Хоблі лікування загострень нові наукові статті. Нові можливості терапії хобл
Для цитування:Зарембо І.А. Ведення хворих на хронічну обструктивну хворобу легень // РМЗ. 2004. №24. С. 1362
На сьогоднішній день хронічна обструктивна хвороба легенів (ХОЗЛ) відноситься до найпоширеніших хвороб людини, що обумовлено насамперед забрудненням навколишнього середовища, високою поширеністю тютюнопаління та повторюваними респіраторними інфекційними захворюваннями. ХОЗЛ – одна з найважливіших причин хворобливості та смертності по всьому світу, що призводить до значної економічної та соціальної шкоди, причому рівень її зростає. У дослідженні Global Burden Of Disease («Глобальний збиток від хвороби»), проведеному за сприяння Світової Організації Охорони Здоров'я та Світового Банку, показники поширеності ХОЗЛ у 1990 році склали 9,34/1000 для чоловіків та 7,33/1000 для жінок у всіх вікових групах. Статеві відмінності, швидше за все, є наслідком більш високого поширення куріння серед чоловіків та більшої частоти впливу на них несприятливих професійно-виробничих шкідливостей. В даний час за офіційною статистикою число хворих на ХОЗЛ у Росії становить близько 1 млн. чоловік, але за результатами підрахунку з використанням епідеміологічних маркерів хворих гіпотетично має бути близько 11 млн. . Багато вчених справедливо припускають, що наявні статистичні дані не відображають істинної поширеності цієї патології, яка насправді набагато вища. Це пояснюється тим, що значна кількість її випадків не діагностується на ранніх етапах, хворі, як правило, звертаються за допомогою в пізній стадії розвитку хвороби, коли захворювання вже має тяжкий або середній ступінь тяжкості. Хворі з легким перебігом ХОЗЛ, у яких має місце звичний кашель курця, задишка відсутня або вона незначна, самопочуття щодо задовільного, не потрапляють у поле зору лікарів, оскільки помилково вважають себе здоровими. Крім повсюдно спостережуваного зростання поширеності ХОЗЛ, нині ще вищі цифри представляє показник смертності від цього захворювання. Зараз ХОЗЛ посідає четверте місце у структурі причин смертності у світі Однак у найближчі десятиліття прогнозується подальше зростання як поширеності, так і смертності від ХОЗЛ. Відповідно до прогностичними даними до 2020 року ХОЗЛ займатиме п'яте місце за композитним показником DALY (Disability–Adjusted Life Years) серед усіх захворювань у світі після ІХС, депресії, дорожніх пригод та цереброваскулярних захворювань. Враховуючи високу поширеність, зростаючу смертність, значну економічну та соціальну шкоду від ХОЗЛ, знання діагностичних критеріїв та сучасних підходів до лікування захворювання є запорукою успішного контролю над хворобою та максимально пізнього розвитку облігатних ускладнень, що визначають якість та тривалість життя. Діагностика ХОЗЛДіагностика ХОЗЛ умовно включає кілька етапів: І етап включає докладний аналіз наявних симптомів захворювання. Ключовими симптомами ХОЗЛ є хронічний кашель, хронічна продукція мокротиння та задишка. Ступінь і тяжкість задишки представлена таблиці 1. ІІ етап полягає в оцінці впливу факторів ризику в анамнезі. Фактори ризику, згідно Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (2003), поділяються на внутрішні та зовнішні (табл. 2). III етап Діагностика ХОЗЛ складається з оцінки об'єктивного статусу. Результати об'єктивного обстеження хворих на ХОЗЛ залежать від ступеня вираженості бронхіальної обструкції та емфіземи, наявності таких ускладнень, як дихальна недостатність (ДН) та хронічне легеневе серце. IV етап діагностики ХОЗЛ включає дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) визначення наявності бронхіальної обструкції. У ключових положеннях GOLD (2003) «Оцінки та моніторування хвороби» зазначено: «Спірометрія є «золотим стандартом» для діагностики та оцінки ХОЗЛ, оскільки вона є найбільш відтворюваним, стандартизованим та об'єктивним шляхом вимірювання обмеження швидкості повітряного потоку. Відношення ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и постбронходилатационное значение ОФВ1<80% от должного подтверждают наличие ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью». V етап полягає у проведенні лабораторно-інструментальних методів діагностики, що дозволяють виявити ускладнення, що приєдналися, уточнити фазу ХОЗЛ, характер запального процесу, ступінь гіпоксемії та ін. У таблиці 4 представлена класифікація ХОЗЛ за стадіями і ступенем тяжкості. У таблиці 3 докладніше розглядається клінічна картина тяжкого перебігу ХОЗЛ. Основні етапи діагностичного процесу при ХОЗЛ представлені малюнку 1. Лікування ХОЗЛЕфективний план лікування пацієнтів ХОЗЛ, за рекомендацією GOLD (2003), включає чотири компоненти: – зниження впливу факторів ризику; - освітні програми; - Лікування ХОЗЛ при стабільному стані; - Лікування загострення захворювання. Зниження впливу факторів ризику повинно обов'язково включати зусилля щодо припинення куріння, серед яких значуще ефективні лише два методи: нікотинзамісна терапія та бесіди лікарів та медперсоналу. Крім зусиль у цьому напрямі, повинні проводитися первинні та вторинні профілактичні заходи, спрямовані на запобігання виникненню ХОЗЛ та раннє її виявлення у групах ризику. Освітні програми для хворих на ХОЗЛ відіграють роль у поліпшенні навичок, здатності справлятися і жити з хворобою. Навчання має стосуватися всіх аспектів лікування захворювання та проводитись у різних формах: консультації з лікарем або іншим медичним працівником, домашні програми або заняття поза домом, повноцінні програми легеневої реабілітації. При навчанні хворих на ХОЗЛ похилого та старечого віку доцільно залучення до занять родичів або людей, які проживають разом із пацієнтом. Питання, які мають обговорюватися під час проведення освітніх програм: – відмова від куріння; – загальні підходи до терапії та специфічні питання лікування; – навички щодо самознавства та прийняття рішень під час загострень. Лікування ХОЗЛ при стабільному стані Відповідно до GOLD перегляду 2003 року основні положення тактики ведення хворих на ХОЗЛ у стабільному стані , наступні: n Загальним підходом до лікування ХОЗЛ стабільного перебігу має бути ступінчастий принцип посилення терапії залежно від тяжкості захворювання; n Для хворих на ХОЗЛ навчання може відігравати роль у покращенні навичок, здатності справлятися з хворобою та станом здоров'я. Воно є ефективним у досягненні певних цілей, включаючи відмову від куріння тютюну (рівень А). n Показано, що жодні з ліків для ХОЗЛ у довготривалій перспективі не дозволяють попередити зниження функції легень, що є відмінною рисою цієї хвороби (рівень А). Таким чином, фармакотерапія при ХОЗЛ спрямована на зниження симптомів хвороби та/або ускладнень. n Бронхолітики є основними препаратами для симптоматичного лікування ХОЗЛ (рівень А). Вони застосовуються за потребою або на регулярній основі для запобігання та/або зменшення симптомів. n Основним бронхолітичним лікуванням є застосування? 2-агоністів, антихолінергічних препаратів, теофіліну та їх комбінацій (рівень А). n Планове лікування тривалими? 2-агоністами більш ефективно і зручно, ніж застосування короткодіючих? 2-агоністів, проте коштує дорожче (рівень А). n Додавання до бронхолітичної терапії планового лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами (ГКС) може застосовуватися для хворих на ХОЗЛ із значною клінічною симптоматикою при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А). n Следует избегать постоянного лечения системными ГКС в связи с неблагоприятным отношением польза/риск (уровень А). n У всех больных ХОБЛ эффективными являются программы физической тренировки; это касается как увеличения толерантности к физической нагрузке, так и уменьшения одышки и слабости (уровень А). n Показано, что длительное назначение кислорода (более 15 ч в день) у больных с хронической ДН увеличивает выживаемость (уровень А). Эксперты GOLD (2003) разработали схему терапии на различных стадиях ХОБЛ, приведенную в таблице 5. Бронхолітична терапія є основою симптоматичного лікування ХОЗЛ і може призначатися як за потребою (для зменшення вираженості симптоматики у стабільному стані та при погіршенні), так і регулярно – у превентивних цілях та для зменшення вираженості симптомів (рівень А). Загальноприйнято головним фармакодинамічним ефектом препаратів цієї групи вважати їхню здатність знижувати тонус гладких м'язів бронхіальної стінки і, отже, збільшувати просвіт бронхів, підвищуючи обсяг повітряного потоку. Стосовно ХОЗЛ цей ефект бронхолітиків виражений значно менше, ніж при ХАХ, оскільки оборотність бронхіальної обструкції при ХОЗЛ незначна (<10%) . По–видимому, основными факторами, вследствие которых у больных ХОБЛ снижается степень ответа на применение бронхорасширяющих средств, является эмфизема легких (неотъемлемая составляющая ХОБЛ), ремоделирование бронхиальной стенки и снижение чувствительности рецепторов к симпатомиметикам. Принимая положение GOLD с уровнем доказательности В о том, что регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессирование заболевания и не влияет на прогноз, следует учитывать, что 15–20% больных демонстрируют более значительное увеличение бронхиальной проходимости после ингаляции бронхолитиков,а у 40% больных применение бронхорасширяющих средств позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличивает толерантность к физической нагрузке . Следовательно, даже умеренное увеличение бронхиальной проходимости (менее 10–12%) под влиянием базисной бронхолитической лекарственной терапии способствует выраженному улучшению клинического течения болезни, проявляющемуся уменьшением одышки, кашля и повышением переносимости физических нагрузок. В качестве бронхорасширяющих средств у больных ХОБЛ в настоящее время применяются следующие группы препаратов: антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, тиотропиум бромид); ? 2–агонисты (фенотерол, сальбутамол, тербуталин, формотерол, сальметерол); метилксантины (теофиллин, аминофиллин). