Bolesti kičme. Kičmena moždina
Kičmena moždina (medulla spinalis) - dio središnjeg živčanog sustava smješten u kičmenom kanalu. Kičmena moždina ima oblik bijele moždine, donekle spljoštene sprijeda natrag u području zadebljanja, a u ostalim dijelovima gotovo okrugla.
U kičmenom kanalu proteže se od nivoa donjeg ruba foramen magnuma do intervertebralnog diska između I i II slabinskog kralješka. Iznad, kičmena moždina prelazi u moždano stablo, a dolje, postupno smanjujući promjer, završava u cerebralnom konusu.
U odraslih je kičmena moždina mnogo kraća od kičmenog kanala, dužina joj varira od 40 do 45 cm. Cervikalno zadebljanje leđne moždine nalazi se na nivou III vratnog i I torakalnog kralješka; lumbosakralno zadebljanje je na nivou X-XII torakalnog kralješka.
Prednja medijana (15) i stražnja medijana sulkusa (3) dijele kičmenu moždinu na simetrične polovice. Na površini kičmene moždine na izlaznim mjestima trbušnog (prednjeg) (13) i leđnog (zadnjeg) (2) korijena otkrivaju se dva manje duboka utora: prednji bočni i stražnji bočni.
Segment kičmene moždine koji odgovara dva para korijena (dva prednja i dva stražnja) naziva se segmentom. Prednji i stražnji korijeni koji izlaze iz segmenata kičmene moždine kombinirani su u 31 par kičmenih živaca. Prednji korijen nastaje procesima motornih neurona jezgara prednjih rogova sive tvari (12). Prednji korijeni VIII cervikalnog, XII torakalnog, dva gornja lumbalna segmenta, zajedno s aksonima motornih somatskih neurona, uključuju neurite ćelija simpatičkih jezgara bočnih rogova, a procesi neurona parasimpatičkih jezgara lateralne među supstance kičmene moždine uključeni su u prednje korijene segmenata II-IV. Stražnji korijen predstavljen je središnjim procesima pseudo-unipolarnih (osjetljivih) ćelija smještenih u kičmenom čvoru. Centralni kanal cijelom dužinom prolazi kroz sivu masu kičmene moždine koja, kranijalno se šireći, prelazi u IV komoru mozga i tvori završnu komoru u kaudalnom dijelu cerebralnog konusa.
Siva materija kičmene moždine, koja se uglavnom sastoji od tijela nervnih ćelija, nalazi se u središtu. Na poprečnim presjecima podsjeća na oblik slova H ili ima oblik "leptira", čiji prednji, stražnji i bočni dijelovi čine rogove sive tvari. Prednji rog je nešto zadebljan i smješten je ventralno. Stražnji rog predstavljen je uskim leđnim dijelom sive materije koji se proteže gotovo do vanjske površine kičmene moždine. Bočna intermedijarna siva tvar čini bočni rog.
Uzdužne nakupine sive materije u kičmenoj moždini nazivaju se stupovima. Prednji i stražnji stup su prisutni u čitavoj kičmenoj moždini. Bočni stub je nešto kraći, započinje na nivou VIII cervikalnog segmenta i proteže se do I-II lumbalnih segmenata. U stupovima sive tvari živčane ćelije su ujedinjene u manje ili više različite jezgrene skupine. Središnja želatinozna tvar smještena je oko središnjeg kanala.
Bijela tvar zauzima periferne dijelove kičmene moždine i sastoji se od procesa nervnih ćelija. Žljebovi smješteni na vanjskoj površini kičmene moždine dijele bijelu tvar na prednju, stražnju i lateralnu užeta. Nervna vlakna, uobičajena po porijeklu i funkciji, unutar bijele materije kombiniraju se u snopove ili putove koji imaju jasne granice i zauzimaju određeni položaj u užetu.
U kičmenoj moždini funkcioniraju tri sistema puteva: asocijativni (kratki), aferentni (osetljivi) i eferentni (motorni). Kratke asocijativne zrake povezuju segmente kičmene moždine. Senzorni (uzlazni) trakti usmjereni su prema centrima mozga. Silazni (motorički) trakti pružaju komunikaciju između mozga i motoričkih centara kičmene moždine.
Arterije koje je opskrbljuju krvlju smještene su duž kičmene moždine: nesparena prednja kičmena arterija i uparena stražnja kičmena arterija, koje čine velike radikulomedularne arterije. Površinske arterije kičmene moždine međusobno su povezane brojnim anastomozama. Venska krv iz kičmene moždine teče površinskim uzdužnim venama i anastomozira između njih duž radikularnih vena u unutrašnji vertebralni venski pleksus.
Kičmena moždina prekrivena je gustim pokrivačem dure mater, čiji procesi, protežući se na svakom intervertebralnom foramenu, pokrivaju korijen i kičmenu moždinu.
Prostor između dure mater i kralježaka (epiduralni prostor) ispunjen je venskim pleksusom i masnim tkivom. Pored dure mater, kičmena moždina je takođe prekrivena arahnoidom i pia mater.
Subarahnoidni prostor kičmene moždine ispunjen cerebrospinalnom tečnošću nalazi se između maternice i kičmene moždine.
Dvije su glavne funkcije kičmene moždine: vlastiti segmentno-refleksni i provodljivi, koji pruža komunikaciju između mozga, trupa, udova, unutarnjih organa itd. Osjetljivi signali (centripetalni, aferentni) prenose se duž leđnih korijena leđne moždine i motorički ( centrifugalni, eferentni) signali.
Vlastiti segmentni aparat kičmene moždine sastoji se od neurona različitih funkcionalnih namjena: senzornih, motoričkih (alfa-, gama-motorički neuroni), autonomnih, interneurona (segmentni i intersegmentalni interneuroni). Svi oni imaju direktne ili indirektne sinaptičke veze sa provodnim sistemima kičmene moždine. Neuroni kičmene moždine pružaju reflekse istezanja mišića - miotatske reflekse. Oni su jedini refleksi kičmene moždine kod kojih postoji direktna (bez učešća interkalarnih neurona) kontrola motornih neurona uz pomoć signala koji dolaze duž aferentnih vlakana iz mišićnih vretena.
METODE ISTRAŽIVANJA
Miotatski refleksi se manifestuju skraćivanjem mišića kao odgovor na istezanje kada neurološki čekić udari u tetivu. Lociraju se različito, a prema njihovom stanju utvrđuje se tema lezije kičmene moždine.
Važno je proučavanje površinske i duboke osjetljivosti. Kada je oštećen segmentni aparat kičmene moždine, ometa se osjetljivost u odgovarajućim dermatomima (disocirana ili totalna anestezija, hipestezija, parestezija), mijenjaju se autonomni kičmeni refleksi (viscero-motorički, vegetativno-vaskularni, mokraćni itd.).
Prema stanju motoričke funkcije udova (gornjih i donjih), kao i tonusu mišića, težini dubokih refleksa, prisutnosti patoloških tragova šake i stopala, moguće je procijeniti sigurnost funkcija eferentnih provodnika bočnih i prednjih užeta kičmene moždine. Određivanje zone kršenja boli, temperature, taktilne, artikularno-mišićne i vibracijske osjetljivosti sugerira nivo oštećenja bočnih i stražnjih užeta kičmene moždine. To je olakšano proučavanjem dermografizma, znojenja, vegetativno-trofičkih funkcija.
Da bi se razjasnila tema patološkog fokusa i njegovog odnosa sa okolnim tkivima, kao i da bi se utvrdila priroda patološkog procesa (upalni, vaskularni, tumor, itd.), Radi rješavanja pitanja taktike liječenja, provode se dodatna istraživanja. Tokom lumbalne punkcije procjenjuju se početni pritisak na likvor, prohodnost subarahnoidnog prostora (testovi na likvoru); likvor je podvrgnut laboratorijskim istraživanjima.
Važne informacije o stanju motornih i senzornih neurona kičmene moždine dobijaju se elektromiografijom, elektroneuromiografijom, koje omogućavaju utvrđivanje brzine provođenja impulsa duž senzornih i motornih nervnih vlakana, te bilježenje evociranih potencijala kičmene moždine.
Pomoću rendgenskog pregleda otkrivaju se lezije kičme i sadržaj kičmenog kanala (membrane kičmene moždine, sudovi itd.).
Pored snimanja spondilografije, ako je potrebno, vrši se i tomografija koja omogućava detaljan prikaz struktura kralježaka, veličinu kičmenog kanala, otkrivanje kalcifikacije moždanih ovojnica itd. Visoko informativne metode rendgenskog pregleda su pneumomijelografija, mijelografija radioaktivnim supstancama, kao i selektivna angiografija kičme, venospondilografija.
Anatomske konture kičme, strukture kičmenog kanala kičmene moždine dobro se vizualiziraju pomoću računarske tomografije, magnetne rezonance.
Nivo subarahnoidnog svemirskog bloka može se odrediti pomoću radioizotopske (radionuklidne) mijelografije. Termografija se koristi za dijagnozu različitih lezija kičmene moždine.
Topička dijagnostika
Lezije kičmene moždine manifestuju se simptomima iritacije ili gubitka funkcije motornih, senzornih i vegetativno-trofičnih neurona. Klinički sindromi ovise o lokalizaciji patološkog fokusa duž promjera i dužine kičmene moždine, a topikalna dijagnoza temelji se na kombinaciji simptoma disfunkcije i segmentnog aparata i provodnika kičmene moždine. Kada se ošteti prednji rog ili prednji korijen kičmene moždine, razvije se mlohava pareza ili paraliza odgovarajućeg miotoma s atrofijom i atonijom inerviranih mišića, miotatski refleksi nestaju, a na elektromiogramu se otkriva fibrilacija ili "bioelektrična tišina".
