Захворювання гортані код по МКБ 10. Злоякісні новоутворення гортані
Рак горла - це злоякісна пухлина гортані здебільшого плоскоклітинного характеру. Щодо поширеності і розташування можливі прояви раку гортані у вигляді розлади дихання (задишка, гострий або хронічний стеноз гортані), больовими синдромами, дисфагією, кашлем, а також порушеннями голосу і симптомами ракової кахексії. Основні методи діагностики захворювання: рентгенографія, КТ, ендоскопічна біопсія слизової гортані, ларингоскопия і біопсія регіонарних лімфовузлів. Для лікування раку гортані використовують радикальний метод операції у вигляді ларінгоектоміі, резекції гортані, променевої терапії, відновлення голосу, в деяких випадках застосовується хіміотерапія.
У більшості випадків недуга виникає у людей похилого віку, можливий у дітей, підлітків, людей середнього віку. У чоловіків рак горла діагностується частіше, ніж у жінок. Але, палять представниці прекрасної статі також знаходяться в зоні підвищеного ризику. Несприятлива міська загазованість також негативно позначається на здоров'ї.
причини
Рак як захворювання вже давно відомо медичним фахівцям, але до сих пір причини його виникнення не встановлені, є тільки припущення.
Зокрема, освіту злоякісної пухлини горла можуть спровокувати:
- Куріння тютюну;
- Шкідливе виробництво (газ, пил, пари);
- Вживання неякісних алкогольних напоїв;
- Професійна діяльність, пов'язана з підвищеним навантаженням на голос (спів, дикторства, педагогіка);
- Різного роду патології гортані.
Класифікація
Залежно від часу, коли пацієнт звернувся за медичною допомогою розрізняють 2 форми:
- Зріла пухлина (зроговілий, диференційована) - має більш довгий розвиток, рідше і на більш пізніх термінах дає метастази;
- Незріла (більш злоякісна, малодиференційовані) - пухлина росте набагато швидше і на рано дає метастази в інші тканини і органи.
стадії
Захворювання має 4 стадії розвитку:
- 1 стадія - рання, виявляється досить рідко. Пухлина має невеликі розміри і не дає метастази;
- 2 стадія - розміри збільшуються і можуть займати весь анатомічний відділ, але метастаз не дає.
- 3 стадія - визначається за розмірами пухлини, які виходять за межі анатомічної відділу, в деяких випадках вростають в поблизу знаходяться м'які тканини. Можливе утворення метастаз.
- 4 стадія - пухлина тисне на нервові закінчення, сильно утруднює дихання, дає метастази.
локалізація
Ракова пухлина може виникнути на будь-якому органі гортані. Їх поділяють на:
- Рак глотки. Захворювання рідкісне і в основному діагностується у чоловіків. Симптоматика практично відсутня, тому на етапі виявлення вже активно розвиваються саркоми і карциноми;
- Рак верхнього відділу гортані. Метастази утворюються практично відразу, так як дана ділянка тканин має хороше кровопостачання, навіть на ранній стадії проглядається добре. Але, буває пацієнти плутають дане новоутворення з сильним запаленням горла і звертаються до лікаря надто пізно;
- Пухлина середнього відділу гортані. Часто виникає недуга. Утворюється дуже повільно, в основному на голосових зв'язках. Самостійно пацієнтові розпізнати проблему дуже складно, так як першою ознакою є втрата голосу, метастази з'являються вже на останніх стадіях розвитку захворювання;
- Рак нижнього відділу гортані. Дуже рідкісний випадок. Новоутворення зростає швидко, метастазує практично відразу.
У процесі довгого вивчення проблеми, лікарі всього світу сформували міжнародну класифікаційну систему. Розміри пухлини мають свій код по букві і цифрі:
- Т1 - початкова ступінь, пухлина невеликих розмірів і вразила один з органів гортані.
- Т2 - середніх розмірів і повністю вразила один з органів гортані.
- Т3 - процес розростання пухлини вже має патологічний характер, можливе ураження 2 і більше органів гортані.
- Т4 - має великі розміри і дає метастази.
Таблиця кодів за МКХ-10
симптоми
Перші симптоми раку горла нечисленні і, найчастіше, їх плутають зі стандартним запаленням або інфекцією, сезонної застудою. Пацієнти мають хронічні захворювання гортані починають бити на сполох уже на пізніх стадіях розвитку новоутворення.
симптоми:
- Сухість, дискомфорт в горлі;
- Відчуття присутності кома всередині горла;
- Хворобливі відчуття при ковтанні їжі;
- Періодично виникають в болі в області вух і шиї;
- Хрипи в голосі.
Симптоми і прояви однакові як для чоловіків, так і для жінок. Але, як показує практика, представниці прекрасної статі більш уважні до свого здоров'я, тому злоякісне новоутворення у них виявляється на більш ранніх стадіях.
ознаки
Ознаки раку горла у жінок і чоловіків також не мають будь-яких принципових відмінностей: больові відчуття в області гортані. На ранніх стадіях вони можуть бути періодичними і не дуже сильними. Синдром посилюється на більш пізніх стадіях, коли новоутворення починає тиснути на нервові закінчення. Стандартні знеболюючі вже не допомагають.
- Біль при ковтанні слини і їжі;
- Сухий кашель;
- Набряки в області шиї;
- Збільшені лімфовузли;
- слабкість;
- Відсутність апетиту, зниження ваги.
Захворювання розвивається дуже індивідуально як за ознаками, так і за часовими проміжками, тому клінічна картина може бути зовсім різна.
діагностика
Самостійно пацієнт поставити собі діагноз не зможе, тим більше всі перераховані вище ознаки дуже схожі з фарингіт, ларингіт. Найважливішим в таких випадках є не чекати полегшення, а звертатися до лікаря.
На прийомі ЛОР лікар проведе візуальний огляд, детально розпитає про симптоми і ознаки. Огляд дозволить визначити присутність або відсутність новоутворення. Доктор обов'язково оглядає і оцінює стан лімфовузлів. Якщо вони збільшені, то вже це може послужити причиною для подальшого обстеження.
Найчастіше, обстеження хворого починається з ларингоскопії. Також на ранніх стадіях для більш детального вивчення новоутворення використовують мікроскопи (мікроларингоскопія).
Якщо пухлина утворилася в підзв'язкового зоні, то ларингоскоп може її «не помітити». Огляд краще проводити за допомогою бронхоскоп і езофагоскопа. За допомогою цих сучасних діагностичних апаратів можна детально розглянути весь нижній відділ гортані, і, якщо є новоутворення, простежити шлях його поширення.
На розсуд лікаря можуть додатково призначити рентгенівське дослідження, процедури МРТ, КТ. Це дозволить розглянути запалення під різними візуальними кутами і в зрізі. Це особливо актуально для пацієнтів, у яких є підозра на плоскоклітинний рак гортані. Особливість в тому, що він може локалізуватися відразу в декількох місцях горла.
Якщо ларингоскопия підтвердила існування новоутворення, то необхідно гістологічне обстеження. Для постановки точного діагнозу може знадобитися здати біопсію. Якщо після 3 процедур взяття аналізу, діагноз точно не підтверджується, то призначається операція з видалення частини або всієї злоякісної пухлини для її подальшого вивчення.
лікування
Основний і найефективніший спосіб лікування раку гортані - хірургічне втручання. Залежно від стадії розвитку пухлини визначається обсяг видаляються тканин. На першій стадії досить позбутися самого «тіла» пухлини, на другій стадії позбавляються від пухлини і ураженого відділу, при третій стадії видаляють практично всю гортань.
Основні види операцій:
- Ларінгектомія. Застосовується при найважчих стадіях ураження, видаляється весь орган.
- Резекція. Видаляється частина органу.
- Хордектомія. Видаляється тільки сама пухлина і частина м'яких тканин навколо неї.
- Геміларінгектомія. Видаляється половина всієї гортані.
Також лікування включає кілька видів терапії:
Променева терапія. Зовнішнє і внутрішнє опромінення з метою боротьби із запаленням, зменшення розмірів новоутворення, зупинки її зростання.
Хіміотерапія. Введення в організм пацієнта хіміопрепаратів, які перешкоджають розмноженню і поширенню ракових клітин по всьому організму.
👨⚕️ Додатково весь період лікування хворий приймає знеболююче, вітамінні комплекси, антиоксиданти.
Тривалість життя
Почувши свій невтішний діагноз, більшість пацієнтів задають питання: скільки залишилося жити. На це питання немає точної відповіді у будь-якого лікаря. Тут досить багато факторів, які можуть істотно вплинути на загальне самопочуття і тривалість життя пацієнта: вік, спосіб життя, наявність шкідливих звичок, наявність хронічних захворювань, своєчасність звернення за медичною допомогою.
Відсоток виживання після проведеної терапії у пацієнтів з раком гортані становить:
- При I стадії - 92%
- При II стадії - 80%
- При III стадії - 67%
Відео по темі 🎞
Спільними симптомами, які в тій чи іншій мірі можуть спостерігатися при будь-якій з доброякісних пухлин глотки, є: першіння в горлі, відчуття стороннього тіла в горлі, утруднення носового дихання і гугнявий відтінок голосу. При доброякісних пухлинах глотки можлива поява катаральних явищ: почервоніння і деякої набряклості піднебінних дужок і задньої стінки глотки. Клінічна картина доброякісної пухлини глотки має свої особливості в залежності від виду новоутворення.
Папіломи.Доброякісні пухлини глотки, причиною яких може бути вірус папіломи людини, який зумовлює також виникнення бородавок, гострокінцевих кондилом і папілом інших областей. Папіломи є вузлики, покриті сосочкоподібними виростами. Ці доброякісні пухлини глотки розташовуються на вузькій або широкій ніжці, можуть бути множинними і поєднуватися з папіломами гортані. Розрізняють м'які папіломи, які мають пухку консистенцію, і тверді папіломи - щільні утворення сіруватою забарвлення. М'які папіломи схильні рецидивировать, можуть кровоточити і проростати в поруч розташовані тканини, іноді зникають самі по собі. Тверді папіломи зазвичай не дають рецидивів і не кровоточать. Окремо виділяють папилломатоз глотки - поразка папіломами цілих ділянок слизової.
