Діабетична полінейропатія як найчастіше ускладнення цукрового діабету. Що таке діабетична полінейропатія нижніх кінцівок Діабетична сенсорна полінейропатія
Хвороба має різноманітні причини виникнення. Чинники, які викликають появу хвороби, насамперед дратують нервові волокна, і лише потім призводять до порушення їхнього функціонування. Характерні ознаки хвороби - слабкість у м'язах та біль у ураженій ділянці тіла.
Недуга проявляється паралічами, порушеннями сприйнятливості до тактильних дотиків, різними розладами у роботі верхніх та нижніх кінцівок тіла людини. Ознаки хвороби та інтенсивність їхнього прояву повністю залежить від форми та виду захворювання. Зазвичай полінейропатія завдає багато страждань хворим, лікування має затяжний характер. Перебіг недуги прогресує і може хронізуватися. Найчастіше таке захворювання виникає у нижніх частинах тіла.
Полінейропатія може протікати у млявій формі, а також мати блискавичний розвиток.
Етіологія
Причини виникнення полінейропатії різні. До основних відносять:
- отруєння чистим спиртом, газом, миш'яком (хімічне отруєння);
- хронічні захворювання (діабет, дифтерія);
- системні патології організму;
- тривале вживання деяких груп фармацевтичних препаратів;
- алкоголізм;
- порушення імунітету;
- спадковий фактор;
- порушення метаболізму;
- ВІЛ інфекція.
Патологія може мати характер:
- запальний. І тут спостерігається інтенсивне запалення нервових волокон;
- токсичний. Розвивається внаслідок потрапляння до організму великої кількості токсичних речовин;
- алергічний;
- травматичний.
У наш час найпоширенішим видом є діабетична полінейропатія. Варто зазначити, що полінейропатія є досить небезпечною патологією, яка потребує своєчасного та адекватного лікування. Якщо його не буде, то прогресування недуги може призвести до атрофії м'язів та появи виразок. Найбільш небезпечне ускладнення – параліч ніг чи рук, а після м'язів дихання.
Різновиди
За механізмом ушкодження хвороба поділяється на такі види:
- демієлінізуюча полінейропатія. Розвиток хвороби пов'язаний із розпадом в організмі білка, який обволікає нерви та відповідає за високу швидкість проведення за ними імпульсів;
- аксональна. Такий вид пов'язаний із порушенням у роботі нервового стрижня. Цей тип супроводжується важким лікуванням та тривалим відновленням;
- нейропатична. За неї спостерігається ураження безпосередньо тіл нервових клітин;
- дифтерійна та діабетична полінейропатія;
- полінейропатія нижніх кінцівок;
- алкогольна полінейропатія.
По першості ураження нервів полінейропатія буває:
- сенсорний. Виявляється у вигляді оніміння чи болю;
- моторний. Уражаються рухові волокна, що супроводжується слабкістю у м'язах;
- сенсорно-моторне. Характерні симптоми ураження – зниження чутливості та рухової активності м'язових структур;
- вегетативна. Йде порушення у роботі внутрішніх органів через запалення нервів;
- змішана. Включає всі ознаки вищеописаних типів;
- полінейропатія нижніх кінцівок.
Залежно від причин розвитку, полінейропатія може бути:
- ідіопатичної. Виникнення пов'язують із порушеннями у роботі імунної системи;
- спадковою. Передається від одного покоління до іншого;
- дисметаболічний. Прогресує внаслідок порушення обміну речовин;
- токсична полінейропатія розвивається від потрапляння в організм токсичних речовин;
- постінфекційної. Виникає при інфекційних процесах у організмі;
- паранеопластичні. Розвиток відбувається разом із онкологічними захворюваннями;
- при захворюваннях організму розвивається як частина хвороби;
- алкогольна полінейропатія.
За характером течії:
- гостра. Час розвитку від двох до чотирьох днів. Лікування триває кілька тижнів;
- підгостра. Розвивається кілька тижнів, лікування проходить місяцями;
- хронічна. Прогресує від півроку та більше, має індивідуальний для кожної людини термін лікування.
Симптоми
Незалежно від того, який вид захворювання у людини, чи то алкогольна чи діабетична, спадкова чи токсична полінейропатія чи демієлінізуюча, симптоми часто вони мають одні й ті самі.
Широкий спектр чинників, що викликають захворювання, найчастіше вражають нерв, а потім призводять до порушення функції їх роботи. Основними симптомами недуги є:
- слабкість у м'язах рук та ніг;
- порушення дихального процесу;
- зниження рефлексів та чутливості, аж до їх повної відсутності;
- тривале відчуття «мурашок» по всій шкірі;
- підвищене потовиділення;
- тремор чи судоми;
- набряки рук та ніг;
- прискорене серцебиття;
- хитка хода та запаморочення;
- запори.
Ускладнення
Насправді ускладнень полінейропатії небагато, але вони мають кардинальний характер. Ускладнення недуги такі:
- раптова серцева смерть;
- порушення рухових функцій, повне знерухомлення хворого;
- порушення дихальних процесів.
Діагностика
Самостійно діагностувати будь-який із вищеописаних видів полінейропатії тільки за симптомами у людини не вийде (багато симптомів схожі з проявом інших хвороб). При виявленні однієї або кількох ознак, потрібно якнайшвидше звернутися до лікаря. Для встановлення діагнозу фахівці проведуть широкий ряд досліджень, до яких входять:
- первинний огляд та опитування;
- неврологічний огляд та перевірка базових нервових рефлексів;
- повний аналіз крові;
- рентгенографія;
- біопсія;
- консультації хворого у таких фахівців, як терапевт та ендокринолог.
Лікування
Спочатку лікування полінейропатії спрямоване на усунення причини її виникнення та симптомів. Призначається залежно від виду патології:
- лікування діабетичної полінейропатії починають із зниженням в організмі рівня глюкози;
- при алкогольній полінейропатії потрібно суворо утриматися від прийому спиртних напоїв і всього, що може містити алкоголь;
- припинення всіх контактів з хімічними речовинами, щоб запобігти появі токсичного типу захворювання;
- прийом великої кількості рідини та антибіотиків при інфекційній полінейропатії;
- хірургічне втручання при паранеопластичному типі захворювання.
- вживання знеболюючих препаратів при сильному больовому синдромі.
Крім усього іншого, може знадобитися повне очищення крові, гормонотерапія або лікування вітамінами (саме цей вид терапії, у медичних колах, вважається найбільш ефективним).
Хорошим методом лікування полінейропатії є фізіотерапія. Особливо буде корисною при хронічних і спадкових формах хвороби.
Профілактика
Профілактичні заходи полінейропатії спрямовані на усунення причин, які негативно впливають на нервові волокна. Методи профілактики:
- повна відмова від спиртних напоїв;
- якщо робота пов'язана з хімічними засобами, виконувати її лише у захисному одязі;
- стежити за якістю продуктів, що вживаються в їжу;
- не робити прийом ліків без рецепта лікаря;
- своєчасно лікувати захворювання будь-якого характеру та складності;
- включити до свого раціону вітаміни;
- виконувати фізичні вправи;
- постійно контролювати рівень цукру на крові;
- періодично ходити на лікувальні масажі.
Якщо Ви вважаєте, що у вас полінейропатія та характерні для цього захворювання симптоми, то вам може допомогти лікар невролог.
Також пропонуємо скористатися нашим сервісом діагностики захворювань онлайн, який на основі введених симптомів підбирає можливі захворювання.
Причини, симптоми та лікування полінейропатії нижніх кінцівок – чим відрізняються діабетична, алкогольна та інші форми хвороби
Полінейропатія - це ряд захворювань, причини яких можуть бути різноманітні, але їх загальною характеристикою виступає порушення нормальної роботи периферичної нервової системи та окремих нервів, але у великій кількості по всьому організму.
Найчастіше, вона вражає руки та ноги, виявляючись у симетричному зниженні працездатності м'язів, погіршенні циркуляції крові у ураженій ділянці, зниженні чутливості. Найбільше цього захворювання страждають ноги.
Класифікація захворювання
Полінейропатія нижніх кінцівок ділиться на чотири види, а кожен із них, у свою чергу, має свої підвиди.
За переважною поразкою волокон
Усі нервові волокна поділяють на три види: чутливі, рухові та вегетативні. При поразці кожного їх виявляються різні симптоми. Далі розглянемо кожен із видів полінейроглії:
- Моторна (рухова). Для цього виду характерна слабкість у м'язах, яка поширюється знизу нагору і може призвести до повної втрати здатності рухатися. Погіршення нормального стану м'язів, що призводить до відмови працювати і часте виникнення судом.
- Сенсорна полінейропатія нижніх кінцівок (чутлива). Характерні хворобливі відчуття, відчуття, що колють, сильне підвищення чутливості, навіть при легкому дотику до стопи. Бувають випадки зниження чутливості.
- Вегетативна. У цьому випадку спостерігається рясне потовиділення, імпотенція. Проблеми із сечовиділенням.
- Змішана - включає всі симптоми з вищеперелічених.
За ураженням клітин структур нерва
Нервове волокно складається з аксонів та мієлінових оболонок, що обвивають ці аксони. Цей вид поділяється на два підвиди:
- У разі руйнування мієлінових оболонок аксонів, розвиток протікає швидше. Більше уражаються сенсорні та моторні нервові волокна. Вегетативні руйнуються незначною мірою. Уражаються і проксимальні та дистальні відділи.
- Аксональні характери тим, що розвиток протікає повільно. Порушуються вегетативні нервові волокна. Швидко атрофуються м'язи. Розповсюдження починається з дистальних відділів.
По локалізації
- Дистильна – у цьому випадку уражаються ділянки ніг, які розташовані найдальше.
- Проксимальна – уражається відділи ніг, які розташовані вище.
Причина виникнення
- Дисметаболічна. Розвивається в результаті порушення перебігу процесів у нервових тканинах, яке спровоковане речовинами, що виробляються в організмі після певних хвороб. Після того як вони з'являються в організмі, ці речовини починають транспортуватися з кров'ю.
- Токсична полінейропатія нижніх кінцівок. Виникає при вживанні токсичних речовин, таких як ртуть, свинець, миш'як. Часто виявляється при
На фото видно, як алкоголь руйнує нервові клітини та виникає полінейропатія нижніх кінцівок.
вживанні антибіотиків, але найпоширенішим видом полінейропатії є алкогольна.
Первинна та вторинна
- До первинної полінейропатії належать спадкові та ідеопатичні види. Це таке захворювання, як синдром Гієна-Барре.
- До вторинної відноситься полінейропатія, що виникла в результаті отруєнь, метаболічних розладів, інфекційних захворювань.
Причини виникнення хвороби
Це захворювання може виникнути з низки причин, але не завжди їх можна точно визначити. Полінейропатія нижніх кінцівок має такі основні причини:
- успадковані причини;
- проблеми з імунною системою, які виникають як наслідок порушень роботи організму;
- різного виду пухлини;
- нестача вітамінів в організмі;
- вживання лікарських засобів без потреби або не за інструкцією;
- порушення роботи залоз внутрішньої секреції;
- проблеми з нирками та печінкою;
- інфекції, що викликають виникнення процесів, що викликають запалення у периферичних нервах;
- отруєння організму усілякими речовинами.
Симптоми хвороби
У разі хвороби відбувається погіршення роботи рухових і чутливих волокон. При цьому виявляються такі симптоми полінейропатії нижніх кінцівок:
- часткові оніміння ніг;
- набрякання нижніх кінцівок;
- виникнення відчуттів болю;
- колючі відчуття;
- почуття слабкості у м'язах;
- підвищена чи знижена чутливість.
Діагностичні методики
Діагностику проводять, аналізуючи хворобу та її симптоми, при цьому відкидаючи хвороби, які можуть давати аналогічні симптоми.
В процесі цього лікар повинен уважно вивчити всі зовнішні ознаки та зміни, дізнатися у пацієнта чи було у його найближчих родичів таке ж захворювання.
Також діагностують полінейропатію за допомогою різних процедур:
- біопсія;
- ультразвукова діагностика внутрішніх органів;
- дослідження цереброспінальної рідини;
- дослідження за допомогою рентген-установки;
- біохімічний аналіз крові;
- дослідження швидкості, з якою проходить рефлекс з нервових волокон;
- Вивчення рефлексів.
Діагностика при полінейропатії діабетичного характеру
Лікування патології
Лікування полінейропатії нижніх кінцівок має особливості. Наприклад, лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок ніяк не залежатиме від відмови від алкоголю, на відміну від алкогольної форми захворювання.
Особливості лікування
Полінейропатія – це захворювання, яке виникає самостійно.
Таким чином, при перших проявах її симптомів потрібно не відкладаючи з'ясувати причину виникнення.
І лише після цього усунути фактори, які її провокуватимуть. Таким чином, лікування полінейропатії нижніх кінцівок має бути комплексним і спрямованим насамперед на видалення самого кореня цієї проблеми, оскільки інші варіанти не дадуть жодного ефекту.
Медикаментозна терапія
Залежно від виду хвороби застосовують такі препарати:
- у випадках тяжкого перебігу хвороби призначають метилпреднізолон;
- при сильних больових відчуттях прописують анальгін та трамадол;
- препарати, які покращують циркуляцію крові в судинах у ділянці нервових волокон: вазоніт, тринтал, пентоксифілін.
- вітаміни, перевага надається групі В;
- медикаменти, що покращують процес одержання тканинами поживних речовин – мілдронат, пірацетам.
Фізіотерапія
Терапія даного захворювання - це досить складний процес, що займає тривалий проміжок часу.
Особливо якщо полінейропатія викликана хронічними або спадковими її формами. Його розпочинають після медикаментозного лікування.
До неї належать такі процедури:
- лікувальний масаж;
- вплив магнітними полями на периферичну нервову систему;
- стимуляція нервової системи з допомогою електроприладів;
- непрямий вплив на органи.
У тому випадку, коли організм вражають токсичні речовини, наприклад, якщо у пацієнта алкогольна полінейропатія нижніх кінцівок, лікування потрібно проводити за допомогою очищення крові спеціальним апаратом.
Лікувальна фізична культура
Обов'язково має бути прописана ЛФК при полінейропатії нижніх кінцівок яка дає можливість підтримувати м'язовий тонус.
Ускладнення захворювання
В іншому випадку вона може перейти в хронічну і принести безліч проблем. Якщо ви не вилікувалися від цієї хвороби, це може призвести до того, що ви перестанете відчувати свої нижні кінцівки, м'язи прийдуть у жахливу форму і, як результат, ви можете втратити здатність пересуватися.
Прогноз
Якщо лікування розпочати своєчасно, то прогноз складається дуже сприятливо. Тільки є один виняток – лікування хронічної полінейропатії. Цілком позбутися цієї хвороби неможливо, але є способи зменшити тяжкість її перебігу.
Профілактичні заходи
Щоб усунути можливість появи такого захворювання, як полінейропатія, потрібно дотримуватися низки рекомендацій та розпоряджень.
Вони пов'язані з заходами, які зможуть застерегти від можливого ураження та порушення нормальної роботи периферичної нервової системи.
- Необхідно прибрати зі своєї життєдіяльності алкоголь.
- Обов'язково вживати захисні препарати при роботі з токсичними речовинами для того, щоб перешкоджати їх проникненню в організм.
- Рекомендується відстежувати якість продуктів, які ви вживаєте, тому що у разі отруєння цими продуктами запускається процес руйнування та порушення нормальної роботи нервових волокон. Це спричиняє розвиток полінейропатії.
- Слід уважно контролювати, у яких дозах ви приймаєте лікарські препарати і в жодному разі не вживати їх без потреби. Бажано суворо виконувати розпорядження лікаря та не займатися самолікуванням.
