Постійна фібриляція передсердь. Як лікувати фібриляції передсердь
Фібриляції передсердь розрізняють за видами, які залежать від декількох критеріїв: тривалості епізоду, частоти скорочень шлуночків серцевого м'яза, характеру окремих хвиль. Наявність відповідних класифікацій представляє особливу цінність в плані діагностики порушення роботи серця.
Класифікація за тривалістю епізоду
Залежно від тривалості, розрізняють наступні види фібриляції передсердь:
- Вперше виявлена. Така форма діагностується в тому випадку, якщо прояви відхилення виявляють вперше, незалежно від вираженості або наявності клінічної картини. Приступ триває 10-15 хвилин.
- Пароксизмальна. Порушення серцевого ритму є поворотною і припиняється мимовільно. Зазвичай напад триває дві доби і менше. Зазначена різновид фібриляції передсердь не характеризується тривалістю епізодів і не перевищує семи днів. Найчастіше явище спостерігається 1-2 дня, проте його мінімальна тривалість складає 3 хвилини. При цій формі, як і за попередньої, існує ймовірність спонтанного відновлення серцевого ритму.
- Персистирующая. Даний вид фібриляції відрізняється тривалістю: напад може тривати більше 7 днів поспіль. При тривало персистуючих формах симптоматика відхилень спостерігається більш дванадцяти місяців.
- Постійна. Ця форма існує протягом тривалого часу. Клінічна картина постійної ФП визначається періодами повертаються нападів. Постійна посвідка фібриляції передсердь є особливою: в цьому випадку відновити ритм не представляється можливим. Проводяться заходи щодо контролю над показниками частоти серцевих скорочень.
Класифікація за критерієм частоти скорочень шлуночків
По фактору частоти скорочень шлуночків розрізняють такі форми патології:
- Тахісістоліческая. В цьому випадку до шлуночків надходить більше, ніж це необхідно, кількість імпульсів, через що частота пульсу становить понад 100 ударів в хвилину.
- Брадісістоліческая. При такій формі показник частоти серцевих скорочень знаходиться в межах норми або знижений (менше 60 ударів за хвилину), а пульс залишається нормальним.
- Нормосістоліческая. Шлуночки при цій формі скорочуються з частотою, яка максимально близька до показників норми (від 60 до 100 ударів в хвилину).
При змінах характеру фізичної активності, а також в залежності від ступеня емоційної напруги, різні варіанти патології, що класифікуються за частотою скорочення шлуночків серця, можуть змінювати один одного.
Класифікація за характером хвиль F
Хвилі F на електрокардіограмі є сумарний потенціал дії серцевого м'яза, який виникає при електричному подразненні.
Залежно від цього критерію, виділяють такі види фібриляції:
- Крупноволновая. На ЕКГ в даному випадку відзначають великі і рідкісні зубці мерехтіння передсердь. Така форма ФП зазвичай спостерігається при вадах серцевого м'яза, що викликає перевантаження передсердь.
- Мелковолоновая. На ЕКГ відзначають часті і дрібні хвилі мерехтіння передсердь, що зазвичай характерно для кардіосклерозу.
Класифікація по вираженості симптоматики (EHRA-шкала)
Шкала симптомів (EHRA-шкала) - це клінічний інструмент, який дозволяє оцінити симптоми при епізодах фібриляції передсердь. Він допомагає визначити курс терапії пацієнта, що страждає від аритмії.
Залежно від цього критерію, розрізняють такі види ФП:
- EHRA I - таке значення вказує на відсутність симптомів;
- EHRA II - в даному випадку вираженість симптомів відхилення легка, завдяки чому буденна активність хворого не порушується;
- EHRA III - клінічна картина виражена, симптоми проявляються настільки сильно, що щоденна активність пацієнта порушується;
- EHRA IV - найбільш важкий показник, так як вказує на наявність симптоматики, яка призводить до інвалідності хворого, що не просто обмежує, а повністю припиняється щоденну активність хворого.
Діагноз форм фібриляції передсердь ставлять за результатами, отриманими в ході проведення ЕКГ. Часто для підтвердження діагнозу потрібне тривале ЕКГ-спостереження, яке може тривати від 1 до 7 днів.
Відмінність фібриляції від тріпотіння передсердь
Багато ототожнюють ці поняття, але насправді це два різних стани, які характерні для. Відмінність між ними полягає в механізмі дії:
- при тріпотінні волокна міокарда скорочуються повільно;
- при фібриляції імпульси, які подаються до міокарда, носять хаотичний характер і сприяють тому, що його волокна починають скорочуватися занадто швидко і вроздріб.
Фібриляція і тріпотіння передсердь - прояви миготливої \u200b\u200bаритмії, яка представляє особливу небезпеку для здоров'я хворого. Зокрема, ця патологія може викликати тромбози і тромбоемболії легеневої артерії, розвиток інсульту.
Наведені стани виникають під дією таких факторів, як:
- пороки клапанів серцевого м'яза;
- вроджені чи набуті патології серцевого м'яза;
- ішемічна хвороба серця.
Миготливу аритмію, яка виражається в фібриляції або тріпотіння передсердь, також викликають патології, не пов'язані з порушеннями функцій серцевого м'яза. Так, це стан можуть спровокувати пухлини надниркових залоз, гіперфункція щитовидки, ожиріння і цукровий діабет.
Ще один фактор, що здатний викликати фібриляцію і тріпотіння передсердь, - зловживання спиртними напоями.
Класифікація тріпотіння передсердь
Тріпотіння передсердь - явище, яке також, як і фібриляція, може проявлятися в різних формах.
Основною класифікацією є наступне поділ патології:
- Типове тріпотіння передсердь, або перший тип. У цьому випадку спостерігаються такі зміни: патологічна хвиля збудження спрямовується проти годинникової стрілки, вгору по міжпередсердної перегородці. Після цього вона направляється до задньої стінки правого передсердя. Далі імпульс обходить гирлі верхньої порожнистої вени, досягає вихідного положення, після чого цикл відновлюється.
- Атипове тріпотіння передсердь з другого типу. В цьому випадку проходження патологічного імпульсу виключає істмус.
З клінічної точки зору існує два основних види тріпотіння передсердь:
- . Напад аритмії виникає раптово, зазвичай під дією провокуючих чинників, і триває недовго.
- Постійна форма. В цьому випадку порушення серцевого ритму спостерігаються на постійній основі.
Існуючі класифікації фібриляції і тріпотіння передсердь полегшують діагностування та розробку курсу ведення пацієнта з миготливою аритмією. В основі класифікацій знаходяться різні фактори, пов'язані з характером прояви патології.
Дата публікації статті: 13.11.2016
Дата поновлення статті: 06.12.2018
Фібриляція передсердь (скорочено ФП) - це найбільш поширений вид аритмії серед всіх порушень ритму серця.
Для правильної і ефективної роботи серця ритм задається синусовим вузлом. Це ділянка, звідки в нормі виходить сигнал серцю скорочуватися (тобто виникає імпульс). При фібриляції передсердь скорочення (чи не імпульси) хаотичні і виходять з різних ділянок передсердя. Частота цих скорочень може досягати декількох сотень в хвилину. У нормі частота скорочень становить від 70 до 85 ударів в хвилину. Коли імпульси проходять на шлуночки серця - частота їх скорочення також зростає, що викликає різке погіршення стану.
Схема проведення імпульсів
Коли частота скорочень серця висока (вище 85 ударів в хвилину) - то говорять про тахисистолической формі фібриляції передсердь. Якщо частота невисока (нижче 65 - 70 ударів в хвилину) то говорять про брадисистолической формі. У нормі частота частота серцевих скорочень повинна бути 70-85 ударів в хвилину - в цій ситуації говорять про нормосістоліческую формі фібриляції.
Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. З віком ризик розвитку ФП збільшується. У 60 років цю проблему виявляють у 0,5% всіх людей, які звертаються до лікаря, а після 75-річного віку аритмію виявляють у кожного десятого людини.
На цю недугу займається лікар-кардіолог, кардіохірург або аритмолога.
Згідно з офіційними даними, представленим в Рекомендаціях Російських кардіологів від 2012 року, фібриляція передсердь і миготлива аритмія - ідентичні поняття.
Чим небезпечна фібриляція?
Коли скорочення хаотичні, то кров затримується в передсердях довше. Це призводить до утворення тромбів.
З серця виходять великі кровоносні судини, які несуть кров до мозку, легким і всіх внутрішніх органів.
- Тромби, що утворилися в правому передсерді по крупному легеневого стовбура потрапляють в легені і призводять до.
- Якщо тромби утворилися в лівому передсерді, то з током крові через судини дуги аорти потрапляють в головний мозок. Це призводить до розвитку інсульту.
- У пацієнтів з мерехтінням передсердь ризик розвитку мозкового інсульту (гострого порушення мозкового кровообігу) в 6 разів вище, ніж без порушень ритму.
Освіта тромбу в лівому передсерді призводить до інсульту
причини патології
Причини прийнято ділити на дві великі групи:
Серцеві.
Несерцевих.
Рідко, при генетичної схильності і аномалії розвитку провідної системи серця, ця патологія може бути самостійним захворюванням. У 99% випадків фібриляція передсердь не є самостійною хворобою або симптомом, а виникає на тлі основної патології.
1. Серцеві причини
У таблиці показано, як часто у пацієнтів з ФП зустрічається серцева патологія:
Серед усіх вад, частіше миготливу аритмію виявляють при мітральних або багатоклапанних пороках серця. Мітральний клапан - це клапан, який з'єднує ліве передсердя і лівий шлуночок. Багатоклапанні пороки - це ураження кількох клапанів: мітрального і (або) аортального і (або) трикуспидального.
Мітральний порок серця
Також причиною можуть бути поєднання захворювань. Наприклад, пороки серця можуть поєднуватися з ішемічною хворобою серця (коронарною хворобою, стенокардією) і артеріальною гіпертонією (підвищеним артеріальним тиском).
Стан після кардіохірургічних операцій може викликати фібриляцію передсердь, т. К. Після операції може відбуватися:
Зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки (наприклад, був поганий клапан - імплантували хороший, який став працювати правильно).
Порушення електролітного балансу (калій, магній, натрій, кальцій). Електролітний баланс забезпечує електричну стабільність клітин серця
Запалення (через швів на серце).
2. несерцевих причини
Вживання алкоголю може впливати на ризик виникнення патології фібриляція передсердь. У дослідженні, які провели американські вчені в 2004 році, показано, що при збільшенні дози алкоголю більше 36 грамів на добу ризик розвитку фібриляції передсердь зростає на 34%. Цікаво й те, що дози алкоголю нижче цієї цифри не впливають на розвитку ФП.
Вегетосудинна дистонія - це комплекс функціональних розладів нервової системи. При цій хворобі зустрічається часто пароксизмальна аритмія (опис видів аритмії - в наступному блоці).
Класифікація і симптоми ФП
Існує багато принципів класифікацій ФП. На зручніше і загальноприйнята - класифікація, заснована на тривалості фібриляції передсердь.
* Пароксизми - це напади, які можуть виникати і купироваться спонтанно (тобто самостійно). Частота нападів індивідуальна.
характерні симптоми
У всіх видів фибрилляций симптоми схожі. Коли на тлі основного захворювання виникає фібриляція передсердь, то найчастіше пацієнти пред'являють такі скарги:
- Серцебиття (частий ритм, але при брадисистолической формі частота серцевих скорочень, навпаки, низька - менше, ніж 60 ударів в хвилину).
- Перебої ( «завмирання» серця і далі йде ритм, який може бути частий або рідкий). Частий ритм - більше 80 ударів в хвилину, рідкісний - менше 65 ударів в хвилину).
- Задишка (прискорене і утруднене дихання).
- Запаморочення.
- Слабкість.
Якщо фібриляція передсердь існує тривалий час, то розвиваються набряки на ногах, до вечора.
діагностика
Діагностика фібриляції передсердь не викликає складнощів. Діагноз встановлюють на підставі ЕКГ. Для уточнення частоти нападів і поєднання з іншими порушеннями ритму проводять спеціальне (моніторинг ЕКГ протягом доби).
Биття серця на електрокардіограмі. Натисніть на фото для збільшення
За допомогою ЕКГ діагностують фибрилляцию передсердь
Лікування фібриляції передсердь
Лікування спрямоване на усунення причини і (або) запобігання ускладнень. У частині випадків вдається відновити синусовий ритм, тобто вилікувати фибрилляцию, але також буває, що ритм відновити не можна - в такому випадку важливо нормалізувати і підтримувати роботу серця, запобігти розвитку ускладнень.
