Ultrazvučni pregled nakon operacije karcinoma dojke. Žarišna formacija mliječne žlijezde na ultrazvuku: razlozi, kako liječiti Razlozi za razvoj patologije
Ožiljci i suženja ožiljnog tkiva: Operacija na jetri, bubrezima i drugim organima ostavlja ožiljke. Ožiljačno tkivo nastalo nakon operacija ablacije kod tumora velikih parenhimskih organa, poput jetre, najlakše je otkriti. Suženja ožiljnog tkiva koja postoje nekoliko ili desetljeća mogu prouzročiti lokalne anatomske promjene.
Primjer takvih promjena je pomicanje organa gornji kat trbušne šupljine s lijeve strane, što se obično događa nakon djelomične gastrektomije ili druge opsežne operacije na gornjem katu trbušne šupljine (nemogućnost vizualizacije raseljenog žučnog mjehura ili gušterače zbog adhezija između ovih organa i crijevnih petlji koje ih pokrivaju).
Hirurške intervencije na prsima: operacije na prsima također mogu uzrokovati anatomske promjene u gornjoj trbušnoj šupljini. Primjer takvih promjena može biti pomicanje jetre prema gore uslijed paralize freničnog živca s desne strane i oštećenja pokretljivosti pluća (na primjer zbog prianjanja na bazalnu pleuru). U tim se slučajevima jetra i slezina u pravilu ne vizualiziraju ultrazvukom.
Preporuke za ultrazvučni pregled:
Određivanje jetre i žučne kese vrši se u visokoj interkostalnoj ravni sa desne strane.
Gušterača se određuje nakon punjenja želuca tečnošću.
Transplantacija organa:
Tipična lokalizacija bubrežnog alografta u maloj karlici, denervacija i širenje pijelokalicealnog sistema. Oprez: Ovo se stanje može zamijeniti sa opstrukcijom mokraćnog sustava.
Pneumobili: Zrak je uvijek prisutan u žučnim kanalima nakon hirurške rekonstrukcije bilijarne anastomoze i često se nalazi u njima nakon endoskopske papilotomije (kompletna sfinkterotomija). To se u ovim okolnostima smatra normalnim. Holangiektazija (asimptomatsko povećanje ograničeno na ekstrahepatične žučne kanale): Može biti rezultat holecistektomije. međutim, češće je povezan sa starosnim promjenama.
Crijevne anastomoze i resekcija crijeva: ultrazvučna procjena je moguća samo u pojedinačnim slučajevima, na primjer, kod ponovljene stenoze iliokolične anastomoze s Crohnovom bolešću, s hepato (holedoho) jejunostomijom s karcinomom.
Patološke akumulacije tečnosti
U liječenju postoperativnih pacijenata, ultrazvuk se koristi s najvećim učinkom za otkrivanje ili isključivanje patoloških nakupina tečnosti.
Akumulacija tečnosti duž periferije parenhimskih organa, nakupine između crijevnih petlji i u Douglasovom prostoru smatraju se normalnim za postoperativni period. Veće, klinički očigledne nakupine tekućine sumnjive su na ascites, intraabdominalno krvarenje, suppuration ili lezije (bilijarne, gastrointestinalne ili pankreasne). Upozorenje: Relativno bezopasni hematom može se zamijeniti sa seromom ili apscesom.
Širim članak ne da bih napisao "mnogo slova", već zato što je to za mene važno, a time i u potpunosti. Oni koji su lijeni za čitanje, ovo uopće ne trebaju komentirati. Ko je koristan - čitajte o zdravlju :)
"Otežavajuća okolnost". Porođaj s ožiljkom na maternici.
Trenutno ožiljak na maternici sve više postaje pratitelj trudnoće. Kako ova okolnost može utjecati na tok trudnoće i ishod porođaja? Da li je moguće da se žena s ožiljkom na maternici rodi prirodnim putem ili je carski rez neizbježan?
Ožiljak na maternici može biti rezultat:
- prethodno izveden carski rez;
- konzervativna miomektomija. Miom maternice je benigni tumor mišićnog sloja maternice, koji se uklanja uz očuvanje organa, a ova operacija se naziva "konzervativna miomektomija". Ova operacija obično obnavlja sposobnost začeća, ali nakon operacije na maternici uvijek postoji ožiljak;
- perforacija maternice (probijanje zida) tokom instrumentalnog uklanjanja jajne ćelije ili sluznice maternice tokom pobačaja;
- uklanjanje cijevi za vrijeme jajovodne trudnoće, posebno ako se cijev odstrani malim dijelom maternice iz kojeg dolazi - kutom maternice.
Konzistentnost ožiljka na maternici
Za tok trudnoće i prognozu budućeg porođaja s ožiljkom na maternici, priroda zarastanja ožiljka je važna. Ovisno o stupnju zarastanja, ožiljak se može smatrati potpunim ili bogatim, neispravnim ili nesposobnim.
Razmatra se dobrostojeći ožiljak kod kojeg je nakon operacije došlo do potpune obnove mišićnih vlakana. Takav se ožiljak može rastezati kako se period trudnoće povećava, a maternica raste, elastična je i sposobna za kontrakciju tijekom kontrakcija. Ako u ožiljku prevlada količina vezivnog tkiva, tada će se takav ožiljak smatrati neispravnim, jer se vezivno tkivo ne može rastezati i stezati na način na koji to može mišićno tkivo.
Dakle, sljedeći faktori utječu na stepen oporavka ožiljka na maternici:
- Tip hirurške intervencije nakon koje je nastao ovaj ožiljak. Ako se ožiljak formira nakon carskog reza, tada trudnica treba znati na kojem je rezu operacija izvedena. Obično se pri punim terminima i planiranim operacijama rez vrši u poprečnom smjeru na donjem dijelu maternice. U ovom su slučaju povoljniji uvjeti za stvaranje punopravnog ožiljka koji može „izdržati trudnoću i porod“ nego da je maternica secirana uzdužno. To je zbog činjenice da su mišićna vlakna na mjestu reza poprečno smještena i nakon disekcije rastu i zarastaju bolje nego da rez nije napravljen duž mišićnog sloja. Uzdužni rez na maternici uglavnom se izvodi kada je potrebno hitno rađanje (sa krvarenjem, akutnom fetalnom hipoksijom (hipoksija - nedostatak kisika), kao i sa carskim rezom do 28 tjedana.