Фіброми зазвичай мають округлу форму, рожеву або червоне забарвлення і розташовуються на широкій основі.Їх поверхня може бути гладкою або горбистою, вона легко кровоточить при дотику. За щільністю цей вид доброякісних пухлин глотки може досягати консистенції хряща. При цьому найбільш щільним ділянкою пухлини є її підставу. Мікроскопічно фіброми є сполучну тканину з безліччю еластичних волокон і кровоносних судин.
Хоча фіброми є доброякісними пухлинами глотки, вони характеризуються злоякісним перебігом, оскільки часто мають інтенсивним зростанням з проростанням в навколишні тканини. Значне збільшення розмірів пухлини може викликати порушення носового дихання, утруднення ковтання, поява стенотического дихання. Інвазивний зростання фіброми з руйнуванням сусідніх з нею тканин може призвести до розвитку масивної кровотечі. Проростаючи в порожнину носа пухлина викликає порушення нюху, в порожнину очниці - зміщення очного яблука і екзофтальм, в слухову трубу - туговухість. Інфільтрація пухлиною кісткових структур призводить до деформації особи. Самим грізним ускладненням цих доброякісних пухлин глотки є проростання в структури головного мозку, що призводить до виникнення менінгіту, порушення мозкового кровообігу, ураження черепно-мозкових нервів і інших патологічних змін.
Тератоми.Вроджені доброякісні пухлини глотки, що з'являються в результаті порушень в розвитку ембріона. Найбільш поширеною тератомою є волосатий поліп глотки, що має вигляд округлого виросту на ніжці, покритого пушковими волоссячком.
Ангіоми.Доброякісні пухлини глотки, що беруть свій початок з лімфатичних (лімфангіоми) або кровоносних судин (гемангіоми). Виникають на мигдалинах, м'якому небі, біля кореня язика, на бічній або задній поверхні глотки. Ангіоми глотки нерідко характеризуються швидким ростом з проростанням в навколишні тканини. Лімфангіоми мають жовтуватий колір і заповнені лімфою, можуть бути багатокамерними. Гемангіоми відрізняються червоним або синюшним кольором, схильні до кровотеч.
Аденоми.Рідко зустрічаються доброякісні пухлини глотки, розташовані в різних її областях. Являють собою вузли студенистой консистенції, вкриті капсулою. Вузли мають широку основу. Їх розмір варіює від 0,5 до 2 тд Аденоми бувають рожевого, сірого або коричневого кольору. Мікроскопічно ці доброякісні пухлини глотки складаються з атипових залоз слизової, в просвіті яких визначається слиз, гній і злущені клітини.
Цілліндроми.Окремий вид аденом глотки, що бере свій початок з епітелію слинних залоз. Макроскопічно ці доброякісні пухлини глотки схожі на вузол. Вони не завжди мають правильну форму і часто нечітко відмежовані від сусідніх тканин. Розмір Циллиндр рідко перевищує 3 тд При мікроскопічному дослідженні виявляються складаються з пластинчастих клітин часточки і розділяють їх прошарку фіброзної тканини.
Нейрогенні освіти (невринома, нейрофіброма) - досить рідкісні доброякісні пухлини глотки, зазвичай локалізуються в області її бічній або задньої стінки. Невриноми глотки представлені інкапсульованими вузлами веретенообразной або овальної форми. Мають гладку поверхню і покриті зміненою слизовою оболонкою. Виразки або кровоточивість відсутні.
Кісти глотки підрозділяються на ретенційні і дермоідні.Ретенційні кісти - доброякісні пухлини глотки, які проявляються клінічно лише при досягненні значних розмірів, коли вони можуть призвести до асфіксії. Відрізняються кулястої формою і податливими тонкими стінками. Дермоїдна кісти є вродженими доброякісними пухлинами глотки.
Онкологічне захворювання, що виявляється у формі злоякісної пухлини в горлі, яка переважно розвивається у чоловіків після 40 років, і завзятих курців. Якщо людина стала помічати за собою зміни в голосі, ковтанні, диханні, це повинно викликати деякі занепокоєння, і стати причиною звернення до фахівців за типом ЛОР або онколог. Даної патології притаманне тривалий безсимптомний перебіг, що нерідко стає причиною пізнього звернення за допомогою, і як наслідок діагностування вже запущеної стадії раку.
Цим можна пояснити нинішній стан раку гортані, так як за статистикою, понад 50% подібних діагнозів ставляться вже на 3 або 4 стадії. Захворювання має властивості тривалий час маскуватися під ларингіт або кашель спровокований курінням. Але якщо ж, рак вдалося виявити на ранній стадії, він з легкістю піддається лікуванню і забезпечує хворому хороші прогнози на тривалість життя.
причини
Першими в групі ризику по виникненню раку гортані потрапляють люди з наявністю передракових патологій: лейкоплакія, папіломи, поліпи, фіброма і т.д. Стати провокатором переродження передраковій патології може стати куріння, зловживання алкоголю, постійні отруєння канцерогенами в умовах трудової діяльності, хронічні запальні процеси і травми горла. За гістологічною типу, найчастіше діагностується плоскоклітинний рак (близько 70% випадків).
Однією з основних причин, вважається куріння. Відомо, що в тютюновому димі сконцентрована маса канцерогенів, які мають властивості накопичуватися і негативно впливати на слизову оболонку гортані. Згодом це починає впливати на клітини, які починають мутувати і набувають злоякісні властивості.
Алкоголь, особливо міцний, так само є причиною зміни клітин, особливо в області надгортанних хряща і голосових зв'язок. Деякі напої можуть викликати хімічний опік слизової в області розміщення голосових зв'язок. Природно, не всі люди вживають алкоголь будуть вражені мати рак гортані, але було науково доведено, що саме вживання алкоголю, є однією з причин розвитку злоякісної пухлини. Постійний прийом алкоголю в рази збільшує шанси на виникнення раку горла, печінки, стравоходу, кишечника, грудей у \u200b\u200bжінок. У питущого людини присутні проблеми з апетитом, знижується травна функція, з'являється дисбаланс мікроелементів і антиоксидантів в організмі, через що він виснажується і стає вразливим для раку.
Які зловживають алкоголем можуть розпивати його без закуски, або використовувати для цього копчену або в'ялену рибу, м'ясо. Такі закуски здатні збільшувати канцерогенний вплив алкоголю.
У рази збільшує негативний ефект алкоголю, його поєднання з тютюновим димом. Якщо людина зловживає шкідливими звичками, слизова повинна забезпечувати собі постійне і швидке відновлення, що в кінцевому підсумку позначається на нормальному функціонуванні клітин епітелію. Дана особливість і є основною причиною того, що чоловіки більш, частіше страждають від цього захворювання.
Класифікація раку гортані за кодом МКБ 10:
- Код МКХ 10 - С32 злоякісне новоутворення гортані;
- Код МКХ 10 - C32.0 пухлина власне голосового апарату;
- Код МКХ 10 - С32.1 над голосовим апаратом;
- Код МКХ 10 - C32.2 під власне голосовим апаратом;
- Код МКХ 10 - C32.3 хрящів гортані;
- Код МКХ 10 - C32.8 ураження гортані, що виходить за межі однієї і більше вищезазначених локалізацій;
- Код МКХ 10 - C32.9 гортані неуточнений.
симптоми
Першими ознаками злоякісної пухлини в гортані можуть стати відчуття першіння в горлі, постійний сухий кашель, відчуття клубка в горлі. Але всі вони неспецифічні, через що багато їх ігнорують, що дозволяє раку безперешкодно розвиватися і залишати місце своєї первинної локалізації.
Через деякий час, хворі починають відчувати хворобливе ковтання, порушення ковтального рефлексу і утруднене проходження їжі по стравоходу.
Так само, зростаюча пухлина починає потроху перекривати просвіт трахеї, що ускладнює нормальне проходження повітря. Метастази в носоглотку викликають порушення носового дихання, метастази в порожнину рота, провокують збільшення і деформацію мови, поява виразок на слизовій оболонці рота, неприємного запаху, нальоту, зубних болів, випадання зубів і больові відчуття у вухах.
4 стадія раку гортані, може змінювати зовнішній вигляд шиї, пухлина здатна виходити назовні через шкірні покриви в формі наросту або виразки.
Загальна симптоматика раку гортані, така ж, як і при інших формах онкології, і проявляється у вигляді: постійної слабкості, розладом сну, підвищеною температурою, больовими відчуттями, що розвивається анемії.
Відео по темі
Стадії раку гортані
Як і будь-який інший онкологічний процес, рак гортані поділяється на 4 стадії перебігу:
- 1 стадія - новоутворення локалізовано в межах слизової оболонки і може проростати в підслизовий шар. Лімфовузли в процес не втягнуті, метастази відсутні.
- 2 стадія - пухлина повністю займає один з трьох відділів гортані, при цьому, не залишаючи меж слизової оболонки. У більшості випадків спостерігається однобічне збільшення лімфатичних вузлів, які не спаяні з сусідніми тканинами. Віддалених метастаз не спостерігається.
- 3 стадія - дана стадія розділена на 2 подстадии:
3А - новоутворення проростає вглиб тканин органу, не залишаючи меж однієї частини. Виникають спайки між ураженими тканинами.
3В - рак поширюється на всі відділи гортані, відзначається присутність одного або кількох рухомих метастазів.
- 4 стадія - розглядається в 4 варіантах:
- 4А - рак вражає основну частину органу, і проростає глибоко в його тканини.
- 4В - пухлина проростає в сусідні органи.