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (или М–холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести ХОБЛ . Учитывая, что парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ, М-холінолітики є засобами першого вибору при лікуванні ХОЗЛ . Інгаляційні М-холінолітики, що застосовуються в даний час, відносяться до четвертинних амонієвих похідних. З них найбільш поширений іпратропіум бромід (ІБ), який добре переноситься, ефективний і безпечний при тривалому застосуванні, не викликає розвитку тахіфілаксії та кардіотоксичного ефекту. Добова доза ІБ при використанні аерозольного дозованого інгалятора (ДАІ) становить 0,16 мг (8 вдихів) і не повинна перевищувати 12 інгаляцій. М-холінолітики в ДАІ можуть застосовуватися за допомогою спейсера, який при тяжкому стані хворого значно полегшує ефективну інгаляцію препарату, не вимагає координації вдиху з натисканням на балончик, попереджає орофарингеальне відкладення аерозолю, запобігає холодовому подразненню та можливій кашльовій відповіді. Значним досягненням стало створення нового антихолінергічного препарату – тіотропіуму броміду (ТБ). Перевагою ТБ є його унікальна кінетична селективність по відношенню до М1- та М3-рецепторів. Препарат демонструє порівняно високий ступінь спорідненості до всіх типів мускаринових рецепторів, проте дисоціація препарату з М1- та М3-рецепторами суттєво уповільнена, що обумовлює тривалу блокаду холінергічної бронхоконстрикції. Навпаки, дисоціація ТБ з М2-рецепторами істотно швидша, що дозволяє говорити про так звану кінетичну селективність препарату. Холіноблокуюча дія ТБ у дозі 18 мкг/добу. майже в 10 разів перевищує таке ІБ. М-холінолітик тривалої дії, ТБ викликає найбільший за тривалістю бронхорозширювальний ефект - більше 24 год. У ході проведених досліджень було показано, що тривала бронходилатація (~ 24 год), що реєструється після одноразової інгаляції ТБ, зберігається при тривалому її прийомі протягом 12 місяців. На сьогодні проведено досить багато рандомізованих клінічних досліджень щодо ефективності застосування ТБ у хворих на ХОЗЛ, які свідчать про значну перевагу ТБ у хворих на ХОЗЛ у порівнянні з плацебо, ІБ та сальметеролом у впливі на окремі клінічні прояви, параметри ФЗД, показники якості життя, зменшення частоти загострень, підвищення переносимості фізичних навантажень та ін. Важливим фактором є хороша переносимість ТБ: частіше за інших згадується сухість у роті, але ця небажана реакція не має великого клінічного значення і, як правило, не призводить до припинення лікування. ТБ випускається у формі капсул із порошком для інгаляцій у комплекті з однодозовим інгалятором ХандіХалер або без нього. У кожній капсулі міститься 22,5 мкг тіотропію моногідрату броміду, що еквівалентно 18 мкг ТБ. Враховуючи, що більшість хворих на ХОЗЛ – особи старшого віку, які зазнають певних труднощів у правильному використанні ДАІ, має велике значення доступна техніка інгаляції для всіх вікових груп. У цьому відношенні дозовані порошкові інгалятори мають значні переваги у цієї категорії пацієнтів через простоту застосування без будь-яких зусиль. При використанні ХандиХалера для евакуації вмісту капсули та здійснення повноцінного дихального маневру потрібна незначна об'ємна швидкість вдиху – 20 л/хв, що є навіть пацієнтам з тяжким перебігом ХОЗЛ та хворим старшого віку. Простий і зручний режим дозування – 1 раз на добу в дозі 18 мкг (зазвичай вранці або опівдні) також сприяють високій прихильності пацієнтів до лікарських рекомендацій. Узагальнюючи наявні відомості про ТБ, можна зробити висновок, що в даний час ТБ розглядається як дуже перспективний препарат з перспективним майбутнім. Враховуючи, що бронхорозширюючі засоби є основним класом препаратів, які довели свою ефективність при тривалій терапії ХОЗЛ, а антихолінергічні препарати з урахуванням механізму бронхіальної обструкції при ХОЗЛ розглядаються як засоби першого вибору при цій патології, ТБ здатний стати препаратом вибору для великої кількості пацієнтів із середньотяжким, тяжким та вкрай тяжким перебігом захворювання (рис. 2). ? 2-агоністи короткої дії рекомендуються для застосування в режимі "на вимогу" при легкій течії ХОЗЛ; небажано їх використання як монотерапія при ХОЗЛ. ? 2-агоністи тривалої дії незалежно від змін показників бронхіальної прохідності можуть покращити клінічні симптоми та якість життя хворих, зменшити кількість загострень (рівень В). Препарати цієї групи зберігають бронхорозширювальний ефект протягом 12 годин, але формотерол на відміну від сальметеролу має, крім того, швидку бронхолітичну дію протягом 1-3 хв, що дає можливість застосовувати препарат для усунення гострих симптомів. Теофіліни тривалої дії можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичної терапії при більш тяжкому перебігу хвороби у разі недостатньої ефективності М-холінолітиків та? 2-агоністів тривалої дії. Нині теофіліни ставляться до препаратів другої черги, тобто. призначаються після М-холінолітиків та? 2-агоністів тривалої дії або їх комбінації. Ефект препаратів теофіліну та розвиток побічних ефектів залежить від їх концентрації в крові, а не від дози препарату, що вводиться. Цій групі препаратів властива вузька "терапевтична концентрація": від 5 мкг/мл до 15-20 мкг/мл. При концентрації 7-8 мкг/мл відзначається легкий бронхорозширювальний ефект, а при концентрації вище 15 мкг/мл вже можливі побічні дії. Помірно виражені токсичні реакції спостерігаються при концентрації 15–25 мкг/мл, тяжкі – при концентрації понад 25 мкг/мл. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) можуть додаватися до планової бронхолітичної терапії у хворих на ХОЗЛ зі значною клінічною симптоматикою при ОФВ1<50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях (уровень А) . Эффективность лечения оценивается спустя 6–12 недель применения ИГКС с помощью бронходилатационного теста (ответ на лечение считается положительным при приросте ОФВ1 на 12% и 200 мл и более к исходной величине) . При необходимости проведения противовоспалительной терапии ИГКС более целесообразным представляется использование комбинации ИГКС и? 2–агонистов длительного действия, которая более эффективна, чем применение отдельных ее компонентов . Постоянного лечения системными ГКС следует избегать в связи с неблагоприятным соотношением польза/риск (уровень А) . Лікування загострень ХОЗЛ Основні положення лікування загострень ХОЗЛ згідно з GOLD (2003) наступні: Загострення, що потребують медичного втручання, є важливими клінічними подіями для хворого на ХОЗЛ; Найчастішими причинами загострення є інфекція респіраторного тракту та атмосферні політанти, проте в одній третині випадків тяжких загострень причина може бути не встановлена (рівень В); Інгаляційні бронхолітики (особливо інгаляційні? 2–агоністи та/або антихолінергічні препарати), теофілін та системні, переважно таблетовані кортикостероїди є ефективними засобами лікування загострень ХОЗЛ (рівень А); Хворим, які переносять загострення з клінічними ознаками респіраторної інфекції (збільшення кількості харкотиння або зміна її кольору та/або лихоманка), може бути показане лікування антибіотиками (рівень В); Неінвазивна інтермітуюча вентиляція з позитивним тиском при лікуванні загострень покращує газовий склад рН у крові, зменшує госпітальну смертність, знижує потребу у штучній вентиляції легень та інтубації та знижує тривалість перебування хворого у стаціонарі (рівень А). Принципову схему медикаментозної терапії загострення ХОЗЛ можна подати так (рис. 3). Таким чином, знання сучасних підходів до діагностики ХОЗЛ, особливо на її ранніх стадіях, дозволить лікарю своєчасно розпочати проведення планової терапії із застосуванням, у тому числі, сучасних високоефективних лікарських препаратів. Лікарем має бути досягнута головна мета лікування – контроль над хворобою з метою покращення якості життя та збільшення її тривалості.
Література
1. Антонов Н.С., Стулова О.Ю.. Зайцева О.Ю. ХОЗЛ: епідеміологія, фа-
які ризику, профілактика // Хронічні обструктивні хвороби легень
/ За ред. А.Г.Чучаліна. М: БІНОМ; СПб.: Невський діалект, 1998. - З.
66 – 82.
2. Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики хронічно-
ської обструктивної хвороби легень / Пер з англ. за ред. Чучаліна
А.Г. - М.: Видавництво «Атмосфера», 2003. - 96с.
3. Синопальніков А.І. Тіотропія бромід// Клінічні рекомендації.
Хронічна обструктивна хвороба легень/Под ред. Чучаліна А.Г. -
М.: Видавництво "Атмосфера", 2003. - С. 100 - 108.
4. Хронічна обструктивна хвороба легень. Практичне керівництво
для лікарів / За ред. А.Г. Чучаліна. - М.: ТОВ «Колор Іт Студіо»,
2004. - 64с.
5. Цой А.М., Архіпов В.В. Доказова хронічна фармакотерапія
обструктивної хвороби легень // CONSILIUM MEDICUM. - 2002. - Т.№4. -
№9. - С.486 - 492.
6. Чучалін А.Г. Калманова О.М. Теофіліни в лікуванні бронхіальної ас-
тми та хронічної обструктивної хвороби легень // CONSILIUM MEDICUM.
- 2001. - Т.№3. - №3. - С.127 - 133.
7. Barnes P.J. pharmacological properties of tiotropium. Chest,
2000; 117 (suppl.): 63-69.
8. Casaburi R., Briggs D.D., Donohue J.F. та ін. The spirometric
efficacy of once-daily dosing with tiotropium in stable COPD. Chest,
2000; 118: 1294–1302.
9. Casaburi R., Mahler DA, Jones P.W. та ін. A long-term evolution
of once–daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. Eur. Respir. J. 2002; 19:217–24.
10. Cross NJ, editor. Антихолінергічна терапія в хронічній обstructive
pulmonary disease. London, Franklin Scientific Publications, 1993.
11. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of
хронічний обструктивний pulmonary disease. National Institute of Health;
Національний Heart, Lung and Blood Institute, updated 2003.
12. Jones P.W., Bosh T.K. Quality of life changes in COPD patient
treated with salmeterol. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997;
155:1283–1289.
13. Littner M.R., IIovite J.S., Tashkin D.P. та ін. Long-active bronchodilatation
with once-daily dosing of tiotropium (Spiriva) in stable
хронічний обструктивний pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2000; 161:1136–1142.
14. Mahler D.A., Rosiello R.A., Harver A. та ін. Comparison of clinical
ритмічні захворювання і психофізичні заходи на респіраторі
sensation in obstructive airway disease. Am. Rev. Respir. Dis., 1987;
135: 1229–1233.
15. Tashkin DP, Cooper CB. The role of long–lasting bronchodilators
in management of stable COPD. Chest, 2004; 125(1): 249–259
16. Van Herwaarden C., Dekhuijzen P. van Schayck C. et al. Drug
Treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ned. Tijdschr.
Geneeskd. Apr., 1996; 140 (14): 761-765.
17. Van Noord J.A., Bantje T.A., Eland M.E. та ін. A randomized controlled
comprasion of tiotropium nd ipratropium in the treatment of
хронічний обструктивний pulmonary disease. The Dutch Tiotropium Study
Група. Thorax. 2000; 55:289–94.
