غرق شدن علل و مکانیسم توسعه یک بیماری پاتولوژیک
علائم مورفولوژیکی غرق شدن تحت تأثیر پوسیدگی به سرعت از بین می رود ، بنابراین فقط در مواردی که جسد زودتر از آب ، قبل از شروع تغییرات پوسیدگی خارج شود ، قابل تشخیص است.
با غرق شدن آرزو. با ارزش ترین ویژگی که در معاینه خارجی جسد قابل مشاهده است کف حباب ظریف سفید یا صورتی مایل به حفره در دهان و دهانه بینی است. این در 55-60 of موارد غرق شدن نشان داده شده است. از آنجا که کف در اثر اختلاط هوا با آب و مخاط دستگاه تنفسی در حین حرکات تنفس عمیق فعال (مرحله تنگی نفس) تشکیل می شود ، تشخیص آن به طور همزمان نشان می دهد که شخصی زنده وارد آب شده است. کف 2-3 روز طول می کشد ، به ندرت بیشتر. هنگام خشک شدن ، یک لایه نازک با مش ریز روی پوست باقی می ماند.
سیلت ، شن و جلبک ها گاهی اوقات در زیر ناخن ها در دست فشرده شده جسد یافت می شوند. این ویژگی ارتباط مستقیمی با غرق شدن ندارد ، اما نشان می دهد که در طول زندگی خود و یک مبارزه فعال یا حرکات تشنجی در لایه زیرین در آب غوطه ور شده است (Raisky M.I.، 1953).
تشکیل "برجستگی غاز" ، چین و چروک نوک پستانک ، بیضه ، آلت تناسلی مرد ، که اغلب در اجساد خارج شده از آب تشخیص داده می شود ، به عنوان نشانه های وجود یک جسد در آب سرد شناخته می شود.
با معاینه داخلی جسد می توان نشانه های بیشتری از غرق شدگی را تشخیص داد. شایع ترین حالت اتساع حاد ریه است که در 90٪ موارد اتفاق می افتد. با باز شدن قفسه سینه ، ریه های بزرگ غیر جمع شده قابل مشاهده هستند ، تقریباً به طور کامل حفره های پلور را پر می کنند. لبه های قدامی آنها همگرا می شوند ، تا حدی یا کاملاً مدیاستینوم قدامی و پریکارد را می پوشانند. سطح ریه ها متنوع ، مرمر (مناطق خاکستری کم رنگ متناوب با صورتی مایل به قرمز ، قرمز و بنفش آبی) ، اغلب با تورفتگی از دنده ها است. سطح برش (که غالباً با کرانچ همراه است) نیز ظاهری متنوع دارد: مناطق کم خونی آمفیزماتیک با نواحی آتلکتازی ، فلج و خونریزی متناوب است.
شدت آمفیزم ریه ها و اشباع آنها با آب به نوع و شرایط غرق شدن بستگی دارد. ادم ریوی بارزتر هنگام غرق شدن در آب سرد و دریا ایجاد می شود ، در حالی که مقدار بسیار زیادی مایع مایل به صورتی مایل به کف از سطح برش ریه جریان دارد. حداکثر شدت آمفیزم با غرق شدن طولانی مدت در آب در دمای 17-20 درجه سانتیگراد رخ می دهد.
در روند پوسیدگی ، آلوئول ها فرو می ریزند و آمفیزم حاد ریه ها ، مشخصه غرق شدن ، مشخص نمی شود. برای بررسی بافت شناسی ریه ها در هنگام غرق شدن ، یک تصویر مورفولوژیک متنوع نیز مشخص است: مناطق آمفیزم با کانون آتلکتازی ، ادم و خونریزی متناوب است. در آلوئول ها ، برونشیول ها ، برونش های کوچک ، ذرات خارجی (دانه های شن ، ذرات ذغال سنگ ، چوب ، جلبک های تک سلولی) و کف خوب حباب دار تشخیص داده می شود.
کف حباب ریز اغلب در حنجره ، نای و برونش ها بیشتر از دهانه های بینی و دهان تشخیص داده می شود. همچنین ممکن است ذرات خارجی وجود داشته باشد: شن و ماسه ، جلبک ، قطعات پوسته و غیره. غشای مخاطی دستگاه تنفسی متورم ، سیانوتیک ، خونریز ، و گاهی با خونریزی است.
علائم مهم دیگر غرق شدن عبارتند از: نقاط Rasskazov-Lukomsky-Paltauf. وجود یک محیط غرق شدن (آب) در سینوس استخوان اسفنوئید ، در حفره گوش میانی و در سلول های فرآیند ماستوئید ؛ بلع مایعات در معده ؛ حالت مختلف خون در نیمه راست و چپ قلب.
لکه های Rasskazov-Lukomsky-Paltauf خونریزی گرد در زیر پلور احشایی با رنگ قرمز کم رنگ با قطر تا 2 سانتی متر است. آنها در 50-60٪ غرق شدن یافت می شوند ، آنالوگ های نقاط Tardier در نظر گرفته می شوند ، و رنگ کمرنگ و خطوط مبهم آنها ناشی از همولیز و اثر فرسایش آب شیرین است. ... هنگام غرق شدن در آب دریا ، همولیز اتفاق نمی افتد ، بنابراین ، خونریزی های subpleural اندازه معمول خود را برای خفگی مکانیکی ، مرزهای پاک و قرمز تیره حفظ می کنند
رنگ
غرق شدن مایع در سینوس استخوان اسفنوئید (نشانه V.A. Sveshnikov) در 70-80٪ غرق شدن رخ می دهد. تقریباً به همین ترتیب ، مایع در حفره گوش میانی و در سلول های فرآیند ماستوئید استخوان گیجگاهی شناسایی می شود. گاهی اوقات خونریزی در حفره تمپان و سلولهای ماستوئید مشاهده می شود.
بلع مایعات به معده نشانه غرق شدن است ، زیرا نفوذ پس از مرگ آن از طریق مری که فرو ریخته است ، منتفی است (Bystrov S.S.، 1965؛ Didkovskaya S.P.، 1970). برای حدود
هنگام تشخیص این مایع ، توصیه می شود که محتوای هم زده معده در یک استوانه شیشه ای قرار داده شود. هنگام ته نشینی ، ذرات جامد به پایین سیلندر می ریزند و آب در بالای آن باقی می ماند. اگر محتویات معده کف بود (به دلیل بلعیدن کف حباب ریز آزاد شده از مجاری تنفسی) ، محتوای سیلندر به سه لایه تبدیل می شود: ذرات جامد در پایین وجود دارد ، آب در بالا و کف در بالا است.
خونرسانی های مختلف و وضعیت خون در نیمه های چپ و راست قلب در 1.5-2 روز اول پس از غرق شدن در آب شیرین (قبل از شروع پوسیدگی) به وضوح قابل مشاهده است. به دلیل رقت با آب ، خون در سمت چپ قلب نسبت به سمت راست سبکتر به نظر می رسد. اگر همولیز ایجاد شده باشد ، در پایان روز اول می توانید لخته شدن آندوکاردیوم بطن چپ و انتیما آئورت را ببینید. در این زمان رنگ آندوکاردیوم بطن راست تغییر نمی کند. هنگام غرق شدن در آب دریا ، رقیق شدن خون و همولیز گلبول های قرمز رخ نمی دهد.
بسیاری از علائم دیگر در ادبیات (رنگ پریدگی پوست ، خونریزی در ملتحمه ، "برجستگی های غاز" ، ترانسودات در حفره های شکمی و پلور ، ادم دیواره ها و بستر کیسه صفرا و غیره) مربوط به غرق شدن نیستند. آنها یا کلی هستند یا علائم وجود جسد در آب است.
غرق شدن در خفگی. معمولاً با علائم عمومی آسم کاملاً مشخص می شود. معاینه داخلی جسد تورم شدید ریه ها را با افزایش قابل توجهی در حجم آنها و افزایش هوایی نشان می دهد. توسعه حاد چنین هایپرئاریا با پارگی سپتوم اینترالولار همراه است و هوا از طریق رگهای ریوی می تواند به نیمه چپ قلب وارد شود (Sveshnikov V.A. ، Isaev Yu.S.، 1986؛ Procop O.، 1960). علاوه بر این ، حجم هوای ورودی به بطن چپ قلب به 5.0 سانتی متر مکعب می رسد. معمولاً مایعات زیادی در سینوسهای پارانازال ، در سینوس استخوان اسفنوئید وجود دارد.
VA Sveshnikov و Yu.S. Isaev (1986) خاطرنشان كردند كه خفگی با لنفوژمی (ریفلاك گلبول های قرمز در مجرای لنفاوی قفسه سینه) مشخص می شود ، كه با بررسی میكروسكوپی محتوای مجرای لنفاوی قفسه سینه آشكار می شود.
با توجه به این واقعیت که بسیاری از علائم هر دو مورد آسپیراسیون و غرق شدن asfix متناقض است ، مدت زیادی است که تعداد زیادی از روشهای تحقیقاتی ویژه برای اهداف تشخیصی ارائه شده است ، که در تعدادی از موارد به طور قابل توجهی ایجاد علت واقعی مرگ را تسهیل می کند. در این میان ، تحقیقات بافت شناسی ، تحقیقات برای پلاتکتون دیاتوم و pseudoplankton ، یک نمونه روغن و مطالعه ترکیب الکترولیت خون از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
تغییرات میکروسکوپی در ریه ها در هنگام غرق شدن ، که در بالا ذکر شد ، کاملاً مشخص است. در موارد مرگ در آب ، هنگامی که علائم غرق شدن قابل تشخیص نیست ، معاینه بافتی در بیشتر موارد امکان تشخیص تغییرات پاتولوژیک ، معمولاً در سیستم قلبی عروقی را فراهم می کند ، که می تواند علت مرگ را توضیح دهد.
مطالعه در مورد پلانکتون دیاتوم از اهمیت بالایی در تشخیص غرق شدن روی اجساد پوسیده برخوردار است. دیاتومها طبیعتاً گسترده ای دارند. در آب ، آنها یا به صورت سلول های منفرد یا به صورت خوشه ای به شکل کلنی نشان داده می شوند. اندازه آنها از 4-5 تا 1500-2000 میکرون است. بیش از 8000 گونه و گونه دیاتوم توصیف شده است. پوسته سیلیس خارجی آنها (کاراپاس) در برابر اسیدها و دمای بالا مقاومت می کند ، هنگام پوسیدگی تجزیه نمی شود.
مقدار فیتوپلانکتون در یک مخزن به عوامل زیادی بستگی دارد (ترکیب آب ، فصل ، عمق مخزن و غیره). در مخازن مختلف ، در مناطق مختلف و در اعماق مختلف مخزن مشابه ، در زمان های مختلف - گونه های مختلف و تعداد مختلف دیاتوم وجود دارد. برخی از آلودگی های آب ، به ویژه فرآورده های نفتی ، از رشد فیتوپلانکتون جلوگیری می کنند. همه این
ویژگی های زیست شناسی دیاتوم ها نتایج مختلف مطالعات انجام شده را تعیین می کند - در برخی موارد ، تعداد زیادی (صدها و هزاران) پوسته دیاتوم در خون و اندام های داخلی افراد غرق شده نشان داده می شود ، در برخی دیگر ، نتایج مطالعه منفی است. اکنون مشخص شده است که تشخیص دیاتومها در ریه اجساد استخراج شده از آب هیچ ارزش تشخیصی ندارد ، زیرا آنها همراه با آب پس از مرگ به دستگاه تنفسی نفوذ می کنند (آسافیوا N.I. ، 1958 ؛ Berzinsh U.Ya. ، 1958 ؛ Didkovskaya S.P. ، 1970 ؛ Jncze Q. ، 1949 ، و غیره). بنابراین ، تشخیص غرق شدن فقط با تشخیص دیاتومها در خون ، اندام های داخلی و مغز استخوان استخوان های لوله ای بلند قابل تأیید است. به عنوان یک قاعده ، برای تجزیه و تحلیل دیاتوم ، یک کلیه در یک کپسول ، استخوان ران و استخوان بازو از جسد خارج می شود. ابزار ، ظروف و دستکش های متخصص باید به طور مکرر با آب مقطر تصفیه شوند. به منظور تعیین مشخصات گونه دیاتومهای مخزنی که در آن جسد پیدا شده است ، می توان بافت ریه را از بین برد.
