Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих з політравмою. Практичне застосування концепції «damage control» при лікуванні переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих з політрав
DAMAGE CONTROL SURGERY
"Сучасна операція безпечна для пацієнта. Сучасний хірург повинен зробити пацієнта безпечним для сучасної операції." - Lord Moynihan
ВСТУП. хірургічна тактика
Стандартний хірургічний підхід: Реанімація - Операція - Смерть
Damage control: Реанімація - Операція - ІТ - Операція - ІТ
Центральним принципом тактики
Якщо метаболічна недостатність вже встановлена, то надзвичайно важко зупинити кровотечу і коригувати розлади. Для того, щоб пацієнт вижив, необхідно так спланувати операцію, щоб пацієнт міг бути переведений у ВІТ, де він може бути зігрітий і проведена корекція гіпотермії і ацидозу. Тільки після цієї корекції може бути виконана необхідна остаточна хірургічна операція, тобто<этапная операция>.
Етапність лапаротомії.
Принципами першої операції
хірургія
Три розлади - гіпотермія, ацидоз і коагулопатія - швидко розвиваються у пацієнта з масивної травматичної крововтратою і створюють порочне коло, який іноді неможливо розірвати. 1. ГІПОТЕРМІЯ
У більшості пацієнтів з масивною травмою при надходженні в реанімацію є гіпотермія в зв'язку з погодними умовами на місці події. Неадекватна захист, внутрішньовенна інфузійна терапія і триває крововтрата погіршують стан гіпотермії. Геморагічний шок веде до зниження клітинної перфузії і оксигенації, і до неадекватної виробленні тепла. Гіпотермія має вражаючі системними ефектами на функції організму, але що найбільш важливо в нашому контексті, підсилює коагулопатії і діє на механізми гемостазу.
Некоррігірованной геморагічний шок призводить до неадекватної перфузії клітин, анаеробного метаболізму і продукції молочної кислоти. Це веде до глибокого метаболічного ацидозу, який діє на механізми згортання крові і підсилює коагулопатії і крововтрату. 3. коагулопатія
До розвитку коагулопатії ведуть гіпотермія, ацидоз і наслідки масивної гемотрансфузії. Навіть якщо досягнута механічна зупинка кровотечі, у пацієнта може тривати кровотеча з усіх поверхонь розрізів. Це веде до посилення геморагічного шоку, поглибленню гіпотермії і ацидозу, зміцнюючи порочне коло.
У деяких роботах зроблені спроби визначити<пороговые
уровни> параметрів для переходу на операцію "damage control". Згадуються такі критерії як pH<7.2, температура
<ядра> Проте 32C, трансфузія пацієнтові обсягу, що перевищує ОЦК. Однак якщо ці рівні досягнуті, то вже занадто пізно. Хірург-травматолог повинен прийняти рішення про перехід на тактику
Отже, принципами первинної операції
1. Зупинка кровотечі
2. Профілактика інфікування
3. Захист від подальших ушкоджень
ПІДГОТОВКА. Час доставки таких пацієнтів в стаціонар і перебування у відділенні реанімації повинні бути мінімальними. Всі непотрібні і зайві дослідження, які негайно не змінять тактику лікування пацієнта, повинні бути відкладені. Циклічна інфузійна терапія до операції є марною і тільки поглиблює гіпотермію і коагулопатії. Колоїдні розчини також впливають на якість кров'яного згустку. Пацієнт повинен бути швидко доставлений в операційну без спроб відновлення ОЦК. Потрібно операційна зупинка кровотечі і одночасна енергійна терапія кров'ю і факторами згортання. Індукція анестезії виконується на операційному столі поки пацієнт обробляється і обкладається, а хірурги миються. Пацієнту в шоці зазвичай потрібно мінімальне знеболення і повинен використовуватися дбайливий, гемодинамічно нейтральний метод індукції. Цінно використання катетеризації артерії для інтраопераційного моніторування, а венозний центральний катетер малого діаметра має малу користь. Повинні бути напоготові кров, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат і тромбоцити, однак фактори згортання повинні призначатися швидко тільки після зупинки кровотечі. Всі розчини повинні бути теплими, пацієнт повинен бути обкладений і по можливості, інтенсивно обогреваем. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ І ФІЛОСОФІЯ.
Пацієнт швидко обробляється від шиї до колін великими тампонами, змоченими антисептичним розчином для обробки шкіри. Розріз повинен бути від мечоподібного відростка до лобка. Цей розріз може зажадати розширення як на праву половину грудної клітки або як серединна стернотомія в залежності від пошкоджень. Зменшення внутрішньочеревного тиску за рахунок паралічу мускулатури і відкриття черевної порожнини може призвести до сильної кровотечі і гіпотензії. Необхідна негайна зупинка кровотечі. Спочатку виконується тампонування 4-х квадрантів великими тампонами. На цьому етапі може знадобитися перетискання аорти. Зазвичай найкраще виконувати його на рівні аортального отвори діафрагми тупий дигитальной діссекціей, притисненням пальцем асистента з наступним накладенням затиску (dc1). Іноді важко знайти аорту при тяжкої гіповолемії і може знадобитися пряма візуалізація після поділу правої ніжки діафрагми. Деякі хірурги вважають за краще виконувати лівобічну переднебоковую торакотомию для стискання низхідній грудної аорти в плевральній порожнині. Однак це вимагає відкриття другої порожнини тіла, супроводжується додатковою втратою тепла і рідко необхідно. Наступним етапом є пошук основного джерела кровотечі. Виконується ревізія 4-х квадрантів живота. Момент мовчання може допомогти почути кровотеча. Екстрена зупинка кровотечі виконується прямим тупим тиском, використовуючи руку хірурга, тупфером або тампон. Техніка проксимального і дистального контролю рідко використовується в ургентних умовах. Кровотеча з печінки, селезінки, нирки зазвичай можна зупинити здавленням декількома великими тампонами. Дослідження живота повинно бути повним. Воно при необхідності включає мобілізацію ретроперитонеальному структур використовуючи деякі прийоми ротації внутрішніх органів (рис dc2 - права медійна ротація, dc3 - ліва медійна ротація по Mattox). Все внутрішньочеревні і більшість заочеревинних гематом вимагають експлораціі і евакуації. Навіть маленька параколіческая або парапанкреатіческой гематома може маскувати судинну або кишкову травму. Ревізія повинна виконуватися незалежно від того, пульсує чи гематома, збільшується чи ні, внаслідок тупої травми або поранення. Ненарастающіе періренальние і ретропеченочние гематоми, а також гематоми таза при тупий травмі не повинні бути ревізувати і можуть бути тампонувати. Іноді може знадобитися одночасна ангіографічна емболізація. Профілактика інфікування досягається швидким ушиванием пошкоджень порожнистих органів. Це може бути остаточним втручанням, коли є тільки кілька поранень тонкої кишки, що вимагають первинного ушивання. Більш складні втручання, такі як резекція з первинним анастомозом повинні бути відкладені, а кінці кишки оброблені степлером, вшиті або перев'язані (dc4). Оцінка решт і анастомоз виконуються на другий операції.
ЗАКРИТТЯ ЖИВОТА.
Виконується швидке тимчасове закриття живота. По можливості зашивається тільки шкіра швидким безперервним швом або навіть кліпуванням. Абдомінальний компартмент-синдром част у таких пацієнтів і при будь-якому сумніві живіт повинен бути залишений відкритим як при лапаростоміі по
ОСОБЛИВОСТІ При пошкодженні внутрішніх органів.
Печінку. основним
Селезінка. При великих пошкодженнях селезінки методом вибору є спленектомія, за винятком невеликих пошкоджень, які можуть бути вшиті. Спроби зберегти селезінку зазвичай займають багато часу і схильні до невдачі, щоб рекомендувати їх при
СУДИНИ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.
Доступ до абдомінальної аорті найкраще досягається прийомом повної медіальної лівої ротації внутрішніх органів по Mattox (рис dc5). Мобілізуються ліва половина ободової кишки, селезінка та нирка і ротируються медіально, при цьому відкривається експозиція всієї довжини абдомінальної аорти. В руках досвідченого судинного хірурга аорта повинна бути швидко ушита або протезувати PTFE. Однак в крайньому випадку, або коли подібного досвіду немає, можна розглядати можливість внутрішньосудинного шунтування. Для абдомінальної аорти використовується великий відрізок плеврального дренажу. Також шунти можна застосовувати при травмі клубових судин, верхньої брижової артерії. Пошкодження нижньої порожнистої вени на доступних ділянках вшиваються, при травмі в ретропеченочном просторі проводиться тампонування. Тимчасова зупинка кровотечі найкраще здійснюється прямим притисненням тупферами вище і нижче місця пошкодження. Всі інші венозні травми в умовах
Після зупинки кровотечі увага перемикається на профілактику подальшого інфікування, припиняючи надходження кишкового вмісту. Маленькі поранення шлунка і онкой кишки можуть бути швидко вшиті однорядним безперервним швом. При великому ушкодженні потрібно резекція кишки з первинним анастомозом. Це може зажадати часу, а спроможність анастомозу наражається на ризик на тлі генералізованої гипоперфузии. Крім того часто в цих умовах важко визначитися з краями резекції. В цьому випадку, особливо при травмі товстої кишки або множинних пораненнях тонкої кишки, мудріше резеціювати нежиттєздатну кишку і закрити кінці, залишивши їх в животі для анастомозірованія під час другої операції. При цьому використовується лінійний стаплера або безперервний шов, або навіть пуповинна тасьма. Ілеостоми і колостоми не повинні виконуватися при тактиці
ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА.
Травма ПЖ рідко вимагає або дозволяє виконати остаточне втручання в умовах
ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ.
Сенсом фази інтенсивної терапії є швидка і повна корекція метаболічних розладів. операція
Масивний набряк кишечника часто спостерігається після лапаротомії з приводу масивної травми, особливо коли був тривалий шок. До цього тканинному набряку призводять застосування кристалоїдів, капілярні порушення внаслідок активації медіаторів запалення, реперфузійна травма. При поєднанні з тампонуванням живота або заочеревинної гематомою може виявитися важким або неможливим закрити живіт. Якщо живіт закритий, то внутрішньочеревний тиск може перевищувати рівень 25 см.вод.ст., що веде до значних серцево-судинним, дихальним, нирковим і церебральним розладів.
Серцево-СУДИННІ РАССТРОЙСТВА
Підвищення ВБД веде до зниження серцевого викиду, в основному у зв'язку із здавленням нижньої порожнистої вени і зменшення венозного повернення до серця. Серцевий викид знижується незважаючи на очевидне підвищення ЦВД, тиску заклинювання легеневої артерії і системного судинного опору. Це спотворення стандартних показників моніторування робить складною адекватну інтенсивну терапію.
