Praktična primjena koncepta "kontrole štete" u liječenju fraktura dugih udova kod pacijenata sa politraumom. Praktična primjena koncepta "kontrole štete" u liječenju prijeloma dugih kostiju ekstremiteta kod pacijenata s politraumom
HIRURGIJA KONTROLE ŠTETE
"Moderna kirurgija je sigurna za pacijenta. Suvremeni kirurg mora učiniti pacijenta sigurnim za modernu hirurgiju." - Lorde Moynihan
UVOD Hirurška taktika
Standardni hirurški pristup: reanimacija - operacija - smrt
Kontrola štete: Reanimacija - Operacija - IT - Operacija - IT
Centralni princip taktike
Ako je metabolički neuspjeh već utvrđen, izuzetno je teško zaustaviti krvarenje i ispraviti poremećaj. Da bi pacijent preživio, operacija mora biti planirana tako da pacijent može biti prebačen na JIL, gdje se može ugrijati i korigirati na hipotermiju i acidozu. Tek nakon ove korekcije može se izvršiti potrebna završna operacija, tj.<этапная операция>.
STEPENIRANA LAPAROTOMIJA.
Principi prve operacije
Hirurgija
Tri poremećaja - hipotermija, acidoza i koagulopatija - brzo se razvijaju kod pacijenta sa masivnim traumatičnim gubitkom krvi i stvaraju začarani krug koji se ponekad ne može prekinuti. 1. HIPOTERMIJA
Većina pacijenata sa masivnom traumom prilikom prijema na intenzivnu njegu ima hipotermiju zbog vremenskih prilika na mjestu događaja. Neadekvatna zaštita, intravenozna terapija tekućinom i stalni gubitak krvi pogoršavaju hipotermiju. Hemoragijski šok dovodi do smanjene ćelijske perfuzije i oksigenacije, te do neadekvatne proizvodnje toplote. Hipotermija ima impresivne sistemske učinke na tjelesne funkcije, ali što je najvažnije u našem kontekstu, pojačava koagulopatiju i djeluje na hemostatske mehanizme.
Neispravljeni hemoragični šok dovodi do neadekvatne perfuzije stanica, anaerobnog metabolizma i proizvodnje mliječne kiseline. To dovodi do duboke metaboličke acidoze, koja djeluje na mehanizme koagulacije krvi i povećava koagulopatiju i gubitak krvi. 3. KOAGULOPATIJA
Hipotermija, acidoza i posljedice masivne transfuzije krvi dovode do razvoja koagulopatije. Čak i ako se postigne mehanička kontrola krvarenja, pacijent može nastaviti krvariti sa svih površina reza. To dovodi do povećanog hemoragičnog šoka, povećane hipotermije i acidoze, jačajući začarani krug.
U nekim radovima su pokušani da se utvrdi<пороговые
уровни> parametri za prelazak na operaciju "kontrola oštećenja". Spomenuti su kriteriji poput pH<7.2, температура
<ядра> manje od 32 ° C, transfuzija pacijentu zapremine veće od BCC. Međutim, ako su ovi nivoi dostignuti, onda je prekasno. Traumatski hirurg mora odlučiti o prelasku na taktiku
Dakle, principi primarne operacije
1. Zaustavljanje krvarenja
2. Prevencija infekcije
3. Zaštita od daljeg oštećenja
OBUKA. Vrijeme isporuke takvih pacijenata u bolnicu i boravka na jedinici intenzivne njege mora biti minimalno. Sva nepotrebna i nepotrebna istraživanja koja ne mijenjaju odmah taktiku liječenja pacijenta treba odgoditi. Terapija cikličkom tečnošću pre operacije je beskorisna i samo produbljuje hipotermiju i koagulopatiju. Koloidne otopine takođe utječu na kvalitetu krvnog ugruška. Pacijenta treba odmah dostaviti u operacionu salu bez pokušaja obnavljanja BCC-a. Potrebno je operativno zaustavljanje krvarenja i istovremena snažna terapija krvlju i faktorima zgrušavanja. Indukcija anestezije vrši se na operacijskom stolu dok se pacijent liječi i prekriva, a hirurzi peru. Pacijent u šoku obično zahtijeva minimalno ublažavanje boli i treba koristiti nježnu, hemodinamski neutralnu metodu indukcije. Korištenje arterijske kateterizacije za intraoperativno praćenje dragocjeno je, a središnji venski kateter s malim otvorom nema male koristi. Krv, svježe smrznuta plazma, krioprecipitat i trombociti trebaju biti spremni, ali čimbenici zgrušavanja trebaju se primijeniti odmah nakon prestanka krvarenja. Sve otopine trebaju biti tople, pacijenta treba premazati i, ako je moguće, intenzivno zagrijati. OPŠTA PITANJA I FILOZOFIJA.
Pacijent se brzo briše od vrata do koljena velikim brisima navlaženim antiseptičkim rastvorom za tretiranje kože. Rez bi trebao biti od xiphoidnog procesa do pubisa. Ovom rezu može biti potrebno produženje na desnu stranu prsnog koša ili srednju sternotomiju, ovisno o leziji. Smanjenje intraabdominalnog pritiska uslijed paralize mišića i otvaranje trbušne šupljine može dovesti do ozbiljnih krvarenja i hipotenzije. Potrebna je trenutna kontrola krvarenja. U početku se vrši brisanje 4 kvadranta velikim brisima. U ovoj fazi može biti potrebno stezanje aorte. Obično se to najbolje radi na razini aortalnog otvora dijafragme s tupim digitalnim seciranjem, pritiskom prsta i stezanjem (dc1). Ponekad je teško locirati aortu u ozbiljnoj hipovolemiji, a možda će biti potrebno izravno snimanje nakon što se odvoji desni drob. Neki hirurzi odluče izvesti lijevu anterolateralnu torakotomiju kako bi stegnuću silazne aorte stegnuli u pleuralni prostor. Međutim, ovo zahtijeva otvaranje druge tjelesne šupljine, popraćeno je dodatnim gubicima topline i rijetko je potrebno. Sljedeći je korak pronaći glavni izvor krvarenja. Izvodi se temeljna revizija 4 kvadranta abdomena. Trenutak tišine može vam pomoći da čujete krvarenje. Hitna kontrola krvarenja vrši se direktnim tupim pritiskom pomoću ruke hirurga, brisa ili tampona. Proksimalne i distalne kontrolne tehnike rijetko se koriste u hitnim uvjetima. Krvarenje iz jetre, slezine i bubrega obično se može zaustaviti istiskivanjem s nekoliko velikih tampona. Pregled abdomena mora biti završen. Ako je potrebno, uključuje mobilizaciju retroperitonealnih struktura pomoću nekih tehnika rotacije unutarnjih organa (slika dc2 - desna medijalna rotacija, dc3 - lijeva medijalna rotacija prema Mattoxu). Svi intraabdominalni i većina retroperitonealnih hematoma zahtijevaju istraživanje i evakuaciju. Čak i mali parakolični ili parapankreatični hematom može prikriti vaskularnu ili crijevnu traumu. Reviziju treba izvršiti bez obzira na to da li hematom pulsira, uvećan ili ne zbog tupe traume ili ozljede. Nerastući perirenalni i retrohepatični hematomi, kao i hematomi zdjelice u tupim traumama, ne smiju se revidirati i mogu se tamponirati. Ponekad može biti potrebna simultana angiografska embolizacija. Prevencija infekcije postiže se brzim šivanjem oštećenja šupljih organa. Ovo može biti konačna intervencija kada postoji samo nekoliko ozljeda tankog crijeva koje zahtijevaju primarno zatvaranje. Složenije intervencije poput resekcije primarnom anastomozom treba odgoditi, a krajevi crijeva spajati, zašiti ili vezati (dc4). Procena krajeva i anastomoza vrši se u drugoj operaciji.
ZATVARANJE ABDOMINALA.
Izvodi se brzo privremeno zatvaranje trbuha. Ako je moguće, samo se koža zašiva brzim kontinuiranim šavom ili čak rezanjem. Sindrom trbušnog odjeljka čest je kod ovih pacijenata i u svakoj sumnji trbuh treba ostaviti otvorenim kao kod laparostomije duž
POSEBNOSTI OŠTEĆENJA UNUTARNJIH ORGANA.
JETRA. Glavni
SPLEEN. Za velike lezije slezine, splenektomija je metoda izbora, osim manjih lezija koje se mogu šivati. Pokušaji očuvanja slezene obično su dugotrajni i skloni neuspehu preporuke
ABDOMINALNI POSUDE.
Pristup trbušnoj aorti najbolje je postići potpunom medijalnom lijevom visceralnom rotacijom prema Mattoxu (slika dc5). Lijevo debelo crijevo, slezina i bubreg mobiliziraju se i rotiraju medijalno, izlažući cijelu dužinu trbušne aorte. U rukama iskusnog vaskularnog hirurga, aortu treba brzo zašiti ili kalemiti PTFE-om. Međutim, u ekstremnim slučajevima ili kada takvo iskustvo nema, može se razmotriti mogućnost intravaskularnog ranžiranja. Za trbušnu aortu koristi se veliki komad pleuralne drenaže. Također, šantovi se mogu koristiti za traumu ilijačnih sudova, gornje mezenterične arterije. Oštećenje donje šuplje vene u pristupačnim područjima je zašiveno; u slučaju traume u retrohepatičnom prostoru vrši se tamponiranje. Privremenu kontrolu krvarenja najbolje je postići direktnim pritiskom tampona iznad i ispod ozljede. Sve ostale povrede vena u uslovima
Nakon zaustavljanja krvarenja, pažnja se preusmjerava na prevenciju naknadne infekcije, zaustavljanje protoka crijevnog sadržaja. Male rane želuca i crijeva mogu se brzo zašiti jednorednim kontinuiranim šavom. U slučaju velikih oštećenja, potrebna je resekcija crijeva s primarnom anastomozom. To može potrajati, a konzistencija anastomoze ugrožena je generaliziranom hipoperfuzijom. Pored toga, često je teško odrediti granice resekcije u ovim uvjetima. U ovom slučaju, posebno kod traume debelog crijeva ili višestrukih ozljeda tankog crijeva, pametnije je resecirati neživo debelo crijevo i zatvoriti krajeve, ostavljajući ih u trbuhu radi anastomoze tijekom druge operacije. Za to se koristi linearni klamerica ili kontinuirani šav, ili čak pupčana vrpca. Ileostomiju i kolostomiju ne treba izvoditi s taktikom
PANCREAS.
RV ozljeda rijetko zahtijeva ili dopušta konačnu intervenciju u okruženju
INTENZIVNA TERAPIJA.
Poanta faze intenzivne njege je brzo i potpuno ispravljanje metaboličkih poremećaja. Operacija
Masivni edemi crijeva često se primjećuju nakon laparotomije zbog masovne traume, posebno kada je produženi šok. Ovaj edem tkiva uzrokovan je upotrebom kristaloida, poremećajima kapilara uslijed aktiviranja medijatora upale i reperfuzijskim ozljedama. U kombinaciji sa trbušnom ambalažom ili retroperitonealnim hematomom, možda će biti teško ili nemoguće zatvoriti trbuh. Ako je trbuh zatvoren, tada intraabdominalni pritisak može premašiti nivo od 25 cm vodenog stupca, što dovodi do značajnih kardiovaskularnih, respiratornih, bubrežnih i cerebralnih poremećaja.
KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI
Povećanje IAP dovodi do smanjenja minutnog volumena, uglavnom zbog kompresije donje šuplje vene i smanjenja povratka vena u srce. Srčani volumen opada usprkos očitom povećanju CVP-a, pritiska na klin plućne arterije i sistemskog vaskularnog otpora. Ovo izobličenje standardnih pokazatelja praćenja otežava adekvatnu intenzivnu njegu.