- Необхідно в обов'язковому порядку вживати заходів для виявлення у себе інфекційних або вірусних захворювань. Терміново потрібно звернутися до лікаря і не запускати ці хвороби, які потім можуть бути причиною розвитку полінейропатії.
Як правило, полінейропатії немає можливості запобігти.
Але, якщо виявивши її, ви відразу звернетеся до лікаря, цим ви отримаєте можливість в рази зменшити ступінь розвитку хвороби і період проходження реабілітації. Він полягає у відвідуванні фізіотерапевтичного кабінету та лікувальних масажів.
Навіть якщо у вас з'явилася якась недуга необхідно відразу повідомити про це лікаря, а не займатися самолікуванням, тому що ви не можете напевно знати симптоматику цього захворювання, переплутати його з іншим, і розпочати лікування не того.
І, в принципі, простіше боротися із хворобою, яка тільки починає свій розвиток, ніж із давно прогресуючою, яка потім у результаті може ще й спричинити всілякі ускладнення.
Відео: Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок
Як самостійно діагностувати у себе полінейропатію? У чому особливість діабетичної форми захворювання? Чому втрачається чутливість нервів?
Сенсорна полінейропатія
Сенсорна полінейропатія є хворобою, симптоми якої бувають викликані ураженням нейронів, які відповідають за моторні функції, через що функції рухового апарату можуть бути сильно порушені. Дане небезпечне захворювання дуже часто зустрічається у хворих на цукровий діабет. Так само, як і у випадках з іншими видами полінейропатій, одним із вирішальних факторів у виборі лікування та його подальших результатів є своєчасне виявлення захворювання.
Сенсорна полінейропатія може з'явитися у зв'язку з різними причинами, у тому числі у зв'язку з серйозними аутоімунними процесами, інтоксикаціями, спадковістю та інфекціями, при цьому найнебезпечнішим є випадок, коли дане захворювання передано у спадок або придбано через особливу генетичну схильність.
Головними симптомами цієї небезпечної сенсорної полінейропатії є втрата чутливості, безпричинні відчуття печіння, поколювання і сверблячки, відчуття вібрації в кінцівках, а також хворий починає гірше сприймати тепло та холод, перепад температур. При сенсорній полінейропатії також можливі негативні симптоми порушення чутливості, відчуття рукавичок і шкарпеток, порушення чутливості нижньої частини живота.
Залежно від цього, який тип нейронів пошкоджений, можна назвати три основні форми сенсорної полінейропатії: гипералгезичная форма, атактична форма і змішана форма. При атактичній формі захворювання відзначають такі симптоми як порушення координації руху, парестезія, оніміння, нестійкість (особливо при закритих очах). Сила м'язів зазвичай залишається незмінною, однак, при огляді лікарем та перевірці сили, пов'язаної зі втратою глибокої чутливості, вона може значно зменшитися.
Гіпералгезична форма має на увазі під собою такі симптоми, як вегетативна дисфункція, біль (найчастіше пекучий або пострілює), зниження больової чутливості, зниження температурної чутливості. Змішана форма сенсорної полінейропатії включає симптоми, характерні для вищезгаданих форм хвороби.
При сенсорній полінейропатії основні симптоми найчастіше асиметричні, особливо на початку захворювання. Так, наприклад, дана хвороба може початися з однієї ноги, при цьому друга довгий час залишатиметься абсолютно здоровою, проте в міру розвитку хвороби симптоми стають симетричнішими. Часто на ранніх стадіях хвороби бувають зачеплені не лише ноги, а й верхні кінцівки, а часом навіть тулуб та обличчя. Симптоми можуть розвинутися протягом кількох днів, і 1 – 2 місяців.
Досягши певного пункту, так би мовити, максимуму, багато симптомів найчастіше стабілізуються на тривалий час. Нерідко трапляється так, що симптоми зменшуються, але найчастіше, особливо при монофазному перебігу хвороби, вони зберігаються на одному рівні, який зазвичай досить високий або продовжують наростати. На відміну від синдрому Гійєна-Барре, захворювання на сенсорну полінейропатію відрізняється поганим відновленням функцій.
Знайшли помилку у тексті? Виділіть її та ще кілька слів, натисніть Ctrl+Enter
Порушення чутливості може варіювати від легкого оніміння до глибокої анестезії з артропатією і виразками. При цьому захворюванні часто спостерігається парестезія та спонтанні нестерпні болі. На даний момент повного пояснення цього унікального захворювання, в якому поєднується відсутність чутливості болючих подразників та сильні спонтанні болі, не знайдено.
Для діагностики сенсорної полінейропатії потрібний анамнез з ретельним виявленням інших хвороб, особливостями харчування, списком медикаментів, які хворий вживав, описи спадковості, попередніх інфекційних захворювань, які могли б вплинути на розвиток полінейропатії, оцінкою місць роботи хворого, на предмет констатації факту сприк , результати ЕНМГ, і навіть конкретні результати біопсії шкірних нервів та інших.
На сьогоднішній день лікування сенсорної полінейропатії досить погано розроблене. При лікуванні найчастіше використовують кортикостероїди, цитостатики, плазмаферез та імуноглобулін, проте занадто часто спроби лікування виявляються безуспішними. На тлі імунотерапії спостерігається частковий регрес симптомів та стабілізація стану, але причини такого результату до кінця не зрозумілі, проте, у будь-якому випадку, головну роль відіграє своєчасна терапія.
Також, як і в інших видах полінейропатій, своєчасна діагностика і початок лікування сприяє якщо не одужанню, то стабілізації стану хворого. У разі сенсорної полінейропатії, якщо хвороба не знайдена на ранній стадії, то після того, як значна частина нейронів загинула, неможливе здійснення суттєвого відновлення, проте можна сподіватися на зупинення прогресу захворювання та стабілізацію стану хворого.
Що означає полінейропатія нижніх кінцівок та які особливості лікування?
Полінейропатія нижніх кінцівок – поширена патологія, пов'язана з ураженням периферичних нервів. Недуга характеризується трофічними та вегето-судинними розладами, що зачіпають нижні кінцівки, проявляється порушенням чутливості та млявими паралічами.
Небезпека патології в тому, що з часом її прояви посилюються, виникають проблеми з пересуванням, що позначається на працездатності та перешкоджає повноцінному життю. Сьогодні розповімо про симптоми та лікування полінейропатії нижніх кінцівок, а також розглянемо методи, спрямовані на запобігання подальшому прогресу патології.
Полінейропатія нижніх кінцівок – чому вона виникає?
Полінейропатія нижніх кінцівок не є самостійним захворюванням. Згідно МКБ 10 даний стан вважається неврологічним синдромом, який супроводжує різні захворювання:
- цукровий діабет (діабетична полінейропатія нижніх кінцівок);
- хронічні інтоксикації алкоголем (алкогольна полінейропатія нижніх кінцівок);
- авітамінози (особливо при нестачі вітаміну В);
- тяжкі отруєння лікарськими засобами, миш'яком, свинцем чадним газом, метиловим спиртом (гострі аксональні полінейропатії);
- системні захворювання – біліарний цироз, злоякісні пухлини, лімфома, хвороби крові, нирок (хронічні аксональні полінейропатії);
- інфекційні захворювання (дифтерійна полінейропатія);
- спадкові та аутоімунні патології (демієлінізуючі полінейропатії).
Причиною недуги можуть стати найрізноманітніші розлади здоров'я та хронічні захворювання. Порушити роботу периферичної нервової системи можуть бути ракові пухлини. Крім того, ознаки полінейропатії можуть виявитися після курсу хіміотерапії.
Викликати проблеми з порушенням чутливості та ураженням нервових волокон можуть інфекційно-запальні процеси у суглобах, будь-які види інтоксикації організму (ліками, алкоголем, хімічними речовинами). У дітей ця недуга найчастіше є спадковою, наприклад, симптоми порфірійної полінейропатії проявляються у дитини відразу після народження.
Таким чином, всі фактори, що провокують розвиток патологічного стану, медики поділяють на кілька груп:
- метаболічні (пов'язані із порушенням обмінних процесів);
- спадкові;
- аутоімунні;
- інфекційно-токсичні;
- токсичні;
- аліментарні (викликані похибками у харчуванні).
Полінейропатія ніколи не виникає як самостійна недуга, ураження нервових волокон завжди пов'язане з етіологічним фактором, який негативно впливає на стан периферичної нервової системи.
клінічна картина
Полінейропатія верхніх і нижніх кінцівок починається з наростаючої м'язової слабкості, що пов'язано з ураженням нервових волокон, що розвивається. Насамперед ушкоджуються дистальні ділянки кінцівок. При цьому відчуття оніміння виникає в області стоп і поступово поширюється на всю ногу.
Хворі на полінейропатію пред'являють скарги на відчуття печіння, повзання мурашок, поколювання, оніміння кінцівок. Різного роду парестезії ускладнюються м'язовими болями. У міру наростання симптомів хворі зазнають вираженого дискомфорту навіть при випадковому дотику до проблемної області. На пізніх стадіях недуги відзначається хиткість ходи, порушення координації рухів, повна відсутність чутливості у сфері ураження нервових волокон.
М'язова атрофія виявляється у слабкості рук і ніг і у важких випадках може закінчитися парезами чи паралічами. Іноді неприємні відчуття у кінцівках виникають у стані спокою, змушуючи здійснювати рефлекторні рухи. Такі прояви медики характеризують як "синдром неспокійних ніг".
Патологія супроводжується вегетативними порушеннями, які виявляються судинними розладами (відчуттям холоду в уражених кінцівках, мармуровою блідістю шкіри) або трофічними ураженнями (виразками та тріщинами, лущенням та сухістю шкіри, появою пігментації).
Прояви полінейропатії складно не помітити, у міру прогресування патології вони стають очевидними не тільки для хворого, але і для оточуючих людей. Змінюється і важчає хода, оскільки ноги стають «ватними», виникають складнощі з пересуванням, людина важко долає навіть невеликі відстані, які раніше проходили за кілька хвилин. У міру прогресування патології наростає відчуття оніміння у кінцівках. Виникає больовий синдром, який проявляється по-різному, одна частина пацієнтів відчуває лише незначний дискомфорт, тоді як інша - скаржиться на ниючі або різкі болі.
У пацієнтів відзначається набряклість кінцівок, порушення колінних рефлексів, відсутність реакції на подразник. При цьому можлива поява лише одного або одразу кількох характерних симптомів, все залежить від тяжкості ураження конкретного нервового стовбура.
Класифікація
За характером течії полінейропатія нижніх кінцівок може бути:
- Гостра. Розвивається за 2-3 доби найчастіше на тлі найсильнішого отруєння медикаментами, метиловим спиртом, солями ртуті, свинцем. Лікування займає у середньому 10 днів.
- Підгостра. Симптоми поразки наростають поступово протягом кількох тижнів. Патологія зазвичай виникає на тлі токсикозу чи метаболічних порушень і потребує тривалого лікування.
- хронічна. Ця форма недуги прогресує на тлі цукрового діабету, алкоголізму, гіповітамінозів, хвороб крові чи онкології. Розвивається поступово, протягом тривалого часу (від півроку та довше).
З урахуванням ураження нервових волокон полінейропатію поділяють на кілька видів:
- Моторна (рухова). Поразки зазнають нейрони, відповідальні за рух, унаслідок чого утрудняються або повністю втрачаються рухові функції.
- Сенсорна полінейропатія нижніх кінцівок. Пошкоджуються нервові волокна, що безпосередньо пов'язані з чутливістю. У результаті хворобливі відчуття, що колють, виникають навіть при легкому дотику до проблемної області.
- Вегетативна. Відзначається порушення регуляційних функцій, що супроводжується такими проявами як гіпотермія, сильна слабкість, рясна відокремлення поту.
- Змішана нейропатія нижніх кінцівок. Ця форма включає різноманітні симптоми з усіх перелічених вище станів.
Залежно від ураження клітинних нервових структур, полінейропатія може бути:
- Аксональна. Уражається осьовий циліндр нервових волокон, що веде до зниження чутливості та порушення рухових функцій.
- Демієлінізуюча. Руйнується мієлін, який утворює оболонку нервів, в результаті виникає больовий синдром, що супроводжується запаленням нервових корінців та слабкістю мускулатури проксимальних та дистальних ділянок кінцівок.
Демієлінізуюча форма полінейропатії - найважча форма захворювання, механізм розвитку якої досі повністю не вивчений. Проте в результаті цілого ряду досліджень вчені висунули теорію про аутоімунний характер патології. При цьому імунна система людини сприймає власні клітини як чужорідні та виробляє специфічні антитіла, які атакують коріння нервових клітин, руйнуючи їх мієлінові оболонки. У результаті нервові волокна втрачають свої функції та провокують іннервацію та слабкість м'язів.
Діагностика
При підозрі на полінейропатію пацієнту доведеться пройти низку діагностичних процедур, що включають лабораторні та інструментальні дослідження. Після збору анамнезу лікар проведе зовнішній огляд, досліджує рефлекси, після чого направить хворого до лабораторії для здавання крові на загальний та біохімічний аналіз.
Крім того, пацієнту зроблять УЗД внутрішніх органів, рентгенографію уражених ділянок, здійснять забір цереброспінальної рідини. За потреби візьмуть біопсію нервових волокон на дослідження. До вибору схеми лікування приступають лише після повноцінного обстеження та постановки діагнозу.
Лікування
Основою лікувальних заходів при полінейропатії є поєднання медикаментозних та фізіотерапевтичних методів, спрямованих на запобігання прогресу патології та відновлення порушеної іннервації нервових волокон. Методи терапії багато залежатимуть від причини, що сприяє розвитку патології.
Якщо виною усьому тяжкі хронічні захворювання, насамперед займаються лікуванням основної хвороби. Так, при діабетичній полінейропатії підбирають препарати, які впливатимуть на рівень глікемічного індексу, а саму терапію здійснюють поетапно. Спершу коригують режим харчування, нормалізують масу тіла, розробляють для хворого комплекс лікувальної гімнастики. Надалі до схеми лікування включають нейротропні вітаміни та ін'єкції альфа-ліпоєвої кислоти, призначають імуносупресивні засоби та глюкокортикоїди.
При токсичній природі захворювання в першу чергу проводять детоксикаційні заходи, після чого призначають медикаментозні засоби. Якщо патологія розвивається і натомість порушення функцій щитовидної залози, у процесі лікування використовують гормональні препарати. Злоякісні новоутворення лікують оперативним шляхом, видаляючи пухлину, яка стискає нервові коріння.
Для розробки кінцівок та усунення рухових порушень застосовують методи лікувальної фізкультури (ЛФК). Відновити чутливість допомагають вітаміни групи В, для усунення больового синдрому призначають анальгетики у формі мазей, таблеток або ін'єкцій.
Основні групи препаратів для лікування полінейропатії
Метаболічні засоби
Це препарати першого вибору при лікуванні полінейропатії, їх терапевтична дія спрямована на покращення кровообігу в області ушкодження, покращення трофіки тканин та регенерацію нервових волокон. Найчастіше до схеми лікування включають медикаменти з цього списку:
Дія препаратів спрямована на покращення нервово-м'язової провідності, прискорення метаболізму, покращення постачання тканин кров'ю та киснем. Метаболічні засоби здатні чинити антиоксидантну дію, боротися з вільними радикалами, зупиняти процеси руйнування нервової тканини та сприяти відновленню порушених функцій.
