Rehabilitacija nakon revizije artroplastike kuka. Revizija endoprostetike
Svrha revizijska artroplastika je stvaranje jake zglobne strukture, uključujući dobru fiksaciju noge, stabilan zglob i obnavljanje koštane baze bedrene kosti. Međutim, mnogi su faktori koji otežavaju postizanje dodijeljenih zadataka. Među njima su najvažniji sljedeći: veliki defekt koštanog tkiva, nestabilnost zgloba, infekcija, prijelom femura (kao rezultat masivne osteolize), nedostatak fuzije većeg trohantera. Prilikom zamjene bedrene komponente, kirurg se može suočiti s problemom uklanjanja implantata i ostataka cementa, prijeloma bedrene kosti, perforacije kortikalnog zida, nedostatka čvrste fiksacije implantata itd.
Stoga je tijekom preoperativnog planiranja potrebno odgovoriti na sljedeća ključna pitanja: koji je optimalan pristup zglobu kuka; kako najbolje ukloniti implantat uz minimalnu traumu koštanog tkiva; koju vrstu rekonstrukcije i tip noge je bolje koristiti, kako postići čvrsto učvršćivanje komponente; kako zamijeniti koštani defekt.
Preoperativno planiranje.
U preoperativnom planiranju potrebno je pažljivo analizirati istoriju bolesti i odgovoriti na gornja pitanja. Važno je znati detalje prethodne operacije, opis operativnih i postoperativnih komplikacija, kao i razjasniti pritužbe zbog kojih je pacijent zatražio savjet.
Važnost detaljnog uzimanja istorije teško se može precijeniti. Na primjer, ako pacijent nakon primarne artroplastike uvijek ima sindrom bola ili se bol pojavi nakon kratkog vremena, postoji porast tjelesne temperature, tada možemo pretpostaviti prisustvo latentne infekcije. Uz ovaj tok bolesti, napori hirurga trebaju biti usmjereni na pronalaženje žarišta upale. Tome mogu pomoći testovi krvi (prisustvo leukocitoze, ESR, C-reaktivnog proteina, proučavanje nivoa proupalnih citokina, posebno interleukina 1α, 1β, faktora 8, faktora nekroze tumora), aspiracija sadržaja iz šupljine zgloba kuka i mikrobiološki pregled.
Poželjno je utvrditi mehanizam razvoja nestabilnosti femoralna komponenta... Prije operacije, hirurg mora znati vrstu i veličinu prethodno instalirane proteze.
Klinički, nestabilnost stabla endoproteze očituje se bolovima u području kuka, koji se povećavaju fizičkim naporima i nestaju nakon odmora. Na pregledu bol može nastati stvaranjem prisilnog aksijalnog opterećenja na udu ili izvođenjem rotacijskih pokreta u položaju ekstenzije ili fleksije u zglobu kuka.
Sljedeća faza pregleda pacijenta je proučavanje radiografija karlice, bedra (sa hvatanjem cijele femoralne komponente) u frontalnoj i bočnoj projekciji i acetabuluma u bočnoj projekciji. Promjene na reentgenogramu treba procijeniti tijekom vremena u usporedbi s primarnim, dok je važno obratiti pažnju na slijeganje i ostale promjene u položaju implantata, opseg i težinu osteolize, kvalitetu koštanog tkiva, prisustvo koštanih defekata, mjesto cementnog plašta i cementnog čepa, stanje kortikalnih zidova. Moguće je prisustvo drugih patoloških promjena, kao što su periprotetski prijelom, heterotopična okoštalost, nesrastanje većeg trohantera na mjestu osteotomije.
Poželjno je izvršiti preoperativno planiranje sa cijelim hirurškim timom. Iako nije uvijek moguće, treba težiti stvaranju holističke slike područja oštećenja koštanog tkiva, imati plan pristupa zglobu kuka i bedrene kosti radi uklanjanja implantata i koštanog cementa uz očuvanje koštanog tkiva i okolnih mišića. Uz glavnu, uvijek je potrebno imati nekoliko alternativnih opcija za operaciju.
Svi pacijenti sa nestabilnošću nogu imaju različit stepen nedostatka kostiju. Rezultati revizijske artroplastike često ovise o veličini koštane lezije i sposobnosti hirurga da obnovi koštanu bazu bedrene kosti. Izbor metode operacije ovisi i o stupnju uništenja koštanog tkiva. Stoga je važan element u razvoju strategije liječenja klasifikacija njegovih nedostataka, koja uključuje ne samo opis dužine i lokalizacije zone osteolize, već i određene terapijske taktike. U našoj praksi koristimo Mallory klasifikaciju u kojoj postoje četiri kategorije defekata femura s nestabilnošću femurne komponente.
- Tip I - netaknuto koštano tkivo proksimalne butne kosti bez stanjivanja zida i nedostatka koštanog tkiva, netaknuta kortikalna cijev.
- Tip II - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalne butne kosti sa očuvanom kortikalnom cijevi. Moguća su prisutnost malih defekata u metafizi i stanjivanje kortikalne stijenke femoralne osovine. Međutim, metafizni dio sposoban je osigurati dobru fiksaciju i urastanje koštanog tkiva u porozni pokrivač stabljike endoproteze.
- Tip III - nedostatak spužvastog koštanog tkiva proksimalne butne kosti i kršenje integriteta kortikalne cijevi. Stabilna fiksacija endoproteze je nemoguća zbog oštećenja koštanog tkiva metafize i perforacije dijafizne butne kosti. W.G. Paprosky ovu vrstu defekta bedrene kosti dijeli na dvije podskupine, ovisno o stanju kortikalnog koštanog tkiva u regiji prevlake: podtip A - očuvano je najmanje 4 cm dijafizne cijevi, a tijekom ove dužine moguće je učvršćivanje stabljike proteze, podtip B - opseg očuvanog koštanog tkiva u području prevlake manje od 4 cm, moguće je fiksirati implantat samo u distalnu bedrenu kost.
- Tip IV - odsustvo spužvastog i kortikalnog koštanog tkiva proksimalne butne kosti sa stvaranjem segmentnog defekta.
Pristup zglobu kuka.
Izbor pristupa određen je iskustvom i stepenom pogodnosti operativnog hirurga. U našoj praksi, za revizijsku artroplastiku, koristili smo izravni vanjski pristup (čak i ako je stražnji pristup korišten tijekom prve operacije), sličan onome opisanom ranije u poglavlju 6. Međutim, u nekim slučajevima, uz opsežni proces ožiljaka, moguće poteškoće s uklanjanjem koštanog cementa, koristimo pristup s proširenom osteotomijom proksimalna femur. Uz svu naizgled traumu, pruža maksimalno očuvanje preostalih mekih tkiva i dobar pogled na operativno polje.
Uklanjanje implantata.
Uklanjanje endoproteze važan je korak u operaciji. Kada je stabljika cementirana, potrebno je utvrditi stupanj pokretljivosti implantata, veličinu cementnog plašta i čvrstoću veze između njega i kosti. Prema rentgenskom pregledu moguće je utvrditi oblik noge (ravne ili zakrivljene), lokalizaciju olabavljenja (na granici kosti-cement ili cement-implantat) i dubinu cementnog čepa. Kod fiksne fiksacije stabljike bez cementa, glavno je pitanje stupanj osteointegracije s površinom implantata, budući da ako je stabljika čvrsto fiksirana, potrebna je suštinski drugačija hirurška tehnika da bi se uklonila (za razliku od opcije kada je implantat nestabilan).