Ožiljak na maternici može biti rezultat ne samo carskog reza, već i konzervativne miomektomije, šivanja perforacije maternice i uklanjanja jajovoda.
Ako je žena prije trudnoće imala miom maternice i podvrgnuta joj je konzervativna miomektomija (uklanjanje benignih tumorskih čvorova - mioma uz očuvanje maternice), tada je bitna priroda mjesta uklonjenih čvorova, pristup operaciji, činjenica otvaranja šupljine maternice. Obično se uklanjaju mali miomi locirani na vanjskoj strani maternice bez otvaranja šupljine te maternice. Ožiljak nakon takve operacije stvorit će se prosperitetnije nego prilikom otvaranja maternične šupljine radi uklanjanja intermuskularnih miomatoznih čvorova smještenih intermuskularno ili između vlakana miometrijuma. Ako se ožiljak na maternici formira tijekom perforacije maternice nakon umjetnog pobačaja, tada je opstetrička prognoza povoljnija ako je operacija bila ograničena samo na šivanje perforacije bez dodatne disekcije zida maternice. - Termin trudnoće nakon operacije. Stepen zarastanja ožiljka na maternici takođe zavisi od dužine vremena koje je prošlo od operacije. Napokon, bilo kojem tkivu treba vremena da se oporavi. Tako je i sa zidom maternice. Utvrđeno je da se obnavljanje funkcionalne korisnosti mišićnog sloja nakon operacije događa u roku od 1-2 godine nakon operacije. Stoga se početak trudnoće smatra najoptimalnijim u razmaku od 1-2 godine nakon operacije, ali ne kasnije od 4 godine, budući da dugi interval između porođaja dovodi do povećanja vezivnog tkiva u području ožiljka, što smanjuje njegovu elastičnost. Stoga akušeri-ginekolozi preporučuju kontracepciju u naredne 1-2 godine za žene koje su operirane na maternici, bilo da se radi o carskom rezu ili konzervativnoj miomektomiji.
- Tok postoperativnog perioda i moguće komplikacije. Proces obnavljanja materničnog tkiva nakon operacije također ovisi o karakteristikama toka postoperativnog perioda i mogućim komplikacijama. Dakle, komplikacije carskog reza mogu biti postpartumni endometritis - upala unutrašnje sluznice maternice, subinvolucija maternice (nedovoljna kontrakcija maternice nakon porođaja. Na šta treba obratiti pažnju), kašnjenje dijelova posteljice u šupljini maternice s naknadnim kiretažom otežava stvaranje punopravnog ožiljka.
Dijagnostika stanja ožiljka na maternici
Ženu s ožiljkom na maternici treba ispitati na održivost ožiljka i prije početka trudnoće kako bi imala potpune informacije o prognozi toka trudnoće i porođaja. Izvan trudnoće potrebno je procijeniti postojanost ožiljka na maternici kod pacijenata koji su podvrgnuti operaciji povezanoj s rizikom od stvaranja oštećenog ožiljka. Takve operacije uključuju konzervativnu miomektomiju s otvaranjem šupljine maternice, carski rez izveden uzdužnim rezom maternice, operaciju zašivanja perforacije maternice nakon pobačaja s otvaranjem maternične šupljine. Pregled ožiljka na maternici moguć je pomoću histerosalpingografije, histerografije i ultrazvuka. Ako je trudnoća već započela, tada je dijagnoza stanja ožiljka moguća samo uz pomoć dinamičke ultrazvučne studije.
Histerosalpingografija je rentgenski pregled maternice i jajovoda nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva u materničnu šupljinu. U ovom slučaju, kontrastno sredstvo se ubrizgava u šupljinu maternice (vidljivo na rentgenskom pregledu), a zatim se snima niz rendgenskih zraka. Po njihovom rezultatu moguće je prosuditi stanje unutrašnje površine postoperativnog ožiljka, odrediti položaj, oblik šupljine maternice i njegovo odstupanje od srednje linije. Ovom metodom izraženo pomicanje maternice, njeno fiksiranje na prednji zid, deformacije, niše i neravnine kontura ožiljaka ukazat će na inferiornost ožiljka. Zbog nedostatka informativnog sadržaja, ova studija se trenutno koristi prilično rijetko ili kao dodatna metoda istraživanja.
Najinformativnija instrumentalna metoda za ispitivanje stanja ožiljka na maternici je histeroskopija - pregled šupljine maternice pomoću ultratankog optičkog uređaja, histeroskopa, koji se uvodi u šupljinu maternice kroz vaginu.
Nakon operacije, histeroskopija se izvodi nakon 8-12 mjeseci i na 4-5. Dan menstrualnog ciklusa. Trenutno postoje histeroskopi malog promjera koji omogućavaju izvođenje ovog postupka ambulantno i u lokalnoj anesteziji. Ružičasta boja ožiljka tijekom histeroskopije govori o njegovoj korisnosti i konzistenciji, ukazuje na mišićno tkivo, a bjelkasti inkluzije, deformacije u području ožiljka ukazuju na njegovu inferiornost.
Komplikacije nakon konzervativne miomektomije mogu biti krvarenje, hematomi (nakupljanje krvi), endometritis.
Takođe, nepovoljni faktori u formiranju postoperativnog ožiljka uključuju pobačaje i kiretažu maternične šupljine, izvedene nakon prethodne operacije, ozlijedivši šupljinu maternice. Značajno pogoršavaju prognozu predstojećeg porođaja i povećavaju rizik od stvaranja neispravnog ožiljka.
Obično je potrebno procijeniti stanje ožiljka na maternici tokom trudnoće pomoću ultrazvuka.
Znakovi koji ukazuju na inferiornost ožiljka su, na primjer, njegova neravnina, diskontinuitet vanjske konture, stanjivanje ožiljka manje od 3-3,5 mm.
Karakteristike upravljanja radnom snagom
Prije nekoliko godina mnogi su se ginekolozi opstetričari kako bi odredili taktiku porođaja vodili sloganom: "Carski rez jednom - uvijek carski rez".
Međutim, sada se mišljenje stručnjaka promijenilo. Napokon, carski rez je bio i ostao ozbiljna kirurška manipulacija, nakon koje mogu nastati ozbiljne komplikacije. Uprkos dokazanim metodama kirurškog porođaja, treba prepoznati da je rizik od postoperativnih komplikacija značajno veći u odnosu na pacijente koji su rodili vaginalnim porođajem. A proces oporavka tijela nakon vaginalnog porođaja je mnogo brži.
