Perzistentna fibrilacija atrija. Kako liječiti fibrilaciju atrija
Atrijalna fibrilacija razlikuje se po vrstama koje ovise o nekoliko kriterija: trajanju epizode, učestalosti kontrakcija komora srčanog mišića, prirodi pojedinačnih valova. Dostupnost odgovarajućih klasifikacija je od posebne vrijednosti u pogledu dijagnosticiranja srčanih poremećaja.
Klasifikacija trajanja epizode
Ovisno o trajanju, razlikuju se sljedeće vrste atrijalne fibrilacije:
- Prvo otkriveno. Ovaj oblik se dijagnosticira ako se manifestacije odstupanja otkriju prvi put, bez obzira na težinu ili prisutnost kliničke slike. Napad traje 10-15 minuta.
- Paroksizmalno. Poremećaj srčanog ritma se ponavlja i spontano prestaje. Napad obično traje dva dana ili manje. Ovu vrstu fibrilacije atrija ne karakterizira trajanje epizoda i ne prelazi sedam dana. Najčešće se fenomen promatra 1-2 dana, ali njegovo minimalno trajanje je 3 minute. Ovim oblikom, kao i prethodnim, postoji mogućnost spontanog obnavljanja srčanog ritma.
- Uporan. Ova vrsta fibrilacije razlikuje se u trajanju: napad može trajati više od 7 dana zaredom. Kod dugotrajnih upornih oblika, simptomatologija odstupanja promatra se više od dvanaest mjeseci.
- Stalno. Ovaj oblik postoji već duže vrijeme. Klinička slika trajnog AF određena je periodima ponavljajućih napada. Trajna vrsta fibrilacije atrija je posebna: u ovom slučaju nije moguće vratiti ritam. Poduzimaju se mjere za kontrolu pokazatelja otkucaja srca.
Klasifikacija ventrikularne frekvencije
Prema faktoru učestalosti kontrakcija komore razlikuju se takvi oblici patologije:
- Tahisistolni. U ovom slučaju komore primaju više nego što je potrebno, broj impulsa, zbog čega je brzina pulsa veća od 100 otkucaja u minuti.
- Bradystolic. S ovim oblikom, brzina otkucaja srca je u granicama normale ili je smanjena (manje od 60 otkucaja u minuti), a puls ostaje normalan.
- Normosistolički. U ovom obliku, komore se skupljaju na frekvenciji koja je što bliža normalnim vrijednostima (od 60 do 100 otkucaja u minuti).
S promjenama u prirodi tjelesne aktivnosti, kao i ovisno o stupnju emocionalnog stresa, razne patologije, klasificirane po učestalosti stezanja komora srca, mogu zamijeniti jedna drugu.
Klasifikacija po prirodi valova F
F talasi na elektrokardiogramu predstavljaju ukupan potencijal delovanja srčanog mišića koji se javlja tokom električne stimulacije.
Ovisno o ovom kriteriju, razlikuju se sljedeće vrste fibrilacije:
- Veliki talas. Na EKG-u su u ovom slučaju zabilježeni veliki i rijetki zubi atrijalne fibrilacije. Ovaj oblik AF se često vidi kod defekata srčanog mišića koji preopterećuju pretkomore.
- Mala vlakna. Na EKG-u su zabilježeni česti i mali valovi fibrilacije atrija, što je obično karakteristično za kardiosklerozu.
Klasifikacija simptoma (EHRA skala)
Skala simptoma (EHRA) klinički je alat koji procjenjuje simptome tijekom epizoda atrijalne fibrilacije. Pomaže u određivanju toka terapije za pacijenta koji pati od aritmije.
Ovisno o ovom kriteriju, razlikuju se sljedeće vrste AF:
- EHRA I - ova vrijednost ukazuje na odsustvo simptoma;
- EHRA II - u ovom slučaju, težina simptoma odstupanja je blaga, zbog čega pacijentova svakodnevna aktivnost nije poremećena;
- EHRA III - klinička slika je izražena, simptomi su toliko jaki da je svakodnevna aktivnost pacijenta poremećena;
- EHRA IV je najteži pokazatelj, jer ukazuje na prisustvo simptoma koji dovode do invaliditeta pacijenta, što ne samo da ograničava, već u potpunosti zaustavlja svakodnevne aktivnosti pacijenta.
Dijagnoza oblika atrijalne fibrilacije temelji se na rezultatima dobijenim tokom EKG-a. Za potvrdu dijagnoze često je potrebno dugoročno EKG promatranje, koje može trajati od 1 do 7 dana.
Razlika između atrijalne fibrilacije i atrijalnog treperenja
Mnogi ljudi identificiraju ove koncepte, ali zapravo su to dvije različite države koje su karakteristične. Razlika između njih leži u mehanizmu djelovanja:
- uz lepršanje, vlakna miokarda polako se kontrahiraju;
- s fibrilacijom, impulsi koji se dovode do miokarda su haotični i doprinose činjenici da njegova vlakna počinju prebrzo i neispravno da se skupljaju.
Atrijalna fibrilacija i atrijalno treperenje manifestacija su atrijalne fibrilacije, koja predstavlja posebnu opasnost za zdravlje pacijenta. Ova patologija posebno može uzrokovati trombozu i tromboemboliju plućne arterije, razvoj moždanog udara.
Ovi uslovi nastaju pod uticajem faktora kao što su:
- valvularna bolest srca;
- urođene ili stečene patologije srčanog mišića;
- srčana ishemija.
Atrijalna fibrilacija, koja se izražava atrijalnom fibrilacijom ili lepršanjem, također je uzrokovana patologijama koje nisu povezane s disfunkcijom srčanog mišića. Dakle, ovo stanje može izazvati tumore nadbubrežne žlijezde, hiperfunkciju štitnjače, pretilost i dijabetes melitus.
Drugi faktor koji može uzrokovati atrijalnu fibrilaciju i atrijalno treperenje je zlouporaba alkohola.
Klasifikacija atrijalnog treperenja
Treperenje atrija je fenomen koji se, poput atrijalne fibrilacije, može manifestirati u različitim oblicima.
Glavna klasifikacija je sljedeća podjela patologije:
- Tipično treperenje atrija ili tip 1. U ovom slučaju uočavaju se sljedeće promjene: patološki val pobude usmjeren je u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, prema interatrijalnoj pregradi. Nakon toga odlazi na stražnji zid desne pretkomore. Dalje, impuls zaobilazi usta gornje šuplje vene, dostiže početni položaj, nakon čega se ciklus nastavlja.
- Atipično treperenje atrija drugog tipa. U ovom slučaju, prolazak patološkog impulsa isključuje prevlaku.
S kliničke točke gledišta, postoje dvije glavne vrste atrijalnog treperenja:
- ... Napad aritmije javlja se iznenada, obično pod utjecajem provocirajućih čimbenika, i ne traje dugo.
- Trajni oblik. U tom se slučaju poremećaji srčanog ritma kontinuirano promatraju.
Postojeće klasifikacije atrijalne fibrilacije i treperenja atrija olakšavaju dijagnozu i razvoj načina upravljanja za pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom. Klasifikacije se temelje na različitim faktorima povezanim sa prirodom manifestacije patologije.
Datum objavljivanja članka: 13.11.2016
Datum ažuriranja članka: 06.12.2018
Atrijalna fibrilacija (skraćeno AF) je najčešća aritmija među svim srčanim aritmijama.
Za ispravan i efikasan rad srca, ritam postavlja sinusni čvor. Ovo je područje odakle normalno izlazi signal za stezanje srca (odnosno javlja se impuls). Kod atrijalne fibrilacije kontrakcije (a ne impulsi) su haotične i potječu iz različitih dijelova atrija. Učestalost ovih kontrakcija može doseći nekoliko stotina u minuti. Uobičajena učestalost kontrakcija je 70 do 85 otkucaja u minuti. Kad impulsi pređu u srčane komore, povećava se i učestalost njihovog stezanja, što uzrokuje naglo pogoršanje stanja.
Provodni krug impulsa
Kada je srčana frekvencija visoka (iznad 85 otkucaja u minuti), tada se govori o tahistolističkom obliku atrijalne fibrilacije. Ako je učestalost niska (ispod 65 - 70 otkucaja u minuti), tada govore o bradistoličkom obliku. Uobičajeno, broj otkucaja srca trebao bi biti 70–85 otkucaja u minuti - u ovoj situaciji oni govore o normosistolskom obliku fibrilacije.
Muškarci češće obolijevaju od žena. Rizik od nastanka AF povećava se s godinama. U dobi od 60 godina ovaj problem ima 0,5% svih ljudi koji posjete liječnika, a nakon 75 godina aritmija se otkriva kod svake desete osobe.
Ovom bolešću se bavi kardiolog, kardiohirurg ili aritmolog.
Prema službenim podacima predstavljenim u Preporukama ruskih kardiologa iz 2012. godine, atrijalna fibrilacija i atrijalna fibrilacija identični su pojmovi.
Zašto je fibrilacija opasna?
Kada su kontrakcije kaotične, tada se krv duže zadržava u pretkomorama. To dovodi do stvaranja krvnih ugrušaka.
Velike krvne žile napuštaju srce koje krv prenosi u mozak, pluća i sve unutrašnje organe.
- Stvoreni krvni ugrušci u desnom atriju duž velikog plućnog trupa ulaze u pluća i vode do.
- Ako se krvni ugrušci formiraju u lijevom pretkomoru, tada protokom krvi kroz posude luka aorte ulaze u mozak. To dovodi do razvoja moždanog udara.
- Kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom rizik od razvoja cerebralnog moždanog udara (akutnog poremećaja cerebralne cirkulacije) 6 puta je veći nego bez poremećaja ritma.
Stvaranje tromba u lijevom pretkomori dovodi do moždanog udara
Uzroci patologije
Razlozi se obično dijele u dvije velike skupine:
Srčani.
Bezdušno.
Rijetko, s genetskom predispozicijom i anomalijom u razvoju srčanog provodnog sistema, ova patologija može biti nezavisna bolest. U 99% slučajeva fibrilacija atrija nije nezavisna bolest ili simptom, već se javlja u pozadini osnovne patologije.
1. Srčani uzroci
Tabela pokazuje koliko se često srčana patologija javlja kod pacijenata sa AF:
Među svim manama, atrijalna fibrilacija se najčešće otkriva kod mitralnih ili multivalvalnih srčanih mana. Mitralni ventil je ventil koji povezuje lijevu pretkomoru i lijevu komoru. Defekti multivalva su lezije nekoliko zalistaka: mitralnog i (ili) aortnog i (ili) trikuspidalnog.
Mitralna bolest srca
Uzrok mogu biti i kombinacije bolesti. Na primjer, srčane mane mogu biti povezane s ishemijskom bolešću srca (koronarna bolest srca, angina pektoris) i arterijskom hipertenzijom (visok krvni pritisak).
Stanje nakon kardiohirurške operacije može prouzrokovati fibrilaciju atrija, jer se nakon operacije mogu dogoditi sljedeće:
Promjene u intrakardijalnoj hemodinamici (na primjer, došlo je do lošeg ventila - ugrađen je dobar, koji je počeo ispravno raditi).
Neravnoteža elektrolita (kalijum, magnezijum, natrijum, kalcijum). Balans elektrolita osigurava električnu stabilnost srčanih ćelija
Upala (od šavova u srcu).
2. Ne-srčani razlozi
Konzumacija alkohola može utjecati na rizik od patologije atrijalne fibrilacije. U studiji koju su proveli američki naučnici 2004. godine, pokazalo se da se s porastom doze alkohola više od 36 grama dnevno, rizik od razvoja atrijalne fibrilacije povećava za 34%. Zanimljivo je i da doze alkohola ispod ove brojke ne utječu na razvoj AF.
Vegetovaskularna distonija je kompleks funkcionalnih poremećaja nervnog sistema. Kod ove bolesti često se susreće paroksizmalna aritmija (opis tipova aritmije nalazi se u sljedećem bloku).
Klasifikacija AF i simptomi
Postoji mnogo principa za klasifikaciju FP. Najprikladnija i općeprihvaćena klasifikacija temelji se na trajanju atrijalne fibrilacije.
* Paroksizmi su napadaji koji se mogu pojaviti i spontano zaustaviti (odnosno sami). Učestalost napada je individualna.
Tipični simptomi
Sve vrste fibrilacije imaju slične simptome. Kada se atrijalna fibrilacija dogodi u pozadini osnovne bolesti, najčešće se pacijenti javljaju sa sljedećim pritužbama:
- Palpitacija (ubrzani ritam, ali s bradistolnim oblikom, puls je, naprotiv, nizak - manje od 60 otkucaja u minuti).
- Prekidi ("nestajanje" srca, a zatim slijedi ritam, koji može biti čest ili rijedak). Česti taktovi - više od 80 otkucaja u minuti, rijetki - manje od 65 otkucaja u minuti).
- Kratkoća daha (ubrzano i otežano disanje).
- Vrtoglavica.
- Slabost.
Ako atrijalna fibrilacija postoji već duže vrijeme, uveče se razvijaju edemi na nogama.
Dijagnostika
Dijagnoza atrijalne fibrilacije je jednostavna. Dijagnoza se postavlja EKG-om. Da bi se razjasnila učestalost napada i kombinacija sa drugim poremećajima ritma, izvodi se posebna (praćenje EKG tokom dana).
