Реабілітація після ревізійного ендопротезування кульшового суглоба. ревізійне ендопротезування
метою ревізійної артропластики є створення міцної конструкції суглоба, включаючи хорошу фіксацію ніжки, стабільний суглоб і відновлення кісткової основи стегнової кістки. Однак існує безліч факторів, що ускладнюють виконання поставлених завдань. Серед них найбільш важливими є наступні: великий дефект кісткової тканини, нестабільність суглоба, інфекція, перелом стегнової кістки (в результаті масивного остеолиза), відсутність зрощення великого вертіла. При заміні стегнового компонента хірург може зіткнутися з проблемою видалення імплантату і залишків цементу, переломом стегнової кістки, перфорацією кортикальной стінки, відсутністю міцної фіксації імплантату і т.д.
Тому при передопераційному плануванні необхідно відповісти на наступні ключові питання: який доступ до тазостегнового суглобу є оптимальним; як краще видалити імплантат з мінімальною травматизацією кісткової тканини; який тип реконструкції і тип ніжки краще використовувати, як домогтися міцної фіксації компонента; як замістити дефект кісткової тканини.
передопераційне планування.
При передопераційному плануванні необхідно ретельно проаналізувати історію захворювання і відповісти на ці запитання. Важливо знати деталі попередньої операції, опис операційних і післяопераційних ускладнень, а також уточнити скарги, які змусили пацієнта звернутися за консультацією.
Важливість детального збору анамнезу важко переоцінити. Наприклад, якщо у хворого після первинної артропластики весь час зберігався больовий синдром, або біль з'явилася через короткий час, спостерігалося підвищення температури тіла, то можна припустити наявність латентної інфекції. За такого перебігу захворювання зусилля хірургів повинні бути спрямовані на пошук вогнища запалення. Цьому можуть допомогти дослідження крові (наявність лейкоцитозу, ШОЕ, С-реактивний білок, дослідження рівня прозапальних цитокінів, зокрема, інтерлейкінів 1α, 1β, фактора 8, фактора некрозу пухлини), аспірація вмісту з порожнини тазостегнового суглоба і мікробіологічне дослідження.
Бажано визначити механізм розвитку нестабільності стегнового компонента. Ще до операції хірург повинен знати тип і розмір встановленого раніше протеза.
Клінічно нестабільність ніжки ендопротеза проявляється болем в області стегна, який посилюється при фізичному навантаженні і проходить після відпочинку. При обстеженні болючість можна викликати, створивши форсовану осьову навантаження на кінцівку або шляхом проведення ротаційних рухів в положенні розгинання або згинання в тазостегновому суглобі.
Наступним етапом обстеження хворого є вивчення рентгенограм таза, стегна (з захопленням всього стегнового компонента) в прямій і бічній проекціях і вертлюжної западини в бічній проекції. Зміни на рентгенограмах мають бути оцінені в динаміці в порівнянні з первинними, при цьому важливо звертати увагу на осідання і інші зміни положення імплантату, протяжність і вираженість остеолиза, якість кісткової тканини, наявність дефектів кістки, розташування цементної мантії і цементної пробки, стан кортикальних стінок. Можлива наявність і інших патологічних змін, таких як періпротезний перелом, гетеротопічні оссіфікати, незрощення великого вертіла на місці остеотомії.
Доцільно проводити передопераційне планування разом з усією хірургічної бригадою. Хоча це і не завжди можливо, потрібно прагнути до створення цілісної картини зони ураження кісткової тканини, мати план доступу до тазостегновому суглобі і стегнової кістки для видалення імплантату і кісткового цементу зі збереженням кісткової тканини і оточуючих м'язів. Поряд з основним, завжди необхідно мати кілька альтернативних варіантів проведення операції.
Всі пацієнти з нестабільністю ніжки мають дефіцит кісткової тканини різного ступеня вираженості. Результати ревізійної артропластики часто залежать від розміру ураження кістки і можливості хірурга відновити кісткову основу стегнової кістки. Вибір способу операції також залежить від ступеня руйнування кісткової тканини. Тому важливим елементом вироблення стратегії лікування є класифікація її дефектів, яка передбачає не тільки опис протяжності і локалізації зони остеолиза, але і певну лікувальну тактику. Ми в своїй практиці користуємося класифікацією Mallory, в якій розрізняють чотири категорії дефектів стегнової кістки при нестабільності стегнового компонента.
- I тип - интактная губчаста кісткова тканина проксимального відділу стегна без стоншування стінок і дефіциту кісткової тканини, интактная кортикальная трубка.
- II тип - дефіцит губчастої кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки при збереженій кортикальної трубці. Можливі наявність невеликих дефектів в метафізі і витончення кортикальної стінки діафіза стегнової кістки. Однак метафізарний частина здатна забезпечити хорошу фіксацію і вростання кісткової тканини в пористе покриття ніжки ендопротеза.
- III тип - дефіцит губчастої кісткової тканини проксимального відділу стегна і порушення цілісності кортикальної трубки. Стабільна фіксація ендопротеза неможлива через дефекти кісткової тканини метафіза і перфорації діафізарного відділу стегна. W.G. Paprosky поділяє цей тип дефекту стегнової кістки на дві підгрупи в залежності від стану кортикальної кісткової тканини в області перешийка: підтип А - збережено мінімум 4 см диафизарной трубки, і на цьому протягом можлива фіксація ніжки протеза, підтип В - протяжність збереженої кісткової тканини в області перешийка менше 4 см, можлива фіксація імплантату лише в дистальних відділах стегнової кістки.
- IV тип - відсутність губчастої і кортикальної кісткової тканини проксимального відділу стегнової кістки з утворенням сегментарного дефекту.
Доступ до тазостегновому суглобі.
Вибір доступу визначається досвідом і ступенем зручності для оперує хірурга. У своїй практиці при ревізійної артропластике ми використовували прямий зовнішній доступ (навіть якщо при першій операції застосовувався задній доступ), аналогічний описаному раніше в розділі 6. Однак в деяких випадках при великому рубцовом процесі, можливі труднощі з видаленням кісткового цементу ми використовуємо доступ з розширеною остеотомією проксимального відділу стегнової кістки. При всій своїй уявній травматичності він забезпечує максимальну ефективність залишилися м'яких тканин і хороший огляд операційного поля.
Видалення імплантату.
Важливим етапом оперативного втручання є видалення ендопротеза. При цементної фіксації ніжки необхідно визначити ступінь рухливості імплантату, розміри цементної мантії і міцність зв'язку останньої з кісткою. За даними рентгенологічного обстеження можна визначити форму ніжки (пряма або вигнута), локалізацію розхитування (на кордоні кістка-цемент або цемент-імплантат), глибину розташування цементної пробки. При безцементного фіксації ніжки основним питанням є ступінь остеоінтеграції з поверхнею імплантату, тому що при наявності міцної фіксації ніжки необхідна принципово інша хірургічна техніка для її видалення (на відміну від варіанту, коли імплантат нестабільний).
