Утоплення. Причини і механізм розвитку патологічного стану
Морфологічні ознаки утоплення швидко зникають під впливом гниття, тому їх можна виявити лише у випадках, коли труп в ранні терміни витягнутий з води, до настання гнильних змін.
При аспирационном утопленні. найбільш цінним ознакою, видимим при зовнішньому дослідженні трупа, є стійка біла або рожевого кольору дріднопузирчасті піна у отворів рота і носа. Виявляється вона в 55-60% випадків утоплення. Так як піна утворюється в результаті перемішування повітря з водою і слизом дихальних шляхів під час активних глибоких дихальних рухів (фаза задишки), то її виявлення одночасно свідчить про те, що людина потрапила в воду живим. Піна тримається 2-3 дня, рідше довше. При її висиханні на шкірі залишається тонка мелкоячеистая плівка.
Під нігтями в стислій кисті трупа іноді виявляються мул, пісок, водорості. Прямого відношення до втоплення ця ознака не має, але він свідчить про прижиттєве попаданні в воду і активної боротьби або судомних рухах в придонному шарі (Райський М.І., 1953).
Освіта "гусячої шкіри", зморщування сосків, мошонки, статевого члена, які досить часто виявляються на трупах, витягнутих з води, відносять до ознак перебування трупа в холодній воді.
Значно більше ознак утоплення можна виявити при внутрішньому дослідженні трупа. Найбільш характерним вважається гостре здуття легенів, яке зустрічається в 90% випадків. За розтині грудної клітини стають видно збільшені в розмірах неспадающій легкі, практично повністю заповнюють плевральні порожнини. Передні краї їх сходяться, частково або повністю закриваючи переднє середостіння і перикард. Поверхня легенів строката, мармурова (блідо-сірі ділянки чергуються з рожевими, червоними і фіолетово-синіми), нерідко з отпечатка- мі-вдавлениями від ребер. Поверхня розрізу (який нерідко супроводжується хрускотом) також має строкатий вигляд: емфізематозние недокрівні ділянки чергуються з ділянками ателектазу, повнокров'я і крововиливу.
Ступінь вираженості емфіземи легенів і насиченості їх водою залежать від типу і умов утоплення. Більш виражений набряк легенів розвивається при утопленні в холодній і морській воді, при цьому з поверхні розрізу легень стікає дуже велика кількість пінистої рожевої рідини. Максимальна вираженість емфіземи буває при тривалому утопленні в воді при температурі + 17-20 ° С.
У процесі гниття альвеоли спадаються і гостра емфізема легенів, характерна для утоплення, перестає визначатися. Для гістологічного дослідження легень при утопленні також характерна строкатість морфологічної картини: ділянки емфіземи чергуються з вогнищами ателектазу, набряку та крововиливів; в альвеолах, бронхіолах, дрібних бронхах виявляються сторонні частинки (піщинки, частинки вугілля, деревини, одноклітинні водорості) і дріднопузирчасті піна.
Дріднопузирчасті піна дещо частіше, ніж у отворів носа і рота, виявляється макроскопічно в гортані, трахеї, бронхах. Тут же можуть бути сторонні частинки: пісок, водорості, уламки черепашок і ін. Слизова оболонка дихальних шляхів набрякла, синюшна, повнокровна, іноді з крововиливами.
Іншими важливими ознаками утоплення є: плями расс- казова-Лукомського-Пальтауфа; наявність середовища утоплення (води) в пазусі клиноподібної кістки, в порожнині середнього вуха і осередках соскоподібного відростка; заковтування рідини в шлунок; різний стан крові в правій і лівій половинах серця.
Плямами Рассказова-Лукомського-Пальтауфа називаються округлі крововиливу під вісцеральної плеврою блідо-червоного кольору діаметром до 2 см. Вони зустрічаються в 50-60% утоплень, вважаються аналогами плям Тардье, а їх більш блідий колір і нечіткі контури обумовлені гемолізуючих і розмиває дією прісної води . При утопленні в морській воді гемолізу не відбувається, тому підплевральні крововиливи зберігають свої звичайні для механічної асфіксії розміри, чіткі межі і темно-червоний
колір.
Рідина середовища утоплення в пазусі клиноподібної кістки (ознака В.А.Свешнікова) зустрічається в 70-80% утоплень. Приблизно так само часто виявляється рідина в порожнині середнього вуха і в осередках соскоподібного відростка скроневої кістки. Іноді в барабанної порожнини і в сосковидних осередках виявляються крововиливи.
Заковтування рідини в шлунок є ознакою утоплення, так як посмертне проникнення її через спавшийся стравохід виключається (Бистров С.С., 1965; Дідковська С.П., 1970). для про
наруженія цієї рідини рекомендується розмішане вміст шлунка помістити в скляний циліндр. При відстоюванні на дно циліндра опускаються тверді частинки, а зверху залишається вода. Якщо вміст шлунка було пінистим (через заковтування виділяється з дихальних шляхів дріднопузирчасті піни), то вміст циліндра стає тришаровим: на дні тверді частинки, вище вода і зверху піна.
Різне кровонаповнення і стан крові в лівій і правій половинах серця добре видно в перші 1,5-2 доби після утоплення в прісній воді (до настання гниття). Внаслідок розрідження водою кров в лівій половині серця видається більш світлої, ніж у правій. Якщо розвинувся гемоліз, то вже до кінця першої доби можна побачити імбібіціі ендокарда лівого шлуночка і інтими аорти; колір ендокарда правого шлуночка до цього часу ще не змінюється. При утопленні в морській воді розрідження крові і гемолізу еритроцитів не відбувається.
Багато інших ознак, описані в літературі (блідість шкірних покривів, крововиливи в кон'юнктиви, "гусяча шкіра", транссудат в черевній і плевральнихпорожнинах, набряк стінок і ложа жовчного міхура і ін), не мають відношення до втоплення. Вони є або общеасфіксіческімі, або ознаками перебування трупа у воді.
Асфиксическое утоплення. зазвичай характеризується досить вираженими общеасфіксіческімі ознаками. При внутрішньому дослідженні трупа виявляється сильне здуття легких зі значним збільшенням їх обсягу і підвищеної легкістю. Гостре розвиток такої гіпераеріі супроводжується розривами міжальвеолярних перегородок і повітря через легеневі вени може потрапити в ліву половину серця (Свєшніков В.А., Ісаєв Ю.С., 1986; Procop O., 1960). Причому, обсяг повітря, що потрапив в лівий шлуночок серця, досягає 5,0 см3. В навколоносових пазухах, в пазусі клиноподібної кістки зазвичай багато рідини.
В.А.Свешніков і Ю.С.Ісаев (1986) відзначають, що для асфіксі- чеського утоплення характерна лімфогемія (закид еритроцитів в грудну лімфатичну протоку), яка виявляється при мікроскопічному дослідженні вмісту грудного лімфатичного протоку.
У зв'язку з тим, що багато ознак і аспіраційного, і ас- фіксіческого утоплення непостійні, для цілей діагностики давно запропоновано велику кількість різних спеціальних методів дослідження., Які в ряді випадків істотно полегшують встановлення справжньої причини смерті. Серед них особливе значення мають гістологічне дослідження, дослідження на діатомовий планктон і псевдопланктон, нафтова проба, дослідження електролітного складу крові.
Мікроскопічні зміни легких при утопленні, зазначені вище, досить характерні. У випадках смерті в воді, коли ознак утоплення виявити не вдається, гістологічне дослідження дозволяє в більшості випадків виявити патологічні зміни, зазвичай серцево-судинної системи, які можуть пояснити причину смерті.
Велике значення в діагностиці утоплення на загнили трупах має дослідження на діатомовий планктон. Діатомові водорості широко поширені в природі. У воді вони представлені або поодинокими клітинами, або скупченнями у вигляді колоній. Розміри їх коливаються від 4-5 до 1500-2000 мкм. Описано понад 8000 видів і різновидів діатомей. Їх зовнішня Кремнеземні оболонка (панцир) добре протистоїть дії кислот і високої температури, не розпадається при гнитті.
Кількість фітопланктону у водоймі залежить від багатьох факторів (складу води, пори року, глибини водойми та ін.). У різних водоймах, в різних ділянках і на різній глибині одного і того ж водойми, в різний час - зустрічається різні види і різну кількість діатомей. Деякі забруднення води, особливо нафтопродукти, пригнічують розвиток фітопланктону. Всі ці
особливості біології діатомових водоростей визначають різні результати проведених досліджень - в одних випадках в крові і внутрішніх органах потонули людей виявляється велика кількість (сотні і тисячі) панцирів діатомей, в інших - результати дослідження виявляються негативними. В даний час встановлено, що виявлення діатомей в легких трупів, витягнутих з води, діагностичного значення не має, так як вони разом з водою проникають в дихальні шляхи посмертно (Асафьева Н.І., 1958; Берзіньш У.Я., 1958; Дідковська С.П., 1970; Jncze Q., 1949 і ін.). Тому підтвердити діагноз утоплення може лише виявлення діатомових водоростей в крові, внутрішніх органах і кістковому мозку довгих трубчастих кісток. Як правило, для діатомового аналізу вилучають з трупа одну нирку в капсулі, стегнову і плечову кістки. Інструменти, посуд і рукавички експерта повинні багаторазово оброблятися дистильованою водою. З метою встановлення видової характеристики діатомей водойми, в якому виявлено труп, можна вилучити легеневу тканину.
За даними багатьох дослідників, позитивний результат діатомового аналізу зустрічається в 50-80% утоплень. Отже, відсутність діатомей у внутрішніх органах трупа не виключає смерті від утоплення. Негативний результат може бути пов'язаний з відсутністю діатомей в даній водоймі.