ДИХАЛЬНІ РОЗЛАДИ.
Підвищення ВБД ефективно фіксує діафрагму, що веде до підвищення пікового тиску в дихальних шляхах і внутрішньоплеврально тиску, що також зменшує венозний повернення до серця. Підвищення тиску в дихальних шляхах може також провокувати баротравму і веде до розвитку гострого РДСВ.
ниркова РАССТРОЙСТВА
Гостре підвищення ВБД веде до олігурії і анурії ймовірно внаслідок компресії ниркової вени і паренхіми нирки. Знижуються нирковий кровообіг, гломерулярна фільтрація, підвищується нирковий судинний опір.
ЦЕРЕБРАЛЬНІ РОЗЛАДИ.
Підвищення ВБД і внутрішньогрудних тиску веде до підвищення ЦВД, що заважає адекватному венозному відтоку від головного мозку, веде до підвищення ВЧД і посилення набряку головного мозку. ДІАГНОСТИКА АКС
АКС необхідно підозрювати і шукати у кожного пацієнта з множинною травмою, хто переніс період глибокого шоку. Клінічно АКС характеризується зниженням діурезу в поєднанні з підвищенням ЦВТ. Діагноз підтверджується вимірюванням ВБД. Це виконується або катетером Фолея в сечовому міхурі, або назогастральним зондом в шлунку. Проста манометр водним стовпом використовується з інтервалом в 2-4 години, хоча можливо з'єднання датчика тиску з катетером. Нормальним ВБД є 0 або субатмосферное. Тиск вище 25 см.вод.ст. підозріло, а вище 30 см.вод.ст. однозначно говорить про АКС.
ЛІКУВАННЯ АКС.
Краще попереджати розвиток АКС і використовувати альтернативну техніку закриття живота. Якщо живіт важко закрити, необхідно застосовувати альтернативну техніку. Хорошим правилом є наступне - якщо дивитися на живіт горизонтально і при цьому кишки видно над рівнем рани, живіт завжди повинен бути залишений відкритим і використовуватися тимчасове закриття. Найпростішим методом відкритого живота є закриття
ПОВТОРНА ОПЕРАЦІЯ.
Принципами повторної операції є видалення тампонів і згустків крові, повна ревізія живота для виявлення пропущених ушкоджень, гемостаз, відновлення кишкової безперервності, закриття живота. Вирішальним є терміни операції. Зазвичай існує зручне<окно> між корекцією метаболічної недостатності і початком синдрому системної запальної відповіді (SIRS) і поліорганної недостатності (MOF). Це вікно зазвичай спостерігається протягом 24-48 годин після першої операції. Потрібен вибір між ранньої реопераций, коли пацієнт може бути менш стабільним, а набряк стінки кишки ще вираженим, і пізньої реопераций, коли серцево-судинна, дихальна і ниркова недостатність роблять операцію ризикованою. Судинні шунти мають бути видалені і виконано протезування як тільки з'явиться можливість, тому що вони можуть зміститися або затромбовані, коли буде коригувати коагулопатия. Якщо в животі були залишені тампони, то зазвичай рекомендується видаляти їх протягом 48-72 годин, хоча немає ніяких даних, що більш довгий їх стояння шкодить. Тампони, особливо від печінки і селезінки, необхідно видаляти акуратно, т.к.они можуть злипатися з паренхімою і видалення може призвести до кровотечі. Змочування тампонів може допомогти при цьому. Кровотеча проте рідко сильне, воно зупиняється аргоновой діатермією або фібринним клеєм. Рідко буває необхідним повторне тампонування. Все ушивання кишечника, виконані при першій операції, повинні бути перевірені для визначення їх спроможності. Кінці кишки, які були оброблені стаплера або перев'язані, оглядаються, при необхідності резецируются і кладеться первинний анастомоз кінець-в-кінець. У гемодинамічно стабільного пацієнта без гіпотермії колостома рідко виявляється необхідною. Проводиться рясне промивання черевної порожнини і живіт закривається стандартним ушиванням через всі шари, вшиваються шкіра. Якщо апоневроз не може бути зіставлений, використовується
ЛІТЕРАТУРА. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - an approachfor improved survival in exsanguinating penetrating abdminal injury J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma Ann Surg1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis andcoagulopathy syndrome Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Packing and planned reexploration forhepatic and retroperitoneal hemorrhage - critical refinements of a useful technique J Trauma 1990; 30: 1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction following massive abdominal trauma" J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spain DA et al. "Operative strategies formanagement of abdominal aortic gunshot wounds" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Temporary vascular continuity during damage control - intraluminal shunting for proximal superior mesenteric artery injury" J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lung-sparing surgery after penetrating trauma using tractotomy, partial lobectomy, and pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999; 134: 86-9
9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonary tractotomy as an abbreviated thoracotomy technique" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. The abdominal compartment syndrome - the physiological and clinical consequences of raised intra-abdominal pressure J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "The staged celiotomy for trauma -issues in unpacking and reconstruction" Ann Surg 1993; 217: 576-586
птоматіку, більш схильні до ризику прогресування-вання атеросклерозу в імплантованому ділянці. Необхідно враховувати прогностичний фактор депресивної симптоматики при оцінці можливості виникнення атеросклеротичних змін у пацієнтів, які перенесли коронарне шунтування.
Важливу роль при захворюваннях міокарда відіграє дефіцит кисню, що призводить до обмеження аеробного утворення енергії внаслідок порушення енергосинтезуючі функції дихального ланцюга мітохондрій. В результаті відбуваються накопичення активних форм кисню, виснаження запасів ендогенних антиоксидантів і активація перекисного окислення ліпідів клітинних мембран. Одними з найбільш перспективних препаратів групи антиоксидантів є похідні 3-оксіпірідіна, здатні проникати через гема-тоенцефаліческій бар'єр. Терапія когнітивних порушень, що розвиваються внаслідок тривожно-депресивних і неврологічних розладів, обумовлених атеросклерозом і артеріальною гіпер-тензо у хворих з хронічними порушеннями мозкового кровообігу, вимагає застосування препаратів, що мають вазоактивними, психостимулирующим і ноотропні властивості.
Таким чином, з урахуванням вищесказаного використання антидепресантів, особливо селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, в поєднанні з антигипоксантами у хворих з серцево-судинними захворюваннями, які страждають депресією, стало більш поширеним серед цих пацієнтів. Актуальною є комбінована терапія антидепресантом Депривокс і антигіпоксантів Мексидол у пацієнтів з тривожно-депресивними станами на тлі кардіова-скулярной патології.
УДК 616-001-089.16
Ярешки В.Г., МІХЄЄВ Ю.А., ОТАРАШВІЛІ КН. ДУ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»
КОНЦЕПЦІЯ DAMAGE CONTROL У разі нещасного випадку (погляд хірурга)
Трохи історії, або все нове - добре забуте старе
Недавній військовий досвід країн НАТО знову повернув до життя використання кровоспинних джгутів, і нові легко накладаються джгути (навіть накладаються однією рукою самого себе) стали досить популярними в світі цивільної медицини. На якийсь час мудра думка, висловлена \u200b\u200bWalter B. Cannon в 1918 році, про недоцільність відновлення нормального артеріального тиску (АТ), поки кровотеча не зупинено, була забута. На зміну прийшла агресивна догоспітальна і передопераційна інфузійна терапія, яка вважалася стандартом надання
допомоги. Очевидно, що відсутність кровообігу (кисню) в протягом декількох хвилин призведе до загибелі клітин спочатку в головному мозку, а потім в інших життєво важливих органах. Щоб досягти компромісу між підтримкою достатньої перфузії і розмиванням кров'яних згортків із зони пошкодження, що призводить до більшого кровотечі після нормалізації артеріального тиску, для надання догоспітальної допомоги були впроваджені нові підходи, такі як гипотензивная реанімація, малооб'ємна реанімація (або реанімація обмеженого обсягу), керована гіпотонія і навіть такі концепції, як «хапай і тікай» (scoop and run) (на противагу попередньої «стій і лікуй» - stay and play). У міських умовах правило «хапай і тікай», що означає швидку доставку пацієнта в найближчий трав-моцентр, найбільш популярно, і канадське дослідження показало, що, як не парадоксально, присутність лікаря в складі бригади швидкої допомоги на місці травми погіршує прогноз, ймовірно, з -за того, що лікарі схильні виконувати більше інвазивних втручань, затримуючи тим самим евакуацію.
Досвід недавніх років, особливо американських військових в Іраку і Афганістані, показав: при травмі трансфузія цільної крові більш результативна, ніж одних лише еритроцитів. Поточна політика, що застосовується в мобільних армійських хірургічних (MASH) і військових госпіталях, полягає в використанні свіжої цільної крові (СЦК) при її наявності або, як альтернатива, рівних доз еритроцитів, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів в співвідношенні 4: 1: 1. Серед інших переваг даного співвідношення відзначається зменшення об'єму інфузії інших розчинів, як результат - знижується ймовірність ускладнень, що викликаються масивної інфузією кристалоїдів. Кристалоїди Забороняється транспортування кисень і не мають факторів згортання. Подібний підхід поступово поширюється і на громадянську практику.
Тампонада пошкоджень печінки була вперше описана James Pringle (прославився завдяки відомому хірургам прийому Прінгл) в 1908 році. Він дійсно встановлював тампони навколо печінки у 4 пацієнтів, один з яких пережив першу операцію, але помер 4 дні потому від тромбоемболії легеневої артерії. На секції кровотеча з печінки (а також з правої нирки, яку він теж тампонувати) було зупинено. William Halsted використовував схожий прийом, але для запобігання міцної адгезії тампонів до тканини печінки він встановлював прогумовані простирадла між ними. Таким чином він профілактувати рецидив кровотечі після видалення тампонів. Крім того, слід зазначити, що марлева тампонада печінки при великих її пошкодженнях і важкому стані постраждалих застосовувалася під час Великої Вітчизняної війни радянськими хірургами, а в методичних вказівках Мінздра-
ва СРСР від 1984 р складених в НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, містяться вказівки на використання тимчасової тампонади черевної порожнини і припинення хірургічних маніпуляцій з метою стабілізації гемодинаміки у постраждалих з тяжкою травмою живота. Позитивна сторона концепції - виживаність до 70%, негативна - післяопераційні ускладнення, пов'язані, головним чином, з тимчасовим закриттям черевної порожнини. У будь-якому випадку тампонада була забута приблизно на 70 років, і спроби скорочення обсягу операції, коли виріб пошкоджено прирівнювалися до «втрати хірургічної сміливості ...» У 1983 році Harlan Stone з співавторами показав, що такий підхід дійсно рятує життя.