При видаленні ендопротеза необхідно всіляко уникати додаткового пошкодження кісткової тканини. Операцію починають з ретельного видалення м'яких тканин, кісткових нашарувань і цементу навколо проксимальної частини ніжки таким чином, щоб не відбулося її заклинювання при вибиванні. Після успішного видалення ніжки необхідно звільнити кістковий канал від залишків цементної мантії і дистальної цементної пробки. Для цього існують різні спеціальні інструменти: вигнуті і прямі долота, кусачки, високошвидкісні бори, ультразвукові насадки і т.д. При роботі з цими інструментами необхідно дотримуватися особливої \u200b\u200bобережності, щоб не перфорувати стінку стегнової кістки. Для контролю за станом інструментів і кращої візуалізації повноти видалення цементу іноді рекомендується зробити отвір трепанації кортикальної стінки стегна на 2 - 3 см нижче пробки. Це дозволяє хірургу контролювати положення свердла при перфорації цементної пробки (для її подальшого видалення за допомогою штопора), а також бути впевненим в повному звільненні кісткового каналу від залишків цементу і кісткової крихти. Якщо ж кістковий цемент фіксований дуже міцно, або цементна пробка розташовується далеко в дистальному напрямку, застосовують хірургічну техніку, аналогічну тій, яка використовується для видалення безцементного ніжки з пористим покриттям. Суть операції полягає в поздовжньої остеотомии проксимального відділу стегнової кістки, як правило, до середини ніжки ендопротеза або дистального краю пористого покриття стегнового компонента, тобто приблизно 10 - 12 см від верхівки великого вертлюга. Стегнова кістка повинна залишатися інтактною на протязі, як мінімум, 4 - 6 см нижче остеотомии для подальшої фіксації ревізійної ніжки.
В якості прикладу ревізійної артропластики з поздовжньою остеотомією стегнової кістки наводимо клінічне спостереження.
Хворий Л., 40 років, вперше звернувся в клініку в 1992 р При обстеженні встановлено діагноз: двосторонній коксартроз на грунті асептичного некрозу головок стегнових кісток. У тому ж році була виконана первинна артропластика лівого кульшового суглоба з імплантацією ендопротеза АРЄТЕ, в 1993 р праворуч - лікувальна межвертельной остеотомія. Прогресуюча біль в лівому тазостегновому суглобі знову з'явилася в 1995 р При рентгенологічному обстеженні було виявлено перелом ніжки ендопротеза, остеолиз проксимального відділу стегнової кістки. 05.02.98 була проведена ревізійна артропластика лівого кульшового суглоба. Розширена вертельной остеотомія проксимального відділу стегнової кістки виконана з заднього доступу по лінії прикріплення м'язів з подальшими поперечним перетином стегнової кістки і остеотомією передній кортикальной стінки. При ревізії тазостегнового суглоба виявлено: вертлужная компонент стабільний, проте між чашкою і дном вертлюжної западини знаходилися велика кількість продуктів стирання поліетилену і грануляційна тканина. Вилучені обидва фрагмента ніжки ендопротеза, весь проксимальний відділ ретельно оброблений кісткової ложкою, висічена грануляційна тканина. Вертлужная компонент видалений, після обробки западини фрезами встановлена \u200b\u200bчашка безцементного фіксації діаметром 66 мм і додатково фіксована гвинтом. Дистальний відділ стегнової кістки оброблений свердлами (до 13 мм), після чого введена ревізійна ніжка ендопротеза діаметром 13,5 мм з повним пористим покриттям. Довжина ніжки (200 мм) обрана з урахуванням того, щоб, як мінімум, 6 - 8 см імплантату розташовувалося в непошкодженому ділянці стегнової кістки. Простір між ендопротезом і ендостальною поверхнею проксимальної частини стегнової кістки було щільно заповнене кісткової стружкою. Лінія остеотомии і витончення стінки проксимального відділу стегна укріплені кортикальним аутотрансплантатом малогомілкової кістки. При огляді через 4 роки хворий скарг не пред'являв, ходить з повним навантаженням на оперовану ногу.
Рентгенограми лівого кульшового суглоба хворого Л. з переломом ніжки ендопротеза, остеолізом проксимального відділу стегна: а - до операції; б - встановлена \u200b\u200bдовга ревізійна ніжка ендопротеза, кісткова пластика дефектів губчастої кісткової тканиною, лінія остеотомії і витончення стінки проксимального відділу стегнової кістки укріплені кортикальними алотрансплантату; в - через 4 роки після операції: стабільна фіксація ендопротеза, перебудова кісткових трансплантатів.
Стабільна фіксація ніжки ендопротеза.
Існує велика кількість операцій, спрямованих на досягнення стабільної фіксації ніжки ендопротеза при ревізійної артропластике. Найбільшого поширення набули методи цементної і безцементного фіксації імплантату з використанням різних варіантів кісткової пластики (кортикальні алотрансплантату, імпакція губчастої кісткової тканини, пересадка всього проксимального відділу стегнової кістки).
Ревізійна артропластика із застосуванням ніжки цементної фіксації.
Застосування ніжок цементної фіксації при ревізійної артропластике має як позитивні, так і негативні сторони. Основна перевага полягає в досягненні практично негайної стабільності імплантату і забезпеченні ранньої мобілізація хворого. Проте, треба віддавати собі звіт, що найчастіше ендостальна поверхню стегнової кістки буває настільки склерозированной і гладкою, що неможливо домогтися такої ж міцної фіксації цементу, як і при первинній артропластике. Дослідження Y. Dohmae з співавторами показали, що при ревізійної цементної артропластике сила зчеплення між ніжкою ендопротеза і кістковою тканиною зменшується на 20,6%.
Крім того, є технічні проблеми, що перешкоджають досягненню хорошою прессурізаціі кісткового цементу при використанні довгих ніжок, з'являються небезпека втрати ще більшої кількості кісткової тканини при нестабільності знову імплантованою ревізійної ніжки і необхідність виконання ревізійної артропластики. Результати застосування ніжок цементної фіксації вкрай суперечливі. Частота повторних операцій коливається від 3 до 38%, а якщо брати до уваги рентгенологічні ознаки, то частота нестабільності імплантата збільшиться до 53%. Сучасна цементна техніка (ретельна підготовка каналу, застосування дистальних пробок і прессурізація) поліпшили результати операцій, проте навіть в цьому випадку виконання повторних хірургічних втручань залишається досить високим і становить приблизно 10% при середніх термінах спостереження 9 років. Іноді, особливо у літніх хворих, і в випадках видалення ніжок для полегшення ревізії ацетабулярного компонента, можлива установка нового імплантату на цемент без видалення старої цементної мантії. J.R. Lieberman з співавторами доповіли про 19 хворих без ознак остеолиза при термінах спостереження не менше 59 місяців.
Як приклад використання ніжки цементної фіксації при ревізійної артропластике наводимо клінічне спостереження.