به گفته بسیاری از محققان ، آزمایش دیاتومای مثبت در 50-80٪ موارد غرق شدگی مشاهده می شود. در نتیجه ، عدم وجود دیاتومها در اندامهای داخلی جسد ، مرگ را در غرق شدن مستثنی نمی کند. یک نتیجه منفی ممکن است با عدم وجود دیاتومها در این مخزن مرتبط باشد.
طاقت فرسای تجزیه و تحلیل دیاتوم ، نیاز به رعایت قوانین سختگیرانه "خلوص دیاتوم" هنگام گرفتن مواد از جسد و در طی پردازش بعدی آن - منجر به این واقعیت شده است که مطالعه برای پلاتکتون دیاتوم معمولاً فقط با تغییرات پوسیدگی در جسد انجام می شود.
همانطور که قبلاً اشاره شد ، هنگام غرق شدن ، همراه با آب ، نه تنها عناصر پلانکتون به گردش سیستمی نفوذ می کنند ، بلکه سایر ذرات خارجی (ماسه ای ، ذغال سنگ ، سنگ آهک ، چوبی و غیره) که به آنها شبه پلانکتون گفته می شود ، نفوذ می کنند.
عناصر سودوپلانکتون ، عمدتا ذرات حاوی کوارتز (دانه های شن) ، با اثر تجزیه مجدد در میکروسکوپ نوری قطبی مشخص می شوند. سودوپلانکتون را می توان در عروق کرونر قلب ، در انتهای آئورت ، در شبکه کوروئید بطن های جانبی مغز ، در مایع از سینوس استخوان اسفنوئید یافت.
SS Bystrov (1965) برای اثبات منشا غیر غذایی آب در دستگاه گوارش ، بلعیده شده در هنگام غرق شدن ، پیشنهاد کرد که یک آزمایش روغن انجام دهد. این نمونه بر اساس توانایی روغن و فرآورده های نفتی در تولید فلورسانس مشخصه روشن در اشعه ماوراrav بنفش - از آبی مایل به سبز ، آبی تا زرد قهوه ای است. فلورسانس در محتویات و در غشای مخاطی معده و اثنی عشر تشخیص داده می شود. از آنجا که روغن در طی فرایند پوسیدگی از بین نمی رود ، بسیار مهم است که می توان فرآورده های نفتی را در اندام اجساد به شدت تجزیه شده یافت. نتیجه آزمایش منفی مرگ را در غرق شدن مستثنی نمی کند ، زیرا آلودگی روغن موجود در آب به طور گسترده و ثابت نیست.
سایر روشهای تحقیق فیزیكوشیمیایی توصیه شده برای تشخیص غرق شدن (تعیین غلظت الكترولیتهای خون ، تغییر در هدایت الكتریكی ، وزن مخصوص و گرانروی خون و غیره) به دلیل نتایج متناقض ، در عملكرد تخصصی گسترده نشده است.
به محتوا |
2. اتساع حاد ریه (آمفیزم حاد آلوئولار) نشانه ای بسیار ارزشمند و مبتنی بر شواهد در مورد طول عمر غرق شدن است. مکانیسم تشکیل آمفیزم ساده و معمول است: آب مانند پیستون با فشار زیادی به هوا در آلوئول ها و برونش ها فشار می آورد. این امر با افزایش شدید و ظالمانه فشار داخل ریوی همراه است که منجر به پارگی آلوئول ها و نفوذ آب و هوا در زیر پلور احشایی می شود.
در نتیجه ، ریه ها به طور قابل توجهی در اندازه و حجم افزایش می یابند ، حفره های پلور را به طور کامل پر می کنند و از داخل بر روی قفسه سینه فشار می آورند ، در نتیجه اثرات شیارهای عرضی از فرو رفتگی دنده ها در سطوح خلفی ریه ها قابل مشاهده است.
وقتی ریه ها آزادانه در حفره های پلور قرار می گیرند ، آمفیزم به وضوح قابل مشاهده است. در موارد وجود چسبندگی های متعدد که از انبساط ریه ها جلوگیری می کند ، تورم حاد آنها ضعیف بیان می شود. از سطح ، ریه ها ظاهری "مرمر" دارند: مناطق صورتی ، خاکستری ، قرمز متناوب است. سطح برش ها همچنین دارای ظاهری پررنگ با مناطق آتلکتازی ، کثرت ، خونریزی است. در بسیاری از موارد ، مقدار زیادی مایع خونی کف دار از سطح ریه ها تخلیه می شود.
3. پیاتنا راسکازوف - لوکومسکی (A. پالتاف) - خونریزی مبهم با خطوط مشخص رنگ قرمز روشن ، قطر تا 1-1.5 سانتی متر در زیر پلور ریوی (در آب دریا تشکیل نشده است). در اصل ، این نقاط اصلاح شده Tardier هستند. رنگ پریدگی و مبهم بودن آنها با رقیق شدن خون با نفوذ آب از طریق مویرگهای آلوئولار پاره شده و به دنبال آن همودیلوسیون و همولیز توضیح داده می شود. لکه های راسکازوف-لوکومسکی پس از بیش از 2 هفته ماندن جسد در آب از بین می رود.
4. وجود مایع غرق شده در سینوس اسفنوئید (علامت Sveshnikov V.A.) این علامت بیشتر مشخصه نوع اسپاستيک غرق شدگی است که در آن اسپاسم گلوت به دليل اثرات رفلکس آب روی مخاط حنجره رخ می دهد. در این حالت ، آب با دسترسی محدود به مجاری تنفسی ، تحت فشار از طریق روزنه های گلابی شکل به داخل حفره سینوس اسفنوئید و از دهانه حلق لوله های استاش به حفره تمپان نفوذ می کند.
5. خونریزی در غشای تمپان ، سلولهای ماستوئید، غارهای ماستوئید ، به حفره گوش میانی. خونریزی به صورت تجمع آزاد خون است یا غشای مخاطی را به میزان زیادی خیس می کند ، که در این حالت ادموز ، خونسرد ، قرمز تیره است (علامت K. Ulrich). مکانیسم تشکیل آنها با افزایش فشار در نازوفارنکس همراه است ، که ، در ترکیب با هیپوکسی برجسته ، منجر به افزایش نفوذپذیری دیواره های عروقی و تشکیل این خونریزی ها می شود. با غرق شدن اسپاستیک اتفاق می افتد.
6 لنفوژمی- پرتاب گلبول های قرمز به داخل مجرای تورم لنفاوی. حنجره حنجره منجر به احتقان وریدی در سیستم ورید اجوف و فشار خون بالا وریدی می شود و در نتیجه جریان خون متقارن به مجرای قفسه سینه منتقل می شود. ارزیابی کمی لنفوژمی با استفاده از محفظه شمارش گوریایف با میکروسکوپ محتویات مجرای لنفاوی انجام می شود. با نوع خفگی غرق شدن مشاهده می شود.
7. مایع در حال شکاف در حفره شکم و قفسه سینه (علامت Moreau).
این علامت فقط در چند ساعت اول دارای ارزش تشخیصی است ، با ماندن بیشتر بدن در آب ، آب به دلیل انتشار غیرفعال وارد حفره پلور و شکم می شود.
8 وجود مقدار زیادی از محیط غرق شدن مایع (اغلب با شن و ماسه ، سیلت ، جلبک مخلوط می شود) در معده و روده کوچک (علامت Fegeerlund). این شرایط با این واقعیت توضیح داده می شود که آب در هنگام غرق شدن نه تنها الهام بخش است ، بلکه به مقدار زیاد بلعیده می شود.
9 سرریز بطن چپ قلب خون همولیز شده (علامت کاسپر). مکانیسم: محیط غرق شده از طریق مویرگهای پاره شده سپتال اینترالولار وارد جریان خون شده و از طریق رگهای ریوی وارد قلب چپ می شود. مشخص شده است که نقطه انجماد خون در نیمه چپ و راست قلب متفاوت خواهد بود ، که با روش کرایوسکوپی تعیین می شود.
10 وجود پلاتکتون دیاتوم در خون و اندام های داخلی... پلانکتون ها کوچکترین ارگانیسم های منشأ گیاهی (فیتوپلانکتون) و حیوانی (زئوپلانکتون) هستند که در آب رودخانه ها ، دریاچه ها ، دریاها و دیگر اجسام آب زندگی می کنند. هر مخزن با انواع خاصی از پلانکتون ها مشخص می شود که تفاوت های خاصی دارند. برای تشخیص غرق شدن ، فیتوپلانکتون از اهمیت ویژه ای برخوردار است ، به ویژه دیاتوم ها ، که دارای پوسته سیلیکون هستند و می توانند در برابر دماهای بالا ، اسیدهای قوی و مواد قلیایی مقاومت کنند. دیاتومهایی به ابعاد حداکثر 200 میکرون ، همراه با آب ، به راحتی به گردش خون سیستمی نفوذ می کنند و جریان خون به بدن منتقل می شود و در اندامهای پارانشیمی و مغز استخوان قرمز ماندگار می شود. احتمال نفوذ پلانکتون از طریق مخاط دستگاه گوارش و از هوا بسیار ناچیز است. تشخیص دیاتومها در اندامهای پارانشیمی و مغز استخوان قرمز شاهدی عینی برای مرگ غرق شدن است. وجود پلانکتون فقط در ریه ها فقط نشان دهنده وجود جسد در آب است. مقدار پلانکتون در اندام های داخلی به مدت دوره مرگ بستگی دارد: هر چه رنج بیشتر باشد ، پلانکتون بیشتر است. اندازه ذرات پلانکتون با توجه به درجه پارگی آلوئول های ریوی تعیین می شود. عدم وجود دیاتوم در خون و اندام های داخلی جسدی که از آب خارج شده ، حق رد کامل غرق شدن را به شما نمی دهد. پلانکتون ممکن است در موارد از بین رفتن حفره های پلور ، در ایست قلبی در ابتدای غرق شدن ، عدم وجود دیاتوم در مخزن یا در هنگام غرق شدن در حداقل دیاتوم وجود نداشته باشد.
در حال حاضر ، برای تحقیقات روی پلاتکتون دیاتوم ، معمولاً برداشتن کلیه ای باز نشده است که قبلاً در ناحیه دروازه ، بخشی از کبد ، دیواره بطن چپ قلب ، قسمتی از جناغ ، مغز و ریه ، لیگاتور تحمیل شده بود.
در صورت تغییرات پوسیدگی در جسد ، کل استخوان ران یا استخوان بازو نیز برای معاینه برداشته می شود.
Isaev Yu.S. ، Sveshnikov V.A. : نامه اطلاعاتی. - ایرکوتسک ، 1988 - 8 ص
تهیه شده توسط رئیس گروه پزشکی قانونی انستیتوی پزشکی ایالتی ایرکوتسک ، رئیس دفتر پزشکی قانونی اداره بهداشت منطقه ای ایرکوتسک ، دکتری ، دانشیار ایسایف یو. و دکتری Sveshnikov V.A.
توجیه پزشکی قانونی برای غرق شدن مرگ در آب
شرح کتابشناسی:
اثبات پزشکی قانونی مرگ در اثر غرق شدن در آب / Isaev Yu.S. ، Sveshnikov V.A. - 1988
کد HTML:
/ Isaev Yu.S. ، Sveshnikov V.A. - 1988
کد تعبیه شده در انجمن:
اثبات پزشکی قانونی مرگ در اثر غرق شدن در آب / Isaev Yu.S. ، Sveshnikov V.A. - 1988
ویکی:
/ Isaev Yu.S. ، Sveshnikov V.A. - 1988
موسسه پزشکی دولتی ایرکوتسک
یوس Isaev ، V.A. سوشنیکف
توجیه پزشکی قانونی برای غرق شدن مرگ در آب
نامه اطلاعاتی
ایرکوتسک - 1988
ارزیابی نتایج حاصل از معاینات پزشکی قانونی اجساد افرادی که از آب خارج شده اند ، مشکلات خاصی را به دلیل نیاز به حل 3 مسئله اصلی ایجاد می کند:
- 1 - برای اثبات عمر یک فرد در یک مخزن ؛
- 2 - ایجاد مکانیزم تواتوژنتیک مرگ ؛
- 3 - سعی کنید دلایلی که منجر به غرق شدن در آب شده را دریابید.
در بیشتر موارد ، متخصصان پزشکی قانونی با استفاده از نشانه هایی که نفوذ محیط مخزن به بدن را نشان می دهد ، تشخیص غرق شدن در آب به عنوان یک نوع خفگی مکانیکی از بسته شدن مجاری تنفسی توسط آب را اثبات می کنند. در این راستا ، غرق شدگی توسط یک پزشک قانونی یکی از انواع خفگی انسدادی یا آسپیراسیون تلقی می شود. لازم به ذکر است که این ماده با فرمول مشابهی از تعریف غرق شدن در کلیه کتابها و راهنماهای پزشکی قانونی تأیید و تلفیق شد.