Komplikacije nakon operacije mogu biti povezane sa stvarnom hirurškom intervencijom i metodom anestezije. Najveći rizik od tromboembolijskih komplikacija (tijekom bilo koje operacije postoji rizik od nastanka krvnih ugrušaka koji mogu izazvati začepljenje krvnih žila), jakih krvarenja, oštećenja susjednih organa i zaraznih komplikacija.
Imajući ovo na umu, u posljednjih 10 godina liječnici pokušavaju roditi žene s ožiljkom na maternici kroz prirodni porođajni kanal.
Da bi se riješilo pitanje načina porođaja za sve trudnice s ožiljkom na maternici, planirana je antenatalna hospitalizacija u 37-38. tjednu gestacije za cjelovit sveobuhvatan pregled. U bolnici se vrši analiza porodničke anamneze (broj i ishodi trudnoća), identifikacija popratnih bolesti (na primjer iz kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sistema itd.), Provodi se ultrazvučni pregled, uključujući procjenu postoperativnog ožiljka, procjenjuje se stanje fetusa (dopplerometrija - studija krvotoka, kardiotokografija - studija srčane aktivnosti fetusa).
Indikacije za porođaj kroz prirodni rodni kanal
Prirodno rođenje je moguće ako su ispunjeni sljedeći uslovi:
- Trudnica ima samo jedan dobrostojeći ožiljak na maternici.
- Prva operacija izvedena je zbog "prolaznih" indikacija; takozvane indikacije za operaciju, koje su se prvi put pojavile tijekom prethodnog porođaja, a ne moraju se nužno pojaviti i na narednim. Oni uključuju:
- hronična intrauterina fetalna hipoksija - nedovoljna opskrba fetusa tokom trudnoće. Ovo se stanje može pojaviti iz različitih razloga, ali se neće ponoviti tokom sljedeće trudnoće;
- slabost porođaja - nedovoljno efikasne kontrakcije koje ne dovode do otvaranja cerviksa;
- prezentacija - fetus se nalazi sa zdjeličnim krajem prema izlazu iz maternice. Ovakav položaj fetusa sam po sebi nije indikacija za operaciju, već služi kao razlog za carski rez samo zajedno s drugim indikacijama i ne mora se nužno ponoviti tijekom sljedeće trudnoće. Ostali abnormalni položaji fetusa, poput poprečnog položaja (dok se dijete ne može spontano roditi), također se možda neće ponoviti tokom sljedeće trudnoće;
- krupno voće (više od 4000 g);
- prijevremeni porod (smatra se da se prijevremeni porod dogodio prije 36-37. sedmice trudnoće);
- zarazne bolesti identificirane u prethodnoj trudnoći, posebno pogoršanje herpetične infekcije genitalija neposredno prije porođaja, što je bio razlog carskog reza, ne moraju se dogoditi prije sljedećeg porođaja.
- Prvu operaciju treba obaviti u donjem segmentu maternice s poprečnim rezom. Postoperativni period ne bi trebalo da se odvija.
- Prvo dijete mora biti zdravo.
- Ova trudnoća treba da traje bez komplikacija.
- Ultrazvučnim pregledom provedenim tijekom trudnoće, nema znakova otkazivanja ožiljaka.
- Sigurno postoji zdrav fetus. Procijenjena težina fetusa ne smije prelaziti 3800 g.
Spontani porod kod trudnica s ožiljkom na maternici trebao bi se odvijati u akušerskoj bolnici, gdje je moguća danonoćna visokokvalificirana kirurška njega, postoje anestetičke i neonatalne službe. Porođaj se izvodi uz stalni nadzor srca. To znači da su posebni senzori povezani direktno tokom porođaja trudnice. Jedan od njih bilježi kontraktilnu aktivnost maternice, kontrakcije, a drugi bilježi otkucaje srca fetusa. Takva kontrola omogućava vam da saznate u kakvom je stanju dijete tokom porođaja, kao i o snazi \u200b\u200bkontrakcija. Prirodni porod kod žene s ožiljkom na maternici treba provesti u takvim uvjetima da je, u slučaju prijetnje puknućem maternice ili puknuća maternice duž ožiljka, moguće pravovremeno pružiti kiruršku pomoć, u narednih nekoliko minuta.
Ako se sumnja da je ožiljak inferioran tokom trudnoće, pacijenta treba hospitalizirati mnogo prije porođaja, u 34-35. tjednu trudnoće.
Indikacije za operaciju
Ako bilo koji znakovi ukazuju na inferiornost ožiljka na maternici, porod treba biti brz - potrebno je samo odrediti vrijeme porođaja, ovisno o stanju ploda i majke.
Indikacije za drugi carski rez su:
- Ožiljak na maternici nakon tjelesnog carskog reza ili operacija izvedena uzdužnim rezom maternice (u ovom slučaju ima vrlo visok rizik od nesolventnosti).
- Ožiljak nakon dvije ili više operacija.
- Neusklađenost ožiljka, određena simptomima i podacima ultrazvuka.
- Položaj posteljice u području ožiljka na maternici. Ako se placenta nalazi u području postoperativnog ožiljka, tada su njeni elementi duboko ugrađeni u mišićni sloj maternice, što povećava rizik od puknuća maternice kada se ona steže i isteže.
Ako je žena s ožiljkom na maternici rodila prirodni rodni kanal, obavezan događaj nakon porođaja je ručni pregled zidova postporođajne maternice kako bi se isključila nepotpuna puknuća maternice duž ožiljka. Ova operacija se izvodi u intravenskoj anesteziji. U tom slučaju, liječnik umetne ruku sa sterilnom rukavicom u šupljinu maternice, pažljivo opipa zidove maternice i, naravno, područje postoperativnog ožiljka na maternici. Ako se u području ožiljka pronađe defekt, ako je djelomično ili potpuno raspršen, kako bi se izbjeglo intraabdominalno krvarenje, potrebna je hitna operacija zatvaranja područja rupture koja prijeti životu majke.
Moguće komplikacije
Ožiljak na maternici može izazvati neke komplikacije tokom trudnoće. Najčešće postoji opasnost od prekida trudnoće u različito vrijeme (javlja se kod svake treće trudnice s ožiljkom na maternici) i insuficijencije posteljice (odnosno opskrbe nedovoljnim količinom kisika i hranljivih sastojaka kroz placentu). Ova se patologija često javlja kada je posteljica pričvršćena u području postoperativnog ožiljka i pojavljuje se kao rezultat vezivanja posteljice ne u području punopravnog mišićnog tkiva, već u području promijenjenog ožiljnog tkiva.