18. Vincken W., van Noord J.A., Greefhorst A.P. та ін. Improved
health outcomes in patients with COPD протягом 1 року?
Тіотропіум. Eur. Respir. J. 2002; 19:209–16.
У осіб із захворюванням на ХОЗЛ тривалість життя різна, залежно від низки факторів. Найбільш важливі з них – це наявність супутніх ускладнень у вигляді захворювань серця та рівень тиску у легеневій артерії. ХОЗЛ має таке розшифрування: хронічна обструктивна хвороба легень. Ця патологія зустрічається переважно у курців із стажем. Крім того, вона викликається впливом шкідливих хімічних речовин та пилу. Певну роль грає і генетична схильність. Хвороба характеризується постійним прогресуванням і часто виникає її загострення. Тому питання щодо того, скільки живуть такі хворі, дуже актуальне.
Захворювання має хронічний перебіг і характеризується зменшенням обсягу повітря, що надходить у легені. Це спричинено звуженням просвіту бронхів. Згідно зі статистикою, на це захворювання більшою мірою страждають чоловіки старше 40 років, курці зі стажем. Але оскільки останнім часом різко зросла кількість жінок, що активно курять, їх частка серед хворих також збільшилася. Хронічна обструктивна хвороба легень повністю не виліковується, можна лише призупинити її прогресування і таким чином продовжити життя хворого. Першим симптомом захворювання є задишка.
Стадії та симптоми захворювання, що впливають на життя хворого
У клінічній картині ХОЗЛ є такі симптоми, як підвищене виділення мокротиння, сильний кашель і задишка. Ця симптоматика викликана запальними процесами в легенях та обструкцією. Зазначені симптоми присутні на початкових стадіях захворювання, на пізніших до них приєднуються проблеми у роботі серця та болі в кістках. Часто ХОЗЛ поєднує в собі симптоми та ознаки емфіземи легень та обструктивного бронхіту.
На початку захворювання кашель турбує хворого переважно після нічного сну, пізніше він набуває постійного характеру. Кашель несухий, супроводжується рясним виділенням мокротиння. Задишка пов'язана із утрудненням видиху.
Залежно від ступеня вираженості симптомів виділяють 4 стадії захворювання:
- Перша стадія захворювання – легка, проявляється в епізодичних нападах сухого кашлю. Задишка з'являється лише за значних фізичних навантажень. Вираженого погіршення самопочуття немає. Виявлення ХОЗЛ на цій стадії та лікування допоможе зберегти нормальну тривалість та якість життя хворого. Достовірна діагностика у період захворювання здійснюється лише з 25%.
- Стадія середньої тяжкості характеризується певними обмеженнями, які накладає хворобу пацієнта. Так, відзначається виражене порушення функціонування легень та задишка навіть при незначних навантаженнях. Кашель турбує все частіше, особливо вранці. Хворому призначається медикаментозне лікування. Прогноз для життя на цій стадії менш сприятливий.
- Тяжка стадія – хворий скаржиться на такі симптоми, як постійна задишка та утруднене дихання. Виявляється ціаноз шкіри та ускладнення в роботі серця, часто трапляється загострення. У середньому хворі з подібними проявами живуть трохи більше 8 років. У разі приєднання додаткових захворювань або якщо відбувається загострення ХОЗЛ, летальність сягає 30%.
- Остання - дуже важка стадія захворювання: більшість хворих на цій стадії живе не більше року. Їм потрібен постійний прийом лікарських засобів підтримки життя. Нерідко виникає потреба у штучній вентиляції легень. Усі симптоми захворювання, особливо кашель та задишка, максимально виражені. Крім того, приєднуються всілякі ускладнення.
Виділяють також такі форми захворювання, як емфізематозна, бронхітична та змішана.
Тривалість життя хворих
Який прогноз щодо тривалості життя осіб, які страждають на ХОЗЛ? Безпосередній вплив на тривалість життя хворих із таким діагнозом справляє своєчасно проведена діагностика. Досить часто скорочення тривалості життя людей із цим захворюванням відбувається через запізнілу діагностику.
Більшість хворих не звертаються вчасно за кваліфікованою медичною допомогою, тому спостерігається пізнє лікування і висока передчасна смертність. За відсутності належного лікування прогноз завжди несприятливий, оскільки захворювання неухильно прогресує. Але якщо вчасно звернутися до лікаря та розпочати адекватне лікування, то тривалість життя таких хворих значно збільшується. Діагностувати ХОЗЛ можна за допомогою спірометрії, рентгена, УЗД серця, ЕКГ, фібробронхоскопії. Крім того, лікар проводить фізикальний огляд та призначає лабораторний аналіз крові.
Хронічна обструктивна хвороба легень значно погіршує повсякденне життя пацієнта, позбавляючи його повноцінно виконувати елементарні побутові навички.
Проте життя таких хворих відрізняється, одні живуть довше, інші – менше. Прогноз залежить від певних факторів, які безпосередньо впливають на тривалість їх життя. Серед них:
- наявність гіпертрофії серця;
- тиск легеневого стовбура вищий за норму;
- рівень серцевого ритму;
- знижений вміст кисню у крові.
Оскільки методи і ефективність лікування прямо впливають на якість і тривалість життя хворих, вони повинні неухильно дотримуватися всіх приписів лікаря. Зокрема, їм суворо показано:
- відмова від куріння;
- спеціальна дієта, що включає харчування, збагачене білками і вітамінами;
- заняття спортом;
- спеціальна дихальна гімнастика;
- зниження ваги за наявності зайвої;
- медикаментозне лікування.
Як збільшити тривалість життя?
Захворюваність та смертність людей від хронічної обструктивної хвороби легень у всьому світі залишається на високому рівні. Заходи лікувального впливу спрямовані на досягнення наступних цілей:
- зниження рівня смертності;
- зменшення виразності симптомів;
- підвищення якості життя хворих;
- полегшення переносимості фізичних навантажень;
- попередження загострень та ускладнень.
В рамках медикаментозного лікування застосовуються препарати, що діють на покращення відходження мокротиння та прохідності бронхів (бронхолітики та муколітики). Також призначаються кортикостероїди для зменшення набряку легень (Преднізолон) та антибактеріальні препарати, особливо якщо спостерігається загострення.
Відео про ХОЗЛ та способи його виявлення:
У разі відсутності позитивної динаміки під впливом такого лікування використовуються хірургічні методи. Вони спрямовані на зменшення об'єму легенів, за рахунок чого буде полегшено гострі симптоми, або трансплантацію легень.
Сучасні методи діагностики та лікування ХОЗЛСучасні методи лікування ХОЗЛ
ХРОНІЧНА ОБСТРУКТИВНА ХВОРОБА ЛЕГКИХ
ХОЗЛ характеризується прогресуючим наростанням незворотної обструкції в результаті хронічного запалення, індукованого полютантами, в основі якого лежать грубі морфологічні зміни всіх структур легеневої тканини із залученням серцево-судинної системи та дихальної мускулатури.
ХОЗЛ призводить до обмеження фізичної працездатності, інвалідизації пацієнтів та у ряді випадків до смерті.
Термін «ХОЗЛ» з урахуванням усіх стадій захворювання включає хронічний обструктивний бронхіт, хронічний гнійний обструктивний бронхіт, емфізему легень, пневмосклероз, легеневу гіпертензію, хронічне легеневе серце.
Кожен із термінів – хронічний бронхіт, емфізема легень, пневмосклероз, легенева гіпертензія, легеневе серце – відображає лише особливість морфологічних та функціональних змін, що відбуваються при ХОЗЛ.
Поява в клінічній практиці терміна «ХОЗЛ» є відображенням основного закону формальної логіки – «одне явище має одну назву».
За Міжнародною класифікацією хвороб та причин смерті 10-го перегляду ХОЗЛ шифрується за кодом основного захворювання, що призвело до розвитку ХОЗЛ, - хронічного обструктивного бронхіту та іноді бронхіальної астми.
Епідеміологія.Встановлено, що поширеність ХОЗЛ та світі серед чоловіків та жінок у всіх вікових групах становить відповідно 9,3 та 7,3 на 1000 населення.
За період із 1990 по 1999 рр. захворюваність на ХОЗЛ серед жінок збільшилася більше, ніж у чоловіків - на 69% порівняно з 25%.
Ці відомості відображають мінливу ситуацію серед чоловіків і жінок щодо поширеності найбільш важливого фактора ризику ХОЗЛ - тютюнопаління, а також зростання ролі впливу на жінок побутових повітряних поллютантів при приготуванні пиші та згорянні палива.
ХОЗЛ є єдиною з найпоширеніших хвороб, коли смертність продовжує збільшуватися.
За даними Національного інституту здоров'я США, показники смертності від ХОЗЛ невеликі серед людей молодше 45 років, але в старших вікових групах вона посідає 4-5-е місце, тобто входить до основних причин у структурі смертності США.
Етіологія.ХОЗЛ визначається захворюванням, яке викликало його.
В основі ХОЗЛ - генетична схильність, яка реалізується внаслідок тривалого впливу на слизовий покрив бронхів факторів, що надають шкідливу (токсичну) дію.
Крім того, в геномі людини досі відкрито кілька локусів мутованих генів, з якими пов'язаний розвиток ХОЗЛ.
Насамперед, це дефіцит арантитрипсину – основи антипротеазної активності організму та головного інгібітора еластази нейтрофілів. Крім вродженого дефіциту a1-антитрипсину можливу участь у розвитку та прогресуванні ХОЗЛ приймають спадкові дефекти a1-антихимотрипсину, а2-макроглобуліну, вітамін-D-зв'язуючого протеїну та цитохрому Р4501А1.
Патогенез.Якщо говорити про хронічний обструктивний бронхіт, то головний наслідок впливу етіологічних факторів – розвиток хронічного запалення. Локалізація запалення та особливості пускових факторів визначають специфіку патологічного процесу при ХОБ. Біомаркерами запалення при ХОБ є нейтрофіли.
Вони переважно беруть участь у формуванні місцевого дефіциту антипротеаз, розвитку «оксидативного стресу», відіграють ключову роль ланцюга процесів, характерних для запалення, що веде в кінцевому підсумку до незворотних морфологічних змін.
Важливу роль патогенезі захворювання грає порушення мукоцилиарного кліренсу. Ефективність мукоциліарного транспорту, найважливішого компонента нормального функціонування повітроносних шляхів залежить від скоординованості дії війчастого апарату миготливого епітелію, а також якісних та кількісних характеристик бронхіального секрету.
Під впливом факторів ризику порушується рух вій аж до повної зупинки, розвивається метаплазія епітелію зі втратою клітин війчастого епітелію та збільшенням числа келихоподібних клітин. Змінюється склад бронхіального секрету, що порушує рух значно поріділих вій.