با این حال ، در حال حاضر ، احتمال وجود چندین نوع غدد درون زای غرق شدن در آب به طور قانع کننده ای اثبات شده است که هر یک از آنها با ویژگی های تشخیصی مشخصی مشخص می شوند. تجزیه و تحلیل داده های ادبیات و مشاهدات خود ما ، شامل بیش از 500 مطالعه بر روی اجساد افرادی که از آب خارج شده اند ، امکان فرمول بندی مفاهیم جدید در مورد مکانیزم های غده غوطه زایی و امکان تشخیص برای تمایز انواع غرق شدن را فراهم کرده است. صحت مفاد ما توسط سردبیران مجله "پزشکی قانونی پزشکی" (CME ، 1986 ، شماره 1 ، صص 26-29 ، CME ، 1989 ، شماره 1 ، ص 23-25) و دائرlopالمعارف بزرگ پزشکی (چاپ سوم ، 1985 ، تأیید شد) ج 26 ، صص 142-146) ، مواد کنگره های II All-Russian (Irkutsk، 1987) 1، III All-Union (اودسا ، 1988) پزشکان پزشکی قانونی ، یک مجمع عمومی انجمن علمی پزشکان قانونی روسیه (کراسنویارسک ، 1988). در این راستا ، ما خلاصه ای از نتایج کار خود را در قالب این نامه ممکن دانستیم.
روند غرق شدن در آب پیچیده است ، همراه با مجموعه ای از عوامل بیرونی و درون زا که قبل از غرق شدن ایجاد می شوند و باعث اختلالات عمیق در زندگی بدن می شوند. اختلالات عملکردی حاد اولیه علائم ریخت شناسی قابل توجهی را در هنگام غرق شدن بر روی جسد برجای نمی گذارد.
آنها همچنین ، به عنوان یک قاعده ، توسط فرایندهای آسیب شناختی ناشی از بسته شدن مجاری هوایی با آب و نفوذ محیط غرق شدن در بدن ، پنهان می شوند. این تغییرات نشانه هایی را تشکیل می دهد که اساس روش های موجود در تشخیص پزشکی قانونی غرق شدن را تشکیل می دهد. اما شدت این تغییرات متغیر است و بستگی به نوع غوطه وری دارد که اغلب تشخیص این نوع مرگ را پیچیده می کند.
در عین حال ، پدیده انسداد یا آسپیراسیون در هنگام غرق شدن در آب فقط در مواردی امکان پذیر است که فرد در نتیجه اختلالات حاد عملکردهای اساسی بدن (عصب مرکزی
سیستم ، تنفس ، گردش خون). در صورت عدم وجود چنین تخلفاتی ، غرق شدن غیرممکن می شود. اگر شرایطی بوجود آید که فقط سر یا بخشی از آن با بسته شدن دهانه های تنفسی ، به عنوان مثال در افراد تحت تأثیر الکل ، در هنگام تشنج صرع یا سایر حاد ها ، در مایعی غوطه ور شود (گودال ، حوضچه آب و غیره). شرایط دردناکی را با اختلال هوشیاری ایجاد کرده و با تأثیر محیط آبزیان بر روی بدن ارتباط ندارند ، آنها باید به عنوان خفگی انسدادی یا آسپیراسیون در نظر گرفته شوند ، و نه به عنوان یک نوع غرق شدن.
در نتیجه ، غرق شدن نوعی مرگ خشونت آمیز است که وقتی شخص در آب غوطه ور می شود (کمتر مایع دیگری) و به دلیل اختلال در عملکرد حاد سیستم های حیاتی بدن (سیستم عصبی مرکزی ، تنفس ، گردش خون) تحت تأثیر محیط آبزی ایجاد می شود.
غرق شدن در آب تقریباً در تمام مناطق جهان ، از جمله کشور ما ، یک نوع مرگ معمول است. براساس WHO ، مرگ و میر ناشی از غرق شدگی به طور متوسط \u200b\u200bدر هر 10 هزار نفر 1.0-1.2 است. در این راستا ، راه حل پزشکی قانونی کل مجموعه موارد فوق نقش مهمی در افزایش عینیت نظر کارشناس پیدا می کند ، در توسعه اقدامات پیشگیرانه برای غرق شدن و روش های درمان افراد غرق شده مهم است.
تاناتوژنز غرق شدن در آب
روند غرق شدن در آب پیچیده است ، همراه با مجموعه ای از عوامل خارجی و درون زا که قبل از غرق شدن است ، که تعیین کننده مکانیسم های خاص بیماری زایی است ، که هر یک از آنها ، به نوبه خود ، با تغییرات خاصی در بدن مشخص می شود.
غرق شدن در آب 4 نوع اصلی دارد:
1. نوع غرق شدن در آسپیراسیون (تا کنون بسیار نادرست "واقعی" نامیده می شود) با نفوذ به دستگاه تنفسی ، ریه ها و خون محیط مخزن مشخص می شود. این نوع غرق شدن ، طبق مواد ما ، به طور متوسط \u200b\u200bحدود 20٪ از مشاهدات رخ می دهد. اطلاعات ما در مورد فراوانی وقوع انواع مختلف غرق شدگی با مشاهدات آماری سایر محققان مغایرت ندارد. بنابراین ، R.A. کلیموف (1970) ، س. Bystrov (1975) ، G.P. تیمچنکو (1975) و دیگران. در بیش از 50٪ مشاهدات با مرگ ناشی از غرق شدن با پدیده نفوذ آب به ارگانیسم انسان و حیوان مواجه نشدند. بسته به ماهیت آب (تازه یا شور) ، تغییرات ایجاد شده در بدن متفاوت خواهد بود:
- و) غرق شدن در آب شیرین همراه با جریان قابل توجهی آب از ریه ها به دلیل فرآیندهای اسمزی به جریان خون ، ایجاد هیپروولمی ، همولیز هیدرامیک گلبول های قرمز ، افزایش قابل توجهی در غلظت پتاسیم در پلاسمای خون ، که منجر به فیبریلاسیون قلب و ایجاد نارسایی حاد قلب می شود. مدت زمان غرق شدن (طبق داده های تجربی) 3-5 دقیقه است ، همراه با افزایش کوتاه مدت فشار خون ، به دنبال آن کاهش و کاهش پایدار فشار وریدی. توقف فعالیت قلب 10-20 ثانیه زودتر از اینکه تنفس کاملاً خاموش باشد اتفاق می افتد.
- ب) غرق شدن در آب نمک (دریایی) ، که در ارتباط با خون یک محیط هیپرتونیک است ، منجر به آزاد شدن فاز مایع خون به لومن آلوئول ها با ایجاد یک ادم شدید ریوی و بروز نارسایی حاد ریوی می شود. در دوره اولیه غرق شدن (طبق داده های تجربی) ، فشار سیستولیک بالا در برابر کاهش فشار دیاستولیک مشاهده می شود که منجر به افزایش قابل توجه فشار نبض می شود و فشار وریدی محیطی افزایش می یابد. ایست قلبی ، به عنوان یک قاعده ، در نتیجه آسیستول به تدریج و در طی 7-8 دقیقه با افزایش هیپوکسی میوکارد ایجاد می شود. فعالیت قلب پس از تنفس به مدت 10-20 ثانیه متوقف می شود.
2. نوع غرق شدن اسپاستيك (آسفيتي) همراه با ظهور حنجره حنجره مداوم به عنوان پاسخ به تحریک دستگاه گیرنده غشای مخاطی حنجره توسط محیط غرق شدگی ، که از ورود دستگاه دوم به دستگاه تنفسی و ریه ها جلوگیری می کند. مدت زمان غرق شدگی (طبق داده های تجربی) 5/5 - 12/5 دقیقه است که همراه با کاهش تدریجی فشار خون و افزایش فشار وریدی مرکزی است. قطع فعالیت قلب در مقابل افت فشار خون شریانی 20-40 ثانیه بعد از ایست تنفسی اتفاق می افتد. این نوع غرق شدگی در 35٪ موارد اتفاق می افتد. به دلیل وقوع حرکات تنفسی شبه تنفسی با گلوت بسته ، با تغییرات قابل توجهی در بافت ریه همراه است. پدیده هایپرپر حاد بافت ریه با آسیب به عناصر ساختاری آن ایجاد می شود ، احتمال نفوذ هوا به عروق ریوی و قلب چپ وجود دارد ، اختلالات قابل توجهی در ریز عروق ریه ها رخ می دهد ، که منجر به نارسایی حاد ریوی ، هیپوکسی مغزی و آمبولی هوا در قلب می شود.
3. رفلکس (سنکوپ) نوع غرق شدن به دلیل قطع همزمان عملکردهای تنفسی و قلبی ، هنگامی که فرد ناگهان در شرایط شدید قرار می گیرد. این نوع غرق شدن می تواند در حالت تنش روانشناختی بدن (ترس) و همچنین در معرض آب ، به ویژه درجه حرارت پایین ، در دستگاه گیرنده پوست ، حنجره ، حلق ، حفره گوش میانی در صورت نقص در غشای تمپان و غیره ایجاد شود. در وقوع این نوع غرق شدن تغییرات پاتولوژیک در قلب ، ریه ها ، واکنش آلرژیک خاص به محیط آب ممکن است مهم باشد. نوع رفلکس غرق شدگی به طور متوسط \u200b\u200bدر 10٪ موارد مشاهده می شود و بیشتر در سنین جوانی و در زنانی مشاهده می شود که سیستم عصبی آنها با افزایش احساسات مشخص می شود.
4. نوع مخلوط غرق شدن به طور متوسط \u200b\u200bدر 35٪ موارد اتفاق می افتد و با چند شکل بودن علائم مشخص شده مشخص می شود ، که با ترکیبی از انواع مختلف مرگ در ارتباط است. غالباً ، این نوع غرق شدگی می تواند با حنجره حنجره شروع شود و سپس در مراحل بعدی غرق شدن برطرف می شود ، که منجر به نفوذ آب به دستگاه تنفسی و ریه ها با توسعه پدیده های مشخصه نوع آمپشن غرق شدن می شود. با این حال ، ترکیبات دیگری نیز ممکن است (نوع اسپاستیک به همراه رفلکس ، آسپیراسیون به همراه رفلکس).
بنابراین ، وجود چندین نوع غرق شدگی با تغییرات خاص در بدن مستلزم توجه اجباری آنها در اثبات تخصصی علت مرگ در افراد استخراج شده از آب است.
علائم تشخیصی فرو ریختن
بسته به نوع غرق شدن ، تاکتیک های یک متخصص پزشکی قانونی در توجیه نتیجه گیری باید کاملاً یکپارچه باشد و شامل استفاده مرحله ای از روشهای تحقیق فیزیکوشیمیایی مورفوهیستولوژی ، پلانکتونوسکوپی و آزمایشگاهی باشد.
با این حال ، بدون تلاش برای روشن کردن دلایلی که منجر به ایجاد شرایط شدید مرتبط با تعدادی از عوامل برونزا و درون زا می شود ، اجرای وظیفه فوق تا حدودی دشوار است.
عوامل برونزا یا عوامل خطر شامل موارد زیر است:
- الف) ورود ناگهانی به محیط آبزی با ایجاد یک وضعیت آسیب زا (احساس ترس) - یک نوع رفلکس غرق شدن بیشتر ایجاد می شود ؛
- ب) ظهور تنش روانشناختی (وضعیت استرس زا) همراه با شنا و غواصی در یک بدن ناشناخته از آب و داشتن شرایط غیر معمول برای یک شخص خاص (کف ناهموار ، افزایش پوشش گیاهی مخزن ، درجه حرارت ناهموار به دلیل آب چشمه ، جریان سریع با تشکیل قیف های آب و غیره) ... در این حالت ، انواع غرق شدگی رفلکس ، اسپاستیک ، مختلط و کمتر تمایل به آسپیراسیون ایجاد می شود.
- ج) فردی که به یک محیط آبزی وارد می شود ، که به شدت با درجه حرارت بدن انسان متفاوت است ، با ایجاد پدیده های شوک سرد (اختلاف دما بین محیط آبزی و بدن انسان ، بیش از 20-25 درجه سانتیگراد ، به ویژه خطرناک است). یک وضعیت مشابه اغلب با ایجاد یک نوع بازتاب ، غالباً نوع اسپاستیک غرق شدن همراه است ، که ناشی از مهار شدید سیستم عصبی مرکزی است.
