توان بخشی پس از تجدید نظر در مفصل مفصل ران. تجدید نظر در اندوپروتستیک
هدف آرتروپلاستی تجدید نظر ایجاد یک ساختار مفصل قوی ، از جمله تثبیت خوب پا ، یک مفصل پایدار و ترمیم پایه استخوانی استخوان ران است. با این حال ، عوامل بسیاری وجود دارد که دستیابی به وظایف محوله را دشوار می کند. در میان آنها ، مهمترین موارد زیر است: نقص بزرگ در بافت استخوان ، بی ثباتی مفصل ، عفونت ، شکستگی استخوان ران (در نتیجه استئولیز گسترده) ، عدم همجوشی تروکانتر بزرگ. هنگام جایگزینی م femلفه استخوان ران ، جراح ممکن است با مشکل برداشتن بقایای ایمپلنت و سیمان ، شکستگی استخوان ران ، سوراخ شدن دیواره قشر مغز ، عدم تثبیت محکم ایمپلنت و ... روبرو شود.
بنابراین ، در طول برنامه ریزی قبل از عمل ، لازم است که به سوالات اصلی زیر پاسخ دهیم: دسترسی مطلوب به مفصل ران چیست؟ چگونه می توان ایمپلنت را با حداقل ضربه به بافت استخوان برداشت. چه نوع بازسازی و نوع پا بهتر است استفاده شود ، چگونه می توان ثابت قطعه را به دست آورد؟ چگونه می توان نقص استخوان را جایگزین کرد
برنامه ریزی قبل از عمل.
در برنامه ریزی قبل از عمل ، لازم است تاریخچه بیماری با دقت تجزیه و تحلیل شود و به سوالات فوق پاسخ داده شود. دانستن جزئیات عمل قبلی ، شرح عوارض عملیاتی و بعد از عمل و همچنین روشن کردن شکایاتی که بیمار را به دنبال مشاوره می برد ، مهم است.
به سختی می توان اهمیت یک تاریخچه دقیق را بیش از حد ارزیابی کرد. به عنوان مثال ، اگر یک بیمار بعد از آرتروپلاستی اولیه دائماً درد را تحمل کند ، یا درد پس از مدت کوتاهی ظاهر شود ، افزایش دمای بدن وجود دارد ، در این صورت می توانیم وجود عفونت نهفته را فرض کنیم. با این سیر بیماری ، تلاش جراحان باید در یافتن کانون التهاب باشد. این می تواند با آزمایش خون (وجود لکوسیتوز ، ESR ، پروتئین واکنش پذیر C ، مطالعه سطح سیتوکین های پیش التهاب ، به ویژه اینترلوکین های 1α ، 1β ، فاکتور 8 ، فاکتور نکروز تومور) ، استنشاق مطالب از حفره مفصل ران و معاینه میکروبیولوژیکی کمک کند.
تعیین مکانیسم توسعه بی ثباتی مطلوب است جز fem استخوان ران... قبل از عمل ، جراح باید نوع و اندازه پروتز نصب شده قبلی را بداند.
از نظر بالینی ، بی ثباتی ساقه آندوپروتز با درد در ناحیه ران نشان داده می شود ، که با انجام اعمال جسمی افزایش می یابد و پس از استراحت از بین می رود. در معاینه ، درد می تواند با ایجاد یک بار محوری اجباری روی اندام یا با انجام حرکات چرخشی در موقعیت کشش یا خم شدن در مفصل ران ایجاد شود.
مرحله بعدی معاینه بیمار ، بررسی رادیوگرافی های لگن ، ران (با گرفتن کل م componentلفه ران) در پیش بینی های جانبی و جانبی و استابولوم در فرافکنی جانبی است. تغییرات در رادیوگرافی باید در طول زمان در مقایسه با موارد اولیه ارزیابی شود ، در حالی که توجه به فرونشست و سایر تغییرات در موقعیت کاشت ، میزان و شدت استئولیز ، کیفیت بافت استخوان ، وجود نقص استخوان ، محل گوشته سیمان و پلاگین سیمان ، وضعیت دیواره های قشر مهم است. وجود سایر تغییرات پاتولوژیک مانند شکستگی پروپروتز ، استخوان سازی هتروتوپیک ، پیوند نخوردن تروکانتر بزرگتر در محل استئوتومی ممکن است.
توصیه می شود برنامه ریزی قبل از عمل را با کل تیم جراحی انجام دهید. اگرچه همیشه ممکن نیست ، باید تلاش کرد تا یک تصویر کلی از منطقه آسیب بافت استخوانی ایجاد کند ، اما باید یک برنامه دسترسی به مفصل ران و استخوان ران برای برداشتن ایمپلنت و سیمان استخوان با حفظ بافت استخوان و عضلات اطراف آن داشته باشد. همراه با گزینه اصلی ، داشتن چندین گزینه جایگزین برای عمل همیشه ضروری است.
تمام بیمارانی که بی ثباتی پا دارند ، درجات مختلفی از کمبود استخوان دارند. نتایج حاصل از آرتروپلاستی تجدید نظر اغلب به اندازه ضایعه استخوان و توانایی جراح در بازگرداندن پایه استخوانی استخوان ران بستگی دارد. انتخاب روش جراحی نیز به میزان تخریب بافت استخوانی بستگی دارد. بنابراین ، یک عنصر مهم در تهیه یک استراتژی درمانی ، طبقه بندی نقص آن است که نه تنها شامل توصیف طول و محلی سازی منطقه استئولیز ، بلکه روشهای درمانی خاصی نیز می باشد. در عمل ، ما از طبقه بندی مالوری استفاده می کنیم ، که در آن چهار دسته نقص استخوان ران با بی ثباتی جز component استخوان ران وجود دارد.
- نوع I - بافت استخوان اسفنجی دست نخورده استخوان ران پروگزیمال بدون نازک شدن دیواره و کمبود بافت استخوانی ، لوله قشر سالم دست نخورده.
- نوع II - کمبود بافت استخوانی اسکلسه ای استخوان ران پروگزیمال با لوله قشر محافظت شده. وجود نقص های کوچک در متافیز و نازک شدن دیواره قشر مغز شاخه ران امکان پذیر است. با این حال ، قسمت متافیزایی قادر به ایجاد تثبیت خوب و رشد بافت استخوانی در پوشش متخلخل ساقه اندوپروتز است.
- نوع III - کمبود بافت استخوانی اسکلسه ای استخوان ران پروگزیمال و نقض یکپارچگی لوله قشر مغز. تثبیت پایدار آندوپروتز به دلیل نقص در بافت استخوانی متافیز و سوراخ شدن استخوان دیافیز غیرممکن است. W.G. پاپروسکی بسته به وضعیت بافت استخوان قشر مغز در ناحیه استخوان ، این نوع نقص استخوان ران را به دو زیر گروه تقسیم می کند: زیرگروه A - حداقل 4 سانتی متر از لوله دیافیز حفظ شده است ، و در طول این طول ثابت شدن ساقه پروتز امکان پذیر است ، زیرگروه B - میزان بافت استخوانی حفظ شده در ناحیه استموس کمتر از 4 سانتی متر ، می توان ایمپلنت را فقط در ران استخوان ران دور کرد.
- نوع IV - عدم وجود بافت استخوانی اسکلتی و قشر مغز استخوان پروگزیمال با تشکیل نقص قطعه ای.
دسترسی به مفصل ران.
انتخاب دسترسی با توجه به تجربه و میزان راحتی جراح عمل تعیین می شود. در عمل ما ، برای آرتروپلاستی تجدید نظر ، ما از یک رویکرد مستقیم خارجی استفاده کردیم (حتی اگر در اولین عمل از روش خلفی استفاده شود) ، مشابه آنچه قبلاً در فصل 6 توضیح داده شد. با این حال ، در برخی موارد ، با یک فرآیند اسکار گسترده ، مشکلات احتمالی در از بین بردن سیمان استخوان ، ما از یک روش با استئوتومی گسترده استفاده می کنیم استخوان ران پروگزیمال علی رغم همه ضربه های ظاهری ، حداکثر حفظ بافت های نرم باقی مانده و دید خوب از زمینه عمل را فراهم می کند.
برداشتن کاشت
برداشتن اندوپروتز گام مهمی در جراحی است. هنگامی که ساقه سیمان می شود ، لازم است که درجه تحرک کاشت ، اندازه گوشته سیمان و مقاومت اتصال بین استخوان دوم و استخوان مشخص شود. با توجه به معاینه اشعه ایکس ، می توان شکل پا (مستقیم یا منحنی) ، محل شل شدن (در مرز سیمان استخوان یا کاشت سیمان) و عمق پلاگین سیمان را تعیین کرد. در تثبیت بدون سیمان ساقه ، مسئله اصلی درجه استخوان شدن با سطح ایمپلنت است ، از آنجا که اگر ساقه محکم باشد ، یک روش جراحی کاملاً متفاوت برای برداشتن آن لازم است (برخلاف گزینه ای که ایمپلنت ناپایدار است).