Хвора Ш., 65 років, вперше була оперована в 1992 р, коли їй з приводу лівостороннього коксартроза був імплантований ендопротез Герчева. Біль рецидивировала в 1996 р, тоді ж було виявлено перелом ніжки ендопротеза. У листопаді 1996 р в одній з міських лікарень було виконано операція - зміцнення ніжки ендопротеза за допомогою кісткових аутотрансплантатов. В післяопераційному періоді розвинулося нагноєння рани, в зв'язку з чим в клініці протез був видалений. Через рік після купірування запального процесу було виконано ревізійне ендопротезування (23.12.98). Доступом з відсіканням великого рожна оголений лівий тазостегновий суглоб, вертлужная западина оброблена фрезами до 55 мм, встановлена \u200b\u200bчашка безцементного фіксації 58 мм і додатково укріплена двома гвинтами. Розкритий кістковомозковою канал і оброблений конічної розгорткою. При цьому виявлено, що великий вертел зрісся в положенні відведення і ротації, канал стегнової кістки різко деформований, а на передній стінці стегнової кістки є дефект кісткової тканини клиноподібної форми на протязі 8 см.
Цілісність кортикальной трубки відновлена \u200b\u200bза допомогою кортикальних аллотрансплантатов, фіксованих серкляжнимі швами. Канал стегнової кістки оброблений рашпілем, введена кісткова пробка, після чого встановлена \u200b\u200bревізійна ніжка цементної фіксації. Великий крутив зведений і фіксований гвинтом. При огляді через 3 роки скарг у хворого немає, ходить з повним навантаженням на ногу, тростиною користується при пересуванні на великі відстані. Вибір цементної ніжки був обумовлений вираженою деформацією кісткового каналу і необхідністю проведення операції з мінімальною крововтратою в найкоротші терміни у зв'язку з захворюванням нирок.
Рентгенограми лівого кульшового суглоба хворий Ш., 65 років, з переломом ніжки ендопротеза, остеолізом проксимального відділу стегна: а - до операції; б - область тазостегнового суглоба після видалення ендопротеза: виражена деформація стегна, великий вертел зрісся з відведенням і ротацією; в - встановлений гібридний ендопротез з кістковопластичними відновленням безперервності кортикальної стінки.
Ревізійна артропластика із застосуванням ніжки безцементного фіксації
У зв'язку з перерахованими вище проблемами, що виникають при використанні ніжок цементної фіксації, переважно застосування компонентів, розрахованих на вростання кісткової тканини. Хоча терміни спостереження за хворими не настільки тривалі, як після цементної ревізійної артропластики, результати операцій краще (в порівнянні в одні і ті ж терміни), і ця перевага прогнозується і на більш тривалий час. При виборі імплантатів для безцементного фіксації необхідно пам'ятати, що вони поділяються на ніжки, розраховані на проксимальну і дистальну фіксацію. Незадовільні результати перших операцій були пов'язані з тим, що при дефектах проксимального відділу стегнової кістки застосовувалися ніжки, які могли забезпечити остеоінтеграцію тільки в своїй проксимальній частині. Після аналізу ускладнень стали використовувати так звані полнопокритие ревізійні ніжки, розраховані на фіксацію протягом всього шляху, і, перш за все, в диафизарной частини.
Віддалені результати застосування сучасних ревізійних ніжок показали, що частота повторних операцій коливається від 1 до 5% при середніх термінах спостереження 8 років. Для порівняння: частота ревізій при використанні імплантатів проксимальної фіксації становить 42%, що ще раз підкреслює важливість дистальної фіксації.
В останні роки в клінічну практику активно впроваджуються модульні ніжки, які передбачають роздільну фіксацію диафизарной і метафізарний частин. Перевага застосування таких імплантатів полягає в можливості індивідуального роздільного підбору і установки диафизарной і проксимальної частин, кожна з яких може мати кілька типів дизайну і розмірів, що дозволяє легко регулювати довжину ніжки, шийки, стабільність фіксації і антеверсії. Пористе покриття протеза забезпечує хорошу інтеграцію кісткової тканини. Вільна ротація проксимальної частини ніжки забезпечує вибір оптимального положення шийки протеза і цим значно збільшує стабільність. До недоліків імплантатів цього типу необхідно віднести можливість рухливості і освіти титанових мікрочастинок на місці з'єднання дистальної і проксимальної частин ендопротеза. Найбільший термін клінічних спостережень мають модульні ендопротези системи S-ROM (DePuy, Warsaw, Indiana), які почали використовуватися з 1984 р
Як показали спостереження, частота хороших результатів коливається від 87 до 96% при термінах спостереження до 4-6 років. Подібні системи ревізійних ендопротезів стають все більш і більш популярними. Існує кілька їх розробок у виконанні різних фірм, в тому числі модульний ендопротез системи ZMR фірми Zimmer.
Хворий Б., 83 років, з нестабільністю правого тазостегнового суглоба і переломом ніжки ендопротеза, дистрофічними змінами в вертлюжної западині: а - рентгенограма до операції; б - після ревізійного ендопротезування з використанням розширеної остеотомии стегнової кістки і установкою модульного ендопротеза ZMR (Zimmer).
В якості ілюстрації наводимо клінічний приклад застосування ревізійної ніжки безцементного фіксації.
Хворий Б., 69 років, в результаті падіння в 1994 р отримав перелом шийки правої стегнової кістки. Лікувався консервативно, в зв'язку з розвитком помилкового суглоба шийки стегна в 1995 р виконана операція: первинна артропластика тазостегнового суглоба з установкою ендопротеза АРЄТЕ. Біль в області тазостегнового суглоба з'явилася в 1997 році, а в результаті падіння на ногу на тлі остеолиза стегнової кістки було виявлено патологічний перелом стегна. З огляду на наявність перелому, зміни в кістковій тканині на великій відстані, для ревізійної артропластики (22.04.98) була використана полнопокритая ніжка Solution 254 мм з вигином в сагітальній площині (діаметр ніжки 16,5 мм). Крім того, витончення кортикальні стінки були укріплені кортикальними алотрансплантату. Вибір настільки довгою ніжки обумовлений тим, що зона остеолізу розташовувалася на протязі всієї ніжки ендопротеза АРЄТЕ (а її довжина становить 180 мм), і первинну дистальную фіксацію можна було забезпечити лише за рахунок додаткового подовження імплантату.
Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Б., 69 років: а - нестабільність ендопротеза правого тазостегнового суглоба; б, в, г - встановлені вертлужная і стегновий компоненти безцементного фіксації, проксимальний відділ стегнової кістки укріплений кортикальними алотрансплантату; д, е - результат через 5 років.
При виборі довгих ревізійних ніжок (200 мм і більше) потрібно пам'ятати про існування реальної небезпеки перфорації кортикальної стінки.
Рентгенограми правого тазостегнового суглоба хворого Г., 67 років: а, б - перфорація передньої стінки стегнової кістки при установці ревізійної ніжки (довжина 200 мм); в - місце виходу ніжки укріплено кортикальним аллокостним трансплантатом.
Ревізійна цементна артропдастіка стегнового компонента із застосуванням імпакціі кісткової тканини
Ця техніка ревізійної артропластики була розроблена у Великобританії G.A Gie в 1985 р як альтернатива цементної артропластике (по аналогії з кістковою пластикою вертлюжної западини). Через два роки він став виконувати цю ж операцію, але вже із застосуванням кісткового цементу. Як імплантатів спочатку використовували ніжку Exeter (подвійний конус, полірована, без комірця), в даний час частіше застосовується ніжка СРТ, яка має схожий дизайн. Мета операції полягає у відновленні кісткової основи стегнової кістки (за рахунок щільного заповнення дефектів стегнової кістки подрібненої губчастої аллокостью) і міцної фіксації ніжки ендопротеза з використанням кісткового цементу. До переваг оперативного втручання можна віднести формування нового кістковомозкового каналу з щільним заповненням всіх порожнин кістковою тканиною. У деяких випадках кортикальні стінки стегнової кістки бувають настільки тонкими, що вимагають попереднього зміцнення кортикальними аллокостнимі трансплантатами. Техніка операції полягає в наступному.