RESPIRATORNI POREMEĆAJI.
Povećanje IAP efikasno usidrava dijafragmu, što dovodi do povećanja vršnog pritiska u disajnim putevima i intrapleuralnog pritiska, što takođe smanjuje venski povratak u srce. Povećanje pritiska u dišnim putovima takođe može izazvati barotraumu i dovesti do razvoja akutnog ARDS-a.
BUBREŽNI POREMEĆAJI
Akutni porast IAP dovodi do oligurije i anurije, vjerovatno zbog kompresije bubrežne vene i bubrežnog parenhima. Smanjen bubrežni protok krvi, glomerularna filtracija, povećani bubrežni vaskularni otpor.
CEREBRALNI POREMEĆAJI.
Povećanje IAP i intratorakalnog pritiska dovodi do povećanja CVP, što ometa adekvatan venski odljev iz mozga, dovodi do povećanja ICP i povećanog cerebralnog edema. DIJAGNOSTIKA AKC
Treba sumnjati na ACS i tražiti ga kod svakog pacijenta sa višestrukom traumom koji je prošao kroz period dubokog šoka. Klinički, ACS karakterizira smanjenje izlučivanja urina u kombinaciji s povećanjem CVP-a. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem IAP. To se radi ili Foleyjevim kateterom u bešici ili nazogastričnom sondom u želucu. Jednostavna manometrija vodenog stupca koristi se u razmacima od 2-4 sata, iako je moguće priključiti pretvarač pritiska na kateter. Normalni IAP je 0 ili je subatmosferski. Pritisak je veći od 25 cm vodenog stupca. sumnjiv, i iznad 30 vidi vodu Čl. nedvosmisleno govori o AKC-u.
TRETMAN ACC.
Bolje je spriječiti razvoj ACS-a i koristiti alternativnu tehniku \u200b\u200bzatvaranja trbuha. Ako je trbuh teško zatvoriti, treba koristiti alternativnu tehniku. Dobro je pravilo da kada trbuh gledate vodoravno i kada se crijeva vide iznad nivoa rane, trbuh uvijek treba ostaviti otvorenim i koristiti privremeno zatvaranje. Najlakši način otvaranja trbuha je zatvaranje
PONOVLJENI RAD
Principi ponovne operacije su uklanjanje tampona i krvnih ugrušaka, potpuna revizija trbuha radi otkrivanja propuštenih ozljeda, hemostaza, obnavljanje crijevnog kontinuiteta i zatvaranje trbuha. Vrijeme operacije je presudno. Obično postoji zgodan<окно> između korekcije metaboličkog zatajenja i početka sindroma sistemskog upalnog odgovora (SIRS) i višestrukog zatajenja organa (MOF). Ovaj se prozor obično uočava u roku od 24 do 48 sati nakon prve operacije. Potreban je izbor između rane reoperacije, kada pacijent može biti manje stabilan, a otok crijevnog zida je još uvijek izražen, i kasne reoperacije, kada kardiovaskularna, respiratorna i bubrežna insuficijencija operaciju čine rizičnom. Treba što prije ukloniti vaskularne kaleme i izvesti protetiku. mogu se pomaknuti ili trombozirati kada se koagulopatija korigira. Ako su tamponi ostali na trbuhu, obično se preporučuje uklanjanje u roku od 48 do 72 sata, iako nema dokaza da je duže stajanje štetno. Tamponi, posebno iz jetre i slezine, moraju se pažljivo ukloniti, jer se mogu zalijepiti za parenhim, a uklanjanje može dovesti do krvarenja. U tome vam može pomoći vlaženje tampona. Krvarenje je, međutim, rijetko ozbiljno i zaustavlja ga arter dijatermija ili fibrin ljepilo. Ponovno nabijanje je rijetko potrebno. Sve crijevne šavove izvedene tokom prve operacije treba provjeriti kako bi se utvrdila njihova konzistencija. Krajevi crijeva, koji su tretirani klamericom ili zavojem, pregledavaju se, po potrebi reseciraju i postavlja primarna anastomoza od kraja do kraja. Kolostomija je kod hemodinamski stabilnog pacijenta bez hipotermije rijetko potrebna. Trbušna šupljina se temeljito opere i trbuh zatvori standardnim šivanjem kroz sve slojeve, koža se zašiva. Ako se aponeuroza ne može uporediti, koristite
LITERATURA. 1. Rotondo MF, Schwab CW, MD McGonigal i dr. Kontrola štete - pristup poboljšanom preživljavanju kod eksanguinirajuće penetrantne ozljede abdminala J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planirana reoperacija za teške traume Ann Surg 1995; 222: 3-8 3. Moore EE. Fazna laparotomija sindroma hipotermije, acidoze i koagulopatije Am J Surg 1996; 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakovanje i planirano ponovno istraživanje hepatičnog i retroperitonealnog krvarenja - kritična usavršavanja korisne tehnike J Trauma 1990; 30: 1007-1013
5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Odgođena gastrointestinalna rekonstrukcija nakon masivne trbušne traume" J Trauma 1993; 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini ™; Španija DA i dr. "Operativne strategije za upravljanje prostrelnim ranama na trbušnoj aorti", operacija 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Privremeni vaskularni kontinuitet tokom kontrole oštećenja - intraluminalno ranžiranje za povredu proksimalne gornje mezenterične arterije" J Trauma 1995; 39: 757-760
8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D i sur. "Operacija koja štedi pluća nakon prodora traume koristeći traktotomiju, parcijalnu lobektomiju i pneumonorafiju" Arch Surg 1999; 134: 86-9
9. Zid MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC i dr. "Plućna traktotomija kao skraćena tehnika torakotomije" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindrom trbušnog odjeljka - fiziološke i kliničke posljedice povišenog intraabdominalnog pritiska J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753
11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Postepena celiotomija za traume -tvari kod raspakivanja i rekonstrukcije" Ann Surg 1993; 217: 576-586
ptomatics, više su izloženi riziku od napredovanja ateroskleroze na implantiranom mjestu. Potrebno je uzeti u obzir prognostički faktor depresivnih simptoma pri procjeni mogućnosti aterosklerotičnih promjena kod pacijenata koji su podvrgnuti premosnici koronarne arterije.
Važnu ulogu u bolestima miokarda ima nedostatak kisika, što dovodi do ograničenja aerobne proizvodnje energije uslijed kršenja funkcije sintetiziranja respiratornog lanca mitohondrija. Kao rezultat, dolazi do nakupljanja reaktivnih vrsta kiseonika, iscrpljivanja endogenih antioksidativnih rezervi i aktivacije lipidne peroksidacije ćelijskih membrana. Neki od najperspektivnijih antioksidativnih lijekova su derivati \u200b\u200b3-hidroksipiridina, koji mogu prodrijeti kroz krvno-moždanu barijeru. Terapija kognitivnih oštećenja koja se razvijaju kao rezultat anksiozno-depresivnih i neuroloških poremećaja uzrokovanih aterosklerozom i arterijskom hipertenzijom kod pacijenata sa hroničnim cerebrovaskularnim nezgodama zahtijeva upotrebu lijekova s \u200b\u200bvazoaktivnim, psihostimulacijskim i nootropnim svojstvima.
Stoga je, s obzirom na gore navedeno, upotreba antidepresiva, posebno selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina, u kombinaciji s antihipoksantima kod kardiovaskularnih bolesnika s depresijom, češća među ovim pacijentima. Relevantna je kombinovana terapija sa antidepresivima deprivoxom i antihipoksantom meksiprimom kod pacijenata sa anksiozno-depresivnim stanjima u pozadini kardiovaskularne patologije.
UDK 616-001-089.16
YARESHKO V.G., MIKHEEV Yu.A., OTARASHVILI KN. Državna ustanova "Zaporoška medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja Ministarstva zdravlja Ukrajine"
KONCEPCIJA KONTROLE ŠTETE OZLJEDE (pogled hirurga)
Malo istorije, ili je sve novo dobro zaboravljeno staro
Nedavno vojno iskustvo zemalja NATO-a oživjelo je upotrebu hemostatičkih turnira, a novi turniri koji se lako nanose (čak i jednom rukom) stekli su popularnost u svijetu civilne medicine. Neko je vrijeme zaboravljana mudra misao koju je 1918. izgovorio Walter B. Cannon o nepodobnosti obnavljanja normalnog krvnog pritiska (BP) dok krvarenje nije zaustavljeno. Zamijenjena je agresivnom prehospitalnom i preoperativnom terapijom tekućinama, koja se smatrala standardom
pomoć. Očigledno je da će nedostatak cirkulacije krvi (kisika) nekoliko minuta dovesti do ćelijske smrti, prvo u mozgu, a zatim u drugim vitalnim organima. Da bi se postigao kompromis između održavanja dovoljne perfuzije i erozije zavojnica krvi sa mjesta ozljede, što dovodi do pojačanog krvarenja nakon normalizacije BP, uvedeni su novi pristupi za pružanje prehospitalne njege, poput hipotenzivne reanimacije, reanimacije malog volumena (ili reanimacije ograničenog volumena), kontrolirane hipotenzije, pa čak i koncepti kao što je „crpi i trči“ (za razliku od prethodnog „ostani i igraj se“). U urbanim sredinama najpopularnije je pravilo "zgrabi i bježi", što znači brzu isporuku pacijenta do najbližeg traumatološkog centra, a kanadsko istraživanje pokazalo je da, paradoksalno, prisustvo liječnika u timu hitne pomoći na mjestu ozljede pogoršava prognozu, vjerojatno iz - jer doktori imaju tendenciju da rade invazivnije intervencije, odgađajući tako evakuaciju.
Iskustvo posljednjih godina, posebno američke vojske u Iraku i Afganistanu, pokazalo je da je u traumama transfuzija cijele krvi efikasnija od same transfuzije eritrocita. Trenutna politika mobilnih vojnih hirurških (MASH) i vojnih bolnica je korištenje svježe pune krvi (MWB) kada je dostupna ili alternativno jednake doze crvenih krvnih zrnaca, svježe smrznute plazme i trombocita u omjeru 4: 1: 1. Prednosti ovog omjera je smanjenje volumena infuzije drugih rastvora, što rezultira smanjenjem vjerovatnoće komplikacija izazvanih masivnom infuzijom kristaloida. Kristaloidi ne prenose kisik i nemaju faktore zgrušavanja. Sličan pristup se postepeno širi i na civilnu praksu.
Tamponadu oštećenja jetre prvi je opisao James Pringle (proslavio ga svojom poznatom tehnikom Pringle) 1908. godine. Stavio je tampone oko jetre kod 4 pacijenta, od kojih je jedan preživio prvu operaciju, ali je umro 4 dana kasnije od plućne embolije. Na presjeku je zaustavljeno krvarenje iz jetre (kao i iz desnog bubrega koji je također tamponirao). William Halsted koristio je sličnu tehniku, ali kako bi spriječio da se tamponi čvrsto lijepe za tkivo jetre, između njih je stavio gumirane plahte. Tako je spriječio ponavljanje krvarenja nakon uklanjanja tampona. Pored toga, treba napomenuti da su tamponadu gaze jetre s velikim oštećenjima i ozbiljnim stanjem žrtava tokom Velikog otadžbinskog rata koristili sovjetski hirurzi i u smjernicama Ministarstva zdravlja -
va SSSR iz 1984, sastavljeno u N.V. N.V. Istraživački institut za hitnu medicinu Sklifosovsky sadrži upute o korištenju privremene tamponade trbušne šupljine i prekidu hirurških zahvata radi stabilizacije hemodinamike kod pacijenata s teškom trbušnom traumom. Pozitivna strana koncepta je stopa preživljavanja do 70%, negativna su postoperativne komplikacije povezane uglavnom s privremenim zatvaranjem trbušne šupljine. U svakom slučaju, tamponada je zaboravljena oko 70 godina, a pokušaj smanjenja obima operacije zbog bilo kakve štete poistovjećen je s „gubitkom kirurške hrabrosti ...“ 1983. Harlan Stone i koautori pokazali su da ovaj pristup zaista spašava živote.