Вітамінні комплекси
У процесі лікування важлива роль приділяється вітамінам групи В (В1, В12, В6). Перевага надається комбінованим препаратам, які випускають у таблетованій формі або у вигляді ін'єкцій. Серед ін'єкційних форм найчастіше призначають:
Крім оптимального набору вітамінів до складу цих медикаментів входить лідокаїн, який додатково забезпечує знеболюючий ефект. Після курсу ін'єкцій призначають вітамінні препарати у таблетованій формі – Нейромультивіт, Нейробіон, Келтікан.
Знеболюючі препарати
При полінейропатії застосування звичайних знеболювальних засобів (Анальгін, Пенталгін, Седальгін) не дає потрібного ефекту. Раніше для усунення больового синдрому призначали ін'єкції Лідокаїну. Але його застосування провокувало стрибки артеріального тиску та порушення серцевого ритму. Сьогодні розроблений безпечніший варіант, що дозволяє наносити анестетик місцево. Для усунення болю рекомендують застосовувати пластир Версатіс, основу якого становить лідокаїн. Його просто закріплюють на проблемній ділянці, що дозволяє добиватися знеболювання без подразнення та побічних реакцій.
Якщо больовий синдром має чітке місце локалізації, можна застосовувати місцеві засоби – мазі та гелі з знеболювальною дією (наприклад, Капсикам).
Добре справляються з проявами больового синдрому протисудомні препарати – Габапентин, Нейронтин, Лірика, які випускають у формі капсул або таблеток. Прийом таких засобів починають із мінімальних доз, поступово збільшуючи обсяг ліків. Терапевтична дія не миттєва, вона накопичується поступово. Про ефективність препарату можна судити не раніше ніж через 1-2 тижні від початку прийому.
У важких випадках, коли біль не вдається зняти переліченими вище засобами, призначають опіоїдні анальгетики (Трамадол) у комбінації з препаратом Залдіар. За потреби лікар може призначити прийом антидепресантів. Найчастіше призначають Амітриптиллін, при поганій переносимості - Людіоміл або Венлаксор.
Медикаменти, що покращують нервову провідність
У процесі лікування полінейропатії обов'язково залучають препарати, що покращують провідність нервового імпульсу до рук та ніг. Відновити чутливість допомагають таблетки або ін'єкції Аксамона, Амірідіна або Нейромідіна. Курс терапії цими засобами досить тривалий – не менше місяця.
У процесі лікування лікар може комбінувати різні групи препаратів, щоб досягти найбільш вираженого терапевтичного ефекту.
Методи фізіотерапії
Поряд із методами лікувальної фізкультури до складу комплексного лікування полінейропатії обов'язково включають фізіотерапевтичні процедури. Лікар може рекомендувати такі методики:
- дарсонвалізацію;
- ультратонотерапію;
- прийом гальванічних ванн;
- парафінові або озокеритові аплікації;
- електрофорез лікарський;
- лікувальний масаж;
- підводний душ-масаж.
Хворого обов'язково чекають на заняття лікувальною гімнастикою під керівництвом досвідченого інструктора, який в індивідуальному порядку підбере програму реабілітації та проводитиме оздоровчі заняття.
Регулярні курси фізіотерапії допоможуть повернути м'язовий тонус, відновити втрачену чутливість, покращити постачання тканин киснем, поживними речовинами, активізувати нервову провідність і буквально поставити хворого на ноги.
Дисметаболічна (автономна, спадкова, дистальна, сенсомоторна, амілоїдна) полінейропатія
Дисметаболічна полінейропатія - це недуга, яка може розвиватися на тлі наявності соматичних проблем, зумовлених порушеннями метаболізму:
- цукровий діабет;
- хворобами нирок, печінки;
- проблемами органів травного тракту.
Зазначені захворювання стають причиною недостатності тіаміну та інших вітамінів. Крім цього, досить часто можуть спостерігатися множинні ураження периферичних нервових закінчень.
Діабетична полінейропатія розвивається при цукровому діабеті у 90% випадків. Точна кількість подібних проблем безпосередньо залежатиме від тривалості перебігу діабету, однак, жодним чином не залежить від ступеня його тяжкості.
Симптоми полінейропатії можуть ставати ще й провісниками цього захворювання.
Важливим фактором розвитку нейропатії може стати гіпоксія із змінами. З огляду на це буде порушено використання цукру периферичними нервами.
В результаті збоїв процесу гліколізу накопичуватиметься надлишок молочної кислоти та піровиноградної. Відзначено випадки зміни процесу фосфорилювання тіаміну.
Не останню роль відіграватиме порушення в інших видах обміну, які присутні на тлі цукрового діабету:
Клінічна картина захворювання
У кожному конкретному випадку перебіг дисметаболічної полінейропатії може бути різним. Якщо хвороба розвивається досить рано і проявляється суттєвим зниженням вібраційної чутливості, то можуть спостерігатися випадання колінних та ахілових рефлексів.
Цей субклінічний випадок полінейропатії не викликає хворобливих відчуттів, але розвивається протягом кількох років поспіль.
Діабетична полінейропатія може характеризуватись підгострим або навіть гострим розвитком. У такому разі відбувається ураження окремих ділянок нервових стволів. Як правило, настає ураження нервів:
Зазначені проблеми можуть супроводжуватися парезом відповідних груп м'язів, болями і розладом чутливості. Якщо був уражений стегновий нерв, то у такому разі спостерігається випадання колінних рефлексів.
Крім цього, відмічені пошкодження черепних нервів (відвідний, трійчастий, окоруховий).
Існує і третій вид перебігу діабетичної полінейропатії. Він характеризується ураженням деяких нервів кінцівок та розвитком чутливих та рухових розладів (особливо страждають нижні кінцівки).
Можуть повністю зникати сухожильні рефлекси, а при пальпації відчувається болючість нервових стовбурів.
Нерідкі при полінейропатії вегетативні та трофічні розлади. Розвиваються проблеми з сечовипусканням та постуральна гіпотензія.
Як лікувати?
Насамперед, слід зробити коригування вуглеводного обміну за допомогою ін'єкцій інсуліну та спеціальної збалансованої дієти. Лікар може рекомендувати:
Буде показаний регламент заходів, які застосовують при рятуванні від нейропатії.
Полінейропатія при системних недугах
Якщо у хворого спостерігається червоний вовчак, що вражає шкірні покриви, нирки та суглоби, то в такому разі полінейропатія характеризується розвитком паралічу або парезу проксимальних м'язів, випаданням деяких рефлексів сухожиль. Ще можливо істотне зниження сприйнятливості до болю.
У деяких випадках ознаки полінейропатії можуть стати першими проявами розвитку основної недуги. Медицина знає форми із суттєвим ураженням різних нервів рук та ніг.
У цьому випадку йтиметься про мононейропатію. При тяжкому перебігу ревматоїдного артриту також спостерігається полінейропатія. Спочатку вона виявлятиметься чутливими порушеннями, а потім досить тяжкою сенсомоторною нейропатією.
Якщо є вузликовий періартеріїт, то розвивається послідовна нейропатія окремих черепних і спинномозкових нервів. Подібні порушення будуть пов'язані з тяжкими розладами:
Розглянута форма нейропатії найчастіше супроводжується симптомами ангіопатії запального характеру інших органах і системах.
Спадкова полінейропатія
Насамперед, це полінейропатія, що розвивається при порфірії (генетичних ферментних порушеннях). Основними симптомами цієї спадкової недуги стають:
- больові відчуття у черевній порожнині;
- підвищення рівня артеріального тиску;
- ураження центральної нервової системи;
- продукування сечі з характерним темним кольором.
Порфірійна полінейропатія буде виявлена завдяки неврологічному комплексу симптомів. У цьому випадку виникають болі, слабкість у м'язах, парестезія (верхніх та нижніх кінцівок). Моторні прояви можуть поступово наростати, аж до дистального паралічу або парезу.
При цьому недузі хворий відчує:
- болючість нервових стовбурів;
- випадання всіх типів чутливості.
Для встановлення адекватного діагнозу лікар враховуватиме всі наявні симптоми порушення обміну порфіринів. Для позбавлення від недуги лікар рекомендує внутрішньовенне та пероральне введення глюкози у дозі до 400 мг (таке ж лікування показано при інших формах полінейропатії).
Полінейропатія амілоїдна
Амілоїдний різновид полінейропатії розвивається у тих пацієнтів, які мають в анамнезі спадковий амілоїдоз. Його основними клінічними симптомами стають:
- розлади стільця (запор та пронос);
- біль у травному тракті;
- серцева недостатність;
- макроглосія (збільшення розмірів мови).
При цьому недузі переважають сенсорні порушення, наприклад, болючість кінцівок, випадання больової та температурної чутливості. На пізніших стадіях до розладів приєднуються ще парези.
Щодо адекватної терапії, то на сьогоднішній момент її не існує.
Дистальна сенсорно-моторна полінейропатія
При цукровому діабеті найчастіше страждають довгі нервові волокна. Діабетична полінейропатія спостерігається у 40% діабетиків. Для цього різновиду недуги характерна відсутність відчуття тиску, зміни навколишньої температури, болю, вібрації та розташування щодо інших предметів.
Сенсорна полінейропатія небезпечна тим, що діабетик може не відчувати болю, ні високих температур.
На нижніх кінцівках з'являються виразки, гнояться рани на нозі. Не виключені серйозні ушкодження суглобів та переломи.
Сенсомоторна полінейропатія може проявлятися активною симптоматикою, наприклад, досить сильними больовими відчуттями в ногах, які особливо посилюються вночі.
У міру розвитку захворювання спостерігатиметься порушення у роботі опорно-рухового апарату. При цьому відбувається:
- деформація кісток;
- дистрофія м'язів;
- надмірна сухість шкірних покривів;
- виникнення пігментних плям;
- червоний відтінок шкіри;
- дисфункція потових залоз.
Найсуттєвішими симптомами дистальної полінейропатії при цукровому діабеті стануть виразки, що виникають між пальцями ніг та на підошвах стоп. Поразки не здатні викликати дискомфортних відчуттів через відсутність болю. У запущених випадках йтиметься про ампутацію кінцівок.
Автономна полінейропатія при діабеті
За наявності уражень автономної нервової системи на тлі перебігу цукрового діабету хворий відчуватиме:
- потемніння в очах;
- непритомність після прийняття вертикального становища;
- запаморочення.
Дана форма полінейропатії буде супроводжена збоями у нормальній роботі травного тракту, що проявляється уповільненням надходження їжі кишечник. З огляду на це практично неможливо стабілізувати концентрацію глюкози в крові діабетика.
Причиною раптового смерті може стати порушення ритму серця при діабетичній полінейропатії.
Ті люди, хто страждають на вказану недугу, відчуватимуть проблеми з боку сечостатевої системи – виникає нетримання сечі. Сечовий міхур втратить здатність повністю випорожнюватися, що стає причиною розвитку інфекційних недуг. У чоловіків буде відзначено еректильну дисфункцію на тлі автономної полінейропатії, а у жінок диспареунія (неможливість досягти оргазму).
Полінейропатія: діабетична, нижніх кінцівок, алкогольна (токсична) та інші
Полінейропатія є ураженням периферичних нервів і кровоносних судин, які забезпечують їх харчуванням. Цей патологічний процес іноді називають поліневропатією, змінюючи одну літеру, нейропатією, полірадикулонейропатією або поліневритом, проте останнє (поліневрит) сприймається як запалення, а для периферичних нервів справжній запальний процес якось не характерний, якщо він і зустрічається, то дуже рідко.
Основу полінейропатій складають інші фактори: порушення обміну (яскравий приклад – діабетична полінейропатія), ішемічні фактори, механічні пошкодження, які дають морфологічні зміни в нервових волокнах. І навіть інфекція, що потрапила в нервові волокна, не дає типового запалення, а проявляється як алергічна реакція. Саме тому слово «поліневрити» поступово йде з термінології.
Якщо, крім периферичних нервів, порушення зачіпають коріння спинного мозку, хворобу починають називати полірадикулонейропатією. Патологічний процес найбільш помітний при поразці дистальних відділів ніг (полінейропатія нижніх кінцівок) – його видає характерна «півняча хода» хворого.
Причини розвитку даної патології найрізноманітніші, практично будь-який фактор, який негативно вплинув на організм хоча б один раз, здатний призвести до виникнення хвороби, при цьому окремі випадки захворювання назавжди залишаються загадкою.
Як зрозуміти діагноз?
Найчастіше пацієнти в «діагнозі» бачать непросто слово «полінейропатія», зазвичай до нього додано певне визначення. І якщо слова «алкогольна» чи «токсична» більш-менш зрозумілі людям, то інші терміни («аксональна» та «демієлінізуюча») викликають питання. Щоб читачеві були зрозумілі значення цих визначень, доведеться, спираючись на дані різних джерел, спробувати якось класифікувати цю патологію, оскільки загальноприйнятого варіанта класифікації на сьогоднішній день поки що не розроблено.
За походженням виділяють такі форми поліневропатії:
- Аліментарну.
- Спадкову.
- Аутоімунну.
- Метаболічну (печінкова, уремічна, діабетична полінейропатія).
- Токсичну.
- Інфекційно-токсичну.
Тим часом, у літературі можна зустріти й інший розподіл хвороби за етіологічним фактором, де розрізняють: запальні, хоча справжнє запалення відносять до розряду вкрай рідкісних, токсичні, алергічні та травматичні варіанти.
демієлінізація при нейропатії
Залежно від типу патологічного процесу виділено дві форми захворювання та, схоже, думки тут не розходяться:
- Аксональна полінейропатія – вона виникає у разі пошкодження аксона;
- Демієлінізуюча - формується від демієлінізації нервових волокон.
Слід зазначити, що ці дві форми недовго, а тому не завжди, існують у чистому вигляді: при первинному ураженні аксона як вторинна патологія приєднується демієлінізуючий компонент, а при демієлінізації – аксональний.
Немає особливих розбіжностей щодо класифікації полінейропатії характером перебігу, тому в описі хвороби можна зустріти:
Крім цього, залежно від переважання симптомів того чи іншого виду нейропатії, розрізняють моторну, сенсорну вегетативні форми, які, однак, в ізольованому вигляді трапляються досить рідко, частіше відзначаються моторно-сенсорні або сенсорно-вегетативні типи хвороби.
Описати (або тільки перерахувати) всі види нейропатії досить складно - їх дуже багато, проте слід мати на увазі, що незалежно від етіологічного фактора всі форми мають загальні клінічні прояви, які так само, як і походження, визначають терапевтичний підхід та прогноз захворювання .
Симптоми полінейропатії
типові зони ураження при полінейропатії
Системне ураження периферичних нервів відносять до головних клінічних проявів, характерних для всієї групи нейропатій і не так важливо: якому типу належить і в якому напрямку рухається патологічний процес – основні симптоми будуть присутні:
- М'язова слабкість та атрофія;
- Зниження сухожильних рефлексів;
- Периферичні парези;
- Розлад чутливості у дистальних відділах кінцівок (гіпостезії, парастезії, гіперстезії);
- Трофічні вегетативно-судинні порушення.
Демієлінізуючі ПНП виявляються, в основному, стражданням великих мієлінових (рухових та чутливих) нервових волокон, у той час як безмієлінові вегетативні та чутливі нерви, що забезпечують поверхневу чутливість, не залучаючись особливо в процес, залишаються цілими та безпековими. Даний варіант хвороби проявляється випаданням глибоких рефлексів та порушенням вібраційних відчуттів з відносним збереженням поверхневої чутливості. Демієлінізація, торкаючись не лише дистальних відділів кінцівок, з часом розширює межі і починає поширюватися на коріння, проявляючись:
- Периферичні парези;
- Слабкістю кінцівок (дистальних відділів);
- Потовщення нервів у разі хронічного перебігу.