S patološkim procesom u području leđnog roga ili leđnog korijena, poremećena je osjetljivost u odgovarajućem dermatomu, duboki (miotatski) refleksi se smanjuju ili nestaju, čiji luk prolazi kroz zahvaćeni korijen i segment kičmene moždine. Kada je stražnji korijen oštećen, radikularni bolovi pucanja prvo se pojavljuju u području odgovarajućeg dermatoma, a zatim se smanjuju ili se gube sve vrste osjetljivosti. Destrukcijom stražnjeg roga, poremećaji osjetljivosti u pravilu imaju disociranu prirodu (osjetljivost na bol i temperaturu opada, ostaje taktilna i zglobno-mišićna osjetljivost).
Bilateralni simetrični disocirani senzorni poremećaj razvija se kada je zahvaćena prednja siva komisura kičmene moždine.
Kada su oštećeni neuroni bočnih rogova, javljaju se vegetativno-vaskularni, trofični poremećaji i poremećaji znojenja, pilomotorne reakcije (vidi. Vegetativni nervni sistem).
Oštećenje provodnih sistema dovodi do češćih neuroloških poremećaja. Na primjer, kada se piramidalni provodnici unište u lateralnoj moždini kičmene moždine, razvija se spastična paraliza (pareza) svih mišića koje inerviraju neuroni smješteni u osnovnim segmentima. Duboki se refleksi povećavaju, pojavljuju se patološki znakovi šaka ili stopala.
Porazom provodnika osjetljivosti u bočnoj vrpci, anestezija se javlja prema dolje od nivoa patološkog fokusa i na strani suprotnoj od fokusa. Zakon ekscentričnog rasporeda dugih vodiča (Auerbach - Flatau) omogućava razlikovanje razvoja intramedularnih i ekstramedularnih patoloških procesa u smjeru širenja poremećaja osjetljivosti: uzlazni tip poremećaja osjetljivosti ukazuje na ekstramedularni proces, silazni tip intramedularnog procesa. Aksoni drugih senzornih neurona (ćelije leđnog roga) prolaze u bočnu moždinu suprotne strane kroz dva prekrivena segmenta kičmene moždine, stoga, prilikom utvrđivanja gornje granice provodne anestezije, treba pretpostaviti da je patološki fokus smješten na dva segmenta kičmene moždine iznad gornje granice poremećaja osjetljivosti.
Destrukcijom stražnje moždine poremećuju se zglobno-mišićne vibracije i taktilna osjetljivost na bočnoj strani fokusa te se pojavljuje osjetljiva ataksija.
Kada je oštećen polovina promjera kičmene moždine, središnja paraliza se javlja na strani patološkog fokusa, a na suprotnoj strani, provodljivoj boli i temperaturnoj anesteziji (Brown-Séquardov sindrom).
Simptomi lezija kičmene moždine na različitim nivoima
Postoji nekoliko glavnih simptomatskih kompleksa oštećenja na različitim nivoima. Poraz cijelog promjera kičmene moždine u gornja cervikalna regija (I-IV cervikalni segmenti kičmene moždine) očituje se mlitavom paralizom vratnih mišića, paralizom dijafragme, spastičnom tetraplegijom, anestezijom od nivoa vrata i prema dolje, disfunkcijom karličnih organa centralnog tipa (retencija mokraće i fekalija); mogući radikularni bol u vratu i zatiljku.
Lezija na nivou zadebljanja vrata maternice (CV-ThI segmenti) dovodi do mlitave paralize gornjih udova s \u200b\u200batrofijom mišića, nestanka dubokih refleksa u rukama, spastične paralize donjih udova, opće anestezije ispod nivoa lezije, poremećaja funkcije karličnih organa u centralnom tipu.
Uništavanje bočnih ćelija roga na nivou CVIII-ThI uzrokuje Bernard-Hornerov sindrom.
Poraz torakalnih segmenata karakterizira donja spastična paraplegija, provodna paraanestezija, čija gornja granica odgovara nivou patološkog fokusa, zadržavanju mokraće i fekalija.
Ako su zahvaćeni gornji i srednji torakalni segmenti, disanje postaje teško zbog paralize interkostalnih mišića; poraz segmenata TX-XII praćen je paralizom trbušnih mišića. Otkrivaju se atrofija i slabost mišića leđa. Radikularni bolovi opasane su prirode.
Poraz zadebljanja lumbosakrala (segmenti LI-SII) uzrokuje mlitavu paralizu i anesteziju donjih ekstremiteta, zadržavanje mokraće i fekalija, otežano znojenje i pilomotornu kožnu reakciju donjih ekstremiteta.
Poraz segmenata epikona (sindrom Epiconus Minor) manifestuje se mlitavom paralizom mišića miotoma LV-SII nestankom Ahilovih refleksa (ako je koljeno netaknuto), anestezijom u području istih dermatoma, zadržavanjem mokraće i fekalija, impotencijom.
Poraz segmenata čunjeva (segmenti (SIII - SV) karakterizira odsustvo paralize, disfunkcija zdjeličnih organa perifernog tipa s pravom urinarnom i fekalnom inkontinencijom, nedostatak nagona za mokrenjem i defekacijom, anestezija u anogenitalnoj zoni (sedlasta anestezija), impotencija.
Konjski rep (cauda equina) - njegov poraz daje kompleks simptoma, vrlo sličan porastu lumbalnog zadebljanja i conus medullaris. Periferna paraliza donjih ekstremiteta javlja se kod poremećaja mokrenja poput retencije ili istinske inkontinencije. Anestezija donjih udova i međice. Karakterizira se jakim radikularnim bolom u nogama i za početnu i nepotpunu leziju - asimetriju simptoma.
Kada patološki proces uništi ne sve, već samo dio promjera kičmene moždine, kliničku sliku čine razne kombinacije oštećenog kretanja, koordinacije, površinske i duboke osjetljivosti, poremećaja funkcije zdjeličnih organa i trofizma (prolezi itd.) U denerviranoj zoni.
Najčešće varijante nepotpune lezije promjera kičmene moždine su:
1) oštećenje prednje (ventralne) polovine promjera kičmene moždine, karakterizirano perifernom paralizom odgovarajućih miotoma, centralnom paralizom i provodnom boli i temperaturnom anestezijom ispod nivoa patološkog fokusa, disfunkcijom karličnih organa (Preobrazhensky sindrom);
2) lezija polovine promjera kičmene moždine (desna ili lijeva), klinički manifestovana Brown-Séquardovim sindromom;
3) lezija zadnje trećine prečnika kičmene moždine, karakterizirana oštećenjem duboke, taktilne i vibracijske osjetljivosti, osjetljive ataksije, provodnih parastezija (Williamsonov sindrom);
4) oštećenje prednjih rogova kičmene moždine, uzrokujući perifernu paralizu odgovarajućih miotoma (sindrom poliomijelitisa);
5) oštećenje centromedularne zone ili stražnjeg roga kičmene moždine, manifestovano disociranom segmentnom anestezijom u odgovarajućim dermatomima (siringomijelni sindrom).
U topikalnoj dijagnozi lezija kičmene moždine važno je zapamtiti o neskladu između nivoa segmenata kičmene moždine i tijela kralješaka. Treba imati na umu da je kod akutne lezije cervikalnih ili torakalnih segmenata (trauma, hematomijelija, mijeloihemija itd.) Razvoj paralize donjih ekstremiteta popraćen atonijom mišića, odsustvom koljenskih i Ahilovih refleksa (Bastianov zakon). Za polagani razvoj procesa takve lokalizacije (na primjer kod tumora) karakteristični su simptomi kičmenog automatizma sa zaštitnim refleksima.
Kod nekih lezija stražnjih užeta na razini cervikalnih segmenata kičmene moždine (tumor, plak multiple skleroze, spondilogena mijeloihemija, arahnoiditis), u trenutku naginjanja glave prema naprijed javlja se iznenadna bol koja prodire u cijelo tijelo, slično električnom udaru (Lhermitteov simptom). Za topikalnu dijagnozu važan je redoslijed dodavanja simptoma disfunkcije struktura kičmene moždine.
Određivanje nivoa povrede kičmene moždine
Za određivanje nivoa oštećenja kičmene moždine, posebno njegove gornje granice, radikularni bol, ako postoji, od velike je važnosti. Kada se analiziraju senzorni poremećaji, treba imati na umu da je svaki dermatom, kao što je gore navedeno, inerviran od najmanje 3 segmenta kičmene moždine (pored svog, još jednog gornjeg i jednog donjeg susjednog segmenta). Zbog toga je pri određivanju gornje granice anestezije potrebno uzeti u obzir zahvaćeni nivo kičmene moždine, koji je 1 - 2 segmenta viši.
Jednako se koriste za određivanje nivoa oštećenja, promjena refleksa, širenja segmentnih poremećaja kretanja i gornje granice poremećaja provođenja. Ponekad može biti korisno i ispitivanje simpatičkih refleksa. Tako, na primjer, u područjima kože koja odgovaraju zahvaćenim segmentima može nedostajati refleksni dermografizam, pilorektorski refleks itd.
Ovdje može biti od koristi i takozvani "senf" test: uske trake papira suhih senfnih maltera se režu, navlažuju i nanose na kožu (možete ih fiksirati poprečno zalijepljenim trakama ljepljivog gipsa), jednu ispod druge, dužinom, u kontinuiranu traku. Razlike u vaskularnim reakcijama iznad nivoa lezije, na nivou segmentnih poremećaja i ispod njih, na teritoriji provodnih poremećaja, mogu pomoći u razjašnjenju teme lezija kičmene moždine.
Kod tumora kičmene moždine mogu se koristiti sljedeće tehnike za određivanje nivoa njihove lokacije:
Simptom injekcije... Lumbalnom punkcijom, ako postoji blokada subarahnoidnog prostora, dok likvor istječe, stvara se razlika u tlaku i njegovo smanjenje u donjem dijelu subarahnoidnog prostora, ispod bloka. Kao rezultat, moguće je "pomicanje" prema dolje, "klinanje" tumora, što određuje pojačavanje radikularnog bola, pogoršanje provodnih poremećaja, itd. N. Ovi fenomeni mogu biti kratkotrajni, ali ponekad su uporni i određuju pogoršanje u toku bolesti. Simptom je tipičniji za subduralne ekstramedularne tumore, na primjer, za neurinome, koji dolaze češće iz stražnjih korijena i obično su pomalo pokretni (Elsberg, I.Y. Razdolsky).