Međutim, glavna opasnost prijeti ženi tijekom porođaja i leži u puknuću maternice duž ožiljka. Problem je što su rupture maternice u prisustvu ožiljka često asimptomatske.
Stoga se tijekom porođaja stalno prati stanje ožiljka. Stručnjaci ga utvrđuju palpacijom kroz prednji trbušni zid, odnosno sondiranjem područja ožiljka. Uprkos kontrakcijama, ona mora ostati ravna, dobro definirana i praktično bezbolna. Važna je priroda krvarenja tijekom porođaja (trebalo bi ih biti malo) i žalbe porodilje na bol. Mučnina, povraćanje, bol u pupku i slabljenje kontrakcija mogu biti znakovi početka puknuća ožiljka. Za objektivnu procjenu stanja ožiljka tijekom porođaja koristi se ultrazvučna studija. A s novonastalim znakovima njegove inferiornosti, što je prije svega slabost porođaja ili bilo koje druge komplikacije tijekom porođaja, nastavljaju do porođaja carskim rezom.
Dakle, kod žene s ožiljkom na maternici, spontani porod je dopušten samo ako je ožiljak valjan, majka i fetus su u normalnom stanju, treba ih provoditi u velikim specijaliziranim centrima, gdje se u bilo kojem trenutku porodiljama može pružiti visokokvalificirana pomoć.
Pozdrav Dragi Timur Tokhirovich! Molim vas recite mi da je moja situacija takva. 04.06.2013 Uklonjen mi je fibroadenom lijeve dojke (sektorska resekcija). Zaključak: FKM. U decembru 2013. bio na pregledu kod ljekara koji je operirao, rekao je da je sve normalno nakon pregleda palpacije. 28.05.2014 napravio ultrazvuk: U lavu. m / ž, na 1-2 sata bliže periferiji vizualizira se hipoehogena formacija ovalnog oblika, vodoravno orijentisana, glatkih, jasnih kontura, dimenzija 10x6 mm. homogena struktura sa avaskularnim CDC-om, u blizini se vizualizira slična formacija veličine 6 mm. U 2 sata bliže areoli, duž gornjeg ruba postoperativnog ožiljka, hipoehogena formacija dimenzija 12x8 mm, bez jasnih kontura, vertikalno orijentisana, u CDC-u je avaskularna, iz formacije dolazi akustična sjena. Zakl.: Žarišna formacija lijevog m / ž u području p / o ožiljka - postoperativne fibrotične promjene? Sumnja na malignost. Znakovi dishormonalnih promjena m / ž zbog vlaknaste komponente, u pozadini nepotpune masne involucije mliječnih žlijezda. Stanje nakon hirurškog liječenja mliječne žlijezde. Znakovi benignih formacija lijevog m / ž (ciste debelog sadržaja?, Mali fibroadenomi?. Poslano onkologu - mamologu, rekao je da treba obaviti biopsiju. Doktore, samo sam na gubitku, samo 01.04.2014. podvrgnut laparoskopiji radi uklanjanja ciste na jajniku. Ali prije uklanjanja ciste na jajniku pio sam Yarinu 3 mjeseca, propisao mi je ginekolog, mamolog je tražio dozvolu za uzimanje hormona, rekla je da nema kontraindikacija ... došao na dan 15.10.2014. MMG; U području postoperativnih promjena identificirana je nodularna formacija s nejasnim konturama i prisutnošću višestruko grupiranih mikrokalcifikacija. Vidjen je jedan aksilarni čvor s desne strane. 2 sata visine hipoehogene slike sa jasnom ravnomernom konturom horizota 13x6 mm. Lijevo, u 3 sata u zoni ožiljka, hipoehogena zaobljena slika omjer sa zamagljenim nejasnim konturama veličine 16 mm sa osenčavanjem eha, vertikalno usmjeren. Oznaka: dishormonalne promjene m / ž zbog vlaknaste komponente, u pozadini potpune masne involucije mliječnih žlijezda. benigne lezije m / ž u 2 sata. Formiranje LMZ u 3 sata u zoni ožiljaka (ZNO?). Doktore, u OČAJU sam. Ispada da je ultrazvučni pregled maja ove i današnje godine isti (loš), izgubljena su 4 mjeseca, jer u maju nisu imali ni trefin - biopsiju, već samo punkciju. Sad sam u 15 sati uradio biopsiju formacije LMZ, čekam odgovor i puno patim. Moj doktor je kirurg-onkolog-mamolog, ctr. Operirana sam 2013. godine. about f / adenoma se ne slaže sa knjigom. Ultrazvuk i MMG i kaže da je ovo nodularna fibroadenomatoza u pozadini postoperativnih promjena, ne znam šta da mislim. Doktore, molim vas recite mi vaše mišljenje, molim vas. Imam 41 godinu. ČEKAĆU SA VAŽNOM ODGOVOROM !!!