Щоб успішно лікувати ФП потрібно: усунути причину, що викликала порушення ритму, знати розміри серця і тривалість мерехтіння.
При виборі того чи іншого методу лікування спочатку визначають мету (залежить від конкретного стану пацієнта). Це дуже важливо, тому що від цього будуть залежати тактика і комплекс заходів.
Спочатку лікарі призначають медикаментозне лікування, при неефективності - електроімпульсну терапію.
Коли не допомагає медикаментозна терапія, електроімпульсна, то лікарі рекомендують (спеціальне лікування за допомогою радіохвиль).
Медикаментозне лікування
Якщо ритм можна відновити, то лікарі докладуть усіх зусиль для цього.
Ліки, які використовують для лікування ФП, представлені в таблиці. Ці рекомендації є загальноприйнятими для купірування порушення ритму по типу мерехтіння передсердь.
електроімпульсна терапія
Іноді лікування за допомогою ліків (внутрішньовенних або таблеток) стає неефективно, і ритм відновити не вдається. У такій ситуації проводять електроімпульсну терапію - це метод впливу на серцевий м'яз розрядом електричного струму.
електроімпульсна терапія
Розрізняють зовнішню і внутрішню методики:
Зовнішня проводиться через шкіру і грудну клітку. Іноді цей метод називають Кардіоверсія. Фібриляція передсердь купірується в 90% випадків, якщо лікування розпочато вчасно. В кардіохірургічних стаціонарах кардіоверсія дуже ефективна і часто застосовується при пароксизмальній аритмії.
Внутрішня. У порожнину серця через великі вени шиї або в області ключиці вводять тонюсіньку трубочку (катетер). З цієї трубочці проводять електрод (схожий на проводок). Процедура відбувається в операційній, де під контролем рентгенографії, лікар на моніторах може візуально оцінити, як правильно зорієнтувати і встановити електрод.
Далі за допомогою спеціальної апаратури, зображеної на малюнку, наносять розряд і дивляться на екран. На екрані лікар може визначити характер ритму (відновився синусовий ритм чи ні). Персистирующая форма фібриляції передсердь - найбільш частий випадок, коли лікарі застосовують цю методику.
радіочастотна абляція
Коли все методики неефективні, а фібриляція передсердь значно погіршує життя хворого, то рекомендують усунення вогнища (який задає неправильний ритм серця) який відповідальний за підвищену частоту скорочень - радіочастотну абляцию (Мірча) - лікування за допомогою радіохвиль.
радіочастотна абляція
Після усунення вогнища ритм може бути рідкісним. Тому Мірча можна поєднувати з імплантацією штучного водія ритму - кардіостимулятора (невеликого електрода в порожнину серця). Ритм серця через електрод буде задавати кардіостимулятор, який встановлюють під шкіру в область ключиці.
Наскільки ефективним є цей метод? Якщо Мірча провели пацієнтові з пароксизмальною формою ФП, то протягом року синусовий ритм утримується у 64-86% (дані 2012 року). Якщо була персистуюча форма, то фібриляція передсердь повертається в половині випадків.
Чому не завжди вдається відновити синусовий ритм?
Основна причина, коли не вийде відновити синусовий ритм - розміри серця і лівого передсердя.
Якщо по УЗД серця встановлений розмір лівого передсердя до 5,2 см, то в 95% відновлення синусового ритму можливо. Про це повідомляють аритмологи і кардіологи в своїх публікаціях.
Коли розмір лівого передсердя більше 6 см, то відновлення синусового ритму неможливо.
На УЗД серця видно, що розмір лівого передсердя більше 6 см
Чому так відбувається? При розтягуванні цього відділу серця в ньому виникають деякі незворотні зміни: фіброз, дегенерація міокардіальних волокон. Такий міокард (м'язовий шар серця) не тільки не здатний утримати на секунди синусовий ритм, але і, як вважають кардіологи, не повинен це робити.
прогноз
Якщо ФП діагностовано своєчасно, і хворий дотримується всіх рекомендації лікаря, то шанси відновити синусовий ритм високі - понад 95%. Йдеться про ситуації, коли розміри лівого передсердя не більше 5,2 см, а у хворого - вперше діагностована аритмія або пароксизм фібриляції передсердь.
Синусовий ритм, який вдається відновити після Мірча у пацієнтів з персистуючою формою, зберігається протягом року в 50% випадків (з усіх хворих, яким була виконана операція).
Якщо аритмія існує кілька років, наприклад, більше 5 років, а серце має «великі» розміри, то рекомендації лікарів - медикаментозне лікування, яке допоможе роботі такого серця. Ритм відновити не вдасться.
Якість життя пацієнтів з ФП можна поліпшити, якщо слідувати рекомендованому лікуванню.
Якщо причиною є алкоголь і куріння, то буває досить усунути ці фактори, щоб ритм нормалізувався.
Фібриляція передсердь (ФП, fibrillatio atriorum; син. Мерехтіння передсердь) - аритмія серця, що характеризується повною асинхронність скорочень міофібрил передсердь, що виявляється припиненням їх насосної функції.Визначення і класифікація
Фібриляція передсердь є суправентрикулярна тахиаритмию, що характеризується хаотичною електричною активністю передсердь високою частота (як правило, від 300 до 700 в хвилину) і нерегулярним ритмом шлуночків (за умови відсутності повної АВ-блокади).Класифікація фібриляції передсердь по електрокардіографічним і частотним ознаками
- фібриляція передсердь брадісістоліческая форма (Аритмія миготлива брадісістоліческая, a.fibrillaris bradysystolica; син. Брадиаритмия миготлива) - фібриляція передсердь, що протікає з нормальною або зниженою частотою серцевих скорочень (рідше 60 шлуночкових скорочень в хвилину) і відсутністю дефіциту пульсу.
- Фібриляція передсердь тахисистолическая (Аритмія миготлива тахисистолическая a.fibrillaris tachysystolica; син. Тахиаритмия миготлива) - фібриляція передсердь, що характеризується почастішанням серцевих скорочень (понад 100 в 1хв. В спокої) і супроводжується дефіцитом пульсу.
- Фібриляція передсердь нормосістоліческая (Аритмія миготлива еурітміческая a.fibrillaris eurhythmica) - при якій частота скорочень шлуночків знаходиться в нормальних для здорової людини межах (60-100 в 1 хв.).
Класифікація фібриляції передсердь за характером хвиль f
- Фібриляція передсердь крупноволновая (Аритмія миготлива крупно-хвильова) - характеризується наявністю на ЕКГ порівняно великих і рідкісних (300-500 в 1хв.) Зубців мерехтіння передсердь; зазвичай спостерігається при вадах серця з перевантаженням передсердь.
- Фібриляція передсердь Мелковолновая(Аритмія миготлива Мелковолновая) - характеризується наявністю на ЕКГ щодо дрібних і частих (500-800 в 1хв.) Хвиль мерехтіння передсердь; зазвичай спостерігається при кардіосклерозі.
Класифікація ФП по тривалості існування аритмії
За характером перебігу і тривалості аритмії виділяють 5 типів ФП: вперше виявлена, пароксизмальна, персистуюча, які тривалий час персистирующая і постійна або хронічна.- Вперше виявлена \u200b\u200bфібриляції передсердь - з'явилася вперше фібриляція передсердь, незалежно від тривалості аритмії або наявності і вираженості симптомів, пов'язаних з ФП, або її ускладнень.
- Пароксизмальна форма фібриляції передсердь- поворотна та самопрекращающаяся аритмія. Багато пацієнтів мають часті симптомних пароксизми ФП, зазвичай тривають 48 год або менше, але менше 7 днів. У клінічних дослідженнях ФП визначається як епізод, що перевищує по тривалості 30 с.
- Персистирующая форма фібриляції передсердь триває більше 7 днів (за згодою експертів) або купірується Кардіоверсія (медикаментозної або електричної). Термін "персистирующая ФП" також передбачає прагнення до відновлення і підтримання синусового ритму. Тривало персистуючі форми ФП можуть тривати більше 12 міс, але позначаються як персистирующие, а не постійні, якщо передбачається відновлення синусового ритму.
- Постійна форма фібриляції передсердь існує тривалий час і визначається в разі прихильності до стратегії контролю частоти ритму, тобто наявність ФП "приймається". Втручання для відновлення ритму (наприклад, антиаритмічні препарати, кардіоверсія, катетерная абляція або хірургічні втручання) не застосовуються у пацієнтів з постійною ФП.
Зазвичай встановлення постійної форми передує період рецидивирования пароксизмів. У одного і того ж хворого з тривалим анамнезом фібриляції передсердь на різних етапах захворювання можуть спостерігатися різні типи перебігу аритмії, а також мати місце їх поєднання. У таких випадках в діагнозі вказують тільки ту форма ФП, яка послужила приводом для даної госпіталізації або втручання.
Дана класифікація корисна для клінічного ведення пацієнтів з ФП, особливо коли беруться до уваги пов'язані з ФП симптоми.
Класифікація EHRA за ступенем вираженості клінічних проявів (EHRA-шкала)
Шкала симптомів ( "EHRA-score") представляє простий клінічний інструмент для оцінки симптомів під час ФП. У поєднанні зі шкалою ризику виникнення інсульту шкала симптомів і класифікація ФП допомагають у веденні пацієнтів з ФП.
- EHRA I немає симптомів
- EHRA II Легкі симптоми, звичайна щоденна активність пацієнта не порушена
- EHRA III Серйозні симптоми, звичайна щоденна активність пацієнта порушена
- EHRA IV Інвалідизуючих симптоми, звичайна щоденна активність пацієнта припинена
Патогенетичні механізми фібриляції передсердь
Для виникнення стійкої ФП необхідна наявність трьох складових:- пускових, т.зв. тригерних факторів аритмії,
- аритмогенного субстрату аритмії, що забезпечує самостійне підтримання ФП, а також
- індивідуальних модулирующих впливів, що підвищують сприйнятливість аритмогенного субстрату до тригерним факторів ФП.
Мал. 2.Виникнення нападу фібриляції передсердь внаслідок частої ектопічної активності з гирла лівої верхньої легеневої вени.позначення: ЛВЛВ - електрограма з гирла лівої верхньої легеневої вени; A - осциляції передсердь. Індексом 1 позначені електричні сигнали синусового походження, індексом 2 - електричні сигнали ектопії з ЛВЛВ.
Більш рідкісними тригерних факторами фібриляції передсердь є екстрасистоли з порожнистих вен, а також передсердні екстрасистоли. Електрофізіологічними механізмами осередкової активності легеневих і порожнистих вен є триггерная активність і повторний вхід збудження (re-entry) в м'язових структурах, що вистилають місця їх западінь в передсердя. При проведенні ЕФД напад ФП може бути викликаний електростимуляцією передсердь.
Аритмогенного субстрат ФП є структурно і функціонально змінений (ремоделірованний) міокард передсердь, що забезпечує стійке самостійне підтримання ФП. Під ремоделированием розуміють сукупність патологічних процесів, що виникають в передсерді у відповідь на виникнення ФП або / і в результаті дії відомих етіологічних факторів ФП. Ремоделювання починається з порушення іонних клітинних механізмів формування імпульсу і закінчується структурно-функціональної деградацією предсердного міокарда і атриомегалия. Основними структурними змінами міокарда передсердь, що призводять до виникнення субстрату ФП, є фіброз, запалення, апоптоз і гіпертрофія кардіоміоцитів. Функціональні порушення в предсердном міокарді включають в себе виникнення неоднорідності швидкостей проведення імпульсів в різних напрямках, а також дисперсію процесів реполяризації в предсердном міокарді. Прогресування ФП і резистентність аритмії до лікарського і інтервенційному лікуванню, як правило, визначається виразністю процесів ремоделювання передсердь. В даний час розглядаються дві альтернативні електрофізіологічні гіпотези самостійного підтримання ФП:
- наявність одного або декількох високочастотних роторів в передсердях або легеневих венах з мінливим характером проведення імпульсів на навколишній міокард передсердь;
- циркуляція множинних хвиль мікро-реентрі в передсердях по невизначеному, випадковому шляху.
