії як найпростішого та найточнішого аналізу.
Вибір ефективного методу діагностики медіастинальної лімфоми середостіння з виявленням її типу, стадії, факторів, що передують виникненню, впливає на постановку діагнозу і, відповідно, визначає, наскільки успішним буде лікування. Не менш важливим моментом є вибір професійного досвідченого лікаря-онколога.
Лімфома середостіння, виявлена на перших стадіях, має всі шанси на повне одужання. З усіх лімфом більшість вражає на кшталт Ходжкіна з його індолентною формою течії, що дає деякий запас часу на виявлення недуги. Але навіть агресивні форми захворювання часом піддаються успішній терапії.
На ймовірність лікування впливають такі фактори:- вік людини;
- стан його імунної системи;
- стадія захворювання.
- Хіміотерапія-курсове призначення препаратів, що вбивають злоякісні клітини та гальмують процеси утворення нових. Кількість курсів, перерва між ними, дозування ліків залежить від індивідуальних показників стану здоров'я людини.
- Променева терапія, що найчастіше застосовується в комбінації з хімічною, викликає загибель ракових клітин під дією специфічних рентгенівських променів.
- Біологічна терапія. Це порівняно новий метод, заснований на використанні власних клітин хворого для одержання препарату, що блокує життєздатність пухлинних клітин. Цей метод найнешкідливіший.
- Операція. Застосування цього методу можливе лише за наявності ізольованих лімфом. Так як середостіння - це осередок взаємопов'язаних, близько розташованих важливих органів та судин, оперативне лікування застосовується вкрай рідко.
Терапія, заснована на прийомі хімічних препаратів, спричиняє масу побічних ефектів. Але на сьогоднішній день вона є єдиним шансом вилікувати рак середостіння або, якщо говорити про четверту стадію захворювання, збільшити термін та якість життя хворого.
Якщо лімфома метастазувала у кістковий мозок, то роблять його пересадку від донора. Найчастіше донором виступає близький родич.
На четвертій стадії раку середостіння пацієнту призначають знеболювальні препарати.
Підбирають їх індивідуально залежно від виразності больових нападів:- якщо біль має слабко виражений характер, то справляються з нею такі засоби, як парацетамол або ібупрофен;
- при значних болях використовують засоби із невеликим наркотичним ефектом (наприклад, Кодеїн);
- нестерпні болі купуються сильнодіючими опіоїдними препаратами: Бупранал, Дипідолору, Дюрогезік.
Після успішно проведеного лікування нерідкі рецидиви захворювання. Для своєчасного виявлення необхідно щокварталу проводити профілактичні огляди.
Існують також народні методи лікування. За відгуками онкохворих їх застосування, звичайно, не виліковує лімфоми, але певною мірою гальмує процес зростання злоякісних клітин та покращує самопочуття людини. Найпопулярнішими засобами є настій аконіту, сік обліпихи і відвар з березових бруньок.
Прогноз та профілактика
Прогноз злоякісного медіастиніту залежить від багатьох факторів: стадії, на якій виявились ознаки лімфоми, її типу, локалізації пухлини, віку людини, наявності професійної лікарської та технічної оснащеності. Існують певні ризики, які визначають прогноз одужання на кожній стадії медіастинальної лімфоми.
На першій та другій стадіях виділяють такі ризики:- Розмір пухлини становить 10 див.
- В онкологічному процесі задіяно більше трьох вузлів.
- Високий показник осідання еритроцитів.
- Рак поширився на органи.
- Специфічна симптоматика для лімфоми.
Прогноз є сприятливим, якщо всі ці ризики відсутні. Наявність кожного з них знижує шанси на успішне одужання.
На третій та четвертій стадіях позначають інші фактори ризику:- Чоловіки віком від 40 років;
- Діагностика підтвердила четверту стадію.
- Знижені показники крові: альбумін, гемоглобін, лейкоцити.
- Підвищений вміст лейкоцитів.
Прогноз позитивний за наявності менше трьох факторів ризику.
Прогноз медіастинальної лімфоми середостіння в цілому вважається неблагополучним через відсутність симптомів на початковій стадії захворювання, коли його ще можна вилікувати, і, отже, пізньої діагностики. Але при строгому дотриманні всіх рекомендацій лікаря шанс на лікування, безсумнівно, має кожен хворий.