Kada se uklanja endoproteza, na svaki mogući način moraju se izbjeći dodatna oštećenja koštanog tkiva. Operacija započinje pažljivim uklanjanjem mekog tkiva, koštanih slojeva i cementa oko proksimalnog dijela stabljike, tako da se ne zaglavi prilikom izbijanja. Nakon uspješnog uklanjanja stabljike, potrebno je osloboditi koštani kanal od ostataka cementnog plašta i distalnog cementnog čepa. Za to postoje razni specijalni alati: zakrivljena i ravna dlijeta, rezači žice, brze bušilice, ultrazvučni vrhovi itd. Kada radite s ovim instrumentima, morate biti oprezni da se ne perforira zid bedrene kosti. Za kontrolu položaja instrumenata i bolju vizualizaciju kompletnosti uklanjanja cementa, ponekad se preporučuje napraviti rupu na kortikalnom zidu bedrene kosti 2 - 3 cm ispod čepa. To omogućava hirurgu da kontrolira položaj svrdla za vrijeme perforacije cementnog čepa (za njegovo naknadno uklanjanje vadičepom), kao i da bude siguran da je koštani kanal potpuno bez ostataka cementa i koštanih iverja. Ako je koštani cement vrlo čvrsto usidren ili je cementni čep daleko distalno, koristi se hirurška tehnika slična onoj koja se koristi za uklanjanje porozne presvučene necementirane stabljike. Suština operacije je longitudinalna osteotomija proksimalne butne kosti, obično do sredine stabljike endoproteze ili distalnog ruba poroznog pokrova bedrene komponente, tj. oko 10 - 12 cm od vrha većeg trohantera. Femur mora ostati netaknut najmanje 4 do 6 cm ispod osteotomije da bi se naknadno učvrstilo revizijsko stablo.
Kao primjer revizijska artroplastika uz longitudinalnu osteotomiju femura, predstavljamo kliničko opažanje.
Pacijent L., star 40 godina, prvi put je došao na kliniku 1992. godine. Tijekom pregleda postavljena je dijagnoza: obostrana koksartroza uslijed aseptične nekroze glava femura. Iste godine izvršena je primarna artroplastika lijevog zgloba kuka s implantacijom ARETE endoproteze, a 1993. terapijska intertrohanterna osteotomija na desnoj strani. Progresivni bol u lijevom zglobu kuka ponovno se pojavio 1995. godine. Rendgenskim pregledom utvrđen je prijelom stabljike endoproteze i osteoliza proksimalne butne kosti. Dana 02/05/98 izvršena je revizijska artroplastika lijevog zgloba kuka. Proširena trohanterična osteotomija proksimalne butne kosti izvedena je sa zadnjeg pristupa duž linije vezivanja mišića, praćeno poprečnim presekom butne kosti i osteotomijom prednjeg kortikalnog zida. Revizija zgloba kuka otkrila je da je acetabularna komponenta stabilna, međutim između čaše i dna acetabuluma nalazila se velika količina proizvoda od abrazije polietilena i granulacijskog tkiva. Uklonjeni su oba fragmenta stabljike endoproteze, pažljivo je obrađen čitav proksimalni presjek koštanom kašikom i izrezano je granulacijsko tkivo. Acetabularna komponenta je uklonjena, nakon obrade šupljine rezačima, ugrađena je bezcementna čaša promjera 66 mm i dodatno učvršćena vijkom. Distalna bedrena kost tretirana je svrdlima (do 13 mm), nakon čega je umetnuta revizijska stapka endoproteze promjera 13,5 mm s punom poroznom prevlakom. Dužina stabljike (200 mm) odabrana je uzimajući u obzir da se najmanje 6 - 8 cm implantata nalazilo u netaknutoj butnoj kosti. Prostor između endoproteze i endostealne površine proksimalne butne kosti bio je gusto ispunjen koštanim čipovima. Linija osteotomije i razrijeđeni zidovi proksimalne butne kosti ojačani su kortikalnim fibularnim autograftom. Na pregledu nakon 4 godine, pacijent nije imao pritužbi, hoda s punim opterećenjem na operiranoj nozi.
Radiografije lijevog zgloba kuka pacijenta L. sa prelomom stabljike endoproteze, osteoliza proksimalne butne kosti: a - pre operacije; b - ugrađena je dugačka revizijska stabljika endoproteze, koštano kalemljenje defekata sa spužvastim koštanim tkivom, osteotomska linija i razrijeđeni zidovi proksimalne butne kosti ojačani su kortikalnim alotransplantatima; c - 4 godine nakon operacije: stabilna fiksacija endoproteze, restrukturiranje koštanih graftova.
Stabilna fiksacija stabljike endoproteze.
Mnogo je operacija usmjerenih na postizanje stabilne fiksacije stabla endoproteze tijekom revizijske artroplastike. Najčešće korištene metode cementne i bescementne fiksacije implantata pomoću različitih opcija za kalemljenje kostiju (kortikalni alotransplantati, impakcija koštanog tkiva spužvaste kosti, transplantacija cijele proksimalne butne kosti).
Reviziona artroplastika pomoću zacementirane stabljike.
Upotreba zacementiranih nogu u revizijskoj artroplastici ima i pozitivne i negativne aspekte. Glavna prednost leži u postizanju gotovo trenutne stabilnosti implantata i osiguravanju rane mobilizacije pacijenta. Međutim, moramo biti svjesni da je često endostalna površina femura toliko sklerozirana i glatka da je nemoguće postići istu snažnu fiksaciju cementa kao kod primarne artroplastike. Studije Y. Dohmae i suradnika pokazale su da se tijekom revizije cementne artroplastike sila prianjanja između stabljike endoproteze i koštanog tkiva smanjuje za 20,6%.
Pored toga, postoje tehnički problemi koji koče postizanje dobre kompresije koštanog cementa pri korištenju dugih stabljika, postoji rizik od gubitka još više koštanog tkiva kada je novo implantirana revizijska stabljika nestabilna i potreba za revizijskom artroplastikom. Rezultati korištenja cementiranih nogu vrlo su kontroverzni. Učestalost ponovnih operacija kreće se od 3 do 38%, a ako uzmemo u obzir radiološke znakove, učestalost nestabilnosti implantata raste na 53%. Moderne tehnike cementiranja (pažljiva priprema kanala, distalni čepovi i pritisak) poboljšale su rezultate operacija, međutim, čak i u ovom slučaju, izvedba ponovljenih kirurških intervencija ostaje prilično visoka i iznosi približno 10% uz prosječno praćenje od 9 godina. Ponekad je, posebno kod starijih pacijenata, i u slučajevima uklanjanja nogu kako bi se olakšala revizija acetabularne komponente, moguće ugraditi novi implantat na cement bez uklanjanja starog cementnog plašta. J.R. Lieberman i suradnici prijavili su 19 pacijenata bez znakova osteolize uz praćenje od najmanje 59 mjeseci.
Kao primjer upotrebe stabljike zadržane u cementu u revizijska artroplastika predstavljamo kliničko opažanje.
Pacijentica Sh., stara 65 godina, prvi put je operisana 1992. godine, kada joj je Gerčeva ugrađena endoproteza zbog lijeve koksartroze. Bol se ponovio 1996. godine, istovremeno je otkriven prelom stabljike endoproteze. U novembru 1996. izvedena je operacija u jednoj od gradskih bolnica - jačanje stabljike endoproteze pomoću koštanih autotransplantata. U postoperativnom periodu se razvila suppuration rane, pa je proteza uklonjena u klinici. Godinu dana nakon što je upala zaustavljena, izvršena je revizijska artroplastika (23.12.98.). Pristup odsijecanjem većeg trohantera izložio je lijevi zglob kuka, acetabulum je obrađen rezačima do 55 mm, ugrađena je 58-milimetarska šalica bez cementa i dodatno ojačana sa dva vijka. Medularni kanal otvoren je i obrađen konusnim razvrtačem. Otkriveno je da je veći trohanter stopljen u položaju otmice i rotacije, kanal bedrene kosti bio je naglo deformiran, a na prednjem zidu bedrene kosti bio je klinast defekt kostiju na 8 cm.