Діагностика, диференціальна діагностика, клінічні прояви, прогноз
Діагноз фібриляції передсердь ставиться на підставі ЕКГ. Нерідко для підтвердження діагнозу пароксизмальної ФП потрібне тривале моніторування ЕКГ (від 24 год до 7 днів), використання портативних ЕКГ-реєстраторів з можливістю передачі ЕКГ по телефону, а також імплантуються петльові реєстратори ЕКГ. Програмна стимуляція передсердь в умовах ЕФД для підтвердження діагнозу ФП не проводиться в силу низької чутливості і специфічності методу щодо відтворюваності клінічно значущої ФП.Характерними ЕКГ-ознаками ФП є: відсутність зубців Р, наявність разноамплітудних, поліморфних хвиль ff, які переходять одна в іншу без чіткої ізолінії між ними, а також абсолютна хаотичність і нерегулярність ритму шлуночків (рис. 1). Остання ознака не реєструється у випадках поєднання ФП і АВ-блокади III ступеня (при т.зв. феномен Фредеріка).Типовими симптомами ФП є: посилене, як правило, неритмічне серцебиття, перебої в роботі серця, задишка, підвищена стомлюваність, погана переносимість фізичних навантажень і пітливість. ФП є причиною третини всіх госпіталізацій з приводу порушень ритму серця. Основні причини госпіталізацій при ФП - гострий коронарний синдром, серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення і необхідність невідкладного купірування ФП. ФП пов'язана з дворазовим зростанням ризику смерті, перш за все кардіальної, незалежно від наявності інших факторів ризику. Найбільш небезпечними ускладненнями ФП єтромбоемболічні, в тому числі ішемічний кардіоемболічний інсульт (виникнення ФП у хворих без ураження клапанів серця збільшує ризик інсульту в 5 разів, а при наявності клапанного пороку - в 17 разів), тромбоемболії судин кінцівок і інфаркти внутрішніх органів. Крім того, ФП може бути причиною когнітивних дисфункцій, включаючи судинну деменцію. У хворих з ФП погіршується якість життя, знижується толерантність до фізичних навантажень, нерідко з'являється і / або прогресує дисфункція лівого шлуночка з розвитком серцевої недостатності. Приблизно у чверті випадків аритмія може протікати безсимптомно і виявляється випадково при медичному огляді.
фібриляція передсердь - це аритмія (неритмічна робота серця), Тобто одна з форм серцевої патології, При якій у людини виявляється нерегулярний пульс. При фібриляції передсердь через зміни електричної активності передсердь кожне м'язове волокно в них скорочується окремо, а серце працює в неправильному ритмі. Термін «фібриляція» дуже точно описує причину даної аритмії. На латинській слово «fibra» означає «волокно», а фібриляція - це процес самостійного збудження і скорочення кожного м'язового волокна. При фібриляції в передсердях в хвилину утворюється від 400 до 700 імпульсів для скорочення. Якщо кожен імпульс представити у вигляді спалаху світла, то образно ця аритмія виглядає як мерехтіння. Саме миготлива аритмія або мерехтіння передсердь і є друга назва даної патології.
Цікаві факти про фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь вважається «дідусем аритмій», тому що її описали однією з перших. Вона займає друге місце за поширеністю серед усіх порушення серцевого ритму. Хвороба частіше спостерігається у чоловіків, ніж у жінок. Частота виникнення фібриляції передсердь збільшується з віком. Якщо до 40 - років вона зустрічається у 0,5% людей, то у віці 40 - 70 років її можна виявити у 1,5% людей, а старше 70 років фібриляція передсердь виявляється у 10 - 15% людей. Саме така статистика дозволила висловити думку, що фібриляція передсердь є не тільки «дідусем всіх аритмій», а й «аритмією дідусів».
В даний час вона зустрічається часто і у молодих людей, але визначити наскільки часто важко, так як її напад може бути коротким і не фіксуватися за допомогою електрокардіографії ( ЕКГ) .
Анатомія і фізіологія серця
Серце - це один з органів системи кровообігу, його функція полягає в перекачування крові по артеріях. Серце має 4 камери - 2 передсердя і 2 шлуночка. Передсердя це верхні камери серця, в які потрапляє венозна кров, а шлуночки - це відділи, з яких кров потрапляє в артерії. Ліве передсердя приймає кров з легких, що надходить по 4 легеневих венах, а праве передсердя - з інших ділянок тіла по порожнистих вен ( верхньої і нижньої). Між лівим передсердям і лівим шлуночком і правим передсердям і правим шлуночком є \u200b\u200bотвори - клапани. А між 2 передсердями і 2 желудочками є перегородки ( міжпередсердна і міжшлуночкової).
Клапан лівих відділів серця називається мітральним або двостулковим ( має дві стулки), А клапан між правими відділами серця - трикуспідального або тристулковим. Ці клапани відкривається під час паузи між скороченнями шлуночків, щоб пропустити нову порцію крові з передсердь. Під час скорочення шлуночка клапан герметично закривається, щоб кров не потрапила назад в передсердя і кинулася тільки в артерію ( в аорту з лівого шлуночка і в легеневу артерію - з правого). Поки шлуночок скорочується, передсердя наповнюється новою порцією крові.
Ліві відділи серця в нормі анатомічно ніяк не пов'язані з правими відділами серця, однак через систему легеневого кровообігу зміни в лівому відділі можуть призводити до змін в «правом серце». Цей зв'язок можна представити таким чином. З правого шлуночка через легеневу артерію кров потрапляє в легені, а звідти через легеневі вени в ліве передсердя. Таким чином, зміна тиску ( наявність різних хвороб або патологій на даній ділянці) Викликає зміни в обох відділах.
В серці можна виділити 2 групи клітин кардіоміоцитів ( клітини серця) - типові та атипові. Типові кардіоміоцити відповідальні за скорочення серця, а атипові клітини складають провідну систему серця - групу клітин у вигляді пучків, які регулюють електричну активність серця.
Провідна система серця складається з наступних відділів:
- синусовий вузол ( СУ) - розташований у верхньому відділі правого передсердя;
- атріовентрикулярний вузол ( передсердно-шлуночковий, АВ-вузол) - розташований в нижній частині міжпередсердної перегородки;
- пучок Гіса - продовження волокон, що йдуть з АВ-вузла, розташований в міжшлуночкової перегородки, має дві ніжки ( праву і ліву), Які розгалужуються на численні нервові волокна, щоб провести імпульс до лівого і правого шлуночка відповідно.
Серце має такими здібностями:
- автоматизм - здатність створити електричний імпульс самостійно, за відсутності стимуляції з боку центральної нервової системи ( цим серцевий м'яз відрізняється від скелетних м'язів);
- провідність - здатність до передачі імпульсу по нервових волокнах серця з метою доставити його з області, де він утворився до міокарда ( серцевого м'яза);
- збудливість - це здатність клітин переходити їх вихідного стану спокою в готовність до скорочення під впливом отриманого електричного імпульсу;
- скоротність - здатність здійснити скорочення, реагуючи на отриманий імпульс.
Клітини, які мають функцію автоматизму, називаються пейсмейкер ( дослівно - задає ритм) Або водіями ритму. Ще одна назва цих груп клітин - центри автоматизму. Головним водієм ритму є синусовий вузол ( центр автоматизму 1 порядку). Саме цей вузол в нормі задає ритм всьому серцю і є таким собі «головним керівником». Імпульси з частотою 60 - 80 в хвилину йдуть з цього вузла за двома напрямками - до лівого передсердя і до шлуночків. Максимальна кількість імпульсів, що може генерувати синусовий вузол в хвилину, дорівнює 150 - 160.
Щоб імпульс міг перейти з передсердя до шлуночків, він повинен пройти через атріовентрикулярний вузол ( АВ-вузол). Атріовентрикулярний вузол - це така ж група клітин, яка має функцію проведення імпульсу і автоматизму. Якщо синусовий вузол ( СУ) Працює нормально, то функція автоматизму АВ-вузла ніяк не проявляється ( АВ-вузол підпорядковується синусовому вузлу в нормі). Головне завдання АВ-вузла - це трохи сповільнити проведення імпульсу до шлуночків, щоб за цей час передсердя встигли зробити своє скорочення і наповнити шлуночки ( якщо цієї паузи не буде, то наповнення шлуночків кров'ю порушиться).
Скорочення міокарда називається систолой, а період між двома скороченнями - диастолой.
Передсердя виконують такі функції:
- накопичення крові - поки шлуночки здійснюють своє скорочення, в передсердях накопичується чергова порція крові, що надходить з легких ( в ліве передсердя) І з інших органів ( в праве передсердя);
- скорочення ( систола) - після того як шлуночки закінчили своє скорочення і розслабилися ( диастола), Через клапани в шлуночки починає надходити кров, причому важливо відзначити, що систола передсердь відбувається не відразу, а після того як деяка частина крові пасивно надійшла в шлуночки;
- рефлекторна регуляція - в стінці передсердь розташовані нервові рецептори ( закінчення), Які чуйно реагують на зміну тиску в порожнині передсердь і розтягнення стінки, передаючи імпульс в нервову систему, тим самим, беручи участь в рефлекторної регуляції функції серця ( зміна частоти і сили скорочення);
- ендокринна функція - розтягнення стінки передсердя розцінюється як наслідок накопичення в організмі надлишкової кількості рідини, тому деякі клітини міокарда виділяють передсердний натрійуретичний гормон, який діє на нирки, змушуючи їх видалити з організму натрій і разом з ним воду.
Нервова регуляція серцевого ритму
Нервова регуляція функції серця здійснюється завдяки наявності в різних відділах провідної системи серця і серцевого м'яза чутливих нервових закінчень - рецепторів. Центральна регуляція ( що йде з головного мозку) Може надавати стимулюючу дію ( симпатичний відділ) І гальмує ( парасимпатичний відділ). Симпатичний відділ працює спільно з гормоном надниркових залоз адреналіном, тому називається симпатоадреналової системою. Ефекти цієї системи відповідають тим явищам, які виникають у людини під час стресової ситуації. Парасимпатический відділ реалізує свої дії через блукаючий нерв ( вагус).
Вплив симпатичної і парасимпатичної нервової системи на серце
Причини фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь є аритмією, яка може бути викликана багатьма причинами. Всі порушення серцевого ритму, в тому числі і фібриляція передсердь, можуть бути наслідком або серцевої ( кардіальної), Або внесердечной ( екстракардіальні) Патології. Пошук конкретної причини фібриляції передсердь, якщо вона почалася недавно, дозволяє позбавити пацієнта від цієї аритмії. У той же час, якщо фібриляція передсердь у людини є давно, то навіть при виявленні причинного фактора, аритмію рідко вдається усунути.
Залежно від типу ураження розрізняють:
- органічну фибрилляцию передсердь - є захворювання, що викликає анатомічні або структурні зміни в серці;
- функціональна ( нейрогенная) Фібриляція передсердь - змін в самому серці, які могли б привести до аритмії, не виявляється, але є порушення функції інших органів, на які серце рефлекторно реагує розвитком аритмії.
Органічна фібриляція передсердь буває:
- клапанна - розвивається на тлі ураженні серцевих клапанів або при наявності їх протезів;
- неклапанною - клапани серця не уражені.
Якщо у людини є яке-небудь хронічне захворювання серця, то у нього завжди є ризик розвитку аритмії. Фібриляція передсердь пов'язана з патологією лівого передсердя.
До фібриляції передсердь може привести будь-яке захворювання, яке викликає такі зміни в лівому передсерді:
- гіпертрофія- збільшення м'язової маси передсердя;
- дилатація- розтягнення ( в межах норми) І надмірного ( патологія) Порожнини лівого передсердя;
- склероз- ущільнення стінки передсердя, що порушує функцію скорочення і розслаблення;
- рефлекторне роздратування - вплив на чутливі нервові закінчення в стінці передсердя може викликати зміну серцевого ритму ( почастішання, уражень, аритмію).
Фібриляцію передсердь можуть викликати такі серцеві патології:
- набуті вади серця;
- вроджені вади серця;
- ревматичні хвороби;
- інфекційний ендокардит;
- артеріальна гіпертензія ( гіпертонічна хвороба);
- операція на серці;
- перикардит ( констриктивний);
- пухлини серця;
- синдром слабкості синусового вузла.
Фібриляцію передсердя викликають наступні внесердечние патології:
- синдром «недільного серця» ( «Святкового серця»);
- тиреотоксикоз;
- хронічні хвороби легенів;
- гостра пневмонія;
- порушення електролітного балансу ( гіпокаліємія);
- інсульт і субарахноїдальний крововилив;
- гострий фізичний або емоційний стрес;
- спонтанний пневмоторакс.
Якщо причину фібриляції передсердь не вдається виявити, то таку форму називають ідіопатичною ( idios - особливий, власний, самостійний). Саме така форма спостерігається у молодих людей, часто має сімейний характер. Вважається, що вона обумовлена \u200b\u200bмутаціями в генах рецепторів серця, роздратування яких змінює ритм серця.