- د) فشار هیدرواستاتیک در عمق 2/1/2 متر یا بیشتر باعث فشرده سازی عروق محیطی شده و می تواند منجر به فروپاشی شود. فشار بر دیواره شکم قابل انعطاف منجر به فشرده شدن اندام های شکمی ، جابجایی کبد ، معده ، روده ها ، تغییر موقعیت دیافراگم ، اختلال در فعالیت قلب می شود.
عوامل درون زا گروه خطر را تشکیل می دهند. این شامل دلایل منفی مختلفی است که منجر به وقوع شرایط شدید می شود ، یعنی:
و) ناسازگاری فصلی بدن با محیط آبزی. عدم تماس طولانی مدت بدن با محیط آب مخازن باعث تثبیت فرآیندهای فیزیولوژیکی هنگام غوطه ور شدن بدن انسان در آب می شود. تقریباً در همه مناطق کشور ، جایی که فصل شنای گسترده فقط 2-3 ماه طول می کشد ، وضعیت مشابهی رخ می دهد. در عین حال ، حتی در یک جوان عملاً سالم ، در اولین استحمام پس از یک وقفه طولانی ، تغییرات عملکردی حاد در سیستم عصبی مرکزی ، سیستم های قلبی عروقی و ریوی وجود دارد. خستگی سریع ، کاهش فشار خون ، افزایش قابل توجه ضربان نبض با موج نبض ضعیف ، تنفس کم عمق سریع و غیره مشاهده می شود. شاخص های فیزیولوژیکی فقط 15-30 دقیقه پس از خروج از مخزن نرمال می شوند. با استحمام بعدی ، چنین تغییراتی بارزتر می شوند و به سرعت به حالت طبیعی بر می گردند. انطباق کامل بدن با محیط آبزی با تثبیت شاخص های فیزیولوژیکی به طور متوسط \u200b\u200bپس از حداقل 5 بار استحمام منظم در روز ، در یک رژیم سخت انجام می شود. در موارد مرگ افراد این گروه ، نوع بیماری زایی غرق شدگی می تواند متفاوت باشد ، از جمله هر 4 نوع.
ب) جبران توانایی های فیزیولوژیکی بدن با فشار بیش از حد سیستم قلبی عروقی و تنفسی در هنگام شنا و غواصی طولانی مدت یا شدید (شنای ورزشی ، شنا هنگام تلاش برای نجات و غیره). در این حالت ، نوع آسپیراسیون غرق شدن بیشتر ایجاد می شود.
که در) بیماری های همراه ، که محرک توسعه غرق شدن هستند:
- - بیماری های ارگانیک و عملکردی سیستم قلبی عروقی ، ریه ها ، سیستم عصبی مرکزی (بیماری عروق کرونر ، نقص قلب ، کاردیوپاتی از ریشه های مختلف ، پنومواسکلروز ، پنومونی مزمن ، صرع و غیره) ؛
- - بیماری های اندام های شنوایی با سوراخ شدن لاله گوش ؛
- - وضعیت آلرژیک نامطلوب (از جمله آلرژی خاص به محیط آبزی).
در این گروه ، یک نوع غرق شدگی اسپاستیک یا رفلکس اغلب اتفاق می افتد ، یک نوع مخلوط امکان پذیر است.
د) وجود مسمومیت با الکل ارگانیسم ، منجر به اقدامات نامناسب مرحوم می شود. در موارد مسمومیت ، آسپیراسیون یا نوع مخلوط غرق شدن بیشتر ایجاد می شود. هنگام ارزیابی درجه مسمومیت با الکل ، لازم است که احتمال کاهش غلظت واقعی اتانول را به دلیل اثر هیدرمیک - در اثر همودلاسیون - در نظر بگیرید.
ه) آسیب تروماتیک (به طور عمده جمجمه ، ستون فقرات گردنی ، اندام های قفسه سینه و شکم) ، ناشی از قبل از ورود به آب ، در زمان غوطه وری در یک مخزن یا در خود مخزن. با صدمات ، انواع مختلفی از غرق شدن مشاهده می شود که با توجه به ماهیت آسیب و واکنش بدن به محیط آب تعیین می شود.
ه) شنا و شیرجه بعد از یک وعده غذایی سنگین. سرریز شدن معده منجر به توزیع مجدد خون ، رسوب آن در دستگاه گوارش می شود ، که باعث هیپوکسی نسبی مغز ، سایر اندام ها و سیستم ها می شود ، در نتیجه مقاومت بدن و توانایی ذخیره آن در مبارزه با گرسنگی اکسیژن کاهش می یابد. علاوه بر این ، فشار محیط آب بر دیواره قدامی شکم باعث استفراغ می شود. در این گروه ، نوع آسپیراسیون غرق شدگی بیشتر مشاهده می شود.
بنابراین ، در توسعه غرق شدن ، عوامل برونزا و درون زا نقش خاصی دارند ، که بسته به نوع غرق شدن ، نیاز به سیستم سازی علائم تشخیصی را ایجاد می کند. پیچیدگی اجرای این وظیفه در این واقعیت است که به منظور تشخیص غرق شدن ، علائم و روشهای مختلفی ارائه شده است که بیشتر آنها بدون در نظر گرفتن نوع غرق شدن توسعه یافته اند ، که از اهمیت عملی آنها به طور قابل توجهی کاسته شده است. علاوه بر این ، هنگامی که در آزمایش های تخصصی آزمایش شد ، تعدادی از علائم تشخیصی غیرقابل تحمل بودند و برخی ، اگرچه اثبات کننده بودند ، به دلیل پیچیدگی فنی بیش از حد شناسایی ، کاربرد گسترده ای در معاینات پزشکی قانونی پیدا نکردند.
در این راستا ، ارائه بیشتر مطالب با در نظر گرفتن این ماده ، با تمرکز توجه متخصصان پزشکی قانونی بر روی یک مجموعه منطقی از قابل اعتمادترین ، علائم و روشهای تشخیصی قابل شناسایی و اجرا می شود.
1. علائم تشخیصی در نوع آسپیراسیون غرق شدن
الف) غرق شدن در آب شیرین.
پوست رنگ پریده ، سرد و اغلب "غاز مانند" است. لکه های کاداوریک به دلیل رقیق شدن خون با آب ، مایل به خاکستری مایل به آبی (خاکستری) هستند ، پس از 30-40 دقیقه به سرعت ظاهر می شوند. پس از بیرون آوردن جسد از آب و ماندن در هوا ، لکه ها به دلیل اکسیژن رسانی از طریق اپیدرم شل شده ، صورتی رنگ می شوند ، اما رنگ مایل به آبی آنها باقی می ماند. در دهان ، بینی و در دستگاه تنفسی ، کف مداوم ، سفید ، حباب دار و ریز ، گاهی اوقات با رنگ صورتی مایل به قرمز ، با همولیز گلبول های قرمز همراه است. ریه ها بزرگ شده و به دلیل هایپیدریدریا (ظاهر "بالون") سنگین هستند. برای ارزیابی عینی درجه هوایی بافت ریه ، به عنوان علامت تشخیصی آسپیراسیون محیط غرق شدن ، یک روش فنی و کاملاً عینی برای بررسی ریه ها پیشنهاد شده است. ریه ها ، پس از جداسازی کمپلکس ارگانیک قفسه سینه ، با اعمال لیگاتورها بر نایژه ها از هم جدا شده ، آنها را وزن کرده و سپس هر یک از ریه ها را در ظرفی با آب قرار می دهند ، ترجیحاً یک لیوان ، بر روی دیواره سطح مایع (آب) تا لحظه غوطه ور شدن ریه مشخص شود. پس از آن ، ریه کاملاً در آب غوطه ور می شود ، سطح افزایش مایعات (آب) مشخص می شود. با افزودن آب از یک ظرف اندازه گیری (فنجان های اندازه گیری ، فلاسک ، استوانه و ...) به سطح علامت فوقانی (سطح آب در رگ پس از غوطه ور شدن ریه) ، ریه برداشته می شود و حجم آن با مقدار مایع جابجا شده در رگ تعیین می شود. ضریب هوایی بافت ریه ، که با توجه به نسبت حجم ریه ها به جرم آنها تعیین می شود ، طبق داده های ما ، مقدار متوسط \u200b\u200b0.13 ± 43/1 بود. به دلیل آسیب قابل توجه به سورفاکتانت (ماده پوشاننده آلوئول ها و جلوگیری از ریزش آلوئول ها و نفوذ محیط آب و هوا از طریق دیواره آنها) توسط محیط هیپوتونیک مخزن در ریه ها ، کانون های آتلکتازی با تجمع مایع در آلوئول های ریوی ، ورم اولیه بافت بینابینی ظاهر می شود. در زیر پلورا ، بیشتر در سطوح خلفی ریه ها ، خونریزی های باند ، تمرکز بزرگ و مایل به قرمز بدون مرزهای مشخص ایجاد می شود (لکه های پالتاف - راسکازوف - لوکومسکی). نارسایی قلبی در نوع بطن چپ تحقق می یابد ، زیرا با فیبریلاسیون قلب همراه است و با سرریز خون مایع در قسمت چپ آن همراه است. تأیید فیبریلاسیون بطنی ، افزایش کشش عرضی میوکارد (انحطاط انقباضی) ، نوارهای انقباض و پارگی میوفیبریل های منفرد یا کل فیبر عضلانی (میو پراکندگی) است.
توجه به جذب زیاد مایعات در حفره سروز ، ادم دیواره و بستر کیسه صفرا ، غشاها و مواد مغزی جلب می شود. مقدار قابل توجهی ادرار در مثانه وجود دارد. هیدرمی در اثر غرق شدن منجر به توسعه سریع پدیده های همولیز اسمزی گلبول های قرمز می شود ، شدت آن هم با مطالعات بیوشیمی معمولی برای هموگلوبین آزاد و هم با رنگ آمیزی صورتی پلاسمای خون ، اشباع شدن انتیمای عروقی با رنگدانه خون ایجاد می شود. به دلیل همودلوشن ناهمگن ، فرآیندهای همولیز به طور قابل توجهی در سیستم شریانی بیان می شود.
در زمان غرق شدن ، همراه با آب ، ذرات تشکیل دهنده محیط مخزن از طریق دیواره آلوئول ها وارد بدن می شوند. پلانکتون (دیاتومها) ، که تقریباً در هر بدن آب وجود دارد و در برابر انواع مختلف تأثیرات خارجی بسیار مقاوم است ، از اهمیت ویژه ای برخوردار است. پوسته سیلیس دیاتوم ها تحت تأثیر فرآیندهای اتولیتیک پس از مرگ در بدن از بین نمی رود و می توان پلانکتون ها را در کانال مدولار استخوان های بلند حتی در اجساد اسکلتی نصب کرد. هر توده آب دارای ویژگی خاصی از نوع پلانکتون است و تعداد دیاتومها عمدتا به فصل بستگی دارد. حداکثر فعالیت رویشی در دوره گرم کاهش می یابد و بنابراین ، هنگام غرق شدن در فصل شنا ، دیاتوم ها به وضوح در اندام های داخلی ، مغز استخوان و شبکه های کوروئید مغز تشخیص داده می شوند. تعداد دیاتومهای شناسایی شده می تواند در هر جسم کشف شده به دهها قطعه برسد. هنگام انجام یک مطالعه پلانکتونوسکوپی ، علاوه بر ایجاد پلانکتون ، لازم است یک شناسایی کیفی دیاتوم ها در محیط مخزن ، در ریه ها و سایر اندام ها و بافت ها (کبد ، کلیه ها ، مغز استخوان ، شبکه های عروقی مغز) انجام شود. مورد دوم اجازه می دهد ، علاوه بر بیان قابل اعتماد از واقعیت نفوذ داخل رحمی به بدن ، همراه با محیط مخزن ، در مورد محل غرق شدن تصمیم گیری شود.
جریان آب از ریه ها در بستر شریانی در هنگام غرق شدن ، تغییرات قابل توجهی در تعادل آب و الکترولیت بدن ایجاد می کند ، که عمدتا با همودلوشن ناهمگن و اختلال در نسبت پتاسیم و سدیم مشخص می شود ، که برای تشخیص دلایل مرگ ارزش تشخیصی پیدا می کند.
