کاربرد عملی مفهوم "کنترل آسیب" در درمان شکستگی اندام طولانی در بیماران مبتلا به پلی تروما. کاربرد عملی مفهوم "کنترل آسیب" در درمان شکستگی استخوان های بلند اندام در بیماران مبتلا به پلی تروما
جراحی کنترل آسیب
"جراحی مدرن برای بیمار بی خطر است. جراح مدرن باید بیمار را برای جراحی مدرن ایمن کند." - لرد مونیهان
مقدمه تاکتیک های جراحی
رویکرد استاندارد جراحی: احیا - عملیات - مرگ
كنترل خسارت: احيا - عمليات - IT - عمليات - IT
اصل اصلی تاکتیک ها
اگر نارسایی متابولیکی از قبل مشخص شده باشد ، قطع خونریزی و اصلاح اختلال بسیار دشوار است. برای زنده ماندن بیمار باید جراحی برنامه ریزی شود تا بیمار به ICU منتقل شود و در آنجا گرم شود و از نظر هیپوترمی و اسیدوز اصلاح شود. فقط پس از این اصلاح می توان جراحی نهایی مورد نیاز را انجام داد ، یعنی<этапная операция>.
لاپاراتومی مرحله ای.
اصول اولین عملیات
عمل جراحی
سه اختلال - هیپوترمی ، اسیدوز و انعقاد خون - به سرعت در بیمار مبتلا به از دست دادن خون آسیب رساننده گسترده ایجاد می شود و یک حلقه معیوب ایجاد می کند که گاهی اوقات قابل شکستن نیست. 1. هیپوترمی
بیشتر بیماران با ترومای عظیم در هنگام پذیرش در مراقبت های ویژه ، به دلیل شرایط آب و هوایی در محل ، دچار هیپوترمی هستند. محافظت ناکافی ، مایع درمانی وریدی و از دست دادن خون مداوم ، هیپوترمی را بدتر می کند. شوک خونریزی دهنده منجر به کاهش پرفیوژن سلولی و اکسیژناسیون و تولید ناکافی گرما می شود. هیپوترمی اثرات سیستمیک چشمگیری بر عملکرد بدن دارد ، اما از همه مهمتر در زمینه ما ، انعقاد خون را افزایش می دهد و بر روی مکانیسم های هموستاتیک عمل می کند.
شوک خونریزی دهنده اصلاح نشده منجر به پرفیوژن سلول ناکافی ، متابولیسم بی هوازی و تولید اسید لاکتیک می شود. این منجر به اسیدوز متابولیک عمیق می شود ، که بر مکانیسم های انعقاد خون تأثیر می گذارد و انعقاد خون و از دست دادن خون را افزایش می دهد. 3. کوآگولوپاتی
هیپوترمی ، اسیدوز و عواقب انتقال خون گسترده منجر به ایجاد انعقاد خون می شود. حتی اگر کنترل مکانیکی خونریزی حاصل شود ، ممکن است بیمار از همه سطح برش خونریزی کند. این منجر به افزایش شوک هموراژیک ، افزایش هیپوترمی و اسیدوز ، تقویت حلقه معیوب می شود.
در برخی از آثار ، تلاش شده است تا تعیین شود<пороговые
уровни> پارامترهای انتقال به عملیات "کنترل خسارت". معیارهایی مانند pH ذکر شده است<7.2, температура
<ядра> کمتر از 32 درجه سانتیگراد ، انتقال خون به بیمار با حجم بیش از BCC. با این حال ، اگر به این سطح رسیده باشید ، دیگر خیلی دیر است. جراح تروما باید در مورد انتقال به تاکتیک تصمیم بگیرد
بنابراین ، اصول عملیات اولیه
1. قطع خونریزی
2. پیشگیری از عفونت
3. محافظت در برابر آسیب بیشتر
آموزش. زمان تحویل چنین بیمارانی به بیمارستان و اقامت در بخش مراقبت های ویژه باید حداقل باشد. کلیه تحقیقات غیرضروری و غیرضروری که بلافاصله تاکتیک های درمانی بیمار را تغییر ندهد باید به تعویق بیفتد. مایع درمانی حلقوی قبل از جراحی بی فایده است و فقط هیپوترمی و انعقاد را عمیق می کند. محلول های کلوئیدی همچنین بر کیفیت لخته خون تأثیر می گذارد. بیمار باید فوراً بدون تلاش برای بازگرداندن BCC به اتاق عمل تحویل داده شود. توقف عملیاتی خونریزی و درمان شدید همزمان با خون و عوامل لخته شدن مورد نیاز است. القا of بیهوشی در حالی که بیمار تحت معالجه و پارگی و شستن جراحان است ، روی میز عمل انجام می شود. بیمار در شوک معمولاً به حداقل تسکین درد نیاز دارد و باید از یک روش القا gentle ملایم و از نظر همودینامیکی خنثی استفاده شود. استفاده از کاتتریزاسیون شریانی برای نظارت حین عمل ارزشمند است و کاتتر وریدی مرکزی دارای سوراخ کوچک منفعت کمی دارد. خون ، پلاسمای منجمد تازه ، رسوب و پلاکت باید آماده باشد ، اما فاکتورهای لخته شدن باید به سرعت و فقط پس از قطع خونریزی انجام شود. تمام محلول ها باید گرم باشند ، بیمار باید روکش شود و در صورت امکان به شدت گرم شود. س Gالات و فلسفه عمومی.
بیمار به سرعت از گردن به زانو با سواب های بزرگ که با یک محلول ضد عفونی کننده برای درمان پوست مرطوب می شوند ، جابجا می شود. برش باید از فرایند xiphoid تا pubis باشد. بسته به ضایعه ، این برش ممکن است به سمت راست قفسه سینه یا یک استرنوتومی متوسط \u200b\u200bانجام شود. کاهش فشار داخل شکمی به دلیل فلج عضلات و باز شدن حفره شکمی می تواند منجر به خونریزی شدید و افت فشار خون شود. کنترل فوری خونریزی لازم است. در ابتدا ، تعویض 4 ربع با سواب بزرگ انجام می شود. در این مرحله بستن آئورت ممکن است لازم باشد. معمولاً در سطح دیافراگم آئورت به بهترین وجه انجام می شود با قطع دیجیتالی صاف ، فشار انگشت و بستن (dc1). گاهی اوقات یافتن آئورت در هیپوولمی شدید ، دشوار است و ممکن است تصویربرداری مستقیم پس از جدا شدن شکاف مناسب انجام شود. برخی از جراحان برای بستن آئورت تورهای نزولی در فضای پلور ، یک عمل جراحی توراکوتومی سمت چپ قشر چپ را انتخاب می کنند. با این حال ، این نیاز به باز کردن حفره بدن دوم دارد ، با از بین رفتن گرمای اضافی همراه است ، و بندرت لازم است. قدم بعدی یافتن منبع اصلی خونریزی است. یک تجدید نظر کامل از 4 ربع شکم انجام می شود. لحظه سکوت می تواند به شما در شنیدن خونریزی کمک کند. کنترل اضطراری خونریزی با فشار مستقیم بلانت با استفاده از دست جراح ، سواب یا تامپون انجام می شود. از تکنیک های کنترل پروگزیمال و دیستال به ندرت در تنظیمات فوری استفاده می شود. خونریزی از کبد ، طحال و کلیه معمولاً با فشردن چند تامپون بزرگ قابل متوقف است. معاینه شکم باید کامل باشد. در صورت لزوم ، این شامل بسیج سازه های retroperitoneal با استفاده از برخی از تکنیک های چرخش اندام های داخلی است (شکل Dc2 - چرخش داخلی سمت راست ، dc3 - چرخش داخلی سمت چپ با توجه به Mattox). تمام هماتومهای داخل شکمی و بیشتر عمل جراحی نیاز به اکتشاف و تخلیه دارد. حتی یک هماتوم پاراکولیک یا پاراپانکراتیک کوچک می تواند آسیب عروقی یا روده را نقاب کند. تجدید نظر باید بدون توجه به اینکه هماتوم به علت تروما یا صدمه صاف ، ضربان دار است ، بزرگ می شود یا خیر ، انجام شود. هماتومهای غیر رو به رشد محیطی و شبکیه و همچنین هماتوم لگن در ترومای بلانت ، نباید مورد تجدید نظر قرار بگیرد و بتوان از آن استفاده کرد. ممکن است گاهی آمبولیزاسیون آنژیوگرافی همزمان انجام شود. پیشگیری از عفونت با بخیه سریع آسیب به اندام های توخالی حاصل می شود. این ممکن است مداخله قطعی باشد که تنها چند زخم روده کوچک وجود داشته باشد که نیاز به بسته شدن اولیه دارند. روشهای پیچیده تر ، مانند برداشتن با آناستوموز اولیه ، باید به تأخیر بیفتد و انتهای روده بهم ریخته ، بخیه شده یا گره خورده باشد (dc4). ارزیابی از انتها و آناستوموز در عمل دوم انجام می شود.
بستن شکم.
بسته شدن سریع موقت شکم انجام می شود. در صورت امکان ، فقط بخیه مداوم سریع پوست و یا حتی قطع آن فقط بخیه زده می شود. سندرم محفظه شکم در این بیماران شایع است و بدون شک شکم باید مانند لاپاراستومی همراه باشد
ویژگی های آسیب دیده به سازمان های داخلی.
کبد. اصلی
طحال. برای ضایعات بزرگ طحال ، عمل جراحی طحال ، به جز ضایعات جزئی که می توانند بخیه زده شوند ، روش انتخابی است. تلاش برای حفظ طحال معمولاً زمان بر بوده و مستلزم عدم توصیه برای آن است
کشتی های شکمی.
دسترسی به آئورت شکمی با یک چرخش احشایی داخلی کاملاً مطابق با Mattox به دست می آید (شکل dc5). روده بزرگ ، طحال و کلیه تحریک شده و بصورت میانی چرخانده شده و کل طول آئورت شکمی را در معرض دید قرار می دهد. در دستان یک جراح عروق باتجربه ، آئورت باید به سرعت بخیه زده شود یا با PTFE پیوند داده شود. با این حال ، در موارد شدید ، یا وقتی چنین تجربه ای وجود ندارد ، می توان احتمال شنت داخل عروقی را در نظر گرفت. برای آئورت شکمی ، یک قطعه بزرگ تخلیه پلور استفاده می شود. همچنین ، از شانت می توان برای ضربه به عروق ایلیاک ، شریان مزانتریک فوقانی استفاده کرد. آسیب به ورید اجوف تحتانی در مناطق قابل دسترسی بخیه زده می شود ؛ در صورت ضربه در فضای رتروهپاتیک ، استفاده از تامپون انجام می شود. کنترل موقت خونریزی با فشار مستقیم با سواب در بالا و پایین آسیب انجام می شود. سایر آسیب های وریدی در شرایط
پس از قطع خونریزی ، توجه به جلوگیری از عفونت بعدی منجر می شود و جریان محتوای روده را متوقف می کند. زخم های کوچک معده و سرطان روده را می توان به سرعت با بخیه مداوم یک ردیف بخیه زد. در صورت آسیب گسترده ، برداشتن روده با آناستوموز اولیه مورد نیاز است. این می تواند طول بکشد ، و قوام آناستوموز به دلیل پرفیوژن عمومی ایجاد می شود. بعلاوه ، تعیین حاشیه برداشت در این شرایط اغلب دشوار است. در این حالت ، به خصوص با ترومای روده بزرگ یا جراحت های متعدد روده کوچک ، عاقلانه تر است که روده بزرگ غیر زنده را برش داده و انتهای آن را ببندید ، و آنها را برای انجام آناستوموز در شکم در حین عمل دوم رها کنید. در این کار از یک منگنه خطی یا بخیه مداوم ، یا حتی بند ناف استفاده می شود. ایلئوستومی و کولوستومی نباید با تاکتیک انجام شود
پانکراس
آسیب RV به ندرت نیاز به مداخله قطعی در محیط دارد
درمان شدید.
نکته در مرحله مراقبت های ویژه اصلاح سریع و کامل اختلالات متابولیکی است. عمل
ادم روده ای عظیم اغلب پس از لاپاراتومی برای ترومای عظیم مشاهده می شود ، به ویژه هنگامی که شوک طولانی مدت وجود داشته باشد. این ادم بافت در اثر استفاده از کریستالوئیدها ، اختلالات مویرگی ناشی از فعال شدن واسطه های التهابی و آسیب به خونرسانی مجدد ایجاد می شود. وقتی با بسته بندی شکم یا هماتوم رتروپریتونئال همراه شود ، ممکن است بستن شکم دشوار یا غیرممکن باشد. اگر شکم بسته باشد ، فشار داخل شکم می تواند از سطح 25 سانتی متر ستون آب فراتر رود ، که منجر به اختلالات قلبی عروقی ، تنفسی ، کلیوی و مغزی می شود.
اختلالات قلب و عروق
افزایش IAP منجر به کاهش برون ده قلبی می شود که علت اصلی آن فشرده سازی ورید اجوف تحتانی و کاهش بازگشت وریدی به قلب است. خروجی قلب با وجود افزایش آشکار CVP ، فشار گوه شریان ریوی و مقاومت عروقی سیستمیک کاهش می یابد. این تحریف در شاخص های استاندارد نظارت ، مراقبت های ویژه کافی را دشوار می کند.
اختلالات تنفسی.
افزایش IAP به طور م theثر دیافراگم را لنگر می اندازد ، که منجر به افزایش فشار اوج راه هوایی و فشار داخل پلور می شود ، که همچنین باعث کاهش بازگشت وریدی به قلب می شود. افزایش فشار راه هوایی همچنین می تواند باعث تحریک فشار خون شود و منجر به ایجاد ARDS حاد شود.
اختلالات کلیه
افزایش حاد IAP منجر به الیگوریا و آنوریا می شود که احتمالاً به دلیل فشرده سازی ورید کلیه و پارانشیم کلیه است. کاهش جریان خون کلیه ، فیلتراسیون گلومرولی ، افزایش مقاومت عروقی کلیه.