У 80-ті роки минулого століття була запропонована концепція негайної тотальної допомоги (early total care - ETC), яка допускала одномоментне хірургічне лікування в перші 24 години після травми всіх пошкоджень, як порожнинних, так і ортопедичних. Концепція ЄТС стала золотим стандартом надання допомоги постраждалим з політравмою. Вона застосовувалася універсально у всіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості ушкоджень. Однак в кінці 80-х років, з розвитком хірургії травм і пошкоджень, вона виявилася неефективною у пацієнтів, що мають критичні пошкодження. Тривале оперативне втручання у постраждалих з політравмою, особливо при торакальних, абдомінальних і черепно-мозкових ушкодженнях, з нестабільними гемодинамічними показниками, призводило до летального результату як під час проведення цих операцій, так і на 5-7-й день від розвилися важких ускладнень - респіраторний дистрес-синдром дорослих, поліорганна недостатність, пневмонія і сепсис. В іноземній літературі цей період носить назву ери пограничних станів - the borderline era. Для оцінки пограничних станів в 1990 р Го-новерской школою політравм була запропонована система damage control - контроль пошкоджень. Термін damage control прийшов до нас з військово-морського флоту (не зупиняти пошкоджений корабель, який стане легкою здобиччю супротивника, але закупорити пробоїну будь-яким доступним способом і попрямувати до найближчої судноверфі для повноцінного ремонту) і був перенесений в хірургію Mike Rotondo і Bill Schwab з Філадельфії . Даний принцип передбачає поділ хірургічної допомоги при важких ушкодженнях на два і більше етапу, коли травматичність і тривалість невідкладного оперативного втручання перевищують функціональні можливості організму, а одномоментне і остаточне відновлення пошкоджених структур призведе або до смерті потерпілого, або до тяжких післяопераційних ускладнень. Порівняльна характеристика тактик ЄТС і damage control, проведена G. Taeger і співавт., Показала, що при
damage control операційна крововтрата в 10 разів менше, значно зменшуються травмуючий вплив операції і післяопераційні ускладнення.
Застосування тактики damage control, ймовірно, є найбільше досягнення в хірургії пошкоджень за останні 50 років.
Застосування тактики damage control на етапах медичної евакуації
У медичному забезпеченні сучасних бойових дій пред'являються підвищені вимоги до догоспітальному етапу, в рамках якого оптимальної предевакуаціонной підготовкою вважається перша лікарська допомога. Однак значна частка тяжкопоранених з триваючим внутрішньою кровотечею та іншими життє-загрозливими наслідками, які не усувається заходами першої лікарської допомоги, гине, не досягнувши операційного столу.
Одним з напрямків зниження летальності серед поранених є наближення хірургічної допомоги до поля бою, яке отримало розвиток в результаті застосування на етапах медичної евакуації тактики багатоетапного хірургічного лікування. Ключовим фактором зменшення ризику розвитку ускладнень після травми є скорочення терміну виконання операції, спрямованої на припинення природного фізіологічного погіршення, викликаного травмою.
Тактика багатоетапного хірургічного лікування (або damage control surgery) спрямована на попередження розвитку несприятливого результату шляхом скорочення обсягу першого оперативного втручання (виконується скорочене невідкладне хірургічне посібник) і зміщення остаточного відновлення пошкоджених органів і структур до стабілізації життєво важливих функцій організму.
У стандартному варіанті тактика damage control здійснюється у поранених на момент надходження до хірурга.
Реалізується тактика damage control в 3 етапи. Перший етап - первинна невідкладна операція в скороченому обсязі; 2-й етап - інтенсивна терапія до стабілізації життєво важливих функцій організму; 3-й етап - повторне оперативне втручання з корекції всіх пошкоджень.
Тактика damage control за життєвими показаннями, виходячи з тяжкості загального стану поранених, що не перенесуть повного обсягу невідкладного хірургічного втручання, повинна застосовуватися в багатопрофільних військових госпіталях при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги тяжкопораненим.
Однак в даний час мети і межі застосування тактики damage control розширилися. Показання до її використання встановлюються у тяжкопоранених і з компенсованими фізіо-
логічними показниками за організаційної або тактичної неможливості дотримання стандартів надання хірургічної допомоги (масове надходження поранених, дефіцит медичного персоналу, відсутність необхідних фахівців, нестача операційних столів, препаратів крові і т.д.). Такий варіант застосування damage control по медико-тактичним показаннями має на увазі, в тому числі, виконання оперативного втручання в скороченому обсязі на одному етапі медичної евакуації (при наданні кваліфікованої хірургічної допомоги) з подальшою термінової евакуацією і остаточним оперативним лікуванням на іншому етапі медичної евакуації (при наданні спеціалізованої хірургічної допомоги). Таким чином, в даний час тактика damage control застосовується не тільки як остання рятувальний захід у хірургічному лікуванні тяжкопоранених, але і як стратегія надання хірургічної допомоги при пораненнях і травмах на війні. В даному аспекті тактика damage control дозволяє економити час для порятунку поранених, раціонально використовувати сили і засоби медичної служби.
Показання до застосування тактики damage control у поранених
1. Життєві, пов'язані з обсягом ушкодження і складністю необхідного хірургічного втручання.
А. Неможливість зупинити кровотечу прямим способом:
Пошкодження магістральних судин шиї важкодоступній локалізації (внутрішньої сонної артерії і внутрішньої яремної вени біля основи черепа, хребетної артерії);
Пошкодження великих судин середостіння і множинні поранення судин грудної стінки;
Важкі ушкодження печінки і судин за-брюшинного простору (позадіпеченочного відділу нижньої порожнистої вени, черевної аорти та її вісцеральних гілок);
Пошкодження великих судин малого таза (в тому числі прорвалися внутрітазовие гематоми);
Нестабільні переломи заднього півкільця кісток таза.
Б. Наявність важких поєднаних і множинних ушкоджень:
Поєднані множинні пошкодження шиї, грудей, живота, таза і пошкодження магістральних судин;
Поєднані пошкодження з конкуруючими джерелами кровотечі;
Пошкодження, що вимагають складних реконструктивних втручань (пластика трахеї і гортані, панкреатодуоденальная резекція, протезування магістральних судин).
2. Життєві, пов'язані з тяжкістю стану і розвиненими ускладненнями.
A. Фізіологічні свідчення:
Нестабільна гемодинаміка, що вимагає інотропної підтримки (систолічний артеріальний тиск< 70 мм рт.ст.);
Важкий метаболічний ацидоз (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Підвищення лактату сироватки крові (\u003e 5 ммоль / л);
Гіпотермія (температура тіла< 35 °C);
Електрична нестабільність міокарда.
Б. Підвищені лікувальні вимоги:
Масивні гемотрансфузії (більше 3,0 л або більше 10 доз ерітроконцентрата або ерітровзве-сі);
Тривале оперативне втручання (більше 90 хв).
B. Виникнення інтраопераційних ускладнень:
Генералізований фибринолиз;
Неможливість закрити лапаротомную рану внаслідок парезу кишечника і перитоніту.
3. Медико-тактичні свідчення.
A. Масове надходження поранених.
Б. Недостатня кваліфікація хірурга для виконання складної або вузькоспеціалізованої реконструктивної операції.
B. Обмеженість сил і засобів медичної служби.
Етапи та елементи тактики damage control
Завданнями 1-го етапу тактики damage control є:
Тимчасова або остаточна зупинка кровотечі;
Тимчасове або остаточне усунення порушень зовнішнього дихання;
Запобігання подальшого забруднення і інфікування порожнин і тканин тіла вмістом порожнистих органів (кишковим вмістом, жовчю, сечею, слиною);
Тимчасова герметизація порожнин, тимчасове закриття ран і лікувально-транспортна іммобілізація переломів кісток таза і кінцівок.
Зупинка кровотечі проводиться:
Перев'язкою другорядних або відновленням бічним швом магістральних пошкоджених кровоносних судин;
Накладенням м'яких затискачів на судинні ніжки паренхіматозних органів (нирки, селезінки) або їх видаленням при руйнуванні;
Тимчасовим протезуванням пошкоджених магістральних судин;
Накладенням кровоспинний джгута (при відриву і руйнування кінцівок);
Тугий тампонадой кровоточить області пошкодження (порожнини носа, рота, носоглотки, місць множинних переломів ребер, ран печінки, заочеревинного простору і тканин таза, м'язових масивів сідничної і поперекової областей). При цьому слід пам'ятати, що тампонада може носити як реанімаційний характер (руч
ве здавлення черевної аорти під діафрагмою або пальцеве перетискання печінково-двенадца-палої зв'язки), так і виконуватися з метою досягнення тривалого гемостазу (тампонування ран печінки, заочеревинного простору, великих м'язових масивів);
Використанням різних балонних катетерів (при пораненні серця, печінки, великих порожнинних судин), які можуть використовуватися як шляхом введення балона в рановий канал з подальшим роздуванням, так і ендоваскулярних;
Накладенням рами Ганц або стрижневого апарату (при нестабільних переломах кісток заднього півкільця таза з триваючим внутрішньо-тазовим кровотечею).
Техніка виконання всіх цих методів має свої особливості.
Тимчасове усунення порушень зовнішнього дихання у тяжкопоранених здійснюється интубацией трахеї, коникотомия. Великі пошкодження трахеї можна тимчасово усунути шляхом введення інтубаційної трубки (або трахеостому-мической канюлі) через рану (накладення атипової трахеостомии), а великих бронхів - апаратної резекцією частки або всієї легені.
Запобігання подальшого забруднення і інфікування порожнин і тканин вмістом порожнистих органів досягається наступним чином:
Ушивання невеликих ран порожнистих органів (стравоходу, тонкої кишки, товстої кишки, сечового міхура) безперервним однорядним швом;
Апаратна обструктивна резекція зруйнованих ділянок порожнистих органів без відновлення їх цілісності або накладення стом;
Накладення тимчасових підвісних стом (при пошкодженні загальної жовчної протоки, панкреатичного протоку, жовчного міхура, сечоводу, стравоходу) або відмежування області пошкодження тампонами з підведенням дренажів безпосередньо до рани цих структур.
Тимчасова герметизація порожнин і закриття ран проводиться:
Торакотомной рани - єдиним суцільним швом через всі шари грудної стінки;
Лапаротомного рани - накладенням однорядних вузлових швів на шкіру, зведенням шкіри живота Цапка для білизни, зведенням країв рани підшкірно проведеними спицями Кіршнера, підшиванням до країв рани стерильного поліетиленового пакета. При герметизації лапаротомного рани дуже важливо для контролю гемостазу встановити в порожнину малого таза дренажну трубку з широким просвітом, а для профілактики Компарія-тмент-синдрому черевної порожнини - НЕ ушивать апоневроз;
Кровоточивих ран м'яких тканин - накладенням рідкісних шкірних швів поверх тампонів, введених в рановий канал (по А. Біру).