- 4С - відбувається метастазування шийних лімфовузлів з повною втратою їх рухливості.
- 4D - метастази дісталися до віддалених органів, пухлина досягає різноманітного розміру та інфільтрації.
діагностика
У разі виявлення будь-яких патологічних проявів з боку горла, необхідно якомога швидше звернутися до отоларинголога.
- Для початку, лікар повинен провести візуальний огляд порожнини рота і пропальпировать шию, для перевірки наявності запущених процесів в горлі. Дані обстеження проводяться кожного пацієнта, які відвідує лікаря.
- З інструментальних методів діагностики, ЛОР може застосувати ларингоскоп, це спеціальний апарат у вигляді гнучкої трубки з підсвічуванням і камерою, який вводиться в горло. Лікар отримує зображення з камери на монітор, і може візуально оцінити стан гортані, голосових зв'язок, побачити присутню пухлина.
- У більшості випадків, ларингоскопия може поєднуватися з біопсією, матеріали якої отруюються на гістологічне дослідження в лабораторію.
Дослідження біоптату дає можливість лікарям провести диференціальну діагностику онкологічного процесу з туберкульозом, сифілісом або пухлиною доброякісного характеру.
Ускладненням в діагностуванні може послужити наявність запального процесу, або ж зародження раку в осередку інфекції. Буває і таке, що біопсія показує негативну відповідь на наявність злоякісних клітин, але якщо на рак вказують симптоми і результати інших діагностичних методів, біопсію проводять повторно, навіть кілька разів. Її беруть з різних ділянок новоутворення, а так само з регіонарних лімфатичних вузлів.
- Трахеоскопія - метод діагностики, який застосовується для встановлення більш точної ступеня поширення новоутворення в порожнини трахеї. Його можуть застосовувати шляхом резекції гортані, особливо якщо є впевненість в метастазуванні трахеї.
- УЗД - за допомогою УЗД апарату оглядають стан шийних лімфовузлів, і в разі виявлення атипових, проводять їх пункцію для дослідження матеріалу в лабораторії.
- КТ з контрастуванням - використовується фахівцями для отримання чіткої картини поширення онкологічного процесу в гортані: на КТ можна помітити наявність метастазів у багатьох органах і лімфовузлах, ступінь проростання пухлини, а так само дає можливість відрізнити рак гортані від інших патологій цього органу.
- Для діагностування раку гортані лікарі застосовують аналіз крові на онкомаркери. Для локалізації пухлини в цьому органі характерно підвищення онкомаркера SCC, який є антигеном плоскоклітинного раку. Якщо у людини присутній рак горла, рівень онкомаркера SCC в крові буде збільшений на 60%, тобто, він буде показувати результат більше 2.0 нг / мл. Крім того, перевірка рівня онкомаркера, доречна для перевірки ефективності проведеного лікування, і діагностики рецидивування.
лікування
Лікування раку гортані проводиться за допомогою комбінованого поєднання оперативного втручання і променевої терапії. Хіміотерапевтичні препарати підвищують чутливість злоякісних клітин до впливу опромінення.
Променева терапія може бути призначена як перед операцією, так і після неї. Попереднє опромінення впливає на пухлину, методом уповільнення клітинного ділення, і зменшення вже присутнього новоутворення. Такий підхід, значно полегшує роботу хірургів, і знижує ризики для самого хворого. Після операції, променева терапія призначається для знищення залишилися клітин, що є профілактикою рецидивів.
Коли з якоїсь причини проведення операції неможливо, лікарі користуються променевою терапією для зупинки розвитку раку і збільшення життя хворого.
Променева терапія може проводитися в двох формах:
- Зовнішнє - вплив променів на саму пухлину досягається методом близькофокусною наведення на уражену частину гортані і лімфовузли з метастазами.
- внутрішнє - проводиться за допомогою радіоактивних голок і зерен.
хірургічна терапія - так само може проводитися різними методами, з урахуванням розташування і ступеня поширення пухлини. Найчастіше проводять:
- Кордектомія (видалення голосових зв'язок) - може проводитися методом хірургічної операції, або методом лазерного видалення. Дана операція сама менш травмує, і часто призначається для лікування 0 і 1 стадій раку.
- Ларінгофіссура - операція, яка проводиться людям з істинно локалізованої пухлиною на голосових зв'язках. Для її проведення хірург повністю розсікає гортань, і видаляє присутню пухлину разом з усіма належними тканинами і надхрящніцей, так само иссекаются лімфовузли. Після операції, у хворого кілька днів буде порушений ковтальний рефлекс, а так само відсутні голос. Голосова функція повинна відновиться через 2-3 місяці, але голос буде різко змінюватися, так як видаляються голосові зв'язки.
- Геміларінгектомія по Глюка - часткова резекція гортані, застосовується при односторонньому ураженні органу раком. Для проведення цього виду операції, хірург робить серединний розріз уздовж гортані і видаляє уражену половину разом з лімфатичними вузлами і клітковиною.
Після проведення цієї операції, пацієнта 2 тижні годують через зонд, після чого оперують з приводу пластичного відновлення гортані.
- Тотальна ларінгектомія - повне видалення гортані, яке проводять при розростанні пухлини на всю область гортані. Під час операції, хірурги видаляють не тільки гортань, а й всю підшкірну клітковину і шийні лімфовузли, по закінченню операції в трахею встановлюється дихальна трубка.
застосування хіміотерапії дуже часто може стати основою лікування багатьох пухлин, але рак гортані реагує на неї слабо. Виходячи з цього, хіміотерапія для лікування раку гортані практично не застосовується.
Хіміотерапія використовується, як і променева, до або після операції, а так же часто застосовується для паліативного лікування важких і неоперабельних форм раку. З препаратів хіміотерапії застосовуються Проспидин і Біоміцин.
прогнози
Чим раніше була проведена діагностика, тим сприятливіший прогноз можна почути від лікаря. Перші стадії дозволяють добитися повного лікування навіть без оперативного втручання, достатньо всього лише пройти курс хіміотерапії і лікування за допомогою опромінення.
Вчені не припиняють пошуків нових методик терапії онкологічних патологій. Це дає можливість поступово знижувати показники смерті і від раку гортані. Якихось 40 років тому, ця хвороба звучала як вирок до смерті, але сьогоднішнє становище куди більш позитивне, адже в 63% випадків, хворі повністю видужують, а рівень смерті становить близько 17%.
Тривалість життя пацієнтів з діагнозом рак гортані в повній мірі залежить від терміну діагностики і своєчасно розпочатої терапії. Так само до числа факторів виживання відносяться: вік, локалізація і стадія пухлини, наявність метастазів і ступінь їх поширення.
Виживання в залежності від стадії:
- Прогноз 0 стадії - виживаність становить 90-100%, смерть настає тільки в рідкісних і важких випадках.
- Прогноз 1 стадії - при ефективному лікуванні, виживаність становить 80%.
- Прогноз 2 стадії - 5 річна тривалість життя сягає 70%;
- Прогноз 3 стадії - спостерігається втрата голосу і пошкодження пухлиною стінок гортані, показники смерті і життя на одному рівні 50% на 50%;
- Прогноз 4 стадії - спостерігається віддалене метастазування і швидке приєднання вторинних вогнищ раку. Рівень смерті дуже високий, в рівень життя не перевищує 20%.
Відео по темі
РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК - 2015
Злоякісне новоутворення гортані (C32)
Онкологія
Загальна інформація
Короткий опис
рекомендовано
експертною радою
РГП на ПХВ «Республіканський центр
розвитку охорони здоров'я »
Міністерства охорони здоров'я
і соціального розвитку
республіка Казахстан
від «30» жовтня 2015 року
протокол №14
ЗНО гортані- злоякісна пухлина, частіше за все епітеліального генезу (97-98%), що вражає верхні відділи дихального тракту. Чоловіки хворіють значно частіше за жінок, 10,0-11,0 і 0,5-1,0 відповідно, і зростання захворюваності відбувається, в основному, за рахунок чоловічого населення (УД - А).
Фактори ризику виникнення ЗНО гортані
Етіологічні фактори до теперішнього часу залишаються не з'ясованими. Основним фактором, що визначає вибір лікувальної тактики, служать морфологічна структура пухлини. При злоякісних новоутвореннях переважно використовується комбінований метод лікування (УД - А).
· Не ліковані запальні і передракові захворювання гортані (папіломи, папіломатоз, дискератоз, лейкоплакія, пахідермія, фіброма);
· Вік і стать (особи старше 55 років чоловічої статі);
· Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем);
· Генетична схильність (наявність злоякісних захворювань у родичів) (УД - А).
Назва протоколу:Злоякісні новоутворення гортані.
Код протоколу:
Код МКБ -10:
З 32 Злоякісне новоутворення гортані
Скорочення, які використовуються в клінічному протоколі:
АЛТаланінамінотрансфераза АСТаспартатамінотрансфераза АЧТЧактивований частковий тромбопластиновий час в / ввнутрішньовенно в / мвнутрішньом'язово ВІЛвірус імунодефіциту людини гргрей ОДодиниці шлунково-кишкового трактушлунково-кишковий тракт ЗНОзлоякісне новоутворення ІГСсправжня голосова зв'язка ІФАімуноферментний аналіз КТкомп'ютерна томографія ЛТпроменева терапія МНОміжнародне нормалізоване відношення МРТмагнітно-резонансна томографія ОАКзагальний аналіз крові ОАМзагальний аналіз сечі п / кпідшкірно ПТІпротромбіновий індекс ПЕТпозитронно -еміссіонная томографія РІДразова вогнищева доза СОДсумарно-осередкова доза СССсерцево-судинна система УЗДГультразвукове доплерографія УЗДультразвукове дослідження ЕКГелектрокардіограма ЕхоКГехокардіографія per osперорально TNMTumor Nodulus Metastasis - міжнародна класифікація стадій злоякісних новоутворень |
Дата перегляду протоколу:2015 рік.