اختلالات مغزی.
افزایش IAP و فشار داخل توراسی منجر به افزایش CVP می شود که با خروج وریدی کافی از مغز تداخل می کند ، منجر به افزایش ICP و افزایش ادم مغزی می شود. DIAGNOSTICS AKC
ACS را باید در هر بیمار ترومایی متعددی که یک دوره شوک عمیق را پشت سر گذاشته است ، مشکوک کرد و جستجو کرد. از نظر بالینی ، ACS با کاهش خروجی ادرار در ترکیب با افزایش CVP مشخص می شود. تشخیص با اندازه گیری IAP تایید می شود. این کار یا با کاتتر Foley در مثانه یا لوله بینی-معده در معده انجام می شود. از مانومتری ستون آب ساده در فواصل 2-4 ساعت استفاده می شود ، اگرچه امکان اتصال مبدل فشار به کاتتر وجود دارد. IAP طبیعی 0 یا زیر اتمسفر است. فشار بالاتر از ستون آب 25 سانتی متر است. مشکوک ، و بالاتر از 30 مراجعه کنید به هنر. بدون ابهام از AKC صحبت می کند.
درمان ACC.
بهتر است از ایجاد ACS جلوگیری شود و از روشی جایگزین برای بستن شکم استفاده شود. اگر بسته شدن شکم دشوار است ، باید از یک روش جایگزین استفاده شود. یک قانون خوب این است که هنگام مشاهده افقی شکم و روده های بالاتر از سطح زخم ، شکم باید همیشه باز بماند و از بسته شدن موقت استفاده شود. راحت ترین روش برای باز کردن شکم بستن است
عملکرد تکرار شده
اصول جراحی مجدد از بین بردن تامپون ها و لخته های خون ، بازنگری کامل در شکم برای تشخیص آسیب های از دست رفته ، هموستاز ، ترمیم پیوستگی روده و بسته شدن شکم است. زمان عملیات تعیین کننده است. معمولا یک راحت وجود دارد<окно> بین اصلاح نارسایی متابولیکی و شروع سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) و نارسایی چند عضو (MOF) - سایپرز ، باشگاه دانش این پنجره معمولاً طی 24 تا 48 ساعت پس از اولین جراحی مشاهده می شود. بین جراحی مجدد زودرس ، زمانی که بیمار ممکن است ثبات کمتری داشته باشد و تورم دیواره روده هنوز مشخص باشد ، و جراحی مجدد دیرهنگام ، هنگامی که نارسایی قلبی عروقی ، تنفسی و کلیوی ، عمل را خطرناک می کند ، یک انتخاب لازم است. پیوندهای عروقی باید برداشته شود و پروتزها در اسرع وقت انجام شود. با اصلاح انعقاد خون ممکن است آواره یا ترومبوز شوند. اگر تامپون در شکم باقی مانده باشد ، به طور کلی توصیه می شود که ظرف 72-48 ساعت برداشته شود ، اگرچه هیچ مدرکی برای مضر بودن ایستادن بیشتر وجود ندارد. تامپون ها ، به ویژه از کبد و طحال ، باید با دقت خارج شوند ، زیرا می توانند به پارانشیم بچسبند و برداشتن آن منجر به خونریزی می شود. خیس کردن تامپون ها می تواند به این امر کمک کند. با این وجود خونریزی بندرت شدید است و با استفاده از دیاترمی آرگون یا چسب فیبرین متوقف می شود. دستکاری مجدد به ندرت لازم است. تمام بخیه های روده ای انجام شده در اولین عمل باید بررسی شود تا قوام آنها مشخص شود. انتهای روده که با استپلر درمان شده یا باندپیچی شده است ، بررسی می شود ، در صورت لزوم برش داده می شود و آناستوموز اولیه از انتها قرار می گیرد. در یک بیمار همودینامیکی پایدار و بدون هیپوترمی ، به ندرت کولوستومی لازم است. حفره شکم کاملاً شسته شده و شکم با بخیه استاندارد از طریق همه لایه ها بسته می شود ، پوست بخیه می شود. اگر آپونوروز قابل تطبیق نیست ، استفاده کنید
ادبیات. 1. Rotondo MF ، Schwab CW ، McGonigal MD و دیگران. کنترل خسارت - رویکردی برای بهبود بقا در از بین بردن صدمات نفوذ ناپذیر عضلانی J Trauma 1993 ؛ 35: 375-382 2. Hirshberg A، Mattox KL. جراحی مجدد برنامه ریزی شده برای ضربه شدید Ann Surg 1995 ؛ 222: 3-8 3. Moore EE. لاپاراتومی مرحله ای برای هیپوترمی ، اسیدوز و سندرم انعقاد خون Am J Surg 1996 ؛ 172: 405-410 4. Cue JI، Cryer HG، Miller FB et al. بسته بندی و اکتشاف برنامه ریزی شده برای خونریزی کبدی و خلفی صفاقی - اصلاحات مهم یک روش مفید J Trauma 1990؛ 30: 1007-1013
5. Carvillo C ، Fogler RJ ، Shafton GW. "تأخیر در بازسازی دستگاه گوارش پس از تروما گسترده شکمی" J Trauma 1993؛ 34: 233-235 6. Richardson JD؛ برگامینی ™؛ اسپانیا DA و همکاران. "راهکارهای عملیاتی برای مدیریت زخمهای ناشی از شلیک آئورت شکمی" جراحی 1996؛ 120: 667-671 7. Reilly PM، Rotondo MF، Carpenter JP et al. "تداوم عروق موقتی عروق در حین کنترل خسارت - جابجایی داخل شکمی برای صدمه به شریان مزانتریک برتر پروگزیمال" J Trauma 1995؛ 39: 757-760
8. Velmahos GC؛ بیکر C؛ دیمیتریادز D و همکاران. "عمل جراحی ریوی پس از نفوذ به تروما با استفاده از تراکتومی ، لوبکتومی جزئی و ذات الریه" Arch Surg 1999؛ 134: 86-9
9. Wall MJ Jr؛ Villavicencio RT؛ میلر CC و همکاران. "تراکتومی ریوی به عنوان یک تکنیک مختصر توراکوتومی" J Trauma 1998؛ 45: 1015-23 10. Schein M، Wittman DH، Aprahamian CC، Condon RE. سندرم محفظه شکم - پیامدهای فیزیولوژیکی و بالینی فشار داخل شکمی بالا رفته J Am Coll Surg 1995؛ 180: 745-753
11. موریس JA ، ادی VA ، Blinman TA. "سلیوتومی مرحله ای برای آسیب های آسیب زا در باز کردن و بازسازی" Ann Surg 1993؛ 217: 576-586
ptomatics ، بیشتر در معرض خطر پیشرفت آترواسکلروز در محل کاشت قرار دارند. لازم است در هنگام ارزیابی احتمال تغییرات آترواسکلروتیک در بیماران تحت پیوند بای پس عروق کرونر ، فاکتور پیش آگهی علائم افسردگی در نظر گرفته شود.
نقش مهمی در بیماری های میوکارد با کمبود اکسیژن بازی می شود ، که به دلیل نقض عملکرد ترکیب کننده انرژی زنجیره تنفسی میتوکندری منجر به محدود شدن تولید انرژی هوازی می شود. در نتیجه ، تجمع گونه های اکسیژن واکنش پذیر ، کاهش ذخایر آنتی اکسیدانی درون زا و فعال سازی پراکسیداسیون لیپید غشاهای سلولی وجود دارد. برخی از داروهای امیدوار کننده ترین آنتی اکسیدان ها مشتقات 3-هیدروکسی پیریدین هستند که می توانند در سد خونی مغزی نفوذ کنند. درمان اختلالات شناختی که به عنوان یک نتیجه از اختلالات اضطراب-افسردگی و عصبی ناشی از آترواسکلروز و فشار خون شریانی در بیماران مبتلا به حوادث مزمن مغزی ایجاد می شود ، نیاز به استفاده از داروهایی با خاصیت وازواکتیو ، روانگردان و خاصیت nootropic دارد.
بنابراین ، با توجه به موارد ذکر شده در بالا ، استفاده از داروهای ضد افسردگی ، به ویژه مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین ، در ترکیب با آنتی بیوتیک ها در بیماران قلبی و عروقی با افسردگی در بین این بیماران رایج تر شده است. درمان ترکیبی با محرومیت ضد افسردگی و meksiprim آنتی اکسیدان در بیماران مبتلا به حالت افسردگی اضطراب در پس زمینه آسیب شناسی قلبی عروقی مرتبط است.
UDC 616-001-089.16
YARESHKO V.G.، MIKHEEV Yu.A.، OTARASHVILI KN. موسسه دولتی "آکادمی پزشکی Zaporozhye تحصیلات تکمیلی وزارت بهداشت اوکراین"
کنترل کنترل آسیب برای جراحات (نظر جراح)
تاریخچه کمی یا همه چیز جدید به خوبی فراموش شده قدیمی است
تجربه نظامی اخیر کشورهای ناتو ، استفاده از تورنیست های هموستاتیک را احیا کرده و تورهای جدید با کاربرد آسان (حتی یک دست به خود) نیز در دنیای طب غیرنظامی محبوبیت پیدا کرده اند. مدتی ، اندیشه خردمندانه ، که توسط والتر بی کانن در سال 1918 گفته شد ، در مورد نامناسب بودن بازگرداندن فشار خون طبیعی (BP) تا زمانی که خونریزی متوقف شد ، فراموش شد. جایگزین آن با مایع درمانی پیش از بیمارستان و مایع قبل از عمل که استاندارد در نظر گرفته شده بود جایگزین شد
کمک. بدیهی است ، عدم گردش خون (اکسیژن) برای چند دقیقه منجر به مرگ سلولی می شود ، ابتدا در مغز و سپس در سایر ارگان های حیاتی. برای دستیابی به سازش بین حفظ پرفیوژن کافی و فرسایش کویل های خون از محل آسیب ، و منجر به خونریزی بیشتر پس از نرمال شدن فشار خون ، رویکردهای جدیدی برای ارائه خدمات پیش از بیمارستان مانند احیاء فشار خون ، احیاء با حجم کم (یا احیاء با حجم محدود) ، افت فشار خون کنترل شده و حتی معرفی شده است. مفاهیمی مانند "حرکت کردن و دویدن" (بر خلاف "ماندن و بازی" قبلی). در تنظیمات شهری ، قانون "گرفتن و دویدن" به معنای تحویل سریع بیمار به نزدیکترین مرکز تروما ، رایج ترین است و یک مطالعه کانادایی نشان داد که به طور متناقض ، حضور پزشک در تیم آمبولانس در محل آسیب دیدگی ، پیش آگهی را بدتر می کند ، احتمالاً از - به دلیل اینکه پزشکان تمایل دارند مداخلات تهاجمی تری انجام دهند ، در نتیجه تخلیه را به تأخیر می اندازند.
تجربه سالهای اخیر ، به ویژه ارتش آمریكا در عراق و افغانستان ، نشان داده است كه در اثر تروما ، انتقال خون كامل مؤثرتر از تزریق گلبولهای قرمز است. سیاست فعلی در بیمارستانهای جراحی متحرک (MASH) و ارتش ارتش استفاده از خون تازه از خون (MWB) در صورت موجود بودن یا به صورت متناوب ، دوز مساوی گلبول های قرمز ، پلاسمای منجمد تازه و پلاکت ها با نسبت 4: 1: 1 است. از مزایای این نسبت ، کاهش در حجم تزریق محلول های دیگر وجود دارد ، در نتیجه ، احتمال عوارض ناشی از تزریق گسترده کریستالوئیدها کاهش می یابد. کریستالوئیدها اکسیژن را منتقل نمی کنند و فاکتورهای لخته شدن ندارند. یک رویکرد مشابه به تدریج در رویه مدنی گسترش می یابد.
تامپوناد آسیب کبدی اولین بار در سال 1908 توسط جیمز پرینگل (مشهور به تکنیک معروف پرینگل) توصیف شد. وی در 4 بیمار تامپون هایی در اطراف کبد قرار داد که یکی از آنها از اولین عمل جراحی جان سالم به در برد اما 4 روز بعد از آمبولی ریوی درگذشت. در این بخش ، خونریزی از کبد (و همچنین از کلیه سمت راست ، که او نیز آن را تامپون زد) متوقف شد. ویلیام هالستد از تکنیک مشابهی استفاده کرد ، اما برای جلوگیری از چسبندگی محکم تامپون ها به بافت کبد ، ورق های لاستیکی را بین آنها قرار داد. بنابراین ، وی پس از برداشتن تامپون از عود خونریزی جلوگیری کرد. علاوه بر این ، لازم به ذکر است که تامپوناد گازی کبد با خسارت گسترده آن و وضعیت جدی قربانیان در جنگ بزرگ میهنی توسط جراحان شوروی و در دستورالعمل های وزارت بهداشت استفاده شده است.
و اتحاد جماهیر شوروی از 1984 ، تالیف شده در N.V. N.V. موسسه تحقیقات پزشکی اورژانس Sklifosovsky ، حاوی دستورالعملهایی در مورد استفاده از تامپوناد موقت حفره شکمی و خاتمه مراحل جراحی به منظور تثبیت همودینامیک در بیماران مبتلا به تروما شدید شکمی است. جنبه مثبت مفهوم میزان بقا تا 70٪ است ، طرف منفی عوارض بعد از عمل است که عمدتاً با بسته شدن موقتی حفره شکمی همراه است. در هر صورت ، تامپوناد حدود 70 سال به فراموشی سپرده شد ، و تلاش برای کاهش حجم جراحی برای هرگونه خسارت ، با "از دست دادن شجاعت جراحی ..." برابر شد "در سال 1983 ، هارلان استون و نویسندگانش نشان دادند که این رویکرد واقعا زندگی را نجات می دهد.