Набуті вади серця
Набуті вади серця - це поразка серцевих клапанів, яке розвивається у людини протягом життя при наявності деяких захворювань. Хвороба серця викликає руйнування клапана або його деформацію, що призводить до зміни звичного ( природного) Напрямку руху крові всередині серця ( в медицині це називається гемодинаміка, «гемо» - кров, «динаміка» - «рух»).
Щоб кров «правильно» текла з однієї серцевої камери в іншу необхідно, щоб клапан виконував такі дві функції:
- відкривався в достатній мірі, щоб пропустити кров з одного відділу в інший;
- закривався герметично, коли одна з камер серця виконує своє скорочення ( це стосується скорочення шлуночків).
Набуті вади серця можуть викликати два види ураження клапанів:
- стеноз - це звуження отвору клапана внаслідок зрощення його стулок;
- недостатність клапана - це неможливість зруйнованих стулок повністю закрити отвір клапана ( при закритті між стулками залишається відкриту ділянку).
Найчастіше фібриляція передсердь розвивається при вадах мітрального клапана. При мітральному стенозі спостерігається гіпертрофія передсердя, так як від нього вимагається робота під великим тиском ( чим менше отвір клапана, тим товщі повинна бути стінка передсердя). При мітральноїнедостатності під час скорочення шлуночка частина крові потрапляє назад в ліве передсердя, тому останнім змушений збільшити свої розміри ( розтягнутися), Щоб зуміти вмістити додаткову порцію крові.
Крім вад мітрального клапана, фібриляція передсердь може розвиватися при ураженні клапана аорти ( розташований між лівим шлуночком і аортою). Пороки аортального клапана ( і стеноз, і недостатність) Підвищують навантаження на лівий шлуночок. Коли лівий шлуночок «втомлюється», він починає розширюватися. Це призводить до розтягування кільця мітрального клапана ( клапан не уражається, але стулки виявляються «маленькими» для закриття збільшеного отвору). Такий стан називається Мітралізація аортальних вад. Саме митрализация веде до розширення лівого передсердя і розвитку аритмії.
Вроджені вади серця
Вроджені вади серця є аномаліями розвитку, які формуються ще у внутрішньоутробному періоді. Незважаючи на це, не всі вроджені вади серця проявляються відразу після народження, деякі пороки можуть дати про себе знати лише через роки, на тлі інших захворювань серця або ніяк себе не проявляти.
Фібриляція передсердя розвивається найчастіше при дефекті міжпередсердної перегородки - наявності сполучення між лівим і правим передсердям. Через цей дефект кров під час скорочення серця скидає з одного передсердя в інше.
Дефект міжпередсердної перегородки може бути наслідком:
- недорозвинення верхньої або нижньої частини перегородки;
- незарощення овального отвору ( природне сполучення між передсердями, яке є у плода, але закривається після народження).
При недорозвиненні порок зазвичай проявляється з народження, поступово обидва передсердя розширюються, і розвивається фібриляція передсердь.
Якщо після народження овальний отвір не заростає, то в майбутньому такий маленький дефект може стати причиною фібриляції передсердь. Таке можливо, якщо внаслідок інших хвороб збільшиться навантаження на передсердя.
ревматичні хвороби
Ревматичні хвороби - це група аутоімунних захворювань, які вражають кілька органів-систем організму ( тому вони звуться також системними захворюваннями сполучної тканини). Ревматичні хвороби є однією з найбільш частих причин розвитку набутих вад серця. Фібриляція передсердь розвивається не через ревматичних хвороб, а внаслідок ураження клапанів, викликаних цими патологіями.
Серце найчастіше уражається при ревматизмі, ревматоїдному артриті, системний червоний вовчак. Пусковим механізмом розвитку ревматизму є хронічна інфекція в організмі. При кожному загостренні ( особливо при ангінах) В організмі відбувається руйнування не тільки збудників інфекції, а й власних тканин. Справа в тому, що збудники інфекцій вміють маскуватися під клітини організму, щоб уникнути знищення. Саме тому імунні клітини «плутають» своє і чуже. Це і зветься аутоімунним процесом.
Ревматичні хвороби «люблять» вражати серцеві клапани, тому що збудники часто змінюють свої гени так, щоб їх прийняли за клітини серця. Атакуючи інфекцію, організм атакує також власні серцеві клапани.
інфекційний ендокардит
Інфекційний ендокардит - це запалення внутрішньої оболонки серця ( ендокарда), Викликане інфекцією. Ендокард покриває зсередини не тільки порожнини серця, але і клапани. Інфекційний ендокардит викликає руйнування структур клапана і є другою з причин ( після ревматичних хвороб) Набутих вад серця, які, в свою чергу, призводять до розвитку фібриляції передсердь.
Інфаркт міокарда і стенокардія
Обидві патології є наслідком атеросклеротичного ураження живлять серцевий м'яз судин. При стенокардії м'яз голодує, але не гине, при інфаркті відбувається повне омертвіння конкретної ділянки. Якщо м'яз голодує, то в ній порушується процес поширення нервового імпульсу, виникає неоднорідність, і «хвиля» збудження збивається. При руйнуванні тканини, на місці живих клітин утворюється рубець, за яким імпульс не може поширитися ( «Хвиля» натикається на «стіну»). Саме тому при цих патологіях часто розвиваються аритмії, в тому числі і фібриляція передсердь. Характерно те, що при стенокардії фібриляція передсердь часто протікає у вигляді нападів, а після перенесеного інфаркту міокарда може стати постійною.
Артеріальна гіпертензія ( гіпертонічна хвороба)
Артеріальна гіпертензія або гіпертонічна хвороба характеризується стійким і значним підйомом артеріального тиску. Підвищений тиск вимагає від серця більш напруженої роботи, тому серцевий м'яз збільшує свою масу, розвивається гіпертрофія стінки. Якщо лівий шлуночок стає занадто «м'язистим», то його порожнину зменшується, а це значить, що лівого передсердя доводиться при кожному серцевому скороченні долати велике навантаження, щоб виштовхнути кров в лівий шлуночок. Це з часом призводить до «втоми» передсердя і воно починає розширюватися, що сприяє розвитку фібриляції передсердя.
Серцева недостатність
Серцева недостатність не є самостійною хворобою. Це завжди результат будь-якого іншого захворювання серця, яке виснажило можливості серця працювати «на межі». Серцева недостатність призводить до недостатності кровообігу. Це означає, що серце більше не здатна працювати так, щоб забезпечити доставку потрібної кількості крові всьому організму. Порушення насосної функції шлуночків підвищує навантаження на передсердя. Якщо ослаб лівий шлуночок, то ліве передсердя починає працювати активніше, що в більшості випадків викликає фібриляцію передсердь.
кардіоміопатії
Кардіоміопатія - це первинні хвороби серця, для яких характерний розвиток змін без об'єктивних причин. Об'єктивною причиною вважається наявність будь-якої патології, яка може привести до подібних змін в серці ( пороки серця, артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда та інші). Кардіоміопатії часто мають спадкову схильність, тобто виникають внаслідок генетичних мутацій. При кардиомиопатиях серцевий м'яз або сильно розтягується, або ущільнюється, або піддається гіпертрофії. Всі ці фактори сприяють розвитку фібриляції передсердь.
Міокардит, перикардит
Міокардит - це запалення міокарда ( серцевого м'яза), Яке може бути викликане не тільки інфекцією, але і аутоімунними хворобами, інтоксикацією, пухлиною. Перикардит - це запальне захворювання листків перикарда ( околосердечная сумка). Якщо внаслідок запалення листки ущільнюються, то їх ковзання порушується. Така щільна сумка навколо серця порушує наповнення кров'ю порожнин серця ( щоб наповнитися, камера серця повинна досить розширитися), В результаті чого навантаження падає на верхні відділи серця, тобто передсердя.
пухлини серця
Пухлини серця можуть бути як доброякісними, так і злоякісними. Серед доброякісних пухлин серця найчастіше виявляється міксома - це схоже на поліп освіту з м'яких тканин, часто має ніжку, на якій звисає. Міксома зазвичай утворюється в лівому передсерді, порушуючи процес руху крові з лівого передсердя в лівий шлуночок, проникаючи в саме отвір мітрального клапан з потоком крові. Таким чином, передсердя відчуває навантаження і розширюється, як і при мітральному стенозі.
Решта пухлини, які утворюються в стінці передсердя, також можуть стати причиною аритмій.
Синдром слабкості синусового вузла та інші аритмії
Синдром слабкості синусового вузла - це порушення його здатності виробляти електричні імпульси з нормальною частотою. Так як при слабкості головного водія ритму серце як би позбавляється «диригента», то кожна «скрипка в оркестрі» вирішує, що саме вона повинна задавати ритм. Таким чином, фібриляція передсердь в даному випадку є заміщує, вимушеним ритмом для серця. Інші аритмії, такі як передсердні тахікардії ( приступообразное прискорене серцебиття з регулярним ритмом), Також можуть перейти у фібриляцію передсердь.
Операція на серці
Операція на серці може зрівнятися з його травмою. Будь-яке втручання на серці може тимчасово порушити «вихідні параметри», ніж можуть скористатися клітини серця, які хочуть диктувати свій ритм. Виділена особлива форма фібриляція передсердь, яка називається післяопераційної.
Найчастіше післяопераційна фібриляція передсердя розвивається після наступних втручань:
- коронарне шунтування - створення шляху для крові в обхід місця, де сталася закупорка артерії;
- операція на клапанах серця - при будь-якої операції на клапанах є ризик розвитку фібриляції передсердь.
Синдром «недільного серця» ( «Святкового серця») І алкоголізм
До синдрому «недільного» або «святкового» серця відносяться ті випадки фібриляція передсердь, які розвиваються після однократного прийняття алкоголю в досить великих дозах. Часто спостерігається у молодих людей і після свят. В цьому випадку аритмія буває приступообразной і проходить самостійно. Викликана така аритмія активацією симпатичної нервової системи, яка посилює виділення адреналіну і норадреналіну, а вони, в свою чергу, сприяють підвищенню збудливості клітин передсердя. Чим вище збудливість клітин, тим вище ризик аритмій. При алкоголізмі, однак, розвиваються також структурні зміни в синусовому вузлі і в самій серцевому м'язі, сприяючи розвитку і збереженню аритмії.
тиреотоксикоз
Тиреотоксикоз - це підвищена функція щитовидної залози, яка виробляє свої гормони в надмірній кількості. Ці гормони надають токсичну дію на серце. Серце під постійною дією гормонів щитовидної залози знаходиться в активному стані, як якщо б людина постійно перебував би в русі або в стані нервового збудження. У цій ситуації підвищується збудливість клітин передсердя, і вони перестають звертати увагу на синусовий вузол, диктують свій ритм серця.
Хронічні хвороби легень, гостра пневмонія, спонтанний пневмоторакс
До хронічних хвороб легенів відносяться хронічний бронхіт, бронхіальна астма та інші патології. Гостра пневмонія - це запалення легенів. Спонтанний пневмоторакс - це раптове ушкодження листків плеври, яке стає причиною скупчення повітря між цими листками, що перешкоджає нормальному диханню в легких.
Будь-яке захворювання легенів потенційно може впливати на ритм серця. Справа в тому, що хвороба легенів супроводжується гіпоксією ( кисневим голодуванням) І спазмом судин в легеневій системі. Спазм легеневих судин підвищує навантаження на праві відділи серця. Так розвивається легенева гіпертензія. Будь-яка легенева патологія сприяє почастішання ритму серця, так як мозок, відчуваючи кисневе голодування, стимулює роботу серця, щоб в хвилину до нього надходило більше кисню. Постійно частий ритм серця сприяє втоми серцевого м'яза і розвитку різного роду аритмій.
Тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії - це закупорка будь-якої гілки легеневої артерії потрапили в неї з потоком крові шматочком тромбу. Закриття просвіту будь-якої гілочки легеневої артерії призводить до припинення надходження крові до певного сегмента легені. Наявність «пробки» викликає підвищення тиск в більших гілках артерії, тиск передається на праві відділи серця, викликаючи їх напружену роботу. Розширення правого передсердь викликає рефлекторне почастішання серцевого ритму і напружену роботу синусового вузла. Однак занадто розтягнуте праве передсердя порушує проведення імпульсу з синусового вузла до м'яза ( розвивається слабкість синусового вузла), Що створює сприятливі умови для розвитку фібриляції передсердь.