При переломах кінцівок 1-й етап тактики damage control закінчують зовнішньої фіксацією переломів кісток стрижневими або упрощен-
ними спиць апаратами в режимі лікувально-транспортної іммобілізації. Тривалість 1-го етапу не повинна перевищувати 90 хв.
Одночасно з хірургічними втручаннями проводиться інтенсивна терапія, яка триває на наступних етапах тактики damage control.
Завдання 2-го етапу тактики damage control:
Заповнення обсягу циркулюючої крові (ОЦК); корекція коагулопатії;
Усунення ацидозу;
Корекція водно-електролітних порушень;
Тривала штучна вентиляція легенів;
Превентивна антибактеріальна терапія;
Зігрівання поранених.
Поповнення ОЦК необхідно проводити большеоб'емная инфузиями і трансфузиями, в тому числі через велике коло кровообігу (внутрішньоаортальної). Особливе значення у поранених в груди і живіт слід надавати реінфузії крові. Корекція коагулопатії здійснюється шляхом переливання свіжозамороженої плазми, кріо-преципитата, тромбоцитарної маси, введенням великих доз інгібіторів протеаз і глюкокорті-коідов. При масивних Реінфузія необхідно своєчасно инактивировать надлишок гепарину введенням протаміну сульфату. Всі поранені повинні зігріватися доступними способами (укутуванням ковдрою, грілками, підігріванням ін-фузіонних середовищ). Центральна гемодинаміка підтримується інотропним препаратами (дофамином, адреналіном). Превентивна антибактеріальна терапія проводиться цефалоспоринами II-III поколінь в поєднанні з аминогликозида-ми і метронідазолом. В ході інтенсивної терапії повинен проводитися моніторинг основних параметрів життєдіяльності (пульсу, АТ, сатурації крові, кількості еритроцитів і гемоглобіну, показників коагулограми та біохімії крові). В післяопераційному періоді знеболювання носить багаторівневий характер (тривалі блокади місцевими анестетиками в поєднанні з центральною анальгезией). Енергопластіческое забезпечення проводиться шляхом змішаного, а в ряді випадків - повного парентерального харчування. Тривалість 2-го етапу тактики damage control (при лікуванні поранених у вкрай важкому нестабільному стані) в середньому становить 1-1,5 діб. Критеріями стабілізації стану поранених вважаються: систолічний АТ\u003e 100 мм рт.ст., частота серцевих скорочень< 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 л / л. Після досягнення цих показників виконується 3-й етап тактики damage control.
Завдання 3-го етапу тактики damage control - остаточна хірургічна корекція всіх пошкоджень.
Пріоритетними оперативними втручаннями є:
Остаточне відновлення великих судин порожнин, тазу і кінцівок;
Повторна ревізія тампонувати областей з остаточної зупинкою кровотечі або заміною тампонів із застосуванням гемоста-тичних препаратів (гемостатичні губки або плівки);
Реконструктивні втручання на порожнистих органах (ушивання, резекція, відновлення безперервності, накладення стом, зондовая декомпресія);
Санація і дренування порожнин і кліть-чаточних просторів (грудної та черевної порожнин, паравезікального і параректальної просторів і ін.);
Первинна або вторинна хірургічна обробка вогнепальних ран.
При цьому строки повторних операцій можуть визначатися часом транспортування поранених, стабілізацією загального стану або розвитком ускладнень та інших невідкладних ситуацій (вторинне кровотеча, компартмент-синдром черевної порожнини, некомпенсированная ішемія кінцівок, прогресуючий перитоніт і т.д.).
Особливістю 3-го етапу хірургічної тактики damage control у поранених в живіт є не тільки виконання реконструктивних операцій, але і проведення в наступному (за показаннями) повторних санаційних релапаротомії. Остаточна репозиція і фіксація переломів кісток таза і кінцівок після первинного скорочений
ного втручання може виконуватися з 3-7-х до 15-х діб, а стабілізуючі операції на хребті виробляються в плановому порядку - на тлі компенсації стану пораненого.
1. Тактика damage control застосовується для порятунку життя тяжкопоранених, не здатних перенести повний обсяг оперативного втручання з огляду на тяжку травму. При обмеженні ресурсів тактика damage control може застосовуватися по медико-тактичним показаннями.
2. Сенс тактики damage control складається в застосуванні скорочених простих і швидких невідкладних втручань (1-й етап) з відстроченим виконанням реконструктивних операцій після стабілізації стану (3-й етап). Другий етап тактики damage control включає в себе заходи реанімації та інтенсивної терапії, евакуацію пораненого.
3. Туга тампонада, перев'язка або тимчасове протезування судин, забезпечення зовнішнього дихання, герметизація порожнистих органів, лікувально-транспортна іммобілізація переломів - основний зміст 1-го етапу тактики damage control.
4. Перехід до 3-го етапу тактики damage control можливий тільки після стабілізації стану пораненого.
5. Об'єктивна оцінка тяжкості травми допомагає виділити групу поранених, які потребують застосування тактики damage control. ■
1Щорічно через приймальне відділення Центру травматології Республіканської клінічної лікарні м Казані проходить до 800 пацієнтів з множинними та поєднаними переломами кісток кінцівок, які потребують госпіталізації за екстреними показаннями. З них постраждалі з тяжкою політравмою складають 12-15%. Всі пацієнти з тяжкою політравмою були доставлені до приймального відділення Центру з явищами травматичного шоку, нерідко в коматозному стані. У статті представлені найближчі результати надання спеціалізованої допомоги 180 пацієнтам з важкими множинними переломами кісток кінцівок, доставленим в приймальне відділення Центру травми Республіканської клінічної лікарні. Визначено основні напрямки та етапи лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з тяжкою політравмою в залежності від виду і тяжкості ушкоджень, тяжкості стану пацієнтів. Найбільш виправданим і щадним методом хірургічного лікування множинних переломів кісток кінцівок на першому етапі надання спеціалізованої допомоги є метод чрескостного остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації. У всіх випадках досягнуто позитивних результатів лікування.
апарат зовнішньої фіксації
чрескостний остеосинтез
множинні переломи кісток кінцівок
політравма
1. Агаджанян В.В. Політравма: проблеми і практичні питання // політравма. - 2006. - № 1. - С. 5-8.
2. Гайко Г.В. Превентивна іммобілізація в системі лікування хворих з політравмою / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, О.М. Косяков, О.А. Костюк // Політравма. - 2009. - № 2. - С. 5-12.
3. Гилев Я.К. Інтрамедулярний остеосинтез штифтами з блокуванням у хворих з політравмою / Я.К. Гилев, А.А. Пронських, А.Ю. Мілюков // Політравма. - 2009. - № 1. - С. 53-57.
4. Гуманенко Е.К. Політравма. Актуальні проблеми і нові технології в лікуванні // Нові технології в військово-польової хірургії та хірургії ушкоджень мирного часу: матеріали міжнар. конф. - СПб., 2006. - С. 4-14.
5. Гуманенко Е.К. Політравма: травматична хвороба, дисфункція імунної системи, сучасна стратегія лікування / Є.К. Гуманенко, В.К. Козлов. - СПб., 2008. - 608 с.
6. Колтович П.І. Діагностика та лікування поєднаних мінно-вибухових поранень живота на етапах медичної евакуації ВВ МВС Росії: автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2008.
7. Корж А.А. Принципи етапного лікування відкритих переломів // Ортопедія, травматологія і протезування. - 2007. - № 2. - С. 73-47.
8. Пронських А.А. Тактика лікування пошкоджень опорно-рухової системи у хворих з політравмою // Політравма. - 2006. - № 1. - С. 43-47.
9. Сахно І.І., Сахно В.І. Медицина катастроф (організаційні питання). - М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2001. - 560 с.
10. Соколов В.А. Профілактика і лікування ускладнень політравми в постреанимационном періоді // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2002. - № 1 - С. 78-84.
11. Соколов В.А. «Damage Control» - сучасна концепція лікування постраждалих з критичної політравмою // Вісник травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. - 2005. - № 1. - С. 81-84.
12. Чикин А.У. Методика оцінки готовності стаціонару до надання допомоги постраждалим з важкою поєднаною травмою / А.У. Чикин, В.С. Афончіков // Матеріали XI з'їзду хірургів Російської Федерації. - Волгоград, 2011. - С. 636.
Вступ. Надзвичайні ситуації, що супроводжуються вибухами, пожежами, руйнуваннями, з високим ризиком термомеханических ушкоджень, є причиною появи уражених з політравмою, більше половини яких знаходиться у важкому стані.
Республіка Татарстан в цілому, і місто Казань зокрема є територіями з високою концентрацією факторів ризику надзвичайних ситуацій даного характеру. Це виробництва, використовують вуглеводні та інші легко займисті і детонирующие речовини, продуктопроводи, транспортні магістралі.
Дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) є нескінченним джерелом уражених з політравмою. В цілому по Республіці Татарстан їх кількість досягає 10-12 тисяч осіб на рік.
У промислово розвинених країнах травма є основною причиною смерті людей у \u200b\u200bвіці до 40 років. У віковій групі від 1 року до 34 років травма виявляється основною причиною смерті, а серед підлітків і юнаків цей показник становить 80%. Поєднані механічні травми є однією з провідних причин смертності населення Російської Федерації у віці до 39-44 років. Особливе місце займають дорожньо-транспортні пригоди, летальність при яких досягає 60%.
Уражені з тяжкою політравмою становлять особливу категорію пацієнтів з важкими і складними ушкодженнями опорно-рухового апарату. До особливостей таких пошкоджень слід віднести шок і гостру масивну крововтрату, які супроводжують більшість важких множинних переломів кісток кінцівок і поєднаних пошкоджень, а також розвиток ранніх важких ускладнень з боку системи згортання крові, серцево-судинної, дихальної та інших систем організму, нерідко призводять до летального результату . Клінічна картина і тяжкість стану пацієнтів значно обтяжуються нерідко поєднанням переломів кісток кінцівок з важкою черепно-мозковою травмою, важкою травмою грудей і живота.
В даний час проблема лікування важкої політравми знаходиться в центрі уваги більшості травматологів-ортопедів в нашій країні і за кордоном.
Летальність при тяжкій політравмі досягає 40% і вище. Основними причинами смертей в перші години після важкої політравми є шок і гостра масивна крововтрата, в більш пізній час - важкі мозкові розлади і супутні ускладнення. В ряду ранніх ускладнень при політравмі на перше місце виступають ускладнення з боку системи згортання крові. Частота виникнення тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок, за даними літератури, становить 60-80%, тромбоемболія легеневої артерії відзначена в 2-10% випадків. Іншим важким ускладненням множинних переломів кісток кінцівок, а також поєднаних пошкоджень є розвиток синдрому жирової емболії, по частоті не поступається венозних тромбоемболічних ускладнень.