Після видалення нестабільної ніжки ендопротеза, залишків кісткового цементу і грануляційної тканини в канал стегнової кістки встановлюють пробку і спрямовує стрижень, на який надягають гладкий шаблон ендопротеза. Цей шаблон повністю повторює форму ніжки, проте його розміри на 2 мм перевищують розміри істинного імплантату (для створення цементної мантії). Після правильної орієнтації шаблону навколо нього укладають і щільно забивають кісткову стружку. Як трансплантата краще використовувати аллокостную тканину головок стегна. Якщо є перфорація кортикальної стінки, попередньо навколо стегнової кістки укладають кортикальні алотрансплантату і фіксують серкляжнимі швами таким чином, щоб зміцнити кістки і закрити отвір. Завершивши імпакцію кісткової тканини, шаблон видаляють, за допомогою пістолета ретроградно вводять кістковий цемент, і встановлюють оригінальну ніжку ендопротеза. Технічно складним моментом операції є створення щільної імпакціі аллокостной тканини в дистальному відділі ніжки і дотримання правильної просторової орієнтації імплантату.
Теоретично, в разі успіху, відбувається відновлення стегнової кістки з ремоделюванням кортикальних стінок. За даними різних авторів, хороші результати операції досягнуті в 78-91% випадків, однак треба мати на увазі порівняно невеликі терміни віддалених спостережень (13-32 місяці). При всій відносній простоті і привабливості цієї методики операції необхідно враховувати велику кількість ускладнень, що виникають у віддаленому періоді після операції. Найбільш типовим і частим є осідання ніжки, яке відбувається в основному на кордоні кісткового аллотрансплантата і цементу. Частота зміщення ніжки вниз коливається від 23 до 79%, велике осідання (більше 10 мм) спостерігається в 10 - 15%. Ступінь осідання залежить від багатьох факторів. Відбувається воно в перші 2 роки після операції, невелике зміщення (5-8 мм), як правило, не супроводжується больовим синдромом, тоді як зміщення більше 10 мм призводить до розвитку болю в стегні. Крім того, спостерігається осідання ніжки на кордоні цемент-імплантат (в 10% випадків). Частота переломів стегнової кістки коливається від 5 до 24%, вивихів стегна - від 3 до 6%.
З огляду на досить велику кількість можливих ускладнень, невеликий досвід проведення цих операцій і малі терміни спостережень, показаннями до кістково-пластичної реконструкції стегнової кістки з використанням ніжки цементної фіксації служать дефекти стегнової кістки II типу у пацієнтів молодого віку або велика зона ураження стегна, коли складно виконати іншу операцію.
Р.М. Тіхілов, В.М. Шаповалов
РНІІТО ім. Р.Р. Вредена, СПб
Сучасні ендопротези суглобів надійні і довговічні і в більшості випадків забезпечують можливість активного життя без болю, серйозних обмежень і необхідності повторних операцій.
Однак іноді все-таки виникають необхідність заміни вже встановленого ендопротеза.
Така операція отримала назву «ревізійне ендопротезування».
У наші дні в Світі проживають мільйони людей, що мають штучні суглоби.
Багато хто живе з ними вже багато років і десятки років. Статистика показує, що ймовірність необхідності заміни ендопротеза для кожного з них збільшується з кожним прожитим роком.
Тому в деяких країнах частка ревізійних операцій становить 8-10% від всіх операцій ендопротезування.
У Росії цей показник поки нижче, але число ревізій збільшується з кожним роком.
Головне, що треба розуміти, необхідність ревізійного ендопротезування суглоба - не катастрофа!
Після операції відновлюється нормальна функція суглоба і новий ендопротез продовжує успішно виконувати свої завдання.
Специфіка виконання ревізійних операцій передбачає підвищені вимоги до оснащення операційної та клініки в цілому, до доступності різних матеріалів - ендопротезів, спеціальних конструкцій для остеосинтезу та заміщення кісткових дефектів і т.п.
2. Коли показані ревізійні операції?
Станів, при яких може знадобитися ревізійне ендопротезування не так уже й мало. Нижче наведено огляд показань до ревізійним операціями.
1. Вивихи в штучному суглобі
Найчастіше це стосується ендопротезів тазостегнового і плечового суглобів. Регулярно повторювані вивихи унеможливлюють нормальну активність і знижують якість життя.
причини
Порушене положення компонентів ендопротеза або, наприклад, стан навколосуглобових тканин і утворень - м'язів, зв'язок, сухожиль. Також причиною може бути явне нехтування рекомендаціями щодо рухового режиму або відсутність можливості контролювати руху в оперованому суглобі (наприклад, внаслідок перенесеного інсульту).
Шляхи вирішення
Для усунення причини систематично виникає вивиху, як правило, показана операція. В її ході можуть бути нормалізовано порушене положення компонентів ендопротеза, замінені деякі його елементи, встановлено спеціальний (протидіє вивиху) ендопротез.
Як уникнути?
- Вибирайте хірурга з достатнім досвідом.
- Поцікавтеся перед операцією, наскільки високий ризик вивихів у Вашому випадку і які дію має намір зробити хірург для профілактики вивихів?
- Завчасно почніть виконувати комплекс вправ ЛФК для зміцнення м'язів (можете завантажити методичні рекомендації для і суглоба).
2. Знос матеріалів вузла тертя в штучному суглобі
причини
Будь-який пристрій, в якому відбувається тертя, особливо під навантаженням, піддається зносу. При конструюванні ендопротезів суглобів у вузлі тертя застосовуються дуже довговічні матеріали, однак знос все-таки поступово відбувається, особливо в разі застосування пари тертя метал / поліетилен.
Детальніше про зносостійкості ендопротезів можна прочитати.
Шляхи вирішення
Показана ревізійна операція з метою заміни зношених компонентів. Однак цим операція майже ніколи не обмежується - через реакцію тканин на продукти зносу (частки поліетилену, металу) може знадобитися заміна всього ендопротеза цілком, попутно виконується заміщення утворилися кісткових дефектів.
Як уникнути?
- Заздалегідь обговоріть з хірургом довговічність встановлюваного ендопротеза, матеріали вузла тертя. Вибирати (при можливості вибору) слід максимально довговічний ендопротез.
- Довіряйте установку ендопротеза досвідченому хірургу. Неточна установка збільшує швидкість зносу.
- Не піддавайте ендопротез надмірним навантаженням, дотримуйтесь рекомендацій оперував хірурга.
3. Нестабільність ендопротеза (розхитування)
причини
Тут ми говоримо про асептичної нестабільності, тобто, коли розхитування не пов'язане з наявністю інфекції в області ендопротеза. Іноді ендопротез втрачає міцний зв'язок з кісткою, причому, як правило, ймовірність цього явища збільшується з роками. Найбільш часто асептична нестабільність виникає в результаті впливу продуктів зносу вузла тертя.