Синдром нічних апное
Апное - це припинення дихання. Синдром нічних апное ( синдром обструктивного апное уві сні) - це короткочасні зупинки дихання під час сну. Вони пов'язані з тим, що уві сні тонус м'язів глотки знижується, тому стінки верхніх дихальних шляхів можуть западати ( передня стінка «падає» на задню). Це викликає сильних хропіння, порушується вентиляція ( ток повітря) Легких, що стає причиною кисневого голодування, від чого мозок "прокидається" і відновлює тонус м'язів глотки. Після цього мозок знову «засинає». Однак такі епізоди за ніч сильно виснажують організм, адже, щоб прокинутися, мозок повинен включити симпатичну нервову систему, тобто стресову систему організму ( почастішання серцебиття, підвищення навантаження на передсердя). Цей синдром підвищує ризик розвитку фібриляції передсердь саме з цієї причини.
Інсульт та субарахноїдальний крововилив
Інсульт - це порушення мозкового кровообігу внаслідок ураження судин головного мозку. Субарахноїдальний крововилив характеризується скупченням крові в подпаутинном просторі головного мозку ( зазвичай при травмах), Де в нормі міститься спинномозкова рідина. Обидва стану ведуть до підвищення. Будь-яке підвищення внутрішньочерепного тиску впливає на ритм серця ( він уповільнюється) І уповільнюють проведення імпульсу по серцю, тому ці патології вважаються чинником ризику розвитку фібриляції передсердь.
феохромоцитома
Феохромоцитома - це пухлина надниркових залоз, яка виділяє адреналін і норадреналін. Вплив цих гормонів на серце підвищує збудливість клітин і ризик розвитку фібриляції передсердь.
Гострий фізичний або емоційний стрес
Під терміном «стрес» слід розуміти спробу організму адаптуватися до дії зовнішнього фактора. Адаптація можлива при активації стрессорной симпатоадреналової системи. Саме ця система активує всі органи, особливо серце і судини, вимагаючи від них більш активної діяльності для потреб організму. Від частоти серцевих скорочення і рівня артеріального тиску залежить кількість крові, яке циркулює ( тече) По організму в хвилину. При наявності інших факторів ризику такої «одноразовий», але сильний стрес може запустити фибрилляцию передсердь.
гіпокаліємія
Гіпокаліємія - це рівень калію нижче 3,5 ммоль / л у сироватці крові ( норма 3,5 - 5,5 ммоль / л). Причинами зменшення калію можуть бути мале надходження його з їжею, велика втрата ( з сечею, при проносі або блювоті), А також зміна його рівня в тканинах під впливом деяких препаратів. Чим менше калію в серцевому м'язі, тим вище її збудливість, і тим вище ймовірність розвитку аритмій.
Механізм розвитку фібриляції передсердь
Всі перераховані вище захворювання в результаті призводять до зміни проведення нервового імпульсу в лівому передсерді. Це називається ремоделюванням і включає зміни в кардіоміоцитах, які повністю перетворять клітини передсердь і змінюють їх режим роботи. Процес ремоделювання створює грунт для майбутньої аритмії, а після першого нападу запускає механізм її підтримки. Чим довше триває аритмія, тим менше шансів, що вдасться повернути передсердя до нормального режиму роботи. Критичною вважається відмітка 48 годин. Після цієї позначки лікарі кажуть, що «фібриляція передсердь народжує фибрилляцию передсердь». Цей вислів означає, що фібриляція передсердь «вчиться» підтримувати своє існування, вже незалежно від фактора, який її викликав.
Ремоделювання передсердь включає наступні зміни:
- анатомічні - розширення передсердь до певної «критичної» ступеня;
- електрофізіологічні - порушення ( уповільнення) Проведення імпульсу по передсердях.
Обидва ці чинники взаємопов'язані і підсилюють один одного. Чим більше передсердя, тим повільніше рухається електричний імпульс, а чим повільніше він рухається, тим гірше скорочується передсердя, і тим більше розширюється.
Якщо імпульс перестає передаватися по передсердя у вигляді хвилі, від одного кардиомиоцита іншому, то порушується синхронність. Синхронність полягає в тому, що порушення, скорочення і відновлення вихідного стану в серце повинно бути також у вигляді хвилі. Щоб зрозуміти цей принцип, досить згадати «хвилю», яку створюють футбольні вболівальники на стадіоні. Її «краса» саме в наявності синхронного і послідовного руху ( встати з місця і сісти на місце) Кожного учасника. Кожен учасник «хвилі» є свого роду «кліткою серця». Якщо кожна клітина або група клітин почне «вставати» і «сідати», коли вирішить сама, то хвиля буде вже не вільний, а безладним коливанням. Саме це коливання і зветься ФП.
При фібриляції передсердь аритмія розвивається внаслідок наступних механізмів:
- повторний вхід хвилі збудження ( «Re-entry» - ріентрі, тобто повторний вхід) - хвиля збудження паморочиться всередині замкнутої петлі ( цей процес нагадує спробу собаки схопити себе за хвіст);
- ектопічний вогнище - утворення нових вогнищ, які виробляють більше імпульсів в хвилину, ніж синусовий вузол.
Для розвитку фібриляції передсердь необхідна наявність наступні трьох компонентів:
- аритмогенного субстрат - структурна зміна ( вогнище підвищеної збудливості, пошкодження серцевого м'яза, петля ріентрі);
- модулирующий фактор - фактор, що підсилює порушення проведення імпульсу ( вплив нервової системи на серце);
- пусковий фактор ( тригер) - підвищення навантаження на серце ( серцевий напад, стрес, затримка рідини в організмі, зміни рівня калію, розтягнення камер серця).
Симптоми фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь в переважній більшості випадків має досить виражені симптоми, так як починається з нападів прискореного серцебиття, або ж пацієнт звертається увага на нечастий, але нерегулярний пульс. В окремих випадках спостерігається безсимптомний варіант фібриляції передсердь, коли пацієнт не пред'являє скарг, а аритмію виявляють «випадково» при зверненні до лікаря з іншого приводу. Скарги можу бути відсутнім, в основному, в тих випадках, коли аритмія є довгі роки, і такий ритм став вже звичний ( пацієнт не відчуває, що у нього щось не так з ритмом). Також на початку хвороби напади можуть бути настільки короткочасними, що людина не звертає на них уваги ( наприклад, перебуваючи в стані алкогольного сп'яніння або вночі уві сні).
Симптоми фібриляції передсердь
симптом | механізм розвитку | Як проявляється? |
тахіаритмія (частий і нерегулярний ритм) |
|
|
диспное (порушення дихання) |
|
|
гіпотонія (низький тиск крові) |
|
|
Серцева недостатність |
|
|
тромбоемболії |
|
|
Класифікація фібриляції передсердь
Фібриляція передсердь може мати різні форми, які стосуються різних аспектів цієї аритмії. Її класифікація може бути заснована на причини, ознаки на ЕКГ, симптомах, обраної тактики лікування.
Фібриляцію передсердь лікарі поділяють на такі форми:
- вперше виявлена - так позначаються ті випадки, коли на ЕКГ вперше фіксується фібриляція передсердь, причому неважливо, як давно хворий страждає даної аритмією;
- пароксизмальна форма - аритмія спостерігається у вигляді нападів, іноді часто повторюваних, але зазвичай самоліквідується ( ритм серця нормалізується сам) Протягом 2 - 7 днів;
- персистирующая - до даної форми відносяться випадки, коли в ритм серця не відновлюється самостійно через 7 днів, і потрібне втручання лікарів;
- тривало персистуюча- аритмія зберігається близько року, але є можливість її усунути;
- постійна ( перманентна) - форма фібриляції передсердь, при якій нормальний синусовий ритм не відновлюється, навіть незважаючи на лікувальні заходи.
Дані форми фібриляції передсердь також є етапами прогресування аритмії. Спочатку аритмія починається з пароксизму ( нападу), Який сам зникає протягом 2 днів. Кожен новий напад ( рецидив) Стає довшим, хоч і ліквідується сам ( спонтанно) Або за допомогою лікувальних заходів. Надалі аритмія стає майже постійної або тривало персистуючої ( є у пацієнта близько року і більше) І постійною.
Така класифікація зручна для лікарів. Якщо будь-яку форму фібриляції передсердь вдається усунути, тобто відновити нормальний синусовий ритм, то аритмія буде зватися «пароксизмальна фібриляція передсердь». Це означає, що лікарі призначають лікування для попередження нових нападів. Постійна форма означає, що лікар, за згодою хворого, приймає рішення не відновлювати ритм, так як серце вже «звикло». Якщо ж аритмія постійна, але лікар вирішив, що є можливість відновити серцевий ритм, то в діагнозі буде написано «тривало персистуюча аритмія». Таким чином, терміни «персистирующая» або «постійна» вказують на обрану тактику лікаря. Насправді фібриляція передсердь для самого пацієнта буває або приступообразной ( пароксизмальної), Або постійною.
Фібриляція передсердь, в залежності від причин буває:
- первинна - аритмія виникає як самостійна патологія;
- вторинна - аритмія розвивається на тлі іншого стану, наприклад, при інфаркті міокарда, міокардит та інших об'єктивних причинах.
За швидкістю розвитку, фібриляція передсердь може бути:
- гострої - розвивається раптово при різних гострих патологіях ( наприклад, гострий інфаркт міокарда, алкогольне сп'яніння, удар електричним струмом);
- хронічної - включає інші повільно прогресуючі серцеві і несерцевих хвороби.
Окремо виділяють нейрогенную форму фібриляції передсердь.
Варіанти нейрогенной фібриляції передсердь
різновид | механізм розвитку | особливості симптомів |
вагусний варіант | В основі даного варіанту лежить посилення впливу блукаючого нерва на серце ( «Гальмівні» впливу). Блукаючий нерв активний в нічний час. Його рецепторами багаті внутрішні органи, особливо органи травлення. При подразненні цих органів розвивається рефлекторна передача роздратування на серце. |
|
гіперадренергіческій варіант | Адренергічна реакція - це реакція, яка пов'язана з ефектами адреналіну ( а також норадреналіну), Тобто, обумовлена \u200b\u200bактивацією симпатоадреналової системи ( «Стресові» ефекти). |
|
Діагностика фібриляції передсердь і причин даного стану
Діагностика фібриляції передсердь не представляє складнощів. Навіть при вимірюванні пульсу лікар може легко запідозрити дану аритмію і за допомогою стетоскопа ( апарат для вислуховування серця і легенів) Провести просту пробу. Якщо кількість серцевих скорочень більше, ніж кількість пульсових хвиль, то це характерна ознака фібриляції передсердь. Дане явище називається «дефіцит пульсу». Механізм розвитку цього явища пояснюється тим, що сила деяких ударів ( скорочень) Серця при фібриляції передсердь не доходить до такої сили, щоб перерости в пульсову хвилю і дійти до променевої артерії в області зап'ястя.
Діагностика фібриляції передсердь включає наступні 2 етапи:
- виявлення самої аритмії;
- пошук причин аритмії.
Прямі ознаки фібриляції передсердь виявляються тільки при електрокардіографії, тобто реєстрації електричної активності серця. Саме вона порушується при даній аритмії. Решта методи здатні лише побічно вказати на наявність даної аритмії і визначити її причину.
нормальний ритм(синусовий) на ЕКГ має наступні ознаки:
- є зубець P - це низький «місток» півмісяцевої форми, який йде перед «зубцями» високої амплітуди ( це ознака цілісного скорочення обох передсердь одним імпульсом з синусового вузла, тому такий ритм зветься синусовим);
- інтервали між двома найвищими «размахами» кардіограми ( зубці R) рівні - це значить, що кожне скорочення серця відбувається під керівництвом синусового вузла, який генерує імпульси через рівні проміжки часу;
- частота серцевих скорочень- при синусовому ритмі кількість зубців R в хвилину ( вони відповідають скорочення шлуночків) Дорівнює 60 - 90.