Серед пізніх ускладнень множинних ушкоджень кісток скелета, нерідко призводять до стійкої втрати працездатності і зниження якості життя, необхідно відзначити сповільнену консолідацію переломів, формування помилкових суглобів, розвиток стійких контрактур і деформують артрозів суглобів кінцівок. Вихід на інвалідність досягає 25-45%.
Виникнення важливого самостійного функціонального компонента - синдрому взаємного обтяження ушкоджень при поєднаної травми, значно збільшує загальну тяжкість пошкоджень, обумовлюючи неминучість летального результату. Важливе значення для успішного результату при лікуванні постраждалих з поєднаними пошкодженнями має вибір часу надання та обсягу хірургічних втручань.
Лікування переломів кісток кінцівок при важкій політравмі представляє одну з найбільш актуальних проблем сучасної травматології та ортопедії. Оперативне лікування в даний час є основним при множинних переломах кісток кінцівок і поєднаннях переломів з важкою черепно-мозковою травмою та ушкодженнями внутрішніх органів. При цьому більшість травматологів дотримується концепції раннього оперативного лікування переломів. В останні десятиліття найбільшу актуальність набуває концепція організації лікувального процесу і надання висококваліфікованої допомоги пацієнтам з тяжкою політравмою з урахуванням принципу damage control (контролю пошкодження) при їх вступі до приймальне відділення спеціалізованих стаціонарів багатопрофільних клінік.
Матеріали і методи дослідження. Щорічно через приймальне відділення Центру травматології Республіканської клінічної лікарні м Казані (травмцентр I рівня) проходить в середньому до 5700 пацієнтів, які потребують госпіталізації за екстреними і невідкладними показниками, з них пацієнтів з множинними переломами кісток, поєднаними пошкодженнями близько 760-800. З цього числа постраждалі з тяжкою політравмою (важкими множинними переломами кісток кінцівок, поєднаними ушкодженнями - переломами кісток в поєднанні з важкою черепно-мозковою травмою, пошкодженнями органів грудей і живота) складають 12-15%. У більшості випадків це пацієнти з тяжкою поєднаною черепно-мозковою травмою (переломи кісток кінцівок, забій головного мозку важкого або середнього ступеня тяжкості, інтракраніальні гематоми). Пацієнти з тяжкими монолокальнимі і множинними переломами кісток кінцівок в поєднанні з легкою черепно-мозковою травмою, пошкодженнями органів грудей і живота складають близько 35-40% від загального числа постраждалих з політравмою. При цьому з кожним роком число які потребують надання невідкладної висококваліфікованої допомоги прогресивно зростає.
Всі постраждалі з тяжкою політравмою були доставлені до приймального відділення Центру з явищами травматичного (як правило, III-IV ст.) Шоку. Пацієнти з тяжкою поєднаною черепно-мозковою травмою мали різні ступені глибокої втрати свідомості. Все це вимагало прийняття екстрених заходів надання спеціалізованої медичної допомоги. При надходженні пацієнтів в стані важкого травматичного шоку на перше місце виступають протишокові заходи. Весь комплекс лікувально-діагностичних заходів проводиться на тлі протишокової терапії. Надання екстреної допомоги постраждалим проводиться в умовах шокової операційної приймального відділення.
Нами визначені основні напрямки та етапи лікувально-діагностичних заходів у пацієнтів з тяжкою політравмою при їх вступі до приймальне відділення травмцентр: точність і своєчасність діагностики всіх видів ушкоджень, включаючи повноцінне клініко-рентгенологічне дослідження; своєчасність і адекватність надання спеціалізованої, в тому числі висококваліфікованої допомоги, вибір методу лікування, способу репозиції і фіксації переломів; своєчасність і правильність виконання лікувальних маніпуляцій і оперативних посібників; спадкоємність в лікуванні пацієнтів (принцип damage control). Тут необхідно зазначити, що послідовність надання допомоги, проведення комплексу лікувальних заходів, в тому числі оперативних посібників, повинні проводитися відповідно до виду і важкістю ушкоджень, що визначають можливий розвиток травматичної хвороби.
При переломах кісток кінцівок в поєднанні з ушкодженнями внутрішніх органів, інтракраніальних гематомами оперативні втручання за екстреними свідченнями виконуються двома і більше операційними бригадами в умовах шокової операційної приймального відділення. Оперативна репозиція і стабілізація переломів є найважливішим компонентом протишокової терапії і профілактикою ускладнень травматичної хвороби. Неодмінною умовою надання допомоги є точність виконання оперативних маніпуляцій і мінімізація часу оперативного втручання.
При важких поєднаних пошкодженнях у пацієнтів в критичному стані надання спеціалізованої оперативної допомоги повинно зводитися до мінімуму (принцип damage control). На першому етапі лікування одночасно з протишокової терапією виконуються оперативні втручання на життєво важливих органах (видалення внутрішньочерепних гематом, зупинка зовнішнього і внутрішнього кровотечі). Оперативні втручання при переломах кісток кінцівок виконуються в відстроченому порядку після виведення потерпілих зі стану важкого шоку і нормалізації основних фізіологічних показників. Спроба оперативної репозиції переломів кісток кінцівок у пацієнтів з тяжкою політравмою, що знаходяться в критичному стані, може привести до посилювання шоку з можливим летальним результатом. На даному етапі лікування необхідно обмежитися повноцінної иммобилизацией (шинуванням) пошкоджених кінцівок.
При важких монолокальних і множинних переломах кісток кінцівок без загрози кровотеч оперативні втручання виконуються після виведення потерпілих із шоку і стабілізації артеріального тиску. Оперативна репозиція переломів і стабілізація уламків кісток є найважливішим заходом, спрямованим на усунення шокогенних вогнищ і профілактику можливого розвитку синдрому жирової емболії і порушень з боку системи згортання крові. Найбільш виправданим методом лікування при надходженні пацієнтів в стаціонар на етапі приймально-діагностичного відділення є чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. При відкритих переломах за екстреними показаннями проводиться первинна хірургічна обробка, чрескостний остеосинтез під візуальним контролем. При закритих переломах кісток кінцівок оперативні втручання виконуються за невідкладними показниками. Оперативна репозиция досягається на операційному ортопедичному столі; застосовується закритий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.
При посиленні або розвинулася жирової емболії оперативні втручання виконуються за екстреними свідченнями з метою стабілізації уламків кісток. Застосовується закритий чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації.
При надходженні постраждалих з переломами кісток кінцівок на тлі важкої політравми в залежності від виду і тяжкості ушкоджень, стану пацієнтів за екстреними (невідкладним) показаннями як найбільш щадний метод оперативного лікування застосовується чрескостний остеосинтез по Ілізарова. Нами розроблені і успішно застосовуються оригінальні клінічно і биомеханически обгрунтовані компонування апаратів зовнішньої фіксації на основі методу Г.А. Ілізарова, а також методики оперативного лікування переломів. Одномоментна закрита репозиція на операційному ортопедичному столі досягається в мінімальні терміни (5-10 хвилин). Знеболювання - наркоз або центральна сегментарная блокада в залежності від виду ушкоджень.
Як правило, апарат монтується з 2-3 дугових або кільцевих опор комплекту Ілізарова з кронштейнами, які з'єднуються між собою за допомогою різьбових стрижнів. У відламки вище і нижче місця перелому вводяться кісткові стрижні-гвинти Шанца, які закріплюються в кронштейнах на опорах апарату. Великі проміжні фрагменти при осколкових і подвійних переломах також фіксуються гвинтами Шанца або спицями з упорами. Переміщеннями в опорах по стрижнях-гвинтів Шанца досягається репозиція перелому. Після досягнення репозиції перелому апарат переводиться в режим стабільної фіксації.
За поліпшення стану пацієнтів з метою їх ранньої активізації в ряді випадків (як правило, при переломах стегнової кістки, кісток гомілки) можлива заміна апарату зовнішньої фіксації на різні сучасні заглибні конструкції - принцип damage control в травматології. У процесі повторного оперативного втручання проводиться послідовний демонтаж апарату зовнішньої фіксації без порушення раніше досягнутої репозиції перелому. При переломах довгих трубчастих кісток застосовується остеосинтез штифтами з блокуванням. При близько-і внутрішньосуглобових переломах, як правило, застосовуються різні спеціальні пластини, що забезпечують стабільний остеосинтез. Додаткова зовнішня іммобілізація кінцівок не застосовується. Це сприяє початку ранніх активних рухів в суглобах, а також навантаженні пошкоджених кінцівок, що є профілактикою можливого розвитку стійких контрактур суглобів, а також умовою відновлення функції пошкоджених кінцівок.
На рис. 1 (а, б, в) представлені рентгенограми при вступі до приймальне відділення травмцентр пацієнта Л., 1971 р.н., та / б № 14536, що знаходився на лікуванні в клініці травматології з 15.05. по 14.06.2010 р Доставлений бригадою швидкої допомоги за екстреними показаннями 15.05.2010 р Обставини травми невідомі, знайдений перехожими на тротуарі біля свого будинку. При надходженні стан оцінено як вкрай важкий. Обстежено черговою бригадою в складі лікарів травматологів, нейрохірурга, хірурга, реаніматолога в умовах шокової операційної приймального відділення. Д-з: Важка поєднана травма. Відкрита черепно-мозкова травма, забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, відкритий перелом піраміди скроневої кістки, отогеморрагія справа. Відкритий перелом нижньої щелепи справа. Закритий перелом хірургічної шийки правого плеча з незначним зміщенням уламків. Закритий перелом проксимального відділу лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків, закритий внутрішньосуглобової перелом дистального епіметафіза лівого стегна зі зміщенням уламків. Закритий перелом лівої п'яткової кістки зі зміщенням уламків. Шок III ст.