Трудомісткість діатомового аналізу, необхідність дотримання суворих правил "діатомової чистоти" при заборі матеріалу з трупа і при подальшій його обробці - призвели до того, що дослідження на діатомовий планктон зазвичай проводять лише при гнильних змінах трупа.
Як вже зазначалося, при утопленні разом з водою в велике коло кровообігу проникають не тільки елементи планктону, а й інші сторонні частинки (піщані, вугільні, вапнякові, деревні і т.п.), які отримали найменування псевдопланктона.
Елементи псевдопланктона, головним чином кварцсодержащіх частки (піщинки), виявляються за ефектом подвійного променезаломлення при мікроскопії в поляризованому світлі. Псевдопланктон може бути виявлений в вінцевих артеріях серця, на інтимі аорти, в судинному сплетінні бічних шлуночків головного мозку, в рідини з пазухи клиноподібної кістки.
Для доказу нехарчового походження води в желудоч- но-кишковому тракті, заковтує під час утоплення, С.С.Бист- рів (1965) запропонував проводити нафтову пробу. Проба заснована на здатності нафти і нафтопродуктів давати яскраву характерну флюоресценцію в ультрафіолетових променях - від зеленувато-блакитний, синій до жовто-коричневого. Флюоресценція виявляється у вмісті і на слизовій оболонці шлунка і 12-ти палої кишки. Вельми важливо, що нафтопродукти можуть бути виявлені в органах сильно розклалися трупів, так як нафта не руйнується в процесі гниття. Негативний результат проби не виключає смерті від утоплення, бо забруднення водойм нафтопродуктами не є повсюдним і постійним.
Інші фізико-хімічні методи дослідження, рекомендовані для діагностики утоплення (визначення концентрації електролітів крові, зміна електричної провідності, питомої ваги і в'язкості крові і ін.), Не набули поширення в експертній практиці внаслідок суперечливих результатів.
до змісту |
2.Острая здуття легень (гостра альвеолярна емфізема) є дуже цінним і доказовим ознакою прижизненности утоплення. Механізм формування емфіземи проста і банальна: вода, подібно до поршня, з великою силою тисне на повітря, що знаходиться в альвеолах і бронхах. Це супроводжується різким і позамежним підвищенням внутрілегочного тиску, що призводить до розриву альвеол і проникненню води і повітря під вісцеральної плеври.
В результаті легкі значно збільшуються в розмірі і обсязі, повністю виконують плевральні порожнини і тиснуть на грудну клітку зсередини, внаслідок чого на заднебокових поверхнях легких видно поперечно розташовані борозни-відбитки від вдавлення ребер.
Емфізематозних чітко видно, коли легкі в плевральнихпорожнинах лежать вільно. У випадках наявності множинних спайок, що перешкоджають розширенню легенів, гостре здуття їх виражено погано. З поверхні легені мають «мармуровий» вид: чергуються рожеві, сірі, червоні ділянки; поверхню розрізів також має строкатий вигляд з ділянками ателектазу, повнокров'я, крововиливів. У багатьох випадках з поверхні легенів стікає велика кількість пінистої кров'янистої рідини.
3.Пятна Рассказова - Лукомського (А. Пальтауфа) - розпливчасті з нечіткими контурами крововиливи світло - червоного кольору, діаметром до 1-1,5 см під легеневої плеврою (в морській воді не утворюються). За своєю суттю це видозмінені плями Тардье. Блідість і розпливчастість їх пояснюється розрідженням крові водою, що проникає через розірвані альвеолярні капіляри з подальшою гемодилюції і гемолізом. Плями Рассказова-Лукомського зникають після перебування трупа у воді більше 2-х тижнів.
4. Наявність рідини середовища утоплення в пазусі клиноподібної кістки (Ознака Свєшнікова В.А.). Ця ознака більш характерний для спастичного типу утоплення, при якому виникає спазм голосової щілини внаслідок рефлекторних впливів води на слизову оболонку гортані. При цьому вода, маючи обмежений доступ в дихальні шляхи, під тиском проникає через грушоподібні отвори в порожнину клиноподібної пазухи, а через глоткові отвори євстахієвих труб в барабанну порожнину.
5.Кровоізліяніе в барабанні перетинки, сосковидні осередки, Сосковидні печери, в порожнину середнього вуха. Крововиливи мають вигляд вільних скупчень крові або рясно просочують слизову оболонку, яка в цьому випадку набрякла, повнокровна, темно-червоного кольору (ознака К.Ульріха). Механізм їх утворення пов'язують з підвищенням тиску в носоглотці, яке в поєднанні з різко вираженою гіпоксією призводить до підвищення проникності судинних стінок і утворенню зазначених крововиливів. Зустрічається при спастичному утопленні.
6.Лімфогемія- закид еритроцитів в лімфатичний грудну протоку. Ларингоспазм призводить до венозного застою в системі порожнистих вен і венозний гіпертензії, в результаті чого відбувається ретроградний закид крові в грудну протоку. Кількісну оцінку лімфогеміі виробляють за допомогою лічильної камери Горяєва при мікроскопії вмісту лімфатичного протоку. Спостерігається при асфиксическом типі утоплення.
7.Жідкость середовища утоплення в черевної та грудної порожнини (ознака Моро).
Ознака має діагностичне значення тільки в перебігу декількох перших годин, при подальшому перебування тіла в воді, вода потрапляє в плевральну і черевну порожнину за рахунок пасивної дифузії.
8.Налічіе великої кількості рідини середовища утоплення (Нерідко з домішкою піску, мулу, водоростей) в шлунку і тонкому кишечнику (ознака Фегеерлунда). Ця обставина пояснюється тим фактом, що вода при утопленні не тільки інспірується, але і заковтується у великій кількості.
9.Переполненіе лівого шлуночка серця гемолизированной кров'ю (ознака Каспера). Механізм: середа утоплення проникає в кров'яне русло через розірвані капіляри міжальвеолярних перегородок і по легеневих венах проникає в ліве серце. Встановлено, що точка замерзання крові в лівій і правій половинах серця буде різною, що визначається методом кріоскопії.
10.Налічіе діатомового планктону в крові і внутрішніх органах. Планктон - це мікроорганізми рослинного (фітопланктон) і тваринного (зоопланктон) походження, що мешкають у воді річок, озер, морів та інших водойм. Для кожної водойми характерні певні види планктону, що мають специфічні відмінності. Для діагностики утоплення найбільше значення має фітопланктон, зокрема діатомеї, які мають кремнієвий панцир, що витримує вплив високих температур, міцних кислот і лугів. Діатомеї розміром до 200 мкм разом з водою легко проникають у велике коло кровообігу і з током крові розносяться по всьому організму, затримуючись в паренхіматозних органах і червоному кістковому мозку. Імовірність проникнення планктону через слизову шлунково-кишкового тракту і з повітря незначна. Виявлення діатомей в паренхіматозних органах і червоному кістковому мозку є об'єктивним доказом смерті від утоплення. Наявність планктону тільки в легких свідчить тільки про перебування трупа у воді. кількість планктону у внутрішніх органах залежить від тривалості періоду вмирання: чим довше агонія, тим більше планктону. Розмір частинок планктону визначається ступенем розриву легеневих альвеол. Відсутність діатомей в крові і у внутрішніх органах трупа, витягнутого з води, не дає права повністю спростовувати факт утоплення. Планктон може бути відсутнім у випадках облітерації плевральних порожнин, при зупинці серця в самому початку утоплення, при відсутності діатомових водоростей у водоймі або при утопленні в період діатомового мінімуму.
В даний час для дослідження на діатомовий планктон прийнято вилучати нерозкриті нирку, на ніжку якої в області воріт попередньо накладена лігатура, частину печінки, стінку лівого шлуночка серця, частина грудини, головного мозку і легень.
При гнильних змінах трупа для дослідження вилучають також цілком стегнову або плечову кістку.
Ісаєв Ю.С., Свєшніков В.А. : Інформаційний лист. - Іркутськ, 1988. - 8 с.
Підготовлено завідувачем кафедри судової медицини Іркутського державного медичного інституту, начальником Бюро судово-медичної експертизи Іркутського облздороввідділу, к.м.н., доцентом Ісаєвим Ю.С. і к.м.н. Свєшнікова В.А.
Судово-медичне обгрунтування смерті від утоплення у воді
бібліографічний опис:
Судово-медичне обгрунтування смерті від утоплення у воді / Ісаєв Ю.С., Свєшніков В.А. - +1988.
html код:
/ Ісаєв Ю.С., Свєшніков В.А. - 1988.
код для вставки на форум:
Судово-медичне обгрунтування смерті від утоплення у воді / Ісаєв Ю.С., Свєшніков В.А. - 1 988.
wiki:
/ Ісаєв Ю.С., Свєшніков В.А. - +1988.
Іркутський державний медичний інститут
Ю.С. Ісаєв, В.А. Свєшніков
Судово-медичне обгрунтування смерті від утоплення у воді
Інформаційний лист
Іркутськ - 1 988
Оцінка результатів судово-медичного дослідження трупів осіб, витягнутих з води, представляє певні труднощі, обумовлені необхідністю вирішення 3 основних питань:
- 1 - довести прижиттєве потрапляння людини в водойму;
- 2 - встановити танатогенетіческій механізм смерті;
- 3 - спробувати з'ясувати причини, що призвели до втоплення у воді.