Така полінейропатія нижніх кінцівок не належить до незворотних процесів. За умови усунення етіологічного фактора та проведення адекватного лікування мієлінові оболонки відновлюються та протягом 1,5 – 2 місяців відбувається регрес неврологічної симптоматики.
Аксональні нейропатії можуть торкатися волокна різного виду з поступовим розвитком патологічного стану. До характерних симптомів такого роду ПНП можна віднести:
- Чутливі (больові, температурні) порушення;
- вегетативні розлади;
- Відсутність порушень глибоких рефлексів ранньому етапі хвороби.
Навряд чи очікується повного відновлення втрачених функціональних здібностей у разі аксонопатії. Аксони регенеруються повільно, а відростки аксонів, що збереглися, хоч і намагаються компенсувати втрату, але не мають можливості зробити це повною мірою.
Однак, враховуючи те, що для отримання гарного ефекту від терапевтичних заходів, насамперед, важливий причинний фактор, його пошуку приділяється особлива увага.
Які чинники змушують страждати на периферичні нерви?
ураження НК при діабеті
Цукровий діабет – головна причина
Найчастіше нейропатію мають на увазі, коли говорять про ускладнення дуже поширеного по всій земній кулі захворювання – цукрового діабету (діабетична нейропатія, діабетична стопа), тому не можна не підкреслити його чільне положення у списку причин. Ураження дрібних судин при цукровому діабеті відзначається у половини і більше пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Коли виявить себе хвороба - прогнозувати складно, це може статися ще на початку захворювання і стати першими симптомами ЦД, або розвиток захворювання може відкластися на невизначений термін, який обчислюється багатьма роками.
Головним фактором, що запускає механізм розвитку діабетичної нейропатії, виступає ішемічний компонент і метаболічні розлади в нервовому волокні.
Поява перших неврологічних ознак діабетичної полінейропатії (відчуття вібрації на кісточках коротшає, ахіллові рефлекси знижуються) не дає підстави вважати, що хвороба почне стрімкий розвиток. З цими симптомами діабетик може прожити довгі роки, не пред'являючи інших скарг до початку прогресування процесу, коли клінічна картина набуває типового для нейропатії забарвлення:
- З'являється сильна, дуже болісна болючість у стопах і гомілках, яка в теплі і в спокої набуває ще більшої гостроти;
- Стопи стають слабкими;
- Починає страждати вегетативна іннервація;
- Інтенсивність болю з часом продовжує наростати – вони стають нестерпними;
- Одночасно з наростанням болю з'являється сверблячка (не завжди, але дуже часто), змінюється колір шкірних покривів (від фіолетового до чорного);
- Формується діабетична стопа, що призводить не тільки до зниження функціональних можливостей нижніх кінцівок, але нерідко є причиною їхньої ампутації.
Полінейропатія нижніх кінцівок, що розвивається на тлі цукрового діабету – це найчастіше серйозне ускладнення «цукрової» хвороби 2 типу і головний біль ендокринологів, тому встановлений діагноз (ЦД) є приводом для профілактики ураження нервових волокон, а поява перших ознак – для перегляду терапії бік підвищення ефективності. Крім заходів, спрямованих на компенсацію основного захворювання (ЦД), призначається лікування, яке передбачає поліпшення кровопостачання, знімає набряклість, що перешкоджає проникненню інфекції (антибактеріальна терапія місцево).
Діабетична нейропатія, відео – програма «Жити здорово!»
Запустити механізм формування нейропатії та зробити її супутньою, крім цукрового діабету можуть й інші захворювання: гематологічна патологія, колагенози, біліарний цироз, новоутворення, гіпотиреоз, множинна мієлома та ін.
Дефіцит вітамінів групи В
Дефіцит окремих вітамінів із групи В (В1, В12, В6), які від природи мають нейротропний ефект (позитивно впливають на ЦНС і периферичні нерви), тому в медикаментозній формі використовуються як важливі засоби патогенетичного лікування. Звичайно, якщо в організмі з якихось причин складеться недолік цих вітамінів, який не буде швидко заповнений, то незабаром заявлять про себе симптоми хронічної аксональної полінейропатії.
- Дефіцит вітаміну В1 (тіамін) викликає нейропатію нижніх кінцівок, що нагадує діабетичну або алкогольну;
- Недолік В6 (піридоксин) - формує переважно сенсорні порушення, що виявляються онімінням і поколюванням;
- Нестача В12 (ціанокобаломін) – найчастіше призводить до дегенерації спинного мозку та ураження задніх канатиків, іноді – до розвитку сенсорних порушень з онімінням та поколюванням.
Основним методом лікування полінейропатії подібного типу є введення вітамінів групи В та аскорбінової кислоти у терапевтичних дозах, а також дієта, насичена даними корисними речовинами.
Токсична форма
Токсична форма захворювання з ураженням черепних нервів може розвиватися як ускладнення інфекційного процесу, що викликається такими агентами, як бацила Леффлера (дифтерійна паличка – дифтерійна нейропатія), вірус герпесу, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ).
Тяжкі інтоксикації, що розвиваються внаслідок проникнення в кров чужих людському організму речовин, які потрапляють туди випадково або навмисно з метою звести рахунки з життям: миш'як, метанол, який плутають з етанолом, чадний газ, дихлофос та інші фосфорорганічні (або отруйні). Токсичну полінейропатію формує і хронічне вживання алкогольних напоїв, різниця лише в тому, що перелічені вище отрути діють дуже швидко і вражають нерви за 2-4 дні, викликаючи гостру аксональну полінейропатію, а алкоголік труїть свій організм місяцями і роками, створюючи грунт для прогресування патологічного процесу. У більшості випадків протягом півроку людина, яка страждає на алкоголізм, «використовує свої шанси» отримати дану хворобу.
Алкогольна полінейропатія розвивається у 2 - 3% людей, які не знають заходів у міцних напоях, і знаходиться на другому місці після діабетичної. Основну роль формуванні патологічного процесу грають 2 чинники: 1) токсична дія етанолу на нервову систему, 2) метаболічні порушення в нервах. Від впливу алкоголю страждають не тільки периферичні нерви, певні зміни зачіпають головний і спинний мозок.
Симптоми алкогольної полінейропатії розвиваються поступово:
- Болі в ликах, що посилюються при натисканні, та парестезії в дистальних відділах з'являються першими;
- Дещо пізніше приходить слабкість і паралічі, які стосуються як верхніх кінцівок, так і нижніх;
- Паретична мускулатура швидко починає атрофуватись;
- Глибокі рефлекси підвищуються, їх зони розширюються;
- Починає проявлятися порушення поверхневої чутливості на кшталт шкарпеток і рукавичок;
- Поглиблення клінічних проявів за відсутності лікування може призвести до того, що зовнішні ознаки ПНП починають нагадувати спинну сухотку при сифілісі, проте відсутність характерних симптомів (RW – позитивна, порушення сечовипускання, «простріли») вказує на інший причинний фактор та інший тип нейропатії, нічого спільного з сифілісом не має.
Іноді алкогольна полінейропатія стрімко розвивається і відбувається це зазвичай після сильного переохолодження. Для такого типу характерний широкий діапазон змін у нервовій системі, хворі, як правило, мають «промовистий» зовнішній вигляд і пред'являють масу скарг. Вазомоторні, секреторні та трофічні порушення є причиною посиленого потовиділення, набряклості дистальних відділів нижніх та верхніх кінцівок, зміни температури та кольору шкірних покривів.
Больові відчуття при алкогольній полінейропатії можуть наростати протягом кількох місяців. Тим часом своєчасне лікування, яке включає вітамінотерапію, ноотропи, фізіотерапевтичні процедури, прозерин, здатне повернути розвиток процесу назад.
На закінчення цього розділу слід згадати про нейропатію, що розвивається від вживання речовин, призначених для лікування та профілактики хвороб. Медикаментозна полінейропатія розвивається на тлі лікування препаратами, які важко віднести до простих: солі золота, вісмут, сульфаніламіди, протисудомні, антибактеріальні та хіміопрепарати. В інших випадках периферичні нерви можуть уражатися після походу на щеплення (введення вакцин та сироваток).
Травми, компресія, переохолодження та невідомий фактор
У цьому підрозділі ми зібрали дещо схожі причини, адже нерідко можна чути, що прояви хвороби розвинулися після забиття або переохолодження, іноді ознаки полінейропатії з'явилися в результаті інфекції або внаслідок компресійних синдромів, на які так багатий остеохондроз хребта.
Таким чином, причиною нейропатії нерідко виступають:
- Травми. Механічне пошкодження нервів внаслідок травм (забитих місць, вивихів, відкритих і закритих переломів, невдалих оперативних втручань) може стати причиною нейропатії нижніх або верхніх кінцівок з парестезією, онімінням, поколюванням. Наприклад, травматичне порушення цілісності ліктьового нерва однієї з верхніх кінцівок дає типову картину ліктьової нейропатії: зігнуті мляві пальці, рука з ознаками м'язової атрофії, втрата функціональної здатності.
зв'язок рівня ураження хребта з органами
Компресія нервових корінців. Компресійний синдром при остеохондрозі або грижі міжхребцевих дисків, де симптоми страждання периферичних нервів частіше носять минущий характер, може стати причиною радикулопатії як верхніх кінцівок, так і нижніх, що супроводжується руховими, чутливими та вегетативними розладами. Дегенеративно-дистрофічні зміни більшою мірою стосуються нижніх відділів хребта (остеохондроз та його наслідки) і за відсутності чи неефективності лікування нерідко призводять до компресії нервових корінців, яка може легко обернутися розвитком нейропатії нижніх кінцівок. Компресійний синдром, що виникає в результаті прогресування ревматоїдного артриту, розвитку пухлини, проведення медичних маніпуляцій, загрожує утиском нервів верхніх кінцівок, що часто витікає в нейропатію плечового сплетення (плечовий плексит) або ліктьову нейропатію.
Особливий інтерес викликає полінейропатія, яку спочатку назвали післяпологовим поліневритом. При подальшому вивченні цього патологічного стану з'ясувалося, що він не настільки післяпологовий і здатний розвиватися на будь-якому терміні вагітності, тому зараз хвороби дано іншу назву - полінейропатія вагітних.
Походження ПНП вагітних пов'язують:
- З нестачею вітамінів (групи В – особливо) під час вагітності;
- З підвищеною чутливістю до білків, які потрапляють в організм жінки від плаценти та плоду та є для неї чужорідними;
- З токсичним впливом продуктів обміну на периферичні нерви.
Симптоми полінейропатії нижніх кінцівок (парестезії, парези, паралічі та болі) з'являються на тлі повного благополуччя, проте нерідко розвиток хвороби на цьому не закінчується і до симптомів ПНП приєднуються ознаки інтоксикації (загальна слабкість, нудота, блювання та ін.).
Основне лікування цієї патології - призначення вітамінних комплексів, що містять вітаміни групи В, десенсибілізуюча терапія.
Спадковість
Спадкові нейропатії являють собою неоднорідну групу патологічних станів: деякі мутації генів зумовлюють одну єдину ознаку, а інші, навпаки, дають масу різних симптомів, серед яких виявляє себе ураження периферичних нервів.
До метаболічних нейропатій відносять амілоїдози, отримані у спадок, а також порфірії та порушення ліпідного обміну того ж походження. Загадкові форми являють собою спадкові моторно-сенсорні (синдром Шарко-Марі-Тута) і сенсорно-вегетативні типи (хвороба Фабрі). Як приклад спадкових ПНП наведемо хворобу Фабрі (ознака, зчеплена зі статтю, лізосомна хвороба накопичення), при якій нейропатія виступає як один із численних симптомів. Оскільки ген, який контролює цю патологію, знаходиться в Х-хромосомі, переважно хворіють чоловіки, що зрозуміло - вони мають тільки одну Х-хромосому і, якщо вона виявилася дефектною, хвороба неминуча. Однак відомі випадки захворювання жінок, але чому це відбувається – від генетиків досі однозначної відповіді не було. Захворювання має багату симптоматику (непереносимість навантажень, зниження потовиділення, ураження внутрішніх органів) та характерний зовнішній вигляд хворого (акромегалія). Прояви нейропатії однаковою мірою можуть зачіпати і нижні і верхні кінцівки: ступні та долоні відчувають постійне печіння, оніміння, болючість. Симптоми посилюються при кризі, що провокується стресом, холодовою або тепловою дією.
Лікування
Хоча лікування полінейропатії визначається з урахуванням причинного фактора та передбачає вплив на основне захворювання, що спричинило ураження периферичних нервів, терапевтичні заходи мають бути комплексними з одночасною спрямованістю на ліквідацію симптомів ПНП.
Проблема лікування метаболічних форм ПНП, якими насамперед є найпоширеніші типи: діабетична полінейропатія (ускладнення цукрового діабету 2 типу) та алкогольна полінейропатія (наслідок хронічної алкогольної інтоксикації). Як правило, ці, а нерідко й інші нейропатії супроводжуються інтенсивним больовим синдромом і вираженим порушенням чутливості. Для зменшення клінічних проявів сучасна медицина пропонує різні методи лікування:
- Вітамінотерапія. Комбіновані препарати, що містять у фармацевтичних дозах вітаміни В1, В6, В12 (нейромультивіт, мильгамма), йдуть у числі перших. Вони дають добрий знеболюючий ефект, ліквідують розлад чутливості за рахунок покращення здатності нервів до відновлення своїх структурних компонентів, здійснюють антиоксидантний захист. До лікування ПНП залучають природні форми перелічених вітамінів, комбінуючи їх, і навіть інші лікарські засоби цієї фармакологічної групи (вітаміни А, З, Е).
- Знеболюючі препарати. Для усунення болю застосовують, в основному, ненаркотичні анальгетики (аспірин, трамал) і нестероїдні протизапальні (НПЗП), проте при сильних больових відчуттях в інших випадках призначають кодеїн і навіть морфій. До аналгетичної терапії вважають за доцільне додавати Магне В6, який підвищує ефективність лікування аналгетиками.
- Глюкокортикоїди, плазмаферез, імуносупресанти. Останні результати наукових досліджень показали, що в патогенезі деяких ПНП основна роль належить збоям у тканинному імунітет, тому тривала імуномодуляція за допомогою медикаментозних засобів дуже себе виправдовує. У цих випадках використовують такі препарати, як азатіоприн, циклоспорин, опромінення лімфатичної системи + циклофосфан. Однак при тяжкому стані пацієнта імуносупресанти нерідко комбінують з гормонами або плазмаферезом (азатіоприн + преднізолон, азатіоприн + плазмаферез). Нерідко як допоміжні ліки призначають ербісол, який являє собою комплекс природних органічних сполук, що володіє багатоспрямованою дією (імуномодулююча, протизапальна, антиоксидантна, мембрано-стабілізуюча). Тим часом, схеми гормонотерапії (преднізолон, метилпреднізолон) з наростанням та зменшенням дози (з урахуванням стану пацієнта) визначає лише лікар. Він також комбінує гормонотерапію з імуноглобулінами (імуноглобулін людини нормальний, сандоглобулін) або плазмаферезом. Ці заходи проводяться в стаціонарних умовах.
- Інші препарати. При полінейропатії призначаються й інші лікарські засоби: сприяють прискоренню утилізації глюкози, поліпшенню живлення тканин і реологічних властивостей крові, що мають сечогінну, судинорозширювальну, венотонічну дію (всі ці якості містить у собі інстенон), а також препарати, що покращують клітинний метаболізмактів. -м'язову провідність (прозерин), що нормалізують кровотік у мікроциркуляторному руслі (трентал), що регулюють окисно-відновні реакції в тканинах (фосфаден). В окремих випадках проводиться дезінтоксикаційна або десенсибілізуюча терапія. У листку призначень хворого на ПНП можна зустріти широке коло препаратів з різних фармакологічних груп: церебролізин, оксипін, пікамелон, енкад, пантотенат кальцію… Що призначити і чим це обґрунтувати – подумає лікар.