پدیده های هیدرمی بر اساس یک مطالعه مقایسه ای خون گرفته شده از بسترهای شریانی و وریدی ایجاد می شود. برای این منظور ، خون به دست آمده از قلب راست و چپ ، از شریان ایلیاک مشترک و ورید اجوف تحتانی با استفاده از روش های شناخته شده در پزشکی بالینی (تعیین وزن مخصوص پلاسما و خون کامل ، باقی مانده خشک ، ویسکوزیته ، پروتئین پلاسما و غیره) بررسی می شود. .) با این حال ، همولیز اسمزی و به ویژه پس از مرگ تا حدی فرایندهای همودلوس ناهمگن را خنثی می کند ، که اهمیت عملی این روش ها را تا حدودی کاهش می دهد. در این راستا ، بررسی مقدار شاخص انکسار سنجی همولیزات یا فیلتراسیون بدون پروتئین نمونه های خون مقایسه شده با توجه به روش S.S مصلحت تر است. بیستروف (1975). همولیزاسیون خون با استفاده از دی اکسید کربن جامد (یخ خشک) و استون انجام می شود. فیلتر خون بدون پروتئین با افزودن حجم مساوی 10٪ محلول اسید تری کلرواستیک و به دنبال آن سانتریفیوژ بدست می آید. ضرایب مقایسه ای نسبت های ضریب شکست همولیزات ها و فیلتراسیون فاقد پروتئین در خون از سیستم های شریانی و وریدی با درجه اطمینان بالا ، رقت قابل توجه تری از خون شریانی را نشان می دهد. برای همان اهداف ، توصیه می شود که یک آزمایش تشخیصی مستقیماً در جدول مقطعی با استفاده جداگانه از قطره های خون شریانی و وریدی روی کاغذ فیلتر ، ارزیابی نتایج توسط منطقه لکه و شدت هاله مایل به زرد در اطراف آن انجام شود. هرچه هاله وسیعتر و منطقه لکه بزرگتر باشد ، میزان رقیق شدن خون با آب بیشتر است. با همودلوشن ناهمگن (آسپیراسیون و انواع مخلوط غرق شدن) ، ناحیه لکه و هاله ناشی از یک قطره خون شریانی ، در مقایسه با قطره خون وریدی ، اغلب 50٪ یا بیشتر افزایش می یابد (این علامت باید با 30٪ افزایش قابل اعتماد در نظر گرفته شود).
محتوای سدیم و پتاسیم در خون در این نوع غرق شدن نیز دچار تغییرات منطقه ای قابل توجهی می شود. هنگام مطالعه سطح الکترولیت ها طبق روش پذیرفته شده عمومی با استفاده از فوتومتری شعله یا استفاده از الکترودهای انتخابی یونی ، افزایش قابل توجهی در غلظت پتاسیم در پلاسما (3-4 برابر) و کاهش محتوای سدیم (50٪) به وضوح آشکار می شود. علاوه بر این ، تغییرات چشمگیرتری در سیستم شریانی ، به ویژه در خون از قلب چپ ، که در آن مقدار نسبت پتاسیم و سدیم بیش از 5 برابر افزایش می یابد ، رخ می دهد.
بنابراین ، علائم ذکر شده واقعیت نفوذ محیط غرق شدن (آب شیرین) در بدن انسان را نشان می دهد ، که استفاده از آنها را برای اثبات نوع آسپیراسیون غرق شدن امکان پذیر می کند.
ب) غرق شدن در آب نمک (دریا)
این نوع آسپیراسیون نوع غرق شدن هیچ نشانه ای از نفوذ محیط مخزن به خون ندارد. پدیده های همولیز و همودلوشن ناهمگن وجود ندارد ، برعکس ، فرآیندهای هم غلظت خون شریانی با افزایش ضریب ویسکوزیته و هیپوولمی وجود دارد.
در ریه ها ، تصویری از آتلکتازی کانونی ، ورم شدید و خونریزی های کانونی بزرگ با کاهش چشمگیر هوازدگی بافت ریه وجود دارد. فوم موجود در مجاری هوایی و ریه ها دارای ظاهری سلولی خوب و رنگ سفید درخشان است. معاینه پلانکتونوسکوپی اجساد متوفی بی نتیجه است. مطالعه وضعیت تعادل الکترولیت خون نیز تغییرات قابل توجهی را نشان نمی دهد ، و بنابراین هیچ شرایطی برای وقوع فیبریلاسیون بطنی ایجاد نمی شود.
بنابراین ، اثبات تشخیصی نتیجه گیری های متخصص در مورد علت مرگ عمدتا بر اساس تغییرات ایجاد شده در ریه ها انجام می شود.
2. علائم تشخیصی در نوع غرق شدن اسپاستیک (آسفیت).
پیوند اصلی در پاتوژنز این نوع غرق شدن ، ایجاد اختلالات حاد در عملکرد تنفس خارجی با وقوع هیپوکسی است که منجر به تشکیل علائم ریخت شناسی مشخصه تصویر به اصطلاح آسفیکسی مرگ می شود. با این حال ، تجزیه و تحلیل کامل از کل علائم نشان داده شده اجازه می دهد تا نوع اسپاستیک غرق شدن با درجه بالایی از قابلیت اطمینان ثابت شود. در تصویر مقطعی توجه به شدت لکه های جسد و رنگ بنفش آبی ، سیانوز پوست ، به ویژه صورت جلب شده است. وجود خونریزی های منقطع در غشای مخاطی پلک ها ، غشای سفید کره چشم ، خونریزی های هیپوستاتیک منقطع در پوست در ناحیه لکه های جسد. غالباً علائم ترشح غیر ارادی مدفوع ، ادرار ، اسپرم ، ترشحات پلاگین کریستلر از کانال دهانه رحم رحم وجود دارد. مثانه حاوی مقدار کمی ادرار است. اندام های داخلی به طور کامل خونریزی می کنند و خونریزی های مشخصی دارند. پر شدن قلب راست از خون وجود دارد. در همان زمان ، به دلیل افزایش خروج لنفاوی از ریه ها و جریان لنف در مقادیر قابل توجهی به مجرای لنفاوی قفسه سینه ، خون وریدی در مقایسه با شریانی رقیق می شود. غالباً در قسمت چپ قلب ، لخته های خون شل پیدا می شود.
اسپاسم مداوم حنجره باعث ایجاد تعدادی از علائم بیماریزا برای این نوع غرق شدن می شود. در ارتباط با حنجره و تورم قفسه سینه در حرکات شبه تنفسی ، فشار داخل پلور به شدت کاهش می یابد ، که منجر به افزایش حجم ریه ها ، هوازدگی قابل توجه آنها می شود (ضریب هواسازی به 2.0 واحد و بالاتر می رسد). در ریه ها ، نازک شدن سپتال اینترالولار وجود دارد ، پارگی آنها با خونریزی در بافت ریه ، آمفیزم حاد ریه ها (ریه های "سنگ مرمر") رخ می دهد. خشک ، کف ، به طور معمول ، اگر پیدا شود ، یافت نمی شود ، سپس در مقدار کمی و دارای رنگ سفید روشن است. در رگهای ریوی ، به ویژه در قلب چپ ، اغلب حباب های هوا یافت می شود که از طریق بافت آسیب دیده ریه به داخل بستر عروقی نفوذ می کند. این علامت فقط در صورت در نظر گرفتن شدت آمبولی هوا و به استثنای احتمال گازهای پوسیدگی در حفره قلب قابل اعتماد است. برای این منظور ، توصیه می شود از یک وسیله ساده (مانند سیستم انتقال خون) ، متشکل از یک ظرف با یک لوله بای پس در ناحیه پایین (لوله) ، یک کاتتر لاستیکی با یک سوزن تزریق در انتها ، یک لیوان اندازه گیری بورت ، هر دو لوله بای پس انتهایی که به کاتتر متصل هستند ، استفاده شود دو گیره قابل تنظیم روی کاتتر در ناحیه بورت قرار داده شده است. با کمک گیره ها ، کل سیستم با آب پر می شود ، پس از آن سوزن به قلب چپ وارد می شود ، هر دو گیره باز می شود. سطح محل قرارگیری ظرف با آب باید به گونه ای باشد که هوای حفره قلب ، آب را جابجا کند و وارد بورت اندازه گیری شود. مقدار هوا با توجه به حجم آب جابجا شده توسط آن از بورت تعیین می شود. برای حذف خطاهای تخصصی مرتبط با احتمال گازهای پوسیدگی در حفره قلب ، سیستم مورد استفاده باید با محلول های آبی بی رنگ و غلیظ نمک های سرب پر شود (از 0.1 تا 1.0 درصد). برای این اهداف استفاده از محلول آبی 0.5٪ استات سرب مصلحت تر است. این نمک سرب به راحتی در آب حل می شود و رنگ محلول را تغییر نمی دهد. در حضور گازهای پوسیدگی در حفره های قلب که یکی از محصولات آن سولفید هیدروژن است ، با تشکیل سولفیدهای سرب واکنش واضح و محسوسی ایجاد می کنند که به رنگ سیاه رسوب می کند.
علاوه بر این ، انجام یک سوراخ در قسمت راست قلب نیز ضروری است ، جایی که گازهای پوسیدگی معمولاً خیلی زودتر و با حجم بیشتری نسبت به قسمت چپ تشکیل می شوند.
شناخته شده است که شروع حنجره با قطع ارتباط با جو منجر به کاهش قابل توجه فشار در نازوفارنکس می شود. در این راستا ، به دلیل اختلاف فشار ، محیط غرق شده از شکاف های گلابی شکل به داخل سینوس استخوان اصلی جریان می یابد. حجم آن می تواند به 5 میلی لیتر و بیشتر برسد. پس از برداشتن دیواره فوقانی سینوس با یک اسکنه ، مایعات را با یک سرنگ گرفته ، حجم آن را تعیین می کنند ، سپس آماده سازی های بومی را برای بررسی میکروسکوپی آماده می کنند تا پلانکتون ها ، هاگ گیاهان ، پروتوزوها و سایر عناصر محیط مخزن را شناسایی کنند. در موارد بخش دیررس اجساد افراد خارج شده از آب (جسدی اسکلتی شده یا با تغییرات پوسیدگی آشکار) یا با معاینات مکرر (نبش قبر) ، مطالعه سینوس استخوان اصلی نیز توصیه می شود. در صورت عدم وجود مایع در آن ، توصیه می شود 2 میلی لیتر آب مقطر به داخل سینوس با استفاده از سرنگ تزریق شود و به دنبال آن استخراج آن و مطالعه آماده سازی های طبیعی در زیر میکروسکوپ برای حضور عناصر محیط غرق شود. حتی با یک دوره طولانی پس از مرگ ، نتایج مثبت اغلب بدست می آید.
کاهش فشار در نازوفارنکس و حرکات بلع غیر ارادی منجر به نفوذ مقدار زیادی آب به معده و اثنی عشر می شود. حداکثر 1 لیتر یا بیشتر مایعات در معده یافت می شود.
برای حذف منشا food غذایی آن ، شناسایی مایع با محیط مخزن ، به ویژه ، با وجود آلودگی ضروری است. برای مطالعه مایع از معده با استفاده از اشعه ماوراlet بنفش ، که باعث درخشندگی محصولات روغنی می شود ، که اغلب بدن را آلوده می کند ، روشی (S.S.Bystrov ، 1975) توصیه می شود.
اختلالات حاد گردش خون در منطقه ریوی با نوع اسپاستیک غرق شدگی باعث ایست خون وریدی قابل توجهی می شود ، عمدتا در سیستم ورید اجوف ، که منجر به فشار خون وریدی می شود. به عنوان یک نتیجه از این پدیده ، یک پرتاب معکوس گلبول قرمز به لومن مجرای لنفاوی قفسه سینه رخ می دهد. درجه لنفوژمی و طول آن در امتداد مجرا به شدت حنجره بستگی دارد. در این راستا بررسی میکروسکوپی مجرای لنفاوی قفسه سینه برای اثبات نوع غرق شدگی توصیه می شود. قبل از جدا شدن مجرای لنفاوی قفسه سینه در ناحیه دهان آن و در قسمت اولیه ، دو لیگاتور اصلی اعمال می شود ، سپس با استفاده از لیگاتورهای اضافی ، مجرا به 3 قطعه اولیه ، میانی و نهایی تقسیم می شود. مجرای جدا شده و چسبیده در فرمالین ثابت می شود و هر قطعه تحت بررسی بافت شناسی (رنگ آمیزی با هماتوکسیلینوزین) قرار می گیرد و برای تعیین کمیت لنفوژمی از یک اتاق شمارش استفاده می شود.