У більшості випадків судово-медичні експерти намагаються обгрунтувати діагноз при утопленні в воді як варіант механічної асфіксії від закриття дихальних шляхів водою, використовуючи при цьому, як правило, ознаки, що свідчать про проникнення середовища водойми в організм. У зв'язку з цим утоплення розглядається судово-медичним експертом як один з видів обтураційній або аспіраційної асфіксії. Слід зазначити, що це положення утвердилося і закріплено подібним формулюванням визначення утоплення у всіх підручниках і посібниках з судової медицини.
Однак в даний час переконливо доведена можливість існування декількох танатогенетіческіх варіантів утоплення у воді, кожен з яких характеризується певними діагностичними ознаками. Аналіз літературних даних і власних спостережень, що охоплюють більше 500 досліджень трупів осіб, витягнутих з води, дозволили сформулювати нові концепції, що стосуються танатогенетіческіх механізмів утоплення та діагностичних можливостей диференціації типів утоплення. Правильність наших положень була підтверджена редакціями журналу «Судово-медична експертиза» (СМЕ, 1986, № 1, стор. 26-29, СМЕ, 1989, № 1, стор. 23-25) і Великої медичної енциклопедією (видання третє, 1985, т. 26, стор. 142- 146), матеріалами II Всеросійського (Іркутськ, 1987) 1, III Всесоюзного (Одеса, 1988) з'їздів судових медиків, пленумом Всеросійського наукового товариства судових медиків (Красноярськ, 1988). У зв'язку з цим ми вважали за можливе узагальнити результати нашої роботи у вигляді цього листа.
Процес утоплення у воді складний, пов'язаний з комплексом екзо- і ендогенних факторів, що передують втоплення і викликають глибокі розлади життєдіяльності організму. Початкові гострі функціональні розлади не залишають при утопленні помітних морфологічних ознак на трупі.
Вони до того ж, як правило, завуальований патологічними процесами, які виникають в результаті закриття дихальних шляхів водою і проникненням середовища утоплення в організм. Ці зміни і утворюють ознаки, покладені в основу існуючих методик судово-медичної діагностики утоплення. Але ступінь вираженості цих змін непостійна і залежить від танатогенетіческого варіанти утоплення, що нерідко ускладнює розпізнавання даного виду смерті.
У той же час явища обтурації або аспірації при утопленні в воді можливі лише в тих випадках, коли людина занурюється в воду в результаті гострих порушень основних функцій організму (центральної нервової
системи, дихання, кровообігу). При відсутності подібних порушень утоплення стає неможливим. Якщо ж виникають умови, при яких відбувається занурення в рідину (калюжа, таз з водою і т. П.) Лише голови або її частини з закриттям дихальних отворів, наприклад, у осіб в стані алкогольного сп'яніння, під час епілептичного нападу або при інших гостро розвинулися хворобливих станах з порушенням свідомості і не пов'язаних з впливом водного середовища на організм, їх слід розглядати як обтурационную або аспирационную асфіксію, а не як варіант утоплення.
Отже, утоплення - вид насильницької смерті, що наступає при зануренні людини у воду (рідше іншу рідину) і обумовленої гострим порушенням функцій життєво важливих систем організму (ЦНС, дихання, кровообігу) під впливом водного середовища.
Утоплення у воді є досить частим видом смерті майже в усіх регіонах земної кулі, включаючи і нашу країну. За даними ВООЗ, смерть від утоплення має середній показник у світі 1,0-1,2 на 10 тисяч населення. У зв'язку з цим судово-медичне вирішення всього комплексу зазначених вище питань набуває істотну роль в підвищенні об'єктивності експертного висновку, має важливе значення в розробці профілактичних заходів утоплення і методів лікування, які тонули.
Танатогенезі утоплення У ВОДІ
Процес утоплення у воді складний, пов'язаний з комплексом екзо- і ендогенних факторів, що передують втоплення, які визначають розвиток конкретних патогенетичних механізмів, кожен з яких в свою чергу характеризується певними змінами в організмі.
Слід виділяти 4 основних типи утоплення у воді:
1. Аспіраційний тип утоплення (До теперішнього часу досить неточно званий «істинним») характеризується проникненням в дихальні шляхи, легені і кров середовища водойми. Даний тип утоплення, за нашими матеріалами, зустрічається в середньому близько 20% спостережень. Наші дані по частоті виникнення різних типів утоплення не суперечать статистичними спостереженнями інших дослідників. Так, Р.А. Клімов (1970), С.С. Бистров (1975), Г.П. Тимченко (1975) і ін. Більш ніж в 50% спостережень зустрічали явищ проникнення води в організм людини і тварин при смерті від утоплення. Залежно від характеру води (прісна або солона) виникають зміни в організмі будуть різними:
- а) утоплення в прісній воді супроводжується значним надходженням води з легких за рахунок осмотичних процесів в кров'яне русло, викликаючи гиперволемию, гідреміческой гемоліз еритроцитів, істотне підвищення концентрації калію в плазмі крові, що призводить до фібриляції серця і розвитку гострої серцевої недостатності. Тривалість періоду утоплення (за експериментальними даними) становить 3-5 хвилин, супроводжується короткочасним підвищенням артеріального тиску з наступним його зниженням і стабільним зниженням венозного тиску. Припинення серцевої діяльності настає на 10 20 сек раніше, ніж повністю вимикається дихання;
- б) утоплення в солоній воді (Морської), яка по відношенню до крові є гіпертонічної середовищем, тягне за собою вихід в просвіт альвеол рідкої фази крові з розвитком різкого набряку легенів і виникненням гострої легеневої недостатності. У початковому періоді утоплення (за експериментальними даними) спостерігається високе систолічний тиск на тлі зниження діастолічного, що призводить до значного збільшення пульсового тиску, підвищується периферичний венозний тиск. Зупинка серця, як правило, в результаті асистолії розвивається поступово, протягом 7-8 хвилин при наростанні гіпоксії міокарда. Серцева діяльність припиняється пізніше дихання на 10-20 сек.
2. Спастичний (асфіктичний) тип утоплення пов'язаний з виникненням стійкого ларингоспазма як відповідної реакції на подразнення рецепторного апарату слизової гортані середовищем утоплення, що перешкоджає проникненню останньої в дихальні шляхи і легені. Тривалість періоду утоплення (за експериментальними даними) становить 5,5-12,5 хвилин, супроводжується прогресуючим зниженням артеріального тиску і підвищенням центрального венозного тиску. Припинення серцевої діяльності настає на тлі артеріальної гіпотонії на 20-40 секунд пізніше зупинки дихання. Даний тип утоплення спостерігається в 35% випадків. Він супроводжується значними змінами в легеневій тканині за рахунок виникнення помилково-респіраторних дихальних рухів при закритій голосової щілини. Розвиваються явища гострої гіпераеріі легеневої тканини з пошкодженням її структурних елементів, з'являється можливість проникнення повітря в легеневі судини і лівий відділ серця, відбуваються значні порушення в мікроциркуляторному руслі легень, що призводить до гострої легеневої недостатності, гіпоксії головного мозку і повітряної емболії серця.
3. Рефлекторний (синкопальні) тип утоплення обумовлений одночасним припиненням дихальної та серцевої функції при раптовому попаданні людини в екстремальні умови. Цей тип утоплення може розвинутися в стані психогенної напруженості організму (страху), а також при впливі води, особливо низьких температур, на рецепторний апарат шкірних покривів, гортані, глотки, порожнини середнього вуха при наявності дефекту барабанної перетинки та ін. У виникненні даного типу утоплення можуть мати значення патологічні зміни в серці, легенях, специфічна алергічна реакція на водне середовище. Рефлекторний тип утоплення спостерігається в середньому в 10% випадків і частіше зустрічається в юному віці і у жінок, нервова система яких характеризується підвищеною емоційністю.
4. Змішаний тип утоплення зустрічається в середньому в 35% спостережень і характеризується поліморфізмом виявляються ознак, що пов'язано з комбінацією різних типів вмирання. Найчастіше цей тип утоплення може починатися з ларингоспазма, в подальшому відбувається його дозвіл в більш пізні фази утоплення, що тягне за собою проникнення води в дихальні шляхи і легені з розвитком явищ, властивих аспіраційного типу утоплення. Однак можливі й інші комбінації (спастичний тип плюс рефлекторний, аспіраційний плюс рефлекторний).
Таким чином, існування кількох типів утоплення з певними змінами в організмі вимагає їх обов'язкового обліку при експертному обгрунтуванні причини смерті у осіб, витягнутих з води.
ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ утоплення
Залежно від типу утоплення тактика судово-медичного експерта при обґрунтуванні висновку повинна бути строго уніфікована і включати в себе поетапне використання морфогістологіческіх, планктоноскопіческіх і лабораторних фізико-хімічних методів дослідження.
Однак виконання вищевказаної завдання певною мірою утруднено без спроб з'ясування причин, що призвели до розвитку екстремальних станів, пов'язаних з низкою екзогенних і ендогенних факторів.
Екзогенні фактори, або фактори ризику, включають в себе:
- а) раптове потрапляння у водне середовище з розвитком психотравмуючої ситуації (почуття страху) - частіше розвивається рефлекторний тип утоплення;
- б) виникнення психогенної напруженості (стресовій ситуації), пов'язаної з плаванням і пірнанням в незнайомій водоймі і мають незвичайні для конкретної особи умови (нерівність дна, підвищена рослинність водойми, неоднакова температура за рахунок джерельних вод, швидка течія з формуванням водних воронок і ін.) . При цьому можуть розвинутися рефлекторний, спастичний, змішаний і рідше аспіраційний типи утоплення;
- в) потрапляння людини у водне середовище, різко відрізняється від температури тіла людини, з розвитком явищ холодового шоку (особливо небезпечна різниця температур між водним середовищем і тілом людини, що перевищує 20-25 ° С). Подібна ситуація частіше супроводжується розвитком рефлекторного, рідше спастичного типу утоплення, обумовленого різким гальмуванням ЦНС;
- г) гідростатичний тиск на глибині 1,5-2 і більше метрів викликає здавлення периферичних судин і може привести до колапсу. Тиск на податливу черевну стінку тягне здавлення органів черевної порожнини, зміщення печінки, шлунка, кишечника, зміна позиції діафрагми, порушуючи серцеву діяльність.