هنگام برداشتن اندوپروتز ، باید از هر طریق ممکن از آسیب اضافی به بافت استخوان جلوگیری شود. این عمل با برداشتن دقیق بافت های نرم ، لایه های استخوان و سیمان در اطراف قسمت پروگزیمال ساقه آغاز می شود تا هنگام ناک اوت لخته نشود. پس از برداشتن موفقیت آمیز ساقه ، لازم است کانال استخوانی از بقایای گوشته سیمان و شاخه سیمان دیستال آزاد شود. ابزارهای مختلف مختلفی برای این کار وجود دارد: اسکنه های منحنی و مستقیم ، برش سیم ، دریل های پرسرعت ، نوک های اولتراسونیک و ... هنگام کار با این ابزارها باید مراقبت ویژه ای داشت تا دیواره استخوان ران سوراخ نشود. برای کنترل موقعیت ابزارها و تجسم بهتر کامل حذف سیمان ، گاهی اوقات توصیه می شود که سوراخ سوراخ در دیواره قشر استخوان ران 2 - 3 سانتی متر زیر شاخه ایجاد کنید. این به جراح اجازه می دهد تا موقعیت مته را در حین سوراخ شدن شاخه سیمان (برای جدا شدن بعدی آن با یک چرخ بازدار) کنترل کند و همچنین مطمئن شود که کانال استخوان کاملاً از بقایای سیمان و تراشه های استخوان آزاد است. اگر سیمان استخوان بسیار محکم لنگر انداخته باشد ، یا پلاگین سیمان از فاصله بسیار دور باشد ، از روش جراحی مشابه روشی که برای از بین بردن ساقه بدون روکش متخلخل استفاده می شود ، استفاده می شود. ماهیت عمل یک استئوتومی طولی استخوان ران پروگزیمال است که معمولاً تا وسط ساقه آندوپروتز یا لبه انتهایی پوشش متخلخل جز fem استخوان ران است ، به عنوان مثال. حدود 10 - 12 سانتی متر از بالای تروجان بزرگتر فاصله دارد. برای ثابت شدن بعدی ساقه تجدید نظر ، استخوان ران باید حداقل 4 تا 6 سانتی متر زیر استئوتومی دست نخورده باقی بماند.
به عنوان مثال آرتروپلاستی تجدید نظر با استئوتومی طولی استخوان ران ، ما یک مشاهده بالینی ارائه می دهیم.
بیمار L. ، 40 ساله ، برای اولین بار در سال 1992 به کلینیک مراجعه کرد. در طی معاینه ، تشخیص داده شد: کوکس آرتروز دو طرفه به دلیل نکروز آسپتیک سر استخوان ران. در همان سال ، آرتروپلاستی اولیه مفصل ران چپ با کاشت آندوپروتز ARETE انجام شد ؛ در سال 1993 ، یک استئوتومی پزشکی بین مغزی در سمت راست انجام شد. درد پیشرونده در مفصل ران چپ در سال 1995 دوباره ظاهر شد. معاینه با اشعه ایکس شکستگی ساقه آندوپروتز و استئولیز استخوان ران پروگزیمال را نشان داد. در تاریخ 02/05/98 ، آرتروپلاستی تجدید نظر در مفصل ران چپ انجام شد. استئوتومی Trochanteric توسعه یافته استخوان ران پروگزیمال از روش خلفی در امتداد خط اتصال عضلات و به دنبال آن تراکنش عرضی استخوان ران و استئوتومی دیواره قدامی قشر مغز انجام شد. تجدیدنظر در مفصل ران نشان داد که م acلفه استابولوم پایدار است ؛ با این حال ، بین فنجان و کف استابولوم مقدار زیادی از محصولات سایشی پلی اتیلن و بافت دانه بندی وجود دارد. هر دو قطعه ساقه اندوپروتز برداشته شد ، کل قسمت پروگزیمال با دقت با یک قاشق استخوان پردازش شد و بافت دانه بندی خارج شد. مetلفه استابولوم برداشته شد ، پس از ماشین کاری حفره با برش ، یک فنجان بدون سیمان به قطر 66 میلی متر نصب شد و علاوه بر آن با پیچ ثابت شد. استخوان ران دیستال با استفاده از دریل (تا 13 میلی متر) تحت درمان قرار گرفت و پس از آن یک ساقه تجدید نظر در اندوپروتز به قطر 13.5 میلی متر با یک پوشش متخلخل کامل قرار داده شد. طول ساقه (200 میلی متر) با توجه به اینکه حداقل 6 - 8 سانتی متر از ایمپلنت در استخوان ران سالم قرار داشت ، انتخاب شد. فضای بین اندوپروتز و سطح اندوستال استخوان ران پروگزیمال به طور انبوه با تراشه های استخوان پر شده بود. خط استئوتومی و دیواره های نازک استخوان ران پروگزیمال با یک اتوگرافت فیبولار قشر تقویت شد. در معاینه پس از 4 سال ، بیمار هیچ شکایتی نداشت ، او با بار کامل روی پای جراحی راه می رود.
رادیوگرافی مفصل ران چپ بیمار L. با شکستگی ساقه اندوپروتز ، استئولیز استخوان ران پروگزیمال: الف - قبل از جراحی ؛ ب - یک ساقه تجدید نظر در اندوپروتز نصب شده است ، پیوند استخوان نقص با بافت استخوان اسفنجی ، یک خط استئوتومی و دیواره های نازک استخوان ران پروگزیمال با آلوگرافت قشر تقویت شده است. ج - 4 سال بعد از جراحی: ثابت شدن پایدار اندوپروتز ، بازسازی پیوندهای استخوان.
تثبیت پایدار ساقه اندوپروتز
بسیاری از اقدامات با هدف دستیابی به ثابت شدن ساقه آندوپروتز در حین انجام تجویز مفصل انجام می شود. روشهای پرکاربرد سیمان و فیکساسیون بدون سیمان ایمپلنت با استفاده از گزینه های مختلف برای پیوند استخوان (آلوگرافت قشر مغز ، ضربه بافت استخوان اسفنجی ، پیوند کل پروگزیمال استخوان ران).
با استفاده از ساقه سیمان شده ، آرتروپلاستی را تجدید نظر کنید.
استفاده از پاهای سیمان شده در آرتروپلاستی تجدید نظر ، جنبه های مثبت و منفی دارد. مزیت اصلی در دستیابی به ثبات تقریباً فوری کاشت و اطمینان از تحرک اولیه بیمار است. با این حال ، باید توجه داشت که غالباً سطح اندوست استخوان ران آنقدر اسکلروز و صاف است که دستیابی به همان تثبیت سیمان قوی در آرتروپلاستی اولیه غیرممکن است. مطالعات Y. Dohmae و همكاران نشان داد كه در حين عمل تجويز بندي سيمان ، نيروي چسبندگي بين ساقه آندوپروتز و بافت استخوان 20/6 درصد كاهش مي يابد.
علاوه بر این ، مشکلات فنی وجود دارد که مانع دستیابی به فشرده سازی خوب سیمان استخوان در هنگام استفاده از ساقه های طولانی می شود ، در صورت ناپایداری ساقه تجدید نظر کاشته شده تازه ، خطر از دست رفتن حتی بیشتر بافت استخوانی وجود دارد و نیاز به انجام آرتروپلاستی تجدید نظر است. نتایج استفاده از پاهای سیمانی بسیار بحث برانگیز است. فراوانی جراحی مجدد بین 3 تا 38 درصد است و اگر علائم رادیولوژیکی را در نظر بگیریم ، فرکانس بی ثباتی ایمپلنت به 53 درصد افزایش می یابد. تکنیک های مدرن سیمان سازی (آماده سازی دقیق کانال ، شاخه های دیستال و فشار دادن) نتایج عملیات را بهبود بخشیده است ، با این حال ، حتی در این مورد ، عملکرد مداخلات جراحی مکرر کاملاً بالا باقی مانده و تقریباً با 10٪ پیگیری با متوسط \u200b\u200bپیگیری 9 ساله است. گاهی اوقات ، به ویژه در بیماران مسن ، و در موارد برداشتن پاها برای تسهیل بازنگری در جز ac استابولوم ، می توان بدون برداشتن گوشته سیمان قدیمی ، کاشت جدید روی سیمان نصب کرد. جی آر لیبرمن و همکاران 19 بیمار بدون علائم استئولیز را با پیگیری حداقل 59 ماه گزارش کردند.
به عنوان نمونه ای از استفاده از ساقه نگهدارنده سیمان در آرتروپلاستی تجدید نظر ما یک مشاهده بالینی ارائه می دهیم.
بیمار ش. ، 65 ساله ، برای اولین بار در سال 1992 مورد جراحی قرار گرفت ، وقتی آندوپروتز Gerchev در او برای کوکسارتروز سمت چپ کاشته شد. درد در سال 1996 عود کرد ، در همان زمان شکستگی ساقه آندوپروتز مشخص شد. در نوامبر 1996 ، عملی در یکی از بیمارستانهای شهر انجام شد - تقویت ساقه آندوپروتز با استفاده از اتوگرافت استخوان. در دوره بعد از عمل ، خم شدن زخم ایجاد شد و بنابراین پروتز در کلینیک برداشته شد. یک سال پس از توقف التهاب ، آرتروپلاستی تجدید نظر (98/12/23) انجام شد. دسترسی با قطع تروکانتر بزرگتر مفصل ران چپ را در معرض قرار می دهد ، استابولوم با برش هایی تا 55 میلی متر تراش داده می شود ، یک فنجان بدون سیم 58 میلی متر نصب می شود و علاوه بر این با دو پیچ تقویت می شود. کانال مدولار با یک مخروط مخروطی باز و پردازش شد. مشخص شد که تروکانتر بزرگتر در موقعیت ربایش و چرخش ذوب شده است ، کانال استخوان ران به شدت تغییر شکل داده و یک نقص استخوان گوه ای شکل در دیواره قدامی استخوان ران به مدت 8 سانتی متر وجود دارد.