80-ih godina prošlog stoljeća predložen je koncept rane ukupne njege (ETC), koji je omogućavao istovremeno hirurško liječenje u prva 24 sata nakon ozljede svih povreda, kako trbušnih tako i ortopedskih. ETS koncept postao je zlatni standard za brigu o žrtvama politraume. Univerzalno je primijenjen u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu povreda. Međutim, krajem 1980-ih, s razvojem operacija traume i ozljeda, pokazalo se da je neučinkovit kod kritično ozlijeđenih pacijenata. Dugotrajna hirurška intervencija kod pacijenata sa politraumom, posebno kod torakalnih, trbušnih i kraniocerebralnih ozljeda, s nestabilnim hemodinamskim parametrima, dovela je do smrti i tokom ovih operacija i 5-7. Dana od razvijenih teških komplikacija - respiratornih sindrom distresa odraslih, zatajenje više organa, upala pluća i sepsa. U stranoj se literaturi ovaj period naziva dobom graničnih država - graničnim dobom. Da bi procijenio granične države 1990. godine, Governorova škola politraume predložila je sistem kontrole štete - kontrolu štete. Izraz kontrola štete došao nam je iz mornarice (nemojte zaustaviti oštećeni brod koji će postati lak plijen neprijatelja, već na bilo koji mogući način začepite rupu i uputite se u najbliže brodogradilište na cjelovito popravljanje) i prebačen je na operaciju Mikea Rotonda i Billa Schwaba iz Philadelphije ... Ovaj princip pretpostavlja podjelu kirurške njege teških ozljeda u dvije ili više faza, kada trauma i trajanje hitne kirurške intervencije premašuju funkcionalne mogućnosti tijela, a jednostepeno i konačno obnavljanje oštećenih struktura dovesti će ili do smrti žrtve ili do teških postoperativnih komplikacija. Komparativne karakteristike ETC-a i taktike kontrole štete koje su proveli G. Taeger i suradnici pokazale su da kada
kontrola oštećenja operativni gubitak krvi je 10 puta manji, traumatični efekat operacije i postoperativne komplikacije su značajno smanjeni.
Upotreba taktike kontrole štete vjerovatno je najveći napredak u operaciji ozljede u posljednjih 50 godina.
Primjena taktike kontrole štete u fazama medicinske evakuacije
U medicinskoj podršci modernim borbenim operacijama postavljaju se povećani zahtjevi na prehospitalnoj fazi, u okviru koje se prva pomoć smatra optimalnom obukom prije evakuacije. Međutim, značajan udio teško ozlijeđenih pacijenata s kontinuiranim unutrašnjim krvarenjem i drugim posljedicama opasnim po život koje se ne mogu ukloniti mjerama prve pomoći umiru prije nego što dođu do operacijskog stola.
Jedan od načina smanjenja smrtnosti među ranjenima je približavanje hirurške njege bojnom polju, koje je razvijeno kao rezultat upotrebe višestepene taktike hirurškog liječenja u fazama medicinske evakuacije. Ključni faktor smanjenja rizika od razvoja komplikacija nakon traume je skraćivanje vremena potrebnog za dovršavanje operacije radi preokretanja prirodnog fiziološkog pogoršanja izazvanog traumom.
Taktika višestepenog hirurškog liječenja (ili operacije kontrole štete) usmjerena je na sprječavanje razvoja nepovoljnog ishoda smanjenjem volumena prve hirurške intervencije (izvodi se skraćeni hitni hirurški postupak) i pomicanjem konačne obnove oštećenih organa i struktura radi stabilizacije vitalnih tjelesnih funkcija.
U standardnoj verziji, taktika kontrole oštećenja provodi se kod ranjenih u trenutku prijema kod hirurga.
Taktika kontrole štete provodi se u 3 faze. Prva faza je primarna hitna operacija u smanjenom volumenu; 2. faza - intenzivna terapija dok se vitalne funkcije tijela ne stabiliziraju; 3. faza - ponovljena operacija za ispravljanje svih povreda.
Taktika kontrole štete za vitalne indikacije, zasnovana na težini općeg stanja ranjenika, koji neće biti podvrgnuti punom obimu hitne hirurške intervencije, trebala bi se koristiti u multidisciplinarnim vojnim bolnicama u pružanju specijalizirane hirurške njege za teško ranjene.
Međutim, trenutno su se proširili ciljevi i opseg taktike kontrole štete. Indikacije za upotrebu utvrđuju se kod teško ranjenih i kompenziranih fizioloških
logični pokazatelji u slučaju organizacione ili taktičke nemogućnosti da se ispoštuju standardi hirurške njege (masovni prihvat ranjenika, nedostatak medicinskog osoblja, nedostatak potrebnih specijalista, nedostatak operacionih stolova, proizvoda od krvi itd.). Ova vrsta primjene kontrole štete za medicinsko-taktičke indikacije podrazumijeva, između ostalog, izvođenje smanjene hirurške intervencije u jednoj fazi medicinske evakuacije (pri pružanju kvalificirane hirurške njege), nakon čega slijedi hitna evakuacija i završni kirurški tretman u drugoj fazi medicinske evakuacije (kada se pruža specijalizovana hirurška nega). Stoga se trenutno taktika kontrole štete koristi ne samo kao zadnja spasonosna mjera u hirurškom liječenju teško ranjenih, već i kao strategija pružanja hirurške njege rana i ozljeda u ratu. U ovom aspektu, taktika kontrole štete omogućava vam uštedu vremena za spašavanje ranjenika, racionalnu upotrebu snaga i sredstava medicinske službe.
Indikacije za upotrebu taktike kontrole oštećenja kod ranjenika
1. Život vezan za opseg oštećenja i složenost potrebne hirurške intervencije.
A. Nemogućnost direktnog zaustavljanja krvarenja:
Oštećenje velikih žila vrata teško dostupne lokalizacije (unutrašnja karotidna arterija i unutrašnja vratna vena u osnovi lubanje, kralješka arterija);
Oštećenje velikih žila medijastinuma i višestruke rane žila zida prsnog koša;
Teška oštećenja jetre i posuda peritonealnog prostora (stražnji jetreni dio donje šuplje vene, trbušna aorta i njeni visceralni ogranci);
Oštećenje velikih žila male zdjelice (uključujući puknuće intrapelvičnih hematoma);
Nestabilni prijelomi zadnjeg polu-prstena karličnih kostiju.
B. Prisustvo teških kombinovanih i višestrukih povreda:
Kombinirane višestruke ozljede vrata, prsa, trbuha, karlice i oštećenja velikih žila;
Povezane lezije s konkurentskim izvorima krvarenja;
Ozljede koje zahtijevaju složene rekonstruktivne intervencije (plastika dušnika i grkljana, resekcija pankreatoduodenala, protetika velikih žila).
2. Život povezan sa težinom stanja i razvijenim komplikacijama.
A. Fiziološke indikacije:
Nestabilna hemodinamika koja zahtijeva inotropnu potporu (sistolni krvni pritisak< 70 мм рт.ст.);
Teška metabolička acidoza (pH< 7,2, ВЕ < -10);
Povećani serumski laktat (\u003e 5 mmol / L);
Hipotermija (tjelesna temperatura< 35 °C);
Električna nestabilnost miokarda.
B. Povećani zahtjevi za zarastanjem:
Masivne transfuzije krvi (više od 3,0 litre ili više od 10 doza eritrokoncentrata ili eritroplastične suspenzije);
Dugotrajna hirurška intervencija (više od 90 minuta).
B. Pojava intraoperativnih komplikacija:
Generalizirana fibrinoliza;
Nemogućnost zatvaranja laparotomne rane uslijed crijevne pareze i peritonitisa.
3. Medicinske i taktičke indikacije.
A. Masovni dolazak ranjenika.
B. Nedovoljna kvalifikacija hirurga za izvođenje složenih ili visokospecijalizovanih rekonstruktivnih operacija.
B. Ograničena radna snaga i resursi medicinske službe.
Faze i taktike kontrole štete
Ciljevi 1. faze taktike upravljanja štetom su:
Privremeno ili trajno zaustavljanje krvarenja;
Privremeno ili trajno uklanjanje poremećaja vanjskog disanja;
Sprječavanje dalje kontaminacije i infekcije šupljina i tjelesnih tkiva sadržajem šupljih organa (crijevni sadržaj, žuč, urin, pljuvačka);
Privremeno zaptivanje šupljina, privremeno zatvaranje rana i medicinska transportna imobilizacija preloma karličnih kostiju i ekstremiteta.
Krvarenje je zaustavljeno:
Podvezivanje sekundarnog ili bočnog obnavljanja šavova glavnih oštećenih krvnih žila;
Primjenom mekih stezaljki na vaskularne noge parenhimskih organa (bubreg, slezina) ili njihovim uklanjanjem kada su uništene;
Privremena protetika oštećenih velikih žila;
Nametanje hemostatskog turnira (u slučaju odvajanja i uništavanja udova);
Tesna tamponada oštećenog područja krvarenja (nosna šupljina, usta, nazofarinks, mjesta višestrukih prijeloma rebara, rane jetre, retroperitonealni prostor i tkiva zdjelice, mišićna masa glutealnog i lumbalnog dijela). Treba imati na umu da tamponada može biti reanimacijske prirode (priručnik
nova kompresija trbušne aorte ispod dijafragme ili digitalno stezanje hepatoduodenalnog ligamenta), a izvodi se radi postizanja dugotrajne hemostaze (tamponiranje rana jetre, retroperitonealni prostor, velike mišićne mase);
Upotreba različitih balonskih katetera (u slučaju ozljede srca, jetre, velikih šupljih žila), koji se mogu koristiti i uvođenjem balona u kanal rane s naknadnim napuhavanjem, i endovaskularni;
Nametanje Gantz-ovog okvira ili štapnog aparata (u slučaju nestabilnih fraktura kostiju stražnjeg polu-prstena zdjelice s kontinuiranim intra-karličnim krvarenjem).
Tehnika izvođenja svih ovih metoda ima svoje osobine.
Privremeno uklanjanje smetnji u vanjskom disanju kod teško ranjenih bolesnika vrši se intubacijom dušnika, konicotomijom. Opsežne povrede dušnika mogu se privremeno sanirati intubacijom endotrahealne cijevi (ili traheostomske kanile) kroz ranu (atipična traheostomija) i velikih bronhija - hardverskom resekcijom režnja ili cijelog pluća.
Sprečavanje dalje kontaminacije i zaraze šupljina i tkiva sadržajem šupljih organa postiže se na sljedeći način:
Šivanje malih rana šupljih organa (jednjak, tanko crijevo, debelo crijevo, mokraćni mjehur) kontinuiranim jednorednim šavom;
Aparatna opstruktivna resekcija uništenih područja šupljih organa bez obnavljanja njihovog integriteta ili nametanja stoma;
Nametanje privremenih suspendovanih stoma (u slučaju oštećenja zajedničkog žučnog kanala, kanala gušterače, žučnog mjehura, mokraćovoda, jednjaka) ili ograničavanje područja oštećenja tamponima s drenažom povezanom direktno na ranu ovih struktura.
Izvodi se privremeno zaptivanje šupljina i zatvaranje rana:
Torakotomijska rana - jedan kontinuirani šav kroz sve slojeve prsnog zida;
Laparotomna rana - nametanjem jednorednih prekinutih šavova na koži, izravnavanjem trbušne kože lanenim kandžama, okupljanjem rubova rane potkožnim Kirschnerovim iglama, prišivenjem sterilne plastične vrećice na ivice rane. Pri brtvljenju laparotomne rane, vrlo je važno instalirati drenažnu cijev sa širokim lumenom u zdjeličnu šupljinu za kontrolu hemostaze, a ne zašiti aponeurozu kako bi se spriječio sindrom trbušnog odjeljenja;
Krvareće rane mekih tkiva - nametanjem rijetkih kožnih šavova preko tampona umetnutih u kanal rane (prema A. Beeru).