Найбільш сприятливий прогноз у хворих на лімфому типу Ходжкіна з I-II стадією поширення. І тут виживання протягом перших п'яти років після закінчення терапії становить 90%. При лімфосаркомах у тих же стадіях відсоток тих, хто вижив у першу п'ятирічку, знижується вдвічі. У відсутності терапії будь-яка форма лімфоми закінчується летальним кінцем. Лікування навіть четвертої стадії дає можливість людині проживати ще кілька днів. Близько 4% пацієнтів, які мають цю стадію, при ефективному лікуванні переступають навіть п'ятирічний поріг виживання.
Не можна запобігти багато факторів, що впливають на виникнення раку середостіння, але в силах кожної людини дотримуватися загальних правил ведення здорового способу життя:
- правильно харчуватися;
- помірно засмагати;
- по можливості захищатися від шкідливих речовин та випромінювань;
- вчасно та повністю виліковувати всі інфекційні захворювання.
Погіршують прогноз супутні небезпечні захворювання. Поєднання лімфоми середостіння та таких хвороб, як ВІЛ-інфекція, гепатити, інші онкологічні захворювання говорить про те, що людина не проживе і року.
Своєчасна перевірка тривожних симптомів (у тому числі візуальне самообстеження шляхом порівняння з фотографіями хворих на лімфому в інтернеті), проходження щорічних медичних оглядів підвищують шанси на своєчасну діагностику та успішне лікування всіх видів лімфом.
Лімфоми середостіння є злоякісними новоутвореннями, які відносяться до ходжкінських () або неходжинських (лімфосаркома, ретикулосаркома) лімфом і починають своє зростання з лімфовузлів середостіння. У міру свого розвитку освіти вражають не лише лімфовузли, а й інші тканини та органи середостіння. Найчастіше ці пухлини виявляються у людей середнього чи молодого віку 20-45 років. Зазвичай, новоутворення розташовується в області передньо-верхнього поверху.
За спостереженнями фахівців лімфоми середостіння є нечастими новоутвореннями цієї області тіла, але часто спостерігаються при лімфогранулематозі (у 90% випадків) і (майже у половини хворих). Своєчасне діагностування цих новоутворень нерідко ускладнюється їх тривалим чи швидким агресивним розвитком, і проблема їхнього раннього виявлення все ще стоїть перед торакальними хірургами та онкологами.
Причини
Вторинна лімфома середостіння – наслідок лімфопроліферативного процесу іншої локалізації.Лімфоми середостіння можуть бути:
- первинними – спочатку розвиваються із клітин лімфатичних вузлів середостіння під впливом тих чи інших причин;
- вторинними – стають наслідком метастазування пухлин іншої локалізації або є частиною онкопроцесу при генералізованому лімфогранулематозі.
Поки що вчені не можуть з'ясувати причини розвитку первинних лімфом середостіння. Однак спостереження фахівців показують, що нерідко це онкологічне захворювання виявляється у людей, які зазнають впливу наступних факторів:
- стан організму при ;
- присутність в анамнезі аутоімунних захворювань: , та ін;
- генетичні порушення: синдром Луї-Бар, Дункана, та ін;
- проведення курсів опромінення та хіміотерапії при лікуванні інших пухлин;
- прийом імуносупресивних засобів після трансплантації органів;
- робота на шкідливих виробництвах;
- надмірна інсоляція;
- проживання у зонах з несприятливою екологією;
- підвищене вживання білків тваринного походження.
Поки що вчені не змогли встановити взаємозв'язок між ризиком розвитку лімфом і шкідливими звичками.
Симптоми
На ранніх стадіях лімфоми середостіння протікають безсимптомно, і це значно ускладнює їхнє раннє виявлення. Іноді це новоутворення може виявлятися випадково під час обстеження хворого щодо інших захворювань чи під час проведення профілактичного огляду. Відчутні симптоми лімфоми середостіння виникають при зростанні пухлини, який супроводжується негативним впливом на навколишні тканини і органи. Крім того, розвиток цих новоутворень призводить до зниження імунітету, що виявляється частими інфекційними захворюваннями.
При лімфогранулематозі хворий може відчувати підвищену стомлюваність та загальну слабкість, страждати від порушень сну та відзначати погіршення апетиту та . Періодично у нього може підвищуватися температура (зазвичай увечері та вночі), виникає непродуктивний кашель, та пітливість у нічний час. При великих розмірах пухлини освіта починає здавлювати структури, що знаходяться в середостінні, і викликати появу болю в грудях, утрудненість при ковтанні, почастішання серцебиття і осиплість голосу. При промацуванні області пахв та шиї виявляються збільшені лімфовузли. Через здавлення верхньої порожнистої вени обличчя і шия пацієнта стають одутлими. Крім цього, при огляді хворого можуть виявлятися ознаки розширення вен на грудях та збільшення меж грудної клітки.
