Змінити психіки при соматичних хворобах. Соматичні розлади і порушення фізіологічних функцій як прояв психічної патології соматичні та психічні захворювання
При соматичних захворюваннях в залежності від тяжкості, тривалості і характеру хвороби можуть спостерігатися різні психічні порушення, які виражаються різними симптомами. При соматичних захворюваннях зміна психічної діяльності виражається найбільш часто невротичними симптомами. При великий виразності інтоксикації і гостроті розвитку хвороби можливі соматогенні психози, що супроводжуються станами зміненої свідомості. У ряді випадків соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет) призводять до виникнення психоорганічного розладів. Тривале соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками перебувати в стаціонарі, «особливе становище хворого» в ряді випадків призводять до змін особистості у вигляді патологічного розвитку, при якому виникають риси характеру, раніше не властиві цій людині. Зміни характеру у цих хворих можуть перешкоджати або ускладнювати лікування, приводити їх до інвалідності, створювати конфлікти в лікувальних установах, викликати негативне ставлення оточуючих до цих хворих. Лікар повинен вміти розпізнати ці болючі зміни психіки, передбачити і передбачити їх виникнення, лікарськими методами і шляхом проведення психотерапевтичних бесід пом'якшити їх прояви.
Залежно від особливостей психічних порушень при соматичних захворюваннях будується бесіда лікаря з хворими, поведінка медичного персоналу і вся тактика медичних заходів. При наростаючою інтоксикації у хворих порушуються сон і апетит, з'являються дратівливість, підвищена уразливість і плаксивість. Сон у таких хворих стає поверхневим - вони легко прокидаються, шуми, світло, розмови, дотик одягу стають неприємними. Іноді при безсонні з'являються напливи спогадів, також заважають хворому заснути. Хворі стають тривожними, відчувають страхи, часто просять не гасити вночі світло або посидіти біля них. Чи не кожен хворий може сказати лікареві, що вночі відчував страх через помилкового сорому перед психічним розладом або небажання виглядати боягузом.
Звичні шуми робляться нестерпними, світло від ліхтаря з вулиці - дратівливим. Лікар повинен зрозуміти хворого в такому його стані, уважно поставитися до його скарг і по можливості усунути подразники, помістити його в більш тиху палату, на більш зручне місце. На тлі астенічних симптомів (дратівлива слабкість) іноді з'являються нав'язливі страхи за своє здоров'я або не властиві раніше істеричні реакції. Лікар завжди повинен пам'ятати, що істерична реакція - це хворобливий прояв і ставитися до неї необхідно як до хвороби.
Деякі психосоматичні захворювання супроводжуються депресивним станом; це один із проявів таких захворювань, як спастичний виразковий коліт. Такі хворі часто пригнічені, похмурі, малорухливі. Вони відчувають тривогу в ранні передранкові години, розбитість і слабкість, але іноді на тлі цієї пригніченості і млявості у них виникають невластива балакучість і жвавість, коли вони жартують, сміються, веселять оточуючих. Лікарі повинні знати, що подібні стани виникають нерідко, але не ці стани визначають основний фон настрою, а удавана веселість - явище тимчасове. У цьому стані хворі часто порушують запропонований їм режим лікування.
Виникаючі при важких соматичних захворюваннях гострі психотичні розлади, або психози, найчастіше носять характер розлади свідомості у вигляді делірію, оглушення, рідше аменции. Провісниками потьмарення свідомості часто бувають психічні розлади, які виникають при закритих очах (психосенсорні розлади і гипнагогические галюцинації). У зв'язку з цим велике значення має розпитування хворих, особливо при скаргах на безсоння. Слідом за розладами сну, гіпнагогіческіх галюцинаціями може розвинутися делириозное затьмарення свідомості з неправильною поведінкою.
Чи не кожне соматичне захворювання супроводжується психотическими порушеннями. Так, при виразковій хворобі, колітах, гіпертонічної хвороби, серцевої недостатності частіше спостерігаються невротичні розлади і патологічні риси характеру, а при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі можливо і виникнення психозів.
Виразність і якість змін психічної діяльності при соматичних захворюваннях знаходяться в залежності від багатьох причин, і в першу чергу - від природи самого захворювання (чи робить воно прямо або побічно вплив на мозкову діяльність), а також від типу перебігу та гостроти розвитку хвороби. Так, при гострому і бурхливому початку, при наявності вираженої інтоксикації спостерігаються розлади, що досягають потьмарення свідомості, при підгострому або хронічному перебігу частіше відзначаються невротичні симптоми.
На зміну психічної діяльності впливає і етап розвитку соматичної хвороби: якщо в гострому періоді бувають стану зміненої свідомості і невротичні симптоми, то на віддаленому етапі її розвитку можуть спостерігатися зміни характеру, особистості, астенія та психоорганические розлади. На психічну діяльність при соматичних захворюваннях впливають супутні шкідливості. Так, пневмонія або інфаркт міокарда протікають з великими порушеннями психічної діяльності у осіб, що зловживають алкоголем.
Варіанти реакцій хворого на соматичне захворювання
Реакції особистості на соматичну хворобу у ряду хворих можуть носити патологічний характер і виявлятися у вигляді психогенних невротичних, тривожно-депресивних реакцій. У інших хворих ці реакції виражаються психологічно адекватними переживаннями факту хвороби. Нервово-психічні порушення при соматичних захворюваннях звичайно складаються з психічних соматогенних розладів і з реакції особистості на хворобу.
У цій складній структурі психічних порушень вираженість зазначених факторів не рівнозначна. Так, при судинних захворюваннях, особливо при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі, ендокринних захворюваннях, вирішальна роль належить саме соматогенних чинників, при інших захворюваннях - особистісним реакцій (спотворюють операції, дефекти особи, втрата зору).
Реакція особистості на хворобу знаходиться в прямій залежності від багатьох факторів:
Характеру захворювання, гостроти його і темпу розвитку;
Уявлення про це захворювання у самого хворого;
Характеру лікування і психологічної обстановки;
Особистості хворого;
Ставлення до хвороби будинку родичів і товаришів по службі на роботі.
Існують різні варіанти ставлення до хвороби, в основному визначаються особливостями особистості хворого: астенодепрессівний, психастенический, іпохондричний, істеричний і ейфорично-анозогнозіческій.
астенодепрессівнимі реакція
При астенодепрессівнимі варіанті відношення до хвороби спостерігаються емоційна нестійкість, мала витривалість по відношенню до подразників, ослаблення спонукань до діяльності, відчуття розбитості і пригніченості, пригніченості, тривожності. Такий стан сприяє неправильному відношенню до своєї хвороби, сприйняттю в похмурих тонах всіх подій, що зазвичай несприятливо позначається на перебігу хвороби і знижує успіх лікування.
псіхастеніческая реакція
При психастенический варіанті хворий сповнений тривоги, страхів, переконаний в гіршому результаті, чекає тяжких наслідків. Долає лікарів розпитуваннями, ходить від одного лікаря до іншого. Відчуває масу неприємних відчуттів, згадує симптоми хвороби, колишні у родичів і знайомих, знаходить їх ознаки у себе. Спокійний, розумною психотерапевтичної бесідою можна значно поліпшити стан таких хворих, але вони потребують докладного роз'яснення причин їх стану.
іпохондрична реакція
Близький варіант реакції на хворобу - іпохондричний. У цьому варіанті менше представлені тривога і сумнів, а більше - переконання в наявності хвороби. При істеричному варіанті хвороба завжди оцінюється з перебільшенням. Надмірно емоційні, схильні до фантазування особистості як би живуть хворобою, наділяють її в ореол незвичайності, винятковості, особливого, неповторного мучеництва. Такі хворі вимагають до себе підвищеної уваги, звинувачують оточуючих в нерозумінні їх стану, в недостатньому співчутті їх страждань.
Ейфорично-анозогнозіческій реакція
Ейфорично-анозогнозіческій варіант реакції на хворобу полягає в неуважності до свого здоров'я, запереченні хвороби, відмову від обстеження і медичних призначень. На реакцію особистості впливає: характер діагнозу; зміна фізичної повноцінності та зовнішності; зміна положення в сім'ї і суспільстві; життєві обмеження і позбавлення, пов'язані з хворобою; необхідність лікування або операції.
Лікарям часто доводиться зустрічатися з запереченням хворим факту хвороби (анозогнозия). Заперечення або витіснення хвороби найчастіше буває при важких і небезпечних захворюваннях (злоякісна пухлина, туберкульоз, психічні захворювання). Такі хворі або взагалі ігнорують захворювання, або надають значення менш тяжких симптомів і ними пояснюють свій стан і лікуються від тієї хвороби, яку самі собі придумали.
Деякі лікарі вважають, що причиною заперечення хвороби в більшості випадків є нестерпність дійсного стану речей, неможливість повірити в важку і небезпечну хворобу. Реакція заперечення хвороби може спостерігатися у близьких родичів хворого, особливо якщо мова йде про психічне захворювання. При цьому частина з них, незважаючи на заперечення факту хвороби, погоджується на проведення необхідної терапії.