Оцінка на ступінь доказовості наведених рекомендацій.
Шкала рівня доказовості:
А | Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію. |
В | Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або високоякісне (++) когортное або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію. |
З |
Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+). Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію. |
D | Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів. |
GPP | Найкраща фармацевтична практика. |
Класифікація
Класифікація пухлин гортані (УД - А).
Класифікація за системоюTNM;
Т - первинна пухлина:
TX - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;
TO - первинна пухлина не визначається;
Tis - преінвазивного карцинома (carcinoma in situ).
Надсвязочная область:
Т1 - пухлина обмежена однієї анатомічної частиною надсвязочной області, рухливість голосових зв'язок збережена;
Т2 - пухлина уражає слизову оболонку декількох анатомічних частин надсвязочной області або одну частину надсвязочной області і одну або кілька частин голосових зв'язок (наприклад, кореня язика, валлекули, медіальної стінки грушоподібної синуса), рухливість голосових зв'язок збережена;
Т3 - пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових зв'язок і / або з поширенням на позаду - перстневидного область або преднадгортанние тканини;
Т4а - пухлина поширюється на щитовидний хрящ і / або інші прилеглі до гортані тканини: трахею, щитовидну залозу, стравохід, м'які тканини шиї, включаючи глибокі м'язи мови (підборіддя-мовний, під'язикової-мовний, небно-мовний і шіловідно-мовний), Подпод'язичние м'язи;
Область голосових зв'язок:
Т1 - пухлина обмежена голосової (ими) зв'язкою (ами) без порушення рухливості (можуть бути залучені передня або задня коміссури);
Т1а - пухлина обмежена однією голосової зв'язкою;
Т1b - пухлина поширюється на обидві голосові зв'язки;
Т2 - пухлина поширюється на надсвязочную і / або підзв'язкового області, і / або порушення рухливості голосової зв'язки, і / або поширюється за межі голосової щілини, і / або з невеликою ерозією щитовидного хряща (наприклад: внутрішній кортикальний шар);
Т4а - пухлина поширюється на щитовидний хрящ і / або на інші прилеглі до гортані тканини: трахею, щитовидну залозу, стравохід, м'які тканини шиї, включаючи глибокі м'язи мови (підборіддя-мовний, під'язикової-мовний, небно-мовний і шило-мовний), Подпод'язичние м'язи;
Т4b - пухлина поширюється на превертебральних простір, медіастинальні структури або охоплює сонну артерію.
Підзв'язкового область:
Т1 - пухлина обмежена підзв'язкового областю;
Т2 - пухлина поширюється на одну або обидві голосові зв'язки з вільною або обмеженою рухливістю;
Т3 - пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосової зв'язки;
Т4а - пухлина поширюється на перстнеподібний або щитовидний хрящі і / або на прилеглі до гортані тканини: трахею, щитовидну залозу, стравохід, м'які тканини шиї, включаючи глибокі м'язи мови (підборіддя-мовний, під'язикової-мовний, небно-мовний, шіловідно-мовний) , Подпод'язичние м'язи;
Т4b - пухлина поширюється на превертебральних простір медиастенальной структури або охоплює сонну артерію.
N -регіонарні лімфатичні вузли (загальні для пухлин голови та шиї):
NХ - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів;
N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;
N1 - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 3 см і менше в найбільшому вимірі;
N2 - метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін, або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі;
N2а - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі;
N2b - метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки до 6 см в найбільшому вимірі;
N2с - метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку до 6 см в найбільшому вимірі;
N3 - метастаз в лімфатичному вузлі більше 6 см в найбільшому вимірі.
М -віддалені метастази.
МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;
М0 - немає ознак віддалених метастазів;
М1 - є віддалені метастази.
рTNM патогістологічна класифікація
Вимоги до визначення категорій рТ, Рn і РМ відповідають вимогам до визначення категорій Т, N і М.
Гістопатологічного диференціювання.
Ступінь злоякісності (G) карцином:
GX - ступінь диференціювання не може бути встановлена;
G1 - високий ступінь диференціювання;
G2 - помірна ступінь диференціювання;
G3 - низький ступінь диференціювання;
G4 - недиференційована карцинома.
Групування за стадіями ЗНО гортані:
стадіяI | T1 | N0 | М0 |
стадіяII | T2 | N0 | M0 |
стадіяIII |
T3 T1 T2 T3 |
N0 N1 N1 N1 |
М0 М0 М0 М0 |
стадіяIVА |
T1 T2 T3 T4а T4б |
N2 N2 N2 N2 (N0, N1) |
М0 М0 М0 М0 М0 |
стадіяIVВ | T4б | будь-яка N3 | М0 |
стадіяIVЗ | будь-яка T | будь-яка N | М1 |
діагностика
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· Збір скарг та анамнезу;
· Загальне фізикальне обстеження;
· Фіброларінгоскопіі;
· Томографія гортані;
· УЗД шийних та інших лімфатичних вузлів;
· Біопсія з пухлини гортані;
· Цитологічне дослідження;
· Гістологічне дослідження.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· ПЕТ + КТ;
· Рентгенографія органів грудної клітини в двох проекціях;
· Відритий біопсія збільшених лімфатичних вузлів шиї (при наявності збільшених лімфовузлів);
Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію: відповідно до внутрішнього регламенту стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні (при екстреної госпіталізації проводяться діагностичні обстеження непроведення на амбулаторному рівні): для уточнення діагнозу і ведення хворого.
· ОАК;
· ОАМ;
· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, АЛТ, АСТ, загальний білірубін);
· Коагулограмма (ПТІ, протромбіновий час, МНО, фібриноген, АЧТЧ, тромбіновий час, етаноловий тест, Тромботест);
· Визначення групи крові за системою ABO стандартними сироватками;
· Визначення резус - фактора крові.
· ЕКГ дослідження;
· Рентгенографія органів грудної клітини в двох проекціях.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні (при екстреної госпіталізації проводяться діагностичні обстеження непроведені на амбулаторному рівні):
· КТ і / або МРТ від основи черепа до ключиці;
· КТ органів грудної клітки з контрастуванням (при наявності метастазів в легенях);
· УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору (для виключення патології органів черевної порожнини і заочеревинного простору);
· ЕхоКГ (після консультації кардіолога за показаннями);
· УДЗГ (при судинних ураженнях).
Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги:не проводяться.
Діагностичні критерії постановки діагнозу:
Скарги і анамнез:
скарги:
· Кашель;
· Осиплість голосу;
· Біль в горлі з іррадіацією в вухо;
· утруднене дихання;
· Поперхивание при прийомі рідкої їжі;
· Збільшення шийних, надключичних, підключичних, підщелепних, підборіддя лімфатичних вузлів.
анамнез:
Ранні симптоми захворювання при злоякісних пухлинах гортані є наявність осиплості голосу, кашель які з'являються вже при I стадії захворювання. Але при первинному зверненні пацієнтів осиплість голосу спостерігається в середньому протягом 6 місяців, і відзначається приєднання інших симптомів, тоді діагностується III стадія. При більш пізніх стадіях (III-IV) приєднуються скарги на біль стріляє в вухо, утруднення дихання, поперхивание при прийомі рідкої їжі або води, поява збільшених вузлів на шиї.
Фізикальні обстеження:
· Непряма ларингоскопія (пухлинне, освіту одного з відділів гортані, обмеження рухливості ІГС або фіксація ураженої половини гортані, звуження голосової щілини);
· Пальпаторное обстеження лімфатичних вузлів шиї з обох сторін (наявність збільшених шийних лімфовузлів щільної консистенції, нерухомі або тугоподвижность, слабо болючі або можливо не болючі розміром більше 1,0 см).
Лабораторні дослідження:
· Цитологічне дослідження (збільшення розмірів клітини аж до гігантських, зміна форми і кількості внутрішньоклітинних елементів, збільшення розмірів ядра, його контурів, різна ступінь зрілості ядра і інших елементів клітини, зміна кількості і форми ядерець);
· Гістологічне дослідження (великі полігональні або шиповидні клітини з добре вираженою цитоплазмою, округлими ядрами з чіткими ядерця, з наявністю мітозів, клітини розташовуються у вигляді осередків і тяжів з або без освіти кератину, наявність пухлинних емболів в судинах, вираженість лимфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації, мітотична активність пухлинних клітин).
Інструментальні дослідження:
· УЗД шийних, підщелепних, надключичних, підключичних лімфовузлів (контури чіткі, нерівні, ехогенність знижена, можлива наявність ділянок змішаної ехогенності, структура вузла неоднорідна, можлива підвищена васкуляризація);
· КТ гортані (пухлинне утворення гортані, що займає праву або ліву половину, що поширюється на грушовидний синус або корінь язика або м'які тканини передньої поверхні шиї, або на область трахеї, можливі конгломерати лімфовузлів різних розмірів здавлюють або відтісняють або проростають сосудістонервний пучок шиї);
· Біопсія з пухлини гортані (при цитологічному дослідженні матеріалу-збільшення розмірів клітини аж до гігантських, зміна форми і кількості внутрішньоклітинних елементів, збільшення розмірів ядра, його контурів, різна ступінь зрілості ядра і інших елементів клітини, зміна кількості і форми ядерець, під час гістологічного дослідження матеріалу -великі полігональні або шиповидні клітини з добре вираженою цитоплазмою, округлими ядрами з чіткими ядерця, з наявністю мітозів, клітини розташовуються у вигляді осередків і тяжів з або без освіти кератину, наявність пухлинних емболів в судинах, вираженість лимфоцитарно - плазмоцитарної інфільтрації, мітотична активність пухлинних клітин)
· Тонкоигольная аспіраційна біопсія збільшених лімфатичних вузлів шиї (при цитологічному дослідженні матеріалу - збільшення розмірів клітини аж до гігантських, зміна форми і кількості внутрішньоклітинних елементів, збільшення розмірів ядра, його контурів, різна ступінь зрілості ядра і інших елементів клітини, зміна кількості і форми ядерець) .