Integritet kortikalne cijevi obnovljen je kortikalnim alotransplantatima fiksiranim cerklažnim šavovima. Femoralni kanal je ubrzan, umetnut je koštani čep, a zatim je postavljena revizijska stabljika zadržana u cementu. Veliki trohanter se sruši i učvrsti vijkom. Kada se pregleda nakon 3 godine, pacijent nema pritužbi, hoda s punim opterećenjem na nozi, koristi štap kada se kreće na velike udaljenosti. Izbor cementne stabljike nastao je zbog izražene deformacije koštanog kanala i potrebe za operacijom s minimalnim gubitkom krvi u najkraćem mogućem roku zbog bolesti bubrega.
Radiografije lijevog zgloba kuka pacijenta Sh., 65 godina, sa prelomom stabljike endoproteze, osteoliza proksimalne butne kosti: a - pre operacije; b - područje zgloba kuka nakon uklanjanja endoproteze: ozbiljna deformacija kuka, veći trohanter stopljen s otmicom i rotacijom; c - ugrađena je hibridna endoproteza s osteoplastičnom restauracijom kontinuiteta kortikalnog zida.
Reviziona artroplastika pomoću cementa bez cementa
Zbog gore navedenih problema koji proizlaze iz upotrebe nogu zadržanih u cementu, poželjno je koristiti komponente dizajnirane za urastanje kostiju. Iako razdoblje praćenja pacijenata nije toliko dugo kao nakon artroplastike revizijom cementa, rezultati operacija su bolji (u usporedbi s istim vremenskim okvirom), a ta se prednost predviđa dulje vrijeme. Pri odabiru implantata za bezcementnu fiksaciju, mora se imati na umu da su podijeljeni u noge dizajnirane za proksimalnu i distalnu fiksaciju. Nezadovoljavajući rezultati prvih operacija bili su povezani s upotrebom nogu za defekte u proksimalnoj butnoj kosti, što je moglo osigurati oseointegraciju samo u njihovom proksimalnom dijelu. Nakon analize komplikacija korištene su takozvane potpuno prekrivene revizijske noge dizajnirane da budu fiksirane cijelom dužinom, a prije svega u dijafiznom dijelu.
Dugoročni rezultati upotrebe modernih revizijskih nogu pokazali su da se učestalost ponovnih operacija kreće od 1 do 5% sa prosječnim praćenjem od 8 godina. U usporedbi s tim, stopa revizije s implantatima s proksimalnom fiksacijom iznosi 42%, što dodatno naglašava važnost distalne fiksacije.
Posljednjih godina modularne noge aktivno su uvedene u kliničku praksu, što sugerira odvojenu fiksaciju dijafiznih i metafiznih dijelova. Prednost upotrebe takvih implantata leži u mogućnosti individualnog odvojenog odabira i ugradnje dijafiznih i proksimalnih dijelova, od kojih svaki može imati nekoliko vrsta izvedbi i veličina, što olakšava podešavanje duljine stabljike, vrata, stabilnosti fiksacije i anteverzije. Porozna prevlaka proteze osigurava dobru integraciju kostiju. Slobodno okretanje proksimalne stabljike omogućava odabir optimalnog položaja protetskog vrata i time značajno povećava stabilnost. Mane ove vrste implantata uključuju mogućnost pokretljivosti i stvaranje mikročestica titana na spoju distalnog i proksimalnog dijela endoproteze. Modularne endoproteze S-ROM sistema (DePuy, Varšava, Indiana), koje se koriste od 1984. godine, imaju najduži period kliničkog posmatranja.
Zapažanja su pokazala da se učestalost dobrih rezultata kreće od 87 do 96% sa periodima praćenja do 4-6 godina. Takvi sistemi revizijskih endoproteza postaju sve popularniji. Postoji nekoliko njihovih dostignuća u performansama različitih kompanija, uključujući modularnu endoprotezu ZMR sistema iz Zimmera.
Pacijent B., 83 godine, s nestabilnošću desnog zgloba kuka i frakturom stabljike endoproteze, distrofičnim promjenama u acetabulumu: a - rendgen prije operacije; b - nakon revizijske artroplastike korištenjem proširene osteotomije femura i ugradnjom ZMR modularne endoproteze (Zimmer).
Kao ilustraciju dajemo klinički primjer upotrebe fiksirajuće stabljike bez cementa.
Pacijent B., 69 godina, kao rezultat pada 1994. godine dobio je frakturu vrata desne butne kosti. Liječen je konzervativno, zbog razvoja pseudartroze vrata bedrene kosti, 1995. godine izvedena je operacija: primarna artroplastika zgloba kuka s ugradnjom ARETE endoproteze. Bol u području zgloba kuka pojavio se 1997. godine, a kao rezultat pada na nogu u pozadini osteolize femura otkriven je patološki prijelom kuka. Uzimajući u obzir prisustvo frakture, promjene u koštanom tkivu u velikoj mjeri, za revizijsku artroplastiku (04.22.98), korištena je potpuno pokrivena noga Solution 254 mm sa zavojem u sagitalnoj ravni (promjer noge 16,5 mm). Pored toga, razrijeđeni kortikalni zidovi ojačani su kortikalnim alotransplantatima. Izbor tako duge stabljike nastao je zbog činjenice da je zona osteolize bila smještena kroz cijelu stabljiku ARETE endoproteze (a duljina joj je 180 mm), a primarna distalna fiksacija mogla se osigurati samo dodatnim produljenjem implantata.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta B., 69 godina: a - nestabilnost endoproteze desnog zgloba kuka; b, c, d - instalirane su acetabularna i femoralna komponenta fiksacije bez cementa, proksimalna femur je ojačana kortikalnim alotransplantatima; e, f - rezultat nakon 5 godina.
Kada birate dugačke revizijske noge (200 mm ili više), treba imati na umu da postoji stvarna opasnost od perforacije kortikalnog zida.
Radiografije desnog zgloba kuka pacijenta G., 67 godina: a, b - perforacija prednjeg zida bedrene kosti za vrijeme ugradnje revizijskog stabla (dužina 200 mm); c - mjesto izlaska noge ojačano je kortikalnim alograftom.
Revizija cementirane artroplastike femurne komponente pomoću impakcije kosti
Ovu tehniku \u200b\u200brevizijske artroplastike razvio je G.A. Gie 1985. godine u Velikoj Britaniji kao alternativu cementiranoj artroplastiji (po analogiji sa koštanim kalemljenjem acetabuluma). Dvije godine kasnije, počeo je izvoditi istu operaciju, ali uz upotrebu koštanog cementa. U početku se Exeterova stapka (dvostruki konus, polirana, bez ogrlice) koristila kao implantati, ali sada se češće koristi CPT stabljika koja ima sličan dizajn. Svrha operacije je obnavljanje koštane baze bedrene kosti (zbog gustog punjenja defekata bedrene kosti drobljenim kalotiranim alograftom) i čvrsto učvršćivanje stabljike endoproteze pomoću koštanog cementa. Prednosti hirurške intervencije uključuju stvaranje novog kanala srži s gustim popunjavanjem svih šupljina koštanim tkivom. U nekim su slučajevima kortikalni zidovi bedrene kosti toliko tanki da im je potrebno prethodno ojačanje kortikalnim alograft presadnicama. Tehnika operacije je sljedeća.