Великі труднощі виникають у тих випадках, коли родичі, заперечуючи хвороба, відмовляються від лікування, починають користуватися власними коштами, вдаються до допомоги знахарів, цілителів і екстрасенсів. Якщо при психогенних захворюваннях, особливо істерії, подібна терапія іноді (при великій вірі в неї хворого) може привести до поліпшення стану за рахунок навіювання та самонавіювання, то при інших формах можливе загострення захворювання і перехід його в хронічну форму.
Недостатня оцінка свого стану може спостерігатися при ейфорії в зв'язку з соматогенних захворюваннями, особливо при гіпоксії головного мозку або інтоксикації, а також при ендогенних та інших психічних захворюваннях. При ряді соматичних захворювань (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, атеросклероз) в головному мозку наростають органічні зміни, що ведуть до інтелектуального зниження, в результаті чого у хворого порушується здатність правильно оцінювати свій стан і стан своїх близьких.
У хворих з затяжними хронічними важкими захворюваннями на тлі астенічних розладів можлива іпохондрична фіксація на своєму стані і відчуттях. У них з'являється багато різних скарг, які не відповідають соматичному страждання. Хворий стає похмурим, похмурим, депресивно-дратівливим, а вид здорових людей (посмішки, сміх, життєві турботи) викликає у нього роздратування. Такі хворі можуть вступати в конфлікт з персоналом, якщо помітять у них недостатньо уважне ставлення до своїх скаргах.
Іноді у таких хворих з'являються істеричні форми поведінки, коли своїми скаргами вони прагнуть привернути увагу оточуючих. Спроби переконати хворого в тому, що хвороба легка, безпечна, нестрашна, нерідко можуть викликати ускладнення істеричних реакцій. На поведінці хворого під час хвороби, на його реакціях на хворобу насамперед позначається структура особистості цієї людини до хвороби. При деяких захворюваннях особистісна реакція на хвороба проявляється в загостренні преморбідних особливостей особистості.
Залежність реакції від індивідуальних якостей хворого
Вважається, що адекватність реакції на хворобу залежить від ступеня зрілості особистості і інтелектуальних її можливостей. Так, у інфантильних суб'єктів часто спостерігається витіснення або заперечення хвороби або, навпаки, синдром «догляду в хвороба». У осіб астенічних, тривожно-недовірливих часто не надто серйозне захворювання викликає бурхливу реакцію тривоги, занепокоєння з подальшими депресивно-іпохондричними і стійкими розладами.
Реакція особистості на хворобу залежить від віку хворого. На одну і ту ж хворобу з однаковим результатом у хворих відзначається різна реакція. У молодих хвороба веде до порушення планів на майбутнє, у хворих середнього віку вона перешкоджає виконанню задумів, літніми сприймається як неминучий кінець. Відповідно до реакцією особистості лікар повинен створити для хворого нову життєву установку, обов'язково з урахуванням його можливостей.
Особистісні реакції залежать і від порушення психічної діяльності, які викликані соматичним захворюванням. Яскравість невротичних реакцій зменшується при наявності важкої соматогенной астенії і органічних розладах.
Психічні розлади при соматичних захворюваннях і ендокринопатіях (при ендокринних порушеннях) різноманітні за своїми клінічними проявами - від легких астенічних станів до виражених психозів і недоумства.
Психічні розлади при соматичних захворюваннях
Соматогенні психози розвиваються на різних етапах перебігу соматичного захворювання. У патогенезі соматичного психозу має значення ряд факторів, в тому числі тяжкість і особливості перебігу конкретного захворювання. Велике значення при цьому відводиться гіпоксії, гиперсенсибилизации, смокчу-
239 Глава 18. Розлади при соматичних захворюваннях
діСтено і вегетативним змін на тлі «зміненої грунту» (перенесені в минулому різні патогенні фактори і особливо черепно-мозкові травми, інтоксикації і т. д.).
Прогрес лікування соматичних захворювань і соматогенних психозів призвів до зменшення виникнення виражених гострих психотичних форм і збільшення затяжних вялопро-гредіентних форм. Зазначені зміни клінічних особливостей захворювань (патоморфоз) проявилися також в тому, що кількість випадків психічних розладів при соматичних захворюваннях зменшилася в 2,5 рази, а в судово-психіатричній практиці випадки експертизи психічного стану при соматичних захворюваннях мають місце не часто. Одночасно відбулося і зміна кількісного співвідношення форм перебігу цих захворювань. Зменшилася частка окремих соматогенних психозів (наприклад, амнетівних станів) і психічних розладів, що не досягають ступеня психозу.
Стереотип розвитку психопатологічної симптоматики при соматогенних психозах характеризується початком з астенічних розладів, а потім заміною симптоматики психотическими проявами і ендоформнимі «перехідними» синдромами. Результат психозів - одужання або розвиток психоорганічного синдрому.
До соматичних захворювань, при яких найбільш часто спостерігаються психічні розлади, відносяться захворювання серця, печінки, нирок, запалення легенів, виразкова хвороба, рідше - перніціозна анемія, аліментарна дистрофія, авітамінози, а також післяопераційні і післяпологові психози.
При хронічних соматичних захворюваннях виявляються ознаки патології особистості, в гострому і підгострому періоді психічні зміни обмежуються проявами реакції особистості з властивими їй особливостями.
Одним з основних психопатологічних симптомокомплексів, що спостерігаються при різних соматичних захворюваннях, є астенічний синдром. Цей синдром характеризується вираженою слабкістю, швидкою втомлюваністю, дратівливістю і наявністю виражених вегетативних розладів. У ряді випадків до астеническому синдрому приєднуються фобические, іпохондричні, апатичні, істеричні і Інші розлади. Іноді на передній план виступає фо-оіческій синдром. Страх, властивий хворій людині,
240 Розділ III. Окремі форми психічних захворювань
стає стійким, болісним, розвивається тривога за своє здоров'я, майбутнє, особливо перед хірургічною операцією, складним інструментальним дослідженням. Нерідко у хворих виникають кардіо- або канцерофобіческіе синдроми. Спостерігається стан ейфорії після наркозу, при гіпоксії у хворих з серцево-легеневою патологією. Ейфорія характеризується неадекватно підвищеним настроєм, метушливістю, відсутністю продуктивності психічної діяльності і зниженням критичних здібностей хворого.
Провідним синдромом при соматогенних психозах є затьмарення свідомості (частіше делириозного, Аментивний і рідше сутінкового типу). Ці психози розвиваються раптово, гостро, без провісників на тлі попередніх астенічних, що не-врозоподобних, афективних розладів. Гострі психози зазвичай тривають 2-3 доби, змінюються астенічним станом. При несприятливому перебігу соматичного захворювання вони можуть приймати затяжні течії з клінічною картиною депресивного, галюцинаторно-параноидного синдромів, апатичного ступору.
Депресивні, депресивно-параноїдні синдроми, іноді в поєднанні з галюцинаторними (частіше тактильними галюцинаціями), спостерігаються при важких захворюваннях легенів, ракових ураженнях і інших захворюваннях внутрішніх органів, які мають хронічний перебіг і призводять до виснаження.
Після перенесених соматогенних психозів може формуватися психоорганический синдром. Однак прояви цього сімптокомплекс згодом згладжуються. Клінічна картина психоорганічного синдрому виражена різними за інтенсивністю розладами інтелекту, зниженням критичного ставлення до свого стану, афективною лабільністю. При вираженому ступені цього стану спостерігаються аспонтанность, байдужість до власної особистості і навколишнього, значні мнестико-інтелектуальні розлади.
Серед пацієнтів з патологією серця найбільш часто психічні розлади зустрічаються у хворих з інфарктом міокарда.
Психічні розлади взагалі є одним з найбільш поширених проявів у хворих з інфарктом міокарда, обтяжуючи перебіг захворювання (І. П. Лапін, Н. А. Ака-лову, 1997; А. Л. Сиркін, 1998; С. Sjtisbury, 1996 і ін .), збільшуючи показники смерті та інвалідності (U. Herlitz et al., 1988;
241 глава 18. Розлади при соматичних захворюваннях
J. Denollet et al., 1996 і ін.), Погіршуючи якість життя пацієнтів (В. П. Померанцев і співавт., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Психічні порушення розвиваються у 33-85% хворих на інфаркт міокарда (Л. Г. Урсова, 1993; В. П. Зайцев, 1975; А. Б. Смулевич, 1999; Z. А. Doezfler et al., 1994; М. J . Razada, 1996). Неоднорідність статистичних даних, наведених різними авторами, пояснюється широким спектром психічних розладів, від психотичних до неврозоподібних і патохарак-терологіческіх розладів.
Існують різні думки про перевагу причин, що сприяють виникненню психічних розладів при інфаркті міокарда. Відбивається значення окремих умов, зокрема особливостей клінічного перебігу та ступеня тяжкості інфаркту міокарда (М. А. Цівілько і співавт., 1991; N. Н. Cassem, Т. Р. Насkett, 1978 і ін.), Конституційно-біологічних і соціально -средових факторів (В. С. Волков, Н. А. Белякова, 1990; F. Воnaduidi et al., S. Rооsе, Е. Spatz, 1998), коморбвдной патології (І. Швець, 1996; R. М. Саrme et al., 1997), особливостей особистості хворого, несприятливих психічних і соціальних впливів (В. П. Зайцев, 1975; А. Арреls, 1997).