Показання для консультації фахівців:
· Консультація кардіолога (пацієнтам 50 років і старше, так само пацієнти молодше 50 років при наявності супутньої патології ССС);
· Консультація невропатолога (при судинних мозкових порушеннях, в тому числі інсультах, травмах головного та спинного мозку, епілепсії, міастенії, нейроінфекціонних захворюваннях, а також у всіх випадках втрати свідомості);
· Консультація гастроентеролога (при наявності супутньої патології органів шлунково-кишкового тракту в анамнезі);
· Консультація нейрохірурга (при наявності метастазів у головний мозок, хребет);
· Консультація торакального хірурга (при наявності метастазів в легенях);
· Консультація ендокринолога (при наявності супутньої патології ендокринних органів).
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз:
Таблиця 1. Диференціальна діагностика;
нозологічна форма |
Клінічні прояви |
папілома гортані |
Виникають на голосових зв'язках, рідше на надгортаннике.Блідо-сірого кольору, мелкобугристая. Осиплість голосу. |
лейкоплакія |
Довгасте біла пляма з нерівною поверхнею на голосових складках.Частіше розташовується ззаду хрящів. Порушення фонації, кашель.Диференціальна діагностика проводиться на підставі морфологічного висновку. |
контактні фіброми |
Розташовуються в задніх відділах голосових складок.На одній складці нагадує ковадло, на другий-молоточок. Зміна голосу. |
фіброми гортані |
Локалізуються в передній третини голосових зв'язок.Іноді на широкій основі виходять з вестибулярної зв'язки або гортанного шлуночка.Диференціальна діагностика проводиться на підставі морфологічного висновку. |
Лікування за кордоном
Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США
Отримати консультацію по медтурізма
лікування
Цілі лікування:
· Ліквідація пухлинного вогнища і метастазів;
· Досягнення повної або часткової регресії, стабілізації пухлинного процесу.
тактика лікування
Загальні принципи лікування:
Лікування в залежності від стадії;
Рак середнього відділу:
I-II стадії (Т1-2 N0 M0). Починати лікування хворих на рак середнього відділу гортані I-II стадії можливо з хірургічного видалення пухлини (різні види резекції гортані (відкрита або ендоскопічна) в залежності від локалізації пухлини) [
1, 7] (УД - А). При другій стадії местнораспространенного процесу можливе проведення післяопераційного курсу дистанційної гам-терапії до 40 Гр. Альтернативою при I-II стадії або при наявності протипоказань до операції лікування починають з променевої терапії в дозі 63-66 Гр по 2,25 - 2,0 Гр. При розробці пухлини менше 50% на дозі 38-45Гр, проводиться оперативне втручання [
1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-1VА стадії (Т1-4 N0-3 M0). Комбіноване або комплексне:
Хірургічне лікування на першому етапі при місцевопоширених пухлинах в обсязі ларінгоектомія або розширена ларінгоектомія з одно- або двостороннім шийної діссекціей. Другим етапом проводиться післяопераційний курс ЛТ - на первинний осередок 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клінічних метастази в лімфовузлах на шию 60 - 66Гр, при клінічно змінених лімфовузлах 44 - 64Гр на шию. При наявності в краях резекції пухлинних клітин далі проводяться курси хіміотерапії. Альтернатива - почати лікування з химиолучевой терапії з включенням в схему препаратів платини, або курсу променевої терапії при клінічно визначаються метастазах в дозі 70гр (альтерірующее опромінення можливо провести в режимі прискореного гіперфракціонування 72 Гр, або гіперфракціонування 79,2 - 81,6 Гр) при клінічно Не зміна лімфовузлах до 44-64Гр [
[
1,] (УД - В). При залишкової пухлини гортані проводиться хірургічне лікування на гортані і шийних лімфовузлах, при повній регресії пухлини гортані і наявності залишкових вузлів на шиї проводиться шийна диссекція [
1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадія - паліативна хіміотерапія або хіміопроменева терапія.
Рак надсвязочного відділу:
I-II стадії (Т1-2 N0 M0). Починати лікування хворих на рак надсвязочного відділу гортані I-II стадії можливо з хірургічного видалення пухлини (різні види резекції гортані (відкрита або ендоскопічна) з огляду на більшій відсоток метастазування Надскладочний відділу гортані необхідно одномоментне виконання шийної диссекции. При несприятливих факторах (наявності в краях резекції пухлинних клітин, або виявлення метастазів в лімфовузлах) проводиться променева терапія первинний осередок 60 - 66Гр, лімфовузли 44 - 64Гр. Альтернативою при I-II стадії або при наявності протипоказань до операції є променева терапія в дозі до 66 Гр по 2,0 Гр, на клінічно незмінені лімфовузли 44 - 64 Гр [
1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-IVА стадії (Т1-4 N1-3 M0)Комбіноване або комплексне:
Хірургічне лікування на першому етапі при місцевопоширених пухлинах в обсязі ларінгоектомія або розширена ларінгоектомія з одне - або двосторонній шийної діссекціей. Другим етапом проводиться післяопераційний курс ЛТ - на первинний осередок 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клінічних метастази в лімфовузлах на шию 60-66Гр, при клінічно змінених лімфовузлах 44 - 64Гр на шию. При наявності в краях резекції пухлинних клітин далі проводяться курси хіміотерапії. Альтернатива - почати лікування з химиолучевой терапії з включенням в схему препаратів платини, або курсу променевої терапії при клінічно визначаються метастазах в дозі 70гр (альтернуюча опромінення можливо провести в режимі прискореного гіперфракціонування 72 Гр, або гіперфракціонування 79,2 - 81,6 Гр) при клінічно Не зміна лімфовузлах до 44 - 64Гр [
1] (УД - А), або з індукційних курсів хіміотерапії [
1] (УД - В). При залишкової пухлини гортані проводиться хірургічне лікування на гортані і шийних лімфовузлах, при повній регресії пухлини гортані і наявності залишкових вузлів на шиї проводиться шийна диссекція [
1, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадія -паліативна хіміотерапія або хіміопроменева терапія.
Рак подсвязочного відділу
I-IVА стадії (Т1-4 N1-3 M0). Рак подсвязочного простору нечутливий до променевого та хіміопроменеве впливу. Тому при пухлинах тільки цього відділу і при поширенні раку подсвязочного простору на сусідні анатомічні частини, а також при поширенні на підзв'язкового відділ новоутворень з сусідніх анатомічних частин (голосові складки і вестибулярний відділ) проводиться тільки комбіноване лікування. Видалення гортані проводиться з часткою щитовидної залози на стороні ураженого подсвязочного відділу. Післяопераційний курс ЛТ - на первинний осередок 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клінічних метастази в лімфовузлах на шию 60-66Гр, при клінічно змінених лімфовузлах 44 - 64Гр на шию [
1] (УД - А).
При наявності у хворого ознак періхондріта хрящів гортані, пухлинного стенозу лікування слід починати з хірургічного етапу.
Критерії ефективності лікування
повний ефект - зникнення всіх осередків ураження на термін не менше 4-х тижнів.
частковий ефект - дорівнює або перевищує 50% зменшення всіх або окремих пухлин при відсутності прогресування інших вогнищ.
стабілізація - (без змін) зменшення менш ніж на 50% або збільшення менш ніж на 25% при відсутності нових вогнищ ураження.
прогресування - збільшення розмірів однієї або більше пухлин більше 25% або поява нових вогнищ ураження (УД - А).
Немедикаментозне лікування:
Режим хворого при проведенні консервативного лікування - загальний. У ранній післяопераційний період - постільний або напівпостільний (в залежності від обсягу операції та супутньої патології). В післяопераційному періоді - палатний.
Дієта стіл - №15, після хірургічного лікування - №1.
Медикаментозне лікування:
хіміотерапія:
Існує кілька видів хіміотерапії, які відрізняються за метою призначення:
· Неоад'ювантна хіміотерапія пухлин призначається до операції, з метою зменшення неоперабельний пухлини для проведення операції, а так само для виявлення чутливості ракових клітин до препаратів для подальшого призначення після операції.
· Ад'ювантна хіміотерапія призначається після хірургічного лікування для запобігання метастазування і зниження ризику рецидивів.
· Лікувальна хіміотерапія призначається для зменшення метастатичних ракових пухлин.
Залежно від локалізації і виду пухлини хіміотерапія призначається за різними схемами і має свої особливості.
Показання до хіміотерапії:
· Рецидив пухлини;
· Задовільна картина крові у пацієнта: нормальні показники гемоглобіну і гемокріта, абсолютне число гранулоцитів - понад 200, тромбоцитів - більше 100000;
· Збережена функція печінки, нирок, дихальної системи та серцево-судинної системи;
· Можливість перекладу неоперабельного пухлинного процесу в операбельність;
· Поліпшення віддалених результатів лікування при несприятливих гістотіпах пухлини (низькодиференційований, недиференційований).
Протипоказання до хіміотерапії:
Протипоказання до хіміотерапії можна розділити на дві групи: абсолютні і відносні.
Абсолютні протипоказання:
· Гіпертермія\u003e 38 градусів;
· Захворювання в стадії декомпенсації (серцево-судинної системи, дихальної системи печінки, нирок);
· Наявність гострих інфекційних захворювань;
· Психічні захворювання;
· Неефективність даного виду лікування, підтверджена одним або декількома фахівцями;
· Вагітність;
· Інтоксикація організму;
· Кахексія.
Нижче наведені схеми найбільш часто використовуваних режимів поліхіміотерапії при плоскоклітинному раку будь-якої локалізації в області голови та шиї. Вони можуть бути використані при проведенні як неоад'ювантної (індукційної) хіміотерапії так і ад'ювантної поліхіміотерапії, з подальшим хірургічним втручанням або променевою терапією, а так само при рецидивних або метастатичних пухлинах.