При неходжкінських лімфомах середостіння зазвичай відбувається розвиток дифузної або нодулярної лімфосаркоми, ретикулосаркоми. Ці новоутворення відрізняються своїм агресивним швидким зростанням, інфільтруванням навколишніх тканин та раннім розвитком метастазів у кістковому мозку, селезінці, печінці, легенях та шкірі. Зазвичай неходжкінські лімфоми середостіння виявляються симптомами компресійного синдрому: порушення голосу, задишка, кашель, синюшність, одутлість обличчя та шиї.
Приблизно у 10% хворих через зростання новоутворення відбувається порушення лімфовідтоку та венозного кровообігу або ураження плеври пухлиною. Через такі прояви у пацієнта розвивається ексудативний або хилоторакс (патологічне скупчення лімфи у плевральній порожнині). При запущених стадіях лімфому може вражати діафрагму, перикард, тканини грудної клітки та аорту.
Крім вищеописаних симптомів лімфоми середостіння можуть супроводжуватися такими проявами:
- при ураженні тканин спинного мозку у хворого виникають відчуття оніміння рук або ніг, розвиваються часткові паралічі, можливі труднощі при контролюванні органів малого тазу;
- при здавленні лівої половини грудної клітини і серця пацієнти пред'являють скарги на прояви, що нагадують (болі в серці з іррадіацією в руку плече або спину, відчуття здавлення грудей);
- при ураженні симпатичного стовбура відбувається опущення повіки, западіння очного яблука, розширення зіниці, виникають порушення в потовиділенні, шкіра половини обличчя стає гарячішою.
Діагностика
Для виявлення лімфом середостіння проводять такі дослідження:
- оглядова - може виявляти збільшення уражених пухлиною вузлів, але не є достатньо інформативною;
- - Знімки, що одержуються при томографії, більш інформативні і дозволяють виявляти конгломерати уражених лімфатичних вузлів і залучення в онкопроцес трахеобронхіальних, паратрахеальних і прикореневих лімфовузлів;
- УЗД – може призначатися як додаткове дослідження та допомагає оцінювати стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, які недоступні для рентгенологічних методик;
- лімфосцинтиграфія з цитратом галію – дозволяє виявляти всі зміни в лімфатичній системі, визначати структуру лімфовузлів, вивчати будову лімфатичних судин та швидкість струму лімфи;
- - ендоскопічний огляд бронхів дає можливість виявляти їхню компресію;
- аналізи крові (загальний, біохімічний, імунологічний) – оцінюють загальний стан організму та визначають присутність лімфоми, у хворих виявляється недокрів'я, лейкоцитоз, лімфопенія, підвищення ШОЕ;
- біопсія (ексцизійна, пункційна або пріскалена) з наступними імуногістохімічними та гістологічними дослідженнями – цей метод дозволяє визначати тип новоутворення та ставити остаточний діагноз.
У разі неможливості виконання ексцизійної, пункційної або пріскаленої біопсії хворому може виконуватися операційна біопсія в ході парастернальної медіастинотомії, медіастиноскопії або діагностичної торакоскопії.
Для виключення помилкового діагнозу проводиться диференційована діагностика лімфоми середостіння з наступними захворюваннями:
- лімфаденіт;
- кіста середостіння;
- метастази при та ін.
Лікування
Хіміотерапія у поєднанні з променевою терапією – основні методи лікування лімфоми середостіння.
Тактика лікування лімфом середостіння залежить від стадії онкопроцесу та типу виявленого новоутворення. До плану боротьби з пухлиною можуть включатися такі методики:
- Хіміотерапія. Цей метод боротьби зі злоякісними новоутвореннями застосовується для лікування лімфом середостіння найчастіше, є основним і зазвичай поєднується з опроміненням. Вибір цитостатиків залежить від типу виявленої пухлини, загального стану здоров'я та віку хворого. План їхнього прийому визначається протоколом. Для лікування лімфом можуть використовуватись такі препарати, як вінбластин, дакарбазин та ін. Прийом цитостатиків може доповнюватися прийомом такого препарату на основі моноклональних антитіл, як ритуксімаб. Цей засіб для таргетної терапії підвищує ефективність протипухлинної дії.