یکپارچگی لوله قشر با آلوگرافت های قشر ثابت شده با بخیه های سرکلاژ احیا شد. کانال استخوان ران شکسته شد ، یک پلاگین استخوان وارد شد و سپس یک ساقه تجدید نظر با حفظ سیمان نصب شد. تروچانتر بزرگ پایین آورده شده و با پیچ ثابت می شود. هنگامی که پس از 3 سال معاینه می شود ، بیمار شکایتی ندارد ، با بار کامل روی پا راه می رود ، هنگام حرکت در مسافت های طولانی از عصا استفاده می کند. انتخاب ساقه سیمان به دلیل تغییر شکل مشخص کانال استخوان و نیاز به عملیاتی با حداقل از دست دادن خون در کمترین زمان ممکن به دلیل بیماری کلیه بود.
رادیوگرافی مفصل ران چپ بیمار Sh. ، 65 ساله ، با شکستگی ساقه اندوپروتز ، استئولیز استخوان ران پروگزیمال: a - قبل از جراحی ؛ ب - ناحیه مفصل ران پس از برداشتن اندوپروتز: تغییر شکل مفصل ران ، تروکانتر بزرگتر با ربودن و چرخش ذوب می شود. ج - آندوپروتز هیبریدی با ترمیم استخوان از پیوستگی دیواره قشر مغز نصب شد.
با استفاده از ساقه بدون سیمان ، جراحی زیبایی بینی را اصلاح کنید
با توجه به مشکلات ذکر شده در بالا ، ناشی از استفاده از پایه های نگهدارنده سیمان ، استفاده از اجزای طراحی شده برای رشد استخوان ترجیح داده می شود. اگرچه دوره پیگیری برای بیماران به اندازه بعد از آرتروپلاستی تجدیدنظر در سیمان نیست ، اما نتایج عمل بهتر است (در مقایسه با همان بازه زمانی مشابه) و این مزیت برای مدت زمان طولانی تری پیش بینی می شود. هنگام انتخاب ایمپلنت برای فیکساسیون بدون سیمان ، باید به یاد داشته باشید که آنها به پایه هایی تقسیم می شوند که برای ثابت سازی پروگزیمال و دیستال طراحی شده اند. نتایج ناخوشایند اولین عمل با استفاده از پاها برای نقص در استخوان ران پروگزیمال همراه بود ، که می تواند استخوان سازی را فقط در قسمت پروگزیمال آنها فراهم کند. پس از تجزیه و تحلیل عوارض ، به اصطلاح از پاهای تجدید نظر کامل پوشیده شده استفاده شد ، طراحی شده در تمام طول آنها ، و بالاتر از همه ، در قسمت دیافیز ثابت می شود.
نتایج طولانی مدت استفاده از پایه های تجدید نظر مدرن نشان داده است که فراوانی جراحی مجدد از 1 تا 5٪ با پیگیری متوسط \u200b\u200b8 ساله است. در مقایسه ، میزان تجدید نظر در ایمپلنت های تثبیت پروگزیمال 42 است ، که اهمیت تثبیت دیستال را بیشتر برجسته می کند.
در سالهای اخیر ، پاهای مدولار به طور فعال در عمل بالینی معرفی شده است ، که پیشنهاد می شود جداگانه قسمتهای دیافیز و متافیز باشد. مزیت استفاده از چنین ایمپلنتهایی در امکان انتخاب جداگانه و نصب جداگانه قسمتهای دیافیز و پروگزیمال وجود دارد ، که هر یک از آنها می تواند انواع مختلفی از طرح و اندازه داشته باشد ، که تنظیم طول ساقه ، گردن ، ثبات فیکسشن و آنتی ورژن را آسان می کند. پوشش متخلخل پروتز ادغام خوب استخوان را تضمین می کند. چرخش آزاد ساقه پروگزیمال امکان انتخاب موقعیت بهینه گردن پروتز را فراهم می کند و بنابراین ثبات را به طور قابل توجهی افزایش می دهد. از معایب این نوع ایمپلنت ها می توان به امکان تحرک و تشکیل ریز ذرات تیتانیوم در محل اتصال قسمتهای دیستال و پروگزیمال اندوپروتز اشاره کرد. آندوپروتزهای مدولار سیستم S-ROM (DePuy ، ورشو ، ایندیانا) ، که از سال 1984 مورد استفاده قرار گرفته اند ، طولانی ترین دوره مشاهده بالینی را دارند.
مشاهدات نشان داده است كه فراواني نتايج خوب از 87 تا 96٪ با دوره هاي پيگيري تا 4-6 سال است. چنین سیستم هایی از اندوپروتزهای تجدیدنظرگر محبوبیت بیشتری پیدا می کنند. چندین پیشرفت آنها در عملکرد شرکت های مختلف وجود دارد ، از جمله آندوپروتز مدولار سیستم ZMR از Zimmer.
بیمار B. ، 83 ساله ، با بی ثباتی مفصل ران راست و شکستگی ساقه اندوپروتز ، تغییرات دیستروفیک در استابولوم: الف - اشعه ایکس قبل از جراحی ؛ ب - بعد از تجدید نظر در آرتروپلاستی با استفاده از استئوتومی مفصل ران و نصب آندوپروتز مدولار ZMR (زیمر).
به عنوان یک مثال ، ما یک مثال بالینی از استفاده از یک ساقه ثابت بدون سیمان می دهیم.
بیمار B. ، 69 ساله ، در اثر سقوط در سال 1994 شکستگی گردن استخوان ران راست را دریافت کرد. وی به دلیل ایجاد یک آرتروز سوداوی گردن استخوان ران ، با محافظه کاری تحت درمان قرار گرفت ، در سال 1995 ، یک عمل جراحی انجام شد: آرتروپلاستی اولیه مفصل ران با نصب آندوپروتز ARETE. درد در ناحیه مفصل ران در سال 1997 ظاهر شد و در نتیجه سقوط روی پا در برابر پس زمینه استئولیز استخوان ران ، شکستگی پاتولوژیک مفصل ران مشخص شد. با در نظر گرفتن وجود شکستگی ، تغییرات زیادی در بافت استخوان ، برای انجام آرتروپلاستی تجدید نظر (98/2/24) ، از یک پا با محلول 254 میلیمتر با روکش کامل در صفحه ساژیتال (قطر پا 16/5 میلیمتر) استفاده شد. علاوه بر این ، دیواره های قشر نازک با آلوگرافت های قشر تقویت شدند. انتخاب چنین ساقه بلندی به این دلیل بود که ناحیه استئولیز در امتداد کل ساقه آندوپروتز ARETE واقع شده است (و طول آن 180 میلی متر است) و تثبیت دیستال اولیه تنها با طولانی شدن بیشتر کاشت حاصل می شود.
رادیوگرافی مفصل ران راست بیمار B. ، 69 ساله: a - بی ثباتی اندوپروتز مفصل ران راست ؛ b ، c ، d - اجزای استابولوم و استخوان ران تثبیت بدون سیمان نصب شد ، استخوان ران پروگزیمال با آلوگرافت قشر تقویت شد. e، f - نتیجه بعد از 5 سال.
هنگام انتخاب پایه های بازنگری بلند (200 میلی متر یا بیشتر) ، باید به یاد داشته باشید که خطر واقعی سوراخ شدن دیواره قشر وجود دارد.
رادیوگرافی مفصل ران راست بیمار G. ، 67 ساله: a، b - سوراخ دیواره قدامی استخوان ران در هنگام نصب ساقه تجدید نظر (طول 200 میلی متر) ؛ ج - محل خروج پا با آلوگرافت قشر تقویت می شود.
تجدید نظر در مورد آرتروپلاستی سیمان شده م componentلفه ران با استفاده از عدم برخورد استخوان
این روش آرتروپلاستی تجدید نظر در انگلیس توسط G.A.Gie در سال 1985 به عنوان جایگزینی برای آرتروپلاستی سیمان شده (با تشبیه پیوند استخوان استابولوم) توسعه داده شد. دو سال بعد ، او شروع به انجام همان عمل کرد ، اما با استفاده از سیمان استخوان. در ابتدا از ساقه اکستر (مخروط دوتایی ، صیقلی و بدون یقه) به عنوان کاشت استفاده می شد ، اما اکنون از ساقه CPT بیشتر استفاده می شود که طراحی مشابهی دارد. هدف از این عمل بازگرداندن پایه استخوانی استخوان ران (به دلیل پر شدن متراکم نقص استخوان ران با آلوگرافت اسفنجی خرد شده) و تثبیت محکم ساقه آندوپروتز با استفاده از سیمان استخوان است. از مزایای مداخله جراحی می توان به تشکیل یک کانال مغز جدید با پر شدن متراکم تمام حفره ها با بافت استخوان اشاره کرد. در برخی موارد ، دیواره های قشر استخوان ران به قدری نازک است که نیاز به تقویت اولیه با گرافت آلوگرافت قشر دارد. روش عمل به شرح زیر است.