Шляхи вирішення
Розвинулася нестабільність - показання до ревізійному ендопротезування з метою встановлення іншого, найчастіше, спеціального ревізійного. Такі ендопротези забезпечують можливість реконструкції втрачених тканин і мають, як правило, більш довгі ніжки для забезпечення міцної фіксації в збережених відділах кістки.
Як уникнути?
Вибір якісного ендопротеза з довговічною парою тертя максимально знизить ризик розвитку асептичної нестабільності. Не забувайте також рекомендації до пункту «2» (див. Вище).
4. Інфікування ендопротеза (глибока періпротезная інфекція)
причини
Мікроорганізми можуть потрапляти на ендопротез різними шляхами, наприклад, з потоком крові або лімфи (гематогенний або лімфогенний шлях інфікування) або, наприклад, в результаті медичних маніпуляцій - ін'єкцій і т.п.
Шлях прямого інфікування ендопротеза під час операції - велика рідкість, оскільки операції виконуються в умовах найсуворішої асептики (її правила для ортопедичних операцій - найжорсткіші).
складнощі лікування
У разі розвитку інфекції в області ендопротеза (а також в області будь-якого штучного пристрою в організмі - серцевого клапана, протеза судини, кардіостимулятора) перемогти її звичайними методами - призначенням антибіотиків найчастіше неможливо.
Справа в тому, що, оселившись на штучних органах, інфекція стає недоступною для дії антибіотиків, інших протимікробних препаратів і, головне, імунної системи.
Шляхи вирішення
При розвитку інфекції показано оперативне лікування. При деяких сприятливих умовах, в разі раннього розвитку інфекції, хороший ефект може дати операція санації післяопераційної рани. Однак в більшості випадків показані більш великі операції.
Ревізійні операції з приводу інфекції - одні з найскладніших і виконуються найчастіше в кілька етапів. На першому проводиться видалення інфікованого ендопротеза, ретельне очищення тканин від інфекції і установка спеціального пристрою - спейсера, яке тимчасово заміняє ендопротез і служить джерелом антибіотиків, що входять до його складу для знищення інфекції.
Паралельно проводиться активна тривала терапія антибіотиками. Після загоєння і при відсутності ознак рецидиву інфекції може бути виконано повторне ендопротезування. Найменша можливо час між операціями - 1,5 місяця.
Як уникнути?
Важливим моментом профілактики є санація всіх запальних вогнищ в організмі перед ендопротезування. До цього слід ставитися вкрай серйозно. Однією з вимог завжди є санація порожнини рота на прийомі у стоматолога (часте явище - хронічні вогнища інфекції в зубах).
Обов'язковою є також проведення курсу антибактеріальної медикаментозної профілактики, з цією метою призначається короткий курс антибіотика під час і після виконання операції.
Впливає на частоту розвитку інфекційних ускладнень також техніка і тривалість операції, тому для її проведення слід вибирати клініку, в якій операції ендопротезування суглобів виконуються регулярно. Також має значення досвід і компетенція хірургічної бригади.
5. Перелом кістки в місці фіксації ендопротеза (періпротезний перелом)
причини
На жаль, ніхто не застрахований від травм, навіть люди з штучними суглобами. Іноді в результаті перелому ендопротез стає нестабільним і вимагає заміни.
Шляхи вирішення
Переломи можуть бути найрізноманітніші. При деяких допустимо виконати остеосинтез і залишити вже встановлений ендопротез. При інших необхідна заміна ендопротеза на ревізійний з одночасним відновленням цілісності кістки.
Для надійної фіксації ревізійного ендопротеза при складному переломі під час операції виконують реконструкцію кістки. З цією метою доводиться застосовувати досить складні пристрої (спеціальні пластини і т.п.), вартість деяких з них наближаються до вартості ендопротеза.
Як уникнути?
Будь-яких специфічних засобів профілактики періпротезних переломів не існує. Однак обережне поводження при наявності штучного суглоба слід завжди віддавати перевагу заняттям з високим ризиком травм.
ПАМ'ЯТАЙТЕ: лікування періпротезного перелому може виявитися істотно більш тривалим, складним і дорогим, ніж при звичайному переломі кістки.
6. Некоректна вихідна установка ендопротеза
Прояви різноманітні (вивихи, біль, неможливість деяких рухів, нерівність довжини ніг) і сильно залежать від того, який суглоб протезувати.
Іноді неправильне положення компонентів ендопротеза ніяк себе не проявляє і лише з часом може призвести до занадто раннього зносу вузла тертя. В інших випадках - показником некоректної установки ендопротеза може послужити стався без видимих \u200b\u200bпричин періпротезний перелом.
причини
Звичайно неточна установка ендопротеза - результат помилки хірурга і доводиться визнати, що такі випадки нехай і дуже рідко, спостерігаються навіть у хірургів високої кваліфікації і з дуже великим досвідом. Імовірність помилки може підвищити, наприклад, дуже велика надмірна вага пацієнта.
Шляхи вирішення
Перевстановлення неточно розташованих компонентів вдається не завжди, після видалення наявних доводиться встановлювати нові. Природно, це позначається на вартості лікування.
Видалення стабільних компонентів ендопротеза може бути пов'язане зі значними технічними труднощами. Тому такі операції нерідко досить тривалі.
Як уникнути?
Відомо, що чим більше досвід у оперує бригади хірургів, тим менше ймовірність неточною установки ендопротеза. Також має значення оснащеність клініки обладнанням і наявність в ній компетентних фахівців-реабілітологів.
7. Поломка або руйнування елементів ендопротеза
причини
Поломка може бути наслідком поганої якості ендопротеза, проте іноді ми спостерігаємо поломки навіть дуже якісних ендопротезів. Таке може статися після дуже багатьох років нормальної роботи (так звані втомні переломи). Крім того, поломка ендопротеза може бути результатом не цілком коректною його установки. У зв'язку з високою якістю більшості сучасних ендопротезів поломки спостерігаються дуже рідко.
Зрідка спостерігаються поломки керамічних головок ендопротезів тазостегнового суглоба в результаті серйозної травми.
Шляхи вирішення
При поломці ендопротеза необхідно його замінити. При цьому оперують хірургам іноді доводиться стикатися з вкрай складним видаленням відламати фрагментів, якщо вони залишилися глибоко в кістки. Часто для повного видалення всіх уламків доводиться робити остеотомії - додатково розсікати кістка з подальшим її відновленням - остеоcінтезом.
Як уникнути?
Найголовніше - не економити на якості і правильності підбору ендопротеза!
8. Алергічні реакції на ендопротез
Незважаючи на те, що все ендопротези виготовляються з матеріалів з хорошою биосовместимостью, алергенами можуть ставати іони таких металів, як Нікель, Кобальт, Хром, молібден, вольфрам, Марганець, ванадій, Алюміній і, як рідкісне виключення, Титан.
Такі матеріали, як кераміка або НВМПЕ, широко застосовуються в ендопротезуванні, не є алергенними.
шлях вирішення
У разі розвилася алергії на метал, проводиться заміна ендопротеза на спеціальний, виготовлений з повністю неаллергенних матеріалів або має спеціальну поверхневу структуру, що перешкоджає вільному доступу іонів металу в тканинну рідину.