U slučaju fraktura udova, 1. faza taktike kontrole oštećenja završava se vanjskom fiksacijom fraktura kosti sa ključnim ili pojednostavljenim
novi aparati za govor u načinu medicinske transportne imobilizacije. Trajanje 1. faze ne bi trebalo biti duže od 90 minuta.
Zajedno s hirurškim intervencijama provodi se intenzivna terapija koja se nastavlja u sljedećim fazama taktike kontrole oštećenja.
Zadaci 2. faze taktike upravljanja štetom:
Nadoknađivanje volumena cirkulišuće \u200b\u200bkrvi (BCC); korekcija koagulopatije;
Eliminacija acidoze;
Korekcija poremećaja vode i elektrolita;
Dugotrajna umjetna ventilacija pluća;
Preventivna antibakterijska terapija;
Zagrevanje ranjenika.
Nadopunjavanje BCC-a mora se vršiti infuzijama i transfuzijama velikog volumena, uključujući sistemsku cirkulaciju (intra-aortno). Posebnu važnost kod ranjenih u prsima i trbuhu treba dati reinfuziji krvi. Korekcija koagulopatije vrši se transfuzijom svježe smrznute plazme, krio-taloga, mase trombocita, uvođenjem velikih doza inhibitora proteaze i glukokortikoida. Kod masovnih reinfuzija potrebno je pravovremeno inaktivirati višak heparina uvođenjem protamin sulfata. Sve ranjenike treba zagrijati dostupnim metodama (zamatanje pokrivačem, grijaće pločice, sredstvo za infuziju za grijanje). Centralnu hemodinamiku podržavaju inotropni lijekovi (dopamin, adrenalin). Preventivna antibakterijska terapija vrši se cefalosporinima II-III generacije u kombinaciji sa aminoglikozidima i metronidazolom. Tokom intenzivne njege treba provoditi praćenje glavnih parametara vitalne aktivnosti (puls, krvni pritisak, zasićenost krvi, broj eritrocita i hemoglobina, koagulogram i pokazatelji biokemije krvi). U postoperativnom periodu anestezija je višerazinska (dugotrajna blokada lokalnim anesteticima u kombinaciji sa centralnom analgezijom). Opskrba energoplastikom provodi se mješovitom, au nekim slučajevima i cjelovitom parenteralnom prehranom. Trajanje 2. faze taktike kontrole štete (pri liječenju ranjenika u izuzetno teškom nestabilnom stanju) u prosjeku traje 1-1,5 dana. Kriterijumi za stabilizaciju stanja ranjenika su: sistolni krvni pritisak\u003e 100 mm Hg, puls< 100 уд/мин, гематокрит > 0,30 l / l. Nakon postizanja ovih pokazatelja izvodi se 3. faza taktike upravljanja štetom.
Zadatak 3. faze taktike kontrole štete je konačna hirurška korekcija svih povreda.
Prioritetne hirurške intervencije su:
Konačna restauracija velikih žila šupljina, zdjelice i ekstremiteta;
Revizija područja tampona s konačnim zaustavljanjem krvarenja ili zamjenom tampona pomoću hemostatskih lijekova (hemostatske spužve ili filmovi);
Rekonstruktivne intervencije na šupljim organima (šivanje, resekcija, obnavljanje kontinuiteta, postavljanje stome, dekompresija sonde);
Sanacija i odvodnja šupljina i ćelijskih prostora (šupljina prsnog koša i trbuha, paravezikalni i pararektalni prostor, itd.);
Primarno ili sekundarno hirurško uklanjanje prostrelnih rana.
U ovom slučaju, vrijeme ponovljenih operacija može se odrediti vremenom prijevoza ranjenika, stabilizacijom općeg stanja ili razvojem komplikacija i drugih hitnih situacija (sekundarno krvarenje, sindrom trbušnog odjeljenja, nekompenzirana ishemija udova, progresivni peritonitis itd.).
Karakteristika 3. faze operativne taktike kontrole oštećenja kod ranjenog trbuha nije samo izvođenje rekonstruktivnih operacija, već i naknadna (prema indikacijama) ponovljena sanitarna relaparotomija. Konačno smanjenje i fiksacija prijeloma karlice i udova nakon primarne kontrakcije
svaka intervencija može se izvoditi od 3-7 do 15 dana, a stabilizacijske operacije na kičmi izvode se planirano - u pozadini nadoknade za stanje ranjenog.
1. Taktika kontrole štete koristi se za spašavanje života teško ranjenih ljudi koji zbog težine ozljede nisu u stanju izdržati cijeli obim operacije. Kada su resursi ograničeni, taktike kontrole štete mogu se koristiti za medicinske i taktičke indikacije.
2. Značenje taktike kontrole štete sastoji se u upotrebi skraćenih jednostavnih i brzih hitnih intervencija (faza 1) sa odloženim rekonstruktivnim operacijama nakon stabilizacije stanja (faza 3). Druga faza taktike kontrole štete uključuje mjere reanimacije i intenzivne njege te evakuaciju ranjenih.
3. Čvrsta tamponada, ligacija ili privremena protetika krvnih žila, pružanje vanjskog disanja, zaptivanje šupljih organa, medicinska transportna imobilizacija fraktura - glavni sadržaj 1. faze taktike kontrole oštećenja.
4. Prijelaz na treću fazu taktike kontrole štete moguć je tek nakon što se ranjeno stanje stabilizira.
5. Objektivna procjena ozbiljnosti povrede pomaže identificiranju grupe ozlijeđenih koja treba koristiti taktiku kontrole štete. ■
1Godišnje kroz prijemni odjel Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju prođe do 800 pacijenata s višestrukim i popratnim prijelomima kostiju udova kojima je potrebna hospitalizacija zbog hitnih indikacija. Od toga je 12-15% žrtava s teškom politraumom. Svi pacijenti s teškom politraumom odvedeni su na prijemni odjel Centra sa simptomima traumatičnog šoka, često u komi. Članak predstavlja neposredne rezultate pružanja specijalizirane njege za 180 pacijenata s teškim višestrukim prijelomima kostiju udova, dostavljenih na prijemni odjel Trauma centra Republičke kliničke bolnice. Utvrđeni su glavni pravci i faze terapijskih i dijagnostičkih mjera kod pacijenata s teškom politraumom, ovisno o vrsti i težini povreda, težini stanja pacijenta. Najopravdanija i najštedljivija metoda hirurškog liječenja višestrukih prijeloma kostiju udova u prvoj fazi pružanja specijalizirane njege je metoda prekotrajne osteosinteze s uređajima za vanjsku fiksaciju. U svim slučajevima postignuti su pozitivni rezultati liječenja.
uređaj za vanjsku fiksaciju
transozna osteosinteza
višestruki prijelomi kostiju udova
politrauma
1. Agadzhanyan V.V. Polytrauma: problemi i praktična pitanja // Polytrauma. - 2006. - br. 1. - S. 5-8.
2. Gayko G.V. Preventivna imobilizacija u sistemu liječenja pacijenata sa politraumom / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O. A. Kostyuk // Polytrauma. - 2009. - br. 2. - S. 5-12.
3. Gilev Ya.K. Intramedularna osteosinteza s iglama s blokadom u bolesnika s politraumom / Ya.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A. Yu. Miljukov // Polytrauma. - 2009. - br. 1. - S. 53-57.
4. Humanenko E.K. Polytrauma. Stvarni problemi i nove tehnologije u liječenju // Nove tehnologije u vojno-poljskoj hirurgiji i hirurgiji mirnodopskih ozljeda: međunarodna građa. conf. - SPb., 2006. - S. 4-14.
5. Humanenko E.K. Polytrauma: traumatična bolest, disfunkcija imunološkog sistema, moderna strategija liječenja / E.K. Humanenko, V.K. Kozlov. - SPb., 2008. - 608 str.
6. Koltovich P.I. Dijagnostika i liječenje kombiniranih minskih i eksplozivnih rana trbuha u fazama medicinske evakuacije Ministarstva unutrašnjih poslova Ruske Federacije: autor. ... dis. Cand. dušo. nauke. - M., 2008.
7. Korzh A.A. Principi etapnog liječenja otvorenih prijeloma // Ortopedija, traumatologija i protetika. - 2007. - br. 2. - S. 73-47.
8. Pronskikh A.A. Taktika liječenja ozljeda mišićno-koštanog sustava u bolesnika s politraumom // Polytrauma. - 2006. - br. 1. - S. 43-47.
9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina katastrofe (organizaciona pitanja). - M .: GOU VUNMTs MH RF, 2001. - 560 str.
10. Sokolov V.A. Prevencija i liječenje komplikacija politraume u postresuscitacijskom periodu Bilten o traumatologiji i ortopediji nazvan po V.I. N.N. Priorov. - 2002. - br. 1 - S. 78-84.
11. Sokolov V.A. "Kontrola štete" - moderni koncept liječenja žrtava s kritičnom politraumom // Bilten o traumatologiji i ortopediji imena N.N. Priorov. - 2005. - br. 1. - S. 81-84.
12. Chikin A.U. Metodologija za procjenu spremnosti bolnice za pružanje pomoći žrtvama s teškim popratnim ozljedama / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materijali XI Kongresa hirurga Ruske Federacije. - Volgograd, 2011. - S. 636.
Uvod... Vanredne situacije, praćene eksplozijama, požarima, razaranjima, s velikim rizikom od termomehaničkih oštećenja, uzrok su pojave pogođenih politraumom, od kojih je više od polovine u ozbiljnom stanju.
Republika Tatarstan uopšte, a posebno grad Kazan, teritoriji su sa visokom koncentracijom faktora rizika za vanredne situacije ove prirode. To su industrije koje koriste ugljikovodike i druge zapaljive i detonirajuće tvari, cjevovode proizvoda, transportne rute.
Cestovne saobraćajne nesreće (RTA) beskrajni su izvor onih koji su pogođeni politraumom. Generalno, u Republici Tatarstan njihov broj doseže 10-12 hiljada ljudi godišnje.
U industrijskim zemljama ozljede su glavni uzrok smrti ljudi mlađih od 40 godina. U starosnoj skupini od 1 do 34 godine trauma je glavni uzrok smrti, a među adolescentima i mladićima ta brojka iznosi 80%. Istovremene mehaničke povrede jedan su od vodećih uzroka smrtnosti stanovništva Ruske Federacije mlađih od 39-44 godine. Posebno mjesto zauzimaju drumske saobraćajne nesreće, čija stopa smrtnosti dostiže 60%.
Pacijenti sa teškom politraumom predstavljaju posebnu kategoriju pacijenata sa teškim i složenim povredama mišićno-koštanog sistema. Značajke takvih ozljeda trebaju uključivati \u200b\u200bšok i akutni masivni gubitak krvi koji prate najteže višestruke prijelome kostiju udova i pridružene ozljede, kao i razvoj ranih teških komplikacija iz sistema koagulacije krvi, kardiovaskularnog, respiratornog i drugih tjelesnih sistema, što često dovodi do smrti. ... Klinička slika i težina stanja pacijenta značajno se pogoršavaju čestom kombinacijom fraktura kostiju udova s \u200b\u200bteškom traumatičnom ozljedom mozga, teškom traumom grudnog koša i abdomena.
Trenutno je problem liječenja teške politraume u fokusu pažnje većine ortopedskih traumatologa u našoj zemlji i inostranstvu.