При надходженні розпочаті реанімаційні заходи. Клініко-рентгенологічне обстеження на тлі реанімаційної терапії. Пошкоджені кінцівки шініровать. Після проведення первинних реанімаційно-діагностичних заходів пацієнт госпіталізований у відділення реанімації та інтенсивної терапії. За нормалізації загального стану і основних клініко-лабораторних показників 18.05.2014 р переведений в профільне відділення травматології. Після всебічного обстеження проведені операції: 25.05.2014 р - первинно відстрочена обробка перелому нижньої щелепи, шинування. 01.06.2014 р - відкрита репозиція перелому проксимального відділу лівої стегнової кістки, остеосинтез штифтом з блокуванням. Чрескостний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації внутрисуставного перелому дистального епіметафіза лівої стегнової кістки. Чрескостний остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації перелому лівої п'яткової кістки. Репозиції досягнуті на операційному столі. Виписаний з поліпшенням 14.06.2014 р
А) б)
в)
Мал. 1. Рентгенограми переломів кісток нижніх кінцівок пацієнта Л., 1971 р.н., та / б 14536 з тяжкою політравмою (а - проксимального відділу лівої стегнової кістки, б - внутрішньосуглобової перелом дистального епіметафіза лівого стегна, в - внутрішньосуглобової осколковий перелом лівої п'яткової кістки ).
На рис. 2 (а, б, в) представлені рентгенограми при вступі до приймальне відділення травмцентр пацієнта Е., 1953 р.н., та / б № 150, що знаходився на лікуванні в клініці з 16.01. по 10.02.2008 р Доставлений бригадою швидкої допомоги за екстреними показаннями з місця ДТП 16.01.2008 р Був збитий автомобілем. При надходженні стан оцінено як вкрай важкий. Д-з: Важка політравма. Відкритий поліфрагментарний перелом кісток лівої гомілки. Відкритий подвійний перелом кісток правої гомілки. Закритий перелом середньої третини правої плечової кістки. Шок III-IV ступеня. Алкогольне сп'яніння.
При надходженні проведені комплексні протишокові заходи. За виведенні потерпілого із шоку і нормалізації основних клініко-лабораторних показників узятий в операційну. Проведена операція: первинна хірургічна обробка переломів кісток правої і лівої гомілки, чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Права верхня кінцівка фіксована в гіпсовій лонгет. Через 7 днів проведений остеосинтез перелому правої плечової кістки штифтом Штернберга. Через 4 місяці у зв'язку з уповільненою консолідацією переломів кісток гомілок і формуванням помилкових суглобів на рівні нижньої третини обох великогомілкової кісток проведений демонтаж апаратів зовнішньої фіксації, інтрамедулярний остеосинтез лівої і правої великогомілкової кісток штифтами з блокуванням. Пацієнт виписаний з поліпшенням в задовільному стані.
а) б)
в)
Мал. 2. Рентгенограми пацієнта Е., 1953 р.н., та / б № 150 з важкими множинними переломами кісток кінцівок (а - до операції; б - в процесі лікування апаратами зовнішньої фіксації; в - етап погружного остеосинтезу плечової кістки)
Результати лікування та їх обговорення. Оцінені найближчі результати спеціалізованого і висококваліфікованого лікування у 180 пацієнтів з тяжкою політравмою кісток кінцівок, доставлених в приймальне відділення Центру травматології за період 2012-2013 рр. Летальні результати в найближчі після госпіталізації терміни (в приймальному відділенні, відділенні анестезіології та реанімації) відзначені у 22. Це були постраждалі, доставлені до приймального відділення у вкрай важкому, в ряді випадків термінальному, стані, отримали травми в результаті падіння з великої висоти, дорожньо -транспортних пригод. Всім постраждалим була надана спеціалізована і висококваліфікована допомога по екстрених показань. Залежно від виду ушкоджень, тяжкості загального стану пацієнтів їм були виконані оперативні втручання по екстреним або невідкладним (в відстроченому порядку огляду на вкрай тяжкий стан після проведення комплексної протишокової терапії) показаннями. У всіх пролікованих пацієнтів з важкими множинними і поєднаними переломами кісток кінцівок на момент виписки відзначені позитивні результати лікування.
Таким чином, алгоритм надання спеціалізованої, в тому числі висококваліфікованої, допомоги постраждалим з тяжкою політравмою, котрі вступили в приймальне відділення травмцентр I рівня, визначається з урахуванням виду і тяжкості ушкоджень, тяжкості загального стану пацієнтів, ступеня травматичного шоку.
Всі лікувально-діагностичні заходи проводилися за екстреними або невідкладними показниками на тлі комплексної протишокової терапії.
При переломах кісток кінцівок в поєднанні з інтракраніальних гематомами, закритою травмою грудей і живота з загрозливим внутрішньою кровотечею на перший план виходять евакуація гематоми з усуненням здавлювання головного мозку, зупинка внутрішньої кровотечі найбільш щадними методами. Після зупинки внутрішньочеревної кровотечі при важкій травмі внутрішніх органів можливе проведення повторних відновлювальних оперативних втручань на органах черевної порожнини після купірування явищ травматичного шоку (принцип damage control). При цьому при явищах важкого травматичного шоку із загрозою життю постраждалих оперативні втручання на пошкоджених кінцівках здійснюються за невідкладними показниками в відстроченому порядку після виведення з шоку і нормалізації основних клініко-лабораторних показників. У цих випадках здійснюється повноцінна іммобілізація шинами або гіпсовими пов'язками травмованих кінцівок. Повноцінна іммобілізація також є надійним протишокових заходом, що сприяє профілактиці можливого розвитку ускладнень травматичної хвороби.
При відриву і розтрощення кінцівок на першому етапі протишокової терапії проводиться тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладання джгута або кровоспинний затиску. Операція первинна хірургічна обробка з формуванням кукси кінцівки за екстреними показаннями проводиться після повного виведення постраждалого з шоку.
При важких, в тому числі множинних переломах кісток таза і кінцівок без загрози кровотеч оперативна репозиція і стабілізація переломів проводиться за невідкладними показниками також після купірування явищ травматичного шоку, нормалізації основних клініко-лабораторних показників в умовах шокової операційної приймального відділення. При цьому репозиція і стабілізація кісткових фрагментів є найважливішим заходом, спрямованим на усунення шокогенних вогнищ і профілактику можливого розвитку ускладнень з боку порушеною реологии і згортання крові (синдрому жирової емболії, венозних флеботромбозів). Найбільш виправданим і щадним методом оперативного лікування при надходженні пацієнтів в стаціонар є чрескостний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. При цьому в подальшому не виключається заміна апарату зовнішньої фіксації на заглибні конструкції з метою якнайшвидшого відновлення функції пошкоджених сегментів опорно-рухового апарату (damage control в травматології та ортопедії).
У всіх випадках надання спеціалізованої, в тому числі висококваліфікованої, допомоги пацієнтам з тяжкою політравмою кісток кінцівок отримані позитивні найближчі результати лікування.
рецензенти:
Мікуса І.Є., д.м.н., професор, професор кафедри травматології та ортопедії Казанської державної медичної академії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Казань.
Скворцов А.П., д.м.н., доцент кафедри травматології та ортопедії Казанської державної медичної академії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації, м Казань.
бібліографічна посилання
Панков І.О., Сіразітдінов С.Д., Асадуллин Ш.Г., Сіразітдінов Д.Т. ПРИНЦИПИ НАДАННЯ СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ ДОПОМОГИ ПАЦІЄНТІВ З ТЯЖКИМИ множинні переломи кісток кінцівок В УМОВАХ травмцентр I РІВНЯ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ. DAMAGE CONTROL В ТРАВМАТОЛОГІЇ // Сучасні проблеми науки та освіти. - 2014. - № 3 .;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d13241 (дата звернення: 01.02.2020). Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
З різних запропонованих тактичних схем лікування важких політравм найбільш визнаною в даний час є принцип «контролю ушкоджень», суть якого полягає в поділі оперативного лікування на фази, від простого до складного, в залежності від загальної ваги політравми.
Ми працюємо по цій тактичній схемі з 1998 по 2005 рік і маємо в своєму розпорядженні досвідом лікування 482 постраждалих з політравмою, Мали крім пошкоджень внутрішніх органів переломи довгих трубчастих кісток (стегно, гомілка, плече). Аналогічні пацієнти, що знаходилися на лікуванні в 1995-1997 рр. (164), склали контрольну групу. З методів остеосинтезу в контрольній групі використані позавогнищевий і погружной остеосинтез пластинами АО і штифтами з розсвердлюванням по Кюнчеру.
В основній групі методом вибору став малоінвазивний остеосинтез блокуємими штифтами без розсвердлювання кістково-мозкового каналу і позавогнищевий остеосинтез стрижневими апаратами зовнішньої фіксації АНФ. Для оцінки тяжкості отриманих ушкоджень нами використані бальна оцінка тяжкості політравм за шкалою ISS, тяжкості черепно-мозкової травми - шкала коми Глазго (CGS). Тяжелопострадавшіх були розділені на 2 групи - нестабільні (Бал ISS 26-40. Бал CGS 7-10) і критичні (Бал ISS\u003e 40, Бал CGS
Результати погружного остеосинтезу штифтом при простих діафізарних переломах стегна були ще гірше (11 операцій з летальністю 100%). Безпосередньою причиною летальних випадків були важкі ушкодження внутрішніх органів, проте не можна заперечувати значення погружного остеосинтезу як фактора додаткової крововтрати, оскільки всі летальні випадки настали протягом перших 24 годин після операції. На підставі результатів лікування переломів у контрольній групі ми стали ставити показання до того чи іншого виду остеосинтезу більш строго відповідно до градацією пацієнтів з тяжкістю ушкоджень та тяжкості їх стану. Тому у критичних хворих через невизначеність прогнозу і особливої \u200b\u200b«вразливості» цих хворих, коли навіть просте перекладання на операційний стіл викликає падіння артеріального тиску, ми обмежувалися накладенням скелетного витягування при переломах стегна і гіпсових лонгет при переломах гомілки і плеча. Загальна летальність склала 58,4%. Решта були переведені в ОМСТ в терміни понад 7 діб з моменту травми, і погружной остеосинтез переломів стегна і гомілки цим пацієнтам було виконано в терміни від 14 до 36 діб з моменту травми з хорошими безпосередніми і віддаленими наслідками.
Завдяки використанню «damage control» значного прогресу досягнуто у профілактиці та лікуванні загальних і місцевих ускладнень у хворих з поєднаною травмою після раннього остеосинтезу. Так, кількість флеботромбозів скоротилося з 73,8 до 31,9%, кількість пневмоній з 25 до 14,4%, циститів - з 43,9 до 25,6%, пролежнів - з 15,2 до 4,2%. Зменшилася кількість місцевих інфекційних ускладнень. Так, кількість глибоких нагноений ран при відкритих переломах скоротилося з 21,4 до 17,7%, при закритих переломах - з 4,7% до 2,1%. Час перебування тяжелопострадавшіх в стаціонарі скоротилася з 58,53 ± 18,81 до / днів в контрольній групі до 41,17 ± 18,27 дня в основній групі.