Як уникнути?
Якщо у вас спостерігається контактний дерматит при носінні металевих предметів (пряжки, гудзики, прикраси і т.п.) або непереносимість металевих зубних протезів, обов'язково слід попередити про це оперує хірурга-ортопеда!
Вам показано застосування свідомо неаллергенних ендопротезів.
3. Особливості операції
Мета будь-якої ревізійної операції ендопротезування подібна з метою первинної операції. Тобто: позбавити від болю, відновити нормальну функцію суглоба, забезпечити опороспособность (в разі суглоба нижньої кінцівки) і т.д.
Однак, перед хірургом при цьому ставляться набагато складніші завдання:
- виконати видалення наявного ендопротеза максимально акуратним і малотравматичним способом;
- забезпечити якісну фіксацію ендопротеза в умовах, як правило. дефіциту кістки;
- звести до мінімуму ймовірність вивиху в суглобі (при ревізійних операціях частота вивихів значно вище);
- санувати тканини від продуктів зносу вузла тертя або інфекції;
- підібрати найбільш підходящий в якості ревізійного ендопротез;
- ГОЛОВНЕ - бути готовим до будь-якої зміни ходу операції і мати напоготові оптимальні рішення!
Ось чому ревізійні операції вважаються істотно більш складними і вимагають від хірурга і всього персоналу підвищеної уваги і самовіддачі!
характерні труднощі
При ревізійних операціях хірурги стикаються з такими труднощами:
- видалення цементу з кістки (при цементної фіксації ендопротеза);
- видалення стабільних, добре закріплених імплантів з мінімальним видаленням здорової кістки;
- запобігання інтраопераційних переломів кістки;
- оцінка сполучуваності компонентів ендопротеза різних виробників і моделей при необхідності часткової заміни.
Виконання ревізійної операції з точки зору хірурга-ортопеда схоже з шаховою партією, в ході якої необхідно передбачити можливий розвиток ситуації на кілька ходів вперед і, головне, мати готові рішення для більшості можливих труднощів.
Ось чому ревізійні операції виконуються найбільш досвідченими фахівцями.
післяопераційний режим
Особливості післяопераційного режиму дуже сильно залежать від того, на якому суглобі вона виконувалася, що послужило причиною ревізії, який ендопротез встановлений і який спосіб його фіксації. Режим відновлення, таким чином, складається інжівідуально для кожного конкретного пацієнта і він може бути і таким же, як після первинної операції, і дуже тривалим, із застосуванням спеціальних засобів реабілітації.
результати
Результат ревізійного ендопротезування, в разі успішного виконання операції і правильно підібраного режиму реабілітації не відрізняється від результату первинного ендопротезування - відбувається відновлення нормальних рухів в суглобі (іноді - з деякими обмеженнями) опороспособности ноги або нормальної роботи руки.
4. Особистий досвід
У перші роки моєї роботи хірургом-ортопедом з ревізійними операціями стикатися доводилося нечасто. Як рідкісні випадки, вони завжди привертали мою увагу і викликали інтерес, тому участь в таких операціях завжди було для мене пріоритетним.
Асистуючи професорів і доцентів я поступово придбав певний досвід, а аналізуючи наукові дані з літератури і матеріалів конференцій познайомився з сучасними досягненнями в хірургії ревізій.
З 2007 року я почав самостійне виконання ревізійних операцій і в останні роки мені доводилося робити по 30-40 ревізійних операцій в рік.
5. Вартість
квота
Деякі установи мають можливість оформити квоту на ревізійне ендопротезування і за лікування, таким чином, платити не доведеться, однак не завжди термін очікування госпіталізації укладається в оптимальні для операції терміни, а вибір доступних для використання за квотами імплантів може виявитися недостатнім, щоб встановити найбільш підходящий ендопротез - лікарям доводиться імпровізувати на ходу, намагаючись вирішити проблему тими засобами, які є в їх розпорядженні.
Проте, для виконання необхідної операції ендопротезування існують і інші шляхи.
ОМС
Звернутися в клініку Федерального бюро медико-соціальної експертизи можливо, маючи лише паспорт, поліс ОМС (будь-якого регіону!) І результати передопераційного обстеження. При цьому все лікування (госпіталізація, операція, ліки, реабілітація), за винятком необхідних в деяких випадках імплантів, оплачуються полісом. Також в цю клініку можлива госпіталізація на комерційній основі.
Вартість в приватній клініці
Вартість ревізійної операції в приватній клініці, як правило, перевищує вартість первинної операції ендопротезування. До збільшення ціни призводить більш тривале перебування в клініці, велика тривалість операції, більш дорогі ревізійні ендопротези. Ціна останніх може перевищувати ціну звичайних в два і більше разів.
Однак, в деяких випадках їх застосування не потрібно, а складність і тривалість операції не така висока. Вартість лікування в цьому випадку може бути навіть менше, ніж при звичайній операції ендопротезування. З вартістю операцій первинного ендопротезування можна ознайомитися у відповідних статтях (див., І т. Д.). Палагаева Ніна
Ендопротезування кульшового суглоба
Прийом і лікування пацієнтів проводиться в клініці ФГБУ Федеральне бюро медико-соціальної експертизи за адресою вулиця Івана Сусаніна, 3 ().
Ендопротезування суглоба - це операція по заміні травмованого елемента штучним протезом, що відрізняється складністю і тривалістю проведення.
виділяють:
- тотальне (характерізующется повною зміною всіх суглобових частин, проводиться в разі коксартрозу, некрозу головки кістки, ревматоїдного артриту, при перемолу шийки стегна, утвореннях злоякісного характеру);
- однополостного (заміна певної ділянки суглоба);
- ревізійне (повторне, пов'язане з деформацією або зношуванням встановлених протезів).
Пристрій ревізійних ендопротезів
Кріплення ендопротезів може здійснюватися цементним, безцементним і комбінованим способом, вибір якого визначається досвідченістю оперує лікаря, а також віком і способом життя пацієнта.
Вбудовувані імплантати відрізняються між собою:
- особливістю будови чашечки (компонентом, який замінює суглобову западину. Його будова допомагає правильно розподіляти навантаження, перешкоджає розхитування);
- елементами з пористою поверхнею (поступово кістка проростає в протез, завдяки чому конструкція добре фіксується).
Показання до ревізійним операціями
Повторне проведення ендопротезування призначають в тому разі, якщо діагностуються:
- вивих і порушення функції суглоба, обумовлене некоректною установкою протеза або недотриманням рекомендацій, що стосуються фізичної активності хворого;
- знос чужорідного компонента, пов'язаний з надмірними навантаженнями оперованого суглоба;
- асептичне розхитування неінфекційної природи;
- періпротезная інфекція (в цьому випадку процес зміни ендопротеза проводиться двоступеневої: видаляється старий імплантат, повністю очищаються прилегла тканину, потім відбувається впровадження заміщає елемента);
- перелом протеза;
- алергічна реакція, причиною якої може бути склад штучного суглоба.