- Радіопроменева терапія. Цей метод нерідко використовується при лікуванні лімфом та ефективно доповнює хіміотерапію.
- Хірургічне лікування. Цей спосіб боротьби з пухлинами середостіння застосовується який завжди. Операції видалення ізольовано уражених пухлиною лімфатичних вузлів можуть виконуватися навіть на початку лікування захворювання. В інших випадках операбельним пацієнтам втручання проводиться після курсів хіміотерапії.
Крім класичних методів боротьби зі злоякісними пухлинами для лікування лімфом середостіння, може застосовуватися і такий сучасний метод лікування, як біологічна терапія. Суть цього способу полягає у посиленні активності імунітету хворого. Для проведення терапії застосовуються біологічні препарати, до складу яких входять блокатори поділу пухлинних клітин, компоненти, що забезпечують активність імунітету або моноклональні антитіла. Вибір цих препаратів залежить від клінічного випадку. При лімфомах середостіння можуть використовуватись такі інноваційні засоби, як ербітукс, ритуксімаб, ерлотиніб (Тарцева) та бевацизумаб (Авастин).
Для усунення больового синдрому при лімфомах середостіння застосовуються знеболювальні засоби – ібупрофен, парацетамол, трамадол, дипідолор, бупранал, морфін та ін. Їх вибір залежить від інтенсивності болю.
Прогноз
Сприятливість прогнозу при лімфомах середостіння залежить від стадії онкопроцесу, типу виявленої пухлини та своєчасності початку лікування. При локальних формах ходжкінських лімфом п'ятирічне виживання після лікування спостерігається у 90% пацієнтів. При запущених формах лімфогранулематозу ймовірність п'ятирічного виживання знижується до 45%.
- Пухлина злоякісного типу, що розвивається з медіастинальних лімфатичних вузлів. У більшості випадків лімфома середостіння проявляється симптомами здавлення органів грудної порожнини: кашлем, утрудненням дихання та ковтання, болями у грудній клітці; часто відзначається свербіж шкіри, нічна пітливість. Лімфома середостіння виявляється за допомогою рентгенографії та КТ, діагноз підтверджується після проведення медіастиноскопії, гістологічного та імуноморфологічного дослідження фрагмента пухлини. Стандартні схеми лікування лімфом передбачають проведення променевої та хіміотерапії; у деяких випадках можливе хірургічне видалення пухлини середостіння.
Загальні відомості
Під терміном «лімфома середостіння» розуміються неходжскінскіе (ретикулосаркома, лімфосаркома) і ходжкінські (лімфогранулематоз) лімфоми, що первинно вражають лімфовузли середостіння. Серед усіх пухлин середостіння лімфоми становлять нечисленну групу, проте частота ураження середостіння при лімфогранулематозі становить до 90%, а при неходжкінських лімфомах - до 50%. Медіастинальні лімфоми переважно виявляються в осіб молодого та середнього віку (20-45 років).
Найчастіше лімфоми локалізуються на передньо-верхньому поверсі середостіння. Тривале індолентне (при лімфогранулематозі) або швидке агресивне (при лімфосаркомі) перебіг утруднюють своєчасне виявлення злоякісних лімфом. Вирішення цієї проблеми потребує інтеграції зусиль фахівців у галузі онкології та торакальної хірургії.
Причини лімфоми середостіння
Найчастіше безпосередня причина розвитку лімфоми середостіння у конкретного пацієнта залишається нез'ясованою. Однак гематології відомі фактори, що підвищують ймовірність виникнення лімфоїдних неоплазій у популяції загалом. До групи підвищеного ризику включено пацієнтів:
- перехворіли на інфекційний мононуклеоз , вірусний гепатит С
- страждають на аутоімунну патологію (ВКВ, ревматоїдний артрит та ін.)
- ті, чиї найближчі родичі страждали на гемобластози
- мають генетичні патології, що характеризуються первинним імунодефіцитом - це синдроми Віскотта-Олдріча, Луї-Бар (с-м атаксії-телеангіектазії), Дункана та ін.
- проходять хіміотерапевтичне або променеве лікування з приводу інших онкозахворювань
- особи, які отримують імуносупресивну терапію після трансплантації органів.