Nakon uklanjanja nestabilne stabljike endoproteze, ostaci koštanog cementa i granulacijskog tkiva, čep i vodeća šipka ugrađuju se u kanal bedrene kosti na koji se postavlja glatka šablona endoproteze. Ovaj obrazac u potpunosti prati oblik stabljike, ali su njegove dimenzije 2 mm veće od dimenzija pravog implantata (za stvaranje cementnog plašta). Nakon pravilne orijentacije predloška, \u200b\u200bkoštani iver se postavlja oko njega i čvrsto zakucava. Poželjno je koristiti alo-koštano tkivo glava femura kao graft. Ako postoji perforacija kortikalnog zida, kortikalni alotransplantati postavljaju se oko bedrene kosti i učvršćuju cerklažnim šavovima na takav način da ojačaju kost i zatvore rupu. Nakon završetka udara koštanog tkiva, šablon se uklanja, koštani cement se retrogradno ubrizgava pištoljem i instalira originalna stabljika endoproteze. Tehnički težak aspekt operacije je stvaranje gustog udara alo-koštanog tkiva u distalni dio stabljike i poštivanje pravilne prostorne orijentacije implantata.
U teoriji, ako je uspješna, femur se obnavlja preuređivanjem kortikalnih zidova. Prema različitim autorima, dobri rezultati operacije postignuti su u 78-91% slučajeva, međutim, treba imati na umu relativno kratke periode daljinskih opažanja (13-32 mjeseca). Uz svu relativnu jednostavnost i atraktivnost ove operativne tehnike, potrebno je uzeti u obzir veliki broj komplikacija koje nastaju u dugotrajnom periodu nakon operacije. Najtipičnije i najčešće je slijeganje pedikula, koje se uglavnom javlja na granici koštanog alografta i cementa. Učestalost pomicanja noge prema dolje kreće se od 23 do 79%, veliko slijeganje (više od 10 mm) primjećuje se u 10-15%. Stupanj slijeganja ovisi o mnogim faktorima. Javlja se u prve 2 godine nakon operacije, lagano pomicanje (5-8 mm), u pravilu, nije praćeno bolom, dok pomicanje veće od 10 mm dovodi do razvoja bolova u kuku. Pored toga, opaža se slijeganje stabljike na granici cementa i implantata (u 10% slučajeva). Incidencija prijeloma kuka kreće se od 5 do 24%, iščašenja kuka - od 3 do 6%.
S obzirom na prilično velik broj mogućih komplikacija, malo iskustva u ovim operacijama i kratke periode praćenja, indikacije za osteoplastičnu rekonstrukciju femura pomoću cementno zadržane stabljike su defekti femura tipa II kod mladih pacijenata ili velika zona lezije femura kada je teško izvesti drugu. operacija.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO ih. R.R. Vredena, Sankt Peterburg
Moderne endoproteze zglobova su pouzdane i izdržljive i u većini slučajeva pružaju mogućnost za aktivan život bez bolova, ozbiljnih ograničenja i potrebe za ponovljenim operacijama.
Međutim, ponekad je ipak potrebno zamijeniti već instaliranu endoprotezu.
Takva operacija nazvana je "revizijska artroplastika".
Danas u svijetu žive milioni ljudi s umjetnim zglobovima.
Mnogi žive s njima dugi niz godina i decenija. Statistike pokazuju da se vjerovatnoća potrebe za zamjenom endoproteze za svaku od njih povećava sa svake godine.
Stoga u nekim zemljama udio revizijskih operacija iznosi 8-10% svih operacija artroplastike.
U Rusiji je ta brojka još uvijek niža, ali se broj revizija povećava svake godine.
Glavna stvar koju treba razumjeti je da potreba za revizijskom artroplastikom nije katastrofa!
Nakon operacije, uspostavlja se normalna funkcija zgloba i nova endoproteza nastavlja uspješno izvršavati svoje zadatke.
Specifičnost izvođenja revizijskih operacija podrazumijeva povećane zahtjeve za opremom operacione sale i klinike u cjelini, za dostupnošću različitih materijala - endoproteza, posebnih struktura za osteosintezu i nadomještanje koštanih defekata itd.
2. Kada se prikazuju operacije revizije?
Nije tako malo stanja u kojima može biti potrebna revizijska artroplastika. Ispod je pregled indikacija za revizijske operacije.
1. Iščašenja u umjetnom zglobu
Najčešće se radi o endoprotezama zglobova kuka i ramena. Redovno ponavljane iščašenja onemogućavaju normalnu aktivnost i smanjuju kvalitet života.
Razlozi
Oštećen položaj komponenata endoproteze ili, na primjer, stanje periartikularnih tkiva i formacija - mišića, ligamenata, tetiva. Također, razlog može biti očito zanemarivanje preporuka za motorni režim ili nemogućnost kontrole pokreta u operiranom zglobu (na primjer, zbog moždanog udara).
Rješenja
Da bi se uklonio uzrok sistematske iščašenja, obično je naznačena operacija. U svom toku može se normalizirati poremećeni položaj komponenata endoproteze, zamijeniti neki od njezinih elemenata i instalirati posebna (suprotstavljena dislokaciji) endoproteza.
Kako izbjeći?
- Izaberite hirurga s dovoljnim iskustvom.
- Prije operacije pitajte koliki je rizik od iščašenja u vašem slučaju i koje mjere kirurg namjerava poduzeti da spriječi iščašenja?
- Unaprijed započnite izvoditi niz vježbi za vježbanje za jačanje mišića (možete preuzeti smjernice za zglob).
2. Trošenje materijala jedinice za trenje u umjetnom zglobu
Razlozi
Svaki uređaj u kojem dolazi do trenja, posebno pod opterećenjem, podložan je habanju. Prilikom dizajniranja zglobnih endoproteza u jedinici za trenje koriste se vrlo izdržljivi materijali, no habanje se ipak javlja postupno, posebno u slučaju upotrebe trenja metala / polietilena.
Možete pročitati više o trajnosti endoproteza.
Rješenja
Prikazana je operacija revizije za zamjenu istrošenih komponenata. Međutim, operacija se na to gotovo nikad ne ograničava - zbog reakcije tkiva na trošenje proizvoda (čestice polietilena, metala), možda će biti potrebno zamijeniti cijelu endoprotezu u cjelini, usput se vrši i nadomještanje formiranih koštanih defekata.
Kako izbjeći?
- Unaprijed razgovarajte s hirurgom o trajnosti ugrađene endoproteze, materijala jedinice za trenje. Izbor (ako je moguće) treba biti najtrajnija endoproteza.
- Vjerujte iskusnom hirurgu da će instalirati endoprotezu. Netačno podešavanje povećava brzinu habanja.
- Ne izlažite endoprotezu prevelikim opterećenjima, pridržavajte se preporuka operativnog hirurga.
3. Nestabilnost endoproteze (popuštanje)
Razlozi
Ovdje govorimo o aseptičnoj nestabilnosti, odnosno kada popuštanje nije povezano s prisutnošću infekcije u području endoproteze. Ponekad endoproteza izgubi snažnu vezu s kostima i, u pravilu, vjerovatnoća za ovaj fenomen raste s godinama. Najčešće se aseptična nestabilnost javlja kao rezultat izlaganja proizvodima habanja jedinice za trenje.
Rješenja
Razvijena nestabilnost indikacija je za revizijsku artroplastiku s ciljem ugradnje još jedne, najčešće, posebne revizije. Takve endoproteze pružaju sposobnost rekonstrukcije izgubljenih tkiva i, u pravilu, imaju duže noge kako bi osigurale snažnu fiksaciju u preostalim dijelovima kosti.
Kako izbjeći?
Odabir visokokvalitetne endoproteze s trajnim parom trenja umanjit će rizik od razvoja aseptične nestabilnosti. Ne zaboravite i na preporuke iz tačke "2" (vidi gore).