Таким чином, використання «damage control» при ранньому оперативному лікуванні відкритих і закритих переломів довгих кісток кінцівок у постраждалих з поєднаною травмою довело свою ефективність і дозволило отримати в основній групі 85,3% хороших і задовільних результатів лікування, що на 14,8% більше , ніж у контрольній групі, знизити летальність і зменшити кількість ускладнень.
Соколов В.Л., Бялик Є.І., Гараев Д.А.
НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського, м.Москва
«© В.А. Соколов, 2005 "DAMAGE CONTROL" - СУЧАСНА КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З критичної політравми В.А. Соколов Московський науково-дослідний інститут ... »
© В.А. Соколов, 2005
"DAMAGE CONTROL" - СУЧАСНА
КОНЦЕПЦІЯ ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З
КРИТИЧНОЇ політравми
В.А. Соколов
Московський науково-дослідний інститут швидкої допомоги
ім. Н.В. Скліфосовського
Удосконалення допомоги постраждалим з політравмою - одна з найбільш
актуальних завдань сучасної травматології, оскільки політравми є основною причиною смертності серед осіб молодого і середнього віку і сприяють депопуляції населення Росії.
Друга половина XX століття була періодом значних успіхів в лікуванні важких ушкоджень, перш за все в розвинених країнах Заходу. Кількість випадків політравм зі смертельними наслідками знизилося в 2 рази і більше, на стільки ж зменшилась кількість випадків стійкої інвалідності, терміни лікування скоротилися в 4 рази.
На початку 80-х років була запропонована концепція найближчій (негайної) тотальної допомоги (early total сазі - ETC), яка передбачала хірургічне лікування всіх пошкоджень - як порожнинних, так і ортопедичних, в перші 24 год.
Ця концепція застосовувалася універсально у всіх групах постраждалих, незалежно від тяжкості і поширеності ушкоджень. Успіху сприяла розробка нових методів остеосинтезу - спочатку стабільного по принципам АТ-ASIF, а потім малоінвазивного блокується остеосинтезу довгих кісток.
Після остеосинтезу пацієнти ставали мобільними, припинялася больова імпульсація із зони переломів, зупинялася кровотеча. У наявності був і економічний ефект, оскільки терміни лікування скорочувалися в кілька разів.
Однак в кінці 80-х років стало ясно, що ETC не є універсальною системою і ефективна тільки у пацієнтів, які не мають критичних пошкоджень (хоча вони і складають більшість). Тривалі оперативні процедури в ранньому періоді нолітравми приводили до летального результату, особливо при значних торакальних, абдомінальних і черепно-мозкових ушкодженнях.
Смерть потерпілих наступала як в перші години після травми під час проведення цих операцій так і на 5-7-е добу - від розвилися важких ускладнень: респіраторного дистрес-синдрому дорослих, поліорганної недостаточноcті, пневмонії, сепсису.
Для поліпшення результатів лікування найбільш важких політравм Ганноверської школою політравми в 1990 р Була запропонована система так званого «damage control» (контроль пошкоджень), згідно з якою оперативне лікування пошкоджень як внутрішніх органів, так і опорно-рухового апарату розчленовується на два етапи: в перші добу виконуються мінімальні жізнеспасающей нетривалі операції типу декомпрессивной три-фінаціі або міні-трепанації черепа з приводу епі- і субдуральних гематом, лапаротомії з Вісник травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84 накладенням затискачів на ніжку селезінки і тампонадой розриву печінки, пункційної епіцістоміі і т.п., а переломи великих кісток, перш за все стегна, іммобілізірующую апаратами зовнішньої фіксації. Потім потерпілому проводиться інтенсивна терапія до повної стабілізації гемодинамічних та інших показників гомеостазу і через 1-2 діб виконуються відновлювальні операції на внутрішніх органах, а через 5-7 діб і пізніше - малоінвазивний остеосинтез переломів довгих кісток. Така тактика значно поліпшила результати важких політравм і дозволила зберігати життя і здоров'я постраждалим, раніше вважалися безнадійними. Були виділені окремі протоколи «контролю ушкоджень» для абдомінальної, торакальної, черепно-мозкової, спінальної і ортопедичної травм, які отримали відповідні абревіатурні позначення - наприклад, DCS (damage control surgery - «контроль пошкоджень»
черевної та грудної порожнини), DCO (damage control orthopedics - «контроль пошкоджень» опорно-рухового апарату).
Термін «damage control» поки мало відомий більшості вітчизняних травматологів, і до сих пір існують рекомендації оперувати постраждалих з політравмою двома і трьома бригадами хірургів, виконувати ампутації при низькому артеріальному тиску, виробляти відкритий остеосинтез стегна при вкрай важкій травмі головного мозку і т.п. Помилкою слід вважати думку, що хірургічні втручання є протишокові заходи, незважаючи на наносимую додаткову травму. Насправді будь-яка операція є агресією і в тій чи іншій мірі погіршує стан пацієнта. У знекровленого потерпілого з політравмою навіть мала операційна крово- втрата може виявитися фатальною.
Згідно з оцінкою тяжкості ушкоджень по AIS (Abbreviated Injury Scale), прийнятої в даний час в більшості країн, критичними вважаються ті травми, які дають летальність 25% і більше. До таких відносять, наприклад, внутрішньочерепні гематоми обсягом понад 80 см3, двосторонній великий гемоторакс, множинні розриви печінки з гемоперитонеум понад 1500 мл, множинні нестабільні переломи таза з розривом зчленувань і аналогічні пошкодження в кожній з шести анатомічних областей (структур) людського тіла. Цим пошкоджень відповідає оцінка 5 балів за AIS. Така ж ситуація складається, якщо у потерпілого є одночасно два і більш пошкоджень з оцінкою 4 бали за AIS, тобто небезпечних для життя ушкоджень.
Підставою для введення системи «damage control» послужили імунологічні дослідження, проведені у постраждалих з політравмою в 80-90-і роки XX століття. Згідно з результатами цих досліджень, пошкодження, тобто руйнування тканин, викликає місцевий запальний відповідь (МВО) з підвищенням загальної концентрації прозапальних цитокінів. Рівень цитокінів корелює зі ступенем пошкодження м'яких тканин і кісток. МВО активує полі-морфноядерние лейкоцити, які прикріплюються до капілярних ендотеліальних клітин і стимулюють вивільнення вільних кисневих радикалів і протеаз, результатом чого є ушкодження стінки судини, що веде до інтерстиціального набряку. Всі ці процеси відомі за кордоном як синдром множинної органної дисфункції (MODS), а в нашій країні як синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВСсіндром), глибоко розроблений акад. А.П. Воробйовим і його школою. Вивільнення провоспалптельних цнтокінов і продуктів пошкоджених клітин формує сістемВестнік травматології та ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84 ні запальні зміни, чому сприяє наявність ішемізованих. мертвих і інфікованих тканин. Цим пояснюється висока частота інфекційних ускладнень (насамперед пневмоній) у постраждалих з полнтравмон і специфічних ускладнень типу респіраторного дистрес-синдрому дорослих, ранній поліорганної недостатності і т.п.
Для того щоб застосовувати «damage control» на практиці, необхідно ретельно оцінювати три фактори:
1) тяжкість вихідної травми ( «перший удар» - the first hit);
2) біологічну конституцію пацієнта (вік, маса тіла, супутні захворювання);
3) число необхідних травматологічних операцій, їх очікувану тривалість і травматичність (крововтрата). Ці операції є «другим ударом» (second hit) для тяжелопо-який страждав.
Глибинні механізми фатального дії «другого удару» до кінця не досліджені, але ясно, що вони характеризуються системним запаленням в поєднанні з Мікроваскулярна ушкодженнями, наростаючим інтерстиціальним набряком, перш за все легенів, і поліорганної недостатністю. Цим можна пояснити випадки, коли у тяжелопострадавшіх, яким виконано кілька операцій, крововтрата формально заповнена переливанням донорської крові, відновлений кислотно-лужний і електролітний баланс, проте через 1-2 діб розвиваються важкі ускладнення зі смертельним результатом.
З прогресом лабораторних технологій стає можливим кількісно оцінити запальний відповідь на травму і оперативні процедури. Маркерами запалення є цитокіни (інтерлейкіни). Найбільш надійним маркером виявився інтерлейкін-6, який може бути використаний для прогнозування розвитку ДВСсіндрома.
Концепція «damage control» в ортопедії застосовується тільки при переломах стегна, таза з пошкодженням переднього і заднього півкільця, множинних переломах довгих кісток нижніх кінцівок, відриву стегна, гомілки. Велике значення має те, з пошкодженням яких областей поєднується травма опорно-рухового апарату. Найбільше на результат травми і розвиток ускладнень впливають закрита травма грудей і черепномозкова травма.
Важка закрита травма грудей завжди супроводжується ушкодженнями паренхіми легких, які далеко не у всіх випадках можуть бути виявлені при рентгенологічному дослідженні. Переломи стегна і гомілки супроводжуються жирової емболією малого кола кровообігу, що погіршує легеневі розлади. Boss і співавт. показали, що внутрішньокістковий остеосинтез стегна з розсвердлюванням кістковомозкового каналу, виконаний в першу добу після травми, різко посилює жирову емболізацію, тому респіраторний дистрес-синдром дорослих і пневмонія розвиваються у таких постраждалих частіше, ніж у не оперованих хворих.
Якщо у пацієнта поряд з переломами стегна і гомілки є важка черепно-мозкова травма, то при ранньому остеосинтезе знижується церебральна перфузія і можливий додатковий інсульт пошкодженого мозку. Цим можна пояснити випадки, коли пацієнта після остеосинтезу стегна не вдається перевести на спонтанне дихання, тоді як до операції він дихав самостійно.
Вісник травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84 Для ефективного застосування «damage control» необхідно визначити відповідну групу постраждалих.
Клінічний досвід підказує, що дотримуватися тактики контролю тяжкості ушкодження доцільно в наступних так званих «прикордонних» випадках:
Політравма з ISS20 при наявності торакальної травми з AIS2. Оцінку за ISS (Injury Severity Score - шкала тяжкості ушкоджень) отримують, підсумовуючи величини показників по AIS трьох найбільш серйозно пошкоджених областей, зведені в квадрат. Наприклад: поєднана травма грудей - перелом V-IX ребер справа з пошкодженням тканини легені, пневмотораксом та пневмоме-діастінумом (AIS \u003d 4);
закритий надвиростковий перелом правого стегна (AIS \u003d 3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS \u003d 3); закритий перелом шийки лівого плеча (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + З2 + З2 \u003d 34 бали.
Політравма при наявності пошкодження органів черевної порожнини або таза (AIS3) і шоку з АД90 мм рт. ст. Наприклад: закриті переломи сідничних кісток з обох сторін, розрив крижово-клубового зчленування зліва зі зміщенням половини тазу догори (AIS \u003d 4); відкритий перелом правого плеча (AIS \u003d 3);
закритий перелом правої ліктьової кістки (AIS \u003d 2); шок II ступеня. ISS \u003d 42 + З2 \u003d 25 балів.