Не можна проводити ревізію ендопротеза в тазостегновому суглобі при наявності наступних дефектів і протипоказань:
- інфікування пристрою;
- руйнування і сильна деформація оточуючих кісткових тканин;
- запальний процес в суглобі (або при наявності пошкоджень);
- серцева недостатність (хронічна, декомпенсована, гостра);
- патології системи органів дихання;
- порушення в роботі печінки і нирок;
- інфекційні захворювання різної природи;
- параліч (парез з того боку, де планується встановити ендопротез);
- остеопороз (у вираженій формі);
- патології судин в ногах;
- ожиріння (3-4 ступінь).
Вивихи в штучному суглобі
Недуга зустрічається у людей, у яких спостерігається неправильне розташування частин нерідного зчленування. Схильні до неї пацієнти, які не дотримуються руховий режим після перенесеної травми або оперативного втручання на нижніх кінцівках.
Попередити хворобу можна, якщо прибрати провокуючий фактор і регулярно дотримуватися всіх рекомендацій лікаря.
знос матеріалів
При терті компонентів суглоба утворюються відокремлені частки матеріалу, які сприяють непридатності протеза.
нестабільність ендопротеза
Асептична нестабільність (неспроможність) колінного суглоба - це порушення в роботі компонентів імплантату, при якій відбуваються зміни процесів обміну в кістках, розташованих навколо.
Це призводить до неправильного функціонування тазостегнового суглоба. Під впливом дрібних частинок відбувається поступове розхитування і самого протеза.
Діагностувати дисфункцію можна по:
- болів (ниючого характеру), що виникають при пересуванні (і в стані спокою);
- слабкості в ногах;
- неможливості повноцінної опори на кінцівку.
Додатково проводять:
- рентгенографічне дослідження ураженої зони;
- двухенергетіческой денситометрію за програмою «Ендопротез» з оцінкою щільності кісткової тканини в 7 зонах Груен;
- аналіз індикаторів обмінних процесів в кістках.
інфікування ендопротеза
Може статися під час процедури установки штучного суглоба.
Виділяють типи інфекції:
- гостра післяопераційна (розвивається протягом першого місяця після хірургічної маніпуляції);
- пізня хронічна (спостерігається в проміжку до року);
- гостра гематогенная (настає після закінчення 12 місяців).
Лікування патології має на увазі повну очистку і дезінфекційну обробку ендопротеза, а також тканин, розташованих навколо.
Ознаки інфікування (оцінюються в сукупності):
- обмежена припухлість;
- біль (локальна);
- підвищення температури тіла (місцеве);
- збільшена частота серцевих скорочень;
- прискорене дихання;
- перевищений (або знижене) вміст лейкоцитів (понад 12 × 10, нижче 4 × 10).
Перелом кістки в місці фіксації
Періпротезний перелом викликається травмами. Вирішується ця проблема відновленням (з цією метою здійснюється остеосинтез) вже встановленого пристрою або його повною заміною. При складному травмуванні проводиться реконструкція кістки за допомогою додаткових механізмів і пристроїв (спеціальних пластин).
Некоректна вихідна установка
В результаті неправильного розташування штучного суглоба виникають:
- больовий синдром;
- вивихи;
- обмеженість рухової функції;
- різницю в довжині кінцівок.
Неточність початкового протезування пояснюється недостатнім професіоналізмом або помилкою хірурга, який проводив операцію, а також провокується надмірною масою тіла пацієнта.
Спочатку погана установка ендопротеза стегнової кістки є приводом для проведення повторного оперативного втручання з метою встановлення заново стороннього імплантату.
Поломка або руйнування елементів ендопротеза
Відбувається внаслідок фізичної травми, неправильної початкової установки або ж через старіння і зносу компонентів ендопротеза зважаючи на його тривалого використання, а також низької якості вихідного матеріалу.
Вирішується проблема шляхом проведення повторної операції і заміни дефектного елемента.
Алергічні реакції на ендопротез
При виборі штучного зчленування потрібно оцінити його здатність викликати алергію. Алергічні реакції викликаються компонентами, що входять до складу протезного матеріалу. Такими є:
- нікель;
- хром;
- молібден;
- кобальт;
- вольфрам;
- алюміній;
- марганець;
- ванадій.
Нейтральними з'єднаннями є кераміка, надвисокомолекулярний поліетилен. Вони широко застосовуються при проведенні маніпуляцій з установки первинного протеза і ендопротезування. При виникненні алергії потрібно провести видалення старого ендопротеза і встановити новий.
Підготовка до операції
Період підготовки до проведення оперативного втручання включає в себе розробку детального плану дій лікуючим хірургом з урахуванням факторів ризику, протипоказань, непередбачених ситуацій (необхідності в переливанні крові та ін.).
У підготовчий етап входить також вичерпно повне інформування пацієнта про суть майбутньої процедури, умови її проведення і т.д.
особливості операції
Основні відмінності повторного протезування полягає в проведенні:
- забору кісткової тканини пацієнта і її установки в місце для кріплення протеза (це сприяє надійності його фіксації);
- ретельного очищення фрагмента суглоба під протез від чужорідних частинок (цементу або уламків кістки);
- установки дренажу для забезпечення повноцінного відтоку вмісту з рани;
- зшивання (пошарового);
- накладення асептичної пов'язки.
можливі ускладнення
При проведенні ендопротезування не виключена можливість виникнення несприятливих наслідків:
- потрапляння інфекції в поверхневі шкірні покриви (запальний процес, що супроводжується болем, почервонінням, набряком); при її проявах вживаються заходи щодо додаткової дезінфекції, заміні протеза, призначається відповідне медикаментозне лікування;
- зміщення конструкції;
- слабшанню м'язового апарату (призводить до слабкості кінцівок, відмінностей в їх розвитку, відмінностей в розмірах).
післяопераційний період
Після проведення хірургічної операції слід провести наступні дії (вони допоможуть хворому відновитися):
- забезпечити пацієнта киснем (за допомогою маски);
- регулярно вводити ін'єкції протизапальних, знеболюючих засобів, антибіотиків;
- робити спеціальні дихальні вправи;
- здійснювати контроль за життєво важливими показниками;
- в період реабілітації потрібно регулярно відвідувати хірурга для оглядів, дотримуватися рекомендацій, що стосуються розподілу рухових навантажень;
- виконувати розроблений лікарем комплекс рухів, передбачених лікувальною фізкультурою (двічі в день).
Вартість процедури і квоти по ОМС
Ціна ендопротезування досить висока і перевищує вартість первинного протезування.
Це обумовлено:
- тривалістю стаціонарного лікування;
- складністю проведення повторної операції;
- використанням дорогих пристроїв (виконаних з високоякісних і високотехнологічних матеріалів);
- застосуванням анестезії;
- післяопераційним спостереженням і доглядом.
Не допустити первинного травмування протеза можна, якщо:
- уникати ударів і переломів імплантуються суглобів;
- правильно розподіляти фізичне навантаження;
- виконувати лікувальні гімнастичні вправи;
- вибирати лікаря з великим досвідом роботи;
- використовувати імплантати, виконані з матеріалів високої якості від перевірених виробників;
- дотримуватися рекомендацій щодо проходження реабілітаційного періоду;
- не допускати перевантажень штучних компонентів;
- дати суглобам необхідний повноцінний відпочинок.
Заміну протеза в Московському «НМХЦ імені Пирогова» можуть призвести безкоштовно (без урахування реабілітації).