Полінейропатія (залежно від свого походження та клінічних проявів) іноді надовго може прикувати пацієнта у ліжку. І він сам, і, особливо, його близькі повинні пам'ятати, що не всі у владі хімічних сполук, які називають ліками. Неабияку роль відіграє правильне харчування, реабілітаційні заходи і, особливо – догляд та турбота.
Діабетична полінейропатія (ДП) – одне з найбільш тяжких та поширених ускладнень цукрового діабету, яке незадовільно діагностується, характеризується:вираженою больовою симптоматикою
рядом тяжких клінічних порушень
ранньою інвалідизацією пацієнтів
значним погіршенням якості життя хворих загалом
Прояви ДП корелюють:
з тривалістю захворювання
з віком пацієнтів
Дане ускладнення ( діабетична полінейропатія) за своєю природою є гетерогенним, оскільки вражає проксимальні та дистальні периферичні сенсорні та моторні нерви, а також автономну нервову систему.
Неврологічні ускладнення з однаковою частотою зустрічаються за всіх типах ЦД.
Найбільш тяжкі прояви ДП наводять:
при соматичній ДПдо розвитку виразкових уражень нижніх кінцівок
при автономній ДПдо високої смертності хворих
Епідеміологія
Частота розвитку ДП:
у хворих на ЦД типу 1 становить 13-54%
у хворих на ЦД типу 2 становить 17-45%
За даними ряду епідеміологічних досліджень, частота ДП при всіх типах цукрового діабету варіює від 5 до 100% (Великі розбіжності даних пов'язані з труднощами діагностики та залежать від використовуваних методів дослідження).
Класифікація полінейропатій (І.І. Дідів та співавт., 2002):
1. Ураження центральної нервової системи:
енцефалопатія
мієлопатія
2. Ураження периферичної нервової системи:
діабетична полінейропатія:
-Сенсорна форма (симетрична, несиметрична)
-моторна форма (симетрична, несиметрична)
- сенсомоторна форма (симетрична, несиметрична)
діабетична мононейропатія(Ізольована ураження провідних шляхів черепних або спинномозкових нервів)
автономна (вегетативна) нейропатія:
- кардіоваскулярна форма
-гастроінтестинальна форма
-урогенітальна форма
-Безсимптомна гіпоглікемія
- інші
За класифікацією Boulton et al., 2005 виділяються такі самостійні типи нейропатій:
гостра сенсорна
хронічна сенсомоторна
тонких та товстих волокон
вегетативна
гіперглікемічна
фокальні мононейропатії кінцівок
краніальні
проксимальні моторні (аміотрофії)
грунтальні радикулонейропатії та ін.
Можна виділити ще три клінічні різновиди діабетичних нейропатій тонких волокон:
істинна – характеризується позитивною неврологічною симптоматикою, що включає печіння, поколювання, ознаки дистального зниження чутливості, зниження ахіллового рефлексу
псевдосирингомієлічна- характерно зниження больової та температурної чутливості у поєднанні з нейропатією вегетативних волокон, при біопсії шкіри виявляється явне ураження аксонів дрібних волокон та помірне ураження великих волокон
гостра - домінує гострий пекучий біль, алодинія, гіперчутливість до колючої стимуляції, може відзначатися зниження маси тіла, безсоння, у чоловіків еректильна дисфункція, аналіз біоптату шкіри свідчить про активну дегенерацію мієлінізованих та немієлінізованих волокон
Патогенез
Відповідно до сучасної теоріїпатогенезу, ДП - це патологія, яка розвивається на тлі властивих цукровому діабету метаболічних та судинних порушень.
Абсолютний чи відносний дефіцит інсуліну має провідне значення у механізмах виникнення ДП.
ДП є наслідком порушень структурно-функціонального стану та метаболічного дисбалансу у периферичних нервах.
!!! Слід звернути увагу, що ізольована гіперглікемія неспроможна лежати основу формування діабетичних ускладнень, оскільки зазначено, що інтенсивний контроль рівня глюкози у крові значно зменшує прояви уражень нервів і судин, проте може повністю позбавити них пацієнта.
На сьогоднішній день передбачається, що причиною формування діабетичних ускладнень є комплекс метаболічних порушень, що виникають внаслідок:
гіперглікемії
недостатності інсуліну
У цьому плані найбільшої уваги заслуговують нижче перелічені обмінні розлади, які мають пряме відношення до структурно-функціональних ушкоджень нервових волокон:
глікування білків
поліоловий шлях метаболізму
акумуляція сорбітолу
оксидативний стрес
зниження активності протеїнкінази С
вільнорадикальне руйнування клітинних мембран
порушення метаболізму вільних жирних кислот
!!! Наразі доведено, що за умови діабетичної периферичної нейропатії одночасно зі зниженням ендоневрального кровотоку розвивається гіпоксія нервових волокон. Саме вона є найважливішою причиною дисфункції нервів при цукровому діабеті.
Безм'якотні нервові волокнаберуть участь у регуляції ендоневрального кровотоку шляхом контролю утворення артеріовенозних анастомозів. Пошкодження зазначених волокон спостерігається у ранній фазі розвитку ДП. Відсутність механізмів контролю освіти артеріовенозних анастомозів призводить до посилення ендоневральної гіпоксії.
!!! Одна з суттєвих ознак ДП – стимуляція формування артеріовенозних шунтів, яка проявляється розширенням венозних судин стопи та підвищенням у них парціального тиску кисню.
Особливе місце у розвитку діабетичних ускладнень відводиться оксидативному стресу. Одним з його наслідків є зниження концентрації оксиду азоту (NO), що володіє антипроліферативним та вазодилататорним ефектами. Це призводить до погіршення кровопостачання нервових волокон та розвитку їх дисфункції.
Інтенсивність оксидативного стресу зростає також за рахунок пригнічення природної антиоксидантної системи, що реєструється щодо зменшення кількості таких тканинних її компонентів, як відновлений глютатіон, аскорбінова кислота, вітамін Е, а також зниження активності антиоксидантних ферментів. Оксидативний стрес супроводжується не тільки зниженням вмісту та порушенням функціонування природних антиоксидантів, але й прогресуючим ушкодженням функції нервових волокон з подальшим розвитком діабетичної сенсорної полінейропатії.
Чинник харчування, зокрема нестача вітамінів, також відіграє певну роль розвитку ДП:
порушується всмоктування вуглеводів
маскуються ознаки гіпоглікемії (пригнічуються механізми її контррегуляції – пригнічується глюкагонова фаза адаптації та нівелюються адренергічні симптоми-провісники)
змінюється біодоступність пероральних цукрознижувальних препаратів
Узагальнюючи даніщодо патогенезу ДП можна зробити висновок, що пошкодження нервових волокон, особливо на ранніх етапах розвитку ЦД, не є незворотними, а можуть бути ліквідовані шляхом поліпшення кровопостачання в невральних судинах
Клінічна картина ДП
Стадія 0: Симптоми та ознаки відсутні.
Стадія1: Субклінічна ДП
субклінічна ДП на стадії 1 може бути діагностована у спеціалізованих нейрофізіологічних відділеннях. Подібні діагностичні тести не рекомендується застосовувати у щоденній практиці.
!!! Проведення клінічної диференціальної діагностики між 0 і 1 стадіями ДП неможливо.
Стадія 2: Клінічна ДП
1. Хронічна больова форма:
наявність симптомів, що посилюються вночі, таких як печіння, гострий і пронизливий біль
поколювання (±)
відсутність або порушення чутливості та ослаблення або відсутність рефлексів
2. Гостра больова форма:
поганий контроль ЦД, втрата маси тіла
дифузний біль (тулуб)
може спостерігатися гіперестезія
може бути асоційована з початком цукрознижувальної терапії
мінімальні чутливі розлади або нормальна чутливість під час проведення периферичного неврологічного огляду
3. Аміотрофія:
зазвичай зустрічається в осіб похилого віку з недіагностованим та погано контрольованим ЦД типу 2
проявляється м'язовою слабкістю; вражає, як правило, проксимальні м'язи нижніх кінцівок; початок підгострий
зазвичай супроводжується болем, в основному ночами, при мінімальних розладах чутливості
4. Безболева ДП у поєднанні з повною або частковою втратою чутливості:
симптоми відсутні або відзначаються оніміння стоп, порушення температурної та больової чутливості з відсутністю рефлексів
Стадія 3: Пізні ускладнення клінічноїДП
виразки стоп
нейроостеоартропатія
нетравматичні ампутації
!!! Про стадії ДП див. також у статті Діабетична нейропатія – вирішення проблем об'єктивізації у розділі «Нврологія та нейрохірургія» сайту сайт
Можливі на тлі ДП та фокальні / мультифокальні нейропатії (мононейропатії):
черепно-мозкових нервів
нервів тулуба
нервів кінцівок
проксимальна моторна (амітрофія)
супутні хронічні запальні демієлінізуючі нейропатії
Клінічними проявами хронічної сенсорно-моторної діабетичної полінейропатії є:
біль (найчастіше пекучого характеру, посилюється в нічний час)
парестезії
гіперестезії
зниження чутливості – вібраційної, температурної, больової, тактильної
зниження чи випадання рефлексів
сухість шкіри
підвищення або зниження температури
наявність каллюсу (омозолілості) у областях підвищеного тиску
При цьому слід наголосити, Що скарги, характерні для нейропатії, відзначаються лише у половини пацієнтів, а в інших хворих нейропатія носить безсимптомний характер.
Відповідно до утилітарної клінічної класифікації виділяють два основні варіанти дифузної діабетичної полінейропатії:
гостра больова (хвороба малих волокон)
хронічна больова (ураження великих та малих волокон) нейропатія
Тривалість перебігу гострої больової діабетичної нейропатіїстановить 6-12 міс незалежно від терапії, що проводиться. Патогенетичне лікування при гострій больовій діабетичній нейропатії, зокрема призначення препаратів альфа-ліпоєвої кислоти, неефективне.
Хронічна больова діабетична нейропатіятрапляється набагато частіше. Для неї характерний поступовий початок, інтермітуючий перебіг, наявність чіткого зв'язку між вираженістю больового синдрому та рівнем глікемії та відповідно зменшення симптомів при досягненні компенсації ЦД.
Групи ризику розвитку ДП:
хворі на ЦД типу 1 через 1 рік після дебюту захворювання
хворі на ЦД типу 2 з моменту діагностики захворювання
Слід також відзначити, Що залежність між недостатнім контролем глікемії та вираженістю нейропатичних проявів чітко простежується у пацієнтів з ЦД 1 типу, у той час як при ЦД 2 типу вона, як правило, відсутня.
Діагностика ДП
Найбільш типові ознаки ДП:
ослаблення ахіллових рефлексів
зниження периферичної вібраційної чутливості
Складність діагностики ДП полягає в тому, що:
по-перше, вікові зміни можуть давати подібну клінічну картину.
по-друге, ДП часто може протікати безсимптомно та виявлятися тільки при електронейроміографічному дослідженні
Існує п'ять факторів ризику розвитку ДП (за даними дослідження DCCT):
1.тривалість ЦД
2. Ступінь гіперглікемії
3. вік пацієнта
4.чоловіча стать
5.вище зростання
ДП частіше зустрічається у хворих з діабетичними ретинопатією та нефропатією.
Значна довжина периферичних нервових волокон зумовлює високу активність обмінних процесів у них, для чого необхідне їхнє належне забезпечення киснем та енергією. У зв'язку з цим найбільш схильні до розвитку ДП нижні кінцівки, насамперед стопи.
Поразка центральної нервової системи діагностується невропатологом із застосуванням спеціальних методів обстеження.
Методи діагностики ураження периферичної нервової системи
Сенорна форма нейропатії
порушення вібраційної чутливості
обов'язковий метод - калібрований камертон (значення менше 4/8 октави шкали на головці великого пальця стопи)
додатковий метод (за можливості) – біотензіометрія
порушення температурної чутливості
обов'язковий метод – дотик теплим/холодним предметом
порушення больової чутливості
обов'язковий метод – поколювання голкою
порушення тактильної чутливості
обов'язковий метод – касні монофіламентом плантарної поверхні стопи
порушення пропріоцептивної чутливості
обов'язковий метод – виявлення сенсетивної атаксії (нестійкості у позі Ромбеога)
Моторна форма неропатії
прояви: м'язова слабкість, м'язова атрофія
обов'язковий метод – виявлення послаблення чи відсутності сухожильних рефлексів (ахілових, колінних)
додатковий метод (за можливості) – електронейроміографія
Автономна форма нейропатії
кардіоваскулярна форма
обов'язковий метод
- Поява ортостатичної гіпотензії (зниження АТ більш-менш дорівнює 30 мм.рт.ст при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне)
- відсутність прискорення ЧСС на вдиху та уповільнення на видиху
- прба Вальсальви (відсутність прискорення ЧСС при напруженні)
додатковий метод (за можливості)
- добове моніторування АТ (відсутність нічного зниження АТ)
- холтерівське моніторування ЕКГ (різниця між максимальною та мінімальною ЧСС протягом доби менше або дорівнює 14 уд/хв)
- Запис ЕКГ при пробі Вальсальви (відношення максимального RR до мініального менше або дорівнює 1,2)
гастроінтестинальна форма (ентеропатія)
обов'язковий метод – діагностується по клініці чергування проносів та запорів, гастропарезу, дискінезії жовчовивідних шляхів
додатковий метод (за можливості) – гастроентерологічне обстеження
урогенітальна форма
обов'язковий метод – діагностується за відсутністю позивів до сечовипускання, наявність еректильної дисфункції, ретроградна еякуляція
додатковий метод (за можливості) – урологічне обстеження
безсимптомна форма- Діагностується за відсутністю клінічних симптомів
Скринінг для виявлення діабетичної полінейропатії:
проводиться всім хворим на цукровий діабет 1 типу через 5 років після виявлення захворювання та всім пацієнтам з цукровим діабетом 2 типу при постановці діагнозу, потім щорічно
визначення температурної, больової, тактильної та вібраційної чутливості, сухожильних рефлексів
ретельний огляд нижніх кінцівок та стоп
Лікування ДП
!!! До цього часу не розроблено методу лікування, який став би золотим стандартом терапії ДП.
першочергова метадля запобігання ДП – досягнення нормоглікемії
одночасно з цимза наявності функціонально-органічних змін необхідне призначення препаратів, що впливають на ланки патогенезу ДП та на симптоми ДП.
Патогенетична терапія включає:
заходи, спрямовані на досягнення та підтримання стійкої компенсації ЦД
інгібітори альдозоредуктази – блокатори поліолового шляху метаболізму глюкози.
вітаміни групи В - бенфотіамін та ціанокобаламін – інгібітори гліколізу, що блокують глюкотоксичний ефект та формування кінцевих продуктів глікозилювання.
-ліпоєва кислота - активує мітохондріальні ферменти та окислення глюкози, гальмує глюконеогенез
есенціальні жирні кислоти - мають антиоксидантний ефект і знижують гіперліпідемію.
Симптоматична терапія включає заходи, спрямовані на:
усунення больового синдрому
усунення судом у кінцівках
профілактику та лікування виразкових дефектів стопи
корекцію мінеральної щільності кісткової тканини при розвитку остеопорозу
лікування супутніх інфекцій тощо.