Ендогенні фактори формують групу ризику. Вона включає в себе різні негативні причини, що тягнуть за собою виникнення екстремальних станів, а саме:
а) сезонна дезадаптація організму до водного середовища. Тривала відсутність контакту організму з водним середовищем водойм порушує стабілізацію фізіологічних процесів при зануренні тіла людини в воду. Подібна ситуація виникає майже у всіх регіонах країни, де масовий купальний сезон триває лише 2-3 місяці. При цьому навіть у практично здорового молодого особи під час першого купання після тривалої перерви виникають гострі функціональні зміни з боку ЦНС, серцево-судинної та легеневої систем. Спостерігається швидка стомлюваність, зниження кров'яного тиску, значне збільшення частоти пульсу зі слабкою пульсової хвилею, прискорене поверхневе дихання та ін. Фізіологічні показники нормалізуються лише через 15-30 хвилин після виходу з водойми. При наступних купаннях подібні зміни стають менш вираженими і швидше приходять до норми. Повна адаптація організму до водного середовища зі стабілізацією фізіологічних показників настає в середньому не менше ніж після 5-кратних регулярних щоденних купань, які виробляються в суворому режимі. У випадках загибелі осіб цієї групи патогенетичний тип утоплення може бути різним, включаючи всі 4 варіанти;
б) декомпенсація фізіологічних можливостей організму при перенапруженні серцево-судинної і дихальної систем під час тривалого або інтенсивного плавання і пірнання (спортивне плавання, плавання при спробі самопорятунку і ін.). При цьому частіше розвивається аспіраційний тип утоплення;
в) хвороби, що супруводжують, є пусковим механізмом для розвитку утоплення:
- - органічні і функціональні захворювання серцево-судинної системи, легенів, ЦНС (ІХС, вади серця, кардіопатії різного генезу, пневмосклероз, хронічні пневмонії, епілепсія та ін.);
- - захворювання органів слуху з перфорацією барабанної перетинки;
- - неблагополучний алергічний статус (включаючи специфічну алергію на водне середовище).
У даній групі частіше виникає спастичний або рефлекторний тип утоплення, можливий змішаний тип;
г) наявність алкогольної інтоксикації організму, що призводить до неадекватних дій загиблого. У випадках сп'яніння частіше розвивається аспіраційний або змішаний тип утоплення. При оцінці ступеня алкогольної інтоксикації необхідно враховувати можливість зниження істинної концентрації етанолу за рахунок гідреміческой ефекту - гемоделюціі;
д) травматичні ушкодження (Переважно черепа, шийного відділу хребта, органів грудної клітки та живота), що виникають перед попаданням в воду, в момент занурення у водойму або в самому водоймі. У разі нещасного випадку спостерігаються різні типи утоплення, які визначаються характером пошкодження і реакцією організму на водне середовище;
е) плавання і пірнання після рясного прийому їжі. Переповнення шлунка призводить до перерозподілу крові, депонування її в шлунково кишковому тракті, що викликає гіпоксію головного мозку, інших органів і систем, тим самим знижується резистентність організму і резервні його можливості в боротьбі з кисневим голодуванням. Крім того, тиск водного середовища на передню черевну стінку викликає блювоту. У цій групі частіше спостерігається аспіраційний тип утоплення.
Таким чином, у розвитку утоплення певну роль відіграють екзо- та ендогенні фактори, що створює необхідність систематизації діагностичних ознак в залежності від типу утоплення. Складність здійснення зазначеного завдання полягає в тому, що для цілей діагностики утоплення запропоновано безліч різних ознак і методів, більшість з яких розроблялося без урахування типу утоплення, що істотно знижувало їх практичну значимість. Крім того, при апробації в експертній практиці ряд діагностичних ознак виявився неспроможним, а деякі, хоча і доказові, не знайшли широкого застосування в судово-медичній експертизі через надмірну технічної складності їх виявлення.
У зв'язку з цим подальший виклад матеріалу проводиться з урахуванням даного положення, акцентуванням уваги судово-медичних експертів на раціональний комплекс найбільш достовірних, легко виявляються і здійснюються діагностичних ознак і методів.
1. Діагностичні ознаки при аспирационном типі утоплення
а) Утоплення в прісній воді.
Шкірні покриви бліді, холодні, нерідко «гусячого виду». Трупні плями сірувато-синюшні (сизі) за рахунок розрідження крові водою, з'являються швидко, через 30-40 хвилин. Після вилучення трупа з води і перебування на повітрі плями рожевіють за рахунок оксигенації через розпушений епідерміс, але сизий відтінок їх зберігається. У рота, носа і в дихальних шляхах біла, дріднопузирчасті стійка піна, іноді з рожевим відтінком, який пов'язаний з гемолізом еритроцитів. Легені збільшені в обсязі, важкі за рахунок гіпергідрія ( «балонний» вид). Для об'єктивної оцінки ступеня легкості легеневої тканини, як діагностичної ознаки аспірації середовища утоплення, запропонована технічно проста і досить об'єктивна методика дослідження легких. Легкі після виділення грудного органокомплекса відокремлюють з накладенням лігатур на бронхи, зважують їх, а потім кожне з легких поміщають в посудину з водою, бажано скляний, на стінці якого відзначений рівень рідини (води) до моменту занурення легких. Після цього легке занурюється повністю під воду, відзначається рівень підйому рідини (води). Легке витягується і його обсяг визначається кількістю витісненої рідини в посудині шляхом додавання води з мірної ємності (мірні склянки, колба, циліндр та ін.) До рівня верхньої позначки (рівень води в посудині після занурення легкого). Коефіцієнт легкості легеневої тканини, який визначається відношенням обсягу легких до їх масі, склав, за нашими даними, середню величину 1,43 ± 0,13. За рахунок значного пошкодження сурфактанту (речовини, що вистилає альвеоли і перешкоджає спаданню альвеол і проникненню через їх стінку водно-повітряного середовища) гипотонической середовищем водойми в легенях виникають вогнища ателектазу зі скупченням рідини в легеневих альвеолах, раннім набряком інтерстиціальної тканини. Під плеврою, більше на заднебокових поверхнях легких, формуються смугасті, крупнофокусние, червонуваті крововиливи без чітких меж (плями Пальтауфа - Рассказова - Лукомського). Серцева недостатність реалізується за лівошлуночкова типу, так як пов'язана з фібриляцією серця і супроводжується переповненням рідкої кров'ю лівого відділу його. Підтвердженням фібриляції шлуночків служать посилення поперечної смугастість міокарда (контрактурная дегенерація), смуги скорочення і розриву окремих міофібрил або всього м'язового волокна (міофрагментація).
Звертає увагу підвищена транссудация рідини в серозні порожнини, набряк стінки і ложа жовчного міхура, оболонок і речовини головного мозку. У сечовому міхурі відзначається значний вміст сечі. Гідремія середовищем утоплення призводить до швидкого розвитку явищ осмотичного гемолізу еритроцитів, ступінь вираженості якого встановлюється як за допомогою звичайних біохімічних досліджень на вільний гемоглобін, так і по фарбуванню в рожевий колір плазми крові, имбибиции інтими судин кров'яним пігментом. У зв'язку з неоднорідною гемоделюціей процеси гемолізу значно виражені в артеріальній системі.
У момент утоплення разом з водою через стінку альвеол в організм надходять складові частинки середовища водойми. Особливу експертне значення набуває планктон (діатомові водорості), який присутній практично в будь-якій водоймі і надзвичайно стійкий до різного роду зовнішніх впливів. Кремнеземовим панцир діатомей не руйнується в організмі під впливом постмортального аутолітичних процесів, і планктон може бути встановлений в костномозговом каналі довгих трубчастих кісток навіть у скелетовані трупів. Кожна водойма має певну видову специфічність планктону, а кількість діатомей, в основному, залежить від пори року. Максимум вегетативної активності падає на теплий період, в зв'язку з чим при утопленні в купальний сезон діатомові водорості будуть чітко виявлятися у внутрішніх органах, кістковому мозку, судинних сплетеннях головного мозку. Число визначаються діатомей може досягати декількох десятків в кожному вилученому об'єкті. При здійсненні планктоноскопіческого дослідження необхідно крім встановлення планктону, обов'язкове проведення якісної ідентифікації діатомей в середовищі водойми, в легенях та інших органах і тканинах (печінці, нирках, кістковому мозку, судинних сплетеннях головного мозку). Останнє дозволяє крім достовірної констатації факту прижиттєвого проникнення в організм разом із середовищем водойми вирішувати питання про місце утоплення.
Надходження води з легких в артеріальний русло при утопленні тягне за собою істотні зміни в водно-електролітного балансі організму, які характеризуються, в основному, неоднорідною гемоделюціей і порушенням калійнатріевого співвідношення, що набуває діагностичне значення для обґрунтування причин смерті.