در دهه 80 قرن گذشته ، مفهوم مراقبت اولیه كلی (ETC) ارائه شد كه در 24 ساعت اول پس از آسیب دیدگی همه جراحات اعم از شكمی و ارتوپدی ، می توان به طور همزمان جراحی را انجام داد. مفهوم ETS به یک استاندارد طلای مراقبت از قربانیان پلی تروما تبدیل شده است. بدون در نظر گرفتن شدت جراحات ، در همه گروه های قربانی اعمال جهانی شد. با این حال ، در اواخر دهه 1980 ، با توسعه تروما و جراحی آسیب ، در بیماران آسیب دیده منتقد اثبات شد. مداخله طولانی مدت جراحی در بیماران مبتلا به پلی تروما ، به ویژه با آسيبهای قفسه سینه ، شکم و جمجمه و مغز ، با پارامترهای همودينامیک ناپایدار ، منجر به مرگ هم در طی این عملها و هم در روز 5-7 از عوارض شدید ایجاد شده - تنفسی می شود. سندرم پریشانی بزرگسالان ، نارسایی اندام های متعدد ، ذات الریه و سپسیس. در ادبیات خارجی ، این دوره به عصر دولتهای مرزی - دوره مرزی گفته می شود. برای ارزیابی کشورهای مرزی در سال 1990 ، مدرسه Go-nover از polytrauma سیستم کنترل خسارت - کنترل آسیب - را پیشنهاد کرد. اصطلاح کنترل خسارت از نیروی دریایی به ما رسیده است (کشتی صدمه دیده را متوقف نکنید که تبدیل به یک طعمه آسان برای دشمن خواهد شد ، اما سوراخ را به هر طریق ممکن وصل کنید و برای تعمیر کامل به سر نزدیکترین کارخانه کشتی سازی متصل شوید) و به جراحی مایک روتوندو و بیل شوآب از فیلادلفیا منتقل شد. ... این اصل تقسیم مراقبت های جراحی از صدمات شدید را به دو یا چند مرحله فرض می کند ، هنگامی که تروما و مدت زمان مداخله جراحی فوری بیش از قابلیت های عملکردی بدن است و ترمیم یک مرحله ای و نهایی ساختارهای آسیب دیده یا منجر به فوت قربانی یا عوارض شدید بعد از عمل خواهد شد. خصوصیات مقایسه ای ETC و تاکتیک های کنترل آسیب توسط G. Taeger و همکارانش نشان داد که چه زمانی
از بین رفتن خون عملیاتی کنترل آسیب 10 برابر کمتر است ، اثر آسیب زای عمل و عوارض بعد از عمل به طور قابل توجهی کاهش می یابد.
استفاده از تاکتیک های کنترل آسیب احتمالاً بزرگترین پیشرفت در جراحی آسیب در 50 سال است.
استفاده از تاکتیک های کنترل آسیب در مراحل تخلیه پزشکی
در حمایت پزشکی از عملیات رزمی مدرن ، افزایش نیازمندی ها در مرحله قبل از بیمارستان اعمال می شود ، که در آن کمک های اولیه آموزش بهینه قبل از تخلیه در نظر گرفته می شود. با این حال ، بخش قابل توجهی از بیماران آسیب دیده به شدت با خونریزی داخلی مداوم و سایر عواقب تهدید کننده زندگی که با اقدامات کمکهای اولیه قابل برطرف نیستند قبل از رسیدن به جدول عمل می میرند.
یکی از راه های کاهش مرگ و میر در بین مجروحان ، نزدیک شدن به مراقبت های جراحی به میدان نبرد است که در نتیجه استفاده از تاکتیک های درمان جراحی چند مرحله ای در مراحل تخلیه پزشکی ایجاد شده است. یک عامل اصلی در کاهش خطر بروز عوارض بعد از تروما ، کوتاه کردن مدت زمان لازم برای انجام جراحی برای معکوس کردن وخیم شدن فیزیولوژیکی طبیعی ناشی از تروما است.
تاکتیک های درمان جراحی چند مرحله ای (یا جراحی کنترل آسیب) با هدف جلوگیری از ایجاد نتیجه نامطلوب با کاهش حجم اولین مداخله جراحی (یک عمل جراحی مختصر اورژانس انجام می شود) و تغییر ترمیم نهایی ارگان ها و سازه های آسیب دیده برای تثبیت عملکردهای حیاتی بدن.
در نسخه استاندارد ، تاکتیک های کنترل آسیب در مجروحان در هنگام مراجعه به جراح انجام می شود.
تاکتیک کنترل خسارت در 3 مرحله اجرا می شود. مرحله اول یک عمل اضطراری اولیه با حجم کم است. مرحله 2 - درمان فشرده تا تثبیت عملکردهای حیاتی بدن. مرحله 3 - جراحی مكرر برای اصلاح همه آسیب ها.
تاکتیک های کنترل آسیب در مورد نشانه های حیاتی ، با توجه به شدت وضعیت عمومی مجروحان ، که حجم کامل مداخله جراحی فوری را نخواهند داشت ، باید در بیمارستانهای نظامی چند رشته ای در زمینه ارائه خدمات جراحی تخصصی برای مجروحان جدی مورد استفاده قرار گیرند.
با این حال ، در حال حاضر ، اهداف و دامنه تاکتیک های کنترل خسارت گسترش یافته است. نشانه های استفاده از آن در مجروحان جدی و با جسمی جبران شده مشخص شده است
شاخص های منطقی در صورت عدم امکان سازمانی یا تاکتیکی عدم رعایت استانداردهای ارائه خدمات جراحی (پذیرش جمعی مجروحان ، کمبود کادر پزشکی ، کمبود متخصصان لازم ، کمبود جداول عمل ، فرآورده های خونی و غیره). این نوع برنامه کنترل آسیب در مورد نشانه های دارویی- تاکتیکی ، از جمله موارد دیگر ، عملکرد مداخله جراحی کاهش یافته در یک مرحله تخلیه پزشکی (در هنگام ارائه خدمات جراحی واجد شرایط) را به دنبال دارد ، به دنبال آن تخلیه فوری و درمان جراحی نهایی در مرحله دیگر تخلیه پزشکی (هنگام ارائه مراقبت های ویژه جراحی). بنابراین ، در حال حاضر ، تاکتیک های کنترل آسیب نه تنها به عنوان آخرین اقدامات صرفه جویی در معالجه جراحی مجروحان جدی ، بلکه به عنوان راهکاری برای ارائه خدمات جراحی برای زخم ها و جراحات در جنگ استفاده می شود. در این جنبه ، تاکتیک های کنترل خسارت به شما امکان می دهد تا برای نجات مجروحان ، در وقت صرفه جویی کنید ، به صورت عقلانی از نیروها و وسایل خدمات پزشکی استفاده کنید.
نشانه هایی برای استفاده از تاکتیک های کنترل آسیب در مجروحان
1. زندگی مربوط به میزان آسیب و پیچیدگی مداخله جراحی مورد نیاز.
الف) عدم توانایی متوقف کردن خونریزی به روش مستقیم:
آسیب به رگ های بزرگ گردن موضعی که به سختی قابل دستیابی نیستند (شریان کاروتید داخلی و ورید ژوگولار داخلی در پایه جمجمه ، شریان مهره).
آسیب به رگ های بزرگ مدیاستین و زخم های متعدد عروق دیواره سینه.
آسیب شدید به کبد و رگ های فضای حفره ای (قسمت خلفی خلفی داخل حفره ون تحتانی ، آئورت شکمی و شاخه های احشایی آن).
صدمه به رگ های بزرگ لگن کوچک (از جمله پارگی هماتوم داخل صفاقی).
شکستگی ناپایدار نیمه حلقه خلفی استخوان لگن.
ب) وجود صدمات شدید ترکیبی و متعدد:
صدمات متعدد به گردن ، قفسه سینه ، شکم ، لگن و آسیب عروق بزرگ.
ضایعات همراه با منابع خونریزی رقیب.
صدماتی که نیاز به مداخلات پیچیده بازسازی (نای پلاستیکی و حنجره ، برداشتن لوزالمعده و پروتز عروق بزرگ) دارند.
2. زندگی مربوط به شدت بیماری و عوارض ایجاد شده.
A. نشانه های فیزیولوژیکی:
همودینامیک ناپایدار که به حمایت اینوتروپیک (فشار خون سیستولیک) نیاز دارد< 70 мм рт.ст.);
اسیدوز متابولیک شدید (pH)< 7,2, ВЕ < -10);
افزایش لاکتات سرم (\u003e 5 میلی مول در لیتر)؛
هیپوترمی (دمای بدن)< 35 °C);
بی ثباتی الکتریکی میوکارد.
ب - افزایش نیازهای درمانی:
انتقال خون گسترده (بیش از 3.0 لیتر یا بیش از 10 دوز گلبول قرمز یا تعلیق اریتروپلاستیک)؛
مداخله طولانی مدت جراحی (بیش از 90 دقیقه).
ب - بروز عوارض حین عمل:
فیبرینولیز عمومی.
عدم توانایی بستن زخم لاپاراتومی به دلیل پارس روده و پریتونیت.
3. نشانه های پزشکی و تاکتیکی.
الف) ورود جمعی مجروحان.
ب- صلاحیت کافی جراح برای انجام جراحی بازسازی پیچیده یا بسیار تخصصی.
ب- نیروی انسانی محدود و منابع خدمات پزشکی.
مراحل کنترل خسارت و تاکتیک ها
اهداف مرحله اول تاکتیک های کنترل خسارت عبارتند از:
توقف موقت یا دائمی خونریزی.
رفع موقت یا دائمی اختلالات تنفسی خارجی؛
جلوگیری از آلودگی بیشتر و عفونت حفره ها و بافت های بدن با محتوای اندام های توخالی (محتویات روده ، صفرا ، ادرار ، بزاق).
آب بندی موقت حفره ها ، بسته شدن موقتی زخم ها و بیحرکتی حمل و نقل پزشکی شکستگی استخوان های لگن و اندام ها.
خونریزی متوقف شده است:
بستن ترمیم بخیه ثانویه یا جانبی رگهای خونی آسیب دیده اصلی.
با استفاده از گیره های نرم در پاهای عروقی اندامهای پارانشیمی (کلیه ، طحال) یا از بین بردن آنها هنگام تخریب.
پروتز موقت عروق بزرگ آسیب دیده؛
تحمیل یک تورنیکت هموستاتیک (با جداسازی و از بین بردن اندام).
تامپوناد تنگ از ناحیه خونریزی آسیب (حفره بینی ، دهان ، نازوفارنکس ، مکان های شکستگی دنده های متعدد ، زخم های کبدی ، فضای رتروتریتون و بافت های لگن ، توده عضلانی مناطق گلوتئال و کمر). لازم به یادآوری است که تامپوناد می تواند ماهیت احیاء (کتابچه راهنمای کاربر) باشد
فشرده سازی جدید آئورت شکمی در زیر دیافراگم یا بستن دیجیتالی رباط کبدی) و به منظور دستیابی به هموستاز طولانی مدت (وصل شدن زخمهای کبدی ، فضای بعد از عمل ، توده های عضلانی بزرگ) انجام می شود.
استفاده از کاتترهای مختلف بادکنک (در صورت آسیب دیدگی به قلب ، کبد ، رگ های خاویاری بزرگ) ، که با وارد کردن یک بادکنک در کانال زخم با تورم بعدی ، و اندوواسکولار قابل استفاده است.
تحمیل قاب گانتز یا دستگاه میله (با شکستگی های ناپایدار استخوانهای نیمه حلقه خلفی لگن با خونریزی مداوم داخل لگن).
تکنیک اجرای همه این روشها ویژگی های خاص خود را دارد.
از بین بردن موقت اختلالات تنفس خارجی در بیماران زخمی شده با لوله گذاری تراشه ، مخروط صورت می گیرد. آسیب های گسترده تراشه را می توان با لوله گذاری لوله تراشه (یا یک کاناله تراشه) از طریق زخم (تراشهوستومی آتیپیک) و برونش بزرگ - به واسطه برداشتن سخت افزار لوب یا کل ریه ترمیم کرد.
جلوگیری از آلودگی بیشتر و آلودگی حفره ها و بافت ها با محتویات اندام های توخالی به شرح زیر حاصل می شود:
بخیه زخمهای کوچک اندامهای توخالی (مری ، روده کوچک ، روده بزرگ ، مثانه) با بخیه تک ردیف مداوم.
دستگاه برداشتن انسدادی مناطق تخریب شده اندام های توخالی بدون بازگرداندن یکپارچگی آنها یا تحمیل روزنه ها.
تحمیل روزنه های معلق موقت موقت (در صورت آسیب به مجرای صفراوی مشترک ، مجرای لوزالمعده ، کیسه صفرا ، حالب ، مری) یا محدود کردن ناحیه آسیب دیده با تامپون هایی با زهکشی که مستقیماً به زخم این سازه ها وصل می شوند.
آب بندی موقت حفره ها و بسته شدن زخم ها انجام می شود:
زخم توراکوتومی - یک بخیه مداوم منفرد در تمام لایه های دیواره سینه.
زخم لاپاراتومی - با تحمیل بخیه های قطع شده یک ردیف بر روی پوست ، صاف کردن پوست شکم با پنجه های کتان ، جمع کردن لبه های زخم با سوزن های زیر جلدی Kirschner ، کشیدن کیسه پلاستیکی استریل به لبه های زخم. در هنگام آب بندی زخم لاپاراتومی ، نصب لوله زهکشی با لومن گسترده در حفره لگن به منظور کنترل هموستاز ، و جلوگیری از سندرم محفظه شکم - برای خنثی کردن آپونوروز بسیار مهم است.
خونریزی زخم های بافت های نرم - با تحمیل بخیه های نادر پوست بر روی تامپون های وارد شده در کانال زخم (طبق گفته A. آبجو).
در صورت شکستگی اندام ، مرحله اول تاکتیک های کنترل آسیب با تثبیت خارجی شکستگی استخوان با محوری یا ساده شده به پایان می رسد
ny دستگاه های خود را در حالت بی حرکتی حمل و نقل پزشکی صحبت کرد. مدت مرحله 1 نباید بیش از 90 دقیقه باشد.