Otkucaji srca na elektrokardiogramu. Kliknite na fotografiju za uvećanje
EKG dijagnosticira atrijalnu fibrilaciju
Tretman atrijalne fibrilacije
Tretman je usmjeren na uklanjanje uzroka i / ili sprečavanje komplikacija. U nekim je slučajevima moguće vratiti sinusni ritam, odnosno izliječiti fibrilaciju, ali događa se i da se ritam ne može obnoviti - u ovom je slučaju važno normalizirati i održavati rad srca, kako bi se spriječio razvoj komplikacija.
Da biste uspješno liječili AF, morate: eliminirati uzrok koji je izazvao poremećaje ritma, znati veličinu srca i trajanje treptaja.
Pri odabiru određene metode liječenja prvo se određuje cilj (ovisno o specifičnom stanju pacijenta). To je vrlo važno, jer taktika i skup mjera ovise o tome.
U početku liječnici propisuju lijekove, a ako su neučinkoviti, elektropulsnu terapiju.
Kada terapija lijekovima, električni puls, ne pomogne, liječnici preporučuju (poseban tretman pomoću radio valova).
Liječenje lijekovima
Ako se ritam može obnoviti, tada će liječnici učiniti sve napore da to učine.
Lijekovi koji se koriste za liječenje AF predstavljeni su u tabeli. Ove su preporuke općenito prihvaćene za ublažavanje poremećaja ritma kao što je atrijalna fibrilacija.
Elektro-pulsna terapija
Ponekad liječenje lijekovima (intravenozno ili tabletama) postane neučinkovito i ritam se ne može vratiti. U takvoj situaciji provodi se elektro-pulsna terapija - ovo je metoda utjecaja na srčani mišić pražnjenjem električne struje.
Elektro-pulsna terapija
Razlikovati vanjske i interne tehnike:
Vanjski se propušta kroz kožu i prsa. Ova metoda se ponekad naziva i kardioverzija. Atrijalna fibrilacija je uhićena u 90% slučajeva ako se liječenje započne odmah. U bolnicama za kardiohirurgiju kardioverzija je vrlo učinkovita i često se koristi za paroksizmalne aritmije.
Interno. Tanka cijev (kateter) uvodi se u srčanu šupljinu kroz velike vene na vratu ili u ključnoj kosti. Kroz ovu cijev se provodi elektroda (slično žici). Postupak se odvija u operacionoj sali, gdje liječnik pod kontrolom radiografije može na monitorima vizuelno procijeniti kako pravilno orijentirati i postaviti elektrodu.
Zatim se uz pomoć posebne opreme, prikazane na slici, primjenjuje pražnjenje i oni gledaju u zaslon. Na ekranu liječnik može odrediti prirodu ritma (je li sinusni ritam obnovljen ili ne). Uporna fibrilacija atrija je najčešći slučaj kada se ljekari koriste ovom tehnikom.
Radiofrekventna ablacija
Kada su sve metode neučinkovite, a atrijalna fibrilacija značajno pogoršava život pacijenta, tada se preporučuje uklanjanje fokusa (koji postavlja pogrešan srčani ritam) koji je odgovoran za povećanu učestalost kontrakcija - ablacija radio frekvencijama (RFA) - liječenje radio valovima.
Radiofrekventna ablacija
Nakon uklanjanja fokusa, ritam može biti rijedak. Stoga se RFA može kombinirati s implantacijom umjetnog pejsmejkera - pejsmejkera (male elektrode u srčanu šupljinu). Ritam srca kroz elektrodu postavit će pejsmejker koji se postavlja ispod kože u ključnoj kosti.
Koliko je efikasna ova metoda? Ako je RFA izveden na pacijentu s paroksizmalnom AF, tada se sinusni ritam unutar godine održava u 64–86% (podaci iz 2012.). Ako je postojao trajni oblik, tada se fibrilacija atrija vraća u polovini slučajeva.
Zašto nije uvijek moguće vratiti sinusni ritam?
Glavni razlog nemogućnosti obnavljanja sinusnog ritma je veličina srca i lijeve pretkomore.
Ako je ultrazvukom srca utvrđena veličina lijevog atrija do 5,2 cm, tada je u 95% moguće obnavljanje sinusnog ritma. O tome izvještavaju aritmolozi i kardiolozi u svojim publikacijama.
Kada je veličina lijevog atrija veća od 6 cm, obnavljanje sinusnog ritma je nemoguće.
Ultrazvuk srca pokazuje da je veličina lijevog atrija veća od 6 cm
Zašto se ovo događa? Kada se ovaj dio srca istegne, u njemu se javljaju neke nepovratne promjene: fibroza, degeneracija vlakana miokarda. Takav miokard (mišićni sloj srca) ne samo da nije u stanju zadržati sinusni ritam nekoliko sekundi, već, prema kardiolozima, to ne bi smio činiti.
Prognoza
Ako se AF dijagnosticira na vrijeme, a pacijent slijedi sve preporuke liječnika, tada su šanse za obnavljanje sinusnog ritma velike - više od 95%. Govorimo o situacijama kada veličina lijevog atrija nije veća od 5,2 cm, a pacijent ima novootkrivenu aritmiju ili paroksizam atrijalne fibrilacije.
Sinusni ritam, koji se nakon RFA može obnoviti kod pacijenata s trajnim oblikom, traje godinu dana u 50% slučajeva (od svih pacijenata koji su podvrgnuti operaciji).
Ako aritmija postoji nekoliko godina, na primjer, više od 5 godina, a srce je „veliko“, tada su preporuke liječnika liječenje lijekovima koje će pomoći radu takvog srca. Ritam se ne može vratiti.
Kvalitet života pacijenata sa AF može se poboljšati slijedeći preporučeni tretman.
Ako su uzrok alkohol i pušenje, tada je možda dovoljno ukloniti ove čimbenike da se ritam vrati u normalu.
Atrijalna fibrilacija (AF, fibrillatio atriorum; sin. Atrijalna fibrilacija) - srčana aritmija, koju karakterizira potpuna asinhronost kontrakcija atrijskih miofibrila, koja se manifestuje prestankom njihove pumpne funkcije.Definicija i klasifikacija
Atrijalna fibrilacija je supraventrikularna tahiaritmija koju karakteriziraju visokofrekventne, kaotične atrijalne električne aktivnosti (tipično 300 do 700 otkucaja u minuti) i nepravilan ventrikularni ritam (pod pretpostavkom da nije prisutan potpuni AV blok).Klasifikacija atrijalne fibrilacije prema elektrokardiografskim i frekvencijskim karakteristikama
- bradistolni oblik atrijalne fibrilacije (atrijalna fibrilacija bradiistolna, a.fibrillaris bradysystolica; sin. atrijalna bradiaritmija) - atrijalna fibrilacija, nastavlja se normalnim ili smanjenim pulsom (rjeđe 60 ventrikularnih kontrakcija u minuti) i bez pulsnog deficita.
- Atrijalna fibrilacija, tahisistolna (Atrijalna fibrilacija tahizistolna a.fibrillaris tachysystolica; sin.tahiaritmija atrijalna fibrilacija) - atrijalna fibrilacija, karakterizirana povećanim pulsom (više od 100 u 1 minuti u mirovanju) i praćena deficitom pulsa.
- Normosistolna fibrilacija atrija (Atrijalna fibrilacija euritmička a.fibrillaris eurhythmica) - u kojoj je učestalost kontrakcija komora unutar normalnog raspona za zdravu osobu (60-100 u minuti).
Klasifikacija atrijalne fibrilacije prema prirodi f talasa
- Velikotalasna fibrilacija atrija (Velikotalasna fibrilacija atrija) - karakterizira prisustvo relativno velikih i rijetkih (300-500 u minuti) zuba atrijalne fibrilacije na EKG-u; obično se vidi kod srčanih mana sa pretkomorskim preopterećenjem.
- Sitnotalasna atrijalna fibrilacija(malotalasna fibrilacija atrija) - karakterizira prisustvo relativno malih i čestih (500-800 u minuti) valova atrijalne fibrilacije na EKG-u; obično se vidi kod kardioskleroze.
Klasifikacija AF prema trajanju aritmije
Prema prirodi toka i trajanju aritmije, postoji 5 vrsta AF: novo dijagnosticirana, paroksizmalna, trajna, dugotrajna perzistentna i konstantna ili kronična.- Novo dijagnosticirana atrijalna fibrilacija - atrijalna fibrilacija koja se pojavila prvi put, bez obzira na trajanje aritmije ili prisutnost i težinu simptoma povezanih s AF, ili njegovih komplikacija.
- Paroksizmalna fibrilacija atrija- ponavljajuća i samozaustavljajuća aritmija. Mnogi pacijenti imaju česte simptomatske paroksizme AF, koji obično traju 48 sati ili manje, ali manje od 7 dana. U kliničkim ispitivanjima AF se definira kao epizoda duža od 30 sekundi.
- Perzistentna fibrilacija atrija traje više od 7 dana (po dogovoru stručnjaka) ili je zaustavljeno kardioverzijom (drogom ili električnom energijom). Izraz "uporni AF" također podrazumijeva želju za vraćanjem i održavanjem sinusnog ritma. Dugotrajni uporni oblici AF mogu trajati više od 12 mjeseci, ali se označavaju kao trajni, a ne kao trajni ukoliko se očekuje obnavljanje sinusnog ritma.
- Trajni oblik atrijalne fibrilacije postoji dugo vremena i određuje se u slučaju poštivanja strategije upravljanja frekvencijom ritma, odnosno prisustvo AF je "prihvaćeno". Intervencije za obnavljanje ritma (npr. Antiaritmici, kardioverzija, ablacija katetera ili operativni zahvat) ne koriste se kod pacijenata s trajnim AF.
Obično uspostavljanju trajnog oblika prethodi period ponavljanja paroksizama. Isti pacijent sa dugom istorijom atrijalne fibrilacije u različitim fazama bolesti može imati različite vrste aritmije, kao i njihove kombinacije. U takvim slučajevima dijagnoza ukazuje samo na oblik AF koji je bio razlog za ovu hospitalizaciju ili intervenciju.
Ova klasifikacija je korisna za kliničko upravljanje pacijentima sa AF, posebno kada se uzimaju u obzir simptomi povezani sa AF.
EHRA klasifikacija prema težini kliničkih manifestacija (EHRA skala)
Rezultat simptoma ("EHRA-score") jednostavan je klinički alat za procjenu simptoma tijekom AF. U kombinaciji sa skalom rizika od moždanog udara, ljestvica simptoma i klasifikacija AF pomažu u liječenju pacijenata s AF.
- EHRA I Nema simptoma
- EHRA II Blagi simptomi, normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta nisu poremećeni
- EHRA III Ozbiljni simptomi, normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta su poremećeni
- EHRA IV Simptomi onesposobljeni, normalne svakodnevne aktivnosti pacijenta se prekidaju
Patogenetski mehanizmi fibrilacije atrija
Da bi se postigao stabilan AF, potrebne su tri komponente:- lanseri, tzv. pokretački faktori aritmije,
- aritmogeni supstrat aritmije, pružajući neovisno održavanje AF, kao i
- pojedinačni modulacijski utjecaji koji povećavaju osjetljivost aritmogenih supstrata na pokretačke faktore AF.
Slika: 2.Napad napada atrijalne fibrilacije zbog česte ektopične aktivnosti iz usta lijeve gornje plućne vene.Legenda: LVLV - elektrogram iz usta lijeve gornje plućne vene; A - pretkomorske oscilacije. Indeks 1 označava električne signale sinusnog porijekla, indeks 2 - električne signale ektopije iz LVLV.
Rijetkiji pokretački čimbenici fibrilacije atrija su ekstrasistoli iz šuplje vene, kao i atrijalni ekstrasistoli. Elektrofiziološki mehanizmi žarišne aktivnosti plućne i šuplje vene su pokretačka aktivnost i ponovni ulazak pobude u mišićne strukture koje oblažu mjesta na kojima ulaze u pretkomore. Kod EPI, AF napad može biti izazvan atrijalnom električnom stimulacijom.
Aritmogeni supstrat AF je strukturno i funkcionalno promijenjeni (preuređeni) atrijalni miokardij, koji osigurava stabilno neovisno održavanje AF. Preuređivanje se podrazumijeva kao skup patoloških procesa koji se javljaju u pretkomorama kao odgovor na početak AF ili / i kao rezultat djelovanja poznatih etioloških faktora AF. Preuređivanje započinje poremećajem jonskih staničnih mehanizama stvaranja impulsa, a završava strukturnom i funkcionalnom degradacijom miokarda i atriomegalije atrija. Glavne strukturne promjene u atrijalnom miokardu koje predisponiraju pojavu AF supstrata su fibroza, upala, apoptoza i hipertrofija kardiomiocita. Funkcionalni poremećaji u atrijalnom miokardu uključuju pojavu neujednačenosti u brzinama provođenja impulsa u različitim pravcima, kao i disperziju procesa repolarizacije u miokardu atrija. Napredak AF i rezistencija aritmije na lijekove i interventno liječenje obično se određuju težinom procesa preuređenja atrija. Trenutno se razmatraju dvije alternativne elektrofiziološke hipoteze o autonomnom održavanju AF:
- prisustvo jednog ili više visokofrekventnih rotora u pretkomorama ili plućnim venama s neprestano mijenjajućom prirodom impulsa na okolni atrijalni miokardij;
- cirkulacija višestrukih talasa mikro-ponovnog ulaska u pretkomore neograničenim, slučajnim putem.