پس از برداشتن ساقه ناپایدار آندوپروتز ، بقایای سیمان استخوان و بافت دانه بندی ، یک شاخه و یک میله راهنما در کانال استخوان ران نصب می شود که روی آن قالب صاف آندوپروتز قرار داده می شود. این قالب کاملاً از شکل ساقه پیروی می کند ، اما ابعاد آن 2 میلی متر بزرگتر از ابعاد کاشت واقعی است (برای ایجاد گوشته سیمانی). پس از جهت گیری صحیح الگو ، تراشه های استخوان در اطراف آن قرار می گیرند و محکم چکش می خورند. ترجیح داده می شود از بافت آلو استخوانی سر استخوان ران به عنوان پیوند استفاده شود. اگر سوراخ دیواره قشر وجود داشته باشد ، آلوگرافت های قشر در اطراف استخوان ران قرار می گیرند و با بخیه های سرکلاژ ثابت می شوند به گونه ای که باعث تقویت استخوان و بسته شدن سوراخ می شود. پس از اتمام تأثیر بافت استخوانی ، الگو برداشته می شود ، سیمان استخوان به صورت یکپارچه با یک تپانچه تزریق می شود و ساقه اصلی آندوپروتز نصب می شود. جنبه فنی دشوار این عمل ایجاد یک تراکم متراکم از بافت آلو استخوانی در قسمت دیستال ساقه و رعایت جهت مکانی صحیح ایمپلنت است.
از نظر تئوری ، در صورت موفقیت ، استخوان ران با بازسازی دیواره های قشر مغز بازسازی می شود. به گفته نویسندگان مختلف ، نتایج خوب این عمل در 91-78 درصد موارد بدست آمده است ، با این وجود باید دوره های نسبتاً کوتاه مشاهدات از راه دور (32-33 ماه) را در نظر داشت. با تمام سادگی و جذابیت نسبی این روش عمل ، لازم است تعداد زیادی از عوارضی را که در دوره طولانی مدت پس از عمل ایجاد می شوند ، در نظر بگیریم. معمولی ترین و مکرر آن نشست زمین است که عمدتا در مرز آلوگرافت استخوان و سیمان رخ می دهد. فرکانس جابجایی رو به پایین پا از 23 تا 79 ranges متغیر است ، فرونشست زیادی (بیش از 10 میلی متر) در 10-15 مشاهده می شود. میزان فرونشست به عوامل زیادی بستگی دارد. این در 2 سال اول پس از عمل رخ می دهد ، به طور معمول جابجایی جزئی (5-8 میلی متر) با درد همراه نیست ، در حالی که جابجایی بیش از 10 میلی متر منجر به ایجاد درد در مفصل ران می شود. علاوه بر این ، فرونشست ساقه در رابط سیمان و کاشت (در 10٪ موارد) مشاهده می شود. میزان شکستگی استخوان ران از 5 تا 24٪ ، دررفتگی مفصل ران - از 3 تا 6٪ است.
با توجه به تعداد زیاد عوارض احتمالی ، تجربه اندک در این عمل ها و دوره های کوتاه مدت پیگیری ، نشانه های بازسازی استخوان استخوان ران با استفاده از یک ساقه نگهدارنده سیمان نقص استخوان ران نوع 2 در بیماران جوان یا یک منطقه ضایعه استخوان ران بزرگ است که انجام یک عمل دیگر دشوار است. عمل.
R.M. تیخیلوف ، وی.ام. شاپوالوف
RNIITO آنها. آر آر وردنا ، سن پترزبورگ
اندوپروتزهای مفصلی مدرن قابل اعتماد و با دوام هستند و در بیشتر موارد فرصتی برای زندگی فعال بدون درد ، محدودیت های جدی و نیاز به انجام عمل های مکرر فراهم می کنند.
با این حال ، گاهی اوقات هنوز هم نیاز به جایگزینی آندوپروتز نصب شده است.
چنین عملی "آرتروپلاستی تجدید نظر" نامیده می شد.
امروزه میلیون ها نفر با مفاصل مصنوعی در جهان زندگی می کنند.
بسیاری از سالها و دهه ها با آنها زندگی می کنند. آمار نشان می دهد که با گذشت هر سال احتمال نیاز به جایگزینی اندوپروتز برای هر یک از آنها افزایش می یابد.
بنابراین ، در برخی از کشورها ، سهم عمل تجدید نظر 10-8 درصد از کل عمل های آرتروپلاستی است.
در روسیه این رقم هنوز کمتر است ، اما تعداد تجدید نظرها هر ساله در حال افزایش است.
نکته اصلی برای درک این است که نیاز به آرتروپلاستی تجدید نظر یک فاجعه نیست!
پس از عمل ، عملکرد طبیعی مفصل بازیابی می شود و آندوپروتز جدید همچنان با موفقیت وظایف خود را انجام می دهد.
ویژگی انجام عملیات تجدید نظر به معنی افزایش نیاز به تجهیزات اتاق عمل و کل کلینیک ، برای در دسترس بودن مواد مختلف - آندوپروتز ، ساختارهای خاص برای استئوسنتز و جایگزینی نقص استخوان و غیره است.
2. چه زمانی عملیات تجدید نظر نشان داده می شود؟
شرایطی که در آن ممکن است به آرتروپلاستی تجدید نظر نیاز باشد ، چندان کم نیست. در زیر یک نمای کلی از نشانه های عملیات تجدید نظر وجود دارد.
1. دررفتگی در مفصل مصنوعی
اغلب مربوط به آندوپروتز مفصل ران و شانه است. دررفتگی های مکرر منظم ، فعالیت طبیعی را غیر ممکن می کند و کیفیت زندگی را کاهش می دهد.
دلایل
اختلال در موقعیت اجزای آندوپروتز یا به عنوان مثال وضعیت بافت ها و سازه های اطراف مفصل - عضلات ، رباط ها ، تاندون ها. همچنین ، دلیل این امر ممکن است نادیده گرفتن آشکار توصیه ها برای یک رژیم حرکتی یا عدم توانایی در کنترل حرکات مفصل عمل شده باشد (به عنوان مثال ، به دلیل سکته مغزی).
راه حل ها
برای از بین بردن علت دررفتگی سیستماتیک ، معمولاً جراحی نشان داده می شود. در دوره آن ، می توان موقعیت آشفته اجزای آندوپروتز را نرمال کرد ، برخی از عناصر آن را جایگزین کرد و یک آندوپروتز ویژه (جابجایی خنثی کننده) را نصب کرد.
نحوه اجتناب؟
- یک جراح را با تجربه کافی انتخاب کنید.
- قبل از عمل ، بپرسید که خطر دررفتگی در مورد شما چقدر است و جراح قصد دارد برای جلوگیری از دررفتن چه اقدامی انجام دهد؟
- پیشاپیش ، برای تقویت عضلات ، مجموعه ای از تمرینات ورزشی درمانی را شروع کنید (می توانید دستورالعمل های مفصل را بارگیری کنید).
2. پوشیدن مواد واحد اصطکاک در مفصل مصنوعی
دلایل
هر وسیله ای که اصطکاک در آن اتفاق بیفتد ، به ویژه در زیر بار ، در معرض سایش است. هنگام طراحی اندروپروتزهای اتصالات در واحد اصطکاک ، از مواد بسیار بادوام استفاده می شود ، با این وجود ، به خصوص در مورد استفاده از یک جفت اصطکاک فلز / پلی اتیلن ، سایش هنوز به تدریج رخ می دهد.
می توانید در مورد دوام آندوپروتز بیشتر بخوانید.
راه حل ها
نشان داده شده یک عملیات تجدید نظر برای جایگزینی اجزای فرسوده است. با این حال ، این عملیات تقریباً هرگز به این محدود نمی شود - به دلیل واکنش بافتها در برابر سایش محصولات (ذرات پلی اتیلن ، فلز) ، ممکن است لازم باشد کل اندوپروتز جایگزین شود ، در طول مسیر ، جایگزینی نقص استخوان تشکیل شده انجام شود.
نحوه اجتناب؟
- در مورد دوام آندوپروتز کاشته شده ، مواد واحد اصطکاک ، از قبل با جراح بحث کنید. انتخاب (در صورت امکان) باید با دوام ترین آندوپروتز باشد.
- برای نصب آندوپروتز به یک جراح مجرب اعتماد کنید. تنظیم نادرست میزان سایش را افزایش می دهد.
- آندوپروتز را در معرض بارهای بیش از حد قرار ندهید ؛ توصیه های جراح عمل را دنبال کنید.
3. عدم ثبات آندوپروتز (شل شدن)
دلایل
در اینجا ما در مورد بی ثباتی آسپتیک صحبت می کنیم ، یعنی وقتی شل شدن با وجود عفونت در ناحیه آندوپروتز همراه نیست. گاهی اوقات آندوپروتز ارتباط قوی خود با استخوان را از دست می دهد و به طور معمول ، احتمال این پدیده با گذشت سالها افزایش می یابد. اغلب ، بی ثباتی آسپتیک در نتیجه قرار گرفتن در معرض محصولات سایشی واحد اصطکاک رخ می دهد.
راه حل ها
بی ثباتی توسعه یافته نشانه ای از آرتروپلاستی تجدید نظر با هدف نصب تجدید نظر ویژه ، اغلب ، خاص است. اینگونه آندوپروتزها توانایی بازسازی بافتهای از دست رفته را فراهم می کنند و به طور معمول ، دارای پاهای بلندتر هستند تا از ثابت شدن قوی در قسمتهای باقیمانده استخوان اطمینان حاصل کنند.