همزمان با مداخلات جراحی ، درمان فشرده ای انجام می شود که در مراحل بعدی تاکتیک های کنترل آسیب وجود دارد.
وظایف مرحله 2 تاکتیک های کنترل خسارت:
دوباره پر کردن حجم گردش خون (BCC). اصلاح انعقاد خون؛
از بین بردن اسیدوز؛
تصحیح اختلالات آب و الکترولیت؛
تهویه ریه مصنوعی طولانی مدت؛
پیشگیری از درمان ضد باکتریایی؛
گرم کردن مجروحان.
دوباره پر کردن BCC باید با تزریق و تزریق با حجم زیاد انجام شود ، از جمله از طریق گردش سیستمیک (داخل آئورت). در مجروحان سینه و شکم ، مجدداً خون باید از اهمیت ویژه ای برخوردار باشد. تصحیح انعقاد خون از طریق تزریق پلاسمای منجمد تازه ، کرای رسوب ، جرم پلاکت ، معرفی مقادیر زیادی مهارکننده های پروتئاز و گلوکوکورتیکوئیدها انجام می شود. با استفاده مجدد مجدد گسترده ، لازم است تا با وارد کردن پروتئین سولفات ، مقدار اضافی هپارین را به موقع غیرفعال کنید. تمام مجروحان باید با استفاده از روشهای در دسترس گرم شوند (بسته بندی با پتو ، پدهای گرمایش ، گرم کردن محیط تزریق). همودینامیک مرکزی توسط داروهای اینوتروپیک (دوپامین ، آدرنالین) پشتیبانی می شود. پیشگیری از درمان ضد باکتریایی با سفالوسپورین های نسل II-III در ترکیب با آمینوگلیکوزیدها و مترونیدازول انجام می شود. در حین مراقبت فوری ، باید نظارت بر پارامترهای اصلی فعالیت حیاتی (نبض ، فشار خون ، اشباع خون ، تعداد گلبول های قرمز و هموگلوبین ، کوآگوولوگرام و نشانگرهای بیوشیمی خون) انجام شود. در دوره بعد از عمل ، بیهوشی چند مرحله ای است (محاصره طولانی مدت با بی حسی موضعی در ترکیب با بی دردی مرکزی). تأمین انرژی آلوپلاستیک توسط تغذیه کاملاً تزریقی و در بعضی موارد - انجام می شود. مدت زمان 2 مرحله از تاکتیک های کنترل آسیب (هنگام معالجه مجروحان در وضعیت بسیار ناپایدار) به طور متوسط \u200b\u200b1 تا 5 روز است. معیارهای تثبیت وضعیت مجروحان عبارتند از: فشار خون سیستولیک\u003e 100 میلی متر جیوه ، ضربان قلب< 100 уд/мин, гематокрит > 0.30 لیتر در لیتر. پس از رسیدن به این شاخص ها ، مرحله 3 تاکتیک های کنترل خسارت انجام می شود.
وظیفه مرحله 3 تاکتیک های کنترل آسیب ، اصلاح جراحی نهایی در مورد کلیه جراحات است.
مداخلات جراحی اولویتی عبارتند از:
ترمیم نهایی عروق بزرگ ، حفره ها ، لگن و اندام ها.
تجدید نظر مجدد در مناطق تامپون با توقف نهایی خونریزی یا جایگزینی تامپون ها با استفاده از داروهای هموستاتیک (اسفنج یا فیلم خونریزی).
مداخلات بازسازی کننده بر روی اندامهای توخالی (بخیه ، برداشتن ، ترمیم پیوستگی ، قرارگیری استوما ، رفع فشار پروب).
بهداشت و تخلیه حفره ها و فضاهای سلولی (حفره های قفسه سینه و شکم ، فضای پارواسکال و پارارکتال و غیره)؛
دبریدمان جراحی اولیه یا ثانویه برای زخمهای شلیک.
در این حالت می توان زمان انجام عملیات مکرر را با زمان حمل مجروحان ، تثبیت وضعیت عمومی یا ایجاد عوارض و سایر شرایط فوری (خونریزی ثانویه ، سندرم محفظه شکمی ، ایسکمی اندامهای غیرمترقبه ، پریتونیت پیشرونده و غیره) تعیین کرد.
یکی از ویژگی های مرحله 3 از تاکتیک های جراحی کنترل آسیب در مجروحان شکم نه تنها عملکرد عملیات ترمیمی ، بلکه متعاقب آن (مطابق با نشانه ها) عودهای مکرر بهداشتی است. کاهش نهایی و رفع شکستگی لگن و اندام بعد از انقباض اولیه
هرگونه مداخله می تواند از 3-7 تا 15 روز انجام شود ، و عملیات تثبیت کننده بر روی ستون فقرات به صورت برنامه ریزی شده - در برابر پیش زمینه جبران وضعیت زخمی ها - انجام می شود.
1. از روشهای کنترل خسارت برای نجات جان افراد آسیب دیده جدی که به دلیل شدت جراحت قادر به تحمل حجم کامل مداخلات جراحی نیستند استفاده می شود. هنگامی که منابع محدود هستند ، می توان از روشهای کنترل خسارت برای علائم پزشکی و تاکتیکی استفاده کرد.
2. معنی تاکتیک های کنترل آسیب شامل استفاده از مداخلات فوری و سریع و کوتاه (مرحله 1) با انجام اقدامات بازسازی با تأخیر پس از تثبیت حالت (مرحله 3) است. مرحله دوم تاکتیک های کنترل آسیب شامل احیا و درمان فشرده ، تخلیه مجروحان است.
3. تامپوناد تنگ ، بستن یا پروتز موقت عروق ، تأمین تنفس خارجی ، آب بندی اندام های توخالی ، بی حرکتی حمل و نقل پزشکی شکستگی ها - محتوای اصلی مرحله 1 از تاکتیک های کنترل آسیب.
4- انتقال به مرحله 3 تاکتیک های کنترل خسارت فقط پس از تثبیت حالت زخمی امکان پذیر است.
5- ارزیابی عینی از شدت جراحت به شناسایی گروهی از مصدومان که نیاز به استفاده از تاکتیک های کنترل خسارت دارند ، کمک می کند. ■
1همه ساله تا 800 بیمار مبتلا به شکستگی های متعدد و همزمان استخوان های اندام که برای علامت های فوری نیاز به بستری شدن دارند ، از بخش بستری مرکز آسیب شناسی بیمارستان کلینیکی جمهوری اسلامی شهر کازان عبور می کنند. از این تعداد ، 12 تا 15٪ قربانی پولیتروما شدید هستند. کلیه بیماران مبتلا به پلی تروما شدید با علائم شوک تروما ، اغلب در حالت اغما به بخش پذیرش مرکز منتقل شدند. در این مقاله نتایج فوری ارائه مراقبت های ویژه به 180 بیمار مبتلا به شکستگی های متعدد استخوانی اندام ، تحویل شده به بخش پذیرش مرکز تروما بیمارستان کلینیک جمهوری ارائه می شود. دستورالعمل ها و مراحل اصلی اقدامات درمانی و تشخیصی در بیماران مبتلا به پولیتروما شدید بسته به نوع و شدت جراحات ، شدت وضعیت بیمار مشخص شده است. مناسب ترین و پرهزینه ترین روش درمان جراحی شکستگی های متعدد استخوان های اندام در اولین مرحله از مراقبت های ویژه ، روش استئوئز سنتز transosseous با دستگاه های ثابت کننده خارجی است. در همه موارد ، نتایج درمانی مثبت حاصل شد.
دستگاه تثبیت کننده خارجی
استئوسنتز transosseous
شکستگی های متعدد استخوان های اندام
polytrauma
1. آقادجانان V.V. Polytrauma: مشکلات و موضوعات عملی // Polytrauma. - 2006. - شماره 1. - S. 5-8.
2. Gayko G.V. بیحرکتی پیشگیری در سیستم درمان بیماران مبتلا به پلی تروما / G.V. گایکو ، A.N. کوستیوک ، A.N. کوسیاکوف ، ا. ا. کوستیوک // پولیتروما. - 2009. - شماره 2. - س 5-12.
3. Gilev Ya.K. استئوسنتز داخل جمجمه ای با پین با انسداد در بیماران مبتلا به پلی تروما / Ya.K. گیلف ، A.A. Pronskikh ، A.Yu. میلیوکوف // پولیتراوما. - 2009. - شماره 1. - س 53-57.
4. Humanenko E.K. Polytrauma. مشکلات واقعی و فناوریهای جدید در درمان // فناوریهای نوین در جراحی نظامی و جراحی صدمات صلح: مواد بین المللی. اعتراف - SPb.، 2006. - S. 4-14.
5. Humanenko E.K. Polytrauma: بیماری آسیب زا ، اختلال در عملکرد سیستم ایمنی بدن ، استراتژی درمان مدرن / E.K. Humanenko ، V.K. کوزلوف - SPb.، 2008 .-- 608 ص.
6. کلتویچ P.I. تشخیص و درمان زخمهای ترکیبی مین و انفجاری شکم در مراحل تخلیه پزشکی وزارت کشور فدراسیون روسیه: نویسنده. ... دیس شمع عسل. علوم - م. ، 2008.
7. Korzh A.A. اصول درمان مرحله به مرحله شکستگی های باز // ارتوپدی ، آسیب شناسی و پروتز. - 2007. - شماره 2. - س 73-47.
8. Pronskikh A.A. تاکتیک های درمان آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی در بیماران مبتلا به پلی تروما // پولیتروما. - 2006. - شماره 1. - س 43-47.
9. ساخنو I.I. ، ساخنو V.I. داروی فاجعه (مسائل سازمانی). - م.: GOU VUNMTs MH RF، 2001 .-- 560 ص.
10. سوكولوف V.A. پیشگیری و درمان عوارض پلی تروما در دوره پس از احیای خبرنامه آسیب شناسی و ارتوپدی به نام V.I. N.N. اولویتوف - 2002. - شماره 1 - S. 78-84.
11. سوكولوف V.A. "کنترل خسارت" - یک مفهوم مدرن از درمان قربانیان مبتلا به پلی ترومای بحرانی // بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی به نام N.N. اولویتوف - 2005. - شماره 1. - س 81-84.
12. Chikin A.U. روششناسی برای ارزیابی آمادگی بیمارستان برای ارائه کمک به قربانیان آسیب دیدگی همزمان / A.U. چیکین ، V.S. Afonchikov // مواد کنگره XI جراحان فدراسیون روسیه. - ولگاگراد ، 2011 .-- S. 636.
مقدمه... موارد اضطراری همراه با انفجار ، آتش سوزی ، تخریب ، با خطر زیاد صدمات حرارتی ، علت بروز مجروحان مبتلا به پلی تروما است که بیش از نیمی از آنها در شرایط جدی قرار دارند.
جمهوری تاتارستان به طور کلی و به ویژه شهر کازان سرزمینهایی با غلظت بالای عوامل خطر برای موارد اضطراری از این طبیعت هستند. اینها صنایعی هستند که از هیدروکربن ها و سایر مواد قابل اشتعال و مواد منفجره ، خطوط لوله محصول ، مسیرهای حمل و نقل استفاده می کنند.
حوادث رانندگی جاده ای (RTA) منبع بی انتهای کسانی است که مبتلا به پلی تروما هستند. بطور کلی در جمهوری تاتارستان تعداد آنها در سال به 10 تا 12 هزار نفر می رسد.
در کشورهای صنعتی ، صدمات عامل اصلی مرگ در افراد زیر 40 سال است. در گروه سنی 1 تا 34 سال ، تروما علت اصلی مرگ است و در بین نوجوانان و آقایان جوان این رقم 80 درصد است. صدمات مکانیکی ترکیبی یکی از دلایل عمده مرگ و میر در جمعیت فدراسیون روسیه زیر سن 39-44 سال است. یک مکان ویژه در حوادث ترافیکی جاده ای اشغال می شود که میزان مرگ و میر در آن به 60٪ می رسد.
بیماران مبتلا به پلی تروما شدید نشان دهنده دسته خاصی از بیماران دارای صدمات شدید و پیچیده سیستم اسکلتی عضلانی هستند. خصوصيات اين گونه آسيب ها بايد شامل شوك و ضايعات شديد خوني حاد همراه با شكستگي هاي شديد متعدد متعدد در استخوان هاي اندام و آسيب هاي مرتبط با آن و همچنين ايجاد عوارض شديد زود هنگام از سيستم انعقادي خون ، قلب و عروق ، تنفسي و ساير دستگاه هاي بدن باشد كه غالباً منجر به مرگ مي شوند. ... تصویر کلینیکی و شدت وضعیت بیمار به دلیل ترکیب مکرر شکستگی استخوان های اندام با آسیب دیدگی مغزی شدید ، ضربه شدید به قفسه سینه و شکم ، بطور قابل توجهی تشدید می شود.
در حال حاضر ، مشکل درمان پلی تروما شدید در کانون توجه اکثر آسیب شناسان ارتوپدی در کشور ما و خارج از کشور قرار دارد.
میزان مرگ و میر در پلی تروما شدید به 40٪ و بیشتر می رسد. علل اصلی مرگ و میر در اولین ساعت ها پس از پلی تروما شدید ، شوک و ریزش شدید خون حاد ، در زمان های بعدی - اختلالات شدید مغزی و عوارض همراه است. از جمله عوارض اولیه پولیتروما ، عوارض ناشی از سیستم انعقادی خون در وهله اول قرار دارد. شیوع ترومبوز ورید عمقی اندام تحتانی ، طبق ادبیات 80-60٪ ، آمبولی ریوی در 2-10٪ موارد مشاهده شده است. یکی دیگر از عارضه های جدی شکستگی های متعدد استخوان های اندام و همچنین آسیب های مرتبط با آن ، ایجاد سندرم آمبولی چربی است که از لحاظ فرکانس پایین تر از عوارض ترومبوآمبولی وریدی نیست.