4. Infekcija endoprotezom (duboka periprotetska infekcija)
Razlozi
Mikroorganizmi mogu ući u endoprotezu na različite načine, na primjer, protokom krvi ili limfe (hematogeni ili limfogeni put infekcije) ili, na primjer, kao rezultat medicinskih manipulacija - injekcija itd.
Put izravne infekcije endoproteze tijekom operacije vrlo je rijedak, jer se operacije izvode u najstrožim aseptičnim uvjetima (njegova pravila za ortopedske operacije su najstroža).
Poteškoće u liječenju
Ako se infekcija razvije na području endoproteze (kao i na području bilo kojeg umjetnog uređaja u tijelu - srčanog zaliska, proteze žile, pejsmejkera), obično je nemoguće pobijediti je konvencionalnim metodama - propisivanje antibiotika najčešće je nemoguće.
Činjenica je da se naselivši se na umjetne organe, infekcija postaje nedostupna djelovanju antibiotika, drugih antimikrobnih lijekova i, što je najvažnije, imunološkog sistema.
Rješenja
S razvojem infekcije indicirano je hirurško liječenje. U nekim povoljnim uvjetima, u slučaju ranog razvoja infekcije, operacija uklanjanja postoperativne rane može dati dobar učinak. Međutim, u većini slučajeva su naznačene opsežnije operacije.
Revizijska operacija infekcije jedna je od najtežih i obično se izvodi u nekoliko faza. U prvoj fazi se uklanja zaražena endoproteza, tkiva se temeljito čiste od infekcije i ugrađuje se poseban uređaj, odstojnik, koji privremeno zamjenjuje endoprotezu i služi kao izvor antibiotika uključenih u njegov sastav za uništavanje infekcije.
Paralelno se provodi aktivna dugotrajna antibiotska terapija. Nakon zarastanja i u odsustvu znakova recidiva infekcije, može se izvršiti druga endoprostetika. Najkraće moguće vrijeme između operacija je 1,5 mjeseca.
Kako izbjeći?
Važna tačka prevencije je sanacija svih upalnih žarišta u tijelu prije endoprostetike. Ovo treba shvatiti vrlo ozbiljno. Jedan od zahtjeva je uvijek sanacija usne šupljine na pregled kod stomatologa (česta pojava su hronična žarišta infekcije na zubima).
Takođe je obavezno provesti tečaj prevencije antibakterijskih lijekova, u tu svrhu se propisuje kratki kurs antibiotika tokom i nakon operacije.
Tehnika i trajanje operacije također utječu na učestalost zaraznih komplikacija, stoga za njezinu provedbu treba odabrati kliniku u kojoj se redovito rade operacije artroplastike. Iskustvo i stručnost hirurškog tima su takođe važni.
5. Prijelom kostiju na mjestu fiksacije endoproteze (periprotetski prijelom)
Razlozi
Nažalost, niko nije imun na ozljede, čak ni ljudi sa umjetnim zglobovima. Ponekad, kao rezultat frakture, endoproteza postane nestabilna i zahtijeva zamjenu.
Rješenja
Prijelomi mogu biti vrlo raznoliki. Nekima je dozvoljeno izvršiti osteosintezu i napustiti već instaliranu endoprotezu. Za druge je neophodno zamijeniti endoprotezu revizijskom uz istovremeno uspostavljanje integriteta kosti.
Za pouzdanu fiksaciju revizijske endoproteze u slučaju složenog prijeloma, tijekom operacije se vrši rekonstrukcija kosti. U tu svrhu potrebno je koristiti prilično složene uređaje (posebne pločice itd.), Čiji se trošak približava trošku endoproteze.
Kako izbjeći?
Ne postoje posebna sredstva za sprečavanje periprotetskih fraktura. Međutim, oprezno ponašanje sa umjetnim zglobom uvijek treba dati prednost aktivnostima s velikim rizikom od ozljeda.
ZAPAMTITE: Liječenje periprotetskog prijeloma može biti znatno dugotrajnije, teže i skuplje od konvencionalnog prijeloma kostiju.
6. Netačna početna instalacija endoproteze
Manifestacije su različite (iščašenja, bol, nemogućnost nekih pokreta, nejednakost u dužini nogu) i snažno ovise o tome koji je zglob protetski.
Ponekad se nepravilan položaj komponenata endoproteze ne manifestira ni na koji način i samo s vremenom može dovesti do preranog trošenja jedinice za trenje. U drugim slučajevima, periprotetski prijelom koji se dogodio bez očiglednog razloga može poslužiti kao pokazatelj nepravilnog postavljanja endoproteze.
Razlozi
Naravno, neprecizna ugradnja endoproteze rezultat je kirurške greške i moramo priznati da se takvi slučajevi, iako vrlo rijetko, primjećuju čak i među visokokvalificiranim kirurzima s vrlo bogatim iskustvom. Vjerojatnost pogreške može se povećati, na primjer, kod vrlo velikog pacijenta s prekomjernom težinom.
Rješenja
Ponovno instaliranje netačno lociranih komponenti nije uvijek moguće; nakon uklanjanja postojećih morate instalirati nove. To naravno utječe na cijenu liječenja.
Uklanjanje stabilnih komponenata endoproteze može biti povezano sa značajnim tehničkim poteškoćama. Stoga su takve operacije često prilično dugotrajne.
Kako izbjeći?
Poznato je da što više iskustva ima operativni tim hirurga, to je manja vjerovatnoća netačne implantacije endoproteze. Opremanje klinike opremom i dostupnost kompetentnih rehabilitacionih stručnjaka je takođe važno.
7. Razbijanje ili uništavanje elemenata endoproteze
Razlozi
Slom može biti posljedica lošeg kvaliteta endoproteze, međutim, ponekad uočimo lomove čak i vrlo kvalitetnih endoproteza. To se može dogoditi nakon mnogo godina normalnog rada (takozvani prijelomi umora). Uz to, lom endoproteze može biti rezultat nepravilne ugradnje. Zbog visokog kvaliteta većine modernih endoproteza, lomovi su vrlo rijetki.
Povremeno se keramičke glave endoproteza zgloba kuka slome kao rezultat ozbiljne traume.
Rješenja
Ako se endoproteza pokvari, mora se zamijeniti. Istovremeno, operativni hirurzi ponekad se moraju nositi s izuzetno teškim uklanjanjem odlomljenih fragmenata ako ostanu duboko u kosti. Često se za potpuno uklanjanje svih fragmenata mora izvršiti osteotomija - dodatna disekcija kosti s njenom naknadnom restauracijom - osteosinteza.
Kako izbjeći?
Najvažnije je ne štedjeti na kvalitetu i ispravnosti odabira endoproteze!
8. Alergijske reakcije na endoprotezu
Uprkos činjenici da su sve endoproteze izrađene od materijala s dobrom biokompatibilnošću, joni metala poput nikla, kobalta, kroma, molibdena, volframa, mangana, vanadijuma, aluminijuma i, kao rijetka iznimka, titana, mogu postati alergeni.
Materijali poput keramike ili polietilena ultra velike molekulske težine, koji se široko koriste u endoprostetici, nisu alergeni.
Put rješenja
U slučaju razvijene alergije na metal, endoproteza se zamjenjuje posebnom izrađenom od potpuno nealergijskih materijala ili posebne površinske strukture koja sprečava slobodan pristup metalnih jona u tkivnu tečnost.
Kako izbjeći?
Ako imate kontaktni dermatitis dok nosite metalne predmete (kopče, dugmad, nakit itd.) Ili ne podnosite metalne proteze, svakako o tome trebate obavijestiti operativnog ortopeda!
Pokazana vam je upotreba očigledno nealergijskih endoproteza.