Blizu opisanog simptom cerebrospinalne tečnosti (I. Ya. Razdolsky). Opet, u prisustvu blokade, a češće i kod subduralnih ekstramedularnih tumora, dolazi do povećanja radikularnog bola i pogoršanja provodnih poremećaja kada je glava nagnuta na prsa ili kada su vratne vene pritisnute rukama s obje strane vrata (kao kod uzimanja Kvekenstedta). Mehanizam simptoma je približno isti; samo ovdje ne utječe smanjenje pritiska tekućine u subarahnoidnom prostoru ispod bloka, već njegovo povećanje odozgo zbog venskog zastoja unutar lubanje.
Simptom spinoznog procesa (I. Ya. Razdolsky). Bolnost pri tapkanju duž spinoznog dijela kralješka, na čijoj se razini nalazi tumor. Simptom je tipičniji za ekstramedularne, ekstraduralne tumore. Najbolje je uzrokovati trnke ne čekićem, već rukom ispitivača ("pulpa od šake"). Ponekad se ovo ne samo pojavljuje (pogoršava) radikularnim bolom, već i svojevrsnom parestezijom: "senzacija električnog pražnjenja" (Cassirer, Lermitte,) - osjećaj električne struje (ili "guske") niz kičmu, ponekad do donjih ekstremiteta.
Takođe poznato da je značajno bol u radikularnom položaju (Dandy - Razdolsky). U određenom položaju, koji uzrokuje, na primjer, napetost leđnog korijena iz kojeg proizlazi neurom, nastaje ili se pojačava radikularni bol odgovarajućeg nivoa.
Konačno, vrijedno pažnje elsbergov simptom - Dyke (RTG) - abnormalno povećanje udaljenosti između korijena lukova od 2 do 4 mm na nivou lokalizacije tumora (obično ekstraduralno).
Pri projiciranju zahvaćenih segmenata kičmene moždine na kralješke, potrebno je uzeti u obzir nesklad u dužini kičmene moždine i kičme i izračunati prema gore navedenim uputama. Za orijentaciju u spinoznim procesima kralješaka mogu se koristiti sljedeći podaci:
- najviši kralježak vidljiv ispod kože je VII vratni kralježak, tj. najniži vratni kralježak;
- linija koja povezuje donje kutove lopatica prolazi preko VII prsnog kralješka;
- linija koja povezuje vrhove ilijačnih grebena (cristae lliacae) prolazi u intervalu između III i IV slabinskog kralješka.
U procesima koji dovode do punjenja šupljine intravertebralnog kanala (na primjer, tumori) ili izazivanja priraslica u subarahnoidnom prostoru (s arahnoiditisom), dragocjeni podaci za lokalizaciju procesa ponekad se mogu dobiti metodom mijelografije, tj. Rentgenskim snimkom kada se kontrastne otopine ubrizgavaju u subarahnoidni prostor. Preferirana primjena subokcipitalnom punkcijom "teških" ili silaznih otopina (ulje); kontrastno sredstvo koje pada u likvor, u slučaju oštećenja prohodnosti u subarahnoidnom prostoru, zaustavlja se ili se privremeno odgađa na nivou bloka i otkriva se tokom radiografije u obliku sjene (kontrast "zaustaviti").
Manje kontrastne slike dobijaju se pneumomijelografijom, odnosno kada se vazduh upuhuje u bolesnika koji sedi kroz lumbalnu punkciju; zrak koji se podiže prema subarahnoidnom prostoru zaustavlja se ispod "bloka" i određuje donju granicu postojeće prepreke.
Da bi se odredio nivo lokacije "bloka" (za tumore, arahnoiditis itd.), Ponekad se koristi lumbalna punkcija "ljestve", obično samo u intervalima između LIV - LIII - LII kralješaka (punkcija viših odjeljaka može biti opasna zbog moguće ozljede kičmene moždine mozak). Ispod blokade subarahnoidnog prostora uočava se disocijacija proteinskih ćelija, iznad - normalan sastav cerebrospinalne tečnosti; ispod blokade - simptomi Quekenstedta i Stuckeya, gore - njihovo odsustvo (norma).
Bolesti kičmene moždine (mijelopatija)Klinička neuroanatomija
Slika 1 je presjek kičme koji prikazuje lokaciju glavnih puteva neurotransmisije. Glavni provodni motorni put - kortikospinalni trakt potječe iz suprotne hemisfere, nakon čega većina vlakana prelazi na suprotnu stranu. Slično tome, spinotalamički trakt se ukršta, prenoseći senzorne informacije sa suprotne strane tijela, dok stražnji stupovi prenose ipsilateralne informacije o položaju tjelesnih elemenata u prostoru i osjećaju vibracije.
Slika: 1.
Simptomi poraza
Zbog distribucije većine puteva u kičmenoj moždini, većina pacijenata obično ima kombinaciju motoričkih, senzornih i autonomnih poremećaja.
Poremećaji pokreta
Većina pacijenata pokazuje simptome oštećenja centralnog motoričkog neurona obje noge ( spastična parapareza) ili s oštećenjem gornjeg dijela cerviksa svih četiriju udova ( spastična tetrapareza). Oštećenje cervikalne kičmene moždine može dovesti do razvoja donje spastične parapareze u kombinaciji sa miješanim simptomima oštećenja centralnog i perifernog motoneurona u gornjim ekstremitetima uslijed istovremenog oštećenja putova i korijena cervikalne kičmene moždine.
Poremećaji osjetljivosti
Znak ozljede kičmene moždine je prisustvo nivo poremećaja osetljivosti, na primjer, na trupu je osjetljivost kože oslabljena ispod određenog nivoa, a iznad je normalno. U bolesnika sa spastičnom paraparezom nivo osetljivosti je od neke vrijednosti za potvrđivanje prisutnosti lezije kičmene moždine, ali dijagnostički značaj ove osobine ograničen je upravo anatomskom lokalizacijom lezije. Dakle, nivo senzornog oštećenja u segmentu Th10 ne ukazuje uvijek na leziju direktno na Th10, već na leziju na ili iznad Th10. Ovo je neophodno u kliničkoj praksi. Na primjer, prilikom ispitivanja metodama neuroslikovanja pacijenta s akutnom kompresijom kičmene moždine, koja zahtijeva hitno liječenje, i razinom osjetljivosti na Th10 (područje snimanja ograničeno je na torakalnu regiju), osnovne lezije koje su podložne kirurškom liječenju možda neće biti otkrivene.
Vegetativni poremećaji
Zahvaćenost mokraćnog mjehura rani je znak ozljede kičmene moždine, a pacijenti se žale na hitnost i čestu inkontinenciju. Gastrointestinalni simptomi rjeđi su u ranim fazama bolesti, iako se pacijenti mogu žaliti na inkontinenciju stolice. Česta je i seksualna disfunkcija, posebno erektilna disfunkcija.
Ostale manifestacije ozljede kičmene moždine uključuju bol u vratu ili donjem dijelu leđa ili indikacije prethodne traume.
Specifični kičmeni sindromi
Sindromi ekstramedularnih i intramedularnih lezija
Vanjska kompresija kičmene moždine je ekstramedularna lezija (tumorom ili prolapsiranim intervertebralnim diskom), što uzrokuje gubitak osjetljivosti na sakralnim dermatomima ( sedlasta anestezija). Razlog tome je što je dio spinotalamičkog trakta najbliži površini kičmene moždine (koji prenosi informacije iz lumbosakralnih dermatoma) najosjetljiviji na vanjsku kompresiju (slika 2). U slučaju interne (intramedularne) lezije, naprotiv, prvenstveno su pogođena vlakna koja se nalaze u središtu spinotalamičkog trakta, dok vlakna iz sakralne regije ostaju netaknuta određeno vrijeme ( sakralno oslobađanje), iako ovo nije strogo pravilo (slika 2).
Slika: 2 Ekstra- i intramedularne ozljede kičmene moždine. Prikazan je položaj puteva u spinotalamičkom traktu - vlakna sakralnih dermatoma (S) smještena su najbočnije, a slijede vlakna lumbalnog (L), torakalnog (T) i, što je najvažnije, cervikalnih dermatoma. Vanjsku kompresiju (A) prati oštećenje vlakana iz sakralnih dermatoma, dok kod intramedularnog oštećenja (B) ta vlakna mogu ostati netaknuta
Jednostranim oštećenjem kičmene moždine razvija se karakterističan sindrom motoričkih i senzornih poremećaja. U svom najkompletnijem obliku, koji se javlja s potpunim jednostranim oštećenjem kičmene moždine, ovo se stanje naziva Brown-Séquardov sindrom (slika 3). Ovo je upravo situacija u kojoj nivo oštećenja osjetljivosti ne daje tačne informacije o mjestu lezije.
Slika: 3 Brown-Séquardov sindrom. Poraz centralnog motoričkog neurona na istoimenoj strani (budući da su silazni kortikospinalni putevi već prešli u produženu moždinu). Gubitak duboke osjetljivosti i osjećaja vibracije primjećuje se i na istoimenoj strani u odnosu na leziju (zbog činjenice da se vlakna koja se uzdižu u stražnjim stupovima ne sijeku dok ne dođu do produljene moždine). Gubitak bola i osjetljivosti na temperaturu primjećuje se na strani suprotnoj od fokusa lezije (budući da se putevi sijeku u leđnoj moždini na razini korijena koji ulaze u leđnu moždinu ili nešto više). Moguća je i traka hipestezije (ponekad u kombinaciji sa spontanim bolom) na nivou lezije zbog oštećenja vlakana koja još nisu prešla u kontralateralnom spinotalamičkom traktu
Rijetko stanje u kojem se u leđnoj moždini formira šupljina ispunjena likvrom ( syrinx - trska) (slika 4). Manifestira se razvojem karakterističnih motoričkih i senzornih neuroloških deficita (slika 5). Obično se u početku šupljina razvija u donjem dijelu vratne kičmene moždine, s vremenom se može proširiti duž cijele kičmene moždine. Pacijenti razvijaju donju spastičnu paraparezu sa znakovima oštećenja perifernih motornih neurona u gornjim udovima (zbog oštećenja i kortikospinalnog trakta i prednjih rogova vratne kičmene moždine). Duboka osjetljivost, čija se provodna vlakna nalaze u stražnjim stupovima kičmene moždine, obično je očuvana, dok je osjetljivost na bol oslabljena zbog poraza ukrštajućih vlakana u području šupljine ( disocirana anestezija). Gubitak površinske (bolove i temperature) osjetljivosti obično se širi poput "jakne" - anestezijskih zona s gornjim i donjim nivoom određenim volumenom šupljine. U nekih pacijenata šupljina se može proširiti u produženu moždinu ( syringobulbia) s razvojem bilateralnih lezija donjih kranijalnih živaca i Hornerovog sindroma.