До провісників психозів при інфаркті міокарда відносяться зазвичай виражені афективні розлади, тривога, страх смерті, рухове збудження, вегетативні та цереброваскулярні порушення. Серед інших провісників психозу описані стан ейфорії, порушення сну, гіпногогіческіе галюцинації. Порушення поведінки і режиму цих хворих різко погіршує їх соматичне стан і може навіть призвести до летального результату. Найбільш часто психози виникають протягом першого тижня після інфаркту міокарда.
У гострій стадії психози при інфаркті міокарда найчастіше протікають з картиною розладу свідомості, частіше за деліріозним типу: хворі відчувають страхи, тривогу, дезорієнтовані в місці і часу, відчувають галюцинації (зорові і слухові). У хворих відзначені рухові занепокоєння, вони кудись прагнуть, некритичні. Тривалість цього психозу не перевищує декількох днів.
Спостерігаються також депресивні стани: хворі пригнічені, не вірять в успіх лікування і можливість одужання, відзначаються інтелектуальна і рухова загальмованість, ипохондричность, тривожність, страхи, особливо по ночах, Ранні пробудження і тривога.
242 Розділ III. Окремі форми психічних захворювань
Після зникнення психотичних розладів гострого періоду, який взаємопов'язаний з основним процесом при інфаркті міокарда, можуть виникати невротичні реакції по типу кардіофобія, стійкі астенічні стани, якими в значній мірі визначається непрацездатність хворих, які перенесли інфаркт міокарда.
При діагностиці соматогенного психозу виникає необхідність відмежувати його від шизофренії та інших ендоформних психозів (маніакально-депресивного і инволюционного). Основними критеріями діагностики є: чіткий зв'язок між соматичним захворюванням, характерний стереотип розвитку захворювання зі зміною синдромів від астенічного до станів порушеної свідомості, виражений астенічний фон і сприятливий для особистості вихід з психозу при поліпшенні соматогенной патології.
Лікування, профілактика психічних розладів при соматичних захворюваннях. Лікування психічних розладів при соматичних захворюваннях повинне бути спрямоване на основне захворювання, бути комплексним і індивідуальним. Терапія передбачає як вплив на патологічний осередок, так і дезинтоксикацию, нормалізацію імунобіологічних процесів. Необхідно передбачити строгий цілодобовий медичний нагляд за хворими, особливо з гострими психозами. Лікування хворих з психічними порушеннями будується на загальних сіндромологіческой принципах - на застосуванні психотропних препаратів виходячи з клінічної картини. При астенічному і психоорганічному синдромах призначають масивну загальнозміцнювальну терапію - вітаміни і ноотропи (пірацетам, ноотропіл).
Профілактика соматогенних психічних порушень полягає в своєчасному і активного лікування основного захворювання, дезінтоксикаційних заходах і застосуванні транквілізаторів при наростанні тривоги і порушення сну.
Зміни психіки при соматичних хворобах можуть бути різноманітні. Їх розглядають, як правило, в двох напрямках: 1) загальні особливості змін і розладів психіки при хворобах внутрішніх органів, 2) клініка психічних розладів при найбільш поширених формах хвороб.
При психогенної причини вона виявляється такою, як правило, у сензитивних осіб, коли об'єктивне значення основної внутрішньої хвороби для психіки несуттєво, а зміни психіки в більшій мірі обумовлені масивністю побоювань хворого або силою психологічного конфлікту між його мотивами, потребами і передбачуваним зниженням, внаслідок захворювання його можливостей.
Ця причина тому, що для хворої людини його бажання, очікування часто виявляються суб'єктивно більш значущими, ніж саме досягнення мети. Може це відноситься і до осіб, які мають так званим тривожно-недовірливим характером.
Клінічні варіанти змін психіки при соматичних хворобах часто систематизують таким чином: масивні розлади психіки, що виступають, в основному, на висоті хвороб, що супроводжуються лихоманкою, які нерідко набувають якості психозу - соматогенний, інфекційний. А найбільш частою і типовою формою таких розладів є делірій
- гострий страх, дезорієнтація в навколишньому, що супроводжуються зоровими ілюзіями і галюцинаціями.
Прикордонні форми нервово-психічних розладів, які являють собою найбільш поширену клінічну картину розладів психіки при хворобах внутрішніх органів:
1. У випадках переважно соматичного походження - неврозоподібні.
2. Переважання психогенного характеру їх виникнення - невротичні розлади.
Невротичні розлади - це такі нервово-психічні розлади, у виникненні яких провідне значення належить психічних травм або внутрішнім психічним конфліктів.
В основному, вони виникають на соматично ослабленому, зміненому тлі, в першу чергу у преморбидно розташованих до психогеннимосіб. Їх клінічної структурі властиві гострота, вираженість хворобливих переживань, яскравість, образність; болісно загострене уяву; посилена фіксація на тлумаченні зміненого самопочуття, внутрішнього дискомфорту, розладу, а також охоплення занепокоєнням за своє майбутнє. При цьому залишається збереження критики, т. Е. Розуміння цих розладів як хворобливих. Невротичні розлади, як правило, мають тимчасовий зв'язок з попередньою травмою або конфліктом, а зміст хворобливих переживань часто пов'язано з вмістом психотравмирующего обставини. Їм також нерідко властиво зворотний розвиток і послаблення в міру віддалення часу психічної травми і її дезактуализации.
Велике значення для хворої людини має його уявлення про хвороби, засноване на самих різноманітних відомостях.
Треба пам'ятати, що психіка хворого з початку захворювання виявляється в незвичайному стані. Всі наші знання, нашу поведінку в процесі лікувальної діяльності, більш того, і саме лікування буде незадовільним, якщо в основу його не покладені цілісне розуміння людського організму, облік всієї складності його фізичних і психічних проявів.
Такий підхід до стану хворого на основі цілісного розуміння його організму завжди враховує складні взаємини, які існують між психічним станом людини і його захворюванням.
Психічне напруження, конфліктні ситуації можуть відображатися на соматичному стані хворого і викликати так звані психосоматичні захворювання. Соматичне ж захворювання в свою чергу впливає на психічний стан людини, на його настрій, сприйняття навколишнього світу, поведінка і плани.
При соматичних захворюваннях, в залежності від тяжкості, тривалості і характеру хвороби, можуть спостерігатися психічні порушення, які виражаються різними синдромами.
Медична психологія на основі психічних порушень вивчає форми поведінки соматично хворого, особливості контактів з навколишнім, шляхи впливу на психіку для кращого здійснення терапевтичних заходів.
Відзначимо, що при соматичних захворюваннях зміна психічної діяльності виражається найбільш часто невротичними симптомами. При великий виразності інтоксикації і гостроті розвитку хвороби можливі соматогенні психози, що супроводжуються станами зміненої свідомості. Іноді такі соматичні захворювання як гіпертонічна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет та ін. Призводять до виникнення психоорганічного розладів.
Тривале соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками перебувати в стаціонарі можуть іноді приводити до змін особистості у вигляді патологічного розвитку, при якому виникають риси характеру, раніше не властиві цій людині. Зміни характеру у цих хворих можуть перешкоджати або ускладнювати лікування, приводити їх до інвалідності. Крім того, це може створювати конфлікти в лікувальних установах, викликати негативне ставлення оточуючих до цих хворих. Залежно від особливостей психічних порушень при соматичних захворюваннях будується бесіда лікаря з хворими, поведінка медичного персоналу і вся тактика медичних заходів.
свідомість хвороби
Слід зазначити, що не випадково в літературі наводять терміни про «свідомості хвороби», про «зовнішньої» і «внутрішньої» її картинах. Свідомість хвороби або внутрішня картина хвороби– найбільш поширені поняття.Е. К. Краснушкин користувався в цих випадках термінами «свідомість хвороби», «уявлення хвороби», а Е. А. Шевальов - «переживання хвороби». Наприклад, німецький интернист Гольдшейдер писав про «аутопластических картині хвороби», виділяючи всередині її дві взаємодіючі боку: сензитивную (чуттєву) і інтелектуальну (розумову, интерпретативную). А Шільдер ж писав про «позиції» щодо хвороби.
Внутрішня картина хвороби– що виникає у хворого цілісний образ свого захворювання, відображення в психіці хворого свою хворобу.
Поняття «внутрішньої картини хвороби» було введено Р. А. Лурія, продовжив розвиток ідей А. Гольдшейдера про «аутопластических картині захворювання», і в даний час широко використовується в медичній психології.
У порівнянні з рядом подібних термінів медичної психології, таких як «Переживання хвороби», «свідомість хвороби», «ставлення до хвороби»,поняття внутрішньої картини хвороби є найбільш загальним і інтегративним.