3. Karakteristike operacije
Svrha bilo koje revizijske operacije endoprostetike slična je svrsi primarne operacije. Odnosno: ublažiti bol, vratiti normalnu funkciju zgloba, pružiti potporu (u slučaju zgloba donjeg uda) itd.
Međutim, kirurg je suočen sa mnogo složenijim zadacima:
- ukloniti postojeću endoprotezu na najtačniji i minimalno traumatičan način;
- u pravilu pružaju visokokvalitetnu fiksaciju endoproteze u uvjetima. nedostatak kostiju;
- da se minimizira vjerovatnoća iščašenja u zglobu (tokom operacija revizije, učestalost iščašenja je mnogo veća);
- sanirati tkiva od proizvoda habanja jedinice za trenje ili infekcije;
- odabrati najprikladniju revizijsku endoprotezu;
- GLAVNO VAŽNO je biti spreman za bilo kakve promjene u toku operacije i imati spremna optimalna rješenja!
Zbog toga se revizijske operacije smatraju znatno složenijim i zahtijevaju povećanu pažnju i predanost od hirurga i cijelog osoblja!
Tipične poteškoće
Tokom operacija revizije, hirurzi se suočavaju sa sljedećim poteškoćama:
- uklanjanje cementa iz kosti (sa cementnom fiksacijom endoproteze);
- uklanjanje stabilnih, dobro fiksiranih implantata uz minimalno uklanjanje zdrave kosti;
- prevencija intraoperativnih prijeloma kostiju;
- procjena kompatibilnosti komponenata endoproteze različitih proizvođača i modela, ako je potrebna djelomična zamjena.
S gledišta ortopedskog kirurga, izvođenje revizijske operacije slično je šahovskoj partiji, tijekom koje je potrebno predvidjeti mogući razvoj situacije nekoliko poteza unaprijed i, što je najvažnije, imati gotova rješenja za većinu mogućih poteškoća.
Zbog toga operacije revizije obavljaju najiskusniji profesionalci.
Postoperativni režim
Karakteristike postoperativnog režima u velikoj mjeri ovise o tome na kojem je zglobu izveden, što je bio razlog za reviziju, koja je endoproteza instalirana i koji način fiksiranja. Način oporavka se, prema tome, sastavlja pojedinačno za svakog određenog pacijenta i može biti isti kao nakon primarne operacije i vrlo dug, uz upotrebu posebnih sredstava za rehabilitaciju.
rezultati
Rezultat revizijske artroplastike, u slučaju uspješne operacije i pravilno odabranog režima rehabilitacije, ne razlikuje se od rezultata primarne artroplastike - obnavljaju se normalni pokreti u zglobu (ponekad uz određena ograničenja) potpore nogu ili normalne funkcije šake.
4. Lično iskustvo
U prvim godinama rada kao ortopedski hirurg rijetko sam se susretao sa operacijama revizije. Kao rijetki slučajevi, uvijek su mi privlačili pažnju i pobuđivali zanimanje, pa mi je sudjelovanje u takvim operacijama uvijek bio prioritet.
Pomažući profesorima i vanrednim profesorima, postepeno sam stekao neko iskustvo, a analizirajući naučne podatke iz literature i materijala sa konferencija, upoznao sam se sa savremenim dostignućima u revizijskoj hirurgiji.
Od 2007. godine počeo sam samostalno obavljati revizijske poslove i posljednjih godina morao sam raditi 30-40 revizijskih operacija godišnje.
5. Trošak
Kvota
Neke institucije imaju priliku izdati kvotu za reviziju artroplastike i za liječenje, pa stoga nećete morati platiti, međutim, period čekanja na hospitalizaciju ne mora uvijek odgovarati optimalnom vremenu za operaciju, a izbor implantata koji se mogu koristiti prema kvotama možda neće biti dovoljan za ugradnju najprikladnije endoproteze. - doktori moraju improvizirati u pokretu, pokušavajući riješiti problem sredstvima kojima raspolažu.
Međutim, postoje i drugi načini za izvođenje potrebne operacije endoprostetike.
OMS
Moguće je kontaktirati kliniku Saveznog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje, imajući samo pasoš, polisu obaveznog medicinskog osiguranja (bilo koje regije!) I rezultate preoperativnog pregleda. Istodobno, sav tretman (hospitalizacija, operacija, lijekovi, rehabilitacija), osim implantata neophodnih u nekim slučajevima, plaća se polisom. Takođe, ova klinika se može hospitalizirati na komercijalnoj osnovi.
Troškovi privatne klinike
Troškovi revizijske operacije u privatnoj klinici u pravilu premašuju troškove primarne artroplastike. Duži boravak u klinici, duže trajanje operacije i skuplje revizijske endoproteze dovode do povećanja cijena. Cijena potonjeg može premašiti cijenu običnih za dva ili više puta.
Međutim, u nekim slučajevima njihova upotreba nije potrebna, a složenost i trajanje operacije nisu tako visoki. Troškovi liječenja u ovom slučaju mogu biti čak i manji nego kod konvencionalne artroplastike. Troškovi primarnih operacija endoprotetike mogu se naći u odgovarajućim člancima (vidi, itd.). Palagaeva Nina
Endoprostetika zgloba kuka
Pacijenti se primaju i liječe na klinici Federalnog državnog proračunskog zavoda, Federalnog zavoda za medicinsko i socijalno vještačenje, u ulici Ivana Sušanina 3 ().
Endoprostetika zgloba je operacija zamjene ozlijeđenog elementa umjetnom protezom, koja je značajna po svojoj složenosti i trajanju.
Dodijeliti:
- total (karakterizira potpuna promjena svih zglobnih dijelova, provodi se u slučaju koksartroze, nekroze glave kosti, reumatoidnog artritisa, sa brušenjem vrata bedrene kosti, malignih formacija);
- jednosupljina (zamjena određenog područja zgloba);
- revizija (ponovljena, povezana s deformacijom ili trošenjem instaliranih proteza).
Revizioni uređaj za endoprotezu
Pričvršćivanje endoproteza može se izvršiti cementnom, bezcementnom i kombinovanom metodom, čiji izbor određuje iskustvo operativnog ljekara, kao i starost i način života pacijenta.
Ugrađeni implantati se međusobno razlikuju:
- posebnost strukture čaške (komponenta koja zamjenjuje glenoidnu šupljinu. Njegova struktura pomaže u pravilnoj raspodjeli tereta, sprečava popuštanje);
- elementi s poroznom površinom (kost postepeno prerasta u protezu, zbog čega je struktura dobro fiksirana).
Indikacije za revizijske operacije
Ponovna artroplastika propisana je ako se dijagnosticira:
- iščašenje i disfunkcija zgloba zbog nepravilne ugradnje proteze ili nepridržavanja preporuka u vezi sa tjelesnom aktivnošću pacijenta;
- habanje strane komponente povezano s prekomjernim preopterećenjem operiranog zgloba;
- aseptično rahljenje neinfektivne prirode;
- periprotetska infekcija (u ovom slučaju postupak promjene endoproteze provodi se u dvije faze: stari implantat se uklanja, susjedno tkivo se potpuno očisti, a zatim se ubacuje zamjenski element);
- fraktura proteze;
- alergijska reakcija čiji uzrok može biti sastav umjetnog zgloba.
Nemoguće je revidirati endoprotezu u zglobu kuka uz prisustvo sljedećih nedostataka i kontraindikacija:
- infekcija uređaja;
- uništavanje i ozbiljna deformacija okolnog koštanog tkiva;
- upalni proces u zglobu (ili u slučaju oštećenja);
- zatajenje srca (hronično, dekompenzirano, akutno);
- patologija respiratornog sistema;
- poremećaji u radu jetre i bubrega;
- zarazne bolesti različite prirode;
- paraliza (pareza na strani na kojoj se planira ugraditi endoproteza);
- osteoporoza (u teškom obliku);
- vaskularna patologija na nogama;
- gojaznost (3-4 stepena).