Dijagnostika, diferencijalna dijagnoza, kliničke manifestacije, prognoza
Dijagnoza atrijalne fibrilacije temelji se na EKG-u. Često su za potvrdu dijagnoze paroksizmalne AF potrebni dugoročno praćenje EKG-a (od 24 sata do 7 dana), upotreba prijenosnih EKG snimača s mogućnošću prenošenja EKG-a telefonom, kao i ugrađenih EKG snimača u petlju. Programirano atrijalno pejsing u EPI uvjetima za potvrđivanje dijagnoze AF ne izvodi se zbog niske osjetljivosti i specifičnosti metode u pogledu ponovljivosti klinički značajnog AF.Karakteristični EKG znakovi AF su: odsustvo P valova, prisustvo različito amplitudnih, polimorfnih ff valova, koji prelaze jedan u drugi bez jasnog izolina između njih, kao i apsolutna slučajnost i nepravilnost ventrikularnog ritma (slika 1). Potonji simptom nije zabilježen u slučajevima kombinacije AF i AV bloka III stepena (s takozvanim Frederikovim fenomenom).Tipični simptomi AF su: pojačani, obično nepravilan rad srca, zatajenje srca, otežano disanje, povećani umor, loša tolerancija na vježbanje i znojenje. AF čini trećinu svih hospitalizacija zbog srčanih aritmija. Glavni razlozi za hospitalizacije zbog AF-a su akutni koronarni sindrom, zatajenje srca, tromboembolijske komplikacije i potreba za hitnim olakšanjem AF-a. AF je povezan sa dvostrukim povećanjem rizika od smrti, prvenstveno od srčane smrti, bez obzira na prisustvo drugih faktora rizika. Najopasnije komplikacije AF su tromboembolijski, uključujući ishemijski kardioembolijski moždani udar (pojava AF u bolesnika bez oštećenja srčanih zalistaka povećava rizik od moždanog udara za 5 puta, a u prisutnosti bolesti ventila - 17 puta), tromboembolija žila udova i infarkt unutrašnjih organa. Uz to, AF može biti uzrok kognitivne disfunkcije, uključujući vaskularnu demenciju. U bolesnika s AF, kvaliteta života se pogoršava, tolerancija na vježbanje se smanjuje, a disfunkcija lijeve komore često se pojavljuje i / ili napreduje s razvojem srčanog zatajenja. U otprilike četvrtini slučajeva aritmija može biti asimptomatska i slučajno se otkriva tijekom fizičkog pregleda.
Atrijalna fibrilacija - ovo je aritmija (nepravilan rad srca), odnosno jedan od oblika srčana patologija, u kojem osoba ima nepravilan puls. Uz atrijalnu fibrilaciju, uslijed promjena električne aktivnosti pretkomora, svako mišićno vlakno u njima se odvojeno kontraktira, a srce radi u nepravilnom ritmu. Izraz "fibrilacija" vrlo precizno opisuje uzrok ove aritmije. Na latinskom, riječ "fibra" znači "vlakno", a fibrilacija je proces samo-pobude i kontrakcije svakog mišićnog vlakna. Atrijalnom fibrilacijom generira se 400 do 700 impulsa u minuti za kontrakciju. Ako je svaki impuls predstavljen kao bljesak svjetlosti, tada figurativno ova aritmija izgleda kao treperenje. Upravo je atrijalna fibrilacija ili atrijalna fibrilacija drugo ime ove patologije.
Zanimljivosti o atrijalnoj fibrilaciji
Atrijalna fibrilacija se smatra "djedom aritmija" jer je bila jedna od prvih koja je opisana. To je drugi najčešći poremećaj srčanog ritma. Bolest je češća kod muškaraca nego kod žena. Incidencija atrijalne fibrilacije raste s godinama. Ako se do 40 godina javlja kod 0,5% ljudi, tada se u dobi od 40 - 70 godina može naći kod 1,5% ljudi, a preko 70 godina atrijalna fibrilacija se otkriva u 10 - 15% ljudi. Upravo su ti statistički podaci omogućili izražavanje mišljenja da atrijalna fibrilacija nije samo „djed svih aritmija“, već i „aritmija djedova“.
Trenutno je to uobičajeno za mlade ljude, ali teško je utvrditi koliko je često, jer njegov napad može biti kratak i neće se zabilježiti elektrokardiografijom ( EKG) .
Anatomija i fiziologija srca
Srce je jedan od organa cirkulacijskog sustava, njegova je funkcija pumpanje krvi kroz arterije. Srce ima 4 komore - 2 pretkomore i 2 komore. Pretkomore su gornje komore srca u koje ulazi venska krv, a komore dijelovi iz kojih krv ulazi u arterije. Lijevi pretkomora prima krv iz pluća kroz 4 plućne vene, a desni pretkomora - iz ostatka tijela kroz šuplju venu ( gore i dolje). Između lijeve pretkomore i lijeve komore i desne pretkomore i desne komore nalaze se otvori - ventili. A između 2 pretkomore i 2 komore nalaze se pregrade ( atrijalni i interventrikularni).
Ventil lijevog srca naziva se mitralni ili bikuspidalni ( ima dva lista), a ventil između desnog srca je trikuspidalni ili trikuspidalni. Ti se zalisci otvaraju tokom pauze između ventrikularnih kontrakcija kako bi omogućili protok nove krvi iz pretkomora. Tijekom kontrakcije komore ventil je hermetički zatvoren tako da krv ne ulazi natrag u pretkomoru i nadire samo u arteriju ( u aortu iz lijeve komore i u plućnu arteriju iz desne). Kako se komora sužava, pretkomora se puni novom krvlju.
Lijevo srce obično nije anatomski povezano s desnim srcem, ali kroz plućnu cirkulaciju promjene na lijevom srcu mogu dovesti do promjena u "desnom srcu". Ovaj odnos se može predstaviti na sljedeći način. Iz desne komore kroz plućnu arteriju, krv ulazi u pluća, a odatle kroz plućne vene u lijevi pretkomor. Dakle, promjena tlaka ( prisustvo različitih bolesti ili patologija u ovom području) uzrokuje promjene u oba odjela.
U srcu se mogu razlikovati 2 grupe ćelija kardiomiocita ( srčane ćelije) - tipično i atipično. Tipični kardiomiociti odgovorni su za kontrakciju srca, a atipične ćelije čine srčani provodni sistem, skupinu povezanih ćelija koje regulišu električnu aktivnost srca.
Srčani provodni sistem sastoji se od sljedećih odjeljaka:
- sinusni čvor ( SU) - nalazi se u gornjem dijelu desnog pretkomore;
- atrioventrikularni čvor ( atrioventrikularni, AV čvor) - nalazi se u donjem dijelu interialnog septuma;
- snop Njegov - nastavak vlakana koja dolaze iz AV čvora, smještenog u interventrikularnom septumu, ima dvije noge ( desno i lijevo), koji se granaju u brojna nervna vlakna da provode impulse lijevoj, odnosno desnoj komori.
Srce ima sljedeće sposobnosti:
- automatizam - sposobnost samostalnog stvaranja električnog impulsa, u odsustvu stimulacije iz centralnog nervnog sistema ( u tome se srčani mišić razlikuje od skeletnog mišića);
- provodljivost - sposobnost prenošenja impulsa duž nervnih vlakana srca kako bi se isporučio iz područja na kojem je nastao u miokardij ( srčani mišić);
- ekscitabilnost - ovo je sposobnost ćelija da prijeđu iz početnog stanja mirovanja u spremnost za skupljanje pod utjecajem primljenog električnog impulsa;
- kontraktilnost - sposobnost kontrakcije kao odgovor na primljeni impuls.
Stanice koje imaju funkciju automatizma nazivaju se pejsmejkerima ( doslovno - postavljanje ritma) ili pejsmejkera. Drugo ime za ove grupe ćelija su centri automatizma. Glavni pejsmejker je sinusni čvor ( centar automatizma 1. reda). Upravo je taj čvor koji obično postavlja ritam za cijelo srce i svojevrsni je "glavni vođa". Impulsi frekvencije 60 - 80 u minuti idu od ovog čvora u dva smjera - u lijevu pretkomoru i u komore. Maksimalni broj impulsa koji sinusni čvor može generirati u minuti je 150 - 160.
Da bi impuls prešao iz pretkomore u komore, mora proći kroz atrioventrikularni čvor ( AV čvor). Atrioventrikularni čvor je ista grupa ćelija koje imaju funkciju provodljivosti impulsa i automatizma. Ako je sinusni čvor ( SU) radi normalno, tada se automatska funkcija AV čvora ne manifestira ni na koji način ( AV čvor se pokorava sinusnom čvoru je normalno). Glavni zadatak AV čvora je da donekle uspori provođenje impulsa u komore, tako da za to vrijeme pretkomore imaju vremena za kontrakciju i ispunjavanje komora ( ako ova pauza ne postoji, tada će punjenje komora krvlju biti poremećeno).
Kontrakcija miokarda naziva se sistola, a period između dvije kontrakcije dijastola.
Pretkomore vrše sljedeće funkcije:
- nakupljanje krvi - dok se komore kontraktiraju, sljedeći dio krvi iz pluća nakuplja se u pretkomorama ( u lijevi atrij) i iz drugih organa ( u desni atrij);
- smanjenje ( sistola) - nakon što se komore završe sa stezanjem i opuste ( dijastola), krv počinje teći kroz ventile u komore, a važno je napomenuti da se sistola atrija ne javlja odmah, već nakon što je dio krvi pasivno ušao u komore;
- regulacija refleksa - živčani receptori se nalaze u atrijalnom zidu ( završeci), koji su osjetljivi na promjene pritiska u atrijalnoj šupljini i rastezanje zida, prenoseći impuls na živčani sustav, sudjelujući na taj način u refleksnoj regulaciji funkcije srca ( promjena učestalosti i jačine kontrakcije);
- endokrina funkcija - istezanje atrijalne stijenke smatra se posljedicom nakupljanja viška tekućine u tijelu, stoga neke stanice miokarda izlučuju atrijalni natriuretički hormon koji djeluje na bubrege, prisiljavajući ih da uklanjaju natrij i vodu iz tijela.
Nervna regulacija brzine otkucaja srca
Nervna regulacija funkcije srca provodi se zbog prisustva osjetnih nervnih završetaka - receptora - u različitim dijelovima provodnog sistema srca i srčanog mišića. Centralna regulativa ( iz mozga) može imati stimulativni efekat ( simpatički odjel) i kočenje ( parasimpatička podjela). Simpatički odjel djeluje zajedno s nadbubrežnim hormonom adrenalinom, zbog čega se naziva simpatikoadrenalni sistem. Efekti ovog sistema odgovaraju onim pojavama koje se javljaju kod osobe tokom stresne situacije. Parasimpatički odjel svoje akcije provodi kroz vagusni živac ( vagus).
Uticaj simpatikusa i parasimpatikusa na srce
Uzroci fibrilacije atrija
Atrijalna fibrilacija je aritmija koju mogu uzrokovati mnogi uzroci. Sve srčane aritmije, uključujući atrijalnu fibrilaciju, mogu biti posljedica bilo kojeg srčanog ( srčani), ili vankardijalno ( vankardijalna) patologija. Traženje određenog uzroka atrijalne fibrilacije, ako je nedavno započelo, može spasiti pacijenta od ove aritmije. Istodobno, ako osoba već dugo ima atrijalnu fibrilaciju, čak i ako se utvrdi uzročnik, aritmija se rijetko može eliminirati.
Ovisno o vrsti lezije, postoje:
- organska fibrilacija atrija - postoji bolest koja uzrokuje anatomske ili strukturne promjene u srcu;
- funkcionalan ( neurogeni) atrijalna fibrilacija - ne otkrivaju se promjene na samom srcu, koje bi mogle dovesti do aritmija, ali postoje disfunkcije drugih organa na koje srce refleksno reaguje razvojem aritmija.
Organska atrijalna fibrilacija je:
- ventil - razvija se u pozadini oštećenja srčanih zalistaka ili u prisustvu njihovih proteza;
- neventilni - srčani zalisci nisu pogođeni.
Ako osoba ima bilo kakvu hroničnu bolest srca, tada uvijek postoji rizik od razvoja aritmije. Atrijalna fibrilacija povezana je s patologijom lijevog atrija.
Svaka bolest koja uzrokuje sljedeće promjene u lijevom atriju može dovesti do fibrilacije atrija:
- hipertrofija- povećanje mišićne mase pretkomore;
- dilatacija- istezanje ( u granicama normale) i hiperekstenzija ( patologija) šupljina lijevog atrija;
- skleroza- zadebljanje atrijalne stijenke, što narušava funkciju kontrakcije i opuštanja;
- refleksna iritacija - izlaganje osjetljivim nervnim završetcima u atrijalnom zidu može prouzročiti promjenu u srčanom ritmu povećana učestalost, smanjenje, aritmija).
Sljedeće patologije srca mogu izazvati fibrilaciju atrija:
- stečene srčane mane;
- urođene srčane greške;
- reumatske bolesti;
- infektivni endokarditis;
- arterijska hipertenzija ( hipertonična bolest);
- operacija srca;
- perikarditis ( konstriktivni);
- tumori srca;
- sindrom bolesnog sinusa.