Це сприяє виникненню мукостазу, що викликає блокаду дрібних повітроносних шляхів. Зміна в'язкоеластичних властивостей бронхіального секрету супроводжується і суттєвими якісними змінами складу останнього: знижується вміст у секреті неспецифічних компонентів місцевого імунітету, які мають противірусну та протимікробну активність - інтерферону, лактоферину та лізоциму. Поряд із цим зменшується вміст секреторного IgA.
Порушення мукоциліарного кліренсу та явища місцевого імунодефіциту створюють оптимальні умови для колонізації мікроорганізмів.
Густий і в'язкий бронхіальний слиз зі зниженим бактерицидним потенціалом - гарне живильне середовище для різних мікроорганізмів (віруси, бактерії, гриби).
Весь комплекс перерахованих патогенетичних механізмів веде до формування двох основних процесів, притаманних ХОБ: порушення бронхіальної прохідності та розвитку центрилобулярної емфіземи.
Бронхіальна обструкція при ХОБ складається з незворотного та оборотного компонентів.
Необоротний компонент визначається деструкцією еластичної колагенової основи легень та фіброзом, зміною форми та облітерацією бронхіол. Оборотний компонент формується внаслідок запалення, скорочення гладкої мускулатури бронхів та гіперсекреції слизу. Вентиляційні порушення при ХОБ переважно обструктивні, що проявляється експіраторною задишкою та зниженням ОФВ, - показника, що відображає вираженість бронхіальної обструкції. Прогресування хвороби як обов'язкова ознака ХОБ проявляється щорічним зниженням ОФВ1 на 50 мл і більше.
Класифікація.Експерти міжнародної програми «Глобальна ініціатива з Хронічної Обструктивної Хвороби Легких» (GOLD) виділяють наступні стадії ХОЗЛ:
■ Стадія I – легкий перебіг ХОЗЛ. На цій стадії хворий може не помічати, що функція легень у нього порушена. Обструктивні порушення - ставлення OФВ1 до форсованої життєвої ємності легень менше 70%, OФВ1 понад 80% належних величин. Зазвичай, але не завжди, хронічний кашель та продукція мокротиння.
■ Стадія II - ХОЗЛ середньоважкої течії. Це стадія, за якої пацієнти звертаються за медичною допомогою у зв'язку з задишкою та загостренням захворювання. Характеризується збільшенням обструктивних порушень (OФВ1 більше 50%, але менше 80% від належних величин, відношення OФВ1 до форсованої життєвої ємності легень менше 70%). Відзначається посилення симптомів з задишкою, що виникає при фізичному навантаженні.
■ Стадія III - важкий перебіг ХОЗЛ. Характеризується подальшим збільшенням обмеження повітряного потоку (ставлення OФВ1 до форсованої життєвої ємності легень менше 70%, OФВ1 більше 30%, але менше 50% від належних величин), наростанням задишки, частими загостреннями.
■ Стадія IV - вкрай важка течія ХОЗЛ. На цій стадії якість життя помітно погіршується, а загострення можуть бути загрозливими для життя. Хвороба набуває інвалідного перебігу. Характеризується вкрай тяжкою бронхіальною обструкцією (відношення OФВ1 до форсованої життєвої ємності легень менше 70%, OФВ1 менше 30% від належних величин або OФВ1 менше 50% від належних величин за наявності дихальної недостатності). Дихальна недостатність: рaО2 менше 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) або сатурація киснем менше 88% у поєднанні (або без) рaСО2 більше 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На цій стадії можливий розвиток легеневого серця.
Перебіг захворювання.Оцінюючи характеру перебігу захворювання важливо як зміна клінічної картини, а й визначення динаміки падіння бронхіальної прохідності. У цьому особливе значення має визначення параметра ОФВ1 - обсягу форсованого видиху першу секунду. У нормі з віком у некурців відбувається падіння ОФВ1 на 30 мл на рік. У курців зниження цього параметра досягає 45 мл на рік. Прогностично несприятливою ознакою є щорічне зниження OФВ1 на 50 мл, що свідчить про прогресуючий перебіг захворювання.
клініка.Основна скарга на щодо ранніх етапах розвитку хронічного обструктивного бронхіту – продуктивний кашель, переважно у ранкові години. При прогресуванні захворювання та приєднанні обструктивного синдрому з'являється більш менш постійна задишка, кашель стає менш продуктивним, нападоподібним, надсадним.
При аускультації виявляються найрізноманітніші феномени: ослаблене або жорстке дихання, сухі свистячі та різнокаліберні вологі хрипи, за наявності плевральних зрощень вислуховується стійкий плевральний «тріск». У хворих із тяжкою формою захворювання зазвичай присутні клінічні симптоми емфіземи; сухі хрипи, особливо у форсированном видиху; на пізніх стадіях хвороби можлива втрата ваги; ціаноз (за його відсутності можлива наявність невеликої гіпоксемії); мають місце наявність периферичних набряків; набухання шийних вен, збільшення правих відділів серця.
При аускультації визначається розщеплення I тону на легеневій артерії. Поява шумів у зоні проекції трикуспідального клапана свідчить про легеневу гіпертензію, хоча аускультативні симптоми можуть маскуватися вираженою емфіземою.
Ознаки загострення захворювання: поява гнійного мокротиння; збільшення кількості харкотиння; посилення задишки; посилення хрипів у легенях; поява тяжкості у грудній клітці; затримки рідини.
Острофазові реакції крові виражені слабо. Можуть розвинутись еритроцитоз і пов'язане з ним зменшення ШОЕ.
У харкотинні виявляються збудники загострення ХОБ.
На рентгенограмах грудної клітки можуть виявлятися посилення та деформація бронхо-судинного малюнка та ознаки емфіземи легень. Функція зовнішнього дихання порушується за обструктивним типом або змішаним з переважанням обструктивного.
ДіагностикаДіагноз ХОЗЛ повинен передбачатися у кожної людини, у якої є кашель, надлишкова продукція мокротиння та/або задишка. Необхідно враховувати у кожного хворого фактори ризику захворювання.
За наявності будь-якого із зазначених симптомів необхідно провести дослідження функції зовнішнього дихання.
Наведені ознаки є діагностично значимими окремо, але наявність кількох їх підвищує ймовірність захворювання.
Хронічний кашель та надмірна продукція мокротиння часто задовго передують вентиляційним розладам, що призводять до розвитку задишки.
Говорити про хронічний обструктивний бронхіт слід за винятком інших причин розвитку синдрому бронхообструкції.
Критерії діагнозу – фактори ризику + продуктивний кашель + бронхіальна обструкція.
Встановлення формального діагнозу ХОБ тягне у себе наступний крок - з'ясування ступеня обструкції, її оборотність, і навіть вираженість дихальної недостатності.
ХОБ слід підозрювати при хронічному продуктивному кашлі або задишці напруги, походження яких неясно, а також виявленні ознак уповільнення форсованого видиху.
Підставою для остаточного діагнозу є:
- Виявлення функціональних ознак обструкції дихальних шляхів, що зберігається незважаючи на інтенсивне лікування з використанням усіх можливих засобів;
- виключення специфічної патології (наприклад, силікозу, туберкульозу або пухлини верхніх дихальних шляхів) як причини цих функціональних порушень.
Отже, ключові симптоми для встановлення діагнозу ХОЗЛ.
Хронічний кашель турбує хворого постійно або періодично; частіше спостерігається протягом дня, рідше вночі.
Кашель - один із провідних симптомів хвороби, його зникнення лрі ХОЗЛ може свідчити про зниження кашльового рефлексу, що слід розглядати як несприятливу ознаку.
Хронічна продукція мокротиння: на початку захворювання кількість мокротиння невелика. Мокрота має слизовий характер і виділяється переважно у ранкові години.
Однак при загостренні захворювання її кількість може зрости, вона стає більш в'язкою, змінюється колір мокротиння. Задишка: прогресуюча (посилюється з часом), персистуюча (щоденна). Посилюється при навантаженні та під час респіраторних інфекційних захворювань.
Дія факторів ризику в анамнезі; куріння та тютюновий дим; промисловий пил та хімікати; дим домашніх опалювальних приладів і гар від приготування їжі.
При клінічному обстеженні визначаються подовжена фаза видиху в дихальному циклі, над легенями – при перкусії легеневий звук із коробковим відтінком, при аускультації легень – ослаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі хрипи. Діагноз підтверджують дослідження функції зовнішнього дихання.
Визначення форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ), обсягу форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) та підрахунку індексу ОФВ/ФЖЕЛ. Спірометрія показує характерне зниження експіраторного дихального потоку із уповільненням форсованого видиху (зменшення ОФВ1). Уповільнення форсованого видиху чітко простежується також кривими потік - обсяг. ЖЕЛ і фЖЕЛ дещо знижено у хворих з тяжким ХОБ, але ближче до норми, ніж параметри видиху.
ОФВ1 набагато нижче за норму; ставлення ОФВ1/ЖЕЛ при клінічно вираженій ХОЗЛ зазвичай нижче 70%.
Діагноз можна вважати підтвердженим лише при збереженні цих порушень, незважаючи на тривале, максимально інтенсивне лікування. Збільшення ОФВ1 більш ніж на 12% після інгаляції бронхолітиків свідчить про значну оборотність обструкції дихальних шляхів. Воно часто відзначається у хворих на ХОЗ, але не патогномонічно для останнього. Відсутність такої оборотності, якщо про нього судять за даними одноразового тестування, не завжди вказує на фіксовану обструкцію.
Нерідко оборотність обструкції виявляється лише після тривалого, максимально інтенсивного медикаментозного лікування. Встановлення оборотного компонента бронхіальної обструкції та детальніша її характеристика здійснюються при проведенні інгаляційних проб з бронходилататорами (холінолітики та b2-агоністи).
Проба з беродуалом дозволяє об'єктивно оцінити як адренергічний, і холінергічний компоненти оборотності бронхіальної обструкції. У більшості хворих відбувається зростання ОФВ1 після інгаляції антихолінергічних препаратів або симпатоміметиків.
Бронхіальна обструкція вважається оборотною у разі зростання ОФВ1 на 12% і більше після інгаляції фармпрепаратів.
Рекомендується проведення фармакологічної проби перед призначенням бронходилатаційної терапії. У домашніх умовах для моніторування функції легень рекомендується визначення пікової швидкості видиху (ПСВ) з використанням пікфлометрів.
Неухильне прогресування хвороби – найважливіша ознака ХОЗЛ. Виразність клінічних ознак у хворих на ХОЗЛ постійно наростає. Для визначення прогресування хвороби використовується повторне визначення ОФВ1. Зменшення ОФВ1 більш ніж на 50 мл на рік свідчить про прогрес захворювання.