Сучасні підходи до терапії ДП
В даний час на перший план у реалізації спрямованої нейротропної терапії ДП, як і в нейрофармакології в цілому, висунуто два основні підходи:
застосування комбінованих нейротропних засобів, що містять компоненти, що впливають на різні ланки патогенезу цього синдрому та взаємодоповнюють один одного у фармакодинамічному та клінічному плані
застосування монопрепаратів комплексного політопного типу дії, що мають різнобічні та важливі з точки зору фармакології та клініки ефекти.
Слід наголосити, що такі підходи не тільки не суперечать, а й оптимально доповнюють один одного, дозволяючи повною мірою реалізувати стратегію комплексної нейротропної фармакотерапії при ДП.
До основних переваг згаданих комбінованих препаратів слід віднести:
можливість застосування доведених стандартних ефективних поєднань біологічно активних речовин у межах однієї лікарської форми (спрощення процедури вибору лікарського засобу для практичного лікаря)
скорочення вимушеної поліпрагмазії при збереженні чи підвищенні ефективності лікування
поліпшення комплайєнсу (зручність застосування для хворого та лікаря)
підвищення доступності лікування, що залежить від вартості препаратів
(1) На сьогодні найбільш ефективними засобами в лікуванні ДП вважаються препарати тіоктової (-ліпоєвої) кислоти .
Основні механізми дії a-ліпоєвої кислоти можуть бути зведені до наступних:
Вплив на енергетичний метаболізм, обмін глюкози та ліпідів: участь в окисному декарбоксилюванні a-кетокислот (пірувату та a-кетоглютарату) з активацією циклу Кребса; посилення захоплення та утилізації глюкози клітиною, споживання кисню; підвищення основного обміну; нормалізація глюконеогенезу та кетогенезу; гальмування утворення холестерину.
Цитопротективна дія: підвищення антиоксидантної активності (пряме та опосередковане через системи вітамінів С, Е та глютатіонову); стабілізація мітохондріальних мембран.
Вплив на реактивність організму: стимуляція ретикулоендотеліальної системи; імунотропна дія (зниження Іл1 та фактора некрозу пухлини); протизапальна та знеболювальна активність (пов'язана з антиоксидантною дією).
Нейротропні ефекти: стимуляція зростання аксонів; позитивний вплив на аксональний транспорт; зменшення шкідливого впливу на нервові клітини вільних радикалів; нормалізація аномального надходження глюкози до нерва; попередження та зменшення ушкодження нервів при експериментальному діабеті.
Гепатопротективна дія: накопичення глікогену в печінці; підвищення активності низки ферментів; оптимізація функції печінки.
Дезінтоксикаційна дія(ФОС, свинець, миш'як, ртуть, сулема, ціаніди, фенотіазиди та ін.)
Препарати альфа-ліпоєвої кислоти випускаються як у інфузійної, так і в таблетованоїформі (тіоктацид, берлітіон, еспаліпон, тіогамма та ін).
!!! Стандартний курс лікування починають з інфузійного введення препарату в дозі 600 мг на добу, внутрішньовенно крапельно на 150,0 мл 0,9% розчину NaCl протягом 3 тижнів. (з перервами у вихідні дні) з наступним пероральним прийомом препарату протягом 2-3 місяців по 600 мг на добу. Враховуючи фармакокінетичні особливості всмоктування таблетованих форм альфа-ліпоєвої кислоти в кишечнику, прийом таблеток рекомендується здійснювати не менше ніж за 30 хвилин до їди.
Так, запропоновано альтернативну схемулікування ДП, що включає початкову терапію по 600 мг альфа-ліпоєвої кислоти 3 рази на день протягом 3 тижнів (1800 мг на добу) та підтримуючу терапію по 600 мг 1 раз на день вранці натщесерце протягом 2-3 місяців
В даний час розроблено особливу форму - тіоктацид БВ, що відрізняється від стандартної додаванням допоміжних компонентів до ядра таблетки та зміною плівкового покриття, що забезпечило оптимізацію фармакокінетики препарату, покращену біодоступність та зниження коефіцієнта варіабельності рівня тіоктової кислоти в плазмі крові.
(2) Нейротропні вітаміни , зокрема вітамін В1 (тіамін), є коферментами у різних біохімічних процесах, покращують енергетичне забезпечення нервової клітини, перешкоджають утворенню кінцевих продуктів глікування білків.
(3) Свою ефективність у лікуванні ДП довели препарати, що містять бенфотіамін.
Бенфотіамін є ліпофільним дериватом вітаміну В1, що безпосередньо впливає на обмін речовин у нервовій клітині. Якщо проникнення звичайного (водорозчинного) тіаміну через клітинні мембрани значною мірою обмежене, біодоступність бенфотіаміну становить 100%. Він проникає внутрішньо нервових клітин пропорційно прийнятої дозі, досягаючи високої внутрішньоклітинної концентрації. Біологічно активний тіамін, що утворюється з бенфотіаміну всередині клітин, метаболізується і таким чином стає коферментом. Здатність бенфотіаміну стимулювати транскетолазу в десять разів вище, ніж у водорозчинних сполук тіаміну, і становить 250%.
Бенфотіамін блокує чотири шляхи пошкодження клітин-мішенейпри ЦД (що є перевагою бенфотіаміну в порівнянні з іншими засобами патогенетичної терапії ЦД - інгібіторами альдозоредуктази, інгібіторами протеїнкінази С, блокаторами рецепторів до кінцевих продуктів надлишкового глікування, що впливають тільки на один із шляхів альтернативного метаболізму:
поліоловий шлях
глікозамінний шлях
активацію протеїнкінази С
утворення продуктів неензиматичного глікування
При больовій формі ДП лікування починають з курсу 10-15 щоденних ін'єкцій комбінації нейротропних вітамінів, що містить по 100 мг вітамінів В1, В6 та 1000 мкг вітаміну В12, та лідокаїну глибоко внутрішньом'язово ( Мільгамма, Комбіліпен).
Мільгамма/Комбіліпен- при виражених проявах по 2 мл щодня 5-7 днів, потім по 2 мл 2-3 рази на тиждень протягом 2 тижнів, у легенях по 2 мл 7-10 днів з частотою 2-3 рази на тиждень. Надаліпереходять на пероральний прийом бенфотіаміну ( Мільгамма, Бенфоліпен)- таблетки приймають після їжі, не розжовуючи та запиваючи невеликою кількістю рідини по 1 таблетці 1-3 рази на добу. Тривалість курсу залежить від тяжкості клінічних проявів ДН.
При вираженому больовому синдромі (нейропатичний біль), що супроводжує прояви ДП, необхідний ефективний засіб для його усунення.
Дотепер найчастіше пацієнтам з наполегливими вираженими нейропатичними болямипри ДП призначали трициклічні антидепресанти. Як правило і зараз застосовують амітриптілінрекомендуючи розпочинати терапію з малих доз (25 мг) з поступовим збільшенням дози до 150 мг на добу.
Однак прийом цих препаратів супроводжується великою кількістю холінергічних побічних ефектів: сухістю у роті, підвищенням внутрішньоочного тиску, затримкою сечі, запорами, серцевими аритміями та ін., що обмежує можливість їх використання.
(4) У зв'язку з цим поява серед анальгетиків нових препаратів – антиконвульсантів II покоління(габапентін, прегабалін) стало новим етапом у лікуванні нейропатичного болю.
(4.1) Габапентінвідноситься до класу протисудомних лікарських засобів і за своєю структурою подібний до -аміномасляної кислоти, яка виконує нейротрансмітерну функцію і бере участь у модуляції болю. Габапентин взаємодіє з механізмами транспорту -амінокислот і з високою специфічністю зв'язується із субодиницею -2 потенціалзалежних кальцієвих каналів. Антигіпералгіческіе властивості препарату модулюються механізмами спинного мозку. Симптоматична терапія габапентином супроводжується підвищенням якості життя хворих на ЦД з ДП.
При призначенні габапентину слід розпочинати лікування з дози 300 мг на ніч із поступовим збільшенням дози. Більшість пацієнтів потребує призначення препарату в дозі 1,8 г на добу за 3 прийоми. Слід проводити моніторинг щодо розвитку побічних ефектів, зумовлених насамперед центральним механізмом дії препарату (сонливість та інші).
(4.2) Крім габапентину в цю групу входить новий препарат - прегабалін ( Lyrica), який забезпечує рівноцінний знеболюючий ефект (до 50%) при використанні значно нижчих доз (150-600 мг на добу) протягом першого тижня лікування. Одночасно прегабалін сприяє покращенню сну та добре переноситься. Стартова доза прегабаліну – по 75 мг 2 рази на день – поступово підвищується до 600 мг на добу. Після 7-денного прийому та досягнення аналгетичного ефекту дозу лікарського препарату рекомендується зменшити.
(5) Антиконвульсанти(карбамазепінпо 100 мг 2 рази на день (до 400 мг 3 рази на день), фенітоїн (по 1 табл. 2-3 рази на добу) також знижують болючі відчуття при ДП.
(6) Розроблено новий антиконвульсант для лікування діабетичної нейропатії- лакозамідщо забезпечує селективну повільну інактивацію калієвих каналів, що вигідно відрізняє його від інших антиконвульсантів, здатних впливати на різні типи рецепторів та модулювати відповідь медіатора колапсину (CRMP-2). Лакозамід у дозі 200-600 мг на добу знижує больовий синдром при ДН.
(7) Є дані про ефективність при ДП антиаритмічних засобів ( лідокаїнуі мексилетину). Механізм дії ґрунтується на стабілізації мембран нейронів за рахунок блокади натрієвих каналів.
Лідокаїн у вигляді повільних внутрішньовенних інфузій (30 хв) у дозі 5 мг/кг ефективно зменшує біль при ДН.
Антиноцицептивний ефект пероральної форми мексилетину в дозі 450-600 мг на добу був доведений у ряді подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень. За шкалою загальної оцінки болю покращення виявилося незначним, але відзначено достовірне зменшення стріляючих, пекучих болів, поколювання та почуття жару. Побічні ефекти при лікуванні антиаритмічними засобами менш виражені проти антиконвульсантами.
(8) Деякі автори рекомендують використовувати в комплексній терапії ДП місцевоподразнюючі засоби (фіналгон, апізатрон, віпросал, капсикам та ін), особливо при лікуванні пекучих поверхневих і колючих болів. Одним з механізмів дії цих препаратів є виснаження больових медіаторів та ін. речовин, що беруть участь у виникненні та підтримці болю.
(9) Альтернативою у досягненні аналгетичного ефекту є використання неопіоїдних анальгетиків центральної дії, що вибірково впливають на рівні чутливих нейронів задніх рогів спинного мозку (соанальгетики) Механізм дії препаратів цієї групи заснований на непрямому антагонізмі до NMDA-рецепторів та агонізмі щодо GABA-ергічних рецепторів за відсутності впливу на рецептори серотоніну, допаміну, опіатів, центральні мускаринергічні та нікотинергічні, а також бензодіазепінові рецептори. В результаті відбувається селективна активація нейрональних калієвих каналів та забезпечується аналгетичний ефект. При цьому одночасно виявляється міорелаксуюча дія, що важливо при больових формах ДН.
Представником цієї групи препаратів є флупіртин (катадолон), який має доведений аналгетичний ефект при больових синдромах різної етіології (радикулоневрити, вертеброгенні дорсопатії, постопераційний больовий синдром, онкологічні захворювання, захворювання опорно-рухового апарату, у тому числі остеопороз, міофасціальні синдроми та ін.). Призначати катадолон слід по 100-200 мг 3-4 десь у день (добова доза 600 мг).
(10) Інгібітори альдозоредуктази
Перші клінічні дослідження щодо оцінки ефективності цієї групи препаратів стали проводитися 25 років тому. Однак на сьогоднішній день єдиний із цієї групи препарат "Епалрестат" дозволений для клінічного застосування тільки в Японії. Більшість клінічних випробувань з низки причин не підтвердили значущого ефекту щодо покращення або профілактики розвитку діабетичної нейропатії. Багато із запропонованих субстанцій мали високу гепатотоксичність, що обмежувало їх тривале застосування в клінічній практиці.
(11) У структурі метаболічної патогенетичної терапії також доцільне застосування актовегіна. Він має антигіпоксичну активність та інсуліноподібний ефект, покращує мікроциркуляцію. Зазвичай актовегін призначається по 400 мг (10 мл) внутрішньовенно струминно або внутрішньовенно крапельно 10-14 днів, далі по 1 табл. 3 рази на день 3 тижні. Актовегін - високоактивний стимулятор утилізації кисню та глюкози в умовах ішемії та гіпоксії, що збільшує транспорт та накопичення глюкози в клітинах, що покращує аеробний синтез макроергічних сполук та підвищує енергетичні ресурси нейронів, перешкоджаючи їх загибелі.
Його ефективність у лікуванні діабетичної нейропатії була підтверджена в ряді подвійних сліпих плацебоконтрольованих досліджень.
(12) При супутній тяжкій діабетичній автономній нейропатіїпоряд з оптимізацією рівня глікемії та призначенням препаратів патогенетичної дії застосовується і симптоматична терапія: наприклад, при тахікардії спокою призначають селективні -блокатори(метопролол, бісопролол, небіволол), блокатори кальцієвих каналів(верапаміл, дилтіазем) або препарати магнію(Кормагнезин, магнерот).
(13) При ортостатичній гіпотензіїпоказані рясне питво, контрастний душ, еластичні панчохи, відмова від фізичних навантажень, скасування гіпотензивних лікарських засобів, сон на ліжку з піднятим головним краєм, деяке збільшення прийому харчової солі. З ліжка та стільця пацієнту необхідно вставати повільно. При безуспішності таких заходів обсяг плазми може бути підвищений шляхом призначення салінаабо флюдрокортизону . У разі, якщо ортостатична гіпотензія розвивається і натомість АГ, можливе призначення -блокаторів, що володіють внутрішньою симпатоміметичною активністю ( піндолол, окспренолол). Нещодавно для ослаблення проявів ортостатичної гіпотензії був рекомендований агоніст -рецепторів мідодрін .
(14) Можливе застосування центральних міорелаксантів, проте доказової бази щодо їхньої вищої ефективності при ДП немає.
Центральні міорелаксанти - гетерогенна група, що включає:
тизанідин (агоніст альфа-2-адренорецепторів)
баклофен (антагоніст GABAB-рецепторів)
діазепам (агоніст GABAA-рецепторів)
мемантин (інгібітор NMDA-залежних каналів)
толперизон (блокатор Na-каналів та стабілізатор мембран)
З позицій формування болю та збереження якості життя при спастичному синдромі має значення зменшення ступеня виразності спазму, поліпшення кровообігу у м'язі та, нарешті, відсутність м'язової слабкості після прийому лікарського засобу.
Препаратами вибору є тиназидину гідрохлорид (сирдалуд, призначається по 2-4 мг 3 рази на добу (не більше 36 мг на добу) та толперизону гідрохлорид (мідокалм, призначається толперизон по 50 (150) мг 3 рази на добу або внутрішньом'язово 100 мг 2 рази на добу.
При м'язових судомах у ногах можуть бути призначені препарати магнію, в тому числі у комбінаціїз вітаміном В6 (піридоксин). Дефіцит магнію супроводжується порушенням м'язової релаксації, зменшенням резервного пулу калію та відносною гіпокальціємією, що зрештою призводить до виникнення м'язових судом в окремих м'язах або групах м'язів.
Препарати магнію– магне В6, магвіт, магнерот- призначають при серцево-судинній патології (інфаркті міокарда, недостатності кровообігу, аритміях, спазмах судин), а ДП часто розвивається у пацієнтів із вихідною кардіальною патологією.