Sljedeće nekardijalne patologije uzrokuju fibrilaciju atrija:
- sindrom nedjeljnog srca ( "Svečano srce");
- tireotoksikoza;
- hronična bolest pluća;
- akutna upala pluća;
- neravnoteža elektrolita ( hipokalemija);
- moždani udar i subarahnoidno krvarenje;
- akutni fizički ili emocionalni stres;
- spontani pneumotoraks.
Ako se uzrok fibrilacije atrija ne može utvrditi, tada se ovaj oblik naziva idiopatskim ( idios - poseban, vlastiti, neovisan). Taj se oblik primjećuje kod mladih ljudi, koji često imaju porodični karakter. Vjeruje se da je uzrokovana mutacijama gena srčanih receptora čija stimulacija mijenja srčani ritam.
Stečene srčane mane
Stečena bolest srca je poremećaj srčanih zalistaka koji se kod čovjeka razvije tijekom života s određenim bolestima. Bolesti srca uzrokuju uništavanje ili deformaciju ventila, što dovodi do promjene navike ( prirodno) smjer kretanja krvi unutar srca ( u medicini se naziva hemodinamika, "hemo" - krv, "dinamika" - "kretanje").
Da bi krv „pravilno“ tekla iz jedne srčane komore u drugu, potrebno je da ventil izvršava sljedeće dvije funkcije:
- dovoljno otvoren da krv može proći iz jednog dijela u drugi;
- čvrsto zatvorena kada jedna od srčanih komora izvrši kontrakciju ( tiče se kontrakcije komora).
Stečene srčane mane mogu uzrokovati dvije vrste oštećenja ventila:
- stenoza - ovo je suženje otvora ventila zbog fuzije njegovih zaklopki;
- kvar ventila - to je nemogućnost uništenih zaklopki da potpuno zatvore otvor ventila ( pri zatvaranju ostaje otvoreno područje između listova).
Najčešće se atrijalna fibrilacija razvija s oštećenjima mitralnog zaliska. Kod mitralne stenoze uočava se atrijalna hipertrofija, jer je potreban rad pod visokim pritiskom ( što je otvor ventila manji, atrijalni zid treba biti deblji). S mitralnom insuficijencijom tijekom kontrakcije komore, dio krvi teče natrag u lijevi pretkomor, pa je potonji prisiljen povećati svoju veličinu ( ispružiti se) kako bi mogao primiti dodatni dio krvi.
Pored oštećenja mitralnog zaliska, može se razviti i atrijalna fibrilacija s oštećenjem aortne valvule ( nalazi se između lijeve komore i aorte). Defekti aortnog zaliska ( i stenoza i insuficijencija) povećati opterećenje lijeve komore. Kada se lijeva komora umori, počinje se širiti. To dovodi do istezanja prstena mitralnog zaliska ( ventil nije pogođen, ali su letci "mali" da zatvore zatvoreni otvor). Ovo stanje se naziva mitralizacija aortnih defekata. Upravo mitralizacija dovodi do širenja lijeve pretkomore i razvoja aritmije.
Urođene srčane greške
Kongenitalne srčane mane su razvojne anomalije koje nastaju čak i u prenatalnom periodu. Uprkos tome, ne pojavljuju se sve urođene srčane greške odmah nakon rođenja, neke se mane mogu osjetiti tek godinama kasnije, u pozadini drugih srčanih bolesti, ili se ne manifestiraju na bilo koji način.
Atrijalna fibrilacija se najčešće razvija sa defektom atrijalne pregrade - prisustvom komunikacije između lijevog i desnog pretkomora. Kroz ovaj defekt, krv tokom stezanja srca ispušta se iz jednog atrija u drugi.
Defekt atrijalne pregrade može nastati zbog:
- nerazvijenost gornjeg ili donjeg dijela septuma;
- nezaključivanje ovalnog otvora ( prirodna komunikacija između pretkomora koje fetus ima, ali se zatvara nakon rođenja).
S nerazvijenošću, defekt se obično pojavljuje od rođenja, postupno se oba atrija šire i razvija se atrijalna fibrilacija.
Ako se nakon rođenja foramen ovale ne preraste, u budućnosti takav mali nedostatak može prouzročiti fibrilaciju atrija. To je moguće ako se zbog drugih bolesti opterećenje pretkomora poveća.
Reumatske bolesti
Reumatske bolesti su skupina autoimunih bolesti koje pogađaju nekoliko tjelesnih sistema ( stoga se nazivaju i sistemskim bolestima vezivnog tkiva). Reumatske bolesti su jedan od najčešćih uzroka stečenih srčanih mana. Atrijalna fibrilacija se razvija ne zbog reumatskih bolesti, već zbog oštećenja ventila uzrokovanih ovim patologijama.
Srce je najčešće pogođeno reumatizmom, reumatoidnim artritisom, sistemskim eritematoznim lupusom. Okidač za razvoj reumatizma je kronična infekcija u tijelu. Sa svakim pogoršanjem ( posebno kod tonzilitisa) u tijelu se ne uništavaju samo uzročnici infekcije, već i njegova vlastita tkiva. Činjenica je da se zarazni agensi mogu maskirati u ćelije tijela kako bi izbjegli uništavanje. Zbog toga imune ćelije "brkaju" svoje i druge. To se naziva autoimunim procesom.
Reumatske bolesti "vole" utjecati na srčane zaliske, jer patogeni često mijenjaju svoje gene da bi se zamijenili sa srčanim stanicama. Kada napada infekciju, tijelo napada i vlastite srčane ventile.
Infektivni endokarditis
Infektivni endokarditis je upala unutrašnje sluznice srca ( endokarda) uzrokovane infekcijom. Endokardij pokriva iznutra ne samo šupljinu srca, već i zaliske. Infektivni endokarditis uzrokuje uništavanje struktura ventila i drugi je od uzroka ( nakon reumatskih bolesti) stečene srčane mane, koje zauzvrat dovode do razvoja atrijalne fibrilacije.
Infarkt miokarda i angina pektoris
Obje patologije rezultat su aterosklerotičnih lezija krvnih žila koje hrane srčani mišić. Kod angine pektoris, mišić gladuje, ali ne umire, kod srčanog udara određeno je područje potpuno nekrotično. Ako mišić gladuje, tada je u njemu poremećen proces širenja živčanog impulsa, nastaje heterogenost i "val" pobude se gubi. Kada se tkivo uništi, na mjestu živih ćelija nastaje ožiljak po kojem se impuls ne može širiti ( "Talas" pogađa "zid"). Zato se kod ovih patologija često razvijaju aritmije, uključujući atrijalnu fibrilaciju. Karakteristično je da se kod angine pektoris fibrilacija atrija često javlja u obliku napada, a nakon infarkta miokarda može postati trajna.
Arterijska hipertenzija ( hipertonična bolest)
Arterijsku hipertenziju ili esencijalnu hipertenziju karakterizira trajni i značajan porast krvnog pritiska. Povećani pritisak zahtijeva naporan rad srca, pa srčani mišić povećava svoju masu i razvija se hipertrofija zida. Ako lijeva komora postane previše „mišićava“, tada se njezina šupljina smanjuje, što znači da lijevi pretkomor mora savladati veliko opterećenje sa svakim otkucajem srca kako bi potisnuo krv u lijevu komoru. To na kraju dovodi do "zamora" atrija i on se počinje širiti, što doprinosi razvoju fibrilacije atrija.
Otkazivanje Srca
Zatajivanje srca samo po sebi nije bolest. Uvijek je ishod nekog drugog stanja srca koje je iscrpilo \u200b\u200bsposobnost srca da radi "do krajnjih granica". Zatajenje srca dovodi do zatajenja cirkulacije. To znači da srce više ne može raditi na takav način da osigura da se prava količina krvi isporuči cijelom tijelu. Kršenje pumpne funkcije komora povećava opterećenje pretkomora. Ako je lijeva komora oslabljena, tada lijevi pretkomor počinje aktivnije raditi, što u većini slučajeva uzrokuje fibrilaciju atrija.
Kardiomiopatija
Kardiomiopatija je primarna bolest srca koju karakterizira razvoj promjena bez objektivnih razloga. Objektivni razlog je prisustvo bilo koje patologije koja može dovesti do sličnih promjena u srcu ( srčane mane, arterijska hipertenzija, infarkt miokarda i drugi). Kardiomiopatije često imaju nasljednu predispoziciju, odnosno nastaju zbog genetskih mutacija. Kod kardiomiopatija, srčani mišić je ili jako istegnut, ili zadebljan, ili hipertrofiran. Svi ovi faktori doprinose razvoju fibrilacije atrija.
Miokarditis, perikarditis
Miokarditis je upala miokarda ( srčani mišić), koji ne mogu biti uzrokovani samo infekcijom, već i autoimunim bolestima, intoksikacijom i tumorom. Perikarditis je upalna bolest slojeva perikarda ( perikarda). Ako zbog upale lišće postane gušće, tada je njihovo klizanje poremećeno. Takva zadebljala vrećica oko srca ometa punjenje srčanih šupljina krvlju ( da bi se ispunila, srčana komora mora se dovoljno proširiti), uslijed čega opterećenje pada na gornje dijelove srca, odnosno atrije.
Tumori srca
Tumori srca mogu biti ili benigni ili maligni. Među benignim tumorima srca najčešće se nalazi miksom - ovo je polipozna formacija mekih tkiva, često ima nogu na kojoj visi. Miksom se obično formira u lijevom pretkomori, remeti protok krvi iz lijevog pretkomora u lijevu komoru, prodirući u otvor mitralne valvule sa protokom krvi. Dakle, atrij je naglašen i proširen, kao kod mitralne stenoze.
Ostali tumori koji nastaju u zidu pretkomore također mogu uzrokovati aritmije.
Sindrom bolesnih sinusa i druge aritmije
Sindrom slabog sinusa predstavlja kršenje njegove sposobnosti da proizvodi električne impulse normalnom frekvencijom. Budući da sa slabostima glavnog pejsmejkera izgleda da je srce lišeno svog "dirigenta", svaka "violina u orkestru" odlučuje šta bi tačno trebalo da zada ritam. Stoga je atrijalna fibrilacija u ovom slučaju nadomjestak, prisilni ritam za srce. Ostale aritmije poput atrijalne tahikardije ( paroksizmalni ubrzani rad srca s pravilnim ritmom), može se pretvoriti i u atrijalnu fibrilaciju.
Operacija srca
Operacija srca može se uporediti s traumom. Svaka intervencija na srcu može privremeno poremetiti "početne parametre", koje mogu koristiti srčane ćelije koje žele diktirati svoj ritam. Utvrđen je poseban oblik fibrilacije atrija, koji se naziva postoperativni.
Najčešće se postoperativna fibrilacija atrija razvija nakon sljedećih intervencija:
- presađivanje koronarne arterije - stvaranje puta za krv zaobilazeći mjesto gdje je arterija začepljena;
- operacija srčanog zaliska - kod bilo koje operacije na ventilima postoji rizik od razvoja atrijalne fibrilacije.
Sindrom nedjeljnog srca ( "Svečano srce") i alkoholizma
Sindrom "nedjeljnog" ili "prazničnog" srca odnosi se na one slučajeve atrijalne fibrilacije koji se razvijaju nakon jednokratnog uzimanja alkohola u prilično velikim dozama. Često se uočava kod mladih nakon praznika. U ovom slučaju, aritmija je paroksizmalna i prolazi sama od sebe. Ova aritmija je uzrokovana aktivacijom simpatičkog nervnog sistema, što povećava oslobađanje adrenalina i norepinefrina, a oni zauzvrat doprinose povećanju ekscitabilnosti atrijalnih ćelija. Što je veća ekscitabilnost stanica, to je veći rizik od aritmija. Međutim, s alkoholizmom se strukturne promjene razvijaju i u sinusnom čvoru i u samom srčanom mišiću, doprinoseći razvoju i održavanju aritmije.
Tirotoksikoza
Tirotoksikoza je povećana funkcija štitnjače koja prekomjerno proizvodi svoje hormone. Ovi hormoni imaju toksični efekat na srce. Srce je pod stalnim djelovanjem hormona štitnjače u aktivnom stanju, kao da je osoba stalno u pokretu ili u stanju nervnog uzbuđenja. U ovoj situaciji raste ekscitabilnost atrijalnih ćelija i oni prestaju obraćati pažnju na sinusni čvor, diktirajući svoj ritam srcu.
Hronična bolest pluća, akutna upala pluća, spontani pneumotoraks
Hronične bolesti pluća uključuju hronični bronhitis, bronhijalnu astmu i druge patologije. Akutna upala pluća je upala pluća. Spontani pneumotoraks je iznenadna ozljeda pleuralnih slojeva, zbog čega se zrak nakuplja između pleuralnih slojeva, što ometa disanje u plućima.
Bilo koja bolest pluća može utjecati na rad srca. Činjenica je da plućnu bolest prati hipoksija ( kiseoničko gladovanje) i vazospazam u plućnom sistemu. Plućni vazospazam povećava opterećenje desnog srca. Tako se razvija plućna hipertenzija. Bilo kakva plućna patologija doprinosi porastu broja otkucaja srca, jer mozak, koji doživljava izgladnjivanje kiseonikom, stimulira rad srca, tako da mu se u minuti dostavlja više kiseonika. Stalno visok puls doprinosi umoru srčanog mišića i razvoju različitih vrsta aritmija.