نحوه اجتناب؟
انتخاب یک آندوپروتز با کیفیت بالا با یک جفت اصطکاک با دوام خطر ایجاد بی ثباتی آسپتیک را به حداقل می رساند. توصیه های مربوط به نکته "2" را نیز فراموش نکنید (به بالا مراجعه کنید).
4. عفونت آندوپروتز (عفونت پروپروتز عمیق)
دلایل
میکروارگانیسم ها می توانند به روش های مختلفی به اندوپروتز وارد شوند ، به عنوان مثال ، با جریان خون یا لنف (مسیر هماتوژن یا لنفوژن عفونت) یا به عنوان مثال ، در نتیجه دستکاری های پزشکی - تزریق و غیره.
مسیر عفونت مستقیم آندوپروتز در حین عمل بسیار نادر است ، زیرا عملیات تحت سخت ترین شرایط آسپتیک انجام می شود (قوانین آن برای اعمال ارتوپدی سخت ترین است).
مشکلات درمان
اگر عفونت در ناحیه آندوپروتز (و همچنین در ناحیه هر وسیله مصنوعی در بدن - دریچه قلب ، پروتز رگ ، ضربان ساز قلب) ایجاد شود ، معمولاً شکستن آن با روش های معمول غیرممکن است - تجویز آنتی بیوتیک غالباً غیرممکن است.
واقعیت این است که ، با قرار گرفتن در اندام های مصنوعی ، عفونت برای عملکرد آنتی بیوتیک ها ، سایر داروهای ضد میکروبی و از همه مهمتر سیستم ایمنی غیرقابل دسترسی می شود.
راه حل ها
با ایجاد عفونت ، درمان جراحی نشان داده می شود. تحت برخی شرایط مساعد ، در صورت بروز زودرس عفونت ، یک عمل دبریدیم زخم بعد از عمل می تواند تأثیر خوبی داشته باشد. با این حال ، در بیشتر موارد ، عملیات گسترده تر نشان داده می شود.
جراحی تجدید نظر برای عفونت یکی از دشوارترین است و معمولاً در چند مرحله انجام می شود. در مرحله اول ، آندوپروتز آلوده برداشته می شود ، بافت ها به طور کامل از عفونت پاک می شوند و دستگاه خاصی نصب می شود - اسپیسر ، که به طور موقت آندوپروتز را جایگزین می کند و به عنوان منبع آنتی بیوتیک هایی که بخشی از آن هستند ، برای از بین بردن عفونت عمل می کند.
به موازات آنتی بیوتیک درمانی طولانی مدت فعال انجام می شود. پس از بهبودی و در صورت عدم وجود علائم عود عفونت ، می توان پروتز دوم را نیز انجام داد. کمترین زمان ممکن بین عمل 1.5 ماه است.
نحوه اجتناب؟
یک نکته مهم در پیشگیری ، بهداشت کلیه کانون های التهابی بدن قبل از پروتزهای داخلی است. این باید خیلی جدی گرفته شود. همیشه یکی از ملزومات ، بهداشت حفره دهان در هنگام ملاقات دندانپزشک است (اتفاق مکرر کانونهای مزمن عفونت در دندانها است).
همچنین انجام دوره پیشگیری از داروهای ضد باکتری الزامی است ، برای این منظور ، یک دوره کوتاه آنتی بیوتیک در حین و بعد از عمل تجویز می شود.
تکنیک و مدت زمان عمل نیز بر بروز عوارض عفونی تأثیر می گذارد ، بنابراین ، برای اجرای آن ، شما باید کلینیکی را انتخاب کنید که در آن عمل های آرتروپلاستی به طور منظم انجام شود. تجربه و تخصص تیم جراحی نیز مهم است.
5. شکستگی استخوان در محل تثبیت آندوپروتز (شکستگی پروپروتز)
دلایل
متأسفانه ، هیچ کس حتی از افرادی که مفاصل مصنوعی دارند از آسیب در امان نیست. گاهی اوقات ، در نتیجه شکستگی ، آندوپروتز ناپایدار می شود و نیاز به جایگزینی دارد.
راه حل ها
شکستگی می تواند بسیار متنوع باشد. برای برخی ، انجام استئوسنتز و ترک آندوپروتز از قبل نصب شده مجاز است. برای دیگران ، لازم است که اندوپروتز را با یک تجدید نظر با ترمیم همزمان یکپارچگی استخوان جایگزین کنیم.
برای ثابت شدن قابل اعتماد آندوپروتز تجدید نظر در صورت شکستگی پیچیده ، بازسازی استخوان در حین عمل انجام می شود. برای این منظور ، استفاده از دستگاههای کاملاً پیچیده (صفحات ویژه و غیره) ضروری است ، هزینه برخی از آنها به هزینه آندوپروتز نزدیک می شود.
نحوه اجتناب؟
هیچ وسیله خاصی برای جلوگیری از شکستگی های پروپروتز وجود ندارد. با این حال ، همیشه باید رفتار محتاطانه با مفصل مصنوعی را بر فعالیت هایی که خطر صدمه زیاد دارند ترجیح داد.
بخاطر بسپارید: درمان شکستگی پروپروتز نسبت به شکستگی معمولی استخوان به طور قابل توجهی زمانبر ، دشوار و گرانتر است.
6. نصب نادرست اولیه آندوپروتز
تظاهرات متنوع است (دررفتگی ، درد ، عدم امکان برخی حرکات ، نابرابری در طول پاها) و شدیداً به این بستگی دارد که مفصل مصنوعی باشد.
گاهی اوقات موقعیت نادرست اجزای آندوپروتز به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد و فقط با گذشت زمان می تواند منجر به سایش خیلی زود واحد اصطکاک شود. در موارد دیگر ، شکستگی پروپروتز که بدون هیچ دلیل مشخصی رخ داده است ممکن است به عنوان شاخصی برای قرارگیری نادرست آندوپروتز عمل کند.
دلایل
البته نصب نادرست آندوپروتز نتیجه اشتباه یک جراح است و باید اعتراف کنیم که چنین مواردی ، البته بسیار نادر ، حتی در میان جراحان با صلاحیت و تجربه بسیار زیاد مشاهده می شود. احتمال خطا می تواند افزایش یابد ، به عنوان مثال ، یک بیمار دارای اضافه وزن بسیار بزرگ.
راه حل ها
نصب مجدد اجزای واقعاً نادرست همیشه امکان پذیر نیست ؛ پس از حذف اجزای موجود ، باید اجزای جدیدی را نصب کنید. به طور طبیعی ، این هزینه درمان را تحت تأثیر قرار می دهد.
حذف اجزای پایدار اندوپروتز می تواند با مشکلات فنی قابل توجهی همراه باشد. بنابراین ، چنین عملیات اغلب طولانی است.
نحوه اجتناب؟
مشخص شده است که هرچه تیم عمل جراحان تجربه بیشتری داشته باشند ، احتمال کاشت نادرست آندوپروتز کمتر است. تجهیز کلینیک به تجهیزات و در دسترس بودن متخصصان توانبخشی توانمند نیز مهم است.
7. شکستن یا تخریب عناصر آندوپروتز
دلایل
شکستگی می تواند نتیجه کیفیت پایین آندوپروتز باشد ، با این حال ، گاهی اوقات شکستگی آندو پروتزهای بسیار با کیفیت را مشاهده می کنیم. این می تواند بعد از سالها کار عادی (اصطلاحاً شکستگی خستگی) اتفاق بیفتد. علاوه بر این ، شکستگی آندوپروتز ممکن است نتیجه نصب نادرست آن باشد. به دلیل کیفیت بالای اکثر آندوپروتزهای مدرن ، شکستگی بسیار نادر است.
گاهی اوقات ، سر سرامیک اندوپروتزهای مفصل ران در اثر ضربه جدی شکسته می شود.
راه حل ها
اگر آندوپروتز خراب شود ، باید جایگزین شود. در همان زمان ، جراحان عملیاتی اگر در اعماق استخوان باقی بمانند ، بعضی اوقات مجبورند با برداشتن قطعات جداشده بسیار دشوار کنار بیایند. غالباً ، برای از بین بردن کامل همه قطعات ، باید استئوتومی انجام شود - تشریح اضافی استخوان و به دنبال آن ترمیم آن - استئوسنتز.
نحوه اجتناب؟
مهمترین نکته این است که از کیفیت و درستی انتخاب آندوپروتز صرف نظر نکنید!
8. واکنشهای آلرژیک به آندوپروتز
علی رغم این واقعیت که تمام اندوپروتزها از موادی با سازگاری بیولوژیکی خوب ساخته می شوند ، یون فلزاتی مانند نیکل ، کبالت ، کروم ، مولیبدن ، تنگستن ، منگنز ، وانادیوم ، آلومینیوم و به عنوان یک استثنا نادر ، تیتانیوم می تواند به آلرژن تبدیل شود.
موادی مانند سرامیک یا پلی اتیلن با وزن مولکولی فوق العاده بالا که به طور گسترده ای در پروتزهای داخلی استفاده می شود ، حساسیت زا نیست.
راه حل
در صورت بروز آلرژی به فلز ، اندوپروتز با یک نوع خاص ساخته شده از مواد کاملاً غیر حساسیت زا یا ساختار سطحی خاصی جایگزین می شود که از دسترسی آزاد یون های فلزی به مایع بافت جلوگیری می کند.