Методи виявлення фібриляції передсердь
дослідження | Як проводиться? | Які ознаки фібриляції передсердь виявляє? |
електрокардіографія (ЕКГ) | ЕКГ проводиться в положенні пацієнта лежачи на спині. Лікар або медсестра встановлюють шість електродів над областю серця і 4 електрода на кінцівках ( області зап'ясть і щиколоток). Перед тим як їх прикріпити, шкіру змащують фізрозчином. Пацієнта просять не рухатися і затримати на кілька секунд дихання ( рухи грудної клітини можуть створювати коливання на кардіограмі). У деяких випадках пацієнта просять зробити вдих і записують ЕКГ спеціально на вдиху. Це необхідно, щоб відрізнити зміни, пов'язані з положенням серця і його поразкою ( на вдиху серце дещо змінює свою позицію). ЕКГ протягом декількох секунд здатне виявити тільки постійну форму фібриляції передсердь. За рідкісним винятком, якщо напад не почався під час реєстрації ЕКГ, що трапляється вкрай рідко. У деяких випадках пацієнт може провести якийсь час в лікарні, де буде реєструватися ЕКГ спокою - тривала запис. |
|
Холтер-моніторинг | Холтер-моніторинг - це тривала реєстрація ЕКГ за допомогою портативного реєстратора і електродів. Одноразові електроди ( в кількості від 4 до 12) У вигляді наклейки прикріплюють до шкіри над областю серця. Попередньо волосся в цій області у чоловіків цю область збривають і наносять спеціальний гель для кращого контакту електродів з шкірою. Електроди з'єднуються з реєструючим пристроєм. Реєстратор прикріплюється до поясу ( як раніше прикріплювали аудіоплеєр) Або вішається на шию ( якщо маленький) На мотузочці. Зазвичай моніторинг триває 24 години, проте в деяких випадках можна реєструвати ЕКГ протягом 3 днів або тижнів. Протягом всього періоду реєстрації ЕКГ пацієнт повинен вести щоденник і записувати свої дії і точний час їх виконання. Це необхідно, щоб відрізнити зміни ЕКГ при навантаженні і в спокої. Розшифровка даних проводиться на комп'ютері, після того як реєстратор знімають з пацієнта. Дані інтерпретує лікар. |
|
Подієве моніторування ЕКГ | Подієве моніторування відрізняється від холтерівського тим, що запис ЕКГ здійснюється тільки в ті моменти, коли пацієнт відчує скарги і натисне на кнопку пристрою або телефону, який з'єднаний з електродом. |
|
Незважаючи на те, що фібриляція передсердь починається з нападу прискореного і неритмічне серцебиття, в подальшому, при постійній формі, частота серцевих скорочень може бути різною.
Залежно від частоти серцевих скорочень, фібриляція передсердь має такі форми:
- тахисистолическая ( систола - скорочення) - серце б'ється в хвилину від 100 до 200 разів;
- брадісістоліческая ( браді - мало) - частота скорочень шлуночків в хвилину становить менше 60;
- нормосістоліческая - частота скорочень шлуночків становить 60 - 90 в хвилину.
Дослідження, які проводяться для виявлення причини фібриляції передсердь
дослідження | Як проводиться? | Які причини фібриляції передсердь виявляє? |
Вимірювання артеріального тиску | Вимірювання артеріального тиску проводиться в положенні пацієнта сидячи або лежачи. Якщо хворий сидить, то важливо, щоб ноги не були схрещені, а долоні без стиснення в кулак. На область плеча трохи вище ліктьового згину накладається манжетка, а на внутрішню поверхню ліктьового згину - стетоскоп. У манжетку нагнітають повітря за допомогою груші, після чого повільно його випускають. Важливо знати, що при постійній формі фібриляції передсердь точно встановити рівень артеріального тиску не можна, так як кожне скорочення серця відбувається з різною кількістю крові в шлуночку ( її то більше, то менше), Тому пульсова хвиля теж буде різною повноти. У таких випадках лікар виміряє тиск кілька разів і візьме її середню величину в якості найбільш ймовірного рівня артеріального тиску. |
|
ехокардіографія (ЕхоКГ) | Ехокардіографія - це дослідження серця за допомогою ультразвукових хвиль. Існують два методу ультразвукового дослідження серця - трансторакальний і ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ. При Трансторакальна ( транс - через, торакс - груди) Методі датчик встановлюють над областю серця, при цьому пацієнт лежить на спині, трохи повернувшись на лівий бік, а ліву руку підкладає під голову. Лікар змінює положення датчика, щоб розглянути камери серця з різних позицій. Датчик посилає сигнали відлуння, вони, відбиваючись від різних структур серця, уловлюються тим же датчиком. За ступенем зміни відбитого сигналу призводить до отримання зображень скорочується серця в режимі реального часу. При черезстравохідної ЕхоКГ, датчик вводиться через стравохід, при цьому пацієнт знаходиться під наркозом ( таке дослідження проводиться зазвичай перед операцією). |
|
Рентгенографія грудної клітини | Дослідження проводиться в рентгенологічному кабінеті. Пацієнт повинен встати між екраном і рентгенівською трубкою, при цьому важливо, щоб рентген легенів був зроблений в двох проекціях - передній і бічний. Передня проекція - це положення, при якому пацієнт стоїть спиною до рентгенівської трубки, а бічна - якщо трубка знаходиться зліва. |
|
Внутрисердечное електрофізіологічне дослідження (ВСЕФІ) | Внутрисердечное ЕФД є малим хірургічне втручання з метою уточнення електричних процесів, які відбуваються в серце. Дослідження проводиться в спеціальній рентгенопераціонной кімнаті, де пацієнтові через стегнову вену або вену плеча ( іноді і через підключичну вену) Вводять електроди за допомогою зонда ( довга металевий дріт). Зонд проштовхують до правих відділів серця ( великі вени впадають у праве передсердя). Весь цей процес лікар контролює за допомогою рентгенівського дослідження ( сам катетер видно на рентгені, а для відображення судин через нього подається контрастну речовину). Вводять зазвичай 3 - 4 електрода, кожен з яких встановлюють в конкретній області поблизу структур провідної системи серця ( верхня частина правого передсердя, поруч з тристулковим клапаном, порожнину правого шлуночка). Встановлені електроди реєструють ендокардіальний ( внутрисердечную) Електрограму. На відміну від звичайної ЕКГ, при ЕФД можна записати проведення імпульсу в кожній конкретній структурі серця і виявити «слабкі місця». Метод також дозволяє купірувати ( усувати) Напад аритмії. |
|
навантажувальні тести | Навантажувальні тести - це тести з фізичним навантаженням у поєднанні з ЕКГ або ЕхоКГ. Для тестів використовується або бігова доріжка ( тредміл-тест), Або велотренажер ( велоергометрія). До навантаження, під час і після ( близько 15 - 20 хвилин) Записується ЕКГ, вимірюється артеріальний тиск або здійснюється оцінка скоротливості серця за допомогою ЕхоКГ. На тлі навантаження ЕКГ або скоротність серця може змінитися, і лікар побачить ознаки тих чи інших порушень. |
|
УЗД щитовидної залози і надниркових залоз | Дослідження проводиться в положенні лежачи. Для кращого відображення щитовидної залози на екрані лікар попросить пацієнта закинути голову назад. Щоб вивчити наднирники, хворого просять лягти на правий, а потім не лівий бік. |
|
МРТ серця | МРТ є метод дослідження внутрішніх органів і отримання їх об'ємного зображення. При МРТ відсутня опромінення. При МРТ під впливом магнітного поля в тканинах змінюється положення заряджених частинок ( протонів) Водню, які починають випромінювати радіочастотну. Ці сигнали сприймаються томографом та обробляються. Під час дослідження пацієнт розташовується на висувному столі томографа. Кінцівки пацієнта фіксують, на грудну клітку ставлять котушку ( прилад для регуляції сигналу), А через вену вводять контрастну речовину для посилення сигналу потрібних тканин. Стіл з пацієнтом просувається всередину тунелю, де і створюється магнітне поле. |
|
Лабораторні аналізи при фібриляції передсердь
Лабораторні аналізи при фібриляції передсерді здаються як для виявлення основної причини аритмії, так і для оцінки загального стану організму. Кардіолог повинен з'ясувати, чи є серйозне захворювання серця, особливо гостре. Якщо ніяких гострих патологій серця не виявляється, то ретельно обстежується весь організм для виявлення будь-якого хронічного процесу. Крім того, від стану внутрішніх органів залежить вибір лікарського препарату або рішення про хірургічне лікування.
При фібриляції передсердь необхідно скласти наступні аналізи:
- загальний аналіз крові - може виявити підвищення рівня ШОЕ ( швидкість осідання еритроцитів) І лейкоцитів ( запалення), Збільшення ( кисневе голодування) Або зменшення ( анемія) Рівня еритроцитів, кількість тромбоцитів ( інформує про ризик тромбозів);
- загальний аналіз сечі - виявляє ознаки ураження нирок ( проблеми з нирками сприяють розвитку аритмій);
- аналіз крові на глюкозу - високий рівень цукру в крові ( цукровий діабет) Є фактором ризику розвитку серцевих патологій, які призводять до цієї аритмії;
- біохімічний аналіз крові - необхідний для оцінки стану нирок ( сечовина, креатинін), Печінці ( білірубін, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), Ризику повторних епізодів фібриляції ( рівень С-реактивного білка);
- коагулограма ( аналіз згортання крові) - є обов'язковим при фібриляції передсердь, включає такі показники як МНО ( міжнародне нормалізоване відношення), АЧТЧ ( активований частково тромбоцитарное час), D-димер і інші показники;
- ліпідограмма - включає аналіз холестерину, ліпопротеїдів і тригліцеридів ( показники жирового обміну), Високий рівень яких є фактором ризику розвитку інфаркту міокарда;
- маркери пошкодження міокарда- речовини, які потрапляють в кров при руйнуванні серцевого м'яза ( інфаркт, міокардит), Включає такі показники як тропонин, МВ-КФК ( MB-фракція креатинкінази), ЛДГ ( лактатдегидрогеназа);
- рівень мозкового натрійуретичного пептиду ( NT-proBNP ) - є показником серцевої недостатності і дозволяє виявити її ступінь;
- іонограми - включає оцінку електролітів ( калію, кальцію, натрію, магнію);
- аналіз крові на гормони щитовидної залози - здається аналіз на тиреотропний гормони ( ТТГ) Гіпофіза, гормон щитовидної залози тироксин ( Т4).
Коли необхідно медикаментозне лікування при фібриляції передсердь?
Медикаментозне лікування фібриляції передсердь починають відразу після її виявлення, незалежно від форми аритмії. Важливо знати, що лікарі лікують цю аритмії, в першу чергу, виходять з її причини. Це означає, що універсального лікування фібриляції передсердь немає. Кожен випадок вимагає індивідуального підходу, так як один і той же препарат може бути ефективний у одного пацієнта, але абсолютно протипоказаний іншому. Саме тому лікуванням фібриляції передсердь зазвичай займаються дуже вузькоспеціалізовані лікарі-кардіологи, яких називають аритмології.
Лікування фібриляції передсердь проводиться за наступними напрямками:
- відновлення ритму;
- нормалізація частоти серцевих скорочень;
- усунення або пом'якшення супутніх симптомів;
- попередження ускладнень;
- профілактика повторних епізодів.
Існують такі стратегії лікування фібриляції передсердь:
- стратегія «контроль ритму» - відновлення і збереження синусового ( нормального) Ритму ( усунення аритмії);
- стратегія «контроль частоти серцевих скорочень» - нормалізація діяльності серця і усунення симптомів аритмії шляхом зменшення частоти серцевих скорочень ( сама аритмія зберігається, але серце перестає битися занадто часто).
Відновлення синусового ритму, незалежно від обраного методу лікування ( медикаментозне або немедикаментозне), Лікарі називають кардіоверсія або дефібриляція.
Відновлення ритму при фібриляції передсердь можливо наступними двома способами:
- фармакологічна кардіоверсія - використовуються медикаменти;
- електрична кардіоверсія - електроімпульсна терапія ( розряд за допомогою спеціального пристрою дефібрилятора).
Іноді застосовується і медикаментозне, і немедикаментозне відновлення ритму. Така терапія називається гібридної Кардіоверсія.
Медикаментозна терапія фібриляції передсердь
медикамент | Як діє? | показання | Спосіб застосування |
аміодарон (кордарон) |
|
| У лікарні кордарон вводять внутрішньовенно до відновлення ритму. У поліклініці лікар призначить кордарон у вигляді таблеток ( метод «чекай і дивись»). |
дигоксин |
|
| Застосовується у вигляді таблеток або вводять внутрішньовенно. |
Бісопролол, метопролол (бета-адреноблокатори) |
|
| Застосовується у вигляді таблеток. |
соталол |
|
| Препарат приймають у вигляді таблеток, а також вводять внутрішньовенно. |
Верапаміл, дилтіазем (блокатори кальцієвих каналів) |
|
| Препарати використовуються як внутрішньовенно, так і у вигляді таблеток. |
Вернакалант |
|
| Препарат вводиться внутрішньовенно в лікарні. |
пропафенон |
|
| Пропафенон застосовують часто у вигляді терапії «таблетка в кишені», що передбачає його прийом пацієнтами самостійно у зазначеній лікарем дозі в момент виникнення нападу. |
дронедарон |
|
| |
дизопірамід |
|
| Препарат призначає в вигляді таблеток. |
аспірин |
| Препарат приймають у вигляді таблеток. |
|
варфарин |
|
| Призначається у вигляді таблеток, а доза контролюється показниками коагулограми ( МНО). |
Ривароксабан, дабігатран |
|
| Приймається всередину ( не вимагає контролю показників згортання крові). |
З перерахованих вище препаратів кардіолог або аритмолога вибирає ті, які відповідають наміченої стратегії лікування.