Smrtnost u teškoj politraumi doseže 40% i više. Glavni uzroci smrti u prvim satima nakon teške politraume su šok i akutni masivni gubitak krvi, kasnije - teški poremećaji mozga i pridružene komplikacije. Među ranim komplikacijama u politraumi, komplikacije iz sistema koagulacije krvi su na prvom mjestu. Incidencija duboke venske tromboze donjih ekstremiteta, prema literaturi, iznosi 60-80%, plućna embolija je zabilježena u 2-10% slučajeva. Druga ozbiljna komplikacija višestrukih prijeloma kostiju udova, kao i pridruženih ozljeda, je razvoj sindroma masne embolije, koji po učestalosti nije inferiorniji od venskih tromboembolijskih komplikacija.
Među kasnim komplikacijama višestrukih ozljeda kostiju kostura, koje često dovode do trajne invalidnosti i smanjenja kvalitete života, potrebno je istaknuti odgođenu konsolidaciju prijeloma, stvaranje lažnih zglobova, razvoj trajnih kontraktura i deformirajuću artrozu zglobova ekstremiteta. Invalidnost dostiže 25-45%.
Pojava važne neovisne funkcionalne komponente - sindroma međusobnog pogoršanja ozljeda u istodobnoj traumi, značajno povećava ukupnu težinu povreda, uzrokujući neizbježnost smrtnog ishoda. Vrijeme i obim hirurških intervencija važni su za povoljan ishod u liječenju pacijenata s pridruženim ozljedama.
Liječenje fraktura udova u teškoj politraumi jedan je od najvažnijih problema moderne traumatologije i ortopedije. Hirurško liječenje je trenutno glavno za višestruke prijelome kostiju udova i kombinacije prijeloma s teškom traumatičnom ozljedom mozga i oštećenjem unutrašnjih organa. Štaviše, većina traumatologa drži se koncepta ranog hirurškog liječenja prijeloma. Posljednjih decenija koncept organizacije procesa liječenja i pružanja visokokvalificirane njege pacijentima s ozbiljnom politraumom, uzimajući u obzir princip kontrole štete (kontrole štete) prilikom prijema na prijemni odjel specijaliziranih bolnica multidisciplinarnih klinika, stekao je najveći značaj.
Materijali i metode istraživanja... Svake godine kroz prijemni odjel Traumatološkog centra Republičke kliničke bolnice u Kazanju (traumatski centar I nivoa) prođe do 5700 pacijenata kojima je potrebna hospitalizacija zbog hitnih i hitnih indikacija, od čega oko 760-800 pacijenata s višestrukim prijelomima kostiju i povezanim ozljedama. Od ovog broja, žrtve s teškom politraumom (teški višestruki prijelomi kostiju udova, kombinirane ozljede - prijelomi kostiju u kombinaciji s teškom kraniocerebralnom traumom, povrede grudnog koša i trbuha) čine 12-15%. U većini slučajeva to su pacijenti s teškom popratnom kraniocerebralnom traumom (frakture kostiju udova, teške ili umjerene kontuzije mozga, intrakranijalni hematomi). Pacijenti s teškim monolokalnim i višestrukim prijelomima kostiju udova u kombinaciji s blagom kraniocerebralnom traumom, ozljedama grudnog koša i trbuha čine oko 35-40% od ukupnog broja pacijenata s politraumom. U isto vrijeme, svake godine se povećava broj onih kojima je potrebna hitna visokokvalifikovana nega.
Sve žrtve s teškom politraumom odvedene su na prijemni odjel Centra sa simptomima traumatičnog (po pravilu, stepena III-IV) šoka. Pacijenti s teškom popratnom traumatskom ozljedom mozga imali su različit stepen dubokog gubitka svijesti. Sve ovo zahtijevalo je usvajanje hitnih mjera za pružanje specijalizirane medicinske njege. Kada su pacijenti primljeni u stanju teškog traumatičnog šoka, na prvom su mjestu mjere protiv šoka. Čitav kompleks medicinskih i dijagnostičkih mjera provodi se u pozadini anti-šok terapije. Pružanje hitne pomoći žrtvama vrši se u šok operativnoj sali hitne službe.
Utvrdili smo glavne pravce i faze liječenja i dijagnostičke mjere kod pacijenata s teškom politraumom po prijemu na hitni odjel traumatološkog centra: tačnost i pravovremenost dijagnoze svih vrsta ozljeda, uključujući potpuni klinički i radiološki pregled; pravovremenost i adekvatnost pružanja specijalizovane, uključujući visokokvalifikovanu njegu, izbor metode liječenja, način smanjenja i fiksiranja prijeloma; pravovremenost i ispravnost primjene medicinskih manipulacija i operativnih pomagala; kontinuitet u liječenju pacijenata (princip kontrole štete). Ovdje treba napomenuti da redoslijed pružanja pomoći, provođenje kompleksa terapijskih mjera, uključujući operativna pomagala, treba provoditi u skladu s vrstom i težinom ozljeda koje određuju mogući razvoj traumatične bolesti.
U slučaju preloma kostiju ekstremiteta u kombinaciji sa povredama unutrašnjih organa, intrakranijalnim hematomima, operativne intervencije za hitne indikacije izvode dva ili više operativnih timova u šok operativnoj sali hitne službe. Hirurško smanjenje i stabilizacija fraktura je bitna komponenta anti-šok terapije i prevencije komplikacija traumatične bolesti. Neizostavni uslov za pružanje pomoći je tačnost izvođenja hirurških manipulacija i minimiziranje vremena hirurške intervencije.
Za ozbiljne pridružene ozljede kritično bolesnih pacijenata, pružanje specijalizirane kirurške njege treba svesti na minimum (princip kontrole štete). U prvoj fazi liječenja, istovremeno s anti-šok terapijom, izvode se hirurške intervencije na vitalnim organima (uklanjanje intrakranijalnih hematoma, zaustavljanje vanjskog i unutarnjeg krvarenja). Hirurške intervencije zbog fraktura kostiju ekstremiteta obavljaju se odloženo nakon oporavka žrtava od stanja teškog šoka i normalizacije glavnih fizioloških parametara. Pokušaj operativnog smanjenja prijeloma kostiju udova kod kritično bolesnih pacijenata s teškom politraumom može dovesti do pogoršanja šoka s mogućim smrtnim ishodom. U ovoj fazi liječenja potrebno je ograničiti se na potpunu imobilizaciju (udlaženje) ozlijeđenih udova.
U slučaju teških monolokalnih i višestrukih prijeloma kostiju udova bez prijetnje krvarenjem, operativne intervencije izvode se nakon uklanjanja žrtava od šoka i stabiliziranja krvnog pritiska. Hirurško smanjenje preloma i stabilizacija fragmenata kostiju najvažnija je mjera usmjerena na uklanjanje šokogenskih žarišta i sprječavanje mogućeg razvoja sindroma masne embolije i poremećaja sistema koagulacije krvi. Najopravdanija metoda liječenja kada su pacijenti primljeni u bolnicu u fazi prijemno-dijagnostičkog odjela je transosealna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju. U slučaju otvorenih fraktura po hitnim indikacijama, vrši se primarni hirurški tretman, transozna osteosinteza pod vizuelnom kontrolom. U slučaju zatvorenih prijeloma kostiju udova, operativni zahvati se izvode prema hitnim indikacijama. Operativno smanjenje postiže se na ortopedskom operacijskom stolu; koristi se zatvorena transozna osteosinteza sa uređajima za vanjsku fiksaciju.
S pretećom ili razvijenom masnom embolijom, operativne intervencije se izvode na hitnim indikacijama kako bi se stabilizirali fragmenti kostiju. Koristi se zatvorena transozna osteosinteza sa uređajima za spoljnu fiksaciju.
Pri prijemu pacijenata s prijelomima kostiju ekstremiteta u pozadini teške politraume, ovisno o vrsti i težini ozljeda, stanju pacijenata za hitne (hitne) indikacije, Ilizarov transozna osteosinteza koristi se kao najštedljiviji način hirurškog liječenja. Razvili smo i uspješno primijenili originalne klinički i biomehanički potkrijepljene uređaje uređaja za vanjsku fiksaciju na osnovu metode G.A. Ilizarov, kao i metode hirurškog liječenja prijeloma. Jednofazna zatvorena redukcija na ortopedskom operacijskom stolu postiže se u najkraćem mogućem roku (5-10 minuta). Anestezija - anestezija ili centralna segmentna blokada, ovisno o vrsti ozljede.
Uređaj se u pravilu postavlja na 2-3 lučna ili prstenasta nosača kompleta Ilizarov pomoću nosača koji su međusobno povezani navojnim šipkama. Koštane šipke-vijci Shants umetnuti su u fragmente iznad i ispod mesta frakture, koji su učvršćeni u zagradama na nosačima uređaja. Veliki srednji fragmenti u slučaju usitnjenih i dvostrukih lomova takođe se fiksiraju Shantsovim vijcima ili klinovima sa graničnicima. Pomicanjem nosača duž Shant-ovih šipki-vijaka, pukotina se vraća u položaj. Po postizanju smanjenja loma, uređaj se prebacuje u režim stabilne fiksacije.
Nakon poboljšanja stanja pacijenata s ciljem njihove rane aktivacije u nizu slučajeva (u pravilu, s prijelomima bedrene kosti, kosti potkoljenice), moguće je zamijeniti uređaj za vanjsku fiksaciju raznim modernim potopljenim strukturama - princip kontrole oštećenja u traumatologiji. U procesu ponovljene operacije, uređaj za vanjsku fiksaciju se uzastopno rastavlja bez narušavanja prethodno postignutog smanjenja prijeloma. Za prijelome dugih cjevastih kostiju koristi se osteosinteza sa osiguračima. U slučaju perio- i intraartikularnih fraktura, u pravilu se koriste razne posebne pločice kako bi se osigurala stabilna osteosinteza. Dodatna vanjska imobilizacija udova se ne primjenjuje. Ovo pospješuje početak ranih aktivnih pokreta u zglobovima, kao i opterećenje ozlijeđenih udova, što je prevencija mogućeg razvoja upornih kontraktura zglobova, kao i uvjet za obnavljanje funkcije ozlijeđenih udova.
Na sl. 1 (a, b, c) prikazane su radiografije po prijemu na hitni odjel traumatološkog centra pacijenta L., rođenog 1971. godine, i / b br. 14536, koji je od 15.05. Liječen na klinici za traumatologiju. 14. juna 2010. godine. Hitna pomoć ga je hitno ukazala 15. maja 2010. Okolnosti povrede nisu poznate, a prolaznici su ih pronašli na pločniku u blizini njegove kuće. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno izuzetno teškim. Pregledao ih je dežurni tim koji se sastojao od traumatologa, neurohirurga, hirurga, reanimatora u šok operativnoj sali hitne službe. Dž: Teška popratna povreda. Otvorena kraniocerebralna trauma, cerebralna kontuzija umjerene težine, otvoreni fraktura piramide sljepoočne kosti, desno otogemorrhage. Otvoreni prijelom donje vilice s desne strane. Zatvoreni prijelom hirurškog vrata desnog ramena s blagim pomicanjem fragmenata. Zatvoreni prijelom proksimalne lijeve bedrene kosti s pomicanjem fragmenata, zatvoreni intraartikularni prijelom distalne epimetafize lijeve bedrene kosti s pomicanjem fragmenata. Zatvoreni prijelom lijeve potkoljenice s pomicanjem ulomaka. Šok III Art.