При ХОБ виникають і по-різному виявляються порушення у розподілі вентиляції та перфузії. Надмірна вентиляція фізіологічного мертвого простору вказує на наявність у легких ділянок, де вона дуже висока в порівнянні з кровотоком, тобто йде «вхолосту». Фізіологічне шунтування, навпаки, говорить про присутність альвеол, що погано вентилюються, але добре перфузуються.
У цьому випадку частина крові, що надходить із артерій малого кола в ліве серце, не повністю оксигенована, що призводить до гіпоксемії.
На пізніх стадіях виникає загальна альвеолярна гіповентиляція з гіперкапною, що загострює гіпоксемію, спричинену фізіологічним шунтуванням.
Хронічна гіперкапнія зазвичай добре компенсована і рН крові близький до норми, крім періодів різкого загострення захворювання. Рентгенографія органів грудної клітки.
Обстеження хворого слід починати з виробництва знімків у двох взаємно перпендикулярних проекціях, краще плівці розмірами 35x43 см з підсилювачем рентгенівського зображення.
Поліпроекційна рентгенографія дозволяє судити про локалізації та протяжність запального процесу в легенях, стан легень в цілому, коріння легень, плеври, середостіння та діафрагми. Знімок лише у прямій проекції допускається для хворих, що у дуже важкому стані. Комп'ютерна томографія.
Структурні зміни в легеневій тканині значно випереджають незворотну обструкцію дихальних шляхів, що виявляється при дослідженні функції зовнішнього дихання та оцінюється за середньостатистичними показниками менше 80% від належних величин.
У нульовій стадії ХОЗЛ з використанням КТ виявляються грубі зміни у легеневій тканині. Це ставить питання початку лікування захворювання на максимально ранніх етапах. Крім того, КТ дозволяє виключити наявність пухлинних захворювань легень, ймовірність яких у людей, що хронічно курять, значно вища, ніж у здорових. КТ дозволяє виявити широкопоширені вроджені вади розвитку у дорослих: кістозну легеню, гіпоплазію легень, вроджену пайову емфізему, бронхогенні кісти, бронхоектазії, а також структурні зміни в легеневій тканині, пов'язані з іншими перенесеними захворюваннями легень, які можуть значно впливати на ХОБ.
При ХОЗЛ КТ дозволяє досліджувати анатомічні характеристики уражених бронхів, встановити довжину цих уражень у проксимальній або дистальній частині бронха; за допомогою цих методів краще діагностуються бронхоетази, чітко встановлюється їхня локалізація.
За допомогою електрокардіографії оцінюють стан міокарда та наявність ознак гіпертрофії та перевантаження правого шлуночка та передсердя.
При лабораторних дослідженнях підрахунок еритроцитів може виявити еритроцитоз у хворих із хронічною гіпоксемією.
При визначенні лейкоцитарної формули іноді виявляється еозинофілія, що зазвичай свідчить про ХОБ типу астматичного.
Дослідження мокротиння корисно визначення клітинного складу бронхіального секрету, хоча цінність цього відносна. Бактеріологічне дослідження мокротиння необхідно для ідентифікації збудника за ознаками гнійного процесу в бронхіальному дереві, а також його чутливості до антибіотиків. Оцінка симптомів.
Швидкість прогресування та вираженість симптомів ХОЗЛ залежать від інтенсивності впливу етіологічних факторів та їхньої сукупної дії. У типових випадках хвороба дається взнаки у віці старше 40 років. Кашель є раннім симптомом, що з'являється до 40-50 років життя. До цього ж часу в холодні сезони починають виникати епізоди респіраторної інфекції, які спочатку не пов'язуються в одне захворювання.
Згодом кашель набуває щоденного характеру, рідко посилюючись уночі. Кашель, зазвичай, малопродуктивний; може носити нападоподібний характер і провокуватися вдиханням тютюнового диму, зміною погоди, вдиханням сухого холодного повітря та рядом інших факторів навколишнього середовища.
Мокрота виділяється у невеликій кількості, частіше вранці, та має слизовий характер. Загострення інфекційної природи проявляються посиленням всіх ознак захворювання, появою гнійного мокротиння та збільшенням його кількості, інколи ж затримкою її виділення. Мокрота має в'язку консистенцію, нерідко у ній виявляються «комочки» секрету.
При загостренні захворювання мокротиння стає зеленого кольору, може виникати неприємний запах.
Діагностична значимість об'єктивного обстеження при ХОЗЛ є незначною. Фізикальні зміни залежать від ступеня обструкції дихальних шляхів, виразності емфіземи легень.
Класичні ознаки ХОБ - свистячі хрипи при одиничному вдиху або при форсованому видиху, що вказують на звуження дихальних шляхів. Проте ці ознаки не відбивають тяжкість захворювання, які відсутність виключає наявність ХОБ у пацієнта.
Інші ознаки, такі як ослаблення дихання, обмеження екскурсії грудної клітки, участь додаткових м'язів в акті дихання, центральний ціаноз, також не показують міру обструкції дихальних шляхів.
Бронхолегіювальна інфекція - хоч і часта, але не єдина причина загострення.
Поряд з цим можливий розвиток загострення захворювання у зв'язку з підвищеною дією екзогенних факторів, що пошкоджують, або з неадекватним фізичним навантаженням. У таких випадках ознаки ураження респіраторної системи бувають менш вираженими.
У міру прогресування захворювання проміжки між загостреннями стають коротшими.
Задишка з прогресуванням захворювання може варіювати від відчуття нестачі повітря при звичних фізичних навантаженнях до виражених проявів у спокої.
Задишка, що відчувається при фізичному навантаженні, виникає в середньому на 10 років після появи кашлю.
Вона є приводом для звернення до лікаря більшої частини пацієнтів та основною причиною непрацездатності та тривоги, пов'язаної із захворюванням.
У міру зниження легеневої функції задишка стає все більш вираженою. При емфіземі з неї можливий дебют захворювання.
Це відбувається в тих ситуаціях, коли людина контактує на виробництві з дрібнодисперсними (менше 5 мкм) полютанти, а також при спадковому дефіциті а1-антитрипсину, що призводить до раннього розвитку панлобулярної емфіземи.
Для кількісної оцінки ступеня тяжкості задишки використовується шкала задишки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).
При формулюванні діагнозу ХОЗЛ вказується тяжкість перебігу захворювання: легкий перебіг (I стадія), середньотяжкий перебіг (II стадія), тяжкий перебіг (III стадія) та вкрай тяжкий перебіг (IV стадія), загострення або ремісія захворювання, загострення гнійного бронхіту (якщо є) ; наявність ускладнень (легеневе серце, дихальна недостатність, недостатність кровообігу), вказати фактори ризику, індекс людини, що курить.
Лікування ХОЗЛпри стабільному стані
1. Бронхолітичні препаратизаймають чільне місце у комплексній терапії ХОЗЛ. Для зменшення бронхіальної обструкції у хворих на ХОЗЛ застосовуються антихолінергічні препарати короткої та тривалої дії, b2-агоністи короткої та тривалої дії, метилксантини та їх комбінації.
Бронхолітики призначаються «на вимогу» або на регулярній основі для профілактики або зменшення симптомів ХОЗЛ.
Для запобігання темпам прогресування бронхіальної обструкції пріоритетним є тривале та регулярне лікування. М-холінолітичні препарати вважаються препаратами першого ряду в лікуванні ХОЗЛ та їх призначення обов'язково при всіх ступенях тяжкості захворювання.
Регулярне лікування бронходилататорами тривалої дії (тіотропія бромід – спірива, сальметерол, формотерол) рекомендовано при середньотяжкій, тяжкій та вкрай тяжкій ХОЗЛ.
Хворим із середньоважкою, тяжкою або вкрай тяжкою ХОЗЛ призначаються інгаляційні М-холінолітики, b2-агоністи тривалої дії як монотерапія або у поєднанні з пролонгованими теофілінами. Ксантини ефективні при ХОЗЛ, але з урахуванням їхньої потенційної токсичності є препаратами «другої лінії». Вони можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичної терапії при більш тяжкому перебігу хвороби.
Антихолінергічні препарати(АХП). Інгаляційне призначення антихолінергічних препаратів (М-холінолітиків) є доцільним при всіх ступенях тяжкості захворювання. Парасимпатичний тонус є провідним оборотним компонентом бронхіальної обструкції при ХОЗЛ. Тому АХП є засобами першого вибору під час лікування ХОЗЛ. Антихолінергічні препарати короткої дії.
Найбільш відомим із АХП короткої дії є іпратропія бромід, що випускається у формі дозованого аерозольного інгалятора. Іпратропія бромід пригнічує рефлекси блукаючого нерва, будучи антагоністом ацетилхоліну, медіатора парасимпатичної нервової системи. Дозується по 40 мкг (2 дози) чотири рази на день.
Чутливість М-холінорецепторів бронхів не слабшає з віком. Це особливо важливо, оскільки дозволяє застосовувати холінолітики у літніх хворих на ХОЗЛ. Б
завдяки низької всмоктування через слизову оболонку бронхів і пратропію бромід практично не викликають системних побічних ефектів, що дозволяє широко застосовувати його у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями.
АХП не надають негативного впливу на секрецію бронхіального слизу та процеси мукоциліарного транспорту.
М-холінолітики короткої дії мають більш тривалий бронхолітичний ефект порівняно з b2-агоністами короткої дії.
У багатьох дослідженнях показано, що тривале застосування іпратропію броміду є більш ефективним для лікування ХОЗЛ, ніж тривала монотерапія b2-агоністами короткої дії.
Іпратропія бромід при тривалому використанні покращує якість сну у хворих на ХОЗЛ.
Експерти Американського Торакального Товариства пропонують застосовувати іпратропію бромід «... так довго, як довго симптоми захворювання продовжуватимуть незручності пацієнтові».
Іпратропія бромід покращує загальну якість життя хворих на ХОЗЛ при застосуванні 4 рази на день і зменшує кількість загострень захворювання порівняно із застосуванням b2~агоністів короткої дії.
Використання інгаляційного антихолінергічного препарату іпратропію бромід 4 рази на день покращує загальний стан.
Застосування ІБ як монотерапія або в комбінації з b2-агоністами короткої дії зменшує частоту загострень, тим самим знижуючи вартість лікування.
Антихолінергічні препарати тривалої дії.
Представником нової генерації АХП є тіотропія бромід (спірива) у формі капсул із порошком для інгаляцій зі спеціальним дозованим порошковим інгалятором Ханді Халер. В одній інгаляційній дозі 0,018 мг препарату, пік дії – через 30-45 хв, тривалість дії – 24 год.
Єдиний недолік - відносно висока вартість.