Явища гідремії встановлюються на підставі порівняльного вивчення крові, взятої з артеріального і венозного русла. Для цих цілей кров, отримана з правого і лівого відділів серця, із загальної клубової артерії і нижньої порожнистої вени піддається дослідженню з використанням методів, добре відомих в клінічній медицині (визначення питомої ваги плазми і цільної крові, сухого залишку, в'язкості, білка плазми та ін .). Однак осмотический і особливо посмертний гемоліз певною мірою нівелюють процеси неоднорідною гемоделюціі, що трохи знижує практичну значимість зазначених методів. У зв'язку з цим доцільніше вивчати величину рефрактометричних показника гемолізаті або безбілкового фільтрату порівнюваних зразків крові за методикою С.С. Бистрова (1975). Гемолізірованіе крові проводиться з використанням твердої вуглекислоти (сухий лід) і ацетону. Безбілковий фільтрат крові отримують шляхом додавання до неї рівного об'єму 10% розчину трихлороцтової кислоти з подальшим центрифугуванням. Порівняльні коефіцієнти відносин індексів рефракції гемолізати і безбілкового фільтрату в крові з артеріальної і венозної системи з високим ступенем достовірності показують більш значне розрідження артеріальної крові. Для цих же цілей рекомендується безпосередньо у секційного столу виробляти діагностичну пробу з роздільним нанесенням крапель артеріальної і венозної крові на фільтрувальну папір, оцінюючи результати по площі плями і вираженості жовтуватого ореолу навколо нього; чим ширше ореол і більше площа плями, тим більша ступінь розрідження крові водою. При неоднорідною гемоделюціі (аспіраційний і змішаний типи утоплення) площа плями і ореолу, що виник від краплі артеріальної крові, у порівнянні з такою від краплі венозної крові збільшується часто на 50% і більше (слід вважати достовірним дана ознака при збільшенні показника на 30%).
Вміст натрію і калію в крові при даному типі утоплення також зазнає суттєвих змін, що носять регіональний характер. При дослідженні рівня електролітів за загальноприйнятою методикою за допомогою полум'яної фотометрії або використовуючи іоноселективні електроди чітко виявляється істотне підвищення концентрації калію в плазмі (в 3-4 рази) і зниження вмісту натрію (на 50%). Причому, більш значні зміни відбуваються в артеріальній системі, особливо в крові з лівого відділу серця, де величина коефіцієнта відносини калій - натрій підвищується більш ніж в 5 разів.
Таким чином, перераховані ознаки вказують на факт проникнення середовища утоплення (прісної води) в організм людини, що дозволяє використовувати їх для доказу аспіраційного типу утоплення.
б) Утоплення в солоній (морської) воді
Даний вид аспіраційного типу утоплення не має ознак, що вказують на проникнення середовища водойми в кров. Явища гемолізу і неоднорідною гемоделюціі відсутні, навпаки, виникають процеси гемоконцентрации артеріальної крові з підвищенням коефіцієнта в'язкості її і гіповолемією.
У легких спостерігається картина вогнищевих ателектазів, різкого набряку і великовогнищевий крововиливів з істотним зниженням легкості легеневої тканини. Піна, що виявляється в дихальних шляхах і легенях, має дрібнопористий вигляд і яскраво-білий колір. Планктоноскопіческое дослідження органів загиблих безрезультатно. Вивчення стану електролітного балансу крові теж не виявляє помітних зрушень, в зв'язку з чим не створюється умов для виникнення фібриляції шлуночків серця.
Таким чином, діагностичне обґрунтування експертних висновків про причини смерті проводиться, в основному, за які виникають змін в легенях.
2. Діагностичні ознаки при спастичному (асфіктичному) типі утоплення.
Провідною ланкою в патогенезі при даному типі утоплення є розвиток гострих порушень функції зовнішнього дихання з виникненням явищ гіпоксії, що призводить до формування морфологічних ознак, характерних для так званої асфіктичному картини смерті. Однак ретельний аналіз сукупності всіх виявлених ознак дозволяє з високим ступенем достовірності доводити спастичний тип утоплення. У секційної картині звертає увагу вираженість трупних плям і їх синьо-фіолетовий колір, синюшність шкірних покривів, особливо обличчя; наявність точкових крововиливів в слизову століття, білкову оболонку очних яблук, точкові гипостатические крововиливи в шкірні покриви в зоні трупних плям. Часто спостерігаються ознаки мимовільного виділення калу, сечі, сперми, відходження крістеллеровой пробки з цервікального каналу матки. Сечовий міхур містить незначну кількість сечі. Внутрішні органи різко повнокровні, з крапковими крововиливами. Відзначається різке наповнення кров'ю правого відділу серця. При цьому за рахунок підвищеного лимфооттока з легких і надходження лімфи в значних кількостях в грудну лімфатичну протоку відбувається розрідження венозної крові в порівнянні з артеріальною. Нерідко в лівому відділі серця виявляються пухкі кров'яні згортки.
Стійкий спазм гортані викликає утворення ряду ознак, які є патогенетичними для даного типу утоплення. У зв'язку з ларингоспазмом і екскурсією грудної клітки при ложнореспіраторних дихальних рухах різко знижується внутрішньоплеврально тиск, що призводить до збільшення обсягу легких, їх значною легкості (коефіцієнт легкості досягає величини 2,0 одиниць і вище). У легких відзначається стоншення міжальвеолярних перегородок, їх розривів з крововиливами в легеневу тканину, виникає гостра емфізема легенів ( «мармурові» легені). Легкі сухі, піни, як правило, не знаходять, якщо ж вона виявляється, то в невеликій кількості і має яскраво-білий колір. У легеневих венах, особливо в лівому відділі серця, нерідко виявляються бульбашки повітря, які проникають в судинне русло через пошкоджену легеневу тканину. Вірогідним дана ознака є лише при обліку ступеня вираженості повітряної емболії і виключення можливості знаходження в порожнині серця гнильних газів. Для цих цілей рекомендується використовувати простий пристрій (по типу системи для переливання крові), що складається з ємності з відвідної трубкою в області дна (тубуса), гумового катетера з ін'єкційної голкою на кінці, скляної вимірювальної бюретки, обидві кінцеві відвідні трубки якої з'єднані з катетером, двох регульованих затискачів, що накладаються на катетер в зоні бюретки. За допомогою затискачів вся система заповнюється водою, після чого голка вводиться в лівий відділ серця, відкриваються обидва затиску. Рівень розташування ємності з водою повинен бути таким, щоб повітря з порожнини серця, витісняючи воду, надходив в вимірювальну бюретку. Кількість повітря визначається за обсягом витісненої ним води з бюретки. Для виключення експертних помилок, пов'язаних з можливістю виникнення в порожнині серця гнильних газів, використовувану систему необхідно заповнювати слабоконцентрірованних безбарвними водними розчинами солей свинцю (від 0,1 до 1,0%). Доцільніше для цих цілей використовувати 0,5% водний розчин оцтовокислого свинцю. Дана сіль свинцю легко розчиняється у воді і не змінює забарвлення розчину. При наявності в порожнинах серця гнильних газів, одним з продуктів якого є сірководень, вони викличуть виникнення чітко помітної реакції з утворенням сульфідів свинцю, який буде випадати в осад чорного кольору.
Крім того, необхідно також проводити пункцію правого відділу серця, де гнильні гази зазвичай утворюються набагато раніше і в більшому обсязі, ніж в лівому відділі.
Виникнення ларингоспазма при втраті зв'язку з атмосферою, як відомо, призводить до значного зниження тиску в носоглотці. У зв'язку з цим з-за різниці тиску середовища утоплення через грушоподібні щілини починає надходити в пазуху основної кістки. Обсяг її може досягати 5 мл і більше. Після зняття долотом верхньої стінки пазухи рідина забирається шприцом, визначається її обсяг, потім готуються нативні препарати для мікроскопічного дослідження з метою виявлення планктону, спор рослин, найпростіших і інших елементів середовища водойми. У випадках пізньої секції трупів осіб, витягнутих з води (скелетований труп або з вираженими гнильними змінами) або при повторних експертизах (ексгумації) дослідження пазухи основної кістки також доцільно. При відсутності в ній рідини рекомендується в пазуху за допомогою шприца ввести 2 мл дистильованої води з подальшим її отриманням і вивченням нативних препаратів під мікроскопом на присутність елементів середовища утоплення. Навіть при тривалому постмортального періоді часто вдається отримати позитивні результати.
Зниження тиску в носоглотці і мимовільні ковтальні руху призводять до проникнення великої кількості води в шлунок і 12- палої кишки. У шлунку можна виявити до 1 літра і більше рідини.
Для виключення її харчового походження необхідно ідентифікувати рідину із середовищем водойми, зокрема за наявністю забруднень. Рекомендується метод (С.С. Бистров, 1975) дослідження рідини зі шлунка за допомогою ультрафіолетових променів, що викликають люмінесценцію масел нафтопродуктів, якими найчастіше забруднені водойми.
Гостре порушення кровообігу в зоні малого кола при спастичному типі утоплення викликає значний венозний застій крові, переважно в системі порожнистих вен, що призводить до венозної гіпертензії. В результаті даного явища відбувається ретроградний закид еритроцитів в просвіт грудного лімфатичного протоку. Ступінь лімфогеміі і її протяжність по ходу протоки залежить від вираженості ларингоспазма. У зв'язку з цим для доказу типу утоплення рекомендується мікроскопічне дослідження грудного лімфатичного протоку. До відділення грудного лімфатичного протоку в зоні гирла його і в початковому відділі накладаються дві основні лігатури, потім за допомогою накладення додаткових лігатур проток розділяється на 3 фрагмента: початковий, середній, кінцевий. Виділений і перев'язаний проток фіксується у формаліні, і кожен фрагмент піддається гістологічному дослідженню (забарвлення гематоксілінеозіном), а для кількісної оцінки лімфогеміі використовується лічильна камера.