نحوه اجتناب؟
اگر در هنگام پوشیدن اشیای فلزی (سگک ، دکمه ، جواهرات و غیره) یا عدم تحمل دندان مصنوعی فلزی دچار درماتیت تماسی هستید ، قطعاً باید این موضوع را به جراح ارتوپدی در حال عمل اطلاع دهید!
به شما نشان داده شده است که از آندوپروتزهای آشکارا غیر حساسیت زا استفاده می کنید.
3. ویژگی های عملیات
هدف از هر جراحی تجدید نظر در اندوپروتستیک مشابه هدف جراحی اولیه است. یعنی: تسکین درد ، بازیابی عملکرد طبیعی مفصل ، پشتیبانی (در مورد مفصل اندام تحتانی) و غیره
با این حال ، جراح با کارهای بسیار پیچیده تری روبرو است:
- آندوپروتز موجود را به دقیق ترین و کمترین آسیب زا حذف کنید.
- به عنوان یک قاعده ، تثبیت آندوپروتز با کیفیت بالا را فراهم می کند. کمبود استخوان
- برای به حداقل رساندن احتمال دررفتگی در مفصل (در طی عملیات تجدید نظر ، فراوانی دررفتگی بسیار بیشتر است) ؛
- بافت ها را از محصولات سایشی واحد اصطکاک یا عفونت پاک کنید.
- مناسبترین اندوپروتز تجدید نظر را انتخاب کنید.
- مهمترین نکته این است که آماده باشید برای هرگونه تغییر در طول عملیات و راه حلهای بهینه را آماده کنید!
به همین دلیل عمل های تجدید نظر بسیار پیچیده تر ارزیابی می شوند و نیاز به توجه و فداکاری بیشتر جراح و همه پرسنل دارند!
مشکلات معمول
در طی عمل تجدید نظر ، جراحان با مشکلات زیر روبرو می شوند:
- از بین بردن سیمان از استخوان (با تثبیت سیمان آندوپروتز) ؛
- برداشتن ایمپلنت های ثابت و ثابت با حداقل برداشتن استخوان سالم ؛
- پیشگیری از شکستگی استخوان حین عمل
- ارزیابی سازگاری اجزای آندوپروتز از تولید کنندگان و مدلهای مختلف ، در صورت نیاز به تعویض جزئی.
از نظر یک جراح ارتوپدی ، انجام یک عمل تجدید نظر شبیه به یک بازی شطرنج است ، در طی آن لازم است که پیشرفت احتمالی وضعیتی را که چندین حرکت رو به جلو دارد پیش بینی کنیم و از همه مهمتر ، برای بیشتر مشکلات ممکن است راه حل های آماده داشته باشیم.
به همین دلیل است که عملیات تجدید نظر توسط مجرب ترین متخصصان انجام می شود.
رژیم بعد از عمل
ویژگی های رژیم بعد از عمل بسیار بستگی به این دارد که بر روی کدام مفصل انجام شده باشد ، دلیل تجدید نظر ، نصب اندوپروتز و روش اصلاح آن چیست. بنابراین حالت بهبودی برای هر بیمار خاص بصورت جداگانه تنظیم می شود و می تواند همانند بعد از عمل اولیه و بسیار طولانی با استفاده از ابزارهای خاص توان بخشی باشد.
نتایج
نتیجه جراحی زیبایی بینی ، در صورت یک عمل جراحی موفق و یک رژیم توانبخشی به درستی انتخاب شده ، با نتیجه آرتروپلاستی اولیه تفاوتی ندارد - حرکات طبیعی مفصل (بعضی اوقات با برخی محدودیت ها) پشتیبانی می شود از حمایت از پا یا عملکرد طبیعی دست.
4. تجربه شخصی
در سالهای اولیه کار خود به عنوان جراح ارتوپدی ، به ندرت با عمل تجدید نظر روبرو شدم. به عنوان موارد نادر ، آنها همیشه توجه من را به خود جلب کرده و علاقه را برانگیخته اند ، بنابراین شرکت در چنین عملیاتی همیشه برای من در اولویت بوده است.
با استادیار و دانشیار ، به تدریج تجربه خاصی کسب کردم و با تجزیه و تحلیل داده های علمی از متون و کنفرانس ، با دستاوردهای مدرن در جراحی تجدید نظر آشنا شدم.
از سال 2007 ، من به طور مستقل شروع به انجام عملیات حسابرسی کردم و در سال های اخیر باید 30-40 عملیات حسابرسی در سال انجام می دادم.
5. هزینه
سهمیه، سهم
برخی از موسسات این فرصت را دارند که سهمی برای تجدید نظر در آرتروپلاستی و معالجه صادر کنند ، بنابراین مجبور به پرداخت هزینه نخواهید بود ، با این حال ، مدت انتظار برای بستری در بیمارستان همیشه در زمان مناسب برای عمل نیست و انتخاب ایمپلنت های موجود برای استفاده طبق سهمیه بندی ممکن است برای نصب مناسب ترین آندوپروتز کافی نباشد. - پزشکان مجبورند در حین حرکت بداهه پردازی کنند ، و سعی می کنند با وسیله ای که در اختیار دارند مشکل را حل کنند.
با این حال ، روش های دیگری نیز برای انجام جراحی اندوپروتستی لازم وجود دارد.
سیستم عامل
با داشتن فقط گذرنامه ، بیمه نامه پزشکی اجباری (هر منطقه!) و نتایج یک معاینه قبل از عمل ، می توانید با کلینیک اداره فدرال پزشکی و تخصص اجتماعی تماس بگیرید. در همان زمان ، تمام درمان ها (بستری شدن در بیمارستان ، جراحی ، داروها ، توان بخشی) ، به استثنای ایمپلنت های لازم در بعضی موارد ، توسط بیمه نامه پرداخت می شود. همچنین بستری شدن به صورت تجاری در این کلینیک امکان پذیر است.
هزینه کلینیک خصوصی
هزینه یک عمل جراحی تجدید نظر در یک کلینیک خصوصی ، به طور معمول ، بیش از هزینه یک عمل آرتروپلاستی اولیه است. اقامت طولانی تر در کلینیک ، مدت زمان طولانی تر یک عمل و آندوپروتزهای تجدید نظر گران تر منجر به افزایش قیمت ها می شود. قیمت مورد دوم می تواند دو یا چند برابر از قیمت کالاهای معمولی فراتر رود.
با این حال ، در بعضی موارد ، استفاده از آنها نیازی نیست ، و پیچیدگی و مدت زمان عمل خیلی زیاد نیست. هزینه درمان در این مورد حتی می تواند کمتر از یک روش آرتروپلاستی معمولی باشد. هزینه عملیات اولیه پروتئین را می توان در مقاله های مربوطه یافت (مشاهده کنید ، و غیره). پالگایوا نینا
پروتزهای داخلی مفصل ران
پذیرش و معالجه بیماران در کلینیک م Instسسه بودجه ایالتی فدرال اداره فدرال پزشکی و تخصص اجتماعی در خیابان ایوان سوزانین 3 () انجام می شود.
آندوپروتستی مفصل عملیاتی است که به جای یک عنصر آسیب دیده با پروتز مصنوعی جایگزین می شود ، که از نظر پیچیدگی و مدت زمان قابل توجه است.
تخصیص:
- کل (مشخصه با تغییر کامل در تمام قسمتهای مفصلی ، انجام شده در مورد کوکس آرتروز ، نکروز سر استخوان ، آرتریت روماتوئید ، با سنگ زنی گردن استخوان ران ، تشکیلات بدخیم) ؛
- تک حفره (جایگزینی یک منطقه خاص از مفصل) ؛
- تجدید نظر (تکرار شده ، همراه با تغییر شکل یا سایش پروتزهای نصب شده).
دستگاه اندوپروتز تجدید نظر
بستن آندوپروتزها می تواند با استفاده از یک روش سیمانی ، بدون سیمان و ترکیبی انجام شود که انتخاب آن با توجه به تجربه پزشک عملگر و همچنین سن و روش زندگی بیمار تعیین می شود.
کاشت های داخلی با یکدیگر متفاوت هستند:
- ویژگی ساختار کاسه گل (بخشی که جایگزین حفره گلنوئید می شود. ساختار آن به توزیع صحیح بار کمک می کند ، از شل شدن جلوگیری می کند) ؛
- عناصر با سطح متخلخل (به تدریج استخوان به پروتز رشد می کند ، به همین دلیل ساختار به خوبی ثابت شده است).
علائم مربوط به عملیات تجدید نظر
در صورت تشخیص موارد زیر ، انجام مجدد آرتروپلاستی تجویز می شود:
- دررفتگی و اختلال در عملکرد مفصل به دلیل نصب نادرست پروتز یا عدم انطباق با توصیه های مربوط به فعالیت بدنی بیمار ؛
- سایش یک جز foreign خارجی همراه با اضافه بار بیش از حد مفصل کار شده.
- شل شدن آسپتیک از طبیعت غیر عفونی ؛
- عفونت پروپروتز (در این حالت ، روند تغییر اندوپروتز در دو مرحله انجام می شود: کاشت قدیمی برداشته می شود ، بافت مجاور به طور کامل تمیز می شود ، سپس عنصر جایگزین وارد می شود) ؛
- شکستگی پروتز ؛
- یک واکنش آلرژیک که ممکن است در اثر ترکیب مفصل مصنوعی ایجاد شود.