Slika: 4. Syringomyelia. MRI cervikalne kičmene moždine, sagitalna projekcija. Tekućina ispunjena šupljinom (područje hipointenzivnog signala - velika strelica) i pridružena Arnold-Chiarijeva anomalija (mala strelica)
Slika: pet... Syringomyelia - kliničke manifestacije
Patogeneza siringomijelije nije dovoljno proučena; najvjerojatnije je razvoj bolesti povezan s kršenjem hidrodinamike likvora. Mnogi pacijenti imaju razvojne smetnje moždanog debla i malog mozga (Arnold-Chiari malformacija), kod kojih su cerezilarni tonzili produženi i prolapsiraju u foramen magnum ( ektopija malog mozga). Nekim pacijentima je prikazana hirurška dekompresija foramen magnum-a i drenaža šupljine kroz siringostomiju.
Ostali česti sindromi
Česti su sindromi kičmene moždine koji su posljedica neurosifilisa (tabes dorsalis) i nedostatka vitamina B12 (subakutna degeneracija kičmene moždine). Kod infarkta kičmene moždine uzrokovanog trombozom prednje kičmene arterije, zadnji stubovi obično ostaju netaknuti.
U bolesnika starijih od 50 godina najčešći uzrok mijelopatije je spondiloza vratne kičme... U ovom slučaju, degenerativna bolest (osteoartritis) vratnih kralješaka može dovesti do kompresije kičmene moždine zbog izloženosti:
- kalcifikacija, degeneracija i izbočina intervertebralnih diskova
- izrasline kostiju ( osteofiti)
- kalcifikacija i zadebljanje uzdužnog ligamenta.
Kod pacijenata mlađih od 40 godina, najčešći uzrok ozljede kičmene moždine je multipla skleroza. Rijetkiji uzroci prikazani su u Tabeli 1.
Tabela 1.
Liječenje
Prilikom pregleda pacijenta sa akutnom mijelopatijom, prvi korak je isključenje kompresije kičmene moždine - MRI ili mijelografija (slika 6). To vam omogućava da prepoznate bolest koja zahtijeva hitnu operaciju, ili u slučaju maligne novotvorine, odredite indikacije za terapiju zračenjem i upotrebu kortikosteroida kako biste smanjili edem. Nakon smanjenja težine kompresije kičmene moždine, provodi se liječenje kako bi se uklonio uzrok bolesti (Tabela 1).
Slika: 6. Sagitalni MRI prikaz pokazao je meningiom koji uzrokuje kompresiju kičmene moždine. Benigni tumori relativno rijetko uzrokuju kompresiju, ali rana dijagnoza povećava vjerovatnoću uspješne kirurške intervencije
Zahvaćenost kičmenog korijena (radikulopatija)
Klinička neuroanatomija i klasifikacija
Koreni nerva protežu se lijevo i desno od kičmene moždine kroz intervertebralni foramen, gdje se leđni (senzorni) i trbušni (motorni) korijeni spajaju u kičmene živce. Kičmeni živci numerirani su prema serijskom broju kralješaka između kojih napuštaju kanal (slika 7). U vratnoj kralježnici broj svakog korijena odgovara broju kralješka ispod izlazne rupe. Dakle, korijen C7 koji se proteže između C6 i C7 kralješaka može biti oštećen izbočenjem C6 / C7 intervertebralnog diska. Međutim, živac između kralješaka C7 i Th10 numeriran je kao C8. Korijeni u torakalnom, lumbalnom i sakralnom dijelu numerirani su u skladu sa serijskim brojem kralješka iznad mjesta izlaska. Uprkos tome, prolaps lumbalnog intervertebralnog diska obično ozlijeđuje korijen s istim brojem kao i osnovni kralješak. Na primjer, prolaps diska L4 / L5 oštećuje L5 živac, iako L4 izlazi iz otvora između L4 / L5. Razlog tome je trodimenzionalna intraspinalna organizacija lumbosakralnih korijena (cauda equina).
Slika: 7.Relativni položaj segmenata kičmene moždine, korijena kralješaka
Cervikalna radikulopatija
Prolaps promijenjenog intervertebralnog diska u cervikalnom području straga od para normalno smještenih kralješaka može dovesti do kompresije živca na njegovom izlazu iz otvora. Ostali uzroci kompresije su spondiloza i, mnogo rjeđe, tumori.
Kliničke manifestacije takve lezije su bolovi u vratu koji zrače duž ruke, obično u zoni inervacije odgovarajućeg miotoma, rjeđe u dermatomu. Mogući su i slabost mišića inerviranih iz odgovarajućeg segmenta kičmene moždine, gubitak tetivnih refleksa i oslabljena osjetljivost u odgovarajućim dermatomima.
Kod većine pacijenata sa bolestima intervertebralnih diskova, kao rezultat konzervativnog liječenja, stanje se poboljšava. Koriste se nesteroidni protuupalni lijekovi i relaksanti mišića, pojedini pacijenti su prikazani u ogrlici i slijede preporuke fizioterapeuta za ublažavanje bolova. Nekoliko pacijenata pokazuje MRI kako bi se utvrdila prikladnost operacije. Operacija za proširenje izlaza ili uklanjanje hernije diska je efikasnija u prisustvu neuroloških deficita i funkcionalnih ograničenja nego samo za ublažavanje bolova.
U nekim slučajevima, izbočina intervertebralnog diska ili promjene koje nastaju kao komplikacija spondiloze mogu istovremeno prouzrokovati kompresiju kičmenog korijena i same kičmene moždine ( mijeloradikulopatija). Ako se opaža kompresija na nivou zatvaranja tetivnih refleksa gornjeg ekstremiteta, vrijedan dijagnostički kriterij za razinu oštećenja je identifikacija inverzijski refleksi... Na primjer, u odsustvu bicepsnog refleksa kod pacijenta, udaranje na tetivu bicepsa uzrokuje fleksiju prsta (obrnuti bicepsni refleks), što se može predstaviti na sljedeći način:
To podrazumijeva prisustvo lezije na nivou C5, što uzrokuje prekid refleksnog luka od bicepsa, međutim, zbog činjenice da je kičmena moždina istovremeno uključena u patološki proces, nestaje suprasegmentna inhibicija refleksnog luka i pojavljuje se refleksni fleksija prstiju šake, čiji se luk zatvara na razini segmenta C8.
Konjski rep
Kičmena moždina završava se konusom (conus medullaris) na nivou donje granice L1 kralješka. Lumbalni i sakralni korijeni zatim slijede unutar kičmenog kanala prije nego što dođu do izlaznog otvora i formiraju cauda equina. Patološki procesi u ovom području, na primjer, tumori, obično dovode do istovremenih višestrukih asimetričnih lezija korijena, što se manifestuje oštećenim funkcijama perifernog motornog neurona i gubitkom osjetljivosti. Često postoji i disfunkcija bešike, koja se manifestuje hroničnom retencijom urina sa prekomjernom inkontinencijom i infekcijama uretre. Slični simptomi se razvijaju kada je oštećen donji dio kičmene moždine ( "Poraz čunja"), klinička karakteristika takve lezije je istovremeno prisustvo znakova oštećenja centralnog i perifernog motornog neurona. Dakle, pacijentu mogu nedostajati Ahilovi refleksi u kombinaciji s bilateralnim ekstenzornim patološkim refleksima stopala.
Intermitentna klaudikacija kauda ekvine
Klinički sindrom koji se javlja kod poremećaja cirkulacije cauda equine zbog suženja lumbalnog kičmenog kanala u degenerativnim lezijama kičme. Karakteriziraju ga prolazni neurološki simptomi u obliku bolova u zadnjici i kukovima, motoričkih i senzornih poremećaja u donjim ekstremitetima, koji se javljaju tijekom vježbanja i nestaju u mirovanju, obično u položaju savijenih leđa (u ovoj se situaciji lumen kičmenog kanala povećava). Glavni smjer diferencijalne dijagnoze je uklanjanje prave pokretne klaudikacije uzrokovane ishemijom mišića nogu s nedovoljnom perifernom cirkulacijom. Ovo se stanje razlikuje od lezije kičme u odsustvu senzorno-motoričkih poremećaja, kao i u vremenu regresije simptoma u mirovanju (1-2 minute s perifernom vaskularnom insuficijencijom, 5-15 minuta s isprekidanom klaudikacijom cauda equina). Dekompresijska laminektomija dovodi do poboljšanja stanja stenoze lumbalnog kanala, dok je preliminarni MRI ili CT pregled obavezan.