(15) Токсин ботулізму У недавньому пілотному подвійному сліпому перехресному дослідженні показано ефективність токсину ботулізму типу А у лікуванні болю у 18 хворих на ДП. Біль зменшувався достовірно, починаючи з першого тижня після ін'єкції протягом 12 тижнів спостереження. У 44% хворих зниження болю за візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) було більш ніж на 3 бали. Також спостерігалося покращення сну, починаючи з 4 тижнів після ін'єкції. Антибольовий ефект токсину ботулізму пов'язують із здатністю препарату гальмувати аферентну ноцицептивну активність у периферичних сенсорних нервових волокнах.
(16)
Гліцерил тринітрат
Гліцерил тринітрат, що традиційно використовується як вазодилятатор при стенокардії, суттєво полегшує біль, пов'язаний з діабетичною невропатіей. Це показано
у подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, де оцінювали ефективність застосування спрею з гліцерил тринітратом у 48 пацієнтів з больовою діабетичною невропатією. Двадцять чотири пацієнти у досліджуваній групі застосовували місцево спрей з гліцерил тринітратом на ногах під час сну протягом чотирьох тижнів, тоді як інші 24 використовували спрей, що містить плацебо. Гліцерил тринітрат добре переносився, і лише один пацієнт був виключений з дослідження через несприятливі побічні ефекти. Позитивний ефект дослідники пов'язують із вазодилятацією, що відбувається завдяки оксиду азоту, похідної гліцерил тринітрату. Хороші результати були отримані при застосуванні цього спрею у поєднанні з вальпроєвою кислотою.
(17) Немедикаментозні методи включають використання гімнастики для ніг, масажу та різних фізіотерапевтичних методів (магнітотерапія, черезшкірна електронейростимуляція, акупунктура та ін.).), але їх ефективність не доведена у багатоцентрових рандомізованих дослідженнях.
Ефективність фізіотерапевтичних впливів, підтверджена в малих групах та за короткого періоду спостереження, дозволяє рекомендувати їх для включення до комплексної терапії ДП. У той же час необхідно виявляти обережність у виборі фізіотерапевтичних засобів лікування, оскільки порушення чутливості та вегетативні розлади при ДП схильні до утворення опіків та виразок.
Зміст
Це захворювання є поширеною недугою, симптоматика якої охоплює широкий спектр клінічних проявів. Вегетативна іннервація зачіпає найважливіші частини периферичної нервової системи, які відповідають за управління органами та м'язами. Їх нестабільна робота безпосередньо впливає на життєдіяльність організму.
Що таке діабетична полінейропатія
Ураження нервів периферичної системи може призвести до непередбачуваних наслідків, починаючи від деформації стопи і закінчуючи раптовою смертю. Діабетична нейропатія (код МКБ 10: G63.2) по праву вважається одним із найнебезпечніших захворювань, що потребують термінового лікарського втручання. Хвороба зачіпає як соматичну, так і вегетативну нервову систему, тому відмова будь-якої з них загрожує пацієнтові летальним кінцем. Одночасне ураження головного та спинного мозку подвоює ризик настання раптової смерті.
Автономна полінейропатія
Недуга має кілька форм, кожна з яких стосується певної ділянки в організмі людини. Автономна нейропатія при цукровому діабеті характеризується порушенням функцій деяких органів або систем, які можуть призвести до розвитку таких захворювань, як ортостатична гіпотонія або остеоартропатія. Серед пацієнтів зустрічаються різні види вісцеральної нейропатії, найпоширенішими серед яких вважаються:
- урогенітальна форма;
- респіраторна форма;
- кардіоваскулярна форма;
- судномоторна форма;
- гастроінтестинальна форма.
Соматична полінейропатія
Неврологічні ускладнення, що стосуються роботи периферичної системи, ідентифікують у медичних колах як хворобу, яка вражає організм. Соматична полінейропатія досі не є до кінця вивченим феноменом, оскільки виявити причини її виникнення у 25% випадків неможливо навіть найвідомішим науковим установам.
Причини полінейропатії
Діабетична полінейропатія може виникнути внаслідок різних чинників, найголовнішим з яких вважається декомпенсація цукру. Згідно з останніми дослідженнями, терапія, спрямована на зменшення концентрації цієї речовини, допомагає зупинити розвиток ускладнення. Однак, існують інші причини діабетичної полінейропатії, наприклад, отруєння хімічними сполуками або препаратами. Нерідко трапляються випадки, спричинені хронічними інтоксикаціями (авітаміноз). Привести до появи хвороби можуть наступні системні патології:
- колагенози;
- ішемія;
- онкологічне захворювання;
- уремія;
- гіпотиреози;
- цироз печінки.
Класифікація полінейропатії
Хвороба стимулює розвиток патологічного процесу в організмі, який запускає цілу низку ускладнень, починаючи від паралічу верхніх кінцівок і закінчуючи вегетативними розладами. Такі прояви можна розділити не лише за етіологічним фактором. Існує окрема класифікація діабетичної полінейропатії, що включає два види – це механізм ушкодження та тип клітин нервового волокна.
Кожен з них ділиться на кілька підвидів, наприклад, за механізмом ушкодження розрізняють нейропатичну, демієлінізуючу або аксональну недугу. Патологій, що стосуються типу нервового волокна, дещо більше, до них відносять: змішану, сенсорну, вегетативну, моторну та сенсомоторну. Найчастіше зустрічається сенсорна діабетична полінейропатія, що викликає послаблення вібраційної чутливості.
Моторна полінейропатія
Цукровий діабет є плідним підґрунтям для розвитку багатьох важких захворювань, таких як аксональна моторна полінейропатія. Недуга вважається дуже поширеною проблемою серед людей, які страждають від уражень периферичної системи чи онкологічних хвороб. Медиці відомі й інші фактори, що впливають на розвиток патології - це спадкова схильність або нестача вітаміну В.
Діабетична полінейропатія часто супроводжується неприємними відчуттями в ділянці нижніх кінцівок, однак іноді захворювання торкається і кисті рук. Шкіра таких пацієнтів втрачає колишню пружність, ставати сухою та грубою, у чому можна переконатися, розглянувши кілька фото в інтернеті.
Сенсорна форма полінейропатії
При поразці зони нейронів, відповідальних моторні функції організму, може порушуватися робота рухового апарату. Сенсорна форма діабетичної полінейропатії вважається наслідком даних ускладнень, головною причиною появи яких є підвищений рівень цукру на крові. Однак, трапляються випадки іншої етіології, як нейрогенний сечовий міхур або муміфікація гангренізованої тканини.
Найнебезпечнішою формою патології прийнято вважати генетичні відхилення спадкового характеру, адже вилікувати таку недугу практично неможливо. Втрата чутливості кінцівок та парез м'язів належать до основних симптомів, що свідчать про розвиток захворювання. Пацієнт може відчувати відчуття печіння, сверблячки або поколювання, які виникає без видимої причини.
Дистальна полінейропатія
Існує кілька різновидів уражень ЦНС як дистальна або сенсорно-моторна полінейропатія. Перша форма є дуже поширеним ускладненням, що призводить до загибелі нервових волокон. Зрештою, процес може викликати втрату чутливості нижніх або верхніх кінцівок, анізокорію або косоокість. До характерних ознак патології відносять:
- м'язові судоми;
- уремічний свербіж;
- порушення зіниці рефлексів;
- сильні болі у сфері стоп;
- муміфікація гангренізованої тканини.
Больовий синдром може досягати критичних станів, коли пацієнт не здатний пересуватися або здійснювати інший вид діяльності. У ході розвитку дистального ускладнення відзначаються симптоми парестезії, що охоплюють стегна, верхню частину гомілки і навіть плечі. Першими страждають пальці нижніх кінцівок, адже з них починається прогресування негативних проявів цукрового діабету.
Стадії діабетичної полінейропатії
Деякі хвороби настільки складно виявити на ранніх етапах розвитку, що тільки за допомогою спеціального обладнання можна підтвердити діагноз. Нейропатія при цукровому діабеті має три стадії розвитку, кожна з яких містить певні симптоми. Спочатку прояви повністю відсутні, але на другій стадії стають очевидними всі ознаки розвитку патології – гостра або підгостра поразка деяких волокон головного мозку:
- стегновий;
- сідничний;
- окоруховий;
- трійчастий.
Більшість пацієнтів спостерігається зниження рефлексів, сильний біль, печіння, поколювання тощо. Люди похилого віку різко починають втрачати вагу, що характерно і для хворих на діабет прогресуючого характеру. Третя стадія недуги вже потребує термінового проведення терапевтичних процедур. У деяких випадках виникає необхідність операбельного втручання для видалення трофічних виразок або гангрени, які спочатку локалізуються на нижніх кінцівках тіла.
Діагностика діабетичної полінейропатії
Виявити форму ускладнення та віднести її до певної групи захворювань не вийде без спеціального обладнання. Пацієнт повинен дати розгорнуті відповіді щодо самопочуття або подати скарги щодо функціонування систем органів. Після анамнезу потрібно використовувати набір невролога для діагностики діабетичної нейропатії, щоб визначити рівень глюкози в крові та провести додаткові процедури:
- енцефалополінейропатія;
- дослідження ахіллових рефлексів;
- електроміографія;
- ЕхоКГ;
- загальний аналіз сечі.
Як лікувати нейропатію
Терапія включає комплексний підхід вирішення проблеми після з'ясування всіх попередніх заходів. Дуже важливо визначити причину появи хвороби, після чого можна розпочати лікування полінейропатії при цукровому діабеті. Лікарі виписують глюкокортикоїдні засоби для боротьби з аутоімунними процесами в організмі, крім того, пацієнти приймають препарати на основі солей калію та дотримуються білкової дієти. Всі ліки містять велику кількість вітамінів групи В та С, паралельно проводиться дезінтоксикаційна терапія.
Зниження рівня цукру в крові
Відомо кілька способів зниження рівня цукру в крові людини, які застосовуються для терапії пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Лікарі рекомендують використовувати не лише лікувальні препарати для зниження цукру в крові, а й повністю змінити раціон харчування. Їжа, що споживається протягом дня, повинна виключати потрапляння в організм великої кількості вуглеводів, що легко засвоюються. Хворим забороняється приймати такі продукти харчування, як макаронні вироби або картопля. Їхнє місце повинні зайняти овочі, які здатні знизити рівень цукру.
Альфа-ліпоєва кислота при цукровому діабеті
Тіоктова кислота бере безпосередню участь у процесах обміну та утворення енергії організмом. Ця речовина вважається найсильнішим антиоксидантом, допомагає розщеплювати глюкозу та нейтралізує дію вільних радикалів. Альфа-ліпоєва кислота продається у вигляді харчових добавок, використовується в терапевтичних цілях при серйозних захворюваннях серця або печінки. Антиоксидант стимулює процеси транспорту глюкози, рахунок чого відбувається їх засвоєння.
Інгібітори при цукровому діабеті
Дана група речовин ефективно використовується для лікування пацієнтів, які страждають на гіпертензію. Інгібітори АПФ при цукровому діабеті є лікарськими засобами, які надають захисний вплив на організм хворого. Вони перешкоджають подальшому прогресу недуги, тому відносяться до препаратів першого вибору для людей, які перебувають на будь-якій стадії діабету. Однак прийом інгібіторів АПФ здатний викликати такі негативні реакції, як безсимптомна глікемія або гіперглікемія.
Нестероїдні протизапальні препарати
Для знеболювання у медицині часто застосовуються нестероїдні протизапальні препарати. Ліки вважаються найдієвішими серед інших представників терапевтичних засобів, проте безконтрольний прийом НПЗП при болях може викликати серйозні побічні реакції з боку організму пацієнта. Для попередження розвитку проблем із кровообігом лікарі проводять регулярні обстеження стану хворого.
Актовегін при полінейропатії
Антиоксидантні лікарські засоби допомагають нормалізувати метаболічні порушення в нерві, останні кілька років їх використовують для терапії цукрового діабету. Лікування діабетичної полінейропатії Актовегіном є абсолютно безпечним заходом через те, що речовина не викликає побічних ефектів. Протягом кількох років не було зареєстровано жодного негативного прецеденту за участю цього засобу, його склад включає виключно фізіологічні компоненти.
Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок
Ускладнення, викликані високим рівнем глюкози в крові, можуть призвести до різних наслідків, одним з найпоширеніших випадків вважається діабетична нейропатія нижніх кінцівок. При такому діагнозі необхідне комплексне лікування, яке складатиметься з медикаментозної та немедикаментозної складової. Для нормалізації рівня цукру лікарі призначають спеціальну дієту, що включає прийом спеціальних препаратів.
Лікування полінейропатії нижніх кінцівок народними засобами
Медикаментозна терапія зі схвалення лікаря може бути підкріплена народними методами лікування як додаткові процедури. Існує кілька ефективних рецептів, деякі з яких призначені для прийому всередину, інші виключно для зовнішнього нанесення. Найекстремальнішим вважається топтання по листі та стеблах кропиви голими ногами. Лікування полінейропатії народними домашніми засобами можна застосовувати лише за умови наявності контролю з боку фахівця.
Профілактика полінейропатії
Поява захворювань спадкового характеру не можна запобігти, однак у всіх інших випадках профілактика діабетичної нейропатії належить до важливих терапевтичних заходів. Основні пункти лікування спрямовані на усунення причин, що спричиняють появу хвороби. Для здійснення сприятливого прогнозу пацієнт повинен дотримуватись особливого раціону та вести активний спосіб життя, який має на увазі заняття спортом чи гімнастикою.
Обговорити
Діабетична полінейропатія - види, стадії та лікування
Діабетична полінейропатія проявляється як ускладнення цукрового діабету. Грунтується недуга на пошкодженні нервової системи хворого. Найчастіше недуга формується у людей через 15-20 років після того, як розвинувся цукровий діабет. Частота прогресування недуги до ускладненої стадії становить 40-60%. Захворювання може проявитися у людей як із 1 типом хвороби, так і з 2.
Для швидкого діагностування недуги міжнародної систематизації хвороб МКБ 10 діабетичної полінейропатії присвоєно код G63.2.
Етіологія
Периферична нервова система у людини поділяється на два відділи – соматичний та вегетативний. Перша система допомагає усвідомлено контролювати роботу свого тіла, а за допомогою другої контролюється автономна робота внутрішніх органів та систем, наприклад, дихальна, кровоносна, травна і т.д.
Полінейропатія вражає обидві ці системи. При порушенні соматичного відділу в людини починаються загострені болі напади, а автономна форма полінейропатії несе значну загрозу життю людини.
Розвивається недуга при підвищеному показнику цукру на крові. Через пацієнта порушуються обмінні процеси в клітинах і тканинах, що і провокує збій у периферичній нервовій системі. Також у розвитку такої хвороби чималу роль відіграє кисневе голодування, яке є ознакою діабету. За рахунок такого процесу погіршується транспортування крові по всьому організму та порушується функціональність нервових волокон.
Класифікація
Спираючись на те, що захворювання вражає нервову систему, яка має дві системи, клініцисти визначили, що одна класифікація недуги повинна розподіляти полінейропатію на соматичну та автономну.
Також лікарями виділено систематизацію форм патології з локалізації ураження. У класифікації представлено три типи, які вказують на пошкоджене місце у нервовій системі:
- сенсорна – погіршується чутливість до зовнішніх подразників;
- моторна – характеризується порушенням рухів;
- сенсомоторна форма – поєднуються прояви обох типів.
За інтенсивністю недуги, лікарі виділяють такі форми – гостра, хронічна, безболева та аміотрофічна.