از جمله عوارض دیررس مصدومیت های متعدد به استخوان های اسکلت ، که اغلب منجر به ناتوانی دائمی و کاهش کیفیت زندگی می شود ، لازم است به تأخیر افتادن شکستگی ها ، تشکیل مفاصل کاذب ، ایجاد انقباضات مداوم و تغییر شکل آرتروز مفاصل اندام اشاره کرد. ناتوانی به 25-45٪ می رسد.
ظهور یک مؤلفه کاربردی مهم مستقل - سندرم تشدید متقابل صدمات در تروما همزمان ، به طور قابل توجهی شدت کلی صدمات را افزایش می دهد و باعث ناگزیر بودن نتیجه کشنده می شود. زمان و حجم مداخلات جراحی برای نتیجه مطلوب در معالجه بیماران آسیب های مرتبط مهم است.
درمان شکستگی اندام در پلی تروما شدید یکی از مهمترین مشکلات آسیب شناسی مدرن و ارتوپدی است. در حال حاضر درمان جراحی اصلی برای شکستگی های متعدد استخوان های اندام ها و ترکیبی از شکستگی ها با آسیب دیدگی شدید مغز و آسیب به اندام های داخلی است. علاوه بر این ، بیشتر آسیب شناسان به مفهوم درمان جراحی اولیه شکستگی ها پایبند هستند. در دهه های اخیر ، مفهوم ساماندهی فرایند درمان و ارائه مراقبت های بسیار ماهرانه به بیماران مبتلا به پولیتروما شدید با در نظر گرفتن اصل کنترل آسیب (کنترل خسارت) هنگام پذیرش در بخش پذیرش بیمارستان های تخصصی کلینیک های چند رشته ای ، بیشترین اهمیت را کسب کرده است.
مواد و روشهای تحقیق... هر ساله بطور متوسط \u200b\u200bتا 5700 بیمار نیاز به بستری در خصوص علامت های فوری و فوری از بخش پذیرش مرکز آسیب شناسی بیمارستان کلینیکی جمهوری اسلامی Kazan (مرکز تروما سطح I) عبور می کنند که از این تعداد حدود 760-800 بیمار مبتلا به شکستگی های استخوانی متعدد و جراحات همراه هستند. از این تعداد ، قربانیان مبتلا به پلی تروما شدید (شکستگی های متعدد متعدد استخوان اندام ، صدمات ترکیبی - شکستگی استخوان در ترکیب با تروما شدید کرانیوسر مغزی ، صدمات به قفسه سینه و شکم) 12-15 را تشکیل می دهد. در بیشتر موارد ، این بیماران با صدمات شدید مغزی همزمان (شکستگی استخوان های اندام ، گرفتگی شدید یا متوسط \u200b\u200bمغز ، هماتوم داخل جمجمه) هستند. بیماران مبتلا به شکستگی های مونوکلال و متعدد شدید استخوان های اندام در کنار آسیب های خفیف مغزی ، قفسه سینه و شکم در حدود 35-40 درصد از کل بیماران مبتلا به پلی تروما را تشکیل می دهند. در همین زمان ، هر ساله تعداد افراد نیازمند مراقبت فوری و کاملاً واجد شرایط به تدریج در حال افزایش است.
کلیه قربانیان مبتلا به پلی تروما شدید با علائم شوک آسیب زای (معمولاً درجه III - IV) به بخش پذیرش مرکز منتقل شدند. بیماران مبتلا به صدمات مغزی همزمان مغزی شدید درجات مختلفی از دست دادن عمیق هوشیاری داشتند. همه این موارد نیاز به اتخاذ تدابیر اضطراری برای ارائه خدمات تخصصی پزشکی دارد. هنگامی که بیماران در شوک ترومائی شدید بستری هستند ، اقدامات ضد شوک در وهله اول قرار دارند. کل مجموعه اقدامات پزشکی و تشخیصی در پس زمینه درمان ضد شوک انجام می شود. ارائه کمک های اضطراری به قربانیان در اتاق عمل شوک بخش اورژانس انجام می شود.
ما دستورالعمل ها و مراحل اصلی درمان و اقدامات تشخیصی را در بیماران دارای پولیتروما شدید پس از مراجعه به بخش اورژانس مرکز تروما تعیین کرده ایم: صحت و به موقع بودن تشخیص انواع آسیب ها ، از جمله معاینه کامل بالینی و رادیولوژی. به موقع و کفایت ارائه خدمات تخصصی ، از جمله مراقبت های بسیار ماهرانه ، انتخاب روش درمانی ، روش کاهش و رفع شکستگی ها. به موقع و صحت اجرای دستکاری های پزشکی و کمکهای عملیاتی. استمرار در درمان بیماران (اصل کنترل آسیب). در اینجا لازم به ذکر است که توالی کمک ، اجرای مجموعه اقدامات درمانی از جمله کمکهای عملیاتی ، باید مطابق با نوع و شدت جراحات انجام شود که تعیین کننده احتمال بروز بیماری آسیب زا است.
در صورت شکستگی استخوان های اندامها بهمراه آسیب دیدگی اعضای داخلی ، هماتوم داخل جمجمه ، مداخلات جراحی برای علائم اضطراری توسط دو یا چند تیم عامل در اتاق عمل شوک بخش اورژانس انجام می شود. کاهش جراحی و تثبیت شکستگی ها یکی از اجزای اساسی درمان ضد شوک و پیشگیری از عوارض بیماری آسیب زا است. شرط ضروری برای ارائه کمک ، دقت در انجام دستکاری های جراحی و به حداقل رساندن زمان مداخله جراحی است.
در مورد آسيب هاي شديد همراه ، در بيماران مبتلا به بيماري حساس ، بايد مراقبت هاي تخصصي جراحي را به حداقل رساند (اصل كنترل آسيب). در مرحله اول درمان ، همزمان با درمان ضد شوک ، مداخلات جراحی بر روی اندامهای حیاتی (برداشتن هماتوم داخل جمجمه ، متوقف کردن خونریزی خارجی و داخلی) انجام می شود. مداخلات جراحی برای شکستگی استخوان های اندام ها پس از بهبودی قربانیان از حالت شوک شدید و عادی سازی پارامترهای اصلی فیزیولوژیکی ، به صورت تاخیری انجام می شود. تلاش برای کاهش عملی شکستگی استخوان های اندام در بیماران مبتلا به فشارخون شدید که مبتلا به پلی تروما شدید هستند می تواند منجر به تشدید شوک با یک نتیجه کشنده احتمالی شود. در این مرحله از درمان ، لازم است خود را در بیحرکتی کامل (پاشیده شدن) اندامهای آسیب دیده محصور کنید.
در صورت شکستگی های مونوکلال و متعدد شدید استخوان های اندام بدون تهدید خونریزی ، بعد از خارج کردن قربانیان از شوک و تثبیت فشار خون ، مداخلات جراحی انجام می شود. کاهش جراحی شکستگی ها و تثبیت قطعات استخوانی مهمترین اقدام با هدف از بین بردن کانون های شوکوژنیک و جلوگیری از پیشرفت احتمالی سندرم آمبولی چربی و اختلالات سیستم انعقادی خون است. توجیه پذیرترین روش درمانی وقتی بیماران در مرحله بستری و تشخیصی در بیمارستان بستری می شوند ، استئوئز سنتز ترانس استئوز با دستگاه های ثابت کننده خارجی است. در صورت شکستگی باز برای نشانه های اورژانس ، درمان جراحی اولیه ، استئوئز سنتز transosseous تحت کنترل بینایی انجام می شود. در صورت شکستگی استخوان های اندام ، طبق علائم فوری مداخلات جراحی انجام می شود. کاهش عملیاتی در جدول عملیاتی ارتوپدی حاصل می شود. استئوسنتز بسته شده transosseous با دستگاه های ثابت کننده خارجی استفاده می شود.
با وجود آمبولی چربی تهدیدآمیز یا توسعه یافته ، مداخلات جراحی بر روی نشانه های اورژانس به منظور تثبیت قطعات استخوانی انجام می شود. استئوسنتز transosseous بسته با دستگاه های ثابت کننده خارجی استفاده می شود.
پس از پذیرش بیماران مبتلا به شکستگی استخوان های اندام در برابر پس زمینه پولیتروماک شدید ، بسته به نوع و شدت جراحات ، وضعیت بیماران برای علائم اضطراری (فوری) ، استئوسنتز transosseous الیزاروف به عنوان پرهیزکارترین روش درمان جراحی استفاده می شود. ما تنظیمات اصلی بالینی و بیومکانیکی اثبات شده دستگاههای تثبیت خارجی را بر اساس روش G.A توسعه داده و با موفقیت به کار گرفته ایم. الیزاروف ، و همچنین روش های درمان جراحی شکستگی ها. کاهش بسته یک مرحله ای روی میز عمل ارتوپدی در کمترین زمان ممکن (5-10 دقیقه) حاصل می شود. بیهوشی - بسته به نوع آسیب ، بی حسی یا محاصره قطعه مرکزی است.
به عنوان یک قاعده ، این دستگاه از 2-3 قوس یا حلقه های پشتی حلقوی مجموعه ایلیزاروف با براکت ها جمع می شود ، که به وسیله میله های باریک به هم وصل می شوند. پیچ و مهره های استخوانی شنت ها در قطعات بالا و پایین محل شکستگی قرار می گیرند ، که در پایه ها در قسمت پشتی دستگاه ثابت شده اند. قطعات بزرگ واسطه ای در صورت شکستگی های خرد شده و مضاعف نیز با پیچ های شانتس یا پین هایی با توقف ثابت می شوند. با حرکت در تکیه گاهها در امتداد پیچ \u200b\u200bهای میله های Shantz ، شکستگی دوباره جابجا می شود. پس از رسیدن به شکستگی ، دستگاه به حالت ثابت پایدار منتقل می شود.
پس از بهبود وضعیت بیماران با هدف فعال سازی زودرس آنها در تعدادی از موارد (به عنوان یک قاعده ، با شکستگی استخوان ران ، استخوان های پایینی پا) ، می توان دستگاه فیکس کننده خارجی را با ساختارهای مختلف فرومایه مدرن جایگزین کرد - اصل کنترل آسیب در آسیب شناسی. در فرایند جراحی های مکرر ، دستگاه فیکس کننده خارجی بدون نقض کاهش شکستگی که قبلاً به دست آمده است پی در پی از بین می رود. برای شکستگی استخوان های لولایی بلند ، از استئواسنتز با پین قفل استفاده می شود. در صورت شکستگی های پریو- و داخل مفصلی ، به عنوان یک قاعده ، از صفحات مخصوص برای اطمینان از پوکی استخوان پایدار استفاده می شود. بیحرکتی خارجی اضافی اندام اعمال نمی شود. این امر باعث شروع حرکات فعال اولیه در مفاصل و همچنین بار اندامهای آسیب دیده می شود که این امر از پیشرفت احتمالی انقباضات مداوم مفاصل و همچنین شرط ترمیم عملکرد اندامهای آسیب دیده است.
در شکل 1 (الف ، ب ، ج) رادیوگرافی را هنگام پذیرش در بخش اورژانس مرکز تروما بیمار L. ، متولد 1971 ، و / b شماره 14536 ، که از 15.05 در کلینیک آسیب شناسی تحت معالجه قرار گرفت ، نشان می دهد. در تاریخ 14 ژوئن 2010. توسط یک تیم آمبولانس تحویل داده شده است. با توجه به شرایط فوری در 15 مه 2010. شرایط آسیب دیدگی مشخص نیست ، توسط عابران در پیاده رو در نزدیکی خانه او پیدا شده است. در هنگام پذیرش ، شرایط بسیار جدی ارزیابی شد. توسط تیمی که وظیفه متشکل از متخصصان مغز و اعصاب ، جراح مغز و اعصاب ، جراحان ، احیاءکننده در اتاق عمل شوک بخش اورژانس است ، مورد بررسی قرار گرفته است. Dz: آسیب دیدگی همزمان. آسیب دیدگی مغزی ، ضربه مغزی به شدت متوسط \u200b\u200b، شکستگی هرم استخوان تمپورال ، استئوآرماسیون راست. شکستگی فک پایین در سمت راست را باز کنید. شکستگی بسته شده گردن جراحی شانه راست با جابجایی جزئی از قطعات. شکستگی بسته استخوان ران در مجاورت چپ با جابجایی قطعات ، شکستگی داخل مفصلی بسته اپی مابیز دیستال استخوان ران در سمت چپ با جابجایی قطعات. شکستگی بسته شده از سنگ آهک سمت چپ با جابجایی قطعات. شوک III هنر.