Відновлення синусового ритму(кардіоверсія) протипоказано в наступних випадках:
- тромб в лівому передсерді;
- передозування дигоксином;
- причина фібриляції передсердь не може бути усунена повністю ( хронічні хвороби легенів, важкі пороки серця, тиреотоксикоз при відсутності лікування, важка серцева недостатність);
- виражене розширення лівого передсердя ( більше 60 мм за даними ЕхоКГ);
- аритмія триває більше року;
- пацієнт старше 65 років і у нього є порок серця;
- пацієнт старше 75 років і у нього є стенокардія або інфаркт міокарда;
- є ризик зупинки серця ( наявність таких порушень ритму як предсердно-шлуночкова блокада серця і синдром слабкості синусового вузла);
- хворий погано переносить антиаритмічні препарати.
Електрична кардіоверсія ( дефибрилляция)
Електрична кардіоверсія - це відновлення нормального серцевого ритму за допомогою електричного розряду, який наносять над областю серця. Процедура більше відома під терміном «дефибрилляция». Приставка «де» означає припинення, тобто дефибрилляция - це припинення фібриляції. Сильний електричний струм на час припиняє всі електричні процеси в серці. Після такого «електрошоку» все центри автоматизму, в тому числі і осередки аритмії, разом «замовкають». Імпульс, який виходить з дефібрилятора, синхронізує роботу всієї провідної системи серця - це якихось «скидання налаштувань». Швидше за всіх від шоку відновлюється синусовий вузол і знову бере на себе функцію водія ритму.
Дефібриляцію або електричну кардіоверсію проводять в лікарні у відділення реанімації або інтенсивної терапії під загальним або внутрішньовенним наркозом.
Електрична кардіоверсія при фібриляції передсердь буває:
- невідкладна;
- планова.
Невідкладна електрична кардіоверсія при фібриляції передсердь проводиться в наступних випадках:
- напад фібриляції передсердь при гострому інфаркті міокарда;
- напад фібриляції, який став причиною різкого падіння артеріального тиску, гострої серцевої недостатності або посилення симптомів хронічної серцевої недостатності;
- персистирующая ( постійно присутня) Форма фібриляції передсердь, яка не реагує на медикаментозне лікування.
Планова кардіоверсія проводиться тим хворим, у яких немає гострих і важких порушень кровообігу, але фібриляція передсердь викликає виражені симптоми.
випереджальна терапія
Лікарі-аритмологи активно використовують терапію для попередження ремоделювання передсердь, коли у хворого є хвороба, здатна привести до фібриляції передсердь ( це первинна профілактика) Або в тих випадках, коли був зафіксований напад фібриляції, і потрібно попередити перехід в постійну форму ( вторинна профілактика). Ця терапія називається «upstream-терапія» ( апстрім), Тобто терапія «проти течії». Даний термін ніби вказує на те, що лікар призначає такі препарати, які змінюють хід подій, вже запущених в передсердях, інакше кажучи, впливають на процес ремоделювання ( воно і розглядається як «течія», проти якого потрібно «плисти»). Ще одна назва даного лікування звучить як «антіремодулірующая терапія».
Апстрім-терапія включає наступні препарати:
- інгібітори АПФ ( «Стримуючі» ангиотензинпревращающий фермент) - раміприл, еналаприл;
- сартана - валсартан, кандесартан;
- антагоністи альдостерону - спіронолактон, еплеренон;
- статини - аторвастатин;
- омега-3-поліненасичені жирні кислоти - Омакор.
Препарати, які використовуються при цій терапії, що не мають прямого впливу на ритм серця або кількість скорочень в хвилину. Вони застосовуються при таких хворобах як інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія і серцева недостатність, але їх ефект для профілактики розвитку і прогресування фібриляції передсердь був доведений в численних дослідженнях.
Апстрім-терапія надає наступну дію при фібриляції передсердь:
- покращує стан серцевого м'яза;
- попереджає розвиток гіпертрофії;
- покращує обмін речовин в клітинах;
- усуває несприятливі ефекти різних стресових і токсичних чинників на серце ( {!LANG-575de902d6256843a5a9513b243fa03b!});
- {!LANG-23cda50d9140edef12bb77b8d2d7979c!} {!LANG-38bade978cb5984e47b973715aeac4cb!}).
{!LANG-12f7959ad4fa78b3f2d99b8688c2c0cb!}
{!LANG-6c970814d51e4caa4919a497536e59fd!}
{!LANG-72ec16e6d5baadf1f748142908355716!}
- {!LANG-38127395c8ad5fc5cb3c9005308676b9!}
- {!LANG-8c770eb7ec7c4979d40fa400fd56ea57!}
- {!LANG-3ca3ea7037954fdeceaec33f46972ed9!}
{!LANG-d71d3aab37ae243da8376f312b9482fe!} {!LANG-97ef908747b7a601647a9b5b854e746e!}{!LANG-fe18b697db8ac7b81f5a56bb81df3943!} {!LANG-d6abad19a97068847326bf6aa651acb6!}{!LANG-9506d12a8f2dfe94b67f91c194197a2f!}
{!LANG-a0989258d4f6ec6a768c2d7c7b7edf78!}
{!LANG-369352e892c16d985adb0ec6461acb30!} {!LANG-9e73efcaaab580b459309ee93327a1d6!}{!LANG-c1c71c1405613a3502daf9fb8b2d6418!} вогнище аритмії).
{!LANG-7e2efbefee16213ce5a34d04e6608ff9!} {!LANG-d6d07a72cd210e310f3a467943daf0c6!}{!LANG-b9808fcd229fe29da4318368ec0c9879!} {!LANG-9eb9cc0f524cd46b909b475054f31f4e!}{!LANG-e6fa000ad4c387ca21d03525f0c56ea2!} {!LANG-029cf684ad467883e24516639d05764c!}).
{!LANG-570c3077071648b4db2d82cec4b5f1bb!} {!LANG-b903a8910e6066fb755f647e6f19cac5!}{!LANG-ef586a582631dde497b83cab723253ea!}
{!LANG-5c13191e8ee0b0c349b46bcfe1a6ab4b!} {!LANG-8aadd420afd2772a423d887a0e12eb97!}{!LANG-7ad7e25774187b91a3cd5aba73602e95!} {!LANG-58cceb33a4a82ea3348c0403c4ca566a!}{!LANG-c8e17ccc5e2828824727d8d5002bc50a!}
{!LANG-c1341189ec1399cbb5b40f2fe33bdcc9!} аритмогенного субстрат{!LANG-c88cba628f5d4ab1ea4a3a826c4ed35b!}
{!LANG-ba429fede03009cc0d6929238b217829!} {!LANG-b8f7c1a24902e65ea1ae216297945586!}{!LANG-8c050eaf7757889c949196fb85937c30!}
{!LANG-458ec34022d55e15ede2714df4bbcaac!}
- {!LANG-361425e396a5f575eb070ba67837932a!}
- {!LANG-7b0479ca454b2769d0a1b9b2de9fced5!} {!LANG-f6ffb18f217feb731a5db95a84a845a5!});
- {!LANG-6599a685651eac74bcffa99d1da7b753!} {!LANG-88a133e37367a055a58fc1de9a7c315e!}{!LANG-60641f6e0d409ab51736394fdb0f775d!}
- {!LANG-34d0e698106b28cf71994c57eda6277d!}
{!LANG-47c43fcbb0daad2eaabcfd9adb01f516!}
- {!LANG-622d268c8b3d07a2bef265eecfb9371c!}
- {!LANG-3da4ea1fa670ed81e30f3c9b7724b6b6!} {!LANG-4eb5b0e4df2d85caa2eb88052f2349ec!});
- {!LANG-92121f0e4ffb755356361b7af6ef57a8!}
- {!LANG-ba2a0ca148dad14653298b3f64b750ed!}
- {!LANG-e12832b3f43764fee9132fa101170706!}
- {!LANG-f2d3b7ea5842348460639449cf2004e2!}
- {!LANG-fd8f3eec469a3476a6131ff0e013466c!} {!LANG-a1920724c5156873730a586028c94fac!});
- {!LANG-67c0a871fbe1602832b489fc560d20d8!}
{!LANG-81dbcbb4861206ec792d8fa2e570f01e!} {!LANG-51c2a91192c53236db7c5fd89ceb000a!}{!LANG-ae236356e3f9d4f50a66ac224e302498!} {!LANG-b59165252016a5f05047be5aa5e94050!}{!LANG-bcfd117d0ca85b0e717110bc9621d9e8!} {!LANG-7352c4183a3f5c0cf7d4de3c2bb61fb8!}{!LANG-17a742b0273ebf4ae465bf4b426b51e1!} {!LANG-027afec87ca3b09858c1699dfba98d1f!}{!LANG-68826022bbb71a47536c7eb0c7f60569!}
{!LANG-d07ae542c98bec698ba27231273b5bdb!}
- {!LANG-bc8bc8a20f87e821ab6cc7f39a80d3ac!}
- {!LANG-09964e08c5bc6b65e90530eafebb173a!} {!LANG-72f9cd4cafb2969603b66d44f7c2bcb1!});
- {!LANG-e58bac983f80a28219bb6dc872e73c14!}
- {!LANG-b3cbedef501e8fc8ab950073fc6c111e!} {!LANG-4cda43d783b209acfec64921d0b4710e!});
- {!LANG-454f193c695ad87a8fc7535e72409dbf!} {!LANG-8125949f781a173e1d7347f40b6c78a5!}).
{!LANG-66360c8b9edd80bcf968269e92d0ab7d!}
{!LANG-b7c399f8d9ec1bff3ee4eccfc0371f53!} {!LANG-80fd56237809ac75af2b283cc4db00a8!}).
{!LANG-fe5bc27e74c81e7039d503ffd3faa9e5!}
{!LANG-0784217e67128ee73647b3ec29d3c043!}
- {!LANG-24177f980f0acdeacb94c914056a4a5a!}{!LANG-36014ba3f9a7555ff55661ed3ee5a858!} {!LANG-acf3cbddd280778d36891ba62003d56e!}{!LANG-87657f63b7152acbfea20823c09e7e89!}
- {!LANG-e9060727e3b762381f7e737bcf26a17d!}{!LANG-7bd850c5f14c07f9b24107ec1baea04e!} {!LANG-1da4e637a19b2ef35e4d9fabb993168b!}{!LANG-499d8155841fe1a9847454e946fc0cd4!} {!LANG-3a33177580dff6fe5ab4ecc6bdfc800c!}{!LANG-87d602a049ed839b5cc39c31eb75c4d5!} {!LANG-e07842755beafda1697240d55a2f4d8e!}).
{!LANG-25d4c2c9bc580434c4d54457f84363d8!} {!LANG-be37836c72480ef3bc65dd1c2b0df0e4!}).
{!LANG-e5c7413473236628e58845612b48457a!}
{!LANG-5efd747b29c528dcee172d9a088e60ed!} {!LANG-248091478a5be68ce334e04ebc3571a3!}{!LANG-29463cbbbda847fb4ad23bde7fbd8076!}
{!LANG-bab2dc502c8a7be466a140cd7a3008e4!}
{!LANG-680acbaebe51b9433b700f657081a8aa!}
{!LANG-c6c18316a81332a43a80063ad0fb2228!}
- {!LANG-a20e77eaebc7750d3429f5af3bc34c0d!}{!LANG-17a7c83b208e7abd80ca8632f8bc1782!} ендокарда{!LANG-845524fad71b26e359c1d46bc7fd4154!} {!LANG-fd181e9cb1c61323a202a38ab9044bd8!}{!LANG-b42b4168b0f9937dc5e0876df3f3bd59!}
- {!LANG-e4d7b34b52f7a168c35b64b704eb5b2a!}{!LANG-c838cf3cf106e0570f6e9a69a0e31a9a!}
- {!LANG-eb618062c855a7782b59c096c08e24bc!}{!LANG-16fba37a658d7d7bba6fe0660f22810d!} {!LANG-28a11d8f26e1bcdd681da962eadfaecf!}{!LANG-75543697db5aba37cfcd2a4365000002!} {!LANG-72a99ad644808ea264759bd3cdf547e3!}{!LANG-d3881a668a73a5d46b66aec657e000c8!}
{!LANG-626e28c8c25212189cebb508acc8b9ae!}
{!LANG-625a35ac2113d6fa22621ea6067d3ea9!} {!LANG-76e1289a160791f3d29403acfe633f35!}{!LANG-92dacfe8c0ec361d660b9898dcb3812c!}
{!LANG-9da270fb912a25012d9f8fd9aa49e9bd!}
- {!LANG-9f4f22492e697e0a50a4547a5dab78a3!}
- {!LANG-88f3ebb9ad2bf251a9c50da60dd27a18!} {!LANG-b30c3a6455ebd76768a2f29b415a4b3f!}{!LANG-da1f3f31cfac72ded107fd3a8bd38723!} {!LANG-38009d8a37cf1a1ba22099b1857314eb!}).