Таким чином, спастичний тип утоплення, не маючи ознак проникнення середовища водойми в легені і судинне русло може бути об'єктивно обґрунтований діагностичної тетрадой (вода в пазусі основної кістки, гостре здуття легенів, повітряна емболія лівого серця, лімфогемія грудного протока), що вказує на прижиттєве виникнення ларингоспазму в момент попадання людини в воду.
3. Ознаки рефлекторного типу утоплення.
Так як даний тип утоплення не характеризується ларингоспазмом і проникненням середовища водойми в організм, будь-яких змін з боку легень не виникає. Відзначаються різка блідість шкірних покривів і скелетної мускулатури за рахунок ангиоспазма, різке повнокров'я в системі нижньої порожнистої вени і ознаки гострої смерті. Необхідно ретельне гістологічне дослідження, особливо ендокринної системи, що дозволяє встановити наявність гострих функціональних розладів в організмі людини. Таким чином, рефлекторний тип утоплення не має виражених діагностичних ознак і може бути визначений на підставі сукупності даних обставин події, анамнестического статусу і результатів дослідження трупів, що виключають можливість інших варіантів танатогенеза.
4. Ознаки змішаного типу утоплення.
Залежно від переважання того чи іншого типу утоплення секційна картина і результати додаткових лабораторних методів будуть надзвичайно різні. Спільними для даного типу є ознаки, що свідчать про порушення зовнішнього дихання в тій чи іншій мірі, яку визначають по патоморфологической картині легких. Рівень морфологічного прояву гострої гіпоксії також буде неоднаковий. Ступінь вираженості ознак, що вказують на проникнення середовища утоплення в організм яких супроводжуючих спазм гортані, буде широко варіювати. Для експертного обґрунтування танатогенеза при даному типі утоплення важлива кількісна оцінка всього комплексу діагностичних ознак, що характеризують аспіраційний, спастичний або рефлекторний типи утоплення.
З огляду на, що причиною утоплення може бути механічна травма, в будь-якому випадку при дослідженні трупів, витягнутих з води, необхідно провести цілеспрямоване дослідження на її виявлення. З метою встановлення або виключення баротравми при стрибках у воду обов'язково дослідження барабанних перетинок. Наявність крововиливів в м'які тканини склепіння черепа, ківательние м'язи, область потиличної зв'язки і в міжостисті зв'язки поперекового відділу хребта зобов'язує провести дослідження хребта, спинного мозку. Для шийного відділу хребта застосовується метод В.А. Свєшнікова (1957), а для грудного і поперекового відділів - методи А.А. Солохина (1986) і Ю.С. Ісаєва (1982). При дослідженні трупів осіб, витягнутих з води, необхідно враховувати можливість потрапляння трупа людини у водойму, що і зобов'язаний встановити судово-медичний експерт, визначивши причину смерті до потрапляння тіла в воду.
МЕТОДИКА ВСТАНОВЛЕННЯ ТИПУ утоплення
Рекомендована методика, що дозволяє об'єктивізувати висновок про тип утоплення, ґрунтується на кількісній оцінці вираженості ряду діагностичних ознак з урахуванням їх взаємозалежності. Оцінка вираженості кожного з використаних ознак проводиться умовно по 5-бальній системі.
Всі ознаки розділені на 2 групи. Перша група ознак є наслідком проникнення в організм середовища утоплення. Друга група пов'язана зі ступенем вираженості спазму гортані і його тривалістю.
В першу групу включені наступні ознаки:
а. Наявність планктону (П) у внутрішніх органах і тканинах:
- 1) планктон відсутня - 1 бал;
- 2) поодинокі діатомеї лише в одному з досліджуваних об'єктів - 2 бали;
- 3) одиничні діатомеї в кожному з вилучених об'єктів - 3 бали;
- 4) до 10-20 діатомеї в кожному з об'єктів - 4 бали;
- 5) безліч діатомеї в кожному з об'єктів - 5 балів.
б. Явища неоднорідною гемоделюціі (Д): розрідження артеріальної крові в порівнянні з венозної:
- 1) виявлення зворотного закономірності: статистично достовірне розрідження венозної крові лімфою (t\u003e 3,0) - 1 бал;
- 2) відсутність ознак розрідження в показниках артеріальної і венозної крові - 2 бали;
- 3) тенденція до розрідження артеріальної крові (статистично слабка ступінь достовірності, 2,5
- 4) статистично достовірне розходження показника за рахунок розрідження артеріальної крові (3,0
- 5) велика відмінність з високим ступенем статистичної достовірності (t\u003e 3,5) порівнюваних показників у зв'язку з артеріальною гемоделюціей - 5 балів.
в. Осмотический гемоліз (Г) за рахунок делюціі артеріальної крові:
- 1) відсутність гемолізу - 1 бал;
- 2) початкове явище гемолізу артеріальної крові при відсутності його в венозної (встановлюється лише лабораторними методами) - 2 бали;
- 3) помірно виражені явища гемолізу артеріальної крові (забарвлення плазми в рожевий колір) - 3 бали;
- 4) чітко помітні явища гемолізу артеріальної крові (забарвлення плазми в червоний колір, інтиму аорти набуває рожевого відтінку) - 4 бали;
- 5) різко виражені явища гемолізу артеріальної крові (неможливість отримання плазми, Надосадова рідина набуває темно-червоний колір, ендокард і інтиму аорти мають темно-червоний колір) - 5 балів.
м Морфологічні ознаки (М), що вказують на можливість проникнення середовища водойми в організм (див. стор. 10-13):
- 1) відсутність морфологічних ознак - 1 бал;
- 2) тенденція до появи окремих нечітко виражених ознак - 2 бали;
- 3) наявність лише одиничних чітко виражених ознак - 3 бали;
- 4) виявлення декількох добре виражених морфологічних ознак - 4 бали;
- 5) чітка вираженість абсолютної більшості морфологічних ознак - 5 балів.
Другу групу складають такі діагностичні ознаки:
а. Встановлення повітря (В) в лівому відділі серця:
- 1) відсутність повітря - 1 бал;
- 2) сліди повітря (окремі повітряні бульбашки) - 2 бали;
- 3) наявність до 3 см3 повітря - 3 бали;
- 4) наявність до 5 см3 повітря - 4 бали;
- 5) наявність великої кількості повітря (понад 5 см3) - 5 балів.
б. Ступінь легкості легеневої тканини (Л):
- 1) коефіцієнт легкості в межах 1,00-1,20 - 1 бал;
- 2) коефіцієнт легкості в межах 1,20-1,50 - 2 бали;
- 3) коефіцієнт легкості в межах 1,50-1,70 - 3 бали;
- 4) коефіцієнт легкості в межах 1,70-2,00 - 4 бали;
- 5) коефіцієнт легкості понад 2,00 - 5 балів.
в. Ступінь лімфогеміі (Е) в грудній лімфатичній протоці:
- 1) відсутність еритроцитів в грудній лімфатичній протоці - 1 бал;
- 2) одиничні еритроцити в кінцевому відділі грудної лімфатичної протоки (зона гирла) - 2 бали;
- 3) одиничні еритроцити в середньому відділі грудної протоки при наявності помірної кількості їх (десятки) в кінцевому відділі - 3 бали;
- 4) одиничні еритроцити в початковому відділі грудної протоки при наявності їх в кінцевому і середньому відділах його - 4 бали;
- 5) безліч еритроцитів на всьому протязі грудного лімфатичного протоку - 5 балів.
м Виявлення рідини в пазусі основної кістки (Ж):
- 1) відсутність рідини - 1 бал;
- 2) сліди рідини (не більше 0,5 мл) - 2 бали;
- 3) наявність рідини до 1,5 мл - 3 бали;
- 4) наявність рідини до 3 мл - 4 бали;
- 5) наявність рідини понад 3 мл - 5 балів.
Тип утоплення (т) у осіб, витягнутих з води, визначають за коефіцієнтом співвідношення ступеня вираженості вищевказаних ознак, оцінених за 5-бальною системою, використовуючи наступну формулу:
т \u003d (в + л + ж + е) / (п + д + г + м)
- Т - коефіцієнт співвідношення досліджуваних ознак;
- В - бальний показник ступеня повітряної емболії лівого відділу серця;
- Л - бальний показник ступеня легкості легеневої тканини;
- Е - бальний показник ступеня лімфогеміі в грудній лімфатичній протоці;
- Ж - бальний показник наявності рідини в пазусі основної кістки;
- П - бальний показник наявності планктону в досліджуваних органах;
- Д - бальний показник ступеня неоднорідності гемоделюціі (ступінь розрідження артеріальної крові);
- Г - бальний показник ступеня осмотичного гемолізу;
- М - бальна оцінка ступеня вираженості морфологічних діагностичних ознак.
При різних типах утоплення в кількісному відношенні коефіцієнт Т коливається від 0,2 до 5,0. Так, при спастичному (асфіктичному) типі утоплення, що супроводжується вираженим спазмом гортані, коефіцієнт Т істотно вище 1,0 (наближається до 5,0). При аспирационном типі утоплення числовий показник коефіцієнта значно нижче одиниці (в межах 0,2-0,4). У випадках рефлекторного типу утоплення, який протікає без істотних порушень функції зовнішнього дихання і без проникнення середовища утоплення в організм, цифрові показники коефіцієнта Т знаходяться в межах 1,0.
Змішаний тип патогенезу утоплення характеризується різним коливанням числових показників коефіцієнта Т як у бік підвищення, так і зниження, що буде залежати від конкретного механізму настання смерті.
Таким чином, використання запропонованої методики дає можливість об'єктивного доказу типу утоплення та безпосередньої причини смерті.