Основними комбінаціями, використовуваними при проведенні індукційної поліхіміотерапії, на сьогоднішній день визнані цисплатин з фторурацилом (ПФ) і доцетаксел з цисплатином і фторурацилом (ДПФ). На сьогоднішній день ця комбінація хіміопрепаратів стала «золотим стандартом» при порівнянні ефективності застосування різних хіміопрепаратів у лікуванні плоскоклітинного раку голови і шиї для всіх великих багатоцентрових досліджень. Остання схема представляється найбільш ефективною, а й найбільш токсичною, однак при цьому забезпечує більш високі показники виживаності і локорегіонарного контролю в порівнянні з використанням традиційної схеми ПФ в якості індукційної поліхіміотерапії (УД-А).
З таргетних препаратів в даний час в клінічну практику увійшов цетуксимаб (УД-А).
За останніми даними, єдиною комбінацією хіміопрепаратів, не тільки збільшує кількість повних і часткових регресій, але і тривалість життя хворих з рецидивами і віддаленими метастазами плоскоклітинного раку голови і шиї, є схема з використанням цетуксимабу, цисплатину і фторурацилу.
Таблиця № 2. Активність препаратів в монорежиме при рецидивному / метастатическом плоскоклітинному раку голови і шиї (модифіковано за В.А. (Murphy) (УД-А).
препарат |
Частота відповідей,% |
метотрексат | 10-50 |
цисплатин | 9-40 |
карбоплатин | 22 |
паклітаксел | 40 |
доцетаксел | 34 |
фторурацил | 17 |
блеомицин | 21 |
доксорубіцин | 23 |
цетуксимаб | 12 |
капецитабін | 23 |
вінорелбін | 20 |
циклофосфамід | 23 |
Схеми хіміотерапії:
Найбільш активними протипухлинними засобами при плоскоклітинному раку голови і шиї вважаються як при 1 і 2 ліній похідні платини (цисплатин, карбоплатин) похідні фторпіримідину (фторурацил), антрацикліни, таксани - паклітаксел, доцетаксел.
Активні при раку голови і шиї також доксорубіцин, капецитабин, блеоміцин, вінкристин, циклофосфамід як друга лінія хіміотерапії.
При проведенні як неоад'ювантної, так і ад'ювантної поліхіміотерапії при раку голови і шиї можливе застосування наступних схем і комбінації хіміопрепаратів:
PF
· Цисплатин 75 - 100мг / м 2 в / в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг / м 2 24 - годинний в / в інфузією (96 годинна безперервна інфузія)
1 - 4 -й дні;
PF
· Цисплатин 75-100мг / м 2 в / в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг / м 2 24 - годинний в / в інфузією (120 годинна безперервна інфузія)
1 - 5 -й дні;
При необхідності на тлі первинної профілактики колонієстимулюючогофактора.
CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в / в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг / м 2 24 - годинний в / в інфузією (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4 - й дні;
повторення курсу кожні 21 день.
· Цисплатин 75мг / м 2 в / в 1 - й день;
· Капецитабін 1000мг / м 2 перорально двічі на день, 1 - 14-й дні;
· Цисплатин 75мг / м 2, в / в, 2 - й день;
повторення курсів кожні 21 день.
· Паклитаксел 175мг / м 2, в / в, 1 - й день;
· Карбоплатин (AUC 6,0), в / в, 1 - й день;
повторення курсів кожні 21 день.
ТР
· Доцетаксел 75мг / м 2, в / в, 1 - й день;
· Цисплатин - 75мг / м 2, в / в, 1-й день;
повторення курсів кожні 21 день.
ТPF
· Доцетаксел 75 мг / м 2, в / в, 1 - й день;
· Цисплатин 75 - 100мг / 2, в / в, 1 - й день;
· Фторурацил 1000мг / м 2 24 - годинної внутрішньовенної інфузії (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4 -й дні;
повторення курсів кожні 21 день.
· Паклитаксел 175 мг / м 2, в / в, 1-й день 3 - х годинна інфузія;
· Цисплатин 75мг / 2, в / в, 2 - й день;
· Фторурацил 500мг / м 2 24 - годинної внутрішньовенної інфузії (120 годинна безперервна інфузія) 1 - 5 - й дні;
повторення курсів кожні 21 день.
· Цетуксимаб 400мг / м 2 в / в (інфузія протягом 2 ч), 1-й день 1 - го курсу, Цетуксимаб 250 мг / м 2, в / в (інфузія протягом 1 год), 8,15 - й дні і 1,8 і 15 - й дні наступних курсів;
· Цисплатин 75 - 100мг / м 2, в / в, 1 - й день;
· Фторурацил 1000 мг / м 2 24 - годинної внутрішньовенної інфузії (96 годинна безперервна інфузія) 1 - 4 - й дні;
повторення курсів кожні 21 день в залежності від відновлення гематологічних показників.
CAP (а)
· Цисплатин 100 мг / м 2, в / в, 1 день;
· Циклофосфамід 400 - 500 мг / м 2, в / в 1 день;
· Доксорубіцин 40 - 50 мг / м 2, в / в, 1 день;
повторення курсів кожні 21 день.
PBF
· Фторурацил 1000 мг / м 2, в / в 1,2,3,4 дні;
· Блеомицин 15 мг 1,2,33 дні;
· Цисплатин 120 мг 4 день;
повторення курсу кожні 21 день.
CpP
· Карбоплатин 300 мг / м 2, в / в, 1день;
· Цисплатин 100 мг / м 2 в / в, 3день;
повторення курсу кожні 21 день.
МРF
· Метотрексат 20 мг / м 2, 2и 8 день;
· Фторурацил 375 мг / м 2, 2 і 3 день;
· Цисплатин 100 мг / м 2, 4 день;
повторення курсу кожні 21 день
* Примітка: При досягненні резектабельності первинної пухлини або рецидивного, хірургічне лікування може виконано не раніше через 3 тижні після останнього введення хіміопрепаратів.
* Лікування ПКР голови і шиї проблематично в основному через те, що на всіх етапах розвитку хвороби потрібен ретельний мультидисциплінарний підхід для вибору існуючих опцій лікування хворих.
Хіміотерапію в монорежиме рекомендовано проводити:
Хіміотерапію в монорежиме рекомендовано проводити:
· У ослаблених хворих в похилому віці;
· При низьких показниках кровотворення;
· При вираженому токсичному ефекті після попередніх курсів хіміотерапії;
· При проведенні паліативних курсів хіміотерапії;
· При наявності супутньої патології з високим ризиком ускладнень.
Схеми монохіміотерапії:
· Доцетаксел 75 мг / м 2, в \\ в, 1-й день;
Повторення курсу кожні 21 день.
· Паклитаксел 175мг / м 2, в / в, 1-й день;
Повторення кожні 21 день.
· Метотрексат 40мг / м 2, в / в, або в / м 1 день;
· Капецитабін 1500мг / м 2, перорально щодня 1-14 дні;
Повторення курсу кожні 21 день.
· Вінорелбін 30 мг / м 2, в / в 1 день;
Повторення курсу щотижня.
· Цетуксимаб 400мг / м 2, в / в (інфузія протягом 2 ч), 1-е введення, потім цетуксимаб 250мг / м 2, в \\ в (інфузія протягом 1 год) щотижня;
Повторення курсу щотижня.
· * Метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме найчастіше використовують як другу лінію лікування.
Таргетная терапія:
Основними показаннями для проведення таргетной терапії є:
· Місцево-поширений плоскоклітинний рак голови та шиї в комбінації з променевою терапією;
· Рецидивуючий або метастатичний плоскоклітинний рак голови та шиї в разі неефективності попередньої хіміотерапії;
· Монотерапія рецидивуючого або метастатичного плоскоклітинного раку голови і шиї при неефективності попередньої хіміотерапії;
Цетуксимаб вводять 1 раз в тиждень дозі 400мг / м 2 (перша інфузія) у вигляді 120 - хвилинної інфузії, далі в дозі 250 мг / м 2 у вигляді 60 - хвилинної інфузії.
При застосуванні цетуксимабу в поєднанні з променевою терапією, лікування цетуксимабом рекомендується починати за 7 днів до початку променевого лікування і продовжувати щотижневі введення препарату до закінчення променевої терапії (УД-А).
У пацієнтів з рецидивуючим або метастатичним плоскоклітинний рак голови та шиї в комбінації з хіміотерапією на основі препаратів платини (до 6 циклів) Цетуксимаб використовується як підтримуюча терапія до появи ознак прогресування захворювання захворювання. Хіміотерапія починається не раніше ніж через 1 годину після закінчення інфузії цетуксимабу.
У разі розвитку шкірних реакції на введення цетуксимабу терапію можна відновити із застосуванням препарату в скорочених дозах (200мг / м 2 після другого реакції і 150мг / м 2 - після третього).
Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, що надаються на амбулаторному рівні: немає.
Хірургічне втручання, що надаються на стаціонарному рівні:
Види хірургічних втручань:
· Ларінгоектомія;
· Резекція гортані;
· Розширена ларінгоектомія (з резекцією гортаноглотки, щитовидної залози, м'яких тканин передньої поверхні шиї);
· Ендоларінгеально висічення пухлини ІГС;
· Фасциально - футлярних висічення шийних лімфатичних вузлів.
Показання до хірургічного лікування:
· Цитологічних або гістологічно верифіковані ЗНО гортані;
· При відсутності протипоказання до хірургічного лікування.
Всі хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин гортані виконуються під загальною анестезією.