Політравма з ISS40 без торакальної травми. Наприклад: забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, епідуральна гематома 40 см3 (AIS \u003d 4); закрита травма живота, розрив селезінки (AIS \u003d 4); розрив крижово-клубового зчленування, перелом лонної кістки (AIS \u003d 3); закритий перелом діафіза лівого стегна (AIS \u003d 3);
відкритий перелом обох кісток лівої гомілки (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + З2 \u003d 41 бал.
Двосторонній забій легенів за даними рентгенологічного дослідження.
Крім того, виявити пацієнтів, при лікуванні яких тактика одномоментного повного хірургічного посібники (ETC) є не кращим вибором, можуть допомогти наступні клінічні варіанти:
Складнощі при реанімації та стабілізації стану постраждалих, коли період нестабільної гемодинаміки триває більше 2 год;
Коагулопатия з тромбоцитопенією нижче 90х109л;
Гіпотермія (Т32 ° С);
Черепно-мозкова травма з оцінкою за шкалою коми Глазго менше 8 балів або внутрішньомозкова гематома;
Очікувана тривалість операцій понад 6 год;
Пошкодження магістральної артерії і нестабільність гемодинаміки;
Системний запальний відповідь (інтерлейкін-6 понад 80 пг / мм: :).
Конкретні дії травматолога при застосуванні тактики «damage control» полягають в наступному. При надходженні тяжелопострадавшіх пріоритет як і раніше віддається операціями на внутрішніх органах живота, малого тазу, грудей, головному мозку.
Однак виконання цих операцій також розбивається на дві і у виняткових випадках - на три фази. В першу фазу при мінімальній стабілізації стану потерпілого (артеріальний тиск на рівні 90 мм рт. Ст., Пульс 120 в хвилину) виробляють дренування плевральної порожнини для усунення пневмо- або гемотораксу, потім лапаротомию з пережатием кровоточивих судин (ніжки селезінки, нирки) тимчасовими зажимами (кліпсами), розриви печінки тампонируют, пошкоджену кишку виводять і Вісник травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84 ізолюють від вільної черевної порожнини. У рані зашивають тільки шкіру безперервним швом. Після цього продовжують реанімаційні заходи. Якщо вдається стабілізувати стан пацієнта, через 24-36 год його знову беруть в операційну, розкривають лапаротомную рану і виконують другу фазу оперативного лікування - спленектомія, ушивання ран печінки, ран кишечника з повним ушиванням рани лапаротомного.
Пошкодження опорно-рухового апарату в першу фазу фіксують гіпсовими лонгетами, переломи стегна і гомілки - стрижневими апаратами зовнішньої фіксації.
Рани і відкриті переломи у вкрай важких хворих не піддають хірургічної обробки, а тільки промивають антисептиками, видаляють видимі сторонні тіла, краю обколюють антибіотиками і закривають пов'язками з антисептиками. При травматичних відриву кінцівок накладають затискачі на магістральні судини, обробляють рани перекисом водню і антисептиками, обколюють антибіотиками і накладають пов'язки з антисептиками. Після цього продовжують інтенсивну терапію.
Хірургічну обробку відкритих переломів, ампутації виробляють також через 24г, після виконання другої фази операцій з приводу ушкоджень живота, зробивши перерву між цими операціями на 2-3 ч, особливо якщо під час лапаротомії відзначалося падіння тиску. Проведення будь-яких одномоментних операцій двома і трьома бригадами хірургів виключається.
Погружной остеосинтез з приводу закритих переломів відкладається на 6-8-е добу, але допускається малоінвазивний інтрамедулярний остеосинтез стегна і гомілки на 3е добу з метою полегшення догляду за потерпілим і надання йому більшої мобільності.
Рареем і співавт. запропонували відносно просту схему, яка відображатиме алгоритм лікування переломів довгих кісток у потерпілих з політравмою (див. нижче).
Застосування такого гнучкого підходу до лікування «великих переломів» у постраждалих з політравмою дозволило істотно знизити частоту загальних ускладнень. Так, частота респіраторного дистрес-синдрому дорослих зменшилася з 40 до 15-20%, пневмонії та сепсису - більш ніж в 2 рази. Відповідно знизилася і летальність.
Слід сказати, що «контроль ортопедичних ушкоджень» не є принципово новим положенням. Індивідуальний підхід до лікування постраждалих вітчизняними вченими пропагується протягом останніх 15-20 років. Великий внесок у розробку цієї проблеми внесли фахівці Санкт-Петербурзького НДІ швидкої допомоги ім. І.І. Джанелідзе (Ю.Н. Цибін, Ю.Б. Шапот, М.В. Гриньов, С.Ф. Багненко) і кафедри військово-польової хірургії Військово-медичної академії (І. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), які створили різні лікувально-тактичні схеми надання допомоги постраждалим з поєднаною травмою в залежності від тяжкості їх стану. Аналогічні розробки ведуться з 1975 р в Московському НДІ швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського (В.П. Охотський, Л.Г. Клопов, В.А. Соколов, Є.І. Бялик). Заслугою представників Ганноверської школи політравми, які висунули в 1990 р поняття «damage control», є те, що вони обгрунтували цю тактику, виходячи не тільки з клінічного досвіду, а й з глибокого вивчення змін в імунній системі, біохімічних зрушень, морфологічних змін в легенях , що дозволило об'єктивізувати вибір тактики лікування в залежності від різних поєднань пошкоджень і тяжкості стану пацієнта.
Вісник травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84
- & nbsp- & nbsp-
ВИСНОВКИ 1. «Damage control» - тактика лікування життєво небезпечних і критичних політравм, згідно з якою в залежності від тяжкості стану потерпілого, оціненої за об'єктивними показниками, в ранньому періоді застосовуються тільки ті методи, які не викликають серйозного погіршення стану пацієнта.
2. «Контролю ортопедичних ушкоджень» підлягають постраждалі із загальною вагою травми по ISS більше 20 балів при наявності серйозних травм грудей, черепа, органів живота і заочеревинного-ного простору.
3. «Damage control» в травматології опорно-рухового апарату складається з двох фаз. В першу фазу протягом 24 годин з моменту травми у постраждалих, які перебувають в критичному стані, виконується мінімум травматологічних посібників (в другу чергу після операцій на головному мозку і внутрішніх органах живота) з іммобілізацією переломів гіпсовими пов'язками та апаратами зовнішньої фіксації, після чого продовжується інтенсивна терапія. Погружной остеосинтез проводиться на 6-8-й день після травми при повній стабілізації стану пацієнта (друга фаза).
4. У вкрай важких хворих на ранньому етапі виключено виконання операцій двома і трьома бригадами хірургів; якщо під час навіть мінімальної операції стан пацієнта погіршується, робиться перерва між операціями для продовження інтенсивної терапії.
Л І Т Е РАТ У РА
1. Гуманенко Е.К. Об'єктивна оцінка тяжкості травми. - СПб, 1999-109 с.
2. Ерюхин І.А., Шляпников С.А. Екстремальні стану організму. - СПб, 1999. - 109 с.
3. Охотський В.П., Лебедєв В.В., Клопов Л.Г. Тактика лікування переломів кінцівок у Вісник травматології і ортопедії ім. М.М. Приорова. 2005, № 1, стор. 81-84 хворих з черепно-мозковою травмою. В кн. Праці III Всесоюзного з'їзду травматологів-ортопедів. М. +1976 с. 42-45.
4. Соколов В.А., Бялик Є.І. та ін. Тактика оперативного лікування переломів довгих кісток кінцівок в ранньому періоді поєднаної травми. Методичні рекомендації. М. 2000. 17 стр.
5. Цибін Ю.Н. Багатофакторна оцінка тяжкості травматичного шоку. Ж. Вісник хірургії. 1980, № 9, с. 62-67.
6. Шапот Ю.Б., Селезньов С.А., Ремізов В.Б. та ін. Множинна і поєднана травма, що супроводжується шоком. Кишинів, 1993, с. 240.
7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. et all. ARDS, pneumonia, and morfality following thoracic injury anl a femoral fracture treated either with in tramedullary nai ling with reaming or with a plate. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Ischemia / reperfusion-induced leukocyte-endothelal interctions in post capillary venules. Shok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Lung alterations in thoracic trauma. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluation of the utility of computed tomography in the initial assessment of the critical care patent with chest trauma. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. The immune microenvironment of humman fracture / soft-tissue hematomas and its relationship to systemic immunity. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. Mclntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molecular mechanisms of erly inflammation. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, et all. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, et all. The pattern of preformed cytokines in tissue frequently affected by blunt trauma. Shock 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal et all. "Damade contol" an approach for improved survival in exsanguinafing penetrafing abdominal injuries. J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Damage control orthopedics: a case Report.J of Trauma 2002: Додати 53, № 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID et all.External fixation as a bridge to intramedullary
nailing for patients with multiple injuries: damage control orthopedics. J Trauma, 2000; 48:
Схожі роботи:
«Мадо« Дитячий садок комбінованого виду № 13 м Шебекіно Білгородської області »Мадоу« Дитячий садок комбінованого виду № 13 м Шебекіно Білгородської області »ЗМІСТ I. Цільовий розділ програми .. 3 Обов'язкова годину ...» АНОТАЦІЇ Робочі програми дисциплін в структурі основний освітньої програми по спеціальності 23.05.03 Рухомий PRTPORTER PRTPORTER новітня комбінована ванна Teuco Французька назва визначає сутність вироби і нагадує про походження його дизайнера. Ця витончена комбінована ванна простий, елегантної форми дуже практична і відмінно підходить для щоденного використання. Вихідні з-під ... »
«Розділ 2. Грошово кредитна і бюджетна сфери 2.1. Грошово кредитна і валютна політика Ситуація у фінансовій сфері в 2004 р приваблювала значно більшу увагу, ніж в попередні 3-4 роки. Основними причинами цього стали події в ... »
«Мій на неї відповідальності за життя в колонії. Одним з таких прикладів є перетворення його перших вихованців: Задорова, Буруна, Волохова, Бендюка, Гуда і Таранця, які мали досвід вільної від вся кой дисципліни кримінального життя і не визнавши ... »
2017 www.сайт - «Безкоштовна електронна бібліотека - різні матріали»
Матеріали цього сайту розміщені для ознайомлення, всі права належать їх авторам.
Якщо Ви не згодні з тим, що Ваш матеріал розміщений на цьому сайті, будь ласка, напишіть нам, ми на протязі 1-2 робочих днів видалимо його.