Na pitanje je odgovoreno: Agishev Timur Tokhirovich
Zdravo! Ako postoji sumnja na maligni tumor prema nekoj od metoda pregleda (MMG, ultrazvuk, klinički), tada se ova formacija mora ukloniti (operacija: sektorska resekcija mliječne žlijezde uz hitan histološki pregled). Potrebno je sačekati histološki zaključak. Ako nije informativan (nakon biopsije trefina), još uvijek preporučujem uklanjanje ove formacije u specijaliziranoj onkološkoj ustanovi. Ponekad se u području operacije formiraju lipogranulomi (područja upale masnog tkiva), koji su "maskirani" u maligni tumor. Nadam se da će tako biti! Sretno!Dobar dan, Timur Tokhirovich. Imam 53 godine. 1. aprila 2014 .: - dijagnosticiran rak dojke T4M1N1 s dezintegracijom i ulceracijom kože, punkcija - umjereno diferencirani rak. Rak desne dojke ultrazvučnim tumorom \u003d 63 * 51 * 43. - CT - višestruka mts u oba pluća, pleura, u medijastinalnom LU (spojeno u jedan konglomerat), u korijenima pluća, veličina tumora dojke je 58 * 52 * 54. Maj 2014: Core biopsija - infiltrativni nespecifični karcinom bez pouzdanih znakova invazije, zloba stupnja 2. IHC-ER / PR \u003d 210/280 HER2 \u003d 1 + ki67 \u003d 7%, zavisno od hormona. Scintigrafija iz juna 2014. - čisto ultrazvuk - pojedinačna metastaza u jetri 2,5 cm 1. jula 2014. Propisana HT - tamoksifen 20 mg 22. septembra 2014. - CT - mts u plućima, pleura, medijastinalni limfom - slika se nije promenila, veličina tumora takođe. - Ultrazvuk - u jetri - hemangiom 8 mm, metastaze su negdje isparile ("je li bio dječak?") ... - Nastaviti HT terapiju, kontrolni pregled nakon 3 mjeseca. Hemija i operacija mi se ne nude, tvrdeći da se tumor ne povećava, stabilizacija i kemija mogu izazvati krvarenje iz rane. Ni invaliditet se ne nudi, iako sam na promatranju šest mjeseci u onkološkom centru. Čir na prsima postepeno raste (u ožujku je promjer oko 2,5 cm, u listopadu - 2,5 * 4,0) i raste obrastao malim kvrgastim tvorbama. Ponekad krvari, nema gnojnih iscjedaka, ali osjeća se specifičan miris. Radim u uredu za računarom, ali do kancelarije još moram doći metroom, stalna otežano disanje uz beznačajnu fizičku aktivnost: nekoliko stepenica gore, 2 kg težine da dovedem problem - gušim se. Ne mogu naribati mrkvu desnom rukom. U području zgloba palca na desnoj ruci postoji stalni edem, otok je ponekad veći, ponekad manji. Pitanja: 1. Da li MTS u plućima jednoznačno određuje CT? ili m. izgleda kao još jedna plućna bolest? sarkoidoza? bronhoadenitis? pulmologu je teško dijagnosticirati CT snimkom (prije 14 godina nakon upale pluća imam bronhitis cijelo vrijeme + bronhijalna astma mješovitog tipa) 2. Da li bih i sam trebao dobiti uputnicu od okružnog onkologa za komisiju za invalidnost? ili ga nude samo pacijentima s krevetom? 3. Očekujem li operaciju i (ili) hemiju? Ili je bolje napustiti posao kako ne biste patili i živjeli kako Bog da? (Ne bojim se umrijeti) Unaprijed se zahvaljujem na odgovoru, vaša aktivnost se izuzetno poštuje.
Na pitanje je odgovoreno: Agishev Timur Tokhirovich
Zdravo, Elena! Ako iskusni dijagnostičar pogleda CT snimke, razlikovat će metastaze na plućima od ostalih bolesti. S obzirom da imate metastatski rak dojke, definitivno biste trebali dobiti invaliditet. Što se tiče operacije .... ako dođe do raspada tumora i prijetnje krvarenjem, a tehnički je moguće operativno liječenje - izvodi se sanitarna mastektomija (palijativna). Ako je primarni raspadajući tumor uklonjen nakon što je intoksikacija rakom prošla (vaša opća slabost dijelom je posljedica trovanja tijela produktima raspadanja tumora), moguća je hemoterapija. Hemangiomi u jetri ponekad mogu izgledati kao metastaze i sasvim je moguće da se radi o hemangiomu (nužno je promatrati veličinu ove formacije. Hemangiom ne raste tako brzo kao metastaze). Možete li poslati fotografiju dojke s tumorom kako biste procijenili moguće operativno liječenje? (E-mail: [email zaštićen])Dragi Timur Tokhirovich! Moja mama ima 78 godina. Rak dojke T4N3M1 mts u jetri. Završili smo 3 kursa hemoterapije. Tretman palijativni x / t abitakseli 210 mg intravenozno kapanje. Ima vrlo jak iscjedak s krvlju. Recite mi kako i kako pravilno postupati s dojkama. Peremo furacilinom, kauteriziramo kalijum permanganatom i podmazujemo Olazolom. Recite mi, postoje li neki drugi lijekovi kako bi ovi mts-ovi bolje živjeli. Unaprijed se zahvaljujem na odgovoru.
Na pitanje je odgovoreno: Agishev Timur Tokhirovich
Zdravo Olga! Razne ljekovite masti za propadanje tumora - ne preporučujem ih jer pružaju hranjivu podlogu za žive tumorske ćelije koje mogu izazvati rast tumora. Važno je očistiti gnojnu masu tako da se proizvodi raspadanja manje upijaju u tijelo i na taj način smanjuju opijenost.Furacilin je sasvim moguće koristiti za preradu. Ako oblog na rani postane jako mokar, oblačite ga što je češće moguće, prema potrebi. Možete isprati gnoj pod blagim pritiskom laganim usmjeravanjem mlaza otopine na ranu iz šprice. Ako se iz rane pojavi neugodan, opor miris, upotrijebite tablete Trichopolum (metronidazol), fino zgnječene ili zgnječene mlinom za kavu. Prije nanošenja lijekova, rana se mora tretirati (isprati fiziološkom otopinom ili otopinom furacilina, kako je gore opisano, i osušiti salvetama), a zatim lagano napudrati prahom dobivenim iz tableta. Također možete rastvoriti prah u maloj količini fiziološkog rastvora i liječiti ranu. Ako tumor u raspadanju krvari, potrebni su odmor i hemostatički agensi. Kada su tumori spolja locirani, na mjesto krvarenja treba nanijeti hemostatsku spužvu, staviti zavoj pod pritiskom i hladnoću. Ako je krvarenje obilno, trebate nanijeti tampone (presavijene iz nekoliko slojeva gaze) s aminokaproičnom kiselinom. Ako krvarenje ne prestane / ne smanji se, odmah nazovite hitnu pomoć. Sretno!Problem novotvorina u mliječnoj žlijezdi može utjecati na bilo koju ženu u bilo kojoj dobi, bez obzira na njen socijalni status. Da bi se bolest dojke otkrila na vrijeme, vrlo je važno započeti dijagnozu na vrijeme. Hipoehogena novotvorina znači da se njena struktura ne razlikuje od strukture tkiva. Obično takav ultrazvučni zaključak sugerira da su potrebna dodatna istraživanja kako bi se razjasnila dijagnoza.
- frekvencije talasa;
- neke anatomske osobine osobe;
- nivo kvalifikacije doktora;
- potpunost podataka o znakovima određene bolesti kod pacijenta.
- Karcinom dojke. Ima nejasne obrise, kao i akustičnu sjenu. Štaviše, nejednake je strukture.