بنابراین ، نوع اسپاستیک غرق شدن ، بدون هیچ نشانه ای از نفوذ محیط مخزن به ریه ها و بستر عروقی ، می تواند توسط یک دفترچه تشخیصی (آب در سینوس استخوان اصلی ، اتساع حاد ریوی ، آمبولی هوا در قلب چپ ، لنفوژمی مجرای قفسه سینه) اثبات شود ، در لحظه ورود شخص به آب.
3. علائم نوع رفلکس غرق شدن.
از آنجا که این نوع غرق شدگی با حنجره و نفوذ محیط مخزن به بدن مشخص نمی شود ، در ریه ها تغییری ایجاد نمی شود. رنگ پریدگی شدیدی از پوست و عضلات اسکلتی به دلیل آنژیواسپاسم ، وجود یک جمع شدید در سیستم ورید اجوف تحتانی و علائم مرگ حاد وجود دارد. یک معاینه کامل بافت شناسی ، به ویژه سیستم غدد درون ریز ، لازم است که امکان ایجاد اختلالات عملکردی حاد را در بدن انسان فراهم می کند. بنابراین ، نوع رفلکس غرق شدن علائم تشخیصی مشخصی ندارد و می توان بر اساس مجموع این شرایط حادثه ، وضعیت بی نظمی و نتایج معاینه اجساد ، که احتمال سایر انواع تواتاتوژنز را از بین می برد ، تعیین کرد.
4. نشانه های نوع مخلوط غرق شدن.
بسته به شیوع یک نوع غرق شدگی یا نوع دیگر ، تصویر مقطعی و نتایج روشهای آزمایشگاهی اضافی بسیار متفاوت خواهد بود. علائم مشترک این نوع علائم است که نشان دهنده نقض تنفس خارجی در یک درجه یا درجه دیگر است ، که توسط تصویر آسیب شناسی ریه ها مشخص می شود. سطح تظاهرات مورفولوژیک هیپوکسی حاد نیز متفاوت خواهد بود. شدت علائم نشان دهنده نفوذ محیط غرق شدن در بدن یا همراه با اسپاسم حنجره بسیار متفاوت خواهد بود. برای اثبات تخصصی تواتوژنز در این نوع غرق شدن ، ارزیابی کمی کل مجموعه علائم تشخیصی توصیف کننده آسپیراسیون ، اسپاستیک یا انواع رفلکس غرق شدن مهم است.
با توجه به اینکه علت غرق شدگی می تواند یک آسیب مکانیکی باشد ، در هر صورت هنگام بررسی اجساد خارج شده از آب ، انجام یک مطالعه هدفمند برای شناسایی آن ضروری است. برای ایجاد یا حذف باروتروما هنگام پریدن به آب ، لازم است که لاله گوش را مطالعه کنید. وجود خونریزی در بافتهای نرم خرک جمجمه ، عضلات استرنوکلئیدوماستوئید ، ناحیه رباط نوکال و در رباطهای بین استخوانی ستون فقرات کمری ، انجام مطالعه از ستون فقرات و نخاع را ملزم می کند. برای ستون فقرات گردنی ، V.A. Sveshnikov (1957) ، و برای مناطق قفسه سینه و کمر - روش های A.A. Solokhin (1986) و Yu.S. Isaeva (1982). هنگام بررسی اجساد افرادی که از آب خارج شده اند ، لازم است که احتمال ورود یک جسد انسانی به بدن آب در نظر گرفته شود ، که باید توسط متخصص پزشکی قانونی تعیین شود ، علت مرگ قبل از ورود بدن به آب مشخص شده است.
روش تأسیس نوع گرمایش
روش توصیه شده ، که امکان عینی سازی نتیجه گیری در مورد نوع غرق شدن را فراهم می کند ، بر اساس ارزیابی کمی شدت تعدادی از علائم تشخیصی ، با در نظر گرفتن وابستگی متقابل آنها است. ارزیابی شدت هر یک از علائم استفاده شده به طور مشروط بر روی یک سیستم 5 نقطه ای انجام می شود.
همه علائم به 2 گروه تقسیم می شوند. اولین گروه از علائم نتیجه نفوذ محیط غرق در بدن است. گروه دوم با شدت اسپاسم حنجره و مدت زمان آن همراه است.
گروه اول شامل ویژگی های زیر است:
و وجود پلانکتون (P) در اندام ها و بافت های داخلی:
- 1) هیچ پلانکتونی وجود ندارد - 1 امتیاز ؛
- 2) دیاتوم های تنها در تنها یکی از اشیا studied مورد مطالعه - 2 امتیاز ؛
- 3) دیاتوم های منفرد در هر یک از اشیا seized ضبط شده - 3 امتیاز ؛
- 4) تا 10-20 دیاتوم در هر یک از اشیا - 4 امتیاز ؛
- 5) تعداد زیادی دیاتوم در هر یک از اشیا - 5 امتیاز.
ب پدیده های همودلوشن ناهمگن (D): نازک شدن خون شریانی در مقایسه با وریدی:
- 1) آشکار کردن الگوی مخالف: رقت آماری قابل توجه خون وریدی توسط لنف (t\u003e 3.0) - 1 امتیاز ؛
- 2) عدم وجود علائم روانگرایی از نظر خون شریانی و وریدی - 2 امتیاز ؛
- 3) تمایل به نازک شدن خون شریانی (از نظر آماری درجه اطمینان پایین ، 2.5
- 4) تفاوت آماری معنی دار در شاخص به دلیل نازک شدن خون شریانی (3.0
- 5) تفاوت فاحش با درجه بالایی از قابلیت اطمینان آماری (t\u003e 3.5) شاخص های مقایسه شده در ارتباط با همودلوشن شریانی - 5 امتیاز.
که در. همولیز اسمزی (D) به دلیل توهم خون شریانی:
- 1) عدم وجود همولیز - 1 امتیاز ؛
- 2) پدیده اولیه همولیز خون شریانی در صورت عدم وجود آن در خون وریدی (فقط با روش های آزمایشگاهی ایجاد شده) - 2 امتیاز ؛
- 3) پدیده های متوسط \u200b\u200bهمولیز خون شریانی (رنگ آمیزی پلاسما در رنگ صورتی) - 3 امتیاز ؛
- 4) پدیده های همولیز خون شریانی به وضوح قابل مشاهده است (رنگ آمیزی پلاسما با رنگ قرمز ، انتیما آئورت یک رنگ صورتی دارد) - 4 امتیاز ؛
- 5) پدیده های همولیز خون شریانی (عدم امکان به دست آوردن پلاسما ، مایع رویی قرمز تیره می شود ، اندوکارد و انتیما آئورت دارای رنگ قرمز تیره است) - 5 امتیاز.
د. علائم ریخت شناسی (M) ، نشان دهنده احتمال نفوذ محیط بدن آب در بدن (به صفحات 10-13 مراجعه کنید):
- 1) عدم وجود علائم مورفولوژیکی - 1 امتیاز ؛
- 2) تمایل به ظهور علائم جداگانه نامشخص - 2 امتیاز ؛
- 3) وجود تنها چند علامت واضح بیان شده - 3 امتیاز ؛
- 4) شناسایی چندین علامت ریخت شناسی خوب بیان شده - 4 امتیاز ؛
- 5) بیان واضح اکثریت مطلق علائم ریخت شناسی - 5 امتیاز.
گروه دوم شامل علائم تشخیصی زیر است:
و ایجاد هوای (B) در قلب چپ:
- 1) کمبود هوا - 1 امتیاز ؛
- 2) آثار هوا (حباب های هوا جداگانه) - 2 امتیاز ؛
- 3) وجود حداکثر 3 سانتی متر مکعب هوا - 3 امتیاز ؛
- 4) وجود حداکثر 5 سانتی متر مکعب هوا - 4 امتیاز ؛
- 5) وجود مقدار زیادی هوا (بیش از 5 سانتی متر مکعب) - 5 امتیاز.
ب درجه هوایی بافت ریه (L):
- 1) ضریب هوایی در 1.00-1.20 - 1 امتیاز ؛
- 2) ضریب هوایی در 1.20-1.50 - 2 امتیاز ؛
- 3) ضریب هوایی در 1.50-1.70 - 3 امتیاز ؛
- 4) ضریب هوایی در 1.70-2.00 - 4 امتیاز ؛
- 5) ضریب هوایی بیش از 2.00 - 5 امتیاز.
که در. درجه لنفوژمی (E) در مجرای لنفاوی قفسه سینه:
- 1) عدم وجود گلبول های قرمز در مجرای لنفاوی قفسه سینه - 1 امتیاز ؛
- 2) گلبول های قرمز منفرد در بخش نهایی مجرای لنفاوی قفسه سینه (ناحیه روزنه) - 2 امتیاز ؛
- 3) گلبول های قرمز منفرد در بخش میانی مجرای قفسه سینه در حضور تعداد متوسطی از آنها (ده ها) در بخش نهایی - 3 امتیاز ؛
- 4) گلبول های قرمز منفرد در بخش اولیه مجرای توراسیک در حضور آنها در بخش های نهایی و میانی آن - 4 امتیاز ؛
- 5) تعداد زیادی گلبول قرمز در سراسر مجرای لنفاوی قفسه سینه - 5 امتیاز.
د. تشخیص مایعات در سینوس استخوان اصلی (F):
- 1) کمبود مایعات - 1 امتیاز ؛
- 2) آثار مایع (بیش از 0.5 میلی لیتر) - 2 امتیاز ؛
- 3) وجود مایع تا 1.5 میلی لیتر - 3 امتیاز ؛
- 4) وجود مایع تا 3 میلی لیتر - 4 امتیاز ؛
- 5) وجود مایع بیش از 3 میلی لیتر - 5 امتیاز.
نوع غرق شدگی (t) در افراد خارج شده از آب با ضریب نسبت شدت علائم فوق تعیین شده ، با استفاده از فرمول زیر در یک سیستم 5 نقطه ای ارزیابی می شود:
t \u003d (w + l + w + e) \u200b\u200b/ (n + d + g + m)
- T نسبت خصوصیات مورد مطالعه است.
- B - نشانگر نقطه ای از درجه آمبولی هوا در قلب چپ ؛
- L - نشانگر نقطه درجه هوای بافت ریه.
- E - نشانگر نقطه ای از درجه لنفوژمی در مجرای لنفاوی قفسه سینه ؛
- F - نشانگر نقطه ای وجود مایعات در سینوس استخوان اصلی ؛
- P یک شاخص نقطه ای از حضور پلانکتون در اندام های مورد بررسی است.
- D - نشانگر نقطه درجه ناهمگنی hemodelution (درجه رقت خون شریانی) ؛
- G - نشانگر نقطه ای از درجه همولیز اسمزی ؛
- ارزیابی نقطه ای از شدت علائم تشخیصی مورفولوژیکی.
با انواع مختلف غرق شدن ، از نظر کمی ، ضریب T از 0.2 تا 5.0 است. بنابراین ، با یک نوع غرق شدن اسپاستیک (آسفیتیک) ، همراه با اسپاسم مشخص حنجره ، ضریب T به طور قابل توجهی بالاتر از 1.0 است (نزدیک به 5.0). با نوع آسپیراسیون غرق شدن ، شاخص عددی ضریب به طور قابل توجهی کمتر از یک است (در 0.2-0.4). در موارد نوع رفلکس غرق شدن ، که بدون اختلالات قابل توجهی در عملکرد تنفس خارجی و بدون نفوذ محیط غرق شدن در بدن پیش می رود ، شاخص های دیجیتالی ضریب T در 1.0 است.
نوع مخلوط پاتوژنز غرق شدن با نوسانات مختلف در شاخص های عددی ضریب T ، به بالا و پایین مشخص می شود ، که به مکانیسم خاص مرگ بستگی خواهد داشت.
بنابراین ، استفاده از تکنیک پیشنهادی اثبات عینی نوع غرق شدن و علت فوری مرگ را ممکن می کند.
اصول اساسی ساخت پاتولوگواگناتومی و نتیجه گیری در مطالعه اجساد افرادی که از غرق شدگی مردند
گردآوری تشخیص پاتولوژیک بر اساس ماده ای است که به طور کلی پذیرفته شده و اثبات فرم بینی از روند آسیب شناسی است. در ساختار تشخیص ، سه بخش اصلی به وضوح تشخیص داده شده است. در بخش اول ، بر اساس معاینات پزشکی قانونی جسد و داده های روش تحقیق اضافی ، آسیب شناسی اصلی نشان داده می شود ، مکانیسم تواتوژنتیک آن آشکار می شود ، با تأیید اجباری با معیارهای تشخیصی خاص. بخش دوم تشخیص ، که شامل عوارض فرایند پاتولوژیک زمینه ای است ، علائمی را منعکس می کند که دلیل فوری خاص مرگ را ثابت می کند. و ، سرانجام ، قسمت سوم تشخیص ترکیبی از فرآیندهای آسیب شناختی همزمان یا عوامل پیش از مرگ (ضربه ، مسمومیت با الکل و غیره) است که به شروع یک نتیجه مهلک کمک می کند.