Симптоматика
Діабетична дистальна полінейропатія найчастіше розвивається у нижніх кінцівках, і дуже рідко у верхніх. Формується недуга протягом трьох стадій, і на кожній з них виявляються різні ознаки:
- 1 стадія субклінічна - характерних скарг немає, виявляються перші зміни в нервовій тканині, знижується чутливість на зміну температури, болю та вібрації;
- 2 стадія клінічна – з'являється больовий синдром у будь-яких частинах тіла з різною інтенсивністю, німіють кінцівки, погіршується чутливість; хронічна стадія характеризується сильними поколюваннями, онімінням, печінням, болями у різних областях тіла, особливо в нижніх кінцівках, порушується чутливість, прогресують усі симптоми вночі;
Безболева форма проявляється в онімені стоп, суттєво порушеній чутливості; при аміотрофічному типі, пацієнта турбують усі вищезгадані ознаки, а також проявляється слабкість у м'язах та утруднення пересування.
- 3 стадія ускладнення – у хворого з'являються суттєві виразки на шкірному покриві, зокрема нижніх кінцівках, освіти можуть іноді викликати легкі болі; при останній стадії хворому можуть здійснити ампутацію ураженої частини.
Також всі симптоми лікаря поділяють на два типи – «позитивні» та «негативні». Діабетична полінейропатія має такі симптоми з «позитивної» групи:
- печіння;
- кинджального характеру;
- поколювання;
- посилена чутливість;
- відчуття болю від легкого дотику.
До групи «негативних» ознак належить:
- одеревенілість;
- оніміння;
- «омертвіння»;
- поколювання;
- нестійкі рухи під час ходьби.
Також захворювання може викликати головний біль та запаморочення, судоми, порушення мови та зору, діарею, нетримання сечі, аноргазмію у жінок.
Діагностика
При виявленні кількох симптомів людині потрібно терміново звернутися за консультацією до лікаря. З такими скаргами пацієнту рекомендується звернутися до ендокринолога, хірурга та невролога.
Діагностика діабетичної полінейропатії ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезу захворювання, життя, фізикального огляду та лабораторно-інструментальних методів обстеження. Крім симптоматики, медик повинен визначити зовнішній стан ніг, пульс, рефлекси та кров'яний тиск у верхніх та нижніх кінцівках. Під час огляду лікар проводить:
- оцінку сухожильного рефлексу;
- визначення тактильної чутливості;
- виявлення глибокої пропріоцептивної чутливості.
За допомогою лабораторних методів обстеження медик виявляє:
- рівень холестерину та ліпопротеїдів;
- вміст глюкози в крові та сечі;
- кількість інсуліну у крові;
- С-пептид;
- глікозильований гемоглобін.
Інструментальне дослідження також дуже важливе під час діагностики. Для точного визначення діагнозу пацієнту необхідно провести:
- ЕКГ та УЗ дослідження серця;
- електронейроміографію;
- біопсія;
Одним методом встановити недугу неможливо, тому щоб поставити діагноз «дистальна діабетична полінейропатія» потрібно застосовувати всі вищезгадані методи обстеження.
Лікування
Щоб усунути недугу, хворому призначаються спеціальні препарати, які позитивно впливають різні етіологічні чинники розвитку патології.
Терапія, призначена лікарем, полягає у нормалізації показників цукру в крові. У багатьох випадках такого лікування достатньо для усунення ознак та причин полінейропатії.
Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок базується на вживанні таких ліків:
- вітаміни групи Е;
- антиоксиданти;
- інгібітори;
- актовегін;
- знеболювальні;
- антибіотики.
Вживаючи препарати, хворому відразу стає легше, усуваються багато симптомів та причин. Однак для ефективної терапії краще використовувати кілька методів лікування. Таким чином, лікарі призначають пацієнтам немедикаментозну терапію при подібному ураженні нижніх кінцівок:
- зігрівання ніг масажем і теплими шкарпетками, при цьому не можна застосовувати грілки, відкритий вогонь або гарячі ванни для досягнення цієї мети;
- використання спеціальних ортопедичних устілок;
- обробляти рани антисептиком;
- лікувальна фізкультура по 10-20 хвилин щодня.
Щоб усунути недугу можна виконувати такі вправи, навіть у сидячому положенні:
- згинання та розгинання пальців нижніх кінцівок;
- п'ятою упираємося в підлогу, а носком рухаємо по колу;
- потім навпаки - носок на підлозі, а п'ята крутиться;
- по черзі спирати на підлогу то п'яту, то шкарпетку;
- витягнувши ноги згинати гомілкостопи;
- малювати у повітрі різні літери, цифри та символи, при цьому ноги мають бути витягнутими;
- катання качалки або валика тільки стопами;
- стоп робити кулю з газети.
Також при полінейропатії лікарі іноді призначають пацієнту використання рецептів народної медицини у терапії. Лікування народними засобами передбачає використання таких інгредієнтів:
До цього списку іноді додають часник, лавровий лист, яблучний оцет, лимон, топінамбур, сіль. Призначення народних засобів залежить від ступеня недуги, тому, перш ніж самостійно починати терапію, потрібно порадитися з лікарем. Народна медицина не є єдиним методом лікування, а лише доповненням до основного медикаментозного усунення полінейропатії.
Прогноз
При діагнозі «діабетична полінейропатія нижніх кінцівок» у пацієнта прогноз залежатиме від стадії розвитку ускладнення та контрольованості рівня глюкози у крові. У будь-якому випадку ця патологія потребує постійного медикаментозного лікування.
Профілактика
Якщо у людини вже було виявлено цукровий діабет, то потрібно бути максимально акуратним і не допускати ускладнень. У профілактичні заходи від полінейропатії входить – збалансоване харчування, активний спосіб життя, усунення негативних звичок, а також хворому слід стежити за масою тіла та контролювати рівень глюкози крові.
Розвивається дана патологія у більшості пацієнтів, які страждають від цукрового діабету. З віком ймовірність виникнення полінейропатіїу діабетиків зростає. Це захворювання виникає лише якщо тривалий час у крові відзначається підвищений рівень глюкози.
При перших симптомах діабету слід терміново звернутися до спеціалістуза кваліфікованою допомогою, щоб уникнути низки ускладнень.
Також не варто ігнорувати тривожну симптоматику полінейропатії,яка також здатна спровокувати певні ускладнення в організмі. Якщо хворому буде надано адекватне лікування, прогнози цілком сприятливі.
Діабетична полінейропатія нижніх кінцівок – що таке?
Полінейропатія нижніх кінцівок- Це патологія, яка викликає ураження периферичних вузлів даних ділянок тіла. При цукровому діабеті нейропатія виступає як ускладнення даного захворювання і розвивається при 1 і 2 типі.
Раніше ми розглядали схоже питання про
У цій ситуації спостерігається поразканервових волокон різного розміру, які відповідають за проведення імпульсів соматичної та автономної нервової системи.
Сенсомоторна нейропатія
Сенсомоторна нейропатія– це знижена здатність до руху, що супроводжується неприємним почуттям через пошкодження нервових тканин. Дана патологія здатна негативно вплинути на нерви та рух людини.
Сенсомоторна нейропатія- Системний процес, який здатний пошкодити нервові клітини, нервові волокна та покриття нерва.
Якщо у пацієнта відзначається ушкодження покриття нервових клітин, то відбувається уповільненнянервових сигналів Якщо у пацієнта відзначається пошкодження волокон чи цілих клітин, це може спровокувати втратупрацездатності нервів.
Діабетична автономна нейропатія
Автономна діабетична нейропатія– ураження вегетативної частини нервової системи, що контролює та координує працездатність внутрішніх органів. Паралельно у хворого можуть спостерігатися порушення органів і систем.
У більшості випадків через ураження нервів, які відповідають за систему травлення, у хворого можуть виникнути такі неприємні симптоми:
- Нудота.
- Печія.
- Тяжкість у шлунку.
- Здуття живота.
- Розлад шлунково-кишкового тракту.
- Запори.
Якщо відзначатиметься порушення нервів, які контролюють роботу тонкого кишечника. То пацієнт почне страждати від нічний діареї.
Якщо відзначатиметься ураження нервів, які відповідають за сечостатеву систему, тоді може розвинутися парез сечового міхура, що призводить до інфікування сечостатевих шляхів Випускання сечі стає частим, іноді мимовільним. Також у чоловіків може виникнути еректальна дисфункція, а в жінок – сухість у піхву.
Якщо відзначається ураження серцево-судинної системи при цій патології, то у пацієнта виникають такі ознаки:
- запаморочення;
- втрата свідомості;
- тахікардія;
- стенокардія без болю тощо.
Шкіра при автономній нейропатії стає сухий, відзначається рясне відділення потуабо повна його відсутність.
Дистальна діабетична полінейропатія- Захворювання, яке характеризується загибеллю нервових волокон і тягне за собою втрату чутливості та розвиток виразки стопи.
Дана патологія вважається найпоширенішою при діабеті, яка здатна знизити працездатність і пацієнтові та якою мірою загрожує життю. Дистальна полінейропатіяторкається нижніх кінцівок, іноді і верхніх.
До найпоширенішої симптоматики цього виду полінейропатії відноситься біль. В основному це тягнуть і тупі больові відчуття. Трапляються такі випадки, коли біль загострюєтьсяу нічний час і завдає певного дискомфорту.
Больовий синдромпосилюється у стані спокою. Пацієнт може відзначати тяжкість у ногах, поколювання, мерзлякуватість і печіння. Біль може переходити на верхню частину ніг – стегна. Якщо не надати пацієнтові своєчасне лікування, можуть виникнути серйозні ускладнення.
До початкових симптомів даного виду патології відносяться поколювання та біль у пальцях ніг. Поступово, як хвороба почне розвиватися, цей симптом може спостерігатися і в руках. Дистальна нейропатія ушкоджує тонкі нервові волокна.
Чому розвивається у хворих на діабет?
Полінейропатіярозвивається перевага у пацієнтів, які страждають на цукровий діабет. Це тим, що тривалий час у крові хворого глюкоза перебуває в підвищеному рівні.
Людський організм намагається позбутися надлишків, але при цьому відбувається утворення двох побічнихшляхів виведення вуглеводів. Внаслідок одного шляху змінюється структура нейронів, відбувається зниження швидкості проведення імпульсів.
Також у крові пацієнта відзначається підвищеннярівня гемоглобіну, який погано приєднує кисень і, як наслідок, його погано віддає тканинам.
Симптоми
До ранньої симптоматики діабетичної повнейропатії ніг відносяться:
- «Мурашки»по шкірі.
- Оніміннякінцівок.
- Больовівідчуття біля ступнів та гомілок.
- Посиленнябольових відчуттів у нічний час, при цьому пацієнт може відзначати печіння ступні.
- Температурнаі больова чутливість ніг та стоп поступово зменшується.
До пізньої симптоматики діабетичної полінейропатії відносяться:
- Спостерігатисянавіть у стані спокою.
- Виникатипри перевтомі.
- Виникативночі, що призводить до безсоння.
- Посилюватисьу стресовій ситуації.
- Зменшуютьсяпри ходьбі.
- Змінюютьсвій характер, якщо змінити положення кінцівок.
- Якщо ця патологія розвивається протягом тривалого часу, то відбувається:
- Атрофіям'язів нижніх кінцівок.
- Ослабленням'язів пальців та стоп.
- Шкірні покривикінцівок стають рожевими, іноді червоними. Темні ділянки можуть мати різні розміри.
- Змінатовщина нігтьової пластини в різний бік.
- Розвитокостеоартопатії стопи.
Діагностика
Якщо у пацієнта почали з'являтися перші ознакизахворювання, необхідно звернутися за додатковою консультацією до ендокринологу, хірургу та неврологу.Дані фахівці, з огляду на скарги та зовнішні прояви захворювання, призначаються додаткові дослідження.
Обов'язково проводиться:
- огляд кінцівок;
- приділяється увага пульсації артерій нижніх кінцівок;
- замір рівня артеріального тиску на верхніх та нижніх кінцівках;
- ЕКГ та УЗД серця;
- Визначення рівня холестерину та ліпопротеїду.
До лабораторних методів діагностики діабетичної полінейропатії належать:
- Визначення рівня цукру на крові.
- Визначення концентрації інсуліну у крові.
- Визначення С-пептиду.
- Визначення рівня глікованого гемоглобіну.
Коли пацієнт приходить на прийом до невролога, лікар проводить таке обстеження:
- Оцінює рефлекси сухожиль.
- Визначає тактильну та вібраційну чутливість.
- Визначає рівень порушення температурної чутливості.
- Оцінює пропріоцептивну чутливість.
До інструментальних методів дослідження належать:
- Метод спричинених потенціалів.
На основі результатів комплексних досліджень, фахівцями ставитися точний діагнозта призначається ефективне лікування.
Лікування
Терапія діабетичної полінейропатіїпроводитися комплексно – медикаментозне та немедикаментозне лікування.
Медикаментозне лікування
Медикаментозне лікування вважається найбільш ефективнимбез якого не можна підтримати нормальний рівень глюкози в крові. Адже саме через підвищений показник відбувається ускладнення у вигляді нейропатії.
- Якщо у пацієнта перший типзахворювання, то призначається прийом інсуліну.
- Якщо у пацієнта другий типзахворювання, то призначаються препарати, які знижують цукор.
Якщо не контролювати глікований гемаглобн, то патологія прогресуватиме і медикаменту вже не допоможуть.
Після того, як хворому нормалізували рівень цукру, йому паралельно прописують препарати, які допомагають стабілізувати його стан.
Немедикаментозне лікування
Немедикаментозна терапія нейропатії включає:
- Прогрівання нижніх кінцівокза допомогою масажу. Обов'язково після процедури одягаються теплі шкарпетки. Також необхідно пам'ятати, що використовувати грілки, приймати гарячі ванни категорично заборонено.
- Використання ортопедичних устілок, які знімають напругу зі стоп.
- Якщо у пацієнта є відкрита рана, проводиться її обробка антисептиком. Потім рекомендується проводити перев'язку вологовбираючим матеріалом.
- Проведення лікувального фізкультурного комплексу. Рекомендується виконувати вправи не менше 15 хвилин на добу.
Якщо пацієнт робитиме вправи згідно з рекомендаціями лікаря, то зможе уникнути ампутації нижніх кінцівок. Щодо лікованої фізкультури необхідно уточнити у фахівця, який зможе правильно підібрати комплекс оздоровчих вправ.
Препарати
Після того, як пацієнту нормалізують рівень глюкози в крові, паралельно призначаються такі препарати:
- На основі тіоктової кислоти: "Берлітіон", "Діаліпон", "Тіоктацид". Дані препарати становлять основу терапії діабетичної полінейропатії.
- «Пентоксифілін»допомагає зменшити осад тромбоцитів на судинних стінках, покращує мікроциркуляцію.
- «Вазапростан»допомагає розширити судини, знижує рівень осаду тромбоцитів на судинних стінках.
Якщо у пацієнта спостерігається не загоєння ран, йому прописують антибіотики, а рани обробляють антисептиками.
Діабетична полінейропатія- Серйозне захворювання, яке здатне спровокувати незворотні ускладнення. Рекомендується пацієнтам, які мають діабет.
При прояві першої симптоматики захворювання одразу звернутися за кваліфікованою допомогою. Якщо буде проведено своєчасне лікування, хворий виконуватиме оздоровчі вправи, можна виключити ампутацію кінцівок.
Також необхідно пам'ятати, що самостійне лікування у такій ситуації буде не ефективним, а може тільки ще більше посилити ситуацію. Поставити правильний діагноз та призначити дієве лікування може лише фахівець на підставі комплексного дослідження.
Лікування патології залежатиме від інтенсивності та виду. Також, щоб уникнути ускладнень цукрового діабету, потрібно проходити регулярні обстеження та здавати всі аналізи, щоб контролювати життєво важливі показники
15.09.2016