تجدید نظر در آندوپروتز در مفصل ران در صورت وجود نقص و موارد منع مصرف زیر غیرممکن است:
- عفونت دستگاه
- تخریب و تغییر شکل شدید بافت استخوانی اطراف.
- روند التهابی در مفصل (یا در صورت آسیب)
- نارسایی قلبی (مزمن ، جبران شده ، حاد) ؛
- آسیب شناسی سیستم تنفسی ؛
- اختلالات در کار کبد و کلیه ها.
- بیماری های عفونی از طبیعت مختلف ؛
- فلج (پارزی در طرفی که قرار است اندوپروتز نصب شود) ؛
- پوکی استخوان (به شکل شدید) ؛
- آسیب شناسی عروقی در پاها ؛
- چاقی (3-4 درجه).
دررفتگی در مفصل مصنوعی
این بیماری در افرادی رخ می دهد که آرایش نادرستی از قسمت های مفصل غیربومی ندارند. این بیمارانی را تحت تأثیر قرار می دهد که پس از آسیب یا جراحی اندام تحتانی به رژیم حرکتی پایبند نیستند.
اگر عامل تحریک کننده را بردارید و به طور منظم تمام توصیه های پزشک خود را دنبال کنید ، می توانید از بیماری جلوگیری کنید.
سایش از مواد
هنگامی که اجزای مفصل مالیده می شوند ، ذرات ماده جدا شده تشکیل می شود که به نامناسب بودن پروتز کمک می کند.
بی ثباتی اندوپروتز
بی ثباتی (شکستگی) آسپتیک مفصل زانو سو is عملکرد اجزای ایمپلنت است ، که در آن تغییراتی در روند متابولیسم در استخوان های واقع در اطراف وجود دارد.
این منجر به سو mal عملکرد مفصل ران می شود. تحت تأثیر ذرات کوچک ، سستی تدریجی پروتز وجود دارد.
اختلال عملکرد را می توان توسط موارد زیر تشخیص داد:
- درد (شخصیت دردناک) ناشی از حرکت (و در حالت استراحت) ؛
- ضعف در پاها
- ناتوانی در حمایت کامل از اندام.
علاوه بر این انجام:
- معاینه با اشعه ایکس منطقه آسیب دیده.
- دانسیتومتری دو انرژی بر اساس برنامه آندوپروتز با ارزیابی تراکم استخوان در 7 منطقه گرون ؛
- تجزیه و تحلیل شاخص های فرآیندهای متابولیک در استخوان ها.
عفونت آندوپروتز
ممکن است در طی یک روش قرارگیری مصنوعی مفصل رخ دهد.
انواع مختلفی از عفونت وجود دارد:
- حاد پس از عمل (در ماه اول پس از دستکاری جراحی ایجاد می شود) ؛
- اواخر مزمن (مشاهده شده در فاصله تا یک سال) ؛
- هماتوژن حاد (بعد از 12 ماه اتفاق می افتد).
درمان آسیب شناسی به معنای تمیز کردن و ضد عفونی کامل اندوپروتز و همچنین بافت های اطراف آن است.
علائم عفونت (به طور جمعی ارزیابی می شود):
- تورم محدود
- درد (موضعی) ؛
- افزایش دمای بدن (محلی) ؛
- افزایش ضربان قلب ؛
- تنفس سریع و پی در پی؛
- بیش از (یا کاهش) محتوای لکوسیت ها (بیش از 10 12 12 ، زیر 4 × 10).
شکستگی استخوان در محل تثبیت
شکستگی های پروپروتستی ناشی از ضربه است. این مشکل با بازیابی (برای این منظور ، استئوسنتز) یک دستگاه از قبل نصب شده یا جایگزینی کامل آن برطرف می شود. در صورت آسیب پیچیده ، بازسازی استخوان با استفاده از مکانیزم ها و دستگاه های اضافی (صفحات ویژه) انجام می شود.
تنظیم اولیه نادرست است
در نتیجه قرار دادن نامناسب مفصل مصنوعی ، موارد زیر وجود دارد:
- سندرم درد
- دررفتگی
- عملکرد موتور محدود
- تفاوت در طول اندام ها.
عدم صحت پروتز اولیه به دلیل کمبود حرفه ای یا خطای جراحی که عمل را انجام داده است ، است و همچنین به دلیل اضافه وزن بیمار تحریک می شود.
در ابتدا ، قرارگیری نامناسب اندوپروتز استخوان ران دلیل یک مداخله جراحی دوم به منظور نصب مجدد ایمپلنت خارجی است.
شکستن یا تخریب عناصر آندوپروتز
به دلیل آسیب دیدگی جسمی ، نصب نادرست اولیه یا پیر شدن و ساییدگی اجزای آندوپروتز به دلیل استفاده طولانی مدت از آن و همچنین کیفیت پایین ماده اولیه ، رخ می دهد.
با استفاده مجدد و جایگزینی مورد معیوب ، مشکل برطرف می شود.
واکنش های آلرژیک به اندوپروتز
هنگام انتخاب یک مفصل مصنوعی ، لازم است توانایی آن در ایجاد آلرژی ارزیابی شود. واکنشهای آلرژیک توسط اجزای تشکیل دهنده مواد مصنوعی ایجاد می شود. اینها هستند:
- نیکل
- کروم
- مولیبدن
- کبالت
- تنگستن
- آلومینیوم
- منگنز
- وانادیم
ترکیبات خنثی سرامیک ، پلی اتیلن با وزن مولکولی فوق العاده بالا هستند. آنها هنگام انجام دستکاری برای نصب پروتز اولیه و پروتزهای داخلی به طور گسترده ای مورد استفاده قرار می گیرند. در صورت بروز آلرژی ، لازم است که آندوپروتز قدیمی را برداشته و مورد جدیدی نصب کنید.
آماده شدن برای جراحی
دوره آمادگی برای جراحی شامل تهیه یک برنامه عملی دقیق توسط جراح شرکت کننده ، با در نظر گرفتن عوامل خطر ، موارد منع مصرف ، شرایط پیش بینی نشده (نیاز به انتقال خون و غیره) است.
مرحله آماده سازی همچنین شامل اطلاع رسانی کامل به بیمار در مورد ماهیت رویه آینده ، شرایط اجرای آن و غیره است.
ویژگی های عملیات
تفاوتهای اصلی پروتز مجدد عبارتند از:
- گرفتن بافت استخوانی بیمار و قرار دادن آن در محل ثابت سازی پروتز (این به قابلیت اطمینان در ثابت شدن آن کمک می کند) ؛
- تمیز کردن کامل قطعه مفصل زیر پروتز از ذرات خارجی (قطعات سیمان یا استخوان) ؛
- نصب زهکشی برای اطمینان از خروج کامل مطالب از زخم ؛
- دوخت (لایه ای)
- تحمیل پانسمان آسپتیک.
عوارض احتمالی
هنگام انجام آرتروپلاستی ، احتمال عواقب نامطلوب از بین نمی رود:
- وارد شدن عفونت به سطح پوست (التهاب ، همراه با درد ، قرمزی ، ادم) ؛ در صورت تظاهرات آن ، اقدامات لازم برای ضدعفونی اضافی ، جایگزینی پروتز و تجویز داروی مناسب انجام می شود.
- جابجایی ساختاری
- تضعیف دستگاه عضلانی (منجر به ضعف اندام ها ، تفاوت در رشد آنها ، تفاوت در اندازه).
دوره بعد از عمل
پس از جراحی ، اقدامات زیر باید انجام شود (آنها به بهبود بیمار کمک می کنند):
- اکسیژن (با استفاده از ماسک) برای بیمار فراهم کنید.
- به طور منظم ضد التهاب ، مسکن ، آنتی بیوتیک تزریق کنید.
- تمرینات تنفسی ویژه انجام دهید
- علائم حیاتی را کنترل کنید
- در طول دوره توانبخشی ، شما باید به طور مرتب برای معاینه به جراح مراجعه کنید ، توصیه های مربوط به توزیع بار موتور را دنبال کنید.
- مجموعه ای از حرکات ایجاد شده توسط پزشک را که با تمرینات فیزیوتراپی تهیه شده است ، انجام دهید (دو بار در روز).
هزینه روش و سهمیه بیمه درمانی اجباری
هزینه پروتزهای داخلی بسیار زیاد است و از هزینه پروتزهای اولیه بیشتر است.
این ناشی از:
- مدت زمان درمان بستری ؛
- پیچیدگی عمل مجدد
- استفاده از دستگاه های گران قیمت (ساخته شده از مواد با کیفیت بالا و فن آوری بالا) ؛
- استفاده از بیهوشی ؛
- مشاهده و مراقبت بعد از عمل
جلوگیری از آسیب اولیه پروتز در صورت زیر امکان پذیر است:
- از ضربه و شکستگی مفاصل کاشته شده جلوگیری کنید.
- فعالیت بدنی را به درستی توزیع کنید
- انجام تمرینات ژیمناستیک درمانی ؛
- یک پزشک با تجربه گسترده را انتخاب کنید.
- از کاشت های ساخته شده از مواد با کیفیت بالا از تولید کنندگان معتمد استفاده کنید.
- توصیه های مربوط به گذراندن دوره توان بخشی را دنبال کنید.
- از اضافه بار اجزای مصنوعی جلوگیری کنید.
- به مفاصل استراحت خوب لازم را بدهید.