Plućne embolije
Plućna embolija je blokada grane plućne arterije komadom krvnog ugruška koji je ušao u nju s krvotokom. Zatvaranje lumena bilo kojeg ogranka plućne arterije dovodi do prestanka protoka krvi u određeni segment pluća. Prisustvo "čepa" uzrokuje porast pritiska u većim granama arterije, tlak se prenosi na desne dijelove srca, zbog čega naporno rade. Proširenje desne pretkomore uzrokuje refleksno povećanje brzine otkucaja srca i intenzivan rad sinusnog čvora. Međutim, previše istegnuti desni pretkomor remeti provođenje impulsa od sinusnog čvora do mišića ( razvija se slabost sinusnog čvora), što stvara povoljne uvjete za razvoj atrijalne fibrilacije.
Sindrom apneje u spavanju
Apneja je prestanak disanja. Sindrom apneje u snu ( sindrom opstruktivne apneje u snu) - ovo su kratkotrajna zaustavljanja disanja tokom spavanja. Povezani su s činjenicom da se u snu tonus mišića ždrijela smanjuje, pa zidovi gornjeg respiratornog trakta mogu propasti ( prednji zid "pada" na leđa). To uzrokuje jako hrkanje, oštećena je ventilacija ( protok vazduha) pluća, što uzrokuje gladovanje kisikom, iz kojeg se mozak "budi" i vraća tonus faringealnih mišića. Nakon toga mozak ponovo „zaspi“. Međutim, takve epizode tijekom noći jako iscrpljuju tijelo, jer da bi se probudio, mozak mora uključiti simpatički živčani sustav, odnosno sistem stresa u tijelu ( povećan puls, povećano opterećenje pretkomora). Ovaj sindrom povećava rizik od nastanka atrijalne fibrilacije upravo iz ovog razloga.
Moždani udar i subarahnoidno krvarenje
Moždani udar je kršenje moždane cirkulacije zbog oštećenja žila mozga. Subarahnoidno krvarenje karakterizira nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru mozga ( obično sa povredama), koji normalno sadrži cerebrospinalnu tečnost. Oba stanja dovode do povećanja. Svako povećanje intrakranijalnog pritiska utječe na brzinu otkucaja srca ( posečeno je) i usporavaju provođenje impulsa kroz srce, stoga se ove patologije smatraju faktorom rizika za razvoj atrijalne fibrilacije.
Feohromocitom
Feohromocitom je tumor nadbubrežne žlijezde koji luči adrenalin i norepinefrin. Efekti ovih hormona na srce povećavaju ekscitabilnost ćelija i rizik od razvoja atrijalne fibrilacije.
Akutni fizički ili emocionalni stres
Izraz "stres" treba shvatiti kao pokušaj tijela da se prilagodi djelovanju vanjskog faktora. Prilagođavanje je moguće kada se aktivira stresor simpatikoadrenalni sistem. Taj sustav aktivira sve organe, posebno srce i krvne sudove, zahtijevajući da budu aktivniji za potrebe tijela. Količina krvi koja cirkulira ovisi o otkucajima srca i nivou krvnog pritiska ( teče) po tijelu u minuti. U prisustvu drugih faktora rizika, ovaj „jednokratni“, ali ozbiljni stres može pokrenuti atrijalnu fibrilaciju.
Hipokalemija
Hipokalemija je nivo kalijuma u serumu ispod 3,5 mmol / L ( norma 3,5 - 5,5 mmol / l). Razlozi za smanjenje kalijuma mogu biti mali unos s hranom, veliki gubitak ( s urinom, s proljevom ili povraćanjem), kao i promjena nivoa u tkivima pod utjecajem određenih lijekova. Što je manje kalijuma u srčanom mišiću, veća je njegova podražljivost i veća je vjerojatnost za razvoj aritmija.
Mehanizam razvoja atrijalne fibrilacije
Sve gore navedene bolesti u konačnici dovode do promjene u provođenju živčanog impulsa u lijevoj pretkomori. To se naziva remodeliranje i uključuje promjene u kardiomiocitima koji u potpunosti transformiraju atrijalne ćelije i mijenjaju njihov način rada. Proces preuređenja stvara osnovu za buduće aritmije, a nakon prvog napada pokreće se mehanizam za njegovo održavanje. Što duže traje aritmija, manje su šanse da će biti moguće vratiti atrije u normalan rad. Oznaka od 48 sati smatra se kritičnom. Nakon ove oznake, liječnici kažu da "atrijalna fibrilacija dovodi do fibrilacije atrija". Ovaj izraz znači da atrijalna fibrilacija „uči“ da održi svoje postojanje, već bez obzira na faktor koji ju je prouzročio.
Preuređivanje atrija uključuje sljedeće promjene:
- anatomski - proširenje pretkomora do određenog "kritičnog" stepena;
- elektrofiziološka - kršenje ( usporavanje) provođenje impulsa kroz pretkomore.
Oba su faktora međusobno povezana i pojačavaju se. Što je atrij veći, to se električni impuls sporije kreće i što se sporije kreće, to se atrij lošije skuplja i što se više širi.
Ako se impuls prestane prenositi duž atrija u obliku vala, iz jednog u drugi kardiomiocit, tada je sinhronost poremećena. Sinhronost leži u činjenici da pobuda, stezanje i obnavljanje početnog stanja u srcu također trebaju biti u obliku vala. Da bismo razumjeli ovaj princip, dovoljno je podsjetiti se na „talas“ koji ljubitelji nogometa stvaraju na stadionu. Njegova "ljepota" je upravo u prisutnosti sinhronog i dosljednog kretanja ( ustani i sjedni) svakog učesnika. Svaki učesnik u "talasu" je neka vrsta "srčane ćelije". Ako svaka ćelija ili grupa ćelija počne "ustajati" i "sjesti" kad sama odluči, tada talas više neće biti val, već neuredna vibracija. Upravo se ta oscilacija naziva atrijalna fibrilacija.
Uz fibrilaciju atrija, aritmija se razvija zbog sljedećih mehanizama:
- ponovni ulazak pobudnog vala ( "Ponovni ulazak" - ponovni ulazak, odnosno ponovni ulazak) - pobudni val kovitli se u zatvorenoj petlji ( ovaj postupak nalikuje psu koji pokušava da se uhvati za rep);
- ektopični fokus - formiranje novih žarišta koja proizvode više impulsa u minuti od sinusnog čvora.
Razvoj atrijalne fibrilacije zahtijeva sljedeće tri komponente:
- aritmogeni supstrat - strukturne promjene ( fokus povećane ekscitabilnosti, oštećenje srčanog mišića, povratna petlja);
- modulacijski faktor Je li faktor koji pojačava poremećaje provođenja impulsa ( uticaj nervnog sistema na srce);
- početni faktor ( okidač) - povećanje opterećenja na srcu ( srčani udar, stres, zadržavanje tečnosti, promjene nivoa kalijuma, istezanje srčanih komora).
Simptomi atrijalne fibrilacije
Atrijalna fibrilacija u velikoj većini slučajeva ima prilično izražene simptome, jer započinje napadima ubrzanog rada srca, ili pacijent skreće pažnju na rijedak, ali nepravilan puls. U rijetkim slučajevima uočava se asimptomatska varijanta fibrilacije atrija, kada se pacijent ne žali, a aritmija se otkrije "slučajno" prilikom kontaktiranja liječnika iz drugog razloga. Žalbe mogu izostati, uglavnom u slučajevima kada je aritmija prisutna već dugi niz godina, a takav ritam već je postao uobičajen ( pacijent ne osjeća da nešto nije u redu s ritmom). Također, na početku bolesti napadi mogu biti toliko kratkotrajni da osoba na njih ne obraća pažnju ( na primjer, biti pijan ili spavati noću).
Simptomi atrijalne fibrilacije
Simptom | Mehanizam razvoja | Kako se to manifestuje? |
Tahiaritmija (čest i nepravilan ritam) |
|
|
Dispneja (poremećaj disanja) |
|
|
Hipotenzija (nizak krvni pritisak) |
|
|
Otkazivanje Srca |
|
|
Tromboembolija |
|
|
Klasifikacija atrijalne fibrilacije
Atrijalna fibrilacija može imati različite oblike koji se bave različitim aspektima ove aritmije. Njegova klasifikacija može se temeljiti na uzroku, znakovima na EKG-u, simptomima, odabranoj taktici liječenja.
Liječnici fibrilaciju atrija dijele na sljedeće oblike:
- novootkriveni - tako su naznačeni ti slučajevi kada se atrijalna fibrilacija prvi put zabilježi na EKG-u, i nije važno koliko dugo pacijent pati od ove aritmije;
- paroksizmalni oblik - aritmija se opaža u obliku napada, ponekad često ponavljanih, ali obično autodestruktivnih ( puls se sam normalizira) u roku od 2 - 7 dana;
- uporan - ovaj oblik uključuje slučajeve kada se srčani ritam ne oporavlja sam od sebe nakon 7 dana i potrebna je intervencija ljekara;
- dugo uporan- aritmija traje oko godinu dana, ali je moguće otkloniti;
- konstantan ( trajni) - oblik atrijalne fibrilacije, kod kojeg se normalan sinusni ritam ne obnavlja, čak i unatoč liječenju.
Ovi oblici atrijalne fibrilacije također su faze u napredovanju aritmije. Prvo, aritmija započinje paroksizmom ( napad), koji sam nestaje u roku od 2 dana. Svaki novi napad ( recidiv) postaje duži, iako ( spontano) ili uz pomoć terapijskih mjera. U budućnosti aritmija postaje gotovo konstantna ili dugotrajno trajna ( pacijent je imao otprilike godinu dana ili više) i konstanta.
Ova klasifikacija je pogodna za ljekare. Ako se bilo koji oblik fibrilacije atrija može eliminirati, odnosno vratiti normalni sinusni ritam, tada će se aritmija nazvati "paroksizmalna fibrilacija atrija". To znači da liječnici propisuju liječenje kako bi spriječili nove napade. Trajni oblik znači da liječnik, uz pristanak pacijenta, odluči da ne obnavlja ritam, jer se srce već „naviklo“. Ako je aritmija konstantna, ali liječnik je zaključio da je moguće vratiti srčani ritam, tada će dijagnoza reći "dugotrajna uporna aritmija". Prema tome, izrazi "uporan" ili "konstantan" ukazuju na odabranu taktiku liječnika. U stvari, atrijalna fibrilacija za samog pacijenta je ili paroksizmalna ( paroksizmalno), ili konstanta.
Atrijalna fibrilacija se, ovisno o razlozima, događa:
- primarni - aritmija se javlja kao nezavisna patologija;
- sekundarni - aritmija se razvija u pozadini drugog stanja, na primjer s infarktom miokarda, miokarditisom i drugim objektivnim razlozima.
Po stopi razvoja, atrijalna fibrilacija može biti:
- akutna - naglo se razvija sa različitim akutnim patologijama ( na primjer, akutni infarkt miokarda, alkoholna intoksikacija, električni šok);
- hronično - uključuje ostatak polako progresivnih srčanih i nekardijalnih bolesti.
Odvojeno se razlikuje neurogeni oblik atrijalne fibrilacije.
Varijante neurogene atrijalne fibrilacije
Opcija | Mehanizam razvoja | Karakteristike simptoma |
Vagus varijanta | Ova se opcija temelji na jačanju utjecaja vagusnog živca na srce ( "Inhibitorni" utjecaji). Vagusni živac aktivan je noću. Unutarnji organi, posebno probavni organi, bogati su svojim receptorima. Kada su ti organi iritirani, razvija se refleksni prenos iritacije na srce. |
|
Hiperadrenergična varijanta | Adrenergijska reakcija je reakcija koja je povezana s učincima adrenalina ( kao i noradrenalin), odnosno uslijed aktiviranja simpatikoadrenalnog sistema ( "Stresni" efekti). |
|
Dijagnoza atrijalne fibrilacije i uzroci ovog stanja
Dijagnoza atrijalne fibrilacije je jednostavna. Čak i prilikom mjerenja pulsa, liječnik može lako posumnjati na ovu aritmiju i uz pomoć stetoskopa ( mašina za preslušavanje srca i pluća) izvršite jednostavan test. Ako je broj otkucaja srca veći od broja pulsnih valova, onda je to karakterističan znak atrijalne fibrilacije. Ova pojava naziva se „pulsni deficit“. Mehanizam razvoja ove pojave objašnjava se činjenicom da sila nekih udaraca ( smanjenja) srca tokom atrijalne fibrilacije ne dostiže takvu silu da se razvije u pulsni val i dosegne radijalnu arteriju u zglobu.
Dijagnoza fibrilacije atrija uključuje sljedeće 2 faze:
- identifikacija same aritmije;
- potraga za uzrocima aritmije.
Izravni znakovi atrijalne fibrilacije otkrivaju se samo elektrokardiografijom, odnosno bilježenjem električne aktivnosti srca. Ona je ta koja je uznemirena ovom aritmijom. Druge metode mogu samo indirektno ukazati na prisustvo ove aritmije i utvrditi njen uzrok.
Uobičajeni ritam(sinus) na EKG-u ima sljedeće znakove:
- postoji P talas - ovo je niski "most" polumjeseca, koji ide ispred "zuba" velike amplitude ( ovo je znak cjelovite kontrakcije oba pretkomora s jednim impulsom iz sinusnog čvora, stoga se ovaj ritam naziva sinusnim);
- intervali između dva najviša "raspona" kardiograma ( r-valovi) su jednaki - to znači da se svaki otkucaj srca javlja pod vodstvom sinusnog čvora, koji generira impulse u redovnim intervalima;
- puls- sa sinusnim ritmom, broj R talasa u minuti ( odgovaraju kontrakciji komora) je 60 - 90.