از نظر پزشکی قانونی ، متخصص باید علاوه بر پاسخ منطقی به سوالات خاص مطرح شده توسط وکیل ، مکانیسم بیماری زایی و شرایطی که غرق شدن در آن رخ داده است را منعکس کند. صرف نظر از موارد لازم برای مجوز ، گزارش پزشکی قانونی لزوماً باید منطق بخشهای زیر را شامل شود:
- ایجاد علت مرگ و مکانیسم پاتوژنتیک شروع آن.
- تعیین مدت محدودیت برای مرگ.
- وجود آسیب ها و ماهیت ارتباط آنها با شروع مرگ.
- شناسایی بیماری ها و تأثیر آنها در ایجاد مرگ.
- وجود و درجه مسمومیت با الکل.
- عوامل برونزا و درونزا در ایجاد غرق شدن نقش دارند.
ادبیات
1 روش اثبات نوع بیماری زای غرق شدن / Isaev Yu.S. // ماده. II تمام روسی. کنگره پزشکان پزشکی قانونی: خلاصه مقالات - Irkutsk-M. ، 1987. - S. 282-284.
تشخیص مرگ ناشی از غرق شدن غالباً دشوار است ، فقط مجموعه ای از علائم و استفاده از روشهای تحقیق آزمایشگاهی می تواند علت مرگ را به درستی مشخص کند.
شکل: 12. هنگام غرق شدن اطراف دهانه دهان و بینی را کف کنید.
در معاینه خارجی جسد ، علائم زیر مهم است ، که می تواند مشکوک شود: پوست در نتیجه اسپاسم مویرگهای پوست ، رنگ پریده تر از حد معمول است. لکه های جسد بنفش با رنگ خاکستری و رنگ صورتی در امتداد حاشیه آنها. غالباً به اصطلاح برجستگی غاز مشاهده می شود که نتیجه آن انقباض عضلاتی است که مو را بلند می کند. در اطراف دهانه های دهان و بینی ، به طور معمول ، یک کف سفید و صورتی مایل به حباب ریز تعیین می شود (شکل 12). کف اطراف دهانه های تنفسی پس از بیرون آوردن جسد از آب تا دو روز طول می کشد ، سپس خشک می شود و یک فیلم مش از رنگ خاکستری کثیف روی پوست قابل مشاهده است.
در طی تحقیقات داخلی ، تعدادی از ویژگی های مشخص برجسته می شوند. هنگام باز کردن قفسه سینه ، یک برجسته مشاهده می شود ، دومی کاملا حفره قفسه سینه را پر می کند ، قلب را پوشانده است. در سطوح خلفی ریه ها ، چاپ دنده تقریباً همیشه قابل مشاهده است. لمس با قوام خمیر به دلیل ادم قابل توجه بافت ریه در لمس. افزایش حجم ریه در حالی که جسد در آب است به تدریج تا پایان هفته ناپدید می شود. لکه های لوکومسکی-راسکازوف در زیر پلور احشایی مشاهده می شود. این لکه ها خونریزی به رنگ صورتی مایل به قرمز است ، که در مقایسه با لکه های Tardier بسیار بزرگتر است و فقط در زیر پلور احشایی واقع شده است: رنگ و اندازه آنها به مقدار آبی که از طریق مویرگهای پاره شده و شکاف دارنده دیواره بین رحمی وارد گردش خون سیستم شده است ، بستگی دارد. خون رقیق شده و همولیز سبک می شود ، ویسکوزیته آن کاهش می یابد ، در ارتباط با این ، خونریزی مبهم می شود. لکومسکی-راسکازوف پس از بیش از دو هفته که جسد در آب بود ، لکه های آن از بین می رود. بنابراین ، عدم وجود لکه های لوکومسکی-راسکازوف در طول مدت طولانی اقامت جسد در آب هنوز نشان نمی دهد که آنها اصلا در آنجا نبوده اند.
پلور احشایی مشخص نیست. هنگام بررسی دستگاه تنفسی ، یک کف خاکستری صورتی و مایل به خاکستری با حباب ریز در آنها یافت می شود که در آن ، طی معاینه میکروسکوپی ، اغلب اجزا foreign خارجی (شن و ماسه ، جلبک های کوچک و غیره) یافت می شود. غشای مخاطی و برونش ها ادماتیک است ، مشخص نیست. از سطح برشهای ریه ها ، مایعی کف آلود و خونین به وفور جریان می یابد. معده معمولاً حاوی مایعات زیادی است. کپسول کبد نیز تا حدودی نامشخص است. تخت کیسه صفرا و دیواره آن با ورم مشخص. در حفره های سروز ، مقدار قابل توجهی را می بینید ، که به گفته تعدادی از نویسندگان ، 6-9 ساعت پس از ماندن جسد در آب تشکیل می شود و اساساً به علائمی نشان می دهد که وجود جسد در آب وجود دارد. تشخیص مایع در حفره های تمپان گوش میانی نیز از همین اهمیت برخوردار است. در نتیجه حنجره ، فشار در نازوفارنکس کاهش می یابد ، در ارتباط با این ، آب از طریق شکاف های گلابی به سینوس های استخوان اصلی وارد می شود. حجم آب در سینوس ها می تواند به 5 میلی لیتر برسد (علامت Sveshnikov). هنگام غرق شدن ، خونریزی در حفره تمپان ، سلولهای ماستوئید و غارهای ماستوئید مشاهده می شود که دارای تجمع آزاد خون یا غوطه ور شدن غشای مخاطی به مقدار زیاد است. وقوع این پدیده با افزایش فشار در نازوفارنکس ، اختلالات عروقی گردش خون همراه است ، که در ترکیب با هیپوکسی برجسته ، با تشکیل این خونریزی ها منجر به افزایش نفوذپذیری دیواره های عروقی می شود.
تست های آزمایشگاهی ، به ویژه تشخیص پلانکتون ، برای تشخیص غرق شدن مهم است. پلانکتون ها کوچکترین ارگانیسم هایی با منشأ گیاهی و حیوانی هستند که در دریاچه ها ، رودخانه ها ، دریاها و ... زندگی می کنند. برای هر مخزن ، انواع خاصی از پلانکتون مشخص است که تفاوت های خاصی دارند. پلانکتونهای منشا گیاهی - فیتوپلانکتونها ، به ویژه دیاتومها - برای تشخیص غرق شدن از اهمیت بیشتری برخوردار هستند. دیاتوم ها پوسته ای دارند که از ترکیبات غیر آلی تشکیل شده است - سیلیکون. چنین پوسته ای می تواند در برابر درجه حرارت بالا ، اسیدهای قوی و غیره مقاومت کند. دیاتوم فیتوپلانکتون شکلی متفاوت دارد و به شکل میله ، ستاره ، قایق و غیره یافت می شود. دیاتوم تا اندازه 200 میکرون ، همراه با آب از طریق مویرگهای پاره شده آلوئول ، به جریان اصلی سیستمیک نفوذ می کند و جریان خون به بدن منتقل می شود و در اندام های پارانشیم و استخوان باقی می ماند. مغز تشخیص این نوع پلانکتون ها در اندام های داخلی و مغز استخوان یک روش عینی برای اثبات مرگ در اثر غرق شدن است.
غرق شدن را باید نوع جداگانه ای از مرگ خشونت آمیز دانست ، که ناشی از مجموعه ای از تأثیرات خارجی بر بدن انسان هنگام غوطه ور شدن بدن در مایع است. در یک مرحله خاص از توسعه یک روند پیچیده پاتوفیزیولوژیک در حال مرگ ، پدیده های تعیین شده توسط آسپیراسیون مایع به هم پیوند می خورند.
غرق شدن در آب معمولاً شایع است. از نظر ماهیت مرگ ، این معمولاً یک تصادف است ، بندرت - خودکشی ، و حتی کمتر اوقات - قتل.
غوطه ور شدن بدن در مایع یک شرایط ضروری است. بسته شدن راه های هوایی و حفره ها با مایع و خفگی بعدی باید به عنوان یک مورد خاص از خفگی انسدادی در نظر گرفته شود. به عنوان مثال ، غوطه وری فقط صورت در یک جریان کم عمق یا گودال می تواند به دلیل آسپیراسیون کشنده باشد ، اما غرق نشود.
با غوطه وری ناگهانی و سریع فرد در آب یا مایعات دیگر ، همراه با بسته شدن دستگاه تنفسی ، یک مجموعه پیچیده و همیشه بدون ابهام از تغییرات پاتوفیزیولوژیک در بدن ایجاد می شود. این مجموعه بر اساس عوامل مختلفی ایجاد شده است: دمای پایین (در مقایسه با بدن و هوای اطراف) دمای آب ، فشار هیدرواستاتیک ، که با عمق غواصی ، استرس روحی-روانی ناشی از ترس متفاوت است. مورد آخر می تواند (حتی کسی که بلد است خوب شنا کند) توانایی ماندن در سطح آب را از بین ببرد.
پیدایش مرگ غرق شده می تواند متفاوت باشد:
1) آب در دمای حدود 20 درجه سانتیگراد ، وارد دستگاه تنفسی فوقانی می شود ، می تواند غشای مخاطی و انتهای عصب حنجره فوقانی را تحریک کند ، که منجر به اسپاسم تارهای صوتی و ایست قلبی رفلکس می شود. این مکانیسم مرگ غرق شدن آسفیتیک (یا خشک) نامیده می شود.
2) با نفوذ به دستگاه تنفسی فوقانی ، آب آنها را می بندد. این نوع غرق شدگی را "غرق شدن واقعی" یا "مرطوب" نامیده اند. یک خفگی معمولی از بسته شدن دستگاه تنفسی فوقانی وجود دارد ، که مانند خفگی مکانیکی ، در چندین مرحله رخ می دهد.
در ابتدا ، تأخیر (توقف) رفلکس در تنفس وجود دارد که به مدت 30-60 ثانیه ادامه دارد. پس از این ، مرحله تنگی نفس تنفسی آغاز می شود (تا 1 دقیقه) ، آب شروع به نفوذ در دستگاه تنفسی و ریه ها می کند. تنگی نفس تنفسی با تنگی نفس بازدم جایگزین می شود که در آغاز آن هوشیاری از بین می رود ، تشنج ایجاد می شود و رفلکس ها از بین می روند. نفوذ آب به داخل ریه ها و رگ های کوچک و سپس دایره بزرگ گردش خون ادامه می یابد و خون را به میزان قابل توجهی رقیق می کند (همودیلوسیون) و همولیز می شود.
مشخص شده است که آب می تواند در حجم تقریبی برابر با حجم خون در گردش خون نفوذ کند. پس از تنگی نفس در بازدم ، تنفس برای مدت کوتاهی متوقف می شود ، پس از آن چندین حرکت تنفس عمیق (تنفس انتهایی) رخ می دهد ، که در طی آن نفوذ آب به داخل ریه ها ادامه می یابد. سپس قطع مداوم تنفس به دلیل فلج مرکز تنفسی و پس از 5-10 دقیقه ایست قلبی مداوم رخ می دهد. مرگ فرا می رسد. غیر معمول نیست که غرق شدن در ابتدا به عنوان یک نوع خفه کننده ایجاد می شود و به عنوان یک غرق شدن واقعی پایان می یابد (حنجره حلق حل می شود ، آب وارد دستگاه تنفسی و ریه ها می شود).
3) تحت اثر آب سرد بر روی بدن ، اسپاسم عروق پوست و ریه ها ایجاد می شود ، عضلات تنفسی منقبض می شوند ، که منجر به اختلالات شدید در تنفس و فعالیت های قلبی ، هیپوکسی مغز ، منجر به شروع سریع مرگ می شود ، حتی قبل از توسعه غرق شدن خود.
پیدایش متفاوت مرگ تفاوت در شدت و ماهیت تغییرات مورفولوژیکی تشخیص داده شده در معاینات پزشکی قانونی اجساد را تعیین می کند.