در هنگام پذیرش ، اقدامات احیا آغاز شد. معاینه بالینی و پرتونگاری با توجه به زمینه احیای درمانی. اندام مصدوم پاره شد. بعد از اقدامات احیا و تشخیص اولیه ، بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری شد. در مورد عادی سازی شرایط عمومی و اصلی ترین پارامترهای بالینی و آزمایشگاهی در 18 مه 2014 ، وی به بخش تخصصی آسیب شناسی منتقل شد. پس از معاینه جامع ، عملیات انجام شده است: 05/25/2014 - درمان با تاخیر اولیه شکستگی شکستگی فک تحتانی ، اسپلینت. 01/01/2014 - کاهش باز شکستگی استخوان ران در سمت چپ ، استئوسنتز با یک سنجاق قفل. استئوسنتز transosseous با دستگاهی برای تثبیت بیرونی یک شکستگی داخل مفصلی از اپیتیفیالیز دیستال در استخوان ران. استئوسنتز transosseous با دستگاهی برای تثبیت بیرونی یک شکستگی از کلسیم چپ. بازپرداختها در جدول عملیاتی حاصل می شوند. با بهبودی 06/14/2014 تخلیه می شود
و) ب)
که در)
شکل: 1. رادیوگرافی شکستگی های اندام تحتانی بیمار L. ، متولد 1971 ، و / b 14536 با پلی تروما شدید (الف - استخوان ران استخوان ران ، ب - شکستگی داخل مفصلی از اپیزافیزه دیستال در استخوان ران) ، ج - شکستگی کمر داخل مفصلی از آهک سمت چپ )
در شکل 2 (الف ، ب ، ج) رادیوگرافی را هنگام پذیرش در بخش اورژانس مرکز تروما بیمار E. ، متولد 1953 ، و / b شماره 150 ، که از 16.01 در کلینیک معالجه شده است ، نشان می دهد. در تاریخ 10.02.2008 توسط یک خدمه آمبولانس تحویل داده می شود و علائم اضطراری را از محل حادثه در تاریخ 16/01/2008 تحویل داده است. در هنگام پذیرش ، شرایط بسیار جدی ارزیابی شد. Dz: polytrauma شدید. شکستگی چند قطبی استخوانهای پای چپ. شکستگی مضاعف استخوانهای ساق راست را باز کنید. شکستگی بسته شده از وسط سوم humerus راست. شوک درجه III-IV. مسمومیت با الکلی
در هنگام پذیرش ، اقدامات جامع ضد شوک انجام شد. وی پس از خارج کردن قربانی از شوک و عادی سازی پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی ، وی را به اتاق عمل بردند. این عمل جراحی انجام شد: درمان جراحی اولیه شکستگی استخوانهای پای راست و چپ ، استئوئز سنتز transosseous با دستگاههای ثابت کننده خارجی. اندام فوقانی راست در بازیگران گچ ثابت شده است. پس از گذشت 7 روز ، استئوسنتز شکستگی humerus راست با پین استرنبرگ انجام شد. بعد از گذشت 4 ماه ، به دلیل تاخیر در تثبیت شکستگی استخوان درشت نی و ایجاد مفاصل کاذب در سطح سوم تحتانی استخوانهای تیبیال ، دستگاههای فیکس کننده خارجی از بین برده شدند ، استئوسنتز داخل جمجمه ای از استخوان درشت و چپ و راست با پین هایی که دارای انسداد هستند. بيمار با بهبود وضعيت رضايتمند مرخص شد.
و) ب)
که در)
شکل: 2. رادیوگرافی از بیمار E. ، متولد 1953 ، و / b شماره 150 با شکستگی های متعدد متعدد استخوان های اندام (الف - قبل از عمل جراحی ؛ ب - در طول درمان با دستگاه های ثابت کننده خارجی ، ج - مرحله استئوسنتز غوطه ور در humerus)
نتایج درمانی و بحث در مورد آنها. نتایج فوری درمان تخصصی و کاملاً واجد شرایط در 180 بیمار دارای پولیتروما شدید استخوانهای اندام که برای دوره زمانی 2012-2013 در بخش پذیرش مرکز آسیب شناسی پذیرش شده اند مورد بررسی قرار گرفت. پیامدهای کشنده در پی بلافاصله بستری شدن در بیمارستان (در بخش پذیرش ، بخش بیهوشی و مراقبت های ویژه) در 22 مورد ذکر شده است. این قربانیانی بودند که در یک شرایط بسیار جدی و در برخی موارد ترمینال در بخش پذیرش بستری بودند که در اثر سقوط از ارتفاع زیاد مجروح شدند. حوادث حمل و نقل برای قربانیان کمکهای تخصصی و بسیار ماهرانه برای نشانه های اضطراری ارائه شده است. بسته به نوع آسیب ، شدت وضعیت عمومی بیماران ، آنها تحت مداخلات جراحی برای اورژانس یا فوریت (به صورت تاخیری به دلیل شرایط بسیار جدی پس از درمان پیچیده ضد شوک) قرار گرفتند. تمام بيماران تحت درمان با شكستگي هاي شديد متعدد و همزمان استخوان هاي اندام در زمان ترخيص ، نتايج درمان مثبتي داشتند.
بنابراین ، الگوریتم ارائه خدمات تخصصی ، از جمله بسیار ماهرانه ، کمک به قربانیان مبتلا به پولیتروما شدید ، پذیرفته شده در بخش اورژانس مرکز تروما سطح یک ، با در نظر گرفتن نوع و شدت جراحات ، شدت وضعیت عمومی بیماران و میزان شوک آسیب زا مشخص می شود.
تمام اقدامات پزشکی و تشخیصی برای علائم اضطراری یا فوری در زمینه پیشگیری از درمان ضد شوک پیچیده انجام شد.
با شکستگی استخوان های اندام همراه با هماتوم داخل جمجمه ، تروما بسته قفسه سینه و شکم با تهدید خونریزی داخلی ، تخلیه هماتوم با از بین بردن فشرده سازی مغزی ، متوقف کردن خونریزی داخلی با نجیب ترین روش ها به وجود می آید. پس از متوقف کردن خونریزی داخل شکمی با تروما شدید به اندام های داخلی ، می توان بعد از متوقف کردن پدیده شوک تروما (مداخله اصلی کنترل آسیب) ، مداخلات جراحی مکرر ترمیمی روی اندام های شکمی انجام داد. در عین حال ، با پدیده های شوک شدید ترومائی با تهدید به زندگی مصدوم ، مداخلات جراحی بر روی اندام مصدوم طبق علائم فوری به صورت تاخیر پس از بهبودی از شوک و عادی سازی پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی انجام می شود. در این موارد ، بی حرکتی کامل اندام های آسیب دیده با آتل و یا گچ کاری ها انجام می شود. بیحرکتی کامل نیز یک اقدام ضد شوک قابل اعتماد است که به جلوگیری از پیشرفت احتمالی عوارض بیماری آسیب زا کمک می کند.
در صورت جداسازی و خرد کردن اندام ها در مرحله اول ضد شوک درمانی ، خونریزی خارجی با استفاده از یک تورنیکت یا گیره هموستاتیک به طور موقت متوقف می شود. عمل جراحی اولیه با تشکیل استامپ از اندام برای علائم اضطراری پس از برداشتن کامل قربانی از شوک انجام می شود.
در صورت بروز شدید ، از جمله شکستگی های متعدد استخوانهای لگن و اندام بدون تهدید خونریزی ، کاهش عمل و تثبیت شکستگیها مطابق با نشانه های فوری انجام می شود همچنین پس از تسکین پدیده های شوک تروما ، عادی سازی پارامترهای اصلی بالینی و آزمایشگاهی در اتاق عمل شوک بخش اورژانس. در عین حال ، کاهش و تثبیت قطعات استخوانی مهمترین اقدام با هدف از بین بردن کانونهای شوک زا و جلوگیری از پیشرفت احتمالی عوارض ناشی از آسیب شناسی رئولوژی و سیستم انعقادی خون (سندرم آمبولی چربی ، فلبوترومبوز وریدی) است. مناسب ترین و پرهیزکارترین روش درمان جراحی در هنگام بستری بیماران در بیمارستان ، استئوسنتز transosseous با دستگاه های ثابت کننده خارجی است. در عین حال ، در آینده امکان تعویض دستگاه ثابت کننده خارجی با سازه های غوطه ور به منظور بازیابی سریع عملکرد بخش های آسیب دیده از سیستم اسکلتی عضلانی (کنترل آسیب در آسیب شناسی و ارتوپدی) وجود دارد.
در کلیه موارد ارائه مراقبت های تخصصی ، از جمله متخصصان بسیار واجد شرایط ، به بیماران دارای پولیتروما شدید استخوان های اندام ، نتایج فوری مثبت از درمان بدست آمده است.
داوران:
Mikusev I.E. ، دکتر علوم پزشکی ، استاد ، استاد گروه آسیب شناسی و ارتوپدی آکادمی پزشکی دولتی کازان وزارت بهداشت فدراسیون روسیه ، کازان.
اسکورتسوف A.P. ، دکتر علوم پزشکی ، دانشیار گروه آسیب شناسی و ارتوپدی آکادمی پزشکی دولتی کازان وزارت بهداشت فدراسیون روسیه ، کازان.
مرجع کتابشناختی
Pankov I.O.، Sirazitdinov S.D.، Asadullin Sh.G.، Sirazitdinov D.T. اصول ارائه خدمات مراقبت ويژه به بيماران با تعداد بسياري از قسمت هاي لب ها در شرايط يك مركز LEVEL I TRAUMA در مرحله مدرن. کنترل آسیب در آسیب شناسی // مشکلات مدرن علم و آموزش. - 2014. - شماره 3 .؛URL: http://science-education.ru/ru/article/view؟id\u003d13241 (تاریخ دسترسی: 02/01/2020). ما مجلات منتشر شده توسط "آکادمی علوم طبیعی" را مورد توجه شما قرار می دهیم
از بین طرحهای تاکتیکی پیشنهادی مختلف برای درمان پلی تروما شدید ، شناخته شده ترین در حال حاضر اصل "کنترل آسیب" است ، که اساس آن تقسیم درمان جراحی به فازها ، از ساده تا پیچیده است ، بسته به شدت کلی polytrauma.
ما از سال 1998 تا 2005 براساس این طرح تاکتیکی کار کرده ایم و در زمینه درمان 482 قربانی با آنها تجربه داریم polytraumaکه علاوه بر آسیب دیدگی به اندام های داخلی ، دچار شکستگی استخوان های لوله ای بلند (ران ، ساق پا ، شانه) نیز شد. بیماران مشابه در سالهای 1995-1997 تحت درمان قرار گرفتند (164) ، گروه کنترل را تشکیل داد. از روش های استئوئز سنتز در گروه کنترل ، از استئوئید سنتز بیرونی و غوطه وری با صفحات AO و پین هایی با استفاده مجدد از Kuncher استفاده شده است.
در گروه اصلی ، روش انتخاب بود استئوسنتز با حداقل پتانسیل تهاجمی بدون استفاده مجدد مجدد از کانال مغز استخوان و استخوان بیرونی با دستگاه میله تثبیت بیرونی ANF. برای ارزیابی شدت جراحات وارده ، از یک ارزیابی نقطه ای از شدت polytrauma در مقیاس ISS و شدت آسیب دیدگی مغزی - مقیاس گلسگوو (CGS) استفاده کردیم. ناپایدارها به 2 گروه تقسیم شدند - ناپایدار (نمره ISS 26-40. نمره CGS 7-10) و بحرانی (نمره ISS\u003e 40 ، نمره CGS)
نتایج حاصل از استئوسنتز غوطه وری با ناخن در شکستگی های مفصل ران دیفیزیس حتی بدتر بود (11 عمل با میزان مرگ و میر 100٪). علت اصلی مرگ و میر صدمات شدید به اندام های داخلی بوده است ، اما اهمیت استئوئینزنت غوطه وری به عنوان یک عامل از بین رفتن خون اضافی قابل انکار نیست ، زیرا همه مرگ ها در 24 ساعت اول بعد از عمل رخ داده است. بر اساس نتایج حاصل از درمان شکستگی در گروه کنترل ، ما شروع به ترسیم نشانه ها برای یک یا یک نوع دیگر از استخوان سازی با توجه به درجه بندی بیماران با توجه به شدت جراحات و شدت وضعیت آنها کردیم. بنابراین ، در بیماران مبتلا به بیماری بحرانی به دلیل عدم اطمینان از پیش آگهی و "آسیب پذیری" ویژه این بیماران ، هنگامی که حتی یک انتقال ساده به میز عامل باعث افت فشار خون می شود ، ما خود را محدود به تحمیل کشش اسکلتی برای شکستگی لگن و اسپلینت های گچ برای شکستگی های پا و شانه کردیم. ميزان كل مرگ و مير 58.4 درصد بود. بقیه در طی 7 روز از لحظه آسیب به OMCT منتقل شدند و استئوئید سنتز غوطه وری شکستگی لگن و پا در این بیماران طی 14 تا 36 روز از لحظه آسیب با نتایج فوری و طولانی مدت خوب انجام شد.
با توجه به استفاده از "کنترل آسیب" پیشرفت چشمگیری در پیشگیری و درمان عوارض عمومی و موضعی در بیماران مبتلا به آسیب همزمان همزمان پس از استئوئز سنتز اولیه حاصل شده است. بدین ترتیب ، تعداد فلبرومبوز از 73.8 به 31.9 درصد ، تعداد پنومونی از 25 به 14.4 درصد ، سیستیت - از 43.9 به 25.6 درصد ، بستر - از 15.2 به 4.2 درصد کاهش یافته است. تعداد عوارض عفونی موضعی کاهش یافته است. بنابراین ، تعداد خستگی عمیق زخم با شکستگی باز از 21.4 به 17.7، و با شکستگی بسته - از 4.7٪ به 2.1٪ کاهش یافته است. مدت زمان بستری در بیماران مجروح شدیدا از 58/18 1 58/58 روز در گروه شاهد به گروه اصلی به 17/18 ± 17/41 روز در گروه اصلی کاهش یافته است.
بنابراین ، استفاده از "کنترل آسیب" در درمان جراحی اولیه شکستگی های باز و بسته استخوانهای طولانی اندام در بیماران مبتلا به تروما همزمان اثبات شده است و امکان دستیابی به 85.3٪ از نتایج درمانی خوب و رضایت بخش را در گروه اصلی فراهم کرده است که 14.8٪ بیشتر است نسبت به گروه کنترل ، میزان مرگ و میر را کاهش داده و تعداد عوارض را کاهش می دهد.
Sokolov V.L. ، Bialik E.I.، Garaev D.A.
پژوهشکده پزشکی اورژانس N.V. اسکلیفوسفسکی ، مسکو
«© V.A. سوكولوف ، 2005 "كنترل آسیب" - مفهومی مدرن از درمان خشونت ها با استفاده از سیاستهای بحرانی V.A. موسسه تحقیقات سوکوولف مسکو ... "
متن اصلی روسی © V.A. سوكولوف ، 2005
"کنترل آسیب" - حالت مدرن
مفهوم درمان قهرمانان با
فلج بحرانی
V.A. سوکولوف
موسسه تحقیقاتی آمبولانس مسکو
آنها N.V. اسکلیفوسفسکی
بهبود مساعدت به قربانیان پلی تروما یکی از مهمترین موارد است
وظايف فوري آسيب شناسي مدرن ، از آنجا كه پلي تروما علت اصلي مرگ در ميان افراد جوان و ميانسال است و به محروميت جمعيت روسيه كمك مي كند.