Metode za otkrivanje fibrilacije atrija
Studiraj | Kako se to radi? | Koje znakove atrijalne fibrilacije otkriva? |
Elektrokardiografija (EKG) | EKG se radi na leđima pacijenta. Liječnik ili medicinska sestra postavlja šest elektroda na područje srca i 4 elektrode na udove ( područja zglobova i gležnjeva). Pre nego što ih prikačite, koža se podmazuje fiziološkim rastvorom. Pacijenta se moli da se ne miče i zadrži dah nekoliko sekundi ( pokreti prsa mogu stvoriti fluktuacije na kardiogramu). U nekim slučajevima od pacijenta se traži da udahne i EKG se posebno snima na udisanju. To je neophodno kako bi se razlikovale promjene povezane sa položajem srca i njegovim porazom ( pri udisanju srce malo mijenja svoj položaj). EKG u roku od nekoliko sekundi može otkriti samo trajni oblik atrijalne fibrilacije. Uz rijetke izuzetke, ako napadaj nije započeo tokom snimanja EKG-a, što se događa izuzetno rijetko. U nekim slučajevima pacijent može neko vrijeme provesti u bolnici, gdje će se snimiti EKG u mirovanju - dugoročno snimanje. |
|
Holterov nadzor | Holterovo praćenje je dugoročno EKG snimanje pomoću prijenosnog rekordera i elektroda. Jednokratne elektrode ( u iznosu od 4 do 12) u obliku naljepnice pričvršćen je na kožu preko područja srca. Prethodno se kosa na ovom području kod muškaraca obrije i nanosi poseban gel za bolji kontakt elektroda s kožom. Elektrode su povezane sa uređajem za snimanje. Matičar je pričvršćen za pojas ( kako je audio plejer ranije bio priključen) ili visio oko vrata ( ako je mali) na žici. Praćenje obično traje 24 sata, ali u nekim je slučajevima moguće snimiti EKG 3 dana ili sedmicu. Tokom čitavog perioda registracije na EKG, pacijent mora voditi dnevnik i bilježiti svoje postupke i tačno vrijeme njihovog izvršenja. Ovo je neophodno za razlikovanje EKG promjena tokom vježbanja i mirovanja. Dešifriranje podataka vrši se na računaru nakon što se snimač ukloni sa pacijenta. Podatke tumači liječnik. |
|
Praćenje EKG događaja | Nadgledanje događaja razlikuje se od Holterovog nadgledanja po tome što se EKG snima samo u onim trenucima kada pacijent osjeti pritužbe i pritisne dugme uređaja ili telefona koji je povezan na elektrodu. |
|
Uprkos činjenici da atrijalna fibrilacija započinje napadom ubrzanog i nepravilnog otkucaja srca, u budućnosti, uz konstantan oblik, broj otkucaja srca može biti drugačiji.
Ovisno o brzini otkucaja srca, atrijalna fibrilacija ima sljedeće oblike:
- tahisistolni ( sistola - kontrakcija) - srce kuca 100 do 200 puta u minuti;
- bradistolni ( bradi - nedovoljno) - učestalost kontrakcija komore u minuti manja je od 60;
- normosistolički - učestalost kontrakcija komore je 60 - 90 u minuti.
Studije koje se provode kako bi se utvrdio uzrok fibrilacije atrija
Studiraj | Kako se to radi? | Koje uzroke fibrilacije atrija prepoznaje? |
Mjerenje krvnog pritiska | Mjerenje krvnog pritiska vrši se dok pacijent sjedi ili leži. Ako pacijent sjedi, važno je da noge nisu prekrižene i da dlanovi nisu stisnuti u šaku. Manžeta se nanosi na područje ramena neposredno iznad savijanja lakta, a stetoskop na unutrašnju površinu savijanja lakta. Zrak se pumpa u manžetnu pomoću kruške, nakon čega se polako otpušta. Važno je znati da je uz konstantan oblik atrijalne fibrilacije nemoguće precizno utvrditi nivo krvnog pritiska, jer se svaki otkucaj srca javlja s različitom količinom krvi u komori ( sve je manje), pa će i pulsni talas biti različite potpunosti. U takvim slučajevima liječnik će izmjeriti krvni pritisak nekoliko puta i uzeti prosjek kao najvjerovatniji nivo krvnog pritiska. |
|
Ehokardiografija (Ehokardiografija) | Ehokardiografija je proučavanje srca pomoću ultrazvučnih valova. Postoje dvije metode ultrazvučnog pregleda srca - transtorakalno i transezofagealno. Sa transtorakalnim ( trans - kroz, toraks - prsa), senzor se instalira na područje srca, dok pacijent leži na leđima, blago okrenut na lijevoj strani i stavlja lijevu ruku ispod glave. Liječnik mijenja položaj pretvarača kako bi komore srca promatrao iz različitih položaja. Senzor šalje eho signale, koji se, reflektirani od različitih struktura srca, hvataju istim senzorom. Po stepenu promjene reflektiranog signala, slike srca koje se skuplja dobivaju se u stvarnom vremenu. Uz transezofagealnu ehokardiografiju, sonda se uvodi kroz jednjak dok je pacijent pod anestezijom ( takvo istraživanje se obično izvodi prije operacije). |
|
RTG grudnog koša | Studija se izvodi u rendgen sobi. Pacijent mora stajati između ekrana i rendgenske cijevi, dok je važno da se rendgen pluća radi u dvije projekcije - prednjoj i bočnoj. Prednja projekcija je položaj u kojem pacijent stoji leđima oslonjen na rendgensku cijev, a bočni - ako je cijev lijevo. |
|
Intrakardni elektrofiziološki pregled (WSEFI) | Intracardni EPI je manja operacija kojom se razjašnjavaju električni procesi koji se odvijaju u srcu. Studija se izvodi u posebnoj rentgenskoj operacionoj sali, gdje pacijent prolazi kroz femoralnu ili ramenu venu ( ponekad kroz subklavijsku venu), elektrode se uvode pomoću sonde ( duga metalna žica). Sonda je gurnuta u desno srce ( velike vene se ulivaju u desni pretkomor). Liječnik kontrolira čitav ovaj postupak pomoću rentgenskog pregleda ( sam kateter je vidljiv na rendgenu, a kroz njega se isporučuje kontrastno sredstvo za prikaz krvnih žila). Obično se uvode 3-4 elektrode, od kojih se svaka instalira na određenom području u blizini struktura srčanog provodnog sistema ( gornji dio desne pretkomore, uz trikuspidalni zalistak, šupljina desne komore). Instalirane elektrode snimaju endokardijalnu ( intrakardijalno) elektrogram. Za razliku od konvencionalnog EKG-a, pomoću EFI-ja možete zabilježiti provođenje impulsa u svakoj određenoj strukturi srca i prepoznati "slabe tačke". Metoda vam omogućava i zaustavljanje ( eliminirati) napad aritmije. |
|
Ispitivanja opterećenja | Testovi vježbanja su testovi vježbanja u kombinaciji s EKG-om ili ehokardiogramom. Za testove, bilo traka za trčanje ( test trake za trčanje), ili bicikl za vježbanje ( veloergometrija). Prije opterećenja, za vrijeme i nakon ( oko 15 - 20 minuta) snima se EKG, mjeri krvni pritisak ili se procjenjuje kontraktilnost srca pomoću ehokardiograma. U pozadini opterećenja, EKG ili kontraktilnost srca mogu se promijeniti, a liječnik će vidjeti znakove određenih poremećaja. |
|
Ultrazvuk štitnjače i nadbubrežnih žlijezda | Studija se izvodi u ležećem položaju. Za bolji prikaz štitnjače na ekranu, liječnik će tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad. Da bi se ispitale nadbubrežne žlijezde, od pacijenta se traži da legne s desne, a ne s lijeve strane. |
|
MRI srca | MRI je metoda za ispitivanje unutrašnjih organa i dobivanje volumetrijske slike. Na MRI nema zračenja. Tijekom MRI, pod utjecajem magnetnog polja u tkivima, položaj nabijenih čestica se mijenja ( protoni) vodonik, koji počinju emitirati radiofrekvencijske signale. Te signale prima tomograf i obrađuje. Za vrijeme pregleda pacijent se postavlja na uvlačni stolić tomografa. Pacijentovi udovi su fiksirani, na prsima se postavlja zavojnica ( regulator signala), a kontrastno sredstvo se ubrizgava kroz venu da pojača signal željenih tkiva. Stol s pacijentom pomiče se u tunel, gdje se stvara magnetno polje. |
|
Laboratorijski testovi za atrijalnu fibrilaciju
Laboratorijski testovi za atrijalnu fibrilaciju uzimaju se kako bi se utvrdio glavni uzrok aritmije, tako i radi procjene općeg stanja tijela. Kardiolog bi trebao otkriti postoji li ozbiljno srčano stanje, posebno akutno. Ako se ne pronađu akutne patologije srca, tada se pažljivo pregleda cijelo tijelo kako bi se utvrdio bilo koji hronični proces. Pored toga, izbor lijeka ili odluka o hirurškom liječenju ovisi o stanju unutarnjih organa.
Kod atrijalne fibrilacije morate proći sljedeće testove:
- opšta analiza krvi - može otkriti porast nivoa ESR ( brzina sedimentacije eritrocita) i leukociti ( upala), povećati ( kiseoničko gladovanje) ili se smanjuje ( anemija) broj eritrocita, broj trombocita ( informiše o riziku od tromboze);
- opća analiza urina - otkriva znakove oštećenja bubrega ( bubrežni problemi doprinose razvoju aritmija);
- test glukoze u krvi - visok šećer u krvi ( dijabetes) je faktor rizika za razvoj srčanih patologija koje dovode do ove aritmije;
- hemija krvi - neophodno za procjenu stanja bubrega ( urea, kreatinin), jetra ( bilirubin, ALT, AST, alkalna fosfataza), rizik od ponavljajućih epizoda atrijalne fibrilacije ( nivo C-reaktivnog proteina);
- koagulogram ( test zgrušavanja krvi) - obavezno za fibrilaciju atrija, uključuje indikatore kao što je INR ( međunarodni normalizovani odnos), APTT ( aktivirano djelomično vrijeme trombocita), D-dimer i drugi indikatori;
- lipidni profil - uključuje analizu holesterola, lipoproteina i triglicerida ( pokazatelji metabolizma masti), čiji je visok nivo faktor rizika za razvoj infarkta miokarda;
- markeri oštećenja miokarda- supstance koje ulaze u krvotok kada je srčani mišić uništen ( srčani udar, miokarditis), uključuje indikatore kao što su troponin, MV-CPK ( MB-frakcija kreatin kinaze), LDG ( laktat dehidrogenaza);
- nivo natriuretskog peptida u mozgu ( NT-proBNP ) - pokazatelj je zatajenja srca i omogućava vam da prepoznate njegov stepen;
- ionogram - uključuje procjenu elektrolita ( kalijum, kalcijum, natrijum, magnezijum);
- krvni test za hormone štitnjače - analiza hormona koji stimulišu štitnjaču ( TSH) hipofiza, tiroidni hormon tiroksin ( T4).
Kada su lijekovi neophodni za fibrilaciju atrija?
Medicinski tretman atrijalne fibrilacije započinje odmah nakon njenog otkrivanja, bez obzira na oblik aritmije. Važno je znati da liječnici ovu aritmiju liječe, prije svega, na temelju njenog uzroka. To znači da ne postoji univerzalni tretman fibrilacije atrija. Svaki slučaj zahtijeva individualni pristup, jer isti lijek može biti učinkovit kod jednog pacijenta, ali je apsolutno kontraindiciran kod drugog. Zbog toga liječenje fibrilacije atrija obično rade vrlo visoko specijalizirani kardiolozi, koji se nazivaju aritmolozi.
Liječenje fibrilacije atrija vrši se u sljedećim područjima:
- obnavljanje ritma;
- normalizacija brzine otkucaja srca;
- uklanjanje ili ublažavanje pridruženih simptoma;
- prevencija komplikacija;
- prevencija ponavljajućih epizoda.
Postoje sljedeće strategije liječenja fibrilacije atrija:
- strategija kontrole ritma - restauracija i očuvanje sinusa ( normalno) ritam ( uklanjanje aritmije);
- strategija kontrole otkucaja srca - normalizacija srčane aktivnosti i uklanjanje simptoma aritmije smanjenjem broja otkucaja srca ( aritmija i dalje traje, ali srce prestaje kucati prečesto).
Obnova sinusnog ritma, bez obzira na odabranu metodu liječenja ( lijekovi ili ne-lijekovi), liječnici nazivaju kardioverzijom ili defibrilacijom.
Obnavljanje ritma atrijalne fibrilacije moguće je na sljedeća dva načina:
- farmakološka kardioverzija - koriste se lijekovi;
- električna kardioverzija - električna impulsna terapija ( šok posebnim uređajem za defibrilaciju).
Ponekad se koriste i obnavljanje ritma lijekova i lijekova bez lijekova. Ova terapija se naziva hibridna kardioverzija.