Prilikom prijema započete su mjere reanimacije. Klinički i rendgenski pregled u pozadini reanimacijske terapije. Ozlijeđeni udovi su iščašeni. Nakon početnih mjera reanimacije i dijagnostike, pacijent je primljen na odjel intenzivne njege. O normalizaciji općeg stanja i glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara 18. maja 2014. godine premješten je na specijalizirano odjeljenje za traumatologiju. Nakon sveobuhvatnog pregleda, izvršene su operacije: 25.05.2014. - primarno odgođeno liječenje prijeloma donje čeljusti, iščašenje. 01.06.2014. - otvoreno smanjenje frakture proksimalne lijeve butne kosti, osteosinteza pomoću osigurača. Troskosna osteosinteza s aparatom za vanjsku fiksaciju intraartikularnog prijeloma distalne epimetafize lijeve bedrene kosti. Troskosna osteosinteza sa aparatom za vanjsku fiksaciju frakture lijevog kalkaneusa. Repozicije se postižu na operativnom stolu. Otpušten sa poboljšanjem 14.06.2014
I) b)
u)
Slika: 1. Radiografije preloma donjih ekstremiteta pacijenta L., rođenog 1971. godine, i / b 14536 sa teškom politraumom (a - proksimalna lijeva butna kost, b - intraartikularni prelom distalne epimetafize leve butne kosti, c - intraartikularni kominutirani prelom leve kalkaneusa ).
Na sl. 2 (a, b, c) prikazuje radiografije po prijemu na hitni odjel trauma centra pacijenta E., rođenog 1953. godine, i / b br. 150, koji je liječen na klinici od 16.01. dostavlja ga hitna pomoć po hitnim indikacijama sa mesta nesreće 16. januara 2008. Udario ga je automobil. Prilikom prijema stanje je ocijenjeno izuzetno teškim. Dž: Teška politrauma. Otvoreni polifragmentarni prelom kostiju lijeve noge. Otvoreni dvostruki prijelom kostiju desne potkoljenice. Zatvoreni prijelom srednje trećine desne nadlaktične kosti. Šok III-IV stepena. Alkoholna opijenost.
Prilikom prijema poduzete su sveobuhvatne mjere protiv šoka. Nakon uklanjanja žrtve od šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara, odveden je u operacionu salu. Izvršena je operacija: primarno hirurško liječenje prijeloma kostiju desne i lijeve noge, transozna osteosinteza uređajima za vanjsku fiksaciju. Desni gornji ud je fiksiran u gips. Nakon 7 dana izvršena je osteosinteza frakture desne nadlaktične kosti Sternbergovom iglom. Nakon 4 mjeseca, zbog odgođene konsolidacije fraktura tibije i stvaranja lažnih zglobova na nivou donje trećine obje tibijalne kosti, demontirani su uređaji za vanjsku fiksaciju, izvedena je intramedularna osteosinteza lijeve i desne tibije s klinovima sa blokadom. Pacijent je otpušten s poboljšanjem u zadovoljavajućem stanju.
i) b)
u)
Slika: 2. Radiografije pacijenta E., rođenog 1953. godine, i / b br. 150 s teškim višestrukim prijelomima kostiju udova (a - prije operacije; b - tokom liječenja uređajima za vanjsku fiksaciju; c - stadijum uronjene osteosinteze nadlaktične kosti)
Rezultati liječenja i njihova rasprava. Neposredni ishodi specijaliziranog i visokokvalifikovanog tretmana procijenjeni su kod 180 pacijenata s teškom politraumom kostiju udova koji su primljeni na prijemni odjel Centra za traumatologiju za period 2012-2013. Smrtonosni ishodi neposredno nakon hospitalizacije (na prijemnom odjelu, odjelu za anesteziologiju i intenzivnu njegu) zabilježeni su 22. Riječ je o žrtvama koje su na prijemni odjel primljene u izuzetno ozbiljnom, u nekim slučajevima terminalnom stanju, koje su ozlijeđene uslijed pada s velike visine, -transportne nesreće. Svim žrtvama pružena je specijalizovana i visokokvalifikovana pomoć za hitne indikacije. Ovisno o vrsti ozljede, težini općeg stanja pacijenata, podvrgnuti su hirurškim intervencijama po hitnim ili hitnim (odloženo zbog izuzetno teškog stanja nakon složene anti-šok terapije) indikacijama. Svi liječeni pacijenti s teškim višestrukim i popratnim prijelomima kostiju udova imali su pozitivne rezultate liječenja u trenutku otpusta.
Dakle, algoritam pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalificiranu pomoć žrtvama s teškom politraumom, primljenoj na odjel hitne pomoći traumatološkog centra I nivoa, određuje se uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljeda, težinu općeg stanja pacijenata i stupanj traumatičnog šoka.
Sve medicinske i dijagnostičke mjere provedene su za hitne ili hitne indikacije u pozadini složene anti-šok terapije.
U slučaju prijeloma kostiju udova u kombinaciji s intrakranijalnim hematomima, zatvorene traume prsnog koša i trbuha s prijetećim unutarnjim krvarenjem, dolazi do izražaja evakuacija hematoma uklanjanjem cerebralne kompresije, zaustavljanje unutarnjeg krvarenja najnježnijim metodama. Nakon zaustavljanja intraabdominalnog krvarenja s ozbiljnom traumom unutrašnjih organa, moguće je ponoviti restaurativne hirurške intervencije na trbušnim organima nakon zaustavljanja pojava traumatičnog šoka (princip kontrole oštećenja). Istovremeno, s pojavama teškog traumatičnog šoka s prijetnjom životu ozlijeđenog, operativne intervencije na ozlijeđenim udovima provode se prema hitnim indikacijama odloženo nakon oporavka od šoka i normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara. U tim slučajevima vrši se punopravna imobilizacija udlagama ili gipsanim odljevima ozlijeđenih udova. Potpuna imobilizacija je takođe pouzdana mjera protiv šoka koja pomaže u sprečavanju mogućeg razvoja komplikacija traumatične bolesti.
U slučaju razdvajanja i drobljenja udova u prvoj fazi anti-šok terapije, vanjsko krvarenje se privremeno zaustavlja nanošenjem džezve ili hemostatske stezaljke. Operacija primarnog hirurškog tretmana s formiranjem panja na udu za hitne indikacije provodi se nakon potpunog uklanjanja žrtve od šoka.
Kod težih, uključujući višestruke frakture kostiju zdjelice i udova bez prijetnje krvarenjem, operativno smanjenje i stabilizacija fraktura vrši se prema hitnim indikacijama i nakon ublažavanja pojava traumatičnog šoka, normalizacije glavnih kliničkih i laboratorijskih parametara u šok operativnoj sali hitne službe. Istovremeno, smanjenje i stabilizacija koštanih fragmenata najvažnija je mjera usmjerena na uklanjanje šokogenskih žarišta i sprečavanje mogućeg razvoja komplikacija zbog oštećene reologije i koagulacije krvi (sindrom masne embolije, venska flebotromboza). Najopravdanija i najštedljivija metoda hirurškog liječenja kada su pacijenti primljeni u bolnicu je transozna osteosinteza s uređajima za vanjsku fiksaciju. Istovremeno, u budućnosti je moguće zamijeniti uređaj za vanjsku fiksaciju podvodnim strukturama kako bi se brzo obnovila funkcija oštećenih segmenata mišićno-koštanog sistema (kontrola oštećenja u traumatologiji i ortopediji).
U svim slučajevima pružanja specijalizirane, uključujući visokokvalificiranu njegu, pacijentima s ozbiljnom politraumom kostiju udova dobiveni su pozitivni neposredni rezultati liječenja.
Recenzenti:
Mikusev I.E., doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Odsjeka za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazan.
Skvortsov A.P., doktor medicinskih nauka, vanredni profesor Odsjeka za traumatologiju i ortopediju Kazanske državne medicinske akademije Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Kazan.
Bibliografska referenca
Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPI POSTAVLJANJA SPECIJALIZOVANE NEGE BOLESNICIMA SA TEŠKIM VIŠE PREMELJENJA UDOVA U USLOVIMA TRAUMSKOG CENTRA NIVO I NA MODERNOJ FAZI. KONTROLA ŠTETE U TRAUMATOLOGIJI // Suvremeni problemi nauke i obrazovanja. - 2014. - br. 3;URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id\u003d13241 (datum pristupa: 01.02.2020). Skrećemo vam pažnju časopisima koje je izdala "Akademija prirodnih nauka"
Od različitih predloženih taktičkih shema za liječenje teške politraume, trenutno je najpoznatiji princip "kontrole ozljeda", čija je suština podijeliti kirurški tretman u faze, od jednostavnih do složenih, ovisno o ukupnoj težini politraume.
Prema ovoj taktičkoj shemi radimo od 1998. do 2005. godine i imamo iskustva u liječenju 482 žrtve politraumakoji je pored ozljeda unutrašnjih organa imao i prijelome dugih cjevastih kostiju (bedro, potkoljenica, rame). Slični pacijenti liječeni u 1995-1997 (164), činili su kontrolnu grupu. Od metoda osteosinteze u kontrolnoj grupi korištene su ekstrafokalne i potopljene osteosinteze s AO pločicama i igle s Kuncherovim razvrtavanjem.
U glavnoj grupi metoda odabira je bila minimalno invazivna osteosinteza sa klinovima za zaključavanje bez namotavanja kanala koštane srži i ekstrafokalne osteosinteze s uređajima za vanjsku fiksaciju ANF. Za procjenu ozbiljnosti zadobivenih ozljeda koristili smo bodovnu procjenu ozbiljnosti politraume na ISS skali i ozbiljnosti traumatične ozljede mozga - Glasgow coma scale (CGS). Teško ozlijeđeni podijeljeni su u 2 skupine - nestabilne (ISS ocjena 26-40. CGS ocjena 7-10) i kritične (ISS ocjena\u003e 40, CGS ocjena
Rezultati potopljene osteosinteze noktom kod jednostavnih dijafizalnih fraktura kuka bili su još gori (11 operacija sa stopom smrtnosti od 100%). Direktan uzrok smrti bilo je ozbiljno oštećenje unutrašnjih organa, ali važnost uronjene osteosinteze kao faktora dodatnog gubitka krvi ne može se poreći, jer su se svi smrtni slučajevi dogodili u prva 24 sata nakon operacije. Na osnovu rezultata liječenja prijeloma u kontrolnoj skupini, počeli smo strože stavljati indikacije za jedan ili drugi tip osteosinteze u skladu s gradacijom pacijenata prema težini ozljeda i težini njihovog stanja. Stoga smo se kod kritično bolesnih pacijenata, zbog neizvjesnosti prognoze i posebne „ranjivosti“ ovih pacijenata, kada i jednostavan prelazak na operacijski stol uzrokuje pad krvnog tlaka, ograničili na nametanje skeletne vuče za prijelome kuka i gipsane udlage za prijelome noge i ramena. Ukupna stopa smrtnosti iznosila je 58,4%. Ostatak je prebačen na OMST u roku od 7 dana od trenutka ozljede, a podvodna osteosinteza fraktura kuka i potkoljenice kod ovih je pacijenata izvršena u roku od 14 do 36 dana od trenutka ozljede s dobrim trenutnim i dugoročnim ishodima.
Zahvaljujući upotrebi "kontrole štete" postignut je značajan napredak u prevenciji i liječenju općih i lokalnih komplikacija kod pacijenata s popratnim ozljedama nakon rane osteosinteze. Tako se broj flebotromboze smanjio sa 73,8 na 31,9%, broj upale pluća sa 25 na 14,4%, cistitisa - sa 43,9 na 25,6%, proleza - sa 15,2 na 4,2%. Smanjio se broj lokalnih zaraznih komplikacija. Tako se broj suppuracija dubokih rana s otvorenim prijelomima smanjio sa 21,4 na 17,7%, a sa zatvorenim prijelomima - s 4,7% na 2,1%. Vrijeme hospitalizacije teško povrijeđenih pacijenata smanjilo se sa 58,53 ± 18,81 dana u kontrolnoj grupi na 41,17 ± 18,27 dana u glavnoj grupi.