Значна тривалість дії тіотропію броміду, що дає можливість застосовувати його 1 раз на добу, забезпечується за рахунок повільної дисоціації з М-холінорецепторами гладком'язових клітин. Тривала бронходилатація (24 години), що реєструється після одноразової інгаляції тіотропію броміду, зберігається і при тривалому його прийомі протягом 12 місяців, що супроводжується покращенням показників бронхіальної прохідності, регресом респіраторної симптоматики, покращенням якості життя. При тривалому лікуванні хворих на ХОЗЛ доведено терапевтичну перевагу тіотропію броміду над іпратропією бромідом та сальметеролом.
2. b2-агоністи
b2-агоністи короткої дії.
При легкій течії ХОЗЛ рекомендується застосування інгаляційних бронходилататорів короткої дії на вимогу. Вплив b2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хв, і продовжується протягом 4-6 год.
Хворі в більшості випадків відзначають полегшення дихання відразу після застосування b2-агоніста, що є безперечною перевагою препаратів.
Бронхолітична дія b2-агоністів забезпечується за рахунок стимуляції b2-рецепторів гладких клітин.
Крім того, внаслідок збільшення концентрації АМФ під впливом b2-агоністів відбувається не тільки розслаблення гладкої мускулатури бронхів, а й почастішання биття вій епітелію та покращення функції мукоциліарного транспорту. Бронходилатируючий ефект тим вищий, що дистальніше переважне порушення бронхіальної прохідності.
Після застосування b2-агоністів короткої дії хворі протягом кількох хвилин відчувають суттєве покращення стану, позитивний ефект якого нерідко ними переоцінюється.
Не рекомендується регулярне застосування b2-агоністів короткої дії як монотерапія при ХОЗЛ.
Препарати цієї групи можуть викликати системні реакції у вигляді минущого тремору, збудження, підвищення артеріального тиску, що може мати клінічне значення у пацієнтів із супутніми ІХС та АГ.
Однак при інгаляційному введенні b2-агоністів у терапевтичних дозах ці явища трапляються рідко.
b2-агоністи тривалої дії (сальметерол та формотерол), незалежно від змін показників бронхіальної прохідності, можуть покращити клінічні симптоми та якість життя хворих на ХОЗЛ, знизити кількість загострень.
b2-агоністи тривалої дії зменшують бронхіальну обструкцію за рахунок 12-годинного усунення констрикції гладкої мускулатури бронхів. In vitro показана здатність сальметеролу захищати епітелій дихальних шляхів від шкідливої дії бактерій (Haemophilus influenzae).
Пролонгований b2-агоніст сальметерол покращує стан хворих на ХОЗЛ при використанні в дозі 50 мкг двічі на день.
Формотерол сприятливо впливає на показники функції зовнішнього дихання, симптоми та якість життя у хворих на ХОЗЛ.
Крім того, сальметерол покращує скоротливість дихальних м'язів, зменшуючи слабкість та дисфункцію дихальних м'язів.
На відміну від сальметеролу формотерол має швидкий початок дії (через 5-7 хв).
Тривалість дії пролонгованих b2агоністів досягає 12 годин без втрати ефективності, що дозволяє рекомендувати останні для регулярного застосування в терапії ХОЗЛ.
3. Комбінаціїбронхорозширювальних лікарських засобів.
Комбінація інгаляційних b2-агоніста (швидко діючого або дпительнодействующего) та АХП супроводжується поліпшенням бронхіальної прохідності більшою мірою, ніж при призначенні будь-якого з цих препаратів як монотерапія.
При середньотяжкому та тяжкому перебігу ХОЗЛ селективні b2-агоністи рекомендується призначати разом з М-холінолітиками. Дуже зручними та менш дорогими є фіксовані комбінації препаратів в одному інгаляторі (беродуал = ІБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг).
Комбінація бронходилататорів з різним механізмом дії підвищує ефективність та знижує ризик побічних ефектів у порівнянні з підвищенням дози одного препарату.
При тривалому прийомі (протягом 90 днів і більше) ІХ у комбінації з b2-агоністами не розвивається тахіфілаксія.
В останні роки став накопичуватися позитивний досвід поєднання холінолітиків з b2-агоністами пролонгованої дії (наприклад, із сальметеролом).
Доведено, що для запобігання темпам прогресування бронхіальної обструкції пріоритетним є тривале та регулярне лікування бронхолітиками, зокрема АХП та пролонгованими b2-агоністами.
4. Теофіміни тривалої дії
Метилксантини – неселективні інгібітори фосфодіестерази.
Бронходилатируючий ефект теофілінів поступається такому b2-агоністам та АХП, але прийом внутрішньо (пролонговані форми) або парентерально (інгаляційно метилксантини не призначаються) викликає ряд додаткових ефектів, які можуть виявитися корисними у ряду хворих: зменшення системної легеневої гіпертензії, посилення діурезу системи, посилення роботи дихальних м'язів Ксантні можуть бути додані до регулярної інгаляційної бронхолітичної терапії при більш тяжкому перебігу хвороби при недостатній ефективності АХП та b2-агоністів.
У лікуванні ХОЗЛ теофілін може мати позитивний ефект, однак у зв'язку з його потенційною токсичністю найкращі інгаляційні бронходилататори.
Усі дослідження, що показали ефективність теофіліну при ХОЗЛ, стосуються препаратів пролонгованої дії. Застосування пролонгованих форм теофіліну може бути показане за нічних проявів хвороби.
В даний час теофіліни відносяться до препаратів другої черги, тобто призначаються після АХП та b2-агоністів або їх комбінацій.
Можливе також призначення теофілінів і тим хворим», які не можуть користуватися інгаляційними засобами доставки.
Згідно з результатами останніх контрольованих клінічних досліджень, комбінована терапія із застосуванням теофіліну не дає додаткових переваг при лікуванні ХОЗЛ.
Крім того, застосування теофіліну при ХОЗЛ обмежується ризиком небажаних побічних реакцій.
Тактика призначення та ефективність бронхолітичної терапії.
Бронхолітичні засоби у хворих на ХОЗЛ можуть призначатися як за потребою (для зменшення вираженості симптоматики у стабільному стані та при загостренні), так і регулярно (з профілактичною метою та для зменшення вираженості симптомів).
Залежність доза-реакція, що оцінюється динамікою ОФВ, всім класів бронходилататоров незначна.
Побічні ефекти фармакологічно передбачувані та дозозалежні. Несприятливі ефекти зустрічаються рідко і дозволяються швидше при інгаляційній, ніж пероральної терапії.
При інгаляційній терапії особлива увага має бути спрямована на ефективне використання інгаляторів та навчання пацієнтів з техніки інгаляцій.
При застосуванні b2-агоністів можуть розвинутися тахікардія, аритмія, тремор та гіпокаліємія.
Тахікардія, порушення серцевого ритму та диспепсія можуть також з'явитися при прийомі теофіліну, у якого дози, що забезпечують бронхолітичну дію, близькі до токсичних.
Ризик небажаних реакцій потребує уваги лікаря та контроль частоти серцевого ритму, рівня калію у сироватці крові та аналізу ЕКГ, однак, стандартних процедур оцінки безпеки цих ЛЗ у клінічній практиці не існує.
Загалом застосування бронхолітиків дозволяє зменшити вираженість задишки та інших симптомів ХОЗЛ, а також збільшити толерантність до фізичного навантаження, знижує частоту загострень захворювання та госпіталізацій. З іншого боку, регулярний прийом бронхолітиків не запобігає прогресуванню захворювання та не впливає на його прогноз.
При легкій течії ХОЗЛ (стадія I) у період ремісії показано терапію бронходилататором короткої дії на вимогу.
У хворих із середньотяжким, тяжким та вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ (стадії II, III, IV) показана бронхолітична терапія одним препаратом або комбінацією бронходилататорів.
У деяких випадках хворі з тяжким та вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ (стадії III, IV) вимагають регулярного лікування високими дозами бронходилататорів при небулайзерному введенні, особливо якщо вони відзначали суб'єктивне покращення від такого лікування, яке застосовувалося раніше при загостренні захворювання.
Для уточнення необхідності інгаляційної небулайзерної терапії потрібні моніторинг пікфлоуметрії протягом 2 тижнів та продовження небулайзерної терапії за наявності значного покращення показників.
Бронходилататори є одними з найефективніших симптоматичних засобів для терапії ХОЗЛ.
Способи доставки бронхолітичних препаратів
Існують різні способи доставки бронхолітиків при терапії ХОЗЛ: інгаляції (іпратропія бромід, тіотропія бромід, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутрішньовенні (теофілін, сальбутамол) та підшкірні (адреналін) ин'єне.
Враховуючи, що всі бронхолітики здатні викликати клінічно значущі несприятливі реакції при їх системному призначенні, кращим є інгаляційний спосіб доставки.
Нині вітчизняному ринку є препарати як дозованого аерозолю, порошкових інгаляторів, розчинів для небулайзера.
При виборі способу доставки інгаляційних бронхолітиків виходять, в першу чергу, здатність хворого правильно користуватися дозованим аерозолем або іншим кишеньковим інгалятором.
Для хворих похилого віку або хворих з ментальними порушеннями переважно рекомендують застосування дозованого аерозолю зі спенсером або небулайзером.
Визначальними факторами у виборі засобів доставки є також їхня доступність і вартість. М-холінолітики короткої дії та b2-агоністи короткої дії використовуються, переважно, у формі дозованих аерозольних інгаляторів.
Для підвищення ефективності доставки препарату в респіраторний тракт застосовують спейсери, що дозволяють збільшувати надходження препарату до повітроносних шляхів. При ІІІ та ІV стадіях ХОЗЛ, особливо при синдромі дисфункції дихальної мускулатури, найкращий ефект досягається при використанні небулайзерів. що дозволяють підвищити доставку препарату у дихальні шляхи.
При порівнянні основних засобів доставки бронхолітиків (дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або без нього; небулайзер з мундштуком або лицьовою маскою; дозований інгалятор сухого порошку) підтверджено їхню ідентичність.
Однак застосування небулайзерів краще у важких хворих, які через виражену задишку не можуть зробити адекватний інгаляційний маневр, що, природно, ускладнює використання ними дозованих аерозольних інгаляторів і просторових насадок.
Після досягнення клінічної стабілізації хворі «повертаються» до звичних засобів доставки (дозовані аерозолі або порошкові інгалятори).
Глюкокортикостероїди при стабільному перебігу ХОЗЛ
Лікувальний ефект кортикостероїдів при ХОЗЛ значно менш виражений, ніж при ХАХ, тому їх застосування при ХОЗЛ обмежено певними показаннями. Інгаляційні кортикостероїди (ІГКС) призначаються додатково до бронхолітичної терапії – у пацієнтів з ОФВг<50% от должной (стадия III: тяжелая ХОБЛ и стадия IV: крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года).