У структурі внутрішньої картини хвороби виділені сензитивний і інтелектуальнийрівень. Сензитивний рівеньвключає в себе сукупність хворобливих відчуттів і пов'язаних з ними емоційних станів хворого, другий - знання про хвороби і її раціональну оцінку. Сензитивний рівень внутрішньої картини хвороби є сукупністю всіх (інтероцептивних і екстероцептивні) викликаються захворюванням відчуттів. інтелектуальний рівеньвнутрішньої картини хвороби пов'язаний з роздумами хворого з усіх питань, пов'язаних із захворюванням, і представляє таким чином реагування особистості на нові умови життя.
Найбільш поширеними методами дослідження внутрішньої картини хвороби є клінічна бесіда і спеціальні опитувальники. Слід зазначити, що безліч скарг, що пред'являються хворим, перебуває в явному протиріччі з незначністю, а іноді і відсутністю об'єктивних розладів у внутрішніх органах. У таких випадках хвороблива переоцінка хворим свого стану виявляє гіпернозогнозіяв свідомості їм хвороби. гіпернозогнозія– «Втеча в хворобу», «відхід у хворобу».А анозогнозия- «втеча від хвороби». Психічний фактор в перебігу соматичної хвороби простежується, і в тих випадках, коли захворювання, скажімо, що виникає на тлі афективної напруги, має під собою органічну основу у вигляді попередніх змін органу або системи. Прикладом таких захворювань може бути, наприклад, інфаркт міокарда, що виник слідом за афективною переживанням у особи, яка страждає на атеросклероз.
Існують певні підстави припускати, що виникнення і перебіг навіть інфекційних захворювань, таких як туберкульоз легенів, раку також пов'язано з психічним фактором. А початку цих захворювань нерідко передують тривалі психотравмуючі переживання. Динаміка ж туберкульозного процесу характеризує цей зв'язок - загострення часто наступають під впливом невдало складаються обставин життя, розчарувань, потрясінь, втрат.
Існують цікаві дані ряду вітчизняних авторів. Так, наприклад, І. Е. Ганеліна і Я. М. Краєвський, вивчивши преморбідніособливості вищої нервової діяльності та особистості хворих коронарною недостатністю, виявили наявне схожість. Найчастіше це були вольові, цілеспрямовані, працездатні люди з високим рівнем спонукання, а також і схильністю до тривалого внутрішнього переживання негативних емоцій. В. Н. Мясищев вважає характерним для серцево-судинних хворих «соціально-дисгармонический» тип особистості, який виявляється у 60% хворих. Така особистість, орієнтована на себе, з концентрацією уваги і інтересів на небагатьох, суб'єктивно значущих аспектах. Такі особи, як правило, незадоволені своєю посадою, незлагідні, особливо у відносинах з адміністрацією, підвищено образливі, самолюбні.
Найбільш докладно вплив соматичної хвороби на психіку в нашій країні вивчено Л. Л. Рохлін, який, так само як і Е. К. Краснушкин, користується терміном свідомість хвороби.
Він включає в нього три ланки: 1) відображення хвороби в психіці, гнозис хвороби, її пізнання; 2) викликані хворобою зміни психіки хворого і 3) ставлення хворого до свого захворювання або реакцію особистості на хворобу.
Перша ланка - гнозис хвороби. Воно засноване на потоці інтероцептивних і екстероцептивні відчуттів, породжуваних хворобою і викликають відповідні емоційні переживання. При цьому, дані відчуття порівнюються з наявними уявленнями про хворобу.
Наприклад, користуючись дзеркалом, людина намагається визначити - хворий або здоровий у нього вигляд. Крім того, він також уважно стежить за регулярністю своїх природних функцій, їх видом, зазначає, що з'явилася на тілі висипання, а також прислухається до різноманітних відчуттів у внутрішніх органах. При цьому людина відзначає все різні нюанси і зміни в його звичних відчуттях і тілі. Однак тут можливо і зворотне явище. Тобто асимптомні, щодо психічної сфери, соматичні захворювання, коли ураження внутрішніх органів (туберкульоз, пороки серця, пухлини) виявляються випадково при огляді не підозрюють про свою хворобу пацієнтів. Після виявлення хвороби і освідомлення про неї хворих, у людей, як правило, виникають відсутні до того суб'єктивні відчуття хвороби. Цей факт Л. Л, Рохлін пов'язує з тим, що увагу, звернене на хворий орган, знижує поріг інтероцептивних відчуттів, і вони починають доходити до свідомості. Відсутність свідомості хвороби в періоді, що передував її виявлення, автор пояснює тим, що інтероцепція в цих випадках, мабуть, гальмується більш потужними і актуальними подразниками зовнішнього світу.
Грунтуючись на існування цих двох типів сприйняття хворим свого захворювання, Л. Л. Рохлін пропонує виділяти: а) асимптоматический, анозогнозіческій, гіпонозогнозіческій і б) Гиперсензитивность варіанти свідомості хвороби. Гиперсензитивность представляє певні труднощі для діагностики, так як мистецтво лікаря вимагає вміння виділити справжні симптоми ураження органів, прикрашені суб'єктивним переживанням хворого. Другою ланкою свідомості хвороби, по Л. Л. Рохліну, є ті зміни психіки, які викликаються соматичної хворобою. Ці зміни автор ділить на дві групи: 1) загальні зрушення (астенізація, дисфорії), властиві майже всім хворим при більшості захворювань, 2) спеціальні зміни, що залежать, зокрема, від того, яка система вражена. Наприклад: страх смерті у хворих на стенокардію та інфаркт міокарда, депресії у хворих, які страждають захворюваннями шлунка, підвищена збудливість і дратівливість при хворобах печінки, викликані великою кількістю мітероцептівной інформації, що надходить в мозок з ураженого органу.
Іншими ж детермінантами змін емоційного настрою хворих Л. Л. Рохлін вважає: 1) характер захворювання, наприклад: збудженість і зниження порогів чутливості при гарячкових станах і різких больових синдромах, падіння психічного тонусу при шокових станах, пасивність хворих на черевний тиф, збудження при висипний тиф і т.д.; 2) стадію хвороби; 3) третьою ланкою «свідомості хвороби» є реакція особистості на своє захворювання.
«Свідомість хвороби», «внутрішня картина» охоплює весь спектр переживань хворої людини, пов'язаних з його хворобою.
Сюди необхідно віднести: а) уявлення про значення для хворого перших, ранніх проявів хвороби; б) особливості зміни самопочуття в зв'язку з ускладненням розладів; в) переживання стану і його можливих наслідків на висоті хвороби; г) подання про нинішньому поліпшенні самопочуття на етапі зворотного розвитку хвороби і відновлення стану здоров'я після припинення хвороби; д) уявлення про можливі наслідки хвороби для себе, для сім'ї, для діяльності; уявлення про ставлення до нього в період хвороби членів сім'ї, співробітників по роботі, медичних працівників.
Не існує таких сторін життя хворого, які б не знаходили відображення в його видозміненому хворобою свідомості.
хвороба– це життя в змінених умовах.
Особливості свідомості хвороби можна розділити на дві групи:
1. Звичайні форми свідомості хвороби являють собою лише особливості психології хворої людини.
2. Стани свідомості хвороби, що супроводжуються аномальними реакціями на неї, що виходять за рамки типових реакцій для даної людини.
Треба відзначити, що в багатьох випадках позначається виникає в ході хвороби невідповідність між зберігаються або навіть зростаючими потребами людини і скорочуються його можливостями. Такого роду конфлікт, особливо при затяжних і ведуть до інвалідності хворобах, може придбати складний зміст в зв'язку з накладенням протиріч між прагненням людини до якнайшвидшого одужання і його скорочуються можливостями. Вони можуть породжуватися наслідками хвороби, зокрема зміною його професійних і соціальних можливостей.
У хворих з соматичними захворюваннями може спостерігатися широке коло психічних порушень як невротичного, так і психотичного або субпсіхотіческого рівнів.
К. Шнайдер запропонував вважати умовами появи соматично обумовлених психічних порушень наявність таких ознак: 1) присутність вираженої клініки соматичного захворювання; 2) присутність помітної зв'язку в часі між соматичними і психічними порушеннями; 3) певний паралелізм в перебігу психічних і соматичних розладів; 4) можливе, але не обов'язкове поява органічної симптоматики
Імовірність виникнення соматогенних розладів залежить від характеру основного захворювання, ступеня його тяжкості, етапу течії, рівня ефективності терапевтичних впливів, а також від таких властивостей, як спадковість, конституція, преморбідний склад особистості, вік, іноді підлогу, реактивність організму, наявність попередній шкідливостей.
Таким чином, етіопатогенез психічних розладів при соматичних захворюваннях визначаються взаємодією трьох груп факторів:
1. Соматогенні чинники
2. Психогенні чинники
3. Індивідуальні особливості пацієнта
Крім того, в процесі виникнення соматогенних розладів можуть брати участь додаткові психотравмуючі чинники, не пов'язані з захворюванням.
Відповідно, вплив соматичного захворювання на психічний стан хворого може призводити до розвитку переважно соматогенних або переважно психогенних психічних розладів. У структурі останніх найбільше значення мають нозогеніі і ятрогении.