Prolaps lumbalnog intervertebralnog diska
Prolaps izmijenjenog intervertebralnog diska u lumbalnoj kičmi obično dovodi do kompresije korijena koji su bočno usmjereni na intervertebralni foramen, a češće su zahvaćeni temeljni korijeni. Dakle, korijen S1 može se komprimirati herniranim diskom L5 / S1. Tipične manifestacije su bolovi u donjem dijelu leđa, koji se šire duž stražnjeg dijela noge od zadnjice do gležnja ( išijas), paraliza i slabost mišića gastrocnemiusa i soleusa (najjasnije se primjećuju kad pacijent stoji), gubitak osjećaja u zoni S1 inervacije i smanjeni Ahilov refleks. Porazom korijena L5 uzrokovanim prolapsom diska L4 / L5, bol se širi duž ishijadičnog živca i prati slabost ekstenzora stopala, posebno pareza vanjskog dugog ekstenzora prstiju na nogama i oštećena osjetljivost u zoni inervacije L5 dermatoma. Pasivna napetost donjih lumbosakralnih korijena (podizanje nesavijene noge kod bolesnika koji leži na leđima) ograničena je zbog rezultirajućeg bola i napetosti mišića. Bol i napetost mišića povećavaju se pasivnom dorzifleksijom skočnog zgloba s podignutom i ispruženom nogom u zglobu koljena. Sličan znak oštećenja gornjih lumbalnih korijena je i test ispravljanja kuka, kod kojeg rezultirajući bol i napetost mišića ograničavaju pasivno produženje kuka kod pacijenta u položaju fleksije ili polufleksije.
Liječenje pacijenta s išijasom u početnoj fazi je konzervativno i podrazumijeva odmor u krevetu praćen postupnom mobilizacijom. Uvođenje anestetika i kortikosteroida u područje korijenskog prolaza (pod CT vodstvom) takođe može poboljšati stanje. Perzistentni neurološki simptomi kompresije korijena mogu biti indikacija za hiruršku intervenciju, poput dekompresijske laminekumije i diskotomije; obavezno je prethodno određivanje nivoa lezije na osnovu MRI ili CT podataka (slika 8).
Slika: 8. Prolaps intervertebralnog diska lumbalne kičme. CT pokazuje bočno izbočenje diska (strelica). Pacijent pati od išijasa zbog kompresije korijena
Akutni prolaps centralnog diska
U ovom slučaju potrebna je hitna neurohirurška pomoć. Disk prolapsira u središnjem dijelu, uzrokujući potpunu kompresiju cauda equine, rjeđe se primjećuje kompresija pojedinih korijena. Pacijenti doživljavaju jake akutne bolove u leđima, koji ponekad zrače niz noge, u kombinaciji s obostranom slabošću mišića donjih ekstremiteta (uz odsustvo Ahilovih refleksa) i akutnom bezbolnom retencijom mokraće (povećanje mjehura otkriva se palpacijom). Moguć je razvoj upornog zatvora ili fekalne inkontinencije. Gubitak osjeta može biti ograničen na donje sakralne dermatome (sedlasta anestezija). Ton analnog sfinktera je smanjen, analni refleksi su odsutni (zbog poraza korijena S3 - S4 - S5). Ovaj refleks je uzrokovan prugastom iritacijom kože u blizini anusa i obično dovodi do kontrakcije sfinktera. Nakon potvrde dijagnoze neuroimagingom, potrebna je hitna dekompresijska laminektomija kako bi se spriječila nepovratna disfunkcija sfinktera.
Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg
Ispitna pitanja:
1.7. Segmentarni aparat kičmene moždine: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja.
1.8. Putovi kičmene moždine: simptomi oštećenja.
1.9. Cervikalno zadebljanje kičmene moždine: anatomija, fiziologija, simptomi.
1.10. Sindromi lezije promjera kičmene moždine (sindrom poprečnog mijelitisa, Brown-Séquard).
1.11. Lumbalno zadebljanje, kičmeni konus, cauda equina: anatomija, fiziologija, simptomi lezije.
1.12. Medulla oblongata: anatomija, fiziologija, simptomi oštećenja kaudalne grupe (IX, X, XII parovi kranijalnih živaca). Bulbarna i pseudobulbarna paraliza.
1.15. Kortikalna inervacija motornih jezgara kranijalnih živaca. Simptomi poraza.
Praktične vještine:
1. Uzimanje anamneze kod pacijenata sa bolestima nervnog sistema.
4. Proučavanje funkcije kranijalnih živaca
Anatomske i fiziološke osobine kičmene moždine
Kičmena moždina anatomski je to cilindrična vrpca smještena u kičmenom kanalu, duga 42-46 cm (kod odrasle osobe).
1. Građa kičmene moždine (na različitim nivoima)
Struktura kičmene moždine temelji se na segmentalni princip (31-32 segmenta): cervikalni (C1-C8), torakalni (Th1-Th12), lumbalni (L1-L5), sakralni (S1-S5) i kokcigealni (Co1-Co2). Zadebljanje kičmene moždine: cervikalni(C5-Th2, pruža inervaciju gornjih udova) i lumbalni (L1 (2) -S1 (2), pruža inervaciju donjih ekstremiteta). U vezi sa posebnom funkcionalnom ulogom (mjesto segmentnog centra za regulaciju funkcije karličnih organa - vidi lekciju br. 2.) kornet (S3-Co2).
Zbog osobenosti ontogeneze, kičmena moždina odrasle osobe završava se na nivou LII kralješka, ispod ovog nivoa, formiraju se korijeni konjski rep(korijeni segmenta L2-S5) .
Odnos segmenata kičmene moždine i kralješaka ( skeletotopija): C1-C8 \u003d C Ja-C Vii, Th1-Th12 \u003d Th I -Th X, L1-L5 \u003d Th XI -Th XII, S5-Co2 \u003d L I -L II.
- Korijenske izlazne točke: C1-C7 - iznad istoimenog kralješka, C8 - pod C VII, Th1-Co1 - pod istoimenim kralješkom.
- Svaki segment kičmena moždina ima dva para prednjeg (motornog) i stražnjeg (senzornog) korijena. Svaki leđni korijen kičmene moždine sadrži kičmeni ganglij. Prednji i stražnji korijeni svake bočne strane stapaju se da čine kičmeni živac.
2. Građa kičmene moždine (presjek)
- Siva tvar CM: nalazi se u središtu kičmene moždine i podsjeća na leptira. Desna i lijeva polovica sive materije kičmene moždine međusobno su povezane tankim prevlakom (srednja međuprodukt), u čijem se središtu nalazi otvor središnjeg kanala kičmene moždine. Histološki se razlikuju sljedeći slojevi: 1 - rubni; 2-3 - želatinozna supstanca; 4-6 - vlastita jezgra stražnjih rogova; 7-8 - nukleus intermedius; 9 - motorički motoneuroni prednjih rogova.
1) stražnji rogovi (stupci) CM: tela II neurona puteva površinske osetljivosti i cerebelarni sistem propriocepcije
2) bočni rogovi (stupci) CM: segmentni autonomni eferentni neuroni - simpatički (C8-L3) i parasimpatički (S2-S4) nervni sistem.
3) prednji rogovi (stubovi) CM: ćelije motornih (alfa-veliki motorni neuroni, Renshaw-ove inhibitorne ćelije) i ekstrapiramidalni (alfa-mali motorni neuroni, gama neuroni) sistema.
- CM bijela tvar: smještene na periferiji kičmene moždine, ovdje su mijelinizirana vlakna koja povezuju segmente leđne moždine jedni s drugima i sa centrima mozga. U bijeloj materiji kičmene moždine razlikuju se stražnja, prednja i bočna vrpca.
1) CM zadnji kablovi: sadrže uzlazno provodnici duboke osetljivosti - medijalno (fasc.gracilis, mršav, Gaulle, od donjih udova) i bočno (fasc.cuneatus, klinast, Burdaha, od gornjih udova).
2) CM bočni kablovi: sadrže nizvodno: 1) piramidalni (bočni kortikalno-kičmeni put), 2) crveno-nuklearno-kičmeni (dorsolateralni ekstrapiramidalni sistem); i uzlazne staze: 1) kičmeni mali mozak (duž bočnog ruba bočnih užeta) - prednji (Goversa) i stražnji (Fleksiga), 2) lateralni spinotalamik (lateralno - temperatura, medijalno - bol).
3) CM prednji kablovi: sadrže nizvodno:1) prednji piramidalni (gomila Turaka, neprekriženo), 2) vestibulospinalni (ventromedijalni ekstrapiramidalni sistem), 3) retikulospinalni (ventromedijalni ekstrapiramidalni sistem) ; 4) maslinasto-spinalna , 5) tegmentalno-kičmeni ; i uzlazne staze: 1) prednji spinotalamički (bočni - dodir, medijalni - pritisak), 2) dorsal-olivary (proprioceptivni, prema donjoj maslini), 3) leđni (proprioceptivni, učetverostručeni).
Sindromi ozljede kičmene moždine
1. Sindromi SM lezije (poprečno):
- prednji rog - 1) periferna paraliza mišića ovog segmenta (smanjenje snage, irefleksija (prekid eferentne veze), itonia (prekid gama petlje), imišićni trofej) + 2) fascikularno trzanje;
- zadnja sirena - 1) disocirani poremećaj osetljivosti (gubitak površinskog uz održavanje dubokog) na strani lezije u zoni segmenta ("polu jakna") + 2) arefleksija (prekid aferentne veze);
- bočni rog - 1) kršenje znojenja, pilomotornih, vazomotornih i trofičnih poremećaja u zoni segmenta;
- prednja siva komisura - 1) disocirani poremećaj osjetljivosti (gubitak površinskog uz održavanje dubokog) s obje strane u području segmenta ("jakna");
- zadnji kablovi- 1) gubitak duboke osetljivosti (držanje tela, kretanje, vibracije) ipsilateralno + 2) osetljiva ipsilateralna ataksija;
- bočni kanapi - 1) centralna pareza ipsilateralno (sa obostranim lezijama - disfunkcija karličnih organa u centralnom tipu) + 2) kršenje temperature i osetljivosti na bol kod provodnog tipa kontralateralno (2 segmenta ispod gornje granice fokusa - ukrštanje se vrši na nivou 2 segmenta);
- prednja kičmena arterija (Preobrazhensky) - oštećenje prednjih 2/3 kičmene moždine;
- pola poraza SM (Brown-Séquara) - 1) ipsilateralno na nivou segmenta, kontralateralno - 2-3 segmenta niže u vodiču, 2) ipsilateralno od nivoa lezije, 3) periferna pareza ipsilateralno na nivou segmenta, centralna parezaipsilateralno ispod nivoa lezije, 4) trofički poremećaji ipsilateralno na nivou segmenta.