Регулярне лікування ІГКС показано хворим з тяжким та вкрай тяжким перебігом захворювання при щорічних або частіших загостреннях за останні три роки.
Для встановлення доцільності систематичного застосування ІГКС рекомендується проводити пробну терапію системними глюкокортикостероїдами в дозі 0,4-0,6 мг/кг/добу всередину (по преднізолону) протягом 2 тижнів.
Тривалий прийом системних кортикостероїдів (більше 2 тижнів) при стабільному перебігу ХОЗЛ не рекомендується через високий ризик розвитку небажаних явищ.
Ефект стероїдів має доповнювати ефекти постійної бронхолітичної терапії.
Монотерапія ІГКС для хворих на ХОЗЛ неприйнятна.
Кортикостероїди краще призначати у вигляді дозованих аерозолів.
На жаль, навіть інгаляційне тривале застосування кортикостероїдів не знижує темпи щорічного зниження ОФВ у пацієнтів з ХОЗЛ.
Комбінація ІГКС та b2-агоністів тривалої дії більш ефективна в терапії ХОЗЛ, ніж застосування окремих компонентів.
Така комбінація демонструє синергізм дії та дозволяє впливати на патофізіологічні компоненти ХОЗЛ: бронхіальну обструкцію, запалення та структурні зміни дихальних шляхів, мукоциліарну дисфункцію.
Комбінація b2-агоністів тривалої дії та ІГКС обумовлює більш виграшні співвідношення «ризик/користування» порівняно з окремими компонентами.
Комбінація сальметерол/флутиказон пропіонат (серетид) потенційно здатна збільшити виживання хворих на ХОЗЛ.
Кожна доза серетиду (два вдихи для дозованого інгалятора) містить 50 мкг сальметеролу ксинафоату в комбінації зі 100 мкг флютиказону пропіонату або з 250 мкг або з 500 мкг флютиказону пропіонату.
Доцільно застосування фіксованої комбінації формотеролу та будесоніду (симбікорт) у хворих на ХОЗЛ середньотяжкої та тяжкої течії порівняно з роздільним використанням кожного з цих лікарських засобів.
Інші лікарські засоби
Вакцини З метою профілактики загострення ХОЗЛ під час епідемічних спалахів грипу рекомендовані до застосування вакцини, що містять убиті або інактивовані віруси, що призначаються одноразово у жовтні-першій половині листопада щорічно. Грипозна вакцина на 50% здатна зменшити тяжкість перебігу та летальність у хворих на ХОЗЛ.
Застосовується також пневмококова вакцина, що містить 23 вірулентні серотипи, але дані про її ефективність при ХОЗЛ недостатні.
Проте, на думку Комітету радників з імунізаційної практики, хворі на ХОЗЛ належать до осіб з високим ризиком розвитку пневмококової інфекції та включені до цільової групи для проведення вакцинації. Переважно полівалентні бактеріальні вакцини, що застосовуються перорально (рибомуніл, бронхомунал, бронховакс).
Антибактеріальні препарати. Відповідно до сучасної точки зору антибіотики для профілактики загострень ХОЗЛ не призначаються.
Виняток - загострення ХОБ з появою гнійного мокротиння (поява чи посилення «гнійності») разом із збільшенням її кількості, і навіть ознаками дихальної недостатності.
Слід пам'ятати, що ступінь ерадикації етіологічно значимих мікроорганізмів визначає тривалість ремісії та терміни наступу наступного рецидиву.
При виборі оптимального для хворого антибіотика слід орієнтуватися на спектр основних збудників, тяжкість загострення, ймовірність регіональної резистентності, безпека антибіотика, зручність його застосування, вартісні показники.
Препаратами першого ряду у хворих з нетяжкими загостреннями ХІБ є амоксиклав/клавуланова кислота або його незахищена форма – амоксицилін. Ерадикація збудників інфекцій респіраторного тракту дозволяє розірвати порочне коло перебігу захворювання.
У більшості хворих на ХОБ ефективні макроліди незважаючи на реєстровану до них резистентність S. pneumoniae та низьку природну чутливість Н. influenzae.
Цей ефект може бути частково зумовлений протизапальною активністю макролідів.
Серед макролідів використовуються головним чином азитроміцин та кларитроміцин.
Альтернативою захищеним пеніцилінам можуть бути респіраторні фторхінолони (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин), що мають широкий спектр антимікробної активності проти грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, пеніцилінорезистентних штамів S. pneumonien.
Респіраторні фторхінолони здатні створювати високу концентрацію в бронхіальному вмісті, мають майже повну біодоступність при пероральному прийомі. З метою забезпечення високої комплаентності хворих призначений антибіотик повинен приймати внутрішньо 1-2 рази на день і протягом не менше 5, бажано 7 днів, що відповідає сучасним вимогам антибактеріальної терапії при загостренні ХОБ.
Муколітичні засоби
Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) показані обмеженому контингенту хворих на стабільну ХОЗЛ за наявності в'язкого мокротиння. Ефективність муколітиків при лікуванні ХОЗЛ невелика, хоча у деяких хворих з в'язким мокротинням стан може покращуватися.
В даний час на основі існуючих доказів, широке використання цих препаратів не може бути рекомендовано при стабільному перебігу ХОЗЛ.
При ХОБ найбільш ефективними є амброксол (лазолван), ацетилцистеїн. Неприпустимим є практиковане раніше використання як муколітиків лротеолітичних ферментів.
Для профілактики загострення ХОЗЛ є перспективним тривале застосування муколітика N-ацетилцистеїну (NAC), що має одночасно і антиоксидантну активність.
Прийом NAC (флуімуцилу) протягом 3-6 місяців у дозі 600 мг на добу супроводжується достовірним зменшенням частоти та тривалості загострень ХОЗЛ.
Інші фармакологічні засоби. Призначення психотропних препаратів літнім хворим на ХОЗЛ для лікування депресії, тривожності, безсоння слід проводити з обережністю у зв'язку з їх гнітючою дією на дихальний центр.
При тяжкому ХОЗЛ з розвитком ЛЗ виникає необхідність у серцево-судинній терапії,
У таких випадках лікування може включати іАПФ, БКК, діуретики, можливе застосування дигоксину.
Призначення адренергічних блокаторів протипоказане.
Немедикаментозне лікуванняпри стабільному перебігу ХОЗЛ.
1. Кисневотерапія.
2. Хірургічне лікування (див. нижче у розділі «Лікування емфіземи»).
3. Реабілітація.
Кисневотерапія. Основною причиною смерті хворих на ХОЗЛ є ДН. Корекція гіпоксемії за допомогою кисню – найбільш патофізіологічно обґрунтований метод терапії ДН.
Використання кисню у хворих на хронічну гіпоксемію має бути постійним, тривалим і, як правило, проводитися в домашніх умовах, тому така форма терапії називається тривала киснедотерапія (ДКТ).
ДКТ на сьогоднішній день - єдиний метод терапії, здатний знизити летальність хворих на ХОЗЛ.
До інших сприятливих фізіологічних та клінічних ефектів ДКТ належать:
зворотний розвиток та запобігання прогресу легеневої гіпертензії;
зменшення задишки та підвищення толерантності до фізичних навантажень;
зниження рівня гематокриту;
поліпшення функції та метаболізму дихальних м'язів;
покращення нейропсихологічного статусу пацієнтів;
зниження частоти госпіталізацій хворих.
Показання для тривалої киснедотерапії. Довгострокова оксигенотерапія показана пацієнтам з тяжким перебігом ХОЗЛ.
Перед призначенням хворим на ДКТ необхідно також переконатися, що можливості медикаментозної терапії вичерпані і максимально можлива терапія не призводить до підвищення О2 вище за прикордонні значення. Доведено, що тривала (більше 15 годин на добу) оксигенотерапія підвищує тривалість життя пацієнтів із ДН.
Метою тривалої оксигенотерапії є підвищення РаО2 не менш як до 60 мм рт. ст. у спокої та/або SaО2 не менше 90%. Вважається оптимальною підтримка РаО, в межах 60-65 мм рт. ст.
Постійна киснедотерапія показана при:
- РаО2< 55 мм рт. ст. или SaО2 < 88% в покое;
- РаО2 56-59 мм рт. ст. або SaО2 = 89% за наявності ХЛС та/або еритроцитозу (Ht > 55%).
«Ситуаційна» киснедотерапія показана при:
- зниження РаО2< 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; - снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна.
ДКТ не показана хворим із помірною гіпоксемією (РаО2 > 60 мм рт. ст.).
Параметри газообміну, на яких ґрунтуються показання до ДКТ, повинні оцінюватися лише під час стабільного стану хворих, тобто через 3-4 тижні після загострення ХОЗЛ, оскільки саме такий час потрібен для відновлення газообміну та кисневого транспорту після періоду гострої дихальної недостатності ( ОДН).
Реабілітація. Призначається у всі фази ХОЗЛ. Залежно від тяжкості, фази хвороби та ступеня компенсації дихальної та серцево-судинної систем лікар визначає індивідуальну програму реабілітації для кожного хворого, яка включає режим, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, санаторно-курортне лікування. Лікувальна дихальна гімнастика рекомендована хворим на ХОЗЛ навіть за наявності вираженої обструкції.
Індивідуально підібрана програма веде до покращення якості життя пацієнта. Можливе застосування черезшкірної електростимуляції діафрагми. Відмова від куріння.
Припинення куріння є надзвичайно важливим заходом, який покращує прогноз захворювання.
Воно має посідати перше місце у лікуванні даної патології. Припинення куріння зменшує ступінь та швидкість падіння ОФВ1
Застосування допоміжної штучної вентиляції легень може розглядатись при зростанні рС02 та зниженні рН крові за відсутності ефекту від перерахованої терапії.
Показання для госпіталізації: - неефективність лікування в амбулаторних умовах; наростання симптомів обструкції, неможливість пересування кімнатою (для раніше мобільної людини); наростання задишки під час їжі та уві сні; прогресуюча гіпоксемія; виникнення та/або наростання гіперкапнії; наявність супутніх легеневих та позалегеневих захворювань; виникнення та прогресування симптомів «легеневого серця» та його декомпенсація; психічні розлади.
Лікування в умовах стаціонару
1. Оксигенотерапія. За наявності тяжкого загострення хвороби та вираженої дихальної недостатності показана постійна оксигенотерапія.
2. Бронхолітична терапія проводиться тими самими препаратами, що у умовах амбулаторного лікування. Розпилення b2-адреноміметиків та холінолітика рекомендується за допомогою небулайзера, здійснюючи інгаляції кожні 4-6 год.
За недостатньої ефективності кратність інгаляцій може бути збільшена. Рекомендується використовувати комбінації препаратів.