جایگزینی پروتز در مسکو "NMHC به نام پیروگوف" می تواند به صورت رایگان انجام شود (به استثنای توان بخشی).
این یک عمل جراحی مکرر برای جایگزینی مفصل مصنوعی از کار افتاده است. این روش برنامه ریزی نشده است ، ممکن است در صورت شل شدن عناصر آندوپروتز ، ساییدگی آنها یا ایجاد عفونت مورد نیاز باشد.
عللی که می توانند منجر به سو a عملکرد پروتز شوند
- شل شدن آسپتیک قسمتهای اندوپروتز ؛
- سایش مکانیکی قطعات کاشت ؛
- عفونت بافت در ناحیه کاشت.
این استفاده با بارهای عملکردی زیادی هم روی مواد مفصل مصنوعی و هم در مکان های اتصال آنها با بافت های بیمار همراه است. با اصطکاک و فشار مداوم ، به اصطلاح ریز ذرات سایش ایجاد می شوند که به طور فعال توسط سلول های سیستم ایمنی بدن (ماکروفاژها) در رابط بین پروتز و استخوان جذب می شوند. با گذشت سالها ، ریز ذرات به مقدار زیاد تجمع یافته و التهاب مزمن در ناحیه آندوپروتز ایجاد می شود. این باعث از بین رفتن قدرت پیوند بین بافت استخوان و اجزای پروتز می شود. اتصال دهنده ها دیگر پروتز را محکم در بافت های ملتهب نگه نمی دارند که منجر به شل شدن آنها می شود.
از بین رفتن قدرت اتصال بین مواد مصنوعی و استخوان ، شل شدن آسپتیک اجزای پروتز نامیده می شود.
در هنگام شل شدن اسپتیک پروتز چه اقداماتی انجام می شود
اگر التهاب آسپتیک در استخوان اطراف کاشت وجود داشته باشد ، لازم است اقدامات جراحی انجام شود:
- حذف عناصر ناپایدار پروتز ضروری است.
- نصب اجزای جدید ایمپلنت ، محکم کردن آنها بر روی استخوان ضروری است.
به تعویق انداختن تجدیدنظر ، تشخیص به موقع شل شدن آسپتیک منجر به تخریب حتی بیشتر استخوان نازک شده توسط التهاب می شود. اجزای ساختاری پروتز ، با تحرک بیش از حد در روند استفاده مداوم ، قادر به ایجاد نقص بزرگ استخوان در نقاط اتصال هستند. به خودی خود ، چنین وضعیتی قابل اصلاح نیست ، دیر یا زود بیمار مجبور می شود به عمل جراحی متوسل شود ، اما:
- کاشت گسترده تر مورد نیاز است.
- برای بستن نقص بزرگ در استخوان نیاز به استفاده از انواع مختلف پیوند استخوان است که به طور قابل توجهی زمان بازگشت به تحرک طبیعی را افزایش می دهد.
عکس 1. بی ثباتی آسپتیک اجزای آندوپروتز مفصل ران.
پای مصنوعی ناپایدار است ، نازک شدن استخوان قشر مغز وجود دارد. جهت گیری فنجان سیمان مختل شده و بی ثبات می شود. سر اندوپروتز دررفته است.
عکس 2. پس از پروتزهای اولیه ، بی ثباتی ایمپلنت پس از چندین سال ایجاد شد. یک نقص عظیم در پایین استابولوم ایجاد شد. بیرون زدگی (خرابی) جام مشخص می شود. پس از حذف اجزا ، نقص عظیم استخوان ایجاد شد. اندوپروتستیک تجدید نظر با نصب یک حلقه ترمیمی روی پیچ ها ، پلاستیک پایین استابولوم ، نصب یک ساقه تجدید نظر انجام شد.
عکس 3. چندین سال پس از پروتزهای کل سیمان ، بی ثباتی آسپتیک اجزای آندوپروتز ایجاد شد. بیمار از سندرم درد شدید رنج می برد. این کلینیک آرتروپلاستی تجدید نظر را با یک آندوپروتز بدون سیمان با یک واحد اصطکاک سرامیک و سرامیک انجام داد.
جایگزینی تجدید نظر در آندوپروتز مفصل ران در توسعه یک روند عفونی
عارضه عفونی اغلب بدون برداشتن جسم خارجی - ایمپلنت از بین نمی رود. و در چنین حالتی ، عمل آرتروپلاستی تجدید نظر لازم است. در حین عمل ، برداشتن بافت مرده و غیر زنده انجام می شود. در زمان تسکین التهاب حاد ، پروتز موقت (اسپیسر) با آنتی بیوتیک نصب می شود. فاصله دهنده فضای خالی را پر می کند ، از کوتاه شدن اندام جلوگیری می کند و توانایی نصب مجدد پروتز مفصل ران را حفظ می کند.
عکس 4. پس از ایجاد عفونت عمیق در اندوپروتز مفصل ران ، بیمار برای چندین سال دارای فیستول بود. در کلینیک ، اجزای آندوپروتز برداشته شد و ناحیه مفصل ران مفصل ران شد. یک فاصله دهنده سیمان با آنتی بیوتیک نصب شد. پس از 6 ماه ، فضاپیما با موفقیت با اندوپروتز تجدیدنظر جایگزین شد.
5304 0
آسیب شناسی مفصل - یک بیماری گسترده در نیمه دوم قرن 20 ، بنابراین ، اطمینان از تحرک بدون درد در آنها فوری ترین مشکل جراحی ترمیمی سیستم اسکلتی عضلانی است.
مفصل ران که بیشتر درگیر آن است. فرکانسبیماری های مفصل ران از 17.8 تا 28.7 به ازای هر 10 هزار ساکن بزرگسال است ، هر یازده نفر از آنها از کار افتاده می شوند ، در حالی که برای تمام بیماری های اندام های پشتیبانی و حرکتی ، هر صدم از کار افتاده است.
بدون کاهش تأثیر مثبت و بدون شک آرتروپلاستی ، باید تشخیص داد که سالها تجربه بالینی جمع شده توسط جامعه ارتوپدی جهان نشان می دهد که عوارض شدید در آن ذاتی است ، و با افزایش دوره مشاهده ، نتایج آرتروپلاستی حتی با استفاده از مدرن ترین ساخت و سازها نیز خراب می شود. هرچه مقدمه استفاده از اندوپروتزیک بیشتر باشد ، روشن تر می شود که یک عمل موفقیت آمیز پایان کار نیست ، بلکه فقط آغاز درمان است (Wroblewski، 1989). شل شدن و فرسایش اسپرم اجزای آندوپروتز در وهله اول از عوارض طولانی مدت این عمل است و عملا تمایلی به کاهش ندارد. متناسب با سن عمل ، نیاز به تعویض کل مفصل مصنوعی یا یکی از اجزای آن افزایش می یابد.
شدیدترین عارضه آندوپروتستی ، خم شدن عمیق زخم است که نیاز به برداشت بعدی آندوپروتز دارد.
ما 1620 بیمار را که تحت عمل آرتروپلاستی مفصل ران قرار گرفتند ، مشاهده کردیم. اندوپروتستیک تجدید نظر 1-12 سال پس از جایگزینی اولیه 287 بار انجام شد (5/17 درصد). نشانه اصلی آن شل شدن آسپتیک یک یا هر دو جز آندوپروتز بود. دلیل اصلی شل شدن آسپتیک آندوپروتز ، سایش آستر ساخته شده از پلی اتیلن با وزن مولکولی کم بود. این امر برای اندوپروتزهای نسل اول روسی "Phoenix-1" و "Arete" اعمال می شود. در ارتباط با بهبود این اندوپروتزها در سالهای اخیر ، تعداد عوارض این طبیعت به طور قابل توجهی کاهش یافته است. در وهله دوم ، نشانه های مربوط به آرتروپلاستی تجدید نظر اشتباهاتی است که در هنگام نصب آندوپروتز و خم شدن زخم انجام شده است ، که در 0.5٪ موارد مشاهده شده است.
همه بیماران با شل شدن آسپتیک یک یا هر دو جز end آندوپروتز ، و همچنین بیمارانی که دارای بی ثباتی آندوپروتز هستند (به دلایل دیگر) ، یک بار در یک مرحله از عمل آرتروپلاستی تجدید نظر کردند. فقط یک بیمار جوان با فرورفتگی عمیق و بی ثباتی م componentلفه لگن تحت برداشت همزمان ملفه لگنی اندوپروتز و جایگزینی آن با سیمان با جنتامایسین قرار گرفت.
نتایج طولانی مدت پس از تجدید نظر در آرتروپلاستی در 88٪ بیماران بررسی شد. از این تعداد ، 91٪ نتایج مثبتی داشتند.
بنابراین ، یک رویکرد فردی به منظور تجدید نظر در آرتروپلاستی ، با در نظر گرفتن سن ، وضعیت جسمی بیمار ، انتخاب دقیق نوع و اندازه آندوپروتز ، عملکرد دقیق تمام مراحل عمل ، امکان دستیابی به نتایج مثبت را در اکثر قریب به اتفاق بیماران فراهم می کند.
Rak A.V.، Linnik S.A.، Kravtsov A.G.، Sidorov K.G.، Filippov K.V.، Artemiev E.V.، Khrypov S.V.، Savintsev AM، Ermakov E.A. ، روماشوف P.P. ، چاندراچور باتاچاریا
GOUVPO SPbGMA آنها. من مچنیکوف ، سن پترزبورگ