- kompletna poprečna lezija CM: 1) gubitak površinske osjetljivosti od nivoa poraza, 2) gubitak duboke osjetljivosti od nivoa poraza, 3) periferna pareza na nivou segmenta, centralna parezaispod nivoa lezije, 4) vegetativni poremećaji
2. Sindromi potpune poprečne lezije SM na različitim nivoima (Ged-Riddoch, u dužini):
- kraniospinalni:
1) osjetljivo područje:i) anestezija s obje strane u kaudalnim zonama Zelder-a, na potiljku, rukama, tijelu i nogama, b) bol i parestezija u potiljku;
2) motorička sfera: a) centralna tetrapareza, b) poremećaji disanja (dijafragma);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: bernard-Hornerov sindrom (oštećenje silazne simpatičke staze iz hipotalamusa (tijelo I)) - vegetativna ptoza (sužavanje palpebralne pukotine), mioza, enoftalmus;
5) poraz kaudalna kranijalna nervna grupa;
6) intrakranijalna hipertenzija.
- gornji cervikalni segmenti (C2-C4):
1) osjetljivo područje: s obje strane na potiljku, rukama, tijelom i nogama;
2) motorička sfera: a) tetrapareza (VK-miješano, NK-centralno), b) poremećaji disanja (paraliza dijafragme) ili štucanje (C4);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: bernard-Hornerov sindrom (poraz puta od hipotalamusa);
- zadebljanje cerviksa (C5-Th1):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnika s obje strane na rukama, tijelu i nogama;
2) motorička sfera: tetrapareza (VK-periferna, NK-centralna);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: i) bernard-Hornerov sindrom (lezija ciliospinalnog centra - bočni rogovi C8-Th1, tijelo II simpatični put); b) vegetativni poremećaji na VK,
- torakalni (Th2-Th12):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnika s obje strane na tijelu i nogama;
2) motorička sfera: centralna inferiorna parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: i) vegetativni poremećaji na VK, b) kardialgija (Th5).
- lumbalno zadebljanje (L1-S2):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnika s obje strane na nogama (paraanestezija) i u perianalnoj regiji;
2) motorička sfera: periferna inferiorna parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: vegetativni poremećaji na NK.
- epikon (L4-S2):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnika s obje strane u perianalnoj regiji i na stražnjoj strani bedra, potkoljenice;
2) motorička sfera: periferna pareza stopala (gubitak Ahilovog refleksa);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera: vegetativni poremećaji na NK.
- kornet (S3-Co2):
1) osjetljivo područje:anestezija u perianalnoj regiji s obje strane;
2) motorička sfera: periferna pareza mišići perineuma;
3) periferni karlični poremećaji (inkontinencija, paradoksalna ischuria);
4) vegetativna sfera: vegetativni poremećaji funkcije karličnih organa.
- cauda equina (korijeniL2-S5):
1) osjetljivo područje:a) SINDROM BOLA U SEDLU I NOGAMA, b) asimetrična anestezija u sedlu i nogama s obje strane;
2) motorička sfera: periferna pareza mišići NK i perineuma (L2-S5);
3) periferni karlični poremećaji (inkontinencija).
3. Sindromi CM kompresijske lezije:
- intramedularni:1) češće u području zadebljanja, 2) brzo napreduje, 3) silazni tip protoka.
- ekstramedularno:1) češće u torakalnoj regiji ili cauda equina, 2) polako napreduje, 3) uzlazni tip protoka, 4) blok protoka likvora, 5) promjene u cerebrospinalnoj tečnosti (ksantohromija, disocijacija proteinskih ćelija), 6) promjene u kičmi (destrukcija, pozitivan simptom zvona ).
Pregled moždanog stabla
1. Strukturna podjela moždanog stabla:
- vertikalno:
1) produžena moždina;
2) most varoliev;
3) srednji mozak.
- vodoravno:
1) baza (osnova): silazni putevi (kortikospinalni, kortikobulbarni, kortikopontin)
2) guma (tegmentum):
1) uzlazni putevi (leđa i bulbotalamus, putevi duboke osjetljivosti, medijalna petlja, bočna petlja),
2) jezgra kranijalnih živaca,
3) retikularna formacija,
4) određene formacije.
3) krov (tectum): specifične formacije.
2. Karakteristike građe kranijalnih nervnih sistema (izvor u ontogeniji):
- Prednji somiti:
1) aferentni dio - vidni živac (II),
2) eferentni dio - okulomotorni živac (III),
3) vegetativni (parasimpatički) dio - jezgre Yakubovich-a + ciliarni ganglion.
- Gill somites(1 - čeljust, 2 - lica, 3 - glosofaringealna, 4 - vagus):
1) aferentni dio - gornji i donji vilični živac, očni živac (V grane),
2) eferentni dio - živac donje vilice (grana V), facijalni živac (VII), glosofaringealni živac (IX),
3) vegetativni (parasimpatički) dio - pljuvačka i leđna jezgra + pterigopalatin, submandibular, ušne ganglije, vagusne ganglije.
3. Dijagram motoričkog puta kranijalnih živaca
- donji dio prednje centralne vijuge moždana kora (tijelo I) - tractus corticonuclearis - krst direktno iznad motornih jezgara ( 1.5 osnovno pravilo):
1) do jezgara 3,4,5,6,9,10,11 parova kranijalnih živaca, kortikuklearni put čini nepotpuni presjek (bilateralna inervacija)
2) do jezgara 7 (donji dio) i 12 parova kranijalnih živaca, kortikuklearni put čini potpunu raskrsnicu (pravilo od 1,5 jezgre)
- trunk core mozak (tijelo II) - motorički dio kranijalnog živca - prugasti mišići.
4. Dijagram osjetljivog puta kranijalnih živaca
Ekstro- ili proprioceptor - kranijalni živac;
- kranijalni čvor (tijelo I) - osjetljivi dio kranijalnog živca;
Senzorna jezgra moždanog debla homolateralno (tijelo II) - krst kontralateralno (direktno iznad jezgre) - osjetljivi trakt kao dio medijalne petlje;
- ventrolateralna jezgra talamusa (tijelo III) - talamokortikalni put - kroz zadnju trećinu stražnje noge unutrašnje kapsule - blistava krunica (corona radiata);
- donji dijelovi stražnje centralne vijuge i gornja tjemena regija.
Stablo mozga: etiološki faktori oštećenja
1. Bolesti koje se javljaju kod selektivnog oštećenja sive materije trupa (jezgre kranijalnih živaca):
- polioencefalitis(VII, IX, X, XI, XII): poliomijelitis, polio-slične bolesti (Coxsackie, Ekho), groznica zapadnog Nila,
- neurodegenerativne bolesti:bolest motornog neurona (progresivna bulbarna paraliza)
Fazio-Londeov sindrom (VII, VI, IV, III), Kennedyjeva amiotrofija kičme
2. Bolesti koje se javljaju kod selektivnog oštećenja bijele materije trupa:
- autoimune bolesti: multipla skleroza,
- dismetaboličke bolesti:centralna pontinska mijelinoliza
- nasledne bolesti i sindromi:nasljedna spastična paraplegija, spinocerebelarna atrofija
3. Bolesti koje se javljaju kod lezija bijele i sive mase trupa:
Poremećaji cerebralne cirkulacije
Upalne bolesti: OREM
Tumori
Anatomske i fiziološke osobine produžene moždine
Medulla u usnoj regiji graniči se s ponovima mozga (cerebelarni pontinski ugao), a u kaudalnom dijelu kičmene moždine (uvjetni donji rub duguljaste medule presjek je piramida, mjesto izlaska korijena C1, gornja ivica prvog segmenta kičmene moždine). U sredini trbušnog dijela smješten je glavni žlijeb, gdje prolazi a.basilaris, leđni dio je dno IV komore (donji dio romboidne jame).
1. Komponente:
- baza (osnova) - put piramide (piramide) i niže masline;
- guma (tegmentum):
1) uzlazni putevi: spinotalamički trakti; putevi duboke osjetljivosti -\u003e jezgre Galije (nucl.gracilis) i Burdakh (nucl.cuneatus) -\u003e medijalna petlja,
2) kranijalnih nervnih jezgara (IX-XII),
3) retikularna formacija (vazomotorni, respiratorni, centar za gutanje, centar za regulaciju mišićnog tonusa, centar za spavanje [sinhronizacija moždane aktivnosti - hipnogeni efekat]);
- krov (tectum) - ne ističe se (stražnje cerebralno jedro).
2. Kranijalni živci
- XII par - N.Hipoglossus
1) zrnaXII parovi i funkcija:
Motor - nucl.nn.hipoglossi (tijelo II - mišići jezika)
2) Izlaziz mozga- ventromedijalni žlijeb (između masline i piramide),
3) Izlaziz lobanje - canalis nn.hypoglossi
4) sindromi prolapsa:
- supranuklearni tip (tijelo i akson prvog neurona) - odstupanje u suprotnom smjeru od fokusa, dizartrija (centralna paraliza);
- nuklearni tip (tijelo II neurona) - odstupanje prema fokusu, dizartrija, atrofija jezika, fascikulacije (periferna paraliza);
- root tip (akson II neurona) - odstupanje prema fokusu, dizartrija, atrofija jezika (periferna paraliza);
6) Metode istraživanja:
- prigovori:dizartrija,
- status:1) položaj jezika u usnoj šupljini i 2) pri izbočenju, 3) prisustvo atrofije (hipotrofije) i fibrilarnog trzanja u mišićima jezika
- XI par - N.Accessorius
1) Zrnca XI parovi i funkcija:
Motor - nucl.nn.accessorii (tijelo II - trapezni i sternokleidomastoidni mišići)
2) Izlaziz mozga
3) Izlaziz lobanje - od lubanje - za.jugulare.