Iščašenja u umjetnom zglobu
Bolest se javlja kod ljudi koji imaju nepravilan raspored dijelova tuđinskog zgloba. Utiče na pacijente koji se ne pridržavaju motoričkog režima nakon ozljede ili operacije donjih ekstremiteta.
Bolest možete spriječiti ako uklonite provocirajući faktor i redovito slijedite sve preporuke liječnika.
Istrošenost materijala
Kada se komponente zgloba trljaju, stvaraju se odvojene čestice materijala, što doprinosi neprikladnosti proteze.
Nestabilnost endoproteze
Aseptična nestabilnost (otkazivanje) zgloba koljena je neispravnost komponenata implantata, u kojoj dolazi do promjena u metaboličkim procesima u kostima smještenim okolo.
To dovodi do neispravnosti zgloba kuka. Pod utjecajem malih čestica dolazi do postupnog popuštanja same proteze.
Disfunkciju mogu dijagnosticirati:
- bol (bolan karakter) koji se javlja prilikom kretanja (i u mirovanju);
- slabost u nogama;
- nemogućnost potpunog podupiranja uda.
Dodatno izvedeno:
- rentgenski pregled zahvaćenog područja;
- dvoenergetska denzitometrija prema programu endoproteze sa procjenom gustine kostiju u 7 Gruenovih zona;
- analiza pokazatelja metaboličkih procesa u kostima.
Infekcija endoprotezom
Može se desiti tokom postupka umjetnog postavljanja zglobova.
Postoje vrste infekcija:
- akutni postoperativni (razvija se u prvih mjesec dana nakon hirurške manipulacije);
- kasno hronična (uočava se u intervalu do godinu dana);
- akutni hematogeni (javlja se nakon 12 mjeseci).
Lečenje patologije podrazumeva potpuno čišćenje i dezinfekciju endoproteze, kao i tkiva oko nje.
Znakovi infekcije (procijenjeni kolektivno):
- ograničeno oticanje;
- bol (lokalni);
- povećana tjelesna temperatura (lokalna);
- povećan broj otkucaja srca;
- ubrzano disanje;
- prekoračeni (ili smanjeni) sadržaj leukocita (preko 12 × 10, ispod 4 × 10).
Prijelom kostiju na mjestu fiksacije
Periprotetski prijelomi su uzrokovani traumom. Ovaj problem rješava se obnavljanjem (u tu svrhu osteosintezom) već instaliranog uređaja ili njegovom potpunom zamjenom. U slučaju složenih ozljeda, rekonstrukcija kosti se vrši pomoću dodatnih mehanizama i uređaja (posebne ploče).
Pogrešno početno podešavanje
Kao rezultat nepravilnog postavljanja umjetnog zgloba, postoje:
- sindrom bola;
- iščašenja;
- ograničena motorna funkcija;
- razlika u dužini udova.
Netočnost početne protetike nastaje zbog nedovoljne profesionalnosti ili greške kirurga koji je izvršio operaciju, a izaziva je i prekomjerna težina pacijenta.
U početku je loš postavljanje endoproteze femura izgovor za ponovnu operaciju za ponovnu ugradnju stranog implantata.
Razbijanje ili uništavanje elemenata endoproteze
Pojavljuje se kao posljedica fizičkih ozljeda, nepravilne početne ugradnje ili zbog starenja i trošenja komponenata endoproteze zbog njegove duge upotrebe, kao i lošeg kvaliteta početnog materijala.
Problem se rješava ponovnim pokretanjem i zamjenom oštećenog predmeta.
Alergijske reakcije na endoprotezu
Pri odabiru umjetnog zgloba potrebno je procijeniti njegovu sposobnost izazivanja alergija. Alergijske reakcije uzrokuju komponente koje čine protetski materijal. Ovo su:
- nikl;
- hrom;
- molibden;
- kobalt;
- volfram;
- aluminijum;
- mangan;
- vanadij.
Neutralni spojevi su keramika, polietilen ultra velike molekulske težine. Široko se koriste prilikom izvođenja manipulacija za ugradnju primarne proteze i endoprotetike. U slučaju alergije potrebno je ukloniti staru endoprotezu i instalirati novu.
Priprema za operaciju
Period pripreme za hiruršku intervenciju uključuje izradu detaljnog akcionog plana od strane ljekara koji uzima ljekar, uzimajući u obzir faktore rizika, kontraindikacije, nepredviđene situacije (potreba za transfuzijom krvi, itd.).
Pripremna faza takođe uključuje sveobuhvatno informiranje pacijenta o suštini predstojećeg postupka, uslovima za njegovu provedbu itd.
Karakteristike operacije
Glavne razlike između ponovne protetike su:
- uzimanje koštanog tkiva pacijenta i njegovo postavljanje na mjesto za fiksiranje proteze (to doprinosi pouzdanosti fiksacije);
- temeljito čišćenje fragmenta zgloba ispod proteze od stranih čestica (fragmenti cementa ili kostiju);
- ugradnja drenaže kako bi se osigurao puni odljev sadržaja iz rane;
- šivanje (slojevito);
- nametanje aseptičnog zavoja.
Moguće komplikacije
Prilikom artroplastike nije isključena mogućnost nastanka štetnih posljedica:
- unošenje infekcije na površinu kože (upala, praćena bolom, crvenilom, edemom); u slučaju njegovih manifestacija poduzimaju se mjere za dodatnu dezinfekciju, zamjenu proteze i propisuju se odgovarajući lijekovi;
- strukturno pomicanje;
- slabljenje mišićnog aparata (dovodi do slabosti udova, razlike u njihovom razvoju, razlike u veličini).
Postoperativni period
Nakon operacije treba poduzeti sljedeće korake (oni će pomoći pacijentu da se oporavi):
- opskrbiti pacijenta kisikom (koristeći masku);
- redovito ubrizgavajte protuupalno sredstvo, sredstvo za ublažavanje bolova, antibiotike;
- raditi posebne vježbe disanja;
- nadgledati vitalne znakove;
- tokom perioda rehabilitacije trebate redovno posjećivati \u200b\u200bhirurga radi pregleda, slijediti preporuke u vezi s raspodjelom motornih opterećenja;
- izvodite niz pokreta koje je razvio liječnik, predviđene vježbama fizioterapije (dva puta dnevno).
Troškovi postupka i kvote za obavezno zdravstveno osiguranje
Troškovi endoprostetike su prilično visoki i premašuju troškove primarne protetike.
Ovo je zbog:
- trajanje stacionarnog liječenja;
- složenost ponovne operacije;
- korišćenje skupih uređaja (izrađenih od visokokvalitetnih i visokotehnoloških materijala);
- upotreba anestezije;
- postoperativno posmatranje i nega.
Primarnu ozljedu proteze moguće je spriječiti ako:
- izbjegavajte udarce i frakture implantiranih zglobova;
- pravilno rasporediti fizičku aktivnost;
- izvoditi terapijske gimnastičke vježbe;
- izabrati liječnika sa velikim iskustvom;
- koristiti implantate izrađene od visokokvalitetnih materijala pouzdanih proizvođača;
- slijediti preporuke za prolazak perioda rehabilitacije;
- izbjegavajte preopterećenje umjetnih komponenata;
- pružiti zglobovima potreban dobar odmor.
Zamjena proteze u moskovskom "NMHC nazvanom po Pirogovu" može se izvršiti besplatno (isključujući rehabilitaciju).
Ovo je ponovljena operacija za nadomještanje neuspjelog umjetnog zgloba. Postupak je nepredviđen, može biti potreban u slučaju otpuštanja elemenata endoproteze, njihovog trošenja ili kada se razvije infekcija.