کل دوره غرق شدن 5-6 دقیقه طول می کشد. سرعت توسعه خفگی در هنگام غرق شدن تحت تأثیر درجه حرارت آب است. در آب سرد ، به دلیل تأثیر سرما بر مناطق رفلکس ، شروع مرگ غرق شدگی تسریع می شود. هنگام غرق شدن ، آب معمولاً بلعیده می شود ، وارد معده و ابتدای روده کوچک می شود.
مکانیسم مرگ در اثر غرق شدن در مایعات دیگر اساساً همان غرق شدن در آب است.
تشخیص مرگ ناشی از غرق شدن غالباً دشوار است ، فقط مجموعه ای از علائم و استفاده از روشهای تحقیق آزمایشگاهی می تواند علت مرگ را به درستی مشخص کند.
هنگام معاینه خارجی یک جسد ، علائم زیر مهم است ، که می تواند به غرق شدن مظنون شود: پوست در نتیجه اسپاسم مویرگهای پوست ، رنگ پریده تر از حد معمول است. لکه های جسد بنفش با رنگ خاکستری و رنگ صورتی در امتداد حاشیه آنها. غالباً به اصطلاح برجستگی غاز مشاهده می شود که نتیجه آن انقباض عضلاتی است که مو را بلند می کند. در اطراف دهانه های دهان و بینی ، به طور معمول ، یک کف سفید و صورتی مایل به حباب ریز تعیین می شود (شکل 12). کف اطراف دهانه های تنفسی پس از بیرون آوردن جسد از آب تا دو روز طول می کشد ، سپس خشک می شود و یک فیلم مش از رنگ خاکستری کثیف روی پوست قابل مشاهده است.
در طی تحقیقات داخلی ، تعدادی از ویژگی های مشخص برجسته می شوند. هنگام باز کردن قفسه سینه ، یک آمفیزم مشخص از ریه ها وجود دارد ، دومی کاملا حفره قفسه سینه را پر می کند ، قلب را پوشانده است. در سطوح خلفی ریه ها ، چاپ دنده تقریباً همیشه قابل مشاهده است. لمس با قوام خمیر به دلیل ادم قابل توجه بافت ریه در لمس. افزایش حجم ریه در حالی که جسد در آب است به تدریج تا پایان هفته ناپدید می شود. لکه های لوکومسکی-راسکازوف در زیر پلور احشایی مشاهده می شود. این لکه ها خونریزی به رنگ صورتی مایل به قرمز است ، که در مقایسه با لکه های Tardier بسیار بزرگتر است و فقط در زیر پلور احشایی واقع شده است: رنگ و اندازه آنها به مقدار آبی که از طریق مویرگهای پاره شده و شکاف دارنده دیواره بین رحمی وارد گردش خون سیستم شده است ، بستگی دارد. خون رقیق شده و همولیز سبک می شود ، ویسکوزیته آن کاهش می یابد ، در ارتباط با این ، خونریزی مبهم می شود. لکومسکی-راسکازوف پس از بیش از دو هفته که جسد در آب بود ، لکه های آن از بین می رود. بنابراین ، عدم وجود لکه های لوکومسکی-راسکازوف در طول مدت طولانی اقامت جسد در آب هنوز نشان نمی دهد که آنها اصلا در آنجا نبوده اند.
پلور احشایی مشخص نیست. هنگام بررسی دستگاه تنفسی ، یک کف خاکستری صورتی و مایل به خاکستری با حباب ریز در آنها یافت می شود که در آن ، طی معاینه میکروسکوپی ، اغلب اجزا foreign خارجی (شن و ماسه ، جلبک های کوچک و غیره) یافت می شود. غشای مخاطی نای و برونش ها ادماتیک است ، مشخص نیست. از سطح برشهای ریه ها ، مایعی کف آلود و خونین به وفور جریان می یابد. معده معمولاً حاوی مایعات زیادی است. کپسول کبد نیز تا حدودی نامشخص است. تخت کیسه صفرا و دیواره آن با ورم مشخص. در حفره های سروز ، مقدار قابل توجهی ترانسودات را می بینید که به گفته تعدادی از نویسندگان ، 6-9 ساعت پس از ماندن جسد در آب تشکیل می شود و اساساً به علائمی نشان می دهد که وجود جسد در آب وجود دارد. تشخیص مایع در حفره های تمپان گوش میانی نیز از همین اهمیت برخوردار است. در نتیجه حنجره ، فشار در نازوفارنکس کاهش می یابد ، در این راستا ، آب از طریق شکاف های گلابی شکل به داخل سینوس های استخوان اصلی جمجمه می رود. حجم آب در سینوس ها می تواند به 5 میلی لیتر برسد (علامت Sveshnikov). هنگام غرق شدن ، خونریزی در حفره تمپان ، سلولهای ماستوئید و غارهای ماستوئید مشاهده می شود که دارای تجمع آزاد خون یا غوطه ور شدن غشای مخاطی به مقدار زیاد است. وقوع این پدیده با افزایش فشار در نازوفارنکس ، اختلالات عروقی گردش خون همراه است ، که در ترکیب با هیپوکسی برجسته ، با تشکیل این خونریزی ها منجر به افزایش نفوذپذیری دیواره های عروقی می شود.
تست های آزمایشگاهی ، به ویژه تشخیص پلانکتون ، برای تشخیص غرق شدن مهم است. پلانکتون ها کوچکترین ارگانیسم هایی با منشأ گیاهی و حیوانی هستند که در دریاچه ها ، رودخانه ها ، دریاها و ... زندگی می کنند. برای هر مخزن ، انواع خاصی از پلانکتون مشخص است که تفاوت های خاصی دارند. پلانکتونهای منشا گیاهی - فیتوپلانکتونها ، به ویژه دیاتومها - برای تشخیص غرق شدن از اهمیت بیشتری برخوردار هستند. دیاتوم ها پوسته ای دارند که از ترکیبات غیر آلی تشکیل شده است - سیلیکون. چنین پوسته ای می تواند در برابر درجه حرارت بالا ، اسیدهای قوی و مواد قلیایی مقاومت کند. دیاتوم فیتوپلانکتون شکل متفاوتی دارد و به شکل میله ، ستاره ، قایق و غیره یافت می شود. دیاتوم به اندازه 200 میکرون ، همراه با آب از طریق مویرگهای پاره شده آلوئول ، به بستر گردش سیستمیک نفوذ می کند و جریان خون به بدن منتقل می شود و در اندام های پارانشیم و استخوان باقی می ماند. مغز تشخیص این نوع پلانکتون ها در اندام های داخلی و مغز استخوان یک روش عینی برای اثبات مرگ در اثر غرق شدن است.
پلانکتون مدت طولانی در سینوس استخوان اصلی باقی مانده و با بررسی میکروسکوپی در خراش های دیواره هایی که حفره نامگذاری شده را می توان تشخیص داد.
هنگام معاینه یک جسد ، اگر مرگ ناشی از غرق شدن انتظار می رود ، استفاده از آب لوله کشی کاملاً ممنوع است ، زیرا می توان پلانکتون موجود در آن را در بافت اندام هایی که برای تحقیقات ویژه فرستاده شده اند وارد کرد. روش تشخیص پلانکتون در خون ، اندامهای پارانشیمی ، مغز استخوان استخوانهای لوله ای بلند ، بسیار پیچیده است و شامل موارد زیر است: کبد ، مغز ، کلیه ، مغز استخوان (هر کدام باید حدود 200 گرم مصرف شوند) ، پس از خرد کردن ، آنها را در یک فلاسک قرار داده و با پرهیدرول ریخته ، در آن جوش می آورند اسید سولفوریک غلیظ (احتمالاً در اسید کلریدریک با افزودن اسید استیک یخبندان) ، سپس با اسید نیتریک تیمار می شود. در آخرین مرحله ، مقدار کمی پرهیدرول دوباره برای شفاف سازی اضافه می شود. پس از این دستکاری ها ، تمام اجزای آلی بافت ها کاملاً از بین می روند و فقط ترکیبات غیر آلی از جمله پوسته های سیلیکون پلانکتون باقی می مانند. محتویات شفاف فلاسک تحت سانتریفیوژ مکرر قرار می گیرند. از رسوب به دست آمده ، آماده سازی بر روی اسلایدهای شیشه ای انجام می شود که زیر میکروسکوپ بررسی می شوند. توصیه می شود از دیاتوم های کشف شده عکس بگیرید. میکروگراف سندی است که قابلیت اطمینان نتایج مطالعه را تأیید می کند. برای مطالعه تطبیقی \u200b\u200bویژگی های پلانکتون موجود در جسد ، لازم است به طور همزمان آبی را که از آن جسد استخراج شده است ، بررسی کنید.
همراه با آب ، دانه های شن ، دانه های نشاسته و غیره ، به اصطلاح pseudoplankton ، معلق در آب ، می تواند از ریه ها وارد خون شود.
با توجه به اینکه خون در نیمه چپ قلب با آب رقیق می شود ، مقدار آن بیشتر از نیمه راست است ، نقطه انجماد خون در نیمه چپ و راست قلب متفاوت خواهد بود که با کرایوسکوپی تعیین می شود. روشهایی برای مطالعه رسانایی الکتریکی خون ، مقاومت گلبولهای قرمز ، انکسار سنجی و غیره نیز پیشنهاد شده است. همه این روشها کمک می کند تا با عینیت بیشتری واقعیت مرگ در اثر غرق شدن را ثابت کنیم.
اثبات واقعیت مرگ در اثر غرق شدن در مواردی که جسد در حالت پوسیدگی شدید قرار دارد ، که در آن تمام علائم پذیرفته شده عمومی نشانگر غرق شدگی وجود ندارد ، دشوار است. در این حالت استفاده از تحقیقات آزمایشگاهی برای تشخیص پلانکتون بسیار ارزشمند است.
برخی از ویژگی ها هنگام غرق شدن در آب دریا مشاهده می شود ، که یک محیط هیپرتونیک در ارتباط با خون است. در نتیجه ، پلاسمای خون در آلوئول ها آزاد می شود که منجر به شروع سریع ادم ریوی و به دنبال آن نارسایی ریوی مشخص می شود. با این نوع غرق شدن ، خون مایع نمی شود ، اما برعکس ، افزایش ضریب ویسکوزیته آن مشاهده می شود.
به عنوان یک قاعده ، هیچ همولیز گلبول قرمز وجود ندارد. مطالعات مربوط به اندام های جسد برای تشخیص پلانکتون تقریباً همیشه نتیجه منفی می دهد.
غرق شدن در مایعات غیر از آب ، مانند روغن ، معمولاً از طریق ماهیت مایعات به راحتی مشخص می شود و تشخیص علت مرگ معمولاً ساده است.
مرگ یک فرد در آب گاهی اوقات می تواند نه به دلیل غرق شدن ، بلکه به دلایل دیگری رخ دهد. این در افرادی که از بیماری شریان کرونر ناشی از فیبریلاسیون بطنی رنج می برند ، در افرادی که از فشار خون بالا ناشی از خونریزی مغزی رنج می برند ، رخ می دهد.
مواردی از مرگ ناگهانی افراد جوان به ظاهر سالم وجود دارد که پس از گرم شدن بیش از حد در آفتاب به داخل آب می پرند.
در چنین مواردی ، علائم ریختشناختی مرگ سریعاً یافت می شود. هیچ نشانه ای از غرق شدن یافت نمی شود.
هنگام بررسی اجساد خارج شده از آب ، باید تشخیص داد که آیا مرگ در آب (از غرق شدن یا به دلایل دیگر) رخ داده است یا اینکه جسد قبلاً در آب ریخته شده است. بنابراین ، آنها اختلاف دارند: علائم غرق شدن (که در بالا ذکر شد) و علائم وجود جسد در آب ، که هرچه مدت حضور جسد در آب بیشتر باشد ، بارزتر است و هم بر روی اجساد افرادی که در اثر غرق شدن جان خود را از دست داده اند و هم بر روی اجسادی که در اثر آن جان داده اند ، می توان آنها را یافت. به دلایل دیگر وارد بدن آب شد.
همانطور که عمل نشان می دهد ، هنگام شیرجه رفتن در آب وارونه در یک مکان کم عمق ، ممکن است شکستگی مهره های گردنی همراه با آسیب به نخاع رخ دهد. تتراپلژی ایجاد می شود ، فرد نمی تواند شنا کند و می میرد. در تمام موارد کالبد شکافی جسدی که از آب خارج شده است ، لازم است که ستون فقرات گردنی و نخاع مورد بررسی قرار گیرد ، این امر امکان ایجاد وجود و ماهیت شکستگی های معمول برای این مکانیسم غرق شدن را فراهم می کند.