Основні принципи побудови патологоанатомічного діагнозів І УКЛАДАННЯ ПРИ ДОСЛІДЖЕННІ ТРУПІВ ОСІБ, ЯКІ ЗАГИНУЛИ від утоплення
Складання патологоанатомічного діагнозу здійснюється на підставі загальноприйнятого положення про обгрунтування нозологічної форми патологічного процесу. У структурі діагнозу чітко виділяються три основні його розділу. У першому розділі на підставі судово-медичного дослідження трупа і даних додаткових методів дослідження вказується основна патологія, розкривається її танатогенетіческій механізм з обов'язковим підтвердженням специфічними діагностичними критеріями. Другий розділ діагнозу, що включає ускладнення основного патологічного процесу, відображає ознаки, що доводять конкретну безпосередню причину смерті. І, нарешті, третя частина діагнозу об'єднує в собі супутні патологічні процеси або премортальние фактори (травма, алкогольне сп'яніння та ін.), Що сприяють настанню смертельного результату.
У судово-медичному висновку експерт повинен відобразити, крім обґрунтованих відповідей на поставлені юристом конкретні питання, патогенетичний механізм і умови, при яких відбувалося утоплення. Незалежно від питань, необхідних дозволу, судово-медичний висновок має обов'язково включати в себе обгрунтування наступних розділів:
- Встановлення причини смерті і патогенетичний механізм її настання.
- Визначення терміну давності настання смерті.
- Наявність ушкоджень і характер зв'язку їх з настанням смерті.
- Виявлення захворювань та вплив їх на розвиток летального результату.
- Наявність і ступінь алкогольної інтоксикації.
- Екзо- та ендогенні фактори, що сприяють розвитку утоплення.
література
1 Методика докази патогенетичного типу утоплення / Ісаєв Ю.С. // Матер. II Всеросс. з'їзду судових медиків: тези доповідей. - Іркутськ-М., 1987. - С. 282-284.
Діагностика смерті від утоплення нерідко буває скрутній, тільки комплекс ознак і використання лабораторних методів дослідження дозволяє правильно встановлювати причину смерті.
Мал. 12. Піна навколо рота і отворів носа при утопленні.
При зовнішньому дослідженні трупа мають значення наступні ознаки, що дозволяють підозрювати: шкірні покриви в результаті спазму капілярів шкіри блідіше звичайного; трупні плями фіолетового кольору з сірим відтінком і рожевим фарбуванням по їх периферії. Часто спостерігається так звана гусяча шкіра, яка є наслідком скорочення м'язів, які піднімають волосся. Навколо отворів рота і носа, як правило, визначається рожево-біла, стійка, дріднопузирчасті піна (рис. 12). Піна навколо дихальних отворів зберігається до двох діб після вилучення трупа з води, потім вона висихає і на шкірі буває видна сітчаста плівка брудно-сірого кольору.
При внутрішньому дослідженні звертає на себе увагу ряд характерних ознак. При розтині грудної клітки спостерігається різко виражена, останні повністю заповнюють собою грудну порожнину, прикриваючи серце. На заднебокових поверхнях легких майже завжди видно відбитки ребер. Легкі на дотик тестоватойконсистенції внаслідок значного набряку легеневої тканини. Збільшення обсягу легких в період перебування трупа у воді поступово зникає до кінця тижня. Під вісцеральної плеврою спостерігаються плями Лукомського-Рассказова. Ці плями являють собою крововиливи червонувато-рожевого кольору, значно більшого розміру в порівнянні з плямами Тард, що розташовуються тільки під вісцеральної плеврою: Колір і величина їх залежать від кількості води, що потрапила у велике коло кровообігу через розірвані і зяючі капіляри міжальвеолярних перегородок. Розбавлена \u200b\u200bі гемолізовані кров стає світлішою, в'язкість її зменшується, у зв'язку з цим крововиливу стають розпливчастими. Плями Лукомського-Рассказова зникають після перебування трупа у воді понад два тижні. Таким чином, відсутність плям Лукомського-Рассказова при тривалому перебуванні трупа у воді ще не вказує на те, що їх не було взагалі.
Вісцелярна плевра мутнувата. При дослідженні дихальних шляхів в них виявляється сірувато-рожева, дріднопузирчасті піна, в складі якої при мікроскопічному дослідженні нерідко можна виявити сторонні включення (пісок, дрібні водорості і ін.). Слизова оболонка і бронхів набрякла, каламутна. З поверхні розрізів легких рясно стікає кров'яниста піниста рідина. У шлунку зазвичай міститься велика кількість рідини. Капсула печінки також кілька мутнувата. Ложе жовчного міхура і його стінка з вираженим набряком. У серозних порожнинах можна бачити значну кількість, який, за даними ряду авторів, утворюється через 6-9 год після перебування трупа у воді і по суті відноситься до ознак, що вказує на перебування трупа у воді. Таке ж значення має і виявлення рідини в барабанних порожнинах середнього вуха. Внаслідок ларингоспазма знижується тиск в носоглотці, в зв'язку з цим вода через грушоподібні щілини надходить в пазухи основної кістки. Обсяг води в пазухах може досягати 5 мл (ознака Свєшнікова). При утопленні виявляють крововиливи в барабанної порожнини, сосковидних осередках і сосковидних печерах, які мають вигляд вільних скупчень крові або рясних просочування слизових оболонок. Виникнення цього явища пов'язують з підвищенням тиску в носоглотці, циркуляторними судинними розладами, які в поєднанні з різко вираженою гіпоксією призводять до підвищення проникності судинних стінок з утворенням зазначених крововиливів.
Важливе значення для діагностики утоплення мають лабораторні дослідження, особливо метод виявлення планктону. Планктон - мікроорганізми рослинного і тваринного походження, що мешкають в озерах, річках, морях і ін. Для кожної водойми характерні певні види планктону, які мають специфічні відмінності. Для діагностики утоплення найбільше значення має планктон рослинного походження - фітопланктон, особливо діатомеї. Діатомеї мають панцир, що складається з неорганічних сполук - кремнію. Такий панцир витримує дію високих температур, міцних кислот і. Діатомовий фітопланктон має різну форму і зустрічається у вигляді паличок, зірочок, човників і ін. Діатомеї розміром до 200 мікрон разом з водою через розірвані капіляри альвеол проникають в русло великого кола кровообігу і з током крові розносяться по всьому організму, затримуючись в паренхіматозних органах і кістковому мозку. Виявлення цього виду планктону у внутрішніх органах і кістковому мозку є об'єктивним методом докази смерті від утоплення.
Під утоплением слід розуміти окремий вид насильницької смерті, яка обумовлена \u200b\u200bкомплексом зовнішніх впливів на організм людини при зануренні його тіла в рідину. На певному етапі розвитку складного патофизиологического процесу вмирання приєднуються явища, які визначаються аспірацією рідини.
Найчастіше зустрічається утоплення у воді. За родом смерті це, як правило, нещасний випадок, рідко - самогубство і ще рідше - вбивство.
Неодмінною умовою утоплення є занурення тіла в рідину. Закриття дихальних шляхів і порожнин рідиною і подальше асфіктичному стан слід розглядати як окремий випадок обтураційній асфіксії. Наприклад, занурення тільки особи в невеликий струмок або калюжу може привести до смертельного результату внаслідок аспіраційної асфіксії, але не утоплення.
При раптовому і швидкому зануренні людини у воду або іншу рідину, що супроводжується закриттям нею дихальних шляхів, в організмі розвивається складний і не завжди однозначний комплекс патофізіологічних змін. В основі цього комплексу лежать кілька факторів: низька (у порівнянні з тілом і навколишнім повітрям) температура води, гідростатичний тиск, що змінюється від глибини занурення, психоемоційний стрес, обумовлений страхом. Останній може позбавити (навіть вміє добре плавати) людини можливості утриматися на поверхні води.
Генез смерті при утопленні може бути різним:
1) вода при температурі близько 20 ° С, потрапляючи в верхні відділи дихальних шляхів, може викликати подразнення слизових оболонок і закінчень верхнегортанного нерва, що призводить до спазму голосових зв'язок і рефлекторної зупинки серця. Цей механізм смерті отримав назву асфіктичному (або сухого) утоплення;
2) проникаючи в верхні дихальні шляхи, вода закриває їх. Цей тип утоплення був названий «істинним», або «мокрим», утоплення. Виникає типова асфіксія від закриття верхніх дихальних шляхів, що протікає, як і механічна асфіксія, в кілька фаз.
В першу чергу спостерігається рефлекторна затримка (зупинка) дихання, що триває 30-60 с. Після цього настає фаза инспираторной задишки (до 1 хв), вода починає проникати в дихальні шляхи і легені. Інспіраторную задишку змінює експіраторная, на початку якої втрачається свідомість, розвиваються судоми, губляться рефлекси. Вода продовжує проникати в легені і в судини малого, а потім великого кола кровообігу, значно розбавляючи кров (гемодилюція) і гемолізіруя її.
Встановлено, що в кров може проникати вода в обсязі, приблизно рівному обсягу циркулюючої крові. Після експіраторной задишки дихання на короткий час зупиняється, після чого мають місце кілька глибоких дихальних рухів (термінальне дихання), під час якого триває проникнення води в легені. Потім настає стійка зупинка дихання внаслідок паралічу дихального центру і через 5-10 хв стійка зупинка серця. Настає смерть. Нерідкі випадки, коли утоплення спочатку розвивається по асфіктичному типу, а закінчується за типом істинного утоплення (ларингоспазм дозволяється, вода проникає в дихальні шляхи і легені);
3) при дії холодної води на тіло розвивається спазм судин шкіри і легенів, настає скорочення дихальних м'язів, результатом чого є різкі порушення дихання та серцевої діяльності, гіпоксія мозку, що призводять до швидкого настання смерті, ще до розвитку власне утоплення.