Uzroci koji mogu dovesti do neispravnosti proteze
- Aseptično popuštanje dijelova endoproteze;
- Mehaničko trošenje dijelova implantata;
- Infekcija tkiva u području implantata.
Upotrebu prate velika funkcionalna opterećenja kako na materijalima umjetnog zgloba, tako i na mjestima njihovog povezivanja s tkivima pacijenta. Uz konstantno trenje i pritisak stvaraju se takozvane mikročestice trošenja koje stanice imunološkog sistema (makrofagi) aktivno apsorbiraju na površini između proteze i kosti. Tokom godina mikročestice se akumuliraju u velikim količinama i u području endoproteze razvija se hronična upala. To uništava čvrstoću veze između koštanog tkiva i komponenata proteze. Pričvršćivači više ne drže protezu tako čvrsto u upaljenim tkivima, što dovodi do njihovog popuštanja.
Gubitak čvrstoće veze između umjetnih materijala i kosti naziva se aseptičnim popuštanjem komponenata proteze.
Koje se mjere poduzimaju kod aseptičnog olabavljenja proteze
Ako postoji aseptična upala u kosti koja okružuje implantat, potrebno je poduzeti hirurške mjere:
- potrebno je ukloniti nestabilne elemente proteze;
- potrebno je ugraditi nove komponente implantata, čvrsto ih fiksirajući za kost.
Odgađanjem revizije, neblagovremeno otkrivanje aseptičnog olabavljenja dovodi do još većeg uništavanja kostiju razređene upalom. Strukturne komponente proteze, svojom prekomjernom pokretljivošću u procesu stalne upotrebe, sposobne su stvoriti velike koštane defekte na mjestima pričvršćivanja. Sama po sebi takva se situacija ne može ispraviti, prije ili kasnije pacijent je prisiljen pribjeći operaciji, ali:
- bit će potrebni masivniji implantati;
- za zatvaranje velikih nedostataka u kosti bit će potrebna upotreba različitih vrsta kalemljenja kostiju, što će značajno povećati vrijeme za povratak u normalnu pokretljivost.
FOTO 1. Aseptična nestabilnost komponenata endoproteze zgloba kuka.
Protetska noga je nestabilna, dolazi do stanjivanja kortikalne kosti. Orijentacija cementne čaše je poremećena i destabilizirana. Glava endoproteze je iščašena.
FOTO 2. Nakon primarne proteze, nakon nekoliko godina razvila se nestabilnost implantata. Nastao je masivni defekt na dnu acetabuluma. Utvrđuje se izbočenje (otkazivanje) čaše. Nakon uklanjanja komponenata nastali su masivni koštani defekti. Revizijska endoprostetika izvedena je ugradnjom rekonstruktivnog prstena na vijke, plastikom dna acetabuluma, ugradnjom revizijskog stabla.
FOTO 3. Nekoliko godina nakon ukupne cementne protetike razvila se aseptična nestabilnost komponenata endoproteze. Pacijent je patio od sindroma jakog bola. Klinika je izvršila revizijsku artroplastiku s bezcementnom endoprotezom sa keramičko-keramičkom jedinicom za trenje.
Revizija zamjene endoproteze zgloba kuka u razvoju zaraznog procesa
Zarazne komplikacije često se ne mogu ukloniti bez uklanjanja stranog tijela - implantata. I u takvom slučaju potrebna je revizijska artroplastika. Tokom operacije vrši se uklanjanje mrtvih, neživih tkiva. U vrijeme ublažavanja akutne upale ugrađuje se privremena proteza (odstojnik) s antibioticima. Razmaknica popunjava praznine, sprečavajući skraćivanje udova i zadržavajući mogućnost naknadne ponovne ugradnje punopravne proteze kuka.
FOTO 4. Nakon razvoja duboke infekcije endoproteze zgloba kuka, pacijent je nekoliko godina imao fistulu. U klinici su uklonjene komponente endoproteze i sanirano područje zgloba kuka. Postavljen je cementni odstojnik sa antibioticima. Nakon 6 mjeseci, odstojnik je uspješno zamijenjen revizijskom endoprotezom.
5304 0
Zglobna patologija - bolest raširena u drugoj polovini 20. stoljeća, stoga je osiguravanje bezbolne pokretljivosti kod njih daleko najhitniji problem rekonstruktivne kirurgije mišićno-koštanog sistema.
Najčešće zahvaćeni zglob kuka. Učestalostbolesti zgloba kuka iznosi od 17,8 do 28,7 na 10 000 odraslih stanovnika, svaki od njih 11 postaje invalid, dok je za sve bolesti organa za podršku i kretanje svaki stoti onesposobljen.
Ne umanjujući nesumnjivi pozitivni učinak artroplastike, treba prepoznati da dugogodišnje kliničko iskustvo akumulirano od svjetske ortopedske zajednice pokazuje da su joj svojstvene teške komplikacije, a kako se period opažanja povećava, rezultati artroplastike pogoršavaju se čak i kada se koriste najsavremenije konstrukcije. Što je šire usvajanje endoprotetike, to postaje jasnije da uspješna operacija nije kraj, već samo početak liječenja (Wroblewski, 1989). Aseptično popuštanje i trošenje komponenata endoproteze na prvom su mjestu među dugoročnim komplikacijama ove operacije i praktično nemaju tendenciju smanjenja. Proporcionalno starosti operacije povećava se potreba za zamjenom cijelog umjetnog zgloba ili jedne od njegovih komponenti.
Najteža komplikacija endoprostetike je duboka suppuracija rane, koja zahtijeva naknadno uklanjanje endoproteze.
Promatrali smo 1.620 pacijenata koji su podvrgnuti artroplastiji kuka. Revizija endoprostetike 1-12 godina nakon što je primarna zamjena izvršena 287 puta (17,5%). Glavna indikacija bila je aseptično popuštanje jedne ili obje komponente endoproteze. Glavni razlog aseptičnog popuštanja endoproteze bilo je habanje košuljice izrađene od polietilena male molekulske težine. To se odnosi na prvu generaciju ruskih endoproteza "Phoenix-1" i "Arete". U vezi s poboljšanjem ovih endoproteza posljednjih godina, broj komplikacija ove prirode značajno se smanjio. Na drugom mjestu, indikacije za revizijsku artroplastiku bile su greške počinjene tokom ugradnje endoproteze i suppuration rane, koje su uočene u 0,5% slučajeva.
Svi pacijenti sa aseptičnim popuštanjem jedne ili obje komponente endoproteze, kao i pacijenti sa nestabilnošću endoproteze (iz drugih razloga), podvrgnuti su reviziji artroplastike u jednom koraku. Samo jednom mladom pacijentu sa dubokom suppuracijom i nestabilnošću karlične komponente podvrgnuto je istovremeno uklanjanje karlične komponente endoproteze i njegova zamjena cementom gentamicinom.
Dugoročni rezultati nakon revizijske artroplastike proučavani su kod 88% pacijenata. Od toga je 91% imalo pozitivne ishode.
Dakle, individualni pristup reviziji artroplastike, uzimajući u obzir dob, somatsko stanje pacijenta, pažljiv odabir vrste i veličine endoproteze, tačno izvođenje svih faza operacije, omogućava postizanje pozitivnih ishoda kod velike većine pacijenata.
Rak A.V., Linnik S.A., Kravtsov A.G., Sidorov K.G., Filippov K.V., Artemiev E.V., Khrypov S.V., Savintsev AM, Ermakov E.A. , Romashov P.P., Chandrachur Bhattacharya
GOUVPO SPbGMA ih. I.I. Mechnikov, Sankt Peterburg