При терапії через небулайзер може проводитися протягом 24-48 год.
Надалі бронхолітики призначаються у вигляді дозованого аерозолю або сухої пудри. Якщо інгаляційна терапія недостатня, призначається внутрішньовенне введення метилксантинів (еуфілін, амінофілін та ін.) зі швидкістю 0,5 мг/кг/год.
3. Антибактеріальна терапія призначається за наявності тих самих показань, які враховувалися на амбулаторному етапі лікування. При неефективності первинної антибіотикотерапії вибір антибіотика здійснюється з урахуванням чутливості флори мокротиння хворого до антибактеріальних препаратів.
4. Показання до призначення та схеми призначення глюкокортикоїдних гормонів ті самі, що й на амбулаторному етапі лікування. При тяжкому перебігу хвороби рекомендується внутрішньовенне введення кортикостероїдів.
5. За наявності набряків призначають сечогінні препарати.
6. При тяжкому загостренні захворювання рекомендується призначення гепарину.
7. Допоміжна штучна вентиляція легень застосовується за відсутності позитивного ефекту від перерахованої вище терапії, при зростанні рС02 та падінні рН.
Немедикаментозні методи лікування використовуються, перш за все, для того, щоб полегшити виділення мокротиння, особливо якщо хворий лікується відхаркувальними засобами, рясним лужним питтям.
Позиційний дренаж - відкашлювання мокротиння за допомогою глибокого форсованого видиху в позі, оптимальної для відходження мокротиння. Відкашлювання покращується при застосуванні вібраційного масажу.
Прогноз
У результаті ХОЗЛ – розвиток хронічного легеневого серця та легенево-серцевої недостатності.
Прогностично несприятливими факторами є літній вік, тяжка бронхіальна обструкція (за показниками ОФВ1), тяжкість гіпоксемії, наявність гіперкапнії.
Смерть хворих зазвичай настає таких ускладнень, як гостра дихальна недостатність, декомпенсація легеневого серця, важка пневмонія, пневмоторакс, порушення серцевого ритму.
Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) відноситься до захворювань, що часто зустрічаються, і тільки в США в 2013 році їй страждало 15.7 мільйонів чоловік і на її частку припало 135 000 смертей на рік. На даний момент не існує виду лікування, після якого змінюється клінічний перебіг ХОЗЛ, крім відмови від куріння, і для деяких осіб з персистуючою гіпоксемією – тривалої оксигенотерапії.
В основному лікування спрямоване на полегшення симптомів захворювання та зниження епізодів загострень. За останню декаду фармацевтичні компанії зробили великий прорив у лікуванні ХОЗЛ в основному за рахунок розробки нових бронходилататорів з великою тривалістю дії та пристроїв, здатних ефективно доставляти ліки.
Нові фіксовані комбінації, що включають речовини з різними механізмами дії, також з'явились на фармацевтичному ринку. Одним з таких препаратів, що став об'єктом недавніх клінічних досліджень, і заявка на схвалення якого незабаром буде подана в US Food and Drug Administration (FDA), є комбінація антихолінергічного бронходилататора Тіопурину, що тривало діє, і тривало діючого β-адреноміметика Олодатеролу.
Вивчення комбінації тіопурину та олодатеролу
Ефективність та безпека нової комбінації були вивчені у рандомізованому клінічному дослідженні з включенням 5162 пацієнтів з 25 країн світу з помірною та тяжкою ХОЗЛ. Хворі були рандомізовані у 3 групи та отримували монотерапію тіопурином, монотерапію олодатеролом або їх фіксовану комбінацію протягом 1 року. Препарати призначали 1 раз на день як небулайзерну терапію (запатентований спосіб доставки Respimat® (Boehringer Ingelheim; Ridgefield, Connecticut)).
Первинною кінцевою точкою дослідження були: функціональні показники легень (обсяг форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), виміряний протягом перших 3 годин після призначення препарату, ОФВ1, виміряний 24 години після використання ліків і безпосередньо перед застосуванням наступної дози) та сума балів за опитувальником якості здоров'я (St George's Respiratory Questionnaire).
Результати дослідження
Аналіз показників ОФВ1 протягом перших 3 годин після застосування препаратів показав, що на тлі комбінованої терапії відзначався клінічно та статистично більш виражений бронходилатувальний ефект, ніж на тлі монотерапії тіопурином або олодатеролом. Щодо ОФА1, що вимірюється через 24 години, було отримано схожі результати. На 24 тижні терапії якість здоров'я, що визначається за опитувальником SGRQ, покращилася у всіх групах, порівняно з початковою. При цьому найбільше покращення було відзначено у групі комбінованої терапії. Число небажаних лікарських реакцій, як серйозних, і немає, було порівняно у всіх групах, найчастішим їх було загострення ХОЗЛ. Більшість побічних ефектів мала легку чи помірну тяжкість і лише 6.0-7.1% їх пов'язані безпосередньо з призначаемими препаратами.
Обговорення отриманих результатів
Слід зазначити, що фіксовані комбінації препаратів на лікування ХОЗЛ почали активно розроблятися останнім часом і вивчаються відразу у кількох дослідженнях .
Перша комбінація β-агоніста та антихолінергічного препарату, що діє протягом 24 годин, була схвалена FDA у грудні 2013 року (Anoro Ellipta, GlaxoSmithKline (GSK)/Theravance). Довготривалі бронходилататори – β-агоністи та антихолінергічні агенти – доступні у продажу та були схвалені понад 10 років тому. Але при цьому не було доведено чи вивчено наскільки бронходилататори знижують смертність.
У чому ж вигода застосування комбінованої терапії та з якою метою потрібно продовжувати їх розробку? Звичайно, на перше місце виступає прихильність пацієнтів з ХОЗЛ до терапії, особливо з огляду на те, що у таких хворих багато супутніх захворювань, з приводу яких призначається велика кількість препаратів. Так, повертаючись до результатів цього дослідження, слід зазначити, що 86% хворих мали як мінімум одне коморбідне захворювання. Другою відмінністю нових комбінованих препаратів є велика тривалість дії – 24 години, що також має підвищити прихильність пацієнтів з ХОЗЛ до терапії.
Перевагою нових комбінацій, що розробляються, можна вважати відсутність у їх складі кортикостероїдів. Існує думка, що пацієнтам, які мають легку або помірну тяжкість перебігу ХОЗЛ, призначення стероїдів не обов'язкове і асоційоване лише з розвитком потенційних індукованих стероїдних побічних ефектів.
Всі перераховані вище аспекти говорять про необхідність розробки та впровадження в клінічну практику ефективних і безпечних комбінованих препаратів для лікування ХОЗЛ.
9068 0
На жаль, люди, які страждають хронічними обструктивними хворобами легень(ХОЗЛ), не можуть робити того, що потрібно для активного та повнокровного життя – не можуть легко дихати.
Ця група хронічних захворювань, які вражають дихальні шляхи, напрочуд широко поширена.
У розвинених країнах ХОЗЛ стабільно сидять на третьому-четвертому рядку в рейтингу основних причин смерті.
За даними Американської асоціації легень (ALA), у Сполучених Штатах більш ніж у 11 мільйонів людей діагностовано ХОЗЛ, а ще 24 мільйони просто не знають про свою хворобу.
У нашій сьогоднішній статті американський пульмонолог доктор Катрін Ніколасакіс (Kathrin Nicolacakis) з Клініки Клівленда в Огайо розвінчає 4 головні міфи про ХОЗЛ і дасть хворим кілька простих та корисних порад.
Міф №1: ХОЗЛ страждають лише курці
Правда: хоча ХОЗЛ справді асоціюються з курінням, насправді кожен четвертий хворий ніколи в житті не курив. Згідно зі статистикою Національних інститутів охорони здоров'я США, 42% пацієнтів з ХОЗЛ складають колишні курці, 34% продовжують курити і після діагнозу, а решта 24% ніколи не брали до рота цигарок.Міф №2: проти ХОЗЛ не існує лікування
Правда: для пацієнтів з ХОЗЛ сучасна медицина може зробити дуже багато.Люди повинні розуміти, що ХОЗЛ піддаються лікуванню, і з правильно підібраною терапією можна розраховувати як мінімум на полегшення стану та підвищення якості свого життя. Можливо, зміни і не вдасться звернути назад, але можна контролювати симптоматику та запобігти подальшому пошкодженню легень.
Лікар Ніколасакіс просить своїх пацієнтів негайно кинути палити, вживати здорову збалансовану їжу, займатися лікувальною фізкультурою та щеплюватись проти грипу та пневмококової інфекції. Ці заходи допоможуть запобігти загостренню та ускладненню ХОЗЛ.
Також дуже важливо правильно приймати призначені пульмонологом препарати. Для лікування ХОЗЛ застосовують інгалятори, які розширюють дихальні шляхи та контролюють запальний процес, також призначається кисень, введення альфа-1-антитрипсину (при спадковій недостатності), інгібіторів PDE4 та інших сучасних препаратів.
Міф №3: якщо у вас ХОЗЛ, надто пізно кидати цигарки
Правда: насправді кинути палити ніколи не пізно, бо як тільки ви це зробите, з'явиться реальний шанс сповільнити прогрес хвороби. Чим швидше це станеться, тим більше лікар зможе зробити для вас у майбутньому.«На жаль, при ХОЗЛ ушкодження в легенях поступово накопичуються. Тому ви повинні розуміти, що хвороба не зникне сама собою. Але ми можемо уповільнити її прогресування та підтримувати адекватну функцію легень максимально довго», - каже Ніколасакіс.
Якщо ви не можете самостійно подолати шкідливу звичку, то скористайтеся однією з численних опцій для лікування залежності - нікотиновий пластир або жуйка, заняття з психотерапевтом, групи підтримки та ін.
Міф №4: за ХОЗЛ не варто займатися фізкультурою
Щоправда: помірковані вправи не зашкодять легким. Насправді вони можуть полегшити симптоми ХОЗЛ, підвищити витривалість, зміцнити ваше серце і знизити рівень стресу.Якщо ви виявили, що задишка ускладнює виконання фізичних вправ, знайте, що існують спеціальні комплексні лікувальні програми під назвою легенева реабілітація. Вони спрямовані на навчання хворих правильної техніки дихання, лікувальної фізкультури та основ раціонального харчування при ХОЗЛ.
За подібних проблем потрібно виділяти на лікувальну фізкультуру хоча б по 20-30 хвилин не менше 3-4 разів на тиждень. Комбінуйте безпечну кардіорозминку з вправами на розтяжку та розвиток сили. Обов'язково проконсультуйтеся із своїм лікарем перед новим комплексом. Відпочивайте до та після вправ, починайте не раніше ніж через 1,5 години після їди.