4) sindromi prolapsa:
- nuklearna(tijelo drugog neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, poteškoće okretanja glave u suprotnom smjeru od fokusa, spuštanje ramena (u slučaju obostranog oštećenja - "spuštena" glava), fascikulacije u ovim mišićima (periferna paraliza);
- root tip (akson drugog neurona) - nemogućnost podizanja ruke iznad horizontale, poteškoće okretanja glave u suprotnom smjeru od fokusa, spuštanje ramena (periferna paraliza);
5) Sindromi iritacije:
- motorni dio- napadi kloničnih napadaja i kimanja glavom (salaamova konvulzija), spastični tortikolis
6) Metode istraživanja:
- prigovori:kršenje pokreta glave i ruku,
- status:1) položaj ramena, lopatica i glave u stanju mirovanja i 2) kretanje, 3) napetost sternokleidomastoidnih i trapezijskih mišića.
- X par - N.Vagus
1) zrnaX parova i funkcija:
Osjetljiv - nucl.solitarius (tijelo II za okusnu osjetljivost - epiglotis), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od hemo- i baroreceptora)
Vegetativni - nucl.salivatorius inferior (parotidna pljuvačna žlijezda), nucl.dorsalis nn.vagi (unutrašnji organi)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni žlijeb (leđni prema maslini),
3) Izlaziz lobanje - for.jugulare (formira 2 ganglija - gornji (posebna osjetljivost) i donji (okus, peritoneum)).
4) sindromi prolapsa:
- nuklearna(tijelo neurona II) i korijenski tip (akson II neurona) - disfagija, disfonija, smanjeni faringealni refleks, anestezija ždrijela, dušnik, suha usta, tahikardija, gastrointestinalna disfunkcija
- neuropatija povratnog grkljanskog živca(disfonija)
5) sindromi iritacije:
- vegetativni dio- napadi srčanih aritmija, bronhospazma, laringospazma, pilorospazma itd.
- neuralgija gornjeg grkljanskog živca: 1) napadi intenzivnog, kratkotrajnog bola u grkljanu i kašlja + 2) zona okidača ispod štitaste hrskavice (zona hiperestezije, dodirivanje koje izaziva napad bola)
- IX par - N. Glossopharingeus
1) zrnaIX parovi i funkcija:
Motor - nucl.ambiguus (tijelo II - mišići ždrijela i grkljana)
Osjetljiv - nucl.solitarius (tijelo II za okusnu osjetljivost - zadnja 1/3 jezika), nucl. alae cinerea (tijelo II za interoceptivnu osjetljivost - od kemoterapije i baroreceptora)
Vegetativni - nucl.salivatorius inferior (parotidna pljuvačna žlijezda)
2) Izlaziz mozga- ventrolateralni žlijeb (leđni prema maslini),
3) Izlaziz lobanje - for.jugulare (tvori 2 ganglija - gornji - (posebna osjetljivost) i donji (okus).
4) sindromi prolapsa:
- nuklearna(oštećenje tijela II neurona) i korijenski tip (oštećenje aksona II neurona) - disfagija, disfonija, smanjeni faringealni refleks, faringealna anestezija, ageuzija stražnje 1/3 jezika, suha usta
5) sindromi iritacije:
- osjetljivi dio- glosofaringealna neuralgija- 1) napadi intenzivnog, kratkotrajnog bola u ždrijelu, jeziku, krajniku, vanjskom slušnom kanalu + 2) okidačke zone (zone hiperestezije, dodirivanje koje izaziva napad bola)
6) Metode istraživanja:
- prigovori: 1) bol i parestezija u ždrijelu, 2) gubitak ukusa, 3) oslabljena fonacija, artikulacija, gutanje,
- status:1) Položaj i pokretljivost mekog nepca i uvule (uvula) u stanju mirovanja i 2) prilikom izgovaranja zvukova, 3) gutanja, 4) artikulacije, 5) salivacije, 6) osetljivosti na ukus, 7) ždrijelnog refleksa.
Sindromi produljene medule
1. Naizmjenični sindromi - jednostrana fokalna lezija polovine moždanog stabla na različitim nivoima sa homolateralnom disfunkcijom kranijalnih živaca i poremećajima kontralateralne provodljivosti.
- Jacksonov sindrom (ograničena lezija u osnovi produžene moždine:
1) korijen (unutarnji put od jezgre)XII nerv:
2) put piramide:
- Dorsolateralni sindrom lezije (lezija stražnje donje cerebelarne arterije,gornja, srednja, donja medularna, kičmena arterija ) - Wallenberg-Zakharchenko:
1) osetljive jezgreV živac - homolateralni poremećaj površinske osjetljivosti na polovini lica
2) dvostruko jezgro i stazeIX iX živci -homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnice sa oštećenim gutanjem i fonacijom
3) jednožilni -homolateralni poremećaj (gubitak) ukusne osetljivosti
4) vlakna simpatičkog centra -homolateralni Bernard-Hornerov sindrom
5) donja cerebelarna noga - homolateralna hemijataksija ekstremiteta
6) vestibularne jezgre -nistagmus, vrtoglavica, mučnina, povraćanje
7) spinotalamički put: kontralateralna površinska hemianestezija
- Sindrom medijalne lezije (okluzija kičmene arterije) - Dejerine:
1) jezgroXII nerv: homolateralna mlitava pareza jezika;
2) donja maslina: homolateralni mioklonus mekog nepca
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
4) medijalna petlja: kontralateralno smanjenje duboke osetljivosti.
- Avellisov sindrom
1) dvojezgreni:
2) put piramide: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Schmidtov sindrom (poraz u području motornih jezgara IX-XI parova kranijalnih živaca).
1) dvojezgreni: homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnice sa oštećenim gutanjem i fonacijom;
2) jezgroXI nerv:
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Topia sindrom (poraz u području jezgara XI i XII živca):
1) jezgroXI nerv: homolateralna pareza trapeznog mišića
2) jezgroXII nerv: homolateralna mlitava pareza jezika;
3) piramidalni put: kontralateralna spastična hemiplegija.
- Walensteinov sindrom (lezija u jezgru ambiguusa):
1) dvožilni -
2) spinotalamički trakt -kontralateralna površinska hemianestezija.
- Glickov sindrom (veliko oštećenje različitih dijelova moždanog stabla):
1) vizuelni centri - homolateralni gubitak vida (ambliopija, amauroza)
2) jezgroVII nerv - homolateralna pareza i grč mišića lica,
3) osetljive jezgreV živac -homolateralni bol u supraorbitalnoj regiji
4) dvožilni -homolateralna pareza mišića mekog nepca i glasnice sa oštećenim gutanjem i fonacijom,
5) put piramide: kontralateralna spastična hemiplegija.
2. Bulbarni i pseudobulbarni sindromi
- Bulbar sindrom- periferna paraliza nastaje kada su oštećene jezgre IX, X, XII parova kranijalnih živaca:
1) smanjenje mišićne snage ( dizartrija, dislažni, dis
2) smanjeni faringealni refleks,
3) atrofija jezika, mišića grkljana i mekog nepca, reakcija degeneracije u mišićima jezika prema ENMG.
4) fibrilarno i fascikularno trzanje (posebno u mišićima jezika),
- Pseudobulbar sindrom- centralna paraliza, sa obostranim oštećenjem kortikonuklearnih puteva do jezgara IX, X, XII parova kranijalnih živaca:
1) smanjenje mišićne snage ( dizartrija, dislažni, disfagija, gušenje pri jelu, ulijevanje tečne hrane kroz nos, nasolalia),
2) očuvanje (revitalizacija?) Faringealnog refleksa,
3) refleksi oralnog automatizma.
4) nasilni smijeh i plač.
prednji rog- 1) periferna paraliza mišića ovog segmenta (smanjenje snage, irefleksija (prekid eferentne veze), itonia (prekid gama petlje), imišićni trofej) + 2) fascikularno trzanje;
zadnja sirena- 1) disocirani poremećaj osetljivosti (gubitak površinskog uz održavanje dubokog) na strani lezije u zoni segmenta („polu jakna“) + 2) arefleksija (prekid aferentne veze);
bočni rog- 1) kršenje znojenja, pilomotornih, vazomotornih i trofičnih poremećaja u zoni segmenta;
prednja siva komisura- 1) disocirani poremećaj osjetljivosti (gubitak površinskog, uz zadržavanje dubokog) s obje strane u zoni segmenta ("jakna");
zadnji kablovi- 1) gubitak duboke osetljivosti (držanje tela, kretanje, vibracije) ipsilateralno + 2) osetljiva ipsilateralna ataksija;
bočni kanapi- 1) centralna pareza ipsilateralno (sa obostranim lezijama - disfunkcija karličnih organa prema centralnom tipu) + 2) kršenje temperature i osjetljivosti na bol prema konduktivnom tipu kontralateralno (2 segmenta ispod gornje granice fokusa - ukrštanje se vrši na nivou 2 segmenta);
prednja kičmena arterija (Preobrazhensky)- oštećenje prednjih 2/3 kičmene moždine;
pola poraza SM (Brown-Séquara)– 1)gubitak površinske osjetljivostiipsilateralno na nivou segmenta, kontralateralno - 2-3 segmenta niže u vodiču, 2) gubitak duboke osjetljivostiipsilateralno od nivoa lezije, 3) periferna parezaipsilateralno na nivou segmenta, centralna parezaipsilateralno ispod nivoa lezije, 4) trofički poremećajiipsilateralno na nivou segmenta.
kompletna poprečna lezija CM: 1)gubitak površinske osjetljivostiod nivoa poraza, 2) gubitak duboke osjetljivostiod nivoa poraza, 3) periferna parezana nivou segmenta, centralna parezaispod nivoa lezije, 4) vegetativni poremećaji
2. Sindromi kompletne poprečne lezije, cm na različitim nivoima (Ged-Riddoch, dužine):
kraniospinalni:
1) osjetljivo područje:i) s obje strane u kaudalnim zonama Zelder-a, na potiljku, rukama, tijelu i nogama, b) bol i parestezijau potiljku;
2) motorička sfera: a) centralni tetrapareza, b) poremećaji disanja(dijafragma);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:bernard-Hornerov sindrom(oštećenje silazne simpatičke staze iz hipotalamusa (tijelo I)) - vegetativna ptoza (sužavanje palpebralne pukotine), mioza, enoftalmus;
5) poraz kaudalna kranijalna nervna grupa;
6) intrakranijalna hipertenzija.