- Adenoza. Ova patologija ima slične znakove - nejasne granice i hipoalergenost.
- Tipična cista. Ima smanjenu ehogenost. Tipična cista ima pravilne i jasne konture.
- Atipična cista ima vrlo debele zidove. Unutar nje je primjetan rast.
- prisustvo jasnih i ujednačenih kontura. Izgleda kao sporo rastući maligni objekt.
- biopsija tkiva dojke;
- cT skener;
- magnetna rezonanca;
- mamoscintigrafija.
Karakteristike hipoehogene formacije
U većini slučajeva vrsta karcinoma dojke je. Struktura odjeka tumora je različita i ovisi o mnogim čimbenicima: prisutnosti područja nekroze, fibroze, kalcifikacija itd.
Morate znati da ovo još nije konačna dijagnoza, već samo opis strukture novotvorine.
Pojavi se samo. Tijekom ovog postupka ultrazvučni senzor generira visokofrekventne zvučne vibracije. Uređaj takođe prima reflektirane signale.
Procjena ultrazvučnih valova koji dolaze iz pretvarača vrlo je subjektivna. Ovisi o mnogim faktorima:
Hipoehoicnost predmeta u mliječnoj žlijezdi ovisi o akustičkoj gustoći njegovog tkiva. Na fotografiji će se prikazati kao područje tamne boje. Zvuk visoke frekvencije putuje mnogo sporije u ovom području nego u bilo kojem drugom prostoru. Ove karakteristike najčešće imaju predmet ispunjen tečnošću.
Šta znači ako se utvrdi odstupanje u mliječnoj žlijezdi
Prisustvo hipoehogene formacije na slici ukazuje na takve bolesti.
Dijagnoza mliječnih žlijezda pomaže i u otkrivanju. Uz pomoć ultrazvuka utvrđuje se prisustvo bolnih pojava u mliječnoj žlijezdi, hipoehogenim obodima itd.
O kojim patologijama govori ovo obrazovanje?
Uzroci prisustva hipoehognog objekta u mliječnoj žlijezdi... Tumori koji daju zvjezdasti izgled uzorka imaju scirotičan tip strukture. U središtu tumora vizualizira se jedno ili nekoliko područja vlaknastog tkiva. Na periferiji takvog tkiva nalaze se područja tumorskih ćelija nastalih od epitelnog tkiva. Ultrazvučnim pregledom dojke može se otkriti infiltrativni duktalni tip karcinoma.
Hipoehogeni sadržaj tipičan je za medularne i koloidne karcinome tumora. Medularni karcinom je okruglog ili lobularnog oblika. Lobule su vrlo jasno razgraničene jedna od druge i nemaju kapsulu unutra. Rastom takvog tumora pronalaze se mrtva područja s nedostatkom ehogenosti.
Ponekad anehogena područja mogu ukazivati \u200b\u200bna prisustvo u mliječnoj žlijezdi zone aktivnog rasta malignog tumora. Ovi karcinomi se rijetko mogu vidjeti nakon menopauze.
Koloidni rak raste vrlo sporo. Njegove ćelije proizvode velike količine mukoznih sekreta. Koloidnu formaciju u mliječnoj žlijezdi karakterizira smanjena ehogenost.
Rak endokavitare je takođe prilično rijedak. Hipoehogena formacija šupljina sa zadebljalim zidovima i izraslinama često se javlja kod starijih pacijenata. Teškoća u dijagnosticiranju je u tome što ih nije lako razlikovati od benignih lezija.
Hipoehogene strukture u mliječnoj žlijezdi također ukazuju na razvoj edematozno-infiltrativnog oblika maligne novotvorine. Klinički, ovaj rak karakterizira crvenilo, kao i zadebljanje kože. U nekim slučajevima postaje poput limunove kore. Na slici je vidljivo zadebljanje kože kože, porast ehogene sposobnosti masnog tkiva, kao i prisustvo hipoehogenih cjevastih struktura.
Sa metastazama na mliječnoj žlijezdi, vizualizira se hipoehogena formacija heterogene strukture. Oblika je okrugla i ima definirane konture. Metastaze se takođe mogu nalaziti u području ispod kože.
Ehogenost benignih tumora
Među svim benignim tumorima, najčešći. Obično nastaje kao rezultat abnormalnog razvoja žlijezde. Veličina fibroadenoma može varirati. Povremeno - ne više od 20 posto vremena, oni su višestruki.
Ehografski, ovo je formacija s jasnim i ujednačenim rubovima. Stiskanje fibroadenoma senzorom dovodi do efekta klizanja, odnosno tumor je pomaknut u okolna tkiva. Ako je tumor promjera manji od jednog centimetra, tumor ima pravilnu strukturu i oblik. Što je veličina fibroadenoma veća, to se češće nalazi njegov hipoehogeni obod. U jednom od četiri slučaja vizualiziraju se mikrokalcifikacije.
Fibroadenom promjera više od 6 cm je gigantski. Karakterizira ga naglašena akustična sjena. Hipoehogeni fibroadenom je obično slabo definiran ako mliječna žlijezda ima puno masnog tkiva.
Filoidni tumor je vrlo rijedak. U jednom od deset slučajeva može se preporoditi u sarkom. Benignost ili malignost takvog tumora može se utvrditi samo histološki.
Ultrazvučna slika lipoma je takođe hipoehogena i homogena. U prisustvu hiperehogenih inkluzija u njemu se ponekad izdvaja rub. Ponekad je na ultrazvuku prilično teško odrediti zbog visokog sadržaja masnog tkiva u mliječnoj žlijezdi.
Dalja dijagnoza dojke
Kao što je već spomenuto, prisustvo hipoehogene formacije u mliječnoj žlijezdi pokazatelj je daljnje dijagnoze kako bi se dijagnoza razjasnila. Dakle, otkriva novonastale tumorske strukture.
A takođe i ultrazvučna doplerska ultrazvuk visoko su informativne vrste istraživanja. Zahvaljujući njima može se otkriti mnogo veći broj tumorskih formacija.
Pored toga, za dijagnozu mliječne žlijezde koriste se sljedeće metode:
Mamografija raka dojke
Žene moraju zapamtiti da nakon navršene četrdeset godina sve žene moraju redovito raditi mamografije. Kompjuterizovana tomografija i magnetna rezonanca daju najtačnije dijagnostičke rezultate.