Визначення ролі соматогенних і психогенних факторів у патогенезі психічних порушень у кожного конкретного хворого з соматичною патологією є необхідною умовою вибору адекватної стратегії і тактики лікування. При цьому правильна кваліфікація психічного порушення і його патогенетичних механізмів можлива лише при обліку соматичного і психічного статусу хворого, соматичного і психіатричного анамнезу, особливостей лікування та його можливих побічних ефектів, даних про спадкової навантаженість та інших факторах схильності.
Психічні порушення у хворого з соматичним захворюванням робить необхідним його спільне ведення лікарем-інтерністів та психіатром (психотерапевтом), яке може здійснюватися в рамках різних моделей. Найбільш широко використовуваною є модель консультування-взаємодії, що передбачає безпосереднє і опосередковане (через консультування і навчання фахівців-соматології) участь психіатра в терапевтичному веденні соматичних хворих з психічними порушеннями: психіатр виступає в якості експерта-консультанта і, взаємодіючи з пацієнтом і лікарями-інтерністів, бере участь у виробленні і коригуванні тактики лікування.
Пріоритетною для психіатра-консультанта є завдання розпізнавання і диференціальної діагностики психічних розладів, пов'язаних і не пов'язаних з соматичним захворюванням пацієнта, а також призначення адекватного лікування з урахуванням його психічного і соматичного статусу.
1. Соматогенні психічні розлади
Соматогенні психічні розлади розвиваються внаслідок безпосереднього впливу захворювання на діяльність центральної нервової системи і проявляються переважно у вигляді неврозоподобной симптоматики, проте в ряді випадків на тлі важкої органічної патології можливий розвиток психотичних станів, а також істотне порушень вищих психічних функцій аж до деменції.
У МКБ-10 вказуються такі загальні критерії соматогенних (в тому числі органічних) розладів:
1. Об'єктивні дані (результати фізичного та неврологічного обстежень і лабораторних тестів) і (або) анамнестичні відомості про поразки ЦНС або захворюванні, яке може викликати церебральну дисфункцію, включаючи гормональні порушення (не пов'язані з алкоголем або іншими психоактивними речовинами) і ефекти непсіхоактівних препаратів.
2. часу? Я залежність між розвитком (загостренням) захворювання і початком психічного розладу.
3. Одужання або значне поліпшення психічного стану після усунення або послаблення дії імовірно соматогенних (органічних) факторів.
4. Відсутність інших ймовірних пояснень психічного розладу (наприклад, високою спадкової обтяженості клінічно подібними або спорідненими розладами).
За відповідності клінічної картини захворювання критеріям 1, 2 і 4 виправданий тимчасовий діагноз, а при відповідності всім критеріям діагноз соматогенного (органічного, симптоматичного) психічного розладу може вважатися певним.
У МКБ-10 соматогенні розлади представлені переважно в Розділі F00-F09 (Органічні, включаючи симптоматичні психічні розлади) -
деменції
F00 Деменція при хворобі Альцгеймера
F01 Судинна деменція
F02 Деменція при інших захворюваннях (при хворобі Піка, при епілепсії, при травмах головного мозку та ін.)
F03 Деменція неуточнена
F04 Органічний амнестичний синдром (виражені порушення пам'яті - антероградная і ретроградна амнезія - на тлі органічної дисфункції)
F05 Делирий, що не викликаний алкоголем або іншими псіхоатівнимі речовинами (затьмарення свідомості на тлі важкого соматичного захворювання або мозкової дисфункції)
Інші психічні розлади, обумовлені пошкодженням або дісфцункціей головного мозку або соматичною хворобою:
F06.0. органічний галюциноз
F06.1. Органічне кататоническое стан
F06.2 Органічне маячний (шізофреноподобное) розлад.
F06.3 Органічні розлади настрою: маніакальне, депресивний, біполярні розлади психотичного рівня, а також гіпоманіакальний, депресивний, біполярні розлади непсихотичного рівня
F06.4 Органічне тривожний розлад
F06.5 Органічне дисоціативне розлад
F06. Органічне емоційно лабільний (астенічний) розлад
F06.7 Легке когнітивне розлад у зв'язку з мозковою дисфункцією або соматичним захворюванням
1.1.Сіндроми потьмарення свідомості.
Найбільш часто при соматичної патології виникають деліріозні потьмарення свідомості, що характеризуються дезорієнтацією в часі і місці, напливами яскравих справжніх зорових і слухових галюцинацій, психомоторнимзбудженням.
При соматичної патології делірій може носити як хвилеподібний так і епізодичний характер, проявляючись у вигляді абортивних делириев, нерідко поєднуються з оглушением або з онейріческімі (сновідних) станами.
Для важких соматичних захворювань характерні такі варіанти делірію, як мусситирующий і професійний з частим переходом в кому
При наявності органічного ураження головного мозку різного генезу також можливі різні варіанти сутінкових розладів.
1.2. Синдроми виключення свідомості.
При вимкненому свідомості різного ступеня глибини відзначається підвищення порога збудливості, уповільнення психічних процесів в цілому, психомоторна загальмованість, порушення сприйняття і контакту з навколишнім світом (аж до повної втрати при комі).
Вимкнення свідомості настає в термінальних станах, при важких інтоксикаціях, черепно-мозкових травмах, пухлинах головного мозку та ін.
Ступеня виключення свідомості:
1. сомноленція,
2. оглушення,
3. сопор,
4. кома.
1.3 Психоорганический синдром і деменція.
Психоорганический синдром - синдром порушення інтелектуальної діяльності та емоційно-вольової сфери при ураженнях головного мозку. Може розвиватися на тлі судинних захворювань, як наслідок черепно-мозкових травм, нейроінфекцій, при хронічних обмінних порушеннях, епілепсії, атрофічних старечих процесах і ін.
Розлади інтелектуальної діяльності проявляються зниженням її загальної продуктивності і порушенням окремих когнітивних функцій - пам'яті, уваги, мислення. Чітко виступають зниження темпу, інертність і в'язкість пізнавальних процесів, збіднення мови, тенденція до персеверациям.
Порушення емоційно-вольової сфери проявляються емоційною нестійкістю, в'язкістю і нетриманням афекту, дісфорічностью, труднощами самоконтролю поведінки, зміною структури та ієрархії мотивів, збіднінням мотиваційно-ціннісної сфери особистості.
При прогресуванні психоорганічного синдрому (наприклад, на тлі нейродегенеративних захворювань) можливий розвиток деменції.
Характерною ознакою деменції є істотне порушення пізнавальної діяльності та навченості, втрата набутих навичок і знань. У ряді випадків спостерігаються порушення свідомості, розлади сприйняття (галюцинації), явища кататонії, марення.
При деменції відзначаються також виражені емоційно-вольові порушення (депресії, ейфорійні стану, тривожні розлади) і виразні зміни особистості з первинним загостренням окремих рис і подальшим нівелюванням особистісних особливостей (аж до загального особистісного розпаду).
1.4. Астенічний синдром при соматичних захворюваннях.
Астенічні явища спостерігаються у більшості хворих з соматичними захворюваннями, особливо при декомпенсації, несприятливий перебіг хвороби, наявності ускладнень, поліморбідності.
Астенічний синдром проявляється наступної симптоматикою:
1. підвищена фізична / розумова стомлюваність і виснаженість психічних процесів, дратівливість, гіперестезія (підвищена чутливість до сенсорних, проприо- і інтероцептивних подразників)
2. сомато-вегетативні симптоми;
3. розлади сну.
Виділяють три форми астенічного синдрому:
1. гиперстеническая форма;
2. дратівлива слабкість;
3. гипостеническая форма.
Характерними ознаками гиперстенического варіанту астенії є підвищена дратівливість, запальність, емоційна лабільність, нездатність довести до кінця енергійно розпочату справу внаслідок нестійкості уваги і швидкого стомлення, нетерплячість, сльозливість, переважання тривожного афекту і т.п.
Для гипостенической форми астенії більш характерні наполеглива втома, зниження розумової та фізичної працездатності, загальна слабкість, млявість, іноді сонливість, втрата ініціативи і т.п.
Дратівлива слабкість є змішаною форму, яка поєднуватиме в собі ознаки і гіпер- і гіпостеніческого варіантів астенії.
Для соматогенних і цереброгенних астенічних розладів характерні (Одинак \u200b\u200bМ.М. із співавт., 2003):
1. Поступовий розвиток, часто на тлі зменшення гостроти захворювання.
2. Чітка, стійка, монотонна симптоматика (на противагу динамічною симптоматики при психогенної астенії з типовим приєднанням інших невротичних симптомів).
3. Зниження працездатності, особливо фізичної, яке залежить від емоційного стану (на противагу зниженню переважно розумової працездатності при психогенної астенії з виразною залежністю від емоціогенних факторів).
4. Залежність динаміки астенічної симптоматики від перебігу основного захворювання.
1.5. Соматогенні емоційні порушення.
Найбільш типовими емоційними порушеннями внаслідок соматогенних впливів є депресії.