Серед несприятливих екзогенних факторів першорядне значення надається виробничим шкідливим, екологічним неблагополуччям, надмірною інсоляцією, підвищеним споживанням тварин білків. Вплив вживання алкоголю та тютюнопаління на розвиток лімфом однозначно не підтверджено.
Лімфоми середостіння можуть мати первинне (спочатку розвиваються в медіастинальному просторі) або вторинне походження (є метастатичними новоутвореннями або проявом генералізованої форми лімфогранулематозу).
Симптоми лімфоми середостіння
Ходжкінські лімфоми
Лімфогранулематоз середостіння на початкових етапах протікає із мінімальною симптоматикою. Нерідко збільшення медіастинальних вузлів, виявлених за допомогою рентгенографії грудної клітки, є єдиною ознакою захворювання. Початкові клінічні прояви зазвичай включають нездужання, підвищену стомлюваність, безсоння, знижений апетит, схуднення. Характерні періодичні підйоми температури тіла, сухий кашель, пітливість ночами, свербіж шкіри.
У пізніх стадіях ходжкінської лімфоми середостіння розвивається компресійний синдром, спричинений здавленням структур середостіння. Клінічним виразом цього синдрому може бути задишка, тахікардія, порушення ковтання, осиплість голосу, одутлість шиї та обличчя (синдром верхньої порожнистої вени). При огляді часто визначається збільшення шийних та пахвових лімфовузлів, вибухання грудної клітки, розширення підшкірних вен на грудях.
Неходзькінські лімфоми
Найчастіше бувають ретикулосаркомою, нодулярною або дифузною лімфосаркомою середостіння. Вони відрізняються стрімким інфільтративним зростанням та раннім метастазуванням у легені, кістковий мозок, селезінку, печінку, шкіру. При лімфосаркомі середостіння переважають ознаки компресійного медіастинального синдрому – утруднення дихання, задушливий кашель, дисфонія, ціаноз, здавлення ВПВ.
Приблизно у 10% пацієнтів з лімфомою середостіння виникає ексудативний плеврит або хилоторакс, спричинені утрудненням венозного або лімфатичного відтоку або пухлинною інвазією плеври. У стадіях, що далеко зайшли, пухлина може проростати перикард, аорту, діафрагму, грудну стінку.
Діагностика
Лімфоми медіастинальної локалізації не завжди діагностуються при рентгенологічному обстеженні. Комп'ютерна томографія більш детально, ніж оглядова рентгенографія дозволяє розглянути конгломерат пухлини, збільшення лімфовузлів середостіння, залучення паратрахеальних, трахеобронхіальних, прикореневих лімфатичних вузлів. Діагностична значимість магнітно-резонансної томографії у верифікації лімфом середостіння визнається не всіма авторами.
Крім названих досліджень використовується УЗД середостіння , що дозволяє оцінити стан внутрішньогрудних лімфовузлів, недоступних для рентгенологічної візуалізації. Ще більш високочутливим методом є лімфосцинтиграфія з цитратом галію. Для виявлення компресії трахеї та бронхів проводиться бронхоскопія.
Оскільки тактика лікування лімфоми середостіння визначається гістологічним та імуногістохімічним типом пухлини, то обов'язковим етапом діагностики є біопсія. При збільшенні доступних для пальпації лімфовузлів проводять ексцизійну, пункційну або пріскалену біопсію. В решті випадків вдаються до операційної біопсії за допомогою медіастиноскопії, парастернальної медіастинотомії, діагностичної торакоскопії, поліміміотерапії.
Лімфосаркоми середостіння також добре піддаються лікуванню за допомогою консервативних методів – променевої та хіміотерапії. Багато онкологи та торакальні хірурги останніми роками висловлюються за обґрунтованість хірургічного видалення лімфоми середостіння. В операбельних випадках операція може бути здійснена вже на діагностичному етапі (так звана тотальна біопсія), проте більшість хірургів визнає доцільність її виконання після попередньої протипухлинної терапії (видалення залишкової пухлини).
Прогноз
Успішність лікування та виживання пацієнтів з лімфомою середостіння багато в чому залежить від імуноморфологічного діагнозу. 5-річний безрецидивний поріг виживання при локальних формах лімфоми Ходжкіна долають 90% хворих; при IV стадії лімфогранулематозу, навіть після поліхіміопроменевого лікування, цей показник становить не більше 45%. Лімфосаркоми мають набагато більш несприятливий прогноз через швидку генералізацію процесу та частого рецидивування.