Terapija lijekovima za fibrilaciju atrija
Lijekovi | Kako to radi? | Indikacije | Način primjene |
Amiodaron (cordaron) |
|
| U bolnici se kordaron daje intravenozno dok se ritam ne obnovi. U klinici će liječnik propisati kordaron u obliku tableta ( pričekaj i vidi metodu). |
Digoxin |
|
| Koristi se u obliku tableta ili se ubrizgava intravenozno. |
Bisoprolol, metoprolol (beta-blokatori) |
|
| Koristi se u obliku tableta. |
Sotalol |
|
| Lijek se uzima u obliku tableta i daje se također intravenozno. |
Verapamil, diltiazem (blokatori kalcijumovih kanala) |
|
| Lijekovi se koriste i intravenozno i \u200b\u200bu obliku tableta. |
Vernacalant |
|
| Lijek se daje intravenozno u bolnici. |
Propafenone |
|
| Propafenon se često koristi kao terapija tabletom u džepu, koja uključuje uzimanje od strane pacijenata samostalno u dozi koju je naznačio ljekar u trenutku početka napada. |
Dronedaron |
|
| |
Disopiramid |
|
| Lijek se propisuje u obliku tableta. |
Aspirin |
| Lijek se uzima u obliku tableta. |
|
Warfarin |
|
| Propisuje se u obliku tableta, a dozu kontroliraju indikatori koagulograma ( INR). |
Rivaroksaban, dabigatran |
|
| Uzima se oralno ( ne zahtijeva praćenje parametara zgrušavanja krvi). |
Od gore navedenih lijekova kardiolog ili aritmolog bira one koji odgovaraju željenoj strategiji liječenja.
Obnova sinusnog ritma(kardioverzija) kontraindicirano u sljedećim slučajevima:
- tromb u lijevom pretkomori;
- predoziranje digoksinom;
- uzrok fibrilacije atrija ne može se u potpunosti ukloniti ( hronična bolest pluća, teške srčane greške, neliječena tirotoksikoza, ozbiljno zatajenje srca);
- izraženo širenje lijeve pretkomore ( više od 60 mm prema ehokardiografiji);
- aritmija traje više od godinu dana;
- pacijent je stariji od 65 godina i ima srčanu manu;
- pacijent je stariji od 75 godina i ima anginu pektoris ili infarkt miokarda;
- postoji rizik od zastoja srca ( prisutnost poremećaja ritma kao što su atrioventrikularni srčani blok i sindrom bolesnog sinusa);
- pacijent ne podnosi antiaritmičke lijekove.
Električna kardioverzija ( defibrilacija)
Električna kardioverzija je obnavljanje normalnog srčanog ritma pomoću električnog udara koji se nanosi na područje srca. Postupak je poznatiji kao defibrilacija. Prefiks "de" znači prekid, odnosno defibrilacija je prestanak fibrilacije. Jaka električna struja privremeno zaustavlja sve električne procese u srcu. Nakon takvog "elektrošoka", svi centri automatizma, uključujući i centre aritmije, odmah "utihnu". Impuls koji dolazi od defibrilatora sinhronizira rad cijelog srčanog provodnog sistema - ovo je svojevrsni "reset". Sinusni čvor se najbrže oporavlja od šoka i ponovno preuzima funkciju pejsmejkera.
Defibrilacija ili električna kardioverzija izvodi se u bolničkoj jedinici intenzivne njege ili jedinici intenzivne njege u opštoj ili intravenskoj anesteziji.
Električna kardioverzija za atrijalnu fibrilaciju je:
- hitno;
- planirano.
Hitna električna kardioverzija za atrijalnu fibrilaciju vrši se u sljedećim slučajevima:
- napad atrijalne fibrilacije u akutnom infarktu miokarda;
- napad fibrilacije koji uzrokuje nagli pad krvnog pritiska, akutno zatajenje srca ili pogoršanje simptoma kroničnog zatajenja srca;
- uporan ( stalno prisutan) oblik atrijalne fibrilacije koji ne reagira na lijekove.
Planirana kardioverzija vrši se za one pacijente koji nemaju akutne i ozbiljne poremećaje cirkulacije, ali atrijalna fibrilacija uzrokuje ozbiljne simptome.
Napredna terapija
Aritmolozi aktivno koriste terapiju kako bi spriječili preoblikovanje atrija kada pacijent ima bolest koja može dovesti do fibrilacije atrija ( ovo je primarna prevencija) ili u slučajevima kada je zabilježen napad fibrilacije, a potrebno je spriječiti prelazak u trajni oblik ( sekundarna prevencija). Ova terapija se naziva "uzvodna terapija" ( uzvodno), odnosno terapija "protiv protoka". Ovaj termin, takoreći, ukazuje na to da liječnik propisuje lijekove koji mijenjaju tijek događaja koji su već započeli u pretkomorama, drugim riječima, utječu na proces preuređivanja ( smatra se "strujom" protiv koje trebate "plivati"). Drugi naziv za ovaj tretman je terapija protiv remodeliranja.
Uzvodna terapija uključuje sljedeće lijekove:
- aCE inhibitori ( Inhibiranje enzima koji pretvara angiotenzin) - ramipril, enalapril;
- sartani - valsartan, kandesartan;
- antagonisti aldosterona - spironolakton, eplerenon;
- statini - atorvastatin;
- omega-3 polinezasićene masne kiseline - omacor.
Lijekovi koji se koriste u ovoj terapiji ne utječu direktno na brzinu otkucaja srca niti na broj otkucaja u minuti. Koriste se kod bolesti poput infarkta miokarda, arterijske hipertenzije i zatajenja srca, ali njihov je učinak u sprečavanju razvoja i napredovanja atrijalne fibrilacije dokazan u brojnim studijama.
Uzvodna terapija ima sljedeći učinak na fibrilaciju atrija:
- poboljšava stanje srčanog mišića;
- sprečava razvoj hipertrofije;
- poboljšava metabolizam u ćelijama;
- eliminiše štetne efekte različitih stresa i toksičnih faktora na srce ( {!LANG-575de902d6256843a5a9513b243fa03b!});
- {!LANG-23cda50d9140edef12bb77b8d2d7979c!} {!LANG-38bade978cb5984e47b973715aeac4cb!}).
{!LANG-12f7959ad4fa78b3f2d99b8688c2c0cb!}
{!LANG-6c970814d51e4caa4919a497536e59fd!}
{!LANG-72ec16e6d5baadf1f748142908355716!}
- {!LANG-38127395c8ad5fc5cb3c9005308676b9!}
- {!LANG-8c770eb7ec7c4979d40fa400fd56ea57!}
- {!LANG-3ca3ea7037954fdeceaec33f46972ed9!}
{!LANG-d71d3aab37ae243da8376f312b9482fe!} {!LANG-97ef908747b7a601647a9b5b854e746e!}{!LANG-fe18b697db8ac7b81f5a56bb81df3943!} {!LANG-d6abad19a97068847326bf6aa651acb6!}{!LANG-9506d12a8f2dfe94b67f91c194197a2f!}
{!LANG-a0989258d4f6ec6a768c2d7c7b7edf78!}
{!LANG-369352e892c16d985adb0ec6461acb30!} {!LANG-9e73efcaaab580b459309ee93327a1d6!}{!LANG-c1c71c1405613a3502daf9fb8b2d6418!} fokus aritmije).
{!LANG-7e2efbefee16213ce5a34d04e6608ff9!} {!LANG-d6d07a72cd210e310f3a467943daf0c6!}{!LANG-b9808fcd229fe29da4318368ec0c9879!} {!LANG-9eb9cc0f524cd46b909b475054f31f4e!}{!LANG-e6fa000ad4c387ca21d03525f0c56ea2!} {!LANG-029cf684ad467883e24516639d05764c!}).
{!LANG-570c3077071648b4db2d82cec4b5f1bb!} {!LANG-b903a8910e6066fb755f647e6f19cac5!}{!LANG-ef586a582631dde497b83cab723253ea!}
{!LANG-5c13191e8ee0b0c349b46bcfe1a6ab4b!} {!LANG-8aadd420afd2772a423d887a0e12eb97!}{!LANG-7ad7e25774187b91a3cd5aba73602e95!} {!LANG-58cceb33a4a82ea3348c0403c4ca566a!}{!LANG-c8e17ccc5e2828824727d8d5002bc50a!}
{!LANG-c1341189ec1399cbb5b40f2fe33bdcc9!} aritmogeni supstrat{!LANG-c88cba628f5d4ab1ea4a3a826c4ed35b!}
{!LANG-ba429fede03009cc0d6929238b217829!} {!LANG-b8f7c1a24902e65ea1ae216297945586!}{!LANG-8c050eaf7757889c949196fb85937c30!}
{!LANG-458ec34022d55e15ede2714df4bbcaac!}
- {!LANG-361425e396a5f575eb070ba67837932a!}
- {!LANG-7b0479ca454b2769d0a1b9b2de9fced5!} {!LANG-f6ffb18f217feb731a5db95a84a845a5!});
- {!LANG-6599a685651eac74bcffa99d1da7b753!} {!LANG-88a133e37367a055a58fc1de9a7c315e!}{!LANG-60641f6e0d409ab51736394fdb0f775d!}
- {!LANG-34d0e698106b28cf71994c57eda6277d!}
{!LANG-47c43fcbb0daad2eaabcfd9adb01f516!}
- {!LANG-622d268c8b3d07a2bef265eecfb9371c!}
- {!LANG-3da4ea1fa670ed81e30f3c9b7724b6b6!} {!LANG-4eb5b0e4df2d85caa2eb88052f2349ec!});
- {!LANG-92121f0e4ffb755356361b7af6ef57a8!}
- {!LANG-ba2a0ca148dad14653298b3f64b750ed!}
- {!LANG-e12832b3f43764fee9132fa101170706!}
- {!LANG-f2d3b7ea5842348460639449cf2004e2!}
- {!LANG-fd8f3eec469a3476a6131ff0e013466c!} {!LANG-a1920724c5156873730a586028c94fac!});
- {!LANG-67c0a871fbe1602832b489fc560d20d8!}
{!LANG-81dbcbb4861206ec792d8fa2e570f01e!} {!LANG-51c2a91192c53236db7c5fd89ceb000a!}{!LANG-ae236356e3f9d4f50a66ac224e302498!} {!LANG-b59165252016a5f05047be5aa5e94050!}{!LANG-bcfd117d0ca85b0e717110bc9621d9e8!} {!LANG-7352c4183a3f5c0cf7d4de3c2bb61fb8!}{!LANG-17a742b0273ebf4ae465bf4b426b51e1!} {!LANG-027afec87ca3b09858c1699dfba98d1f!}{!LANG-68826022bbb71a47536c7eb0c7f60569!}
{!LANG-d07ae542c98bec698ba27231273b5bdb!}
- {!LANG-bc8bc8a20f87e821ab6cc7f39a80d3ac!}
- {!LANG-09964e08c5bc6b65e90530eafebb173a!} {!LANG-72f9cd4cafb2969603b66d44f7c2bcb1!});
- {!LANG-e58bac983f80a28219bb6dc872e73c14!}
- {!LANG-b3cbedef501e8fc8ab950073fc6c111e!} {!LANG-4cda43d783b209acfec64921d0b4710e!});
- {!LANG-454f193c695ad87a8fc7535e72409dbf!} {!LANG-8125949f781a173e1d7347f40b6c78a5!}).
{!LANG-66360c8b9edd80bcf968269e92d0ab7d!}
{!LANG-b7c399f8d9ec1bff3ee4eccfc0371f53!} {!LANG-80fd56237809ac75af2b283cc4db00a8!}).
{!LANG-fe5bc27e74c81e7039d503ffd3faa9e5!}
{!LANG-0784217e67128ee73647b3ec29d3c043!}
- {!LANG-24177f980f0acdeacb94c914056a4a5a!}{!LANG-36014ba3f9a7555ff55661ed3ee5a858!} {!LANG-acf3cbddd280778d36891ba62003d56e!}{!LANG-87657f63b7152acbfea20823c09e7e89!}
- {!LANG-e9060727e3b762381f7e737bcf26a17d!}{!LANG-7bd850c5f14c07f9b24107ec1baea04e!} {!LANG-1da4e637a19b2ef35e4d9fabb993168b!}{!LANG-499d8155841fe1a9847454e946fc0cd4!} {!LANG-3a33177580dff6fe5ab4ecc6bdfc800c!}{!LANG-87d602a049ed839b5cc39c31eb75c4d5!} {!LANG-e07842755beafda1697240d55a2f4d8e!}).
{!LANG-25d4c2c9bc580434c4d54457f84363d8!} {!LANG-be37836c72480ef3bc65dd1c2b0df0e4!}).