Для органічних депресій (депресій при органічних розладах центральної нервової системи) характерні поєднання афективної симптоматики з явищами інтелектуального зниження, переважання в клінічній картині явищ негативної афективної (адинамія, аспонтанность, ангедония і ін.), Вираженість астенічного синдрому. При судинних депресіях також можуть відзначатися множинні стійкі соматичні та іпохондричні скарги. При мозкових дисфункціях часто розвиваються дисфорические депресії з переважання тужливо-злобного настрою, дратівливістю, ексползівностью.
Депресії на тлі соматичної патології характеризуються значною виразністю астенічної складової. Типові явища підвищеної психічної та фізичної виснаженості, гіперестезія, дратівлива слабкість, легкодухість, сльозливість. Вітальний компонент депресії при соматичних розладах часто переважає над власне афективних. Соматичні симптоми в структурі депресивного розладу можуть імітувати симптоми основного захворювання і, відповідно, істотно ускладнювати діагностику психічного порушення.
Слід підкреслити, що патогенез депресивних станів при соматичних розладах, як правило, включає взаємодію і взаімоподкрепленіе соматогенних і психогенних факторів. Депресивні переживання часто виступають в структурі дезадаптивних особистісних реакцій на хворобу, що розвиваються у пацієнтів на тлі загальної підвищеної психічної виснаженості і недостатності особистісних ресурсів для подолання стресу хвороби.
2. нозогенних психічні розлади
В основі нозогенних розладів лежить дезадаптивной реакція особистості на захворювання і його наслідки.
У соматопсіхологіі особливості реагування особистості на хворобу розглядаються в рамках проблеми «внутрішньої картини хвороби», ставлення до хвороби, «особистісного сенсу хвороби», «переживання хвороби» «Соматонозогнозия» і т.п.
При психіатричному підході найбільше значення мають ті дезадаптивние особистісні реакції на хворобу, які в своїх проявах відповідають критеріям психопатології і кваліфікуються як нозогенние психічні розлади.
2.1. Ставлення до хвороби
Поняття відношення до хвороби пов'язане з широким колом психологічних феноменів, що розглядаються при дослідженні проблеми взаємозв'язків в системі особистість-хвороба.
Формуючись під впливом об'єктивних і суб'єктивних факторів, системи цінностей і в першу чергу цінності здоров'я, ставлення до хвороби відображає особистісний сенс конкретного захворювання, який і визначає зовнішні прояви більш-менш успішної адаптації пацієнта до хвороби.
Вироблення пацієнтом ставлення до хвороби, структурно-функціональні зміни в усій системі його відносин у зв'язку з фактом хвороби закономірно впливають не тільки на перебіг захворювання та медичний прогноз, але і на весь хід розвитку особистості. Щодо пацієнта до хвороби виражається неповторність його особистості, досвіду, актуальною життєвої ситуації (в тому числі, особливостей самого захворювання).
Поняття відношення до хвороби змістовно близьке до поняття «внутрішньої картини хвороби» (ВКБ), введеного Р.А. Лурія (1944), який протиставляв її «зовнішньої картині хвороби», доступною для неупередженого дослідження лікаря. Р.А. Лурія визначав ВКБ як всю сукупність відчуттів і переживань пацієнта в зв'язку з захворюванням і лікуванням.
В даний час ВКБ розуміється «комплекс вторинних, психологічних за своєю природою, симптомів захворювання» (В.В. Миколаєва), що відображає суб'єктивний сенс хвороби для пацієнта. У структурі ВКБ виділяють такі рівні:
1. чуттєвий - відчуття і стану в зв'язку з хворобою;
2. емоційний - переживання та емоційні стани в зв'язку з хворобою і лікуванням, емоційна реакція на хворобу і її наслідки;
3. інтелектуальний - уявлення пацієнта про причини, сутність, небезпеки захворювання, про його вплив на різні сфери життєдіяльності, лікуванні та його ефективності і т.п.
4. мотиваційний - зміна мотиваційної структури (ієрархії, провідних мотивів) у зв'язку захворюванням; характер змін в поведінці і способі життя внаслідок хвороби.
Слід підкреслити, що ставлення до хвороби і ВКБ несвідомих до уявленням про хвороби, емоційної реакції на хворобу або поведінкової стратегії в зв'язку з хворобою, хоча включають всі ці три компоненти і проявляються в них.
Серед факторів, що впливають на характер ставлення до хвороби, виділяють наступні:
1. Клінічні характеристики: ступінь загрози захворювання для життя, характер симптоматики, особливості перебігу (хронічний, гострий, приступообразное) і актуальна фаза перебігу хвороби (загострення, ремісія), ступінь і характер функціональних обмежень, специфіка лікування і його побічних ефектів і ін.
2. Преморбідні особливості особистості хворого: характерологічні особливості, особливості системи значущих відносин і цінностей, особливості самосвідомості (самосприйняття, самооцінки, самоставлення) і ін.
3. Соціально-психологічні чинники: вік на момент початку хвороби, соціальний статус пацієнта і характер впливу на нього хвороби, адекватність / недостатність соціальної підтримки, ймовірність стигматизації, уявлення про захворювання, характерні для мікросоціального оточення хворого, уявлення про захворювання та норми поведінки хворого, характерні для суспільства в цілому та ін.
Умовно виділяють наступні типи ставлення до захворювання (Личко А.Е., Іванов Н.Я., 1980; Вассерман Л.И. з співавт., 2002):
1) Гармонійний тип - характеризується тверезою оцінкою свого стану і прагненням сприяти успіху лікування.
2) Ергопатіческій тип - проявляється «відходом в роботу від хвороби», прагненням компенсувати почуття особистої неповноцінності у зв'язку з хворобою досягненнями в професійній, навчальній діяльності та в цілому високим рівнем активності. Характерно вибіркове ставлення до лікування, перевагу соціальних цінностей цінності здоров'я.
3) анозогнозіческій тип - проявляється частковим або повним ігноруванням факту хвороби і медичних рекомендацій, прагненням зберегти колишній спосіб життя і колишній образ Я, незважаючи на хворобу. Часто таке ставлення до хвороби має захисно-компенсаторний характер і є способом подолання тривоги у зв'язку з захворюванням.
4) Тривожний тип - характеризується постійним відчуттям стурбованості соматичним станом, медичним прогнозом, реальними і уявними симптомами хвороби і ускладнень, ступенем ефективності лікування і т.п. Тривога у зв'язку із захворюванням змушує пацієнта випробовувати нові способи лікування, звертатися до безлічі фахівців, не знаходячи, однак заспокоєння і можливості позбутися від побоювань і страхів.
5) Обсесивно-фобічні тип - проявляється нав'язливими думками про малоймовірних несприятливі наслідки хвороби і лікування, постійними роздумами про можливий вплив захворювання на повсякденне життя, про ризик інвалідизації, летального результату і т.п.
6) Ипохондрический тип - проявляється в зосередженні на суб'єктивних хворобливих, неприємних відчуттях, перебільшенні страждань в зв'язку з хворобою прагненні повідомляти про свою недугу оточуючим. Характерно поєднання бажання лікуватися і невіри в успіх лікування.
7) Неврастенічний тип - характеризується явищами дратівливої \u200b\u200bслабкості, підвищеної стомлюваності, непереносимістю больових відчуттів, спалахами роздратування і нетерпіння в зв'язку з хворобою з подальшим каяттям за власну нестриманість.
8) Меланхолійний тип - визначається зниженим настроєм в зв'язку з хворобою, зневірою, пригніченістю, зневірою в успіх лікування і можливість поліпшення соматичного стану, почуттям провини в зв'язку з хворобою / немічністю, суїцидальними ідеями.
9) Апатичний тип - характеризується байдужістю до своєї долі, результату захворювання, результатами лікування, пасивністю в лікуванні, звуженням кола інтересів і соціальних контактів.
10) Сензитивний тип - проявляється підвищеною чутливістю до думки оточуючих щодо факту хвороби, боязню стати тягарем для близьких, прагненням приховувати факт захворювання, чекаючи недоброзичливі реакції, образливою жалості або підозр у використанні захворювання в корисливих цілях.
11) Егоцентричний тип - характеризується використанням захворювання з метою маніпулювання оточуючими і залучення їх уваги, вимогою винятковою турботи про себе і підпорядкування їх інтересів своїм.
12) Паранойяльний тип - пов'язаний з упевненістю в тому, що хвороба є результатом злого умислу, підозрілістю щодо ліків і процедур, поведінки лікаря і близьких. Побічні ефекти і виникнення ускладнень розглядається як наслідок несумлінності або зловмисності медперсоналу.
13) Дисфоричного тип - проявляється злобно-тужливим настроєм в зв'язку з хворобою, заздрістю, ворожістю по відношенню до здорових людей, дратівливістю, спалахами гніву, вимогою підпорядкування оточуючих особистим інтересам, в тому числі, пов'язаних з хворобою і лікуванням.
2.2. Власне нозогенние психічні розлади
При наявності певних умов (особливого особистісного преморбида, психічних розладів в анамнезі, спадкової навантаженість психічними розладами, загрози для життя, соціального статусу, зовнішньої привабливості пацієнта), дезадаптивной особистісна реакція на захворювання може приймати форму клінічно вираженого психічного порушення - нозогенних розлади.