Це повторна операція із заміни вийшов з ладу штучного суглоба. Процедура позапланова, вона може знадобитися в разі розхитування елементів ендопротеза, їх знос або при розвитку інфекції.
Причини, які можуть призводити до порушення функціонування протеза
- Асептичне розхитування частин ендопротеза;
- Механічний знос деталей імпланта;
- Інфікування тканин в області імпланта.
Використання супроводжується великими функціональними навантаженнями як на матеріали штучного суглоба, так і на місця з'єднання їх з тканинами пацієнта. При постійному терті, тиску утворюються так звані мікрочастинки зносу, які починають активно поглинаються клітинами імунної системи (макрофагами) біля кордону стикування протеза і кістки. З роками мікрочастинки накопичуються у великій кількості і в області ендопротеза розвивається хронічне запалення. Це руйнує міцність зв'язок кісткової тканини з компонентами протеза. Кріплення вже не так міцно утримують протез в запалених тканинах, що призводить до їх розхитування.
Втрата фортеці з'єднання штучних матеріалів з кісткою називається асептичним розхитування компонентів протеза.
Які заходи вживаються при асептичному розхитуванні протеза
Якщо з'явилося асептичне запалення в кістки, що оточує імплант, необхідно вживати оперативних заходів:
- потрібно видалити нестабільні елементи протеза;
- потрібно встановити нові компоненти імпланта, міцно зафіксувавши їх до кістки.
Відкладання ревізії, несвоєчасне виявлення асептичного розхитування призводить до ще більшого руйнування истонченной запаленням кістки. Конструктивні складові протеза, при їх надлишкової рухливості в процесі постійної експлуатації здатні утворювати великі кісткові дефекти в місцях прикріплення. Сама собою така ситуація не виправитися, рано чи пізно пацієнт буває змушений вдатися до операції, але:
- будуть потрібні більш масивні імплантати;
- для закриття великих дефектів в кістки потрібно застосування різних видів кісткової пластики, що значно збільшить час на повернення до нормальної рухливості.
ФОТО 1. Асептична нестабільність компонентів ендопротеза кульшового суглоба.
Ніжка протеза нестабільна, є витончення кортикальної кістки. Орієнтація цементної чашки порушена, вона дестабілізується. Головка ендопротеза в вивиху.
ФОТО 2. Після первинного протезування, через кілька років розвинулася нестабільність імпланта. Утворився масивний дефект дна вертлюжної западини. Визначається протрузія (провалювання) чашки. Після видалення компонентів сформувалися масивні кісткові дефекти. Виконано ревізійне ендопротезування з установкою реконструктивного кільця на гвинтах, пластика дна вертлюжної западини, установка ревізійної ніжки.
ФОТО 3. Через кілька років після тотального цементного протезування розвинулася асептична нестабільність компонентів ендопротеза. Пацієнт страждав від вираженого больового синдрому. У клініці виконано ревізійне ендопротезування безцементним ендопротезом з вузлом тертя кераміка-кераміка.
Ревізійна заміна ендопротеза кульшового суглоба при розвитку інфекційного процесу
Інфекційне ускладнення часто не може бути усунуто без видалення стороннього тіла - імпланта. І в такому випадку потрібно ревізійне ендопротезування. Під час операції проводиться видалення відмерлих, нежиттєздатних тканин. На час зняття гострого запалення здійснюється установка тимчасового протеза (спейсера) з антибіотиками. Спейсер заповнює порожнечі, перешкоджаючи вкорочення кінцівки і зберігаючи можливість в подальшому, повторно встановити повноцінний протез тазостегнового суглоба.
ФОТО 4. Після розвитку глибокої інфекції ендопротеза кульшового суглоба, у пацієнта протягом декількох років функціонував свищ. У клініці було виконано видалення компонентів ендопротеза, санація області тазостегнового суглоба. Встановлено цементний спейсер з антибіотиками. Через 6 місяців спейсер успішно замінений на ревізійний ендопротез.
5304 0
патологія суглобів - хвороба, поширена в другій половині XX століття, тому забезпечення безболісної рухливості в них є на сьогоднішній день найбільш актуальною проблемою відновної хірургії опорно-рухової системи.
Найбільш часто страждає тазостегновий суглоб. частотазахворювань кульшового суглоба становить від 17,8 до 28,7 на 10000 дорослих жителів, кожен 11 з них стає інвалідом, в той час як при всіх хворобах органів опорно-рухового апарату інвалідизуючих кожен сотий.
Нітрохи не применшуючи безсумнівний позитивний ефект ендопротезування, слід визнати, що багаторічний клінічний досвід, накопичений світовим ортопедичним спільнотою, показує, що йому притаманні важкі ускладнення, і, у міру збільшення термінів спостереження, результати ендопротезування погіршуються навіть при використанні найсучасніших конструкцій. Чим ширше впроваджується ендопротезування, тим ясніше стає, що успішна операція - це не кінець, а лише початок лікування (Wroblewski, 1989). Асептичне розхитування і знос компонентів ендопротеза стоять на першому місці серед віддалених ускладнень даної операції і практично не мають тенденції до зниження. Пропорційно давності операції зростає потреба в заміні всього штучного суглоба або одного з його компонентів.
Найбільш важким ускладненням ендопротезування є глибоке нагноєння рани, що вимагає в подальшому видалення ендопротеза.
Під нашим спостереженням знаходилися 1620 хворих, яким виконано ендопротезування кульшового суглоба. Ревізійне ендопротезування через 1-12 років після первинного виконано 287 раз (17,5%). Основним показанням до нього з'явилося асептичне розхитування одного або обох компонентів ендопротеза. Головною причиною асептичного розхитування ендопротеза був знос вкладиша з низькомолекулярного поліетилену. Це відноситься до вітчизняних ендопротезів першого покоління «Фенікс-1» і «Арете». У зв'язку з удосконаленням цих ендопротезів в останні роки значно знизилося число ускладнень зазначеного характеру. На другому місці показанням до ревізійному ендопротезування були помилки, допущені при установці ендопротеза, і нагноєння рани, які спостерігалися в 0,5% випадків.
Всім хворим з асептичним розхитування одного або обох компонентів ендопротеза, а також пацієнтам, з нестабільністю ендопротеза (з інших причин) було виконано одномоментне ревізійне ендопротезування. Тільки одному хворому молодого віку з глибоким нагноєнням і нестабільністю тазового компонента виконано одномоментне видалення тазового компонента ендопротеза і його заміна на цементі з гентаміцином.
Віддалені результати після виконання ревізійного ендопротезування вивчені у 88% хворих. З них позитивні результати отримані у 91%.
Таким чином, індивідуальний підхід до ревізійному ендопротезування з урахуванням віку, соматичного стану хворого, ретельного підбору типу-розміру ендопротеза, пунктуального виконання всіх етапів операції дозволяє отримати позитивні результати у переважної більшості хворих.
Рак А.В., Линник С.О., Кравцов А.Г., Сидоров К.Г., Філіппов К.В., Артем'єв Е.В., Хрипов С.В., Савинці AM, Єрмаков О.А. , Ромашов П.П., Чандрачур Бхаттачарійа
ГОУВПО СПбГМА ім. І.І. Мечникова, м.Санкт-Петербург