نیمه دوم قرن بیستم دوره پیشرفتهای چشمگیر در معالجه جراحات شدید بخصوص در کشورهای توسعه یافته غرب بود. تعداد موارد پولیتروما کشنده 2 بار یا بیشتر کاهش یافته است ، تعداد موارد ناتوانی مداوم به همان میزان کاهش یافته است ، مدت زمان درمان 4 برابر کاهش یافته است.
در اوایل دهه 80 ، مفهوم مراقبت فوری (فوری) کل مراقبت (حماسه اولیه اولیه - ETC) ارائه شد ، که شامل جراحی همه جراحات ، اعم از خاویاری و ارتوپدی ، در 24 ساعت اول بود.
این مفهوم بدون توجه به شدت و میزان جراحات ، در همه گروههای قربانی اعمال می شود. این موفقیت با توسعه روشهای جدید استئوئید سنتز تسهیل شد - در ابتدا مطابق با اصول AO-ASIF پایدار و سپس استئوسنتز مسدود شده و استخوانهای طولانی مسدود شده با حداقل تهاجمی.
پس از استئوسنتز ، بیماران متحرک شدند ، تکانه های دردناک از ناحیه شکستگی متوقف و خونریزی متوقف شد. همچنین یک اثر اقتصادی نیز وجود داشت ، زیرا شرایط درمان چندین بار کاهش یافته است.
با این حال ، در اواخر دهه 1980 ، مشخص شد که ETC یک سیستم جهانی نیست و فقط در بیماران بدون آسیب های مهم (اگرچه آنها اکثریت را تشکیل می دهند) مؤثر است. روشهای جراحی طولانی مدت در اوایل دوره nolitrauma کشنده بود ، به ویژه در موارد آسیب های قابل توجهی در قفسه سینه ، شکم و کرانیوسر.
مرگ قربانیان هم در اولین ساعات پس از جراحات در طی این عملیات و هم در روز 5-7 - از عوارض شدید ایجاد شده رخ داد: سندرم پریشانی تنفسی در بزرگسالان ، نارسایی اندام چندگانه ، ذات الریه ، سپسیس.
برای بهبود نتایج درمان شدیدترین پلی تروما توسط مکتب هانوفر از پلی تروما در سال 1990 ، سیستمی به اصطلاح کنترل آسیب پیشنهاد شد که براساس آن ، درمان جراحی صدمات اعضاء داخلی و سیستم اسکلتی عضلانی به دو مرحله تقسیم می شود: در مرحله اول در روز ، حداقل عملیات کوتاه مدت برای صرفه جویی در زندگی از قبیل تکمیل کننده فرکانس زدایی یا مینی کرانیوتومی برای هماتومهای اپی و زیر جلدی ، لاپاروتومی با بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی انجام می شود. N.N. اولویتوف 2005 ، شماره 1 ، صص 81-84 با تحمیل گیره بر روی ساق طحال و تامپوناد پارگی کبد ، اپیستیکستیک پانچر و غیره و شکستگی استخوان های بزرگ به ویژه ران با دستگاه های ثابت کننده خارجی بی حرکت می شوند. سپس قربانی تحت درمان فشرده قرار می گیرد تا زمانی که همودینامیک و سایر شاخص های هموستاز به طور کامل تثبیت شود و پس از 1-2 روز ، عملیات بازسازی بر روی اندام های داخلی انجام می شود و پس از 5-7 روز و بعد از آن ، استئوسنتز با حداقل تهاجمی شکستگی های استخوانی طولانی انجام می شود. این تاکتیک به طور قابل توجهی نتایج polytraumas شدید را بهبود بخشیده و امکان حفظ زندگی و سلامتی قربانیانی را که قبلاً ناامید به حساب می آمدند فراهم ساخت. پروتکل های جداگانه "کنترل آسیب" برای صدمات شکمی ، قفسه سینه ، کرانیوسر مغزی ، ستون فقرات و ارتوپدی مشخص شد و به اختصار DCS (جراحی کنترل آسیب) شناخته شد.
شکم و حفره قفسه سینه) ، DCO (ارتوپدی کنترل آسیب - "کنترل آسیب" سیستم اسکلتی عضلانی).
اصطلاح "کنترل خسارت" هنوز برای اکثر آسیب شناسان داخلی بسیار شناخته شده است ، و هنوز توصیه هایی وجود دارد که بر روی بیماران مبتلا به پولیتروما با دو یا سه تیم از جراحان انجام شود ، انجام قطع عضو در فشار خون پایین ، انجام استئوسنتز باز باسن در صورت آسیب دیدگی شدید مغز و غیره. این اشتباه در نظر گرفتن این عقیده که مداخلات جراحی اقدامات ضد شوک است ، با وجود ضربه اضافی وارد شده. در حقیقت ، هر عملیاتی پرخاشگری است و به یک درجه یا دیگری وضعیت بیمار را بدتر می کند. در یک قربانی در معرض ابتلا به پلی تروما ، حتی یک ریزش خون جراحی کوچک نیز می تواند کشنده باشد.
با توجه به ارزیابی میزان شدت جراحات طبق AIS (مقیاس جراحات اختصاری) که در حال حاضر در بیشتر کشورها پذیرفته شده است ، آن صدمات که میزان مرگ و میر 25 درصد یا بیشتر را نشان می دهد ، بحرانی تلقی می شوند. این موارد شامل ، به عنوان مثال ، هماتوم داخل جمجمه با حجمی بیش از 80 سانتی متر مکعب ، هموتوراکس بزرگ دو طرفه ، پارگی های متعدد کبد با خونریزی بیش از 1500 میلی لیتر ، شکستگی های ناپایدار چندگانه لگن با مفاصل پاره شده و صدمات مشابه در هر یک از شش ناحیه آناتومیک (ساختار) بدن انسان است. این آسیب با نمره 5 AIS مطابقت دارد. در شرایطی که قربانی دو یا بیشتر جراحت داشته باشد با یک نمره AIS 4 ، یعنی همان. آسیب های تهدید کننده زندگی
مبنای معرفی سیستم "کنترل آسیب" ، مطالعات ایمونولوژیک در 80-90s قرن XX در بیماران مبتلا به پلی تروما انجام شد. با توجه به نتایج این مطالعات ، آسیب ، یعنی تخریب بافت ، با افزایش غلظت کل سیتوکین های التهابی باعث ایجاد پاسخ التهابی موضعی (MVR) می شود. سطح سیتوکین با میزان آسیب بافت نرم و استخوان ارتباط دارد. MVO لکوسیتهای پلی مورفونوکلئر را فعال می کند ، که به سلولهای اندوتلیال مویرگی متصل می شوند و باعث آزاد سازی رادیکال ها و پروتئین های اکسیژن آزاد می شوند و در نتیجه باعث آسیب به دیواره رگ می شوند و منجر به ورم بینابینی می شوند. همه این فرایندها در خارج از کشور به عنوان سندرم اختلال عملکرد اندام ها (MODS) شناخته می شوند ، و در کشور ما به عنوان سندرم انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) ، که عمیقا توسط Acad توسعه یافته است. A.P. وروبیف و مکتب او. انتشار cntokines پیش التهابی و محصولات سلولهای آسیب دیده سیستم را تشکیل می دهد. Vestnik آسیب شناسی و ارتوپدی. N.N. اولویتوف 2005 ، شماره 1 ، صص 81-84 تغییرات التهابی ، که با حضور ایسکمیک تسهیل می شود. بافت مرده و آلوده این موضوع شیوع بالای عوارض عفونی (در درجه اول ذات الریه) را در بیماران مبتلا به تروما کامل و عوارض خاص مانند سندرم پریشانی تنفس در بزرگسالان ، نارسایی اولیه ارگان های متعدد و غیره توضیح می دهد.
برای اعمال کنترل خسارت در عمل ، باید سه عامل را با دقت ارزیابی کرد:
1) شدت آسیب اولیه ("ضربه اول" - اولین ضربه)؛
2) قانون اساسی بیولوژیکی بیمار (سن ، وزن بدن ، بیماریهای همزمان).
3) تعداد اقدامات مورد نیاز تروما ، مدت زمان مورد انتظار و تروما (ریزش خون). این عملیات "ضربه دوم" برای مصدوم جدی است.
مکانیسمهای عمیق عمل مهلک "ضربات دوم" کاملاً درک نشده است ، اما واضح است که آنها با التهاب سیستمیک همراه با ضایعات میکروواسکولار ، افزایش ادم بینابینی ، در درجه اول ریه ها و نارسایی اندام چندگانه مشخص می شوند. این می تواند مواردی را توضیح دهد که در بیمارانی که به شدت مجروح شده اند و تحت عمل جراحی زیادی قرار گرفته اند ، خونریزی خونرسانی به طور رسمی با انتقال خون اهدا کننده تکمیل شده ، تعادل اسید و باز و الکترولیت دوباره برقرار شد ، با این وجود عوارض شدید با نتیجه کشنده پس از 1-2 روز بروز می کند.
با پیشرفت در تکنولوژی آزمایشگاهی ، می توان کمترین میزان پاسخ التهابی به تروما و روشهای جراحی را تعیین کرد. سیتوکین ها (اینترلوکین ها) نشانگر التهاب هستند. قابل اطمینان ترین نشانگر اینترلوکین 6 بود که می توان از آن برای پیش بینی پیشرفت DIC استفاده کرد.
مفهوم "کنترل آسیب" در ارتوپدی فقط برای شکستگی های لگن ، لگن با آسیب به نیم دایره های قدامی و خلفی ، شکستگی های متعدد از استخوانهای بلند اندامهای تحتانی ، جداشدگی از ران و پایین پا استفاده می شود. از اهمیت زیادی برخوردار است صدمه ای که در آن قسمت آسیب های سیستم اسکلتی-عضلانی ایجاد می شود. ضربه قفسه سینه قفسه سینه و صدمات جمجمه ای مغز بیش از همه بر نتیجه تروما و ایجاد عوارض تأثیر می گذارد.
ترومای بسته قفسه سینه شدید همیشه همراه با آسیب به پارانشیم ریه است که در همه موارد با اشعه ایکس قابل تشخیص نیست. شکستگی های ران و پایین پا با آمبولی چربی گردش خون ریوی همراه است و این باعث اختلال در ریوی می شود. رئیس و همکاران. نشان داد كه استئوئز سنتز داخل استخوان ران با استفاده از مجدد مجدد از کانال مدولاري كه در روز اول بعد از آسيب انجام مي شود ، آمبوليزاسيون چربي را به شدت افزايش مي دهد ، بنابراين ، سندرم پریشانی تنفسی در بزرگسالان و ذات الریه در چنین قربانیان بیشتر از بیماران غیر عمل می شود.
اگر یک بیمار به همراه شکستگی های لگن و پای تحتانی دچار صدمات شدیدی در استخوان استخوان ران باشد ، در این صورت با پوکی استخوان اولیه ، پرفیوژن مغزی کاهش می یابد و سکته مغزی اضافی از مغز آسیب دیده امکان پذیر است. این می تواند مواردی را توضیح دهد كه بیمار بعد از عمل استخوان ران قادر به تنفس خود به خود منتقل نشده باشد ، در حالی كه قبل از عمل به طور مستقل نفس كشید.
بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی. N.N. اولویتوف 2005 ، ج 1 ، صص 81-84 برای استفاده موثر از "كنترل خسارت" ، تعیین گروه مناسب قربانیان ضروری است.
تجربه بالینی نشان می دهد توصیه می شود در موارد زیر به اصطلاح "مرز" موارد زیر را کنترل کنید:
پلی تروما با ISS20 در صورت وجود آسیب در قفسه سینه با AIS2. نمره ISS (نمره شدت آسیب) با جمع آوری نمرات AIS از سه منطقه به شدت آسیب دیده مربع بدست می آید. به عنوان مثال: آسیب دیدگی قفسه سینه - شکستگی دنده های V-IX در سمت راست با آسیب به بافت ریه ، پنوموتوراكس و پنومومیدیاستینوم (AIS \u003d 4).
شکستگی سوپراکندیلار بسته استخوان ران (AIS \u003d 3). شکستگی بسته شفت استخوان ران (AIS \u003d 3)؛ شکستگی بسته شده گردن شانه چپ (AIS \u003d 2). ISS \u003d 42 + З2 + З2 \u003d 34 امتیاز.
Polytrauma در صورت آسیب به حفره شکمی یا لگن (AIS3) و شوک با BP 90 میلی متر جیوه. هنر به عنوان مثال: شکستگی های بسته شده استخوانهای خاکی در هر دو طرف ، پارگی مفصل ساکروایلیاک در سمت چپ با جابجایی نیمی از لگن به سمت بالا (AIS \u003d 4). شکستگی شانه راست (AIS \u003d 3)؛
شکستگی بسته شده از اولنا راست (AIS \u003d 2). شوک درجه دو. ISS \u003d 42 + З2 \u003d 25 امتیاز.
پلی تروما با ISS40 بدون آسیب قفسه سینه. به عنوان مثال: گرفتگی مغزی از شدت متوسط \u200b\u200b، هماتوم اپیدورال 40 cm3 (AIS \u003d 4). تروما شکم بسته ، طحال پارگی (AIS \u003d 4). پارگی مفصل ساکروایلیاک ، شکستگی استخوان pubic (AIS \u003d 3). شکستگی بسته شفت استخوان ران (AIS \u003d 3)؛
شکستگی باز هر دو استخوان پای چپ (AIS \u003d 3). ISS \u003d 42 + 42 + Z2 \u003d 41 امتیاز.
احتقان دو طرفه ریه ها با بررسی اشعه ایکس.
علاوه بر این ، گزینه های بالینی زیر می تواند به شناسایی بیمارانی که ETC بهترین انتخاب نیست ، کمک کند:
مشکلات احیا و تثبیت وضعیت قربانی ، هنگامی که دوره همودینامیک ناپایدار بیش از 2 ساعت طول بکشد.