Різний генез смерті обумовлює різницю в ступені вираженості і характер морфологічних змін, обнаружівемих при судово-медичному дослідженні трупів.
Весь період утоплення триває 5-6 хв. На швидкість розвитку асфіксії при утопленні впливає температура води. У холодній воді настання смерті від утоплення прискорюється через холодового впливу на рефлекторні зони. При утопленні вода, як правило, заковтується, потрапляє в шлунок і початкову частину тонкої кишки.
Механізм настання смерті від утоплення в інших рідинах по суті не відрізняється від утоплення у воді.
Діагностика смерті від утоплення нерідко буває скрутній, тільки комплекс ознак і використання лабораторних методів дослідження дозволяє правильно встановлювати причину смерті.
При зовнішньому дослідженні трупа мають значення наступні ознаки, що дозволяють підозрювати утоплення: шкірні покриви в результаті спазму капілярів шкіри блідіше звичайного; трупні плями фіолетового кольору з сірим відтінком і рожевим фарбуванням по їх периферії. Часто спостерігається так звана гусяча шкіра, яка є наслідком скорочення м'язів, які піднімають волосся. Навколо отворів рота і носа, як правило, визначається рожево-біла, стійка, дріднопузирчасті піна (рис. 12). Піна навколо дихальних отворів зберігається до двох діб після вилучення трупа з води, потім вона висихає і на шкірі буває видна сітчаста плівка брудно-сірого кольору.
При внутрішньому дослідженні звертає на себе увагу ряд характерних ознак. При розтині грудної клітки спостерігається різко виражена емфізема легенів, останні повністю заповнюють собою грудну порожнину, прикриваючи серце. На заднебокових поверхнях легких майже завжди видно відбитки ребер. Легкі на дотик тестоватойконсистенції внаслідок значного набряку легеневої тканини. Збільшення обсягу легких в період перебування трупа у воді поступово зникає до кінця тижня. Під вісцеральної плеврою спостерігаються плями Лукомського-Рассказова. Ці плями являють собою крововиливи червонувато-рожевого кольору, значно більшого розміру в порівнянні з плямами Тард, що розташовуються тільки під вісцеральної плеврою: Колір і величина їх залежать від кількості води, що потрапила у велике коло кровообігу через розірвані і зяючі капіляри міжальвеолярних перегородок. Розбавлена \u200b\u200bі гемолізовані кров стає світлішою, в'язкість її зменшується, у зв'язку з цим крововиливу стають розпливчастими. Плями Лукомського-Рассказова зникають після перебування трупа у воді понад два тижні. Таким чином, відсутність плям Лукомського-Рассказова при тривалому перебуванні трупа у воді ще не вказує на те, що їх не було взагалі.
Вісцелярна плевра мутнувата. При дослідженні дихальних шляхів в них виявляється сірувато-рожева, дріднопузирчасті піна, в складі якої при мікроскопічному дослідженні нерідко можна виявити сторонні включення (пісок, дрібні водорості і ін.). Слизова оболонка трахеї і бронхів набрякла, каламутна. З поверхні розрізів легких рясно стікає кров'яниста піниста рідина. У шлунку зазвичай міститься велика кількість рідини. Капсула печінки також кілька мутнувата. Ложе жовчного міхура і його стінка з вираженим набряком. У серозних порожнинах можна бачити значну кількість транссудату, який, за даними ряду авторів, утворюється через 6-9 год після перебування трупа у воді і по суті відноситься до ознак, що вказує на перебування трупа у воді. Таке ж значення має і виявлення рідини в барабанних порожнинах середнього вуха. Внаслідок ларингоспазма знижується тиск в носоглотці, в зв'язку з цим вода через грушоподібні щілини надходить в пазухи основної кістки черепа. Обсяг води в пазухах може досягати 5 мл (ознака Свєшнікова). При утопленні виявляють крововиливи в барабанної порожнини, сосковидних осередках і сосковидних печерах, які мають вигляд вільних скупчень крові або рясних просочування слизових оболонок. Виникнення цього явища пов'язують з підвищенням тиску в носоглотці, циркуляторними судинними розладами, які в поєднанні з різко вираженою гіпоксією призводять до підвищення проникності судинних стінок з утворенням зазначених крововиливів.
Важливе значення для діагностики утоплення мають лабораторні дослідження, особливо метод виявлення планктону. Планктон - мікроорганізми рослинного і тваринного походження, що мешкають в озерах, річках, морях і ін. Для кожної водойми характерні певні види планктону, які мають специфічні відмінності. Для діагностики утоплення найбільше значення має планктон рослинного походження - фітопланктон, особливо діатомеї. Діатомеї мають панцир, що складається з неорганічних сполук - кремнію. Такий панцир витримує дію високих температур, міцних кислот і лугів. Діатомовий фітопланктон має різну форму і зустрічається у вигляді паличок, зірочок, човників і ін. Діатомеї розміром до 200 мікрон разом з водою через розірвані капіляри альвеол проникають в русло великого кола кровообігу і з током крові розносяться по всьому організму, затримуючись в паренхіматозних органах і кістковому мозку. Виявлення цього виду планктону у внутрішніх органах і кістковому мозку є об'єктивним методом докази смерті від утоплення.
Планктон довгий час зберігається в пазусі основної кістки і може бути виявлений при мікроскопічному дослідженні в соскобе зі стінок, що утворюють названу порожнину.
При дослідженні трупа, якщо передбачається настання смерті від утоплення, категорично забороняється користування водопровідною водою, так як наявний в ній планктон може бути внесений в тканину органів, які направляються на спеціальні дослідження. Метод виявлення планктону в крові, паренхіматозних органах, кістковому мозку довгих трубчастих кісток досить складний і полягає в наступному: печінку, мозок, нирку, кістковий мозок (їх слід взяти приблизно по 200 г) після подрібнення поміщають в колбу і заливають пергідролем, кип'ятять в концентрованої сірчаної кислоти (можна в соляній з додаванням крижаної оцтової), потім обробляють азотною кислотою. На останньому етапі для просвітлення знову додається невелика кількість пергідролю. Після цих маніпуляцій все органічні складові частини тканин повністю виявляються зруйнованими і залишаються тільки неорганічні сполуки, в тому числі і кремнієві панцири планктону. Прозоре вміст колби піддається багаторазовому центрифугированию. З отриманого осаду виготовляються препарати на предметних стеклах, які вивчаються під мікроскопом. Виявлені діатомеї доцільно сфотографувати. Мікрофотографія є документом, що підтверджує достовірність результатів проведеного дослідження. Для порівняльного вивчення особливостей виявленого в трупі планктону необхідно одночасно досліджувати воду, з якої був витягнутий труп.
Разом з водою з легких в кров можуть потрапляти і зважені у воді піщинки, зерна крохмалю і ін., Так званий псевдопланктон.
У зв'язку з тим що в лівій половині серця кров розбавлена \u200b\u200bводою, її кількість більше, ніж в правій половині, точка замерзання крові в лівій і правій половинах серця буде різною, що визначається методом кріоскопії. Запропоновано також методи дослідження електропровідності крові, резистентності еритроцитів, рефрактометрії і ін. Всі зазначені методи допомагають з більшою об'єктивністю встановлювати факт настання смерті від утоплення.
Встановлення факту настання смерті від утоплення буває скрутним в випадках, коли труп перебуває в стані різко вираженого гниття, при якому всі загальноприйняті ознаки, що вказують на утоплення, практично відсутні. В цьому випадку неоціненну допомогу надає використання лабораторних досліджень для виявлення планктону.
Деякі особливості спостерігаються при утопленні в морській воді, яка є гіпертонічної середовищем по відношенню до крові. Внаслідок цього відбувається вихід плазми крові в альвеоли, що веде до швидкого виникнення набряку легенів, з подальшою різко вираженою легеневою недостатністю. При цьому виді утоплення кров не розріджується, а, навпаки, спостерігається підвищення коефіцієнта її в'язкості.
Як правило, відсутня гемоліз еритроцитів. Дослідження органів трупа для виявлення планктону практично завжди дають негативний результат.
Утоплення не в воді, а в інших рідинах, наприклад в нафти, зазвичай легко визначається за характером рідини, і діагностика причини смерті, як правило, не представляє великих труднощів.
Смерть людини в воді іноді може наступити не від утоплення, а від інших причин. Це відбувається в осіб, які страждають на ішемічну хворобу серця від фібриляції шлуночків, у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу від крововиливу в мозок.
Спостерігалися випадки раптової смерті молодих практично здорових людей, що стрибають у воду після перегрівання на сонці.
У таких випадках знаходять морфологічні ознаки швидко наступила смерті. Ознаки утоплення не виявляються.
При дослідженні трупів, витягнутих з води, необхідно встановити: чи настала смерть у воді (від утоплення або від інших причин) або в воду кинутий вже труп. Тому розрізняються: ознаки утоплення (про які йшлося вище) і ознаки перебування трупа у воді, які виражені тим різкіше, чим більше часу труп знаходився у воді, і можуть виявлятися як на трупах осіб, які загинули від утоплення, так і на трупах, загиблих від інших причин і потім потрапили у водойми.
Як показує практика, при пірнанні в воду вниз головою на неглибокому місці можуть виникати переломи шийних хребців, що супроводжуються пошкодженням спинного мозку. Виникає тетраплегия, людина не може виплисти і гине. У всіх випадках розтину трупа, витягнутого з води, необхідно досліджувати шийний відділ хребта і спинного мозку, що дає можливість встановлювати наявність і типовий для цього механізму утоплення характер переломів.