Протипоказання дохірургічного лікування при ЗНО гортані:
· Наявність у хворого ознак неоперабельности і важкої супутньої патології;
· Недиференційовані пухлини гортані, яким в якості альтернативні може бути запропоновано променеве лікування;
· Великі гематогенні метастазування, дисемінованого пухлинного процесу;
· Синхронно існуючий і поширений неоперабельний пухлинний процес іншої локалізації, наприклад рак легені і т.д .;
· Хронічні декомпенсовані і / або гострі функціональні порушення дихальної, серцево - судинної, сечовидільної системи, шлунково - кишкового тракту;
· Алергія на препарати, які використовуються при загальному наркозі;
· Великі гематогенні метастазування, дисемінованого пухлинного процесу.
Інші види лікування:
Інші види лікування, що надаються на амбулаторному рівні:немає.
Інші види лікування, що надаються на стаціонарному рівні:
Променева терапія:
Види променевої терапії:
· Дистанційна променева терапія;
· 3D-конформне опромінення;
· Модулированная за інтенсивністю променева терапія (IMRT).
Показання до променевої терапії:
·
низькодиференційовані пухлини з поширеністю Т1 - Т3;
· При лікуванні нерезектабельних пухлин;
· Відмови пацієнта від операції;
· Наявність резидуальної пухлини;
· Періневральная або перилімфатична інвазія;
· Екстракапсулярно поширення пухлини;
· Метастази в залозі або регіонарних лімфатичних вузлах;
· Рецидив пухлини.
Протипоказання до променевої терапії:
Абсолютні протипоказання:
· Психічна неадекватність хворого;
· променева хвороба;
· Гіпертермія\u003e 38 градусів;
· Важкий стан хворого за шкалою Карновского 50% і менше (дивись додаток 1).
Відносні протипоказання:
· Вагітність;
· Захворювання в стадії декомпенсації (серцево - судинної системи, печінки, нирок);
· Сепсис;
· Активний туберкульоз легенів;
· Поширення пухлини на сусідні порожнисті органи і проростанні в великі судини;
· Розпад пухлини (загроза кровотечі);
· Стійкі патологічні зміни складу крові (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія);
· Кахексія;
· Наявність в анамнезі раніше проведеного променевого лікування.
Хіміопроменева терапія:
При місцево-поширених формах раку гортані одним із способів поліпшення ефективності лікування є застосування методів послідовної або поєднаної хіміопроменевої терапії (УД - А).
При послідовної хіміо-променевої терапії на першому етапі проводиться кілька курсів індукційної хіміотерапії з подальшим проведенням променевої терапії, що забезпечує поліпшення локорегіонарного контролю і підвищення випадків резектабельності пацієнтів зі збереженням органу, а так само підвищення якості життя, і виживання пацієнтів (УД - А).
Такий підхід (хіміо-променевої) можна застосувати не тільки при раку гортані, а й при інших локалізаціях пухлин голови та шиї (носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки) (УД - А).
При стенозирующее раку гортані, при якому хіміотерапія неефективна, стандартом лікування є ларінгоектомія з наступною променевою терапією.
При одночасному хіміопроменеве лікування зазвичай використовуються препарати платини володіють здатністю підсилювати ефект променевої терапії (цисплатин або карбоплатин), а також таргетних препаратів цетуксимаб (УД - А).
При проведенні одночасного химиолучевого лікування рекомендовані наступні схеми курси хіміотерапії.
· Цисплатин 20-40мг / м 2 в / в щотижня, при проведенні променевої терапії;
· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в / в щотижня, при проведенні променевої терапії;
· Променева терапія в сумарної осередкової дозі 66-70Гр. Разова вогнищева доза 2 Гр х 5 фракції в тиждень.
· Цетуксимаб 400мг / м 2 в / в кап (інфузія протягом 2 ч) за тиждень до початку променевої терапії, далі цетуксимаб 250мг / м 2 в / в (інфузія протягом 1 год) щотижня при проведенні променевої терапії.
Лікування нерезектабельних пухлин:
Одночасна хіміотерапія або променева терапія:
· Цисплатин 100 мг / м 2 внутрішньовеннаінфузія зі швидкістю не більше 1 мг / хв з пред - і постгідратаціей в 1-й, 22-й і 43-й дні на тлі проведення променевої терапії на ложе видаленої пухлини в СОД 70 Гр (РІД 2 Гр) і область регіонарних лімфатичних вузлів на стороні поразки в СОД 44-64 Гр (при великих метастазах до 70 Гр);
· Дистанційна променева терапія на первинний пухлинний осередок в СОД 70 Гр і регіонарні лімфатичні вузли в СОД 44-64 Гр (при великих метастазах до 70 Гр). При нізкозлокачественних пухлинах (N0) регіонарні лімфатичні вузли не опромінюють.
· Якщо після завершення лікування пухлина стала РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, можливо виконання радикального хірургічного втручання.
Паліативна допомога:
· При вираженому больовому синдромі лікування здійснюється відповідно до рекомендацій протоколу «
Паліативна допомога хворим з хронічними прогресуючими захворюваннями в інкурабельного стадії, що супроводжуються хронічним больовим синдромом », затверджений протоколом засідання Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК №23 від« 12 »грудня 2013 року.
· При наявності кровотечі лікування здійснюється відповідно до рекомендацій протоколу «Паліативна допомога хворим з хронічними прогресуючими захворюваннями в інкурабельного стадії, що супроводжуються кровотечею», затверджений протоколом засідання Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК №23 від «12» грудня 2013 року.
Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої допомоги:немає.
Подальше ведення.
Диспансерне спостереження за вилікуваними хворими:
протягом першого року після завершення лікування - 1 раз кожні 3 місяці;
протягом другого року після завершення лікування - 1 раз кожні 6 місяців;
з третього року після завершення лікування - 1 раз на рік протягом 3 років.
Методи обстеження:
· Локальний контроль -
при кожному обстеженні;
· Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів -
при кожному обстеженні;
· Рентгенографічне дослідження органів грудної клітини -
один раз в рік;
· Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини - один раз в 6 місяців (при первинно-поширених і метастатичних пухлинах).
Індикатори ефективності лікування
· «Відповідь пухлини» - регресія пухлини після проведеного лікування;
· Безрецидивної виживаність (трьох і п'ятирічна);
· «Якість життя» включає крім психологічного, емоційного і соціального функціонування людини, фізичний стан організму хворого.
Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні
госпіталізація
Показання для госпіталізації:
Показання для екстреної госпіталізації:
· Пухлинний стеноз гортані;
· Кровотеча з пухлини;
· Виражений больовий синдром.
Показання для планової госпіталізації:
· Морфологічно верифіковані ЗНО гортані.
профілактика
профілактичні заходи
Застосування лікарських препаратів дозволяють відновити імунну систему після протипухлинного лікування (антиоксиданти, полівітамінні комплекси), повноцінні режим харчування багатий вітамінами, білками, відмова від шкідливих звичок (куріння, вживання алкоголю), профілактика вірусних інфекцій та супутніх захворювань, регулярні профілактичні огляди у онколога, регулярні діагностичні процедури (рентгенографія легенів, УЗД печінки, нирок, лімфовузлів шиї) .
інформація
Джерела та література
- Протоколи засідань Експертної ради РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список використаної літератури: 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011 року; 2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004; 22: 5507; 3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002; 4. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005; 19: 371-382; 5. Медичні клінічні рекомендації Європейського товариства медичних онкологів (ЕSМО. Москва 2006р); 6. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: 1172-1179; 7. А.І. ПАЧЕС. Пухлини голови та шиї. Клінічне керівництво. П'яте видання. Москва, 2013р. 244- 274стор; 8. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009 року; 9. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N. (eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 10. Керівництво по хіміотерапії пухлинних захворювань. За редакцією Н.І. Переводчикової, В.А. Горбунової. 4-е видання, розширене і доповнене. Практична медицина. Москва 2015р .; 11. Forastiere A.A., Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ prezervationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med.2003; 349: 2091-2098; 12. Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715; 13. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31 (23): 2854-2860; 14. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 15. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 16. Bonner J.A., Harari P.M., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354 (6): 567-578
інформація
Список розробників:
1.
Адільбаев Галим Базеновіч - доктор медичних наук, професор, «РГП на ПХВ Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», керівник центру;
2.
Шипілова Вікторія Вікторівна - кандидат медичних наук РГП \u200b\u200bна ПХВ «Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», науковий співробітник центру пухлин голови та шиї;
3.
Туманова Асель Кадирбековна - кандидат медичних наук, РГП на ПХВ «Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», завідуюча відділенням денного стаціонару хіміотерапія -1.
4.
Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медичних наук, РГП на ПХВ «Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», завідуюча відділенням денного стаціонару.
5.
Кидирбаєва Гульжан Жанузаковна - кандидат медичних наук, РГП на ПХВ «Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», науковий співробітник.
6.
Садик Жанат Талгатовна - РГП на ПХВ «Казахський науково - дослідний інститут онкології та радіології», лікар онколог.
7.
ТАБАРІ Адлет Берікболовіч - клінічний фармаколог, РГП на ПХВ "Лікарня медичного центру Управління справами Президента Республіки Казахстан", начальник відділу інноваційного менеджменту.
Вказівка \u200b\u200bконфлікту інтересів:немає.
рецензенти: Есентаева Сурія Ертугировна - доктор медичних наук, завідувачка курсом онкології, мамології НУО «Казахстансько - Російський Медичний університет».
Вказівка \u200b\u200bумов перегляду клінічного протоколу:
Перегляд протоколу через 3 роки після його опублікування і з дати його вступу в дію або при наявності нових методів з рівнем доказовості.