Coagulopathy با ترومبوسیتوپنی زیر 90x109 L؛
هیپوترمی (T32 ° C)؛
آسیب دیدگی مغزی با نمره کما در گلاسکو کمتر از 8 امتیاز یا هماتوم داخل مغزی.
مدت زمان مورد انتظار عملیات بیش از 6 ساعت است.
آسیب به شریان اصلی و بی ثباتی همودینامیک.
پاسخ التهابی سیستمیک (اینترلوکین 6 بیشتر از 80 pg / mm: :).
اقدامات خاص آسیب شناس هنگام استفاده از تاکتیکهای "کنترل آسیب" به شرح زیر است. پس از بستری شدن یک مصدوم جدی ، اولویت با عمل روی اندام های داخلی شکم ، لگن کوچک ، قفسه سینه و مغز است.
اما اجرای این عملیات ها نیز به دو مرحله و در موارد استثنایی به سه مرحله تقسیم می شود. در مرحله اول ، با حداقل تثبیت وضعیت قربانی (فشار خون در 90 میلی متر جیوه ، نبض 120 در دقیقه) ، حفره پلور تخلیه می شود تا پنومو یا هموتوراکس از بین برود ، سپس لاپاراتومی با بستن عروق خونریزی (پاهای طحال ، کلیه ها) با گیره موقت (با کلیپ) پارگی کبد تامپون می شود ، روده آسیب دیده برداشته می شود و بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی به نام I. N.N. اولویتوف 2005 ، شماره 1 ، صص 81-84 جدا شده از حفره آزاد شکم. در زخم ، فقط پوست با بخیه مداوم بخیه می شود. پس از آن اقدامات احیاء ادامه دارد. در صورت تثبیت وضعیت بیمار ، پس از 24-36 ساعت او را به اتاق عمل بازگردانید ، زخم لاپاراتومی باز می شود و مرحله دوم درمان جراحی انجام می شود - اسپلنکتومی ، بخیه زخم های کبد ، زخم های روده با بخیه کامل زخم لاپاراتومی.
در مرحله اول ، آسیب های سیستم اسکلتی عضلانی با اسپلینت های گچ برطرف می شود ، شکستگی های لگن و پای تحتانی با دستگاه های میله برای تثبیت خارجی برطرف می شود.
زخم ها و شکستگی های باز در بیماران بسیار جدی تحت عمل جراحی قرار نمی گیرند ، بلکه فقط با ضد عفونی کننده ها شسته می شوند ، اجساد خارجی قابل مشاهده را برداشته می شوند ، لبه ها با آنتی بیوتیک تزریق می شوند و با بانداژهای ضد عفونی کننده پوشانده می شوند. در صورت جدا شدن آسیب زای اندام ، گیره ها بر روی رگ های بزرگ اعمال می شوند ، زخم ها با پراکسید هیدروژن و ضد عفونی کننده ها درمان می شوند ، با آنتی بیوتیک ها تزریق می شود و بانداژهایی با ضد عفونی کننده اعمال می شود. پس از آن ، درمان فشرده ادامه می یابد.
درمان جراحی شکستگی های باز ، قطع عضو نیز پس از 24 ساعت انجام می شود ، پس از مرحله دوم عملیات جراحات شکمی ، بین 2-3 ساعت استراحت بین این عمل ها انجام می شود ، به خصوص اگر افت فشار در حین لاپاروتومی مشاهده شود. انجام هر عمل یک مرحله توسط دو یا سه تیم جراحان مستثنی است.
استئوسنتز غوطه وری برای شکستگی های بسته در روز 6-8 به تعویق می افتد ، اما استئوسنتز داخل عضلانی حداقل و تهاجمی ران و پا را در روز 3 به منظور تسهیل مراقبت از قربانی و تحرک بیشتر او در روز 3 مجاز می کند.
نادر و همکاران طرح نسبتاً ساده ای را ارائه می دهد که منعکس کننده الگوریتم برای درمان شکستگی های استخوانی طولانی در بیماران مبتلا به پولیتروما (پایین را ببینید).
استفاده از چنین رویکرد انعطاف پذیر برای درمان "شکستگی های بزرگ" در بیماران مبتلا به پولیتروما به میزان قابل توجهی عوارض عمومی را کاهش داده است. بنابراین ، بروز سندرم پریشانی تنفسی در بزرگسالان از 40 تا 15-20، ، ذات الریه و سپسیس - بیش از 2 برابر کاهش یافته است. بر این اساس میزان مرگ و میر کاهش یافته است.
باید گفت که "کنترل صدمات ارتوپدی" موضعی اساساً جدید نیست. طی 15-20 سال گذشته رویکرد فردی برای معالجه قربانیان توسط دانشمندان داخلی ترویج شده است. سهم بسزایی در توسعه این مشکل توسط متخصصان St. من Dhanhanelidze (Yu.N. Tsybin، Yu.B. Shapot، M.V. Grinev، S.F.Bagnenko) و گروه جراحی میدانی نظامی آکادمی پزشکی نظامی (I.A.Eryukhin ، E.K. Gumanenko) ، بسته به شدت وضعیت آنها ، طرح های مختلف درمانی و تاکتیکی برای ارائه کمک به قربانیان مبتلا به تروما همزمان ایجاد کرده اند. تحولات مشابهی از سال 1975 در انستیتوی تحقیقات اضطراری مسکو با نام V.I آغاز شده است. N.V. Sklifosovsky (V.P. اوخوتسکی ، L.G. Klopov ، V.A.Sokolov ، E.I.Bialik). شایستگی نمایندگان مکتب پولیتروما هانوفر ، که در سال 1990 مفهوم "کنترل خسارت" را مطرح کردند ، این است که آنها این تاکتیک را اثبات کردند ، نه تنها از نظر بالینی ، بلکه از یک مطالعه عمیق از تغییرات در سیستم ایمنی ، تغییرات بیوشیمیایی ، تغییرات مورفولوژیکی در ریه ها استفاده می کنند. بسته به ترکیبات مختلف صدمات و شدت وضعیت بیمار ، این امکان را برای انتخاب روشهای درمانی فراهم کرد.
بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی. N.N. اولویتوف 2005 ، شماره 1 ، صص 81-84
- & nbsp– & nbsp–
نتیجه گیری 1. "کنترل خسارت" یک تاکتیک برای درمان polytrauma خطرناک برای زندگی است ، که براساس آن ، بسته به شدت وضعیت قربانی ، ارزیابی شده توسط شاخص های عینی ، در دوره اولیه فقط از آن روش ها استفاده می شود که باعث وخیم شدن اوضاع بیمار نمی شود.
2. "كنترل صدمات ارتوپدی" در مورد قربانیان با شدت صدمات مطابق با ISS بیش از 20 امتیاز در صورت وجود صدمات جدی به قفسه سینه ، جمجمه ، اندام های شكمی و فضای روبش رحمی اعمال می شود.
3. "کنترل خسارت" در آسیب شناسی سیستم اسکلتی عضلانی از دو مرحله تشکیل شده است. در مرحله اول ، در طی 24 ساعت از لحظه آسیب دیدگی ، قربانیانی که در شرایط بحرانی قرار دارند ، حداقل مزایای آسیب زای (در مرحله دوم بعد از عمل بر روی مغز و اندامهای داخلی شکم) با بیحرکتی شکستگی ها با کاست گچ و دستگاه های ثابت کننده خارجی دریافت می کنند ، پس از آن فشرده درمان. استئوسنتز غوطه وری در روز 6-8 بعد از آسیب با تثبیت کامل وضعیت بیمار (مرحله دوم) انجام می شود.
4- در بیماران بسیار جدی در مراحل اولیه ، مستثنی نیست که عمل توسط دو یا سه تیم از جراحان انجام شود. اگر حتی در حین انجام یک عمل جراحی حداقل ، وضعیت بیمار بدتر شود ، یک استراحت بین عملیات برای ادامه درمان فشرده ایجاد می شود.
LIT E RAT U RA
1. Humanenko E.K. ارزیابی عینی از شدت آسیب. - SPb ، 1999-109 ص.
2. اریوخین I.A. ، Shlyapnikov S.A. حالت های شدید بدن. - SPb ، 1999 .-- 109 ص.
3. اوخوتسکی V.P. ، Lebedev V.V. ، Klopov L.G. تاکتیک های درمان شکستگی اندام در بولتن آسیب شناسی و ارتوپدی. N.N. اولویتوف 2005 ، شماره 1 ، صص 81-84 بیماران آسیب دیدگی مغزی. در کتاب. مجموعه مقالات سومین کنگره همه اتحادیه آسیب شناسان ارتوپدی. م 1976 ص. 42-45
4. سوکولوف V.A. ، بیالیک E.I. و سایر تاکتیک های درمان جراحی شکستگی استخوان های طولانی اندام در دوره اولیه آسیب ترکیبی. دستورالعمل ها م. 2000.17 ص.
5. Tsibin Yu.N. ارزیابی چند متغیره از شدت شوک آسیب زا. بولتن جراحی. 1980 ، شماره 9 ، ص. 62-67
6. Shapot Yu.B. ، Seleznev S.A. ، Remizov V.B. ترومای متعدد و همزمان ، همراه با شوک. کیسینو ، 1993 ، ص. 240
7. رئیس M. ، Mac-Kenzie E. ، ریمر A. و همه. ARDS ، ذات الریه ، و عوارض ناشي از آسيب هاي قفسه سينه ، شكستگي استخوان ران را در صورت استفاده مجدد از طريق ترميمولار و يا با صفحه تحت درمان قرار مي دهد. J.Bone Joint Surg.Am. 1997 ، 79-A؛ 799-809
8. Eppiheimer M.J. ، Granger D.N. ایسکمی / اتصالات لکوسیت- اندوتلیال ناشی از برقراری مجدد جریان خون در venules پس از مویرگی - سایپرز ، باشگاه دانش شوک 1997؛ 8: 16-26.
9- تغییرات گرین R. ریه در تروما. J Thorac Imag 1987؛ 2: 1-8.
10. Guerrero-Lopez F، Vazguez-Mata G، Alcazar PP، Fernandez-Mondejar E، Aguayo-Hoyas E، Linde-Valverde LM. ارزیابی کاربرد توموگرافی کامپیوتری در ارزیابی اولیه ثبت اختراع مراقبت ویژه با ترومای قفسه سینه. Crit Care Med 2000؛ 28: 1370-5.
11. Hauser CJ، Zhou X، Joshi P، Cuchens MA، Kregor P، Devidas M، et al. ریزسنجی سیستم ایمنی شکستگی انسان / هماتوم بافت نرم و ارتباط آن با ایمنی سیستمیک. J Trauma 1997؛ 42: 895-903.
12. McLntyre TM، Modur V، Prescott SM، Zimmermann GA. مکانیسم های مولکولی التهاب ارلی. Throm Haemost 1997؛ 77: 302-9.
13. Pape HC ، van Griensven M، Rice J، و همه. جراحی ثانویه عمده در بیماران تروما بلانت و آزاد سازی سیتوکین پس از عمل: تعیین ارتباط بالینی مارکرهای بیوشیمیایی J Trauma 2001؛ 50: 989-1000.
14. Perl M ، Gebhard F، Knoferl MW، Bachtn M، Gross HJ، Kinzl L، et all. الگوی سیتوکین های پیش ساخته در بافت که اغلب تحت تأثیر ترومای بلانت قرار دارند. شوک 2003؛ 19: 299 Rotondo MF، Schwab CW، MC gonigal et all. "Damade Contol" رویکردی برای بهبود بقا در خسارت وارد شده به صدمات شکمی. جی تروما. 1993؛ 35: 375-382.
16. Przkova R ، Bosch U ، Zelle et all. ارتوپدی کنترل خسارت: گزارش یک مورد. J از تروما 2002: 53 ، شماره 4 ، 765-769.
17. Scalea TM ، Boswekk SA ، Scott ID و همه .ثبات خارجی به عنوان پلی برای ورود به داخل
ناخن زدن برای بیماران دارای صدمات متعدد: ارتوپدی کنترل آسیب. J Trauma ، 2000؛ 48:
کارهای مشابه:
مهدکودک "مادو" از نوع ترکیبی شماره 13 شوبینو ، منطقه بلگورود "مادو" مهد کودک از نوع ترکیبی شماره 13 شبیکوینو ، منطقه بلگورود "محتویات I. بخش هدف برنامه .. 3 ساعت اجباری ..." اطلاعیه برنامه های کاری رشته ها در ساختار اصلی ترین برنامه آموزشی در تخصص 23.05.03 PRTPORTER mobile PRTPORTER جدیدترین وان حمام ترکیبی Teuco با نام فرانسوی ، اسانس محصول را تعریف می کند و منشأ طراح آن را به یاد می آورد. این حمام ترکیبی براق با یک شکل ساده و زیبا بسیار کاربردی است و برای استفاده روزمره بسیار عالی است. بیرون آمدن از زیر ... "
بخش 2: حوزه های پولی و بودجه 2.1. سیاست های پولی و ارزی اوضاع در حوزه پولی در سال 2004 نسبت به 3-4 سال گذشته توجه بیشتری را به خود جلب کرد. دلایل اصلی این اتفاق وقایع در ... "
"من مسئول زندگی او در مستعمره هستم. یكی از این مثالها دگرگونی اولین شاگردان او: زادوروف ، بورون ، ولكف ، بنندیوك ، گودا و تارانتس است كه تجربه زندگی جنایی را عاری از همه رشته ها داشته و به رسمیت نمی شناسد ... "
2017 www.site - "کتابخانه الکترونیکی رایگان - مواد مختلف"
مطالب موجود در این سایت برای بررسی ارسال شده است ، کلیه حقوق متعلق به نویسندگان آنها است.
اگر موافق نیستید که مطالب شما در این سایت ارسال شده است ، لطفا برای ما بنویسید ، ما طی 1-2 روز کاری آن را حذف خواهیم کرد.