Dakle, upotreba "kontrole štete" u ranom hirurškom liječenju otvorenih i zatvorenih prijeloma dugih kostiju ekstremiteta kod pacijenata s istodobnom traumom dokazala je njegovu učinkovitost i omogućila postizanje 85,3% dobrih i zadovoljavajućih rezultata liječenja u glavnoj skupini, što je 14,8% više nego u kontrolnoj grupi, smanjiti smrtnost i smanjiti broj komplikacija.
Sokolov V.L., Bialik E.I., Garaev D.A.
Istraživački institut za hitnu medicinu N.V. Sklifosovsky, Moskva
«© V.A. Sokolov, 2005. „KONTROLA ŠTETE“ - MODERNI KONCEPT LIJEČENJA ŽRTVA SA KRITIČKOM POLITRAUMOM V.A. Sokolov Moskovski istraživački institut ... "
Izvorni ruski tekst © V.A. Sokolov, 2005
"KONTROLA ŠTETE" - MODERNA
KONCEPT O LIJEČENJU ŽRTVA SA
KRITIČNA POLITRAUMA
V.A. Sokolov
Moskovski istraživački institut hitne pomoći
njih. N.V. Sklifosovsky
Poboljšanje pomoći žrtvama politraume jedno je od najvažnijih
hitni zadaci moderne traumatologije, jer je politrauma glavni uzrok smrti mladih i srednjih godina i doprinosi depopulaciji ruskog stanovništva.
Druga polovina 20. veka bio je period značajnog napretka u lečenju teških povreda, pre svega u razvijenim zemljama Zapada. Broj slučajeva fatalne politraume smanjio se 2 puta ili više, broj slučajeva trajne invalidnosti smanjio se za isti iznos, trajanje liječenja smanjilo se za 4 puta.
Početkom 80-ih predložen je koncept neposredne (neposredne) ukupne njege (early total saga - ETC), koji je obuhvaćao hirurško liječenje svih povreda, kavitarnih i ortopedskih, u prva 24 sata.
Ovaj koncept je univerzalno primijenjen u svim grupama žrtava, bez obzira na težinu i opseg povreda. Uspjehu je pomogao razvoj novih metoda osteosinteze - u početku stabilne prema principima AO-ASIF, a zatim minimalno invazivne blokirane osteosinteze dugih kostiju.
Nakon osteosinteze, pacijenti su postali pokretni, bolni impulsi iz zone frakture su prestali i krvarenje je prestalo. Takođe je postojao ekonomski efekt, jer su se uslovi liječenja nekoliko puta smanjivali.
Međutim, krajem 1980-ih postalo je jasno da ETC nije univerzalni sistem i učinkovit je samo kod pacijenata bez kritičnih ozljeda (iako oni čine većinu). Dugotrajni operativni zahvati u ranom periodu nolitraume bili su fatalni, posebno u slučajevima značajnih ozljeda prsnog koša, abdomena i kraniocerebralne bolesti.
Smrt žrtava dogodila se u prvim satima nakon ozljede tokom ovih operacija i 5-7. Dana - od razvijenih teških komplikacija: sindrom respiratornog distresa kod odraslih, zatajenje više organa, upala pluća, sepsa.
Da bi se poboljšali ishodi liječenja najtežih politrauma od strane hanoverske škole politraume 1990. godine, predložen je sustav takozvane kontrole oštećenja prema kojem je kirurško liječenje ozljeda i unutarnjih organa i mišićno-koštanog sistema podijeljeno u dvije faze: u prvoj danas se izvode minimalne kratkoročne operacije koje spašavaju život, poput dekompresivne tri-finacije ili mini-kraniotomije za epi- i subduralne hematome, laparotomije uz Bilten o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 nametanjem stezaljki na nozi slezene i tamponadom puknuća jetre, punkcionom epicistomijom itd. I prijelomima velikih kostiju, prije svega bedara, imobiliziraju se uređajima za vanjsku fiksaciju. Tada se žrtva podvrgava intenzivnoj terapiji dok se hemodinamski i drugi pokazatelji homeostaze ne stabiliziraju u potpunosti, a nakon 1-2 dana izvode se restaurativne operacije na unutrašnjim organima, a nakon 5-7 dana i kasnije vrši se minimalno invazivna osteosinteza fraktura dugih kostiju. Takva taktika značajno je poboljšala ishode teških politrauma i omogućila očuvanje života i zdravlja žrtava, koje su prethodno smatrali beznadnim. Odvojeni protokoli „kontrole štete“ identificirani su za trbušne, torakalne, kraniocerebralne, kičmene i ortopedske ozljede, a skraćeno su nazvani DCS (operacija kontrole oštećenja).
trbušna i prsna šupljina), DCO (ortopedija za kontrolu oštećenja - "kontrola oštećenja" mišićno-koštanog sistema).
Pojam „kontrola štete“ i dalje je malo poznat većini domaćih traumatologa, a i dalje postoje preporuke za operiranje pacijenata s politraumom sa dva ili tri tima hirurga, izvođenje amputacija pri niskom krvnom pritisku, provođenje otvorene osteosinteze kuka u slučaju izuzetno teške ozljede mozga itd. Pogrešno je smatrati mišljenje da su hirurške intervencije antišok mjere, uprkos nanesenoj dodatnoj traumi. U stvari, svaka operacija je agresija i pogoršava stanje pacijenta u jednom ili drugom stepenu. Kod eksangirane žrtve s politraumom, čak i mali kirurški gubitak krvi može biti fatalan.
Prema procjeni ozbiljnosti ozljeda prema AIS-u (Skraćena skala ozljede), koji je trenutno usvojen u većini zemalja, one povrede koje daju stopu smrtnosti od 25% ili više smatraju se kritičnim. Tu spadaju, na primjer, intrakranijalni hematomi zapremine veće od 80 cm3, obostrani veliki hemotoraks, višestruke rupture jetre s hemoperitoneumom većim od 1500 ml, višestruki nestabilni prijelomi zdjelice s puknutim zglobovima i slične ozljede u svakom od šest anatomskih regija (struktura) ljudskog tijela. Ova šteta odgovara AIS ocjeni 5. Ista situacija nastaje ako žrtva istovremeno ima dvije ili više ozljeda s AIS rezultatom 4, tj. štete opasne po život.
Osnova za uvođenje sistema "kontrole štete" bila su imunološka ispitivanja provedena na pacijentima s politraumom 80-90-ih godina XX vijeka. Prema rezultatima ovih studija oštećenja, tj. uništavanje tkiva, uzrokuje lokalni upalni odgovor (MVR) s povećanjem ukupne koncentracije proupalnih citokina. Nivo citokina korelira sa stepenom oštećenja mekog tkiva i kostiju. MVO aktivira polimorfonuklearne leukocite, koji se vežu za kapilarne endotelne ćelije i stimuliraju oslobađanje slobodnih radikala kiseonika i proteaza, što rezultira oštećenjem stijenke krvnih žila, što dovodi do intersticijskog edema. Svi ovi procesi poznati su u inostranstvu kao sindrom višestruke disfunkcije organa (MODS), a kod nas kao sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom), a duboko ga je razvio akad. A.P. Vorobjov i njegova škola. Oslobađanje proupalnih cntokina i proizvodi oštećenih ćelija formiraju sisteme. Vestnik traumatologije i ortopedije. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 upalne promjene, što je olakšano prisustvom ishemijskih. mrtvo i zaraženo tkivo. To objašnjava visoku učestalost zaraznih komplikacija (prvenstveno upale pluća) kod pacijenata s potpunom traumom i specifičnih komplikacija poput sindroma respiratornog distresa kod odraslih, ranog zatajenja više organa, itd.
Da bi se u praksi primijenila kontrola štete, moraju se pažljivo procijeniti tri faktora:
1) težina početne povrede ("prvi udarac" - prvi udarac);
2) biološku konstituciju pacijenta (starost, tjelesna težina, popratne bolesti);
3) broj potrebnih operacija traume, njihovo očekivano trajanje i trauma (gubitak krvi). Ove operacije su "drugi pogodak" za ozbiljno pogođenu osobu.
Duboki mehanizmi fatalnog djelovanja "drugog udarca" nisu u potpunosti istraženi, ali je jasno da ih karakterizira sistemska upala u kombinaciji s mikrovaskularnim lezijama, sve veći intersticijski edem, prvenstveno pluća, i višestruko zatajenje organa. To može objasniti slučajeve kada se kod ozbiljno ozlijeđenih pacijenata koji su podvrgnuti nekoliko operacija donatorskom transfuzijom formalno nadoknadio gubitak krvi, obnovila je ravnoteža kiselina-baza i elektrolita, ali se teške komplikacije sa smrtnim ishodom razvijaju nakon 1-2 dana.
Napredkom u laboratorijskoj tehnologiji moguće je kvantificirati upalni odgovor na traumu i hirurške zahvate. Citokini (interleukini) su markeri upale. Najpouzdaniji marker bio je interleukin-6, koji se može koristiti za predviđanje razvoja DIC-a.
Koncept "kontrole oštećenja" u ortopediji se koristi samo za frakture kuka, karlice s oštećenjima prednjeg i stražnjeg polukruga, višestruke frakture dugih kostiju donjih ekstremiteta, odvajanje bedra i potkoljenice. Od velike važnosti je oštećenje na kojim se područjima kombinira mišićno-koštana trauma. Zatvorene traume grudnog koša i kraniocerebralne traume najviše utječu na ishod traume i razvoj komplikacija.
Teška zatvorena trauma prsnog koša uvijek je praćena oštećenjem plućnog parenhima, što se u svim slučajevima ne može otkriti rendgenskim pregledom. Prijelomi bedra i potkoljenice praćeni su masnom embolijom plućne cirkulacije, što pogoršava plućne poremećaje. Boss i dr. pokazao je da intraosna osteosinteza kuka sa razvrtavanjem medularnog kanala, izvedena prvog dana nakon ozljede, naglo povećava embolizaciju masti, pa se sindrom respiratornog distresa kod odraslih i upala pluća kod takvih žrtava razvijaju češće nego kod neoperiranih pacijenata.
Ako pacijent ima tešku kraniocerebralnu ozljedu, zajedno s prijelomima kuka i potkoljenice, tada se ranom osteosintezom cerebralna perfuzija smanjuje i moguć je dodatni moždani udar oštećenog mozga. To može objasniti slučajeve kada pacijent nakon osteosinteze kuka ne može biti prebačen na spontano disanje, dok je prije operacije disao samostalno.
Bilten o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, № 1, str. 81-84 Za efikasnu upotrebu „kontrole štete“ potrebno je odrediti odgovarajuću grupu žrtava.
Kliničko iskustvo sugerira da je poželjno pridržavati se taktike kontrole težine oštećenja u sljedećim takozvanim "graničnim" slučajevima:
Polytrauma sa ISS20 u prisustvu torakalne ozljede sa AIS2. Ocjena ISS (ocjena ozljede) dobiva se zbrajanjem AIS rezultata za tri najoštećenija kvadrata u kvadratu. Na primjer: kombinirana povreda grudnog koša - fraktura rebara V-IX s desne strane s oštećenjem plućnog tkiva, pneumotoraksa i pneumomediastinuma (AIS \u003d 4);
zatvoreni suprakondilarni prijelom desne bedrene kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom osovine lijeve bedrene kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom vrata lijevog ramena (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + Z2 + Z2 \u003d 34 boda.
Polytrauma u slučaju oštećenja trbušne šupljine ili karlice (AIS3) i šoka s BP 90 mm Hg. Art. Na primjer: zatvoreni prijelomi ishijalnih kostiju s obje strane, puknuće sakroilijačnog zgloba s lijeve strane s pomicanjem polovice zdjelice prema gore (AIS \u003d 4); otvoreni prijelom desnog ramena (AIS \u003d 3);
zatvoreni prijelom desne ulne (AIS \u003d 2); šok II stepena. ISS \u003d 42 + Z2 \u003d 25 bodova.