Додаток 1
Оцінка загального стану хворого з використанням індексу Карновского
Нормальна фізична активність, хворий не потребує спеціального догляду | 100 балів | Стан нормальний, немає скарг і симптомів захворювання |
90 балів | Нормальна активність збережена, але є незначні симптоми захворювання. | |
80 балів | Нормальна активність можлива при додаткових зусиллях, при помірно виражених симптомах захворювання. | |
Обмеження нормальної активності при збереженні повної незалежності хворого |
70 балів | Хворий обслуговує себе самостійно, але не здатний до нормальної діяльності або роботі |
60 балів | Хворий іноді потребує допомоги, але в основному обслуговує себе сам. | |
50 балів | Хворому часто потрібна допомога і медичне обслуговування. | |
Хворий не може обслуговувати себе самостійно, необхідний догляд або госпіталізація | 40 балів | Велику частину часу хворий проводить у ліжку, необхідний спеціальний догляд і стороння допомога. |
30 балів | Хворий прикутий до ліжка, показана госпіталізація, хоча термінальний стан не обов'язково. | |
20 балів | Сильні прояви хвороби, необхідна госпіталізація і підтримуюча терапія. | |
10 балів | Вмираючий хворий, швидке прогресування захворювання. | |
0 балів | Смерть. |
Прикріплені файли
Увага!
- Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
- Інформація, розміщена на сайті MedElement і в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних установ за наявності яких-небудь захворювань або турбують вас симптомів.
- Вибір лікарських засобів і їх дозування, повинен бути обговорений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки і його дозування з урахуванням захворювання і стану організму хворого.
- Сайт MedElement і мобільні додатки "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на даному сайті, не повинна використовуватися для самовільної зміни призначень лікаря.
- Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, що виник в результаті використання даного сайту.
Епідеміологія. Із загальної кількості хворих на злоякісні пухлини хворі на рак гортані в Україні становлять 4-6% (5,7 на 100 000 населення). Хворіють переважно чоловіки (95-97% хворих на рак гортані). Захворювання спостерігається переважно у віці 35-65 років.
Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку злоякісних пухлин гортані: куріння тютюну; зловживання алкоголем; професійні шкідливості; хронічні запальні процеси в гортані.
Передракові захворювання.
1. Облігатні преканцерози:папілома; папилломатоз гортані; лейкоплакия; пахідермія.
2. Факультативні преканцерози:фіброми; кісти; хронічний ларингіт і ін.
Патологічна анатомія. За гістологічною структурою злоякісні пухлини гортані представлені найчастіше плоскоклітинний рак (з зроговінням - 80 - 90% і без зроговіння - близько 10%).
I. У напрямку зростання розрізняють форми раку гортані:
1. З екзофітним зростанням: папілярний рак; вузловий рак.
2. З ендофітний зростанням: інфільтративний рак; виразковий рак.
II. Залежно від локалізації, згідно з анатомічною будовою гортані розрізняють пухлини:
1. Надскладочний ( надсвязочного, або вестибулярного) відділу
2. складеного ( зв'язкового, або серединного) відділу
3. подскладочного ( подсвязочного) відділу
Найчастіше пухлини виникають в вестибулярному відділі. Друге місце займає рак складеного відділу, третє - рак подскладочного відділу. Метастазування раку гортані відбувається переважно лімфогенно. Лімфатичні вузли - зони регіонарного метастазування:
· Глибокі яремні ( верхні, середні і нижні);
· Предгортаннимі;
· Паратрахеальние;
· Надключичні лімфатичні вузли.
Класифікація раків гортані
(Коди МКБ - О С 32.0; С 32.1; С 32.2; С 32.3; С 32.8; С 32.9)
по системі ТNМ (5-е видання, 1997 рік)
Анатомічні розділи та підрозділи
1. Надсвязочний відділ (З 32.1)
Надгортанник [включаючи мовний (передню) (С10.1) і горлову поверхню]
Черпало - подгортанная складка, гортанним частина
черпакуватий хрящ
помилкові зв'язки
(II) Передня коммісура
(III) Задня коммісура
3. підзв'язкового відділ (З 32.2)
TNM Клінічна класифікація
Т - первинна пухлина
Т x - Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т 0 - первинна пухлина не визначається
Т is - Carcinoma in situ
Надсвязочний ділянку
Т 1 - пухлина обмежена одним анатомічним підрозділом надголоснікового ділянки зі збереженням рухливості голосових зв'язок
Т 2 - пухлина вражає слизовий шар більше, ніж одного з сусідніх анатомічних підрозділів надсвязочной частини, або голосового апарату, або ділянок поза надсвязочного відділу (наприклад, слизовий шар кореня язика, валлекули, медіальної стінки грушоподібної синуса) без фіксації гортані
І / або розповсюдженням на будь-яку з таких структур: заперстневідно-хрящової ділянку, преднадсвязочние тканини, глибокі шари кореня язика
Т 4 - пухлина поширюється на щитовидний хрящ і / або проникає вглиб м'яких тканин шиї, в щитовидну залозу і / або стравохід
Т 2 - пухлина поширюється на надсвязочний і / або підзв'язкового відділи, і / або зменшує рухливість голосових зв'язок
Т 3 - пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових зв'язок
Т 4 - пухлина поширюється на щитовидний хрящ і / або проникає в інші тканини за межами гортані, наприклад, трахею, м'які тканини шиї, щитовидну залозу, глотку
підзв'язкового відділ
Т 1 - пухлина обмежена підзв'язкового відділом
Т 3 - пухлина обмежена гортанню з фіксацією голосових зв'язок
Т 4 - пухлина поширюється на перстнеподібний або щитовидний хрящ і / або проникає в інші тканини за межами гортані, наприклад, трахею, м'які тканини шиї, щитовидну залозу, стравохід
N - Регіонарні лімфатичні вузли
N x - Недостатньо даних для оцінки стану регонарних лімфатичних вузлів
N 0 - Немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N 1 - Метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 3 см в найбільшому вимірі
N 2 - Метастази в одному гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см в найбільший
вимірі, або множинні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі, або білатеральні, або контралатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см в найбільшому вимірі
N 2a - Метастаз в гомолатеральному лімфатичному вузлі до 6 см в найбільшому вимірі
N 2b - Множинні метастази в гомолатеральних лімфатичних вузлах, жоден з яких не перевищує 6 см у найбільшому вимірі
N 2c - Білатеральні або контралатеральні метастатичні лімфатичні вузли розміром до 6 см в найбільшому вимірі
N 3 - Метастази в лімфатичних вузлах розміром понад 6 см у найбільшому вимірі
Примітка: Лімфатичні вузли по середній лінії тіла вважаються гомолатеральнимі.
M - Віддалені метастази
M x - Недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
M 0 - Немає ознак віддалених метастазів
M 1 - Є віддалені метастази
Клініка. Клінічні прояви раку гортані залежать від локалізації процесу, ступеня його роспространенія, характеру росту пухлини і її морфологічної структури.
Рак Надскладочний (вестибулярного) відділу гортані характеризується несприятливим клінічним перебігом, тенденцією до поширення на прилеглі органи і тканини, раннім метастазуванням. Рак Надскладочний відділу поширюється найбільш часте вгору в напрямку надгортанника, який зумовлює появу таких симптомів, як хворобливість під час ковтання, відчуття стороннього тіла в глотці, біль з іррадіацією в вухо на стороні поразки, в запущених випадках виникає утруднене дихання.
Рак серединного (складеного) відділу гортані навіть в ранніх стадіях зумовлює прогресуючу захриплість. Подальший ріст пухлини призводить до Стридор (стенозу гортані).
Рак подскладочного відділу гортані характеризується прихованим перебігом. У більш пізніх стадіях виникають захриплість і явища стенозу гортані. Ця локалізація раку гортані більш складна для діагностики ще і в зв'язку з частою підслизової формою росту пухлини.
Діагностика. Незважаючи на візуальну локалізацію раку гортані, питома вага хворих з III і VІ стадіями процесу становить 70-80%. Діагноз раку гортані заснований на даних ретельно зібраного анамнезу, зовнішнього огляду і пальпації, прямий і непрямий ларингоскопії, фіброларінгоскопіі. З рентгенівських методів обстеження застосовується серединна томографія гортані, комп'ютерна томографія, методи штучного контрастування гортані за допомогою дрібнодисперсних порошків ніобію або титану. Обов'язково виконується рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. 3аключітельним етапом комплексного обстеження хворого є морфологічна верифікація процесу на базі даних ендоларінгеально біопсії пухлини і цитологічного дослідження пунктатів лімфатичних вузлів.
Лікування. Основними методами лікування хворих на рак гортані є хірургічний, променевої і комбінований.
Хірургічне лікування:
органозберігаючі операції (Хордектомія, фронт-латеральна резекція гортані) застосовуються при односторонній локалізації пухлини складеного відділу. Ці операції дають можливість зберегти голосову та дихальну функції гортані.
тотальна і розширена ларінгектомія застосовується в плані комбінованого лікування у хворих з Т З Т 4. одночасно з проведенням лімфаденектоміі (операція Крайля або фасциально-футлярного видалення клітковини шиї по ПАЧЕС).
Променева терапія застосовується як радикальна (переважно у хворих на рак складеного відділу Т 1 -Т 2) і як паліативна (у хворих з запущеними формами раку гортані, з важкою супутньою патологією та при відмові хворих від хірургічного лікування.
Хіміопроменеве лікування. Останнім часом розроблені методи комбінованого лікування з включенням до складу схем поліхіміотерапії препаратів платини, 5-фторурацилу, блеомицина.
Реабілітація. Після радикального лікування з приводу раку гортані застосовується комплекс заходів, спрямованих на відновлення голосової функції, психосоматичного і соціального статусу хворих:
· Хірургічні втручання по відновленню голосу;
· Логопедическое навчання, формування стравохідного голосу (черевомовлення);
· Застосування електронних протезів гортані для формування голосу;
· Психотерапія, загальне симптоматичне лікування.
Прогноз. Прогноз залежить від локалізації пухлини, стадії процесу, раціонального вибору методу лікування. Найбільш сприятливий прогноз у хворих на рак істинної голосової зв'язки (90% лікування при Т 1 -Т 2). Рак вестибулярного і подскладочного відділу несприятливий, особливо при наявності регіонарних метастазів. При застосуванні комбінованого лікування 5-річна виживаність у хворих на рак гортані Т 3 складає 60-70%.
| |