gornji cervikalni segmenti(C2- C4) :
1) osjetljivo područje:provodna anestezija za kičmenu varijantus obje strane na potiljku, rukama, tijelom i nogama;
2) motorička sfera: i) tetrapareza(VK-mješovito, NK-centralno), b) poremećaji disanja(paraliza dijafragme) ili štucanje (C4);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:bernard-Hornerov sindrom(poraz puta od hipotalamusa);
zadebljanje cerviksa(C5- Th1) :
1) osjetljivo područje:s obje strane na rukama, tijelu i nogama;
2) motorička sfera: tetrapareza (VK-periferna, NK-centralna);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:i) bernard-Hornerov sindrom (lezija ciliospinalnog centra - bočni rogovi C8-Th1, tijeloII simpatični put); b) vegetativni poremećajina VK,
torakalni(Th2- Th12):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnikas obje strane na tijelu i nogama;
2) motorička sfera:centralna inferiorna parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:i) vegetativni poremećajina VK, b) kardialgija (Th5).
lumbalno zadebljanje(L1- S2):
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnikas obje strane na nogama (paraanestezija) i u perianalnoj regiji;
2) motorička sfera:periferna inferiorna parapareza;
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:vegetativni poremećajina NK.
epikon(L4- S2) :
1) osjetljivo područje:kičmenom varijantom tipa provodnikas obje strane u perianalnoj regiji i na stražnjoj strani bedra, potkoljenice;
2) motorička sfera:periferna pareza stopala(gubitak Ahilovog refleksa);
3) centralni karlični poremećaji;
4) vegetativna sfera:vegetativni poremećajina NK.
kornet(S3- Co2) :
1) osjetljivo područje:anestezijau perianalnoj regiji s obje strane;
2) motorička sfera:periferna parezamišići perineuma;
3) periferni karlični poremećaji(inkontinencija, paradoksalna ischuria);
4) vegetativna sfera:vegetativni poremećajifunkcije karličnih organa.
cauda equina (korijeniL2- S5):
1) osjetljivo područje:a) SINDROM BOLA U PODRUČJU SEDLA I NOGA, b) asimetričan anestezijau predjelu sedla i nogu s obje strane;
2) motorička sfera:periferna parezamišići NK i perineuma (L2-S5);
3) periferni karlični poremećaji(inkontinencija).
gornji cervikalni segmenti (Cl - CV) : spastična tetraplegija sternokleidomastoida, trapeznih mišića (XI par) i dijafragme, gubitak svih vrsta osjetljivosti ispod nivoa lezije, oštećeno mokrenje i centralna defekacija. Uništavanjem Ci segmenta otkriva se disocirana anestezija na licu u zadnjim dermatomima Zelder-a (isključivanje donjih dijelova jezgre trigeminalnog živca).
zadebljanje cerviksa (CVl - Tl) : periferna paraliza donjih ekstremiteta, gubitak svih vrsta osjetljivosti s nivoa zahvaćenog segmenta, disfunkcija karličnih organa u centralnom tipu, bilateralni Claude Bernard-Horner sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus).
torakalni segmenti (Tl - TXll): spastična donja paraplegija, gubitak svih vrsta osetljivosti ispod nivoa lezije, centralna disfunkcija karličnih organa, izraženi vegetativno-trofični poremećaji u donjoj polovici trupa i donjih ekstremiteta.
lumbalno zadebljanje (Ll-Sll): mlitava donja paraplegija, paraanestezija na donjim ekstremitetima i u perinealnoj regiji, disfunkcija centralnih karličnih organa.
segmenti epikona kičmene moždine (LlV-Sll): simetrična periferna paraliza miotoma Liv - Sp (mišići stražnje grupe bedara, mišići potkoljenice, stopala i glutealni mišići sa gubitkom Ahilovih refleksa); paraanestezija svih vrsta osjetljivosti na nogama, stopalima, zadnjici i međici, zadržavanje urina i izmeta.
Sindrom lezije segmenta kičmenog konusa: anestezija u anogenitalnoj zoni (sedlasta anestezija), gubitak analnog refleksa, periferna disfunkcija karličnih organa (urinarna inkontinencija, fekalna inkontinencija), trofični poremećaji u sakralnoj regiji.
Dakle, ako je zahvaćen cijeli promjer kičmene moždine na bilo kojoj razini, kriteriji za topikalnu dijagnozu su prevalencija spastične paralize (donja paraplegija ili tetraplegija), gornja granica poremećaja osjetljivosti (bol, temperatura). Posebno je informativno (u dijagnostičkom smislu) prisustvo segmentalnih poremećaja pokreta (mlitava pareza mišića koji čine miotom, segmentna anestezija, segmentni autonomni poremećaji). Donja granica patološkog fokusa u leđnoj moždini određena je stanjem funkcije segmentnog aparata leđne moždine (prisustvo dubokih refleksa, stanje trofičnosti mišića i vegetativno-vaskularne potpore, nivo izazivanja simptoma kičmenog automatizma itd.).
34. Putovi i segmentni aparati kičmene moždine u presjeku: sastav stražnje, bočne, prednje moždine kičmene moždine, siva materija leđne moždine.
c vrhunac - naib drevni odjel NS, u organizaciji koja je zadržala obilježja segmentne strukture. pogled na cijev, nejednake debljine, stisnute u anteroposteriornom smjeru. Zatvoren je u kičmeni kanal i okružen membranama između kojih cirkulira likvor. Duljina kod odraslih osoba iznosi 43 cm. Na razini foramen magnum-a prelazi u mozak i završava na razini 2-3 lumbalna kralješka. Težina - od 34 do 38 grama \u003d 2% mase mozga. Na prednjoj strani preko sredine je dubok prednja srednja pukotina , na stražnjoj površini - srednji sulkus ... Na bočnoj površini svake strane prolaze prednje i stražnje bočne brazde ... Oni odgovaraju izlaznim lokacijama prednji i stražnji korijeni kičmenih živaca .Prednja kičma sastoji se od procesa motornih (motoričkih, eferentnih, centrifugalnih) nervnih ćelija smještenih u prednjem rogu kičmene moždine. Leđna kičma , osetljive (aferentne, centripetalne), predstavljene skupom centralnih procesa osetljivih pseudo-unipolarnih ćelija koje prodiru u kičmenu moždinu, čija tela čine kičmeni ganglion (ganglion).
Kičmena moždina sastoji se od 31 para segmenata (8 cervikalnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, 5 sakralnih i 1 kokcigealni). Zbog osobitosti razvoja kičmene moždine u odraslih osoba završava na nivou I-II lumbalnog kralješka,
Debljina nije ista. Postoje u cervikalnom i lumbalnom dijelu zadebljanje cerviksa i lumbosakrala... Ova zadebljanja su uzrokovana povećanjem broja živčanih elemenata koji su uključeni u inervaciju gornjih i donjih ekstremiteta. Pored toga, kičmena moždina ima zavoje u sagitalnoj ravni koji odgovaraju cervikalnoj lordoza i dojke kifoza kičmeni stub.
Unutrašnja struktura kičmene moždine. Centralni položaj kičmene moždine je kičmeni kanal. Oko njega se nalazi siva tvar... Na presjecima ima karakterističan oblik leptira.
Sivu materiju uglavnom predstavljaju nervne ćelije koje tvore jezgre koje se stapaju u prednji, bočni i stražnji stupac sive tvari. Na poprečnim presjecima izbočine sive tvari često se nazivaju rogovima. IN prednji rogovi nalaze se motorni neuroni, u straga - osjetljivi neuroni i bočno - neuroni koji čine centre simpatičkog nervnog sistema.
oblici supstance kičmene moždinesegmentalni aparat kičmene moždine . Njegova glavna funkcija je provođenje urođenih refleksa kao odgovor na iritaciju (unutarnju ili vanjsku). Morfološka osnova refleksa je refleksni luk, predstavljen lancem neurona koji pružaju percepciju iritacije, transformaciju energije iritacije u živčani impuls, provođenje nervnog impulsa do nervnih centara, obradu primljenih informacija i provedbu odgovora. Ovisno o složenosti refleksnog čina, razlikuju se jednostavni i složeni refleksni lukovi.
U jednostavnom refleksnom luku postoje 3 veze: aferentna, interkalarna (asocijativna) i eferentna
Vani okružuje siva tvar kičmene moždine bijela materija... Nastaju uglavnom od mijeliniziranih nervnih vlakana. Dodijeliti prednja, bočna i stražnja vrpca bijele materije.
Prednja vrpca nalazi se između prednje srednje pukotine i medijalne površine prednjeg roga. Side - između bočnih površina prednjeg i stražnjeg roga. Stražnji - između srednjeg žlijeba i medijalne površine stražnjeg roga. Svaka se vrpca sastoji od velikog broja snopova nervnih vlakana, koji se prema zajedničkom pravcu i funkcionalnom značaju kombiniraju u živčane puteve (puteve). Nervni trakt - Ovo je skup živčanih vlakana koja imaju isti smjer i osiguravaju prijenos živčanih impulsa iste funkcije.
Trakti kičmene moždine:
Propriospinalni put nalaze se unutar kičmene moždine, prolaze na granici bijele i sive tvari. Asocijativnipropriospinalni i povezuju neurone jednog ili različitih segmenata kičmene moždine jedne polovine tijela. komissuralni vlakna koja povezuju funkcionalno homogena simetrična i asimetrična područja različitih strana kičmene moždine.
Supraspinalna provodljivost putevi prelaze kičmenu moždinu i pružaju njezinu vezu sa strukturama mozga. Dijele se na uzlazne (spino-cerebralne) i silazne (cerebro-spinalne).