- {!LANG-c74fea8434b3785703d364e4b715eddc!}
- {!LANG-f411b06cec275fdcfdcb3ecc71e7935d!} {!LANG-c5e1fc003cd4b3d59f8d39ead14ec6b0!}{!LANG-e547767b1734d601949180ed9f42e4ec!}
- {!LANG-590f0dab3b368259d2b01f49858aedad!} {!LANG-108ee7e6c4c788ea78236b04fced27ce!}{!LANG-d17085ddc08309117132259ae0569639!}
{!LANG-76efc73d2cd30a0913e7fb325663a318!}
{!LANG-425fb263c97663ef1755de5e6e187e34!}
{!LANG-e273dabcc36a9be0296fb2346d1bec7b!} {!LANG-86463942e89f084fc56b899bd251a8a3!}{!LANG-7101a290c5f4b40e66be262511ee8a57!}
{!LANG-8c309c5ea431f6a53558e36afecfc4bb!} {!LANG-b370b0300399418a195e387453951e7c!}{!LANG-bdd1278760306b5e98db6c8f588d4cb0!}
{!LANG-a3d41449fc855221dbdd66ae92909663!}
- {!LANG-9302a0be763abb1405049814ed0acc45!} {!LANG-de8ee2ec9d592f503e64b78a77e80202!});
- {!LANG-f6801f09328a96bf0b2003007dd9e798!}
- серцева недостатність;
- кардіоміопатії;
- {!LANG-56fa284fef5285224b0102523a25efff!}
- операція на серці;
- перикардит;
- пухлини серця;
- {!LANG-42f8db5aeec09db23df694814398fec2!}
- {!LANG-3ab9ef18e768efda6ee4129c2e9a2e1e!}
- {!LANG-6851402af79260d6cef0a64fbb068146!} {!LANG-f9b13bfa10e178a09ed4f40b8696bc6d!});
- {!LANG-c6b3812e592f0649b6a9b481f76d0f59!} {!LANG-c9778056b740ecef7212e5966863178e!});
- гостра пневмонія;
- {!LANG-352ea5e66f21605df61659e0dc500359!}
- {!LANG-5c50a9ce5d63bb32b8bd24910424eb5b!}
- {!LANG-0953794df8205d5f57272a92900b0d0c!} {!LANG-ac32bdaca6e26761795f4e4e2bffa7a6!});
- {!LANG-bb7dc3cc596c42cb776bbe3b65d7bf44!}
- {!LANG-88aef50c8cdfe7741072f7655ce9c692!}
{!LANG-12f903ee994e099e96b346d50262ef07!}
{!LANG-6178120ddbd0ed7fdca7a747b752ff8c!} {!LANG-cb420862e0c9dc4541e198aad2315b31!}{!LANG-bd840a8e08b60b151e114c170ad0b0de!}
{!LANG-cca0e695aff8949702ea979f707a590c!}
{!LANG-e268d1354170617c72e3fa9132d42c86!}
{!LANG-4ea2ae513e64c0d9e45b61ba6f3fe3a6!} {!LANG-55c68b7c2862c0ecf289948e339405fa!}{!LANG-aad234f84e6a737dd6c56589d7845428!}
{!LANG-9361e67c3b4385ab624e28eeff14e384!}
{!LANG-12fb72ef559853fffafcb8a262940788!} {!LANG-13072268ca8cb49459d744dc5ab926d6!}{!LANG-46521d262128887461e621fd5fba2e8c!} {!LANG-b5b55f184162094d52812478decddb6a!}{!LANG-6232537717f929604511386bbb0fe89d!} {!LANG-1b86ce2a4fd17fedde61831397d7a459!}{!LANG-2702bf0b5f94ce4b5b7634226b58e179!}
{!LANG-922653ebc2cd02f642b552ac01db979a!}
{!LANG-2bf66af3a96e6474f51b7909b80c6738!}
{!LANG-744e759c4c0e36f76fc424c8b836b647!}
{!LANG-f5427ea06e9564716b4eb37498d50cfb!}
- {!LANG-074cdd898f0eb25b329b29df27ffb057!}
- {!LANG-c2e566bb47f35344659516a50277cfe3!}
{!LANG-93384e1f309883299cfcb4f65ca506cf!}
{!LANG-f6c276997b77291cc95509a2a9f23766!}
- {!LANG-b3edf8bad8e9ac0294fc45fb93e2d780!}
- {!LANG-f978e0ae5f5891f83c6137ab1304e167!}
{!LANG-ae52b82336359e9824b07862dd33a2b4!} {!LANG-a229eecab9dd5d5978ff776c9ea93e5a!}{!LANG-8506752d88d5c7bcc6f6ebbb8c1167c8!} {!LANG-e547fb69178e877af48a35a4a8dff8b9!}{!LANG-6926468c79bfdfebc3d4ff8181c5f3d2!} {!LANG-23615039c69d0bb5a8a3def2d9ff8985!}{!LANG-211bd5d0b5d69a0ecdfb8feb848d4128!} {!LANG-cdb38c756890626970559b8891e174ce!}{!LANG-f852bf8a83134ff0e082a6d7e533388a!} систола{!LANG-d7d636ccf72915c3b6dc0c0ad6587102!}
{!LANG-b819214173a4175a93cefc42cdcfddc4!} {!LANG-44a773023257461237633d96e259e3d9!}).
{!LANG-16950bf86210a081e22de3c2c7dc5ddd!}
- {!LANG-f32e2bd30f4b6919ba692d7ee72e4574!}{!LANG-a6c87f0b63fe2e8d6e14cbff9dafb3b3!}
- {!LANG-6aeec4bf03933e36f4fe63f91ce21a9c!}{!LANG-fbaa75cd74601dedeb1ea8dc2d2f4999!}
- {!LANG-abf59197579e1ad9fb03debe0a95fad6!}{!LANG-80df3d785c680a5e2761bd95f573bbf8!}
- {!LANG-b9ebd3512108955ac002b8be55889b7a!}{!LANG-0b3ef43e4a70062a1090cecf4fe6adbf!} {!LANG-e4a09d6f0fa041c2ed8585dd17c1bd86!}).
{!LANG-655a460ca917ce3141d71778360e9bd6!}
- {!LANG-bce56c1752ad2af58ac4311a625212cc!}
- {!LANG-32918c10fa180a9a3a8b5058212a535d!}
- {!LANG-c630ed866cde4d141b68cac3fd1f6c47!}
- {!LANG-9ee86b0eb28cb5a020c23697300a7ec4!}
- {!LANG-b834c8a3bb310b355068c14a9c3b9d6f!}
- {!LANG-2ba629f4be4032104af9e0b6d9504106!}
- серцева недостатність;
- {!LANG-ac6123788f155c2f60347555a0a8878f!}
- перикардит;
- {!LANG-1fe79f25e858d3545eabf17bab3551c6!}
- {!LANG-c82e0720e515e04f548335a838185a24!}
- міокардит.
- {!LANG-c3104912cfe284fbe0c298546a101455!}
- {!LANG-b2df855a9ac8d75fc07be5e63ef3b03d!}
- {!LANG-e2e6b3e49c29304d28ac5fe39f90ef34!}
- {!LANG-381b927ea5584c88aa9a288fd8719113!}
- {!LANG-de26113e9d889d83ca18fa762c175ee2!}
- {!LANG-f1f53e6eb5eff7c8c9eb7a42431aa27d!}
- {!LANG-5f8eac2f9a5d1d9d37ecf7a3e00792b0!}
- {!LANG-dc563cd8135399d697fa57243e525bab!}
- {!LANG-b9729d2a55617f456471a3053ec8d061!}
- {!LANG-ba04d5926c474797eadb400b478a5316!}
- {!LANG-7bdb43e4a6df62b3fa05de3b86fdb6f6!}
- запаморочення;
- {!LANG-dfe4e09cbcf70ee2965ab82147218a61!}
- {!LANG-45c02bd27b602c620220a99250cfaf6b!}
- {!LANG-eac77d7cfeca3768a8875ac3b61c94db!}
- {!LANG-ab29ec5aba1325a77acd8fe4e2d39c2d!}
- {!LANG-8ea04869b6c143a9d6c26ad30a0b1b2d!}
- {!LANG-c8ded4a2d8ab5a16007303f7c7f0b3ff!}
- {!LANG-a8f99b20c6e498c524b9240750d2b5f7!}
- {!LANG-e6cd6875648afefa656ef6c244cbc73e!}
- {!LANG-875a3ef6f918def82fc98afedfd98448!}
- {!LANG-e4514ba4890942847d80f694c4be7cf2!}
- {!LANG-fd1ef2a27425f5e79e10aa33709b56a8!}
- {!LANG-0bb93ac91f9c8cd7ba58b5187541cfbe!}
- {!LANG-15015d453fb14564133ecd5ec4b59c89!}
- {!LANG-d8ec05cd7fd00bc4920827b9128ace7b!}
- {!LANG-2181a0f1674bb6e0c94af04128b5bf8e!}
- {!LANG-1f999c85cedbd50b1f4bb75e0452a041!}
- {!LANG-bc162793b32d1ae7a118aa4f8f310e10!}
- {!LANG-673bc982e0370a5336bdfb87adfb042a!}
- {!LANG-2455c50e9254556bb921b0cf91382724!}
- {!LANG-904ca70028e70caf004124b52729420f!}
- {!LANG-3e58831f12e785741f9178a49f9cb7d0!}
- {!LANG-41a8ca09d82a4a7b9d252d756fcaa2f3!}
- {!LANG-48979d15c519360ae140cf4eb72cea67!}
{!LANG-d206b0d421ca2adb66ea13dba8a84c5b!}
{!LANG-077bab8b2e48c88432acde5b4512cdfc!}
{!LANG-bf7bb5a32af1a55a6c96c7e5d141543d!}
{!LANG-431751c9fc4ab3144e48ba9f384a66af!}
{!LANG-66a8f6024f3f30b420fecafcdbf39f29!}
{!LANG-7d9f0c3836f14f758d1061deb679a527!}
{!LANG-7e8c2d1bb172a570db5b47f297db0f2e!}
{!LANG-83db9efc2809616ead64376c9dec307b!} {!LANG-833d5b780ea908615500cfb83a073994!}
{!LANG-8f40179f731f33b8eb65cdda9eb05d3b!} {!LANG-102633b499149eb76cf912a4d05744c1!}
{!LANG-c9fb6af96586c9af03c140f1d544cf70!}
{!LANG-f36c0eff4c83b51bc86fcc3896411667!}
{!LANG-f475e504325bcd44e1d71f59738bff29!} {!LANG-bbf735ebb2706dd0ef4631e4ddea865e!}
{!LANG-290fdba66a4da2009ea537ff2ddae459!}
{!LANG-4095ca56eb38cd789935f4d3372cb342!}
{!LANG-04531df8e948034a07a34bf302a72579!}
{!LANG-80a3810f8017b7db17e6ba30ab4b1a45!}
{!LANG-8c27a282888e4820d979a37851cde9d6!}
{!LANG-02172facb9ddb331f7c7c0506785671f!}
{!LANG-c917d9bed9689d7dd8e24c361e6999f5!}
{!LANG-8634acb62906fc19b5fb5f3b8f6ce918!}
{!LANG-4307eff331e0a9f3ff6d9ce6f1f9d46d!}
{!LANG-33ef0ab5670cf740a4f84120519020f9!}
{!LANG-d8c8d9f973e060f7e490c897f4f49e9d!}
{!LANG-2c9a8d7cf340355cff1f1cfc20cfcd9f!}
{!LANG-0a99f58091b3e200f355b4cc51fa5c50!}
{!LANG-06970fdf21f72f12e28dc9763312331b!}
{!LANG-e2fb3b5ad42f05b1b4c86bf56671a83a!}
{!LANG-6c77a59254e4e46a263905b2e40d29f4!}
{!LANG-b4cd5f27bfdaa5d5a16d9fe2a1fae77a!}
{!LANG-72ae4910551252f8656ea28fd8b89c60!} {!LANG-c432ad73b8623ba7d6e4eeb8b06fdd5f!}
{!LANG-c33f933268f5980109452ed2298c0aa7!}