Mamoscintigrafija je jedna od najnovijih vrsta pregleda dojki. Prirodu karcinoma u žlijezdi liječnik određuje uz pomoć radioaktivnih supstanci. Žene se ne trebaju bojati upotrebe takvih supstanci, jer su bezopasne.
I naravno, svaka žena treba posvetiti posebnu pažnju samopregledu mliječnih žlijezda. U većini slučajeva žene odlaze liječniku, jer su već primijetile sumnjivu novotvorinu.
Zaključak
Hipoehogena formacija mliječnih žlijezda još ne ukazuje na maligni proces. Međutim, to može biti znak mnogih bolesti. Samo sveobuhvatna dijagnoza može precizno utvrditi bolest.
Žene se ne bi trebale bojati daljnjih dijagnostičkih mjera nakon ultrazvučnog pregleda. U većini slučajeva doprinose tačnoj dijagnozi i imenovanju efikasnog liječenja.
Carski rez je najčešće izvedena operacija abdomena, po učestalosti nadmašujući operaciju apendektomije i kile. Porast učestalosti carskih rezova stvara novi problem, jer se povećava broj žena s operiranom maternicom, a ožiljak na maternici u budućnosti često je jedina indikacija za ponovnu operaciju. Pitanja optimalne učestalosti carskog reza u središtu su rasprava opstetričara-ginekologa, značajno povećanje učestalosti operativnog porođaja kako u inozemstvu, tako i u Rusiji postalo je "alarmantni problem", budući da se želja za rješavanjem svih porodničkih problema uz pomoć operacije pokazala neodrživom. Incidencija carskog reza u MONIIIAH-u, koji se koncentrira uključujući pacijente s operiranom maternicom, iznosila je 23,7% u 2008. i 24,9% u 2009. godini, u Moskovskoj regiji ovaj pokazatelj varira od 17,7 do 20,6% , dok postoji tendencija povećanja broja porođajnih poroda u Moskovskoj regiji u cjelini, što shodno tome povlači i porast broja postoperativnih komplikacija.
Poznato je da se rizik od komplikacija kod majke tokom porođaja u trbuhu povećava za 10-26 puta. Hitnim operacijama učestalost ovih komplikacija dostiže 18,9%, a planiranim - 4,2%. Do sada je endometritis najčešći (od 17 do 40% slučajeva). Ako se raniji endometritis nakon planiranog carskog reza razvio u 5-6% slučajeva, a nakon nužde - u 22-85%, tada je upotreba antibiotske profilakse omogućila smanjenje ovih pokazatelja za 50-60%. Postporođajni endomiometritis glavni je uzrok stvaranja neispravnog ožiljka na maternici. Važan problem u stvaranju bogatog ožiljka je aktivnost obnavljanja tkiva u području rane na maternici. Tok procesa zarastanja određen je velikim brojem faktora, koji uključuju: stanje makroorganizma, tehniku \u200b\u200bhirurške intervencije, korišteni šav, trajanje operacije i gubitak krvi, tok postoperativnog perioda. Endometritis i teže komplikacije često se kriju iza sljedećih maskirajućih dijagnoza: krvarenje u postpartalnom periodu, subinvolucija maternice, lohio- i hematometar itd. Posljednjih godina liječnici se sve više suočavaju s problemom neusklađenosti ožiljka na maternici u kasnom postoperativnom periodu i u fazi planiranja sljedeće trudnoće ...
Cilj studije bio je predvidjeti komplikacije trudnoće kod žena s ožiljkom na maternici nakon carskog reza.
Materijal i metode
Ispitali smo 35 pacijenata sa nesposobnošću ožiljaka na maternici, 4 pacijenta u prvom tromjesečju trudnoće, 31 u fazi pregravidne pripreme. Prosječna starost postpartalnih pacijenata bila je 29 godina. Razlog odlaska liječniku bio je hronični bol u karlici; pogoršanje "hronične upale dodataka"; disurični poremećaji; sekundarna neplodnost; planiranje trudnoće; potvrda prethodno dijagnosticiranog nedosljednog ožiljka.
Carski rez u donjem dijelu maternice izveden je u roku od 1 do 5 godina prije studije, i rutinski i kao hitan slučaj. Šest pregledanih pacijenata operirano je carskim rezom, 2 - s izrezivanjem prvog ožiljka, 4 - bez izrezivanja područja prethodnog ožiljka. Informacije o prethodnim operacijama dobivene su samo iz riječi pacijenata; u većini slučajeva izostali su izvodi o indikacijama za operaciju, značajkama operacije i postoperativnom periodu. Samo pažljivim uzimanjem anamneze i pažljivim ispitivanjem bilo je moguće identificirati značajke toka prethodne trudnoće i postoperativnog perioda. Razvoju komplikacija olakšala je "upalna" akušerska i ginekološka istorija: 34,2% pacijenata imalo je endometritis nakon porođaja; mastitis - 8,5%; infekcija rane - 23,5%; endometritis nakon pobačaja - 18,2%; erozija cerviksa - 22,8%; akutni salpingo-ooforitis - 11,4%, hronični - 22,8% pacijenata; istorija prethodne neplodnosti dogodila se u 25,7% puerpera; nošenje spirale prije trudnoće - 5,7%.
Analiza istorije rođenja, koja nije dostupna u svim slučajevima, omogućila nam je da utvrdimo prisustvo tehničkih grešaka tokom operacije: upotreba grubih ručnih tehnika uklanjanja glave (11,2%), upotreba kontinuiranog šava za šavanje maternice (34,2%), upotreba reaktogenog materijala (11 , 2%), neadekvatna hemostaza (8,5%); trajanje operacije je više od 2 sata (5,7%), prisustvo patološkog gubitka krvi (8,5%).
Karakteristike toka i upravljanja postpartalnim periodom kod pacijenata bile su: dug period subfebrilacije (85,7%); crevna disfunkcija (14,2%); prisustvo urinarnog sindroma - epizode čestog i / ili bolnog mokrenja (31,4%); prisustvo infekcije rane (17,1%); upotreba različitih metoda lokalne sanacije maternice u 74,3% puerpera (histeroskopija, vakuumska aspiracija, kiretaža, ispiranje); imenovanje u postoperativnom periodu masivne infuzione terapije i dugih ili ponovljenih kurseva antibiotske terapije (85,7%).