Polytrauma sa ISS40 bez povrede grudnog koša. Na primjer: cerebralna kontuzija umjerene težine, epiduralni hematom 40 cm3 (AIS \u003d 4); zatvorena abdominalna trauma, puknuće slezine (AIS \u003d 4); puknuće sakroilijačnog zgloba, fraktura stidne kosti (AIS \u003d 3); zatvoreni prijelom osovine lijeve bedrene kosti (AIS \u003d 3);
otvoreni prijelom obje kosti lijeve noge (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + Z2 \u003d 41 bod.
Bilateralna kontuzija pluća prema rentgenskom pregledu.
Uz to, sljedeće kliničke opcije mogu pomoći u identificiranju pacijenata za koje ETC nije najbolji izbor:
Poteškoće u reanimaciji i stabilizaciji stanja žrtve, kada period nestabilne hemodinamike traje više od 2 sata;
Koagulopatija s trombocitopenijom ispod 90x109 L;
Hipotermija (T32 ° C);
Traumatska ozljeda mozga s rezultatom Glasgowove kome manjim od 8 bodova ili intracerebralnim hematomom;
Očekivano trajanje operacija je više od 6 sati;
Oštećenje glavne arterije i hemodinamska nestabilnost;
Sistemski upalni odgovor (interleukin-6 više od 80 pg / mm: :).
Specifične radnje traumatologa prilikom primjene taktike "kontrole štete" su kako slijedi. Pri prijemu teško povrijeđene osobe, prioritet se i dalje daje operacijama na unutrašnjim organima abdomena, male karlice, prsnog koša i mozga.
Međutim, izvršenje ovih operacija također je podijeljeno u dvije i, u izuzetnim slučajevima, tri faze. U prvoj fazi, uz minimalnu stabilizaciju stanja žrtve (krvni pritisak pri 90 mm Hg, puls 120 u minuti), pleuralna šupljina se drenira radi uklanjanja pneumo- ili hemotoraksa, zatim laparotomija sa stezanjem krvnih žila (noge slezine, bubrezi) privremenim stezaljkama. (sa kopčama), tamponiraju se rupture jetre, uklanja oštećeno crijevo i Bilten o traumatologiji i ortopediji nazvan po I. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 izolirani iz slobodne trbušne šupljine. U rani se neprestanim šavom zašiva samo koža. Nakon toga nastavljaju se mjere reanimacije. Ako je moguće stabilizirati stanje pacijenta, nakon 24-36 sati vraća se u operacionu salu, otvara se laparotomna rana i izvodi druga faza hirurškog liječenja - splenektomija, šivanje rana jetre, crijevnih rana s potpunim šivanjem laparotomne rane.
U prvoj fazi ozljede mišićno-koštanog sistema fiksiraju se gipsanim udlagama, frakture kuka i potkoljenice šipkastim uređajima za vanjsku fiksaciju.
Rane i otvoreni prijelomi kod izuzetno ozbiljnih pacijenata ne podvrgavaju se hirurškom liječenju, već se samo operu antiseptikom, uklone vidljiva strana tijela, rubovi se ubrizgavaju antibioticima i prekrivaju zavojima s antiseptikom. U slučaju traumatičnog odvajanja udova, na glavne žile se stavljaju stezaljke, rane se tretiraju vodonik-peroksidom i antiseptikom, injektiraju se antibioticima i stavljaju zavoji s antiseptikom. Nakon toga nastavlja se intenzivna terapija.
Hirurško liječenje otvorenih prijeloma, amputacija se izvodi i nakon 24 sata, nakon druge faze operacija zbog povreda trbuha, praveći pauzu između ovih operacija 2-3 sata, posebno ako je tokom laparotomije zabilježen pad pritiska. Isključeno je provođenje bilo koje faze operacije od strane dva ili tri tima hirurga.
Potopljena osteosinteza za zatvorene prijelome odgađa se za 6-8. Dan, ali je minimalno invazivna intramedularna osteosinteza bedra i potkoljenice dopuštena trećeg dana kako bi se olakšala zbrinjavanje žrtve i učinila pokretnijom.
Rijetko i dr. predložio je relativno jednostavnu shemu koja odražava algoritam za liječenje fraktura dugih kostiju kod pacijenata s politraumom (vidi dolje).
Upotreba tako fleksibilnog pristupa u liječenju "velikih prijeloma" kod pacijenata s politraumom značajno je smanjila učestalost općih komplikacija. Tako se učestalost sindroma respiratornog distresa odraslih smanjila sa 40 na 15-20%, upale pluća i sepse - više od 2 puta. U skladu s tim smanjila se i smrtnost.
Treba reći da „kontrola ortopedskih ozljeda“ nije suštinski nova pozicija. Domaći naučnici promovirali su individualni pristup liječenju žrtava tokom posljednjih 15-20 godina. Veliki doprinos razvoju ovog problema dali su stručnjaci iz St. I.I. Džanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) i Odjeljenje za vojnu terensku hirurgiju VMA (I.A.Eryukhin, E.K. Gumanenko), koji su kreirali različite tretmane i taktičke šeme pružanja pomoći žrtvama s istodobnom traumom, ovisno o težini njihovog stanja. Slična događanja odvijala su se od 1975. godine u Moskovskom istraživačkom institutu za hitnu medicinu imena V.I. N.V. Sklifosovski (V. P. Okhotsky, L. G. Klopov, V. A. Sokolov, E. I. Bialik). Zasluga predstavnika hanoverske škole politraume, koji su 1990. iznijeli koncept "kontrole štete", jeste što su potkrijepili ovu taktiku, polazeći ne samo iz kliničkog iskustva, već i iz dubokog proučavanja promjena u imunološkom sistemu, biokemijskih pomaka, morfoloških promjena u plućima , što je omogućilo objektivizaciju izbora taktike liječenja, ovisno o različitim kombinacijama ozljeda i težini stanja pacijenta.
Bilten o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84
- & nbsp– & nbsp–
ZAKLJUČCI 1. „Kontrola štete“ je taktika za liječenje po život opasne i kritične politraume, prema kojoj se, ovisno o težini stanja žrtve, procijenjenoj objektivnim pokazateljima, u ranom periodu koriste samo one metode koje ne uzrokuju ozbiljno pogoršanje stanja pacijenta.
2. „Kontrola ortopedskih povreda“ odnosi se na žrtve sa ukupnom težinom povrede prema ISS-u više od 20 bodova u prisustvu ozbiljnih povreda grudnog koša, lobanje, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora.
3. "Kontrola štete" u traumatologiji mišićno-koštanog sistema sastoji se od dvije faze. U prvoj fazi, u roku od 24 sata od trenutka ozljede, žrtve koje su u kritičnom stanju dobijaju minimalne traumatološke koristi (drugo nakon operacija na mozgu i unutrašnjim organima abdomena) s imobilizacijom prijeloma gipsanim odljevcima i uređajima za vanjsku fiksaciju, nakon čega se intenzivno terapija. Podvodna osteosinteza vrši se 6-8. Dan nakon povrede uz potpunu stabilizaciju stanja pacijenta (druga faza).
4. Kod izuzetno ozbiljnih pacijenata u ranoj fazi isključeno je da operacije rade dva ili tri tima hirurga; ako se, čak i tokom minimalne operacije, stanje pacijenta pogorša, napravi se pauza između operacija radi nastavka intenzivne terapije.
LIT E RAT U RA
1. Humanenko E.K. Objektivna procjena težine povrede. - SPb, 1999-109 str.
2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Ekstremna stanja tijela. - SPb, 1999. - 109 str.
3. Okhotskiy V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Taktika liječenja fraktura udova u Biltenu o traumatologiji i ortopediji. N.N. Priorov. 2005, br. 1, str. 81-84 pacijenti sa traumatičnom ozljedom mozga. U knjizi. Zbornik radova sa III sveukupnog kongresa ortopedskih traumatologa. M. 1976 str. 42-45.
4. Sokolov V.A., Bialik E.I. i druge taktike hirurškog liječenja prijeloma dugih kostiju ekstremiteta u ranom periodu kombinirane ozljede. Smjernice. M. 2000.17 str.
5. Tsibin Yu.N. Multivarijantna procjena težine traumatičnog šoka. J. Bilten hirurgije. 1980, broj 9, str. 62-67.
6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. i drugi. Višestruka i popratna trauma, praćena šokom. Kišinjev, 1993., str. 240.
7. Šef M., Mac-Kenzie E., Riemer A. i svi. ARDS, upala pluća i smrtnost nakon povrede prsnog koša i preloma femura koji je tretiran tramedularnim noktima sa nabijanjem ili pločom. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.
8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Intervencije leukocita i endotela izazvane ishemijom / reperfuzijom u postkapilarnim venama. Šok. 1997; 8: 16-26.
9. Greene R. Promjene pluća u torakalnoj traumi. J Thorac Imag 1987; 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Procena korisnosti računarske tomografije u početnoj proceni patenta za kritičnu negu sa traumom grudnog koša. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.
11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M, et al. Imunološko okruženje humanovih fraktura / hematoma mekog tkiva i njegov odnos prema sistemskom imunitetu. J Trauma 1997; 42: 895-903.
12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Molekularni mehanizmi pogrešne upale. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.
13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, i svi. Velika sekundarna operacija kod bolesnika s tupim traumama i oslobađanje perioperativ citokina: određivanje kliničke važnosti biokemijskih markera. J Trauma 2001; 50: 989-1000.
14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L, i svi. Uzorak preformiranih citokina u tkivu često zahvaćenom tupim traumama. Shock 2003; 19: 299 Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal i svi. „Damade contol“ pristup poboljšanom preživljavanju kod eksanguinafinga koji prodire kroz povrede trbuha. J Trauma. 1993; 35: 375-382.
16. Przkova R, Bosch U, Zelle i svi. Ortopedija za kontrolu oštećenja: prikaz slučaja, J of Trauma 2002: 53, broj 4, 765-769.
17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID i dr. Vanjska fiksacija kao most ka intramedularnom
zakivanje za pacijente s višestrukim ozljedama: ortopedija za kontrolu oštećenja. J Trauma, 2000; 48:
Slična djela:
Dječji vrtić "MADOU" kombiniranog tipa br. 13, Shebekino, Belgorodska oblast "Dječji vrtić MADOU" kombiniranog tipa br. 13, Shebekino, regija Belgorod "SADRŽAJ I. Ciljni odjeljak programa .. 3 Obavezna sata ..." BILJEŠKE Programi rada disciplina u strukturi Glavni obrazovni program u specijalnosti 23.05.03. PRTPORTER mobilni PRTPORTER Teucoova najnovija kombinirana kada. Francusko ime definira suštinu proizvoda i podsjeća na porijeklo njegovog dizajnera. Ova elegantna kombinirana kupka jednostavnog, elegantnog oblika vrlo je praktična i izvrsna je za svakodnevnu upotrebu. Izlazi ispod ... "
“Odjeljak 2. Monetarna i proračunska sfera 2.1. Monetarna i devizna politika Situacija u monetarnoj sferi u 2004. godini privukla je mnogo više pažnje nego u prethodne 3-4 godine. Glavni razlozi za to bili su događaji u ... "
„Odgovorna sam za nju za život u koloniji. Jedan od takvih primjera je transformacija njegovih prvih učenika: Zadorova, Buruna, Volohova, Bendjuka, Guda i Taraneca, koji su imali iskustvo kriminalnog života bez svake discipline i nisu prepoznavali ... "
2017 www.site - "Besplatna elektronska biblioteka - razni materijali"
Materijali na ovoj stranici objavljeni su na uvid, sva prava pripadaju njihovim autorima.
Ako se ne slažete da je vaš materijal objavljen na ovoj stranici, molimo vas da nam pišete, mi ćemo ga izbrisati u roku od 1-2 radna dana.