Залежно від психопатологічного рівня і клінічної картини нозогенних розладів виділяють наступні їх види:
1. Реакції невротичного рівня: тривожно-фобічні, істеричні, соматизовані.
2. Реакції афективного рівня: депресивні, тривожно-депресивні, депресивно-іпохондричні реакції, синдром «ейфорійні псевдодеменціі».
3. Реакції психопатичного рівня (з формуванням надцінних ідей): синдром «іпохондрії здоров'я», сутяжние, сенситивні реакції, синдром патологічного заперечення хвороби.
Принциповим також є розмежування нозогенних розладів за критерієм ступеня усвідомлення і особистісної залученості пацієнта в ситуацію хвороби. На підставі цього критерію виділяють:
1. анозогнозія
2. гіпернозогнозія
Анозогнозія - клініко-психологічний феномен, що характеризується повним або частковим (гіпонозогнозія) неусвідомлення і спотвореним сприйняттям хворим свого хворобливого стану, психічних і фізичних симптомів хвороби.
Відповідно, гіпернозогнозія характеризуються переоцінкою пацієнтом тяжкості і небезпеки захворювання, що обумовлює його неадекватну особистісну залученість в проблематику хвороби і пов'язані з нею порушення психосоціальної адаптації.
Одним з факторів ризику розвитку гіпернозогнозіческіх реакцій є некоректне (неетичну) поведінка лікаря (медичного персоналу), що приводить до неправильної інтерпретації пацієнтом симптомів і тяжкості захворювання, а також до формування дезадаптивних установок щодо хвороби. При цьому в ряді випадків можливий розвиток (ятрогенной) невротичної симптоматики з вираженим тривожним і сомато-вегетативним компонентом.
Первинна профілактика соматогенних розладів найтіснішим чином пов'язана з профілактикою і як можна більш раннім виявленням та лікуванням соматичних захворювань. Вторинна профілактика пов'язана зі своєчасною і найбільш адекватною терапією взаємопов'язаних основного захворювання і психічних розладів.
З огляду на, що психогенні чинники (реакція на захворювання і все те, що з ним пов'язано, реакція на можливу несприятливу обстановку) мають важливе значення як при формуванні соматогенних психічних розладів, так і при можливому тяжких перебігу основної соматичної хвороби, необхідно застосовувати заходи і щодо профілактики цього роду впливів. Тут найактивніша роль належить медичної деонтології, одним з основних аспектів якої є визначення специфіки деонтологічних питань стосовно особливостей кожної спеціальності.
3. Приватні аспекти психічних порушень при соматичних захворюваннях
3.1 Психічні порушення при онкологічних захворюваннях
При онкологічних захворюваннях можуть розвиватися як соматогенні, так і психогенні психічні розлади.
соматогенні:
а) пухлини з первинною локалізацією в головному мозку або метастази в мозок: клініка визначається зоною ураження, представлена \u200b\u200bневрологічною симптоматикою, недостатністю або руйнуванням окремих психічних функцій, а також астенією, психоорганическими синдромами, загальмозкові симптоматикою, судорожним синдромом і рідше Галлюциноз;
б) розлади, викликані інтоксикацією розпаду тканин і наркотичними анальгетиками: астенія, ейфорія, синдроми потьмарення свідомості (аментивний, деліріозний, делириозно-онейроідний), психоорганічний синдром.
психогенні:
Являють собою результат реакції особистості на захворювання і його наслідки. Однією з найбільш істотних складових є реакція на діагноз онкологічного захворювання. У зв'язку з цим потрібно розуміти, що питання повідомлення діагнозу онкологічному хворому залишається неоднозначним. На користь повідомлення діагнозу, як правило, вказують:
1. можливість створити більш довірчу атмосферу у взаєминах між хворим, лікарями, рідними і близькими, зменшити соціальну ізоляцію хворого;
2. активнішу участь хворого в лікувальному процесі;
3. можливість прийняття хворим відповідальності за своє подальше життя.
Неповідомлення діагнозу мотивується, перш за все, високою ймовірністю важких депресивних реакцій аж до суїцидних спроб.
То йди інакше, незалежно від джерела інформації про наявність у нього онкологічного захворювання людина проходить через кризу, що характеризується наступними етапами:
1. шок і заперечення захворювання;
2. гнів і агресія (переживання несправедливості долі);
3. депресія;
4. прийняття хвороби.
Уявлення про те, на якій стадії кризи перебуває пацієнт, є основою психокорекційної роботи, спрямованої на оптимізацію лікувального процесу і підвищення якості його життя.
3.2. Психічні розлади перед- і післяопераційного періодів
передопераційний період
Провідним у патогенезі є реакція особистості на захворювання і необхідність операційного втручання. Клініка в основному представлена \u200b\u200bтривожними і тривожно-депресивними розладами різного ступеня вираженості. Істотним в профілактиці є адекватна передопераційна психологічна підготовка, що включає в себе роз'яснення характеру і необхідності операції, формування установки на проведення операції і, при необхідності, зниження рівня тривожності як психотерапевтичними, так і лікарськими методами. Ступінь психологічної підготовленості хворого в результаті психосоматичних взаємин багато в чому визначає як протягом самої операції, так і післяопераційного періоду.
післяопераційний період
Виникнення психічних розладів післяопераційного періоду визначається впливом всіх трьох основних груп факторів. Клініка представлена \u200b\u200bосновними синдромами психічних порушень, характерними для соматичних захворювань (див. Вище).
Питання для самопідготовки
1. Перерахувати групи факторів, що сприяють розвитку психічних порушень у соматичних хворих
2. Завдання психіатричного консультування соматичного хворого
3. Перерахувати загальні критерії соматогенного психічного розладу (по МКБ 10)
4. Клініка астенічного синдрому
5. Перерахувати емоційні розлади, найбільш часто зустрічаються при соматичних захворюваннях
6. Внутрішня картина хвороби - визначення, зміст поняття (компоненти)
7. Варіанти внутрішньої картини хвороби
8. Дати визначення ятрогении
9. Перерахувати найбільш часті психічні порушення, що виникають у онкологічних хворих (зв'язок з етіологічним фактором)
10. Перерахувати найбільш часті психічні порушення в перед - і післяопераційному періоді.
завдання:
1. Хворий 78 років, знаходиться на лікуванні з приводу дисциркуляторної енцефалопатії на неврологічному відділенні соматичного стаціонару другу добу. Днем укладався в режим відділення, відвідувати рідних, спілкувався з лікарем, виявляв помірне інтелектуально - мнестическое зниження по судинному типу. У нічні години стан змінилося гостро, став неспокійний, тривожний, метушливий, не утримувався на місці, бродив по палатах, був переконаний, що він «дому», шукав якісь - то речі, на спроби медсестри переконати реагував агресивно.
Дайте характеристику зміненим свідомості хворого, тактика лікування, особливості режиму терапії.
Соматичні захворювання, що складаються в ураженні внутрішніх органів (в тому числі і ендокринних) або цілих систем, нерідко викликають різні психічні розлади, найчастіше звані «соматично обумовленими психозами» (К. Шнайдер).
Умовою для появи соматично обумовлених психозів К. Шнайдер запропонував вважати наявність наступних ознак: (1) присутність вираженої клініки соматичного захворювання; (2) присутність помітної зв'язку в часі між соматичними і психічними порушеннями; (3) певний паралелізм в перебігу психічних і соматичних розладів; (4) можливе, але не обов'язкове поява органічної симптоматики.
Єдиного погляду на достовірність цієї «квадріади» немає. Клінічна картина соматогенних розладів залежить від характеру основного захворювання, ступеня його тяжкості, етапу течії, рівня ефективності терапевтичних впливів, а також від таких індивідуальних властивостей, як спадковість, конституція, преморбідний склад особистості, вік, іноді підлогу, реактивність організму, наявність попередній шкідливих ( можливість реакції «зміненої грунту» - С.Г. Жіслін).
Розділ так званої соматопсіхіатріі включає в себе ряд тісно взаємопов'язаних, але в той же час різних по клінічній картині груп хворобливих проявів. Перш за все це власне соматогенних, тобто психічні порушення, обумовлені соматичним чинником, які відносяться до великого розділу екзогенно-органічних психічних розладів. Не менше місце в клініці психічних порушень при соматичних захворюваннях займають психогенні порушення (реакція на хворобу не тільки з обмеженням життєдіяльності людини, але і можливими досить небезпечними наслідками).
Слід відзначити той факт, що в МКБ-10 психічні порушення при соматичних захворюваннях описуються головним чином в розділах F4 ( «Невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні розлади») - F45 ( «Соматоформні розлади»), F5 ( «Поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними порушеннями і фізичними факторами ») і F06 (Інші психічні розлади, обумовлені пошкодженням і дисфункцією головного мозку або соматичною хворобою).
Клінічні прояви. Різні стадії захворювання можуть супроводжуватися різними синдромами. У той же час є певне коло патологічних станів, особливо характерних в даний час для соматогенних психічних розладів. Це такі розлади: (1) астенічні; (2) неврозоподібні; (3) афективні; (4) психопатоподібні; (5) маревні стани; (6) стану потьмарення свідомості; (7) органічний психосиндром.