Svi pacijenti su podvrgnuti transvaginalnom i transabdominalnom ultrazvučnom pregledu i trodimenzionalnoj rekonstrukciji. U nekim su slučajevima hidrosonografija i histeroskopija korištene za potvrđivanje dijagnoze.
Rezultati i rasprava
Sljedeći znakovi smatrani su kriterijima za održivost ožiljka na maternici u kasnom postoperativnom periodu:
- tipičan položaj ožiljka (slika 1);
- odsustvo deformacija, "niša", područja povlačenja sa strane serozne membrane i šupljine maternice;
- debljina miometrija u regiji donjeg segmenta maternice;
- odsustvo hematoma u strukturi ožiljka, inkluzija vezivnog tkiva, fluidnih struktura;
- vizualizacija ligatura u miometriju, ovisno o trajanju operacije i korištenom šavnom materijalu;
- adekvatan protok krvi;
- stanje mjehurića, Douglasov prostor, parametri.
Slika: 1. Atipični položaj ožiljka, strukturna heterogenost.
U 4 slučaja u prvom tromjesečju trudnoće otkriven je nesolventni ožiljak. Jedan pacijent je podvrgnut tjelesnom carskom rezu i Starkovom carskom rezu. Neuspjeh je definiran kao puknuće tjelesnog ožiljka s prolapsom jajne stanice ispod serozne membrane maternice (2,8%). U 3 (8,6%) slučaja otkriveno je oštro stanjivanje ožiljka uz očuvanje miometrijuma ne više od 2 mm, uvlačenje vanjske konture, uvlačenje sa strane maternice. Zbog visokog rizika od porodničkih komplikacija, u svim slučajevima su izvršeni pobačaji i plastika donjeg segmenta maternice (slike 2, 3).
Slika: 2. Savršen ožiljak.
Slika: 3 Trudnoća 7 sedmica. Dva ožiljka na maternici, puknuće maternice duž ožiljka.
1 - nezavisni ožiljak nakon carskog reza prema Starku; 2 - puknuće maternice, jajna ćelija prolapsira kroz tjelesni ožiljak.
Znakovi otkazivanja ožiljka izvan trudnoće očitovali su se u obliku deformacije vanjske konture maternice u donjem segmentu i na nivou prevlake (slika 4), povlačenje serozne membrane (slika 5), \u200b\u200bnaglo stanjivanje miometrijuma (slika 6), prisustvo „niše“ sa strane šupljine maternice ili destruktivne promjene u području ožiljka stvaranjem višestrukih šupljina u miometriju (slike 7, 8).
Slika: pet. Nedosljedan ožiljak. Poprečni presjek. Povlačenje vezikuterinskog nabora.
Slika: 6. Djelomična neusklađenost ožiljaka. Prorjeđivanje miometrija, uključivanja vezivnog tkiva u području ožiljka.
Slika: 7. Retrodevijacija maternice. Oštećenje tkiva na području ožiljka (1).
Slika: 8. Neskladan ožiljak nakon tri carska reza. Uključci tečnosti u donjem segmentu. Myometrium nije utvrđen.
U 3 (8,57%) razloga razlog za odlazak liječniku bile su disurične manifestacije, pacijente je nekoliko godina nakon prethodne operacije promatrao i liječio urolog. Ehografija je otkrila neskladnost ožiljka na maternici, izraženu adheziju između maternice i bešike i endometriozu bešike. Izvršeno je hirurško liječenje: u 2 slučaja - laparoskopski pristup, u 1 slučaju - laparotomija s ekscizijom endometrioidnog infiltrata, plastika donjeg segmenta maternice (slike 9, 10).
Slika: devet. Nedosljedan ožiljak, miometrij u području ožiljka nije definiran, endometrioza mokraćnog mjehura.
1 - cerviks; 2 - defekt ožiljka, endometrioza.
Slika: deset. Dva ožiljka na maternici, endometrioza mjehurića. Strelice označavaju miometrijski defekt zamijenjen endometrijskim infiltratom.
Dijagnoza neusklađenog ožiljka na maternici uvijek je teška, posebno u fazi planiranja trudnoće ili u ranoj fazi već započete trudnoće. Tipično, ni pacijenti ni kliničari nisu spremni prihvatiti dijagnozu zasnovanu na jednom ultrazvučnom pregledu. Verifikacija dijagnoze vrši se u svim slučajevima tokom konsultativnog pregleda, planiranja hirurškog tretmana - upotrebom hidrosonografije i histeroskopije.
Prisustvo "niše" na bočnoj strani šupljine potvrđeno je u svim slučajevima histeroskopijom. U 16 slučajeva potvrđena je neusklađenost ožiljka i izvršeno je hirurško liječenje - izrezivanje ožiljka i plastike donjeg segmenta tokom laparotomije ili laparoskopskog pristupa. Otkazivanje šavova, ponovna operacija, generalizacija procesa nisu zabilježeni ni u jednom slučaju. Menstrualna funkcija se obnovila kod svih pacijenata. Trudnoća se kasnije dogodila kod 7 pacijentica, svi su prijavili trudnoću i odmah su rođeni sa živom djecom. Preostala 22 pacijenta zbog visokog rizika napustili su planiranje trudnoće u ovoj fazi.
Uzimajući u obzir mladu dob većine pacijenata, da se malo parafraziram, bezuslovno se možemo složiti sa mišljenjem Ya.P. Solsky da je "... u pogledu svojih socio-demografskih posljedica, nepovoljan ili onesposobljavajući ishod porodničke komplikacije mnogo značajniji od ishoda komplikacije druge etiologije."
Mora se priznati da se u skorijoj budućnosti ne smije očekivati \u200b\u200bsmanjenje broja postoperativnih komplikacija. To je povezano ne samo sa povećanjem broja pacijenata sa imunopatološkom i ekstragenitalnom patologijom (gojaznost, dijabetes melitus), već i sa značajnim povećanjem operativne aktivnosti c. Govorimo, posebno, o značajnom povećanju broja porođaja u trbuhu.
Vjerujemo da će identifikacija glavnih razloga nastanka nesposobnog šava na maternici nakon carskog reza i rana primjena suvremenih dijagnostičkih i kirurških mjera poboljšati reproduktivnu prognozu kod pacijenata s težim postporođajnim komplikacijama i ostvariti plodnost čak i u najtežim kliničkim situacijama.
Književnost
- Kovganko P.A. Carski rez - prošlost i sadašnjost (http://www.noviyegrani.com/archives/title/343).