{!LANG-e5c7413473236628e58845612b48457a!}
{!LANG-5efd747b29c528dcee172d9a088e60ed!} {!LANG-248091478a5be68ce334e04ebc3571a3!}{!LANG-29463cbbbda847fb4ad23bde7fbd8076!}
{!LANG-bab2dc502c8a7be466a140cd7a3008e4!}
{!LANG-680acbaebe51b9433b700f657081a8aa!}
{!LANG-c6c18316a81332a43a80063ad0fb2228!}
- {!LANG-a20e77eaebc7750d3429f5af3bc34c0d!}{!LANG-17a7c83b208e7abd80ca8632f8bc1782!} endokarda{!LANG-845524fad71b26e359c1d46bc7fd4154!} {!LANG-fd181e9cb1c61323a202a38ab9044bd8!}{!LANG-b42b4168b0f9937dc5e0876df3f3bd59!}
- {!LANG-e4d7b34b52f7a168c35b64b704eb5b2a!}{!LANG-c838cf3cf106e0570f6e9a69a0e31a9a!}
- {!LANG-eb618062c855a7782b59c096c08e24bc!}{!LANG-16fba37a658d7d7bba6fe0660f22810d!} {!LANG-28a11d8f26e1bcdd681da962eadfaecf!}{!LANG-75543697db5aba37cfcd2a4365000002!} {!LANG-72a99ad644808ea264759bd3cdf547e3!}{!LANG-d3881a668a73a5d46b66aec657e000c8!}
{!LANG-626e28c8c25212189cebb508acc8b9ae!}
{!LANG-625a35ac2113d6fa22621ea6067d3ea9!} {!LANG-76e1289a160791f3d29403acfe633f35!}{!LANG-92dacfe8c0ec361d660b9898dcb3812c!}
{!LANG-9da270fb912a25012d9f8fd9aa49e9bd!}
- {!LANG-9f4f22492e697e0a50a4547a5dab78a3!}
- {!LANG-88f3ebb9ad2bf251a9c50da60dd27a18!} {!LANG-b30c3a6455ebd76768a2f29b415a4b3f!}{!LANG-da1f3f31cfac72ded107fd3a8bd38723!} {!LANG-38009d8a37cf1a1ba22099b1857314eb!}).
- {!LANG-c74fea8434b3785703d364e4b715eddc!}
- {!LANG-f411b06cec275fdcfdcb3ecc71e7935d!} {!LANG-c5e1fc003cd4b3d59f8d39ead14ec6b0!}{!LANG-e547767b1734d601949180ed9f42e4ec!}
- {!LANG-590f0dab3b368259d2b01f49858aedad!} {!LANG-108ee7e6c4c788ea78236b04fced27ce!}{!LANG-d17085ddc08309117132259ae0569639!}
{!LANG-76efc73d2cd30a0913e7fb325663a318!}
{!LANG-425fb263c97663ef1755de5e6e187e34!}
{!LANG-e273dabcc36a9be0296fb2346d1bec7b!} {!LANG-86463942e89f084fc56b899bd251a8a3!}{!LANG-7101a290c5f4b40e66be262511ee8a57!}
{!LANG-8c309c5ea431f6a53558e36afecfc4bb!} {!LANG-b370b0300399418a195e387453951e7c!}{!LANG-bdd1278760306b5e98db6c8f588d4cb0!}
{!LANG-a3d41449fc855221dbdd66ae92909663!}
- {!LANG-9302a0be763abb1405049814ed0acc45!} {!LANG-de8ee2ec9d592f503e64b78a77e80202!});
- {!LANG-f6801f09328a96bf0b2003007dd9e798!}
- otkazivanje Srca;
- kardiomiopatija;
- {!LANG-56fa284fef5285224b0102523a25efff!}
- operacija srca;
- perikarditis;
- tumori srca;
- {!LANG-42f8db5aeec09db23df694814398fec2!}
- {!LANG-3ab9ef18e768efda6ee4129c2e9a2e1e!}
- {!LANG-6851402af79260d6cef0a64fbb068146!} {!LANG-f9b13bfa10e178a09ed4f40b8696bc6d!});
- {!LANG-c6b3812e592f0649b6a9b481f76d0f59!} {!LANG-c9778056b740ecef7212e5966863178e!});
- akutna upala pluća;
- {!LANG-352ea5e66f21605df61659e0dc500359!}
- {!LANG-5c50a9ce5d63bb32b8bd24910424eb5b!}
- {!LANG-0953794df8205d5f57272a92900b0d0c!} {!LANG-ac32bdaca6e26761795f4e4e2bffa7a6!});
- {!LANG-bb7dc3cc596c42cb776bbe3b65d7bf44!}
- {!LANG-88aef50c8cdfe7741072f7655ce9c692!}
{!LANG-12f903ee994e099e96b346d50262ef07!}
{!LANG-6178120ddbd0ed7fdca7a747b752ff8c!} {!LANG-cb420862e0c9dc4541e198aad2315b31!}{!LANG-bd840a8e08b60b151e114c170ad0b0de!}
{!LANG-cca0e695aff8949702ea979f707a590c!}
{!LANG-e268d1354170617c72e3fa9132d42c86!}
{!LANG-4ea2ae513e64c0d9e45b61ba6f3fe3a6!} {!LANG-55c68b7c2862c0ecf289948e339405fa!}{!LANG-aad234f84e6a737dd6c56589d7845428!}
{!LANG-9361e67c3b4385ab624e28eeff14e384!}
{!LANG-12fb72ef559853fffafcb8a262940788!} {!LANG-13072268ca8cb49459d744dc5ab926d6!}{!LANG-46521d262128887461e621fd5fba2e8c!} {!LANG-b5b55f184162094d52812478decddb6a!}{!LANG-6232537717f929604511386bbb0fe89d!} {!LANG-1b86ce2a4fd17fedde61831397d7a459!}{!LANG-2702bf0b5f94ce4b5b7634226b58e179!}
{!LANG-922653ebc2cd02f642b552ac01db979a!}
{!LANG-2bf66af3a96e6474f51b7909b80c6738!}
{!LANG-744e759c4c0e36f76fc424c8b836b647!}
{!LANG-f5427ea06e9564716b4eb37498d50cfb!}
- {!LANG-074cdd898f0eb25b329b29df27ffb057!}
- {!LANG-c2e566bb47f35344659516a50277cfe3!}
{!LANG-93384e1f309883299cfcb4f65ca506cf!}
{!LANG-f6c276997b77291cc95509a2a9f23766!}
- {!LANG-b3edf8bad8e9ac0294fc45fb93e2d780!}
- {!LANG-f978e0ae5f5891f83c6137ab1304e167!}
{!LANG-ae52b82336359e9824b07862dd33a2b4!} {!LANG-a229eecab9dd5d5978ff776c9ea93e5a!}{!LANG-8506752d88d5c7bcc6f6ebbb8c1167c8!} {!LANG-e547fb69178e877af48a35a4a8dff8b9!}{!LANG-6926468c79bfdfebc3d4ff8181c5f3d2!} {!LANG-23615039c69d0bb5a8a3def2d9ff8985!}{!LANG-211bd5d0b5d69a0ecdfb8feb848d4128!} {!LANG-cdb38c756890626970559b8891e174ce!}{!LANG-f852bf8a83134ff0e082a6d7e533388a!} sistola{!LANG-d7d636ccf72915c3b6dc0c0ad6587102!}
{!LANG-b819214173a4175a93cefc42cdcfddc4!} {!LANG-44a773023257461237633d96e259e3d9!}).
{!LANG-16950bf86210a081e22de3c2c7dc5ddd!}
- {!LANG-f32e2bd30f4b6919ba692d7ee72e4574!}{!LANG-a6c87f0b63fe2e8d6e14cbff9dafb3b3!}
- {!LANG-6aeec4bf03933e36f4fe63f91ce21a9c!}{!LANG-fbaa75cd74601dedeb1ea8dc2d2f4999!}
- {!LANG-abf59197579e1ad9fb03debe0a95fad6!}{!LANG-80df3d785c680a5e2761bd95f573bbf8!}
- {!LANG-b9ebd3512108955ac002b8be55889b7a!}{!LANG-0b3ef43e4a70062a1090cecf4fe6adbf!} {!LANG-e4a09d6f0fa041c2ed8585dd17c1bd86!}).
{!LANG-655a460ca917ce3141d71778360e9bd6!}
- {!LANG-bce56c1752ad2af58ac4311a625212cc!}
- {!LANG-32918c10fa180a9a3a8b5058212a535d!}
- {!LANG-c630ed866cde4d141b68cac3fd1f6c47!}
- {!LANG-9ee86b0eb28cb5a020c23697300a7ec4!}
- {!LANG-b834c8a3bb310b355068c14a9c3b9d6f!}
- {!LANG-2ba629f4be4032104af9e0b6d9504106!}
- otkazivanje Srca;
- {!LANG-ac6123788f155c2f60347555a0a8878f!}
- perikarditis;
- {!LANG-1fe79f25e858d3545eabf17bab3551c6!}
- {!LANG-c82e0720e515e04f548335a838185a24!}
- miokarditis.
- {!LANG-c3104912cfe284fbe0c298546a101455!}
- {!LANG-b2df855a9ac8d75fc07be5e63ef3b03d!}
- {!LANG-e2e6b3e49c29304d28ac5fe39f90ef34!}
- {!LANG-381b927ea5584c88aa9a288fd8719113!}
- {!LANG-de26113e9d889d83ca18fa762c175ee2!}
- {!LANG-f1f53e6eb5eff7c8c9eb7a42431aa27d!}
- {!LANG-5f8eac2f9a5d1d9d37ecf7a3e00792b0!}
- {!LANG-dc563cd8135399d697fa57243e525bab!}
- {!LANG-b9729d2a55617f456471a3053ec8d061!}
- {!LANG-ba04d5926c474797eadb400b478a5316!}
- {!LANG-7bdb43e4a6df62b3fa05de3b86fdb6f6!}
- vrtoglavica;
- {!LANG-dfe4e09cbcf70ee2965ab82147218a61!}
- {!LANG-45c02bd27b602c620220a99250cfaf6b!}
- {!LANG-eac77d7cfeca3768a8875ac3b61c94db!}
- {!LANG-ab29ec5aba1325a77acd8fe4e2d39c2d!}
- {!LANG-8ea04869b6c143a9d6c26ad30a0b1b2d!}
- {!LANG-c8ded4a2d8ab5a16007303f7c7f0b3ff!}
- {!LANG-a8f99b20c6e498c524b9240750d2b5f7!}
- {!LANG-e6cd6875648afefa656ef6c244cbc73e!}
- {!LANG-875a3ef6f918def82fc98afedfd98448!}
- {!LANG-e4514ba4890942847d80f694c4be7cf2!}
- {!LANG-fd1ef2a27425f5e79e10aa33709b56a8!}
- {!LANG-0bb93ac91f9c8cd7ba58b5187541cfbe!}
- {!LANG-15015d453fb14564133ecd5ec4b59c89!}
- {!LANG-d8ec05cd7fd00bc4920827b9128ace7b!}
- {!LANG-2181a0f1674bb6e0c94af04128b5bf8e!}
- {!LANG-1f999c85cedbd50b1f4bb75e0452a041!}
- {!LANG-bc162793b32d1ae7a118aa4f8f310e10!}
- {!LANG-673bc982e0370a5336bdfb87adfb042a!}
- {!LANG-2455c50e9254556bb921b0cf91382724!}
- {!LANG-904ca70028e70caf004124b52729420f!}
- {!LANG-3e58831f12e785741f9178a49f9cb7d0!}
- {!LANG-41a8ca09d82a4a7b9d252d756fcaa2f3!}
- {!LANG-48979d15c519360ae140cf4eb72cea67!}
{!LANG-d206b0d421ca2adb66ea13dba8a84c5b!}
{!LANG-077bab8b2e48c88432acde5b4512cdfc!}
{!LANG-bf7bb5a32af1a55a6c96c7e5d141543d!}
{!LANG-431751c9fc4ab3144e48ba9f384a66af!}
{!LANG-66a8f6024f3f30b420fecafcdbf39f29!}
{!LANG-7d9f0c3836f14f758d1061deb679a527!}
{!LANG-7e8c2d1bb172a570db5b47f297db0f2e!}
{!LANG-83db9efc2809616ead64376c9dec307b!} {!LANG-833d5b780ea908615500cfb83a073994!}
{!LANG-8f40179f731f33b8eb65cdda9eb05d3b!} {!LANG-102633b499149eb76cf912a4d05744c1!}
{!LANG-c9fb6af96586c9af03c140f1d544cf70!}
{!LANG-f36c0eff4c83b51bc86fcc3896411667!}
{!LANG-f475e504325bcd44e1d71f59738bff29!} {!LANG-bbf735ebb2706dd0ef4631e4ddea865e!}
{!LANG-290fdba66a4da2009ea537ff2ddae459!}
{!LANG-4095ca56eb38cd789935f4d3372cb342!}
{!LANG-04531df8e948034a07a34bf302a72579!}
{!LANG-80a3810f8017b7db17e6ba30ab4b1a45!}
{!LANG-8c27a282888e4820d979a37851cde9d6!}
{!LANG-02172facb9ddb331f7c7c0506785671f!}
{!LANG-c917d9bed9689d7dd8e24c361e6999f5!}
{!LANG-8634acb62906fc19b5fb5f3b8f6ce918!}
{!LANG-4307eff331e0a9f3ff6d9ce6f1f9d46d!}
{!LANG-33ef0ab5670cf740a4f84120519020f9!}
{!LANG-d8c8d9f973e060f7e490c897f4f49e9d!}
{!LANG-2c9a8d7cf340355cff1f1cfc20cfcd9f!}
{!LANG-0a99f58091b3e200f355b4cc51fa5c50!}
{!LANG-06970fdf21f72f12e28dc9763312331b!}
{!LANG-e2fb3b5ad42f05b1b4c86bf56671a83a!}
{!LANG-6c77a59254e4e46a263905b2e40d29f4!}
{!LANG-b4cd5f27bfdaa5d5a16d9fe2a1fae77a!}
{!LANG-72ae4910551252f8656ea28fd8b89c60!} {!LANG-c432ad73b8623ba7d6e4eeb8b06fdd5f!}
{!LANG-c33f933268f5980109452ed2298c0aa7!}