Астенія - саме типове явище при соматогенних. нерідко буває так званим стрижневим або наскрізним синдромом. Саме астенія в даний час у зв'язку з патоморфозом соматогенних психічних розладів може бути єдиним проявом психічних змін. У разі виникнення психотичного стану астенія, як правило, може бути його дебютом, а також завершенням.
Астенічні стани виражаються в різних варіантах, але типовими завжди є підвищена стомлюваність, іноді з самого ранку, труднощі концентрації уваги, уповільнення сприйняття. Характерні також емоційна лабільність, підвищена ранимість і уразливість, швидка відволікання. Хворі не переносять навіть незначного емоційного напруження, швидко втомлюються, засмучуються через будь-яку дрібницю. Характерна гіперестезія, що виражається в непереносимості різких подразників у вигляді гучних звуків, яскравого світла, запахів, дотиків. Іноді гіперестезія буває настільки вираженою, що хворих дратують навіть неголосні голоси, звичайне світло, дотик білизни до тіла. Часті різноманітні порушення сну.
Крім астенії в чистому вигляді, досить часто зустрічається її поєднання з депресією, тривогою, нав'язливими страхами, іпохондричними проявами. Глибина астенічних розладів зазвичай пов'язана з тяжкістю основного захворювання.
Неврозоподібні порушення. Ці розлади пов'язані з соматичним статусом і виникають при тяжких останнього, зазвичай при майже повній відсутності або малої ролі психогенних впливів. Особливістю неврозоподібних розладів, на відміну від невротичних розладів, є їх рудиментарність, одноманітність, характерне поєднання з вегетативними розладами, найчастіше пароксизмального характеру. Однак вегетативні розлади можуть бути стійкими, які тривалий час існують.
Афективні розлади. Для соматогенних психічних розладів дуже характерні дістіміческіе розлади, в першу чергу депресія в її різних варіантах. В умовах складного переплетення соматогенних, психогенних і особистісних факторів в походженні депресивної симптоматики питома вага кожного з них значно коливається в залежності від характеру і етапу соматичного захворювання. В цілому ж роль психогенних і особистісних факторів у формуванні депресивної симптоматики (при прогресуванні основного захворювання) спочатку збільшується, а потім, при подальшому тяжких соматичного стану і відповідно поглибленні астенії, істотно зменшується.
Можна відзначити деякі особливості депресивних розладів в залежності від того, при якій соматичної патології вони спостерігаються. При серцево-судинних захворюваннях в клінічній картині переважають загальмованість, швидка стомлюваність, слабкість, млявість, апатія з невірою в можливість одужання, думки про нібито неминуче настає при будь-якому серцевому захворюванні «фізичної неспроможності». Хворі тоскно, занурені в свої переживання, виявляють схильність до постійного самоаналізу, багато часу проводять в ліжку, неохоче вступають в контакт з сусідами по палаті і персоналом. У бесіді кажуть переважно про свою «важкої» хвороби, про те, що не бачать виходу із ситуації. Типові скарги на різкий занепад сил, на втрату будь-яких бажань і прагнень, на нездатність зосередитися на чому-небудь (важко читати, дивитися телевізор, навіть говорити важко). Хворі часто будують всякого роду припущення щодо свого поганий фізичний стан, про можливість несприятливого прогнозу, висловлюють невпевненість в правильності проведеного лікування.
У тих випадках, коли у внутрішній картині хвороби переважають уявлення про порушення в шлунково-кишковому тракті, стан хворих визначається стійким тужливим афектом, тривожними сумнівами щодо свого майбутнього, і підпорядковані обласним уваги виключно одному об'єкту - діяльності шлунка і кишечника з фіксацією на різних вихідних з них неприємних відчуттях. Відзначаються скарги на «щемливе» почуття, що локалізується в епігастрії і внизу живота, на майже не проходить тяжкість, здавлювання, розпирання і інші неприємні відчуття в кишечнику. Хворі в цих випадках нерідко пов'язують такі розлади з «нервовим напруженням», станом пригніченості, пригніченості, трактуючи їх як вторинні.
При прогресуванні соматичного захворювання, тривалому перебігу хвороби, поступове формування хронічної енцефалопатії тужлива депресія поступово набуває характеру депресії дисфорических, з буркотливістю, невдоволенням навколишніми, прискіпливістю, вимогливістю, примхливістю. На відміну від більш раннього етапу тривога не постійна, а виникає зазвичай в періоди загострення захворювання, особливо з реальною загрозою розвитку небезпечних наслідків. На віддалених тапах важкого соматичного захворювання при виражених явищах енцефалопатії часто на тлі дистрофічних явищ астенічний синдром включає в себе пригніченість з переважанням адинамії і апатії, байдужості до оточуючого.
У період значного погіршення соматичного стану виникають напади тривожно-тужливого збудження, на висоті яких можуть відбуватися суїцидальні вчинки.
Психопатоподібні розлади. Найчастіше вони виражаються в наростанні егоїзму, егоцентризму, підозрілості, похмурості, неприязне, насторожене або навіть вороже ставлення до оточуючих, істеріформних реакціях з можливою схильністю до аггравации свого стану, прагненням постійно бути в центрі уваги, елементами інсталяційного поведінки. Можливий розвиток психопатоподобного стану з наростанням тривожності, помисливості, утрудненнями при прийнятті будь-якого рішення.
Маячні стану. У хворих з хронічними соматичними захворюваннями маячні стану зазвичай виникають на тлі депресивного, астенодепресивного, тривожно-депресивного стану. Найчастіше це марення відносини, засудження, матеріальних збитків, рідше нігілістичний, псування або отруєння. Маячні ідеї при цьому нестійкі, епізодичні, нерідко мають характер бредоподобное сумнівів з помітною виснажуваністю хворих, супроводжуються вербальними ілюзіями. Якщо соматичне захворювання спричинило за собою якесь паплюжить зміна зовнішності, то може сформуватися синдром дисморфомании (надцінна ідея фізичної вади, ідея відносини, депресивний стан), що виникає за механізмами реактивного стану.
Стан потьмареного свідомості. Найбільш часто відзначаються епізоди оглушення, що виникають на астенически-адінаміческіе тлі. Ступінь оглушення при цьому миє носити коливається характер. Найбільш легкі ступені оглушення у вигляді обнубіляції свідомості при тяжких загального стану можуть переходити сопор і навіть кому. деліріозні розлади часто носять епізодичний характер, іноді проявляючись у вигляді так званих абортивних делириев, нерідко поєднуються з оглушением або з онейріческімі (сновідних) станами.
Для важких соматичних захворювань характерні такі варіанти делірію, як мусситирующий і профессіонльний з частим переходом в кому, а також група так званого тихого делірію. Тихий делірій і подібні йому стани спостерігаються пі хронічних захворюваннях печінки, нирок, серця, шлунково-кишкового тракту і можуть протікати майже непомітно для оточуючих. Хворі зазвичай малорухливі, знаходяться в одноманітній позі, байдужі до навколишнього, нерідко справляють враження дрімаючих, іноді щось бурмочуть. Вони як би присутні при перегляді онейріческіх картин. Періодами ці онейроідоподобние стану можуть чергуватися зі станом збудження, найчастіше у вигляді безладної метушні. Ілюзорно-галюцинаторні переживання при такому стані характеризуються барвистістю, яскравістю, сценоподобнимі. Можливі деперсоналізаціонние переживання, розлади сенсорного синтезу.
Аментивно затьмарення свідомості в чистому вигляді зустрічається нечасто, в основному при розвитку соматичного захворювання на так званій зміненої грунті, у вигляді попереднього ослаблення організму. Набагато частіше це аментивно стан з мінливої \u200b\u200bглибиною потьмарення свідомості, нерідко наближається до розладів типу тихого делірію, з проясненнями свідомості, емоційною лабільністю. Сутінковий стан свідомості в чистому вигляді при соматичних захворюваннях зустрічається рідко, зазвичай при розвитку органічного психосиндрома (енцефалопатії). Онейроид в його класичному вигляді теж не дуже типовий, набагато частіше то делириозно-онейрологічні або онейріческіе (сновідних) стану, зазвичай без рухового збудження і виражених емоційних розладів.
Головною особливістю синдромів потьмарення свідомості при соматичних захворюваннях є їх стертість, швидкий перехід від одного синдрому до іншого, наявність змішаних станів, виникнення, як правило, на астенічному тлі.
Типовий психоорганический синдром. При соматичних захворюваннях він зустрічається нечасто, виникає, як правило, при тривалих захворюваннях з тяжким перебігом, таких зокрема, як хронічна ниркова недостатність або довгостроково існуючий цироз печінки з явищами потальной гіпертензії. При соматичних захворюваннях частіше зустрічається астенічний варіант псіхоорганічекого синдрому з наростаючою психічної слабкістю, підвищеною виснаженістю, плаксивість, астенодісфоріческім відтінком настрою (див. Також статтю « психоорганический синдром »В розділі« Психіатрія »медичного порталу сайт).